Kans op implantaatfalen lager bij patiënten die bloeddrukverlagende medicijnen innemen

De auteurs van deze studie, onder leiding van Dr. Gavriel Chaushu van het Rabin Medical Center, schreven dat bij patiënten met hypertensie die bloeddrukverlagende medicijnen innamen, het percentage vroegtijdig falen van implantaten lager was dan bij patiënten met en zonder medische aandoeningen die de medicijnen niet gebruiken.

Anti-hypertensieve medicijnen

Het bijkomende voordeel van bloeddrukverlagende medicijnen, ook wel anti-hypertensieve medicijnen, is het verhogen van de differentiatie van osteoblasten en de vorming van botmineralen. De osseointegratie van tandheelkundige implantaten is namelijk afhankelijk van nieuwe botvorming en remodellering.

Onderzoek

Aan de retrospectieve cohortstudie werden 792 personen die gedurende een periode van 6 jaar in één medisch centrum minstens één tandheelkundig implantaat kregen. De patiënten werden verdeeld in drie groepen: normotensieve patiënten (NT-groep), hypertensieve patiënten die antihypertensieve medicijnen gebruikten (HTN+ med-groep) en hypertensieve patiënten die geen antihypertensieve medicijnen gebruikten (HTN- med-groep). Implantaten waarbij geen nieuwe botvorming of overmatige botomzet was tijdens de osseointegratie, 12 maanden of korter na belasting werden beschouwd als vroeg implantaatfalen volgens de auteurs.

Resultaten

De studie omvatte 792 personen waarvan 14 patiënten in de HTN- med groep, 185 in de HTN+ med groep en 592 in de NT-groep. De HTN- med groep had de grootste kans op implantaat falen, 28,60%. Echter vanwege de kleine steekproef werd een aanvullende analyse uitgevoerd waarbij deze groep werd uitgesloten.
Het percentage vroeg implantaatfalen in de NT-groep was 14,50% en in de HTN+ med-groep 9,70%, en daarmee significant lager in de HTN+ med-groep.
Er werden totaal 2971 implantaten geplaatst in alle studiegroepen waarvan 2123 in de NT-groep, 784 in de HTN+ med-groep en 64 in de HTN- met groep. Vroeg implantaatfalen werd geregistreerd voor 114 implantaten. In de HTN- med groep was vroeg implantaat plaatsen significant hoger dan in de twee andere groepen.

Conclusie

Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat er een significant lagere hoeveelheid implantaatfalen is gevonden in de HTN+ med-groep. Daarnaast kunnen antihypertensieve medicijnen de snelheid van vroeg implantaat falen van tandheelkundige implantaten verlagen.

Bron:
International Dental Journal

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantaatrobotsystemen voor het nauwkeuriger plaatsen van implantaten

Implantaatrobotsystemen voor het nauwkeuriger plaatsen van implantaten

Een onderzoek dat onlangs gepubliceerd is in de Journal of Prosthetic Dentistry laat zien dat autonome tandheelkundige implantaatrobotsystemen (ADIRS) kunnen bijdragen aan een hoge nauwkeurigheid bij het plaatsen van implantaten en daarbij zorgen voor een minder invasieve procedure van het implantatieproces.

Implantaten

Op dit moment hangt de nauwkeurigheid van implantaatpositionering voornamelijk af van de klinische vaardigheid van de chirurg. Een klein foutje of afwijking tijdens het plaatsen kan al invloed hebben op de functionaliteit en het esthetische resultaat. Op dit moment loopt het aantal mislukkingen op tot 10%

Onderzoek

Aan het onderzoek deden 74 patiënten (28 mannen en 46 vrouwen) mee waarbij een implantaat werd geplaatst met behulp van ADIRS. In totaal werden 86 implantaten geplaatst, uitgevoerd met behulp van ADIRS door 2 chirurgen. Bij alle patiënten werd voor de operatie een cone beam computertomografie (CBCT)-scan uitgevoerd. De gegevens van de CBCT werden in het ADIRS-systeem gezet voor reconstructie en chirurgische planning van het implantaat. Na lokale anesthesie, desinfectie van het operatiegebied en patiëntregistratie werd door de robot de osteotomie voorbereid en het implantaat geplaatst met behulp van een navigatiesysteem. Na het plaatsen werd opnieuw een CBCT-scan gemaakt om de afwijkingen tussen de geplande en uiteindelijke implantaatpositie te beoordelen.

Resultaten

Van de 86 geplaatste implantaten werden 30 implantaten in de premolaarregio geplaatst en 56 implantaten in de molaarregio. Er werden 30 implantaten in de bovenkaak en 56 implantaten in de onderkaak geplaatst. Postoperatieve CBCT-beeldvorming gaf een nauwkeurige plaatsing van het implantaat. Aan de hand van de globale coronale afwijking, globale apicale afwijking en globale hoekafwijking werd de nauwkeurigheid beoordeeld.

De resultaten lieten zien dat de coronale, apicale en hoekafwijking niet siginificant werden beïnvloed door het imlantaatgebied (premolaarregio, molaarregio, bovenkaak, onderkaak, links, rechts), lengte van het implantaat of de chirurg.

Conclusie

Op basis van de resultaten kunnen er drie conclusies worden getrokken. Het plaatsen van implantaten met behulp van ADIRS vertoonde een hoge nauwkeurigheid.

Daarnaast hadden het implantaatgebied, de lengte van het implantaat en de chirurg geen invloed op de nauwkeurigheid van het plaatsen van het implantaat. ADIRS kan dus een betrouwbare optie zijn voor het plaatsen van implantaten, echter zijn er uitgebreide klinische onderzoeken noodzakelijk.

Bron:
Journal of Prosthetic Dentistry

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Zirconia klinische casuistiek samengevat 400

Zirconia: klinische casuistiek samengevat

Tandarts-implantoloog Bart Beekmans deelde zijn uitgebreide ervaring met zirconia-implantaten tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij besprak zowel de voordelen als de beperkingen. Het hoofdthema: zirconia vereist een andere benadering dan titanium en biedt unieke mogelijkheden in de moderne implantologie.

Het ontstaan en de voordelen van zirconia

Zirconia-implantaten zijn sinds hun introductie populair geworden vanwege de volgende eigenschappen:

  • Esthetiek ; De natuurlijke witte kleur van zirconia maakt het ideaal voor esthetische zones, vooral in het front. Het materiaal voorkomt het grijze doorschijnen dat bij titanium kan optreden.
  • Minder peri-implantitis; Zirconia vertoont minder plaque-adhesie en draagt daardoor bij aan gezondere peri-implantaire weefsels.
  • Vergevingsgezindheid; Zirconia maskeert fouten beter dan titanium. Zelfs bij beperkte buccale botdekking vertonen patienten vaak geen klinische problemen. Toch blijft zirconia een matertiaal met specifieke eisen en uitdagingen, zoals breukgevoeligheid bij dunne implantaten en hogere kosten

Immediate placement en restauratie

Immediate plaatsing en restauratie worden steeds vaker toegepast, mede dankzij verbeterde materialen en technieken. Zirconia blijkt hiervoor bijzonder geschikt, omdat het risico op verticaal gingivaverlies kleiner is dan bij titanium. Dit maakt zirconia aantrekkelijk voor gebruik in de esthetische zone. Beekmans benadrukt dat patiënten vaak hoge eisen stellen aan comfort en esthetiek. Ze willen:

  • Zo min mogelijk behandelingen en pijn.
  • Direct een mooie en functionele restauratie.
  • Korte behandeltrajecten.

Zirconia-implantaten spelen hierop in door direct na plaatsing een noodkroon te ondersteunen, mits de primaire stabiliteit toereikend is. Dit vraagt echter om zorgvuldige planning en een aangepaste techniek.

Technische aspecten en uitdagingen

Planning en plaatsing

Het belang moet onderstreept worden van een goede planning met CBCT-scans en het gebruik van een surgical guide. De alveole moet intact zijn, en het verwijderen van een wortel in het front wordt als een van de grootste uitdagingen gezien. Bij implantatie is het extra belangrijk om fouten bij de eerste boor te voorkomen. Hier is het gebruik van de surgical guide dus het meest geadviseerd.

Soft tissue level en emergence profile

Zirconia-implantaten worden vaak op soft tissue level geplaatst. Een breed implantaat helpt om het tandvlees te ondersteunen en black triangles (tandvleesdip) te voorkomen. Een minimum van 5 mm breedte aan voor centrale bovenincisieven wordt aangeraden. Je kan voor een breder implantaat compenseren door iets dieper te plaatsen. Hiervoor zou je echter ook dieper moeten prepareren. weghalen van het cement wordt dan echter een klinische uitdaging. Vandaar dat een diepte van 1mm ideaal is om het retractiedraadje en het cement te kunnen handhaven. Approximaal is dat wel een uitdaging, vooral als je mooie hoge papillen hebt. Er moet een goede afweging gemaakt worden tussen deze factoren.

Breekrisico en belasting

Zirconia-implantaten hebben een grotere gevoeligheid voor breuk dan titanium, vooral bij smalle diameters. Aangetoond is dat de diameter van een implantaat bepalend is voor de belastbaarheid. Grotere implantaten bieden meer sterkte, maar vereisen aangepaste technieken om schade te voorkomen. Beekmans pleit voor botcompressie en een torque van minimaal 45 Newton, wat hij toepast bij zijn zirconia-implantaten.

Materiaalkeuze en flexibiliteit

Zirconia kan simpelweg titanium niet vervangen. De materialen hebben andere spelregels:

– Zachtere kronen

Bij zirconia-implantaten is het vaak beter om een kroon van een zachter materiaal te kiezen om schade door occlusale krachten te minimaliseren.

– Geen directe kopie van titanium-technieken

Zirconia vereist een aanpassing van traditionele technieken. Beekmans gebruikt bijvoorbeeld geen impregnatievloeistof en benadrukt dat preparaties anders uitgevoerd moeten worden.

Klinische casus: een blik op 20 jaar zirconia

In een casus deelde Beekmans zijn ervaring met een 6,5 mm zirconia-implantaat dat hij twintig jaar geleden plaatste. Ondanks technische fouten en een gebrek aan buccale botdekking, blijft het implantaat tot op heden goed functioneren. Dit alles terwijl vergelijkbare fouten bij titanium implantaten vaak andere resultaten tonen. Dit illustreert de vergevingsgezindheid van zirconia als materiaal.

Conclusie

Zirconia-implantaten zijn een krachtige aanvulling op de tandheelkundige praktijk, vooral in esthetische zones. Het materiaal biedt voordelen zoals verbeterde esthetiek, minder gingivaverlies en een betere weefselintegratie. Tegelijkertijd vereist zirconia een andere aanpak dan titanium. Beekmans moedigt tandartsen aan om te leren werken met de unieke eigenschappen van zirconia en gebruik te maken van geavanceerde technieken zoals CBCT-scans en surgical guides.

Afsluiting

Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een evolutie in de implantologie. Ze vragen om expertise en zorgvuldigheid, maar belonen tandartsen en patiënten met esthetische en functionele resultaten die de tijd kunnen doorstaan.

Bart Beekmans, tandarts, implantoloog, afgestudeerd in 1985 aan de Universiteit van Amsterdam. Oprichter en nu mede-eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde. Naast zijn werk in de praktijk geeft hij lezingen en cursussen zowel nationaal als internationaal. Hij is oprichter en mede-eigenaar van White Implants Development Corp. Dit bedrijf ontwikkelde een innovatief zirconia implantaat systeem voor de esthetische zone. Sinds 2013 is hij voorzitter van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry. 

Verslag van de lezing van Bart Beekmans, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
Wat je echt moet weten over zirconia implantaten

Wat je echt moet weten over zirconia implantaten

Zirconia implantaten hebben een wisselvallige staat van dienst opgebouwd toen de techniek nog in de kinderschoenen stond. Inmiddels is er genoeg literatuur om voorzichtig te kunnen stellen dat zirconia vergelijkbare succespercentages heeft als titanium. Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk tijdens het symposium Société Céramique.

De chemische en fysische eigenschappen van zirconia

Zirconia (ZrO₂), ontstaan door oxidatie van zirkonium en transformeert daarbij van een amorfe naar een kristallijne structuur met een repeterend kristalrooster dat elektronenmobiliteit blokkeert. Dit maakt het een traag reactieve stof (chemisch inert). Deze structuur biedt unieke voordelen, zoals zeer hoge stijfheid en hardheid. Het heeft ook nadelen, zoals een lagere buigsterkte (in vergelijking met titanium). Zirconia komt in 3 varianten van kristalroosters voor (iso-morfisme), afhankelijk van de omgevingstemperatuur. De tetragonale fase is het kristalrooster waarin het goed bruikbaar is als implantaatmateriaal. Bij kamertemperatuur komt het in de monokliene fase.

Fig 1: Kristalstructuren van ZrO₂: a kubisch, b tetragonaal en c monoklien. Rode en blauwe bollen corresponderen respectievelijk met zuurstof- en zirkoniumatomen

Bij beschadiging treedt een bijzonder mechanisme op: een transformatie naar de monokliene fase, waarbij de hierbij optredende volumetoename kleine scheurtjes spontaan opvult (zelf reparerende eigenschap). Het micromechanisch verruwen van het oppervlak door etsen of zandstralen, nodig voor een goede osseointegratie, veroorzaakt een zelfde proces van kleine beschadigingen over het gehele oppervlak, waarbij dit sterker wordt door het optreden van de geringe uniforme volumetoename (transformation toughening ). Dit draagt bij aan de breukweerstand. Daarentegen brengt spontane biodegradatie (transformatie naar de monokliene fase) nadelen met zich mee, zoals oppervlakteporositeiten. Deze porositeiten verzwakken het materiaal en dragen in lichte mate bij aan verkleuringen en plaque-adhesie. Door yttrium toe te voegen, wordt zirconia gestabiliseerd in de tetragonale fase, hetgeen essentieel is voor het behoud op de lange termijn van de sterkte en duurzaamheid.

Ontwikkeling en innovatie

Sinds de marktintroductie in 2004 hebben zirconia-implantaten een turbulente ontwikkeling doorgemaakt. De eerste generatie, bestaande uit one-piece systemen, kende problemen, zoals de genoemde spontane fase degradatie en biologische degradatie. In 2012 is zirconia opnieuw geïntroduceerd, met verbeterde eigenschappen dankzij stabilisatoren en geavanceerde nabewerkingen zoals oppervlakteruwing met een optimale SA-waarde. De huidige generatie biedt potentieel superieure eigenschappen vergeleken met titanium, hoewel de ontwikkeling van titanium (gedurende de afgelopen 45 jaar) ver voorloopt op de 12 jaar ontwikkeling die zirconia heeft doorlopen.

Prothetische mogelijkheden

Bij zirconia zijn er diverse opties voor schroeven en abutments. PEEK-carbon schroeven bieden een metaalvrij alternatief, maar beschadigen gemakkelijk in het gebruik. Veel systemen gebruiken titanium abutmentschroeven. Zirconia-schroeven hebben een lagere breuksterkte het voordeel metaalvrij te zijn. Mits toegepast in het juiste connectietype hoeft de breuksterkte van zirconia abutmentschroeven geen probleem te zijn. Healing abutments kunnen worden vervaardigd uit PEEK, zirconia of van bijvoorbeeld composiet bij een customized abutment. Na inslijpen van zirconia is zeer zorgvuldig polijsten cruciaal om spanningspunten te minimaliseren en chipping te voorkomen. Ook de plaats van het schroefgat kan een rol spelen bij deze prothetische complicatie.

Weke delen integratie

Een belangrijk voordeel van zirconia is de verminderde plaque-adhesie, dankzij het gladde oppervlak. Dit resulteert in betere gingivale microcirculatie, minder infiltraten in de peri-implantaire weefsels en een lagere kans op recessie bij de cervicale botfenestratie. Deze eigenschappen maken zirconia aantrekkelijk voor esthetische zones.

Complicaties en risico’s

Hoewel titanium en zirconia vrijwel dezelfde biologische spelregels volgen, zoals osseointegratie en immuunreacties, zijn er verschillen in fysische eigenschappen. Bio-tribocorrosie, een fenomeen waarbij door corroderen aan het oppervlak of door wrijving tussen metalen oppervlakken (implantaat-abutment interface) micro- en nanopartikels vrijkomen is mogelijk een proces dat weefselschade kan veroorzaken rond titanium implantaten. Deze minuscule deeltjes veroorzaken met hun vrije radicalen oxidatieve stress en kunnen zo via een aspecifieke immunologische cascade onder andere een verhoogde osteoclastactiviteit induceren. Alhoewel inmiddels in een studie is aangetoond dat ook rond zirconia implantaten soms kleine partikels kunnen voorkomen, is het onduidelijk in hoeverre dit oxidatieve stress en weefselschade kan veroorzaken. Aangezien in studies werd geconstateerd dat zirconia geen spontane corrosie ontstaat in de loop der tijd en gezien het feit dat het vrijkomen van partikels door wrijving (tussen oppervlak van implantaat en abutment) in het uiterst harde zirconia veel minder aannemelijk is, lijkt het vrijkomen van nanopartikels bij zirconia implantaten in veel geringere mate op te treden.
In ieder geval worden voor verschillende zirconia implantaten vergelijkbare succespercentages als titanium-implantaten gevonden in de meerderheid van de studies (follow-up tussen de 2 en 9 jaar), alhoewel nog lang niet alle implantaatsystemen op deze manier zijn onderzocht. Vooral van de twee-fase systemen ontbreken nog de langetermijn onderzoeksresultaten.

Klinisch voorbeeld

Bij een 54-jarige patiënte met een diasteem regio 16 en een beperkte bothoogte onder de sinus en dunne gingiva, werd gekozen voor een zirconia tweefase implantaat (Z5 Bonelevel). Dit implantaat werd subcrestaal geplaatst met een simultane klassieke sinuslift met een botsubstituut. Na zes maanden werd een full zirconia kroon met een zirconia schroef geplaatst. Deze aanpak respecteerde de wens van de patiënt om met één chirurgische zitting een metaalvrije oplossing te krijgen, zonder aanvullende autologe bot- of weefselgrafts.

Overwegingen bij de implementatie van zirconia

Momenteel is er beperkte evidence voor het specifiek indiceren van zirconia implantaten. De indicatie wordt doorgaans gesteld op basis van de visie van de behandelaar en- of de voorkeur van de patiënt. De patiënt speelt vaak een centrale rol bij de indicatiestelling.

Behandelaren die overwegen om zirconia-implantaten toe te passen, moeten zich eerst afvragen of een 1-fase of 2-fase systeem hun voorkeur geniet. Verder is het belangrijk om de afwijkende spelregels te begrijpen. Dit omvat bijvoorbeeld de subtiele verschillen tussen bonelevel en tissuelevel plaatsing bij verschillende 2-fase implantaten, het omslijpen en cementeren bij de 1-fase optie en een mogelijk veel hogere inkoopprijs. De keuze tussen titanium en zirconia is naast het stellen van de individuele indicatie, vooral ook een kwestie van de positionering binnen de praktijkvoering en de communicatie naar patiënten. Wordt zirconia actief uitgedragen of alleen passief geïndiceerd? Zal het titanium ooit vervangen of krijgt het een sterke positie als alternatieve behandeloptie?

Bij neutrale vraagstelling kiezen patiënten 3,5 keer vaker voor zirconia!

Afsluiting

Zirconia-implantaten vertegenwoordigen een belangrijke technologische stap in de implantologie. Wouter Kalk benadrukt dat hoewel zirconia veelbelovend is en het duidelijke voordelen lijkt te bieden, het titanium nog niet direct zal vervangen, maar voorlopig eerder complementair is. De voortdurende ontwikkeling van zirconia belooft een veelbelovende toekomst voor metaalvrije oplossingen in tandheelkunde.

Dr. Wouter Kalk heeft (na de studies geneeskunde en tandheelkunde aan de RUG) in 2005 de specialisatie MKA in Groningen afgerond. In 2001 is hij gepromoveerd op het syndroom van Sjögren. Sinds 2005 is hij erkend NVOI-implantoloog. Begin 2006 heeft hij zich gevestigd in het Tjongerschans ziekenhuis te Heerenveen. Vanaf 2010 werkt hij nauw samen met zeer ervaren tandarts-prothetisten in het ‘Centrum Bijzondere Implantologie en reconstructieve tandheelkunde’ te Heerenveen. Hij was betrokken bij het tot stand komen van de richtlijn voor peri-implantaire infecties (ROC KiMo) en bij de implementatie van deze richtlijn. Hij is sinds 2005 medisch adviseur bij de Nederlandse Vereniging voor Sjögren Patiënten (NVSP). Sinds 2019 is hij bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI), sinds 2020 is hij (hoofd)redacteur van het NVOI Bulletin en sinds december 2023 voorzitter van de NVOI.

 

Verslag van de lezing van dr. Wouter Kalk, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
Titanium en zirconia een vergelijking in implantologie

Titanium en zirconia: een vergelijking in implantologie

Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI. Hij vertelde onder andere over materiaaleigenschappen, osseointegratie: titanium versus zirconia, kostenanalyse en de voor- en nadelen van één- en twee-fasen systemen.

Een historisch perspectief

De ontwikkeling van implantologie is het resultaat van pionierswerk van verschillende onderzoekers. Voor titanium zijn namen als Leonard Linkow, André Schroeder en Per-Ingvar Brånemark essentieel geweest. Aan de zijde van zirconia staan Willi Schulte en Sammi Sandhaus centraal.

In de vroege dagen introduceerde Schulte keramische implantaten zoals het Tubingen-implantaat, dat na tien jaar een succespercentage van 92,5% behaalde. Vervolgens ontwikkelde hij de crystalline bone screw van Sandhaus, maar deze implantaten bleken met een succespercentage van slechts 25% na vijf jaar niet duurzaam. Aluminiumoxide, het eerst gebruikte keramisch materiaal, kon osseointegreren, maar had te weinig breuksterkte en verdween in de jaren ’90 van de markt. Zirconiumdioxide (zirconia) verving dit materiaal vanwege zijn superieure fysische eigenschappen.

Materiaaleigenschappen: chemisch, mechanisch en biologisch

Zirconia onderscheidt zich met indrukwekkende eigenschappen:

  • Chemisch: lage warmte- en elektrische geleiding, chemisch inert en corrosiebestendig.
  • Mechanisch: een buigsterkte van 900 MPa, compressiesterkte van 2000 MPa en een hoge fractuurweerstand. Echter, zirconia kan slijtage van antagonisttanden veroorzaken.
  • Oppervlak: het gladde oppervlak leidt tot minder plaque-adhesie, een gezondere mucosa en betere adaptatie van de weke delen rondom het implantaat.

Osseointegratie: titanium versus zirconia

Hoewel titanium en zirconia vergelijkbare osseointegratie-capaciteiten hebben, zijn er nuances:

  • Zirconia: Kan tot 15% meer bot-implantaatcontact realiseren na laser verruwing, wat op lange termijn gunstig kan zijn.
  • Titanium: Heeft een snellere initiële osseointegratie, wat het beter geschikt maakt voor immediate loading-situaties.

Deze eigenschappen maken titanium en zirconia beide geschikt, maar afhankelijk van de klinische situatie kan de keuze variëren.

Kostenanalyse en praktische componenten

Beide materialen zijn prijzig, met zirconia als de duurdere optie. Implantaten kosten tussen de €250 en €500, terwijl abutments variëren van €125 tot €375. Eén-fase keramische implantaten zijn financieel aantrekkelijker, omdat ze minder componenten en arbeidsintensieve procedures vereisen. Healing abutments van PEEK bieden een microbiologisch voordeel ten opzichte van titanium, maar ze zijn 50 keer minder sterk dan zirconia en daardoor slechts eenmalig te gebruiken. Dit is in de praktijk geen probleem, aangezien healing abutments doorgaans slechts kort in gebruik zijn. Elk systeem heeft specifieke instructies voor abutment torque. Dit kan soms verwarrend zijn.

Indicaties en esthetiek

Zirconia’s witte kleur biedt een natuurlijker esthetisch resultaat, wat vooral belangrijk is bij recessies rond implantaten in de esthetische zone. Zeker bij patiënten met een dun gingiva biotype is de witte kleur een absoluut voordeeel. In vergelijking met titaniumschroeven die metaalkleurig zijn, wordt een witte zirconia-schroef esthetisch beter geaccepteerd. Ideaal zou een gingivakleurige schroef zijn.

Indicaties voor zirconia-implantaten zijn divers:

Alle indicaties zijn mogelijk:

  • solitaire tandvervangingen;
  • partiële bruggen;
  • overkappingsprotheses in de boven- of onderkaak;
  • volledige bruggen op 4 tot 8 implantaten.

Zirconia is vooral geschikt voor patiënten met specifieke esthetische wensen of met een voorkeur voor metaalvrije oplossingen. Deze laatste groep van patiënten neemt de laatste tijd sterk toe.

Corrosie en biocompatibiliteit

Titanium is niet volledig immuun voor corrosie, vooral niet in aanwezigheid van galvanische corrosie (bijvoorbeeld in combinatie met amalgaamvullingen of orthodontische apparatuur). Dit kan elektrochemische reacties veroorzaken die metalen ionen en nanopartikels vrijmaken. Zirconia vertoont deze problematiek niet.

Zirconia heeft een gladder oppervlak, wat minder plaque-adhesie en betere weefselintegratie oplevert. De zachte weefselaanhechting is vaak steviger en gezonder dan bij titanium.

Voordelen en nadelen van één- en twee-fase systemen

  • Één fase zirconia-implantaten:
    Voordelen: eenvoudiger procedure, minder laboratoriumtijd en -kosten, geen metalen onderdelen, geen microlekkage.
    Nadelen: blootstelling aan krachten direct na plaatsing en verhoogd risico op cementresten bij plaatsing in de esthetische zone.
  • Tweefase zirconia-implantaten:
    Voordelen: geschikter bij botaugmentatie en meer prothetische opties mogelijk.
    Nadelen: complexere procedure en hogere kosten.

Praktische richtlijnen en technologie

Werken met zirconia vereist aanpassing van bestaande technieken:

Boorsnelheden en instrumenten: de meeste zirconia-implantaten zijn niet zelftappend, waardoor onderpreparatie geen optie is. Keramische boren zijn duurzamer dan metalen boren en genereren minder warmte.
Fabrikant-specifieke instructies: elke fabrikant biedt eigen handleidingen voor plaatsing, abutment-torque en nabewerking.

Persoonlijke conclusies van prof. dr. Curd Bollen

Zirconia biedt veel voordelen, maar vereist een aanzienlijke leercurve, zelfs voor ervaren titanium-implantologen. Prof. dr. Bollen adviseert tandartsen om cursussen en trainingen te volgen om zich aan deze nieuwe technieken aan te passen. Hij benadrukt het belang van pragmatiek: niet elk gat hoeft gevuld te worden, en “over-implantatie” moet worden vermeden. Succes in zirconia-implantologie zal net zoals bij titanium tijd, ervaring en innovatie vereisen.

Afsluiting

Titanium en zirconia vertegenwoordigen elk hun eigen voordelen in de implantologie. Zirconia biedt een toekomstgericht, esthetisch en metaalvrij alternatief, maar moet gezien worden als een complementaire optie naast titanium.

Curd Bollen is professor Stomatologie, Yerevan State Medical University (Jerevan, Armenië) en senior lecturer voor Tipton Training Academy (Birmingham, UK). Hij is specialist parodontoloog (B) & implantoloog (NL). Hij schreef meer dan 65 wetenschappelijke artikelen in internationale tandheelkundige tijdschriften en meer dan 25 in nationale tijdschriften. Hij is mede-auteur van 10 boeken/hoofdstukken in boeken. Tevens is hij hoofdredacteur van de “Journal of Dental Health, Oral Disorders & Therapy” en de “Journal of Dental Reports”. Hij is ambassadeur van de CleanImplant Foundation en Key Opinion Leader (KOL) voor Z-Systems en Bio3.

 

Verslag van de lezing van prof. dr. Curd Bollen, door Camil Chakir, tijdens het symposium Société Céramique van de NVOI

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Thema A-Z
Antibioticaprofylaxe beïnvloeden de botgenezing van implantaten

Antibioticaprofylaxe beïnvloeden de botgenezing van implantaten

Een dierstudie gepubliceerd in het Journal of Clinical Periodontology laat zien dat antibioticaprofylaxe mogelijk de mondbacteriën ontregelt en het implantaat grensvlak verzwakt bij patiënten die implantaatchirurgie ondergaan.

Antibioticaprofylaxe

Het preventief nemen van amoxicilline of clindamycine voor het ondergaan van implantaatchirurgie kan de osteo-immuunwondgenezing van implantaten ontregelen. Daarnaast kan het ook het grensvlak verzwakken. Het grensvlak is het percentage van het implantaatoppervlak dat in contact komt met het peri-implantaat alveolaire bot.

Perioperatieve antibiotica

De meeste artsen schrijven veelgebruikte antibiotica zoals amoxicilline en clindamycine routinematig voor als preventieve maatregel bij het plaatsen van implantaten. Echter hebben klinische onderzoeken onlangs aangetoond dat deze antibioticaprofylaxe een verwaarloosbaar effect hebben op de postoperatieve complicaties en op de wondgenezing bij gezonde patiënten.

Onderzoek

Het onderzoeksteam heeft een chirurgische techniek ontwikkeld om implantaten te plaatsen bij muizen, die de implantaatplaatsing bij mensen nabootst.
De muizen kregen een 3-daagse antibioticakuur voorafgaand aan de implantaatplaatsing. Om gingivale bacteriën te identificeren werd 16S-sequencing gebruikt. Met behulp van histomorfometrie werden osteoblasten en osteoclasten beoordeeld en met microcomputertomografie werd de osseo-integratie van implanten geëvalueerd.

Resultaten

De resultaten toonden aan dat het toedienen van antibioticaprofylaxe aan muizen het gingivale bacterioom verstoorde, helper T-cel orale immuniteit ontregelde, osteoclasten en osteoblasten verminderde die het alveolaire bot bekleden en het implantaat-bot grensvlak verminderde.
Het normale grensvlakbereik is 55% tot 76%. Bij de met antibioticaprofylaxe behandelde muizen was het grensvlakbereik 54% tot 61% bij amoxicilline en 40% tot 66% bij clindamycine.

Conclusie

Het succes van implantaten hangt af van de connectie tussen het alveolaire bot en het implantaat. In de toekomst moeten meerdere onderzoeken worden gedaan om het verband tussen antibioticaprofylaxe en implantaatchirurgie verder te onderzoeken.

Bron:
Journal of Clinical Periodontology

 

/door Lees meer over: Implantologie, Parodontologie, Thema A-Z

Fronttandvervanging door implantaat, risky business?

Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.

Als alles fout gaat

De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.

Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.

PES score

Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:

  • mesiale papil
  • Distale papil
  • Weefsel niveau(cervicaal)
  • Weefsel kleur
  • Weefsel textuur
  • Weefsel contour
  • Deficiëntie processies alveolaris

Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.

Bepalende aspecten eindresultaat

Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:

  • Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
  • Indicatiestelling
  • Chirurgische strategie en uitvoering
  • Management van complicaties

Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken

Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.

Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:

  • Praktijk team
  • Orthodontist
  • Parodontoloog
  • Implantoloog
  • Endodontoloog
  • Prosthodontist
  • Ervaren tandtechnicus

Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.

“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci

Proces bij direct implanteren en restaureren

Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.

Indicatiestelling

Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.

  1. Wat is de leeftijd van de patiënt?
  2. Zijn er alternatieven?
  3. Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
  4. Hoe is de lachlijn?
  5. Wat is het verwachtingspatroon?
  6. Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
  7. Gaat het om 1 of meerdere elementen?
  8. Is de tand/ radix nog aanwezig?
  9. Welk type gingiva?
  10. Zijn er harde of zachte weefsel defecten?

Leeftijd?

Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.

Zijn er alternatieven?

Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.

Is de patiënt geschikt voor een implantaat?

Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.

Hoe is de lachlijn?

Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.

Verwachtingspatroon?

Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.

Wat is de 3D alveolaire situatie?

Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.

Socket classificatie Elian et al

Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.

SRP classificatie

Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.

Gaat het om 1 of meer elementen

De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.

  • Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
  • Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
  • Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
  • Type 4 – meerdere elementen ontbreken

Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.

Is de tand of radix nog aanwezig?

Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.

Welk type gingiva?

Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.

Zijn er harde of zachte weefseldefecten?

Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.

Chirurgische strategie en uitvoering

In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?

3 dimensionale positionering

In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.

Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing

Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:

  • Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
  • Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing

In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.

Sockettype 1

Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.

Sockettype 2

Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.

Soft tissue management

Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.

Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.

Casus: hoog risico profiel

Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.

In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.

Conclusie

Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.

Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives

William A. Foster

 

Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Nieuwe chirurgische methode voor tandheelkundige implantaten

Nieuwe chirurgische methode voor tandheelkundige implantaten

Een nieuwe methode voor het plaatsen van een implantaat vermindert bloedingen en de procedure tijd. De nieuwe chirurgische methode, gepubliceerd in de Journal of Prosthodontics, laat zien dat er alleen gebruik wordt gemaakt van een enkele boor en een botvormend instrument.

Succes van de techniek

Volgens de auteurs kan de nieuwe methode een optie zijn voor patiënten die een snelle en kortere behandeltijd nodig hebben vanwege tandartsfobie of gezondheidsproblemen.

Casus

Een edentate man van 68 met allerlei gezondheidsproblemen zoals atriumfibrilleren, hypertensie en een hartinfarct wilde zijn esthetiek en kauwefficiëntie verbeteren en bezocht daarom een tandprotheticus. De medicatie die de man gebruikte zijn antihypertensiva, protonpompremmers, antihistaminica, antacida, alfablokkers en omega-3-vetzuren. De man heeft een volledige mondextractie ondergaan vanwege een hematoom sublinguaal.
Na onderzoek werd het plan dat hij een implantaat ondersteunende prothese zou krijgen. 6 implantaten zouden worden geplaatst met behulp van het nieuwe implantaatsysteem waarbij er een verkort boorprotocol werd gevolgd en gebruik werd gemaakt van een botvormend instrument, de osseoshaper.

Nieuwe methode

De nieuwe chirurgische methode voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten maakt gebruikt van een enkele boor en een osseoshaper gevolgd door het plaatsen van het implantaat met een nieuwe triovale verbinding. Dit is anders dan de conventionele methode waarbij gebruik wordt gemaakt van opeenvolgende boren om de locatie van het implantaat uit te breiden.

Resultaat van de nieuwe methode

De implantaten geplaatst bij de patiënt zijn allemaal juist geplaatst zonder postoperatieve bloeding of hematoomvorming en uitstekende botniveaus zijn gerealiseerd. Na de genezing is de prothese geplaatst en de patiënt was zeer tevreden over de behandeling.

Complicaties bij tandheelkundige chirurgie

Bloedingsstoornissen, gebruik van orale anticoagulantia en sommige voedingssupplementen zijn complicaties bij tandheelkundige chirurgie. Om bloedingen tijdens implantaatoperaties te verminderen wordt geadviseerd om antistollingsmiddelen te stoppen, compressie toe te passen en lokale anesthesie te gebruiken die vasoconstrictoren bevat.

Conclusie

Dit onderzoek biedt een nieuwe manier om implantaten te plaatsen waarbij de behandeltijd korter is en er juiste klinische uitkomsten zijn.

Bron:
Journal of Prosthodontics

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
antibioticaresistentie

Computerondersteunde chirurgie is mogelijk een hulpmiddel tegen antibioticaresistentie

Nieuwe technologieën maken volledige virtuele planning en computerondersteunde klinische uitvoering van tandheelkundige implantaten mogelijk. Bovendien hebben ze het potentieel om het proces sneller, nauwkeuriger, maar ook minder ingrijpend en duur te maken, volgens een ingezonden brief in het International Dental Journal. Ook zou het kunnen helpen bij het bestrijden van antibioticaresistentie.

Preventieve antibiotica bij implantaatprocedures

Vanwege de aanwezigheid van ongeveer 500 tot 700 soorten bacteriën in de mond maken profylactische antibiotica vanaf het begin deel uit van tandheelkundige implantaatprocedures. Het gebruik van deze medicijnen wordt echter nog steeds in twijfel getrokken vanwege hun mogelijke bijwerkingen en complicaties. Er is geen overeenstemming over de vraag of preventieve antibiotica (PAT) meer kwaad dan goed doen bij implantaatprocedures.

Antimivrobiële resistentie is belangrijk probleem

Daarnaast is de ontwikkeling van bacteriële antimicrobiële resistentie (AMR) tegen de meeste soorten bekende antibiotica een belangrijk wereldwijd probleem. Dit kan in de toekomst mogelijk leiden tot langere ziekenhuisopnames, hogere behandelingskosten en patiëntensterfte.

Herzien van protocollen is cruciaal

Volgens de auteurs van de ingezonden brief onder leiding van Dr. Juan-Francisco Peña-Cardelles van de Harvard School of Dental Medicine betekent dit dat het van cruciaal belang is dat clinici protocollen voor het voorschrijven van antibiotica herzien.

Huidige protocol

Momenteel wordt aanbevolen dat patiënten een uur vóór standaard tandheelkundige implantaatprocedures 2 g tot 3 g amoxicilline moeten krijgen. Hieronder vallen patiënten met anatomische beperkingen en ingeleide botregeneratie en de plaatsing van tandheelkundige implantaten in één of twee fasen.

Profylactische antibiotica bij bepaalde procedures

Bij andere procedures, waaronder direct geplaatste tandheelkundige implantaten en plaatsingen van meerdere implantaten, worden profylactische antibiotica aanbevolen tijdens de preoperatieve fase en worden antibiotica doorgaans gegeven tijdens de postoperatieve fase. Omdat deze procedures verband houden met grotere mucoperiosteale flappen zijn ze vaak gekoppeld aan langere operatietijden en groot chirurgisch trauma dat het risico op infectie verhoogt, schreven de auteurs.

Betere processen met behulp van de computer

Door gebruik te maken van virtuele planningstechnologieën is een volledige virtuele behandelingsplanning en computerondersteunde klinische uitvoering mogelijk. Hierbij wordt een combinatie van radiografische, prothetische, chirurgische en laboratoriumaspecten gebruikt. Dit zorgt ervoor dat de processen nauwkeuriger, sneller, minder ingrijpend en goedkoper worden.

Computerondersteunde implantaatchirurgie

Statische computerondersteunde implantaatchirurgie (S-CAIS) biedt de mogelijkheid om meerdere implantaten in een optimale driedimensionale positie in te brengen met een kortere operatietijd in vergelijking met een conventionele procedure.

Wanneer een geval geschikt is voor computerondersteunde implantaatchirurgie die moet worden uitgevoerd met behulp van een flaploze benadering, nemen zowel het aantal postoperatieve infecties als de ontstekingsreactie van de patiënt af. Bovendien stelt de computerondersteunde procedure clinici in staat om implantaten te plaatsen in beperkte anatomische gebieden, waarbij in veel gevallen procedures voor ridge augmentation worden vermeden, schreven ze.

Resistentiepreventie bevorderen

“Digitale planning en S-CAIS lijken bij te dragen aan het uitvoeren van minder ingrijpende interventies, waarmee clinici worden geholpen het gebruik van PAT aan te passen en daarom de preventie van toenemende AMR te bevorderen”, schrijven de auteurs. Voordat de nieuwe technieken worden ingezet moeten eerst studies worden uitgevoerd om de prevalentie van secundaire infecties te analyseren, concluderen ze.

Bron:
International Dental Journal 

 

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Tand - gaatje - tandarts

Meer complicaties bij knieprotheses bij patiënten met tandheelkundige implantaten

Patiënten die tandcariës of plaatsing van implantaten hadden binnen een jaar van het krijgen van knieprothese hebben meer complicaties, volgens een onderzoek in The Journal of Arthroplasty. De mondgerelateerde problemen kunnen een weerspiegeling zijn van een algehele slechtere medische toestand. Dit resulteert mogelijk in meer complicaties en hogere zorgkosten, concluderen de auteurs.

Postoperatieve uitkomsten

Een team onderzoekers uit Amerika heeft het verband onderzocht tussen plaatsing van tandimplantaten of tandcariës en postoperatieve uitkomsten van patiënten met een totale knieartroplastiek (TKA). Hiervoor voerden ze een retrospectieve studie uit met behulp van particuliere verzekeringsclaimgegevens.

Implantaat en knieoperatie

De studie omvatte 9.921 patiënten. Van hen hadden 1.466 een jaar voor de knieoperatie en 1.127 een jaar na de artroplastiek een tandheelkundig implantaat geplaatst gekregen. Bij een vergelijkingscohort van 7.328 patiënten werden volgens het onderzoek geen implantaten geplaatst binnen 12 maanden na de operatie.

Vaker complicaties

Patiënten bij wie een jaar voor een TKA een tandheelkundig implantaat geplaatst was of die cariës hadden, hadden anderhalf keer vaker medische complicaties na 90 dagen dan andere patiënten. De complicaties omvatten hartinfarcten (2,52% vs. 1,23%), longontsteking (2,52% vs. 1,24%) en urineweginfecties (5,66% vs. 3,45%), schreven de auteurs.
Bovendien hadden patiënten met een tandheelkundig implantaat dat 12 maanden na de knieoperatie was geplaatst meer kans op een hartaanval binnen 90 dagen na het plaatsen van het implantaat. Ook waren de zorgkosten hoger bij patiënten met een postoperatieve en preoperatieve tandheelkundige voorgeschiedenis ($19,252 en $19,363 tegenover $17,980). Verblijfsduur, heropnamepercentages en implantaatgerelateerde complicaties waren vergelijkbaar voor de groepen patiënten.

Anamnese afnemen

De onderzoekers adviseren orthopedisch chirurgen om een mondelinge anamnese af te nemen voorafgaand aan het uitvoeren van procedures. Zo kan men beter inzicht krijgen in de effecten van het plaatsen van tandheelkundige implantaten of tandcariës op postoperatieve medische en infectieuze complicaties.

Minimaliseren van complicaties

“Deze comorbiditeit kan een weerspiegeling zijn van hun algehele slechtere medische toestand, wat resulteert in grotere postoperatieve complicaties, waaronder hartinfarcten en hogere uitgaven voor gezondheidszorg. Het behandelen van de tandheelkundige geschiedenis in de preoperatieve periode kan orthopedische artroplastische chirurgen helpen bij het minimaliseren van complicaties bij deze groep patiënten”, aldus de auteurs.

Bron:
The Journal of Arthroplasty 

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
De toekomst: Autologe mesenchymale cellen en synthetische grafts voor botvervanging bij mensen

De toekomst: Autologe mesenchymale cellen en synthetische grafts voor botvervanging bij mensen

Naast eigen weefsel kunnen we middels tissue-engineering verschillende soorten weefsel creëren. Wat is hiervoor nodig en welke conclusies volgen uit klinisch onderzoek over botregeneratie? Verslag van de lezing van Dr. Cecilie Gjerde

Problemen met autoloog bot

  • Chirurgie is nodig.

Wat tot gevolg heeft >>

  • Langere operatietijd.

Wat tot gevolg heeft >>

  • Hogere patiënt morbiditeit.
  • Beperkte hoeveelheden zijn beschikbaar.
  • Onvoorspelbare resorptie: tot 50 % van het getransplanteerde bot kan resorberen tijdens de heling.

Naast eigen weefsel kunnen we middels tissue-engineering verschillende soorten weefsel creëren. Hiervoor hebben we drie bronnen nodig namelijk:

  1. Stamcellen (SC)
  2. ‘Scaffolds’ om de cellen aan te laten hechten en groeien.
  3. GF (groei factor): hormonen en signalen vanuit het lichaam om de stamcellen te kunnen aansturen.

Soorten Stamcellen

  1. Embryonale SC; Deze zijn ethisch gelimiteerd. Deze cellen zijn zeer potent en kunnen zich tot elke cel in het lichaam ontwikkelen. Vaak is het lastig om de groei te controleren, waardoor er teratoma’s kunnen ontstaan (oncontroleerbare weefselgroei).
  2. IPS (induced pluripotent SC): Kan tot oncontroleerbare weefselgroei leiden. Deze SC worden gebruikt voor medische trials en om medicijnen te testen.
  3. Adult SC (multipotent)

Verschillende soorten stamcellen

Embryonale SC ontwikkelen zich tot adulte stamcellen in 6 weken. Adulte SC ontwikkelen zich tot verschillende cellen. Ze zijn multipotent en afhankelijk van de signalen die het lichaam geeft.

Adulte mesenchymale SC:

  1. Hematopoëtisch SC: zijn de actieve cellen van het immuunsysteem en bloedvorming en deze cellen circuleren.
  2. Mesenchymale SC: zijn passieve cellen die wachten tot ze een signaal krijgen en gaan dan naar de plek waar ze nodig zijn voor actie.

De klinische uitdaging ligt vooral bij behandeling van de mandibula. Er is minimaal een diameter van 4 mm nodig en bij voorkeur 1,5 mm bot rondom het implantaat. Samen komt dit uit op minimaal 7 mm bot wat nodig is en dit kan soms uitdagend kan zijn. De andere uitdaging is de vaak gelimiteerde hoeveelheid gekeratiniseerde gingiva.

In verschillende preklinische onderzoeken is gebleken dat stamcellen graag aan biomateriaal hechten.

Stamcellen en biomateriaal moeten minimaal een uur van tevoren samenkomen, zodat alle stamcellen zich kunnen hechten aan het biomateriaal. Sterk gevasculariseerd bot wordt zo gevormd. Het implantaat heeft twee maanden nodig om te genezen voordat het abutment geplaatst kan worden.

Het ultieme doel in de toekomst is het 3D printen van een botdefect en dit te kunnen vervangen met biomateriaal en mesenchymale stamcellen.

Conclusies uit verschillende publicaties:

Transplantatie van cellen in combinatie met biomateriële scaffolds is superieur ten opzichte van alleen biomaterialen (de scaffolds) bij sinus augmentatie en horizontale augmentatie en is vergelijkbaar met autogeen bot bij een alveolaire cleft reparatie.

De beperkingen van deze studies zijn vooral de hoge kosten. Hopelijk kan er in de toekomst gebruik gemaakt worden van allogene stamcellen.

Dr. Cecilie Gjerde works at the Department of Clinical Dentistry, University of Bergen. Cecilie does research Tissue Engineering and Bone Regeneration using MSC. Their current project is ‘Reborne and Maxibone’.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van Dr. Cecilie Gjerde tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

/door Lees meer over: Implantologie, Parodontologie, Thema A-Z
bot

Botregeneratie: de mogelijkheden van nu en in de toekomst

In de afgelopen 20 jaar is er vaker sprake van grotere  bot defecten en is de patiënt gemiddeld jonger geworden. Guided Bone Regeneration (GBR) kan worden toegepast middels verschillende membranen en verschillende materialen.  Deze worden geselecteerd op grond van persoonlijke voorkeur van de behandelaar en aan de hand van de beschikbare literatuur.

Bij GBR wordt gebruik gemaakt van autogeen materiaal en biomaterialen. Het feit dat materialen resorberen over tijd is een van de lange termijn problemen.

Recent is GBR herzien en er zijn verbetering gemaakt in de techniek:

– Verbeterde bot maturatie en mineralisatie met een membraan

– Verbeterde vascularisatie

Het is klinisch bewezen dat de botkwaliteit beter is geworden.

Micro dosering

Een nieuwe aanpak die recent is geïntroduceerd binnen GBR is ‘micro dosering’: minder dan 100 gr bot substitutie. Voorheen werd er geprobeerd om zoveel mogelijk bot te gebruiken, waardoor er te veel zwelling optreedt en de kosten hoger zijn. Met micro dosering wordt er een dun laagje bot onder het periost aangebracht.

Bot morfogeen eiwit

Naast de micro dosering is ook een bot morfogeen eiwit geïntroduceerd en hiermee is de kwaliteit van het bot toegenomen. Ook lijkt de heling sneller te gaan, dus dit is mogelijk waar de toekomst naartoe gaat.

Het heden

Bij GBR wordt gebruik gemaakt van autogeen bot met een mix van ABBM (anorganic bovine bone mineral) in een 50/50 mix. Uit onderzoek hiervan is gebleken dat materiaal tot goede lange termijn resultaten leidt, zowel op histologisch als op klinisch vlak.

GBR is het meest toegepast in de posterior mandibula.

Er zijn twee verschillende membranen die gebruikt worden, namelijk de oplosbare membranen (meestal collageen) en de niet-oplosbare membranen (dienen verwijderd te worden).

Wanneer een niet oplosbaar membraan verwijderd wordt, moet extra worden opgelet op de volgende weefsels:

  1. Native (aangeboren) weefsel: Type I rondom de nervus mentalis
  2. Fibrotische periost: Type II
  3. Littekenweefsel: Type III

Conclusie

Bot augmentatie met GBR is veilig en voorspelbaar. Behandelingen zijn eenvoudig, herhaalbaar en biologisch stabiel. Het zijn eenvoudige behandelstrategieën (voor een ervaren behandelaar) met weinig complicaties en het is voorspelbaar ten opzichte van 20 jaar geleden.

Discussie

Voor horizontale defecten gebruikt Dr. Urban collageen membranen omdat volgens hem een titanium membraan het gecompliceerder maakt. Doordat een titanium membraan een tweede ingreep nodig heeft (verwijdering van het membraan), heeft het een hoger risico op complicaties. Eenvoudigere defecten moeten eenvoudiger worden opgelost. In GBR zijn het chirurgische uitgangspunt en de materiaalkeuze even belangrijk voor een goed eindresultaat.

Dr. Urban teaches implant dentistry in the graduate program at Loma Linda University. He is licensed in the state of California (USA) and has a private practice in Budapest, Hungary. Dr. Urban received his PhD degree in Periodontlogy in 2012 at the University of Szeged, Hungary. He is currently an honorary professor at the University of Szeged. Dr. Urban has published scientific articles and text book chapters on bone regeneration and soft tissue reconstructive surgery around dental implants.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van Dr. Urban tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Parodontologie, Thema A-Z
Casus Debridementbehandeling introduceert lucht in schedel van peri-implantitispatiënt

Casus: Debridementbehandeling introduceert lucht in schedel van peri-implantitispatiënt

Een submucosaal debridement met een luchtpolijstapparaat veroorzaakte de levensbedreigende aanwezigheid van lucht in het schedel van een 62-jarige vrouw, volgens een casusrapport in Clinical and Experimental Dental Research. Wegens het risico op meningitis werd ze onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis, waar de patiënt herstelde na een antibioticabehandeling.

Zeldzaam maar levensbedreigend

Een subcutaan emfyseem is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie waarbij er lucht in onderhuids weefsel komt. Dit kan optreden na een tandheelkundige behandeling met instrumenten die werken met perslucht. Introductie van lucht die waarschijnlijk besmet is met orale bacteriën in de intracraniale ruimte brengt het risico op het ontwikkelen van meningitis met zich mee.

Lucht in intracraniale ruimte

Sinds 1960 zijn er ongeveer 150 gevallen gemeld van patiënten die door een tandheelkundige procedure subcutaan emfyseem ontwikkelden. Volgens de auteurs is dit echter het eerste geval van directe ontwikkeling van pneumocephalus, het hebben van lucht in de intracraniale ruimte, tijdens submucosaal debridement van een peri-implantitis laesie met een luchtpolijstapparaat.

Implantaten met peri-implantitis

Het casusrapport beschrijft een vrouw met twee implantaten die deelnam aan een routineprogramma voor de behandeling van peri-implantitis aan de Medische Universiteit van Wenen. Bij het eerste onderzoek in 2019 had de vrouw pocketdieptes van 6-7 mm, bloeding bij sonderen en pusafscheiding in het gebied van de implantaten. In de daaropvolgende maanden ontving ze twee ronden niet-chirurgische peri-implantitistherapie, naast aanvullende systemische en lokale antibiotica.

Luchtpolijstapparaat

Na een onderbreking die werd veroorzaakt door de COVID-19-pandemie keerde ze in maart 2021 terug naar het programma. Bij een van de implantaten was haar pocketdiepte opnieuw 7 mm. De kliniek koos ervoor om haar supragingivale en subgingivale biofilm te verwijderen met een luchtpolijstapparaat met een supragingivaal handstuk en een poeder op erythritolbasis.

Extreem ongemak aan het gezicht

Twee seconden na het inbrengen en activeren van het apparaat meldde de patiënt extreem ongemak aan de linkerkant van haar gezicht en hoofd en werd de behandeling stopgezet. De patiënt werd rechtop gezet. Ze was wakker en georiënteerd, meldde minimale kortademigheid, pijn achter het linkeroog en moeite met slikken. Haar bloeddruk, hartslag en lichte pupilreactie waren normaal. Extraorale en intraorale onderzoeken brachten niets ongewoons aan het licht.

Onderhuis emfyseem

Vanwege de vreemde gewaarwordingen die door de patiënt werden gemeld en onduidelijke klinische symptomen, onderging de patiënt een CT-scan. Hierop was de ontwikkeling van een onderhuids emfyseem te zien. De lucht verspreidde zich vanuit het gezicht in caudale en craniale richtingen. Volgens het rapport werd ook lucht gedetecteerd in het linker halskanaal en intracraniaal.

Risico op meningitis

Door het risico op meningitis werd de vrouw direct opgenomen in het ziekenhuis. Ze werd nauwlettend gevolgd en kreeg driemaal daags intraveneuze antibiotica. Een CT-scan wees uit dat de pneumocephalus was verdwenen en het emfyseem van de weke delen was afgenomen. Drie dagen na opname werd ze ontslagen met een vijfdaags recept voor orale antibiotica. Haar herstel was onopvallend, schreven auteurs. Ze vermoeden dat botdefecten bij het implantaat en de sinuswand een rol hebben gespeeld bij het verspreiden van de lucht.

Steeds meer implantaten

Aangezien steeds meer patiënten implantaten krijgen, komen peri-implantaatcomplicaties steeds vaker voor. Wanneer luchtpolijstapparaten worden gebruikt om deze aandoeningen te beheersen, moeten clinici verwachten dat emfyseem vaker voorkomt.

Uitgebreidere beeldvorming

Meer studies zijn nodig om aanbevelingen te kunnen doen voor het gebruik van luchtpolijstapparaten bij de behandeling van peri-implantitis. Verder moet uitgebreidere beeldvorming worden overwogen wanneer een subcutaan emfyseem wordt vastgesteld, zodat het risico op complicaties kan worden beoordeeld, volgens de auteurs.
“In het geval van uitgebreid subcutaan emfyseem als gevolg van een tandheelkundige ingreep, moet een uitgebreider radiografisch onderzoek worden overwogen, inclusief de mediastinale en craniale ruimte, om het risico op mogelijk levensbedreigende complicaties te beoordelen,” schreven ze.

Bron:
Clinical and Experimental Dental Research

 

 

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Eerste stap richting elektronische stimulatie-implantaten gezet om intraorale functies te herstellen

Eerste stap richting elektronische stimulatie-implantaten gezet om intraorale functies te herstellen

Elektrische stimulatie op de tong en het zachte gehemelte heeft een groot potentieel om intraorale functies te herstellen die verloren zijn gegaan door zenuw- of hersenbeschadiging. Door de minimale grootte van elektrische stroom te bepalen die hiervoor nodig is, is een eerste stap gezet in de richting van het bouwen van elektronische stimulatie-implantaten, staat in IEEE Transactions on Biomedical Engineering.

Vitale functies                                      

De intraorale ruimte is de omgeving van veel vitale functies zoals kauwen, slikken, ademen en praten. Deze bewegingen in het zachte gehemelte en de tong zijn de resultaten van een reeks goed georkestreerde sensorimotorische systemen. Ze zijn daarom extreem kwetsbaar voor schade als gevolg van fysieke of pathologische schade aan het zenuwstelsel, neurodegeneratieve ziekten of veroudering.

Groot potentieel

Elektrische stimulatie op de tong en het zachte gehemelte heeft volgens de auteurs een groot potentieel om problemen in de orale functies op te lossen. Het is echter nog niet bekend hoe dit precies kan worden gedaan. Om de minimale elektrische stroomsterkte te bepalen die nodig is om deze intraorale functies met behulp van stimulatie te herstellen, plaatsten de onderzoekers van Texas A&M University eerst minuscule metalen elektroden in een standaard retainer. Deze elektroden werden vervolgens bij vier proefpersonen geplaatst om het zachte gehemelte of de zijkant en bovenkant van de tong te stimuleren.

Elektrische stimulatie van tong en gehemelte

Vervolgens veranderden ze de amplitude van de stimulatiestroom voor elk van deze locaties terwijl ze de frequentie gelijk hielden. De proefpersonen werden gevraagd om aan te geven wanneer ze net een sensatie begonnen te voelen en wanneer de sensatie oncomfortabel was, schrijven de auteurs. Het experiment werd daarna herhaald voor een hogere stroomfrequentie.

Elektrische eigenschappen intraorale holte

Hierdoor waren de onderzoekers in staat om de gemiddelde perceptie- en ongemakdrempels voor de tong en het zachte gehemelte bepalen. Bovendien konden ze ook een equivalent circuit van de intraorale holte produceren om de elektrische eigenschappen ervan te dupliceren. Dit circuit zou volgens de groep kunnen worden gebruikt om de effecten van elektrische simulatie offline verder te evalueren, zonder menselijke proefpersonen.

Baanbrekende studie

“In deze studie zijn we begonnen met het leggen van de basis voor elektrisch stimulerende delen van de mond die onwillekeurige en vrijwillige bewegingen controleren. Ons werk is een baanbrekende studie en het is belangrijk zodat we in de nabije toekomst mensen kunnen helpen die voor enorme uitdagingen staan om alledaagse taken uit te voeren die we als vanzelfsprekend beschouwen”, zegt een van de auteurs in een statement van de universiteit.

Voor volgend onderzoek zijn de onderzoekers van plan om het intraorale gebied elektrisch te stimuleren en te onderzoeken hoe deze stimulaties kauwen, slikken en ander gedrag veranderen.

Bron:
IEEE Transactions on Biomedical Engineering 

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
In memoriam: implantoloog/parodontoloog Ronnie Goené

In memoriam: implantoloog/parodontoloog Ronnie Goené

Op 24 juli overleed de bekende parodontoloog/implantoloog Ronnie Goené (1949 – 2022). Hij was mede-oprichter van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam waar hij gespecialiseerd was in implantologie.

Ronnie Goené is van grote waarde geweest voor de implantologie in Nederland, voor patiëntenbehandeling, kennisoverdracht en ook voor de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie. Hij gaf regelmatig lezingen waarover wij diverse verslagen schreven, zie bijvoorbeeld:

Extractie van een voortand… wat nu?
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Op de website van de NVOI vind je een in memoriam geschreven door Henny Meijer en Gerry Raghoebar. De NVvP plaatste ook een mooie herdenking geschreven door Frank Abbas en Jan Tromp.
Wij wensen zijn nabestaanden veel sterkte toe.

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Mogelijk verband lage botmasse en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd

Mogelijk verband lage botmassa en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd

Een lage botmassa kan in verband worden gebracht met parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd, volgens een publicatie in het International Journal of Environmental Research and Public Health. Clinici zouden kunnen overwegen om een interventieprogramma voor tandvleesaandoeningen bij jongere volwassenen te starten.

Zwakke botten

Osteopenie is een aandoening waarbij botten beginnen te verzwakken en die kan eindigen in osteoporose. Dit treedt op wanneer het lichaam te veel bot verliest en/of niet genoeg aanmaakt. Het komt vooral voor bij ouderen en vaker bij vrouwen.

Mogelijk verergerende factor bij parodontitis

Eerder onderzoek heeft aanwijzingen gevonden dat ernstige osteoporose het gehalte botmineraal in de kaken aanzienlijk vermindert. Ook kan het worden geassocieerd met het verlies van bindweefsel, dat wordt aangetroffen bij parodontitis. Alveolair botverlies is een indicator van parodontitis, wat suggereert dat ernstige osteoporose mogelijk een verergerende factor kan zijn bij tandvleesaandoeningen.

Volwassenen van middelbare leeftijd

De relatie tussen osteoporose en parodontitis bij volwassenen van middelbare leeftijd wordt zelden onderzocht. De prevalentie van tandvleesaandoeningen neemt echter toe met leeftijd, en sterk bij patiënten tussen de 30 en 40 jaar. Onderzoekers van Taipei Medical University in Taiwan hebben daarom dit verband onderzocht bij ongeveer 7300 volwassenen tussen de 40 en 44 jaar. Allemaal ondergingen ze tussen 2003 en 2008 in Taiwan een screening op parodontitis.

Botmineraaldichtheid

De deelnemers hadden ook een enquête ingevuld over hun leefstijl en medische geschiedenis. Verder konden de auteurs met behulp van echografie de botmineraaldichtheid bepalen om osteopenie en osteoporose te meten. De gegevens zijn gebruikt om het effect van een lage botmassa op het risico op parodontitis te bepalen.

Meer parodontitis bij osteopenie en osteoporose

In totaal had 31% van de deelnemers parodontale pockets van meer dan 3 mm diep, wat duidt op tandvleesaandoeningen. Volgens de auteurs had 36% osteopenie en 2% osteoporose. De prevalentie van parodontitis was hoog bij volwassenen met osteopenie en osteoporose, namelijk respectievelijk 39,8% en 33,3%.

Oorzaak en gevolg onduidelijk

Desalniettemin waren er verschillende beperkingen van de studie. De auteurs gebruikten sonderingsdiepte als een afhankelijke variabele om de ernst van parodontitis weer te gaven, terwijl dit volgens hen waarschijnlijk geen geschikte meting van de parodontale geschiedenis biedt. Bovendien zijn er meer studies nodig omdat het onduidelijk is wat de oorzaak en wat het gevolg is in het verband tussen osteoporose en parodontitis.

Waarschuwing

Hoe dan ook schrijven de onderzoekers dat ze hebben aangetoond dat een lage botmassa het risico op tandvleesaandoeningen onder jongere volwassenen vergroot. “Ons resultaat zou kunnen worden gebruikt als een waarschuwing om het publiek bewust te maken van osteoporose en parodontitis bij jonge volwassenen”, schreven de auteurs.

Bron:
International Journal of Environmental Research and Public Health

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Tandheelkundig implantaat veroorzaakt levensbedreigende bloedingen

Tandheelkundig implantaat veroorzaakt levensbedreigende bloedingen

Een jonge vrouw kreeg wekenlang zeldzame, levensbedreigende perioden van mondbloeding na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat. De episodes werden uiteindelijk met succes behandeld door de embolisatie van een slagader, schrijven artsen in Clinical Implant Dentistry and Related Research.

Meestal kleine complicatie

Postoperatieve intraorale bloeding is meestal een kleine, zeldzame complicatie van implantaatchirugie. In de meeste gevallen is het bloeden gemakkelijk onder controle te houden. Desondanks kunnen alsnog levensbedreigende situaties ontstaan, die doorgaans verband houden met mandibulaire implantaten.

Vaak tot kort na operatie

Als het gebeurt, treedt bloeding tijdens implantaatplaatsingen vaak op tijdens de procedure of tot zeven uur na de operatie. In eerdere gevallen toen bloeding optrad was deze in de voorste bovenkaak en te wijten aan schade aan de sublinguale of submentale slagader. In het huidige casus is dat niet het geval, schrijven twee artsen van King’s College uit Londen.

Meer dan 40 bloedingsepisodes

In het rapport beschrijven ze een vrouw die de spoedeisende hulp bezocht na meer dan veertig bloedingsepisodes. Hieronder waren drie significante voorvallen van intraorale bloeding gedurende twee weken na het blootleggen van een tandheelkundig implantaat in de rechterbovenkant. Uiteindelijk zou de vrouw drie keer in het ziekenhuis terecht komen.

Behandelingen stoppen bloedingen slechts tijdelijk

Vier maanden eerder had de patiënt een sinusliftoperatie en een implantaat gekregen. Ze had juveniele parodontitis en hypodontie, maar geen andere gezondheidsproblemen. Conventionele lokale en systemische behandelingen konden de bloedingen slechts tijdelijk stoppen, voor maximaal zes dagen.

Slechte toestand

De eerste keer in het ziekenhuis daalde de bloeddruk en hartslag van de patiënt ernstig en wegens een geschat bloedverlies van 1,5 / 2 l kreeg ze vier eenheden bloed en vier eenheden plasma toegediend, schreven de auteurs.

Geen actieve bloeding op beeldvorming

Na de transfusie onderging de patiënt computertomografie-angiografie maar dit bracht geen actieve bloeding aan het licht. Een dag later vertoonde digitale subtractie-angiografie (DSA) van de rechter externe halsslagader ook geen bloeding of vasculaire misvorming. Artsen brachten fibrine-afdichtmiddel distaal van het implantaat aan, met hechting van de gingivaflap, en er werd een andere afdekplaat aangebracht.

Morfologische verandering in slagader

Vijf dagen later ging ze weer naar het ziekenhuis met bloedingen, en DSA onthulde een morfologische verandering in de grotere neergaande palatinale slagader met intra-alveolaire vaten die zicht dicht bij het implantaat bevonden. Hierop werd een embolisatie van de slagader gepland.

Succesvolle embolisatie

Op de ochtend van de geplande embolisatie ervoer de vrouw haar derde episode van aanzienlijke bloeding. Later op de dag kon de embolisatieprocedure rustig en met succes worden uitgevoerd. Zeven maanden later wordt de patiënt nog steeds gevolgd maar zijn geen verdere bloedingen voorgekomen.

Juveniele parodontitis

Als gevolg van plaatselijke juveniele parodontitis had de vrouw tandverlies in alle vier de kwadranten van haar mond. Haar tandverlies kan de morfologische verandering in haar palatinale slagader verklaren, volgens de auteurs. Eerder onderzoek suggereerde namelijk dat tandverlies veranderingen in de vasculaire anatomie veroorzaakt.

“Pas op voor vertraagde complicaties, ongewone bloedingsplaatsen (bijv. de bovenkaak) en mogelijke anatomische variaties na tandverlies”, waarschuwen de auteurs.

Bron:
Clinical Implant Dentistry and Related Research

 

 

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Peri implantitis

De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?

Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.

Peri-implantitis

De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:

  • Mucositis = gingivitis rondom implantaten
  • Peri-implantitis = parodontitis rondom implantaten

Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.

Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.

De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.

Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.

Verslagen van drie lezingen

Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis

Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden

Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.

In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.

Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis

Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.

Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.

De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.

Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:

  • Het verlagen van de risicofactoren
  • De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
  • Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
  • De chirurgische toegang
  • Decontaminatie van het implantaat
  • Regeneratieve of resective approach
  • Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg

Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis

Er zijn verschillende soorten risicofactoren:

  • Patiëntgerelateerde risicofactoren
    Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
    Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
  • Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
    Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager

De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)

Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.

Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.

Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.

Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.

2. Toegangsflap en onderhoud

Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia

Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.

Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties

Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.

Nazorg

Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:

  • Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
  • Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
  • Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
  • Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
  • Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
  • Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak

De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis

In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.

Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.

De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.

3. De reconstructieve benadering

Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden

Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.

Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.

Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.

Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?

Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.

Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.

De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.

Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.

Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.

4. Implantaat oppervlak decontaminatie

Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.

De methodes zijn op de delen in subgroepen:

  • Open debridement
  • Resective
  • Reconstructive
  • Gecombineerd: resective en reconstructive
  • Implantoplasty

De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.

De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.

Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.

Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.

Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.

Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.

Verslag van de lezingen van:
Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden
Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia
Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden
Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwe, interdisciplinaire onderzoeksgroep gaat zich richten op tandheelkundige materialen

Nieuwe, interdisciplinaire onderzoeksgroep gaat zich richten op tandheelkundige materialen

De Duitse Onderzoeksstichting (DFG) heeft een nieuwe, interdisciplinaire onderzoeksgroep opgericht genaamd ‘InterDent’. De groep, gevestigd bij het Charité-Universitätsmedizin Berlin en Technische Universität Berlin, heeft als doel om door middel van materiaalkunde inzicht te krijgen in hoe tandheelkundige restauraties kunnen worden gemaakt die langer mee gaan.

Zware belasting

Restauratieve tandheelkunde maakt gebruik van synthetische biomaterialen zoals keramiek, legeringen en composieten om beschadigde tanden te herstellen. Deze materialen moeten bestand zijn tegen zware en herhaalde belasting om jarenlang te kunnen blijven functioneren.

Samenwerking medische experts en materiaalwetenschappers

Restauraties mislukken echter vaak vroegtijdig of raken los. De nieuwe onderzoeksgroep is een samenwerkingsverband tussen medische experts en materiaalwetenschappers en wil dit onderwerp aanpakken door benaderingen uit beide hoeken te gebruiken. Het doel is om een beter begrip te krijgen van de samenstelling en structuur van de materiaal-weefsel-grensvlakken en de spanningen die erop worden uitgeoefend. Zo hopen de onderzoekers een weg te banen naar meer veerkrachtige zogenoemde interzones en betere tandheelkundige materialen.

Sleutelparameters identificeren

“De onderzoeksgroep is georganiseerd in vier deelprojecten en één overkoepelend, coördinerend project, dat als basis dient voor een nauwe interactie tussen experts uit de materiaalkunde en tandheelkunde in verschillende instituten. Het doel van deze interdisciplinaire samenwerking is om sleutelparameters te identificeren die kunnen worden gebruikt om het risico van degradatie te voorspellen en die kunnen worden geïmplementeerd in de klinische praktijk”, zegt Dr. Paul Zaslansky, projectleider bij Charité’s Instituut voor Tandheelkundige, Orale en Maxillaire Geneeskunde.

Vier deelprojecten

Een van de deelprojecten beoogt de manier te voorspellen waarop dentine in de loop van de tijd verandert, afhankelijk van het materiaal dat wordt gebruikt voor de vulling waaraan het is bevestigd. Een ander deelproject zal zich richten op de structuur en mechanische eigenschappen van een natuurlijke tandinterzone die wordt blootgesteld aan zware belasting: de overgang tussen dentine en cement eromheen. Verder wordt de vorming en groei van biofilms onderzocht, net als hoe de tanden na wortelkanaalbehandelingen beter kunnen worden afgedicht tegen bacteriën.

Tandheelkundige behandelingen verbeteren

Het coördinerende project heeft onder andere als hoofddoelstelling om een cultuur van interdisciplinaire samenwerking te creëren. Dat zal moeten leiden tot een beter begrip van de tandheelkundige interzones om zo uiteindelijk tandheelkundige behandelingen te verbeteren. InterDent ontvangt een initiële financiering van €2,1 miljoen over een periode van drie jaar.

Bron:
Charité Universitätsmedizin Berlin

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
De toekomst: op maat gemaakte scaffolds voor uitgebreidere bot augmentaties

De toekomst: op maat gemaakte scaffolds voor uitgebreidere botaugmentaties

De grootste problemen bij botaugmentatie liggen bij de uitgebreidere botdefecten. Hoe managen we deze gecompliceerde defecten? Verslag van de lezing van prof. Saso Ivanovski tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Hebben we meer nodig dan wat we vandaag de dag beschikbaar hebben voor botaugmentatie?

– Noemenswaardige vooruitgang is gemaakt.

– Problemen die nog altijd aanwezig zijn bij uitgebreide botdefecten (met name verticale defecten) zijn:

– Uitgebreidheid van nieuwe botvorming

– Resorptie door de tijd heen (fysiologisch)

– Bewerking/fixatie

– Dimensionale stabiliteit van het geregenereerde bot

– De algehele voorspelbaarheid en techniek gevoeligheid

– Het concept van Guided Tissue Regeneration (GTR) is van kritisch belang voor orofaciale weefsel engineering.

– The ‘scaffold’ is de sleutel overweging: er zijn nog steeds significante problemen en verbetering is nog steeds noodzakelijk.

Door gebruik te maken van een scaffold in plaats van een membraan wordt gefaciliteerd voor dimensionaal stabiele botvorming.

De scaffold

– Creëert ruimte en behoudt de ruimte

– Geschikte resorptie graad

– Porositeit voor goede vascularisatie

– Idealiter niet humaan/dierlijke origine: alloplastisch materiaal

– Flexibiliteit/ aanpassingsvermogen voor een modulaire aanpak voor klinische problemen van uitgebreide complexiteit

– Op maat gemaakte constructies zijn hierdoor mogelijk met behulp van 3D printen

Het nadeel van op maat gemaakte scaffolds is dat ze verwijderd moeten worden en het voordeel is dat de exacte maat en vorm controleerbaar zijn.

Concept van scaffolds

Verschillende materialen kunnen en worden gebruikt. Dr. Sosa maakt vooral gebruik van een resorbeerbaar biopolymeer: Polycaprolactone (PCL)

Voordelen

– TGA (Therapeutic Goods Administration) approved: Goedgekeurd en gereguleerd door de overheid.

– Uitstekende bio compatibiliteit: Het wordt goed geaccepteerd door het lichaam.

– Alloplastisch (synthetisch = geen dierlijke of menselijke aard).

– Verminderde resorptie graad, waardoor meerdere fase van bot remodelling kunnen plaatsvinden en zorgt voor stabiliteit op lange termijn.

– Kan geproduceerd worden in veel fases van nano-vezels tot macrostructuren die gewicht kunnen dragen.

– Maakt op maat gemaakt/individuele scaffold ontwerpen mogelijk.

Nadelen

– Lage bio activiteit: Het indiceert geen weefselvorming.

– Lage resorptie graad.

Wat is het beste materiaal?

  • Bioceramics (TCP) is een alternatief voor polymeren.

Voordelen

Ze hebben een verbeterde bioactiviteit en snellere resorptie.

Nadelen

Ze zijn van broze aard, wat invloed heeft op de fixatie van het materiaal, de dimensionale stabiliteit en de printbaarheid.

Het ultieme materiaal is mogelijk een polymeer/bioceramic composiet.

Klinische overwegingen

Kunnen we bot in situ laten groeien?

– Kan het extra skeletaal groeien (verticale augmentatie)?

– Is het dimensionaal stabiel?

– Kunnen we het gebruiken voor implantaat reconstructie?

Nieuw gevormd bot zonder fixatie met een scaffold resorbeert. Met behulp van een scaffold wordt het volume behouden.

Scaffold

– Faciliteert verticale botaugmentatie

– Steunt dimensionale stabiliteit

– Staat implantaat plaatsing toe

Hoe kunnen scaffolds het beste worden toegepast?

In combinatie met bewezen behandelinterventies:

– Groeifactoren

– EMD

– PDGF

– FGF-2

– BMP-2

– Hemoderivaten: zijn het meest gunstige product uit het bloed: i-PRF van de patiënt wordt ingebracht in combinatie met de scaffold

– Stam/progenitor cellen

– Medicatie toediening

Sleutel overwegingen voor de vertaling

– Biologische en preklinische studies.

– Werkflow en ontwerp: volledig digitaal

Gebruik een tissue engineering aanpak: toepassing van bioactief en biologisch afbreekbaar, ondersteunende en poreuze scaffolds.

Specifiek

– Ontwikkel een methode om een patiënt CT-scan te kunnen omzetten in een 3D printbare (materiaal en kwaliteit) G-code (structuur, porositeit).

– Het toelaten van de vorming van patiënt specifieke functionele weefsel scaffolds.

Toekomstig biomateriaal bij bot regeneratie: is op maat gemaakt met scaffolds. Dit creëert en behoudt ruimte.

Prof. Saso Ivanovski is Director van het Centre for Orofacial Regeneration, Reconstruction and Rehabilitation in Australië.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van prof. Saso Ivanovski tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Implantologie, Parodontologie, Thema A-Z