Behandeling patiënten met gebruik antistollingsmiddelen

Het is belangrijk regelmatig de medische anamnese bij uw patiënten af te nemen en/of na te vragen of er veranderingen zijn opgetreden sinds het vorige bezoek. Sinds 1 januari 2011 is het zelfs verplicht voor de tandarts/mondhygiënist om een recent medicatieoverzicht beschikbaar te hebben. U dient met uw patiënt te evalueren welke voorgeschreven medicijnen de patiënt gebruikt en of de patiënt op eigen initiatief medicijnen – bijvoorbeeld van de drogist – gebruikt. Als uw patiënt antitrombotica gebruikt zal hij of zij een verhoogde bloedingsneiging hebben en dient u te overwegen of uw geplande ingreep kan plaatsvinden.

Geen stop antitrombotica
In het verleden werd geadviseerd de antitrombotica te (laten) stoppen voorafgaand aan een bloedige tandheelkundige ingreep, maar sinds 2007 zijn er internationale richtlijnen verschenen voor tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica. Hierin wordt gesteld dat nabloedingen weinig voorkomen en met lokale maatregelen kunnen worden bestreden. Het tijdelijk stoppen van antitrombotica kan leiden tot nieuwe trombose en mogelijk tot een hart- of herseninfarct of zelfs een fatale afloop hebben.

Overzicht nieuwe aandachtspunten voor tandarts/mondhygiënist

• Bij elke controle aan de patiënt vragen of er veranderingen zijn opgetreden in de medische anamnese en de patiënt vragen naar het gebruik van coumarine (acenocoumarol, fenprocoumon) of TAR (Aspirine®; salicylaten, clopidogrel, prasugrel en dipyridamol).
• De tandarts/mondhygiënist overweegt om met infiltratie of ligamentaire anesthesie te werken in plaats van met een mandibulair blok. Bij het gebruik van een mandibulair bestaat de kans dat een bloedvat wordt geraakt waardoor een hematoom kan ontstaan.
• Bij voorkeur paracetamol als pijnstiller voorschrijven en terughoudend zijn met NSAID’s bij patiënten die coumarine of TAR gebruiken.
• Regionaal afspreken met trombosedienstarts op welke wijze en hoeveel tijd van de tevoren de tandarts of patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts. De trombosedienstarts verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
• Bij gebruik van twee of meer antistollingsmiddelen overleggen met behandelend arts die de behandeling heeft ingesteld.
• Bij tandheelkundige ingrepen met een laag bloedingsrisico, zoals een extractie van 1 tot 3 kiezen of een parodontale behandeling, kan de ingreep in principe zonder stoppen van de coumarinebehandeling plaatsvinden. Het gebruik van een TAR hoeft niet te worden gestaakt bij een laag bloedingsrisico.
• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts/mondhygiënist tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven (zie recept). Deze mondspoeling wordt magistraal bereid en is twee weken houdbaar. Tandarts en apotheker spreken met elkaar af wie het recept voorschrijft en spreken een termijn af voor een tijdige bestelling van deze mondspoeling.Recept Tranexaminezuur
  R/ Tranexaminezuur 5% mondspoeling da 250 ml
  S/ 5 dagen 4 dd de mond zachtjes spoelen met 10 ml gedurende 2 minuten; niet doorslikken

Factoren
Om te bepalen welke strategie u kunt volgen zijn de volgende factoren van belang:

• Welk antitromboticum gebruikt de patiënt?
• Wanneer heeft de patiënt de laatste dosis ingenomen?
• Voor welke ziekte of aandoening gebruikt de patiënt de antitrombotica?
• Gebruikt de patiënt nog andere middelen die ook inwerken op de bloedstelping of bloedstolling?
• Is de patiënt onder controle bij een trombosedienst?
• Wat was zijn laatste INR waarde en wanneer is die gemeten?
• Welke tandheelkundige ingreep wilt u uitvoeren?
• Is het een spoedingreep of kan de behandeling eventueel op een gunstiger tijdstip worden afgesproken?
• Is de patiënt in staat om een eventuele nabloeding op te merken en daar maatregelen op te nemen?

Afspraken en richtlijnen
Vanaf januari 2011 is de richtlijn “Overdracht medicatie-gegevens” definitief geworden. Dit betekent voor u als tandarts/mondhygiënist dat u altijd over een recent medicatie overzicht van uw patiënt moet beschikken.

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Antistolling (LESA) is in februari 2011 verschenen. De LESA geeft veel duidelijkheid voor alle behandelaars; huisarts, apotheker, tandarts en de trombosedienstarts, kunnen met behulp van deze samenwerkingsafspraak de patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt beter helpen en behandelen.
In de loop van 2011 wordt ook een landelijke richtlijn “Tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica” voor tandartsen en kaakchirurgen verwacht. Op dit moment wordt door veel tandartsen en kaakchirurgen gewerkt met de ACTA richtlijn uit 2010.

ACTA-richtlijn: Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling

Bij het gebruik van één trombocytenaggregatieremmer (Ascal®, Persantin®, Plavix® en Asasantin®) hoeven deze NIET gestaakt te worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep*. Bij gelijktijdig gebruik van Ascal® en Plavix® of Persantin® moet één van beide in overleg met de voorschrijvend specialist tijdelijk gestaakt worden. Is staken van één van beide niet toegestaan dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

* Dit geldt voor de volgende tandheelkundige ingrepen: extractie van 1-3 tanden of kiezen, operatieve verstandskies verwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandelingen, abcesincisie, plaatsen van max. 3 implantaten.

Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) behoeven deze NIET routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen* MITS

1. De INR maximaal 24 uur voor de ingreep is bepaald en niet hoger is dan 3.5
2. De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt
3. Na extractie de wond gehecht wordt
4. De patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is
5. De patiënt de mond zachtjes spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen.
6. De patiënt mondelinge en schriftelijke instructies krijgt over postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij een nabloeding.
7. De patiënt zich telefonisch bij de tandarts meldt indien een nabloeding toch optreedt
   en niet zelf te stoppen is.
8. De tandarts of zijn vervanger voor de patiënt bereikbaar is buiten kantooruren.

Is de INR >3.5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. Zijn er grotere of meer invasieve ingrepen gepland dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

Deze richtlijn is samengesteld op basis van een systematische search naar bestaande Evidence-based richtlijnen en gebaseerd op bestaande richtlijnen uit de UK en de VS. Een Nederlandse multidisciplinaire evidence-based richtlijn is in ontwikkeling. Hoewel de aanbevelingen geacht worden juist te zijn, kan ACTA niet verantwoordelijk gesteld worden voor nadelige gevolgen die ontstaan bij naleving van deze richtlijn.

Bereikbaarheid van diverse zorgverleners
Het gebruik van antistollingsmiddelen gaat gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Dit kan acute complicaties opleveren en direct ingrijpen noodzakelijk maken. Om die reden is het belangrijk dat huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bereikbaar zijn voor overleg en direct in de omgeving van de patiënt zorg kunnen verlenen. De zorgverleners moeten weten op welk telefoonnummer zij elkaar of hun vervangers in noodsituaties dag en nacht kunnen bereiken.
De tandarts moet tevens na een ingreep bij een patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt, schriftelijke informatie meegeven waarin het telefoonnummer van de praktijk en de dienstdoende tandarts of van de lokale spoedgevallendienst staat vermeld.

Conclusie
De meeste tandheelkundige ingrepen kunnen uitgevoerd worden bij patiënten die antitrombotica gebruiken, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan, die in dit artikel zijn aangestipt. Door goed op de hoogte te zijn van de medische status van de patiënt en zijn medicatiegebruik, kunnen onnodige risico’s worden vermeden en kan de tandheelkundige zorg voor medisch complexe patiënten zo veilig mogelijk worden uitgevoerd. Een definitieve richtlijn voor tandartsen en kaakchirurgen is in wording en wordt in de loop van 2011 verwacht.

Klik hier voor het volledige artikel “Antitrombotische medicatie bij tandheelkundige patiënten”, auteur mevrouw D. van Diermen.

Mevrouw D. Van Diermen is arts-docent bij de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie bij het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Tevens doet zij onderzoek op dit gebied. Daarnaast was Van Diermen bestuurslid van de Vereniging voor Medische Tandheelkundige Interactie (VMTI).

Klik hier voor de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling

Literatuur

• Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling
• Brennan MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:316-323.
• Diermen, D.E. van, Hoogstraten, J, Waal, I van der. Bloedige ingrepen bij patiënten met antitrombotica: nieuwe inzichten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008:115: 225-229.
• Diermen DE van, Aartman IHA, Baart JA, et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs. Critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 616-624.
• Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence–based Clinical Practice Guideline. Chest 2008; 133; 299-339.
• Perry DJ, Noakes, TJC, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007; 203:389-393.

 

Download brochure lesa-antistolling-04-111.pdf
Download brochure antitrombotische-medicatie-bij-tandheelkundige-patienten.pdf