Prognosetool

Prognosetool: duidelijk en snel een beeld over de prognose van een tand

In sommige gevallen is het lastig een uitspraak te doen over de prognose van een gebitselement. Is een gebitselement verloren of is het element nog een behandeling waard? Er is nu een speciale prognosetool in ontwikkeling waarmee er duidelijk en snel een beeld geschept kan worden over de prognose van de tand.

Prognosetool
In sommige gevallen is het lastig een uitspraak te doen over de prognose van een gebitselement. Is een gebitselement verloren of is het element nog een behandeling waard? Een patiënt wil graag weten hoe een behandeltraject er uit gaat zien en hoeveel dit traject ongeveer gaat kosten. Het gebitselement moet worden bekeken vanuit verschillende tandheelkundige deelaspecten. Vervolgens kan er een profiel geschetst worden over de prognose van het element, het behandeltraject en de voorwaarden voor dit traject om een optimaal resultaat te verkrijgen.
Om dit te realiseren is er nu een speciale prognosetool (ontwikkeld door het FSfE vzw) waarmee er duidelijk en snel een beeld geschept kan worden over de prognose van de tand. De prognosetool is ontwikkeld om een prognose te kunnen geven op lange termijn waarbij er rekening gehouden wordt met de restauratieve en parodontale aspecten. Het doel is om duidelijk te kunnen communiceren met de patiënt. De patiënt moet weten wat en hoe groot zijn of haar probleem is. Dit wordt gevisualiseerd aan de hand van ‘stoplichtkleuren’. De prognosetool ‘stelt’ verschillende vragen en deze kunnen samen met de patiënt ingevuld worden.

Factoren
Om een goede voorspelling te kunnen doen over de prognose van een gebitselement wordt er rekening gehouden met patiënt-gerelateerde factoren en element-gerelateerde factoren. Hieronder volgt een opsomming.

Patiënt gerelateerde factoren

1. Medische status
Deze bestaat uit fysieke factoren zoals de DETI-score en systemische factoren. De aanwezigheid van bijvoorbeeld diabetes mellitus kan invloed hebben op de prognose van het gebitselement.

2. Tandbederf
Dieet, mondhygiëne, aanwezigheid van agressieve bacteriën en het hebben van een droge mond bepalen het risico.

3. Overbelasting
Aanwezigheid van hoektandgeleiding is cruciaal om de prognose van de overige gebitselementen te verbeteren.

4. Gebitsafbouw
Motivatie van de patiënt en zijn of haar financiële mogelijkheden spelen hierbij een rol.

5. Positie en occlusie
Indices om ernst van de positie en occlusie te bepalen is de IOTN-score.

– Score 1: Perfecte positie en occlusie.
– Score 2: Er is sprake van een kleine afwijking zonder echte gevolgen.
– Score 3: Er is sprake van een grotere afwijking maar er is nog steeds een goede prognose.
– Score 4 of 5: De gebitsafwijking moet eerst behandeld worden omdat er anders problemen ontstaan.

Tand gerelateerde factoren
Deze factoren zijn onder te verdelen in de volgende groepen: tandweefsel, bot en tandvlees en het wortelkanaal.

1. Tandweefsel
– Pericervicaal weefsel
Het pericervicale weefsel is het gebied van 5 millimeter boven tot en met 5 millimeter onder botniveau. Dit gebied is cruciaal voor een goede prognose van het element.

– Biologische breedte
De biologische breedte is de regio twee millimeter boven het botniveau. Wanneer dit deel onbeschadigd is dan kun je gegarandeerd netjes werken en een goede restauratie maken. Wanneer dit niet het geval is, dan is het raadzaam om het element te extruderen of een klinische kroonverlenging uit te voeren zodat er een biologische breedte gecreëerd wordt.

– Ferrule
De ferrule is de omvattingsmogelijkheid van het gebitselement. Er is sprake van voldoende ferrule indien deze een millimeter dik en twee millimeter hoog is en er minimaal 50% van deze wand aanwezig is. De gebitselementen die aan deze voorwaarde voldoen, hebben een goede prognose. De ontwikkeling van de hechttechniek heeft dit concept echter wel veranderd. Wanneer er te weinig ferrule is, moet er overwogen worden om een extra behandeling uit te voeren om meer ferrule te creëren. Zonder ferrule is het element namelijk niet restaureerbaar.

– Laterale articulatiekrachten
Vooral laterale krachten kunnen gevolgen hebben voor de dentitie, dit geldt in mindere mate voor verticale krachten. Elementen in het front worden dus voortdurend ongunstig belast en hier is dan ook automatisch meer tandweefsel/ferrule nodig om een betere prognose te kunnen garanderen. Voor de bovenkaak geldt dat de linguale wand van de frontelement erg belangrijk is. Voor het onderfront is dit met name de buccale wand.

2. Bot en tandvlees
De conditie van het parodontium wordt bepaald aan de hand van de DPSI-score.
– Score 0,1,2: Geen probleem.
– Score 3,4: Er is sprake van een probleem, er moet behandeld worden.

Aan de hand van verschillende factoren zoals de locatie van het element (boven- versus ondermolaar), pocketdiepte (hoe dieper de pocket hoe hoger de score), aanwezigheid van een furcatie, mobiliteit, rookgedrag, aanwezigheid van diabetes mellitus en de leeftijd van de patiënt wordt er een totaalscore bepaald.

3. Het wortelkanaal
Hiervoor wordt de DETI-score gebruikt. Aan de hand van deze score kunnen de elementen in de volgende groepen worden ingedeeld:

–  Makkelijk te behandelen/ gunstige prognose
   Het element is vitaal, er bestaan geen klachten.

–  De behandeling vereist ervaring
Er zijn bijvoorbeeld krommingen aanwezig, kanalen zijn nauwelijks zichtbaar op de röntgenfoto of er is sprake van extreem
lange wortels.

– Specialistische behandeling
Dit is vereist bij o.a. grote krommingen, het uitvoeren van herbehandelingen, niet zichtbare kanalen, interne resorptie en
grote restauraties. Bij deze behandeling is een microscoop vereist.

– Onder voorbehoud behandelen
Dit is het geval indien er sprake is van afgebroken vijlen, zilverpunten, een reeds uitgevoerde apexresectie of externe
resorptie.

–  Het element is verloren
Dit zijn gebitselement met een barst in de wortel.

Prognosetool: De uitslag
Het verslag kan opgeslagen worden en indien gewenst naar de patiënt gestuurd worden. De uitslag wordt weergegeven in een ‘stoplichtkleur uitslag’. Voor de patiënt wordt zichtbaar of het nog zin heeft om in het element te investeren. Met de prognosetool kan geen garantie worden gegeven; het uitgangspunt is het geven van een goede lange termijn prognose.

In ontwikkeling
De prognosetool is inmiddels beschikbaar voor iPad in de Appstore.

Luk Daneels is tandarts. Zijn interesse in de endodontologie werd geprikkeld in de VS. Hij startte zijn eigen algemene praktijk en werkte daarnaast in andere praktijken. De wortelkanaalbehandeling werd zijn specialisme. Sinds 2009 werkt hij uitsluitend op verwijzing, waarbij hij zowel de wortelkanaalbehandeling als de directe opbouw van de tand voor zijn rekening neemt. Hij is voorzitter van de Flemish Society for Endodontology (FSfE).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Luk Daneels tijdens het najaarscongres van de NVvE.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Update implantologie: Korte implantaten – sneller en goedkoper

Gerry Raghoebar, onderzoeker op het gebied van implantologie, sprak tijdens het TP congres over de laatste stand van zaken op gebied van implantologie: korte implantaten en direct implanteren.

100% implantaatoverleving
Gerry Raghoebar is onderzoeker op het gebied van implantologie. Hij legde uit dat korte implantaten worden bestudeerd en dat de patiënten een jaar zijn vervolgd. Hij besprak twee studies uit het proefschrift van Felix Guljé en daaruit bleek maar liefst 100% implantaatoverleving. Over korte implantaten spreekt men als het implantaat kleiner is dan 7 mm. Korte implantaten kunnen in geresorbeerde kaken worden geplaatst. Een bot opbouw is daardoor overbodig geworden. Door gebruik van korte implantaten kan de behandeling een stuk sneller worden uitgevoerd en bovendien een stuk goedkoper. Helaas is het resultaat op de langere termijn (nog) onbekend.

Direct implanteren
Wat ook een stuk sneller is, is het direct na extractie van een gebitselement een implantaat plaatsen. Ook hierbij zijn op de korte termijn uitstekende resultaten geboekt. Maar bij te weinig bot in de extractiealveole en recessie van de mucosa moet dit niet uitgevoerd worden. Dan kan er een botopbouw worden gedaan en moet drie maanden gewacht worden alvorens het implantaat te plaatsen. Raghoebar liet een foto zien van een jonge vrouw die een ongeluk had gehad. De 21 met een fistel werd getrokken. Hierbij is het wel heel belangrijk dat de alveole goed wordt gereinigd alvorens het implantaat geplaatst wordt. Het direct plaatsen vergt een ervaren operateur. Helaas geldt ook bij direct plaatsen dat het lange termijneffect (nog) niet duidelijk is.

Gerry Raghoebar voltooide zijn studie tandheelkunde en geneeskunde te Groningen. Vanaf 1988 is hij als MKA-chirurg werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Op 1 januari 2006 werd hij benoemd tot hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen met als persoonsgebonden leerstoel Implantologie. Naast de klinische werkzaamheden verricht en begeleidt hij onderzoek, en is hij als docent betrokken bij het onderwijs. Hij geeft verschillende postacademische cursussen en voordrachten in binnen- en buitenland.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van het TP Congres. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
De patiënt gebruikt bisfosfonaten: implicaties voor de mondzorg

De patiënt gebruikt bisfosfonaten: implicaties voor de mondzorg

Als uw patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt moet u extra alert zijn. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Welke groepen patiënten gebruiken deze middelen? Waar moet u rekening mee houden bij de mondzorgbehandeling?

Verslag van de lezing van dr. Witjes, Kaakchirurg-Oncoloog, UMCG.

Herken de patiënt
Wanneer een patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt dan moet de tandarts extra alert zijn. Het is de taak van de tandarts om deze patiënt te herkennen. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Reden daarvoor kan zijn dat de patiënt de medicatie maar een keer per maand ingespoten krijgen en dit daarom niet van belang acht voor de tandarts. Ook kan het zijn dat de patiënt het medicijn gestaakt heeft maar dat het effect nog jaren lang doorgaat. Het is daarom belangrijk om actief door te vragen naar het gebruik van botafbraak remmende middelen.

Patiënten kunnen in vier groepen worden ingedeeld

1. Osteoporose
Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen in de post meno-pauze. Er treedt verlies van skeletale botmassa en trabekelstructuur op, met als gevolg fragiele botten en fracturen bij laag traumatische gebeurtenissen.

2. Corticosteroïden
Het gebruik van corticosteroïden kan worden gezien als een vorm van osteoporose. Mensen met reuma, COPD of een long emfyseem gebruiken vaak voor langere tijd prednison en de effecten op het bot kunnen ernstig zijn.

3.Chemotherapie
Ook kan er botafbraak optreden als gevolg van de behandeling van een tumormetastase (o.a. borst- en prostaatkanker). Vaak zijn deze patiënten langdurig behandeld met chemotherapie, verzwakt door de ziekte en gebruiken ze prednison en angiogenese remmers.

4. Multipel myeloom (ziekte van Kahler)
Patiënten met de ziekte van Kahler zijn chronisch ziekte patiënten. Er is sprake van een woekering van B-lymfocyten in het beenmerg, er treedt botafbraak op als gevolg van tumorgroei. Aangroei van nieuw bot is belemmerd.

Botafbraak remmende medicatie
De volgende medicijngroepen hebben effect op het bot:

  • Oestrogeen receptor modulator
    Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose. Merknamen zijn Bazedoxifene en Raloxifene. Het effect van het medicijn is beperkt en het medicijn wordt daarom nog weinig gebruikt.
  • Bisfosfonaat
    Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose en kwaadaardigheden. Er bestaan meer dan 8 verschillende soorten. De werking van bisfosfonaten is succesvol.
  • RANK-L blokkade
    Dit wordt gebruikt bij osteoporose en maligniteiten. Het voorkomt de vorming van osteoclasten en het is een relatief succesvol medicijn. Het medicijn wordt subcutaan toegediend.
  • Cathepsine K remmer
    Wordt gebruikt bij osteoporose. Een merknaam is Odanacatib. Het medicijn remt cathepsine-K-aanmaak maar laat de osteoclast intact. Er zijn nog geen indicaties over succes.

Osteonecrose

Symptomen
Osteonecrose kan optreden bij het gebruik van bisfosfonaten en RANK-L blokkade medicatie. De volgende symptomen zijn verdacht:

  • Dehiscent bot
  • Mobiele (a)vitale elementen
  • Fistels intra- of extra-oraal zonder genezingstendens
  • Onverklaarbare pijn in kaak/elementen
  • Typisch: niet genezende wond na extractie
  • Slecht zitten kunstgebit met drukplekken
  • Meest voorkomende locatie: Binnenzijde onderkaak verstandskies regio
  • Röntgenbeeld: dens/dicht bot

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt:

  • Stadium 1: dehiscent bot. Er moet worden gespoeld met chloorhexidine.
  • Stadium 2: dehiscent bot en pijn. Antibiotica-kuur (4 weken).
  • Stadium 3: fistel of kaakbreuk . Antibiotica-kuur en pijnstilling.

Botremodeling versus bisfosfonaten
Wanneer er in een normale situatie een defect in het bot optreedt dan ruimt de osteoclast dit defect op. Vervolgens wordt de osteoblast actief en wordt er osteoïd gevormd. Dit wordt botremodeling genoemd. Wanneer er bisfosfonaten worden gebruikt dan staat de botremodeling stil en adapteert het niet meer aan belasting. Er is dan meer kans op ontsteking. Bekende bisfosfonaten zijn Zometa (intraveneus), alendroninezuur, pamidroninezuur en Denosumab. Het risico op osteonecrose over gehele groep van bisfosfonaatgebruikers is laag. 0,1 % van de osteoporose patiënten ontwikkeld osteonecrose. Bij kankerpatiënten ligt dit percentage hoger (6-10%).

Gebruik van botafbraak remmende middelen en de tandheelkunde

Er mogen geen extracties of electieve behandelingen uitgevoerd worden.

  • Alternatieve behandelmogelijkheden zijn: het uitvoeren van een endodontische behandeling, het spalken van elementen of het decaputeren van het element.
  • De beste behandeling is preventie.
  • Staken van het medicijn heeft geen zin, het effect stopt pas na 5-10 jaar.
  • Kinderen die bisfosfonaten gebruiken, kunnen een vertraagde doorbraak hebben van het blijvende gebit. Verder zijn er geen nadelige effecten.
  • Bij gebruik van bisfosfonaten is het voor de tandarts belangrijk het volgende te weten: type patiënt, type bisfosfonaat, dosis, duur behandeling.
  • Er is geen behandelbeperking bij oraal gebruik van bisfosfonaten. Er is wel een risico, dit moet de patiënt verteld worden.
  • Bij het gebruik van corticosteroïden voor osteoporose, reuma of COPD bestaat er een matig risico op osteonecrose.
  • Oncologische patiënten of patiënten met de ziekte van Kahler hebben hoog risico op osteonecrose.
  • Dr. M.J.H. Witjes, Kaakchirurg-oncoloog, staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

    Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.
/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Mondziekten: spiegel van de algemene gezondheid

Wat is nu eigenlijk het belang van de conditie van de mond voor de algehele gezondheid? In hoeverre houdt de geneeskunde rekening met de gezondheid van de mond? Congresverslag.

De mond is de toegangspoort tot het menselijke lichaam. Infecties dringen makkelijk het lichaam binnen via deze weg. Ook kan de mond veel vertellen over de gezondheid van een persoon. Met name de hoeveelheid en de samenstelling van speeksel speelt hierin een grote rol.

In de toekomst zal aan de hand van een simpele speekseltest achterhaalt kunnen worden of een patiënt een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een bepaalde ziekte, zoals het syndroom van Sjögren. Aan de hand van een speekseltest kan gezien worden of bepaalde ziekte-specifieke eiwitten aanwezig zijn (proteonomics). Op dezelfde manier kan er naar bepaalde genen in het speeksel gekeken worden (genomics).

Syndroom van Sjögren
Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte van de exocriene klieren. Primair heeft een patiënt last van droge ogen, een droge mond en zwelling van de speekselklieren. In een vroeg stadium ervaart een patiënt dit alleen ’s nachts. Later wordt het ook overdag of tijdens het eten ervaren. Secundair kan het syndroom voorkomen in combinatie met een andere auto-immuunziekte.
De prevalentie van deze aandoening ligt tussen de 0,3-1,0%. Patiënten hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van lymfomen (MALT en non-hodgkin), 7,5% van patiënten ontwikkelt een dergelijk lymfoom. Een vroegtijdige diagnose is dus belangrijk. De ziekte wordt behandeld door een multidisciplinair team.

Stappen in het onderzoek naar syndroom van Sjögren:

  1. Subjectieve oogsymptomen
  2. Subjectieve mondsymptomen
  3. Objectieve oogtest
  4. Objectieve speekselkliertest
  5. Histopathologie (het afnemen van een biopt)
  6. Serologie (auto-antilichamen)

Medicatie
Veel medicijnen hebben invloed op de mond en/of op de tandheelkundige behandeling. Bij het voorschrijven van medicatie dan is het belangrijk dat de tandarts rekening houdt met de interacties die dit voorgeschreven medicijn kan hebben met de andere medicijnen die de patiënt slikt. Een medicijn kan namelijk de werking van een ander medicijn versterken of verzwakken. Dit zijn belangrijk voorbeelden:

Antimycotica + orale anticoagulantia ↑
Acetylsalicylzuur + orale anticoagulantia ↑
Carbazepine (anti-epilepticum) + orale anticoagulantia ↓
Diazepam + antihistaminica: sederend effect ↑
Cefalosporines en diuretica: nefroxiteit ↑
Serotonineheropname-remmers (SSRI) en Ascal ↑
Sint janskruid interactie met ciclosporine ↓

Ook ibuprofen, een veel voorgeschreven pijnstiller en ontstekingsremmer, kan interacties aangaan met andere medicatie. Ibuprofen heeft het volgende effect op de volgende medicijnen:

  • Lithium ↑
  • Sintrom/marcoumar ↑
  • Furosemide (lasix)↓
  • ACE-remmers ↓
  • Methotrexaat ↑
  • Antidepressiva: maagklachten ↑
  • Ascal ↓ : Wanneer ascal en ibuprofen beide gebruikt moeten worden dan moet of de ibuprofen meer dan een half uur na de ascal ingenomen worden of de ascal moet 8 uur na de ibuprofen ingenomen worden. Vaak kan beter gekozen worden voor een ander medicijn.

Bisfosfonaten en osteonecrose
Bisfosfonaten worden gebruikt voor de behandeling van osteoporose, mammacarcinomen, prostaatkanker en andere maligniteiten. Het gebruik van (vooral intraveneuze) bisfosfonaten verhoogt het risico op het ontwikkelen van osteonecrose. Bij de volgende symptomen moet de tandarts hierop bedacht zijn: dehiscent bot, mobiele (vitale) elementen, fistels en pijn in kaak.
Bisfosfonaten hechten aan calcium in bot. Osteoclasten internaliseren bisfosfonaat en gaan hierdoor in apoptose, het gevolg hiervan is dat de botresorptie stopt. Bij intraveneuze toediening, in plaats van orale toediening, komen er meer bisfosfonaten in het bot terecht en zijn de risico’s op het ontwikkelen van osteonecrose hoger.

De gevolgen hiervan kunnen groot zijn. Omdat de halfwaarde-tijd 2,5-10 jaar is, werd altijd aangenomen dat staken van het medicijn vermoedelijk geen zin heeft. Recent heeft zich echter ook een andere mening opgedaan, namelijk dat staken wel enige zin kan hebben. Niet zozeer dat het risico op bisfosfonaatnecrose hierdoor afneemt, maar vooral dat als bisfosfofaat necrose zich ontwikkeld, de omvang hiervan gewoonlijk geringer is.

Droge mond/ xerogene medicatie
Niet alleen hoeveelheid maar ook samenstelling van speeksel heeft invloed op monddroogheid. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een gevoel van monddroogheid (xerostomie) en een meetbare afname van speekselsecretie (hyposialie). Een droge mond kan verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is het gebruik van medicatie. Meer dan duizend medicijnen kunnen een droge mond veroorzaken. Om er achter te komen of een bepaald medicijn invloed heeft op de monddroogheid kan de website www.drymouth.info geraadpleegd worden.

Parodontologie
Uit onderzoek blijkt dat de mondgezondheid wel degelijk invloed heeft op de algehele gezondheid. Relaties zijn gevonden tussen parodontitis en onder andere hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, vroeggeboortes en reuma.
Reuma komt relatief veel voor, de prevalentie ligt tussen de 0,5-1,0%. Wanneer er sprake is van reuma dan is de stof ‘Anti-Citrullinated Protein Antibody (ACPA)’ verhoogd in het lichaam. Dit kan worden gezien als een reuma-factor. Het is bekend dat citrulline aanwezig is in het bloed bij parodontitis patiënten. Deze stof kan dus zorgen voor een auto-antilichamen reactie specifiek voor de ziekte reuma.

Arjan Vissink voltooide zijn studie tandheelkunde in 1982. In 1985 promoveerde hij op een onderzoek getiteld “Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute”. Tussen 1987 en 1992 verrichtte hij als KNAW fellow onderzoek naar het mechanisme en de preventie van stralingsschade aan speekselklierweefsel. Van 1992 tot 1996 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie en in 1999 legde hij zijn artsexamen af.
Sinds 1996 is hij als staflid verbonden aan de afdeling kaakchirurgie van het UMCG.
In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Parodontologie, Thema A-Z

Antibiotica bij parodontitispatiënten

Waar moet rekening mee gehouden worden bij het voorschrijven van antibiotica bij parodontitis patiënten? En wat is het stappenplan? Verslag van de lezing van prof. dr. T.E. Rams tijdens de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid van de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

Waar moet rekening mee gehouden worden bij het voorschrijven van antibiotica bij parodontitis patiënten?
Het kan voorkomen dat, ondanks een goede mechanische reiniging, de parodontitis toch blijft bestaan. Vaak blijkt er in deze situaties sprake te zijn van aanwezigheid van agressieve paro-pathogenen zoals Pg, Aa en Pi. Behandeling bestaat in deze gevallen onder andere uit het voorschrijven van antibiotica. Voor een optimaal gebruik moet er rekening gehouden worden met drie factoren: patiënt, type infectie en soort antibiotica.

  1. Patiënt
    Het wel of niet voorschrijven van antibiotica is afhankelijk van de situatie van de patiënt. Indien er sprake is van ernstige parodontitis en wanneer gewone mechanische behandeling (scaling en rootplaning, parodontale chirurgie, plaque reductie en regelmatige mondverzorging) geen resultaat heeft, kan het voorschrijven van antibiotica overwogen worden.
  2. Type infectie
    Voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica, moet er vastgesteld worden welke bacteriën aanwezig zijn in de mond. Sommige paro-bacteriën zijn wel gevoelig voor het ene soort antibiotica en ongevoelig voor een ander antibioticum. Door dit van te voren te testen, is er een grote kans op succes van de behandeling.
  3. Soort antibiotica
    Er zijn vele soorten antibiotica. Tetracycline kan beter niet gebruikt worden omdat er vaak sprake is van resistentie. Metronidazol werkt goed tegen anaerobe bacteriën maar is ineffectief tegen de Aa bacterie. Het blijkt dat een combinatie van amoxicilline en metronidazol erg effectief is in vergelijking met individuele antibiotica.

Antibioticum werkt niet?
Indien een antibioticum niet werkzaam is dan moet de oorzaak achterhaald worden. Het kan zijn dat de patiënt de behandeling gestaakt heeft. Bij mensen die roken wordt de antibiotica niet goed opgenomen, dit is dus ook een factor om rekening mee te houden.

Stappenplan bij voorschrijven antibiotica

  1. Voer een microbiële analyse uit zodat de juiste antibioticumkuur gekozen kan worden.
  2. Houd rekening met de medische gezondheid en factoren zoals roken.
  3. Wees bewust van de bijwerkingen en interacties van het betreffende antibioticum.
  4. Voordat er met antibiotica gestart wordt, moet er zeer zorgvuldig initieel gereinigd zijn.
  5. Geef de patiënt advies over het bewerkstelligen van een goede mondhygiëne.
  6. Controleer of de patiënt de antibiotica op de juiste manier gebruikt en de behandeling niet staakt.

Prof.dr. T.E. Rams studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Maryland. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, in samenwerking met het Oral Microbiology Testing Service Laboratory van Temple University, Pennsylvania, USA, waar Rams in 2003 aangesteld werd als Paul H. Keyes Professor of Periodontology.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid, georganiseerd door de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Tooth

Voorkomen en behandelen van iatrogene incidenten bij endodontie

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden. Welke incidenten kunt u tegenkomen en hoe gaat u hiermee om?

Tijdens het chemisch-mechanisch prepareren van wortelkanalen kunnen meerdere iatrogene incidenten optreden: afgebroken instrumenten, apicale blokkades, ledges en perforaties. Ook tijdens de desinfectie van het wortelkanaalstelsel kunnen incidenten optreden: doorpersen van irrigatievloeistof en dientengevolge het ontstaan van een emphyseem. Deze incidenten maken de behandeling complexer en kunnen het eindresultaat nadelig beïnvloeden.

Verslag van de lezing van prof. dr. Michael Hulsmann over het voorkomen en de behandeling van endodontische complicaties.

Instrumentenbreuk
Redenen voor het fracturen van vijlen is de mate van de kromming van het wortelkanaal. Ook blijkt dat grotere NiTi instrumenten een snellere achteruitgang van kwaliteit tonen dan kleinere vijlen en daardoor eerder factureren. Het steriliseren van instrumenten heeft geen invloed op instrumentbreuk.

Voorkomen
Instrumentbreuk kan voorkomen worden door het gebruik van een torque-controlled motor, een inschatting van de kanaalkromming, een constante snelheid, passief gebruik van instrumenten en geen instrumenten te gebruiken in een droog kanaal. Bij roterend instrumentarium is het advies: niet meer dan 300 rotaties per minuut.

Wat doen?
Wat te doen als een instrument is afgebroken? Raak niet in paniek, stop met de behandeling, informeer de patiënt en maak een röntgenfoto voor aanvullende informatie.

Afhankelijk van de positie van de afgebroken vijl in het wortelkanaal wordt gekeken of het mogelijk is om de vijl te verwijderen. Over het algemeen geldt dat alleen bij rechtlijnige toegang en zichtbaarheid van het coronale gedeelte van de afgebroken vijl het mogelijk is om het instrument te verwijderen. Het doel is daarbij nooit het verwijderen van het instrument, maar toegang verkrijgen tot het apicale foramen voor optimale desinfectie.

Er zijn verschillende technieken om gefactureerde instrumenten te verwijderen uit het wortelkanaal. Met een zogenoemd ‘staging platform’ wordt vanaf coronaal tot de afgebroken vijl geprepareerd, daarna is het mogelijk om de vijl met een ultrasone tip los te trillen. Bij ovale kanalen kan bypass-techniek een optie zijn om instrument te verwijderen. Langere instrumenten zijn vaak eenvoudiger te verwijderen dan kleine instrumenten. De anatomie van een gebitselement bijvoorbeeld isthmus kan soms handig zijn om een vijl te verwijderen.

Tijd
Uit onderzoeken blijkt des te langer je bezig bent een instrument te verwijderen, hoe kleiner de kans dat het gaat lukken. Ook is de kans groter op secundaire risico’s tijdens behandeling: onder andere het verlies van dentine en het ontstaan van een perforatie. Het advies van dr. Michael Hulsmann is om niet langer dan 45-60 minuten de tijd nemen om een instrument te verwijderen.

Er is geen universele techniek voor het verwijderen van instrumenten. Het is mogelijk verschillende technieken en hulpmiddelen te combineren. Bij het gebruik van ultrasone tips in combinatie met het werken met microscoop, is de kans het grootst om een instrument te verwijderen.

Irrigatie
Natriumhypochloriet lost organisch weefsel op en heeft een sterke desinfecterende werking. Buiten het wortelkanaal heeft het een oxiderende werking op de aanwezige eiwitten. Er kan hierbij schade optreden aan het endotheel van de bloedvaten. Hierdoor verandert de doorlaatbaarheid van de bloedvaten waardoor er bloedingen kunnen ontstaan en er ontstekingsmediatoren vrijkomen. Een hevige ontstekingsreactie treedt op met necrose en ulceratie tot gevolg (van Hooft & van Es 2008). Om de kans op een natriumhypochlorietaccident zo laag mogelijk te houden kunnen de volgende voorzorgsmaatregelen genomen worden:

  • Zo laag mogelijke concentratie NaOCl wat redelijkerwijs mogelijk is
  • Laterale opening van spoelnaald om minder apicale druk te krijgen
  • Juiste werklengtebepaling
  • Niet vastklemmen van spoelnaald in wortelkanaal
  • Lichte druk uitvloeien spoelvloeistof

Natriumhypochlorietaccident
Wanneer er een natriumhypochlorietaccident optreedt is er sprake van zeer hevige pijn bij de patiënt met zwelling, hematoomvorming en vaak ook bloeding uit het wortelkanaal. Het is belangrijk om goede uitleg te geven aan de patiënt over wat er gebeurd is en wat de patiënt nog kan verwachten.

De patiënt moet de eerste 24 uur koude compressen aanbrengen met een interval van 15 minuten. Als pijnstilling wordt een NSAID afgeraden om verdere bloeding te voorkomen (Hales et al. 2001). Na 24 uur kunnen er warme compressen aangebracht worden om ecchymose te voorkomen. Daarnaast kan er gespoeld worden met warm water of warme spoelmiddelen om de bloedcirculatie te stimuleren. Antibioticum is niet noodzakelijk, maar kan voorgeschreven worden in het geval van risico op secundaire infectie. Over het wel of niet voorschrijven van corticosteroïden is geen eenduidigheid. Over het algemeen geneest het letsel zonder verdere complicaties, maar zenuwletsel en littekenvorming worden wel beschreven.

Emfyseem
Naast het doorpersen van vloeistoffen kan er ook emfyseem in het gezicht optreden bij een endodontische behandeling. Het kan optreden wanneer het wortelkanaal gedroogd wordt. De verspreiding van lucht in het periradiculaire gebied gaat heel snel en uitgebreid met zwelling van het gelaat tot gevolg. Over het algemeen is de pijn kortdurend. Kenmerkend is crepitus bij palpatie. De zwelling gaat binnen een paar dagen weg en over het algemeen zijn er geen pijnklachten nadien. Profylactitisch wordt er een breed-spectrum antibioticum voorgeschreven.

Allergische reacties
Allergische reacties op endodontische materialen komen zelden voor.
Spoelvloeistof in ogen
Als er spoelvloeistof in de ogen van de patiënt komt moet men meerdere minuten spoelen met water. Preventief is het daarom aan te raden de patiënt een bril te laten dragen en de ogen dicht te houden gedurende de behandeling. Ook alert zijn op het voorkomen van beschadiging van kleding.

Doorpersen
Het cement AH26 wordt veel gebruikt, daarom zijn er veel case reports beschikbaar waarbij doorpersen hiervan beschreven wordt. In een uitzonderlijke situaties gaat dit gepaard met beschadiging van de nervus. Bij tweede molaren en spongieus bot is de kans hierop groter. Ook als er op de röntgenopname een apicale laesie zichtbaar is die tot de nervus loopt. Bij een overmaat aan vulmateriaal kan besloten worden een CBCT te maken voor diagnostiek en eventueel de overmaat chirurgisch te verwijderen.

Het doorpersen van calciumhydroxide is erg pijnlijk, aangezien het weefsel oplost. Opiaten kunnen eventueel worden voorgeschreven als pijnstilling.

Since 1982 prof. dr. Michael Hülsmann is member of the Department of Operative Dentistry, University of Göttingen, Germany. Since 1999: Professor for Operative Dentistry. 2009 – 2013: Head of Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Cariology.Chief-Editor of the German journal ‘Endodontie’, and associate editor of the ‘International Endodontic Journal’. Board member of Journal of Endodontics and ENDO – Endodontic Practice Today. Author of textbook: Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, Treatment (Quintessence Publ.), 2007. Awarded with the Hans-Genet-Award by the European Society of Endodontology (ese) and the NVvE.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts en tandarts-endodontoog Maikel Vogels van het congres De endodontische misser van de NVvE

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

De psychologie van acute versus chronische pijn

Psychologische aspecten als emoties, verwachtingen en overtuigingen, controle en eerdere ervaringen spelen een rol in de beleving van acute pijn. Wat zijn de psychologische gevolgen van chronische pijn op de patiënt en hoe kan de behandelaar hiermee omgaan?

Psychologie en acute pijn

Wat is pijn?
Pijn is een universeel verschijnsel. Pijn is functioneel, het signaleert weefselbeschadiging en is onmisbaar om te overleven. Enerzijds biedt pijn bescherming: je wil voorkomen dat het erger wordt. Anderzijds treedt er een leereffect op: pijnlijke situaties zullen eerder vermeden worden. Angst kan hiervan het gevolg zijn. In sommige gevallen is pijn niet meer functioneel, dit zijn de gevallen waarbij de pijn aanhoudt nadat de pijnlijke stimulus weg is. Er is dan sprake van chronische pijn.

Pijn als biopsychosociaal fenomeen
Pijn is een biopsychosociaal fenomeen: biologische, psychologische en sociale factoren spelen een voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende of versterkende rol bij psychische, sociale of lichamelijke problematiek en/of herstel daarvan.

Model van Loeser
Het model van Loeser geeft duidelijk aan dat pijn een biopsychosociaal fenomeen is:

  • Nociceptie: Er treedt weefselbeschadiging op en dit zorgt voor stimulatie van receptoren. Op deze manier worden er signalen afgegeven. Nociceptie is een biologisch aspect van pijn.
  • Gewaarwording: Het signaal bereikt de hersenen, het lichaam weet dat er pijn is. Ook treden er reflexen op. Gewaarwording is ook een biologische aspect van pijn.
  • Pijnbeleving: Het signaal wordt geïnterpreteerd. Hiervoor is bewustzijn nodig. Pijnbeleving is het emotionele en psychische aspect van pijn.
  • Gedrag: De uiting die we geven aan de beleving van de pijn. Het gedrag is afhankelijk van de sociale context en cultuur.

Pijn en culturele context
Pijn wordt vaak omschreven als een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Maar pijn is niet altijd ongewenst. Soms kiezen mensen er voor om pijn te ondergaan als dit bepaalde voordelen met zich meebrengt, dit wordt beïnvloed door de sociale en culturele context van iemand. Pijn kan bijvoorbeeld gezien worden als een middel om spirituele reinheid te bereiken: de sociale context verleent een andere betekenis aan de pijn.

Pijn is een menselijke ervaring
Cognities, emoties en gedrag worden beïnvloed door sociale en culturele context en hebben invloed op de pijnbeleving. Pijnbeleving is vooral een menselijke ervaring, het is subjectief en bestaat dan ook volledig in het hoofd. De perceptie van pijn wordt actief gecreëerd door de hersenen. Pijn is, net als de perceptie van andere zintuigen, te beïnvloeden. Hersenen maken bijvoorbeeld gebruik van datareductie: op basis van verwachtingen en emoties is er sprake van selectieve aandacht. Ook kan informatie extra waarde krijgen door emotie: de context die pijnbeleving kleurt is de psychologische gemoedstoestand van een persoon, ofwel emoties. Een aantal voorbeelden van het beïnvloeden van pijn zijn: wrijven, acupunctuur, hypnose, witte jas en een placebo.
Angst is ook een emotie. Angst brengt je in een toestand die anticipeert op waargenomen gevaar. Dit is een autonoom proces, het kan niet worden aan of uitgezet. Het bereid een persoon voor op vechten of vluchten. Het lichaam reageert hier op: snellere hartslag en bloeddruk, snellere ademhaling.

Samenvatting:

  •  Pijn is alarmbel van onze psyche.
  • Acute pijn wordt beïnvloed door emoties, cognities en sociale culturele context.
  • In de praktijk: bereid de patiënt voor, begeleid de patiënt tijdens de behandeling en evalueer daarna.

Chronische pijn en psychologie

20% van de bevolking heeft last van chronische pijn. Er wordt gesproken over chronische pijn wanneer deze langer aanhoudt dan 3 tot 6 maanden en continu of afwisselend aanwezig. Chronische pijn zorgt voor vermoeiend, boosheid, frustratie, irritatie, angst en depressie. Uit onderzoek blijkt dat fysieke en psychisch symptomen hand in hand gaan, dit geldt voor depressies maar ook voor angst. Een depressie verhoogd dus de kans op chronische pijn en andersom.

Samenvatting:

  • Als je al een depressie hebt dan verhoogd dit een kans op chronische pijn en andersom.
  • Antidepressiva kunnen dus ook de pijn verminderen of laten verdwijnen.
  • Bovenstaande geldt ook voor angst en paniekstoornissen.
  • Chronische pijn heeft een sterk effect op de psyche van een persoon.

Gevolgen voor de behandelaar

Een patiënt met chronische pijn is vaak gefrustreerd en wanhopig. Typisch is ook dat ze vaak al bij meerdere specialisten zijn geweest. Bij deze patiënten moet een tandarts altijd oplettend zijn, het gevaar is namelijk dat je graag wilt helpen en mogelijk het verkeerde doet. Om er achter te komen of er sprake is van chronische pijn kan de patiënt gevraagd worden of er sprake is van andere pijnen en/of negatieve gevoelens.

Behandelopties
Het is vaak lastig om patiënten te behandelen met chronische pijn. Multidisciplinaire behandelingen hebben vaak een groot effect. Het is belangrijk dat een patiënt niet aan zijn of haar lot overgelaten wordt en de patiënt niet verteld wordt dat er niets aan de pijn te doen is. Het is beter om empathie te tonen en de patiënt voor te stellen om met de pijn om te leren gaan en naar een acceptabel niveau te brengen.

Arjen van Wijk is werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde aan het ACTA. Van Wijk doet voornamelijk onderzoek naar acute pijn vanuit een psychologisch perspectief, maar ook op
het gebied van agenesieën en kwaliteit van leven. Daarnaast verzorgt hij onderwijs op het gebied van statistiek en methodologie en is statistisch adviseur voor bachelor- en masterstudenten tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Arjen van Wijk tijdens het NVvE najaarscongres. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Een moeilijke mond? Uitdagingen in de omgang met patiënten

Een patiënt is geen standaard persoon maar iemand die op een bepaalde manier tegen dingen aankijkt. Een mondzorgbehandeling verloopt hierdoor soms niet zoals u zou willen. Hoe kunt u als mondzorgprofessionals hierop inspringen?

Theo Bouman, adjunct-hoogleraar Klinische Psychologie, sprak tijdens het NVM-congres over uitdagingen in de omgang met de patiënt.

Uiteenlopende opvattingen
“Patiënten zijn nare mensen. Ze maken er een zooitje van!”, zei Bouman op een humoristische manier. Hij bedoelde hier echter mee dat er bij sommige patiënten andere zaken leven dan alleen het gebit op orde brengen. Mondhygiënisten kunnen dan wel hun best doen om de mondzorg van de patiënt te verbeteren, maar als de bedoelingen en opvattingen van de mondhygiënist en patiënt uiteenlopen heb je een moeilijk behandelcontact.

Therapie-ontrouw
“Kijkt u Dr House? Dan weet u wat ik bedoel. Een diagnose stellen en mensen beter maken is niet altijd even simpel. Moeilijke patiënten reageren vaak niet op de behandeling zoals u zou willen.” Patiënten zijn met regelmaat therapie-ontrouw. Dit geldt niet alleen voor mondzorg maar denk ook aan fysiotherapie en het gebruik van medicatie. Het voornemen is er wel maar mensen handelen daar niet altijd naar.

Hoe lost u het op?
Waarom gedragen mensen zich zo? Wij zijn allen geneigd om feiten te kleuren met onze emoties. Emoties die we hebben door eerdere ervaringen en door gedachten. Hierdoor kan er een discrepantie in opvatting ontstaan tussen de mondhygiënist en de patiënt. De mondhygiënist bedoelt het een maar de patiënt kan het op een andere manier opvatten. Het gaat dus twee kanten uit. Hoe los je dit nu op? “Als u als mondhygiënist zelf door hebt waar uw eigen misinterpretaties liggen, kunt u uzelf veranderen. Uw patiënt kunt u niet veranderen. Door eigen gedrag te veranderen, beïnvloedt u ook het gedrag van uw patiënt.”

Angst en schaamte
Veel mensen schamen zich voor hun tandartsangst of voor hun lichaam. Veel mensen zijn bang voor de tandarts en 1 á 2 % lijdt aan body dysmorphic disorder en denkt dat ze heel lelijk zijn terwijl ze dit niet zijn. Hierop moet ook de mondhygiënist bedacht zijn. Zo kan iemand zijn eigen tanden heel geel of onregelmatig vinden terwijl dat niet zo is.

Vage klachten en vage verhalen komen veelvuldig voor bij angst, schaamte en schuldgevoel. Mensen verhullen dan waar ze zich voor schamen of schuldig over voelen. Als mondhygiënist kunt u daarop inspringen. Het is belangrijk om oog te hebben voor de angst en schaamte van een patiënt en deze bespreekbaar te maken. Het helpt als u een patiënt een compliment geeft en helpt als hij over zijn angst of schaamte begint. U kunt hem dan op zijn gemak stellen waardoor het onderwerp bespreekbaar wordt. Zo komt een patiënt beter tot z’n recht.

Stem af op de patiënt
Slechts 50% van de patiënten volgt de adviezen van de mondhygiënist op. Hierover gaf Bouwman de tip: “Hang geen standaard verhaal op, dat werkt niet. Stem je verhaal op je patiënt af.” Het is gemakkelijk om mensen een folder mee te geven. Maar werkt dit ook?
“Het is beter om een patiënt gepersonaliseerde informatie te geven. Dus informatie die is afgestemd op de mondzorg van de individuele patiënt. Daar heeft de patiënt echt iets aan.
U kunt bijvoorbeeld de relevante punten uit een folder doorspreken met een patiënt. De patiënt kan dan aangeven of hij de informatie begrijpt. Zo signaleert u niet alleen wat er fout gaat, maar kijkt u naar wat een patiënt wél kan doen.”


Prof. dr. Theo Bouman is adjunct hoogleraar Klinische Psychologie bij de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Theo Bouman tijdens het NVM-congres.

/0 Reacties/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
veroudering rondom de mond

Correctie van veroudering rondom de mond

Veroudering rondom de mond kan worden gecorrigeerd met injectables: fillers en botox.
Verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Johan Jansma over de mogelijkheden.

Anatomie
Gedegen kennis van de anatomie en het verouderingsproces is van groot belang bij de behandeling met injectables. Voor een goed begrip kan het aangezicht het beste worden beschouwd aan de hand van de verschillende lagen waaruit het is opgebouwd. De buitenste laag is de huid, daaronder bevindt zich het oppervlakkig gelegen vet, daaronder de mimische musculatuur, daaronder het dieper gelegen vet. In het gelaat zijn ware en valse ligamenten aanwezig. Ware ligamenten zorgen voor de verankering van de huid aan het periost en zijn op deze manier relatief stabiele plekken in het gelaat. Hierdoor blijft de onderrand van de mandibula redelijk stabiel (mandibulaire retaining). Het uitzakken van vet over de onderrand van de mandibula (achter het ware ligament van de mandibula) heet ook wel jowling.

Valse ligamenten verankeren de weke delen en het vet. Doordat deze geen verankering op een vast punt hebben, kan het vet in het aangezicht gaan uitzakken. De musculatuur (onder andere heffers voor de bovenlip, platysma) in en rond het gelaat bepaalt voor een heel groot deel de manier waarop veroudering plaats vindt.

Tijdens het ouder worden vindt benige atrofie (het veranderen en verminderen van botstructuren) plaats. Hierdoor verandert de maxilla, wordt de kinpunt stomper, veranderen de oogkassen en wordt de neuspunt platter.

Rimpels ontstaan door de afname van de elasticiteit van de huid. Dit proces wordt versneld door herhaalde contracties van de spier en ook door roken en zonexpositie. Rimpels zijn eerst oppervlakkig, ze zijn dan alleen te zien bij contractie. Daarna kunnen ze statisch worden en zijn ze ook te zien zonder dat er contractie van een spier plaats vindt. In de hals worden de voorranden van het platysma steeds duidelijker zichtbaar bij het ouder worden. Het vet in de hals zakt uit en hierdoor ontstaat een stompere halshoek.

Injectables
Rimpels en plooien kun je behandelen met injectables of kun je verminderen door een huidbehandeling (bijvoorbeeeld een chemische peeling of laserbehandeling).
Botulinetoxine type A (Botox A) is vooral voor de behandeling van dynamische rimpels. Botox zorgt voor verlamming en atrofie van de spier die de rimpel veroorzaakt. Die rimpel is altijd loodrecht gelokaliseerd ten opzichte van de contractierichting van de mimische spier. Het effect houdt ongeveer 3-4 maanden waarna de behandelingherhaald moet worden.

Fillers kunnen gebruikt worden om volume aan te brengen. Fillers (hyaluronzuur) kunnen ingespoten worden in de gehele dermis. Hoe dieper, hoe groter de partikels in de filler moeten zijn voor een goed resultaat. Afhankelijk van de plaats waar het ingebracht wordt, houdt deze behandeling ongeveer 6-9 maanden aan. Op sommige plekken – op niet bewegelijke plekken zoals de neusrug – houdt het effect tot wel 18 maanden aan.

Botox
Bij een normaal beeld in rust en een gummy smile (tandvlees zichtbaar bij het lachen) bij contractie van de spieren (heffers van de bovenlip) is er sprake van erg mobiele bovenlip. Deze kun je behandelen door de musculus levator labii superioris alaeque nasi te injecteren met botox. De gummy smile zal dan veel minder aanwezig zijn bij activiteit.

Fillers
Fillers kunnen gebruikt worden om rimpels op te vullen. Een filler kan op verschillende manieren aangebracht worden. Dit kan door op een plek de naald in te steken en de klok rond te gaan en op elk stukje een beetje uit te spuiten (fanning). Tevens kan dit door op meerdere plekken in te steken en een soort rooster in te spuiten (crosshatching).

Ook het uitdrijven kan op twee manieren. Je kunt de naald heel diep insteken en uitdrijven tijdens het langzaam terugtrekken van de naald. Je kunt ook op meerdere plekken insteken en telkens een klein depot leggen.

De lippen kun je opvullen door langs de rand van lippenrood en normale huid een lijntje filler te leggen. Sommige patiënten vinden het ook mooi om de randen van het filtrum (de verticale sleuf boven de bovenlip) wat explicieter te maken. Hiertoe kan je op deze twee plekken een lijntje filler inspuiten.

Lipofilling
Lipofilling is het toevoegen van volume door middel van eigen vet. Hiertoe wordt vet elders uit het lichaam gehaald – vaak via de navel of binnenzijde van de knie – en weer geïnjecteerd op de plek waar je volume wilt. Dit heet ook wel micro-fattransfer of liposculptuur. Dit vet mag je overal, zelfs in de spieren, inspuiten.

Liplifting
Je kunt de bovenlip iets liften door een klein strookje huid onder de neus weg te halen. Dit doe je door middel van een zogenoemde bufallohorn-incisie.

Mondhoeklift
Een mondhoek lift kan de oplossing zijn bij de chronische aanwezigheid van ragaden bij prothesedragers. Dit kan door middel van een ‘taartpuntexcisie’ of ‘wrap around’ ter plaatse van de mondhoek. Bij de taartpuntexcisie blijft het litteken vaak iets meer zichtbaar na de behandeling.

Lipimplantaat
Ter verfraaiing van de lippen kan een siliconen lipimplantaat ingebracht worden in de bovenlip. Dit wordt gedaan door een naald, volledig van links naar rechts, door de lip te steken en op deze manier het implantaat op de plek te trekken.

Conclusie

  • Veroudering vindt plaats via een vast patroon, hierdoor kun je er ook op een voorspelbare manier in ingrijpen. Er is een sterke relatie met de anatomie.
  • Het mooiste resultaat krijg je door een subtiele verandering aan te brengen. Zo, dat niet duidelijk is wat er precies veranderd is, maar het totaal plaatje er wel beter uitziet.
  • Voor tandartsen is samenwerking met een kaakchirurg goed mogelijk.

Johan Jansma studeerde achtereenvolgens Tandheelkunde en Geneeskunde aan de Rijks Universiteit Groningen. In 1991 voltooide hij de opleiding tot Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg in het UMCG. In datzelfde jaar promoveerde hij in de geneeskunde. In 2000 werd hij geregistreerd als Hoofd-Hals Oncoloog. Na zijn opleiding legde Johan Jansma zich in het bijzonder toe op chirurgische kaakcorrecties, cosmetische aangezichtschirurgie en de behandeling van aangeboren gelaatsafwijkingen. Voor de verdere verdieping in de cosmetische aangezichtschirurgie werden stages gevolgd in binnen- en buitenland, o.a. bij Prof. dr. Mommaerts, Prof. dr Roger West en Prof. dr. Bruce Epker. Hij is als MKA-chirurg werkzaam in het UMCG en het Martini ziekenhuis.

 

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Orthodontische esthetiek

Esthetiek vanuit orthodontisch perspectief

Bij een orthodontische behandeling moeten zowel de occlusie als de esthetiek van de patiënt in de behandelplanning worden meegenomen. De orthodontisten Bert Jongsma en Krista Janssen bespraken de proporties van het aangezicht tijdens de klinische avond CTM-MKA-Ortho in het UMCG op drie niveaus:

  • De marco-esthetiek – gehele aangezicht
  • De mini-esthetiek – het tonen van de gebitselementen, zoals bij bij lachen
  • De micro-esthetiek – rond gebitselementen en gingiva

Zorgvraag
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen subjectieve en objectieve zorgvraag. Het is lastig om de zorgvraag uit te filteren: wat bedoelt patiënt? Ziet de zorgverlener wat er gezien moet worden? Wat beweegt de patiënt? De professionele perceptie komt lang niet altijd overeen met de lekenperceptie. Daarom zullen orthodontisten rekening moeten houden met de perceptie van schoonheid van hun patiënten. (Proefschrift Rosemie Kiekens, 2008)

Wat is mooi?
Schoonheid blijft een mysterie. Er bestaan grote maatschappelijk verschillen, het is tijdsgebonden en de visie verschilt per regio. ‘Wat is mooi’, blijft subjectief. De oudste sporen van menselijke cultuur wijzen op een hang naar esthetiek. In de klassieke oudheid stond Euclides aan de basis van de sectio divina als basisprincipe voor ideale proporties, ook van het menselijk lichaam In de renaissance ontstond een ware revival van de belangstelling voor analyse van gelaatsverhoudingen ten behoeve van onder andere de portretkunst (Leonardo da Vinci, Hans Holbein, Albrecht Dürer ) Als relatief recentelijke ontwikkeling kunnen de röntgen cefalometrie (gevoed vanuit de anthropologie) en 3D imaging worden genoemd. In de orthodontie speelt het streven naar optimale esthetiek naast optimale functie en duurzaamheid een belangrijke rol in de diagnostiek en behandelplanning.

Macro esthetiek
Verhoudingen gelaat
Orthodontisten zijn momenteel bezig met de ontwikkeling van diverse richtlijnen, onder andere voor de orthodontische diagnostiek. Om de diagnostiek van esthetiek gestructureerd te kunnen uitvoeren zullen deze een belangrijke rol krijgen, ook voor tandartsen.

Analyse van de ontwikkeling op leeftijd
Bij adolescenten is er nog steeds kaakgroei, met een grote variatie. Daarbij is bij deze groep de groeispurt van belang. Groei is lastig in te schatten waardoor het effect bij een orthodontische behandeling niet altijd goed voorspelbaar is..

Evaluatie van het profiel
Evaluatie van het profiel geeft in zekere mate een indruk van de skeletale afwijking. Cephalometrie speelt een belangrijke rol in diagnostiek, waarbij wordt gelet op:

  • De voor- achterwaartse kaakrelatie
  • Positie van de lippen en de prominentie van de incisieven
  • De divergentie van het gelaatsprofiel, met name de inclinatie vanhet mandibula vlak

Bij frontaal onderzoek wordt gekeken naar:

  • Positie van de tandboogmiddens in relatie tot het aangezicht
  • Faciale symmetrie
  • Hoogte breedte verhouding (drie indeling)

Welke mogelijkheden zijn er voor behandeling?

  • Groeibeïnvloeding van het aangezichtskelet in combinatie met tandverplaatsing
  • Voornamelijk tandverplaatsing binnen de bestaande marges van de processus alveolaris
  • Orthognatische chirurgie in combinatie met tandverplaatsing

Mini esthetiek
Relatie tussen lippen en elementen

  • Lachlijn
  • Zichtbaarheid elementen en gingiva
  • Breedte van de lach

Mini-esthetiek gaat over het tonen van de gebitselementen bij lachen. De lach is erg belangrijk voor de buitenwereld. Wat maakt een lach een mooie lach?


Hoge lachlijn (gummy smile)

 
(Dys)congruentie incisale lijn bovenfront met onderlip


Er is toch iets mis: scheef occlusievlak


Agenesie 22 en de asrichting van de centrale incisieven wijkt af van de asrichting van de middenlijn door het gelaat.


Tandboogmidden bovenfront naar links na orthodontische behandeling en een ongelijkmatige guirlande vorm van de gingiva


Een van de zeldzame foto’s waarop Cary Grant lacht. Avulise 21 tijdens begin van zijn loopbaan (toneelknecht), het diasteem is grotendeels spontaan gesloten (mondelinge overlevering C. Booy)

Krista Janssen analyseerde de lach van beroemdheden.

Bij de tand-lippen relatie wordt gekeken naar de rust positie van de lippen bij het lachen en in rust. Bij de analyse van de lach wordt een onderscheid gemaakt tussen twee vormen van lach:

  1. Een sociale (is reproduceerbaar)
  2. Een emotionele

In de orthodontie behandelt men naar de sociale lach.
Voor de hoeveelheid blootgestelde gingiva en gebitselelementen zijn de frontale- en driekwart analyse beide belangrijk.

Relatie tussen lippen en lachlijn
Voor de esthetiek van de lach kan gebruikt gemaakt worden van een smile design. Belangrijk zijn dan harmonie & tandexpositie. Bij een smile desgin wordt gekeken naar:

  1. Liplijn
  2. Curve tandboog
  3. Curve van de bovenlip
  4. Laterale ruimte naast de tandboog bij lachen (black triangles)
  5. Lach symmetrie
  6. Kanteling van de kaak
    Op micro-niveau
  7. Element componenten
  8. Gingiva componenten

Micro esthetiek
Esthetiek op element niveau

  • Proporties van de elementen
  • Lengte-breedte verhouding
  • Gingivale niveau

Voor het gingivale niveau is het mooi als de gingivalijn van de centrale incisieven en de cuspidaten op dezelfde hoogte ligt en de gingivalijn van de laterale incisieven circa 1,5 mm lager ligt. Papillen zijn in het front groter. De ideale positie van het contactpunt ligt in het midden van de kroon op 50%. In percentages uitgedrukt neemt het percentage af van 50% tot 30% richting de cuspidaten en komt het contactpunt hoger te liggen.
– 50% tussen centrale incisieven  > 40% tussen centrale en laterale incisief > 30% tussen laterale incisief en cuspidaat.

Een afwijking van een verticale loodlijn valt op. Daarentegen valt een mediaanverschuiving minder op. Tot 4 mm wordt vaak nog als niet storend ervaren.

Wat kan de orthodontist doen op micro-esthetiek niveau?

  • Bovenboog verbreden
  • Extrusie en intrusie steps en torque verschillen aanbrengen bij individuele elementen voor gingivalijn en restauraties
  • Herstellen mediaanlijn
  • Voorbereiden op composietrestauraties
  • Voorbereiden op prothetiek

Lezing door: dr. A.C. Jongsma, en Krista Janssen, orthodontisten bij de afdeling Orthodontie, UMCG.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met het Wenckebach Instituut.

Dec 2015

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Update: Materialen voor esthetische tandheelkunde

Van A (Adhesion) tot Z (Zirkonium). Een update over de materiaalkeuze door prof. dr. Markus Blatz, hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde in Philadelphia. Verslag van het NVVRT-congres.

Keuze materiaal
Belangrijke factoren die een rol spelen bij de keuze van het materiaal zijn:

  • Contaminatie
  • Sterkte van het materiaal
  • Omvang van de preparatie
  • Regio waar restauratie wordt geplaatst
  • Translucentie van het materiaal
  • Keuze voor adhesieve of conventionele hechting
  • Zachte weefsels

Er wordt steeds meer volledig keramiek en steeds minder metaal toegepast bij kroon- en brugwerk.

Behandelplan: een belangrijke stap
Elke kwalitatief goed materiaal heeft een plek in de tandheelkunde, maar het moet slim gebruikt worden. Ook zijn er nog steeds goede indicaties voor goud, vindt prof. Blatz. Het hebben van een behandelplan is een belangrijke stap om tot een goed resultaat te kunnen komen. Er moet bekeken worden welk materiaal bij welke patiënt past en niet omgekeerd. Vaak wil een tandarts een bepaald materiaal gebruiken en denkt dan niet na of dit ook past bij de patiënt.

Ontwikkelingen in de VS
In de VS lopen de ontwikkeling van materialen en de toepassing hiervan bij de universiteiten vaak langs elkaar heen. Ontwikkeling van materialen gaat snel en het is belangrijk dat hierop wordt geanticipeerd vanuit de universiteit. De VS is tandheelkundig gezien erg traditioneel. Er wordt nog steeds veel amalgaam en goud gebruikt. Volledig keramiek en CAD/CAM zijn wel in opkomst. De VS loopt achter op Europa wat betreft digitaal scannen. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat het scannen veel gebruikt wordt voor inlays en onlays. Deze zijn niet populair in de VS, omdat deze worden niet worden vergoed door verzekeringsmaatschappijen. Als je naar percentages in de markt kijkt dan zie je dat:

– 89% van de laboratoria biedt CAD/CAM aan.
– 24% voert 3D printen in huis uit.

– 24% stuurt alles naar het laboratorium.
– 8% stuurt een deel naar het laboratorium en houdt een deel in huis.
– 31% heeft een scanner in huis om afdrukken te maken.
– 37% heeft een scanner en freesmachine in huis.

Veel tandartsen beseffen vaak niet hoe groot het verschil in resultaat kan zijn als je zelf scant en het doorstuurt, alles zelf maakt of alles doorstuurt naar laboratorium.
Het uit huis sturen van CAD/CAM is met 10% afgenomen. Het is belangrijk om te begrijpen dat zodra je alle voorzieningen zelf in huis hebt, je ook de volledige verantwoordelijkheid draagt over wat je produceert. Veel tandartsen willen niet de volledige verantwoordelijkheid van het eindproduct en laten daarom het freeswerk elders maken.

Scantechnieken
De scantechnieken zijn erg veranderd. Laserscanners zijn populair geworden en worden ook voor afdrukken gebruikt.
De vijanden bij het scannen in de mond zijn vocht en reflectie. Daarom is het soms lastig om een nat oppervlak correct te scannen. Om een deel van deze problemen te verhelpen wordt gebruik gemaakt van een poeder wat de reflectie reduceert.

De vraag die vaak naar voren komt als het gaat om scanners, is: Hoe precies zijn scanners?
Prof. Blatz: ‘Heel erg precies en de precisie is onafhankelijk van het materiaal wat gescand wordt.’

Gipsmodellen minder nauwkeurig
Uit een studie die is uitgevoerd in Zwitserland komt naar voren dat gipsmodellen significant minder nauwkeurig zijn dan CAD/CAM, onafhankelijk van de scantechnologie en het materiaal die gebruikt worden.

Software
De software die gebruikt wordt bij CAD/CAM is belangrijk. Sommige mensen denken dat tandtechniekers niet meer nodig zullen zijn maar deze mening deelt Prof. Blatz niet. Hij is van mening dat alleen de instrumenten veranderen. Zo wordt steeds vaker de muis van de computer gebruikt in plaats van het boetseer instrument. Ook supra structuren kunnen op deze manier makkelijk ontworpen worden.

Typen software systemen
Er zijn verschillende typen software systemen:

  • Open systemen
    Als de restauratie in huis gemaakt wordt en je de verantwoordelijk over het gehele product draagt.
  • Gesloten systemen
    Je hebt hierbij geen toezicht op de uitvoer van scan die je hebt aangeleverd aan het lab. Het product wordt uit huis geproduceerd.

Parameters voor kwaliteit eindproduct
Veel verschillende parameters hebben uit eindelijk invloed op de kwaliteit van het eindproduct.
De belangrijkste zijn:

  • Maat van de boor van de freesmachine
  • Vorm van de preparatie: wel/geen scherpe randen
  • Uitgebreidheid van de restauratie
  • Krimppercentage van het materiaal

Freesmachines
Elke freesmachine heeft andere doeleinde. Zo is de ene freesmachine meer geschikt voor enkelvoudige indirecte restauraties en is de andere freesmachine meer geschikt voor uitgebreider kroon- en brugwerk.
Meest toegepaste freesmachines zijn:

  • 3 + 1 assen: Geschikt voor conventioneel kroon- en brugwerk
  • 5 assen: Geschikt voor onder andere barconstructies voor implantaten, supra structuren en frames. Deze freesmachine is uitgebreider en logischerwijs duurder.

Keuze van een freesmachine
Parameters die bijdrage aan de keuze van de freesmachine:

  • Grootte van de productie
  • Materiaal wat gebruikt wordt
  • Soort product dat vervaardigd wordt

80% van de enkelvoudige kronen wordt geproduceerd door de freesmachine met 3 + 1 assen in de VS.
Bepalende esthetische parameters voor materiaal en restauratie keuze zijn:

  • Behoefte van de patiënt, leeftijd, geslacht, wens.
  • Vorm van de preparatie.

Plan met digitaal beeld
Tegenwoordig wordt veel gebruik gemaakt van digitale producten voor het maken van een plan. Populair is het Digital Smile Design.
Het positieve hieraan is dat er goed wordt gekeken naar de patiënt en er een individueel plan wordt gemaakt voor de patiënt. Nadeel is dat de analyse aan de hand van een 2D-beeld wordt uitgevoerd.

Voor voorspelbare resultaten zijn 3D-beelden onmisbaar. Deze worden ook veel voor onderzoek gebruikt.

Onderzoek wat gedaan is met behulp van 3D-beelden laat zien dat er:

  • Een correlatie bestaat tussen de vorm van de tanden bij mannen en vrouwen
  • Geen correlatie is tussen de vorm van tanden en de vorm van het gezicht.

Doel van nieuwe ontwikkelingen zoals het Digital Smile Design en het aanleveren van 3D-scanbeelden zorgt voor betere communicatie met het lab. Als we alleen afdrukken opsturen is het lastiger voor de technieker om goed werk af te leveren, dus hoe meer informatie er wordt aangeleverd, des te beter het eindresultaat is.

Factoren materiaalkeuze
De keuze voor materiaal is gebaseerd op de volgende factoren:

  • Betreffende casus
  • Grote variëteit in materialen
  • Functioneel aspect
  • Keuze voor voorbewerking van het materiaal

Keramieken met een basis van silica hebben een matrix die is opgebouwd uit glaspartikels en zijn hierdoor broos en fragiel. Veneers hebben een hoge overlevingskans ondanks de beperkte sterkte.
De klinische ervaring van de tandarts, behandelplanning, aanwezigheid van glazuur en het gebruikte hechtsysteem zijn van belang voor het slagingspercentage.

Het falen van kronen en veneers kan ook te maken hebben met een verkeerde materiaalkeuze en zegt niet per se iets over een slechte kwaliteit van de kroon of de preparatie.

Grootste vijand van adhesieve tandheelkunde
De grootste vijand bij adhesieve tandheelkunde is contaminatie tijdens het cementeren. Voor het preparatieontwerp is het behoud van zoveel mogelijk glazuur belangrijk. Er moet niet worden geprepareerd als dit niet noodzakelijk is.
De preparatie is afhankelijk van de aanwezigheid glazuur en ook van de kwaliteit van het glazuur en/of dentine waarmee gewerkt wordt. Bij veel verkleuring moet je meer weghalen. Dit is niet wenselijk is als je kijkt naar de kwaliteit van hechting aan het glazuur.

Het resultaat is afhankelijk van het design van de preparatie en dit is afhankelijk van factoren zoals:

  • Aanwezigheid van glazuur
  • Aanwezigheid van restauraties
  • Verwerking van het materiaal: voorbewerking is materiaalafhankelijk.

Hechtsterkte
Afhankelijk van de kristallisatie wordt de etstijd bepaald. Bij een hogere kristallisatie is een kortere etstijd nodig.
Voor lithiumdisilicaat geldt 20 seconde met een 5% fosforzuur en voor
veldspaatporselein geldt 2 minuten met 9,5% fosforzuur.

De sterkte en translucentie is materiaalafhankelijk:

  • Zirkonium heeft de hoogste sterkte, maar een lage translucentiecapaciteit.
  • Lithiumdisilicaat heeft lagere sterkte en een hoge translucentiegraad.

Het is wenselijk om de producten van één fabrikant te gebruiken van het hechtsysteem en niet een combinatie te maken van meerdere fabrikanten.

Bij gezond glazuur is de normale hechtsterkte 35MPa. Dit is maar 20 MPa indien er een glazuurdefect aanwezig is, bijvoorbeeld als glazuur hypoplastisch is. Dentine is lastiger voor hechting omdat het een nat oppervlak betreft.

Zelf-etsende hechtingssystemen hebben de voorkeur bij directe restauraties en apart etsen heeft de voorkeur bij indirecte restauraties.

Een dual cure activator is chemisch en licht uithardend.
Licht uithardende hechtsystemen hebben de voorkeur omdat er een langere verwerkingstijd is en minder verkleuring plaatsvindt dan bij dual cure hechtsysteem.
Het is belangrijk dat er lang genoeg wordt uitgehard en dat er rekening mee wordt gehouden dat het licht niet verder reikt dan 2.5mm. Indien deze afstand groter is, moet er worden overgestapt op een dual cure systeem.

Full contour zirkonium was eerst minder populair, maar wordt steeds esthetischer. Het is goedkoop om te fabriceren, makkelijk te verwerken en er is minder kans op chipping in vergelijking met glaskeramiek.

Zirkonium is minder slijtage gevoelig dan glazuur. Bestaat uit kleinere partikels waardoor dit minder snel slijt. Niet gepolijste keramieken zorgen voor meer slijtage dan vermindering van de ruwheid.

Alle lithiumdisilicaat kronen moeten gecementeerd worden met een adhesief cement. Nadelen:

  • Veel stappen waardoor er een grotere kans bestaat op lekkage.
  • Slechte cementatie (conventioneel) is gunstiger dan een slechte chemische hechting (adhesief).

Als contaminatie een grote rol speelt, is het beter om conventioneel te cementeren. Dit is minder ervaringsgevoelig.

Sterkste hechting
Zirkonium wordt conventioneel gecementeerd. Wetenschappelijk is onderbouwd dat de sterkste hechting wordt bewerkstelligd als er wordt voorbehandeld met zandstralen en silaan of een ceramic primer. Dit zorgt voor een betere seal. (Quintessence Int 2008:39:11-6)
Lithiumdisilicaat oppervlakken mogen nooit gezandstraald worden.

Markus Blatz is hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde en hoofd van de afdeling Preventieve and Restoratieve wetenschappen aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, waar hij ook het CAD/CAM Ceramic Center heeft opgericht. Blatz neemt de restauratieve tandheelkunde door van A(dhesie) tot Z(irkonia).Hij is een expert op het gebied van cementen en cementeren en heeft de afgelopen jaren heel veel onderzoek gedaan naar cementeren en de hechting aan Zirkonia.Ook zal hij een update geven van CAD/CAM technieken en keramiek en de nieuwe uitdagingen die er daardoor ontstaan.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je ‘HET’ heel? 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Pillen

Medicatie in de tandartspraktijk: wat, wanneer en hoe voor te schrijven?

Als er medicatie in de tandheelkundige praktijk wordt voorgeschreven betreft dat meestal pijn- of infectiebestrijding. Waar moet u rekening mee houden bij het voorschrijven en welke medicatie wordt geadviseerd?

Verslag van de lezing van dr. Stegenga, staflid afdeling MKA-chirurgie UMCG.

Farmacotherapie
Het voorschrijven van medicatie in de tandheelkundige praktijk dient in de meeste gevallen als ondersteuning van de behandeling. Bij het voorschrijven van medicatie moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

  • Het voorschrijven van medicatie mag nooit gebeuren zonder gezondheidsanamnese. Onderdeel daarvan is het actuele medicatie-gebruik.
  • Wees bewust van het doel waarvoor het medicijn voorgeschreven wordt: symptoombestrijding of oorzaakbestrijding.
  • Communicatie/ overleg met de huisarts is in sommige gevallen sterk aan te bevelen.
  • Bij langdurige medicamenteuze therapie is samenwerking met huisarts of andere behandelaars belangrijk.
  • Medicatie (en dosering) wordt voorgeschreven op basis van een rationele keuze.
  • Gebruik het farmacotherapeutisch kompas.

Welke factoren spelen een rol bij het maken van een rationele keuze?

  • Bewezen effectiviteit. Dit kan worden uitgedrukt in het zogenaamde Number-needed-to-treat (NNT): hoeveel mensen je moet behandelen om het beoogde effect bij één mens te bereiken? NNT = 1 is ideaal.
  • Kosten.
  • Bijwerkingenprofiel en interacties (achterhalen actuele medicatie!).
  • Gebruiksgemak (bijvoorbeeld poeder versus tablet).
  • Toepasbaarheid (zwangerschap, ouderen).

Pijnbestrijding
Over het algemeen kan het voorschrijven van medicijnen in de tandartspraktijk onderverdeeld worden in de volgende groepen:

  • Gebits- en mondslijmvliesgerelateerde afwijkingen
  • Stollingsafwijkingen
  • Voorkomen en bestrijden van infecties
  • Pijnbestrijding

Hier wordt ingegaan op de pijnbestrijding in de tandheelkunde. Bij pijn moet onderscheid gemaakt worden tussen acute en chronische pijn. Daarnaast is het belangrijk om te weten of het om somatische pijn gaat, pijn die ontstaat wanneer lichaamsweefsel wordt beschadigd, of om neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt gegenereerd in het zenuwstelsel. Pijnstillers die perifeer aangrijpen zijn NSAID’s en paracetamol. Opiaten, anti-epileptica en antidepressiva grijpen centraal aan.

Acute pijn
Acute pijn treedt meestal op door activatie van het ontstekingsproces na weefselbeschadiging. Er komt een enorme hoeveelheid bioactieve moleculen vrij (o.a. prostaglandinen). Deze moleculen maken receptoren in het gebied met weefselbeschadiging extra gevoelig (perifere sensitisatie).
De prostaglandinesynthese wordt in gang gezet:

  • Onder invloed van fosfolipase: celmembraanfosfolipiden –> arachidonzuur
  • Onder invloed van cyclooxygenase (cox-1, cox-2): arachidonzuur –> prostaglandinen en leukotrienes. Cox-1 zorgt o.a. voor de bescherming van de maag en nieren. Cox-2 speelt o.a. een grote rol in het ontstekingproces.

NSAID
NSAID’s remmen zowel Cox-1 als Cox-2. Cox-2 speelt een rol in het ontstaan van de ontsteking en moet dus geremd worden. Helaas wordt ook de bescherming van de maag geremd (Cox-1). Indien er dus sprake is van maagklachten mag er geen NSAID voorgeschreven worden of moet er een maagbeschermer bij gegeven worden. Wanneer de dosis van ibuprofen 1500 mg per dag (of hoger) is, dan is er een enorme stijging van het relatieve risico op maagklachten. Andere bijwerkingen van NSAIDs zijn nierinsufficiëntie, cardiovasculaire problematiek (vooral bij chronisch gebruik), invloed op de plaatjes aggregatie en op de zwangerschap.
Het beste is om deze bijwerkingen te voorkomen. Om de kans op bijwerkingen te verkleinen kan het volgende gedaan worden:

  • Dosering beperken
  • Ander middel kiezen
  • Selectieve cox 2 remmers voorschrijven
  • Middel met relatief gunstige cox2/cox1 verhouding voorschrijven
  • Gastro-protectie (bijvoorbeeld omeprazol)

Interacties
Ook moet er rekening gehouden worden met interacties die kunnen plaatsvinden met andere medicatie:

  • corticosteroïden, cumarinederivaten of SSRI’s worden door gelijktijdig gebruik van NSAIDs beïnvloed
  • NSAIDs remmen de trombocyten-aggregatie-remming van acetylsalicylzuur.

NNT
NNT van NSAID ligt tussen de 2.3-2.7. Indien het NSAID niet werkt dan moet de dosis niet verhoogd worden maar moet een ander NSAID worden geprobeerd, bijvoorbeeld naproxen of diclofenac, voorgeschreven worden. Deze medicijnen zijn goed uitwisselbaar omdat ze allemaal ongeveer dezelfde NNT en dezelfde bijwerkingen hebben.

Paracetamol
Bij het gebruik van paracetamol moet er gestart worden met een dosis van 1000mg. De maximale dagdosering is 4000 mg. De pijnstiller heeft bij normale dosering weinig bijwerkingen maar bij (te) hoge dosering kan het zorgen voor ernstige leverschade (helemaal bij chronisch alcoholgebruik).

Opiaten
Zwakke opiaten zijn codeïne en tramadol. Sterke opiaten zijn morfine, oxycodon en fentanyl. Het voorschrijven van opiaten is te overwegen in acute situaties wanneer NSAIDS gecontra-indiceerd zijn.

Combinatie pijnmedicatie
Pijnstillers kunnen gecombineerd worden indien het analgetisch effect niet toeneemt bij het verhogen van de dosis.

Samenvatting

  • Wanneer er sprake is van pijn dan hebben we in de meeste gevallen te maken met nociceptieve pijn. In die gevallen is het vaak voldoende om NSAID of paracetamol voor te schrijven.
  • Bij het voorschrijven van een medicijn moet rekening gehouden worden met de effectiviteit, bijwerkingen en interacties.
  • Bij milde pijn kan er het beste paracetamol voorgeschreven worden.
  • Bij matige pijn kan er het beste NSAID (eventueel i.c.m. maagbescherming) voorgeschreven worden.
  • Bij hevige pijn kan er het beste een opiaat i.c.m. NSAID voorgeschreven worden.
  • Er moet terughoudend gedaan worden met het voorschrijven van NSAID en opiaten bij chronische pijn. Vaak worden dan antidepressiva of anti-epileptica voorgeschreven.

Dr. B. Stegenga, staflid afdeling MKA-chirurgie.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Stegenga tijdens de klinische avond Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Pijn | Angst, Thema A-Z
Close-up of model teeth

Preventieve endodontologie: denken vanuit de weefsels

Preventieve endodontologie: Biologisch denken
In de tandheelkunde staan vaak de mechanische aspecten centraal, bijvoorbeeld bij het vervaardigen van een restauratie. Biologisch denken, wat hier lijnrecht tegenover staat, is net zo belangrijk of eigenlijk nog belangrijker. Veel problemen kunnen voorkomen worden door te denken vanuit de weefsels van de tand en dit is waar preventieve endodontologie voor staat. Histologie, fysiologie, pathologie en immunologie staan hierin centraal.

Dentine
In een tand bevindt zich een vaatzenuwstreng: bindweefsel dat in staat is tot een immuunrespons. De vaatzenuwstreng heeft uitlopers tot in dentine, dentine is dus vitaal weefsel. In dentine zijn tubuli aanwezig. Centraal (dicht bij de pulpa) zijn deze tubuli breder en in grotere getalen aanwezig dan perifeer.
Zolang een element vitaal is, vinden er veel veranderingen plaats in het dentine. Primair dentine wordt tijdens de ontwikkeling van het element gevormd. Vervolgens zorgt de vorming van secundair dentine ervoor dat de tubuli langer worden en dat de wortel zich afvormt. Peritubulair dentine zorgt voor het dichtslibben van de dentine tubuli en tertiar dentine – ook wel reparatief dentine genoemd – wordt gevormd als reactie op trauma.

Voordelen preventieve endodontologie
Preventieve endodontologie kent vele voordelen: het voorkomt overbehandeling, het kost minder tijd en geld, er is minder verlies aan tandweefsel en de vitaliteit kan behouden blijven waardoor het immuunrespons van de pulpa behouden blijft.
Dit laatste is erg belangrijk omdat het element beter bestand is tegen cariës wanneer het vitaal is. De aanwezigheid van cariogene bacteriën in het dentine zorgt namelijk voor een afweerreactie vanuit de pulpa. Indien het element niet meer vitaal is dan verliest het zijn capaciteit om bacteriën aan te pakken.

Trauma op jonge leeftijd
De leeftijd van een patiënt waarop een trauma plaatsvindt kan grote gevolgen hebben voor de prognose van het element. De prognose van een gecompliceerd fractuur (dus waarbij de pulpa is betrokken) bij iemand van 14 kan gunstiger zijn dan een ongecompliceerd fractuur bij iemand van 7 jaar. Dit heeft te maken met het volgende.
Bij de jongen van 14 met een gecompliceerd fractuur kan, na het verwijderen van de pulpahoorns (om verkleuring te voorkomen), vitrebond aangebracht worden en een restauratie vervaardigd worden. Vaak blijft het element vitaal. Het succespercentage van een pulpaoverkapping ligt op 93 % bij een jonge patiënt. Hoe jonger het element, hoe groter de kans van slagen. De prognose van de ongecompliceerde fractuur bij de jongen van 7 jaar kan slechter zijn. Dit komt namelijk omdat de tubuli nog wijd open liggen: er is nog geen secundair dentine gevormd en er is nog geen sprake van sclerosering. Ook is vaak de radix nog niet afgevormd. Het element zal altijd zwak blijven omdat de afvorming van de radix stopt.

Cariës
Tandglazuur zorgt voor een hermetische afsluiting van het vitale deel van het gebitselement. Wanneer het glazuur is aangetast, krijgen micro-organismen de kans om de pulpa te bereiken. De pulpa reageert op deze pathogene aanval met een immuunrespons: Nieuwe odontoblasten maken tertiair dentine aan en door demineralisatie van dentine komen er groeifactoren vrij. De pulpa is dus in staat zich te verdedigen tegen deze bacteriën en bacterie-producten. Echter, als het cariësproces niet gestopt wordt dan zal dit leiden tot pulpa necrose.
De vraag is dus wat de beste manier is om dit cariësproces te stoppen. De infectie door deze micro-organismen is vrij complex: actieve en inactieve processen liggen naast elkaar, het front van de infectie is niet gelijk aan het front van de demineralisatie en de activiteit van cariës is gelegen in een biofilm. Wat is nu de juiste behandeling?

Voorkomen endodontische behandeling
Wanneer het cariësproces zich heeft uitgebreid tot bij de pulpa dan moet er met enige voorzichtigheid gehandeld worden om een pulpa-exponatie tijdens het behandelen te voorkomen. Aan de ene kant moet er genoeg (geïnfecteerd) weefsel weggehaald worden om het cariësproces te stoppen en aan de andere kant moet voorkomen worden dat de pulpa wordt geraakt.

Hardheid en verkleuring
Hardheid van dentine is niet hetzelfde als infectie: hard dentine is in 64% van de gevallen steriel en zacht dentine in 23% van de gevallen. Ook verkleuring is niet gelijk aan infectie. Omdat centraal gelegen verkleurd dentine groeifactoren bevat, kan beter niet alles weggehaald worden.

Cariësindicator
Cariës indicator is niet betrouwbaar voor het verwijderen van geïnfecteerd dentine: alleen verweekt dentine wordt aangegeven door de kleur.

Stepwise excavation
Bij stepwise exvavation wordt er perifeer gereinigd en centraal niet. Op een later moment wordt de restauratie verwijderd en wordt er opnieuw geëxcaveerd. Het blijkt dat het dentine harder is dan voorheen. Dit is dus een goede manier op pulpa exponatie te voorkomen. Echter, na heropenen blijkt dat er in 17% van de gevallen alsnog exponatie optreedt.

Sealing
Er zijn een aantal studies bekend waarbij er een sealing op carieus dentine geplaatst werd. Het bleek dat de laesie zich zowel klinisch als radiologisch niet uitbreidt.

Indirect Pulp Therapy (IPT)
Deze methode heeft als doel het verwijderen van de biofilm. Eerst wordt de glazuurdentine grens geëxaveerd met als criterium hardheid, ook omdat de restauratie retentie moet hebben. Alleen centraal wordt de biofilm met een Prophybrush verwijderd. Daarna wordt er een hermetische afsluiting gemaakt. Volgens onderzoek ligt het succespercentage boven de 90%.

Indicatie IPT 

  1. De eerste stap is een diagnose van de pulpa stellen. Dit is echter niet mogelijk.
  2. Er moet geverifieerd worden of er inderdaad sprake is van reversibele pulpitis.
  3. De pulpa moet sensibel reageren: Er mag verhoogd worden gereageerd maar niet verlengd.
  4. Afwezigheid van percussie pijn.
  5. Afwezigheid van spontane pijn.

Protocol IPT

  1. Anesthesie geven en cofferdam aanbrengen.
  2. Zacht dentine op de glazuur-dentine grens moet verwijderd worden met een ronde boor in groen hoekstuk met waterkoeling. Er is genoeg weefsel verwijderd wanneer de glazuur-dentine grens hard voelt.
  3. Met een polijstborsteltje (Prophy-brush 2000rpm) met tandpasta wordt centraal gepolijst. Op deze manier wordt de biofilm verwijderd.
  4. Er wordt een glas-ionomeer-lining aangebracht op het dentine.
  5. Er wordt hermetisch afgesloten met een restauratie.

IPT kan worden toegepast in verschillende situaties:

  • Melkelement: hiermee wordt voorkomen dat een melkkies vroegtijdig geëxtraheerd moet worden.
  • Lekkende restauratie bij een element met niet afgevormde wortels. Hiermee kan een lastige endodontische behandeling voorkomen worden. Wanneer de wortels uiteindelijk afgevormd zijn dan is dit het ultieme bewijs van vitaliteit.
  • Oudere patiënt, om endodontische behandeling te voorkomen.

Conclusie

  • Probeer niet alleen mechanisch maar ook biologisch te denken.
  • Streef naar behoud van pulpa-vitaliteit.
  • Bij jonge patiënten moet het doel ‘behoud van afvorming van de radices’ zijn.

Jenneke de Jong is tandarts-endodontoloog en huidig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Ze is werkzaam in een praktijk voor endodontologie en parttime medewerker bij de het Centrum voor Tandheelkudne en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daar is ze betrokken bij het klinisch en pre-klinisch onderwijs op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT – NVvE – NVVRT – NVvK – VvO – NVMKA – RTV – NVM 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Restauratie: minimaal invasief, maximaal effectief

Restauratie: minimaal invasief, maximaal effectief

Minimaal invasief werken is de eerste weg om te bewandelen. Het is van belang om een goede mix te gebruiken van directe en indirecte technieken. Met de lancering van nieuwe, indirecte restauratiematerialen en de ontwikkeling van nieuwe behandeltechnieken kunnen indicatiegebieden worden uitgebreid. In veel gevallen leidt dit tot esthetisch fraaiere restauraties. Het nadeel van deze materialen is grotere gevoeligheid voor de juiste verwerking in de mond. Het succes valt of staat dan ook bij het stellen van een juiste indicatie, de preparatietechniek, materiaalkeuze en het cementeren. Een goede samenwerking tussen de tandartspraktijk en het tandtechnisch laboratorium is bepalend om tot een goed eindresultaat te komen.

Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk, tandtechnicus.


1. Indicatie
2. Communicatie
3. Materialen
4. Cementeren

1. Indicatie

  • Minimaal invasief is altijd de eerste keuze.
  • Het moet wel optimaal invasief zijn en dit is niet altijd gelijk aan minimaal invasief. Als er alleen vanuit minimaal invasief oogpunt wordt gewerkt kan het zijn dat de kans op breuk juist groter is.
  • Indicatiegericht in plaats van productgericht: hiervoor is een open systeem nodig. Dit is vaak niet het geval waardoor er toch productgericht wordt gewerkt in plaats van indicatiegericht.
  • Direct vs. Indirect: Naast de kosten kunnen onderstaande punten een leidraad zijn

Indirect

  • Knobbeloverkapping (binnen UMCG en ACTA de richtlijnen)
  • Functieherstel
  • Contourherstel: indirect makkelijker en eenvoudiger

Direct

  • Indien restauratie binnen de knobbels valt (binnen UMCG en ACTA de richtlijnen)

Een groot deel van de voorzieningen die worden gemaakt is monolithisch. Dit betekent dat het materiaal uit een deel vervaardigd is. Minimaal invasief is bijna altijd monolithisch: uit één deel geperst of gefreesd. Monolitisch hoeft door de opbouw van de blokken waaruit gefreesd wordt niet monochroom te zijn.

Voor een volledige kroonomslijping heb je 70% afname, door indirecte kronen te vervaardigen en dus minimaal invasief te werken kun je dit reduceren naar 22% tot 35%.

Voordelen van een partiële omslijping

  • Preparatiegrenzen liggen geheel of gedeeltelijk supragingivaal.
  • Vriendelijker voor het softtissue en het is ook voor het dragen van tijdelijke voorziening gunstiger. Er zijn minder ontsteking van de gingiva als gevolg van een slecht aansluitende noodkroon.
  • Makkelijker afdrukken vervaardigen. (dit ook voor digitale afdrukken)
  • Geen cement subgingivaal.
  • Plaatsen is makkelijker.

Problemen bij in- en onlays

  • Isthmus vaak te smal bij preparaties waardoor de breukkans omhoog gaat. Er is minimaal 2 mm nodig, anders is het beter om een volledige omslijping te maken en te overkappen.
  • Verkeerde hoek geprepareerd vanuit de box. Deze is idealiter 45 graden. Vaak is deze te scherp of wordt er een bevelachtige preparatie gemaakt. Hierdoor is de kans op breuk groter.

Brugoverspanningen
Zirconiumbrug indicatie: soms is metaal porselein ook nog een goede materiaalkeuze zeker bij lage verbindingen als er een brugconstructie wordt gemaakt.

  • Als connector 2x zo hoog is, dan is deze 4x zo sterk.
  • Maximaal 9 mm overspanning posterior tussen pijlers.
  • Maximaal 11 mm overspanning anterior tussen pijlers.

Lithiumdisilicaat

  • Solitaire kronen
  • Voor front en tot en met de 2de premolaar posterior te gebruiken voor brugconstructie
  • De interocclusale ruimte moet minimaal 1,5 mm zijn
  • Voor bruggen is een connector van minimaal 16 mm2 nodig. Anders geen functioneel sterke brug mogelijk

Zirconiumoxide

  • Kan conventioneel gecementeerd worden maar bij voorkeur
  • Dun uit te werken
  • Kan subgingivaal geprepareerd worden (dan indien niet onder cofferdam te plaatsen conventioneel cementeren)

Emax

  • Minder sterk, wel esthetisch
  • 1,5 mm nodig circulair en occlusaal

Preparatievoorwaarden lithiumdisilicaat

Wel

  • Chamfer preparatie
  • Afgeronde hoeken
  • Voor kroonpreparatie 4-6 graden conisch

Geen

  • Scherpe hoeken
  • Ondersnijdingen
  • Holle schouder

2. Communicatie

Welke informatie dient u aan te leveren aan de tandtechnieker?

  • Huidige situatie: foto’s, filmpjes, modellen
  • Omschrijving van de wensen van de patiënt
  • Eventuele tijdelijke voorziening
  • Stompkleur (met behulp van de stomplkeurring van Ivoclar). Dit kan ook aan de hand van foto’s/ filmpjes extra gedaan worden

3. Materialen
Materialen die tegenwoordig veel worden gebruikt voor indirecte restauraties zijn:

  • Pmma – polymethylmethacrylaat (kunststof) – Pasfase
  • Hybride – (Semi)permanent
  • Synthetisch glaskeramiek – Indirect permanent
  • Zirconiumoxides 1000-1200 Mpa – Indirect permanent

Al deze materialen kunnen monolithisch worden verwerkt.

Keuze op basis van:

  • Beschikbare interocclusale ruimte
  • Esthetische eisen
  • Transparantie buurelementen
  • Stompkleur
  • Mogelijkheid tot adhesief bevestigen


Pmma

  • 80 / 110 Mpa
  • Tijdelijke kronen en bruggen
  • Veneering van onderstructuren
  • Koudpolimerisaat, gefreesd of geprint

Synthetisch glaskeramiek – lithiumdisilicaat
Persen en frezen
Bijvoorbeeld: Ivoclar EMax en Vita Suprinity: EB

Sterkte en indicatie

  • Ongecementeerd tussen 360 en 400 MPa
  • Kronen en partiële kronen
  • Bruggen anterior en premolaar regio
  • Etsbruggen
  • Inlay’s en onlay’s
  • Facings
  • Monolithisch en als onderstructuur

Zirconiumoxide

  • 1000-1200 MPa
  • Solitaire kronen tot grotere overspanningen
  • Opgebakken monolithisch

Slijtage door zirconium van de antagonist is lager dan bij veldspaat indien het gepolijst is. Dit geldt niet als de zirconiumkap alleen geglazuurd is, dan is het juist wel abrasief. Dikte 0,5 -1 mm, hoge translucentie.

4.Cementeren

  • Hybride Materialen waar glaskeramiek in zit altijd adhesief: 5% HF nodig.
  • Zirconiumoxide en hybride materiaal met als vulstof zirconiumoxide (Lava Ultimate) adhesief plaatsen maar niet etsen
  • Indien niet onder cofferdam te plaatsen zirconiumoxide plaatsen met gemodificeerd glasionomeer.

Uitgangspunt faculteit Groningen: Indien geen rubberdam kan worden aangebracht dan mogen ook geen adhesieve kronen worden geplaatst.

Zirconiumoxide

  • Conventioneel cementeren
  • Zirconiumoxide is inert
  • Cementeren met gemodificeerd glasionomeer
  • Indien goed droog te houden met composiet
  • Niet zandstralen met straalmiddel >50 mμ dit verzwakt het element tot helft van initiële sterkte!
  • Voorbewerken 30 mμ Rotatec parels en weinig druk heeft misschien positieve werking
  • Zorg voor mechanische retentie
  • Minimale preparatie nodig 0.5 mm

IDS: Immediate Dentin Sealing

Direct na preparatie primer een adhesief aan te brengen om openstaande tubili te gebruiken. Significant hoger hechtkracht dan DelayedDentalSealing.

Preparatie

  • Etsen
  • Primer
  • Bonden
  • Flowable composiet, 2 werkingen: Alle scherpe hoeken worden afgevlakt en het beschermt de IDS-laag voor het zandstralen

Restauratie

  • Zandstralen
  • Rode ets
  • Primer
  • Cementeren met composietcement
  • Glycerine gel: beperkt zuurstof inhibitie laag, dekt het af voor zuurstof zodat materiaal volledig kan uitharden


Patrick Oosterwijk Is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Als ondernemer heeft hij aan de basis gestaan van T.T.L. Oosterwijk in Utrecht en in Amersfoort en aan het ACTA. Vanuit de firma Oral Scan houdt hij zich bezig met mondscanners. Vanaf 2012 is hij verantwoordelijk voor de lokale productie van Elysee Dental en geeft hij diverse lezingen over de digitalisering in de tandtechniek.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Patrick van Oosterwijk tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.  

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Gebit

Tips en trucs voor het werken met composiet in het algemeen

Het gebruik van composiet in het front is niet altijd zo eenvoudig. Hoe gaat u met creativiteit en eenvoudige middelen meer voorspelbaar te werk? Tips en trucs van algemeen practicus Stephane Bowet.

Kleurbepaling
Soms is het moeilijk om kleur op een objectieve manier te beoordelen. Beeld, ook op foto, wordt beïnvloed door veel verschillende factoren waardoor het objectief beoordelen hiervan niet meer mogelijk is. Door het plaatsen van een polarisatiefilter op een camera, ontstaat er een methode om foto’s op een objectieve manier te kunnen beoordelen. Polarisatie fotografie is handig voor het verkrijgen van informatie over de restauratie of beginsituatie. Door deze foto-techniek worden de tandstructuren en de kleurintensiteit veel duidelijker. Een vereiste voor deze manier van fotografie is dat de foto’s in RAW worden gemaakt. Daarnaast moet er gebruik worden gemaakt van een ringflits (105 mm, ISO 100, sluitertijd 1/125, diafragma 32).

Om de juiste composietkleur te kiezen is het handig om een beetje composiet aan te brengen op het element. Omdat er een kleurverandering optreedt na de polymerisatie, is het belangrijk dat dit composiet uitgehard wordt. Door middel van polarisatie-fotografie kan gekeken worden of de gekozen composietkleur goed is.

Isolatie
Het aanbrengen van een rubberdam is erg belangrijk voor het vervaardigen van een goede restauratie. Het is aan te bevelen om een dikke kofferdam te gebruiken en de gaatjes zo klein mogelijk te maken. Om geen last te hebben van de rubberdam tijdens het restaureren is het vaak nodig de rubberdam goed diep te plaatsen. Hiervoor zijn verschillende hulpmiddelen, die apart of in combinatie gebruikt kunnen worden, beschikbaar. Een klem, flossdraad, retractiedraad of teflontape kunnen gebruikt worden.

Verwerken van composiet
Om luchtbellen in het composiet te voorkomen is het belangrijk dat het niet direct vanuit de carpule wordt aangebracht. Ook moet de bonding niet direct uitgehard worden na het aanbrengen.
Met behulp van een penseel kan composiet op de juiste wijze verplaatst, gladgestreken en opgeruwd worden. Om te voorkomen dat het penseel blijft kleven, kan er een hele kleine hoeveelheid composiet primer aangebracht worden op het penseel.

Diasteemsluiting
Wanneer er bij het sluiten van een diasteem een wig interproximaal geplaatst wordt, dan is de kans groot dat dit de restauratie in de weg zit. Om toch een goed contactpunt te creëren kan er een wig incisaal tussen de element worden gestoken en kan eerst cervicaal gevuld worden. Daarna kan proximaal een wig geplaatst worden en kan verder worden opgebouwd naar incisaal. Op deze manier kan een natuurlijke proximale contour gecreëerd worden en wordt de aanwezigheid van een black triangle geminimaliseerd.

Siliconensleutel
Het gebruik van siliconensleutel bij een incisale opbouw in het front is belangrijk om zo voorspelbaar mogelijk te werken. Een siliconensleutel kan vervaardigd worden op een opwas (voorkeur) of op een mock-up. Met behulp van deze sleutel is het mogelijk om een juiste inschatting te maken van de dikte van de restauratie en wordt het dus mogelijk om de restauratie in de juiste lagen op te bouwen.

Afwerken
Een scalpel nr. 12 kan gebruikt worden voor het wegsnijden van de cervicale overmaat. Soflex-schijfjes zijn erg handig om de juiste vorm te creëren. Met behulp van potloodlijntjes kan het composiet selectief weggeslepen worden. De laatste stap in het afwerkingsproces is het polijsten van het composiet. Het is belangrijk dat het hoekstuk langzaam draait tijdens het afwerken.

Alternatieve wig
Teflon tape kan gebruikt worden om een ‘wig’ te creëren. Voorwaarde is dat de omgeving droog is (rubberdam) en dat de instrumenten waarmee de ‘wig’ gemoduleerd wordt vochtig zijn.

Stephane Browet is werkzaam als algemeen practicus in Brussel. Hij studeerde in 1995 af als tandarts aan de Vrije Universteit Brussel. Na zijn afstuderen volgde hij een 2-jarige post graduate opleiding ‘Esthetische tandheelkunde’. Direct na het beëindigen van die opleiding kreeg Stephane de smaak van het doceren te pakken. Vandaag de dag is Stephane zowel nationaal als internationaal een veel gevraagd spreker en cursusleider. Onderwerpen zijn bijvoorbeeld cofferdam, werken met composiet, het gebruik van de microscoop en volledige keramische restauraties.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
gebit-in-glas

Protocol: volledige gebitsprothese maken

Het vervaardigen van een goede, volledige gebitsprothese is niet moeilijk als u werkt volgens een vast protocol. Door te werken volgens richtlijnen krijgt u een voorspelbaar resultaat. Zo voorkomt u ergernis en ontevredenheid bij de patiënt en het behandelteam. Bekijk het protocol.

Het vervaardigen van een goede, volledige gebitsprothese (VP) is niet moeilijk als u werkt volgens een vast protocol. Maar u moet er wel even moeite voor doen. Door te werken volgens richtlijnen krijgt u een voorspelbaar resultaat. Zo voorkomt u ergernis en ontevredenheid bij het behandelteam
én de patiënt. Ook voorkomt u kostbare overmaaktijd en/of verlies door niet-declareerbare stoeltijd. Bekijk het protocol.

Protocol
Bekijk hier het volledige protocol

1. Uitgieten van voorlopige afdrukken en belijnen van de gipsmodellen
Lepelrand 2mm boven diepste punt in de omslaglepel. Deze wordt vaak te diep in de omslagplooi gelegd
waardoor er irritatie optreedt en de VP zo omhoog wordt gedrukt.

2. Individuele afdrukken
– Bepaling incisiefpunt
– Vervaardiging stabiele registratieplaten
– Controle over hoogte en verloop van de waswallen

3. Bepaling verticale en centrale relatie
Voor beetcontrole op de beetvork
– Controle vlak van oriëntatie in bovenwaswal
– ‘voorlopige’ beetrelatie vastleggen door middel van ‘guided closure’ methode
– aanbrengen registratie apparatuur
– intra-orale pijlpuntregistratie: onder waswal 2-3mm inkorten

4. Front opstellen

5. Volledige opstelling in was

6. Volledig passen in was
– Radering A-lijn
– Afwerken en overzetten in kunststof
– Remounten, reoccluderen (inslijpen)

7. Plaatsen prothese
– Controle afwerking
– Beoordeling resultaat

8. Nazorg

Henk van Dijk is Volledige Prothese-specialist bij Elysee Dental.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Henk van Dijk tijdens de zomerafsluiting van Elysee Campus.


Download brochure nieuw-protocol-volledige-gebitsprothese-veranderd-september2015.pdf
/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
wortelkanaal vulmethode

Wortelkanaal vulmethoden en materialen: uit 2016 of 1967?

Verslag van de lezing van Amir Moinzadeh tijdens het NVvE congres over de conclusies van klinische en in vitro studies over vulmaterialen en –methoden bij wortelkanaalbehandelingen.

Welke vulmethode leidt tot een hoger succes percentage bij een element met parodontitis apicalis?
Volgens het beschikbare in vivo bewijs zijn alle vultechnieken gelijk in de outcome.

Welke vulmethode leidt tot een hogere dichtheid van de vulling bij en endodontisch behandeld element?
Er zijn meer luchtbellen bij de laterale compactie ten opzichte van de single cone.

Klinische eindpunt
Dit is het einddoel van de behandeling. De einddoelen bij een endodontische behandeling zijn zowel de genezing/preventie van parodontitis apicalis als het behoud van het element.

Surrogaat eindpunt
Dit is een meting van een specifieke factor die waarschijnlijk invloed heeft op het klinische eindpunt. Voorbeelden zijn: lengte en/of dichtheid van de wortelkanaalvulling.

Wortelkanaalvulmaterialen

  • Metacrylaat (resin based sealer) en gutta percha (GP) geven goede resultaten (92% succes).
  • Op grond van de in vitro en in vivo data die op dit moment beschikbaar zijn, is er nog geen duidelijk voordeel van het gebruik van een metacrylaat ten opzichte van adhesieve wortelkanaalvulmaterialen (Young Kyung Kim et al.).

Factoren die de keuze voor materiaal kunnen bepalen zijn

  • Prijs
  • Tijd
  • Allergieën
  • Beschikbaarheid
  • Esthetiek

Conclusies klinische studies vulmaterialen of –methoden

  • Er zijn klinische studies naar de invloed van verschillende vulmaterialen of -methoden op de uitkomst, maar ze tonen geen verschil
  • Naast verschillen in de klinische uitkomst van nieuwe vulmaterialen of -methoden kunnen er ook andere voor- en nadelen aan zijn verbonden die in overweging kunnen genomen worden.
    Als er geen conclusies kunnen worden getrokken uit klinische studies door limitaties in het studie design, is het geadviseerd om rekening te houden met de eigenschappen en het gedrag van de materialen zoals in vitro wordt vastgesteld.

1. Methacrylaat (resin-based) vulmaterialen

Het is niet bekend of metacrylaat sealers beter zijn dan conventionele sealers op basis van klinische resultaten.

Conventionele wortelkanaalvulmaterialen

  • Epoxy sealers (AH26 of AHplus): gouden standaard in vitro
  • Zinc oxide eugenol sealers (Kerr pulp canal sealer)

Metacrylaat sealers: bewerkstelligen binding aan dentine door hybride laag te vormen.

  • Real Seal (Resilon) sealer: aan de hand van klinisch in vivo bewijs heeft dit een gelijke outcome als bij GP met een conventionele sealer
  • Composieten met een lage viscositeit

Op grond van beschikbare klinische in-vivo bewijzen zijn de klinische resultaten van een Resilon seal gelijk aan die van GP met een conventionele seal. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met het feit dat die studies belangrijke beperkingen hadden.
Stiften

Polycaprolactone
Bioafbreekbare alifatische polyester en fillers

Dimethacrylate monomeren gemixt in de polymeer

  • Insufficiënte monomeren in de stift
  • Inhomogene dimethacrylaat verspreiding in de punt
  •  Biodegradeerbaar

Metacrylaat resin-based sealer (Real Seal SE)

  • Zelfetsende primer met een dual cure composiet
  • Verhoogde hydrofiele eigenschappen; verhoogde penetratie in de tubuli en collageen netwerk
  • Verhoogd hydrofiel, waardoor verhoogd oplosbaar

Als gevolg van polymerisatie is het krimppercentage hoog in het wortelkanaal. Dit zorgt voor tussenruimtes, wat nadelig is.

RealSeal is hier als voorbeeld gebruikt van een vulmateriaal dat commercieel sterk gepromoot werd vooraleer in vitro studies verschillende beperkingen hiervan hebben aangetoond. Dit materiaal is ondertussen van de markt gehaald.

2. Calcium silicate-based filling materials

MTA
Samenstelling: Portland cement (PC) + bismuth oxide
Kleinere en gelijkmatigere deeltjesgrootte, minder Fe3+ dan PC

Bijzonderheden

Kan worden gebruikt in een vochtige omgeving

  • Vormt apatiet-achtige neerslag op het oppervlak bij specifieke omstandigheden (biomineralisatie)

– Vocht heeft invloed op fysische eigenschappen van conventionele materialen tijdens de verwerking van het materiaal
– MTA wordt hydraulisch materiaal genoemd, wat betekent dat het kan uitharden in een vochtige omgeving
– MTA heeft vocht nodig om te hydrateren en zijn eigenschappen te kunnen tonen
– MTA is geschikt voor perforatie herstel, open apices, retrograde afsluiting en directe pulpa overkapping

Beperkingen van MTA

  • Lastig te verwerken
  • Lange verwerkingstijd
  • Wash-out effect
  • Bismuth oxide reageert met irrigatie oplossingen (NaOCl), veroorzaakt verkleuringen

 3. Vultechnieken in 2016

  • Laterale compactie is de meest gebruikte techniek in de USA en de meest onderwezen in Europa
  • Op grond van recente micro-CT onderzoek, is de afdichting van de single cone techniek beter dan die van laterale compactie (Moinzadeh, Zerbst, Boutsioukis, Shemesh & Zaslansky (in review))

Conclusie

In-vitro bevindingen zijn surrogate eindpunten

  • Het klinisch eindpunt voor een endodontische behandeling is de preventie of genezing van parodontitis apicalis en het behoud van het element
  • Wees bewust als materialen overmatig worden gepromoot, wees geduldig en wacht tot er bewijs beschikbaar komt voordat u overstapt op een nieuw materiaal
  • Alle calcium silicaat materialen zijn verschillend en we weten nog weinig over de werking van de meeste hiervan
  • In-vivo en in-vitro onderzoek zijn complementaire benaderingen waarmee getracht wordt een bijdrage te leveren aan de keuzes die de clinicus moet maken
  • Vertrouw op het best beschikbare bewijs
  • Amir Moinzadeh is tandarts-endodoloog. In 2004 studeerde hij af als tandarts aan de Université Libre Bruxelles (België) en in 2011 als endodontoloog na een driejarige specialisatie-opleiding aan de Universiteit Gent (België). Momenteel doet hij promotieonderzoek als PhD student endodontologie aan ACTA op het gebied van vulmaterialen en –technieken. Daarnaast werkt hij ook als endodontoloog in de klinische praktijk.Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Amir Moinzadeh tijdens het NVvE congres De Endo-Richtlijn.
/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
pijndiagnostiek

Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt…

Bijna dagelijks wordt de tandarts geconfronteerd met patiënten met pijn. Een overzicht van pijnoorzaken die lastig te achterhalen zijn zoals kiespijn zonder odontogene oorsprong, persisterende kiespijn na een endodontische behandeling en atypische tandpijn.

Verslag van de lezing van dr. Jan Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.

Definities pijn
Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. Acute pijn heeft een functie; het waarschuwt je dat er iets aan de hand is. Persisterende pijn heeft daarentegen geen functie. Onder persisterende pijn wordt pijn verstaan die langer aanwezig is dan de tijd die het weefsel nodig heeft om te kunnen herstellen. Wanneer pijn in een ander gebied wordt waargenomen dan waar de oorzaak is gelegen, wordt gesproken over gerefereerde pijn.

Pijn na een endodontische behandeling

Napijn
Na het uitvoeren van een endodontische behandeling kan er sprake zijn van napijn. In 20-65% van de gevallen treedt er napijn op en in 5-10% van deze gevallen gaat het om ernstige napijn. Wanneer de pijn voorafgaand aan de behandeling ernstig was, dan is de kans op napijn groter. In de meeste gevallen is de pijn na enige dagen weer verdwenen. Het is belangrijk dat de
patiënt van te voren gewaarschuwd wordt voor eventuele napijn.

Persisterende pijn
Er kan ook sprake zijn van persisterende pijn na een endodontische behandeling, deze treedt bij ongeveer 5% van de gevallen op. In de meeste gevallen is er sprake van een non-odontogene oorzaak, de vraag is dan of er voorafgaand aan de endodontische behandelding wel de juiste diagnose is gesteld. Vraag de patiënt dus altijd of de pijn te vergelijken is met de
pijn die optrad voor de start van de endodontische behandeling. Vaak is het stellen van een diagnose erg lastig. Aan te raden is dan ook om genoeg tijd te nemen voor de diagnostiek.

Anamnese, onderzoek en diagnose
Een goede anamnese afnemen kost tijd. Onmisbare informatie moet onder andere gehaald worden uit de medische anamnese (interferentie medicatiegebruik) en behandelhistorie (voorafgaande behandelingen/behandelaars). Het is belangrijk om te vragen naar het effect van eerder uitgevoerde behandelingen.

Anamnese
Belangrijke informatie kan verkregen worden door de volgende vragen te stellen:

  1. Wat is het tijdstip van het ontstaan van de pijn en welke behandelingen zijn er reeds uitgevoerd?
  2. Hoe uit de pijn zich in de loop van de tijd? (Continuïteit)
  3. Wat is het karakter van de pijn: continu, zeurend, kloppend, stekend, aanvalsgewijs?
  4. Geef de intensiteit van de pijn aan met een cijfer op de schaal van 1-10.
  5. Wat is de lokalisatie van de pijn en is de pijn goed lokaliseerbaar?
  6. Hoe is de temperatuurgevoeligheid van de pijnlocatie?
  7. Is er sprake van TMD (pijn bij beweging)?
  8. Is er sprake van klem- of knarsgedrag?
  9. Zijn er neurologische verschijnselen aanwezig?
  10. Is er sprake van hoofd- en/of nekpijn of pijn elders in het lichaam?
  11. Kunnen er psychosociale factoren een rol spelen zoals stress en life events?
  12. Naast de bovengenoemde vragen kan een diagnostische vragenlijst gebruikt worden. De scores geven aan om wat voor patiënt het gaat. Is er sprake van somatisatie, angst, depressie, stress of een slaaptekort?

Onderzoek
Het is belangrijk dat een onderzoek volledig wordt uitgevoerd omdat alle testresultaten bij elkaar tot de juiste diagnose zullen leiden. Het onderzoek bestaat uit:

  1. Sensibiliteittest.
  2. Percussie test – vraag aan patiënt: ‘Is dít de pijn waar u voor komt?’.
  3. Palpatie.
  4. Parodontaal onderzoek – pockets meten.
  5. Röntgenonderzoek.
    Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat de CBCT geen vervanging is van tweedimensionale röntgenfoto’s. Een CBCT moet wat toevoegen aan de diagnostiek en kan bijvoorbeeld wel nuttig zijn wanneer er ondanks de endodontische herbehandeling toch nog sprake is van pijn.
  6. Het opsporen van breuken en barsten met behulp van de tooth slooth (crackfinder).
  7. Occlusie en articulatie controleren.
  8. Proefanesthesie geven – bron van de pijn in- of uitsluiten.
  9. Proefboren.
  10. Uitgebreid functie onderzoek: bewegingsonderzoek, dynamische en statische testen – indien deze testen negatief zijn, dan is er geen sprake van TMD.

Persisterende pijn na endodontische behandeling
Persisterende pijn na een endodontische behandeling kan odontogene en niet-odotogene oorzaken hebben. Diagnostiek kan lastig zijn. In het volgende schema staan de mogelijke oorzaken van persisterende pijn na endodontische behandeling.

Goede dx en goed uitgevoerde endodontische behandeling

Goede dx en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling

verkeerde dx met odontogene oorzaak

Verkeerde dx niet-ondontogene oorzaak
Persisterende extraradiculaire infectie beschadiging apicale parodontium door te lange preparatie Te hoge restauratie, articulatiestoornis Nabijgelegen structuur
Doorpersen debris en vulmateriaal Onvolledige fractuur kroon/wortel Verafgelegen structuur
Onvoldoende reiniging wortelkanaalstelsel/gemist kanaal Neurovasculaire pijn
Neuropatische pijn

1. Toelichting ‘goede diagnose en goed uitgevoerde endodontische behandeling’
Volgens een onderzoek van Marquis et al. (2006) is de röntgenologische kans op een succesvolle endodontische behandeling 80% bij non-vitale elementen en 90% bij vitale elementen. Het niet-slagen is vaak het gevolg van de apicale delta of de periapicale biofilm.

2. Toelichting ‘goede diagnose en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling’
Oorzaken zijn:

  • Beschadiging en irritatie van het apicale parodontium.
  • Onvolledige pulpectomie.
  • Onvoldoende reiniging van het kanaalstelsel.
  • Gemist kanaal.

3. Toelichting ‘verkeerde diagnose met odontogene oorzaak’
Oorzaken zijn:

  • Te hoge restauratie
    Er is sprake van scherpe pijn die lijkt op pulpale en periapicale pijn. De pijn kan overgaan in een doffe pijn, op de röntgenfoto is er sprake een verbreed parodontaal spleet.
  • Kroon- wortelfractuur
    De symptomen van een onvolledige kroon- of wortelfractuur kunnen variëren van licht zeurende pijn tot zeer scherpe pijn. Pijn neemt toe wanneer fractuurdelen bewegen. De diagnose kan gesteld wordt met behulp van de tooth slooth, kleuring, een lichtbron, de lichtmicroscoop en/of een diagnostische flap.
  • Verticaal wortelfractuur
    Verticale wortelfracturen kunnen voorkomen worden door de knobbels van het element te overkappen na het uitvoeren van een endodontische behandeling, indien de mesiale en/of distale randlijst afwezig zijn. Vaak is er een fistel aanwezig in de marginale gingiva, soms gecombineerd met een diepe pocket. Meer dan de helft vertoont een laterale radiolucentie.
  • Pulpitis nabijgelegen element

4. Toelichting ‘verkeerde diagnose met non-odontogene oorzaak’

  • Nabijgelegen structuren
    De oorzaak van non-odontogene pijn op locatie kan liggen in een van de kauwspieren zoals de M. Temporalis, M. Masseter, M. Digastricus Anterior of in de Sinus Maxillaris.
  • Verafgelegen structuren
    Ook kan de oorzaak van de pijn ontstaan in een verafgelegen structuur. Cardiale pijn is hier een voorbeeld van. De pijn zou in dat geval kunnen toenemen bij lichamelijke inspanning.
  • Uitgebreide pathologie
    Fibromyalgie, osteomyelitis en neoplasieën zijn hier voorbeelden van.
  • Neurovasculaire oorzaak
    Voorbeelden van neurovasculaire pijn zijn migraine en clusterhoofdpijn.
  • Neuropathische pijn
    De definitie van neuropatische pijn is: ‘pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem’. Het gaat om een functionele afwijking van het centrale zenuwstelsel. Hieronder vallen:

    – 1. Periodieke neuropathische pijn: trigeminus neuralgie. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Lichte aanraking kan slecht te verdragen zijn er is sprake van heftige pijn.
    – 2. Continue neuropathische pijn: persisterende dentoalveolaire pijn (PDAP).
    PDAP is pijn die persisteert in het dentoalveolaire gebied zonder dat er bewijs is voor lokale pathologie.

Persisterende dento-alveolaire pijn (PDAP)
Kenmerken van PDAP

  • Continue diepe pijn, dof van karakter.
  • De patiënt heeft moeite met het omschrijven van pijn: De pijn kan jeukend, tintelend of prikkend aanvoelen. De pijn voelt anders dan eerder ervaren tandpijn.
  • De pijn heeft een specifieke plek in het dentoalveolaire gebied.
  • De pijn is minstens 8 uur per dag aanwezig.
  • De prevalentie is 1%.
  • De pijn komt vaker voor bij vrouwen, gemiddeld 55 jaar oud.
  • In 80% van de gevallen is er reeds een tandheelkundige ingreep uitgevoerd.
  • De pijn is gemiddeld 33 maand aanwezig.
  • De pijn begint vaak met een acute pijn, waarop vaak een ingreep volgt: vitaalextirpatie of extractie.

Diagnostische criteria PDAP, expert opinion (Nixdorf et al. 2012)

  • Persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden.
  • De pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dentoalveolaire gebied.
  • De pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening.

Epidemiologie (Ram et al. 2009)

  • Prevalentie vermoedelijk ongeveer 1%
  • Vrouwen: mannen = 2:1 , gemiddeld 55 jaar oud
  • Gemiddeld aantal hulpverleners 1,7
  • In 80% tandheelkundige ingreep reeds plaatsgehad: endodontische (her)behandelingen, apicale chirurgie, extractie, vervanging restauraties of combinaties
  • Gemiddelde tijdsduur: 33 maanden

Diagnostiek PDAP
Diagnostiek is lastig en het is belangrijk dat er een goede anamnese, klinisch- en röntgenonderzoek en een uitgebreid functie onderzoek (UFO) uitgevoerd wordt. Wanneer er bij een PDAP-patiënt een CBCT gemaakt wordt dan is er bij het grootste gedeelte geen pericapicale afwijking zichtbaar. Bij neuropatische pijn geeft de koudetest verschillende uitslagen. Het is
verstandig op proefanesthesie uit te voeren om een odontogene oorzaak uit te sluiten. Proefanesthesie geeft echter niet altijd een betrouwbare uitslag. Somatosensorische testen kunnen uitgevoerd worden aan beide kanten van het gelaat zodat de pijnlijke zijde met de niet-pijnlijke zijde vergeleken kan worden. Wanneer de oorzaak van de pijn niet achterhaald kan worden dan mogen er geen invasieve ingrepen uitgevoerd worden en moet de patiënt op tijd verwezen worden. Het voorschrijven van pijnstilling, zoals tricyclische antidepressiva, is wetenschappelijk onvoldoende bewezen. Er is dus geen consensus over medicatie. Indien er sprake is van neuropatische pijn dan moet de patiënt verteld worden dat er geen sprake is van weefselschade.

Conclusies

  • Ogenschijnlijke odontogene pijn kan gerefereerde pijn zijn.
  • Kennis van non-odontogene pijn is van belang.
  • TMD-pijn (meestal myogeen) is het meest voorkomend na odontogene pijn.
  • Anamnese en onderzoek zijn basis voor juiste diagnose.
  • Geen diagnose, geen behandeling, tijdig verwijzen.

Jan Warnsinck is in 1982 afgestudeerd in Groningen, waarna hij tot 1998 als algemeen-prakticus werkzaam is geweest. Vanaf 1998 is hij part-time verbonden als universitair docent bij de sectie Endodontologie aan het ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam) en verzorgt daar mede het postacademisch onderwijs op het gebied van de Endodontologie. In 2003 rondde Jan de postacademische opleiding Endodontologie (erkend door de Nederlandse Vereniging van Endodontologie) af. In de periode 2003-2012 was hij praktijkhouder van de Verwijspraktijk voor Endodontologie te Santpoort – Zuid. Daarnaast is hij sinds 2013 Gnatholoog bij de sectie Orale Kinesiologie van het ACTA. In 2010 is de 3e druk van het standaardwerk
Endodontologie verschenen, waar hij mede-auteur van is.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van J. Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Kaakgewrichtsklachten

Diagnostiek van kaakgewrichtsklachten

Diagnostiek van kaakgewrichtsklachten kan tijdrovend en lastig zijn door de overlap van verschillende symptomen. Ook psycho-somatische aspecten kunnen een rol spelen. Hoe ziet een onderzoek bij deze patiëntengroep eruit?

TMD en orofaciale pijn
Temporo Mandibulaire Dysfunctie (TMD) wordt over het algemeen gedefinieerd als musculo-skeletale klachten. Orofaciale pijn kan ook haar oorsprong hebben in het KNO-, schedel- en nekgebied. Vanuit deze regio’s kunnen dus projecties op het orofaciale gebied plaatsvinden. De oorzaak van TMD kan myogeen zijn (interventie niveau is laag) of arthrogeen/discogeen zijn (interventie niveau is midden/hoog). Ook kunnen psychosociale factoren een rol spelen bij meer chronische pijnklachten.

Verloop van TMD in de tijd
Klachten zijn vaak fluctuerend en soms zelf-oplossend. Progressie naar meer chronische en verergerende intra-capsulaire TMD stoornissen zijn ongewoon. Bij slechts 5-7% van de patiënten met gewrichtsgeluiden verergeren de klachten en vragen deze om behandeling.

Risicofactoren bij de TMD en orofaciale pijn

  • Medische pre-dispositie, zoals hypermobiliteitsyndroom, traumata en andere systeemaandoeningen
  • Occlusie en articulatie stoornissen
  • Parafuncties als kaakklemmen en tandenknarsen / Psychosociale factoren

Onderzoek bij TMD en orofaciale pijn
Onderzoek bij kaakgewrichtsklachten en orofaciale pijn bestaat uit de volgende stappen:

1. Screening
De screening bestaat uit 10 vragen, een kort onderzoek en enkele vragen over de psychosociale status van de patiënt.

10 vragen
De volgende vragen worden gesteld:

  • Heeft u pijn bij kauwen en het openen van de mond?
  • Raakt de kaak wel eens ‘op slot’ ?
  • Hoort u regelmatig kaakgewrichtsgeluiden?
  • Voelt uw kaak regelmatig stijf en vermoeid aan?
  • Heeft u regelmatig pijn in en rondom het oor, in de wangen of aan de slapen?
  • Heeft u regelmatig pijn aan tanden en kiezen zonder zichtbare oorzaak?
  • Heeft u regelmatig last van hoofdpijn en nekklachten?
  • Passen uw tanden en kiezen nog goed op elkaar?
  • Heeft u eerdere pijnklachten in het hoofd-, hals-, nekgebied doorgemaakt?
  • Hebben uw klachten een grote impact op uw dagelijks functioneren?

Psychosociaal onderzoek
Een psychosociale oorzaak van de klachten zijn verdacht bij inconsistente en vage pijnrapportage, symptomen die niet overeenkomstig zijn met de innervatie en functie van het kaakgewricht, overdramatisatie, ‘life events’ en afwijkende reacties op medicatie.

Screening onderzoek

  • Meet de mondopening en de horizontale excursies. Let op afwijkingen (en incoördinatie) bij bewegingen.
  • Palpeer beide kaakgewrichten en in de gehoorgang voor pijn in rust.
  • Palpeer beide kaakgewrichten voor geleiden tijdens bewegingen.
  • Palpeer kauw-, tong-, hals- en nekspieren voor pijn.
  • Inspecteer voor buitensporige abrasie en wang- en tongimpressies.
  • Inspecteer voor afwijkende kaak- en beetverhoudingen en de stand van het hoofd ten opzichte van de romp.

Vuistregels bij dit onderzoek zijn:

  • Maximale mondopening bestaat uit drie vinger diktes, ‘3 vinger regel’.
  • Horizontale excursies: lateraal en proaal over de tongspatel.
  • Het bi-condylaire systeem wijst bij bewegingsuitslagen meestal de aangedane zijde aan.
  • Achterhaal welke structuren (spier, kapsel, discus, bot, etc.) de grensposities bepalen van de onderkaak.

2. UFO: uitgebreid functie onderzoek

Myogene/myalgiforme pijn (uitgaande van het spierweefsel)
Spierpijn is diffuus, zeurend en fluctueert in de tijd. Vaak is de pijn niet specifiek aan te wijzen en is de pijn belastingafhankelijk. Indien de maximale opening nog vergroot kan worden, is er sprake van een myogene oorzaak van de klacht. Ook kan er sprake zijn van zwelling, palpatiepijn, rekpijn, contractiepijn en trismus.

Welke tests kunnen myogene klachten opwekken?

  • Palpatie test.
  • Eindstandtest: Met duim en vingers wordt de maximale opening vergroot.
  • Contractietest: weerstand
    1. concentrisch/ dynamische test
    2. isometrisch statische test
    3. excentrische test (meest belastend)
  • Aanvullend kan er eventueel nog een MRI, EMG of echo gemaakt worden.

Arthrogene pijn (uitgaande van het gewricht + kapsel)
Er is in de meeste gevallen sprake van pijn in rust en toenemende pijn bij beweging. Door het kaakgewricht te manipuleren (e.g.’joint play’) kan pijn geprovoceerd worden. De maximale mondopening is weinig te vergroten met behulp van de eindstandtest. De mondopening is vooral beperkt bij intra-articulaire/discogene stoornissen. Een OPT kan gemaakt worden om te kijken of er sprake is van ossale en dentogene afwijkingen. De pijn kan verlicht worden door de hydraulische druk in de bovenste TMG kamer te verhogen. Door het geven van lokale anesthesie biedt de clinicus de mogelijkheid gewrichtspijn uit te sluiten, maar biedt tevens een aanvullende mogelijkheid een vaak pijnlijke discusrepositie te vergemakkelijken.

3. Diagnose: primair myogeen of primair arthrogeen/discogeen

  • Bij het stellen van de diagnose van kaakgewrichtsklachten moeten de psychosomatische aspecten meegenomen worden; vooral bij meer chronische condities.
  •  Maak onderscheid in arthrogene en myogene gewrichtsklachten.
  • Therapie bij een myogene oorzaak is het vervaardigen van een beetplaat (splint) in combinatie met spierrelaxatietechnieken.
  • Indien de oorzaak arthrogeen is dan moet er onderscheid gemaakt worden tussen een capsulaire oorzaak en een discogene oorzaak.
  • Behandeling bij een capsulaire (inflammatoire) oorzaak bestaat uit mobilisatie en lokale ijsapplicatie en NSAID’s.
  • Behandeling bij een discogene oorzaak bestaat uit manipulatie met of zonder anesthesie. Scharnieroefeningen zijn ondergelijke situaties niet zinvol.
  • Indien er sprake is van een discusluxatie dan moet altijd getracht worden deze te reponeren.
  • Een myogene trismus dient pas behandeld worden na de ontstekingsfase.
  • Irreversibele behandelingen moeten voorkomen worden.
  • Bij onvoldoende diagnostische zekerheid dient er geen therapie plaats te vinden. Zoek zonodig gespecialiseerde hulp.

Dr. Jules Hesse is fysiotherapeut (NL) en manueel therapeut (USA). In 1982 heeft hij de opleiding tot fysiotherapeut in Amsterdam afgerond. Van 1984-1986 volgde hij in Atlanta de opleiding tot manueel therapeut. Hij werkte 18 jaar bij de vakgroep Functieleer van ACTA en promoveerde daar in 1996. Dr. Hesse is verbonden aan de afdeling MKA-chirurgie van het VUMC en het Slotervaart Ziekenhuis, heeft een praktijk voor Hoofdpijn-, Nek- en Kaakgewrichtsklachten in Amsterdam, is klinisch directeur van Fysiomed Sportmedisch Centrum en is docent aan de medische faculteit in Innsbruck, Oostenrijk.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Jules Hesse tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Ruimte, ruimte, geef me de ruimte

Ruimte, zowel als het gaat om samenwerken als bij het plaatsen van een implantaat. Beide punten stonden centraal in de lezing van prof. dr. Marco Cune. “Als je interprofessioneel werkt, respecteer je elkaars autonomie en erken je elkaars kennis.”

Verslag van de lezing van prof. dr. Marco Cune tijdens het ANT congres Dental Studie Update.



Cune startte zijn presentatie met een filmpje met de tekst:
To Boldly Go Where No Man Has Gone Before

Dit sloeg onder andere op de recent overleden Per-Ingvar Branemark, pionier in de implantologie vanaf de 60-er jaren van de vorige eeuw. Centraal in zijn presentatie stond het begrip samenwerken. “Je hebt hulp nodig van je collega’s, juist als je de regie wilt houden. Je moet betrokken blijven in het proces, meedenken en je wensen kenbaar maken. Dit is iets wat bij tandartsen niet primair in de genen zit, zij zijn hierin te weinig opgeleid”, sprak Cune. “Zorg dat je het met elkaar over hetzelfde hebt”.



Ketenzorg: interprofessioneel
Cune legde uit wat ketenzorg is: het samengaan van individuele zorgdisciplines en gemeenschappelijke visie. Dit is interprofessioneel, niet multiprofessioneel want dan heb je niet hetzelfde perspectief. “Bij ketenzorg draait het uiteindelijk allemaal om de patiënt.” Dit was een frappante uitspraak want verderop in de presentatie verscheen een dia met centraal heel groot het woord ‘IKKE’ met daar omheen in het klein allemaal ‘klanten’ – zoals de tandtechnieker – en opzij stond nog genoteerd ‘de patiënt’, als externe klant. Overigens stond hierbij de mondhygiënist niet in het rijtje. Wel werd deze beroepsgroep vluchtig aangehaald bij de even zo vluchtig aangehaalde nazorg. De tandarts moet goed afspreken wie de nazorg op zich neemt: doe je het zelf, doet de implanterend collega het? Duidelijke afspraken verhogen de doelmatigheid.

“Gun elkaar de ruimte”
Nog een interessante uitspraak van Cune: “Gun elkaar de ruimte”, hierbij terugkomend op het filmpje wat hij draaide. Hij bedoelde hiermee dat als je interprofessioneel werkt, je elkaars autonomie moet respecteren en elkaars kennis moet erkennen.

Implantaten niet te dicht op elkaar
Na dit gezegd te hebben volgde een vakinhoudelijk deel waarbij duidelijk werd dat implantaten niet te dicht op elkaar geplaatst moeten worden. Positioneren in mesio-distale zin luistert nauw. Er moet wel ruimte blijven om nog iets op de implantaten te maken. Ook het positioneren in de bucco-linguale zin is van belang. In sommige gevallen anguleert het implantaat naar buiten toe maar dat kan soms ook echt niet anders. In dat geval is ook een gehoekte opbouw nodig. Kwalitatief is er geen verschil tussen gehoekte en een rechte opbouw. “Maar het is wel zo prettig als je dat van te voren weet.”

Verschroefde structuren bij weinig ruimte
Naast deze twee vormen van positie bestaat de inter-occlusale positionering. Weet hoe veel ruimte er is. Is er weinig ruimte dan zijn verschroefde structuren aan te raden. Prognostisch, zowel biologisch als mechanisch is er geen verschil met gecementeerde kronen. Het implantaat kan ook dieper gezet worden. Ook dit zal met elkaar overlegd moeten worden. Is er slijtage? Dan moet dit eerst opgelost worden, anders komt men technisch in de knoop. Als er pas later aandacht voor is dan span je het paard voor de wagen en moet de restauratie soms opnieuw.

Ten slotte werd nog een casus besproken; hoe te implanteren bij het verlies van twee onderincisieven. Het is lastig, want een onderincisief is erg smal. Bij het verlies van twee onderincisieven biedt slechts 1 implantaat met een dummy het beste soelaas met een smal bone level implantaat. Hou hierbij rekening met recessie.

Prof. dr. Marco S. Cune is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Marco Cune tijdens het ANT-congres Dental Studie Update. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Samenwerken, Thema A-Z