Een overzicht van basale concepten van pijn, pijntransmissie en pijn modulatie. Met klinische karakteristieken van specifieke aangezichtspijnen en behandelstrategieën. Verslag van de lezing van dr. Reny de Leeuw tijdens het NVvE najaarscongres.

Definitie pijn
Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename zintuigelijke en emotionele ervaring geassocieerd met echte of mogelijke weefselbeschadiging, of beschreven alsof een dergelijke beschadiging heeft plaatsgevonden.

Verschillende soorten pijn
Pijn is onder te verdelen in de onderstaande groepen.

1. Nociceptische pijn/klinische pijn

• Somatische pijn
  – Musculoskeletaal
  -Ontstekingspijn/mechanisch
• Viscerale: o.a. pulpitis

2. Neuropathische pijn

• Perifeer
• Centraal
• Orthosympatisch gehandhaafd

1. Nociceptische pijn

Normale situatie
In een normale situatie zal een niet-pijnlijke stimulus niet leiden tot pijn. Wanneer de stimulus-intensiteit toeneemt zal dit uiteindelijk wel pijn gaan doen: de stimulus-intensiteit correleert met de intensiteit van de pijn die je waarneemt.

Somatische/viscerale pijn
Een voorbeeld van somatische pijn is wanneer iemand met een hamer op zijn duim slaat: er is sprake van normale zenuwstructuren en abnormale somatische structuren.
Er bestaan verschillende soorten zenuwvezels die hier bij een rol spelen:

• Perifere dunne zenuwvezels. Dit zijn de A-delta en c-vezels en deze zorgen dat er een signaal naar het centrale zenuwstel gaat. Vervolgens gaat het signaal naar de thalamus en naar de cortex. Als het signaal de cortex heeft bereikt dan wordt de pijn ervaren.
• Perifere dikke zenuwvezels. Dit zijn de A-alfa of A-bèta vezels en deze zorgen voor een distractie stimulus. Wanneer er bijvoorbeeld gewreven wordt over een zere duim dan wordt de pijn minder.
  Daarnaast is de ervaring van pijn ook sterk afhankelijk van hoeveel aandacht je eraan besteedt.

Beschermende functie
Pijn heeft een beschermende functie. Wanneer er sprake is van bijvoorbeeld een verzwikte enkel dan kan een stimulus die normaal niet pijnlijk is, nu wel pijnlijk zijn (de enkel is bij normale belasting pijnlijk). Dit wordt ook wel allodynia genoemd. Hierdoor zal de persoon met de verzwikte enkel deze zo min mogelijk willen belasten. Ook is er sprake van hyperalgesie, dit betekent dat er bij een kleinere stimulus-intensiteit de pijn veel heftiger wordt ervaren.
Ook wrijven zorgt in zo’n situatie niet voor vermindering van de pijn maar, wrijven is juist gevoeliger. De neuronen waarin de dunne en dikke zenuwvezels samenkomen zijn in dit geval hypersensitief, dit wordt centrale amplicatie genoemd.

2. Neuropathische pijn

Wanneer de somatische structuren normaal zijn en er sprake is van abnormaliteit in de zenuwstructuren dan wordt er gesproken van neuropatische pijn. De pijn blijft bestaan na de normale wondhelingstijd en er is sprake van amplificatie van het gehele centrale zenuwstelsel.

‘Referred pain’
Na een pijnstimulus wordt er een signaal gestuurd van een neuron naar een interneuron en vervolgens naar de hersenen. Er wordt van ‘referred pain’ gesproken indien het voor de hersenen niet meer duidelijk is waar het signaal vandaan komt: de interneuron staat in relatie met een andere plaats in het lichaam. Zo kunnen kauwspieren en gebitselementen met elkaar ‘in verbinding’ staan. De ‘referred pain’ gaat niet weg door de pijnlijke plaats te verdoven, maar wel door de plaats waar de oorsprong van de pijn is te verdoven.

Kaakgewrichts- en kauwspierpijn

Dysfunctie van de kauwspieren
Er wordt gesproken van dysfunctie van de kauwspieren wanneer er pijn of een oncomfortabel gevoel in het aangezicht of rond de mond aanwezig is, geïnduceerd door kauwen of een ander gebruik van de kaken. Vaak is er sprake van een niet-kloppend zeurend en/of drukkend gevoel, een variabele en diffuse pijnlocatie, pijn en gevoeligheid bij palpatie en wordt de pijn verergerd door kaakbewegingen. Er bestaan verschillende soorten kauwspierpijn: local muscle soreness/myalgie, myofasciale pijn, pees-ontsteking, spasme, dyskinesie/dystonie.

1. Myalgie

Etiologie:
-Trauma, overbelasting

Anamnese:
-Pijn in de kaak, het gezicht, temporalis-gebied
-Pijn tijdens kaakfunctie of parafunctie

Klinische symptomen:
-Bekende pijn tijdens palperen
-Bekende pijn tijdens functie
-Beperkte actieve mondopening, normale laterale bewegingen

2. Myofasciale pijn

Etiologie:
– ‘Onbekend’, stress of trauma kan er mee te maken hebben

Anamnese:
– Pijn in de kaak, het gezicht, temporalis-gebied
– Pijn tijdens kaakfunctie of parafunctie

Klinische symptomen:
– Bekende pijn tijden palperen en functie
– Pijn buiten de gepalpeerde spier
– Beperkte actieve mondopening, normale laterale bewegingen

Behandeling:
– Er is sprake van lokale verdikte overgevoelige gebieden in de spier (triggerpoints) en dit kan leiden tot ‘referred pain’. Behandeling kan door middel van ‘dry needling’ of injecties met anesthesie (zonder vasoconstrictor) of fysiologische zoutoplossing.

3. Peesontsteking/tendinitis

Etiologie:
– ‘Onbekend’

Anamnese:
– Pijn in de kaak, het gezicht, temporalis-gebied
– Pijn tijdens kaakfunctie of parafunctie

Klinische symptomen:
– Bekende pijn tijden palperen en functie
– Ook pijn buiten de gepalpeerde spier
– Beperkte actieve mondopening, normale laterale bewegingen

4. Spasme – Plotselinge onvrijwillige reversibele tonische spier samentrekking

Etiologie:
– Tetanus, infectie, diepe pijn , CZS-laesie

Anamnese:
– Abrupt begin
– Abrupt beperkte mondopening

Klinische symptomen:
– Pijn bij palperen, beperkte mondopening, spontane pijn en pijn bij functie, mogelijke acute malocclusie
– Verhoogde EMG activiteit (in tegenstelling tot myalgie, myofasciale pijn, tendinitis)

5. Oromandibulaire dystonie – Excessieve, onvrijwillige en aanhoudende spier samentrekkingen

Etiologie:
– Idiopathisch
– Medicijngebruik, neuro-degeneratie, traumatische hersenbeschadiging

Anamnese:
– Plotselinge onbeheersbare kaak en gezichtsbewegingen
– Pijn in de aangedane spier

Klinische symptomen:
– Abnormale kaak/faciale bewegingen/houding
– Andere kenmerken als bij spasme

6. Oromandibulaire dyskinesie – Onvrijwillige repetitieve bewegingen van de tong, gezicht of kaak

Etiologie:
– Voornamelijk medicijn gebruik (neuroleptica)
– Ouderdom, hersenbeschadiging, CZS ziekte
– Onderscheid door ‘sensory trick’, dit kan de bewegingen soms stoppen

Dysfunctie van de kaakgewrichten
Dysfunctie van het kaakgewricht kan verschillende oorzaken hebben, namelijk: pijn in het kaakgewricht, derangements van het Condylus-Discus Complex, hypomobiliteit, hypermobiliteit en degeneratieve gewrichtsafwijkingen.

1. Ontstekingspijn – ontsteking van het synovium, het kapsel of het retrodiscale weefsel

Anamnese:
– Pijn in de kaak, voor het oor of in het oor
– Pijn veroorzaakt of verergerd door kauwfunctie/ kaakbewegingen

Klinische symptomen:
– Bekende pijn bij palpatie van het kaakgewricht
– Bekende pijn bij kaakbewegingen

2. Derangements van het condylus discus complex
Bij derangements van het condylus discus complex is er sprake van een abnormale relatie tussen de discus, de kaakkoppen en de eminentia. In de meeste gevallen gaat het om een anterieure discusluxatie. Er zijn twee soorten discusluxatie:

• Reducerende variant
  In gesloten situatie zit de discus op de verkeerde plek en bij het openen schiet de discus weer op de goede plek. Bij het openen schuift het kaakkopje over het distale deel van de discus en wordt er een ‘knap’ gevoeld.
• Permanente variant
  In dit geval kan de kaakkop niet meer onder de discus schieten, de discus ligt constant voor de kaakkop en er kan hierdoor niet goed geopend worden. Er is sprake van een discusluxatie zonder reductie, ook wel acute ‘closed lock’ genoemd. Dit gaat gepaard met pijn, die veroorzaakt wordt in de distale weefsels. Vaak hebben mensen met deze afwijking een geschiedenis van een knappend kaakgewricht en ontstaat er plotseling een beperkte mondopening. Vaak is er sprake van deflectie naar de aangedane zijde bij openen.

3. Andere redenen voor hypomobiliteit
Andere redenen voor hypomobiliteit zijn fibrose of ankylose van de kaakgewrichtsonderdelen, adhesie, ‘adherence’, of een vergrote processus coronoideus. Kenmerkend voor fibrose, ankylose, adhesie en een vergrote processus coronoideus is dat de symptomen heel langzaam ontstaan en samen gaan met een beperkte mondopening. Vaak is er sprake van deflectie naar de aangedane zijde. Ook kan er sprake zijn van ‘adherence’, dit presenteert zich op dezelfde manier als de eerdergenoemde redenen voor hypomobiliteit alleen dan meer acuut.

4. Hypermobiliteit
Bij hypermobiliteit liggen de discus en kaakkop anterieur van de eminentia. Er is sprake van een subluxatie of luxatie van discus-condylus complex.

• Subluxatie
  In dit geval kan de patiënt de mond zelf los manoeuvreren.
• Luxatie
  In dit geval kan de patiënt de mond niet zelf los manoeuvreren.

5. Degeneratieve gewrichtsafwijkingen
Hieronder vallen osteoartrose en condylysis.

• Osteoartrose
  Er wordt gesproken van osteoartrose wanneer de patiënt geen pijn heeft en er gedurende laatste 30 dagen sprake is van crepitus. Op de röntgenfoto is er een cyste, erosie, sclerose of osteophyte zichtbaar. Osteoartrose behoeft geen behandeling.
• Condylysis
  Hierbij is wel sprake van pijn in de kaak of rond of in het oor. De pijn wordt verergerd door functie en de patiënt merkt malocclusie op. Op de röntgenfoto is een significante verandering van de kaakkopjes zichtbaar. Condylysis komt vaker voor bij jongere dames.

Behandeling van dysfunctie kauwspieren en kaakgewrichten
Behandeling bestaat uit:

• Pijn verminderen of elimineren.
• Het minimaliseren van het gebruik van spieren en gewrichten, bijvoorbeeld door een zacht dieet te adviseren.
• Functieherstel
• Bijdragende factoren elimineren zoals nagelbijten.
• Bewustwording van bijvoorbeeld klemgedrag.
• Er kunnen ook meerdere oorzaken van de pijn zijn, deze dienen allemaal behandeld te worden.
• Het gebruik van modaliteiten om bijvoorbeeld de pijn te verminderen of functie te verbeteren. Voorbeelden zijn het gebruik van koeling (ijs), warmte, massage, triggerpoint injectie, splint, fysiotherapie, medicatie en, in speciale gevallen, botox.

Stabilisatiesplint
Een stabilisatiesplint kan worden vervaardigd bij kauwspier- en kaakgewrichtspijn. Het is belangrijk dat de splint alle gebitselementen bedekt en dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn.

• Kauwspierpijn
  Er kan een stabilisatie splint vervaardigd worden indien de patiënt last heeft van zijn/haar kauwspieren. Deze is alleen geïndiceerd indien de patiënt in zijn/haar slaap bruxeert of als de patiënt ‘s ochtends wakker wordt met pijn.
• Kaakgewrichtspijn
  Indien de patiënt in zijn/haar slaap bruxeert, ‘s ochtends wakker wordt met pijn dan is er een stabilisatiesplint geïndiceerd. Een ‘anterior repositioning splint’ is geïndiceerd wanneer de patiënt met discusluxatie met reductie wakker wordt met pijn of met ‘closed lock’ . Deze splint moet de onderkaak naar voren doen schuiven zodat tijdens gebruik de discus op de kaakkop blijft. Beide soorten splint worden alleen tijdens het slapen gedragen.

Neuropathische pijn

Trigeminus neuralgie
Trigeminus neuralgie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in de meeste gevallen bij mensen van een leeftijd boven de 60 jaar. Trigeminus neuralgie kan spontaan ontstaan maar kan ook veroorzaakt worden door MS of door compressie veroorzaakt door een tumor of bloedvat. Vaak zijn de tweede en derde tak van de n. Trigeminus aangedaan. Er is sprake van scherpe, schokkende pijn waarvan de intensiteit zeer ernstig is. Vaak duurt een aanval 1-2 minuten en wordt deze getriggerd door lichte aanraking.

Andere neuralgieën
Naast de nervus Trigeminus kunnen ook takken van de negende en de zevende hersenzenuw zorgen voor neuralgie.

• Glossopharyngealis neuralgie (IX)
  – Pijn wordt getriggerd door slikken of gapen.
  – De pijn wordt waargenomen in de keel.
• Nervus intermedius neuralgie (VII)
  – Wordt diep in het oor getriggerd.
  – De pijn wordt waargenomen in en rond het oor.

Behandeling van neuralgie
Behandeling kan bestaan uit:

• Het voorschrijven van medicatie: anti-epileptica.
• Het uitvoeren van een perifere ingreep: neurectomie, cryotherapie, alcohol injecties.
• Het behandelen van het ganglion van Gasser: thermocoagulation, glycerol rhizotomie, ballon compressie.
• Het uitvoeren van een centrale ingreep: microvasculaire decompressie, gamma-knife surgery.

Persisterende constante neuropatische pijnen
Andere vaakgebruikte termen zijn:

• Persisterende Dento-Alveolaire Pijn (PDAP)
• Atypische odontalgie
• Atypische gezichtspijn
• Idiopatische neuropathische pijn

Stomatodynia (burning mouth syndroom)
Bij stomatodynia is er sprake van een idiopathisch diep brandend gevoel in de mucosa en een subjectieve droge mond. Bij deze symptomen moeten candida, lichen planus, hormonale veranderingen, tekort aan voedingsstoffen, speekselklierproblemen, diabetes, parafuncties en bijwerkingen van medicatie uitgesloten worden. Indien er niets gevonden kan worden dan wordt de diagnose ‘stomatodynia’ gesteld. De etiologie is onduidelijk en stomatodynia komt met name voor bij vrouwen ouder dan 50. Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie of het innemen van medicatie (bijvboorbeeld clonazepam, alpha liponzuur, SSRI’s).

Hoofdpijnen

Hoofdpijn is een zeer gangbaar probleem. 90% van de bevolking heeft ooit last gehad van hoofdpijn en 4% procent heeft dagelijks last van hoofdpijn. Hoofdpijn komt vaker voor bij vrouwen.

Primaire hoofdpijnen

1. Migraine
Migraine begint vaak op jonge leeftijd en komt vaker voor bij vrouwen. Er is sprake van een unilaterale (60%), kloppende pijn die 4-72 uur kan aanhouden. De hoofdpijn wordt verergerd door activiteit en kan gepaard gaan met misselijkheid, licht- en /of geluidsgevoeligheid. Veranderingen in het dagelijks patroon, omgevingsfactoren zoals licht en geluid, stress, slaaptekort en alcohol kunnen migraine triggeren.
Voor migraine bestaan er verschillende fases en deze fase gaan gepaard met een aantal verschijnselen:

• Fase 1 prodrome: irritatie
• Fase 2 aura: dubbelvisie, vlekken zien
• Fase 3 migraine
• Fase 4 postdrome: lusteloosheid

Behandeling bestaat uit het vermijden van triggers door bijvoorbeeld het veranderen van dieet of lifestyle, het toepassen van relaxatie technieken, het volgen van cognitieve gedragstherapie of yoga of het nemen van medicatie (met name beta-blokkers of anti-epileptica om hoofdpijn te voorkomen of de zogenaamde “triptans” om hoofdpijn te stoppen).

2. Spanningshoofdpijn
Spanningshoofdpijn komt erg veel voor (30-78%). De hoofdpijn wordt chronisch genoemd indien er sprake is van meer dan 15 hoofdpijndagen per maand. Vaak begint spanningshoofdpijn na de leeftijd van 20 jaar. De pijn is bilateraal aanwezig en is drukkend en persend. Er is geen sprake van misselijkheid in tegenstelling tot bijvoorbeeld migraine. Er is sprake van licht- óf lawaaigevoeligheid, maar niet van beide.
Triggers voor spanningshoofdpijn zijn stress en verandering in dagelijks gedrag zoals slaap. Indien de hoofdpijn getriggerd wordt door cafeïne, zithouding of bruxisme dan is er sprake van een andere soort (secundaire) hoofdpijn. Er is beperkt bewijs datgedragsmodificatie zoals biofeedback en relaxtie helpt, en vaak bestaat behandeling uit het innemen van medicatie (lage doses van tricyclische antidepressiva om hoofdpijn te voorkomen).

3. Trigminale autonomische hoofdpijnen
Hieronder vallen de volgende hoofdpijnen:

• Clusterhoofdpijn: vaak ‘s nachts, seizoen afhankelijk
• Paroxysomale hemicrania
• Kortdurende unilaterale neuralgie
• Hemicrania continua

Voor alle bovengenoemde hoofdpijnen is het typerend dat de pijn altijd unilateraal is, vaak rond het oog. Het gaat om stekende pijn met ernstige intensiteit die gepaard met autonomische kenmerken. Deze hoofdpijnen worden met name met specifieke medicijnen bestreden.

Samenvatting

• Perifere ontstekingspijn wordt anders behandeld dan centraal gehandhaafde pijn.
• Dysfunctie van de kauwspieren/ kaakgewrichten wordt allereerst behandeld met de “Common Sense” aanpak, daarna kan er eventueel aanvullend behandeld worden met bijvoorbeeld een splint.
• Een splint wordt alleen tijdens slaap gedragen en voorgeschreven wanneer de dysfunctie aanwezig is bij het ontwaken.
• Voor knappende kaken waarbij geen pijn of dysfunctie wordt gerapporteerd is uitleg en geruststelling voldoende.
• Persisterende en episodische neuropathische pijnen worden voornamelijk met medicijnen behandeld.
• Gedragsveranderingen zijn voor migraine en spanningshoofdpijnen van belang al dan niet in combinatie met medicijnen.

Dr. Reny de Leeuw haalde haar tandartsdiploma in 1988 aan de Rijks Universiteit van Groningen, waar zij ook haar onderzoek naar osteoarthrose en internal derangement van het kaakgewricht volbracht in 1994. In 1998 werd zij aan de Universiteit van Kentucky aangesteld als docent/onderzoeker en zij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling Orofaciale Pijn. Zij heeft meer dan 40 publicaties in wetenschappelijke tijdschriften en enkele hoofdstukken in boeken geschreven. Zij is redacteur van de 4e uitgave en mederedacteur van de 5e uitgave van het boek Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management. Zij is voorzitster geweest van de American Academy of Orofacial Pain en momenteel is zij diplomate van de American Board of Orofacial Pain. Zij is tevens een van de Board Directors van de American Board of Orofacial Pain. Haar huidige onderzoek richt zich op de relatie tussen psychosociale factoren en aangezichtspijn.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Reny de Leeuw, tijdens het NVvE najaarscongres