Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Voorkomen is beter dan genezen. Dat is de belangrijkste boodschap als het gaat om peri-implantitis. Verslag van de lezing van Ronnie Goené over het onderhouden en de periodieke controle van implantaten.

Sonderen bij tanden

Er is een verschil tussen sonderen bij tanden en implantaten. Bij tanden meet je de sulcusdiepte/pocketdiepte. Bij natuurlijke elementen is er 1 mm sulcus,  1 mm aanhechtingsepiteel, en 1 mm aanhechtingsweefsel. Dit aanhechtingsweefsel bestaat uit het parodontaal ligament. Dat loopt zowel tussen wortelcement en bot als tussen bot en gingiva. De pocketsonde stopt door de druk op supra-cristale vezels. Hierdoor meten we de pockets.

Sonderen bij implantaten

Bij een implantaat zijn geen supra-cristale vezels, maar alleen circulaire vezels. Bij sonderen met dezelfde druk kom je dan uit op het bot. Dit gemeten getal zegt dan ook niets vergeleken met de pocketdiepte bij normale elementen.

Gestandaardiseerde druksonde

Om juiste metingen bij implantaten te kunnen doen is een pocketsonde nodig die de druk van sonderen meet. Bij de juiste druk geeft de pocketsonde een knapje/klikje en voelt de tandarts dat er te hard gesondeerd wordt. Dit wordt de gestandaardiseerde druksonde genoemd.

Ragers en floss

Na plaatsing van implantaten wordt de patiënt geïnstrueerd hoe deze schoon te houden. De patiënt kan het beste ragers gebruiken tussen de geïmplanteerde ruimtes en superfloss bij het bovenfront.

Eerste periodieke controle

Bij het eerste periodieke onderzoek worden de pocketdieptes rondom het implantaat gemeten en daarnaast wordt genoteerd of er bloeding bij sonderen aanwezig is. Dit wordt niet direct bij het plaatsen gedaan, omdat het tandvlees dan getraumatiseerd is. Dit noemen we de nulmeeting. Deze wordt opgeslagen samen met de röntgenfoto na plaatsen. Zo is de beginsituatie vastgelegd.

Volgende controles

De tweede controle wordt vergeleken met de nulmeting.  Wanneer er meer dan 2 mm afwijking is van de nulmetingen, worden er extra foto’s gemaakt. Daarnaast worden er foto’s gemaakt na één jaar, 5, 10 jaar etc. en daarna alleen als er tussentijds aanleiding voor is.

Mucositis

Bij normale elementen is er onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij implantaten is dit onderscheid er ook, namelijk mucositis en peri-implantitis.

Bij mucositis wordt gestart met het reinigen onder de gingiva. Dit gebeurt met kunststof ultrasone apparatuur of kunststof curettes en noemen we ‘non surgical mechanical debridement’. Er wordt ook steeds vaker met normale curettes gereinigd. Middels deze techniek wordt het gladde oppervlak van het implantaat (abutment) boven het bot gereinigd.

Een nieuwe methode is een zandstraler met speciale korrelgrootte voor reiniging van abutments. Na het reinigen wordt er gepolijst met chloorhexidine gel. Dit is niet evidence based, maar practice based. Verder krijgt de patiënt instructies ook thuis 14 dagen met ragertjes en deze gel te reinigen.

Peri-implantitis

Bij peri-implantitis liggen de windingen van het implantaat bloot, wat niet goed te reinigen is.  Daarnaast is dit een heel ruw oppervlak, waarop bioflim niet te verwijderen is. De beste behandelmethode tot nu toe is opklappen.

Voor deze behandeling wordt de patiënt eerst weer goed geïnstrueerd. De mondhygiëne moet optimaal zijn! Vervolgens worden de kronen gedemonteerd en wordt het granulatieweefsel verwijderd tot op het kale bot. Er worden gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout en de implantaten worden schoongewreven. Daarna wordt de lap verder naar beneden gehecht en worden de kronen teruggeplaatst. Het metaal is nu zichtbaar, maar in de niet esthetische zone is dit geen probleem.

Botafbraak

Wanneer eenmaal botafbraak aanwezig is, moet de patiënt afgeraden worden om floss te gebruiken. Daar ligt namelijk het opgeruwde oppervlak bloot en de floss rafelt daar langs. Floss onderhoudt zo de peri-implantitis.

Zandstraler

Onlangs is een nieuwe versie van de zandstraler uitgekomen. Voordat overgegaan wordt tot de chirurgische behandeling wordt eerst gekozen voor een mechanische manier voor reinigen tot 7 mm reinigen onder de gingiva middels deze zandstraler.

Het is belangrijk dat bij deze behandeling goed dichtbij wordt afgezogen, omdat het heel veel troep geeft. De poeder bestaat uit chloorhexidine en hele kleine korreltjes. Wanneer deze behandeling niet aanslaat, dan wordt er na 2 tot 3 maanden alsnog overgegaan op chirurgische benadering. Er wordt dan temrex op het implantaat gesmeerd. Dit is een etsgel die 99% van de bacteriën doodt. Voor de mechanische decontaminatie  van de biofilm wordt de zandstraler weer gebruikt. Het fosforzuur geeft wel pijn na afloop en patiënten moeten daarnaast ook systemische antibiotica slikken.

Goené geeft aan dat hij nooit de windingen van het implantaat wegslijpt, omdat je op dat moment aan het slijpen bent in een open wond. Hij geeft aan dat er behandelaars zijn die dit wel doen.  

In het front

In het front is er bij peri-implantitis vaak, om esthetische redenen, geen andere optie dan het verwijderen van het implantaat, genezing afwachten, opnieuw augmenteren en een nieuw implantaat plaatsen.  

”De belangrijkste boodschap: voorkomen is beter dan genezen!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Het veroorzaken van een perforatie is voor veel tandartsen een stressvolle gebeurtenis. Perforaties kunnen niet alleen ontstaan als complicatie bij een endodontische behandeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van een pathologisch proces, zoals wortelresorptie. Het is vaak lastig te bepalen wat te doen. Endodontoloog Marga Ree besprak in haar lezing de factoren die van invloed zijn op het beslisproces. Wat is de prognose en is het daarmee het geld en de tijd waard? Of kan er beter gekozen worden voor extractie?

Etiologie

Wat zijn situaties waardoor je kan perforeren?

– Complicatie tijdens preparatie van endodontische opening
– Complicatie tijdens instrumentatie
– Complicatie tijdens de restauratieve behandeling of herbehandeling
– Ten gevolge van cariës of resorptie

Locatie

  • Cervicaal
  • Furcatie
  • Midden
  • Apicaal

Diagnose

Aan de hand van klinisch onderzoek kunnen fistels, pockets en furcatieproblematiek worden waargenomen. Aan de hand van röntgenologisch onderzoek kan de diagnose van een perforatie gesteld worden door vergelijking met pre-operatieve röntgenfoto’s, de locatie van de radiolucentie of door een CBCT.

Manieren om een perforatie tijdens behandeling vast te stellen:

  • Directe observatie
  • Indirect met behulp van papierstiften
  • Pijn en bloeding op een ongewone locatie
  • Apexlocator, röntgenfoto’s

Behandeling

Factoren die van invloed zijn op de prognose:

  • Locatie
  • Tijd
  • Grootte
  • Communicatie met mondholte
  • Pre-operatieve laesie
  • Restauratieve status

Lang bestaande perforaties die gecontamineerd zijn hebben een slechte prognose, daarnaast hebben ook perforaties in een furcatie een slechte prognose. Perforaties in de kritische zone kunnen resulteren in parodontale afbraak.

Materialen die in de loop der jaren zijn gebruikt voor het afsluiten van een perforatie

  • Amalgaam
  • Calciumhydroxide
  • Super-EBA
  • Glasionomeer
  • Composiet
  • Gutta-percha
  • Zinc-oxide eugenolcementen
  • Calciumsilicaatcementen

Biokeramische producten in de endodontie

Over het algemeen zijn biokeramische materialen op basis van calciumsilicaat. Hiertoe behoren de meeste producten die aan MTA gerelateerd zijn. Ze zijn verkrijgbaar in poeder/vloeistof of voorgemengd en beschikbaar in drie consistenties: sealer, pasta, putty.

MTA

Sinds 1998 is MTA op de markt. Eigenschappen van MTA:

  • Dimensioneel stabiel
  • Expandeert bij uitharding
  • Antibacteriële eigenschappen door hoge pH
  • Biocompatibel
  • Genereert een interface van hydroxyapatiet als het in contact komt met weefselvloeistof
  • Bij doorpersen van MTA lost met materiaal te zijner tijd op
  • Goede lange-termijnprognose

Nadelen

  • Lange uithardingstijd
  • Toxische elementen, zoals arcenicum, chroom, lood
  • Mogelijk lekkage van aluminium
  • Consistentie
  • Lastig te appliceren in nauwe kanalen
  • Verkleuring van tandweefsel – De stof voor röntgencontrast, bismutoxide , is hier mogelijk de oorzaak van, naast het gebrek aan zuurstof in het wortelkanaal en als in gevolg van contact met bloed en NaOCL.

 MTA is een calciumsilicaatcement en wordt wel beschouwd als een eerste generatie bioactief materiaal. Het heeft voordelen, maar kent ook wat nadelen. Daarom zijn er in de loop der jaren alternatieve materialen ontwikkeld. Onder andere Biodentine en Root Repair Material Putty.

Biodentine

Biodentine werd in 2009 geïntroduceerd als dentine vervanger. Sinds 2008 zijn er hierover 300 artikelen verschenen. Biodentine is ook geschikt voor pulpotomie.

Vergelijking biodentine en MTA voor perforaties: in vijf artikelen gelijkwaardig, in vier artikelen biodentine beter en in één artikel biodentine slechter. Volgens Marga Ree is de keuze vaak gebaseerd op een persoonlijke voorkeur.

Endosequence/Total fill Root Repair Material Putty, Paste en BC sealer

Deze materialen zijn geïntroduceerd in 2007 als iRootSP, iRootBP en iRoot BP plus. Sindsdien zijn er meer dan 150 studies hierover verschenen. De meeste studies tonen gunstige eigenschappen met betrekking tot biocompatibiliteit, cytotoxiciteit, mineralisatie en afsluitend vermogen, vrijkomen van calciumionen, antibacteriële eigenschappen. Het is vergelijkbaar met MTA.

Behandelplanning bij perforaties:

  • Beslissing wel of niet behandelen: prognostische factoren
  • Conventioneel, chirurgisch of beide?
  • Selectie van vulmateriaal
  • Klinische procedure (gebruik van oa. carriers en paperpoint)
  • Restauratieve follow-up behandeling
  • Lange-termijnprognose

Behandelresultaat

In de lezing laat Marga Ree meerdere klinische casussen zien, die allen na 10 jaar een goede follow-up tonen. Hieruit, alsook uit de wetenschappelijke publicaties kan geconcludeerd worden dat een adequate behandeling van een perforatie ook op lange termijn kan resulteren in behoud van een element. In esthetisch kritische situaties gaat de voorkeur uit naar bismutoxidevrije calciumsilicaat materialen.

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet!

Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet

Het Dahlconcept wordt steeds vaker toegepast bij locale gebitsslijtage zonder ruimte voor restauratief herstel. Toch aarzelt menig tandarts omdat deze aanpak op het eerste gezicht indruist tegen aangeleerde denkbeelden over occlusie concepten.

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs volstaat bij de toepassing van het Dahlconcept het principe van ‘Best Practice’:

Hierbij identificeert men het doel: patiënten duurzaam en naar tevredenheid behandelen.
Neemt men criteria in ogenschouw: weefselsparend, niet onnodig kostbaar en voorspelbaar behandelen.
Weegt men alternatieven: ook niet gesleten elementen behandelen, orthodontie, chirurgie.

Op basis hiervan maakt men een weloverwogen keuze.

Omdat gebitsslijtage een gedragsgerelateerd zorgterrein betreft, kan aandacht voor de mens achter de tanden tijdens onderzoek, diagnostiek  en behandelplanning niet genoeg benadrukt worden.

Care for the patient, don’t just treat the (dental) condition  en Risk assessment is the key to successful management zijn geen holle slogans

Wanneer pas je Dahl toe?

– Als er geen orthodontie is gewenst.
– Behoud van tandweefsel is gewenst.
– Voor een mooie lach.

Er is beperkte ‘real evidence’ betreffende slijtage, maar de survival rates van opbouwen van slijtage volgens de Dahl-methode lijken wel gunstig. Als we uitgaan van de best available practice, zorgt dit ook voor groei van evidence based dentistry.

Dahl toepassen als:

  1. Bij lokaal tandweefselverlies waarbij er geen ruimte is voor herstel.
  2. Er geen sprake is van verlies van verticale dimensie.

Voorwaarde is wel dat de onder en boven incisieven elkaar op gunstige plek raken, zodat de belasting axiaal is.

Geen Dahl toepassen als:

  1. Er lokaal tandverlies is zonder ruimte voor herstel bij een end-to-end frontrelatie.
  2. In het geval van een extreme diepe/traumatische frontrelatie.
  3. Er sprake is van een omgekeerde curve. Dit wordt alleen maar versterkt als je Dahl toepast.
  4. Gegeneraliseerde slijtage met enig verlies van VDO.
  5. Gegeneraliseerde slijtage met verlies van VDO en een gemutileerde dentitie.

In deze gevallen kaan orthodontische voorbehandeling worden overwogen.

Slijtage in kaart brengen

Slijtage is een gedragsprobleem en is patiëntgebonden. Het is daarom belangrijk om de patiënt achter het gebit beter in kaart te brengen alvorens u gaat behandelen. Wabeke en haar collega hebben hiervoor vragenlijsten ontwikkeld die vóór de behandeling ingevuld dienen te worden door de patiënt. Hiermee kan een beeld worden geschetst van de patiënt en kan gekeken worden naar de oorzaak van de slijtage. Belangrijk is om de motivatieverkenning van de patiënt in een zo min mogelijk bedreigende situatie te analyseren zodat de patiënt zich zo veel mogelijk openstelt.

Oorzaken slijtage

Het is belangrijk dat herkend wordt wat de oorzaak is van slijtage zodat de behandeling hierop afgestemd kan worden. Het is belangrijk om te herkennen dat holle slijtage facetten duiden op erosie/chemisch opgelost tandweefsel en dat glad-platte slijtage facetten duiden op attritie. In veel gevallen van slijtage is er een combinatie aanwezig. Dit versnelt het slijtageproces.

Het is belangrijk om een risico inschatting te maken. Zo weet u waar u naar toe gaat en welke obstakels er kunnen optreden tijdens de behandeling. Na de risico inschatting en de motivatie in kaart te hebben gebracht komt de documentatie. Dit gebeurt onder andere middels lichtfoto’s. Lichtfoto’s zijn vooral belangrijk om terug te kunnen kijken naar de situatie waar de patiënt vandaan komt. Wabeke codeert de motivatie in groen, oranje en rood en borduurt hierop verder.

Gebruik maken van de maximale occlusie of de centrale relatie

Hoe meer slijtage des te meer de onderkaak procentraal komt te staan ten opzichte van de bovenkaak. U moet besluiten van welke relatie u uitgaat vanaf het begin van de behandelplanning. Dit kan maximale occlusie (MO) of centrale relatie (CR) zijn. U kiest wat het meest gunstige is voor de beet.

Behandelprotocol

  1. Documentatie: modellen in articulator, mondfoto’s en röntgenfoto’s.
  2. Opwas maken.
  3. Model bespreking met patiënt en/of een extra behandelaar zoals een orthodontist.
  4. Hygiëne ondersteuning en een week spoelen PerioAid.

Tips and tricks voor Dahl toepassing

– Wees niet te zuinig met composiet.
– Betrek zo nodig het onderfront erbij wanneer de steps in de Dahlplateau’s vlakbij de cervicale outline komen te liggen om afchippen van het composiet te voorkomen.
– Zorg voor axiale belasting van het composiet.
– Blijf oog houden voor de mens achter de tanden.

Het is belangrijk om uw patiënt te blijven volgen, ook na behandeling, om te herevalueren en te kijken of er opnieuw chipping of slijtage is opgetreden, of er eventueel een knarsplaat nodig is of dat er herstel uitgevoerd dient te worden.

Survival van composiet is vrij goed. Dit is mede te danken aan het reparatievermogen van composiet. Hiermee is het succescijfer hoger dan als u kijkt naar elk beetje chipping wat optreedt, dan zouden de cijfers qua survival veel minder gunstig zijn.

Sinds 1980 is Dr. Kya Wabeke werkzaam als tandarts MFP/Gnatholoog in de Bijzondere Tandheelkunde. Na vele jaren werken binnen CBT VU, ACTA (ondermeer promotie onderzoek) en CBT Haga Zkh Den Haag voert zij nu een eigen verwijspraktijk binnen Denthuijse, praktijk voor Tandheelkunde in Zoetermeer. Bij de NVVRT staat zij nu ook geregistreerd als Restauratief tandarts. In haar verwijspraktijk verdeelt zij haar tijd tussen gnathologische problematiek en complexe restauratieve vraagstukken. Daarbinnen neemt gebitsslijtage een belangrijke plaats in. Occlusie en articulatie problematiek hebben haar speciale interesse, evenals nauwe samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners, zoals orofaciaal therapeut, en last, but not least, orthodontist. Van hun gezamenlijke inspanningen brengen zij in schrift en in mondelinge presentaties geregeld verslag uit.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
In memoriam: Jacques Baart

In memoriam: Jacques Baart

Tot grote spijt is Jacques Baart op 67-jarige leeftijd 19 maart onverwachts overleden, vlak voor zijn officiële pensioen. Baart stond bekend om zijn ongekende sprekerskwaliteiten en als ‘de knuffelbeer onder de kaakchirurgen’. Zijn hart lag bij onderwijs en complexe behandelingen bij kinderen.

Baart was onder andere actief als docent voor studenten aan het VUmc en ACTA, en gaf nascholing over chirurgie voor andere medische professionals, zoals huisartsen en kinderartsen. Volgens Prof. Dr. Tim Forouzanfar en prof. Dr. Isaäc van der Waal was zijn bijdrage aan de opleiding MKA-chirurgie ‘onnoemelijk groot’.

Door de jaren heen verschenen op dental INFO diverse congresverslagen van zijn lezingen, bijvoorbeeld over het wel of niet verdoven van kinderen, autotransplantatie en over de opvang van patiënten met tandletsel.

Het team van dental INFO wenst zijn familie en nabestaanden veel sterkte toe in deze verdrietige periode.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
implantaten

Occlusie en articulatie bij implantaten

Er zijn twee occlusie en articulatie concepten bij implantaten: één voor dentate patiënten en één voor edendate patiënten. Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer.

Edentate patiënten

Bij edentate patiënten met een overkappingsprothese op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de zijdelingse delen. Bij bewegingen naar lateraal is de articulatie aan beide zijden gebalanceerd en is er geen frontcontact. Ditzelfde geldt voor proale bewegingen, alleen kan er dan frontcontact zijn. Bij retrale bewegingen is er tevens aan weerszijden contact.

Dentate patiënten

Bij dentate patiënten met kronen op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de aanwezig elementen, echter is in het front net geen contact. Bij laterale bewegingen is er cuspidaat- of groepsgeleiding aan de actieve zijde en disclusie aan de balanszijde. Bij proale bewegingen is er contact in het front en disclusie in de zijdelingse delen.

Bij implantaatgedragen tijdelijke kronen, waarbij er nog geen osseointegratie heeft plaats gevonden, willen we geen occlusie en articulatie over de kroon. De patiënt mag ook geen harde dingen afbijten en moet de voedingspatroon aanpassen. Indien de tijdelijke kroon wordt geplaats na osseointegratie, kan het normale dentate concept worden toegepast

Tip

Maak het contact op het implantaat net iets lichter dan op de natuurlijke buurelementen. Een implantaat is ankylotisch verankerd in het bot en heeft geen gering indrukbaar parodontaal ligament. Op deze manier onstaat geen prematuur contact bij gering dichtbijten. Daarnaast moet bij de laterale bewegingen disclusie zijn in de zijdelingse delen. Dit om de connecties in de kronen te beschermen. Het ontwerp van de kroon is ook zo dat de knobbels iets zijn afgevlakt ter voorkoming van porceleinchipping. Zo ontstaat wel een occlusaal contact, maar worden de knobbels niet belast bij articuleren.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Abutments: het juiste materiaal
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
abutments

Abutments: het juiste materiaal

Welk materiaal kiest u voor abutments? Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde.

Abutments voor tijdelijke kronen in het frontgebied

In het frontgebied worden doorgaans eerst tijdelijke kronen geplaatst om genezing van mucosa en groei van papillen te evalueren. Hiervoor bestaan tijdelijke abutments van titanium, vervaardigd in de fabriek. Hierop kan een tijdelijke kroon van composiet worden bevestigd. In deze regio wil je zo snel mogelijk de genezing van de mucosa in de natuurlijke vorm laten beginnen. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk een tijdelijke kroon te vervaardigen na het vrij leggen van het implantaat. Deze kunt u zelf maken of er kan een afdruk gemaakt worden zodat de tijdelijke kroon door het lab  wordt gemaakt. In het lab kunnen ze deze kroontjes CAD/CAM maken en frezen uit composiet of PMMA. Ze worden met composiet op het tijdelijke abutment geplaatst.

In de zijdelingse delen worden nooit tijdelijke kronen gemaakt. Deze kosten toch al snel rond de €200,- en voegen in deze regio weinig toe.

Zirkonia voor definitieve kronen in het frontgebied

Bij de definitieve kroon in de esthetische zone wordt het liefst gekozen voor een abutment van  zirconia. Zirconia is een zeer lichaamsvriendelijk materiaal en heeft een goede kleur voor het esthetisch gebied. Met name bij een dunne mucosa is het belangrijk dat de kleur van een abutment overeenkomt met een natuurlijke  wortel. Definitieve abutments van zirconia dienen individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Definitieve kroon

Bij de definitieve kroon in de zijdelingse delen heeft een abutment van titanium de voorkeur in verband met de sterkte. Titanium is ook een lichaamsvriendelijk materiaal, maar heeft een grijze metaalkleur. In de zijdelingse delen komen meer krachten op de kroon en het implantaat. Vandaar dat in deze regio gekozen wordt voor meer sterkte en iets minder voor esthetiek. Definitieve abutments van titanium dienen ook individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Hoe communiceert u met het lab?

Soms is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium: het lab heeft veel kennis over verschillende implantaatsystemen. Het belangrijkste is dat de tandarts wel de regisseur blijft in het hele behandeltraject. De vraag die hier centraal staat is: Hoe krijg ik van anderen gedaan, wat ik wil voor mijn patiënt?

In sommige gevallen is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium, omdat het lab veel meer kennis heeft over verschillende implantaatsystemen. Echter moet het niet zo zijn dat het lab bepaalt wat de tandarts gaat plaatsen. Het belangrijkste is dat de tandarts de regisseur is van het gehele behandelplan en dat deze samenwerkt met zowel de implantoloog als het lab en eventueel de orthodontist of mondhygiënist.

Boorsjabloon

Dit begint al met de aanvraag van een boorsjabloon. De implantoloog vraagt hier vaak om, voornamelijk in het front. Er wordt een alginaat afdruk gemaakt en naar het lab gestuurd, met daarbij een duidelijk omschrijving van het boorsjabloon wat de tandarts terug wil krijgen. Dit boorsjabloon is daarnaast ook een diagnostisch hulpmiddel. Zo kan bijvoorbeeld al bij de set-up, als voorstadium van het sjabloon, ingeschat worden of het diasteem te groot of te klein is.

De boormal die dan ontvangen is, steunt occlusaal af op de overige dentitie. Deze dicteert de positie, asrichting en lengte van de toekomstige kroon. De implantoloog weet dat hij 3 mm onder de hals van de toekomstige  kroon moet implanteren in verband met de biologische breedte. Het is dus belangrijk om de buccale zijde van de toekomstige kroon in dit boorsjabloon te hebben staan.

Kroon

Bij de aanvraag voor de kroon is het wederom belangrijk om duidelijk met de tandtechnieker te communiceren wat voor voorziening u terug wilt ontvangen. Tijdelijke kroon of definitieve kroon, zirconia of titanium, verschroefd of gecementeerd, etc.

Prof. dr. Meijer adviseert bovendien om een protocol op te stellen, samen met het lab.  Als voorbeeld: indien het lab tijdelijke kronen vervaardigt die u dezelfde dag wilt plaatsen, maak hierin afspraken over het tijdstip waarop de afdruk ingeleverd moet zijn en hoeveel kronen maximaal op een dag gemaakt kunnen worden. Maar natuurlijk ook voor de te gebruiken materialen en de te verwachten kosten. Dit voorkomt verrassingen en overmaakwerk.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Abutments: het juiste materiaal

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Ondernemen, Thema A-Z
Speeksel: smeerolie voor de mond

Speeksel: smeerolie voor de mond

Speeksel speelt bij veel processen in de mond een belangrijke rol. Wat zijn de belangrijkste oorzaken voor veranderingen in de hoeveelheid speeksel? En hoe kunnen mensen met een droge mond geholpen worden? Dr. Casper Bots, tandarts-epidemioloog, sprak erover tijdens het Congres Ivoren Kruis.

Samenstelling speeksel

Speeksel wordt aangemaakt in verschillende speekselklieren. Het is samengesteld uit sereus speeksel uit de glandula parotis (waterig, eiwitarm speeksel), sero-muceus speeksel uit de glandula submandibularis en glandulae mucosae, en muceus speeksel uit de glandula sublingualis (kleverig, eiwitrijk speeksel).

Belang van speeksel

Speeksel is voor tal van processen in de mond van groot belang. Het speelt in de eerste plaats een belangrijke rol bij de verwerking en de smaaksensatie van voeding. Daarnaast is het belangrijk bij spreken, slikken en zoenen. Het zorgt voor gebitsbescherming door de bufferende en remineraliserende werking. Het heeft ook een antimicrobiële werking; het heeft antivirale, antibacteriële en antischimmelkenmerken. Door de aanwezigheid van histatine in speeksel groeien wondranden in de mond tot 1,5 keer zo snel naar elkaar toe in vergelijking met buiten de mond.

Xerostomie en hyposialie

Er is verschil tussen het gevoel van een droge mond en het hebben van een droge mond. Wanneer de patiënt het gevoel van een droge mond heeft, spreken we van xerostomie. Objectief gezien kan er dan nog wel genoeg speeksel aanwezig zijn. Wanneer er meetbaar te weinig speeksel is, spreken we van hyposialie.

Wanneer de speekselproductie (grotendeels) droog valt, is dat te vergelijken met wanneer de olie in een machine droog valt. De processen in de mond gaan mis en de impact op de patiënt kan enorm zijn. Om deze patiënten te helpen en bij te staan is het Nederlands Speekselcentrum opgericht.

Oorzaken hyposialie

Eén van de grootste veroorzakers van hyposialie is medicatiegebruik. Alle medicatie waar ‘anti’ voor staat (antihypertensiva, antidepressiva, antipsychotica etc.) zorgt voor een droge mond. Er bestaat een eenvoudig ezelsbruggetje voor het gebruik van medicijnen in Nederland: 40% van de personen tot 40 jaar, 60% van de personen tot 60 jaar en 70% van de personen tot 70 jaar gebruikt een of meer medicijnen.

Het gebruik van een medicijn geeft 25% kans op een droge mond, het gebruik van vijf verschillende medicijnen geeft 50% kans op een droge mond.

Daarnaast zijn er andere belangrijke factoren die hyposialie kunnen veroorzaken, zoals de ziekte van Sjögren. De ziekte van Sjögren gaat gepaard met reuma, het hebben van droge ogen en een droge mond. Ook diabetes, nieraandoeningen en bestraling in het hoofd-halsgebied kunnen leiden tot een verminderde speekselvloed. Tot slot speelt bij alcoholisme en bij depressie een droge mond een rol.

Indeling in categorieën

Aan de hand van hun speeksel kunnen patiënten in drie categorieën worden ingedeeld:

  • rood (high risk): patiënten die in het verleden zijn bestraald in het hoofd-halsgebied, patiënten met de ziekte van Sjögren en patiënten die veel medicatie gebruiken;
  • oranje (medium risk): patiënten met een ongezonde levensstijl, veel suikergebruik en die roken;
  • groen (low risk): patiënten die op het moment van screening een gezonde kwaliteit en kwantiteit aan speeksel hebben.

Diagnostiek

Er zijn meerdere manieren om een droge mond te kunnen meten. Zo kan er gebruik worden gemaakt van een xerostomie-vragenlijst, waarbij de patiënt bij diverse stellingen moet aangeven of hij er last van heeft.

Daarnaast kan de behandelaar gebruik maken van de Clinical Oral Dryness Score (CODS), om de ernst van een droge mond vast te stellen. Hierbij wordt tijdens een intraoraal onderzoek gekeken naar de volgende punten:

  • Blijft de onderzoekspiegel plakken aan de wang?
  • Blijft de onderzoekspiegel plakken aan de tong?
  • Zijn er groeven/fissuren aanwezig op de tong?
  • Zit er debris op het palatum (niet onder een prothese)?
  • Ziet het speeksel er schuimend uit?
  • Is de mondbodem droog/atrofisch?
  • Is het palatum droog en glanzend?
  • Glijdt je vinger soepel door de omslagplooi heen?
  • Is er sprake van cervicale cariës, of recent vervaardigde cervicale restauraties?
  • Ziet de gingiva er rood en glad uit?

Drogemondonderzoek

Zijn er langer dan drie maanden klachten van een droge mond en/of klinische symptomen met wel of geen risicofactoren, dan is dat een indicatie voor een drogemondonderzoek (DMO).

Bij een DMO wordt onder meer gemeten of de speekselklieren nog een restfunctie hebben. Is dit het geval, dan valt dit te vergelijken met een kraan die in rust dicht zit, maar door stimulatie kan worden opengedraaid. Tijdens het speekselspreekuur wordt op drie momenten de hoeveelheid speeksel gemeten: in rust, na kauwstimulatie met paraffinefilm en na zuurstimulatie met citroenzuur.

Stimulatie speekselproductie

Wanneer de speekselklieren bij stimulatie nog wel speeksel produceren, dan kun je de speekselproductie van de patiënt stimuleren met suikervrije zuurtjes, kauwgom, of pilocarpine. Het is van belang te beseffen dat hoe lager de secretiesnelheid (flow) van speeksel is, hoe lager de pH is (hoe zuurder het speeksel is). Dit betekent dat minder speeksel dubbel schadelijk is voor de dentitie.

Wanneer de speekselklieren ook bij stimulatie geen speeksel meer produceren, dan moet je mondvocht ergens anders vandaan halen (palliatief) door bijvoorbeeld gebruik te maken van kunstspeeksel of -gel.

Tips voor patiënten met een droge mond

Patiënten met een droge mond kunt u de volgende tips geven:

  • ’s Nacht vaseline op de lippen smeren geeft al het gevoel van een vochtige mond waardoor mensen door kunnen slapen.
  • Een patiënt kan bij de apotheker langs gaan voor aanpassing of herbeoordeling van de medicatie. Soms helpt het om het tijdstip van inname te wijzigen.
  • Komkommer met een beetje olijfolie erop kan zorgen voor een prettiger mondgevoel.
  • Wanneer de patiënt noodgedwongen veel water moet drinken, kan wat munt erdoorheen zorgen voor een prettigere smaaksensatie.

Dr. Casper Bots is tandarts-epidemioloog en oprichter van het Nederlands Speekselcentrum.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing ‘Speeksel in de praktijk; smeerolie voor de mond’ van dr. dr. C.P. Bots tijdens het Congres Ivoren Kruis ‘Bijzondere mond, bijzondere aandacht!’

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
intra-oraal scannen

Reconstructieve tandheelkunde en het gebruik van digitale workflows

Het ‘Digital Rehabilitation Concept’ (DRC) is een alomvattend behandelconcept dat gebruik maakt van digitale workflows in de reconstructieve tandheelkunde. Digitale foto- en videografie, intra-oraal scannen en softwarematig plannen maken hier onderdeel van uit.

De reconstructieve behandeling wordt binnen DRC opgedeeld in vier verschillende stappen; diagnostiek, planning, behandeling en nazorg. De mogelijkheden van DRC zijn oneindig en dit maakt voorspelbaar werken binnen een team eenvoudiger. Het concept kan zowel bij direct en indirect werken worden toegepast.

 Verslag van de lezing van Erik-Jan Muts, tandarts, gespecialiseerd in reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In samenwerking met het CTM-UMCG is het DRC ontwikkeld, waarmee hij in 2013 de 3M Espertise Talent Awards heeft gewonnen.

 Het restauratieve vak is iets tijdelijks en niet zoals de natuur het bedacht heeft.

Restauratie cyclus

-> gezonde tand -> vulling -> kroon -> wortelkanaalbehandeling -> extractie -> implantaat

Prosthodontic tandarts is de ‘Healer’. Met behulp van een oude scan van de mond en een nieuwe scan van de huidige situatie kan het percentage van de slijtage worden berekend.

Er zijn steeds meer handige hulpmiddelen op de markt, zoals onder andere telefoon apps, waarmee de situatie goed uitgelegd kan worden aan de patiënt. Hierdoor kan het makkelijker worden gemaakt voor de patiënt om alles goed te begrijpen. Ook tools zoals een speekseltest kunnen gebruikt worden om de patiënt te laten zien wat de situatie is in de mond. Er wordt inzicht gecreëerd bij patiënt.

Speekseltest

Met behulp van een speekseltest kan gekeken worden naar:

  1. Wat de systemische invloed van speeksel is op de algehele gezondheid.
  2. Cariësrisico.
  3. Parorisico.

Probeer de boodschap naar de patiënt op een andere manier over te brengen dan het standaard tandheelkundige verhaal. Zo wordt het voor de patiënt leuker en makkelijker om het te blijven volgen. Onder andere fotografie is hierbij een belangrijke tool. Dit zorgt voor een goede reflectie naar de patiënt toe.

Digitale workflow

  1. Documenteren.
  2. Opwas/wax-up analoog of digitaal.
  3. Definitief uitvoeren: frezen van de restauraties en het cementeren.
  4. Nazorg.
  5. Beschermplaat.

Treatment planning

  • Digitale scan.
  • Risicoprofiel van de patiënt.
  • Foto’s

Behandelprotocol slijtage

  1. Documentatie: intake, informed consent, digital smile design (DSD) middels foto’s.
  2. Wax-up: analoog of digitaal.
  3. Mock-up: test drive met behulp van Protemp, twee tot vier weken testen door patiënt. Dit zorgt voor een functionele en esthetische controle. Het kan nuttig zijn om de patiënt te filmen en het filmmateriaal aan de patiënt te tonen. Dit maakt vaak meer indruk op de patiënt dan alleen een foto. Maak een video van voor en na de behandeling en met de mock-up. Zo kun je het beste zien wat het effect is van de behandeling.
  4. Overzetten van mock-up naar definitieve restauraties in de mond.
  5. Nazorg.
  6. Eventueel een beschermplaat.

Digital workflow: 4 stappen

De digital workflow verloopt in vier stappen. Het kan worden toegepast voor zowel een enkele vulling als voor een volledige rehabilitatie.

  1. Onderzoeken
    Documentatie, referentie analyse, scan en foto’s. Drie belangrijke foto’s zijn:
    1. Foto waarbij je het incisiefpunt kunt bepalen.
    2. Een met een volle lach.
    3. Een foto met een retracted smile.
  2. Design
    Met een DSD krijgt u het doel voor ogen en kunt u naar een gestreefd resultaat toewerken. Belangrijk is dat als DSD wordt gebruikt alle foto’s vanuit dezelfde inschietrichting zijn genomen om vertekeningen te voorkomen, wax-up en mock-up.
  3. Uitvoering
    Materiaal selectie, preparatie en scan, cementeren.
  4. Controle
    Functie, bescherming, documentatie.

Indien er een nieuwe beet wordt bepaald, deprogrammeer dan bij voorkeur eerst de patiënt met behulp van een beschermplaat. Dit zorgt voor een betere gewenning bij de nieuwe beet.

Materialen die gebruikt kunnen worden voor het vervaardigen van indirecte restauraties

CAD/CAM

  1. Keramieken: silica keramieken (lithiumdislicaat en lithiumsilicaat) en oxide keramieken
  2. Hybride keramieken: hybride keramiek en composiet keramiek
  3. Plastic: PMMA
  4. Metaal: metaallegering

Deze materialen zijn allemaal freesbaar en digitaal te verwerken.

Silica keramieken

Goed te cementeren en biocompatibele producten:

  1. E.max: lithiumdisilicaat. Pre-gekristalliseerd. Heeft een buigsterkte van 360 MPa. Kristalliseer pas na het frezen anders treden veel microcracks op.
  2. Vita Suprinity: lithiumsilicaat, dit is zirkonium versterkt. Het is pre-gekristalliseerd en heeft een buigsterkte van 420 MPa.
  3. Celtra Duo: lithiumsilicaat, gekristalliseerd en zirkonium versterkt. Het heeft een buigsterkte van 370 MPa.

Hybride composiet keramieken

  1. Lava Ultimate: composiet resin versterkt met silica en zirkonium nanopartikels en zirkonia/silica nanoclusters.
  2. Cerasmart: composiet resin versterkt met silica en barium glas nanopartikels.
  3. HC Block: composiet resin versterkt met silicapoeder, zirkonium silica.
  4. Brilliant Crios: composiet resin versterkt met barium glas en silica partikels.

Lithiumdisilicaat heeft grotere kristallen dan lithiumsilicaat en zirkonium waardoor het beter te frezen en nauwkeuriger is en betere opalucentie en translucentie-eigenschappen heeft.

Hybride keramiek moet eerst geëtst worden. Composietkeramiek hoeft niet van tevoren geëtst te worden. Composiet is slijtvaster gemaakt door onder andere zirkonium deeltjes.

Het materiaal wat gebruikt wordt, is ook belangrijk voor de pasvorm van het eindproduct. Niet alleen de freesmachine heeft hierop invloed.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien zelfstandig werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn. Hij heeft ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Daarnaast is hij bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zit hij in de Raad van Raadgevers voor de ANT. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO-Rotterdam, waar hij een voorliefde heeft ontwikkeld voor reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In samenwerking met het CTM-UMCG is het DRC ontwikkeld, waarmee hij in 2013 de 3M Espertise Talent Awards heeft gewonnen. Zijn artikel “Tooth wear: A systematic review of treatment options” ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor systematische reviews. 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Eén van de oorzaken van het niet slagen van een wortelkanaalbehandeling is het onvolledig instrumenteren en desinfecteren van het wortelkanaalstelsel. Door de vorming van tertiair dentine kunnen kanaalingangen zodanig verborgen liggen dat het lijkt of ze niet aanwezig zijn. Hoe gaan we om met deze gecalcificeerde wortelkanalen? In haar lezing gaf endodontoloog Marga Ree de hulpmiddelen en ezelsbruggetjes die helpen om doelgericht naar zo’n kanaal te zoeken. Veilig en efficiënt.

Waardoor kunnen calcificaties van de pulpaholte en het wortelkanaalstelsel ontstaan?

  • Na tandletsel
  • Na een pulpotomie of directe pulpaoverkapping
  • Na elke vorm van chronische irritatie
  • Restauraties
  • Cracks
  • Parafuncties
  • Orthodontie

Diagnostiek

Volgens Marga Ree spreken we van een gecalcificeerd wortelkanaal als deze niet met een handvijl #.08 vijl toegankelijk is tijdens behandeling. Daarnaast kan er sprake zijn van aanwezigheid van pulpastenen en/of tertiair dentine.
Bij röntgenologisch onderzoek zijn kanalen geheel of gedeeltelijk niet zichtbaar op de röntgenfoto. Bij klinisch onderzoek kunnen elementen verkleurd zijn.

Een donker verkleurde tand na tandletsel

Wortelkanaalcalcificatie na tandletsel ontstaat door een pulparespons waarbij hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel wordt afgezet. Het ontstaat meestal bij een contusie of subluxatie, bij dit redelijk zachtaardig tandletsel is vaak de enige klacht dat het element te zijner tijd donker verkleurd. Vaak vertonen de meeste elementen een gele verkleuring en in mindere mate een grijze verkleuring. In het algemeen zijn er geen bacteriën in het spel, dus geen infectie.

Behandelopties voor elementen zonder een peri-apicale laesie, maar met een storende verkleuring

  • Wortelkanaalbehandeling en inwendig bleken
  • Inwendig bleken zonder wortelkanaalbehandeling
  • Uitwendig bleken
  • Combinatie van uitwendig en inwendig bleken
  • Maskeren met facing
  • Geen behandeling

Natriumperboraat mag weer gebruikt worden in de tandartspraktijk, mits het gaat om inwendig bleken als onderdeel van een medische handeling. Hierbij komt geleidelijk H2O2 vrij bij mengen met water, warme lucht of zuur. Waterstofperoxide in concentraties > 30%  is erg zuur, waardoor het gemakkelijk door de tubuli diffundeert, en waardoor een kans bestaat op resorptie..

Wat hebben we nodig om gecalcificeerde kanalen te behandelen?

Identificatie

  • Röntgenfoto’s vanuit verschillende hoeken, CBCT
  • Microscoop
  • Kennis van kanaalconfiguratie
  • Kennis van de kleurenkaart van dentine

Instrumentatie

  • Boren
  • Ultrasone tips
  • Speciale vijlen
  • Irrigantia
  • TGD (Tijd, Geduld, Doorzettingsvermogen)

Een veel voorkomende complicatie is de richting kwijtraken bij het zoeken van het wortelkanaal. Advies van Marga Ree is om de endodontische opening in een bovenincisief zoveel mogelijk naar incisaal te plaatsen, waardoor er een kleinere kans is om de verkeerde richting op te gaan. Bij twijfel is het advies om een röntgenfoto vanuit verschillende hoeken te schieten.

Kleurenkaart dentine

  1. De bodem van de pulpakamer is altijd donkerder dan de omgevende dentinewanden. Volg het dentine in apicale richting, blijf gecentreerd en kijk naar ‘’bullseye’’ patroon.
  2. Kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en de bodem.
  3. Reparatief dentine of calcificaties zijn lichter dan de bodem van de pulpakamer en bedekken vaak de kanaalingangen.

Maak geen prikkende beweging om het kanaal te zoeken, maar watch winding (reciproce beweging met duim en wijsvinger). Soms kan zandstralen van de pupabodem helpen bij een betere kleurbepaling van de kleurenkaart van dentine.

Conclusie

  • Het is werk dat je met geduld moet doen, dus gun jezelf de tijd!
  • Maak röntgenfoto’s uit verschillende hoeken
  • Overweeg een CBCT -scan indien nodig
  • Behoud zoveel mogelijk gezond dentine, met name cervicaal
  • Gebruik vergroting
  • Let op de dentinekleuren

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Implantaat gedragen kronen in de zijdelingse delen: een stapsgewijze benadering

Welke stappen kunt u het beste doorlopen bij implantaat gedragen kronen in de zijdelings delen?  Bekijk de 8 stappen.

8 stappen bij implantaat gedragen kronen

In zijdelingse delen

  • Informatie verzamelen

    Allereerst wordt informatie verzameld, zodat duidelijk is welk implantaat merk, diameter e.d. geplaatst zijn. Dit staat in de rapportage van de implantoloog.

  • Het bestellen van afdrukstiften

    Hiervoor is de informatie nodig van stap 1. Er zijn ongeveer 25 merken implantaatsystemen en ongeveer 125 verschillende bovenkanten van implantaten en afdrukstiften op de markt in Nederland.

  • Het plaatsen van afdrukstiften

    Dit moet grotendeels op gevoel gedaan worden. Om te checken of de afdrukstift goed op zijn plek zit, adviseert prof. dr. Meijer de schroef van de stift nog één keer los te draaien en te voelen of de stift zelf niet meer draait. En daarna weer vast te draaien. Het heeft nauwelijks nut meer om een röntgenfoto te maken om te controleren of de stift goed zit. Het plaatsen van de stift is moeilijker als het implantaat dieper ligt.

  • Het afdrukken

    Er zijn meerdere afdrukmethodes. Bij de open afdrukmethode komt de stift net door de afdruklepel heen. Er wordt afgedrukt met een stug afdrukmateriaal. Belangrijk is dat de schroef van de afdrukstift altijd vrij is, zodat deze na uitharden weer losgedraaid kan worden.

  • Het invullen van de techniekbon

    Geef duidelijk aan wat voor product u terug wilt krijgen en denk mee met de tandtechnieker. De kleur in de zijdelingse delen kan door de tandarts bepaald worden. In het front is het vaak beter om de tandtechnicus de kleur te laten bepalen.

  • Het maken van het abutment

    Dit gaat allemaal CAD/CAM in het lab. Zowel titanium als zirkonium zijn heel biocompatibel wat belangrijk is voor contact met bot en mucosa.

  • Het plaatsen in de mond

    Alles wat verschroefd wordt, moet met een torquemeter gedaan worden. Per merk zijn deze waardes verschillend. Handmatig komt de waarde vaak niet verder dan 20Ncm, terwijl een hogere waarde gehaald moet worden. Is er geen torquemeter dan kan het abutment of kroon niet vastgezet worden.

  • Afsluiten schroefgat

    Het schroefgat wordt afgesloten met teflon of een watje en daarna composiet.

Kroon-implantaat ratio

Bij implantaten is de kroon-implantaat ratio minder kritisch dan bij natuurlijke elementen de kroon-wortelratio. Een 6 mm implantaat kan goed samen met een relatief hoge  kroon.

Er is een absolute voorkeur voor het verschroeven van implantaat gedragen kronen. Dit omdat we cementresten willen voorkomen die peri-implantitis kunnen veroorzaken.

Ti-bases

Er is nu een trend dat laboratoria graag Ti-bases (een titaniumschoteltje verlijmd met een zirkoniumopbouw) gebruiken. Er zit een duidelijk verschil tussen het individueel vervaardigde abutment en deze Ti-bases. Het is nog niet helemaal duidelijk of er ook verschillen zijn voor de levensduur.

Implantaatpaspoort

Patiënten kregen vroeger een implantaatpaspoort mee. Nu is dit niet meer het geval en in sommige gevallen geeft dat problemen met het opzoeken van welk implantaatmerk geplaatst is als de patiënt van een andere tandarts af komt.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
microscoop

Aandachtspunten bij werken met microscoop bij endodontie

Kasper Veensta, tandarts bij het UMCG, gaf tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut zes tips voor het werken met een microscoop.

Tips werken met microscoop

– Je werkt altijd met indirect zicht (spiegel).

– Voor de bovenkaak kan er een grote spiegel gebruikt worden.

– In de onderkaak is een kleinere spiegel aan te raden omdat je de spiegel achter de boorkop moet zetten.

– De spiegel moet zo ver weg mogelijk van het betreffende element gezet worden. Vervolgens kan er scherp gesteld worden op de spiegel.

– In de onderkaak is het vaak lastig werken met de microscoop omdat de ‘mesiaal-distaal beweging’ wordt ‘omgedraaid’ doordat je een spiegel gebruikt.

– Hoe groter de vergroting, hoe kleiner de range is dat je scherp ziet: je bent sneller out of focus.

Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

Lees ook: Tips voor gezond werken met de microscoop

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
implanteren

Direct implanteren: wanneer wel en niet?

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen waardoor minder en kortere ingrepen nodig zijn. Wanneer kunt u wel en niet direct implanteren?

Na extractie verlies je vaak 4 mm bot in horizontale en in verticale zin door resorptie. Daardoor zijn allerlei botopbouw technieken ontworpen. Het liefst wordt bot gehaald uit de kaakhoek of eventueel uit de tubers. Echter is dit een tweede operatieplek en een extra ingreep. Daarom wordt als eerste keus gebruikt gemaakt van guided bone regeneration. Hierbij wordt echt bot vermengd met botsubstituten en aangebracht bij het implantaat, met als doel dat het er goed uit ziet en functioneert.

Direct implanteren

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen. Hierdoor zijn minder en kortere ingrepen nodig. De techniek wordt alleen toegepast in het front. Met de nieuwe oppervlakte structuren en met voldoende primaire stabiliteit vindt er osseointegratie plaats. Er is maar weinig literatuur bekend over de esthetiek van deze behandeling. De verwachting is dat het waarschijnlijk niet altijd even mooi is.

Wanneer wel/niet direct implanteren?

Het is niet altijd mogelijk om direct na extractie te implanteren. Hieronder een aantal handvaten om te helpen inschatten wanneer het wel mogelijk is.

Een front element is als verloren te beschouwen, maar is nog wel in de kaak aanwezig. Als eerste wordt er dan onder lokale anesthesie bonesouding gedaan. Dit is met de pocketsonde meten waar het bot loopt bij de buurelementen. De afstand tussen het contactpunt en het bot wordt afgelezen. Als de papil het contactpunt volledig sluit dan wordt de papil gemeten. Deze afstand mag niet meer dan 5 mm zijn. Deze afstand zegt iets over de regeneratieve mogelijkheden van de papil tussen de elementen in. Als hieraan voldaan is, dan kan een jaar na het vervaardigen van een definitieve kroon verwacht worden dat er een perfecte papil teruggekomen is. Is deze afstand groter dan zal de interdentale ruimte niet helemaal gevuld worden met papil.

De volgende meting die gedaan wordt is midbuccaal. Deze afstand moet 3 mm zijn, wat betekent dat de botlamel 3 mm onder de mucosa begint. Een intacte botlamel is heel belangrijk. Dit kan vaak ook goed te zien zijn op een CBCT.

”Het heeft alleen zin direct te implanteren als de uitgangssituatie goed is. Dat wil zeggen een nette gingiva lijn, nette buurelementen en dergelijke.”

Na extractie wordt gecontroleerd of de buccale lamel in tact is. Het implantaat wordt iets meer naar palatinaal gezet, omdat daar meer bot is en daardoor meer primaire stabiliteit voor het implantaat. Hierdoor komt het schroefgat ook meer palatinaal te liggen. De boorprocedure is vervolgens hetzelfde als bij elke andere implantaatbehandeling. Het enige verschil is dat het op het moment waarbij de richting en diepte van het implantaat gecontroleerd wordt, de ruimte die er is opgevuld wordt met botsubstituut en eigen bot. Het is belangrijk dat er iets tussen de lamel en het implantaat geplaatst wordt. Het liefst iets niet resorbeerbaars, zodat het de lamel in tact houd en hiermee zorgt voor het intact houden van de buccale wand en het op zijn plaats houden van de gingiva. De passtift wordt verwijderd en het implantaat wordt geplaatst. In deze gevallen worden altijd implantaten geplaatst die zelftappend zijn.

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Parodontaal gezond en bij voorkeur op een natuurlijke manier

Parodontaal gezond en bij voorkeur op een natuurlijke manier

De parodontale regeneratie heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt waardoor we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen. Hoe kunt u succesvol parodontaal behandelen en risico’s op peri-implantitis bij kwetsbare patiënten beheersen?

Parodontitis is een aandoening die een uitdaging vormt voor de tandarts en mondhygiënist. Het is een nog grotere uitdaging om het parodontale weefselverlies te herstellen. Sinds de eerste stappen – begin jaren 80 – in die richting, heeft de parodontale regeneratie een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Het unieke hiervan is dat we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen.

Toch kunnen we niet altijd dit doel realiseren en ontstaat de noodzaak om voor functieherstel in de parodontaal kwetsbare patiënt implantaten te plaatsen. Het risico op peri-implantitis is groter bij deze patiëntengroep. Peri-implantitis is inmiddels net zo prevalent als parodontitis.

Verslag van de lezing van parodontoloog Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Smile training

Mensen passen zich aan aan de bestaande situatie van het gebit. Dit wordt ook wel ‘smile training’ genoemd. Mensen gaan op andere manier praten of lachen om bijvoorbeeld hun gebit te verbergen.

Het is belangrijk voor mensen dat ze vrijuit kunnen lachen; het gebit moet mooi zijn, maar vooral ook gezond.  

Soft-tissue management

Doel van soft-tissue management is het creëren van esthetisch acceptabele en functionele zachte weefsels.

Hiermee kunnen de elementen en gingiva geclassificeerd worden:

– Pink esthetic score

– White esthetic score

– Recession esthetic score

Miller classificatie

Kroonverlenging kan worden uitgevoerd om de illusie van een papil te creëren. Bij een Miller classificatie 4*. Miller classificatie 3 is nog wel goed te behandelen. Bij Miller classificatie 4 is het chirurgisch niet meer mogelijk een papil te creëren.

*Miller classificatie

  1. Gingivarecessie die begrensd wordt door gekeratiniseerde gingiva.
  2. Gingivarecessie voorbij mucogingivale grens (omslagplooi).
  3. Interdentale papil degenereert, er is sprake van een bepaald proces (bijvoorbeeld parodontitis)
  4. Interdentale papil is volledig afwezig.

Necrotic Ulcerative Gingivitis

Necrotic Ulcerative Gingivitis is de meest deformerende vormen van parodontitis en treedt vaak op bij jongeren mensen.

TARNOW: afstand tussen twee implantaten

De afstand tussen twee implantaten is van invloed op de hoogte van het alveolaire bot en hiermee ook op de interdentale papil. In geval van verticaal botverlies, is er ook altijd een horizontale component als de implantaten minder dan 3 mm uit elkaar staan. (Tarnow et al. 2000). Daarom is het belangrijk dat implantaten altijd meer dan 3 mm van elkaar staan.

Scandinavisch nazorg protocol

Scaling en rootplaning zijn opgenomen in het Scandinavisch nazorg protocol waardoor mogelijk terugkeer van de papil plaatsvindt.

– Elke twee weken scalen en rootplanen.

– Patiënt dient te stoppen met roken.

– Plaque verwijderen.

Op deze manier is herstel van het parodontium haalbaar en kunnen de papillen terugkomen. Het is belangrijk om liefdevol met de gingiva om te gaan.

Parodontale regeneratie

Het parodontium is het enige weefsel wat kan terugkomen in de vorm zoals het was. Dit wordt ook wel parodontale regeneratie genoemd.

De tandarts is de gids voor de patiënt. De tandarts zorgt ervoor dat de patiënt veilig en goed door het traject heen loopt. Hierbij is het belangrijk zo weinig mogelijk invasief te zijn. Als patiënten zorg mijden nemen de problemen toe. De tandarts mag dan harder zijn tegen de patiënt en aangeven dat hij zorg mijdt en dat de behandeling niet zal slagen als er geen goede compliance is.

Als de patiënt therapietrouw is, dan kunnen elementen met twijfelachtige prognose ook vaker behouden worden. Dit zijn bijvoorbeeld elementen met furcatie problematiek. Eenwortelige elementen hebben over het algemeen goede prognose met scalen en rootplanen.

Als de patiënt niet nazorgtrouw is dan verliezen ze gemiddeld 3 elementen in een periode van 10 jaar versus 0,5 element bij patiënten die wel nazorgtrouw zijn.

  • Gebrek aan compliance en roken zorgt voor verlies van elementen.
  • Uit onderzoek uit 2014 is gebleken dat furcatieproblematiek geen problemen hoeft op te leveren zolang andere belangrijke factoren wel goed zijn.

Plaquebeheersing

Plaquebeheersing is heel belangrijk in de behandeling en preventie van parodontitis. Een  onderzoek van Lang liet een voortdurend niet ontstoken (gezond) parodontium met 99,5% overleving zien versus een voortdurend ontstoken parodontium met een overlevingspercentage van 63%.

De epidemie peri-implantitis heeft te maken met de indicatiestelling. Iatrogene pseudopocket kan ontstaan door te hard drukken met pocketsonde. Een druksonde is nodig bij implantaten omdat anders de kans groot is dat er te hard wordt doorgedrukt met de sonde – tot op het bot – en hiermee de verkleving van de gingiva aan het implantaat wordt beschadigd.

Sonderen

Implantaten hebben geen parodontium. Sonderen heeft betrekking op 3D niveau terwijl een röntgenopname alleen 2D is. Een kliksonde is een must in de implantologie. Sonderen is nodig om gezondheid van de tand of het implantaat te kunnen vaststellen. Een foto alleen zegt niets. De sulcus van een implantaat is veel kwetsbaarder dan dat van een natuurlijk element en daarom moet hier dus extra voorzichtig mee worden omgegaan. De sulcus van het implantaat reageert heftiger op plaque dan de normale sulcus en is daarom fragieler.

Algemene gezondheid

De mondgezondheid is van invloed op de algehele gezondheid. Door een met de tijd veranderd eetpatroon zijn er steeds meer diabetespatiënten die een hoger risico hebben op parodontitis. Door verhoogd suikergebruik is uitgebreidere plaquebeheersing nodig.

Als tanden te dicht tegen elkaar aanstaan kan dit tot problemen leiden. Hieruit is het begrip ‘Root proximity’ ontstaan. Dit is het fenomeen waarbij gedeeltelijke of totale afwezigheid is van bot tussen twee naast elkaar gelegen wortels van verschillende tanden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Root proximity komt het vaakst voor tussen de eerste en tweede molaar en tussen de centrale en laterale incisief in de bovenkaak en onderkaak, tussen de tweede premolaar en eerste molaar en tussen de centrale incisieven in de onderkaak. De interdentale ruimte wordt verdeeld in een Apicaal, het Between en een Coronaal deel. De ernst wordt hiermee bepaald. Dit kan 1 (0.8mm), 2 (0.5mm) of 3 (0.3mm) zijn. Waarbij 0.3 mm de meest ernstige vorm is: hierbij is er geen interdentale ruimte aanwezig.

Onderfront

Het onderfront heeft een hoger risico dus een hogere proximity wat zorgt voor een hoger parodontitis risico. Het is puur de anatomie die dit bepaalt. De anatomie zorgt ervoor dat het interdentaal moeilijk of makkelijk is schoon te houden. Een orthodontisch behandelde patiënt heeft een kleinere kans op root proximity. Daarentegen wordt orthodontie tegenwoordig wel vaak aangewezen als schuldige voor recessies. Volgens Quincey is dit meer afhankelijk van het biotype van de gingiva dan van de orthodontische belasting.

Kleine interdentale ruimte

Een kleine interdentale ruimte maakt het lastiger om parodontitis te managen dan grote ruimtes. Dit is technisch veel makkelijker te managen. Een diasteem maakt regeneratie van het parodontium het meest eenvoudig en maakt het chirurgisch veel eenvoudiger.

Multidisciplinair oplossen gebeurt ook met orthodontie samen. Het heeft de voorkeur om eerst het parodontium aan te pakken en daarna pas orthodontie toe te passen. ‘Perio first’. Het moet gezond zijn voordat verder gegaan kan worden. Als tanden rechter staan, is recessiebedenkende chirurgie eenvoudiger voor de parodontoloog, dan kan het gunstig zijn om eerst orthodontisch te behandelen.  

Socket graft

Een socket graft kan worden uitgevoerd in plaats van een klasse-V restauratie of transplantaat. Niets is mooier dan eigen tandvlees. Voor een socket graft wordt er eerst getunneld waarna er een bindweefsel transplantaat wordt aangebracht. Door regeneratief te behandelen gaat in de meeste gevallen de recession esthetic score omhoog. Er kunnen snelle resultaten worden behaald met deze techniek. Het tandvlees biotype wordt dikker waardoor er een kleinere kans aanwezig is dat recessie opnieuw optreedt. Een eventueel diasteem kan daarna gesloten worden met orthodontie om te zorgen dat de black triangles verdwijnen.

Amelogonine

Amelogonine wordt aangebracht bij parodontale regeneratie op het worteloppervlak, vervolgens wordt dit afgedekt met een membraan middels teflon hechtingen. Zo worden nieuw cement, nieuw bot en nieuwe parodontale weefsels gevormd. Amelogonine bevordert de angioneogenesis waardoor een snellere genezing volgt. Parodontale regeneratie wordt hiermee steeds voorspelbaarder.

De open techniek socket graft brengt hogere risico’s en complicaties met zich mee dan een gesloten graft techniek. De open techniek kan alleen worden uitgevoerd in het front als het echt nodig is. Post canine is dan minder kritisch.

Mislukkingen in implantologie

  • Er is een hoger risico bij implantaten die diep onder gingiva gelegen zijn en die niet goed passen. Er is zo geen plaquebeheersing mogelijk wat zorgt voor een grotere kans op failure.
  • Er zijn vaker problemen met gecementeerde kronen dan met verschroefde kronen.
  • Fail to plan is plan to fail.
  • ‘Lets give teeth a chance’: Verwijder niet altijd tanden zomaar. Veel tanden kunnen toch worden behouden.
  • Titanium of zirconium is het beste wat op implantaat verschroeft kan worden.
  • Een drie-wandig botdefect heeft de beste prognose bij regeneratie.
  • Therapietrouw leidt tot minder tandverlies dan implantaatverlies. Er is minder botverlies rondom tanden dan rondom implantaten bij parodontitis patiënten.

 

Giles de Quincey is in 1987 afgestudeerd als tandarts aan de KU Nijmegen. Na een korte tijd als algemeen-practicus in Eindhoven gewerkt te hebben, is hij in 1988 een 2-jarige Post-graduate opleiding Parodontologie begonnen aan de University of Southern California in Los Angeles. Na succesvolle afronding hiervan is Giles in 1990 een verwijspraktijk voor Parodontologie en Implantologie in ‘s-Hertogenbosch gestart. Sinds 2009 is de praktijk ook uitgebreid met endodontie op verwijzing. In 1994 is Giles erkend als Diplomate of the American Academy of Periodontology, verder heeft hij ook zitting gehad in het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Sinds 1992 is Giles verbonden als docent aan de destijds EFP-erkende Post-graduate opleiding voor Parodontologie in Nijmegen.  Na terminatie van het Post-graduate onderwijs is hij kort betrokken geweest bij het chirurgisch profiel in de master fase van tandheelkunde. Sinds begin 2017 is hij Assistant Clinical Professor in de EFP-erkende Post-graduate opleiding Parodontologie aan de Universiteit van Bern, Zwitserland. Giles is actief lid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry en heeft in binnen- en buitenland nascholing gegeven, waarbij zijn voorliefde uitgaat naar parodontale plastische regeneratieve chirurgie en multidisciplinaire casuïstiek.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

Patiënten willen lang plezier van hun tand of kies. Maar wat antwoordt u als tandarts wanneer de patiënt vraagt hoe lang het element nog mee kan na de wortelkanaalbehandeling?

Belangrijk is dat we eerst weten wat verstaan we onder een goed resultaat

– geen pijn

– geen fistel

– geen zwelling

– normale functie

– normale periapex

– goede esthetiek

– redelijke levensduur

In 86% van de gevallen lukt het om een ontsteking te laten verdwijnen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat tandartsen daar dus best succesvol in zijn.

Wat is een redelijke levensduur?

Uit een groot onderzoek in California blijkt dat 8 jaar na endodontische behandeling 97% van de elementen nog aanwezig is. Een normale periapex blijkt belangrijk voor het welbevinden van de patiënt, echter is dit maar voor een klein deel van invloed op de levensduur van het element.  Daarnaast leidt een endodontische herbehandeling ook tot een goed resultaat. In de wetenschap gelden de systematische review en meta-analyse als state-of-the-art op onderzoeksgebied.

Endodontische behandelde elementen vs implantaten?

Uit de literatuur blijkt dat ze allebei evengoed zijn. Al hadden implantaten vaker onderhoud en nazorg nodig. Of zoals Michiel de Cleen zegt: ‘after sales’.

De reden van extractie is zelden endodontisch van aard. Redenen voor extractie zijn:

  • Restauratief 59,4%
  • Parodontaal 32,0%
  • Endodontisch 8,6%

Fractuurlijnen bij endodontisch behandelde elementen gaan anders lopen, er zijn vaker diepere fracturen. Het dak van de pulpakamer wordt gezien als de structuur die de tand bij elkaar houdt en deze moet voor een endodontische behandeling verwijderd worden.

Ook het aanwezig zijn van buurelementen bij een endodontische elementen blijkt bij te dragen aan een betere prognose. Vaak zie je bij laatste elementen dat er een andere belasting is en ook vaker wordt gedacht: ‘Zover achterin: haal er maar uit’.

Manier van restaureren

De manier van restaureren maakt niet veel uit. Als er maar geen guttapercha op de pulpabodem wordt achtergelaten. De grootste complicatie is een verticale radix fractuur. Röntgenologisch wordt er dan vaak een laterale en periapicale zwarting waargenomen en intra-oraal een diepe pocket en fistel. Uit onderzoek van Michiel de Cleen bleek dat molaren een lichte voorkeur hebben voor een verticale radix fractuur in vergelijking met premolaren.

Risicofactoren levensduur

Risicofactoren voor de levensduur zijn:

  • eindstandige elementen
  • pre-operatieve pocket
  • multiple barsten

Wat is succesvolle endodontie?

Succesvolle endodontie is:

  • goede diagnostiek
  • goede vormgeving
  • goede reiniging
  • goede afsluiting
  • goede restauratie

Alle bovengenoemde punten met zorgvuldige uitvoering.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
endodontische spoedbehandeling

Endodontische spoedbehandeling: diagnose en behandeling spoedeisende klachten

Het stellen van een diagnose is belangrijk voordat u start met een endodontische behandeling. Bij een pijnlijke pulpitis is de grote vraag: is er sprake van een (pijnlijke) reversibele of  een (pijnlijke) irreversibele pulpitis?

De juiste diagnose stellen kan in sommige gevallen erg lastig zijn. Een sensibiliteitstest geeft bijvoorbeeld niet altijd een eenduidig beeld omdat er sprake kan zijn van restvitaliteit. Ook kan er sprake zijn van insensibiliteit door een storing in de innervatie of geeft de vitaliteitstest een val negatieve uitslag (denk aan: obliteraties, open apex, recent trauma of premedicatie). Het is daarom belangrijk om altijd meerdere elementen te testen.

Sensibiliteitstesten

Er zijn verschillende soorten sensibiliteitstesten:

  • Koude test

  • Warmte test

Met een warme guttaperchastift kan de reactie van de pulpa getest worden. Hierbij is het wel belangrijk dat het element ingesmeerd
wordt met vaseline zodat de warme guttapercha niet blijft kleven.

  • Elektrische test

Bij deze test wordt er gekeken naar de mate van doorbloeding van het element. De doorbloeding zegt echter niet altijd iets over de
histologische toestand van de pulpa.

  • Proefpreparatie

  • Proefblok (anesthesie)

Reversibele versus irreversibele pulpitis

Er zijn verschillende soorten pulpitis. Het verschil tussen een milde en een uitgebreide reversibele pulpitis is afhankelijk van de uitbreiding van het ontstekingsproces.

  1. Reversibele pulpitis

    Verhoogde maar geen verlengde reactie met de koudetest, niet percussiegevoelig en geen spontane pijn.

  2. Pijnlijke reversibele pulpitis

    – Milde reversibele pulpitis: Verhoogde en verlengde reactie op koude, warm en zoet die tot ongeveer 20 seconden kan aanhouden maar dan afneemt. Mogelijk percussiegevoelig en spontane doffe pijn die nog te onderdrukken is met pijnstillers.
    – Uitgebreide reversibele pulpitis: Duidelijke pijnklachten, sterk verhoogde en verlengde reactie met de koudetest die minutenlang kan aanhouden. Mogelijk percussiegevoelig en spontane pijn die nog redelijk te onderdrukken is met pijnstillers.

  1. Pijnlijke irreversibele pulpitis

    Forse pijnklachten, medicatie geeft nauwelijks verlichting, duidelijke pijn bij warmte, scherpe tot doffe pijn, patiënt kan niet meer slapen vanwege de pijn. Element is zeer gevoelig bij aanraken en er is sprake van pijn bij percussie.

Spoedeisende klachten – pijnlijke irreversibele pulpitis

Een goede tijdsplanning is belangrijk om spoedklachten adequaat te behandelen. Omdat de inflammatie bij een pijnlijke pulpitis meestal alleen in de coronale pulpa aanwezig is, volstaat bij een spoedbehandeling hier een coronale pulpotomie om het geïnfecteerde weefsel weg te halen. Niet geïnfecteerd of ontstoken weefsel geeft geen pijn en kan blijven zitten totdat de behandeling vervolgd kan worden. Belangrijk is om met rubberdam te werken en te spoelen met natriumhypochloriet om het element steriel te houden.

Indien blijkt dat het resterende weefsel blijft bloeden dan is dit een indicatie dat er nog ontstoken weefsel aanwezig is en moet er meer weefsel worden verwijderd uit het kanaalstelsel. In de meeste gevallen volstaat hier het verwijdweren van de kroonpulpa en het verwijderen van de ontstoken inhoud van het wijdste kanaal. Bij een volledige ontstoken pulpa is een optimale behandeling een pulpectomie waarbij het zo goed als zeker is dat de patiënt na de behandeling pijnvrij is. Bij alle endodontische behandelingen is het belangrijk dat het pulpadak volledig is verwijderd voor dat men verder gaat met de geplande behandeling voor een goede toegang van het kanaalstelsel. Een onvolledige opening is vaak de oorzaak van complicaties

Pulpotomie

Een pulpotomie wordt uitgevoerd wanneer alleen het coronale deel van de pulpa is geïnfecteerd. Hierbij wordt het coronale deel van de pulpa verwijderd (met een nieuwe snel draaiende boor) totdat de pulpa niet meer bloedt (na spoelen met 1% NaOCl). Indien gewenst kan het element eerst tijdelijk gesloten worden Cavit en een glasionomeerrestauratie. Als u besluit de pulpa met MTA te overkappen, is het goed dit meteen te doen. Napijn na pulpotomie wordt meestal veroorzaakt door het niet volledig verwijderen van geïnfecteerde weefsel.

Pulpectomie

Omdat bij een pijnlijke pulpitis in de meeste gevallen nog geen sprake is van infectie van het gehele kanaalstelsel kan bij een volledige pulpectomie te kort gevijld worden om restvitaliteit te bewaren in het apicale deel van een element. Vijl dan tot 3-4 mm van de apex en gebruik geen elektrische lengtemeter(schat de lengte in aan de hand van de röntgenfoto). Voorwaarde is dat de pulpastomp niet meer bloedt voordat het kanaal wordt gevuld. Noteer de diagnose met bevindingen goed op het behandeljournaal zodat collega’s niet denken dat de kanalen onvolledig behandeld zijn en daarom te kort gevuld zijn.

Nazorg

De patiënt moet van te voren worden ingelicht dat er mogelijk sprake kan zijn van (ernstige) napijn. Probeer altijd telefonisch bereikbaar te zijn voor de patiënt.

William Wolters, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van William Wolters tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Endodontische keuzestress 2

Endodontische keuzestress

Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s u tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol bij endodontie en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. Welke dilemma’s kunt u tegenkomen in het denkproces en wat zijn de mogelijkheden bij endodontie?

In de dagelijkse praktijk neemt u als tandarts de hele dag beslissingen. Ook als het gaat om een endodontisch probleem. Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s je tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. De bedoeling van deze voordracht is om te laten zien welke dilemma’s u kunt tegenkomen in het denkproces. Wat zijn de mogelijkheden? Welke argumenten zijn er om tot een juiste keuze te komen?

Verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Machteld Siers.

Een artikel uit 2016 van prof. dr. Isaac van der Waal zegt: “Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn”. Maar wat dan wel?

Zuivere indicatie antibiotica

  1. Profylaxe
  2. Niet begrensde infiltraat zwelling ter voorkomen verdere spreiding, koorts, algehele malaise.

Endodontische probleem

Voor een standaard endodontisch probleem gebruik je in principe geen antibiotica. Wat zegt de literatuur?

Cochrane studies
In de studies blijkt het lastig wat wel en wat niet te includeren.
Conclusie: Er is niet aangetoond dat antibiotica helpt in het geval van een irreversibele pulpitis. Er is geen bewijs dat het werkt. Er zijn niet genoeg studies uitgevoerd. Ook is het lastig te zeggen dat het niet werkt. Bij een irreversibele pulpitis is er weinig infectie waardoor antibiotica weinig effect heeft. Dus er kan niet gezegd worden dat het niet helpt maar er is ook te weinig informatie die aangeeft dat het wel een positieve bijdrage levert.

Antibiotica en parodontitis apicalis

Er is weinig literatuur/geen bewijs over de werking van antibiotica bij parodontitis apicalis. Er is te weinig bewijs voor een positief resultaat dus is het advies om het niet te gebruiken in dit geval.

Er is geen verschil aangetoond tussen pijnstilling en antibioticagebruik: het is dus beter om geen antibiotica te gebruiken. Antibiotica heeft namelijk veel nadelen, onder andere de resistentie en verandering van de darmflora. Het is dus beter eerst voor pijnstilling te kiezen.

Het is belangrijk de patiënt goed te informeren en gerust te stellen. Vertel de patiënt dat de klachten weer wegtrekken. Patiënten zijn vaak bang dat pijn nooit meer over zal gaan.

Neem bij irreversible pulpitis de oorzaak weg middels een endodontische behandeling. Als de pijn te heftig is, dan kunt u ervoor kiezen om anesthesie te geven en pijnstilling.

Pijnstilling protocol

  1. Paracetamol – milde pijn
  2. Paracetamol + NSAID – matige pijn
  3. Paracetamol + NSAID + mild opiaat (Tramadol) – sterke pijn

De pijnstilling spiegel wordt opgebouwd en moet op peil gehouden worden. Het is dus het beste om voortijdig opnieuw pijnstilling te nemen. Dit fenomeen heet ‘stapelen’. Siers geeft aan dat het gunstig zou zijn als een placebo voorgeschreven kon worden, want het placebo-effect/psychologische effect van antibiotica is groot.

Behandelopties bij herinfectie

  • Niet behandelen, alleen pijnstilling.
  • Behandelen:
    – Revisie van wortelkanaalbehandeling.
    – Extractie. Dit is een voorspelbare keuze. Er is 100% succes, maar vervolg behandelingen zijn dat weer niet (bijvoorbeeld een brug of implantaat).

Van invloed op keuze van het beleid

  • Wens patiënt/mogelijkheden patiënt.
  • Risico opvlamming.
  • Risico op opvlamming van parodontitis apicalis is klein.
  • Voorspelbaar is relatief.
  • Risico algemene gezondheid is niet bekend.
  • Technische uitvoerbaarheid van de behandeling.

Bij onbehandelde parodontitis apicalis (radiolucentie) kan een wortelkanaalbehandeling een verbetering geven. 50% van de radiolucenties wordt namelijk groter. Betekent dit dat radiolucenties altijd groter worden? Dat is niet per se het geval. Vaak komt er een evenwicht. Er is veel regeneratie haalbaar in de endodontie.

Risico voor algehele gezondheid

Er is niet veel onderzoek gedaan over endodontische behandelingen bij parodontitis apicalis. Er zal ongetwijfeld een effect zijn, maar het echte risico is onbekend. De oppervlakte van het endodontische probleem is vaak kleiner dan dat van bijvoorbeeld de parodontitis. Bij parodontitis zijn de risico’s bekend, in de endodontie is dit minder helder.

Dutch Endodontic Treatment Index (DETI)

Classificatie voor endontologie wordt gedaan middels de Dutch Endodontic Treatment Index (DETI). Hiermee kunt u inschatten of u zelf behandeling uitvoert of verwijst. De DETI Laat zien hoe gecompliceerd de behandeling zal zijn. Het geeft inzicht in welke problemen u mogelijk tegen kan komen bij de behandeling. Hierop kunt u anticiperen en besluiten om zelf te behandelen of te verwijzen, het maakt de behandeling voorspelbaarder.

  • DETI A is meestal relatief eenvoudig.
  • DETI B is gemiddeld.
  • DETI C is gecompliceerder waardoor meestal lastig.

De revisie score bij ideale uitgangssituatie is 70% succes. De cijfers liggen lager als er met een niet-ideale situatie – zoals bijvoorbeeld een perforatie – gestart wordt.

Endodontische behandeling niet succesvol

Keuzes die gemaakt moeten worden als endodontische behandeling geen succes heeft bewerkstelligd:

  • Behandelen of accepteren?
  • Revisie of chirurgie?
  • Indien kroon aanwezig: kroon wel/niet verwijderen?

Altijd uzelf als tandarts meenemen in de beslissing. De patiënt is te sturen.

Uit onderzoek, waarbij alle disciplines dezelfde casus voorgelegd krijgen en vervolgens tot een behandeloptie besluiten, blijkt dat 80% van de endodontologen kiest voor herendodontische behandeling en dat maar 40% van de kaakchirurgen kiest voor een herendodontische behandeling. Dit percentage neemt toe. Kaakchirurgen zijn altijd eerder geneigd naar chirurgie. Endodontologen kiezen meestal voor revisie. De tandarts zit hier tussenin.

Oorzaken niet slagen van endodontische behandeling

Oorzaken van het niet genezen van parodontitis apicalis is infectie. Hoe de infectie is ontstaan is minder relevant. Het niet slagen van een endodontische behandeling kan het gevolg zijn van:

  • Herinfectie
  • Persisterende infectie
  • Gemist kanaal
  • Verticale wortelfractuur
  • Insufficiënte kanaalvulling
  • Afgebroken instrumenten
  • Extra-radiculaire oorzaak

Voor chirurgie heeft u altijd een goede endodontische behandeling nodig. Compenseren met chirurgie is niet mogelijk.

Revisie

Is het kanaal geïnfecteerd en kunt u erbij? Dan is het het beste om voor revisie te gaan. Als u geen toegang kunt krijgen dan is de orthograde benadering – oftewel chirurgie – de keuze.

Een kroon hoeft niet altijd verwijderd te worden voorafgaand aan de endodontische behandeling. Redenen om de kroon te verwijderen voor endodontische behandeling:

  • Kroon lekt.
  • Als kroon ook vervangen moet worden.
  • Als stiftopbouw anders niet verwijderd kan worden.

Als u de kroon niet van tevoren verwijdert, kunt u niet inschatten hoeveel ferrule er nog over is, waardoor het lastig is om in te schatten of het dan goed te restaureren is. Een risico van verwijdering van de stift is de warmteontwikkeling die erbij vrij kan komen. Dit is ongunstig voor het parodontium.

Tegenwoordig worden steeds meer vezelstiften gebruikt waardoor er meer revisies hiervan zijn. Het verwijderen van een vezelstift vergt een andere aanpak dan het verwijderen van een gegoten stift. Bij een vezelstift moet u door de stift heen boren tot u bij het gutta percha bent, deze kunt u meestal niet lostrillen. Deze andere aanpak zorgt er ook voor dat geen risico’s ontstaan zoals perforaties in het element. Voordeel van de vezelstift is dat deze een stuk korter is dan een gegoten stift waardoor de risico’s op perforeren worden verkleind.

Revisie gebeurt in de meeste gevallen maximaal een keer en niet vaak een tweede keer.

Een ideale kanaalvulling

  • Sluit goed af.
  • Kan zich goed adapteren.
  • Is veilig.

Vullen van het kanaal met:

  1. Gutta percha + sealer (die niet oplosbaar is, vaak epoxy hars of gebaseerd op MTA)

OF

  1. MTA (is moeilijk verwijderbaar en er is een breder kanaal voor nodig).

Wel of geen stift gebruiken?

Het is nodig om te bepalen hoeveel ferrule er aanwezig is en hoeveel van opstaande wand dentine is. Als bij een premolaar twee of meer wanden weg zijn, dan is een stift mogelijk gunstig. Indien er overal genoeg ferrule aanwezig is, dan is een stift niet per se nodig. Stiften worden sneller gebruikt in premolaren ten opzichte van molaren. Een stift zorgt ook voor weefselverlies. Het is belangrijk dat de stift wordt aangepast aan het kanaal en andersom. Indien er een stift wordt geplaatst, dan kan dit het beste direct volgen na de endodontische behandeling. Als er genoeg ferrule aanwezig is dan is er geen stift nodig.

Bij het preparen voor een stift moet er ten minste 4 mm gutta percha aanwezig blijven in het wortelkanaal, maar bij voorkeur meer. Op de Radboud Universiteit Nijmegen is de regel dat de kroonlengte ook de stiftlengte is.

Keuze

Het is beter om te stellen dat de behandeling effectief vs niet effectief is, in plaats van genezen of niet genezen. Als er lucentie op de foto aanwezig is, maar deze wel is gehalveerd, dan betekent dit dat er een effectieve behandeling is geweest, maar niet per se volledige genezing.

Behandeling effectief vs niet effectief

Effectief: Afwezigheid van symptomen en de radiolucentie verdwijnt.

Twijfel: Geen klachten, maar de radiolucentie blijft.

Niet effectief: Klachten en de radiolucentie nemen toe.

Als de radiolucentie blijft aanhouden dan is de keuze dit te accepteren of verder te behandelen middels chirurgie.

Eerste controle moment na endodontische behandeling na een jaar of na twee jaar plannen?

Voordeel van controle na een jaar in plaats van na twee jaar is dat in veel gevallen de patiënt eerder terugkomt, maar het voordeel van de controle na twee jaar is dat er dan optimale genezing zichtbaar is.

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voerde zij sinds 1999 algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endo-dontologie. Sinds 2010 werkt zij bij XQ dent Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Front tandvervanging: een uitdaging

Front tandvervanging: een uitdaging

Vervangingen in het front zijn misschien wel de meest veeleisende oplossingen die gevraagd kunnen worden van de tandarts. Naast de functionaliteit is er de esthetiek die mogelijk de hoofdrol speelt.

Aspecten als kleur,en vorm van elementen, lachlijn en gingivaverloop moeten meegenomen worden om een optimaal eindresultaat te boeken. Implantaten zijn daarin een goede oplossing, maar daaraan kleven helaas ook duidelijke problemen. Binnen deze presentatie zullen verschillende alternatieven besproken worden die ook een oplossing zouden kunnen zijn voor dit probleem. Het vinden van de juiste oplossing is steeds weer een uitdaging. Tandheelkunde is maatwerk en geen confectie.

Verslag van de lezing van parodontoloog-implantoloog Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Belangrijk voor esthetiek

  • Grootte
  • Vorm
  • Kleur
  • Positie van elementen: ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de kaak.
    We willen weten waar de frontelementen moeten staan in de tandbogen. Als u de frontpositie wil bepalen moet u altijd in uw hoofd het opstellen van een prothese hebben volgens  Louropoulou. Er gelden dezelfde regels. De kleur en vorm van elementen zijn al voor u bepaald.

Boven incisieven

De positie van de centrale boven incisieven is belangrijk. Bij kinderen staan deze in verticale zin in het gezicht vrijwel altijd goed. De stand in horizontale zin kan wel afwijken en dan is correctie nodig.

Als er een diepe beet, dan komt dit door een afwijking van het onderfront en moet hierin correctie plaatsvinden. Intrusie van het onderfront is dan gewenst. De oplossing moet niet gezocht worden in correctie van de boven incisieven. Als de boven incisieven geïntrudeerd worden dan worden ze minder zichtbaar met de lip in rust wat gevolgen op de esthetiek heeft. Het is een vaak voorkomende fout om dit omgekeerd te willen doen.

De zichtbaarheid van de incisieven is belangrijk voor de esthetiek. Mensen jonger dan 30 jaar laten vooral boven incisieven zien. Naarmate je ouder wordt neemt de zichtbaarheid van de boven incisieven af en neemt zichtbaarheid van de onder incisieven toe. Als je ouder dan 60 jaar bent dan zijn vooral de onder incisieven zichtbaar.

Ook hebben vrouwen meer zichtbaarheid van de tanden dan mannen op dezelfde leeftijd.

Een gezicht is te veranderen door meer of minder van de incisieven te laten zien.

Lachlijnen

Er zijn drie typen lachlijnen. De lachlijn is de positie van de onderrand van de opgetrokken bovenlip tijdens de lach.

  • Hoge lachlijn

    100% zichtbaarheid van de boven incisieven en cervicale band van de gingiva. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

  • Gemiddelde lachlijn

    75-100% van de boven incisieven is zichtbaar. Geen zichtbare gingiva cervicaal, maar de interdentale papillen zijn wel zichtbaar.

  • Lage lachlijn

    <75% zichtbaar incisieven en de gingiva is niet zichtbaar. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De ideale positie van het bovenfront

  • Bij het lachen moet de incisale rand de lijn van de onderlip volgen.
  • De cervicale rand van de incisieven moet de bovenlip volgen.
  • De rand van de cuspidaten moet op een lijn liggen met de centrale incisieven.
  • De cervicale rand van de laterale incisieven ligt meestal 1,5mm meer coronaal ten opzichte van de cuspidaten en centrale incisieven.
  • De cuspidaten en premolaren staan rechtop en niet naar binnen getorqt.
  • Harmonie tussen links en rechts: symmetrie.
  • Neutro-occlusie van de cuspidaten voor de optimale functie.

Contra-indicaties voor implantaten

Patiënt die nog in de actieve groei zit. Het probleem hierbij is dat implantaten niet bewegen. Uit een studie uit 2001 bij enkel tandvervanging is gebleken dat als implantaten te vroeg geplaatst worden bij pubers tussen de 13-18 jaar de implantaten in infrapositie komen te staan vanwege de groei.

Implanteren moet pas gedaan worden na de actieve fase van de groei. Dit kan worden geëvalueerd door middel van laterale schedelfoto’s. Er zijn hiervoor twee opnames nodig met een periode van een jaar tussen de opnames.

Richtlijn voor implanteren
– Niet implanteren bij mannen onder de 25 jaar.
– Niet implanteren bij vrouwen onder de 22 jaar.

 De niet-stabiele parodontitis patiënt heeft een groot risico op peri-implantitis waardoor er kans is op een hogere failure ratio.

Gevolgen van trauma

  • Verlies structuur van het element / verlies element
  • Resorptie

Wortelresorptie

  1. Door ontsteking als gevolg van necrotische pulpa waardoor een endodontische behandeling noodzakelijk is. Het proces stopt en herstel van de wortel kan plaatsvinden.
  2. Vervangingsresorptie (ankylose) door beschadiging van parodontaal ligament. Dentine wordt vervangen door bot wat kan leiden tot verlies van het element.

Opties bij verlies boven incisieven bij kinderen

  • Orthodontisch sluiten van het diasteem
  • Autotransplantaat
  • Etsbrug tot patiënt is uitgegroeid

Autotransplantatie

Autotransplantatie is het verplaatsen van een eigen element naar een andere locatie in de mond. De premolaar is hiervoor meestal de beste kandidaat. De eerste autotransplantatie vond plaats in 1959 in Oslo, Noorwegen, bij een patiënt met oligodontie.

Het beste moment van de transplantatie is als de wortel drie vierde van de totale lengte van het element heeft. In week zes worden autotransplanten opgebouwd met composiet als genezing goed verloopt. De voorkeur heeft een autotransplantaat met een open apex, maar het is ook mogelijk met een afgevormde wortel. Dan is er wel eerst endodontische behandeling nodig.

Het slagingspercentage van een autotransplantaat met gesloten apex blijkt uit onderzoek hoog te zijn . Succes is zeer afhankelijk van de endodontische behandeling die is uitgevoerd.

Functionele belasting van een transplantaat kan pas na zes weken. Dit is met name belangrijk voor elementen met een gesloten apex anders is er een grotere kans op ankylose. Het heeft de voorkeur om de endodontische behandeling voor de transplantatie uit te voeren om drie redenen:
– Voorkomen van ontstekingsresorptie
– Prognose van een endodontische behandeling is gunstiger op een vitaal element
– Dit is praktischer voor de endodontoloog.

Kaakbot is minder belangrijk voor autotransplantaat. Het voordeel van het parodontaal ligament is dat het zelf weefsel kan aanmaken. Parodontaal ligament kan eigen weefsel zoals bot en cement aanmaken. Indien er gezond cement is en het parodontaal ligament niet beschadigd is, dan is vestibulaire botaanmaak mogelijk.

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Angst mondzorgbehandeling

Angst voor mondzorgbehandeling: verschillen en overeenkomsten tussen kinderen en volwassenen

Angst voor tandheelkundige behandeling komt veel voor. Angstproblematiek en –behandeling verschillen sterk tussen volwassenen en kinderen. Ook zijn er overeenkomsten. Hoe krijgt u een beter inzicht in de angst van kinderen en hoe gaat u hier vervolgens mee om?

Angst bij volwassen

Angst voor tandheelkundige behandeling is de grootste fobie in Nederland. De angst voor de tandarts is niet homogeen, een patiënt kan bijvoorbeeld bang zijn voor pijn, controle-verlies of het afbreken van de naald.

Zo’n 60% procent van de Nederlandse bevolking heeft geen angst voor de tandheelkundige behandeling. Van de 40% die wel angst heeft, is de helft goed te behandelen. De andere 20% vermijdt in enige mate tandheelkundige behandelingen en hierdoor gaat bij deze groep de gebitstoestand achteruit. Vaak gaat dit gepaard met een negatieve gedachtegang en daarnaast spelen aspecten zoals schaamte, laag zelfvertrouwen en problemen bij het vinden van een relatie of baan ook nog een rol. Vermijding is voor de mondzorg het meest schadelijke gedrag.

Level 1
Voor het behandelen van angstige patiënten geldt een aantal standaard maatregelen:

  1. Vertrouwensband opbouwen
    Zorg ervoor dat u empathie toont en dat u altijd uw afspraken nakomt. Als u met de patiënt afspreekt dat u stopt wanneer hij/zij zijn hand opsteekt dan moet u dit ook te allen tijde doen.
  1. Behandel zo pijnloos mogelijk
    Zorg altijd voor goede anesthesie en behandel zo voorzichtig mogelijk.
  1. Behandel zo beheersbaar mogelijk
    Spreek een stopteken af en verdeel de behandeling op in etappes.
  1. Behandel zo voorspelbaar mogelijk
    Geef uitleg in neutrale termen.

Level 2
Naast deze standaard maatregelen kunt u de patiënt helpen met het verminderen van de angst voor een bepaald object of situatie. De kern van de behandeling is het niet optreden van de ramp; datgene waar de patiënt zo bang voor is. In onderstaand voorbeeld gaat het om een patiënt die bang is dat wanneer geboord wordt, het pijn doet.

  1. Bespreek hierbij samen met de patiënt waar hij/zij precies bang voor is (‘Waar bent u precies bang voor?’) en vraag hierbij door naar de achterliggende rampgedachte (pijn).
  2. Vervolgens kunt u een voorstel doen waarbij u zo behandelt dat deze ramp niet kan optreden: ‘Als ik nu 100% verdoof, kan de ramp dan uitkomen?’. Geef daarbij aan dat de patiënt altijd mag aangeven als er bij verdoofd moet worden.
  3. Tijdens de behandeling wordt er aan de patiënt gevraagd of hij/zij inderdaad niets voelt.
  4. Wanneer de behandeling goed verlopen is, wordt de afspraak gemaakt de behandeling altijd op deze manier te laten verlopen.

Het resultaat van deze behandelmethode is dat de angst daalt, de patiënt tevreden is, actief participeert in de behandeling en daardoor ook therapie trouw is.

Angst bij kinderen versus volwassenen

Er zijn verschillen tussen angst bij volwassenen in vergelijking met kinderen:

  • Angst bij kinderen is homogener van onderwerp dan bij volwassenen.
  • Cognitieve technieken zijn veel minder effectief bij kinderen.
  • Bij kinderen kan bepaalde angst vanzelf verdwijnen (autonome rijping).
  • Model-leren kan veel effect hebben op kinderen.
  • Kinderen die eerst een aantal positieve of neutrale ervaringen hebben gehad, zijn minder kwetsbaar voor aversieve ervaringen (latente inhibitie).
  • Voor kinderen is narcose niet per se de behandeling van laatste keuze.
  • Preventie is nog veel belangrijker: zorg ervoor dat er niet opnieuw tandheelkundige problemen ontstaan zodat er niet opnieuw een nare ervaring optreedt.

Behandeling kinderen

  • Wees er altijd van bewust dat kinderen informatie opzuigen. Negatieve informatie heeft dus een grote impact op het kind.
  • Pas uw taalgebruik aan en vervang enge woorden zoals ‘naald’ en ‘boor’ voor een alternatief woord.
  • Zeg nooit dat u iets gaat ‘proberen’.
  • Vermijd niet-boodschappen zoals: ‘We gaan zo naar de tandarts, die gaat je geen pijn doen.’
  • Zeg ook nooit ‘ik ben bijna klaar’ of ‘wil je in mijn hand knijpen’. Een kind voelt aan dat er mogelijk iets vervelend gaat gebeuren.
  • Model-leren speelt een grote rol bij kinderen.
  • Er zijn verschillende ‘pathways of fear’. Zo kan eigen ervaring, overdracht van negatieve of bedreigende informatie, modelleren en cognitieve onrijpheid zorgen voor angst bij kinderen.
  • Maak gebruik van cognitieve gedragstherapie:
    • Operant conditioneren: gewenst gedrag belonen en ongewenst gedrag negeren.
    • Klassiek conditioneren:
      • ‘als het verdoofd is dan gaat het goed’
      • ‘als ik goed mijn best doe dan is iedereen trots op mij’

Samenvatting

  1. Gebruik bij angstige kinderen altijd de vier standaard maatregelen (de gouden standaard).
  2. Toon empathie.
  3. Gebruik neutrale of positieve informatie.
  4. Coach (indien mogelijk) de ouder. Eventueel kan de ouder worden meegenomen naar een andere kamer voor overleg.
  5. Weef gedragstherapeutisch en cognitieve technieken door behandeling heen.
  6. U past zich aan de patiënt aan, niet andersom.

Complexe problematiek

Wanneer  er een vermoeden bestaat van complexe (traumagerelateerde) problematiek, kan het verstandig zijn het kind door te verwijzen.Wanneer  er een vermoeden bestaat van complexe (traumagerelateerde) problematiek, kan het verstandig zijn het kind door te verwijzen.

Leonard Wetzels studeerde in 2002 af als tandarts aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2010 rondde hij de differentiatieopleiding “tandartsangstbegeleiding” aan ACTA af. Naast werkzaamheden in algemene praktijken werkt hij sinds 2004 bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Elver in Nieuw Wehl, deels in een leidinggevende functie. Hij is bestuurslid van de VBTGG en maakt deel uit van diverse commissies op het gebied van de Bijzondere Tandheelkunde. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Leonard Wetzels tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z