Behandel een uitgeslagen tand als hartattack

Martin Tope: ‘’Behandel een uitgeslagen tand als een hartattack’’

In vergelijking met een hartattack, hebben mensen helaas nog te weinig kennis over wat te doen bij een uitgeslagen tand. Als juist gehandeld wordt, zijn de kansen voor de uitgeslagen tand aanzienlijk gunstiger. Onmiddellijke replantatie is bij de uitgeslagen tand de aangewezen therapie voor blijvende gebitselementen.

Consequenties
Consequenties na avulsie:

  • Beschadiging parodontaal ligament (PDL). Het PDL is het bindweefsel dat de parodontale ruimte overbrugt, ze overspant de periradiculaire ruimte van alveolair bot naar wortelcement.
  • Infectie pulpa, 100% pulpanecrose

Het wortelcement dient als een belangrijke beschermlaag voor de tand. Als deze ‘protective layer’ volledig weg is, kan de pulpa ‘communiceren’ met het PDL.

Schade aan het wortelcement
Bij schade aan het wortelcement is er een grote kans op:

  • Intrusion (hoogste waarschijnlijkheid)
  • Avulsion
  • Laterale luxatie
  • Extrusie luxatie
  • Subluxatie
  • Concussie (Laagste waarschijnlijkheid)

Hoe kunt u de kans op resorptie verkleinen?
Complicaties liggen op de loer na het terugplaatsen van een uitgeslagen tand: ontstekings- en vervangingsresorptie. Door het element snel te replanteren en te kiezen voor een juist bewaarmedium kan de prognose van de tand gunstig worden beïnvloed.

Dode periodontale cellen zijn een indicatie voor een ontsteking. Indien er sprake is van een lokale beschadiging, zal het cement zichzelf moeten herstellen. Take-home message van Martin Trope: “Als er radiolucentie op de röntgenfoto te zien is, dan is het foute boel”.

Er is vaak sprake van interne resorptie of externe resoptie, maar niet van beide. Kleurt een tand roze, dan is sprake van externe resoptie. Externe resorptie wordt vaak misdiagnosticeerd als interne resorptie. Bij externe resoptie is de pulpa er niet bij betrokken. Odontoblasten zetten weer een beschermlaag af bij de pulpa, waardoor er geen sprake is van penetratie.

Het repositioneren van een uitgeslagen tand kan ook zorgen voor vervangingsresoptie: ankylose. Het wortelcement wordt dan vervangen voor bot. Een gevolg kan dan zijn de tand achterblijft in de groei.

Management avulsie
Aan oppervlakte beschadiging kun je niks veranderen, je moet het limiteren. Dat houdt in dat u zo snel mogelijk moet replanteren. Het best is om dit binnen de eerste 5 minuten te doen. In de eerste 5 minuten verlies je bijna geen cellen. Een gevolg van later replanteren is dat het PDL dood gaat.

Na 30 minuten is 40% van de cellen verloren. Gelukkig hebben vitale cellen de capaciteit om dode beschadigde cellen van het PDL te herstellen en te compenseren. Na 120 uur is het PDL volledig dood.

To do
Houd de tand vast bij de kroon; onder de kraan (niet langer dan 10 seconden) om vuil eraf te halen.  Eventueel kan ook melk gebruikt worden. Het wordt afgeraden om hiervoor instrumenten te gebruiken of het worteloppervlak aan te raken.

Een geschikt medium om een uitgeslagen element in te bewaren:

  • Zout water
  • Melk (meest gebruikt en beschikbaar)
  • In de mond: beste voor het PDL

Het is beter om geen water, alcohol of huisgemaakte zoutoplossing te gebruiken.

De patiënt moet dan zo spoedig mogelijk  naar de tandartsenpraktijk. Minimaliseer de tijd van de tand buiten de mond.

Plaats vervolgens een semi-rigide spalk voor twee weken. Belangrijk is dat deze schoon te houden is. Indien de spalk enkele weken langer geplaatst wordt, is dat geen probleem. Dit wordt soms zelfs aanbevolen omdat er ook sprake kan zijn van een (gemiste) alveole fractuur.

Verder moet de patiënt twee weken zacht voedsel eten om de uitgeslagen tand te ontzien. Daarnaast is het advies om te spoelen met chloorhexidine gedurende 2 weken. Indien het element gecontamineerd is geweest, is een tetanusinjectie geïndiceerd. Geadviseerd wordt hierbij de huisarts in te schakelen. Het voorschrijven van antibioctica profylaxe is zelden noodzakelijk.

Element langer dan 60 minuten buiten mond
Indien een element langer dan 60 minuten buiten de mond is geweest, is er een zeer kleine kans op slagen. Het advies van Martin Trope is dan om met fosforzuur het PDL weg te etsen. Extra-oraal kan dan ook al de endodontische behandeling worden uitgevoerd. Emdogain kan dan gebruikt worden om het element terug te plaatsen en daarna te spalken.

Als het element lange tijd buiten de mond is geweest en daardoor slechte prognose heeft door het necrotische PDL, kan ook worden besloten om het element niet te replanteren.

Follow-up

  • Endontische behandeling 7-10 dagen na replanteren van de uitgeslagen tand.
  • Verwijderen van de splint na 2 weken en het maken van een röntgenfoto.
  • Klinische en röntgenologische controle na 4 weken, 3, 6 en 12 maanden. Daarna jaarlijks.

 

Dr. Martin Trope is geboren in Johannesburg. Hij studeerde daar af in 1976. Na enkele jaren algemene praktijkvoering verhuisde hij in 1980 naar Philadelphia, USA om zich in de endodontologie te specialiseren aan de Universiteit van Philadelphia. Naast zijn eigen praktijk voor endodontologie en trauma is hij als universitair docent verbonden aan de School of Dental Medicine bij Penn University. Hij heeft zeer veel universitair onderwijs gegeven, 180 publicaties op zijn naam staan en wordt wereldwijd gezien als een van de meest vooraanstaande specialisten op het gebied van traumata.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Martin Trope tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
restauratiematerialen mondzorg

Nieuwe restauratiematerialen: minimaal invasief en levenslange coaching

In de tandartspraktijk komen steeds nieuwe restauratiematerialen en technieken beschikbaar. Dit geeft de tandarts veel mogelijkheden, maar maakt keuzes ook moeilijker. Lees het verslag over minimaal invasieve composiet restauraties als onderdeel van een levenslang tandheelkundig coaching concept.

Verslag van de lezing van prof. dr. Ivo Kreici tijdens het NVGPT-jaarcongres.

Micro-invasieve esthetische tandheelkunde draait om VOORKOMEN
Als je de tandheelkunde wilt veranderen, moet je beginnen bij kinderen. De mondhygiënist speelt hierin een heel belangrijke rol volgens prof. dr. Ivo Krejci. Hoofdredenen van tandverlies zijn cariës en parodontitis. Waarom zouden we om cariës en parodontitis geven? Het is niet dodelijk. Ook al ga je er niet van dood, het zorgt wel voor verlies van levenskwaliteit. Soms wordt gedacht dat er altijd nog een implantaat geplaatst kan worden. Hierbij dient gerealiseerd te worden dat implantaten tandheelkundige problemen niet oplossen. Implantaten zijn de consequentie van falende preventie, falende conserverende tandheelkunde en falende endodontologische behandelingen.

Primaire preventie vs. secundaire preventie
Preventie is een medische of een publieke gezondheidsprocedure die erop gericht is een ziekte of medische probleem te voorkomen, in plaats van behandelen of genezen. Bij profylactische maatregelen wordt een onderscheid gemaakt tussen:

  • primaire preventie: het voorkomen van een ontwikkeling van een ziekte
  • secundaire preventie: er is al sprake van ziekte, waarbij de patiënt beschermt moet worden voor verslechtering van het proces

Een vulling maken: symptomen behandelen
Cariës en parodontitis zijn chronische ziekten. Eenmaal geïnfecteerd, altijd geïnfecteerd. Cariëslaesies zijn de symptomen van deze ziekte en moeten daarom op een minimaal invasieve manier behandeld worden, passend bij de filosofie van secundaire preventie met een levenslang coaching project.

Globaal genomen zijn tanden ontwikkeld voor een periode van 30 jaar. Dat was vroeger de levensverwachting van de mens. Tegenwoordig moeten tanden veel langer meegaan. Het is de uitdaging om te strijden tegen demineralisatie van tanden door zuren.

Cariës: bacterie gerelateerde zuren
Erosie: niet-bacterie gerelateerde zuren.

Het gaat niet over esthetiek, maar om een gezond gebit. De patiënt moet er zelf voor zorgen dat hij zijn tanden zijn hele leven kan houden. Dental fitness, zoals prof. Ivo Krejci het noemt. Het ligt dus niet bij de tandarts maar bij de patiënt. Preventie, daar draait het om.

Geen volledige kronen, maar composiet
Cariës neemt niet af, maar continueert de gehele levensduur. Direct en indirect composiet materiaal voor restauraties is volgens prof. Ivo Krejci de beste keuze, omdat het adapteert aan de tand. Het is micro-invasief, heeft een goede kwaliteit en adhesieve eigenschappen. Verder is het gemakkelijk te repareren en modificeren, door het oppervlak voor te behandelen met zandstralen. Voor indirect composiet materiaal kan gekozen worden voor een CAD/CAM blok.

Een volledige kroonomslijping voor herstel van functie en esthetiek was jaren dé behandeling van eerste keus. De hoeveelheid tandmateriaal die hierbij verwijderd moest worden voor de dikte van het indirecte restauratiemateriaal, past niet bij de conserverende manier van denken om te streven naar zoveel mogelijk glazuurbehoud. Bij volledige omslijpingen wordt te veel gezond tandweefsel verwijderd, wat ongunstige effecten heeft op de pulpa en het parodontium. Als je een restauratie plaatst moet je al denken: Wat is de volgende stap? Volgens prof. Ivo Krejci wordt met een volledige kroonpreparatie de tand vernietigd. Niet alles in de tandheelkunde draait om evidence based dentistry, maar om ‘don’t do any harm’ met conserverende tandheelkunde. Elke restauratie is tijdelijk, het is een vervanging. Er is nog geen nieuw materiaal ontwikkeld waarvan de structuren en fysiologische functies zoveel mogelijk overeenkomen met de originele, biologische situatie.

KISS: Keep IT Simple Smart
Moderne tandheelkunde moet kosteneffectief zijn. Het KISS-principe – Keep It Simple Smart – is de manier om complexe, tijdrovende en dure oplossingen te voorkomen. Een techniek die daarbij past is micro-abrasie. Deze minimaal-invasieve techniek is een chemisch/mechanische behandeling waarbij oppervlakkige defecten verwijderd kunnen worden. Kleine beginnende cariëslaesies, ook tussen tanden en kiezen (klasse II), zouden op deze manier behandeld kunnen worden, bijvoorbeeld met ICON (Fabrikant DMG).

Ook een tunnelpreparatie bij standaard klasse-II cariëslaesies tussen tanden past bij de conservatieve filosofie. Hierbij wordt de randlijst intact gehouden en verwijder je alleen cariës met bijvoorbeeld een longneck-boor. Zo ontstaat een extreem kleine caviteitspreparatie. Fluorescerende lichttechnieken kan worden gebruikt om cariës zichtbare te maken. Het is een zeer betrouwbare techniek, eventueel kan een filter op de microscoop geïnstalleerd worden.

Verder moeten tandartsen zich afvragen of ze nog stiften in endodontische behandelde gebitselementen willen plaatsen nu gewerkt wordt met adhesieve technieken. Er bestaat een grotere kans op een wortelfractuur door het toepassen van stiften.

Prof. dr. Ivo Krejci graduated in 1983 from the University of Basel, Switzerland, and received his Dr.med.dent. degree in 1986 and his Privatdozent (Switzerland) in 1993 from the University of Zurich, Switzerland. He is fellow of the Academy of Dental Materials and has a postgraduate specialisation diploma of the Swiss Society of Preventive and Restorative Dentistry. He is president of the Swiss Society of Preventive and Restorative Dentistry, past president of the Academy of Operative Dentistry European Section, past member of the editorial board of the Journal of Dental Research and member of several associations. Prof. Krejci has published over 250 articles and book chapters on restorative concepts, esthetics, posterior composites, tooth colored adhesive inlays, onlays and adhesive slot bridges, light curing, adhesion, glass ionomers, base materials, finishing techniques, compomers and lasers and he is author of three textbooks. Prof. Krejci has supervised more than 50 doctoral theses and has lectured on numerous international scientific meetings and continuing education courses. He is currently Ordinary Professor and Chairman of the Division of Cariology and Endodontology and President of the School of Dental Medicine at the University of Geneva, Switzerland.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Ivo Kreici tijdens het NVGPT-jaarcongres

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
desinfecteren

Voorkom kruisbesmetting door desinfecteren van praktijkruimtes

Waar moet de praktijkindeling idealiter aan voldoen om de verspreiding van pathogene micro-organismen zoveel mogelijk te voorkomen? Welke middelen zijn er beschikbaar voor reinigen en desinfecteren?

Verslag van de lezing van dr. Alexa Laheij tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

Mensen dragen 1-3 kg micro-organismen bij zich. Als deze uit balans zijn, kan dit leiden tot ziekte. Sommige micro-organismen leiden tot infectieziektes (MRSA, VRE, ESBL; deze micro-organismen zijn antibiotica resistent.) De resistentie van bacteriën tegen antibiotica komt steeds vaker voor. Ook gaat de verspreiding van deze bacteriën steeds sneller. Dit komt omdat de mens steeds reislustiger is, maar ook doordat er weinig nieuwe antibiotica ontwikkeld wordt. Het is voor de industrie niet interessant om nieuwe antibiotica te ontwikkelen. Het is erg lastig en antibiotica wordt door de meeste mensen maar kort gebruikt. Hierdoor levert het niet genoeg winst op. Een MRSA-besmette behandelaar mag niet behandelen, deze moet eerst van de bacterie zien af te komen.

Trend
Als de trend van de hoeveelheid mensen die doodt gaat aan een infectie met een resistente bacterie zich doorzet, zijn er in 2050 net zoveel personen die dood gaan aan een infectie met een resistente bacterie, als dat er nu personen dood gaan aan kanker. Een besmetting met een bacterie is niet ernstig, maar een infectie kan wel ernstige gevolgen hebben. U kunt dus best een resistente bacterie bij u dragen, zonder dat dit meteen ernstige gevolgen heeft. Omdat we veel bacteriële infecties in de toekomst niet goed meer kunnen behandelen met antibiotica, lijkt het zaak om de verspreiding van de multi-resistente bacteriën te verminderen of te voorkomen.

Wat kunnen we doen om de verspreiding van deze bacteriën te voorkomen?
De bacteriën worden overgedragen door contact met bloed of slijmvliezen. De tandarts kan kruisbesmetting proberen te voorkomen. Dit kan door de praktijk in te delen in kritische en niet-kritische ruimtes. Kritische ruimtes zijn over het algemeen alleen de behandelkamers en de sterilisatieruimte. Dit zijn ruimtes waarin werkkleding en persoonlijke bescherming moet worden gedragen. Dit zijn handschoenen, bril en neusmondmasker.

Niet-kritische ruimtes zijn de wachtkamer, gang, toilet, eetruimte, kantoor, etc. In deze ruimtes is het niet verplicht werkkleding te dragen. Persoonlijke bescherming mag in deze ruimtes niet gedragen worden.

Ontstaan van besmetting
Besmetting kan ontstaan door smeercontaminatie. Hierbij raakt u bijvoorbeeld met uw handen eerst het ene besmette object aan, waarna u de bacteriën overdraagt naar een ander nog schoon object.

Een andere vorm van besmetting is besmetting door aerosolen. Hierin is de tandheelkunde binnen de gezondheidszorg uniek. Aerosolen zijn deeltjes in de lucht, welke zo klein zijn dat je ze niet kunt zien. Deze deeltjes verspreiden zich door de ruimte en komen daarna in ongeveer 30 minuten naar beneden en besmetten zo alle oppervlakken.

Het verdient de aanbeveling om dan ook alle kasten afsluitbaar te maken en zo veel mogelijk dicht te houden. De vloeren moeten glad en naadloos zijn. Er mogen geen stoffen gordijnen aanwezig zijn. Planten mogen niet in de kritische ruimtes geplaatst worden. Een airconditioning is (voorlopig) toegestaan, omdat er niet bewezen is dat dit de besmetting vergroot.

Schoon en vuil gedeelte in de praktijk
Ruimtes en werkbladen moeten worden in gedeeld in een schoon en vuil gedeelte. Vuil mag niet in aanraking komen met schoon. Alles wat wel vies is geworden moet worden gereinigd en gedesinfecteerd, het is dus makkelijk om zo weinig mogelijk op het werkblad te hebben staan.

Telefoon, computer, toetsenbord en muis
Een telefoon in de behandelkamer is toegestaan, maar moet buiten de spatzone staan. Deze mag bijvoorbeeld niet naast de computer staan. Dit omdat de computer eigenlijk altijd in de spatzone staat. Het toetsenbord en de muis moeten dus ook afneembaar zijn of beschermd worden met een vervangbare hoes. Deze hoes moet dan na elke patiënt worden vervangen.

De reiniging, desinfectie en sterilisatieruimte moet ook zichtbaar gescheiden worden in een schoon en een vuil gedeelte.

Thermodesinfector en autoclaaf
Al het semi-kritische instrumentarium (alles wat in aanraking komt met de patiënt) moet in de thermodesinfector worden gereinigd en gedesinfecteerd. De thermodesinfector reinigt eerst en desinfecteert daarna. Reinigen moet altijd eerst plaats vinden, voordat goed gedesinfecteerd kan worden. Een thermodesinfector geeft een heel schoon eindresultaat, een autoclaaf verwijdert alleen nog de sporevormers. Deze worden dus als enige niet door een thermodesinfector verwijderd.

Alle producten die niet thermisch gedesinfecteerd kunnen worden, moeten chemisch gedesinfecteerd worden.

Chemische reiniging kan met:

  • Alcohol (30s inwerktijd)
  • Chloor (5m inwerktijd, een afdruk moet dus minimaal 5 minuten in het bad liggen)
  • Peroxide (corrosief)
  • Quaternair ammoniumverbinding (dit desinfecteert niet volledig, sommige bacteriën blijven toch nog leven)
  • Glucoprotamine (inwerktijd van 15-60 minuten, dit kan gebruikt worden als tijdelijk bewaarbad voor vies instrumentarium)
  • Chloorhexidine (desinfectie van slijmvliezen voor een chirurgische ingreep, doodt alleen bacteriën, maar niet de virussen en schimmels)

Autoclaaf niet te vol pakken en uitdampen
Kritisch instrumentarium wordt gebruikt bij chirurgische ingrepen. Deze dienen gesteriliseerd te worden in een autoclaaf. Bij het gebruik van een autoclaaf moet er op gelet worden dat deze niet te vol gepakt wordt, aangezien de zakjes moeten kunnen opbollen. Ook moeten de zakjes aan het einde van het sterilisatieproces helemaal opdrogen. Ze mogen niet vochtig opgeborgen worden! Bij het vochtig opbergen, is het niet meer steriel.

Hoekstukken: extern en intern reinigen
Hoekstukken moeten behalve extern ook intern gereinigd worden. Dit kunt u doen met speciale hulpstukken voor in de thermodesinfector. Een nadeel is dat de cyclus van de thermodesinfector erg lang is. Een ander, sneller alternatief is de DAC. De DAC reinigt, oliet en desinfecteert de hoekstukken in 12 minuten.

Laheij is tandarts, heeft een praktijk in Voorschoten en is onderzoeker op ACTA.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Praktijkhygiëne, Thema A-Z
prevention

Prevention is the key: we can make a difference

Mondhygiënist Dyonne Leerdam startte in Suriname haar eigen mondzorgpraktijk. Tijdens haar werk kwam ze veel slechte gebitten tegen en begon een stichting om preventie op een hoger niveau te krijgen. Prevention is the Key, is haar grootste project.

Verslag van de lezing van Dyonne Leerdam tijdens het NVM-congres.

Op het podium stond een vrouw met een duidelijke missie. Haar presentatie maakte duidelijk indruk en Dyonne Leerdam ontving na haar afsluiting een zeldzaam lang applaus. Prevention is the Key, We Can Make A Difference, luidde haar presentatie titel. Dyonne werkt in een gebied waar mondzorg (en voornamelijk de preventieve tak) achtergesteld is en waar een totaal andere sfeer heerst. Ze werkt namelijk in Suriname. Zij liep haar stage in Suriname en werd kort na haar vertrek weer teruggevraagd door haar stagepraktijk. Vijf jaar geleden startte Dyonne er haar eigen praktijk.

Onderzoek
Tijdens haar werk kwam ze veel slechte gebitten tegen. Ze vroeg zich af hoe dat nou kwam. Was dit soms normaal in deze regio? Om aandacht te vragen voor dit probleem en om met cijfers te komen, startte ze in 2012 een onderzoeksproject “Hoe gezond is uw mond” met de hulp van Nederlandse stagiaires. Bij 289 participanten scoorden ze de DPSI waarbij slechts 8 personen op de lage DPSI 2 uitkwamen. De overige participanten scoorden voornamelijk DPSI 4. Sinds dien vindt dit jaarlijks plaats onder de naam “de week van de mondhygienist”

Projecten
“Hoe kan dit? Wat kan ik doen? Ik ben maar in mijn uppie?”, vroeg Dyonne zich af. Ze zette een stichting ter bevordering van de mondgezondheid op waardoor diverse projecten en evenementen worden geinitieerd. Enkele daarvan lopen min of meer synchroon met die van de NVM in Nederland. Zo hield ze de Week van de Mondhygiënist en de Diabetesmaand. Want: “Je kunt niet achterlopen, ook al ben je in je eentje!”

In laatste Week van de Mondhygiënist stonden mensen in rijen voor de deur. Dit keer bepaalde ze niet alleen de DPSI maar – samen met een verpleegkundige, en een personal trainer – ook de BMI, de bloedsuikerwaarde en de bloeddruk. In totaal heeft ze 144 mensen in de stoel kunnen helpen. De resultaten moet ze nog uitwerken: “Dat lezen jullie vast nog wel ergens. In elk geval kan ik zeggen dat er slechts 3 patiënten de DPSI 2 hadden. Waarvan een de eerste participant was: Een 70-jarige Nederlander, die al jaren trouw haar mondhygienist bezocht.”

Prevention is the Key
Voor haar grootste project Prevention is the Key bezoekt ze het binnenland. “In Botopasi geven de kinderen aan drie jaar met kiespijn te lopen!” Er wordt daar normaal gesproken enkel curatief gehandeld: een paar gezondheidswerkers hebben namelijk geleerd te extraheren. Verder zijn er geen gekwalificeerde tandheelkundigen in het binnenland van Suriname. “Het is ongelooflijk, daar zitten standaard 10 mensen in de wachtkamer en er zijn in de hele dokterspost maar 3 mondspiegels te vinden! Die worden alleen schoongemaakt met alcohol…”

Preventieprogramma
Dyonne is zeer ambitieus en wil in de vraag voorzien. De mensen daar hebben namelijk wel een enorme informatiehonger. Ze wil een constructief preventie programma creëren voor het binnenland van Suriname. Ze wil minder pijnklachten en een mindshift bij de jeugd bewerkstelligen.

“Dyonne bezocht de school in Botopasi. Deze school heeft 175 kinderen. Veel van deze kinderen hadden een 100% plak/bloedingsscore. Ze gaf met haar stagiaire poetslessen boven het open riool… Een andere plek was er nou eenmaal niet. De tandenborstels blijven op school en de juffen werken goed mee. Ze merkt duidelijk verandering: 16% minder plaque is het resultaat van het eerste kwartaal. Ook zijn er minder pijnklachten en hebben minder kinderen last van mondgeur. Deze mondgeur werd als eerst gesignaleerd door de docenten. De docenten zijn dus blij met haar/ het initiatief van de stichting!

Dyonne zou dit project graag willen kunnen blijven voortzetten en uitiendelijk opzetten in andere dorpen, maar de financiën zijn een groot probleem.

Tip
Als laatste gaf Dyonne de mondhygiënisten een portie power in de vorm van een speech: “Hol niet steeds naar de NVM, zet zelf je schouders er onder. Wij zijn als mondhygiënisten belangrijk! Vraag jezelf af, wat kan IK doen en doe het op je eigen manier.”

Dyonne Leerdam is NVM-mondhygiënist en oprichter van de eerste mondhygiënistenpraktijk in Suriname. Voor meer informatie bezoek de website of de facebook pagina

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Dyonne Leerdam Clerx tijdens het NVM-voorjaarscongres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

De implantaatgesteunde frameprothese

Welke mogelijkheden biedt de implantologie voor uitneembare voorzieningen? Met name vrij-eindigende frameprotheses in de onderkaak hebben een beruchte prognose ten aanzien van patiënt comfort. Implantaatsteun kan van grote waarde zijn.

Verslag van de lezing van drs Martijn Brenkman tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

De frameprothese verandert niet mee met de patiënt en levert zo doende in de loop van de jaren problemen op. De patiënt denkt dan telkens aan “dat niet goed passende ding” in zijn mond. Met de toename van ouderen neemt het aantal frames ook toe. Ondanks alle innovaties, zijn er nog steeds veel patiënten die in aanmerking komen voor frames. Vaak spelen de financiële mogelijkheden van de patiënt een rol bij de keuze van een frameprothese. Veel dragers van een frameprothese hebben als criterium: “Als ik maar kan kauwen”.

Partiële prothese
Bij drie tot vier occluderende paren is sprake van een functionele dentitie en is een partiële prothese acceptabel in tegen stelling tot de volledige prothese. Het frame zou zich moeten blijven ontwikkelen om het de patiënt geriefelijker te maken. Het raster, de minor en de occlusale steunen kunnen digitaal ingepland en geprint worden. Maar metaal kan nog niet geprint worden. Op het model wordt het kunststof gepast en daarna wordt de uiteindelijk versie gemaakt. Het is dus maar half digitaal. Toch is het volledig digitale frame de toekomst. Maar ook dit kan nog steeds problemen geven, want de patiënt blijft nou eenmaal anders dan een print.

Objectief versus subjectief
Met het verlies van gebitselementen neemt de kauwefficiëntie slechts objectief af. De tandarts houdt er daarom vaak een andere mening op na dan de patiënt die het subjectief beleeft. De patiënt redt zich wel: bij een matig zittende prothese wordt het frame al gauw thuisgelaten.

Toepassing
De perceptie tussen de patiënt en de tandarts kan dus behoorlijk verschillen. Het enige voorspelbare in deze is de frontvervanging vanwege esthetische redenen. Een patiënt gaat nu eenmaal niet zonder voortanden rondlopen.

Een frameprothese is verder een goede oplossing als aanvulling op de processus alveolaris, bij meerdere grote diastemen, bij problemen met de belastbaarheid en als de prognose slecht is. In dat laatste geval is het een “sjieke” vorm van afbouwen. Is afbouwen niet het doel, dan is het zaak dat na plaatsing van het frame naar de mondhygiënist wordt verwezen. “De patiënt moet om de drie maanden naar de mondhygiënist wegens hoog risico op wortelcariës. De mondhygiëne moet rigoureus beter. De gebitselementen zijn niet voor niets verloren gegaan”, zegt Brenkman.
Hij toonde hierbij een foto van een gebit met forse recessies, cariës en plaque als ondersteuning.

foto implant

foto implant2

Vrij-eindigende prothesen
Bij een vrij-eindigend partieel gaan de elementen en het frame werken als een wig. Het geeft slijtage van de elementen waar het partieel op steunt en het zit niet prettig. Wil men dit voorkomen, dan biedt ondersteuning via een dorsaal implantaat uitkomst. De juiste positie van het implantaat is dan wel heel belangrijk. Het kan een enorme mobiliteitsreductie betekenen. De ankers kunnen eventueel verwijderd worden.

Als laatste tip gaf Brenkman mee om de lengte en locatie van het abutment op het model te noteren zodat het eenvoudig terug te vinden is in de kaak.

Drs. Martijn Brenkman is tandarts en voltijds werkzaam bij de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daar is hij verantwoordelijk voor het theoretische en praktische onderwijs in de partiële prothetiek aan studenten in de Bachelor- en Masterfase van de tandheelkunde opleiding in Groningen. Complexe restauratieve problemen bij (medisch-) gecompromitteerde patiënten hebben zijn bijzondere interesse. Als clinicus is hij betrokken bij een prospectieve studie naar implantaatgesteunde frameprotheses.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van drs Martijn Brenkman tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Esthetische aanvullingen op orthognatische chirurgie

Iemands lach is belangrijk voor een eerste indruk en voor het sociaal functioneren. Binnen het vakgebied MKA (mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie) zijn er veel ontwikkelingen op het gebied van esthetische aangezichtschirurgie. Een overzicht.

De kaakosteotomie (chirurgische kaakcorrectie) is de meest potente behandeling om het gelaat te veranderen. Maar orthognatische chirurgie (diagnostiek en behandeling van afwijkingen aan het gezicht en de tand- en kaakstand) kan vaak gecombineerd worden met esthetische aangezichtschirurgie zoals: liposuctie, lipofilling, zygoma osteomie, kaakhoek augmentatie, otoplastiek, blepharoplastiek, rhinoplastiek en liplift. Met deze esthetische aangezichtschirurgieprocedures worden de behandelingsmogelijkheden voor de osteotomie kandidaat vergroot.

Bij veel professionals is het nog onbekend wat de mogelijkheden zijn om de schoonheid en harmonie van het aangezicht te verbeteren. Johan Jansma liet verschillende behandelingen de revu passeren tijdens zijn lezing.

In het aangezicht wordt een onderscheid gemaakt tussen:

  • Dentitie
  • Aangezichtsskelet
  • Weke delen

Dentitie en aangezichtsskelet
Dentitie en het aangezichtsskelet bepalen in belangrijke mate de aangezichtscontour. Dentitie is zeer belangrijk voor esthetiek van het aangezicht, tevens geeft de dentitie ook lipsteun. De kaakstand bepaalt mede de stand van de dentitie.

Gelaatssymmetrie
Symmetrie nastreven is belangrijk, maar is lastig te bepalen. Er zijn veel technieken voor behandelplanning beschikbaar, ook zonder röntgenstraling.
Chirurgische opties om de aangezichtscontour te beïnvloeden zijn o.a.:

  • Plaatsen van alloplastische implantaten (van poreus polyethyleen of siliconen (Kaakhoek, jukbeen, kin, etc.)
  • Zygoma osteotomie: correctie van het jukbeen

De hals
De behandeling om de kin-halshoek te verbeteren met liposuctie, kan het beste plaatsvinden op relatief jonge leeftijd. Dan is de huid nog elastisch, wat gunstig is.

Lippen
Veroudering veroorzaakt onder andere verlenging van de bovenlip en het afhangen van de mondhoeken. Afhangende mondhoeken en marionettelijnen zijn deels te behandelen met fillers en lipaugmentatie. Een facelift heeft slechts beperkte invloed op de mondhoek. Chirurgische opties zijn o.a.:

  • Lipofilling
  • Fillers/lipaugmentatie (resorbeerbaar, hyaluronzuur). Ook voor tandartsen is dit een interessante behandeling. Als men de bovenlip behandelt, behandelt men ook altijd de onderlip. De onderlip moet altijd groter blijven.
  • Liplift
  • Mondhoeklift

De neus
Veel osteotomie kandidaten hebben een vormafwijking van de neus en zullen daardoor geïnteresseerd zijn in de mogelijkheid van een neuscorrectie. De operaties zijn vaak te combineren. Een rhinoplastiek is geen vergevingsgezinde ingreep. De neus is prominent aanwezig in het gelaat en voor een groot deel opgebouwd uit kraakbeentjes.

De oogleden
Een correctie van het boven- en/of onderooglid wordt een blepharoplastiek genoemd.

Het oor
Een correctie aan het oor wordt een otoplastiek genoemd.

Conclusie
Verdiep u goed in wat de patiënt mooi vindt. Laat de verwachtingen overeenkomen en zorg dat u met uw patiënt op één lijn zit. Daarvoor zal in de toekomst nog meer gebruik gemaakt worden van 3D-technieken, met 2D is het toch lastig om evident het behandelresultaat te plannen.

Lezing door: Dr. J. Jansma, MKA chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMCG

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met het Wenckebach Instituut.

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Parodontitis en algemene gezondheid

Parodontitis en algemene gezondheid

Parodontale behandeling draagt bij aan de algemene gezondheid. Wat is er bekend over de relatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten en de relatie tussen parodontitis en diabetes type 2? Heeft parodontale behandeling effect op deze ziekten?

Mondhygiëne en hart- en vaatziekten (HVZ)
Een slechte mondhygiëne is geassocieerd met een toegenomen risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ). Oliviera et al. (2010) volgde voor zijn onderzoek 11.869 deelnemers (gemiddelde leeftijd 50 jaar). De gemiddelde follow-up periode was 8 jaar. Er werd gekeken naar de frequentie tandenpoetsen. De resultaten waren als volgt:

  • 5% van de onderzoeksgroep ontwikkelde HVZ;
  • De incidentie van HVZ bij deelnemers die twee keer per dag hun tanden poetsen is 3%;
  • De incidentie van HVZ bij mensen die zelden of nooit hun tanden poetsen ligt veel hoger (11%), het relatieve risico is 1,7;
  • Er kan niet worden gesteld dat het minder frequent tandenpoetsen de oorzaak is van HVZ. De resultaten laten wel zien dat er een link bestaat tussen de mondgezondheid en de algehele gezondheid. Patiënten zouden dus gemotiveerd kunnen worden door aan te geven dat de kans op HVZ verlaagd wordt door frequent tanden te poetsen.

Parodontitis als risicofactor voor bepaalde aandoeningen
Het is bekend dat de kans op bepaalde aandoeningen hoger ligt bij aanwezigheid van parodontitis. Onder deze aandoeningen vallen:

  • Longinfecties
    De inhalatie van de mondbacteriën kan longinfecties veroorzaken, dit geldt vooral voor ouderen.
  • Premature geboortes
    Het vermoeden is dat bacteriën de placenta kunnen passeren.
  • Pre-eclampsie / zwangerschapsvergiftiging
  • Reuma
  • Diabetes
  • Hart- en vaatziekten (HVZ). Hieronder valt artherosclerose, hartinfarcten, beroertes en overlijden.

Hart en vaatziekten (HVZ)
De resultaten van verschillende longitudinale studies hebben laten zien dat de incidentie van HVZ toeneemt wanneer er sprake is van parodontitis. Op basis van een meta-analyse is gebleken dat het relatieve risico op het ontwikkelen van HVZ bij parodontitis patiënten 1,5 is. Het is algemeen geaccepteerd dat er een link bestaat tussen HVZ en parodontitis. Hoe die relatie precies bestaat is echter nog niet bekend.

De relatie tussen parodontitis en hart- en vaat ziekten is in vele landen onderzocht, en bijna altijd was die link gevonden. Toch zijn er grote verschillen tussen landen wat betreft leefgewoonten, roken en voeding, en ook genetische achtergrond, alsmede het voorkomen van HVZ. Voor Nederland is de relatie nog niet vast gesteld; momenteel loopt op ACTA een epidemiologische studie om te bezien of de associatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten ook gevonden kan worden.

Wat zijn de mogelijke mechanismen voor de relatie tussen parodontitis en HVZ?
Bij de aanwezigheid van parodontitis kan het wondoppervlakte een grootte hebben van 5-20 cm2 (PISA). Er is sprake van een bacteriemie en dit kan leiden tot de volgende condities:

  • Toename van de pro-inflammatoire status: Toename van ontstekingsmediatoren in het bloed, zoals CRP en interleukines.
  • Toename van de immuun-activiteit.
  • Toename van de pro-trombotische status: De toename van o.a. interleukine-6 leidt tot een toename van stollingsfactoren. Dit kan leiden tot ischemie van bloedvaten.
  • Aanwezigheid van dyslipidemie: Het cholesterolgehalte neemt toe.

Als gevolg van de aanwezigheid van deze condities neemt de artherogenese toe, dwz het ontstaan en verergeren van aderverkalking. Dit leidt dan weer tot endotheliale dysfunctie. De intima media wall thickness (IMT) neemt toe met als gevolg dat het bloedvat vernauwt. Het is bewezen dat bij parodontitis patiënten de IMT significant dikker is. Aan de hand van de pulse wave velocity (PWV) is vastgesteld dat de aorta stijver is bij parodontitis patiënten. Er is sprake van minder elasticiteit van de bloedvaten (Flow Mediated Dilatationn, FMD). Hierbij moet wel vermeld worden dat erfelijke aanleg een grote rol kan spelen, bepaalde erfelijke factoren komen zowel voor bij HVZ patiënten als bij parodontitis patiënten.

Is er sprake van verbetering van het vaatstelsel bij parodontale behandeling?
Uit onderzoek blijkt (Piconi et al. 2009 en Han et al. 2014) dat de IMT verbetert na parodontale behandeling. De stijfheid van de aorta (PWV) neemt niet significant af maar er is wel sprake van een trend. Als er naar de elasticiteit (FMD) van de slagader in de arm wordt gekeken dan is er een significante toename zichtbaar zes maand na de behandeling. Geconcludeerd kan worden dat parodontale behandeling effect heeft op de vaten, het is alleen niet bekend of we hiermee ook de preventie van HVZ bewerkstelligen.

C-reactive protein
C-reactive protein (CRP) wordt in de lever geproduceerd. Deze biomarker is in verhoogde waardes aanwezig bij patiënten met parodontitis. Wanneer de CRP-waarde hoger is dan 2,1 mg/L, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van HVZ. Na parodontale behandeling daalt het CRP-gehalte significant. Uit een meta-analyse van case-control studies is gebleken dat parodontale behandeling zorgt voor een reductie van CRP van een halve milligram per liter, dit resulteert in een gemiddelde waarde onder de 2,1 mg/L. Wanneer patiënten, die al bekend zijn met comorbiditeit (andere ziekten), parodontaal behandeld worden dan draagt dit zeker bij aan de verlaging van CRP. Patiënten met overgewicht hebben minder kans op een daling van het CRP. Bij deze patiënten is het dus aan te raden om af te vallen omdat de behandeling dan meer effect heeft.

Link tussen parodontitis en suikerziekte
Diabetes type 2 patiënten hebben een minder goed functionerend immuunsysteem. Hierdoor treden er vaker infecties op, kunnen er macro en micro vasculaire problemen ontstaan en is er sprake van een vertraagde wondgenezing. De parodontitis is meestal in een ernstigere vorm aanwezig dan bij niet-diabeten. Voor diabetici geldt dat de situatie verbeterd kan worden door het gebruik van medicatie, gewichtsverlies, (extra) lichaamsbeweging, verandering van dieet en door behandeling van chronische infecties en ontstekingen.

Vicieuze cirkel
Diabetes begint met insuline resistentie, de lichaamscellen reageren niet goed op de hoeveelheid insuline waardoor de suikers niet goed worden opgenomen. Het suikergehalte in het plasma is verhoogd, dit is toxisch. Eiwitten functioneren slechter doordat ze geglycolyseerd raken, ook de eiwitten die de wondgenezing bewerkstelligen functioneren dus minder. Hemoglobine raakt ook geglycolyseerd (HbA1c) en is tevens een marker voor de hoeveelheid suiker die er aan verbonden is. Het eindproduct van geglycolyseerde eiwitten (AGE) is toxisch voor bloedvaten. Dit leidt tot micro- en macrovasculaire complicaties en hierdoor ontstaan er weer makkelijker infecties. Dit leidt weer tot insuline resistentie.

HbA1c
De HbA1c-waarde gaat naar beneneden bij het uitvoeren van parodontale behandeling.
Bij mensen met overgewicht leidt parodontale behandeling gemiddeld genomen niet tot een significante reductie van HbA1c. Overgewicht speelt dus een grote rol bij het effect van de behandeling. Een kleine verlaging van HbA1c heeft al grote effecten voor de gezondheid van de patiënt, het reduceert onder andere de kans op overlijden. Parodontale behandeling van diabetes type 2 patiënten draagt bij aan de vermindering van diabetes gerelateerde complicaties.

Conclusie

  • Frequentie tandenpoetsen is gelinkt aan HVZ
  • Parodontitis is een risicofactor voor het ontstaan van bepaalde aandoeningen, hoe deze relatie precies is, is nog niet bekend.
  • Er is een link tussen HVZ en parodontitis, erfelijkheid speelt hier mogelijk ook een rol bij.
  • Parodontale behandeling bij diabetes patiënten zonder overgewicht kan zorgen voor een verlaging van HbA1c. Als de patiënt iets aan overwicht kan doen dan is dit erg belangrijk.

Prof.dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is hoogleraar parodontologie en werkt full time bij ACTA. Hij leidt daar het MSc programma parodontologie en is voorzitter van de sectie parodontologie/biochemie. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontale behandeling op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis (genetische en immunologische factoren), alsmede aspecten van peri-implantitis (microbiologie, effecten van behandeling).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Bruno Loos tijdens het congres PARO2015 van Bureau Kalker .

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
beperking

Mondzorg bij mensen met een beperking

De Vlaming Luc Marks coördineert een wetenschappelijk onderzoek over mondgezondheid bij mensen met een mentale beperking. Voor dit onderzoek werden maar liefst 16000 atleten afkomstig uit 49 verschillende landen in Europa en Eurasia onderzocht. Ruim 40% van de Nederlandse Special olympiërs bleek duidelijke gingivale problemen te hebben. “Er is dus werk aan de winkel.” Helaas kon hij er niet meer over vertellen omdat er nog een embargo op zijn onderzoek rust. De resultaten verschijnen dit jaar nog in een hoogstaand wetenschappelijk tijdschrift en zullen dan openbaar zijn.

Meer vergoeding
Hij kon wel vertellen dat België schrok van de resultaten en zich besefte dat er voor mensen met een beperking meer behandelingen vergoed zou moeten worden. Daarom werd in België voor mensen met een beperking het budget voor tandsteenreiniging verviervoudigd. Daarnaast kwamen ook specifieke behandelingen zoals extracties en uitneembare protheses weer terug in het pakket. Ook de specifieke conserverende zorg zal in 2015 nog een extra financiële tegemoetkoming krijgen en….last but nog least…per 2016 zal er een opleiding Mondhygiënist starten. De opleiding krijgt een verplichte stage en onderwijs over mensen met een beperking.

Tips
Tandarts met kennis
Belgisch onderzoek dat juni 2015 wordt gepubliceerd heeft aangetoond dat ouders van patiënten met Down syndroom expliciet vragen naar een tandarts met extra kennis in deze doelgroep. Zo’n specialist kan namelijk tips geven waar zij echt wat aan hebben. Bijvoorbeeld de tip over napoetsen. Hierbij blijkt ook de individuele aanpak van belang.

Aangepaste tandenborstel
Het gebruik van een specifieke en individueel aangepaste tandenborstel kan motiveren om zelf goed te gaan poetsen. Een elektrische borstel verdient bij deze doelgroep duidelijk de voorkeur. Bij gebruik hiervan is een extra instructie wel aanbevolen. Een leercurve dient in acht genomen te worden. Marks haalde ook nog de elektrische tandenborstel met de ingebouwde Blue Tooth technologie aan. “Dit heeft echt een toegevoegde waarde, waardoor men zo mooi kan evalueren! Precies die gegevens die ik wil weten: Wie heeft er wel en niet gepoetst en waar wel en waar niet. Bovendien kan zo het familielid van een patiënt met een beperking het ook zien. Hij geeft ook een signaal bij te hard drukken. Dus als iemand tijdens het poetsen blijkt geeft van discomfort en het signaal gaat af, dan weet je nu waardoor dat veroorzaakt wordt.”

Geen verschil
Ook Marks was heel stellig: “Er mag geen verschil in mondzorgkwaliteit zijn tussen niet-beperkten en beperkten! Onze overheden hebben deze aanbeveling van de Verenigde Naties ondertekend en dienen deze dan ook te respecteren.”

Prof. dr. Luc Marks is Hoofd Centrum Bijzondere Tandheelkunde in het Universitair Ziekenhuis Gent, België .

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Luc Marks tijdens het NVM-voorjaarscongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Slijtage

Slijtage! En nu?

Wat zijn de consequenties van erosieve slijtage? Welke stappen zijn er bij de behandelplanning? Lees het verslag van de lezing van tandarts Erik-Jan Muts.

Consequenties slijtage

– Verlies van vorm
Gevolg lengte/breedte verlies. Bij slijtage neemt de lengte/breedte-ratio af. In de praktijk kan het handig zijn de tabel van Magne et al. 2003 te gebruiken. Mannen hebben over het algemeen forsere tanden dan vrouwen. Meten=weten, gebruik bijvoorbeeld een schuifmaat om de lengte van elementen te bepalen zodat je kunt achterhalen wat er precies is gebeurd.

Breedte Lengte  Lengte/breedte ratio
Centrale, met slijtage 9.10 11.69 0.78
Centrale, zonder slijtage 9.24 10.67 0.87
Laterale, met slijtage 7.07 9.75 0.73
Laterale, zonder slijtage 7.38 9.34 0.79

– Verlies van positie
Als gevolg van slijtage verandert niet alleen de vorm van het element ook de positie verandert vaak. Meestal als gevolg van dentoalveolaire compensatie. Hierbij wordt ook gekeken naar het verloop van de gingiva. Beschreven door Camara in 2010 (Aesthetics in Orthodontics).

Evaluatie
Screeningsmodule: het gebitsslijtage beoordelingssysteem (GBS) – ontwikkeld door Wetselaar – wordt onder andere gebruikt op het ACTA. Via het systeem kunt u snel in kaart brengen wat er aan de hand is. Elk sextant krijgt een score.

Lees ook de 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem: Dentalinfo

Treatment need
Indicaties stroomschema van GBS om te besluiten tot behandeling. Beschermmal is ook behandelen.

Behandelplanning

4 stappen voor de behandelplanning:

– Wax-up
Vervaardig modellen, maak een facebow registratie en leg de beet vast in Centrale Relatie (CR). Centrale Relatie (CR) of Maximale occlusie (MO)? Behandelplanning altijd CR want u kunt altijd nog naar MO. Zo kan men bijvoorbeeld bij een klasse-II occlusie ervoor kiezen om wel in MO te gaan opwassen, anders ontstaat er nog een grotere overbeet.

Om een voorstelling te krijgen maakt u een wax up om te bekijken waar u naar toe gaat maar ook om aan te geven wat de patiënt kan verwachten. Aan de hand van een wax-up kunt u duidelijk zeggen waar de behandeling naartoe gaat en wat de kosten zijn.

– Mock-up
Gebruik de maltechniek met tijdelijk vulmateriaal. Hiermee evalueert u de esthetiek en functie.

-Test-drive
Zet de mock-up over in composiet voor evaluatie van de functie. Bekijk of er slijtage van de composiet is.

– Final
Zet de composiet over in litiumdisilicaat (e-max) of hybride composieten.

Research
Uit onderzoek is het advies om bij Vertical Dimension of Occlusion (VDO):
VDO < 5mm = direct behandelen
VDO > 5mm = eerst vaste splint om beethoogte uit te testen

Bescherming met behulp van een splint

Referentie

1. Incisiefpunt
Zichtbaarheid centrale incisieven bovenkaak in rust. Pas op voor een hypermobiele lip: als er meer dan 10 mm verschil is van ontspannen naar lachen. Ook de lachlijn en incisaallijn worden hier meegenomen.

2. Lachlijn
De lachlijn gaat lager liggen bij het ouder worden. Vrouwen hebben vaak een hogere lach lijn. De lijn geeft informatie over de eventuele noodzaak van een tandvleescorrectie.

3. Asrichting
Inclinatie, nasolabiale hoek, as-richting.

4. Horizontaal vlak van occlusie
Bipupillaire lijn, bicondylairelijn, mondhoeklijn, vlak van camper.

Richtlijnen voor behandeling
1. Front- hoektandgeleiding
2. Asrichting bovenkaak 70-80 graden
3. SOB ±4mm
4. VOB ±3mm
5. Bekijk eerst of er alleen een vorm verandering of ook een positie verandering is, bepaal dan of je dit restauratief op kunt lossen of dat je orthodontie moet toepassen. Bespreek dit vervolgens met de patiënt.

Vergoeding
De kosten van een slijtagebehandeling bedragen €250 per tand. U kunt dus beter eerder behandelen en niet wachten zodat er steeds meer elementen behandeld dienen te worden.. Bij slijtage aan 8 of meer tanden kan een vergoeding aangevraagd worden vanuit de basisverzekering, maar behandeling is dan vaak complex.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de RuG en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en Beekmans Tandartsen te Laren. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan Muts een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO Rotterdam en onlangs heeft in november 2013 de 3M Espertise Talent Awards 2013 gewonnen met een klinische presentatie ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Onlangs heeft hij de opleiding Restauratieve Tandheelkunde bij Sjoerd Smeekens afgerond en in 2015 start hij met promotie onderzoek onder begeleiding van prof. dr. M.S. Cune naar de digitale behandel mogelijkheden van slijtage.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van de heer E. Muts, MSc, Schepke tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut. UMCG

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
tandarts

Wat te doen bij acute medische noodsituaties?

Wanneer er een acute medische noodsituatie (bijvoorbeeld het wegvallen van de patiënt) zich voordoet in de praktijk dan is het goed om te onthouden dat de tandarts niet moet gaat uitzoeken wat er precies aan de hand is. Door de ABCDE (hieronder uitgelegd) stap voor stap na te lopen, kan de tandarts de acute situatie onder controle houden totdat er medische hulp aanwezig is. Met de ABCDE wordt datgene behandeld waar de patiënt het eerst dood van gaat, wordt de situatie niet erger gemaakt en kan er op tijd en gericht hulp gezocht worden.

Verslag van de lezing van Martine Oosterloo, spoedeisende hulp arts, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wat kan een tandarts systematisch doen in de tijd totdat de spoedeisende hulp er is?
Wanneer er een acute medische noodsituatie (bijvoorbeeld het wegvallen van de patiënt) zich voordoet in de praktijk dan is het goed om te onthouden dat de tandarts niet moet gaan uitzoeken wat er precies aan de hand is. Door de ABCDE (hieronder uitgelegd) stap voor stap na te lopen, kan de tandarts de acute situatie onder controle houden totdat er medische hulp aanwezig is. Met de ABCDE wordt datgene behandeld waar de patiënt het eerst dood van gaat, wordt de situatie niet erger gemaakt en kan er op tijd en gericht hulp gezocht worden.

Bij een gecollabeerde patiënt moet het volgende protocol in acht genomen worden:

  1. Spreek de patiënt aan.
  2. Kijk, luister en voel de ademhaling, maximaal 10 seconden.
    Indien geen ademhaling: Start reanimatie/BLS-AED en bel 112.
    Indien wel een ademhaling: Zoek hulp en bel 112. Voer de ABCDE uit.

ABCDE

  • A =Airway
    Zorg dat de luchtweg vrij is. Eventueel slijm of bloed of braaksel kan weggezogen worden. Om de luchtweg meer ruimte te geven kan de kaak naar voren worden gehouden.
  • B = Breathing
    Om te erachter te komen of er ademhaling is, moet er naar de patiënt worden gekeken, geluisterd en gevoeld. Indien geen ademhaling: start BLS. Zeer trage ademhaling: overweeg beademen.
  • C= Circulation
    Om te controleren of er sprake is van circulatie zijn ook de zintuigen belangrijk. In de hals kan gevoeld worden of er sprake is van een hartslag. Verder zijn kleur, duizeligheid en zweten belangrijke factoren waar naar gekeken kan worden. Wanneer een patiënt zweet dan is dit een alarm signaal. Leg de patiënt plat, eventueel met de benen omhoog, bij een zwakke pols. Geen pols of tekenen van leven (meer)?: start BLS.
  • D = Disability
    Hier wordt gekeken naar reactie van de patiënt. Er kan bijvoorbeeld worden gekeken naar bewustzijnsniveau (indien gedaald, denk bv aan hypoglycaemie) en/of de patiënt zijn/haar ledematen symmetrisch kan bewegen (CVA).
  • E = Exposure
    Hier wordt gelet op huidafwijkingen en temperatuur van de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld wijzen op een allergische reactie of anafylactische shock. Bij een anafylactische shock moet er een epipen/adrenaline 300 mcg intramusculair toegediend worden en direct 112 gebeld worden.

Noodset in de tandartspraktijk
Een noodset in de tandartspraktijk kan in acute situaties zeer van toepassing zijn. Hierin hoort bijvoorbeeld de epipen, glucagon en nitroglycerine. Veel praktijken hebben ook een AED. Open de discussie in uw praktijk(groep), eventueel in samenwerking met de lokale apotheek of huisartsenpraktijk, over hoe u een dergelijke noodset kunt onderhouden. Train uw EHBO- vaardigheden regelmatig.

Martine Oosterloo is Emergency Physician/SEH-arts KNMG bij UMCG, Instructeur ALS, SBMS, CRM bij University Medical Center Groningen en Instructeur Advanced Life Support bij OSG VvAA, Voorzitter Centrale VIM Commissie bij Ambulance Zorg, Transformationeel trainer & coach bij Closing-the-loop training&coaching

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

 

/door Lees meer over: Casus, Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Ondernemen, Thema A-Z
Bot (niet) weg: waardoor verdwijnt bot?

Bot (niet) weg: waardoor verdwijnt bot?

In de dagelijkse praktijk zien we veel patiënten met botverlies in de kaak. Dit treedt op bij ontstekingen, kaakcystes en tumorinvasie in bot. Ook kennen we situaties waarbij bot niet meer resorbeert. Wat zijn de mechanismen van het verdwijnen van bot en hoe kunnen medicijnen dit beïnvloeden?

In de dagelijkse praktijk van tandarts en kaakchirurg zien we veel patiënten met botverlies in de kaak. Zo treedt dit op bij ontstekingen, kaakcystes en tumorinvasie in bot. Daarnaast kennen we situaties waarbij bot niet meer resorbeert. Wat zijn de mechanismen van het verdwijnen van bot en hoe kunnen medicijnen dit beïnvloeden? Verslag van de lezing van oncoloog dr. Max Witjes. Met enkele klinische beelden.

De mechanismen van botremodelering
Resorptie van het bot gebeurd alleen door osteoclasten. Tot op heden is alleen van deze cellen bekend dat ze dit kunnen. De werkwijze van deze cellen is dat ze aan het bot hechten, een seal-zone onder de cel maken en in deze zone, HCl en proteasen uitscheiden die het bot (het HCl het hydroxyapatiet en de proteasen het collageen) vervolgens oplossen.
Een defect wordt weer gerepareerd door osteoblasten. Osteoblasten bouwen het botweefsel op door eerst osteoid af te scheiden waarna het osteoid calcificeert. Door calcificatie (vorming van hydroxyapatiet) verhardt het osteoid. Soms kunnen gebieden waar dergelijke botombouw heeft plaatsgevonden zichtbaar zijn op een röntgen foto. Vaak is er dan een dichtere botstructuur die als een opaciteit zichtbaar is. In feite is dit een litteken in het bot. Dit heet ook wel een endostosis of osteopetrotisch litteken. Voorbeelden hiervan op röntgenfoto’s worden getoond.

Wat zet aan tot remodelering?
De aansturing van botremoddeling gebeurd door de osteoblast. Dit is de centrale cel in afbraak en aanmaak van bot. Signaalmoleculen geproduceerd door de osteoblast (RANK ligand, ofwel RANK-L) zetten monocyten in het bloed aan om te fuseren tot een meerkernige osteoclast met RANK receptoren. RANK-L is een eiwit dat wordt afgegeven door osteoblasten en is belangrijk bij de vorming en regulatie van osteoclast activiteit. Osteoprotegerin (OPG) is een ander eiwit dat wordt afgegeven door de osteoblasten en de binding tussen RANK-L en de RANK receptor blokkeert, doordat OPG bindt aan RANK-L. Indien er veel RANK-L aanwezig is, is er sprake van meer osteoclast activiteit – en dus meer botresorptie – dan als er minder RANK-L aanwezig is.

Bot weg
Iedere pathologische conditie in het kaak kent een ander mechanisme van verstoren van de normale botremoddeling. Bijvoorbeeld bij infectie kunnen bacteriën stimuleren de productie van RANK-L. Vanuit de reumatologie is bekend dat B- en T-cellen vermoedelijk de osteoblast en osteoclast kunnen stimuleren tot resorptie.
Bij cysten wordt de druk die de cyste op het bot uitoefent geregistreerd door osteocyten in het bot – door de groei van de cyste – en stimuleren hierbij de RANK-L productie. Ter verduidelijking kun je het effect laten zien als de cystewand geopend wordt en gezorgd wordt dat de wand open blijft d.m.v. een pelotte. Als je de druk wegneemt hiermee stopt de botresorptie en vindt er weer botformatie plaats en kan de cyste kleiner worden (marsipualisatie van de cyste).
Tumoren kunnen parathormoon-achtige signaalmoleculen uitscheiden die vervolgens de osteoblast stimuleren om osteoclasten te vormen. Hiermee kan de tumor verder het bot in groeien.

Bot niet weg
Veel kennis over bot resorptie is opgedaan bij genetische afwijkingen en bijwerkingen van medicijnen.
Zo zijn er enkele genetische afwijkingen die leiden tot zeer dicht bot of een overmaat aan bot.

  • Genetische afwijkingen die leiden tot metabole stoornissen in de osteoclast.
  • Osteopetrose: er is geen HCl productie in de osteoclast. Hierdoor is er een slechte resorptie van bot. Hierdoor ontstaan abnormaal grote botten waarbinnen er weinig ruimte is voor merg. Als de osteopetrose ernstig is dan blijft er zo weinig merg over dat vaak kinderen op jonge leeftijd al overlijden aan de gevolgen van anemie of infecties.
  • Pycnodysostosis: De osteoclast produceert geen cathepsine K (breekt collageen af)
    Hierdoor ontstaat dicht bot, wat erg gevoelig is voor osteomyelitis. Er is minder merg maar dit leidt bij deze ziekte niet tot ernstige anemie. Wel zijn de patiënten vaak klein van lengte. De botten zijn vaak erg bros en breken makkelijk. Bij de casus die werd getoond bleek dat er ook geen paranasale sinussen waren aangelegd.
  • Ziekte Van Buchem, een afwijking die vooral aanwezig is in populaties waar veel incest/inteelt is.
    Er is een afwijking in het eiwit sclerostine, wat normaliter een stop signaal geeft aan de osteoblasten bij de aanmaak van osteoid. De vorming van osteoid gaat door en dit leidt tot vormafwijkingen van het skelet waarbij gigantiforme kaken ontstaan. Erg dicht bot met een forse toename van de botmassa. Doordat de vorming van bot doorgaat gaan de kanalen dicht waar hersenzenuwen door lopen. Hierdoor treedt er compressie van de hersenzenuwen (kan leiden tot uitval van de nervus facialis en de nervus acusticus)

Metabole stoornissen kunnen leiden tot een tekort aan bot resorptie. Door medicatie gebruik zoals bisfosfonaten, die worden voorgeschreven om bot afbraak tegen te gaan bij osteoporose, of het voorkomen van pathologische fracturen zoals bij /ziekte van Kahler.
Bisfosfonaten binden zich aan calcium en bij een actieve osteoclast worden de bisfosfonaten opgenomen in de cel. Hierdoor treedt apoptose van de osteoclast op. Dit vermindert/stopt de botresorptie. Als er langdurig en voornamelijk intraveneus bisfosfonaten zijn gegeven dan leidt dit tot een afname van de botresorptie, ook wanneer resorptie wel wenselijk is. Hierdoor vindt er bij een extractie geen botremodelering plaats en priemt het scherpe bot door de dunne mucosa heen. Het bot heeft daardoor geen mogelijkheid om goed te helen.

Voorbeelden botafwijkingen op een OPG
Er worden enkele voorbeelden gegeven van botafwijkingen waarbij ongeremde botafbraak is waarvan de oorzaak niet goed bekend is (Gorham’s disease of Vanishing bone disease) Verder worden er voorbeelden getoond van osteopetrotische littekens en cementomen en fibro osseuze laesies.

Max Witjes is kaakchirurg-oncoloog bij het UMCG.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Niet aangelegde premolaren: interdisciplinaire aanpak

Wanneer een premolaar agenetisch blijkt te zijn, dan zijn er verschillende behandelopties mogelijk. Welke tijdelijke en definitieve oplossingen zijn er? Verslag van de lezing van Marco Cune en Sandy van Teeseling.

Als de resorptie van het melkelement uitblijft en deze nog in goede conditie is, kan dit element zo lang mogelijk behouden blijven. Een melkmolaar gaat echter vaak niet een leven lang mee en daarom moet er ook nagedacht worden over andere (definitieve) behandelopties. Het profiel van de patiënt speelt een belangrijke rol in de behandelkeuze. Indien het mogelijk is het diasteem orthodontisch te sluiten dan is dit de voorkeurskeuze. Ook kan er gekozen worden voor de vervaardiging van een conventionele- of etsbrug, autotransplantatie of voor implantologie.

Tijdelijke oplossing

Melkmolaren
Wanneer een premolaar agenetisch is, kan het melkelement op deze plaats nog jaren zonder problemen functioneren. Er zijn echter een aantal aspecten waar rekening mee gehouden moet worden.

Het occlusale niveau neemt bij melkmolaar toe met 1 millimeter, de melkmolaar ligt dus lager dan zijn blijvende buurelementen. Een gevolg hiervan kan zijn dat er overkanteling plaatsvindt van de blijvende molaren. Ook kan de antagonist erupteren. Om dit te voorkomen moet de melkmolaar opgebouwd worden met composiet.

Belangrijk om te weten is of het element meegroeit en niet ankylotisch is. Het verloop van het botniveau op de röntgenfoto is hier een goede indicator voor. Als het botniveau horizontaal loopt, zijn er geen problemen. Als er een verticaal botdefect ontstaat dan moet het melkelement worden geëxtraheerd om te voorkomen dat er een plaatselijk botdefect ontstaat. Dit zou problemen op kunnen leven bij het plaatsen van een implantaat.

Geconcludeerd kan worden dat melkmolaren een goede prognose hebben. 90% van de melkmolaren is op 28-jarige leeftijd nog aanwezig.
De mesiodistale dimensie van een melkmolaar is 9 millimeter, die van een premolaar is 6 millimeter. Wanneer er op latere leeftijd een implantaat geplaatst gaat worden kan er dus gekozen worden om de mesiodistale dimensie alvast te verkleinen.

Definitieve oplossingen

Brug
De 10-jaarsoveleving van een conventionele brug is 89%. De 5-jaarssuccespercentage van een glasvezelbrug is 50%. Een brug is dus niet de voorkeursbehandeling.

Autotransplantatie
Soms zijn in de ene tandboog te weinig elementen aanwezig en zijn er in de andere tandboog te veel. Een goede oplossing hiervoor is autotransplantatie: het verplaatsen van een blijvend element van de ene naar de andere tandboog of binnen de tandboog. Voor een succesvolle autotransplantatie moet de wortel van het element voor tweederde tot drievierde afgevormd zijn en moet er atraumatsich geëxtraheerd worden om het parodontaal ligament niet te beschadigen. Op de receptorplaats moet voldoende bot aanwezig zijn. Het element wordt geplaatst op het niveau van het ontwikkelingsstadium. Het succespercentage ligt boven de 90. Een risico van autotransplantatie is het ontstaan van ontstekings- of wortelresorptie.

Implantologie
Het plaatsen van een implantaat is een andere behandeloptie. Soms kan in de bovenkaak bij een beperkte bothoogte beter gekozen worden voor het plaatsen van een kort implantaat om een sinusbodemlift te voorkomen. In gevallen waar dit niet mogelijk is, moet getracht worden de sinusbodemelevatie te combineren met het plaatsen van het implantaat. Dit levert drie maanden winst op. Een boormal is belangrijk bij het plaatsen van de implantaten.

In de postoperatieve fase moet er eerst een afdruk worden gemaakt. Er kan zowel gekozen worden voor een open- als een gesloten lepel techniek. Volgens onderzoek zijn er geen verschillen tussen deze afdruktechnieken. Er hoeft niet per se een individuele lepel vervaardigd te worden, een harde confectielepel is namelijk net zo precies. Voor het afdrukmateriaal kan gekozen worden tussen polyether of additiesilicoon. De uiteindelijk voorziening kan verschroefd of gecementeerd worden. Dit is onder andere afhankelijk van de eventuele plaats van het schroefgat. Het meest voorkomende probleem bij implantaatkronen is de porseleinbreuk.

Prof. dr. Marco S. Cune is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Sandy van Teeseling studeerde tandheelkunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en deed zijn specialisatie orthodontie aan de Katholieke Universiteit van Nijmegen. Hierna vestigde hij zich als orthodontist in Haarlem. Reeds geruime tijd is hij als consulent orthodontist verbonden aan diverse interdisciplinaire teams. Momenteel is hij ook als medewerker verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het VU Medisch Centrum te Amsterdam en de afdeling Orthodontie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zijn interesse ligt de laatste jaren vooral bij de (interdisciplinaire) behandeling van patiënten, waarbij het onderling afstemmen van de diverse behandelingen (paro, implanto, ortho, restauratief en chirurgie) van het grootste belang is. Hij geeft voordrachten en cursussen op het gebied van de interdisciplinaire behandeling.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

De rol van microbiologie bij behandeling van parodontitis

Zonder bacteriën geen parodontitis, dat is een gegeven. Inmiddels zijn er vele andere factoren bekend die een rol spelen bij het ontstaan van parodontitis. Welke micro-organismen worden tegenwoordig als schadelijk gekwalificeerd?

Verslag van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het ANT-congres Dental Studie Update

Micro-organismen zijn goed georganiseerd in de biofilm. In de puberteit nemen de micro-organismen toe in aantal, daarna ontwikkelt zich een stabiele community. Ziektes, verlies van elementen en dergelijke beïnvloedt de microflora. Zonder bacteriën kan zich geen parodontitis vormen, maar er is meer nodig dan dat. “Vroeger wilden we alleen de pathogenen weg hebben, maar nu zoemen we ook in op andere zaken als lifestylefactoren, aandoeningen genetische factoren etc. en ook die maken deel uit van het behandelplan indien mogelijk. Nu weten we dat er goede bacteriën zijn die ook een rol spelen bij parodontitis. Het doel blijft nog steeds de totale hoeveelheid bacteriën omlaag krijgen, naast natuurlijk een klinisch gezonde, ondiepe, niet bloedende pocket, vertelde Danser. Sub-tandsteen is een voorspellende factor (oddsratio 1.4) voor het ontstaan van parodontitis en ook de aanwezigheid van de bacterie die we afkorten tot A.a is voorspellend voor het ontstaan van parodontitis (Indonesie onderzoek, van der Velden et. al.).

In gehele mond
Een A.a.-geïnfecteerde loopt 4,3 keer zo veel kans op het ontwikkelen van parodontitis dan iemand zonder A .a.-infectie. A.a. en P.g. bacteriën blijven soms aanwezig na extractie. “Ik heb hier vroeger onderzoek naar gedaan, maar vond toen deze bacteriën niet terug. Maar nu is opnieuw onderzoek gedaan met de gevoeligere PCR-techniek.” De pathogenen komen niet enkel in de pockets voor, maar in de gehele mond, wat uiteraard ook al met kweken was aangetoond.

Het is interessant om te weten of bacteriën verdwijnen na extractie – met de komst van het implantaat – in verband met het risico op peri-implantitis. We weten nu ook dat de staphylococcus veel meer voorkomt bij peri-implantitis dan bij normale parodontitis. “De mond moet als geheel behandeld worden, ook de niet-verdiepte pockets als het gaat om de initiele behandeling”, verduidelijkte Danser. Het percentage antinomyces (The Good Guys) is hoger bij een parodontaal gezonde situatie.

The Good Guys
De parobacteriën in het rode en oranje complex, waarin onder andere de bacteriën AA en PG kunnen voorkomen, dalen na de initiële therapie. Daarmee wordt de rol van The Good Guys dus heel groot. Een combikuur van metronidazol en amoxicilline naast de conventionele initiele behandeling resulteert in een halve millimeter extra pocketreductie. Deze kuur heeft een duidelijk toegevoegde waarde bij agressieve parodontitis (juveniele en prepuberale paro en post-adolescente paro) (voldoende bewijs in de literatuur).

Jongeren
De indicatie voor het gebruik van antibiotica als ondersteuning van de initiële parodontale behandeling wordt klinisch bepaald (leeftijd, ernst, aanwezigheid tandsteen, aanwezigheid angulaire defecten, etc.). De literatuur geeft ook aan dat de combikuur eenzelfde effect als of een beter effect heeft dan welke andere antibiotica dan ook. Op basis daarvan is microbiologisch onderzoek dan ook niet nodig. Voor onderzoeksdoeleinden, nieuwsgierigheid, resistentiebepaling of een andere fase van de behandeling, kan het wel geïndiceerd zijn. Een casus van een 32-jarige, niet-rokende man liet zien dat bij duidelijk veel subgingivaal aanwezig tandsteen als ook furcatieproblematiek geen microbiologisch onderzoek, noch antibiotica nodig waren om een goed resultaat van behandeling te krijgen. De relatie tussen het tandsteen en de parodontitis was duidelijk en initiële therapie was voldoende. Danser raadt aan om indien ondersteuning met antibiotica is geïndiceerd bij initiële therapie de combikuur te gebruiken. Maar refractaire parodontitis (zonder roken) is een heel ander verhaal. Microbiologisch onderzoek kan hier wel geïndiceerd zijn om zo duidelijkheid te krijgen over de oorzaak in een bepaalde richting. Ook dan geldt dat uiteindelijk het klinisch beeld bepaalt of er wel of geen antibiotica zal worden voorgeschreven.

Dr. Monique Danser is hoofd patiëntenzorg parodontologie bij het ACTA sinds 2008. Vanaf 1989 is zij werkzaam bij de sectie parodontologie en promoveerde in 1996 op het proefschrift “The prevalence of periodontal bacteria colonizing the oral mucous membranes”. Daarnaast heeft zij onderzoek gedaan naar de effecten van spoeldranken, tandenborstels en tongpoetsen en heeft zij meerdere publicaties op haar naam staan. In 2005 heeft zij haar MSc in de parodontologie met succes behaald en is sedert 2007 parodontoloog erkend door de NVvP. Vanaf 2008 is zij hoofd patiëntenzorg van de afdeling Parodontologie bij het ACTA. In 2012 is zij toegetreden tot het bestuur van de NVvP en in november 2012 is zij benoemd tot voorzitter van deze vereniging.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Monique Danser tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Laterale bovenincisief

Restauratieve overwegingen bij de agenetische laterale bovenincisief

Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Lees meer over de behandelmogelijkheden.

Incidentie
De prevalentie van een agenetische laterale bovenincisief ligt tussen de 1,5-2,0%. Dit zijn ongeveer vijftig patiënten per praktijk. Alleen de tweede onderpremolaar is vaker agenetisch.

Behandeling
Bij het ontbreken van de lateriale bovenincisief bij 0-18 jarigen zijn verschillende behandelopties mogelijk. De behandelkeuze is onder andere afhankelijk van de kaakrelatie en occlusie. Belangrijk is dat de behandelopties al op jonge leeftijd met de patiënt besproken worden. Het diasteem kan gesloten, geopend of verplaatst worden.

1 Diasteem sluiten
Een diasteem ter plaatse van de laterale bovenincisief kan gesloten worden door het uitvoeren van een orthodontische behandeling, het vervaardigen van een etsbrug of conventionele brug, het plaatsen van implantaten of door het uitvoeren van segment osteotomie. De behandelkeuze ‘orthodontisch sluiten’ heeft de voorkeur maar is afhankelijk van de volgende factoren:

  • Kaakrelatie/occlusie
    Er zijn twee situaties die gunstig zijn om het diasteem te sluiten. Dit is een klasse I relatie met crowding in het onderfront en een klasse II relatie zonder crowding in het onderfront.
  • Profiel
    Een convex profiel is gunstig wanneer er gekozen wordt om het diasteem te sluiten. Het is van belang om te kijken naar de nasolabiale hoek. Wanneer deze hoek groot is dan zal deze hoek toenemen bij het sluiten van het diasteem. Wanneer een incisief 1 millimeter naar dorsaal wordt verplaatst dan zal de lip zich ook 0,75 millimeter naar dorsaal verplaatsen.
  • Kleur en vorm van cuspidaten
    De cuspidaten moeten globaal dezelfde kleur hebben om het esthetisch fraai te houden. Eventueel kan er gebleekt worden. Bij voorkeur gaat het om een smalle cuspidaat omdat de glazuurcementgrens beter past bij de morfologie van een laterale incisief. Om van een incisief een cuspidaat te maken is redelijk wat tandweefselpreparatie nodig. Uit een onderzoek blijkt dat deze weefselafname weinig gevolgen heeft voor het element. Van 37 getransformeerde elementen verkleurde er slechts één. Alle elementen bleven vitaal.
  • Lachlijn
    Tijdens het lachen is de gingiva vaak zichtbaar. De gingivalijn is belangrijk voor de esthetiek. Door de centrale incisieven te intruderen en de cuspidaten te extruderen ontstaat er een mooie gingivalijn. Een andere optie is het chirurgisch corrigeren van de gingiva.

2. Diasteem openen
In sommige gevallen is het sluiten van het diasteem niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een klasse III relatie. In dit geval moet er gekozen worden om de diastemen te openen. Het gaat altijd om een lang behandeltraject. Het is verstandig om de patiënt hier zo vroeg mogelijk van op de hoogte te stellen. Openen van een diasteem gaat in de volgende stappen.

  1. Orthodontie
    De kaken worden opgelijnd. Het is belangrijk om gebruik te maken van een orthodontische set-up.
  2. Osteotomie
    De klasse III relatie wordt gecorrigeerd naar een klasse I relatie.
  3. Implantologie
    Ter plaatse van de diastemen worden implantaten geplaatst.

Hoe breed moet dat diasteem worden?
Er zijn verschillende manieren om de breedte van het diasteem te bepalen. De gouden-standaard-verhouding tussen de centrale incisief en de laterale incisief is 1:0,618. Ook kan er gebruik worden gemaakt van een Bolton analyse. Het makkelijkst is het maken van een waxup. De breedte van het diasteem is ook afhankelijk van de definitieve voorziening die vervaardigd zal worden: een brug of een implantaat.

Definitieve voorziening: een element-gedragen restauratie of een implantaat-gedragen restauratie?
Er zijn veel opties voor het opvullen van het diasteem. Opties zijn het vervaardigen van een etsbrug, glasvezelversterkte brug, conventionele brug, cantileverbrug of het plaatsen van een implantaat. Bij de keuze van deze definitieve voorziening moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

  1. Occlusie en frontrelatie
    Vooral bij het vervaardigen van bruggen is het belangrijk dat de beet gelicht wordt en er goede frontale afsteuning is. Er mag geen sprake zijn van een diepe beet.
  2. Specifieke ruimte
    De ruimte die nodig is voor een implantaat is anders dan voor een adhesiefbrug. Wanneer er een conventionele brug vervaardigd wordt dan moeten de buurelement zo parallel mogelijk aan elkaar gepositioneerd worden.
  3. Restauratieve status buurelement
    Wanneer de buurelementen gaaf zijn dan kan er beter niet gekozen worden om een conventionele brug te vervaardigen. Een betere optie is dan een etsbrug of implantaat.

Implantologie
De meest gekozen optie is het plaatsen van een implantaat. Het voordeel is dat het buurelement niet aangetast wordt en daarnaast is er sprake van een hoog succespercentage. Een implantaat heeft echter ook nadelen en risico’s. Het plaatsen van een implantaat is een invasieve ingreep omdat er bijna altijd te weinig bot aanwezig is. Dit heeft zowel invloed op de behandeling als op het eindresultaat. De esthetische uitkomst is variabel.

Ook stopt niet in alle gevallen de groei rond het 18e levensjaar, vooral jongens groeien langer door. Door het te vroeg plaatsen van een implantaat kan er op latere leeftijd een diasteem ontstaan tussen de centrale incisief en het implantaat. Dit is het gevolg van transversale groei en mesiale drift.

Bij het te vroeg plaatsen van een implantaat kan ook de buccale gingiva gaan doorschemeren. Dit is een gevolg van saggitale groei. Bij mannen stopt dit pas na 20-22 jarige leeftijd. Verticale groei kan zorgen voor een toename in afstand tussen de incisaallijn van de centrale incisief en het implantaat.
Een implantaat moet dus niet te vroeg geplaatst worden, zeker niet bij mannen. Een andere contra-indicatie is de afwezigheid van incisale afsteuning en een afwijkend groeitype (longfaces).

3. Diasteem verplaatsen

Het voordeel van het verplaatsen van een diasteem is dat het esthetische risico kleiner is. Er wordt bijvoorbeeld een implantaat geplaatst ter plaatse van een premolaar in plaats van de laterale incisief.

Conclusie
Uit onderzoek blijkt dat orthodontisch sluiten tot meer tevredenheid leidt dan het vervaardigen van een prothetische voorziening. Ook komen er parodontaal meer problemen voor bij een prothetische voorziening. Orthodontisch sluiten is de meest voorspelbare behandeloptie. Er moet echter wel rekening gehouden worden met de nasolabiale hoek en met de risico-groepen. Interdisciplinair overleg is belangrijk bij het behandelen van patiënten met een agenetische laterale bovenincisief.

Dr. Marijn Créton is tandarts-maxillofaciaal prothetist en sinds 2000 verbonden aan het UMC Utrecht.
Tussentijds was zij werkzaam als docente aan de Internationale Universiteit van Barcelona te Spanje (2003-2004). Haar klinische werkzaamheden in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde Utrecht bestrijken het volledige werkgebied van de bijzondere tandheelkunde, waarbij de aangeboren afwijkingen zoals schisis en oligodontie en oncologie haar bijzondere interesse hebben. Daarnaast startte zij in 2006 een parttime verwijspraktijk. In juli 2012 promoveerde zij op een proefschrift: ‘Severe hypodontia: dental, dentofacial, osseous and genetic aspects.’ Sinds 2008 is ze bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
spiegel - tandarts

Verborgen pijn bij kinderen met het syndroom van Down

Kinderen met het syndroom van Down kunnen pijn moeilijk aangeven. Tandartsen onderschatten vaak de pijn van een kind met dit syndroom. Hierdoor wordt een tandheelkundige behandeling vaak onderschat.

Verslag van de lezing van mevrouw drs. Bouvy-Berends, tandarts CBT Rijnmond, Rotterdam

Pijnrapportage
Er bestaan vijf vitale functies. Pijn is, naast hartfunctie, temperatuur, bloeddruk en ademhaling, de vijfde vitale functie. Om pijn aan te kunnen geven is een zekere cognitie en vaardigheid vereist. Zelfrapportage wordt gezien als de gouden standaard bij het aangeven van pijn. Maar wat als je dit niet kunt?
De afgelopen decennia is de kennis enorm toegenomen. Vroeger dacht men dat zuigelingen geen pijn hadden. In de jaren tachtig is men er achter gekomen dat zuigelingen wel pijn ervaren, ondanks dat zij dit niet zelf kunnen aangeven. Ook is er lange tijd een ernstige lacune geweest wat betreft het pijnonderzoek bij gehandicapten, pas in de jaren negentig is hier meer over bekend geworden.

Pijn bij kinderen met een beperking
Kinderen met het syndroom van Down moeten gezien worden als een fragiele en kwetsbare groep, helemaal als het gaat om het aangeven van pijn. Uit onderzoek is gebleken dat 60% van de kinderen en 75% van de volwassenen met deze handicap, chronische pijn heeft.
Vaak heeft deze groep mensen meerdere medische problemen. Bij 50% van de kinderen met het syndroom van Down, moet op jonge leeftijd al een hart- of darmoperatie uitgevoerd worden. Ook is het bekend dat mondproblemen bij deze groep vaak onbehandeld zijn.
Over het algemeen onderschatten ouders de pijn bij hun kind. Ook tandartsen onderschatten de pijn van een kind. Een gevolg hiervan is dat de noodzaak van een tandheelkundige behandeling vaak onderschat wordt: pijn en ongemak in de mond worden onvoldoende herkend door de ouders, verzorgers en de tandarts. Door uitstel van pijndiagnostiek en hospitalisatie wordt er een verhoogd overlijdensrisico gecreëerd.

Dimensies van pijn
Het pijnmodel van Loeser geeft de 4 dimensies van pijn weer:

  • Pijnprikkel: De nociceptie.
  • Pijngewaarwording: Het pijnsignaal bereikt de hersenen, pijn wordt waargenomen.
  • Pijnbeleving: De emotionele pijnbeleving.
  • Pijngedrag: Het gedrag ten gevolge van de pijn, zoals schreeuwen of een pijnstiller innemen.

De interpretatie van deze dimensies is lastige bij mensen met beperking.

Onderzoek bij kinderen met het syndroom van Down
Mensen met het syndroom van Down hebben een langere reactie tijd op pijnprikkels dan mensen zonder een beperking. Door een hogere sensorische pijndrempel is er een vertraagde pijnexpressie. Ook hebben mensen met het syndroom van Down meer problemen met het lokaliseren van een koude prikkel.
Uit DNA onderzoek is gebleken dat er 6 pijngenen liggen op chromosoom 21, wat een gedeeltelijke verklaring kan zijn voor het ‘afwijkende’ pijngedrag.
Resultaten uit een Nederlands onderzoek (De Meetbus) laten zien dat 85% van de onderzochte personen in staat was verbaal pijn aan te geven. Echter, de mate (20%) en de locatie (46%) van de pijn was minder goed aan te geven. 88% kon het verschil tussen koud en warm aangeven. Een minderheid van de kinderen is volgens de ouders in staat tot zelfrapportage van de pijn. Kinderen met DS kunnen minder goed met hun pijn omgaan; zij vragen niet om hulp maar zoeken vaker afleiding.
Het is goed om te beseffen dat cognitief-vaardige mensen met het syndroom van Down beter kunnen omgaan met hun pijn of beter de gevolgen kunnen overzien. Bij minder vaardige mensen met het Syndroom van Down moet men alert zijn als hun dagelijkse functioneren ineens achteruit gaat.

‘Het is belangrijk dat onderzoek bij deze kwetsbare groep wordt doorgezet. Er moeten betere meetinstrumenten worden ontwikkeld voor onderzoek bij mensen met een uitingsbeperking’, zei mevrouw Bouvy-Berends.

Conclusies

  • Kinderen met het syndroom van Down blijven altijd afhankelijk van anderen bij beoordeling van pijn.
  • De pijnbeleving van kinderen met het syndroom van Down is anders: De reactie op pijn is trager en de pijn is minder goed te lokaliseren.
  • Waarschijnlijk zijn deze mensen minder pijngevoelig. Maar omdat dit niet zeker is, mag hier niet van worden uitgegaan.
  • Het belangrijkste is om pijn te voorkomen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van mw. drs. Bouvy-Berends, tandarts CBT Rijnmond, Rotterdam, tijdens het afscheidssymposium ‘Kaaskiezen? Geen Keuze!’ in het UMCG.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Pijn | Angst, Thema A-Z

Op naar een eerlijke en doelmatige mondzorg

De zorgkosten stijgen: de premie is de helft van wat we in totaal betalen voor de zorg in Nederland. Van wat we in een jaar uitgeven aan cultuur kunnen we nog geen week zorg betalen. Maar de opbrengsten van de zorg stijgen gelukkig ook. Voor allerlei zorgvormen doemt nu steeds vaker de vraag op hoe doelmatig ze nu precies zijn, dus hoe de kosten en opbrengsten zich tot elkaar verhouden.

Verslag van de lezing van dhr. prof. dr. Werner Brouwer tijdens de ALV & NVM-najaarscongres ‘De jeugd niet vergeten’.

Wat levert de zorg precies op?
Economen willen de kosten van de zorg rechtvaardigen. Mede daarom is evidence based medicine steeds belangrijk geworden. We moeten hardmaken dat de zorg iets essentieels oplevert en dat er resultaat wordt geboekt. Het doel van de zorg is niet om geld te besparen, maar juist meer welzijn in onze maatschappij. Geld kan maar een keer uitgegeven worden en daarom moet worden bekeken naar welk stukje van de maatschappij extra geld toe moet. Meer zorg kan dus gevolgen hebben voor het onderwijs en de veiligheid.

Kosten vergelijken
Om de economische zorg te evalueren worden de kosten en de effecten van A en B met elkaar vergeleken. Vervolgens wordt dan de normatieve vraag gesteld: Rechtvaardigen de extra opbrengsten de extra kosten? En is dit bij A of bij B het grootst?

QALY
QALY staat voor Quality-adjusted life year en wordt gebruikt om de effectiviteit van een behandeling in de gezondheidszorg weer te geven. Bij een QALY van 0 is de patiënt overleden. Een QALY van 1 staat voor één jaar in leven in goede gezondheid. Dr. Brouwer laat een schema zien waarin ziektes worden vergeleken met de zorgkosten: Hoeveel kost 1 QALY bij een ziekte? Op de gepresenteerde lijst staat helemaal onderaan: oplossing voor kinderen zonder anus. Hierbij kost 1 QALY dus het minst. Helemaal bovenaan de lijst staat een oplossing voor ouderen met leukemie, een oplossing voor dialyse en longtransplantatie. Als men geen rekening zou houden met de normatieve vraag zouden we onderaan de lijst beginnen met geld uitgeven totdat het budget op is. We investeren dan dus in de oplossing voor impotentie in plaats van longtransplantaties.

Ernst van aandoening zeker van belang
De QALY-bedragen gaan enkel over een persoon. We zouden anders bijvoorbeeld een persoon met kalknagels helpen omdat dit goedkoper zou zijn dan een longtransplantatie. Maar de ernst van de aandoening is ook zeker van belang bij het maken van dit soort keuzes. Waar ligt de grens? Wat mag één perfect gezond jaar kosten? Wat mag cariësvermindering kosten? Daar is nog geen antwoord op. Niet alles is in getallen uit te drukken en alle ethische stukken moeten dan ook worden bekeken in zo’n beslisproces.

Mondzorg
In 2011 werd er meer geld uitgeven aan de mondzorg dan aan de huisarts. Schijnbaar dringt het door dat mondzorg iets waardevols is aangezien het effect heeft op de algehele gezondheid. De doelmatigheid van de mondzorg wordt ook steeds verder geoptimaliseerd. We weten nu dat NOTCP (Gewoon Gaaf) in de eerste drie jaar geen kostenbesparing leverde. Maar na deze periode is er misschien wel een gezondheidswinst en een kostendaling. De mondzorg kan dus waarschijnlijk op een doelmatige wijze effectiever worden door de invoering van NOCTP. En mogelijk goedkoper worden door taakherschikking. |

Taakherschikking
Erik Vermaire (TNO) en collega’s onderzochten het effect van NOCTP in een doorsnee tandartsenpraktijk. Hieruit blijkt dat een op het individu afgestemd preventieprogramma ter voorkoming van cariës leidt tot een gezonder gebit vergeleken met standaard tandartsenzorg. Als de NOCTP-behandeling door een mondhygiënist wordt uitgevoerd, zijn de kosten ook lager. Op het moment leeft daarom de discussie over de inrichting van het Nederlandse mondzorgstelsel met nadruk op preventie, hygiëne en leefstijl en of deze past bij de verschuivingen van werkzaamheden richting de mondhygiënist. Er ligt een belangrijke taak voor de beroepsgroep in het entameren van dit debat.

Werner Brouwers is hoogleraar Gezondheidseconomie aan en tevens voorzitter van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij houdt zich vooral bezig met de doelmatigheids- en rechtvaardigheidsaspecten van keuzen in de zorg en methodologie van economische evaluaties in de zorg. Hij heeft over deze thema’s uitgebreid gepubliceerd, nationaal en internationaal. Werner is verder onder andere lid van de Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut Nederland en het Europese Expert Panel on Effective ways of Investing in Health.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van de heer dhr. prof. dr. Werner Brouwer tijdens de ALV & NVM-najaarscongres ‘De jeugd niet vergeten’.



/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z

Paneldebat ‘Praktijkorganisatie en toenemende regeldruk’

Tijdens het ANT-congres Dental Studie Update was er een paneldebat over praktijkorganisatie en de toenemende regeldruk. Een kort verslag van de besproken stellingen: de WIP-richtlijn, verdwijnen VAR en ketenvorming.

Debatdeelnemers
J.W. Vaartjes – Voorzitter ANT
P. Boot – VvAA, financieel economisch adviseur
E. Kolsteeg – Nederlandse vereniging van groothandelaren in de tandheelkundige branche (VGT)
B. van den Heuvel – Ontwikkelaar van de app Pien, onderzoek naar vrije tarieven
H. Brand – Medisch bioloog

Stelling 1: De WIP richtlijn is onwerkbaar en moet vereenvoudigd worden.

Uit het debat kwam naar voren:
De presentatie eerder op deze dag gegeven door dr. Alexa Laheij was erg helder en de voorgestelde aanpak lijkt werkbaar. Er is een nieuwe richtlijn op komst. Deze zal iets strenger zijn dan de huidige WIP richtlijn. Vooral praktijken welke nu nog niet aan de huidige richtlijn voldoen, zullen ook de nieuwe richtlijn slecht werkbaar vinden.

Stelling 2: Het verdwijnen van VAR is een goede zaak

Uit het debat kwam naar voren:
Vooral vanwege het niet werken van de VAR in andere branches, wordt de VAR overal afgeschaft. Voor de tandheelkunde lijkt dit een kwalijke zaak, aangezien er weinig problemen met de VAR waren. Na de VAR zal er gewerkt gaan worden met een modelovereenkomst, waarbij er grote financiële risico’s voor de mondzorgpraktijken gaan ontstaan. Want wanneer is iemand geen zzp’er meer, maar worden zijn werkzaamheden als werkzaam in loondienst gezien? Is dit na bijvoorbeeld 5 keer verlengen van het contract of al eerder? En als dit dan als loondienst gezien wordt, wie draagt dan de kosten?

Stelling 3: Uiteindelijk is ketenvorming de enige manier om aan alle wetten en regels te kunnen voldoen.

Uit het debat kwam naar voren:
Het lijkt dat de hoeveelheid regels en wetten op dit moment zo veel is dat één persoon dit niet allemaal kan implementeren in de praktijk. Kleine praktijken hebben het op dat vlak dus erg lastig. Bij grotere praktijken kun je de taken splitsen en iedereen verantwoordelijke maken voor een deelgebied. Een keten is daar niet een voorwaarde voor. Ook een grote praktijk, die niet onderdeel van een keten is, kan dit goed regelen. Buiten deze stelling om, lijkt het erop dat een kleine praktijk in de toekomst niet meer rendabel is. Schaalvergroting (groepspraktijk) is de trend en lijkt noodzakelijk.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.


/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving
endodontische herbehandeling

Wel of geen endodontische herbehandeling?

De keuze tussen een endodontische herbehandeling, chirurgie – of niets doen kunt u maken aan de hand van een richtlijn. Ook individuele overwegingen en verwachtingen van de patiënt spelen een belangrijke rol.

Verslag van de lezing van Hagay Shemesh tijdens het NVvE congres De Endo-Richtlijn.

Wanneer herbehandelen?
Vroeger werd de keuze van herbehandeling vooral op lekkage ‘concepten’ gebaseerd: als de coronale afsluiting niet goed was dan werd er een herbehandeling uitgevoerd.
Tegenwoordig wordt de behandeling bepaald aan de hand van:

  • De klachten
  • Kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling (vulling)
  • Kwaliteit van de coronale afsluiting
  • Aanwezigheid van een peri apicale laesie

De keuze voor de juiste behandeling kan worden gemaakt aan de hand van een beslisboom, die u stap voor stap naar de juiste behandeling leidt. Bekijk de beslisboom (pag 11).

Kennis uit onderzoek

  • Er is een duidelijk verband tussen de lengte van de kanaalpreparatie en de slaging van de endodontische behandeling. Klinische outcome studies geven een duidelijke voorkeur voor een wortelkanaalvulling van 0-2 mm van de röntgenologische apex (Ng et al. 2008).
  • Apicale radiolucenties kwamen significant vaker voor bij inadequate wortelkanaalvullingen in vergelijking tot juist gevulde wortelkanalen (Peters, Lindeboom, Elst, Wesselink 2011).
  • De waarschijnlijkheid van een persisterende parodontitis apicalis was hoger bij een te kort of te lang afgevuld kanaal, als het kanaal niet volledig was opgevuld of als er radiologische tekenen waren van een overhangende of kierende restauratie (Kirkevang LL, Vaeth M, Wenzel A. 2014).
  • Onvoldoende wortelkanaalvulling of coronale restauratie kunnen een bestaande peri-apicale laesie verergeren (Tsesis et al. 2013).
  • In vitro lekkage modellen: alle wortelkanaalvullingen lekken na een paar maanden (Shemesh et al. 2006). Met andere woorden: een lekkende coronale restauratie betekent dat het hele kanaal na een paar maanden geïnfecteerd wordt. De vraag is of deze modellen betrouwbaar zijn en hoe klinisch relevant de conclusies zijn.
  • Conclusie aan de hand van onderzoek Ricucci & Bergholtz 2003: goed geprepareerde wortelkanalen zijn bestand tegen penetratie van bacteriën ook bij langdurige orale blootstelling als gevolg van cariës, fractuur of verlies van een restauratie.

Röntgenfoto’s bij peri-apicale laesie
Hoe betrouwbaar zijn röntgenfoto’s bij het detecteren van een peri-apicale laesie?
30-40% van de peri-apicale laesies wordt gemist op röntgenopnames.

De afweging tussen chirurgie en herbehandeling moet ook worden gemaakt aan de hand van:

  • Mislukking van een endodontische herbehandeling
  • Beperkte toegang (of anatomische afwijking)
  • Risico’s
  • Kosten
  • Behandelaar

Herbehandeling versus chirurgie

  • Herbehandeling is minder invasief en heeft weinig contra-indicaties, naast de hoge kosten en de tijd.
  • Chirurgie is goedkoper en sneller.

Data zijn vooral gebaseerd op het vergelijken van het succes van oude behandelmethoden van herbehandeling versus chirurgie. Long term en short term succespercentages zijn hierbij verschillend. Door de ontwikkelingen in de chirurgie is dit dan ook een populair onderwerp.

Conclusies

Een beslisboom/richtlijn geeft geen oplossing voor alle situaties

  • Een beslisboom/richtlijn zal constant moeten veranderen afhankelijk van wetenschappelijke ontwikkelingen en kennis
  • De beslissing herbehandeling/chirurgie/niets doen is gebaseerd op systematische methodologie en wetenschappelijk bewijs
  • Een richtlijn maakt de beslissing beter verdedigbaar en reproduceerbaar (maar niet uniform…)
  • Een richtlijn (of beslisboom) wordt altijd gebruikt samen met klinische ervaring en individuele overwegingen van de behandelaar en de verwachtingen van de patiënt. Het ene aspect is niet belangrijker dan het andere aspect.
  • Dr. Hagay Shemesh behaalde zijn tandartsdiploma in 1990 aan de Hebrew University in Jeruzalem en volgde daar van 1996 tot 2000 de Master of Science opleiding in de Endodontologie. Sinds 2002 is hij gevestigd in Nederland en verbonden als docent aan de sectie Endodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Sinds 2004 is hij als endodontoloog verbonden aan de Verwijspraktijk. In 2009 promoveerde hij cum laude aan het ACTA . Thans is hij hoofd van de opleiding Endodontoloog op het ACTA.

    Amir Moinzadeh is PhD student endodontologie aan ACTA.

    Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hagay Shemesh en Amir Moinzadeh tijdens het NVvE Voorjaarscongres De Endo-Richtlijn.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Medische diagnostiek bij de tandarts: hoe ver moet je gaan?

De tandarts wordt tegenwoordig 6 jaar opgeleid als mondarts. Geneeskunde komt dus steeds vaker in de mondzorg terug. Is het zinnig dat u zich als tandarts ook gaat bezighouden met medische diagnostiek?

Verslag van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het ANT congres Dental Studie Update.

Problematiek per leeftijdscategorie
Tijdens haar presentatie kwamen alle leeftijdscategorieën langs met hun eigen problematiek, want de tandarts maakt de groei van het gezin mee. Zelfs de ongeboren vrucht heeft in de toekomst misschien al met mondzorg te maken. De gebitselementen worden immers dan al aangelegd.

Kinderen
Bij kinderen moeten we de meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld in acht nemen. Alhoewel niet alle tandartsen goede ervaringen hebben met de bereikbaarheid van het bureau.

Pubers en jongeren
Bij pubers moeten we waakzaam zijn op obesitas. De relatie met cariës is aangetoond, niet alleen het effect van de suikers maar ook de obesitas zelf heeft invloed op de mondgezondheid.

Bij jongeren die seksueel actief zijn, kunnen we de gevolgen van een SOA soms in de mond terugvinden, zoals plekjes op de tong bij syfilis en een witte tongzijde bij HIV.

Volwassenen
Plotselinge veranderingen van de gingiva – roodheid en verdikken – kunnen een teken zijn van diabetes. Van Diermen haalde hierbij een casus aan van een 45-jarige vrouw. Tegenwoordig staat in de richtlijn van de huisartsen dat zij de mond dienen te inspecteren. Maar helaas is de huisarts hier nauwelijks in geschoold. Gelukkig komt er bij artsen wel steeds meer aandacht voor de relatie tussen de mond en de algehele conditie. Ze haalde hierbij een onderzoek aan over cardiologen en hun kennis rondom parodontitis.

Ouderen
Van Diermen kwam bij het station ‘ouderdom’, dat met gebreken komt. De anamnese is bij ouderen erg belangrijk. Een 75-plusser neemt gemiddeld vijf keer zoveel medicatie dan een jongere. Van Diermen opperde dat het aanschaffen van een IRN-meter – voor het meten van de snelheid van bloedstolling – voor in de praktijk wellicht een idee is. Zo kan je meten of een element zonder risico op nabloeding geëxtraheerd kan worden. Ook een glucosemeter kan zelf aangeschaft worden.

Toekomst
Van Diermen sloot af met de toekomst: In de toekomst kan zelfs via het speeksel medische diagnostiek bedreven worden. Ook de patiënt zelf kan over apps beschikken waarbij hij zelf zijn (medische) conditie bij houdt. Misschien ligt hier ook de toekomst van de mondhygiëne? Op de markt zijn al elektrische tandenborstels te vinden die via blue tooth werken. De mondarts kan ook zelf apps te raden slaan om kennis te vergaren zoals via de EHBO app en de dental prescribing app.

Dr. Denise van Diermen studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Sinds 1995 is ze werkzaam als universitair docent bij de vakgroep Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziektenleer en Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI) van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), waar ze het onderwijs verzorgt in de MTI en verantwoordelijk is voor de medische begeleiding van medisch complexe patiënten. Tevens geeft ze frequent lezingen en nascholingen voor tandartsen en mondhygiënisten.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Erosieve slijtage: wat is waar en niet waar?

Verslag van de lezing van mevrouw prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie.

Ontbijten
Veel tandheelkundigen adviseren om te wachten met tandenpoetsen als de patiënt iets zuurs heeft geconsumeerd. Maar ja, wat neem je dan als ontbijt en wanneer ga je dan poetsen? Veel ouders ervaren opstaan als spitstijd en kunnen simpelweg niet zo flexibel zijn. Gelukkig vertelde Huysmans dat het eigenlijk niet zo gek veel uitmaakt of nu wel of niet vlak na het consumeren van zuur gepoetst wordt. De tong kan namelijk ook slijtage geven. Voordat de tandenborstel ook maar in de buurt komt, heeft de tong al voor slijtage gezorgd. De tandenborstel zal waarschijnlijk niet zo’n groot aandeel hebben in de mate van slijtage. Maak je dus niet al te druk om het poetsmoment voor of na het ontbijt.

Verschillen en overkomsten erosieve slijtage en cariës
Het Ivoren Kruis heeft het Advies Cariëspreventie uitgebracht. In dit advies staat onder andere dat zeven eet- of drinkmomenten het basisadviesis om cariës te voorkomen. Dit basisadvies kan overgenomen worden bij de preventie van erosieve gebitsslijtage. Ook hierbij geldt dat als de zeven eet- of drinkmomenten worden overschreden, de kans op erosieve slijtage toeneemt..

Een groot verschil tussen erosieve slijtage en cariës is dat cariës niet normaal is: cariës is een ziekte. Met slijtage zal echter iedereen vroeg of laat te maken krijgen. Fysiologische slijtage is normaal, de tand des tijds slijt gebitselementen af. Versnelde, pathologische slijtage kan leiden tot problemen, zoals pijn en een verstoorde functie en esthetiek.

Een overeenkomst is dat erosieve slijtage net als cariës ‘arrested’ kan worden. De mate van slijtage blijft dan gelijk en is niet progressief.

Groot probleem?
Van de 15-jarigen heeft volgens onderzoek 44% erosieve slijtage. Dat klinkt veel, maar slechts een kwart hiervan heeft ernstige slijtage: slijtage tot in het dentine. Dit criterium werd echter in het onderzoek al snel gegeven. Daarom de vraag: Is het probleem wel echt zo erg? “Hoogstwaarschijnlijk krijgt slechts 1% van de mensen uiteindelijk echt ernstige slijtage. Het probleem is dus niet zo groot als je soms hoort. Maar daar waar het ernstig is of gaat worden, moeten we alert zijn. Deze patiënten moeten we op tijd eruit zien te pakken”, adviseert Huysmans.

Maagzuur grotere rol dan gedacht
Maagzuur speelt een grotere rol dan we met zijn allen denken. Althans bij volwassenen. We moeten daarom goed doorvragen als we tekenen van erosieve slijtage zien. Veel mensen geven namelijk niet uit zichzelf aan last te hebben van maagzuur. Vraag daarom aan patiënten met erosieve slijtage waarbij niet snel een oorzaak te vinden is of ze last van maagzuur hebben. Vraag naar oprispingen en overgeven, brandend maagzuur en dergelijke.

Kinderen met reflux en erosieve slijtage komen ook voor maar de relatie is daarbij (nog) niet aangetoond. Wel is bekend dat er een sterke relatie is tussen astma en reflux. Longklachten door reflux is waarschijnlijk maar nog niet geheel causaal aangetoond. Maar let u wel op het hoesten, keelpijn en pijn bij het slikken bij patiënten met erosieve slijtage. Dit kan een aanwijzing zijn voor de oorzaak van de slijtage.

Kwaliteit van het speeksel
Een goede pellicle kan waarschijnlijk zorgen dat zuur niet in contact komt met tandoppervlak. De ene pellicle beschermt goed en de ander niet. Er was zelfs bij het onderzoek een persoon waarbij de pellicle de erosieve slijtage juist verergerde. De een kan dus meer zuur hebben dan de ander.
Het advies om kaas, yoghurt of melk te nuttigen blijft onveranderd. Volgens Huysmans is dit een stuk effectiever dan na de maaltijd met water naspoelen. Er zijn aanwijzingen dat het melkeiwit caseïne door inbouw in de pellicle het tandoppervlak beschermt.

Fluoride
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat fluoride ook een rol kan spelen in de preventie van erosieve slijtage. Vooral formuleringen met tin (tinfluoride en/of tinchloride in combinatie met fluoride) lijken erosieve slijtage te kunnen verminderen.

Erosieve slijtage komt vaak niet alleen
Het is vaak lastig te achterhalen of de erosieve slijtage fysiologisch is of pathologisch. Met regelmaat is het een combinatie van beide. Attritie, abrasie en erosie gaan tevens hand in hand. “Dus let niet alleen op frisdrankgebruik en kijk uit voor tunnelvisie. Probeer zoveel mogelijk informatie in te winnen en denk na.” Let op: vaak spelen meerdere componenten mee bij slijtage. Vraag niet alleen wat geconsumeerd wordt, maar ook naar de manier waarop. Zo wordt door patiënten gespoeld met frisdrank, op lolly’s gebeten of bierflesjes geopend met de tanden. Een infantiele slik kan slijtage opleveren en knarsen en te hard poetsen ook. Sommige beroepen, bijvoorbeeld het werken in een fabriek met chemische stoffen in de lucht, kunnen slijtage in het gebit opleveren. Tandlijtage is multifactorieel: In dit veelal langdurige proces kunnen zuren een rol spelen, allerlei soorten mechanische belasting en de beschermende werking van speeksel. Deze factoren hangen op hun beurt samen met levensstijl, voedingspatroon, gewoonten, gezondheid en medicijngebruik. Vraag daarom ook naar gewoontes en big life events vanwege de invloed van stress. Vergeet hierbij niet dat diverse drugs ook van invloed kunnen zijn.

Advies Erosieve gebitsslijtage
Bekijk het Advies Erosieve Gebitsslijtage

Mevrouw prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans studeerde tandheelkunde van 1982 tot 1987 in Nijmegen. Daar promoveerde ze in 1992 op een vitro onderzoek naar mechanisch gedrag van plastische stiftopbouwen. Daarna volgde ze een omschakeling naar de cariologie, met als bijzonder aandachtsgebied de diagnostiek van cariës. Momenteel ligt de nadruk op diagnostiek en preventie van (secundaire) cariës en erosie, en op de kwaliteit van restauratieve zorg in de algemene praktijk. Na een periode van 10 jaar waarin zij hoogleraar Conserverende Tandheelkunde was in Groningen, is zij sinds september 2008 hoogleraar Cariologie en Endodontologie in Nijmegen. De opleiding van mondhygiënisten in de preventieve en operatieve cariologie heeft haar bijzondere aandacht.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van mevrouw prof.dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans tijdens de cursus Weefselverlies bij jeugdigen van de Preventie Academie, maart 2015.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z