chirurg -

Goed voorbereid aan de slag met chirurgie in de mondzorgpraktijk

Voor het uitvoeren van chirurgische verrichtingen moet de tandarts, naast het hebben van de benodigde vakkennis en manuele vaardigheden, aan tal van randvoorwaarden voldoen om op verantwoorde wijze een patiënt te kunnen behandelen.

Uiteraard behoren hiertoe een uitgebreide medische anamnese en inzicht in het medicatiegebruik. Goede assistentie is noodzakelijk voor de voorbereiding op en het verloop van de operatie, evenals adequate lokale anesthesie en goede pijnbestrijding met instructies. Ook moet de patiënt weten waar hij/zij terecht kan in geval van nabloeding of andere complicaties. Al deze aspecten zullen worden belicht, maar de focus ligt op de praktijk, zoals het onderkennen van risico’s, het voorkomen van complicaties en hoe om te gaan met noodsituaties.

Praktijkorganisatie

Bij het uitvoeren van chirurgische ingrepen is het van belang dat de operateur genoeg kennis en de vaardigheden heeft voor de betreffende ingreep. Er bestaat altijd een kans op complicaties en mislukkingen maar bij de juiste diagnostiek wordt dit tot een minimum beperkt. Goede assistentie is essentieel. Daarnaast is een goede praktijkinrichting  van belang met de juiste apparatuur, instrumentarium en materiaal. Het is vanzelfsprekend dat de steriliteit en hygiëne op orde moet zijn bij het uitvoeren van chirurgische ingrepen.

Medische anamnese

Aan de hand van de medische anamnese wordt bepaald of de patiënt geschikt is voor een chirurgische behandeling in uw praktijk. Het is goed om te beseffen dat tandartsen steeds vaker te maken krijgen met patiënten die medicatie gebruiken. Dit is onder andere het gevolg van de vergrijzing: patiënten worden steeds ouder, er zijn meer ouderen met een eigen gebit en ouderen gebruiken vaker medicatie (45% van de 65+-ers gebruikt meer dan 5 soorten medicatie). Daarnaast zijn de ingrepen vaak meer invasief bij ouderen. Tandheelkundige professionals dienen dus in toenemende mate voorbereid te zijn op medische problemen in hun praktijk.

Het is belangrijk dat er altijd nagegaan wordt of er wijzigingen zijn wat betreft de gezondheid van de patiënt. Daarvoor dienen altijd de onderstaande vragen gesteld te worden?

  • Bent u gezond?
  • Bent u momenteel onder behandeling of controle bij een huisarts of specialist?
  • Gebruikt u medicijnen?
  • Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere stoffen, zoals penicilline, pleisters, jodium?
  • Gebruikt u bloedverdunners?
  • Gebruikt u middelen tegen botontkalking?

ASA-criteria

I           Gezonde patiënt

II          Lichte systemische afwijkingen zonder belemmering in dagelijkse activiteiten

III          Ernstige systemische afwijking met belemmering van dagelijkse activiteiten

IV         Invaliderende systemische afwijking

V          Stervende patiënt

VI         Klinisch dood

Bij patiënten met een ASA I kan er altijd behandeld worden. Voor een ASA II geldt dat stress beperkt moet worden en worden er bij voorkeur alleen korte behandelingen uitgevoerd. Voor ASA III is beperkte behandeling mogelijk en voor ASA IV alleen spoedhulp. Bij ASA III en IV moet er altijd overleg plaatsvinden met de arts of specialist.

Beslismoment

Aan de hand van het bovenstaande worden voor elke ingreep de volgende vragen beantwoord:

  • Is een chirurgische behandeling (vandaag) mogelijk?
  • Zijn voorzorgmaatregelen nodig?
  • Is er kans op succesvolle behandeling?
  • Verwacht ik complicaties van mijn behandeling?
  • Kan ik deze complicaties overzien en daarna handelen?
  • Is verwijzing nodig?

Peri-operatieve profylaxe

In de mond zijn veel bacteriën aanwezig (70% aëroob/anaëroob mengflora, 25% anaërobe flora, 5% aërobe flora). Bij sommige patiënten is het voorschrijven van antibiotica profylaxe noodzakelijk om per- en postoperatieve kolonisatie van bacteriën te voorkomen. Dit geldt voor:

  • Endocarditis profylaxe
  • Wondinfecties
    • Relatief hoog risico op wondinfectie
    • Ontstaan infectie geeft ernstige gevolgen

Bacteriële endocarditis

Bacteriële endocarditis is een ontsteking van het endocard (meestal de hartkleppen). Het mortaliteitspercentage is 20%. Antibiotica profylaxe is geïndiceerd bij (NHG behandelrichtlijn 2016):

  • Patiënten die ooit endocarditis hebben doorgemaakt;
  • Patiënten met kunst of donorklep;
  • Patiënten met bepaalde afwijkingen:
    • ASD, VSD, open ductus die een operatie/catheterinterventie met prothesemateriaal zes maanden of korter geleden hebben ondergaan
    • Cyanotische aangeboren hartafwijking (zoals shunt of banding bij pulmonalisatresie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn;
    • Restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.

Antibiotica profylaxe moet voorgeschreven worden bij alle ingrepen in de mondholte waarbij de mucosa gemanipuleerd wordt. Het wordt geadviseerd om de behandeling zo kort mogelijk te houden. In de volgende gevallen is er geen antibiotica profylaxe geïndiceerd:

  • Het geven van lokale anesthesie;
  • Het nemen van intra-orale röntgenfoto’s;
  • Het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur;
  • Natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen;
  • Een bloeding van de lippen of orale mucosa;
  • Het aanbrengen van een piercing.

Bij tandheelkundige behandeling moet de patiënt 30-60 minuten voor de ingreep de antibiotica (eenmalig) innemen. Voor volwassenen geldt een dosering van 2 gram amoxicilline, voor kinderen geldt 50 milligram per kilogram lichaamsgewicht (maximale dosis 2 gram).  Wanneer zeven dagen voorafgaande aan de profylaxe een penicilline werd gebruikt, of bij overgevoeligheid, moet clindamycine voorgeschreven worden (voor volwassenen: 600 mg en voor kinderen: <10kg 150 mg; 10-30kg 300mg; 30-70kg 450mg; >70kg 600mg).

Gewrichtsprothese

Voor patiënten met een gewrichtsprothese geldt dat er geen antibiotica profylaxe meer voorgeschreven hoeft te worden. Dit geldt ook voor patiënten met verminderde immuniteit. Het is aan te bevelen om de patiënt op de hoogte te brengen van het belang van een goede mondhygiëne en om daarnaast geregeld voor tandheelkundige controle langs te komen.

Bestraling hoofd-halsgebied

Voor bestraling in hoofd-halsgebied geldt dat de effecten van radiotherapie altijd blijven bestaan. Bestraling heeft zowel vroege als late effecten. Vooral patiënten met een stralingsdosis van >40Gy  lopen risico omdat deze dosis grote veranderingen in de botmatrix veroorzaakt. Daarnaast raakt de vascularisatie aangetast, wordt het remodelling-systeem verstoord en reageren osteoblasten radiosensitiever in vergelijking met osteoclasten. Voor patiënten die bestraald zijn in het hoofd-halsgebied geldt dat er altijd overleg gepleegd moet worden met het centrum waar de patiënt behandeld is voordat er een chirurgische ingreep uitgevoerd word. Voor alle ingrepen, ongeacht de tijdsduur die is verstreken sinds de bestraling, moet antibiotica voorgeschreven worden (augmentin 625 mg, 3dd p.o., 2 week, voor de ingreep beginnen). Indien er sprake van een stralingsdosis van >40Gy  in het operatiegebied, dan wordt de patiënt ook behandeld met hyperbare zuurstof.

Chemotherapie

In tegensteling tot radiotherapie zijn de effecten op de weefsels niet blijvend. Dus na herstel van de chemotherapie kunnen chirurgische ingrepen weer op normale wijze uitgevoerd worden.

Bloedstollingsafwijkingen

Stolling kan verstoord zijn doordat de interactie tussen bloedplaatjes, plasma-eiwitten en vaatwand verstoord is. Dit geldt voor mensen met deficiënties in stollingseiwitten, vaatwandafwijkingen, afwijkingen in functie trombocyten maar ook bij gebruik van bepaalde geneesmiddelen (acetylsalicylzuur, NSAID’s, heparinen, cumarinederivaten, DOAC’s). Er kan ook een erfelijke of verworven aandoening aan ten grondslag liggen zoals de ziekte Von Willebrand en hemofilie.

Het is goed om te beseffen dat sommige mensen niet eens weten dat ze een stollingsstoornis hebben. Om in te schatten of er een grote kans is op een nabloeding na een chirurgische ingreep, kunnen de volgende vragen gesteld worden:

  • Krijgt u snel neusbloedingen?
  • Heeft u snel blauwe plekken zonder dat u gemerkt heeft dat u zich gestoten heeft?
  • Heeft u wel eens lang nagebloed na een extractie of andere ingreep?

Antistollingsmiddelen

Er bestaan drie verschillende groepen die de stolling beïnvloeden. Dit zijn:

  • Trombocyten aggregatie remmers (TAR’s)
    Deze verstoren de primaire homeostase. Het staken van deze medicijnen verhoogd de kans op complicaties zoals bijvoorbeeld een herseninfarct. Voorbeelden zijn acetylsalicylzuur (Ascal), clopidogrel (Plavix ), dipyridamol (Persantin), dipyridamol/ acetylsalicylzuur (Asasantin) en ticagrelor (Brilique). Gebruik van alleen Ascal, Plavix of Persantin hoeft niet te worden gestaakt. In andere gevallen moet er overlegd worden met de behandeld arts.
  • Vitamine K-antagonisten (VKA’s)
    Deze verstoren de secundaire homeostase. Voorbeelden zijn acenocoumarol (Sintrom) en fenprocoumon (Marcoumar). VKA’s hoeven niet gestaakt te worden mits de INR < 3.5 is, vastgesteld maximaal 24-72 uur voor de ingreep.
  • Directe werkende orale anticoagulantia (DOAC’s)

Deze stoppen de werking van een specifiek stollingseiwit. Voorbeelden hiervan zijn dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquist). Deze medicatie wordt veel toegepast,              vooral bij knie of heupprotheses. Het voordeel is dat er geen INR bepaald hoeft te worden. Het nadeel is dat wanneer er wel een nabloeding optreedt, je dan weinig kunt omdat er                              geen antidotum beschikbaar is. Voor DOAC’s geldt dat het bloedingsrisico laag is waardoor het medicijn in de meeste gevallen niet gestaakt hoeft te worden. In overleg met de  behandeld              arts kan eventueel besloten worden om het medicijn een dag te staken.

Behandeling bij patiënten met afwijkende stolling

Het advies is om de richtlijnen van ACTA te volgen. Deze richtlijn wordt volgend jaar veranderd. Het is daarbij goed te beseffen dat het om een richtlijn gaat en dat gefundeerd afwijken dus mogelijk is door middel van overleg met de behandeld arts.  De volgende aanbevelingen worden gedaan:

  • Plan de patiënt in de ochtend, aan het begin van de week.
  • Werk zo atraumatisch mogelijk, hecht de wond goed.
  • Gebruik lokale middelen om bloeding te stelpen (bijv. Spongostan).
  • Laat de patiënt spoelen met 10ml 5% tranexaminezuur.
  • Laat de patiënt 15-30 minuten op een gaasje bijten en laat de patiënt in de wachtkamer wachten tot de bloeding gestopt is.
  • Geef de patiënt informatie mee over het postoperatieve beloop.
  • Schrijf geen NSAID’s en COX-2-remmers voor.
  • Zorg dat u (of een vervanger) bereikbaar bent buiten kantooruren.

Enkele ziektebeelden

Potentieel infectieuze patiënten

Hieronder vallen o.a. patiënten met hepatitis C. In principe geldt dat men er altijd vanuit moet gaan dat iedereen een potentiële bron van infectie is.

Angina pectoris en myocardinfarct

Vraag deze patiënten altijd of ze hun medicatie mee hebben. Wanneer er sprake is van angina pectoris dan kunt u medicatie onder de tong leggen (isosorbidedinitraat 5 mg of nitroglycerine 1 mg). Deze medicatie helpt niet bij een myocardinfarct en daarom moet de patiënt in dat geval altijd naar het ziekenhuis. Het advies is om een operatieve behandeling uit te stellen tot zes maand na het myocardinfarct en stress bij deze behandeling te reduceren.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus komt steeds vaker voor. Wanneer de patiënt niet goed ingesteld is dan heeft dit ook consequenties voor de mond, zoals xerostomie, toegenomen cariësfrequentie, orale candida-infecties en een verhoogde kans op parodontitis. Ook is er kans op vertraagde en verstoorde wondgenezing en kunnen ontsteking leiden tot een tijdelijke hyperglykemie. Wanneer er twijfel bestaat over of de patiënt wel goed ingesteld is dan kan de Hb1Ac-waarde (monitor voor glucosespiegel over langere periode) bepaald worden bij de huisarts. Bij een goed ingestelde patiënt geldt dat deze waarde onder de 48 mmol/mol is. Patiënten met diabetes type 1 produceren geen insuline,  deze patiënten moeten insuline spuiten. Voor type 2 geldt dat de patiënt ongevoelig is voor insuline, vaak gebruikt de patiënt medicijnen om glucosegehalte te verlagen of is er sprake van een specifiek dieet.  Het is aan te bevelen om tijdens de behandeling  van deze patiënten stress te voorkomen. Plan de patiënt bij voorkeur in de ochtend en laat de patiënt altijd goed ontbijten. Bij een slecht ingesteld patiënt kan overwogen worden om een antitbiotica-kuur voor te schrijven.

Epilepsie

Wanneer een patiënt een epileptische aanval krijgt is het vooral belangrijk dat de patiënt zich niet kan verwonden aan zijn of haar omgeving. Probeer daarom de patiënt zo neer te leggen dat de kans op verwondingen het kleinst is. Eventueel kan de patiënt gecoupeerd worden met 10 mg diazepam intramusculair.

Bisfosfonaten bij osteoporose en kanker

Osteoporose komt vooral veel voor bij vrouwen in de menopauze. Er is sprake van verlies van skeletale botmassa en trabekelstructuur met als gevolg fragiele botten en fracturen bij laag traumatische gebeurtenissen. Bisfosfonaten gaan botresorptie tegen. Ook worden bisfosfonaten voorgeschreven bij bepaalde vormen van kanker en de ziekte van Paget en Kahler. Bij gebruik van bisfosfonaten kan er medicatie-gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ) ontstaan. De kans op MRONJ is groter bij gebruik van bisfosfonaten voor maligniteiten in vergelijking met osteoporose. Bij intraveneuze toediening is het risico op MRONJ hoger dan bij oraal gebruik. Ook wanneer het langer dan vier jaar gebruikt wordt is het risico op het ontwikkelen van MRONJ vele malen groter. MRONJ kan ontstaan na extracties, apexresecties, het plaatsen van implantaten en parodontale behandeling maar ook door een slecht zittende prothese. MRONJ komt vaker voor in de mandibula dan de maxilla.

Patiënten met een oraal bisfosfonaat en osteoporose hebben nauwelijks een verhoogd risico op MRONJ.  Voor deze patiënten geldt dat ze goed ingelicht moeten worden over de risico’s maar dat ze wel gewoon behandeld kunnen worden. Er is geen bewijs dat antibiotica profylaxe MRONJ voorkomt, maar bij twijfel mag het wel voorgeschreven worden. Bij intraveneuze toediening van bisfosfonaten heeft het de voorkeur om de patiënt te verwijzen naar het ziekenhuis. Het is altijd belangrijk om de wond spanningsloos te sluiten.

Medicatie rondom chirurgische ingreep

Medicatie die rondom een chirurgische ingreep worden gebruikt zijn: anxiolytica en sedativa, analgetica, antiseptica, antibiotica en lokale anesthesie. Een tandarts hoort de werking en bijwerking van medicatie die hij/zij voorschrijft te kennen. Het advies is om het aantal geneesmiddelen te beperken zodat er voldoende ervaring opgebouwd kan worden met deze middelen. In regel geldt dat er gekozen wordt voor het medicijn met de minste bijwerkingen en waar de beste wetenschappelijke bewijzen voor zijn. Bij het voorschrijven van medicijnen moet de indicatie altijd heel scherp zijn en moet de tandarts op de hoogte zijn van de contra-indicaties en interacties.

Bestrijding van angst

Voor angstige patiënten geldt dat er alleen medicatie voorgeschreven wordt wanneer dit echt nodig is. Diazepam (Valium) wordt het meest gebruikt en heeft een lange halfwaardetijd (20-48 uur). Er zijn ook medicijnen met een kortere halfwaardetijd. Lorazepam (Temesta) heeft een halfwaardetijd van12-16 uur. Midazolam (Dormicum) heeft een halfwaardetijd van 2-3.5 uur. Dit medicijn wordt echter liever niet in  algemene praktijk voorgeschreven in verband met kans op een ademhalingsdepressie.

Analgetica

Onder analgetica vallen onder andere paracetamol en NSAID’s. Voor pijnbestrijding geldt altijd dat er gestart moet worden met niet-opioïde analgetica. Wanneer dit niet afdoende werkt, kan de spiegel opgebouwd worden. Indien noodzakelijk kunnen er opioïden en/of aanvullende medicatie voorgeschreven worden.

– Paracetamol: starten met 1000mg gevolgd door elke 4-6 uur 500mg. Paracetamol kan eventueel gecombineerd worden met codeïne 20 mg (niet bij obstipatie klachten).

– NSAID’s: NSAID’s hebben als bijwerking dat ze COX-1 remmen, dit zorgt voor vermindering van de maagprotectie en nierfunctie. Daarnaast hebben ze ook effect op de stolling. Het analgetisch effect is vergelijkbaar met dat van paracetamol. Daarnaast is het goed om te beseffen dat er sprake is van een plafond effect en het dus geen zin heeft om te veel te gebruiken.

– Opiaten: zwakke opiaten zijn codeïne en tramadol. Sterke opiaten zijn morfine, oxycodon en fentanyl. Het voorschrijven is te overwegen in acute situaties wanneer NSAID’s gecontraindiceerd zijn.

Antiseptica

Mondspoeling, zoals chloorhexidine, verlaagt de microbiële populatie van het speeksel en kan belangrijk zijn voor goede wondgenezing.

Antibiotica

Antibiotica wordt voorgeschreven als endocarditis profylaxe, bij verminderde weerstand (diabetes mellitus), transplantatie patiënten (in overleg met arts) en bij patiënten met een verminderde weerstand en/of een vertraagde wondgenezing.

Het besluit om antibiotica voor te schrijven behoeft een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen. Ook in verband met het kunnen ontstaan van bacteriële resistentie is enige terughoudendheid belangrijk.

Lokale anesthesie

Het geven van lokale anesthesie is een van de meest voorkomende handelingen in de tandheelkunde. Contra-indicaties voor het geven van lokale anesthesie zijn een bewezen allergie, cardiovasculaire afwijking (ASA III/IV), feochromocytoom of een onbehandelde hyperthyreoïdie. Bij het geven van anesthesie is het aan te bevelen om te aspireren om complicaties te voorkomen. Als ‘bijwerking’ komt een vasovagale reactie of hyperventilatie het meeste voor. Een allergie komt maar zelden voor. Anders bijwerkingen zijn hoofdpijn, hypertensie en hartklachten en complicaties bij patiënten met diabetes mellitus.

Complicaties en nabezwaren rond dentoalveolaire chirurgie

Nabezwaren komen vrijwel altijd voor. Door middel van goede diagnostiek kunnen vaak complicaties  voorkomen worden.

  • Ingeslikt element: Aspiratie gaat niet altijd gepaard met een hoestreflex. Het is daarom aan te raden om, eventueel in overleg met de kaakchirurg, een thoraxfoto bij de spoedeisende hulp te laten maken. Wanneer er een scherp voorwerp ingeslikt is, dan is het advies om dit altijd te laten verwijderen de patiënt door te sturen naar de EHBO.
  • Antrum perforatie: Een antrumperforatie moet altijd dezelfde dag nog gesloten worden om een chronische sinusitis te voorkomen.
  • Tuber maxillaire fractuur: In de meeste gevallen wordt het mucoperiost afgeschoven, het element en het bot verwijderd en eventueel het open antrum gesloten.

Acute noodsituaties

Onder acute noodsituaties vallen:

– Vasovagale collaps

– Hyperventilatie

– Cardiovasculaire noodsituaties

– Hypoglycemisch coma

– Allergie (de reactie vindt vaak binnen enkele minuten na blootstelling met de betreffende stof)

– Anafylactische shock (de reactie vindt vaak snel of direct plaats na blootstelling met de betreffende stof)

Nazorg

Goede nazorg bestaat uit:

  • Explicatie over mogelijke nabezwaren.
  • Het meegeven van een voorlichtingsfolder.
  • Het meegeven van een recept voor pijnstillers.
  • Zorg dragen voor bereikbaarheid van uzelf of een collega buiten kantooruren.
  • Het eventueel inplannen van een controle afspraak.

Conclusie

  • Bij het uitvoeren van chirurgische ingrepen is en goede anamnese en diagnostiek erg belangrijk.
  • Overleg zo nodig met een huisarts of specialist.
  • Zorg ervoor dat u stress reduceert en behandel bij voorkeur in de ochtenduren.
  • Zorg ervoor dat u steriel werkt.
  • Overzie de complicaties die kunnen optreden en zorg ervoor dat u goede nazorg regelt.

Prof. Dr. Gerry Raghoebar voltooide zijn studie tandheelkunde en geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Vanaf 1988 is hij als MKA-chirurg werkzaam in het UMC Groningen. Op 1 januari 2006 werd hij benoemd tot hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen met als persoonsgebonden leerstoel Implantologie en Preprothetische chirurgie. Naast de klinische werkzaamheden, verricht en begeleidt hij onderzoek, en is hij als docent betrokken bij het onderwijs. Hij geeft verschillende postacademische cursussen en voordrachten in binnen- en buitenland.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Gerry Raghoebar tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Derde molaren: verwijderen of niet?

Derde molaren: verwijderen of niet?

‘’Waarom moet mijn verstandkies eruit? Ik heb er helemaal geen last van.’’ Wekelijks wordt u geconfronteerd met de vraag of het wel nodig is om een klachtenvrije derde molaar te verwijderen. Tot voor kort was hiervoor geen goede richtlijn voorhanden. Iedereen is biased, in de praktijk blijkt ook dat niet iedere mondzorgprofessional hetzelfde denkt over wanneer een klachtenvrije verstandskies wel of niet verwijderen. Hier is nu de richtlijn Derde molaar voor opgezet.

Verslag van de lezing van kaakchirurg dr. Hossein Ghaeminia, voorzitter van de richtlijnwerkgroep Derde molaar.

Richtlijn derde molaar

De richtlijn Derde molaar is nu beschikbaar en geautoriseerd door de NVMKA en de Nederlandse Vereniging van Orthodontisten (NVvO). De richtlijn wordt via zij-instroom aangeboden aan het KIMO en zal naar verwachting medio 2019 door hen worden geautoriseerd en opgenomen in de landelijke mondzorg richtlijnen database.
De Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) initieerde de richtlijn Derde molaar om eenduidigheid te krijgen over wanneer wel of niet een derde molaar te verwijderen. Deze is Eind 2016 is de werkgroep richtlijn Derde molaar opgezet waarin kaakchirurgen, tandartsen, een orthodontist, parodontoloog en een methodoloog vertegenwoordigd zijn.

Bekijk de richtlijn derde molaar op de website van KIMO

Interview met dr. Hossein Ghaeminia

 

Indicatiestelling

Bij de afweging om de derde molaar te verwijderen draait het om:

Kosten vs baten
Complicaties vs voorkomen pathologie

Aan de hand van literatuur en de nieuwe praktijkrichtlijn 2018 wordt een update gegeven hoe u patiënten met derde molaren het beste kunt (laten) behandelen. In de richtlijn vindt u 230 pagina’s aan literatuur. Ook een randomized controlled trial, waarbij verwijderen versus laten zitten van derde molaren wordt onderzocht. Uit de studie van Herradine et al. Blijkt dat er niet meer crowding ontstaat bij het laten zitten van derde molaren na 5 jaar.

Risicoprofiel

Hoe vaak komt pathologie voor?

Een prospectief onderzoek met meer dan 6000 patiënten in Finland heeft door middel van klinisch en röntgenologisch onderzoek gekeken naar de prevalentie van pathologie. Onder een volledig geïmpacteerde derde molaar wordt verstaan dat meer dan tweederde van de kroon bedekt is met bot, bij een partieel geïmpacteerde derde molaar is een derde van de kroon bedekt met bot.

 

  Partieel geïmpacteerd Volledig geïmpacteerd
Pericoronitis 14% 3%
Parodontaal verval M2 32-36% 7-33%
Cariës M2 32% 17%
Cariës M3 77-80%
Cysten en tumoren 2%

Risicofactoren voor pathologie zijn:

Partieel geërupteerd Pericoronitis, cariës M2 (40-60%), M3 (84-86%), parodontaal verval M2 20-40% (botverlies 35-56%, Pocketdiepte M2 > 4mm 16-56%)
Disto angulatie Pericoronitis
Mesio angulatie / horizontaal Cariës M2 (40-60%), parodontaal verval M2 20-40% (botverlies 35-56%, pocketdiepte M2 > 4mm 16-56%)

Incidentie complicaties

Zeer vaak (>10%) Alveolitis M3ok 12,3 %

pijn, trismus, zwelling
Vaak (1-20 %) Tijdelijk letsel nervus (1,3%)

Alveolitis M2S (0,3%)
Soms (0,1- 1) of zelden (<0,1) Blijvend letsel M3, antrumperforatie, mandibulafractuur

Risicofactoren alveolitis

  • Vrouwen verhoogd risico
  • Hogere leeftijd
  • Diep geïmpacteerd
  • Debris in alveole
  • Verwijderen bot
  • Minder ervaring met verwijderen molaren

Hoe komt het dat patiënten op oudere leeftijd meer last hebben na verwijderen van derde molaren? Ouderen hebben meer non-vitaal bot en osteomyelitis. Ook blijkt uit een studie dat na verwijderen van een derde molaar op oudere leeftijd distaal M2 meer pockets ontstaan.

Diagnostiek

Preventieve verwijdering derde molaar

Klik hier voor vergrote versie van preventieve verwijdering derde molaar

Chirurgische procedure en tips om complicaties te voorkomen

Onmisbaar is een chirurgische set met raspartorium. Er zijn verschillende incisies die je kunt maken, pas op voor nervus lingualis met name bij trapezium en distale ontspannings incisie. De voorkeur van kaakchirurg Hossein Ghaeminia gaat in veel gevallen uit naar de horizontale incisie. Mocht je in je praktijk M3 willen verwijderen dan is het advies om niet te beginnen met molaren met een distoangulatie, deze zijn lastiger te verwijderen. Een partieel geïmpacteerde is geschikter om mee te beginnen. Spoelen tijdens de behandeling is bewezen effectief.

Nazorg

Pre-operatief (30 seconden) en post-operatief (7 dagen) spoelen met chloorhexidine. Gebruik van monoject blijkt effectief, na 2 dagen gaan spoelen met lauw water. Verder NIET routinematige antibiotica voorschrijven.

Risicofactoren nervusletsel

OPG

OPG

  • Donkere wortelpunten/interruptie witte lijn/deviatie canalis
  • Nadeel hiervan is lage betrouwbaarheid

OPG

  • Klasse 3 helft van canalis, geen uitval
  • Klasse 2 tot over de helft
  • Klasse 1 passeert nervus voleldige overlap 8,5% blijvend letsel

CBCT

Hoge betrouwbaarheid diagnostiek. Alleen bij volledige overlap canalis is er indicatie voor CBCT.
Op een CBCT zijn de Linguaal buccale posities goed te bepalen, linguale posities geven een grotere kans op zenuwschade. Ovaal gevormde radix geeft minder risicio dan afgeplatte radix
Linguaal meer compressie letsel.

Met CBCT is er minder kans op zenuwschade, echter statistisch is er geen significant verschil. Met CBCT is het mogelijk een betere risico-inschatting te maken.

  • Geen meerwaarde in behandelresultaat bij volledige verwijdering verstandskies
  • Wel meerwaarde bij indicatiestelling coronectomie

Bij een coronectomie, haal je alleen de kroon van de kies eruit. Al het tandglazuur moet verwijderd zijn, 3 mm om radixen te houden, 10% heeft her-ingreep nodig.

Is sondeerbaarheid betrouwbaar? Dit lijkt niet erg betrouwbaar, het draagt niet bij aan de risicoanalyse.
Als de wortel nog niet is afgevormd, is er geen risico op zenuwschade. Dus als bekend is dat de derde molaar horizontaal geïmpacteerd ligt, is het behandeladvies extractie.

Conclusie

Conclusie over verwijdering derde molaren

Klik hier voor vergrote versie van de Conclusie over verwijdering derde molaren

Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker

Lees ook:  Nieuwe KIMO-richtlijn beschikbaar: Derde molaar

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Richtlijnen, Thema A-Z
ouders

Hoe werk je in de mondzorg samen met ouders?

Kinderen ontwikkelen zich beter als professionals en ouders goed contact met elkaar hebben en met elkaar samenwerken. Dat geldt ook in de mondzorg. Tijdens het symposium Gezonde Peutermonden gaf David Kranenburg een lezing over partnerschap tussen zorgverleners en ouders.

Actief ouderschap

David is altijd directeur van basisschool geweest en is nu voornamelijk bezig met het onderwerp partner-ouderschap. De kansen voor kinderen zijn veel groter als je samen met ouders optrekt. Kinderen hebben het recht dat hun ouders worden ondersteund om hun ouderschap goed uit te voeren. Ook binnen de mondzorg is dit nodig, want 20% van de kinderen gaat niet naar de tandarts. Hoe kunnen we deze ouders toch bereiken?

Laat ze niet alleen

In het hele land zijn we bezig om iedereen mee te laten doen in de maatschappij. We werken er naar toe om samen te werken met ouders. Wat David verbaast, is dat kinderen met busjes uit school naar de tandarts worden gebracht en dat de ouders dan niet mee hoeven. De ouders die we nog niet in de praktijk zien, zouden juist bereikt moeten worden. Ouders zijn nodig om kinderen zich goed te laten ontwikkelen.

Factor voor succes

Men hoort overal dat de opleiding en achtergrond van ouders een van de belangrijke factoren voor schoolsucces zou zijn. Maar uit onderzoek blijkt dat de sfeer thuis veel bepalender is voor schoolsucces. Ouders van allerlei niveaus en achtergronden blijken allemaal even goed te weten hoe ze goed zouden kunnen opvoeden. Waarom gebeurt het dan niet? Waarom doet de ene ouder het wel en de andere niet? De thuissituatie geeft hierbij de doorslag. Het zit ‘m in de stress.

Extra schepje stress

Professionals kunnen zorgen voor stress. “Want er wordt vaak gedacht, als we het maar zeggen, dan gaan ze het ook wel doen, maar dit geeft extra stress,” zei David. Realiseert u zich hoeveel professionals ouders tegenkomen? Dit begint al op het consultatiebureau. Als het minder goed gaat met het kind, komt de ouder nog veel meer professionals tegen. De professionals menen het allemaal te weten en soms spreken ze elkaar ook nog tegen. De professionals stappen regelmatig zonder te vragen in, zonder uitnodiging. “U kunt zich voorstellen als iemand al tot over de oren in de zorgen zit, dat u niet ook nog moet gaan zeggen, dat er wel twee keer daags gepoetst moet worden,” gaf David helder aan. Er is dan helemaal geen ruimte in het hoofd om aan zulke dingen te beginnen. Dan is het te veel. Geduld is dan een schone zaak. Timing is dus cruciaal. Zorg juist niet voor het extra schepje stress. David legde uit: “Zorg ervoor dat u als partner met iemand samenwerkt. Als u voor partnerschap gaat, dan gaat u voor gelijkwaardigheid en vrijwilligheid. Ga met elkaar in gesprek en luister goed. Ouders weten hoe hun kind in elkaar zit en u weet veel van mondzorg. Zo zijn de rollen. Hierin is ‘motivational interviewing’ heel belangrijk en dit kunt u al. Dus als ouders eenmaal binnen zijn, dan houdt u ze ook wel binnen. Maar binnenkomen is de moeilijkheid.”

Hoe komt u binnen?

David gaf enkele tips om binnen te komen. “Om ouders te bereiken die lastig te bereiken zijn, moet u niet ongevraagd op iemand afstappen. Zorg ervoor dat u uitgenodigd wordt door iemand die al naast die ouder staat, bijvoorbeeld het onderwijs of het consultatiebureau.” Ouders gaan ook graag met andere ouders in gesprek. Scholen hebben de taak om ouders met elkaar in gesprek te laten gaan. Mensen willen elkaar graag ontmoeten en daar ligt een enorme kans voor de mondzorg om toch de ouders te bereiken. Laat ouders bij elkaar komen en sta voor hen klaar. “Sta dan niet klaar met het vingertje, maar biedt ondersteuning.”, adviseerde David.

Types partnerschap

Er zijn vijf verschillende partnerschappen, die u als mondzorgverlener kunt organiseren en faciliteren:

  • Informeel partnerschap: dit is laagdrempelig en gaat vaak al goed.
  • Formeel partnerschap: dit is hoe het geregeld is. Weten ouders dat mondzorg gratis is? Wat moeten ze er precies voor doen?
  • Didactisch partnerschap: hierbij ondersteun je partners in het leerproces.
  • Pedagogisch partnerschap
  • Maatschappelijk partnerschap: dit is naar buiten gerichtheid. Daar treft u mensen die u anders niet tegenkomt. Daarom doen scholen bijvoorbeeld mee aan de avondvierdaagse.

Zoek voor het samenwerken met ouders contact met bijvoorbeeld scholen, sportverenigingen, buurtverenigingen en andere (para)medici. Iedereen is namelijk op zoek naar hoe we het weer samen kunnen gaan doen, dus ga groeperen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van David Kranenburg tijdens het symposium Peutermonden georganiseerd door Hogeschool Utrecht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Een esthetisch restauratief plan opstellen kan in de praktijk soms lastig zijn of vragen oproepen. Zoals: welke volgorde kunnen we het beste aanhouden? Of: is het goed om te infiltreren of toch juist liever bleken? Maak ik in dit geval gebruik van composiet of keramiek? Kortom: ondanks dat we (mede dankzij de digitale fotografie) goed inzicht kunnen verkrijgen in hoe te behandelen, komen in de praktijk mogelijk toch de nodige vragen op.

Behandeldoelen

Dagelijks zijn we bezig met het restaureren en herstellen van de dentitie van onze patiënten. Daarbij zouden we onszelf de volgende doelen moeten stellen als uitgangspunt voor de behandelingen in de mond.

1.Behoud van mondgezondheid en het voorkomen van ziektes en iatrogene schade

2.Morfologie van natuurlijk dentitie nastreven. Daarbij rekening houdend met:

  • Minimale schade aanbrengen aan de tanden en kiezen
  • Creëren van een langdurig esthetisch eindresultaat
  • Gebruik maken van (wetenschappelijk) onderbouwde behandelingen

3. Stabiliteit van de orale weefsels voor de lange termijn creëren door:

  • Reinigbare restauraties toe te passen en de
  • Regelmatige controle van de mondhygiëne

Minimaal invasief

Minimaal invasieve tandheelkunde past goed bij deze behandeldoelen. Door niet meer volledig te omslijpen, maar de voorkeur te geven aan partiële restauraties. Om zo gezond glazuur en dentine waar mogelijk te behouden. Bij een volledige omslijping wordt drie keer meer weefsel afgenomen. Een terechte vraag die daarbij opkomt; maakt een kroon dan uiteindelijk het element ook echt sterker? Uit onderzoek is gebleken dat een tand met een facing, waarbij de preparatie uitsluitend in het glazuur gelegen is, even sterk is als een gewone tand. Maar onderzoek heeft ook aangetoond dat een kroon met een preparatie tot in het dentine significant minder sterk is dan een gave tand. Bij voorkeur zou gekozen moeten worden voor partiële restauraties, waarbij ook minder kans is op endodontische behandelingen.

Progressief behandelconcept

Het progressief behandelconcept is een concept waarbij (gecompliceerde uitgebreide) behandelplannen opgedeeld worden in behapbare delen (stappen), waardoor uiteindelijk een voorspelbaar en overzichtelijk behandelplan kan worden uitgewerkt. Bij het concept worden alle aspecten van de tandheelkunde meegenomen en overwogen en in de juiste en meest voorspelbare volgorde uitgevoerd.
In het concept wordt eerst gekeken naar de parodontologie en mondhygiëne, endodontologie en cardiologie. Is de mondhygiëne op orde en/ of is scalen of rootplanen nodig? Zijn er apicale problemen, is herbehandeling nodig of toch een apexresectie? Is er sprake van primaire en secundaire cariës?
Pas daarna wordt eventueel overgegaan tot de orthodontie, waarbij de tanden weer op de juiste plek worden geplaatst. Vervolgens wordt, indien nodig, (eventueel tijdens orthodontische behandeling) overgegaan tot parodontale, implantologische en orthognatische chirurgische ingrepen. Na afronding van chirurgie en orthodontie komen chemische behandelingen zoals microabrasie en bleken aan de orde. Daarmee is het initiële deel van het concept afgerond. Pas dan komt het restauratieve deel aan bod door middel van composiet of keramiek. Gedurende de gehele behandeling lijkt het wel voor de hand liggend dat de (restauratieve) tandarts de regisseur van het concept is en dat hij de patiënt ook al vanaf het begin van het traject ziet.

Het progressieve behandelconcept werd ten aanzien van verschillende gebitssituaties toegelicht:

1. Verkleurde tand

Bij een verkleurde tand zou het progressief behandeltraject er als volgt uit kunnen zien:
stap 1: endodontische behandeling (her-endo, peri-apicale problemen, apexresectie)
stap 2: chemische behandeling (intern of extern bleken)
stap 3: composiet restauratie en/ of
stap 4: keramiek (partieel of volledig)

Casus verkleurde frontelementen

In de casus met twee verkleurde frontelementen die in het verleden al endodontisch waren behandeld, werd uiteindelijk gekozen voor het opnieuw bleken van de elementen. Dit terwijl de verwijzer verzocht om kleurcorrectie met behulp van facings. Het ging in deze casus om beide centrale incisieven, waarbij het buccale glazuur nog volledig intact was. De vormgeving was eigenlijk nog te fraai om deze te omslijpen en van facings te voorzien. In plaats daarvan werd besloten de elementen endodontisch te herbehandelen. Na een goede endodontische afsluiting werd nogmaals intern gebleekt. Daarbij is het van belang om na het bleken het element niet direct met composiet af te sluiten. Door het bleken zijn er nog te veel vrije zuurstofradicalen in het element aanwezig, waardoor de hechting van composiet wordt aangetast. Het is van belang hier in ieder geval twee weken mee te wachten door bijvoorbeeld in het element teflon in te sluiten en dit af te dekken met een laagje composiet. Een goede hechting van het composiet dat uiteindelijk definitief wordt aangebracht, zal de kans op verkleuring achteraf verkleinen. Bij de keuze van het composiet is het wel van belang de juiste kleur en opaciteit van het composiet toe te passen.

2. White spots

Tegenwoordig worden ‘white spots’ steeds vaker behandeld door deze te infiltreren. Het is wel verstandig om in deze situaties aan te geven dat door de behandeling de tanden ook donkerder zullen worden. Aangezien de witte vlekjes er ook voor zorgen dat de tanden lichter ogen. Het is dan ook verstandig om voorafgaand aan de infiltratie techniek eerst extern te bleken. Het komt regelmatig voor dat patiënten uiteindelijk afzien van de behandeling, omdat ze dan al tevreden zijn, doordat het kleurverschil met de tanden en de ‘white spots’ kleiner zijn geworden.

3. Crowding

Het progressief behandelconcept bij crowding kan er als volgt uit zien:
Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Orthognatische chirurgie
Stap 3: Orthodontie afronding
Stap 4: Chemisch bleken
Stap 5: Composiet restauraties
Stap 6: Keramiek partiele of volledige omslijping
Als de elementen niet netjes in de boog staan, dan gaat de voorkeur uit naar orthodontische behandeling. Bij voorkeur afwijkende tandstand niet gaan compenseren of maskeren met restauratieve behandeling. De zogenoemde ‘compensatie orthodontie’ zou in principe alleen dan toepast mogen worden als orthodontie echt geen optie is.

4. Trauma

Het progressief behandelconcept na trauma én bij behoud van het aangedane element:
stap 1: endodontische behandeling
stap 2: chemische behandeling (veelal intern)
stap 3: composiet, na intern bleken kan de behandelaar aan de slag met composiet
stap 4: orthodontie
stap 5: keramiek, eventueel kan het element nog worden gerestaureerd met keramiek
Of een mogelijk progressief behandelconceptt na trauma met verlies element:
stap 1: implantologie is er voldoende bot, plaatsing, inclinatie implantaat (verschroefd of gecementeerd)
Stap 2: parodontologie dikte van de gingiva, bot
Stap 3: chemische behandeling bleken (veelal intern)
Stap 4: keramiek tijdelijke kroon van composiet, definitieve kroon

5. Autotransplantatie

Bij verlies van een element kan gedacht worden aan implantologie, maar ook autotransplantatie wordt steeds vaker succesvol toegepast. In de gepresenteerde casus waren de frontelementen na trauma richting de neus omhoog de kaak in geschoten. De elementen zijn destijds wel teruggeplaatst, en voorzien van een nette endodontische behandeling. Maar uiteindelijk bleek er toch sprake van externe wortelresorptie met verlies van beide centrale incisieven tot gevolg. In zo’n situatie kan gekozen worden voor autotransplantatie. Elementen met een nog open apex, in deze casus de premolaren, werden geautotransplanteerd. Al voordat de behandeling plaats vond, werd aan de hand van een CBCT scan een 3D print gemaakt van de vorm van radices. Met behulp van deze print kan voorafgaand aan de extractie het wondbed worden geprepareerd in de juiste vormgeving. Door deze werkwijze kan de autotransplantatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, wat de kans van slagen vergroot. De twee premolaren werden geplaatst ter vervanging van de frontelementen. Na verloop van tijd kwamen de premolaren verder door. En uiteindelijk werden beide elementen restauratief met composiet omgevormd tot centrale incisieven. Daarna werden ze orthodontisch in de rij gezet.

6. Slijtage

Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Chemisch bleken
Stap 3: Composiet restauraties
Stap 4: Keramiek partiele of volledige omslijping
Met betrekking tot slijtage kan onderscheid gemaakt worden tussen slijtage mét en slijtage
zonder verlies van verticale dimensie. Bij verlies van verticale dimensie is het van belang eerst orthodontisch te openen en pas daarna over te gaan tot het restauratieve deel. Ook is het bij slijtage in het front belangrijk om voorafgaand aan het opbouwen het front gingivaal uit te lijnen. Verder is het ook een optie om met composiet verticale dimensie te openen door zijdelingse delen op te bouwen.

Composiet versus keramiek

Met de huidige composieten zijn esthetisch zeer fraaie resultaten te bereiken. Maar hoe goed doet composiet het nu eigenlijk echt in het front, ook op de langere termijn? Composiet degradeert in verloop van de tijd meer dan porselein en wordt daardoor op den duur doffer van kleur. Door degradatie komen ‘fillers’ uiteindelijk aan het oppervlakte, waardoor de restauratie dof wordt.
In onderstaande tabel worden keramiek en composiet met elkaar vergeleken door aan verschillende eigenschappen van de beide materialen sterren toe te kennen, waarbij 5 sterren het hoogst haalbare is. De tabel geeft een mooi overzicht van de voor- en nadelen van keramiek en composiet en is handig te gebruiken om de patiënt te informeren

  Keramiek Composiet
Esthetiek/ kleur/ morfologie 5 3
Minimaal invasief 4 5
Biocompatibel/ degradatie 5 3
Kosten/ tijd 3 4
Herstelbaar 3 4

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Brug of implantaat: werk in uitvoering

Brug of implantaat: werk in uitvoering

De keuze welke oplossing het meest geschikt is voor de opvulling van een diasteem ter grootte van één enkel element, komt regelmatig voor in de dagelijkse praktijk. Indien de voorkeur uitgaat naar een vaste voorziening dan zijn er drie mogelijkheden: etsbrug, conventionele brug of een implantaat gedragen kroon. Hoe ziet de klinische procedure van deze drie opties eruit?

Etsbrug

Het voordeel van een etsbrug is dat er niet of nauwelijks aan de buurelementen geslepen hoeft te worden. Het nadeel, daarentegen, is de levensduur: er moet rekening mee gehouden worden dat een etsbrug ongeveer 8 jaar mee gaat. Het vormen van de weke delen is een van de grootste uitdagingen bij het vervaardigen van een etsbrug. Hierbij is het goed om te beseffen dat een papil geen ‘puntje’ is maar bestaat uit een buccale papil, een col en een palatinale papil.

Pontic ontwerp en vormgeving van de weke delen

De pontic moet de weke delen zodanig steunen dat dit tot een esthetisch fraai resultaat leidt. Wanneer er te weinig volume aan weke delen is dan kan er eerst een soft tissue graft uitgevoerd worden. Hiervoor kan autoloog weefsel uit het palatum gebruikt worden. De genezings- en de maturatiefase na het uitvoeren van een soft tissue graft neemt ongeveer 3 maand is beslag. Daarna kan er een definitieve afdruk gemaakt worden en tot die tijd wordt er dus een tijdelijke voorziening geplaatst. Voor een mooi esthetisch resultaat heeft de pontic een ovale vorm nodig (ovate pontic design). Daarnaast heeft de overgang van de pontic naar de vleugel een minimale dikte nodig van 1 millimeter. Als de occlusie of articulatie deze ruimte niet toelaat, moet er ruimte gecreëerd worden door iets aan het element te slijpen.

Materiaalkeuze en hechting

Het voordeel van zirconia is dat dit materiaal erg sterk is. Het nadeel is dat zirconia niet adhesief gecementeerd kan worden. Het laten aanbrengen van een klein laagje veldspaatporselein aan de binnenzijde van de vleugel kan dit probleem oplossen. Als hiervoor gekozen wordt dan gaat de hechtprocedure als volgt:

  • Etsen keramiek (60 seconden met 9,5% HF)
  • Silaan aanbrengen
  • Adhesief cementeren met composiet

Conventionele brug

Bij het vervaardigen van een conventionele brug moet er rekening mee gehouden worden dat de pasvorm betrouwbaarder is dan de hechtsterkte van het cement. Daarnaast is een nauwkeurige preparatie van belang voor een goede pasvorm.

Materiaalkeuze

Ook voor een conventionele brug is zirconia een goede keuze. De tandarts is zich er echter niet altijd van bewust dat er veel verschillende producten van zirkonia op de markt zijn. Zowel ZirkonZahn, Noritake, 3M Espe als Amann Girrbach hebben verschillende soorten zirkonia die variëren qua sterkte. Het is daarom van belang om met de tandtechnieker te overleggen voor welk soort er gekozen moet worden.

Afdrukken

Na de preparatie worden er bij voorkeur twee retractiedraadjes per element aangebracht voordat de afdruk of de scan gemaakt wordt. Voor de dikte van de gingiva ter plaatste van de pontic is 2-3 millimeter genoeg. De dikte kan eenvoudig opgemeten worden met een endo-vijl. Wanneer er genoeg weefsel aanwezig is, kan de gingiva eventueel gecorrigeerd worden zodat de zenit goed komt te liggen.

Plaatsen

Nadat de conventionele brug gepast is, moet deze gereinigd worden met een etsgel vanwege de contaminatie met speeksel. Voor het cementeren kan worden gekozen uit een licht uithardende glasionomeercement (kunsthars gemodificeerd glasionomeercement, Ketac cem plus) of een composiet cement (Panavia).

  • Een glasionomeercement is licht uithardend tot de gelfase en er is geen aparte conditioner nodig. Daarnaast vindt er de fluoride afgifte plaats en leidt het niet tot postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte is 8-12 MPa.
  • Een composietcement is chemisch en licht uithardend. Hiervoor moet wel een primer gebruikt worden en in sommige gevallen moet ook het glazuur geëtst worden. Zirkonia moet bij gebruik van composiet cement voorbehandeld worden. Voor dit cement geldt dat er alleen de eerste maanden sprake is van fluorideafgifte. Daarnaast is het onbekend of dit cement invloed heeft op postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte na 1 jaar is 15 MPa. Wanneer er een composietcement gebruikt wordt, kan er gebruik gemaakt worden van een mechanische (zandstralen met aluminiumoxide) of chemische (Tribochemical silica coating) oppervlakte voorbehandeling. Dit zou moeten bijdragen aan de duurzaamheid van de hechting van composietcement aan zirkonia.

Voordat de brug geplaatst wordt, moet er retractiedraad aangebracht worden om de preparatie. De preparatie wordt gezandstraald en het (metaal-)keramiek wordt voorbehandeld  (ontvetten, desinfecteren, silaniseren).

Implantaat

Voordat het implantaat geplaatst wordt, kan de positie van het implantaat virtueel gepland worden. Dit wordt gedaan door de intra-orale scan te koppelen aan de beelden van de CBCT scan. De positie van het implantaat kan zo nauwkeurig bepaald worden aan de hand van het botvolume en de omliggende anatomische structuren. Vervolgens kan er een boorsjabloon gemaakt worden die de positie van het implantaat waarborgt.

Implantaat plaatsen

Het is sterk aan te raden om (wanneer mogelijk) het verloren element te laten extraheren door degene die het implantaat plaatst. Het implantaat wordt met behulp van het boorsjabloon geplaatst. Wanneer er een tijdelijke voorziening geplaatst wordt dan is het van belang dat de pontic de volledige ruimte voor de definitieve kroon ondersteunt. Drie maanden na plaatsen, kan er een afdruk gemaakt worden voor de definitieve kroon.

Materiaalkeuzes

  1. Zirconia of titanium interface abutment

De voorkeur gaat uit naar een titanium-titanium abutment interface omdat uit onderzoek is gebleken dat er sprake is van meer slijtage bij zirconia-titanium interface abutment.

  1. Materiaal en peri-implantair weefsel

De tweede keuze die gemaakt moet worden is het materiaal van het gedeelte van de kroon die in contact staat met het peri-implantaire weefsel. Omdat lithium disilicaat het meest biocompatibel is, gaat hier de voorkeur naar uit.

  1. Gecementeerd versus verschroefd

Beide opties hebben hun nadelen. Bij cementatie worden vooral biologische problemen gezien en bij verschroefde kronen worden vaker technische problemen gezien. Omdat technische problemen makkelijker op te lossen zijn, gaat hier de voorkeur naar uit.

Martijn Moolenaar is tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum. Hij studeerde tandheelkunde op ACTA waarna hij zich specialiseerde in de esthetische restauratieve tandheelkunde en implantologie. Ook is hij sinds 2005 als specialist geregistreerd bij de NVOI. Hij is actief lid van de AES (Am. Equilibration Society), de AAFP (Am. Ac. for Fixed Prosthodontics), de EAED en van een internationale studiegroep op het gebied van esthetische tandheelkunde en implantologie. Tevens is hij bestuurslid van de NVVRT. Martijn Moolenaar geeft veel lezingen en workshops in zowel binnen- als buitenland op het gebied van de esthetische tandheelkunde en implantologie.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing Martijn Moolenaar tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Leiderschap in de mondzorg

Leiderschap in de mondzorg

Met het groter worden van tandartspraktijken neemt de behoefte aan leiderschap toe. Maar wat is een leider eigenlijk en hoe wordt u een leider? Alex Nottingham van All-Star Dental Academy gaf tijdens het seminar Dental Practice Excellence zijn visie op leiderschap in de mondzorg.

Leider

Een leider is een persoon met visie die aan de toekomst denkt en met behulp van fantasie en/of kennis plant. Hij is altijd optimistisch over de toekomst, maar is nooit tevreden. Hij ziet altijd kansen. Hij focust zich op talenten en schakelt daarbij niemand uit. Hij heeft een zekere stelligheid over zich heen; wat hij zich ten doel stelt, zal hij behalen, hoe dan ook. Hoe wordt u een leider?

Waarom visie?

Als je aan medewerkers vraagt wat de visie van hun praktijk is, dan heeft 70% geen idee. Zij begrijpen niet wat de strategie van de praktijkhouder is. Terwijl medewerkers als ze wel weten wat de visie is, ambitieuzer te werk zullen gaan en veel productiever zullen worden. Zij weten dan waarom ze zo hard moeten werken. Ze doen het dan daadwerkelijk ergens voor. Als alle medewerkers zich achter de visie scharen, kunt u gezamenlijk uw doel bereiken. De visie beschrijft wie je bent als praktijk, waarin je gelooft. Bijvoorbeeld: wij geloven dat als je doet wat je leuk vindt, je nooit meer hoeft te werken. Beschrijf wat u wilt bereiken, wat uw doelen zijn. Communiceer dit met uw team, zodat iedereen zich op het juiste focust.

Van doel naar actie

Uw doelen zet u om in acties. Deze moeten gepland worden. Zo worden ideeën concreet. Er bestaan drie typen actieplannen, namelijk:

  • strategisch: dit gaat over de lange termijn (jaren vooruit);
  • operationeel: kwartalen, maanden;
  • tactisch: dagelijks, het behalen van het doel van de dag.

Stap voor stap

Voer verbeteringen stap voor stap door. Zet dus als het ware een parcours uit hoe je van A via B naar C komt. Dus bedenk wat u elke dag moet doen om uw doel op de lange termijn te behalen.

Hiervoor moet u wel de tijd nemen en als het ware even uit uw team stappen. Bekijk het eens vanaf een afstandje. U stelt zich op als een leider en niet als een manager. Denk, plan en leer. Dit betekent dat u beter een manager kunt aanstellen, minder zelf in de praktijk werkt en veel taken delegeert. Dit zal voor veel tandartsen en mondhygiënisten moeilijk zijn. Zij zijn meer het type ‘artiest’ dan ‘entrepreneur’. Zij willen te veel zelf doen met hun eigen handen.

Leiderschap versus management

Een leider heeft als rol om de langetermijnvisie te bedenken en in de gaten te houden. Een manager zorgt voor de implementatie ervan. De manager gaat dus over de details en ontwikkelt systemen. Een manager houdt van orde en structuur en is niet altijd een groot leider, maar heeft vaak wel de potentie om er uiteindelijk een te worden. Als leider bent u een dromer. U bepaalt de richting en u inspireert uw team. Een leider moet er voor zorgen dat de langetermijnvisie wordt behaald, terwijl de manager over het behalen van de dagelijkse doelen gaat.

Een leider is iemand die dankbaar en bescheiden is. Alles heeft hij te danken aan zijn team. De wens van een leider is niet om zelf te winnen, maar om het bedrijf te laten floreren. Een leider bijt zich vast in zijn doel en is tot alles bereid om het doel te behalen. Hij laat zich hierbij door niks in de weg staan.

Groeistadia

Een leider loodst het bedrijf door diverse groeistadia. Eigenlijk net zoals een ouder bij zijn kind doet. De groeistadia zijn: van baby- en peutertijd via puberteit naar volwassenheid. Bij de baby- en peutertijd moet u werkelijk alles zelf doen en bent u overal verantwoordelijk voor. Vervolgens gaat uw bedrijf door naar de puberteit, waarbij u al meer kunt loslaten. U gaat meer delegeren, maar in de opgestarte systemen gaat er nog wel eens wat mis. U bent bezig met brandjes blussen. In de volwassenheid is uw bedrijf uitgegroeid naar iets wat zichzelf runt en zich naar uw visie heeft gevoegd. U bent niet meer uw werk, uw werk is uw product.

Bouw een team

Om uiteindelijk echt een fantastische leider te worden, moet u kunnen reflecteren. Ook heeft u een mentor of coach nodig. Het helpt om les of een training te geven, want van lesgeven kunt u het allermeeste leren. Een ‘big live event’ kan u tot inzichten brengen die u voorheen niet had. Om in uw kracht te staan focust u zich op wat u het beste kunt. Verzamel mensen om u heen die uw talenten erkennen. Bouw een team met diversiteit, zodat u tot nog meer inzichten kunt komen en u en uw bedrijf over nog meer krachten gaan beschikken. Rondom deze krachten bouwt u de activiteiten. Door elkaar te versterken wordt uw bedrijf van wereldklasse.

Delegeren

Ziet u beren op de weg? Bent u bang? Ga het toch gewoon doen! Al doende leert u meer dan dat u op enig andere wijze zou kunnen. Leer van uw fouten, werk hard aan uzelf. Werk aan uzelf, maar u moet niet te hard werken aan andere dingen. Neem niet te veel op uw schouders. Hoe meer klussen u op uw schouders neemt, hoe sneller u door uw hoeven zult zakken. Dat kan uw bedrijf niet gebruiken. Om te kunnen delegeren, moet u de taak goed kunnen beschrijven. Daarnaast moet u weten aan wie u deze taak kunt toewijzen. Wijs deze taak ook daadwerkelijk aan diegene toe. Verzeker u er zich van dat er tijdig aan gewerkt wordt. Controleer of het goed is gekomen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van een lezing door Alex Nottingham tijdens het seminar Dental Practice Excellence van Dentiva

Alex Nottingham van All-Star Dental Academy is coach en consultant voor tandartsen in de Verenigde Staten. Hij is auteur van het boek ‘Dental Practice Excellence’, coauteur van het boek ‘the E-Myth revisted’ en internationaal spreker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
Voorspelbaarheid in de esthetische tandheelkunde: welke factoren leveren een positieve bijdrage?

Voorspelbaarheid in de esthetische tandheelkunde: welke factoren leveren een positieve bijdrage?

Esthetiek gaat in op de kleine details. Implantaten moeten daarbij eenzelfde niveau halen als de originele elementen. Erg lastig, aangezien bij natuurlijke elementen de gingiva bijna verkleeft met de elementen. Welke factoren spelen er mee?

‘Avoiding aesthetic failures preventing soft tissue complications around teeth and implants’

Breed kijken bij diagnose

De eerste stap voor een goed eindresultaat is om breed te kijken naar het probleem van de patiënt en niet direct in te zoomen op de details. De witte en roze esthetiek moet in harmonie zijn. Daarvoor is een goede diagnose van belang, maar ook het juiste volume van de harde en zachte weefsels.

Waarom is roze esthetiek zo belangrijk? Waarom is een bepaald volume aan weefsel nodig?

Allereerst is de stabiliteit van het weefsel op zichzelf belangrijk. Er moet een bepaalde ratio zijn van de afstand van de zachte weefsels ten opzichte van implantaten. Daarnaast geldt dat hoe dikker de weefsels aan de buccale zijde van het implantaat zijn, hoe kleiner het risico op recessies op de lange termijn. Dit geldt ook voor natuurlijke elementen, waarbij bij een dun biotype gingiva de kans op weefselveranderingen en het ontstaan van recessies groter is dan bij een dik biotype gingiva. Daarnaast is het doorschijnen van weefsels van belang. Wanneer er een implantaat of donkere wortel aanwezig is, kan dit doorschemeren. Zodra er meer dan drie milimeter zacht weefsel aanwezig is, maakt het niet meer uit welke kleur de ondergrond heeft.

Als laatste is het schaduweffect belangrijk. Dit komt oorspronkelijk uit de fotografie en gaat uit van het effect dat er met minder licht grijze zones rond brugpontics of implantaten ontstaat. Dit wordt veroorzaakt door de concaviteit en de schaduw die hierdoor ontstaat. Deze geeft een grijze schemering. Het is van belang dat bij kijken van lateraal geen concaviteit zichtbaar is, omdat dit effect dan niet optreedt.

Oorzaken gingivarecessies

De oorzaken van gingiva recessies zijn altijd multi-factorieel, maar vaak is een dun biotype gingiva een onderliggende oorzaak.

De oplossing hiervoor is een bindweefseltransplantaat uit het palatum of de tuber wat verplaatst wordt naar de recessie. Veel patiënten hebben interesse in een dergelijke behandeling, maar er is maar een klein indicatiegebied. Op het moment dat de papillen afwezig zijn, is dit niet meer mogelijk en roken is een absolute contra-indicatie. Het slagingspercentage bij rokers ligt veel lager door de verminderde doorbloeding, waardoor de kans op ingroei veel kleiner is.

Bij deze ingreep wordt ook de dikte vergroot wat de kans op recessie in de toekomst vermindert.

Aanpassen roze weefsels

Tandarts Van de Velde krijgt vaak patiënten doorgestuurd voor het aanpassen van de roze weefsels voordat een restauratie vervaardigd wordt. Hierbij wordt de dikte van het weefsel vergroot, zodat kans op recessie na restauratieve behandeling kleiner is.

Wanneer er dikte van de mucosale weefsels gecreëerd wordt, maakt het niet meer uit wat er onder de gingiva aanwezig is, omdat er geen doorschemering meer is. Voor het plaatsen van een definitieve kroon wordt eerst een noodkroon geplaatst om te controleren of het onderliggende weefsel  gezond is. De grens van de kroonrand mag bij de noodkroon niet verder naar apicaal gelegd worden. Dit omdat eerst gecontroleerd moet worden of de weefsels gezond zijn. Nadat dit geconstateerd is, kan de grens naar apicaal verplaatst worden.

De dikte wordt vergroot door een klein zakje te maken rondom het element aan de buccale zijde. Dit wordt de ‘poutch’ genoemd. Het is van belang dat het weefsel niet te dun gemaakt wordt, omdat anders de doorbloeding gecompromitteerd wordt. Het bindweefseltransplantaat wordt vervolgens met hechtingen in de poutch getrokken en met deze hechtingen wordt het transplantaat ook gestabiliseerd. Er mag geen beweging in het transplantaat zitten bij functioneren. Na een week worden de niet-resorbeerbare hechtingen verwijderd. Het is beter om te veel weefsel  te creëren dan te weinig. Wegnemen is makkelijker dan het opnieuw creëren.  Dikte kun je weer afnemen met een diamantboor. Dit noemen we sculpteren. Dit gebeurt zonder waterkoeling, omdat anders de diamantboor met het weefsel verkleeft.

De uiteindelijke vraag die rijst: Blijft die opbouw van tandvlees ook bestaan op de lange termijn?

Er zijn inmiddels studies die aantonen dat de dikte behouden blijft.

Weefselvolume rondom implantaten

Wanneer we een element extraheren, vinden biologische reacties plaats waardoor harde en zachte weefsels verminderen. Als we hier niet op inspelen dan heeft dit grote esthetische consequenties. Wanneer het de bedoeling is om te implanteren is het zaak dat het optreden van deze weefselreacties verhinderd wordt. Het is nu eenmaal eenvoudiger om ziekte te vermijden dan de behandeling op te starten.

De eerste manier om dit te doen is socketperservation. Hierbij wordt biomateriaal (bijvoorbeeld bio-oss) in de alveole geplaatst om de harde weefsels in volume te behouden. De buccale zijde heeft minder functie dan de palatinale zijde, waardoor hier altijd iets resorbeert. Het kritische is niet het plaatsen van het biomateriaal, maar de hoeveelheid trauma die bij extractie wordt aangedaan. Hoe minder traumatisch de extractie, hoe minder botverlies. Zo is er minder botverlies wanneer er geëxtraheerd wordt zonder flap dan met. Het is daarom enorm van belang om zo atraumatisch mogelijk te werken.

Op het moment dat de harde weefsels middels socketperservation behandeld worden en de zachte weefsels opgebouwd worden, blijkt dat het totale volume niet afneemt. Relatief komt er iets meer zacht weefsel dan hard weefsel, omdat er altijd nog wat resorptie optreedt. Zo creëer je een zo gunstig mogelijke situatie voor toekomstige implantologie.

De conclusie die hieruit getrokken kan worden: Hoe traumatischer een extractie, hoe meer weefselveranderingen en hoe meer negatieve consequenties na behandeling optreden.

Wanneer met biomaterialen een tandvleesopbouw wordt ingegrepen ontstaat een betere situatie maar er treedt nog steeds vermindering op.

Socket shield technique

Wanneer een element nog geëxtraheerd moet worden, zijn er nog andere technieken om te voorkomen dat de weefsels gaan veranderen. Eén hiervan is de partiële extractie therapie of ‘socket shield technique’. Hierbij wordt een deel van de tand behouden. Dit zorgt voor de ondersteuning van de weefsels en hierdoor ontstaat geen resorptie. Deze behandeling is echter alleen geïndiceerd in selecte cases en is geen standaard behandeling.

Breuk is een goede indicatie voor een partiële extractietherapie. Het coronaire deel van de tand wordt verwijderd. Met diamantboren wordt een horizontale mesio-distale preparatie gemaakt om het apicale en palatinale deel van wortel te extraheren. Het buccale gedeelte wordt uitgehold (vandaar socket shield) tot een schildje. Nadien wordt een implantaat geplaatst. Op het implantaat wordt een tijdelijke voorziening gemaakt. De natuurlijke tand kan gebruikt worden om te verkleven aan de tijdelijke kroon.

Weefsel opbouwen

Wanneer er al veranderingen zijn opgetreden en resorptie van harde en zachte weefsels opgetreden is, moeten die weefsel opgebouwd worden. Dit kan met autoloog bot of biomaterialen. Ook zachte weefsels kunnen opgebouwd worden. Er worden betere resultaten behaald met bindweefseltransplantaten dan met gingivale grafs.  Daarnaast is er een voorkeur voor bindweefsel van de tuber ten opzichte van de maxilla. Dit is heel dicht en weinig doorbloed weefsel, terwijl bij het palatum meer vetweefsel aanwezig is.

Hebben we nu bindweefseltransplantaten nodig bij iedere patiënt?

Wanneer aan de hand van de literatuur geprobeerd wordt om deze vraag te beantwoorden wordt dit vaak gedaan met een PES-score. Deze score heeft een maximum van 14. De scores lopen uiteen van 7,8 tot 12,5. Maar uiteindelijk gaat het om de patiënt en hun mening is vaak niet in een score uit te drukken. Of ze zijn wel tevreden of ze zijn niet tevreden.

Voor Van de Velde hoort de score bij de implantaatbehandeling in de esthetische zone, maar hij past het toe bij iedere behandeling. Natuurlijk is het niet voor alle patiënten geïndiceerd. Niet iedereen is geïnteresseerd in het hele esthetische verhaal. Het is voornamelijk belangrijk goed te luisteren naar de patiënt en of patiënt er waarde aan hecht.

Hoe kunnen we de technieken voor weefselopbouw optimaliseren?

Er zijn technieken die gebruik maken van ‘smart blood concentrates’. Hierbij wordt bij patiënten bloed afgenomen, wat vervolgens bewerkt wordt. Bepaalde cellen en groeifactoren worden eruit gefilterd en deze worden verder bewerkt. Vervolgens wordt dit geplaatst op het gebied waar je genezing wilt bevorderen.

Er is veel literatuur hierover beschikbaar, maar geen dentale literatuur.

De literatuur die er is, geeft aan dat dit bijdraagt aan de genezing van zachte weefsels en dat de wondgenezing beter gaat. Op het moment dat PRF-membranen gemaakt middels deze techniek, aangebracht worden, blijkt dat er snellere bloedvatingroei is en dat deze sneller en beter matureren. De meeste studies concentreren zich op de zachte weefsels en over harde weefsels is nog minder bekend.

Weefsels optimaliseren

Daarnaast zijn er nog andere manieren waarop de weefsels geoptimaliseerd kunnen worden. Eén daarvan is een andere vorm van implantaten. Er zijn implantaten die in het coronaire gedeelte een driehoekige vorm hebben, waardoor er meer ruimte is voor weefsel is op de plaatsen waar je het nodig hebt. Wanneer de vlakke kant naar buccaal staat is, er hier meer ruimte voor weefsels en interdentaal ook. Wanneer er meer plaats is voor weefsel, is er meer stabiliteit en hierdoor is het resultaat beter.

Bovendien moet er tijdens de prothetische behandeling rekening gehouden worden met de zachte weefsels. Het is voordelig als abutments snel geplaatst worden en deze er zo min mogelijk op en af geschroefd worden. Daarnaast zijn materialen die gebruikt worden in de buurt van de zachte weefsel van belang.  Zo is lithiumdisilicaat iets minder gunstig dan zirkonium en iets minder biocompatibel.

Biocompatibele restauratiematerialen

Op het moment wordt er in de implantologie druk gezocht naar biocompatibele restauratiematerialen. Een ontwikkeling in de goede richting zijn de technieken om zirkonium met lithiumdisilicaat te verkleven. Dan kan de plaktandheelkunde richting de implantologie komen.

Het is belangrijk om vooraf prothetisch te plannen waar het implantaat en de uiteindelijke opbouw moet komen. Wanneer het implantaat geplaatst wordt met een zirkoniumabutment met hierop een lithiumdisilicaatkapje, kan de eigen tand gecementeerd worden op deze opbouw. Hierdoor is het zo biocompatibel mogelijk. In eerste instantie kan dit gebruikt worden als tijdelijke voorziening. Op het moment dat deze voorziening faalt, kunnen verschillende dingen gedaan worden. Faalt het eigen element dan kan een lithiumdisilicaat facing gemaakt worden. Faalt de hechting tussen zirkonium en lithiumdisilicaat dan kan een nieuwe kroon gemaakt worden. Als laatste optie kan de hele opbouw eraf gehaald worden en kan een nieuwe opbouw gemaakt worden, zodat ook het emergence profile nog aangepast kan worden.

Tommie van de Velde is tandarts in Antwerpen.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Tommie van de Velde tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Thema A-Z
Opnieuw bewezen verband tussen mondgezondheid en algehele gezondheid

Natuurgetrouwe composietrestauraties met de ‘bio-emulatie methode’

Het werken met composiet volgens de zogenaamde ‘bio-emulatie methode’ vormt de basis voor het maken van mooie maar vooral natuurgetrouwe restauraties. Dat geldt voor zowel het ‘jonge’ als het ‘oude’ gebitselement. Javier Tapia hanteert hierbij de zogenaamde ‘penta-lamineer techniek’, een laagsgewijze opbouw. Een goede analyse van de verschillende stadia van veroudering van de dentitie is hierbij erg belangrijk. Het goed begrijpen van de verouderingsprocessen van de natuurlijke elementen maakt het mogelijk om met deze techniek zo goed mogelijk gelijkende ‘natuurgetrouwe’ restauraties in composiet te bouwen.

Verslag van de lezing van Javier Tapia, tandarts gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde en spreker op internationale congressen.

There is an apt quote from Albert Einstein that represents the bio-emulation philosophy very well:

“Look deep into nature, and then you will understand everything better.”

Tandweefsel en veroudering

Glazuur en dentine bestaan beide uit hydroxyapatiet, organisch weefsel en water. De proporties van glazuur en dentine zijn echter verschillend. Omdat dentine minder gemineraliseerd is, is de verstrooiing van licht sterker voor dentine in vergelijking met glazuur. Voor zowel dentine als glazuur geldt dat de opaciteit afneemt met leeftijd. Chroma en translucentie nemen toe met leeftijd.

Gepolariseerd licht

Licht kan onze waarneming voor de gek houden. Bij gebruik gepolariseerd licht worden de reflecties en verstrooiingen weggefilterd en geeft daarom een beter beeld van de opbouw en kleuren van een gebitselement. Om gepolariseerde foto’s te kunnen maken, kan er een speciaal camera-filter gebruikt worden (‘polar eyes’). Op een gepolariseerde foto zal beter zichtbaar worden dat het cervicale deel van het element lichter van kleur is dan het incisale deel, met gewoon licht lijkt dit vaak andersom.

Penta-lamineer concept

Een gebitselement is uit de volgende lagen opgebouwd:

Dentine laag 1: hoge opaciteit, lage chroma

Dentine laag 2: medium opaciteit, hoge chroma

Overgang dentine naar glazuur: transparant

Glazuurlaag 1: medium translucentie

Glazuurlaag 2: hoge translucentie

Het principe van het penta-lamineer concept is dat je bij een dieper defect meer lagen/kleuren moet gebruiken. Als gevolg van gebruik en blootstelling treden er veranderingen op met het ouder worden van de tand. Daarom speelt ook de leeftijd van de patiënt een grote rol bij het bepalen van de kleuren en manier van het aanbrengen van de verschillende lagen. Jonge tanden zijn erg uniform: er is weinig verschil tussen cervicaal en incisaal. In oudere tanden is meer chroma aanwezig:  dentine laag 1 wordt dunner met leeftijd en de kleur van dentine laag 2 bepaalt dan hoofdzakelijk de kleur. Daarnaast wordt ook de glazuurlaag 2 dunner met de jaren en wordt de tand daardoor steeds transparanter.

Praktische implementatie

Omdat natuurlijke gebitselement uit de bovengenoemde 5 lagen zijn opgebouwd en de chroma, opaciteit en translucentie per laag en per leeftijd verschilt, lijkt het ingewikkeld om gebitselementen te restaureren met composiet. Gelukkig is het minder ingewikkeld dan het lijkt omdat niet alle combinaties voorkomen. Jong dentine is bijvoorbeeld altijd licht van kleur en opaque en daarom is er geen lichte translucente dentine kleur nodig. Hier is rekening mee gehouden en daarom kan met behulp van de volgende dentine en glazuur kleuren de juiste combinatie gemaakt worden:

Glazuur: light enamel, dark enamel (hoe ouder, hoe donkerder)

Dentine: light dentin, medium dentin, dark dentin (hoe ouder, hoe donkerder)

Aan zowel dentine- als glazuurcomposiet worden verschillende eisen gesteld.

Dentine composiet:

  • Grotere partikels met verschillende brekingsindex
  • Micro-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor verstrooiing van het licht
  • Opaque tot translucent dentine effect

Glazuur composiet:

  • Kleinere partikels met hoge brekingsindex
  • Nano-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor polijsten en behoud van glans
  • Transparant en opalescent

Klinische toepassing klasse IV restauratie

Als eerst moet de kleur bepaald worden. Het is aan te raden om zelf een kleurenschaal te maken met verschillende combinaties van dentine- en glazuurcomposiet. De huidig beschikbare kleurenschalen houden namelijk geen rekening met veroudering (opaciteit is het zelfde voor alle kleuren) en zijn daarom praktisch niet handig. Bij een klasse IV restauratie wordt eerst een bevel aangebracht. Vervolgens wordt eerst de palatinale en cervicale glazuurlaag aangebracht gevolgd door dentine laag 1 (lichte dentine kleur, lage chroma) en dentine laag 2 (donkere dentine kleur, hoge chroma). Bij jonge tanden bestaat de dentinelaag van cervicaal naar incisaal vrijwel alleen uit dentine laag 1. Hoe ouder de tand, hoe minder ver de dentine laag naar incisaal wordt aangebracht en hoe meer dentine laag 2 wordt gebruikt. Optioneel kan er een opalescente laag worden gebruikt voordat de laatst buccale glazuurlaag aangebracht wordt. Tot slot kan er optioneel een ‘stain’ gebruikt worden. Polijsten wordt respectievelijk gedaan met soflex-schijfjes, paarse spider en witte spider zonder waterkoeling. Vervolgens kan de oppervlakte structuur aangebracht worden met een grove diamantboor. Hierbij wordt weer rekening gehouden met leeftijd omdat bij een jongere tand meer oppervlakte structuur aanwezig is. Daarna wordt nogmaals de witte spider gebruikt en als laatst de ‘goat-brush’. Na 48 uur kan de kleur pas echt goed beoordeeld worden.

Javier Tapia Guadix studeerde in 2003 af als tandarts aan de Universiteit van Madrid. Hij werkte daarna als wetenschappelijk medewerker aan de afdeling prothetiek. In 2005 begon hij met het maken van professionele computeranimaties voor het visualiseren van tandheelkundige behandelingen. In 2011 was Javier mede oprichter van de Bio-Emulation Group, een internationale groep van zeer vooruitstrevende tandartsen en wetenschappers op het gebied van restauratieve tandheelkunde. Hij werkt nauw samen met verschillende Europese universiteiten. Javier heeft zijn eigen praktijk in Madrid, gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde. Hij is een veelgevraagd spreker op internationale congressen en heeft verschillende publicaties op zijn naam staan op het gebied van restauratieve tandheelkunde, mondfotografie en dentale computertechnologie

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Javier Tapia Guadix tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Mondzorg doe je samen

Mondzorg doe je samen

Tijdens de alumnimiddag van de opleiding Mondzorgkunde aan de HAN (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen) werden oud-studenten, stagebegeleiders en andere geïnteresseerden bijgepraat over de ontwikkelingen in de opleiding Mondzorgkunde. Thema van de middag was: mondzorg doe je samen.

Interprofessioneel werken binnen de mondzorg

Agnes van Boxtel (hoofd opleiding Mondzorgkunde) en Ria Schipper (docent en voorzitter examencommissie Instituut Paramedische Studies) lieten zien hoe HAN Mondzorgkunde steeds meer vorm geeft aan interprofessioneel werken. De opleidingen Mondzorgkunde en Tandheelkunde hebben de taak om studenten voor te bereiden op hun professionele rol binnen de taakherschikking in de beroepskolom. Begin deze eeuw is er gestart met het pilot ‘teamconcept’. Dit is doorgeëvalueerd naar I-Team . In deze praktische onderwijsvorm werd samengewerkt door zesdejaarsstudenten Tandheelkunde en vierdejaarsstudenten Mondzorgkunde. Het team bestond hierbij uit twee à drie studenten, waarbij de zorg voor de patiënt over de studenten werd verdeeld. Dit heeft zich verder ontwikkeld naar de onderwijsvorm ‘Masterklinieken’. Ook is er een samenwerking met andere paramedische studies in het honneursprogramma. Dit programma is bedoeld voor studenten die extra willen presteren en tijd en zin over hebben om naar meer diepgang en samenhang met andere paramedische studies in casuïstiek te zoeken.

Mondzorg doe je samen HAN

Onderwijsvorm ‘Masterklinieken’

In september 2017 is gestart met de onderwijsvorm ‘Masterklinieken’. Bij deze onderwijsvorm wordt samengewerkt door de opleidingen Mondzorgkunde van de HAN en Tandheelkunde van de Radboud Universiteit in Nijmegen. Wereldwijd is dit uniek, in omvang en intensiteit. Bij deze samenwerking zijn 204 masterstudenten Tandheelkunde en 102 derde- en vierdejaarsstudenten Mondzorgkunde betrokken. Ze krijgen gezamenlijke les en begeleiding tijdens het kliniekonderwijs van 28 docenten Tandheelkunde en 14 Mondzorgkunde in Nijmegen en Arnhem. Gezamenlijk behandelen zij in totaal 8000 patiënten. Het gebouw bleek van invloed op de samenwerking. Daarom is bij de verbouwing in Nijmegen hiermee rekening gehouden. Een Masterkliniek heeft ongeveer 500 patiënten en wordt gerund door tien tandheelkundestudenten en zes mondzorgkundestudenten. De studenten zijn ingedeeld in clusters. In een cluster zitten drie klinieken. Per cluster is er een zesdejaarsstudent Tandheelkunde die het totaal overziet. Hij weet bijvoorbeeld of er pijnklachten zijn en kan de patiënten zelf behandelen en/of verdelen onder zijn medewerkers. Dit kunnen de Mondzorgkundestudenten en lagerejaarsstudenten Tandheelkunde niet. Andere Tandheelkunde- en Mondzorgkundestudenten kunnen wel casemanager van een individuele patiënt zijn, die de volgorde van handelen coördineert.

Theoretisch deel Masterklinieken

Het theoretische onderdeel van de Masterkliniek bestaat uit het Academisch Klinisch Redeneren (AKR), waarvoor studenten uit de Masterklinieken één dagdeel in de week samenkomen. Het AKR-dagdeel bestaat uit themadiscussies en behandelplanbesprekingen in kleine groepen.
De studenten leren elkaar zo herkennen en erkennen. Het wordt helder wie wat doet, wie waarin verantwoordelijkheid neemt. De samenwerking wordt niet alleen bewerkstelligd door samen in een kliniek te zitten, maar ook door de dialoog aan te gaan. Het doel is om betere zorg te leveren aan de patiënt. Dit kan door efficiënt te werken, door de expertise van Mondzorgkunde en Tandheelkunde op de juiste manier in te zetten en door de zorg goed op elkaar af te stemmen.

Honneursprogramma

Aan studenten Mondzorgkunde die een extra uitdaging kunnen gebruiken, wordt een honneursprogramma aangeboden. Een van hen is Liza van Loo. Op maandagavond krijgt ze workshops van diverse professionals. Studenten afkomstig van verschillende paramedische studies van de HAN zoals Fysiotherapie, Ergotherapie, Logopedie, Voeding en Diëtetiek en Mondzorgkunde doen dan diverse projecten. Liza is derdejaars Mondzorgkunde. Ze heeft zich verdiept in voeding en diëtiek en samengewerkt met twee studenten van deze opleiding. Zij hebben onderzoek verricht naar richtlijnen over voeding en mondgezondheid in binnen- en buitenland. In een artikel hebben zij de voedingsadviezen ter preventie van mondziekten vergeleken tussen Nederland en de V.S. Zij kwamen op niet heel veel verschillen uit, behalve dat in de V.S. veel melk drinken en xylitolkauwgom wordt aanbevolen. De nadruk ligt in de V.S. een stuk minder op het aantal voedingsmomenten. Op dit moment is Liza samen met logopediestudenten bezig om studiemateriaal te schrijven voor de opleiding Voeding en Diëtiek, zodat er een college kan komen ove r de overlap tussen mondzorg en logopedie.

Mondzorg doe je samen HAN

Beter met capaciteit omgaan

Miranda Laurant (lector van het Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening HAN) presenteerde tot slot ‘Skillmix: naar een optimale inzet van professionals in de mondzorg’. Hierin legde ze uit dat volgens het ministerie van VWS taakherschikking het middel is om beter om te gaan met de capaciteit. Samenwerken – multiprofessioneel en interprofessioneel – moet daarbij al vroeg worden aangeleerd. Met capaciteit wordt het aantal mondzorgverleners bedoeld ten opzichte van de zorgvraag.

De redenen waarom er beter met de capaciteit moet om worden gegaan, zijn:
1. Vergrijzing: steeds meer ouderen behouden hun gebit.
2. Jeugd moet goede preventieve mondzorg ontvangen.
3. Preventie wordt in de zorg steeds belangrijker. Daar is de mondhygiënist bij uitstek de beroepskracht voor.
4. Ziektes zijn te herkennen in de mond. Mondziektes kunnen veroorzaakt worden door algehele ziektes en vice versa.
5. Technologische ontwikkelingen leiden tot bepaalde specialisaties; er is meer kennis nodig om mondzorg goed uit te voeren.
6. Er moet voorkomen worden dat de kosten verder stijgen; middelen moeten daarom efficiënt ingezet worden.
7. Er is schaarste aan tandartsen in Nederland; de zorg moet daarom slimmer georganiseerd worden.
8. Er is een te snelle uitstroom van mondhygiënisten. Mondhygiënisten moeten dus tevreden worden gehouden.

Skillmix

Dit zal moeten leiden tot ‘skillmix’. Dit betekent de patiënt centraal zetten door te vragen wat de behoeftes van de patient zijn en ons afvragen hoe we de juiste skills hierbij vinden. Tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten moeten een team vormen om goede patiëntenzorg te kunnen geven. Gezamenlijk zijn zij verantwoordelijk. Door taakherschikking wordt er recht gedaan aan de opleiding die er is genoten. Op dit moment is er een onderbenutting van de capaciteit van mondhygiënisten. Hun functionele bevoegdheid wordt lang niet altijd toegepast. Er is sprake van een overlap van uitvoerende taken en dat kan leiden tot dubbele behandelingen. Men zou juist complementair aan elkaar moeten zijn. Optimaal samenwerken komt nu onvoldoende van de grond. Er is een stagnatie in de manier waarop samenwerking in de mondzorg wordt georganiseerd. Door taakherschikking kan verdere stagnatie worden voorkomen. Het beroep en de opleiding tot mondhygiënist zijn volop in ontwikkeling. Het al heel vroeg samenwerken komt ten goede aan de dagelijkse praktijk. De patiënt wordt centraal gezet. Iedereen moet zich afvragen: “Ben ik de juiste professional op dit moment?”

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de alumnimiddag van de HAN ‘Mondzorg doe je samen’.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Samenwerken, Thema A-Z
Classificatie ICR volgens Heithersay

Invasieve cervicale resorptie: Extractie of behoud?

Invasieve cervicale resorptie (ICR) wordt vaak niet als zodanig herkend tijdens routineonderzoek. Omdat deze agressieve vorm van resorptie pas in een heel laat stadium tot klachten kan leiden, wordt het proces meestal pas ontdekt als het zich al in een zeer uitgebreid stadium bevindt. ICR wordt vaak ten onrechte voor cariës of interne resorptie aangezien, en dat kan resulteren in een onjuiste behandeling die tot vroegtijdig verlies van het element kan leiden.

Wat is resorptie?

– Verlies van hardweefsel ten gevolge van clastische cellen.
– Treedt op als er een beschadiging optreedt van een beschermlaag (predentine en precement).

Clastische cellen

– Worden aangetrokken door bepaalde minderalen.
– Normaliter zijn elementen hiervoor beschermt door de beschermlaag van precement en predentine. Aan deze beschermlaag kunnen clastische cellen niet hechten.

Invasieve cervicale wortelresorptie (ICR)

ICR is een complex en dynamisch complex, waarbij odontoclasten de wortel binnendringen via één of meerdere portes d’entrées net onder het aanhechtingsepitheel. Vervolgens is er invasie van fibrovasculair weefsel uit het PDL in het cervicale deel van de wortel, waarbij multiple resorptiekanalen worden gemaakt.

De pulpa raakt pas laat betrokken, deze wordt beschermd door een zogenoemde PRSS (pericanalar resorption resistant sheet) bestaande uit predentine, dentine en op den duur ook gemineraliseerd weefsel.

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 t/m 4

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 tm 4

Classificatie ICR volgens Heithersay

  • Alleen zinvol als ICR zich in mesio-distale richting heeft verspreid en 2-D kan worden beoordeeld.
  • Kan niet goed voor laesies in bucco-linguale richting worden gebruikt.
  • Beschrijft niet de uitgebreidheid rondom het wortelkanaalstelsel, en of de pulpa is aangetast, en de mate van reparatie.
  • Daarom is er behoeft aan een 3-D classificatie.

Etiologie

  • Orthodontie
  • Trauma
  • Inwendig bleken
  • Chirurgie, parodontale therapie
  • Bruxisme
  • Contact met katten? – ICR komt namelijk ook voor bij katten –
  • Bespelen van blaasinstrument

Lokale hypoxie (onvoldoende zuurstof) is waarschijnlijk de drijvende kracht in het beginstadium van ICR.

Diagnostiek

  • Outline resorptiedefect loopt in verticale richting en is vaak onregelmatig
  • De begrenzing van het wortelkanaal kan meestal door het defect worden waargenomen
  • Verandert van locatie als de hoek waaronder de röntgenfoto is genomen verandert
  • Meestal positieve respons op pulpatesten
  • Beoordeling met behulp van CBCT

Diagnostiek en het gebruik van CBCT

  • Diverse studies hebben aangetoond dat conventionele röntgenfoto’s, zelfs uit verschillende richtingen, ontoereikend zijn om de locatie, grootte en begrenzing van ICR te beoordelen.

Klinisch

  • Grijzige/rozig verkleuring. Bij openen forse bloeding en een kaasachtig proces.

ICR wordt vaak ten onrechte aangezien voor interne resorptie

Interne resorptie komt vanuit de pulpa, en er is vitaal weefsel nodig om deze resorptie op gang te houden. In het begin is het coronale deel van pulpa necrotisch en het apicale deel vitaal en ontstoken.

Diagnose interne resorptie:

  • Goed begrensd, ovale/ronde vergroting van het wortelkanaal
  • Blijft centraal gelokaliseerd ongeacht de inschietrichting foto
  • Vaak asymptomatisch
  • Sensibiliteitstesten kunnen positief zijn
  • CBCT is handig om grootte en begrenzing te beoordelen

Hoe vaak komt ICR voor?

12-16 keer zo vaak als interne resorptie, volgens klinische gegevens uit verschillende endodontiepraktijken.

Verloop ICR

  • Het resorptieproces schrijdt voort en een groot deel van de wortel wordt aangetast
  • Het blijft gedurende lange tijd ongewijzigd in grootte en begrenzing
  • Er vindt reparatie plaats en het proces neemt in grootte af, of lijkt zelfs te ‘’verdwijnen’’

Behandeling ICR

  • Geen behandeling, extractie indien klachten
  • Onmiddellijke extractie
  • Openen en schoonmaken en restaureren van het resorptieproces met interne en externe benadering

Interne benadering

Heithersay geeft aan: behandeling eerst mechanisch reinigen met een ronde boor, daarna chemisch met 90% trichloorazijnzuur (TCA), om bloeding te stoppen en coagulatienecrose te verkrijgen. Dit gedurende1 minuut, daarna afspoelen en drogen. Indien nodig herhalen en afwisselen mechanisch en chemisch. Breng Ca(OH)2 aan, herhaal procedure in volgende zittingen. Daarna wortelkanaalbehandeling afmaken en restaureren met composiet

TCA maakt cellen kapot en geeft een coagulatienecrose. TCA wordt ook gebruikt voor het verwijderen van wratten.

Interne benadering heeft de voorkeur omdat je geen bot hoeft te verwijderen. Voorwaarde is wel dat worteloppervlak zoveel mogelijk intact moet zijn. Kan bij klasse III en IV laesies worden toegepast.

Externe benadering

Externe benadering is geïndiceerd als de laesie relatief klein en goed begrensd is en coronaal van de crista alveolaris ligt of chirurgisch goed toegankelijk is zonder al te veel bot te moeten verwijderen. Ook geïndiceerd als het uitwendige kroon/worteloppervlak niet meer intact is en gerestaureerd dient te worden. Voor zonodig eerst de endo uit voorafgaande aan de chirurgie.

Beslissing wel of niet behandelen

  • Maak historische röntgenfoto’s om progressie te beoordelen
  • Maak CBCT voor grootte en uitgebreidheid
  • ICR on meerwortelig element is lastiger te behandelen
  • Esthetische overwegingen mee laten wegen
  • Rekening houden met de leeftijd van de patiënt

ICR hoeft niet altijd behandeld te worden. Soms blijf het stabiel.

Samenvatting

  • Goede casusselectie en zorgvuldige uitvoering kunnen tot een succesvol lange-termijn behandelresultaat leiden
  • Inwendige benadering verdient de voorkeur
  • Heithersay procotol: mechanische reiniging, applicatie TCA, restauratie
  • Versteviging van element is nodig met goede restauratieve vervolgbehandeling

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Paro-Endo of Endo-Paro: Hoe beide elkaar beïnvloeden

Paro-Endo of Endo-Paro: Hoe beide elkaar beïnvloeden

Infecties van de binnenzijde van de wortel beïnvloeden de gezondheid van de weefsels erbuiten en vice versa. Dit kan via dentinetubuli, laterale en accesorische kanalen en foramen apicale. Verslag van de lezing van endodontoloog Michiel de Cleen.

De invloed van een infectie van het wortelkanaal op de parodontale gezondheid

Uit klinische casussen van De Cleen blijkt dat na het uitvoeren van een endodontische herbehandeling, zowel klinisch als röntgenologisch de pocket en het parodontaal defect verdwijnen. Hieruit kan geconcludeerd worden:

Viezigheid aan de binnenzijde van het wortelkanaal beïnvloedt de gezondheid aan de buitenzijde. Dit klinische succesvolle resultaat blijkt ook door de wetenschap te worden bevestigd.

Patiënten met parodontitis en een verlaagd botniveau hebben een groter risico op het ontstaan van parodontitis apicalis. Onderzoek uit Denemarken toont dat beide, dus endo en paro, met elkaar verbonden zijn. Elementen met een zwarting apicaal tonen vaak diepere pockets dan elementen zonder apicale zwarting. Indien er geen behandeling plaatsvindt van de parodontitis apicalis, blijkt dat de pockets sneller dieper worden. Uit een dierexperiment blijkt dat een infectie in de pulpaholte apicaalwaartse groei van het epitheel bevordert. Uit een grote studie uit Stockholm blijkt dat initiële parodontale behandeling minder effectief is bij elementen met een periapicale radiolucentie. Daarnaast is ook de gemiddelde pocketdiepte groter en worden meer horizontale furcatiedefecten gezien. Een studie uit Utrecht toont meer angulaire botdefecten aan de mesiale zijde van wortels met een stift.

Bij gecombineerde paro-endo laesies is de beste behandelvolgorde: eerste endo, daarna paro

Conclusie

Als het goed is voor het endodontium, is het ook goed voor het parodontium.

Na het tonen van verschillende klinische cases van De Cleen is het duidelijk dat een schoon wortelkanaal bijdraagt aan een gezond parodontium.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Een afgebroken vijl is één van de meest stressvolle dingen die u tijdens de wortelkanaalbehandeling kan overkomen. Vaak kan de tandarts nog precies zeggen hoe vaak het in zijn carrière is gebeurd. En met de komst van roterende instrumenten heeft de tandarts er nog een moeilijkheid bij. Endodontoloog Michiel de Cleen besprak in zijn lezing de factoren die het risico beperken. Dat een afgebroken instrument een gevaar is voor het uiteindelijk behandelresultaat, geldt zeker niet altijd.

Frequentie afgebroken instrumenten

De percentages van afgebroken instrumenten lopen in wetenschappelijk onderzoeken erg uiteen: van 0.25% tot 15%. In een onderzoek van Eqbal et al. waren bij 4.865 wortelkanaalbehandelingen 81 afgebroken instrumenten. Iets meer bij NiTi (1,68%), dan bij RVS (0,25%).

De meeste vijlen breken af in ondermolaren, meestal in het apicale 1/3 deel in het mesiovestibulaire wortelkanaal.

De reden voor een afgebroken instrument:

  • Techniek?
  • Materiaal?
  • Type-merk ruimer?

Torque control blijkt niet veel uit te maken. De Cleen adviseert eerst brede vijlen te gebruiken, en daarna smalle. En daarnaast wat de IGZ richtlijn zegt: gebruik vijlen maximaal één keer.

De meeste tandartsen kennen het wel: je bent klaar, maar je wilt nog even vijlen. De breuk die dan ontstaat, komt vaak door een te dikke vijl.

Afbreken instrument heeft geen invloed op de uitkomst van de wotelkanaalbehandeling

Uit een systematic review en meta-analyse van panitvisai et al., blijkt dat een afgebroken instrument geen invloed heeft op de uitkomst van de wortelkanaalbehandeling.

Zonder microscoop is het onbegonnen werk om een afgebroken vijl te verwijderen. Gebruik daarbij veel licht en een hoge vergroting. Daarnaast is geduld betrachten onmisbaar om de afgebroken vijl uit het kanaal te krijgen.

Technieken

  • Staging platform en ultrasone tips
  • Speciale instrumenten: Instrument removal systems
  • Spuittips en composiet

Staging platform (rechter afbeelding)

Staging platform  Staging platform  Staging platform

Met behulp van gates glidden wordt er meer ruimte om de vijl gemaakt, met ultrasoon van langs te vijl om deze los te krijgen. De tip van De Cleen: gebruik een lage frequentie om breuk te voorkomen. Is het afgebroken fragment langer dan 5 mm, dan wordt een andere techniek geadviseerd, omdat er anders een grote kans bestaat op secundaire fracturen.

Spuittips en composiet

Spuittips en composiet  Spuittips en composiet

Door in een smalle tip chemisch uithardend composiet te plaatsen kan de vijl verwijderd worden.

Afname van succes is gerelateerd aan de toename van de behandeltijd. Uit onderzoek van Cleen wordt 75% van alle afgebroken instrumenten succesvol verwijderd. Bij de technieken is de vraag: Tot waar ga je om de vijl eruit te krijgen, wanneer stop je? Er moet veel dentine opgeofferd worden, je kunt de vijl eruit krijgen, maar tegen welke prijs?

 

Locatie Procedure
Coronale 1/3 deel
Alle gevallen Verwijderen en vervolgens herbehandelen
Middelste 1/3 deel      
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

 
Apicale 1/3 deel
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

Take home message

Ondermolaren zijn lastig, bij drie vierde is het de ondermolaar in het mesio-buccale kanaal waarbij een instrument afbreekt. Dit is te verklaren door een kromming richting linguaal.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Nieuwe ontwikkelingen op gebied van implantologie

Gecodeerde healing abutments, ti-bases en Angulated Screw Channel: drie nieuwe ontwikkelingen in de implantologie. Wat houden ze in? Restauratief tandarts Alwin van Daelen sprak erover in de workshop Implantologie,
de bovenbouw.

Gecodeerde healing abutment

Een van de nieuwe ontwikkelingen bij implantologie is de gecodeerde healing abutment. Wanneer deze afgedrukt of gescand wordt, heeft het lab automatisch alle informatie. Dit bespaart tijd bij het plaatsen van de afdrukstift. Daarnaast hoeven de healing abutments niet een aantal keer vast en los gemaakt te worden.
Deze gecodeerde abutments zijn eigenlijk een soort scanbodies. Iedere implantaat firma heeft zijn eigen scanbody ontwikkeld en deze geeft alle informatie over de diameter van het implantaat, de diepte, de inclinatie enz. door aan het lab. Het lab kan dan een 3D-model printen of de kronen geheel digitaal vervaardigen.

Ti-Bases

Een andere nieuwe ontwikkeling zijn de ti-bases. Dit zijn titaniumschoteltjes verlijmd met een zirkoniumkap. Het nadeel hiervan is dat er een soort tafeltje met een lijmlaag zit op implantaatniveau, net onder de biologische breedte. Daarnaast wordt een hele grote kroon gemaakt op een heel klein tafeltje. Het risico is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Angulated Screw Channel

Daarnaast is er recent het Angulated Screw Channel ontwikkeld. Dit is voornamelijk ontwikkeld voor kronen in het front, waarbij in het originele ontwerp het schroefgat incisaal of buccaal zou komen te liggen. Dan zou verschroeven niet mogelijk zijn, tenzij de schroef onder een hoek geplaatst zou kunnen worden. Middels dit systeem is dat mogelijk en kan er nog wel met voldoende torquekracht getorqued worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe wordt sinds 1975 toegepast en is inmiddels doorontwikkeld naar de zevende versie. Dahl behandelt gelokaliseerde anterior tandslijtage. Een overzicht van het concept, de voordelen en mogelijke problemen.

Verslag van de lezing van professor Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

Het Dahl-principe is bedacht om gelokaliseerde anterior tandslijtage te behandelen.

Slijtage in de UK is een steeds groter probleem aan het worden. 77% van de volwassenen heeft slijtage en bij 15% is deze slijtage tot in het dentine. 2% heeft te maken met ernstige slijtage. Het is leeftijd gerelateerd: 80% van de mensen ouder dan 50 jaar heeft slijtage (UK ADH Survey 2009).

Anterior slijtage is het gevolg van onder andere

– Gebrek aan dorsale steun

– Frisdrank gebruik en de manier waarop het geconsumeerd wordt

– Gastro Oesophageal Reflux Disease (GORD) 40%

– Eetdisorders 0,1 %

Over het algemeen zijn er zijn twee slijtage categorieën waarbij ook overlap zichtbaar is tussen de groepen:

  1. Jonge groep (tieners en twintigers) waarbij slijtage vaak het gevolg van erosie is.
  2. Ouderen waarbij de slijtage vaak het gevolg van bruxisme is.

Tandslijtage is progressief

Het probleem met tandslijtage is dat tanden bewegen als gevolg van de slijtage en dat het progressief is. Als er bijvoorbeeld bij boulimia patiënten lokale palatinale slijtage optreedt, zal in veel gevallen het onderfront als reactie hierop uitgroeien, zodat het onderfront in contact blijft met het palatinale vlak in de bovenkaak. Dit is een dynamisch geheel.

Aanpassen Occlusal Vertical Dimension (OVD)

Om opnieuw ruimte te creëren die is verloren gegaan als gevolg van de slijtage moet de Occlusal Vertical Dimension (OVD) aangepast worden. Er zijn een aantal manieren om dit te bereiken.

  1. Posterior kronen plaatsen. Hiermee creëert u een toename van de OVD in het front.
  2. Orthodontie toepassen. Nadat u orthodontie heeft uitgevoerd kunt u elementen prepareren.
  3. Kroonverlenging. Dit is de minst toegepaste optie. Nadelen hiervan zijn dat er bot verwijderd moet worden en dat er black triangles kunnen ontstaan. Ook moet u minimaal zes maanden wachten voordat weefsels zijn hersteld en uiteindelijke kroonpreparaties gemaakt kunnen worden.

Kroonpreparaties geven biologische- en financiële kosten. 10-15% van de voor een kroon geprepareerde elementen verliest de vitaliteit. Ook een probleem is dat hoe eerder u start in iemands levensloop, des te eerder u de behandeling opnieuw zal moeten uitvoeren. Daarom is het altijd beter om zo lang mogelijk uit de restauratieve cyclus te blijven.

Voordelen van Dahl

Het Dahl-principe werd geïntroduceerd in 1975. De voordelen van Dahl zijn:
– De patiënt zal zijn nieuwe lach fantastisch vinden.

– Het is eenvoudig, kosteneffectief.

– De methode werkt.

– Het behoud tandstructuur.

Levensloop Dahl

Dahl I concept
Anterior bijtplatform dat met ankers op de plaats werd gehouden en hiermee uitneembaar was. De patiënt diende dit elke dag te dragen gedurende een jaar en het bijplatform mocht alleen uitgedaan worden tijdens het eten. Het probleem hierbij was de patiënten compliance.

Het Dahl-principe berust op disclussie van de molaren en premolaren, 40% intrusie van het front en een achterwaartse verplaatsing van de mandibula. Dit wordt bewerkstelligd door het dragen van een anterior bijtplaat voor 6 tot 12 maanden. De molaren in de onderkaak en bovenkaak extruderen (60%) waarbij er uiteindelijk opnieuw contact ontstaat en ruimte in het front.

Het verschil tussen de centrale relatie en maximale occlusie is ongeveer 1mm.

Dahl II concept
Het probleem van de beperkte compliance bij het eerste Dahl concept werd opgelost in het Dahl II concept waarbij de bijtplaat in mond wordt vast gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat dit na 6 tot 9 maanden verwijderd dient te worden en dat dit een vrij agressieve aanpak is. Daarom wordt dit niet vaak meer toegepast.

Dahl III concept
Vervolgens is het Dahl III concept ontwikkeld waarbij er palatinale restauraties worden geplaatst ter vervanging van de vast gecementeerde bijtplaat. Dit kan in keramiek, nikkel-chroom of geoxideerd goud en het wordt met Panavia gehecht. Een nadeel hiervan is dat de palatinale restauraties vaak donker doorschemeren.

Deze restauraties hebben een overleving van 75% als er gecementeerd wordt met Panavia. Dit percentage is aanzienlijk lager als er gecementeerd wordt met glasionomeercement (GIC).

Dahl IV concept
In het Dahl IV concept werd voor het eerst composiet toegepast. Het palatinale vlak wordt hier volledig mee bedekt. Dit is een directe methode in plaats van een indirecte methode. De contacten tussen boven en onder moeten hierbij overal gelijk zijn als het gebit in maximale occlusie is. Meestal wordt hier een aanpassing van ongeveer 2mm gedaan in toename van de OVD. Vervolgens wordt dit gemonitord. Dit kan ook met indirect composiet uitgevoerd worden. Hiermee zullen er hogere techniekkosten ontstaan.

Dahl V concept
Het Dahl V concept wordt uitgevoerd als er een combinatie is van palatinale en incisale slijtage. Hierbij wordt er eerst een diagnostische wax up gemaakt waarna er een silicone putty sleutel gemaakt kan worden. Hierbij wordt eerst het palatinale vlak opgebouwd en daarna wordt incisaal opgebouwd. Daarna volgt hetzelfde concept als bij Dahl IV waarbij er gezorgd wordt dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn en vervolgens wordt het gemonitord.

Belangrijk bij het maken van een wax-up is dat er altijd vanuit gegaan wordt dat een centrale incisief ongeveer 10-11 mm lang hoort te zijn.

Dahl VI concept
Het Dahl VI concept is een uitbreiding op het al bestaande Dahl concept. Alleen wordt er hierbij ook slijtage in het onderfront behandeld en wordt hiervoor een linguale putty sleutel gebruikt.

Dahl VII concept
Als ook posterieur slijtage aanwezig is naast de anterieure slijtage dan wordt het Dahl VII concept toegepast. Dit wordt ook wel het dubbel Dahl concept genoemd. Dit wordt sinds vijf jaar toegepast. Hierbij wordt de conservatieve aanpak gebruikt, waarbij eerst het front in de bovenkaak wordt opgebouwd. Dan wordt 3 tot 6 maanden gewacht tot er occlusale stabiliteit is en vervolgens wordt dit herhaald met opbouw van het onderfront waarna er weer 3 tot 6 maanden wordt gewacht tot er stabiliteit is ontstaan.

Belangrijk uitgangspunt voor slijtage is altijd eerst preventief werken. Eerst duidelijk krijgen waardoor de slijtage wordt veroorzaakt en wat hiertegen te doen is voordat er behandeld kan worden.

Minder schadelijk
Mogelijke oorzaken zoals drinken van zure dranken en de drinkgewoontes kunnen bijvoorbeeld minder schadelijk worden gemaakt door extra fluoride gebruik, het gebruik van een rietje zo ver mogelijk achter in de mond en de frisdrank zo koud mogelijk te drinken. Als de temperatuur met 10 graden omlaag gaat is de erosieve kracht de helft zo groot.

Voorlichting patiënt over Dahl

Meestal moet de patiënt wennen na toepassing van Dahl. Dit duurt meestal een dag en daarna past de patiënt zich hieraan aan. Het is belangrijk om de patiënt goed uitleg te geven en te vertellen dat de kiezen eerst geen contact zullen hebben, maar dat dit na 3 tot 6 maanden wel zal ontstaan. Bij patiënten rond de 20 jaar duurt het meestal 3 tot 6 maanden tot de kiezen weer in contact komen. Bij oudere patiënten waarbij de bot turnover veel lager ligt duur dit meestal langer. Gemiddeld 6 tot 12 maanden.

Ook is het belangrijk de patiënt goed in te lichten over het onderhoud van het gebit na afronding van het Dahlen. Er is mogelijk onderhoud nodig voor herstel van chipping of scheurtjes. Ook is het belangrijk de kleur te bepalen voordat er geprepareerd gaat worden en is het beter om eerst oude restauraties te verwijderen. Het geeft een betere bonding als er nieuw composiet aan nieuw composiet wordt gehecht dan aan oud composiet.

Het is belangrijk dat composiet palatinaal een minimale dikte van 1,5 mm heeft. Als het dunner is, is de kans op chipping veel groter. Belangrijk dat er even contacten aanwezig zijn tussen het boven- en onderfront.

Dahl neemt 6-12 maanden in beslag bij composiet aanpak.

Follow up: 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden.

Wat te doen als Dahl niet aanslaat

– Langer wachten

– Molaren opbouwen

– Niks doen? Rees weet niet of dit een opties is.

Problemen die mogelijk kunnen optreden

– Pulpa trauma’s: Dit gebeurt zelden omdat tandslijtage een langzaam proces is waarbij de tanden de tijd hebben zich aan te passen aan de veranderde situatie.

– Wortelresorptie: niet aangetoond.

– TMD: 2% mild en 4% gemiddeld, maar is alleen aangetoond bij de chroom kobalt bijtplaat.

– Parodontale problemen: Dit kan gebeuren als u niet zorgt dat er even contacten aanwezig zijn tussen de frontelementen. Als een element overbelast wordt, kan dit leiden tot lokaal acute paro-problematiek. Wanneer u zorgt dat er weer even contacten aanwezig zijn zal het probleem ook verdwijnen.

Failures

Uit de studie van Gulamali et al, 2011 blijkt een 50% survival van composiet Dahl over 7 jaar, waarbij 90% van de composiet Dahl kleine of grotere failures liet zien over 10 jaar.

– Kleine failures: chipping, kleine cracks

– Grotere failures: hoekjes die afbreken

Veelvoorkomende failures

  • Slijtage, verkleuringen, fractuur in het composiet

Risico factoren voor failures

– Klasse I incisale relatie

– Abrasie

– Antagonerend oppervlak van Keramiek

Parafunctie is geen tandheelkundig maar een neurologisch probleem. De tandarts heeft hierdoor wel te maken met de tandheelkundige bijwerkingen. Deze groep mensen heeft een opbeetplaat nodig na volledige opbouw van het gebit.

Het Dahl principe is toe te passen met partiële kronen in het front niet-posterior.

Punten waar nog geen antwoorden op zijn en meer onderzoek voor nodig is

– Of klinische kroonlengte een voorspelbare factor is.

– Of het van invloed is als er endo’s aanwezig zijn in frontelementen, of ze een betere of slechtere prognose hebben.

– Niet duidelijk wat de lange termijn resultaten van dubbel Dahl zijn als front elementen allemaal tegelijk worden opgebouwd.

– Wat de repositie van de mandibula doet op lange termijn.

– Waarom sommige tanden bewegen en andere niet. Molaren groeien sneller uit dan de premolaren. Als het Dahl-concept niet volledig is gelukt dan blijkt vaak dat de premolaren geen contact hebben gemaakt.

Conclusie

– Composiet is een goede keuze voor lokale slijtage in het front.

– Gemakkelijk te repareren.

– Groter failure bij attritie en bij gebrek aan dorsale steun.

 

Professor Jeremy Rees graduated from Cardiff University in 1984 and was awarded his MSc in Conservative Dentistry and his FDSRCS (Ed) in 1988. He gained his PhD and completed his higher training in Restorative Dentistry in 1996. He was appointed to a Chair in Restorative Dentistry at Cardiff University in 2004. He is currently the Director of the M Clin Dent Prosthodontics programme at Cardiff His research interests include biomechanics, tooth wear and dentine sensitivity and he has published over 100 per reviewed articles in these areas.

 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

Er vindt verschraling plaats van de Nederlandse mondzorg. De overheid richt zich vooral op het beheersen van kosten van zorg. Maar goedkoop is uiteindelijk duurkoop, voor zowel de patiënt als de overheid. Het leverde interessante discussies op.

Dragen richtlijnen wel bij aan kwaliteit? Werkt marktwerking in de zorg eigenlijk wel? En waarom hebben patiënten amper keuzemogelijkheden?

Verslag van het Indent-congres.
Indent is de de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt.

 Dagvoorzitter op het Indent-congres was Rob Barnasconi en sprekers waren:

  • Industrie – Indent: Martin Polman
  • Overheid – Ministerie van VWS: Paul Boom
  • Beroepsorganisatie – ANT: Jan Willem Vaartjes
  • Medische hulpmiddelen Europees – Medical Device Project: Robert van Boxtel
  • Professional – Endodontoloog : Joerd van der Meer
  • Europese tandarts – Council of European dentists: Alexander Tolmeijer
  • Beroepsorganisatie – KNMT: Wolter Brands
  • Patiënten: Jaco de Ruiter

“De Nederlandse consument heeft recht op de beste mondzorg, innovaties en kwaliteitsverbeteringen.”

Het was misschien inderdaad een open deur die Martin Polman namens Indent intrapte, maar het was wel precies waar het congres om draaide. Natuurlijk, iedereen gunt de Nederlandse consument de beste zorg, maar krijgt die deze momenteel ook? Volgens organisator Indent, de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt, valt dat te betwijfelen. Kostenbeheersing lijkt de leidende kracht van de overheid, legde Polman uit, waarbij zorgverzekeraars het beleid uitvoeren. Het maximeren van tarieven leidt tot verschraling van zorg en tot verminderde toegang tot innovaties.

Tijd voor actie dus, vindt Indent. De vereniging bestaat al veertig jaar, maar heeft in 2017 haar strategie bijgesteld. Indent ziet dat de technologie zich steeds meer ontwikkelt en wil dat die ook volop beschikbaar komt voor de cliënt. De vereniging wil onder meer keuzevrijheid in de mondzorg stimuleren en objectieve kwaliteitskenmerken van dentale producten vaststellen. Indent heeft besloten meer op de voorgrond te treden en organiseerde daarom het congres op 8 juni.

Dagvoorzitter Rob Barnasconi, tandarts en ex-voorzitter van de KNMT, juichte dat toe. “Een erg interessant en belangrijk thema”, noemde Barnasconi de kwaliteit van de mondzorg en hij deed een oproep aan de deelnemers om vooral mee te discussiëren. Aan die oproep werd volop voldaan.

Objectieve normen

Wat is ‘kwaliteit’ eigenlijk? Iedereen heeft er wel een idee bij, maar wat houdt het begrip nu precies in? Kwaliteit is op dit moment slecht te meten, zo kwam in meerdere lezingen naar voren, en dat moet veranderen. De consument let op drie zaken, zei Jaco de Ruiter, die afgelopen jaren onder

meer voorzitter was van het Consumenten Platform Mondzorg. De consument let op technische kwaliteit, functionele kwaliteit en relationele kwaliteit. Die laatste kwaliteit is het vertrouwen dat hij heeft in de tandarts. Maar hoe meet je technische en functionele kwaliteit? Objectieve kwaliteitstoetsing is nodig, aldus De Ruiter. Immers: als je kwaliteit kunt meten, kun je als consument kiezen of en waar je je geld aan wil uitgeven.

“Consumenten zijn net mensen. Als de kwaliteit in een winkel onvoldoende is, kopen mensen daar niks meer.”

Er moeten dus objectieve kwaliteitsnormen komen, niet alleen voor de tandarts en tandartspraktijk, maar ook voor dentale producten, zoals Martin Polman bepleitte. Daar wordt momenteel hard aan gewerkt. Vanaf 2017 is de Medical Device Directive (MDD) vervangen door de strengere Medical Device Regulation (MDR). Naast de fabrikanten krijgen nu ook distributeurs, importeurs en gemachtigden een aantal wettelijke verplichtingen opgelegd om medische hulpmiddelen veiliger op de markt te brengen. De zogenaamde Notified Bodies, keuringsinstituten, worden in de nieuwe wetgeving ook harder beoordeeld.

Behandelvariatie mondzorg

Het objectief vaststellen van kwaliteit is vooral belangrijk om de consument keuzemogelijkheden te geven. Daar ontbreekt het nu aan, daar waren alle sprekers op het congres het min of meer over eens. “Kwaliteit is de juiste keuze maken en die verschilt per mens”, meende tandarts en ondernemer Alexander Tolmeijer.

“Ik vind het bijna schofterig als we patiënten niet alle keuzemogelijkheden vertellen. Patiënten kunnen prima zelf keuzes maken, maar dan moeten we als tandartsen alle opties geven en de keuze die de patiënt maakt respecteren.”

Ook ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes vindt keuzemogelijkheid een groot goed; niet alleen voor patiënten, maar ook voor tandartsen. Hij hield een pleidooi voor praktijkvariatie, voor maatwerk. In tegenstelling tot de overheid, die richtlijnen ziet als een ‘houvast in wat een goede behandeling is’, heeft Vaartjes zijn twijfels over het belang van richtlijnen als kwaliteit. Hij wees op de definitie die de World Health Federation geeft aan een richtlijn, die een richtlijn als advies of keuzehulp ziet voor de verschillende opties van een behandeldoel. “In Nederland denken we daar anders over”, meent Vaartjes. “Hier moet een richtlijn gelden voor een meerderheid van de patiënten. Bovendien wordt deze in Nederland bedoeld voor het terugdringen van behandelvariatie en koppelen we doelmatigheid aan een richtlijn. Zo is deze helemaal niet bedoeld!”

Vaartjes plaatste ook kanttekeningen bij het gebruik van epidemiologisch bewijs als norm. Dit bewijs is er vaak niet, of klopt niet, is zelden direct vertaalbaar naar de patiënt en is niet doorslaggevend voor goede zorg, liet Vaartjes zien aan de hand van een presentatie van hoogleraar interne geneeskunde Yvo Smulders.

“Borg de kwaliteit liever met visitatie en intervisie dan met richtlijnen”, meende Vaartjes.

In 2012 bracht de Gezondheidsraad het rapport ‘De mondzorg van morgen’ uit.

Daarin schreef de raad ‘onthutst’ te zijn door het gebrek aan evidence based richtlijnen en de ‘signalen voor onverklaarbare behandelvariatie’. Maar, zegt Vaartjes: die variatie is juist goed. Richtlijnen zouden het aantal behandelmogelijkheden niet moeten beperken, aldus de ANT-voorzitter.

Eenheidsworst

Het huidige tariefsysteem zit keuzemogelijkheden momenteel echter nog vaak in de weg, meenden meerdere sprekers. Tachtig procent van de uitgaven in de mondzorg gaat om niet-en bijverzekerde zorg, gaf Polman van Indent aan. “Dat zou een zaak moeten zijn van de patiënt en de zorgverlener.” De marktwerking in de zorg lijkt echter aan de tandheelkunde voorbij te gaan. Met de huidige gemaximeerde prijzen heeft de patiënt weinig keuzemogelijkheden meer. Wil hij een betere, maar daardoor wellicht duurdere oplossing, en is hij bereid daar zelf voor te betalen? Dan is daar op dit moment geen mogelijkheid voor.

“Bezuinigen leidt tot eenheidsworst en mensen zijn geen eenheidsworst,” aldus Polman.

De vrije prijsvorming, waar in 2012 een experiment mee werd gehouden, zou kunnen bijdragen aan die keuzemogelijkheid. Polman: “Betere zorg – betere beloning. Dat is transparant.” Dat aan het experiment met vrije prijzen voortijdig een einde aan kwam, blijft dan ook steken bij meerdere partijen. Ook bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zo bleek.

“Vrije prijzen verruimen de mogelijkheid van innovaties en de keuzemogelijkheden van de patiënt”

gaf senior beleidsmedewerker bij de directie Curatieve Zorg van VWS Paul Boom aan. De bekostiging van tandzorg blijft voor de overheid leiden tot discussies, aldus Boom. Moet jeugdzorg nog wel in het basispakket, als cariës en veel andere mondproblemen te voorkomen zijn? Moeten controles terug in het basispakket, als dit ruim 2 miljard euro zou kosten en de patiënt ook zelf verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn gebit? Hoe kunnen we het best omgaan met het spanningsveld tussen de publieke verantwoordelijkheid en het ondernemerschap van de tandarts? “Laten we huldigen dat we jeugd tot 18 jaar en bijzondere tandheelkunde in het basispakket hebben en met elkaar nadenken over de verschillende verantwoordelijkheden die we hebben”, meende Boom.

Prachtig vak

Misschien ligt de oplossing van de hele kwaliteitsdiscussie wel bij de insteek die KNMT-voorzitter Wolter Brands had in zijn lezing: in vertrouwen. De regelgeving is momenteel gebaseerd op wantrouwen, meent Brands. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Algemene verordening gegevensbescherming (AGV), de MDR: de regels zijn de laatste tijd erg aangescherpt. Nog een voorbeeld: hoewel de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd aangeeft dat je wel van

richtlijnen mag afwijken als je hier een gegronde reden voor hebt, blijkt deze in principe bindend te zijn. Verkeerd gebruik wordt gestraft.

De overheid handelt kortom vanuit wantrouwen, meent Brands, terwijl het vertrouwen in de tandarts door consumenten, in tegenstelling tot het vertrouwen dat de consument heeft in de overheid, al jaren erg hoog is. Brands liet zien dat het vertrouwen dat consumenten in zorgverzekeraars met 30% het laagst is. Ook de overheid scoort met 40% niet hoog. Het vertrouwen in de wetenschap is 70% en in de tandarts is dat al jaren boven de 80%.

Brands: “De patiënt vertrouwt de tandarts als zijn adviseur over de kwaliteit van tandheelkundige zorg. De overheid zou dan ook alles moeten doen om die vertrouwensrelatie te bevorderen.”

Volgens Brands betekent wantrouwen óf een lagere kwaliteit, óf minder tandartsen (omdat buitenlandse tandartsen niet meer in Nederland met al zijn regels willen werken) óf hogere kosten (omdat het hele apparaat van toezicht kosten met zich meeneemt). “De overheid bijt zich op een gegeven moment in zijn eigen staart”, aldus Brands.

Wellicht heeft de mondzorg wel zelf de sleutel in handen om dat vertrouwen nog verder te vergroten, opperden enkele deelnemers: laat publiek en overheid zien wat voor moois de tandheelkunde te bieden heeft. “We worden momenteel geketend, maar we hebben een prachtig vak”, aldus een van de deelnemers. “Laten we al die mooie dingen van ons vak laten zien en uitdragen.”

Tandarts Joerd van der Meer, die in 2016 promoveerde op 3D-technologie en digitale workflows, sloot de dag positief af. Hij heeft veel vertrouwen in de toekomst van het vak, door de ontwikkelingen in de technologie.

“Er gaat de komende tien jaar veel veranderen. De tandheelkunde wordt snel digitaal, goedkoper en de kwaliteit van werkstukken zal nog hoger en voorspelbaarder worden”, aldus Van der Meer. “Dat is niet eng, maar gewoon een verandering. Laten we de technologie omarmen.

Verslag door Indent van het Indent-congres van 8 juni 2018.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
inspectie

De inspectie op bezoek, wat nu?

Weet u wat u kunt verwachten als de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugdzorg bij u langs komt? Welke bevoegdheden heeft de inspectie en hoe bereidt u uw praktijk er op voor? Joan van der Ven, senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT, vertelde erover tijdens Praktijk Anno Nu.

Wat cijfers

Uit het jaarverslag Jaarbeeld 2016 van de IGZ blijkt dat de Inspectie in 2016 340 meldingen over mondzorg heeft ontvangen, waarvan 10 over calamiteiten gingen. Afgelopen jaar heeft de inspectie 23 rapporten over mondzorg uitgebracht.

In totaal (dus niet alleen in de mondzorg) heeft de inspectie in 2016 530 volledig aangekondigde bezoeken afgelegd, 1183 volledig onaangekondigde en 1002 met onaangekondigde elementen.

Bij het Landelijk Meldpunt Zorg zijn in 2016 31 meldingen van burgers over mondzorg binnengekomen. Ongeveer een op de vijf meldingen wordt doorgegeven aan de inspectie om te onderzoeken. Een klacht van een burger kan dus bij de inspectie terechtkomen. Als er over een praktijk verschillende meldingen binnenkomen, wordt dit vaak als signaal doorgegeven aan de inspectie.

Waarom komt de inspecties langs?

De inspectie kan om verschillende redenen aangekondigd of niet aangekondigd langskomen. Bij risicotoezicht gaat het om het pro-actief en periodiek verzamelen van in- en externe informatie om zicht te krijgen op risico’s die patiënten lopen. De inspectie heeft een database met allerlei cijfers die verzameld worden op grond van signalen en bezoeken. Uit analyse van deze gegevens bleek bijvoorbeeld dat het KEW-dossier vaak niet op orde is. Dat vindt ze dan een risico en dan wordt het betrokken bij het toezicht.

Bij incidententoezicht is er altijd een concrete aanleiding of melding naar aanleiding waarvan de inspectie langskomt.

Verplichte melding

Als er zich een calamiteit voordoet in uw praktijk, ben u verplicht dat bij de inspectie te melden.

Ook als er meldingen van patiënten binnenkomen, moet de inspectie dat onderzoeken. Niet alle meldingen leiden tot een bezoek. De meeste bezoeken van de inspectie leiden ook niet tot een bericht in de media.

Wat mag de inspectie?

De inspectie mag zonder toestemming van de praktijkhouder de praktijk betreden. De inspectie mag ook zonder toestemming van de patiënt het patiëntendossier inzien. Iemand die geen medewerking verleent aan de inspectie is mogelijk strafbaar.

Opsporingsambtenaren in dienst bij de IGJ i.o. hebben meer bevoegdheden dan een inspecteur. Deze opsporingsambtenaren worden vooral bij economische delicten ingezet, zoals fraude met declaraties.

Wettelijke basis

De bevoegdheden van de inspectie zijn vastgelegd in verschillende wetten. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is opgenomen dat de met toezicht belaste ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de patiëntendossiers. De inspecteur heeft vervolgens dezelfde geheimhoudingsplicht als de tandarts. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) geeft aan dat in geval van een praktijk aan huis, de inspecteur wel de praktijk mag betreden, maar niet het deel dat als woning dient. Ook in deze wet staat dat een inspecteur patiëntendossiers mag inzien en verplicht is tot geheimhouding.

In de Gezondheidswet (Gzw) staat eveneens vermeld dat ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de dossiers, onder geheimhouding. Tenslotte is in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vastgelegd dat een inspecteur plaatsen en gebouwen mag betreden, informatie mag opvragen en onderzoek mag doen.

Bij bezoek door de inspectie

Het is goed om op een bezoek door de inspectie voorbereid te zijn. Zorg ervoor dat er een protocol is, dat door het (balie)personeel te raadplegen is. Hierin moet zeker ook een noodnummer staan dat gebeld kan worden als de praktijkhouder niet aanwezig is.

Als een inspecteur zich meldt, is het raadzaam om een identificatiebewijs en de reden voor het bezoek te vragen. Als er van te voren wordt gebeld, kunt u het beste het telefoonnummer en de naam van degene die belt vragen en dan terugbellen naar het algemene nummer van de inspectie om er zeker van te zijn dat het echt om de inspectie gaat.

Werk altijd mee aan het bezoek. Ga met de inspecteur in een ruimte zitten waar geen patiëntendossiers op tafel liggen of iets anders waar hij iets van kan vinden.

Als er sprake is van een strafbaar feit, krijg je ‘cautie’: er is sprake van verdenking van een strafbaar feit. In dat geval doet u er verstandig aan juridisch advies in te winnen bij de beroepsorganisatie of een advocaat.

Instellingsrapport

Tijdens het bezoek kijkt de inspectie door de bril van de patiënt, want de patiënt verdient goede zorg. De inspecteur loopt rond en stelt vragen aan zorgverleners en bestuurders. Het verslag van een bezoek is te lezen in het zogenaamde instellingsrapport, dat altijd een vaste opbouw heeft.

Aan de hand van de geconstateerde risico’s wordt een conclusie opgenomen. Op grond hiervan kan een maatregel of bevel worden vastgesteld, variërend in zwaarte.

Als praktijk heeft u de mogelijkheid op het instellingsrapport te reageren, u heeft ook mogelijkheden om bezwaar te maken of verbetermaatregelen te nemen om een gegeven bevel op te heffen.

Toetsingskader

De KNMT krijgt vaak de vraag of ze een checklist kan maken met de punten waaraan een praktijk moet voldoen. De KNMT kan tandartspraktijken echter niet helpen om 100% ‘inspectieproof’ te worden, want de inspectie vertelt aan niemand wat ze allemaal bekijkt. Wat de KNMT wel kan doen, is vertellen waar de inspectie op kán letten, welke toetsingskaders er zijn.

Een toetsingskader wordt gevormd door de wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden: de regels waarvan de inspectie vindt dat de tandarts zich aan moet houden.

De inspectie haalt ook informatie uit de richtlijnen voor de mondzorg. Als een beroepsgroep onvoldoende heeft geregeld, kijkt de inspectie in een vergelijkbare beroepsgroep en maakt zelf een toetsingskader.

Mr. Joan van der Ven is senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT. Daarnaast geeft ze gastcolleges gezondheidsrecht en kwaliteitsbeleid aan de drie opleidingen Tandheelkunde en is ze coauteur van de artikelserie ‘Tandheelkunde en gezondheidsrecht’ in het Nederlandse Tijdschrift voor Tandheelkunde.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Mr. Joan van der Ven ‘De IGZ op bezoek, wat nu?’ op Praktijk Anno Nu. Op 8 december 2018 vindt de vijfde editie van Praktijk Anno Nu plaats.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Inspectie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent wordt door tandartsen vaak gebruikt om zich in te dekken tegen klachten of een claim. Het kan echter ook helpen de behandelrelatie met de patiënt te verbeteren. Hoe doet u dat?

Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, vertelden erover tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

Informed consent

Informed consent is een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in artikel 448 en450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het regelt de informatieplicht door de behandelaar en de toestemming die de patiënt moet geven voor een behandeling. Het draait om het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. De patiënt moet goed geïnformeerd zijn en de informatie moet aansluiten bij zijn wensen. U moet dus veel weten over de behoeften van de patiënt. Het is ook de basis voor de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en patiënt. De patiënt moet de juiste verwachtingen hebben.

Als u informed consent goed toepast, komt dat ten goede aan de zorg. Het kan leiden tot therapietrouw en betrokkenheid van de patiënt. De patiënt realiseert zich dat zijn gedrag, bijvoorbeeld roken, van invloed is op het effect van uw zorg. Dus door te investeren in informed consent kan een betere behandelrelatie, optimale zorg en een hoge patiënttevredenheid ontstaan.

Omschreven in wet

In de wet staat omschreven wat informed consent inhoudt. Het komt er op neer dat u in begrijpelijke taal de patiënt moet informeren en dit in een dossier moet vastleggen. De patiënt moet weten hoe de staat van zijn gebit is. Hij moet geïnformeerd worden over de aard en het doel van een voorgestelde behandeling, de gevolgen, de risico’s en de kosten. Hetzelfde geldt voor alternatieven, inclusief niet-behandelen. Als u aan de wettelijke eisen voldoet, wil dat niet per definitie zeggen dat u tevreden patiënten krijgt en minder klachten ontvangt.

De algemene regels van de WGBO zijn uitgewerkt in KNMT-richtlijnen.

Wat vastleggen in een dossier?

In het dossier moet vastgelegd worden welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Dit mag beknopt gebeuren, maar in de praktijk is dat nog best veel werk, omdat veel dingen belangrijk zijn. U kunt ook van de gebruikelijke informatie een checklist maken en in het dossier invullen dat u conform de checklist hebt geïnformeerd.

Dat de patiënt toestemming geeft voor een behandeling, hoeft in principe niet in het dossier te worden genoteerd. Vaak krijgt u stilzwijgende toestemming, bijvoorbeeld bij een patiënt bij wie op de halfjaarlijkse controle een afspraak wordt gemaakt om een gaatje te vullen. Als deze persoon dan op de afspraak verschijnt, geeft hij dus zijn toestemming.

Toestemming nodig

Voor een aantal zaken is wel expliciet toestemming nodig. Dat is het geval wanneer het gaat om een ingrijpende behandeling of een erg kostbare ingreep (boven de 250 euro). Ook als het gaat om cosmetische ingrepen moet u altijd expliciet om toestemming vragen. Dit moet u ook in het dossier vastleggen.

Een behandelplan is juridisch niet verplicht, tenzij het gevraagd wordt door de patiënt; maar vaak wel wenselijk. Een behandelplan hoeft niet door de patiënt getekend te worden.

Klachten

Een groot deel van de ingediende klachten gaat over de informatieplicht, dat de patiënt zegt dat hij te weinig informatie heeft gekregen. Heel veel klachten worden gegrond verklaard, omdat het niet aangetoond kan worden dat de patiënt ongelijk heeft. De verslaglegging is dan onvoldoende.

Tijd

Vaak nemen mensen onder invloed van pijn niet voldoende tijd om over een behandeling te beslissen. Een patiënt moet meer de tijd nemen om de informatie te verwerken en te overzien wat de gevolgen van de behandeling zijn.

De tandarts moet het informeren zien als een investering in de vertrouwensrelatie, de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid. De patiënt weet dan wat hij van de tandarts en zijn praktijk kan verwachten en weet wat zijn eigen verplichtingen zijn.

In de praktijk

Na bovenstaande inleiding over vooral de juridische aspecten door Annemarie Smilde laat Tiffany Claus zien hoe zij een en ander in haar mondhygiënepraktijk heeft geregeld.

Nadat een patiënt gebeld heeft voor een eerste consult, stuurt zij deze gelijk een folder met uitgebreide informatie. Deze folder is in vier talen beschikbaar en is geschreven in begrijpelijke taal. Bij het eerste consult laat ze de patiënt voor akkoord tekenen voor de algemene voorwaarden.

Anamnese

Ze besteedt vervolgens veel tijd aan de anamnese en neemt daarin ook de sociale anamnese mee (beweging, rookgedrag, drugsgebruik). Ze vertelt hierbij de patiënt waarom ze zoveel informatie wil hebben. Zorgwensen, zorgdoelen en behandelplanning worden vastgelegd. De patiënt moet akkoord gaan met de behandelintentie en er wordt ook vastgelegd wat de patiënt zelf aan mondhygiëne doet.

Alles wordt opgeslagen in het dossier; dit gaat ook naar de patiënt toe. Pas daarna start de behandeling. De patiënt wordt volledig geïnformeerd en neemt zelf de beslissing over de behandeling. Niet behandelen is ook een optie. Ook hiervoor moet de patiënt tekenen.

Zorgverzekering

Patiënten moeten ook goed geïnformeerd worden over de kosten van een behandeling en de nazorg. Vaak vragen ze of de kosten door de zorgverzekering worden vergoed. Ze zijn altijd zelf verantwoordelijk om bij de verzekeraar naar de vergoeding te informeren. De behandelaar moet dan wel precies beschrijven wat behandeling inhoudt.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, over ‘Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie’ tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Patiëntendossier
Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst

Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst?

Tijdens het periodiek mondonderzoek kan de mondzorgverlener eenvoudig nagaan of een aanvullend drogemondonderzoek is geïndiceerd. Verslag van de lezing van prof. dr. C. van Loveren tijdens het Ivoren Kruis congres.

De mondzorgverlener gaat over tot een drogemondonderzoek, of stuurt de patiënt in, wanneer er sprake is van;

  1. > 3 maanden droge mond klachten.
  2. Klinische symptomen
  3. Een oorzaak in de anamnese (i.c.m. 1 of 2)

Drogemondonderzoek

Een volledig drogemondonderzoek bestaat uit:

  1. Speekselmetingen
  2. Xerostomievragenlijst
  3. Voedingsanalyse met behulp van een voedingsdagboek

Speekselmetingen

Tijdens de speekselmetingen wordt gelet op de secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit (vloeibaarheid) van ongestimuleerd, kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel.

Het is van groot belang de metingen steeds op dezelfde wijze uit te voeren, en op het zelfde tijdstip van de dag. De patiënt mag 1,5 uur voor afname niet eten, drinken (kraanwater mag wel), roken of tandenpoetsen.

Bekijk voor exacte werkwijze van de speekselmeting de PDF van het Ivoren Kruis:
Ivoren Kruis Samenvatting Droge Mond LR

Xerostomievragenlijst

Er is een korte vragenlijst ontwikkeld met daarin opgenomen 5 stellingen, waarop de patiënt kan aangeven of hij hier nooit (1), soms (2), of altijd (3) last van heeft. De score die hieruit volgt, is een maat voor de ernst van de xerostomie. De vragenlijst is daarnaast ook bruikbaar om het verloop van de xerostomie te meten, en het effect van een eventuele ingestelde behandeling te beoordelen.

Bekijk de xerostomievragenlijst

PDF opnemen op website dental INFO (downloaden en dan toevoegen)

Voedingsdagboek

Om een nauwkeurig inzicht te krijgen van de innamefrequentie van eten en drinken en van het type voedsel dat wordt genuttigd, kan de mondzorgverlener de patiënt een week lang een voedingsdagboek laten bijhouden. Nadien kan de mondzorgverlener de voeding bespreken, en aangeven welke producten hoog cariogeen of hoog erosief zijn voor de patiënt.

Om met zijn tijd mee te gaan, kan de mondzorgverlener ook vragen aan de patiënt om gedurende een week van alle maaltijden en tussendoortjes een foto te maken met zijn smartphone.

Bekijk het voedingsdagboek:

Voedingsdagboek

Prof. dr. Cor van Loveren is bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde en voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Prof. dr. C. van Loveren, tijdens het congres “Bijzondere mond, bijzondere aandacht” van het Ivoren Kruis.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z