Aangezichtsletsel: van omvang naar opvang

Epidemiologie

• Hoofdtrauma (huisartsenpraktijk) ong. 7.5 per 1000 patiënt/jaar
• De meeste hoofdtrauma’s komen voor bij jonge kinderen en ouderen > 85 jaar
• Incidentie commotio cerebri (hersenschudding) 2 per 1000 patiënt/jaar
• Leeftijdscategorie: 0-4 jaar jongens en meisjes. Resp. 18 en 14 per 1000 patiënt/jaar
• >85 jaar > incidentie bij mannen en vrouwen resp. 10.7 en 6.5 per 1000 patiënt/jaar

Mannen hebben vaker een hoofdtrauma dan vrouwen.

Etiologie hoofdtrauma

Licht schedel- of hersenletsel:

• Verkeer (43%)
• Val (30%)
• Geweld (10%)
• Sport (6%)
• Werk (3%)
• Overig/onbekende oorzaak (8%)

Wat is belangrijk bij hoofdtrauma?

(Hetero) anamnese
Vraag naar:

• Aard en toedracht van het trauma
• Duur bewustzijnsverlies (en retro- en/of anterograde amnesie)
• Hoofdpijn (duur, ernst)
• Braken (tijdstip, frequentie)
• Zichtbaar letsel hoofd of overig letsel
• Geneesmiddelen gebruik: anti/coagluantia, anti-epileptica, sedative, antidiabetica;
• Stollingsafwijkingen in voorgeschiedenis
• Alcohol en/of drugsintoxicatie
• Aanwijzingen kindermishandeling
• Sociale context (alleenwonend, verzorging aanwezig, toezicht mogelijk

Hoog Energetisch Trauma (HET)

Trauma bij hoge energieoverdracht die tot inwendig letsel kan leiden met mogelijk ook nek- en hoofdletsel.

Voorbeelden:

• Val van grote hoogte (2-3 maal lichaamslengte)
• Ongeval met snelheid > 45 km/uur (met autogordel om)
• Auto contra fietser/voetganger > 10 km/uur
• Aanrijden van een (brom/snor) fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil > 35 km/uur

Stroomschema gemaakt door huisarts

Key points:

• Patiënt is jonger of ouder dan 16 jaar
• Indien jonger: Eerst het vermoeden van kindermishandeling uitsluiten, indien ouder stollingsafwijkingen en leeftijd > 60 jaar follow up en behandeling hoofdtrauma.

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek:

• Bewustzijn (EMV-score) online te vinden > Glasgow coma scale> werkt met puntensysteem max score 15
• Neurologisch onderzoek: pupilgrootte, lichtreacties, oogbewegingen, mimiek, kracht sensibiliteit, reflexen (let op links-rechtsverschil)
• Aanwijzingen voor een (schedelbasis) fractuur; hematoom schedel (occipitaal, temporaal, pariëtaal, exclusief het aangezicht)
• Bij vermoeden van kindermishandeling of onduidelijke toedracht: het gehele lichaam

Criteria voor spoedverwijzing

• Bij sterk verhoogd risico op intracranieel letsel. Spoed per ambulance.
• Bij bewusteloosheid of een verlaagd bewustzijn (of EMV-score <15 *)
• Bij een insult na het trauma
• Bij focale neurologische uitval na het trauma (bijvoorbeeld moeite met spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit, links-rechts reflexverschil *)
• Bij vermoeden van schedel(basis)fractuur* (bij palpabele fractuur, retro-auriculaire bloeduitstorting, 1- of 2-zijdig (orbita) hematoom, hemotympanum, (cerebrospinaal) vocht uit oor (otorroe) of neus (rinorroe), gespannen of volle frontanel)
• Bij hoogenergetisch trauma+ (bijvoorbeeld val van grote hoogte), ongeval in voertuig, auto contra fietser/voetganger, aanrijden van een (brom/snor)fietser of motorrijder door een ander voertuig.

Etiologie dentaal trauma

• Vallen en botsingen in de thuisomgeving
• Verkeersongevallen
• Sportongevallen
• Mentale retardatie
• Epilepsie
• Kindermisbruik

Anamnese

• Algemeen medisch deel: algemene gezondheid, medicatie
• Trauma gerelateerd deel: amnesie/bewusteloosheid/misselijkheid, aanwijzing voor aangezichtsfracturen, eerder (dentaal)trauma, gevoelsstoornis

 

• Tijdstip ongeval: belangrijk i.v.m. tijdig terugplaatsen van elementen
• Plaats ongeval: eventueel nog zoeken naar elementen?
• Toedracht ongeval: schadeclaims? Hoog energetisch letsel?
• Uitgevoerde behandelingen: al tanden teruggeplaatst? Al bij andere zorgverlener geweest voor bijvoorbeeld tetanus vaccinatie?
• Pijn uitgaande van tanden of kaken: gericht op evt. aangezichtsletsel
• Occlusiestoornissen: gericht op evt. aangezichtsletsel

Klinisch onderzoek

Extra oraal

• Extra-orale verwondingen?
• Palpatie maxillo-faciale skelet
• Mondopening/bewegingsbeperking?
• Hematomen?

Intra-oraal

Systematisch doorlopen en documenteren:

• Verwondingen mucosa of gingiva
• Hematomen
• Kroonfracturen/pulpa-expositie
• Standsveranderingen gebitselementen
• Occlusie en/of articulatiestoornissen
• Mobiliteit gebitselementen
• Palpatie processus alveolaris
• Vitaliteitscontrole

Controle schema elke 1, 3, 6, 12, 24 weken en daarna volgens halfjaarlijkse controle. Bij elke controle wordt gelet op de kleur van het gebitselement, verhoogde mobiliteit, gevoeligheid percussie, percussietoon, vitaliteit en eventuele fistel- of pocketvorming. Bij ieder bezoek wordt in de regel een röntgenfoto gemaakt, tenzij de kans op pulpanecrose relatief gering is zoals glazuurfracties, glazuurfracturen of ongecompliceerde glazuurdentine fracturen.

Tetanus profylaxe (WHO) richtlijnen te vinden op de website van het RIVM

Waar zijn eventueel verloren tanden gebleven?

• Nog terug te plaatsen?
• Hoe bewaren?
• Doorgeslikt? In luchtwegen?

Acuut beleid bij teruggevonden tand(en)

1. Zo spoedig mogelijk terugplaatsen in alveole (meteen of uiterlijk binnen 10-15 min)
   Daarbij: – Alleen aan kronen vasthouden
   • Wortel eventueel afspoelen
   • Niet droog bewaren (NB dit is niet gelijk aan bewaren in water!)
   • Naar de tandarts
2.  Als terugplaatsen niet meteen lukt of binnen 10-15 min in bewaarmedium
   • Droge tijd buiten alveole is kritiek onderdeel van de behandeling.

Bewaarmedia uitgeslagen tanden

• Alveole
• In de mond van de patiënt of ouder
• Fysiologisch zout
• In melk
• Verzameld speeksel
• Lezenvloeistof

Repositie binnen 1 uur bij droog bewaren anders binnen 2-4 uur.

Radiologisch onderzoek

• Occlusale opname
• Tandfilm
• Weke delen opname: kijken naar corpora aliena

 

• OPT geeft overzicht maar minder detail
• (CB)CT-scan

Nauwkeurige beschrijving diagnose

Voor nu:

Maak een behandelplan en vervolg hiervoor, door jezelf of een collega.

Voor later:

Verklaring ‘onbegrepen’ afwijkingen
Vaak buurtanden toch beschadigd (ronde tandboog op vlak oppervlak)
Verzekeringsvraagstukken

Letsel melkdentitie

• Kinderen moeten kunnen eten en drinken, houd de behandeling simpel en plaats geen melkdentitie terug.
• Behandeling van binnen naar buiten.
• Behandelplanning vaak combinatie van letsel.

De spalk

• Gemakkelijk/snel aan te brengen en te verwijderen, wie brengt het aan en wie haalt het eraf?
• Aanbrengen of verwijderen is niet traumatiserend
• Stabiliserende functie
• Adequate fixatie gedurende gehele immobilisatieperiode
• Niet traumatiserend voor parodontium en elementen (cariës)
• Geen occlusie/articulatie stoornis
• Endodontische therapie moet mogelijk zijn
• Eventueel esthetisch acceptabel
• Flexibel bij luxatie en avulsietrauma
• Rigide bij wortelfracturen en processus alveolaris fractuur

Keuze draadspalk

• Composietspalk
• Kunstharsspalk

Aanbrengen spalk

• Reponeren element(en)
• Draad kiezen en aanbuigen
• Elementen reinigen
• Buccale vlak buurelementen voorbewerken
• Draad passief aan buurelementen bevestigen
• Buccale vlak getraumatiseerd element voorbewerken
• Spalkdraad passief aan getraumatiseerd element bevestigen (onder controle occlusie)

Tip: in onderkaak eventueel linguaal spalken.

Controle van repositie is belangrijk met röntgenopname.

Fixatieduur spalk

• Avulsie 1 week
• Luxatie 3-4 weken
• Verbrijzeling alveolewand 6 weken
• Wortelfractuur 6 weken. Dit is afhankelijk van hoe hoog de fractuur zit.

Antibiotica (AB) proflylaxe

• Wordt doorgaans niet gegeven bij dentaal letsel
• Als weke delen betrokken zijn en dan kan het nodig zijn.
• als AB-profylaxe wordt gegeven dan een breed spectrum:
• Amoxicilline
• Augementin
• Co-trimoxazol
• Metronidazol

Meestal wordt gekozen voor een therapeutische dosering voor 1 week.

Voorkomen is beter dan genezen: Profylaxe dentaal letsel.

Typen gebitsbeschermers

1. Universeel zonder mogelijkheid tot verdere afvorming (pre-fab)
2. Universeel met mogelijkheid tot individuele afvorming (boil and bite)
   1. enkellaags
   2. meerlaags
3. Individueel vervaardigd meestal meerlaags
4. Pre-fab voor dragers vast apparatuur.

Gebitsbeschermers

Primaire functie van gebitsbeschermers: het absorberen en verspreiden van energie van F impact.

• Hoe dikker, hoe meer bescherming
• Meerlaags is beter dan enkellaags
• Prefab: hierover zijn heel weinig resultaten beschikbaar (1 artikel) en dit is zeker geen winnaar op het gebied van pasvorm en draagcomfort.

Conclusie

• Elke beschermer is beter dan geen.
• Draagcomfort:  dit is de belangrijkste reden voor een sporter om het wel of niet te dragen.
• Voorafgaand aan ortho lijkt de enkel of meerlaagse boil and bite-beschermer een goed compromis.
• Na ortho meerlaags wordt geadviseerd een individueel vervaardigde beschermer te gebruiken.

Kees-Pieter Schepman studeerde tandheelkunde aan het ACTA, waarna hij geneeskunde studeerde, promoveerde en opgeleid werd tot MKA-chirurg in het VU Medisch Centrum. Hierna volgde hij een fellow-ship in de oncologische hoofd-halschirurgie in het Erasmus MC. Sinds 2007 werkt hij als staflid MKA-chirurg in het UMCG in Groningen en heeft hij als aandachtsgebieden hoofd-hals oncologie en opleiding.

Verslag voor dental INFO door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Kees-Pieter Schepman tijdens de cursus Trauma van de NWVT.