implantaat

Implanteren: hoe voorkom je nervus letsel?

Stel, uw patiënt heeft klachten na het plaatsen van een implantaat. Wat doet u dan? Verslag van de lezing van prof. dr. Gert Meijer tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Elke chirurgische behandeling kan gepaard gaan met complicaties. Zo bestaat bij implanteren in de zijdelingse delen in de mandibula een kans op letsel van de nervus alveolaris inferior. De patiënt ervaart dit als:

  • Hypesthesie: een gevoel dat de verdoving nog steeds werkt. In de meeste gevallen is dit van tijdelijke aard.
  • Dysesthesie/Paresthesie: een veranderd gevoel, bijvoorbeeld in de vorm van tintelingen.
  • Hyperesthesie: overmatige gevoeligheid of prikkelbaarheid van de uiteinden van de gevoelszenuwen ter plaatse van kin/lip, die tintelend, irriterend of pijnlijk kan zijn.

Wanneer kan nervus letsel optreden?

  • Bij het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie
  • Tijdens tractie, om overzicht op het operatiegebied te krijgen, op de mucoperiostlap
  • Tijdens het boren/plaatsen van het implantaat

Ondanks het relatief weinig voorkomen van deze complicatie, is het nodig elke patiënt te informeren dat er risico op schade bestaat. Met behulp van röntgenfoto’s, meestal een OrthoPanTomogram (OPT), schat u in hoe hoog de kans is dat u tijdens uw preparatie de canalis mandibularis zal perforeren. Een juiste interpretatie van de foto’s is essentieel, al is altijd sprake van een vertekening van het beeld. Bij een OPT bedraagt deze vertekening 30%, zowel in horizontale als in verticale richting. Daarom dient bij de behandelplanning met behulp van een OPT altijd gekozen te worden voor een safety-zone van 2 mm. Ook is de toepassing van boorsjablonen, waarin met de “30% vertekening” rekening wordt gehouden, zinvol.

Canalis mandibularis zichtbaar maken
Waarom wordt soms gekozen voor de vervaardiging van een 3D opname, bijvoorbeeld in de vorm van een Cone Beam CT? Op bijna 50% van de OPT’s is het verloop van de canalis mandubularis nauwelijks zichtbaar; in die gevallen kan de CBCT uitkomst bieden. Ook kan variatie van individuele structuren, bijvoorbeeld dubbele kanalen, worden gezien op een 3D opname.

Post-operatieve klachten
Bij nervus klachten na plaatsing van het implantaat, is het raadzaam direct contact op te nemen met de operateur. In veel gevallen dient het implantaat direct verwijderd te worden. Ook al lijkt er nauwelijks contact tussen de apex van het implantaat en de canalis mandibularis, er kan op basis van een hematoom toch druk op de nervus ontstaan. Nervus letsel wordt door de patiënt als zeer onaangenaam ervaren. Het serieus nemen van de klacht en de patiënt regelmatig op controle zien is zeer belangrijk.

Samengevat

  • OPT: houd een safety zone van 2 mm aan
  • Cone beam CT: houd een safety zone van 1 mm aan
  • Gebruik korte implantaten
  • Maak altijd een post-operatieve foto

Gert Meijer
Na de voltooiing van zijn tandartsexamen cum laude bleef Gert Meijer tot 1982 part-time verbonden aan de afdeling Partiële Prothetiek en afdeling Röntgenologie van de Universiteit Tandheelkunde te Utrecht. Vanaf 1980 tot 1992 was hij werkzaam in de algemene praktijk te Gorinchem. In 1989 kwam hij parttime in dienst bij de afdeling Bijzondere Tandheelkunde te Utrecht. Van 1992 tot 1996 werd hij in Utrecht opgeleid tot specialist in de Mondziekten Kaak- en Aangezichtschirurgie. In 1996 promoveerde hij op het proefschrift “Flexible Bone Bonding Implants”. Tussen 1996 en 2006 werkte hij als staflid aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, waarbij hij zich toelegde op bottransplantatie-technieken en biomaterialen in combinatie met tissue engineering. Hierbij functioneerde hij als chef de polikliniek en later als coördinator van het Universitair Centrum voor Reconstructie & Implantologie, als ook van de afdeling Maxillo-Faciale Prothetiek. Vanaf 1 september 2006 was hij zowel verbonden als Universitair-Hoofd-Docent aan de afdeling Parodontologie & Biomaterialen,als mede aan de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie van de Radboud Universiteit te Nijmegen. Sedert 1 maart 2010 is hij benoemd tot Hoogleraar Orale Implantologie en hoofd van de vakgroep Implantologie &Parodontologie. In deze functie begeleidt hij promovendi. Binnen de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie is hij mede verantwoordelijk voor de reconstructieve kaakchirurgie.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden .

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Veranderingen in de zorg: Laat uw tanden zien

“Iedereen die zich bezighoudt met gezondheid en zorg moet zorgen dat Nederlanders later ziek worden en gezonder ziek worden” stelde Ferry Kopper in zijn lezing op het congres Praktijk Anno Nu. Hoe kunt u hier als mondzorgprofessional aan bijdragen in een wereld waar constant alles verandert?

Meer ziekte en grotere verschillen
Er bevindt zich een tijdbom onder de Nederlandse samenleving: dit betreft de vlucht die het aantal (meervoudig) chronisch zieken neemt en de toename van het verschil in gezondheid tussen lager en hoger opgeleiden. We eten, drinken en roken we teveel en hebben we teveel stress. Daarnaast bewegen we te weinig. Veel Nederlanders staan er dan ook slecht voor.

Oplossingen nodig
Aan de andere kant worden we wel steeds ouder, maar we worden veel mensen ziek. Er zijn groepen die definitief kunnen afhaken, zoals laagopgeleiden en mensen met meerdere ziektebeelden. Wij moeten met zijn allen hier oplossingen voor verzinnen zodat mensen later ziek worden en gezonder ziek zijn. Dat laatste wil zeggen dat bijvoorbeeld iemand met diabetes dezelfde arbeidsproductiviteit heeft als iemand die niet ziek is en goed en gelukkig kan functioneren in zijn omgeving. Dit vraagt wel afstemming van ontwikkelingen in onder meer lifestyle, training en medicatiegebruik.

Triple Aim
Een Triple Aim benadering wordt steeds meer gebruikt bij het opstellen van doelen in de zorg. Het houdt in dat we moeten zorgen voor:

  • Een gezonde populatie
  • Betere zorg met behulp van integrated care
  • Lagere zorgkosten per capita
  • Onder voorwaarde dat de bovengenoemde aspecten meetbaar zijn

Punten die we gaan tegenkomen
De komende twintig jaar gaan we meerdere punten tegenkomen waar u als zorgprofessional iets mee moet:

  • Zorg dichtbij de burger
    Zorg verandert per 1 januari 2015. De gemeente wordt voor een groot deel verantwoordelijk voor de zorgtaak in Nederland. Alle spelers in de wijk zoals de gemeente, eerstelijns, wijkverpleging en zorgverzekeraars moeten samen de mensen in de wijk gezond houden en hen zo goed mogelijk behandelen als ze ziek zijn.
  • Wijkpopulatie bepaalt welke zorg zij willen hebben
    Per wijk kan de zorg verschillen. Dit wordt meer en meer vastgesteld door wijkraden/bewoners in samenwerking met (zorg)professionals.
  • Lokale verschillen in zorg en gezondheid worden door VWS geaccepteerd
    Door de overheveling van verantwoordelijkheid naar gemeentes, kunnen er lokaal verschillen in gezondheid en zorg gaan ontstaan. Sommige gemeenten hebben hun zaken beter op orde dan andere. Je mag niet onder een bepaalde kwaliteitsbodem zakken, maar daarboven zijn er heel veel verschillen mogelijk.
  • Sociaal economisch gezond verschil
    Het verschil qua gezondheid en (dus) levensduur tussen laag-en hoogopgeleiden moet kleiner worden. Zo blijkt momenteel dat een laagopgeleide 7 jaar korter leeft en 20 jaar langer ziek is dan een hoogopgeleide.
  • Hervorming tweedelijns zorg
    Het aantal ziekenhuizen daalt. Specialisten zouden zich meer moeten gaan richten op samenwerking met de eerstelijn en de andere wijkspelers.
  • Ziekenhuiszorg gaat naar de eerstelijns en vervolgens van de eerstelijns naar de mensen in de wijk
    Eerstelijns krijgt er heel veel taken bij, dat goede organisatie vergt. Ook de burger krijgt steeds meer eigen verantwoordelijkheid voor zijn/haar gezondheid waarbij zorgprofessionals, indien nodig, ondersteuning bieden.
  • Verantwoordelijkheid terug naar burger
    Patiënt wordt verantwoordelijk voor zijn/haar eigen gezondheid.
  • Integrated care
    Als u zorg aanbiedt, kan dit niet meer ‘stand alone’ zijn. Alle zorgprofessionals die met de burger te maken hebben moeten met elkaar in een keten werken. Als u dit als zorgprofessional niet doet, hoort u er niet meer bij.
  • Van curatief naar preventief
    Er is steeds meer aandacht voor preventie. Als u kunt aantonen dat u de gezondheid van de Nederlander bevordert, kunt u op meer vergoedingen voor die inspanningen rekenen.
  • Eindeloos doorbehandelen?
    Maatschappelijke discussie gaat sterker over de vraag of het altijd zin heeft om de levensduur van de mens met behulp van de zorg te verlengen. We gaan niet meer alles wat kan ook doen.
  • Gezondheidswinst behalen
    Je krijgt pas betaald als je gezondheidswinst hebt verworven bij een burger. Wetenschappers en zorgverzekeraars zijn al bezig met het opzetten van een raamwerk om de stapjes te kunnen meten om gezondheidswinst te behalen. Aan deze stapjes die je kunt zetten wordt een vergoeding gehangen.
  • De komende jaren zullen we meer gezondheidswinst moeten leveren tegen een gelijkblijvend budget (zo’n 73 miljard euro 2017).

Mondzorg
Hoe kunt u als mondzorgspecialist op de veranderingen inspelen? Zorg dat u een bijdrage levert aan de gezondheidswinst van de Nederlander en dat uw bijdrage aantoonbaar en meetbaar is. Hier volgt een opsomming van wat u als mondzorgspecialist kan doen:

  • Probeer een bijdrage te leveren aan het indammen van de vlucht chronische ziekten
  • Probeer sociaal economische verschillen terug te dringen.
  • Zoek partnerships en zet concrete projecten op om de wijk gezonder te maken.
  • Ga meer samenwerken met stakeholders zoals eerstelijns, zorgverzekeraar, wijkraden, gemeente en patiëntenverenigingen. Claim ook duidelijk uw rol in de samenwerking.
  • Er blijft geld over als we dingen anders organiseren en beter doen (shared savings). Een wijk bepaalt waar dit geld naartoe gaat. Probeer op een andere schaal te denken om deel te nemen aan deze shared savings. Denk hierbij aan een project om de wijk gezond te houden.
  • Maak transparant wat de inspanningen en euro’s aan de voorkant hebben opgeleverd aan meer gezondheidswinst aan de achterkant.
  • Curatieve excellentie: richtlijnen, transparantie en resultaten in benchmarks. Doe dit het beste en laat het dus zien.

Ten slotte
“We zijn goed in Mondzorg door al onze verschillende specialismen. Maak een plan en werk samen met elkaar en met huisartsen en de andere professionals in eerstelijn en wijk. Ik zou zeggen: pak dit op en laat je tanden zien”.

Ferry Koper is zelfstandig adviseur in de preventie en zorgwereld en is gevormd als epidemioloog. Hij is de drijvende kracht achter businessstrategieën en verdienmodellen in de nieuwe wereld van zorg en preventie bij bedrijven in de zorgindustrie: ziekenhuizen, eerstelijnsorganisaties en private bedrijven die een gezonder Nederland nastreven.

Verslag door Veroni van Es voor dental INFO van de lezing van Ferry Koper tijdens het congres Praktijkorganisatie Anno Nu, een initiatief van KNMT, Medisch Ondernemen en VvAA.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis

Diagnostiek van fracturen: hoofdbrekens over barsten en breuken

Vaak wordt onterecht gesproken over het Crack-tooth-syndrome indien er sprake is van schade aan het gebitselement dat optreedt door chronische overbelasting. Welke klachten kunnen optreden bij een scheur of barst? Aan de hand van een classificatie kan een risicoinschatting gemaakt worden van een breuk of barst.

Cracks
Er wordt vaak onterecht gesproken over het Crack-tooth-syndrome indien er sprake is van schade aan het gebitselement dat optreedt door chronische overbelasting. Syndroom is in dit geval een onterechte benaming aangezien het niet gaat om een reeks aan symptomen die tegelijkertijd voorkomen.
Klachten die op kunnen treden wanneer er sprake is van een scheur of barst zijn pulpitisklachten en pijn bij bijten. Pijn bij bijten kan opgewekt worden met behulp van een crack-finder, vaak neemt de patiënt pas pijn waar bij het openen van de mond na dichtbijten.
De behandeling is afhankelijk van het soort scheur of barst. Zolang de barst de bodem van de pulpakamer niet doorkruist, is het element nog te redden. Indien de scheur tot in de pulpakamer loopt dan moet er een endodontische behandeling uitgevoerd worden aan het element. Het is aan te raden om tenminste de aangedane knobbel te verkorten en te overkappen.

Classificatie
Breuken en barsten kunnen in de volgende groepen verdeeld worden:

  • Craze lines: Beperkt zich alleen tot in glazuur. Er is geen sprake van pijn.
  • Fractured cusp (knobbelbreuk): De barst loopt door in het dentine en moet daarom behandeld worden. In de meeste gevallen komt knobbelbreuk voor bij gerestaureerde elementen en volgt de breuk de hoeken van de restauratie. De knobbel moet ingekort en overkapt worden, in sommige gevallen laat de knobbel vanzelf los tijdens het prepareren.
  • Cracked tooth: De verticale barst ontstaat in het glazuur en loopt door tot in dentine. Deze barst kan het beste behandeld worden door centraal de barst weg te halen en proximaal te laten zitten zodat de preparatie proximaal niet te diep wordt. De knobbels van het element moeten een volledig overkapt worden, het liefst met een partiële kroon of onlay.
  • Split tooth: Deze volledige breuk loopt verticaal door dentine en treedt vooral op bij elementen die endodontisch behandeld zijn. Om dit te voorkomen, is het aan te raden om alle endodontisch behandelde elementen te overkappen met een knobbeloverkapte restauratie.
  • Vertical root fracture: Deze verticale breuk loopt verticaal tot in dentine en vinden met name plaats op de buccale en linguale vlakken van het gebitselement.
    De breuk ontstaat ergens in de wortel (en dus niet in de kroon) en breidt zich van daar uit. Op een röntgenfoto is vaak een helo-achtige zwarting zichtbaar bij de apex. Ook is er klinisch vaak een abrupte smalle pocket sondeerbaar, soms in combinatie met een fistel.

Preventie verticale wortelfractuur
Hoe kan worden voorkomen dat er een wortelfractuur ontstaat? Belangrijk is dat er zo weinig mogelijk worteldentine afgenomen wordt bij een endodontische behandeling. Bij het plaatsen van een stift moet men genoegen nemen met de eindsituatie na de endodontische behandeling. Vermijd daarnaast condensatie krachten, er mag dus niet met een handplugger tegen de kanaalwanden geduwd worden.

If no symptoms: wait en see?
Hoe weet je van buitenaf of een scheur zich tot in het glazuur beperkt (craze lines)? Scheuren in het glazuur geven vaak geen pijnklachten maar 75% van de dentine barsten zijn ook asymptomatisch. Het komt dus geregeld voor dat de behandeling te laat is. Daarnaast is het lastig – indien er geen klachten zijn – om de patiënt te overtuigen van een behandeling. Aan de hand van lichtfoto’s zou een patiënt beter ingelicht kunnen worden.

Risico inschatten
Op de volgende manier kan het risico van een scheur of barst ingeschat worden:

  • Type 1: Geen risico. In deze groep vallen de craze lines.
  • Type 2: Medium risico. In deze groep vallen breuken die open staan en voorkomen in combinatie met slijtfacetten of een restauratie.
  • Type 3: Hoog risico. In deze groep vallen de breuken die horizontaal of diagonaal van de hoek van de restauratie lopen. Vaak blijft er bij de breuk debris van polijstpasta hangen. Ook barsten met halo van bruine gloed onder de barst, vallen in deze groep.

Jan Berghmans studeerde eerst klassieke talen en studeerde daarna magna cum laude af als tandarts aan de Vrije Universiteit Brussel in 1983. Jan is mede-oprichter en past president van de Flemish Society of Endodontology. Hij is certified member van de European Society of Endodontology (ESE) en was country representative voor België bij ESE en IFEA. Jan runt een verwijspraktijk voor endodontologie in Brussel en is een veelgevraagd spreker. In 2013 werd hij aangesteld als voorzitter van het ESE Corporate and PR committee. Jan Berghmans is tevens gastdocent aan de postgraduaat opleiding endodontologie aan de universiteit van Lissabon.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jan Berghmans tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
NVvP Najaarscongres

NVvP Najaarscongres over de kunst van het ouder worden

‘Ouder worden is onvermijdelijk, maar de eindstreep halen kan wel op een gezondere manier’. Het NVvP najaarscongres ging over de kunst van het ouder worden. Lees het verslag.

Veroudering
Prof. dr. dr. Andrea Maier, de jongste hoogleraar interne geneeskunde van ons land, ging van start met een lezing over veroudering en de impact hiervan op onze samenleving. Vanwege de toenemende levensverwachting in, in 1895 bedroeg deze 47 jaar, anno 2015 leven we gemiddeld 78 jaar, is het niet meer reëel dat iemand aan slechts één ziekte zal overlijden. Bij toenemende leeftijd is er tendens van toename in het aantal gediagnostiseerde ziekten per persoon. Bijvoorbeeld hoge bloeddruk, dementie, depressie, visuele –en gehoorproblemen, incontinentie en verlaagde mobiliteit. Hier kan men ook de vraag stellen: ‘Kunnen deze ziekten tezamen bij ouderen als één nieuwe ziekte worden gezien, namelijk “ouderdom”?

Onderzoek bij dieren toont aan dat bij verhoogde leeftijd het aantal senescente cellen in weefsel toeneemt. Dit zijn beschadigde cellen die niet meer kunnen delen, maar wel het vermogen houden om de omringende cellen/weefsels te beïnvloeden, daar zij wel metabaal actief blijven. Het aantal verhoogde senescente cellen is te koppelen aan een verhoogde kans op ouderdom geassocieerde ziektes. Interessant genoeg komt een verhoogd aantal scenecente cellen voor bij verhoogd medicatiegebruik, diabetes en een verhoogd cortisol bij personen onder chronische stress. Dus, als het aantal scenecente cellen in de weefsels verminderd kan worden, zou een persoon ook minder met ouderdom geassocieerde ziektes kunnen ontwikkelen. Wat hierbij kan helpen: niet roken, meer fruit en groenten, matig alcohol gebruik, verhoogde fysieke activiteit en verminderde suikerinname.

Ouder worden is onvermijdelijk, maar de eindstreep halen kan wel op een gezondere manier.

Erfelijke componenten en omgeving
Als tweede spreker kreeg professor Moleculaire Epigenetica, Marianne Rots het woord. Zij vertelde ons dat veroudering mede wordt bepaald door de erfelijke component en wordt beïnvloed door de omgeving. Interessant is dat we meer invloed hebben op onze genen dan we oorspronkelijk dachten. Dankzij epigenetica. Epigenetica bepaalt of een gen ‘aan’ of ‘uit’ staat, heel hard werkt of bijna niet. Eiwitten rond onze chromosomen bepalen hoe ‘strak’ de chromosomen totaal zijn opgerold en of een gen kan worden afgelezen. Daar waar DNA ons iets zegt over onze bouwstenen, bepaalt epigenetica wat er gebouwd wordt. Omgevingsfactoren zoals voeding zijn daarop van invloed, niet alleen die van onszelf, ook wat onze ouders en zelfs onze grootouders hebben meegemaakt kan een rol spelen. In de toekomst gaat epigenetica ons mogelijk helpen bij het eerder diagnosticeren, voorspellen en voorkomen van ziekten, dankzij prognostische markers.

Link parodontitis en welvaartsziekten
De derde spreker was Wijnand Teeuw, bioloog, parodontoloog en onderzoeker aan de sectie parodontologie aan het ACTA. Hij bracht ons een mooie en heldere uiteenzetting betreffende een mogelijke link tussen parodontitis en een aantal welvaartziekten zoals hart –en vaatziekten en diabetes mellitus. Van deze welvaartziekten is het bekend dat de prevalentie toeneemt samen met leeftijd, net als bij parodontitis. Tevens is er spraken van een grote overlap betreft de risicofactoren van deze welvaartziekten en parodontitis, zoals erfelijkheid, omgeving en lifestyle.

Daarbij reist de vraag of parodontitis associatief of causatief is voor deze welvaartziekten en vice versa. De associaties tussen of deze ziekten en parodontitis zijn aangetoond, maar het oorspronkelijke verband is tot op heden minder duidelijk. Men heeft hierbij gekeken naar markers van deze systemische ziekten, zoals bv CRP, HbAlt en endodenteelfunctie in relatie tot de paradontale conditie. Sommige behandelstudies laten een verbetering zien van deze markers na een paradontale behandeling, maar helaas kan het positieve effect van de behandeling soms worden overschaduwd door het negatieve van roken en/of obesitas. Dat laatste kan ons erop attenderen dat een aantal patiënten een totaalbehandeling nodig heeft waarbij meerdere, zo niet alle, aspecten van de algehele gezondheid in ogenschouw worden genomen.

Dit leidt ook naar het idee dat de algehele gezondheidszorg zich meer zou moeten richten op de primaire preventie in plaats van het behandelen en bestrijden van symptomen, aangezien voorkomen beter is dan genezen. De oude adagia hebben meerdere sprekers deze dag laten vallen.

Onderzoeksprijs
Na de goed verzorgde lunch werd de NVvP Oral & Onderzoeksprijs uitgereikt aan Sergio Bizzarro (en dit was niet zijn eerste keer) voor zijn onderzoek naar subgingivale plaque in rokers met verschillende DNA-technieken waaronder pyrosequencing. Rokers met veel aanhechtingseverlies hebben minder diversiteit in het aantal bacteriesoorten.

Voeding
Volgens arts en onderzoeker Kris Verburgh van de Universiteit Brussel, die daarna aan de beurt was, zijn de huidige gezondheidsadviezen heel tegenstrijdig en zorgen ze voor veel verwarring. De beste manier om een gezondheidsadvies te benaderen, is via biogerontologie. Hierbij kijkt men naar het proces van ‘ouder worden’, dus naar de reactie van het lichaam op de lange termijn. Er is een aantal path-ways in het lichaam dat door stimulatie meer proteïnen produceert, waarna deze proteïnen gaan samenklonteren. Deze geklonterde proteïnen kunnen de kans op onder andere de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson en hart –en vaatziekten vergroten.

Door een gezonde levensstijl kunnen we de kans op het ontstaan van deze ziekten verkleinen. Voeding speelt hier een grote rol in. Belangrijk is dat men zetmeel en suikerinname beperkt en het dieet verschuift naar een groente en fruitrijk dieet en slechte vetten vervangt door meer gezonde vetten. Een gezonde vervanging van het huidige voedsel is havermout, peulvruchten (erwten, bonen), groente, fruit, gevogelte, vis, noten, blauwe bessen, donkere chocolade. Brood, rijst, pasta, aardappelen, roodvlees en natuurlijke suikers zouden we minder moeten eten. Als men gezond eet, weinig abdominaal vet heeft, niet rookt en regelmatig beweegt is er 86% minder kans op een hartaanval, 90% minder kans op diabetes mellitus en 60% minder kans op Alzheimer. Zo kan een GEZONDE levensduur gerekt worden.

Gezondheidszorg
Als laatste spreker kreeg psychiater Bram Bakker het woord, die zonder presentatie een goed verhaal hield over de huidige gezondheidszorg en over hoe moeilijk het is gedag te veranderen. Om gezonder te leven, moeten we ons proberen te houden aan ‘BRAVO’ wat staat voor Bewegen minimaal een half uur per dag matig intensief, 7 dagen per week niet Roken, Alcohol met mate, gezonde Voeding en voldoende Ontspannen.

Mens erachter
Het was weer een uitermate boeiend congres, misschien wel juist omdat we naast het parodontium en de mond verder keken naar de mens erachter, maar we het immers als behandelaars toch voor doen.

Verslag van het NVvP congres Hollandse meesters: over de kunst van het ouder worden door Erol Liefferink, Elmira Baloori, Thijs de Jong, Conroy Faber. Sectie Parodontologie, Acta, Amsterdam

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z

Een goede toegangscaviteit: wat is de juiste grootte?

Vele missers in de endodontie kunnen vermeden worden door een goede toegangscaviteit. Een te kleine caviteit kan leiden tot een ledge. Het teveel verwijderen van pericervicaal dentine zal de kies aanzienlijk verzwakken. Wat is nu de juiste grootte?

Vele missers in de endodontie kunnen vermeden worden door een goede toegangscaviteit. Een te kleine caviteit zal snel leiden tot bijvoorbeeld een ledge, waardoor we het apicale derde van de wortel nooit goed kunnen reinigen. Het teveel verwijderen van pericervicaal dentine zal de kies aanzienlijk verzwakken, wat dan weer tot breuk kan leiden. Ook kan een gemist kanaal door de juiste opening voorkomen worden. Wat is nu de juiste grootte?

Verslag van de lezing van endodontoloog Koen Ackx tijdens het congres De endodontische misser van de NVvE.

Ackx lichtte de 6 wetten van Krasner en Rankow toe die helpen bij de zoektocht naar de kanaalingangen. Hierbij wordt gepleit voor een conservatieve opening.

Zes wetten van Krasner en Rankow voor systematische opening
(Krasner en Rankow, 2004)

  1. Law of symmetry 1
    Kanaalingangen liggen symmetrisch aan een denkbeeldige lijn van mesiaal naar distaal in het gebitselement (uitzondering hierbij is een bovenmolaar).
  2. Law of symmetry 2
    De kanaalingangen liggen loodrecht op de denkbeeldige lijn van mesiaal naar distaal (uitzondering hierbij is een bovenmolaar).
  3. Law of color change
    De kleur van de pulpabodem is donkerder dan de pulpawand.
  4. Law of orifice location 1
    Kanaalingangen liggen altijd op de overgang pulpabodem/pulpawand.
  5. Law of orifice location 2
    De kanaalingangen liggen in de hoek van de grens pulpabodem/pulpawand.
  6. Law of orifice location 3
    Kanaalingangen liggen op ontwikkelingslijnen.

Het lezen van de pulpabodem

  1. WAAR is de pulpakamer?
  2. CORONAL ACCESS. Waar starten we met de opening van de pulpakamer?
  3. VORM van de endodontische toegangscaviteit

1. Waar?

  • Law of centrality 
    De pulpakamer is centraal gelegen ter hoogte van de glazuurcementgrens.
  • Law of Concentricity
    De wanden van de pulpakamer zijn op gelijke afstand van de buitenomtrek van het gebitselement ter hoogte van de glazuurcementgrens.
  • Law of the CEJ 
    Glazuurcementgrens is een markeerpunt om de positie van de pulpakamer te bepalen.

Om te voorkomen dat bij de endodontische opening een perforatie van de pulpabodem optreedt kan een pocketsonde zeer praktisch zijn bij het vooraf inschatten van het niveau van de pulpabodem en/of glazuurcementgrens aan de hand van een röntgenfoto. Op 5/6 mm moet je vaak al het pulpadak zien. Uit dit onderzoek blijkt dat in 97% van de situaties het dak van de pulpakamer op het niveau van de glazuurcementgrens ligt. (Allan & Deutsch 2004).

2. Coronal access
Met coronal access wordt bedoeld de primaire toegangscaviteit. Voor incisieven is het advies om meer vanaf incisaal te openen. Voor onderincisieven gaat de voorkeur uit naar een opening vanaf buccaal in plaats van linguaal. Zo is de kans groter om het tweede kanaal in een onderincisief te vinden. Ongeveer 40% van de onderincieven heeft een tweede kanaal. In oudere literatuur wordt het mesiale kanaal van een bovenmolaar vaak teveel naar mesiaal afgebeeld.

3. Vorm
Koen Ackx pleit voor een conservatieve opening. Vaak wordt de toegangscaviteit te groot geprepareerd, wat resulteert in een verzwakking van het gebitselement met een grotere kans op fracturen. Vooral als het gebitselement nog beslepen wordt voor een kroon. Hiervoor moet ongeveer 60% tandmateriaal verwijderd worden voor de juiste dikte van het indirecte restauratiemateriaal. Advies is daarom om het pulpadak niet volledig te verwijderen en de pulpahoorns te laten zitten. Zo kan een minimaal invasieve toegangscaviteit geprepareerd worden.

Conclusie

  • Onderzoek de pulpakamer systematisch
  • Bewaar zoveel mogelijk pericervicaal dentine


Koen Ackx studeerde af, met de graad onderwijsbevoegdheid, aan de tandheelkunde aan de KU Leuven in 1996.In 2004 startte hij een verwijspraktijk endodontie te Heverlee en sinds 2012 is hij eigenaar van een nieuwe groepspraktijk, eveneens uitsluitend endodontie, te Herent.
Hij is sinds 1999 lid van de Flemish Society for Endodontology (FSfE) en is momenteel penningmeester van deze vereniging. Vanaf 2010 geeft hij cursussen endodontie bij het Vlaams verbond voor Tandartsen (VVT).

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

De endodontische opening: een essentiële stap

Voor een succesvol behandelresultaat is de endodontische opening een essentiële stap. Endodontische diagnostiek door aanvullend optisch onderzoek wordt door Walter van Driel Intra Coronale Diagnostiek (ICD) genoemd. Met deze zogenoemde kijkoperatie wordt beoogd het element intern toegankelijk te maken voor visuele inspectie, het mede stellen of bevestigen van de diagnose en het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de haalbaarheid ervan.

Ontwerp endodontische opening
Het ontwerp van de endodontische opening speelt een belangrijke rol. Een handigheid: oriënteer u op kleurveranderingen. Bij de endodontische opening staat de glazuurcementgrens centraal. De pulpakamer ligt ter hoogte van de glazuurcementgrens. Advies is om tijdens het openen een klem op het te behandelen element te plaatsen. De endodontische opening gaat door de kroon heen, waarbij de pulpabodem altijd apicaal ligt van de glazuurcementgrens. Dit is de plek waar de rubberdamklem aangrijpt. Het prepareren van de kanaalingangen hoort bij de endodontische openening.

De pulpakamer is centraal gelegen en heeft de vorm van de buitenomtrek van de tand of kies ter hoogte van de glazuurcementgrens.

De kanaalingangen liggen altijd op de overgang: pulpawand-pulpabodem. De overgang pulpawand-pulpabodem is te herkennen aan kleurverschil. Het dentine van de pulpabodem is altijd donkerder van kleur. Om het kleurverschil beter zichtbaar te maken is even boenen met natriumhypochloriet effectief. Onder hoeken zoeken met je sonde, want vaak is het zo dat er dentine over de kanaalingang hangt. Als er ontwikkelingsgroeven te zien zijn op de bodem, liggen de kanaalingangen altijd aan het uiteinde hiervan.

Het artikel van Krasner en Rankow uit 2004 heeft een overzicht van de anatomie van de pulpakamer en de locatie van kanaalingangen.

Endokijkoperatie

  • Visuele inspectie
    • intern (opening)
    • extern (chirurgisch)
  • Bevestigen diagnose
  • Complicaties inschatten: prognose

Aan de hand hiervan bepaalt u de diagnose. Een kanaalvulling kan er op de foto soms zeer flatteus uitzien, toch kan er wat aan de hand zijn. Bij elementen die al eerder endodontisch behandeld zijn, is het belangrijk om te achterhalen wat de meest belangrijke oorzaak is van het uitblijven van genezing en of het nog mogelijk is een duurzame restauratie te plaatsen.

Instrumentarium
Voor het doelmatig openen is het advies een scherpe boor te gebruiken, om vlot en zo geruisloos mogelijk te werken. Licht en vergroting is erg belangrijk en werken met een loepbril (3,5-6 vergroting), maar het liefst met een microscoop.

Pijnbestrijding
Als er sprake is van een irreversibele pulpitis kan het verdoven soms lastig zijn. Indien niet een complete pijnreductie verkregen kan worden, heeft u als alternatief intrapulpaire anesthesie.

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Walter van Driel tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Juridische implicaties van endodontische complicaties

Bij het uitvoeren van endodontische behandelingen liggen complicaties constant op de loer. Naast de technische aspecten moet de behandelaar ook met juridische implicaties rekening houden. Welke rechtsgebieden gelden er en hoe voorkomt u een klacht?

Bij het uitvoeren van endodontische behandelingen liggen complicaties constant op de loer. Sommige complicaties hebben nauwelijks uitwerking op het uiteindelijke behandelresultaat terwijl andere zelfs kunnen leiden tot vroegtijdig verlies van het gebitselement. Naast de technische aspecten van complicaties tijdens een endodontische behandeling, moet de behandelaar ook met de juridische implicaties rekening houden.

De impact van een klacht is erg groot. Vaak is er daardoor sprake van een slechte nachtrust en een andere patiëntbenadering. Hoe kunt u problemen aanpakken en voorkomen?

Rechtsgebieden
Er zijn vier verschillende rechtsgebieden die verband houden met behandelcomplicaties binnen de endodontologie. Tijdens de lezing van Tijmen Hiep werden de eerste drie besproken.

  1. Klachtrecht
  2. Tuchtrecht
  3. Civielrecht
  4. Strafrecht

1. Klachtrecht

Voor patiënten is het klachtrecht een laagdrempelige mogelijkheid voor het indienen van klachten. Zorgverleners zijn verplicht een klachtenregeling te hebben. De meeste tandartsen hebben deze klachtenregeling geregeld bij de beroepsorganisatie (ANT/NMT) en sommige hebben zelf een klachtenregeling opgezet.

2. Tuchtrecht

Het doel van tuchtrecht is:
– Bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening

Waar wordt bijvoorbeeld op getoetst?
– Is behandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening?

Er wordt dus niet gekeken of het beter had gekund.

3. Civielrecht

In een civiele procedure stelt de patiënt de tandarts aansprakelijk voor schade als gevolg van handelen. Het doel van de patiënt is een schadevergoeding.

Hoe kun je een klacht voorkomen?

  1. Managen van de verwachtingen
  2. Vermelden van de risico’s
  3. Bespreken van alternatieven
  4. Informed consent
  5. Dossiervorming

De endodontische behandelaar heeft een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting. Indien er tijdens de behandeling een complicatie is opgetreden, wees dan empatisch en leg de situatie uit. Vaak is communicatie namelijk de reden voor het indienen van een klacht.

Tijmen Hiep is tandarts-algemeen practicus sinds 2007 en sinds 2011 jurist op het gebied van het gezondheidsrecht waarbij zijn afstudeerscriptie in het teken stond van taakdelegatie en voorbehouden handelingen in de tandheelkunde. Sinds 1 september 2013 is hij Penningmeester / Vice-voorzitter bij de KNMT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Tijmen Hiep tijdens het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving
Een dikke wang? Wat nu?

Een dikke wang? Wat nu?

Uw patiënt krijgt na de behandeling een dikke wang: er is sprake van een odontogene ontsteking. Wat is het antibioticabeleid bij ontstekingen? Welke antibioticum heeft de voorkeur? En wanneer kunt u beter doorverwijzen naar de kaakchirurg?

Verslag van de lezing van prof. dr. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

Odontogene ontstekingen

Submuceus abces
Stappen bij de behandeling van een submuceus abces:
1. Abces incisie. Oppervlakte anesthesie is meestal voldoende. Maak de incisie altijd op de plaats waar de zwelling de grootste bolling heeft. Cave: foramen mentale/n. mentalis bij incisie in de regio 1e molaar 1e premolaar in de onderkaak.
2. Drainage.
3. Dagelijkse professioneel spoelen.
4. Extractie of endodontische (her)behandeling worden pas later in een rustig stadium uitgevoerd.
5. Het voorschrijven van antibiotica is niet nodig.

Antibioticabeleid bij ontstekingen

De keuze om wel of geen antibiotica voor te schrijven, wordt bepaald aan de hand van de volgende factoren:

1. Status van afweer patiënt
De lokale afweer van het hoofd-halsgebied bestaat uit een intacte anatomie, normale secretie, ongestoorde drainage, het mucosale immuunsysteem en de lichaamseigen flora (kolonisatie resistentie). Indien de lokale afweer verstoord is dan bestaat er een grotere kans op ontsteking.
Naast de lokale afweer bepalen ook de humorale en de cellulaire afweer het niveau van afweer van de patiënt. Ook indien een van deze twee afweersystemen verstoord is, bestaat er een grotere kans op exacerbatie van odontogene ontstekingen.

2. Mogelijkheden van drainage
Bij een odontogene ontsteking kan drainage plaatsvinden door een opening te maken in het betreffende element (endodontische opening) of door de ontsteking te benaderen via het kaakbot (bijvoorbeeld Schröderse Lüftung). Mogelijkheden tot drainage worden soms belemmerd. Een element kan bijvoorbeeld al eerder endodontisch behandeld zijn, de kanaalvulling beperkt dan de mogelijkheden tot drainage. Bij het benaderen van een ontsteking via het kaakbot, moet er rekening worden gehouden met het niveau van de apices ten opzichte van de musculus mylohyoideus en de ligging van de apices ten opzichte van de buccale cortex. Deze kunnen de bereikbaarheid van de ontsteking beperken.

3. Oorzakelijk micro-organismen
In 70% van de gevallen veroorzaakt een aerobe-anaerobe mengflora een odontogene ontsteking. In 25% van de gevallen gaat het om een anaerobe flora en in 5% van de gevallen om een aerobe flora.

Keuze antibiotica

Bactericide versus bacteriostatisch
In principe wordt er geen antibiotica voorgeschreven wanneer er drainage mogelijk is behalve wanneer het gaat om een snelle uitbreiding (agressieve micro-organismen of sterk verlaagde afweer van de patiënt). Een bactericide antibiotica heeft de voorkeur bij acute ontstekingen omdat het een direct effect heeft. Hieronder vallen penicilline (bijv. amoxicilline ), cefalosporine en metronidazol. Bij chronische ontstekingen wordt vaak voor een bacteriostatisch antibioticum gekozen, zoals tetracycline, erythromycine, clindamycine.

Empirische keuze
Het is belangrijk dat de micro-organismen die de odontogene ontsteking veroorzaken, gevoelig zijn voor het antibioticum. Ook moet het antibioticum op de locatie van de ontsteking kunnen komen. Om het juiste antibioticum te kiezen, wordt bij voorkeur zo veel mogelijk informatie verzameld. Echter is dit niet altijd mogelijk en moet er op empirische gronden een antibioticum gekozen worden. Bij empirisch gebruik moet een antibioticum binnen 48 uur effect hebben.

Contra-indicaties
De meeste antibiotica worden uitgescheiden via de nieren. De enige contra-indicatie voor het voorschrijven van antibiotica is, naast een bewezen allergie voor het voor te schrijven antibioticum, een verstoorde nierfunctie.

Beta-lactam antibiotica
In principe wordt er bij een odontogene ontsteking altijd gekozen voor een beta-lactam antibioticum. Bij overgevoeligheid kan er een antibioticum gekozen worden uit een andere groep. Binnen de beta-lactam groep is er onderscheid te maken tussen smal spectrum en breed spectrum antibiotica:

  • Smal spectrum: benzylpenicilline, feneticilline (broxyl: komt vaak niet op plek van bestemming als gevolg van onvoorspelbare resorptie; dus beter niet voorschrijven bij een acute ontsteking).
  • Breed spectrum: o.a. amoxicilline, cefalosporine.

Abnormaal beloop odontogene ontstekingen

Een odontogene ontsteking volgt in de meeste gevallen het volgende schema:
1. Chronisch peri-apicaal granuloom, symptoomloos.
2. Acuut veretterend granuloom (peri-apicaal abces), vaak bij verminderde weerstand.
3. Periostitis, deze ontstaat 1-2 dagen na het ontstaan van een acuut veretterend granuloom.
4. Subperiostaal abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van periostitis.
5. Submuceus abces, deze ontstaat 2-3 dagen na het ontstaan van het superiostaal abces.

Een submuceus abces zal dus vaak 5-8 dagen na de start van de eerste symptomen aanwezig zijn. Wanneer een ontsteking afwijkt van dit tijdschema en sneller verloopt dan moet u als tandarts bedacht zijn op de aanwezigheid zeer virulente micro-organismen en het ontstaan van een ernstige ontsteking zoals cellulitis, flegmone of een loge abces. Het is erg belangrijk om hier alert op te zijn, mortaliteit van een flegmoneuze ontsteking ligt namelijk rond de 10%, en is veelal het gevolg van onalertheid of onbekendheid in het voortraject van de exacerbatie.

Wanneer moet een patiënt verwezen worden naar de kaakchirurg?

Bij een snel progressieve ontsteking

  • Bij problemen met ademhaling
  • Bij een trismus met een mondopening van minder dan 5 mm
  • Bij slikklachten
  • Bij hoge koorts (> 39C)
  • Samenvatting
    • Het verdient aanbeveling antibiotica voor te schrijven bij een odontogene ontsteking indien er geen drainage plaats kan vinden, of sprake is van een snelle uitbreiding van de ontsteking, en wanneer er sprake is van een gecompromitteerde afweer.
    • Bij voorkeur wordt er amoxicilline voorgeschreven (breed spectrum).
    • Houd het tijdschema voor de progressie van odontogene ontstekingen in de gaten, bij een abnormaal tijdschema moet u alert zijn.
    • Redenen voor verwijzing naar de kaakchirurg zijn: moeilijkheden met ademhaling, trismus, slikklachten en koorts.

    Prof. dr. F.K.L. Spijkervet, hoofd afdeling MKA-chirurgie

    Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Spijkervet tijdens de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
Uitneembaar gebit

Is ‘een uitneembaar gebit ’voorbij?

Is een uitneembare voorziening nog van nu of neemt het zelfs weer toe? Verslag van de lezing van Nittert Postema tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Gebitsprothese
Tijdens de presentatie liet Postema ons zien dat een gebitsprothese vaak een goede oplossing is om kauwen, spraak, spierfunctie, esthetiek en welbevinden te herstellen en niet voorbij is. Aan de hand van casussen werd dit duidelijk geïllustreerd en werden toepasbare tips gegeven.

Bij een gebitsprothese wordt de afname van bot vervangen door kunststof. Bij sterke resorptie wordt de bovenkaak smaller en de onderkaak breder en wordt bij voorkeur gekozen voor lingualized occlusion. De beet en beethoogte bepalen is het aller moeilijkst. Kennis van occlusie en articulatie is van groot belang. Waar moeten de boventanden staan en hoeveel mm van de fronttanden is zichtbaar bij ontspannen bovenlip. De hoeveelheid tand is afhankelijk van leeftijd en geslacht. De volledige prothese is een goede voorziening wanneer de eigen dentitie verloren gaat.

De bovenprothese functioneert goed maar de onderprothese functioneert gemiddeld slecht en dan zijn implantaten geïndiceerd. Was het vroeger tandbehoud nu staat botbehoud centraal want als het nodig is, is botvolume voorwaarde om implantaten te kunnen plaatsen. We moeten flabby ridge en botverlies voorkomen in de bovenkaak. Implantaten onder de onderprothese is een voorwaarde voor goed het functioneren van de onderprothese.

Motiverend begeleiden
De behandeling vraagt veel communicatie. Helpen is begrijpen waarom de patiënt doet wat hij doet en niet zeggen wat hij moet doen. Betrek de patiënt in het zorgproces door te vragen naar de verwachting, want kwaliteit is voldoen aan de verwachting van de patiënt. De mens achter het probleem is belangrijk voor Postema. Je hoort vaak één verhaal, maar meestal zijn het er meerdere en die kunnen het behandelresultaat blokkeren. Behandelen is luisteren en communiceren.

Citaten van Postema

  • ‘Poets de tanden die je wilt behouden. Anders worden ze vals. Tandheelkunde begint met een goede mondhygiëne.’
  • ‘Vooraf is het diagnostiek, achteraf is het excuus.’
  • ‘Alles wat je aandacht geeft, wordt groter.’
  • ‘Aandacht voor negatieve zaken is niet productief. Benoem vooral positieve dingen!’
  • ‘Doe aan OPA = Parkeren, Opbouwen, of Afbouwen: patiënten moeten weten waar ze zitten in het tandheelkundig traject.’

Nittert Postema
Drs. Nittert Postema is in 1969 te Utrecht afgestudeerd als tandarts en heeft in 1970, in Amsterdam ,een praktijk gestart die later , mede onder zijn leiding, is uitgegroeid tot een groepspraktijk. Hij was parttime 1 jaar werkzaam als klinisch-docent op de faculteit Tandheelkunde van de RU- Utrecht tot september 1970 en aansluitend aan de VU te Amsterdam tot 1975. Daarna was hij parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam noord. Vanaf 1986 tot 2008 was hij werkzaam bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde aan de faculteit Tandheelkunde en Geneeskunde van KUN te Nijmegen. Hij was 14 jaar Hoofd van het CBT. Vanaf 1972 tot heden geeft hij theoretische en klinische Bij- en Nascholings Cursussen aan tandartsen en tandtechnici. De volledige gebitsprothese, de totale rehabilitatie, de implantologie en adhesieve tandheelkunde hebben altijd zijn bijzondere belangstelling.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
SOA’s en tandheelkunde

SOA’s en tandheelkunde

Hoe herkent u seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in de mondholte? Een overzicht van de meest voorkomende SOA’s en de besmettingskans.

Verslag van de lezing van dermatoloog dr. Van Leent tijdens het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Wanneer men vraagt wat bedoeld wordt met veilige seks, is het antwoord doorgaans het vermijden van HIV. Over andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zit men over het algemeen minder in, terwijl deze vaak voorkomen. SOA’s betreffen bacteriële, virale of parasitaire infecties.

Bacterieel: gonorroe, chlamydia en syfilis
Viraal: herpes, wratten en bloedoverdraagbare virussen (HIV, HBV, HCV)

Gonorroe
In 2012 bezochten 3.991 met gonorroe besmette mensen een SOA-centrum in Nederland. De prevalentie is hoger bij mannen (76%) dan bij vrouwen (24%).

Epidemiologisch:

Mannen die seks hebben met mannen (MSM):

  • 32% met Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 16% geïsoleerd orofarynx

Vrouwen:

  • 24% Gonorroe elders heeft ook Gonorroe orofarynx
  • 11% geïsoleerd orofarynx

Hetero mannen:

  • Onbekend

Besmetting
Besmettelijke periode is tijdens de incubatietijd, tijdens de klinische fase en bij een asymptomatische infectie. De besmettelijkheid is 24 uur na behandeling met antibiotica waarvoor de stam gevoelig is voorbij.

Besmetting gaat via contact via de slijmvliezen, maar kan ook via de handen. De transmissie kans is van vrouw naar man 20-50% en van man naar vrouw 50-90%. Buiten het lichaam is het slechts kort levensvatbaar.

Bij orofaryngeale gonorroe infecties is 79% van de infecties asymptomatisch, 15% heeft een pijnlijke keelinfectie en 5% purulente tonsillitis lymfadenopathie. En heel zeldzaam is gedissemineerde gonorroe infectie.

Prognose en beleid
Een gonorroe infectie is “self limiting”, meestal verdwijnt deze binnen enkele weken, hooguit een jaar. Toch is het testen en behandelen van MSM en vrouwen relevant in het kader van transmissie. Gonorroe is resistent voor 10-20% van de penicilline en 30-60% van de tetracycline en chinolonen. Cefalosporines kunnen het beste worden ingezet, al komt er al een verminderde gevoeligheid voor in Nederland.

Chlamydia
In 2012 bezochten 14.721 personen besmet met chlamydia een soa centrum in Nederland. De prevalentie tussen mannen (7.664) en vrouwen (7.057) is nagenoeg gelijk. Chlamydia besmetting komt het meest voor op jonge leeftijd (15-19 jaar). Ook komt chlamydia meer voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bij jongeren uit de Nederlandse Antillen, Suriname en Sub-Sahara Afrika. Het is onbekend waarom dit het geval is.

Chlamydia trachomatis komt bij voorkeur voor in het cilindrisch epitheel, meestal asymptomatisch (mannen 50%, vrouwen 70-90%). De specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend.

Besmetting
Besmetting gaat via slijmvlies contact. Transmissiekans van vrouw naar man is 28% en van man naar vrouw 45%.

Syfilis
De prevalentie van syfilis neemt de laatste jaren af. In 2000 was nog 7% (van de MSM) besmet en in 2011 was dat slechts 2%. Ongeveer 200 van de 38.000 bezoekers op de soa poli in Amsterdam was besmet. Al is wel bekend dat het aantal besmettingen in de loop der jaren fluctueert, het komt en gaat in perioden van 20 jaar. In 2012 meldden zich op de soa-poliklinieken in Nederland 571 personen met infectueuze syfilis: 16 vrouwen en 555 mannen. Het komt vooral voor op latere leeftijd bij MSM: 93%.

Stadium 1: primaire syfilis

  • Solitair of multipel, pijnloos, schoon ulcus, op de plaats van inoculatie
  • Meestal op de genitalia of in de mond
  • De laesies zijn besmettelijk
  • 80% heeft ook regionale lymfezwelling
  • Ook zonder behandeling verdwijnt het ulcus na drie tot zes weken

Stadium 2: secundaire syfilis

  • Drie tot zes weken na primaire syfilis
  • Bij 60-90% van de onbehandelde patiënten
  • Maculopapuleus, niet jeukend exantheem op de romp en extremiteiten, inclusief handpalmen en voetzolen
  • Soms condylomata lata
  • Ook de slijmvliezen kunnen laesies vertonen
  • ‘moth-eaten’ alopecia
  • Algemene symptomen als malaise, koorts, spier- en gewrichtspijnen en lymfadenopathie

Stadium 3 is zeldzaam en hier wordt niet op ingegaan.

Syfilis in de mondholte
In het primaire stadium ontwikkelt slechts 4-12% een ulcus in de mond/keelholte. Hoewel in 40-75% extra genitale ulcera. In het secundaire stadium krijgt 30% orale afwijkingen.

Transmissie vindt nagenoeg altijd plaats via direct contact. Overdracht via naalden bij drugsgebruikers of via tatoeage is zeer zeldzaam.

Voor bestrijding van syfilis helpt penicilline het beste. Ook de penicilline die men toevallig gebruikt voor een andere aandoening.

Herpes
Herpes type 1 en 2 zijn seksueel overdraagbaar. Type 1 is wat milder en geeft een kleinere kans op besmetting met type 2. Ongeveer 80% van de Nederlanders is besmet met herpes type 1.

Via de slijmvliezen van de orofarynx, genitaliën of conjunctiva treedt herpes het lichaam binnen, het verspreidt zich naar de autonome of sensibele ganglia (type 1 in de nervus trigeminus). Het speelt periodiek kortstondig op.

Verloop herpes labialis
* Een eerste episode

  • Meestal op de kleuterleeftijd
  • Pijnlijke vesiculairelaesies van de orale mucosa (gingivo stomatitis) eventueel gepaard gaande met systemische symptomen (koorts, malaise)
  • De laesies genezen over het algemeen binnen 1-2 weken
  • Meestal verloopt de eerste episode asymptomatisch

* Een recidief herpes labialis

  • Verloopt minder heftig dan de eerste keer
  • Vaak beperkt tot de lippen, geen slijmvlies betrokkenheid, palatum molle en aangrenzende gingiva
  • Op plaatsen nabij de eerste episode infectie
  • Meestal geen systemische symptomen

Besmetting
Transmissie verloopt via direct contact met lichaamsvocht, mucosa. Via de intacte huid is het moeilijk besmet te raken, eventueel wel mogelijk via (micro)laesies. Besmetting vindt ook plaats door contact met speeksel of mondslijmvlies. Het virus overleeft niet lang in de omgeving buiten de gastheer.

Besmettelijke periode

  • Bij (a)symptomatische primaire herpes uitscheiding van soms grote hoeveelheden virus
  • Bij (a)symptomatische recidieven wordt opnieuw virus uitgescheiden
  • Geïnfecteerden zijn levenslang potentieel besmettelijk, ook zonder de symptomen

70% van de populatie verspreid minimaal een maal per maand het virus in besmettelijke hoeveelheden.

Tandheelkundige behandelingen
Voor tandheelkundige behandeling hoeven buiten de WIP-richtlijn geen extra maatregelen genomen te worden om besmetting tegen te gaan. Het is een recidief, de patiënt kan zichzelf niet opnieuw besmetten. Het is slechts nog besmettelijk voor de personen die nog niet besmet zijn.

HIV
Het is bekend dat in Nederland 20.528 mensen zijn besmet met HIV in 2012. Er overlijden 130 mensen per jaar in Nederland aan HIV. HIV is in Nederland nog nooit overgedragen via een prikaccident.

Typen
Er zijn 2 typen HIV: HIV-1 en HIV-2

Verloop

  • 2-4 weken acuut retroviraal syndroom
  • 4-6 weken seroconversie (window fase)
  • Het duurt 1 tot 15 jaar voordat HIV zich ontwikkelt tot aids.

Opportunistische infecties

  • Orofaryngeale candidiasis*
  • Uitgebreide herpes infecties
  • Kaposi sarcoom

Een gezond volwassen persoon is weerbaar tegen candidiasis, alleen bij een ernstig verstoorde weerstand kan candidiasis de overhand krijgen in de mondholte.

HIV transmissiekans

  • Zeer moeilijk te achterhalen
  • Via besmette lichaamsvloeistoffen, echter tot op heden is overdracht via speeksel of traanvocht bij de mens nog niet bewezen
  • Via slijmvliezen of beschadigde huid
  • Via prik/snijaccident (<0,3%)

Advies
Volgt altijd de WIP-richtlijnen. Onbekende HIV-dragers zijn besmettelijker dan de HIV- dragers die onder behandeling zijn. Oefen en bespreek het protocol bij prikaccidenten in de praktijk, wees voorbereid!

HPV
Het merendeel van type 6 en 11 gaat onopgemerkt, slechts 1% krijgt zichtbare wratten. Het is ernstiger bij immuno-incompetenten. De transmissie kans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60% en een toename hiervan bij meerdere seksuele partners. Ongeveer 25% van de mond- en keel kanker is geassocieerd met HPV type 16. Behandeling volgt vaak alleen bij klachten en is cosmetisch van aard.

Symptomen

Condyloma acuminatum

  • Bleke, verruceuze papels en plaques
  • Meestal lippen palatum durum en gingiva

HPV maligne geïnduceerde maligniteit

  • Meestal geïndureerd ulcus
  • Meestal in tonsillen of tongbasis

Overdraagbaar via direct contact op via voorwerpen.

Verwijzen
Mensen met symptomen van een SOA kunt u doorverwijzen naar een huisarts, SOA-centrum of dermatoloog. Meld erbij dat het zich uit in de mondholte, anders nemen de instanties aan dat het om de genitaliën gaat.

Onderzoek bij de huisarts kost ongeveer €300 aan lab kosten, dit kost de patiënt zijn eigen risico. Een bezoek aan een SOA-centrum wordt door de overheid gefinancierd, GGD’en regelen dit. Het onderzoek wordt gedaan door een verpleegkundige met een arts op de achtergrond.

Bij het opmerken van een keelsoa kunt u doorverwijzen naar een groot soa centrum of naar de dermatoloog.

Info voor behandelaren
www.soa.nl (tabblad professionals)
www.ggd.amsterdam.nl

Info voor patiënten
www.soa.nl
Infolijn: 0900-2042040
E: sense@soaaids.nl

Verslag door Maja Koster-Faasen voor dental INFO van het congres MRSA, soa’s en tropische infectieziekten, van Bijscholing.info

Edwin J.M. van Leent is werkzaam in het AMC en VUmc als Chef van de poliklinieken Dermatologie. Gespecialiseerd in seksueel overdraagbare aandoeningen. Dr van Leent is daarnaast verbonden aan de Soa polikliniek van de GGD Amsterdam (als plv. opleider). Hij heeft in het verleden als vrijwilliger gewerkt in diverse categorale soa klinieken. Daarnaast geeft hij les op verschillende opleidingen voor artsen en verpleegkundigen. Naast zijn drukke werkzaamheden is hij lid van de KNMG Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RGS).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z

Succes en falen bij enkelvoudige composietrestauraties

Het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie in het front vormt een routine procedure in de dagelijkse praktijk. Met als uitdaging het realiseren van een minimaal invasief en duurzaam herstel in esthetiek en functie. Welke succes en faalfactoren spelen een rol?

Materiaalkeuze en kleurengamma
Bij het vervaardigen van een enkelvoudige composietrestauratie heeft de clinicus controle over de volgende factoren:

Materiaalkeuze
Er bestaan verschillende composieten die verschillen in sterkte, polijstbaarheid, kleurengamma en consistentie. Voor frontrestauraties bestaan er drie types composieten:

1. Microfijne composiet (vulstof 40-50 nm)
Een microfijn composiet kan optimaal gepolijst worden, behoudt zijn glans en geeft een goed esthetisch resultaat. Dit composiet is echter niet sterk genoeg voor zwaar belaste gebitselementen omwille van een verhoogd risico op chipping.

2. Microhybride composiet (vulstof 0.6-1micron, + microvulstof)

3. Nano-gevulde composieten (vulstof 5-100 nm): bevat sferische vulstofpartikels

4. Nano-hybriede composieten: combinatie van micro-hybried composiet en nanogevuld composiet.
Deze laatste 3 groepen van composieten zijn voldoende sterk voor frontrestauraties en kunnen ook in het posterieure gebied gebruikt worden. Deze materialen kunnen tot een goede oppervlakteglans gepolijst worden mist er voldoende tijd aan de polijstfase besteed wordt. Er bestaat een uitgebreid kleurengamma voor deze composieten.

Kleurengamma
Vaak wordt er onderscheid gemaakt tussen dentine-composiet, voor het opbouwen van de dentine kern, en glazuur-composiet om de glazuurlaag te vervangen. Momenteel is er qua kleur veel mogelijk met composiet. Zo kunnen er onder andere incisale opalescenties, white spots en andere karakteriserende aspecten nagebootst worden.

Herstel van cervicale slijtage laesies
Cervicale laesies komen vrij vaak voor. Om esthetische redenen of gevoeligheidsredenen kan gekozen worden voor herstel. Dit wordt gedaan in de volgende stappen:

  • Opruwen dentine oppervlakte met diamantboor (terughoudend zijn bij mild of ultra-mild‘zelf-etsend’ adhesief in verband met het creëren van een te dikke smeerlaag).
  • Bevel maken van 1-2 mm.
  • Isolatie onder rubberdam of met behulp van een contourstrip, metalen matrix, retractiedraad of teflontape.
  • Selectief etsen met fosforzuur en gebruik maken van een mild twee stappen ‘zelf-etsend’ adhesief die een 10-MDP als functioneel monomeer bevat (voorkeur).
  • Composiet in laagjes opbouwen van cervicaal naar incisaal om polymerisatie krimp op te vangen en de juiste kleur te kunnen creëren (1. Opaak dentine; 2. Dentine)
  • Aanbrengen van een heel dun laagje glazuurcomposiet. Het is belangrijk het composiet zo goed mogelijk te modelleren zodat er zo min mogelijk afgewerkt hoeft te worden.
  • Restauratie afwerken en polijsten. De volgorde van grofheid van het afwerkingsinstrumentarium is hiervoor erg belangrijk en moet dus altijd opgevolgd worden.
  • Het onderhoud van de restauratie is medebepalend voor de levensduur van de restauratie. Randen kunnen worden bijgewerkt en gepolijst.

Cervicaal slijtage letsel onder kroon
De minst invasieve oplossing voor het behandelen van een cervicaal slijtage letsel onder een goed functionerende kroon, is het vervaardigen van een cervicale composiet restauratie. Dit gaat in de volgende stappen:

  •  Dentine oppervlakte opruwen met een diamantboor.
  •  Het opruwen van de kroonrand (2-3 mm bevel) met een diamantboor of met air-abrasion.
  •  Aanbrengen rubberdam. Dit wordt aangeraden in verband met de volgende stap.
  •  Aanbrengen van een zeer toxisch zuur op de kroon (HF-zuur (4.5%); Ceramic etch gel van Ivoclar). Dit toxische zuur mag absoluut niet op het dentine komen.
  •  Grondig afspoelen en drogen.
  •  Applicatie van silaan op porselein.
  •  Adhesief systeem aanbrengen op het worteloppervlakte en kroonrand.
  •  Composiet-lagen aanbrengen. Vaak voldoet alleen dentine-composiet goed voor de kleur. Eventueel kan bij een  bestaande VMK kroon de metalen rand of de verkleurde wortel gemaskeerd worden met vloeibare opaker.

Herstel van een kroonfractuur
Empress direct van Ivoclar vivadent kan hier goed voor gebruikt worden.

Hier volgen een aantal tips bij het herstellen van een kroonfractuur:

  • Maak gebitsmodellen en een diagnostische opwas.
  • Maak gebruik van een siliconensleutel vervaardigd op de diagnostische opwas .
  • Maak gebruik maken van gepersonaliseerde kleurensleutel.
  • Teflon tape kan gebruikt worden om elementen af te zonderen.
  • Een gecontoureerde plastic strip kan gebruikt worden voor de interproximale opbouw en voor de incisale opbouw kan gebruik worden gemaakt van de siliconensleutel.
  • Breng het dentine-composiet aan in lagen en creëer eventueel speciale effecten met een extra opalescent composiet of met een witte tint.
  • Vervolgens moet het glazuur-composiet aangebracht worden.
  • De restauratie wordt gepolijst. Eerst wordt met soflex en eventueel fijne diamantboren de proximale vormgeving zo ideaal mogelijk gemaakt. Daarna volgen de incisale rand, het vestibulaire vlak, de overgangshoeklijn en de glooiing/karakteristieken. Tot slot wordt er gepolijst met een brownie en greenie.

Lokale verkleuring in het front
Het liefst worden lokale verkleuringen zo minimaal invasief mogelijk verwijderd of gemaskeerd.

Post-orthodontische vlekken
Een mooie techniek om deze vlekken te maskeren is de lokale kunsthars-infiltratie, wat betekent dat het oppervlakte met waterstofchloorzuur (15%) wordt bewerkt. Hiervoor kan het product icon (DMG) gebruikt worden:

  •  Gebruik de Icon-ets en laat het 120 seconden inwerken. Spoel en droog het vervolgens.
  •  Gebruik ethanol om het extra te laten drogen. Bij applicatie van de ethanol moet men zien dat de vlek sterk verminderd is. Indien niet wordt de applicatie met HCl zuur herhaald (tot max. 3 keer)
  •  Breng de Icon-infiltrant aan en laat het 3 minuten inwerken. Polymerisatie
  •  Breng nog een laagje Icon-infiltrant aan gedurende 1 min (om de polymerisatiekrimp van de eerste laag op te vangen). Polymerisatie
  •  Tot slot kan er worden gepolijst.
    Deze techniek is zeer geschikt voor post-orthodontische vlekken. Bij diepe vlekken lukt een volledige maskering niet.

Hypomineralisatie vlekken
Wanneer er sprake is van hypomineralisatie-vlekken in het front – dit komt vaak voor bij iemand met kaasmolaren – dan kunnen deze geel/bruine vlekken het beste weggeboord worden en met composiet opgevuld worden.

Volledige verkleurde centrale bovensnijtand
Het maskeren van een volledige verkleurde centrale bovenincisief is lastig, helemaal wanneer het element duidelijk verkleurd is door bijvoorbeeld avitaliteit. Duidelijk gemaakt moet worden dat er wel verbetering mogelijk dmv een directe composietveneer, doch het eindresultaat zal nooit optimaal zijn. Om dit te bereiken is er een chamfer-preparatie nodig die voldoende interproximaal eindigt. Het maskeren van zware verkleuringen vergt 1 millimeter dikte voor het composiet. Maak gebruik van een vloeibare opaquer, doch deze mag niet thv de preparatieranden komen. Vervolgens kan het dentine-composiet aangebracht worden en kunnen de mamelons gecreëerd worden. Na het aanbrengen van extra karakterisaties wordt het glazuurcomposiet aangebracht.

Samenvatting

  • De huidige composietrestauraties zijn behoorlijk duurzaam, indien een correcte klinische procedure wordt gevolgd.
  • Patiëntfactoren zijn mede verantwoordelijk voor de duurzaamheid.
  • Voor een zo voorspelbaar mogelijk resultaat is het belangrijk dat het kleurengamma van het composiet gekend is, dat er voldoende aandacht wordt besteed aan de kleur-analyse, kleuropbouw, vormgeving en afwerking van de restauratie.

Prof. Dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af aan de KULeuven waarna zij de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste volgde. In 1997 promoveerde zij. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn verschenen betreffende veneer restauraties, composietrestauraties in de frontregio en de levensduur van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Adjunct Afdelingshoofd op de afdeling Conserverende Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KU Leuven.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van Bureau Kalker.




/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Chirurgische aspecten bij het plaatsen van TAD’s

TAD’s, oftewel Tempory Anchorage Devices, bieden veel mogelijkheden in de orthodontie. Wat zijn de eisen voor het werken met TAD’s? Minischroeven versus botankers: de voordelen, werkwijze en mogelijke complicaties.

Eisen
Om te kunnen werken met TAD’s worden er een aantal eisen gesteld:

  • De TAD moet een mechanische verbinding aangaan met kaakbot.
  • Aan de TAD moet een bevestigpunt zitten voor een draad, elastiek of veer.
  • De TAD mag geen weefselschade veroorzaken.
  • Een TAD moet meerdere jaren kunnen worden gedragen.
  • Het toepassingsgebied moet veelzijdig zijn.

Minischroeven versus botankers
Zowel minischroeven als botankers kunnen geïndiceerd worden voor onder andere het intruderen, oprichten, protraheren of distaliseren van elementen. Botankers kunnen daarnaast nog ingezet worden voor protractie van de maxilla.
In de begintijd waren botankers populairder. Momenteel wordt er steeds vaker gekozen voor minischroeven. Het voordeel van minischroeven is dat ze makkelijker aan te brengen zijn.

Bone Anchored Maxillary Protaction (BAMP)
Het doel van BAMP is het voorwaarts bewegen van de maxilla bij een groeiend individu met een omgekeerde beet of dreigende omgekeerde beet. Deze behandeling werkt het beste als de omgekeerde beet vooral wordt veroorzaakt door de bovenkaak en niet te uitgesproken is. Bij het uitvoeren van deze protractie is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de volgende punten:

  • Goede documentatie.
  • Op zo jong mogelijke leeftijd beginnen (rond 10 jaar), er moet wel gewacht worden totdat de cuspidaten in de onderkaak doorgebroken zijn.
  • Bij voorkeur wordt er onder lokale anesthesie gewerkt.
  • Er een antibioticakuur meegegeven.
  • Zorg voor adequate pijnstilling.
  • Goede mondhygiëne is belangrijk.
  • Twee weken na plaatsen kunnen er elastieken (lichte tractie) aangebracht worden.

BAMP is minder goed uit te voeren wanneer er sprake is van een klasse III relatie die veroorzaakt wordt door een mandibulaire hyperplasie. Ook wanneer er sprake is van een forse omgekeerde overjet of als de patiënt ouder dan 12 is, kan dit een negatieve invloed hebben op het behandelresultaat.

Botankers

  • Mandibula
    Botankers in de onderkaak (Bollard; lengte 16 mm) worden bevestigd met 2 schroefjes. Het botanker wordt geplaatst tussen de laterale incisief en cuspidaat. Het botanker mag niet in de buurt van de uitgang van de nervus mentalis geplaatst worden.
  • Maxilla
    Het botanker in de bovenkaak (lengte 21 mm) wordt met 3 schroefjes bevestigd. De botankers worden geplaatst op de crista zygomatica-alveolaris. Het bot tussen de eerste en tweede molaar is niet heel erg dik, er moet rekening gehouden worden met de sinus maxillaris. Indien een (pre)molaar gedistaliseerd wordt, moet het onderste schroefje zodanig geplaatst worden dat distalisatie onder het schroefje mogelijk is.
  • Plaatsen
    Voor het bevestigen van de botankers worden schroefjes gebruikt met een lengte van 7 of 5 mm. Bot bij een volwassen persoon is veel steviger dan bij een kind, hier moet rekening mee worden gehouden. Het is belangrijk dat het anker op de goede plek vastgehouden wordt tijdens het vastdraaien van de schroeven. Het plaatje moet contact met het bot hebben en het uiteinde moet uitkomen in de aangehechte gingiva omdat hierdoor de kans op ontsteking kleiner is. Tot slot wordt er gehecht met een oplosbaar materiaal.

Minischroeven
Er bestaan zelftappende en zelfborende minischroeven, de laatsten worden als prettiger ervaren. Er bestaan variaties in de kop en in de diameter van de minischroef. Voordelen van de minischroef zijn dat deze eenvoudig geplaatst kan worden en relatief goedkoop is. Een nadeel is dat de schroef los kan komen. Een minischroef kan echter makkelijk herplaatst worden en dit kan eventueel gebeuren in de tandarts- of orthodontiepraktijk.
Minischroeven kunnen op tal van lokaties in zowel onder- als bovenkaak worden geplaatst. De stevigste verankering wordt vooral in de molaar- en premolaarregio gevonden.

De minischroef moet uitkomen in de niet-mobiele aangehechte gingiva. Om te voorkomen dat de radix geraakt wordt, moet de minischroef daarom soms met een scherpere hoek ingedraaid worden. Minischroeven kunnen geplaatst worden onder lokale verdoving, het is niet nodig om voor te boren. Bij het plaatsen van een minschroef kun je goed voelen of je wel of niet tegen de radix aankomt, hierdoor is het risico op beschadiging klein.

Complicaties
Voor botankers gelden de volgende complicaties:

  • Ontsteking
  • Hyperplasie
  • Breuk anker
  • Los gaan
  • Devitalisatie elementen
  • Nervusschade
  • Radixschade

De grootste complicatie voor minischroeven is het loskomen van de mini-schroef. Dit gebeurt in 20-25% van de gevallen. Een andere complicatie is migratie van de minischroef.

Failures
Oorzaken van het loskomen van botankers/minischroeven zijn:

  • Schroeven/positie/contact
  • Primaire retentie
  • Locatie
  • Slechte mondhygiëne
  • Spelen met tong
  • Excessieve krachten

Protocol bij een losgekomen botankers

  1. Elastieken herplaatsen
  2. Mondhygiëne verbeteren
  3. Eventueel antibiotica voorschrijven
  4. Afwachten
  5. Controle
  6. Indien het niet anders is dan wordt het botanker verwijderd en na 2 maanden herplaatst.

Verwijderen botankers
Botankers worden in principe verwijderd bij klachten of mobiliteit en na actieve behandeling. Zeker bij jonge patiënten kan het lastig zijn om ze om oudere leeftijd te verwijderen. Daarom wordt er in sommige gevallen gekozen om het botanker gedeeltelijk te laten zitten, mits er geen klachten zijn.

Conclusie

  • Een minischroef is eenvoudig te plaatsen.
  • De failure-rate bij minischroeven is relatief hoog maar ze zijn gemakkelijk te herplaatsen.
  • Botankers hebben een hogere morbiditeit.
  • Botankers worden de laatste jaren vooral toegepast bij klasse III.
  • Het verwijderen van botankers is onderwerp van discussie.

Lezing door:
Dr Johan Jansma, MKA chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMCG.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Orthodontie-CTM-MKA, georganiseerd door het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling MKA-chirurgie, de afdeling Orthodontie, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Implantoloog Staas: durf tijdig te extraheren

Na het verwijderen van een gebitselement kan ervoor gekozen worden direct een implantaat te plaatsen in de extractiealveole: immediaat implanteren. Vaak worden veel behandelingen uitgevoerd om een frontelement met apicale en parodontale problematiek te kunnen behouden. Directe tandvervanging blijkt een voorspelbare behandelprocedure. Implantoloog Tristan Staas vindt dat extraheren van een gebitselement vaker overwogen moet worden om botverlies veroorzaakt door een ontsteking te voorkomen.

Ridge preservation
Wanneer een patiënt het diasteem opgevuld wil hebben door middel van een kroon op implantaat is het belangrijk om het botvolume na extractie van het gebitselement te behouden (ridge preservation). Een atraumatische extractie is dan essentieel voor botbehoud in horizontale en verticale dimensie. In de eerste drie maanden na extractie vindt het grootste deel van botresorptie plaatst (Tan et al. 2012). Staas benadrukt het belang van tijdig verwijzen van patiënten en niet extraheren zonder behandelplan.

Het gebruik van CBCT is erg nuttig bij diagnostiek en om inzicht te krijgen in biologische en anatomische verhoudingen voor een voorspelbare behandelplanning. Wat er aan de buitenkant mooi uitziet, kan er aan de binnenkant heel anders uitzien. Persisterende pijnklachten na een endodontische behandeling kan een indicatie zijn om een CBCT te maken.

Positie van het implantaat
Buccale retractie van de gingiva ontstaat niet door immediaat implanteren, maar door de positie van het implantaat. De positie van de tand is anders dan de positie van een implantaat, een implantaat dient meer naar palatinaal geplaatst te worden. Idealiter is de buccale bot lamel bij het implantaat 2 mm. Uit de wetenschap blijkt dat bij voldoende botvolume er voldoende soft tissue zal zijn.

Situaties waarbij immediaat implanteren (nog) niet mogelijk is:

  • Patiënt is te jong
  • Parodontaal (Pg bacterie)
  • Prognose buurelementen
  • Financieel

Een ontsteking is geen contra-indicatie voor immediate implantologie (Lindeboom et al. 2006). Immediaat implanteren in combinatie met ridge preservation verdient de voorkeur. Overleving van immediaat geplaatste implantaten is vergelijkbaar met delayed (6 maanden na extractie) of early (2 maanden na extractie) geplaatste implantaten, met een mogelijk beter esthetisch resultaat.

Immediaat implanteren kan een voorspelbare, duurzame en weinig belastende oplossing zijn om een verloren gebitselement te vervangen. Een goede timing is een voorwaarde voor succes, naast een goede indicatie, diagnostiek, 3D benadering en procedure. De boodschap van Staas is: durf tijdig te extraheren.

Redenen voor immediaat implanteren:

  • Minder kosten
  • Minder chirurgische interventies
  • Minder behandeltijd
  • Beter eindresultaat

Tristan Staas is als tandarts in 1988 afgestudeerd aan de Universiteit van Utrecht, hij is mede oprichter en -eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement (het direct vervangen van verloren tanden en kiezen door implantaten) in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Bergmans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en geeft hij lezingen in zowel binnen- als buitenland. Tristan is lid van de NVOI (Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie), BIN(Belangenvereniging Implantologie Nederland) en de NobelBiocare Advisory Board

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z

Endodontie dood(t) gewoon

Aan de hand van een casus toont prof.dr. Paul Lambrechts een niet doorsnee behandeling van een cyste. Met behulp van een cone beam CT toonde hij het resultaat van de behandeling.

Verslag van de lezing van prof.dr. Paul Lambrechts tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Casus keratocyste
De casus betreft een gezonde, jonge man met een gesaneerde dentitie dat na orthodontische behandeling mooi gereguleerd is. Na het maken van een orthopantomagram (OPT) bij controle blijkt linksbovenin de maxilla sprake te zijn van een radiolucentie. De diagnose die wordt gesteld is een keratocyste. Deze komt met name voor bij gezonde personen en heeft een grote kans op recidief, vanwege een dunne cystebekleding. Alle elementen bij deze cyste reageren niet sensibel op de koude test.



Normaal wordt gekozen voor de chirurgische behandeling marsupialisatie, waarmee men een vrije drainage van de cyste-inhoud wordt beoogt. Doordat de cyste een open verbinding heeft met de mondholte kan de cyste zich verkleinen tot een omvang die zich eenvoudiger laat verwijderen. Een vervolgbehandeling zou dan nog kunnen bestaan uit endodontische behandelingen of enucleatie (verwijdering van de gehele cyste).

Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing
De aanpak van prof.dr. Paul Lambrechts is het uitvoeren van endodontische behandelingen bij alle elementen die niet sensibel reageren. De uitgevoerde behandelingen werden in de presentatie duidelijk gevisualiseerd door onder andere filmopnames met de microscoop. Net als Walter van Driel, is prof. dr. Paul Lambrechts van mening dat alle beschikbare middelen moeten worden ingezet voor een optimale endodontische behandeling. Dus tijd, behandeling onder cofferdam, vergroting met loepbril of microscoop, technologie en expertise. De outcome van een endodontisch behandeling wordt bepaald door de aanwezigheid van bacteriën in de kanalen. Cleaning, shaping, desinfectie en 3D sealing van het wortelkanaal is dan ook de boodschap voor de tandarts.

Paul Lambrechts
Paul Lambrechts studeerde af als tandarts in 1978 aan de Katholieke Universiteit te Leuven, België en behaalde zijn PhD aan dezelfde universiteit in 1983 na grondige studie van composieteigenschappen en hun impact op het klinisch gedrag. Momenteel is hij voltijds Hoogleraar aan het Departement Tandheelkunde van de K.U.Leuven en is tevens Afdelingshoofd van de afdeling Conserverende Tandheelkunde. Hij is ook verantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Endodontie en tevens medeverantwoordelijk voor de specialisatie opleiding Restauratieve Tandheelkunde. Hij maakt deel uit van de BIOMAT Research cluster waar het onderzoek is geconcentreerd. Bovendien is hij Programmadirecteur van de Permanente Onderwijscommissie Tandheelkunde. Hij onderwijst de cariologie, de orale aspecten van voeding, en de endodontie. 2/10 van zijn tijd besteedt hij aan het preklinisch en klinisch onderwijs van de conserverende tandheelkunde. 4/10 van zijn tijd is hij als clinicus actief in het Universitair Ziekenhuis in het domein van de esthetische en restauratieve tandheelkunde en de endodontie. De andere 4/10 wordt besteedt aan onderzoek in endodontie, tandheelkundige materialen en biomaterialen. Hij legt zich vooral toe op 3D-laserprofiling van klinische slijtagefenomenen en bio-tribocorrosie. Hij ontwikkelde tevens een concept van minimaal invasief endodontisch onderzoek naar nieuwe wortelkanaal preparatie- en vultechnieken waarbij gebruik gemaakt wordt van 3D-Xray-Micro-CT-scanning, Cone beam CT en Environmental SEM. De (PAD) Photodynamic Laser Activated Disinfection techniek is één van de nieuwe onderzoeksuitdagingen in de groep. Externe cervicale resorptie is één van zijn interesse foci.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden

/0 Reacties/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
antistollingsmedicatie

De patiënt met antistollingsmedicatie in de tandheelkundige praktijk

Gemiddeld zijn er per praktijk zo’n 200 patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken. Elke mondzorgprofessional heeft hier dus regelmatig mee te maken. Een update over de ACTA-richtlijn en wat u kunt doen bij nabloeding.

Verslag van de lezing van Baucke van Minnen, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Gemiddeld zijn er 45 patiënten per praktijk die coumarines gebruiken. Ongeveer 150 patiënten per praktijk gebruiken trombocytenaggregatieremmers.

ACTA richtlijnen
In 2009 is de ACTA richtlijn voor antistollingsmedicatie opgesteld. Daarvoor was er veelal onduidelijkheid over wat wel en niet mocht met betrekking tot het gebruik van stollingsmedicatie wanneer er tandheelkundige ingrepen plaatsvonden. In de richtlijnen staat onder andere onder welke voorwaarden de stollingsmedicatie gecontinueerd mag worden wanneer een patiënt een bloedige ingreep moet ondergaan.

De vraag is nu of deze ACTA richtlijn goed voldoet. Om dit na te gaan is er in het UMCG een onderzoek gestart waarbij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken zijn vervolgd na de ingreep. Geconcludeerd kan worden dat sprake is van een laag percentage milde nabloedingen. Deze konden door de patiënten zelf worden gestelpt. Ernstige nabloedingen deden zich niet voor, wanneer aan de voorwaarden in de richtlijn was voldaan.

Concept
Recent is er verwarring ontstaan als gevolg van de nieuwe ACTA-richtlijn 2013. Denise van Diermen schreef hier haar proefschrift over. Op dit moment moet de ACTA richtlijn 2013 echter nog als concept worden gezien en geldt de versie van 2012. Ondanks discussie over de richtlijnen is voor grote groep patiënten gewoon duidelijk wat men moet doen. Bij twijfel kan de trombosedienst gebeld worden. Het is belangrijk dat de nieuwe ontwikkelingen goed in de gaten worden gehouden.

Tranexaminezuur
Ook is er enige discussie over het wel of niet naspoelen met tranexaminezuur bij gebruik van vitamine K antagonisten. Er is hiervoor weinig wetenschappelijk bewijs. Het advies is daarom om hier zachtjes mee te spoelen.

Gebruik van twee trombocytenaggreagtieremmers
Bij gebruik van twee TAR’s is het op dit moment nog te adviseren om eerst te overleggen met de behandelend arts. Misschien kan een van beide medicijnen gestaakt worden. Anders is het raadzaam, omdat het gebruik van twee TAR’s vaak tijdelijk is, om de behandeling uit te stellen. Ook kan de trombosedienst altijd geraadpleegd worden.

Nabloedingen
Wanneer de bloeding niet stopt en er sprake is van een nabloeding dan is het belangrijk dat de wond goed afgedrukt wordt. Het is verstandig om de patiënt minstens 20 minuten stevig om een gaasje te laten dichtbijten (met of zonder tranexaminezuur). De wond kan desgewenst opnieuw stevig overhecht worden. Soms is het aanbrengen van wondverband bv van gelatine of collageen spongostan aan te bevelen.

Verwijzen
Een patiënt mag naar de kaakchirurg verwezen worden in de volgende gevallen:

  • De bloeding houdt aan ondanks de bovenstaande maatregelen.
  • Er is sprake van veel bloedverlies met een (vermoeden op) Hb-daling als gevolg.
  • Bij verdenking op een doorgeschoten INR. Dus een INR boven de 3,5.

Baucke van Minnen studeerde geneeskunde in Groningen. In 2001 begon hij aan de studie tandheelkunde in
Groningen. In 2006 promoveerde hij op onderzoek naar de mogelijke toepassingen en het biologisch gedrag van een biodegradeerbaar polyurethaan schuim. De opleiding tot kaakchirurg (2005-2010) volgde hij in het UMCG en het Medisch Centrum Leeuwarden. Na afronden van de opleiding bleef hij als kaakchirurg aan het UMCG verbonden, met als aandachtsgebieden de aangezichtstraumatologie en de implantologie. Sinds 2010 is hij actief in de Vereniging Regiotafel Antistolling Groningen, een samenwerkingsverband tussen de trombosedienst en diverse eerste- en tweedelijns
zorgverleners.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Onderzoek, Scholing, Thema A-Z
Geüpload naarCraniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastige probleem?

Craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn: een lastig probleem?

Pijn is subjectief. Wat zijn de oorzaken van craniomandibulaire dysfunctie en orafaciale pijn en hoe behandelt u het? Verslag van de lezing van fysio- en manueeltherapeut dr. Jules Hesse.

Pijn is subjectief
De clinicus is afhankelijk van de pijnrapportage van de patiënt. Er is bestaat geen neurofysiologische of chemische test die pijn kan meten. Risicogroepen voor onder- en overbehandeling van pijn zijn: jonge kinderen, hoogbejaarden met cognitieve en/of emotionele handicap en gehandicapten. Taalbarrières en cultuurverschillen vormen ook een risico. Pijnschalen zijn een hulpmiddel bij onderzoek naar pijn, ook wel clinimetrie genoemd.

CMD en orofaciale pijn
Craniomandibulaire dysfunctie (CMD) is overwegend een musculo-skeletale klacht. Deze kaakklachten worden globaal onderverdeeld in: artrogene, myogene en gecombineerde vorm. Kiespijn in een voortand, maar geen oorzaak te vinden? De pijn zou veroorzaakt kunnen worden door een triggerpoint in de temporale spier. Triggerpoints in spieren kunnen een gerefereerde pijn veroorzaken. Uit recent onderzoek is gebleken dat er een verband is tussen hoofdpijn, parafuncties (klem- en knarsgedrag) en nekklachten. Hoofdpijnklachten zijn vaak het gevolg van parafuncties en nekklachten kunnen worden aangezet en onderhouden door parafuncties. Als tandarts dient u alert te zijn op deze symptomen en zo nodig te behandelen.

Als de maximale mondopening niet meer wordt bereikt, wordt er gesproken van een trismus. Een myogene trismus is de meest voorkomende in de tandheelkunde, deze ontstaat vaak bij zwelling en pijn na het verwijderen van een verstandskies of een mandibulaire anesthesie. De spier m. pterygoideus medialis is hier het meest bij betrokken. Bij persisterende klachten kan na de ontstekingsfase eventueel gestart kunnen worden met een fysiotherapeutische behandeling van een myogene trismus.

Oorzaken CMD

  • Aantasting van het gewrichtsoppervlak
  • Spierincoördinatie
  • Vacuüm formatie (cavitatie-effect)
  • Synoviale vloeistof beweging
  • TMG hypermobiliteit (lateraal/mediaal. Ligamenten)
  • Tuberculum knap

60% van de bevolking heeft een kaakknap die doorgaans geen klachten veroorzaakt. Een gewrichtspijn is doorgaans beter te lokaliseren dan een musculaire pijn.

Interventie

Myogene klachten

  • Interventie snelheid: laag tot midden
  • Behandeling: instructies,counseling, oefeningen, splint
  • Splinttherapie is een behandeling die vaak wordt toegepast bij CMD. Bij deze behandeling dient u er rekening mee te houden geen geretrudeerde contactpositie van de onderkaak te nemen.

Arthrogene klachten

  • Interventie snelheid: hoog!
  • Met name snel insturen bij discus verplaatsing (”closed lock”) die een duidelijke mondopeningsbeperking veroorzaakt; meestal gaat dit gepaard met lokale (oor-)pijn.
  • Habituele condylaire luxaties: een zogenaamde ”open lock”.
  • Behandeling: insturen naar specialist of gespecialiseerd fysiotherapeut.

Dr. Jules R. Hesse (1954) was in 1982 als eerste fysio- en manueeltherapeut betrokken bij het onderwijs aan studenten tandheelkunde aan de UVA en VUMC. Hij is aangesloten bij de American Academy of Orofacial Pain (AAOP) en mede-oprichter van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics (PTBCCT). In zijn onderzoek heeft hij zich o.a. toegelegd op craniomandibulaire dysfunctie en orofaciale pijn. Op dit moment is hij verbonden aan de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Slotervaart Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum. Daarnaast is hij als manueeltherapeut voor hoofdpijn-, kaak- en wervelkolomklachten verbonden aan het Sport Medisch Centrum Fysiomed. Van zijn hand zijn vele publicaties in de nationale en de internationale literatuur verschenen. Zo is hij o.a. mede-auteur van het boek Mondziekten-, kaak- en aangezichtschirurgie. Wereldwijd geeft hij vele lezingen aan zowel tandartsen, artsen en fysiotherapeuten.

Verslag door:
Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Jules Hesse tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice .

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Risicoanalyse

Risicoanalyse voor tevreden patiënten

Patiënten hebben soms het idee dat tandartsen alleen maar geld willen verdienen. Dit beeld kan ontstaan als ze geen idee hebben van wat er aan de hand is. Door toepassing van een risicoanalyse maakt u de reden van uw behandeling goed inzichtelijk. Lezing dr. John C. Kois.

There is no joy in mediocre dentistry
J.C.Kois

There is no better dentistry than no dentistry
J.C. Kois

Het vijfentwintigjarig bestaan van de Paro Praktijk Utrecht en Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen werd gevierd met een serie van vier lezingen van dr. John C. Kois op het lustrumcongres in Ermelo. Kois is een tandarts en een gerenommeerd internationale spreker. Hij is een inspirator op het gebied van parodontale en restauratieve tandheelkunde. Deze Amerikaan wordt daarom gezien als een grootheid in de tandheelkunde. Jaren geleden was hij al in Nederland. Dat hij nu weer naar Nederland kwam voor het lustrumcongres is uniek. Het was dan ook een congres dat je niet had willen missen.

Hit Man versus Healer
Door aan patiënten uit te leggen wat de problemen zijn, kunnen tandartsen gezien worden als Hit Man. Vaak heerst bij patiënten het idee dat tandartsen alleen maar geld aan ze willen verdienen. Dit beeld ontstaat doordat patiënten vaak geen idee hebben van wat er precies aan de hand is. Als tandarts moet je zorgen dat patiënten je in een andere rol zien. Door toepassing van een risicoanalyse maak je goed inzichtelijk voor de patiënt wat er aan de hand is. De gegevens zelf – zoals onder andere lichtfoto’s, modellen, vragenlijsten – moeten dan de Hit Man worden terwijl de tandarts dan de Healer wordt, omdat hij een oplossing moet bedenken. Door gebruik te maken van moderne technologieën, zoals bijvoorbeeld een intra-orale scanner, is het mogelijk om slijtage aan te tonen. Hierdoor wordt het probleem inzichtelijk voor de patiënt. En zo ben je de Healer die een oplossing moet bedenken in plaats van de Hit Man.

Risicoanalyse
Een lange termijn visie bij de behandelplanning is erg belangrijk. Door een individuele risicoanalyse is het mogelijk de meest geschikte behandeling te bepalen. Tevens ontstaat daardoor de mogelijkheid om patiëntproblemen te evalueren, met als doel het afnemen van het risicoprofiel voor elke patiënt. De klinische besluitvorming is daardoor objectief en zal niet worden beïnvloed door emoties. Door een risicoanalyse uit te voeren bij de behandelplanning, zal er volgens Kois een verplaatsing komen van het restauratieve denken van de tandarts, naar een wellnessmodel. Door gebruik te maken van een checklist wordt efficiëntie, continuïteit en voorspelbaarheid gecreëerd.

Kois legt de risicoanalyse uit die is gebaseerd op vier verschillende diagnostische categorieën. Het gebruiken van deze analyse laat patiënten zien dat behandelingen voortkomen uit vier verschillende soorten risico’s:

1.Parodontaal
2. Biomechanisch
3. Functie
4. Dentofaciaal

Doordat patiënten zo eerder inzien wat hun probleem is, kunnen zij de Hit Man zijn.

Risicoprofielen
Bij de risicoanalyse wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende risicoprofielen.

Bij de risicoanalyse vult de patiënt een vragenlijst in. Tandartsen komen hierdoor meer te weten en worden niet verrast door iets wat de patiënt weet en dat gemist is tijdens de controle.

Advies van dr. John Kois: creëer een focus voor de risicogroepen 1 t/m 4 en ontwikkel ‘the why’. Streef ernaar om van hoog risicoprofiel rood naar laag risicoprofiel groen te gaan. Door de diagnostische categorieën gelijktijdig te analyseren, waarbij het risico is verkleind of de prognose wordt verbeterd, kan interdisciplinaire behandeling succesvol worden toegepast met veelbelovende kansen.

Barbecue concept
Kois maakt voor mondzorgbehandelingen de vergelijking met het zogenoemde ‘barbecue concept’. Er zijn verschillende soorten barbecues op de markt te krijgen, waarvan de kosten erg variëren. Door de hoge kosten van tandheelkundige behandelingen, kunnen veel mensen zich geen (uitgebreide) behandelingen veroorloven, volgens Kois.

Het idee: bied meer mensen een instap tandheelkundige behandeling aan – zoals het instapmodel barbecue – met de mogelijkheid om later over te stappen naar effectievere behandelingen. Zo blijft het gebit stabiel. Een voorbeeld dat Kois noemde is om eerst de stabiliteit in het front te herstellen en daarna de behandeling van zijdelingse delen in kwadranten over de jaren te spreiden.

Skills
‘Producten geven je niet de skills’ zei Kois. Volgens Kois zijn tandartsen geneigd alle mogelijke materialen te kopen, maar weten ze vaak niet bij welke patiënt ze deze materialen het beste kunnen gebruiken. Door te begrijpen hoe een verandering in de mondgezondheid ontstaat (‘Build the why’), weet de tandarts wat hij doet. Door te denken hoe een verstoring ontstaat, zal de manier van zorg veranderen en leiden tot meer betaalbare behandelopties.

Risico’s

  • Parodontaal

Doordat er tegenwoordig in de parodontologie goede protocollen zijn, is parodontitis geen grote veroorzaker van tandverlies meer. Een groter risico voor tandverlies is de biomechanische oorzaak. De parodontale risicoanalyse is gebaseerd op de hoeveelheid botverlies. Om botverlies te bepalen is het belangrijk om het aanhechtingsverlies te meten. Bloeding na het meten van pockets is minder voorspelbaar voor botverlies. Bij de parodontale analyse wordt gekeken naar patiëntspecifieke risico’s (zoals genetica, roken en diabetes) en tandspecifieke risico’s (botdefecten). Een furcatie is een voorbeeld van een tandspecifiek risico dat resulteert in een hoger risicoprofiel.

  • Biomechanisch

Bij de biomechanische risicoanalyse wordt gekeken naar de oorzaken van verlies van tandstructuren, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen cariës en erosie. Bij xerostomie is het cariësrisico toegenomen. Een simpele manier om te kijken of er sprake is van xerostomie is, door te kijken of een houten stoker blijft plakken op het wangslijmvlies.

Erosie is lastig te scoren, het is de taak van de tandarts om te achterhalen hoe erosie is ontstaan. Een voorbeeld van Hitman: laat uw patiënt lichtfoto’s van de erosie zien en zeg niet alleen maar dat het tandglazuur aan het oplossen is.

Cola heeft een zeer lage pH waarde (2,48). Yoghurt heeft ook een lage pH waarde maar veroorzaakt geen erosie. De kans op erosie is namelijk afhankelijk van het soort zuur. Citroenzuur geeft het meeste erosie.

Niet carieuze cervical laesies
Uit onderzoek blijkt dat de RDA-waarde van tandpasta invloed heeft op cervicale slijtage. Advies is om een tandpasta te gebruiken met een RDA-waarde die niet hoger is dan 70.

  • Functie

Functie: Hoe je bijt en kauwt. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar de stabiliteit van het kauwstelsel, TDM, occlusaal trauma (mobiliteit) en attritie. Parafuncties en neurologische afwijkingen worden door de hersenen gestuurd en hebben een hoog risico. Een beperkte kauwbeweging of disfunctie wordt veroorzaakt door de tanden, hierbij hoort een gemiddeld risicoprofiel.

Over occlusie zijn vele theorieën beschikbaar. Kois gebruikt een protocol gebaseerd op drie P’s:
P 1– Positie: Positie van de manidibula, condyles in stabiele situatie
Het doel is een reproduceerbare positie van de condyles vast te leggen. Hiervoor gebruikt Kois ‘the Kois Deprogrammer’.

P2- Place: Occlusie zijdelingse delen in maximale occlusie en esthetiek
Kois noemt dit de home positie van de posterior dentitie. Dit betekent een stabiele occlusie in de zijdelingse delen.

P3- Pathway vs. Guidance: Pathway wordt bepaald door de hersenen en guidance door de tanden
Hiervoor gebruikt Kois de zogenoemde ‘envelope of function’. Dit zijn de bewegingen van de mandibula gecreëerd door de vorm van de tanden. Belangrijk bij P3 is dat de bewegingen van de voortanden binnen de ‘envelope of function’ vallen.

  • Dentofaciaal

Bij de dentofaciale analyse wordt gekeken naar de lach. Is er sprake van veel of weinig zichtbare tanden? Hierbij wordt dan ook gekeken naar de bewegelijkheid van de lip. Een lipbeweging van 8 mm is normaal, bij 10 mm is er sprake van hypermobiliteit. Ook spelen de kleur van de tanden, de positie van de tanden en de gingiva een rol. Daarnaast is belangrijk is om te weten of de patiënt zijn oude lach weer wil herstellen of een de lach wil die nooit heeft bestaan.

Conclusie
Maak een systematische behandelplanning met behulp van de vier diagnostische categorieën en gebruik hiervoor protocollen. Door gebruik te maken van een risicoanalyse worden mislukkingen tot een minimum beperkt en de kans op succes vergroot.

Dr. John Kois is oprichter van het Kois Center, een trainingscentrum voor implantologie, esthetische en restauratieve tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van het lezing van dr. John C. Kois, tijdens het Lustrumcongres van de Paro Praktijk Utrecht & Praktijk voor Parodontologie en Implantologie in Nijmegen.

Interessante links
– Biologische zone
– Crest hoogte
– Treatment planning deel 1
– Treatment planning deel 2
– Succesvolle behandeling
– Introductie occlusaal onderzoek (oude video)
– Parodontale behandeling

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen
De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

De noodzaak van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling

Veel tandartsen zijn sceptisch over het gebruik van een rubberdam. Ze vinden het onnodig, niet praktisch, lastig en tijdrovend. Uit onderzoek blijkt ook dat in de algemene praktijk het gebruik van een rubberdam laag is. Evidence vinden in de literatuur voor het gebruik van rubberdam is erg lastig. Maar tijdens de presentatie van de zeer ervaren endodontoloog Walter van Driel werd duidelijk dat het gebruik van een rubberdam bij de wortelkanaalbehandeling noodzakelijk is.

Nadelen van het gebruik van een rubberdam

  • Patiëntacceptatie
  • Aanbrengen van de rubberdam is tijdrovend
  • Een rubberdam is moeilijk in gebruik
  • Kosten
  • Effect van rubberdamklemmen. Puntcontactklemmen kunnen schadelijk zijn, met name klemmen in het front kunnen veel krachten uitoefenen. Het is daarom belangrijk dat klemmen mooi aansluiten.

Voordelen van het gebruik van een rubberdam

  • Bescherming. Door gebruik van een rubberdam is de kans op aspiratie erg klein.
  • Uitkomst van de behandeling. Uit onderzoek van Nieuwenhuysen blijkt dat endodontische herbehandeling met een rubberdam betere resultaten geeft.
  • Minder napijn met isolatie.
  • Beter zicht op het werkterrein.
  • Behandeling kan efficiënter worden uitgevoerd.

Technieken en hulpmiddelen die het gebruik en aanbrengen van een rubberdam makkelijker maken

  • Walter van Driel adviseert de rubberdamklem langzaam te plaatsen. Laat tijdens het plaatsen het element droogblazen door uw assistent, daardoor zakken de weefsels en kan de klem geplaatst worden op de glazuurcementgrens en wordt beschadiging van de gingiva voorkomen.
  • Breng bij kinderen een ligatuur aan om de klem om aspiratie te voorkomen.
  • Door gebruik van Opaldam (Ultradent) is het mogelijk om het element volledig te isoleren.
  • Om allergische reacties te voorkomen wordt het gebruik van een latexvrije rubberdam aangeraden.
  • Tijd is geen issue. Het is altijd mogelijk een rubberdam binnen 5 minuten aan te brengen.
  • Voor het isoleren van tanden kan ook gebruik gemaakt worden van wedjets. Bijvoorbeeld als het niet mogelijk is een klem te plaatsen op elementen kan ook gekozen worden tanden te isoleren zonder klem en enkel wedjets te gebruiken.

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Walter van Driel tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Kaasmolaren en de (on)mogelijkheden vanuit orthodontisch perspectief

Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. Wanneer kunt u een kind met kaasmolaren doorverwijzen naar een orthodontist? Op welk tijdstip kunnen kaasmolaren het beste geëxtraheerd worden? Congresverslag.

Verslag van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist, afdeling Orthodontie, UMCG.

Hypomineralisatie in het blijvende gebit

MIH en MH
Hypomineralisatie, oftewel de aanwezigheid van een kaasmolaar, komt veel voor. De prevalentie van een kaasmolaar in het blijvende gebit ligt tussen de 10-19%. In sommige gevallen zijn niet alleen de zessen aangedaan maar ook de incisieven. Hier worden de volgende termen voor gebruikt:

  • ‘Molar Incisor Hypomineralisation’ (MIH)
    Zowel de incisieven als de eerste molaren zijn aangedaan.
  • ‘Molar Hypomineralisation’ (MH)
    Alleen de eerste molaren zijn aangedaan.

Etiologie
De etiologie is multifactorieel.
Zuurstofgebrek tijdens de geboorte of astma, hoge koorts, otitis media, prematuriteit, malabsorptie en zelfs inname van dioxines via de moedermelk bij langdurige borstvoeding worden genoemd als mogelijke oorzaak.

Uitingen
Hypomineralisatie is te herkennen aan het aanwezige glazuurdefect. De aangedane elementen zijn overgevoelig voor warm, koude en mechanische prikkels. Ook is de DMFS-score hoger bij kinderen met kaasmolaren.

Extractie van de kaasmolaar

De behandeling van kaasmolaren kan erg variëren, van sealants tot en met het plaatsen van implantaten. Een van de behandelopties is extractie van de kaasmolaren. Behandeling van M(I)H vergt goede communicatie tussen de verschillende tandheelkundige professionals.

Gebitsontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren
Het is bekend dat de wortel afvorming sneller verloopt bij kinderen met kaasmolaren. Het is dus verstandig om kinderen met kaasmolaren al vroeg te verwijzen naar de orthodontist.

Op welk tijdstip moet er geëxtraheerd worden?
De furcatie vorming van de tweede molaren vindt plaats in de intertransitionele periode, dit is in de leeftijdsperiode 8-10 jaar. Extractie van de eerste (kaas)molaar kan het beste plaatsvinden in deze periode, dus wanneer de bifurcatie van de tweede molaren net te zien zijn op de OPG. Als deze timing wordt gehandhaafd dan is de kans groot dat de diastemen goed worden ingenomen door de doorbrekende tweede molaren.
Follow-up is erg belangrijk. Vooral de inclinatie van de tweede molaren moet goed gevolgd worden. Zolang deze parallel verloopt is er geen probleem. Kipt deze molaar naar mesiaal of linguaal dan is orthodontische behandeling nodig om de diastemen te sluiten. De kans is groot dat ook de verstandskiezen uiteindelijk op de plaats van de tweede molaren doorbreken.

Ernstige vormen en craniofaciale afwijkingen
Bij een ernstige vorm van MIH is een snelle wortelresoptie van de melkelementen in de zijdelingse delen opvallend. Ook komt MIH voor met andere craniofaciale afwijkingen. Voorbeelden zijn schisis, cleidocraniale dysplasie waarbij de botresorptie afwijkend verloopt en er veelal sprake is van geretineerde elementen, oligodontie waarbij ectopische resorptie van de eerste molaren geregeld optreedt.

Extractie in de bovenkaak
Indien er sprake is van ruimtegebruik dan kunnen de eerste molaren in de bovenkaak het beste zo lang mogelijk behouden blijven. Bij extractie van de eerste molaren in de bovenkaak moet er rekening gehouden worden met een eventueel zakkende sinusbodem in extractie alveole.

Samenvatting

  • Veel dentities laten hypocalcificaties zien.
  • Niet alle kaasmolaren zijn te behouden.
  • Orthodontische interventie kan verhoudingen verbeteren.
  • Behandeling vergt een goede samenwerking tussen verschillende disciplines.
  • Wortelafvorming verloopt sneller samen met de dentale ontwikkeling bij kinderen met kaasmolaren.
  • Maak op tijd een OPG bij iemand met kaasmolaren.
  • Door een eerste (kaas)molaar te extraheren, behoeven de verstandskiezen niet meer geëxtraheerd te worden.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van mevrouw drs. K.I. Janssen, orthodontist,afdeling Orthodontie, UMCG, tijdens het afscheidssymposium ‘Kaaskiezen? Geen Keuze!’ in het UMCG.

Het afscheidssymposium van Bart Fledderus stond in het teken van kaasmolaren. Bart Fledderus, algemeen practicus, klinisch docent en kinder- en CBT-tandarts, werd door verschillende sprekers in het zonnetje gezet op deze dag. Ook de bezoekers die Bart niet persoonlijk kenden, hadden na deze dag een goed beeld van hem. Bart is een bevlogen man die geen tijd kent. Met plezier heeft hij veel betekend voor de tandheelkundige behandeling van kinderen, angstigen, ouderen en gehandicapten. Ook het behandelen van katten, honden en konijnen was voor Bart geen probleem. Bart heeft ook een tijd in het bestuur van Ivoren Kruis gezeten, de Nederlandse vereniging van mondgezondheid.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z

Het kwaliteitsjaarverslag: wat en voor wie

Het kwaliteitsjaarverslag is wettelijk verplicht, maar niet voor elke praktijk. Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag opstellen? En wat moet daar in staan? Een verslag van de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’.

Een verslag van dental INFO over de ANT-workshop ‘Het kwaliteitsjaarverslag’ door drs. Lisette Sloots.

Moet uw praktijk een kwaliteitsjaarverslag hebben?
Volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen moet u een kwaliteitsjaarverslag maken als u praktijk een ‘zorginstelling’ is. Een zorginstelling heeft twee of meer nevengeschikte zorgverleners. Als in uw praktijk twee tandartsen werken, bent u dus wettelijk verplicht om een kwaliteitsjaarverslag te schrijven. Ook als één van de twee tandartsen bijvoorbeeld als zzp’er voor drie dagen in de praktijk werkt.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert een strengere definitie. Volgens de IGZ is een solist ook een zorginstelling als deze samenwerkt met een assistent die meer doet dan assisteren aan de stoel. Het ANT raadt aan om de definitie van de IGZ aan te houden.

Levert u geen kwaliteitsjaarverslag aan? Dan kan de IGZ u een boete opleggen van maximaal €33.500. In de praktijk krijgt u echter eerste de kans om alsnog een kwaliteitsjaarverslag aan te leveren.

Wat moet er in het kwaliteitsjaarverslag staan?
Er zijn wettelijk eisen aan de inhoud van het kwaliteitsjaarverslag. U beschrijft:

  • Praktijkgegevens: bijvoorbeeld juridische vorm, praktijkgeschiedenis;
  • Betrokkenheid van patiënten bij het kwaliteitsbeleid;
  • De kwaliteitsbeoordeling en resultaten daarvan;
  • Klachten en incidenten en reactie daarop;
  • Voornemens voor kwaliteitsbeleid.

In het algemeen beschrijft u hoe in uw praktijk zorgkwaliteit gewaarborgd wordt, in hoeverre uw kwaliteitsdoelstellingen gerealiseerd zijn en welke verbeterpunten er zijn. Daarnaast neemt u informatie op over:

  • Achtergrond van de praktijk
  • Organisatie van de praktijk
  • Patiëntenpopulatie
  • Missie
  • Visie
  • Doelstellingen komend jaar

Wanneer en waar dient u het kwaliteitsjaarverslag in?
U levert het kwaliteitsjaarverslag in voor 1 juni van het volgende jaar bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het patiëntenplatform (bijvoorbeeld Zorgbelang Nederland).

Drs. Lisette Sloots is communicatiemanager bij de ANT. Daarnaast is zij zelfstandig projectmanager en heeft veel ervaring met het verbeteren van bedrijfsprocessen binnen organisaties.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kwaliteit, Ondernemen, Wet- en regelgeving, ZZP-er