Parodontale preventie voeding, trauma en gezondheid in balans

Parodontale preventie: voeding, trauma en gezondheid in balans

Tijdens het symposium Parodontale preventie van ACTA Dental Education werd aangegeven dat parodontitis primair door slechte voeding wordt veroorzaakt. Dat is een opmerkelijke uitspraak gezien we alles weten over suiker en cariës maar het vrijwel nooit hebben over de rol van suiker binnen de parodontologie. Toch zijn hier wel degelijk interessante onderzoeken naar gedaan die bewijzen dat voeding, en met suiker in de hoofdrol, een grote rol speelt. Naast suiker werd er ook ingegaan op vitamine D en het nut van onbewerkte voeding.

Suiker

Prof. dr. Ubele van der Velden vertelde over de geschiedenis van suiker en het pro-inflammatoire effect daarvan.

Suiker hebben we geleerd lekker te vinden omdat het oorspronkelijk veilig was. In de oertijd betekende een zure of bittere smaak dat iets waarschijnlijk giftig was. Na ontwikkeling van rietsuiker, ging het helemaal mis. De hoeveelheid cariës explodeerde. Het effect van suiker op het parodontium is behoorlijk onbekend, terwijl er een aantal studies zijn gedaan die dit bekeken hebben. Wanneer men een groep mensen suikerklontjes geeft en de ander groep niet dan ziet men na een tijdje in de eerste groep 30% meer bloeding. Dit was een vrij kleine studie maar hetzelfde blijkt uit een studie die op grote schaal in de VS is gedaan. Vanaf 1970 werden grote aantallen mensen medisch en ook parodontaal volledig gedocumenteerd. Deze data werden elke 5-10 jaar herhaald. De resultaten laten zien dat de toename van de suikerconsumptie is geassocieerd met parodontale achteruitgang. In 1998 werd in Brazilië een groep adolescenten uit een bepaalde stad van het zelfde geboortejaar, toen zij 18 tot 19 jaar oud waren, zeer  uitgebreid onderzocht. Uit de resultaten bleek dat al op die leeftijd er een significante relatie was tussen suiker consumptie en de aanwezigheid van bloedende pockets met 4 mm aanhechtingsverlies.

Geen gebruik tandenborstel

In Indonesië werden mensen in een klein dorpje gevolgd waar men geen tandenborstel gebruikte. Vierentwintig jaar laten werden er röntgenfoto’s gemaakt. Daaruit werd geheel volgens verwachting duidelijk dat het parodontaal helemaal niet goed met hen ging. Maar eigenlijk is dat  toch heel vreemd want welk zoogdier heeft een tandenborstel nodig om zijn tanden te behouden?

Dieet

In de loop van de geschiedenis is ons dieet veranderd. Bij jager-verzamelaars uit het Neolithicum  bevatte de voeding ongeveer 80% plantaardig voedsel en 20% van wilde dieren en vissen. Hierin zaten alle essentiële voedingsstoffen nodig voor een gezond leven. Dit is in feite een anti-inflammatoir dieet. Bij een anti-inflammatoir dieet is er minder ontsteking van de gingiva, waardoor er minder voedingsstoffen voor bacteriën en er geen stimulering is voor uitgroei van bijvoorbeeld  P. gingivalis. Bij een pro-inflammatoir dieet wordt uitgroei hiervan bevorderd. Dus eerst ontstaat de ontsteking en dan pas de uitgroei van met parodontitis geassocieerde bacteriën zoals P. gingivalis. Deze bacteriën zijn er altijd geweest maar deze waren ten tijde van het 80% plantaardige dieet niet zo schadelijk als nu met de huidige voeding die relatief meer vlees en geraffineerde suiker en minder groente en fruit bevat. Bovendien zijn we 60 miljoen jaar geleden het vermogen verloren om zelf vitamine C aan te maken waardoor het eten van groente en fruit, de belangrijkste bron van vitamine C, nog belangrijker is geworden.

De verandering van een meer plantaardig dieet naar een dieet met meer dierlijk voedsel heeft ook grote consequenties gehad door de toename van dierlijke vetten in het dieet ten koste van de plantaardige vetten. Met betrekking tot de essentiële vetzuren (meervoudig onverzadigd) leidt dit tot een verandering in de verhouding tussen de omega-6 en omega-3 vetzuren. Deze vetzuren vormen een belangrijke component van de celmembraan en dragen bij aan de cel functie. Ten tijde van de jager-verzamelaars was de verhouding omega-6/omega-3 ongeveer 1:1 maar in het huidige westerse dieet is dit 20:1 geworden, resulterend in een meer pro-inflammatoir dieet.

Concluderend werd gesteld dat het huidige ontstekingsbevorderende dieet de primaire factor is bij ontstaan van parodontale aandoeningen.

Vitamine D

Mark Jonker onderzoekt de rol van vitamine D in het ontstaan van parodontitis en overweegt of dit micronutriënt daadwerkelijk de sleutel is in het voorkomen of behandelen van deze aandoening. Vitamine D, die voornamelijk wordt gesynthetiseerd via blootstelling aan  Uv-straling uit zonlicht, speelt een cruciale rol in verschillende fysiologische processen, waaronder het immuunsysteem en de botgezondheid.

Historisch gezien, vóór de industriële revolutie, waren mensen veelal buitenshuis actief, wat resulteerde in een adequate vitamine D-synthese. Met de komst van de industriële revolutie, waarbij mensen meer binnenshuis werkten, ontstonden er significante tekorten aan vitamine D, wat leidde tot de opkomst van rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen. Therapeutische benaderingen zoals het gebruik van kwiklampen en levertraan waren effectief bij de behandeling van rachitis.

Rol van vitamine D in het immuunsysteem

Tijdens de behandeling van tuberculose werd gebruikgemaakt van sanatoria, waar patiënten profiteerden van zonlicht. Bij blootstelling aan zonlicht, wat leidt tot synthese van veel vitamine D, bleek de gezondheid van de TBC-patiënten significant te verbeteren. Ook recent onderzoek heeft aangetoond dat tijdens de COVID-19-pandemie mensen met een vitamine D-deficiëntie gemiddeld een verhoogd risico hadden op ernstiger ziekteverlopen. Wat nogmaals de rol van vitamine D in het immuunsysteem onderstreept.

Vitamine D speelt dus een essentiële rol in de regulatie van het immuunsysteem. Het bevordert de anti-inflammatoire activiteit van macrofagen en dendritische cellen, de belangrijkste ‘frontsoldaten’ van het immuunsysteem, wat bijdraagt aan genuanceerde immuunrespons. Daarnaast versterkt vitamine D het adaptieve immuunsysteem door een toename van Th2-lymfocyten te bevorderen, wat ontstekingsremmende effecten heeft. Het stimuleert ook de productie van antimicrobiële peptides door immuuncellen.

Vitamine D deficiëntie

Vitamine D is vooral afkomstig van synthese in de huid o.i.v. zonlicht (90%), maar ook uit voeding, zoals vette vis en paddenstoelen (10%). Ondanks deze bronnen kampt een aanzienlijke proportie van de wereldbevolking met vitamine D-deficiëntie. De wetenschappelijke gemeenschap heeft echter geen uniforme definitie voor het tekort, wat resulteert in uiteenlopende drempelwaarden. Onder de strengste criteria blijkt tot 76% van de bevolking deficiënt, terwijl zelfs bij meer flexibele normen nog steeds bijna de helft van de wereldbevolking met een tekort te maken heeft.

Het tekort aan vitamine D is gedeeltelijk te wijten aan onze bescherming tegen zonlicht en de verminderde efficiëntie van vitamine D-synthese naarmate men ouder wordt. Personen met obesitas, ondanks een groter huidoppervlak voor vitamine D-synthese, hebben een verminderde biologische beschikbaarheid van vitamine D, wat hun vitamine D-status negatief beïnvloedt.

Aansporing van pro-inflammatoire stoffen

Mensen met paro hebben vaak een lagere concentratie van vitamine D in het bloed dan parodontaal gezonde mensen, bijna 23% lager.

Danielle Spies vertelde ons over het onderzoek onder de patiënten van ACTA waar specifiek op de voeding werd gelet. Eerst legde ze ons meer uit over het pro-inflammatoire dieet en het anti-flammatoire dieet.

Als iemand ziek is geef je die een fruitmand en geen happy meal. Een pro-inflammatoir dieet bevat voeding die ontstekingen bevordert. Een pro-inflammatoir dieet bevat met name bewerkte voeding en in het bijzonder koolhydraten, toegevoegde suiker en vet. Helaas wordt er tegenwoordig ook suiker toegevoegd aan gezonde voeding, zoals aan groente. Een ander voorbeeld van gezonde voeding die bewerkt wordt is fruit. Appelsap klinkt heel gezond maar bij de bereiding van appelsap gaat veel verloren, zoals de vezels. Een pakje appelsap bevat 3 appels, maar na het drinken hiervan heb je niet het verzadigde gevoel van 3 appels maar wel alle suiker van 3 appels binnen.

Anti-flammatoire voeding

Tegenover pro-inflammatoire voeding staat anti-flammatoire voeding. Dit werkt tegen ontsteking en bevat al het onbewerkte voeding, dus groente, fruit, onbewerkt vlees en vis, noten, peulvruchten, zuivel, zaden en specerijen. Hier zitten bijvoorbeeld antioxidanten en omega 3 vetzuren in.

Een haalbaar dieet zit tussen een pro- en anti-inflammatoir dieet in. De levensverwachting bij een pro-inflammatoir dieet is 10 jaar korter. 300 gram fruit is al te weinig. Vanaf 400 gram zijn de voordelen waarneembaar. Tussen die 3 en 4 ons is een haalbaar dieet en dat is dus veel meer dan die 2 ons groente en 2 stuks fruit die we geadviseerd krijgen. Dit laat het onderzoek van Fadnes (2022) zien.

Onderzoek onder patiënten met parodontale nazorg

Er werd onderzoek gedaan onder de patiënten die gemiddeld 14 jaar parodontale nazorg hadden ontvangen op ACTA. Patiënten met verdiepte pockets, rookten veel meer, bijna 3 keer zoveel. Zij hadden een hogere bloedingsscore. Zij aten meer koolhydraten, suiker en zoetstoffen. Zij kwamen ook niet aan het aantal vezels dat wordt aangeraden om tot je te nemen. En ook werd er te weinig vitamine D vanuit de voeding genomen, 5 tot 10 keer te weinig. Hoe meer koolhydraten iemand eet, hoe meer gebitselementen met verdiepte pockets er aanwezig zijn. Hoe meer fructose, hoe minder pockets. Het belangrijkste resultaat zit bij de frisdrank. Mensen met parodontitis drinken veel meer frisdrank dan mensen zonder parodontitis.

Suikerconsumptie

Qua suikerconsumptie voldoet ongeveer 65% van de mensen aan de waarde van een anti-flammatoir voedingspatroon. Bij groente is dat duidelijk minder want 95% eet veel te weinig groente. Ook worden er te weinig noten gegeten maar het grootste resultaat was dus bij de frisdrank te vinden.

Je kunt je wel afvragen of de populatie van ACTA representatief was. Zo zaten er meer diabetici tussen en was het minder multicultureel. Slechts 10% van de patiënten had een succesvolle behandeling genoten. Stabiele patiënten worden namelijk terugverwezen. Ook had de helft al chirurgie gehad en om dan nog meer progressie qua gingivale gezondheidswinst te boeken is wel erg lastig.

Een goede interventie op voeding is ook best moeilijk gezien er zoveel suiker aan producten wordt toegevoegd en voor de consument moeilijk terug te zien is op etiketten doordat suiker vaak een andere naam krijgt. Dus leer je patiënt etiketten te lezen.

Prof. dr. Ubele van der Velden behaalde zijn diploma Tandheelkunde in 1971 aan de Universiteit van Amsterdam. Hij promoveerde in 1981 met zijn onderzoek ‘Periodontal probing – clinical and histological investigations’ en werd in 1992 benoemd tot hoogleraar Klinische parodontologie bij ACTA. Ubele is (co-)auteur van meer dan 250 wetenschappelijke publicaties. Ubele is vele jaren bestuurslid en voorzitter geweest van de afdeling Parodontologie op ACTA. In 2009 ging hij met emiraat, maar is tot op de dag van vandaag actief op de afdeling. Buiten zijn werkzaamheden op ACTA was Ubele bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) en lid van het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Verder is hij medeoprichter van de European Federation of Periodontology (EFP) en lid van de Postgraduate Education Committee.

Mark Jonker heeft de opleiding Tandheelkunde afgerond aan het RadboudUMC in Nijmegen. Hij is momenteel werkzaam als tandarts algemeen practicus. Een van zijn onderzoeks-interesses is de functie van vitamine D in het lichaam en het belang hiervan voor de tandheelkunde.

Daniëlle Spies rondde in 2016 de opleiding Tandheelkunde af op ACTA. Na een paar jaar besloot ze zich verder te specialiseren tot tandarts-parodontoloog (ACTA). Haar expertise in de parodontologie past ze nu onder andere toe bij het Ministerie van Defensie als Kapitein-luitenant ter zee. Sinds 2016 was Daniëlle hier al werkzaam als tandarts algemeen practicus, verbonden aan het Centraal Militair Hospitaal Utrecht. Naast deze klinische werkzaamheden doet Daniëlle onderzoek naar de relatie tussen voeding en parodontitis op ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van  prof. dr. Ubele van der Velden, Mark Jonker en Daniëlle Spies tijdens het symposium Parodontale preventie: voeding, trauma en gezondheid in balans van ACTA Dental Education

 

Bekijk ook:

ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

Tijdens dit congres op 24 mei behandelen we essentiële onderwerpen zoals het doorbreken van terugkerende patronen in zowel professionele als persoonlijke contexten, het vinden van balans tussen specialisatie en een bevredigend werkleven en het belang van zelfbewustzijn bij besluitvorming. We verkennen hoe het aangeven van grenzen cruciaal is voor probleemoplossing en hoe zingeving bijdraagt aan een duurzame carrière.
Lees meer over ACTA congres: Persoonlijk leiderschap in de Mondzorg

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Thema A-Z, Voeding en mondgezondheid
Nieuwe richtlijn Parodontologie beschikbaar voor commentaar

Achterliggende medische oorzaken bij parodontitis

Parodontitis is geassocieerd met een dysbiose van het microbioom en met een heftige ontstekingsreactie van de weefsels rondom de tand. Waarbij het laatste zorgt voor de weefselschade en afbraak van het bot.

Het belang van goede mondhygiëne bij het voorkomen van parodontitis is aangetoond. Maar zelfs met het uitblijven van enige vorm van mondhygiëne, ontwikkelt niet iedereen parodontitis. Er zijn ook patiënten met een goede mondhygiëne die helaas niet goed reageren op onze therapie. Er is een groot verschil tussen de vatbaarheid van patiënten onderling.

Verslag van de online lezing van dr. Moutsopoulos tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Vatbaarheid infecties

Uit studies naar patiënten met ernstige genetische afwijkingen, blijkt dat deze patiënten vatbaar zijn voor allerlei soorten infecties, waaronder parodontitis. Dit is het ultieme bewijs dat de vatbaarheid voor parodontitis genetisch beïnvloed wordt. Dit soort syndromen wordt vaak overgedragen van ouders op de kinderen. De manier van overdragen is verschillend. Bij een autosomaal dominante overerving hoeft maar één van de ouders het gen door te geven om de ziekte tot uiting te laten komen. Bij autosomaal recessief moeten beide ouders het gen doorgeven. Het gen kan ook nog gelinked zijn aan het X-chromosoom. Een vrouw heeft twee X-chromosomen en daardoor komt bij de vrouw de ziekte vaak niet of minder heftig tot uiting. Een man heeft maar één X-chromosoom (deze krijgt hij van zijn moeder). Bij deze vorm van overerving gaat de overdracht altijd van moeder op zoon.

Niki Moutsopourlos specialiseert zich in patiënten bekend met immunodefficienties. Hierbij zijn veel genen geassocieerd en slechts enkele hiervan zorgen ook voor een verhoogd risico op parodontitis. Vaak gaat het ook om een combinatie van verschillende genen.

De functie van neutrofielen

Neutrofielen zijn immuuncellen die in grote getalen voorkomen in het lichaam. Ze zijn betrokken bij het opruimen van bacteriën. We weten dat patiënten die geen neutrofielen kunnen maken of waarbij ze niet uit het beenmerg kunnen verplaatsten, geassocieerd zijn met heftige parodontale problemen. De patiënten die we nu bestuderen, kunnen wel neutrofielen aanmaken, maar deze kunnen zich niet van het bloed de weefsels in verplaatsen. De overerving gaat autosomaal recessief. Vaak zijn de ouders van deze kinderen verwant aan elkaar.

Bij deze groep patiënten is het niet ongewoon dat rond 15-jarige leeftijd alle elementen verloren zijn gegaan door botverlies ondanks regelmatige nazorg. Zelfs in de melkdentitie ontstaan al parodontale problemen. De mate waarin het gen gemuteerd is, staat in verhouding tot hoe heftig de problemen bij de patiënten zijn. Wanneer het in mildere mate tot uiting komt, kan het botverlies in sommige gevallen beperkt worden.

Het DOCK8 syndroom

Deze patiënten hebben last van een ongecontroleerd infectie met het Herpus Simplex Virus. Hierdoor hebben ze veel orale infecties en kan secundair parodontale problemen ontstaan. In de mond zijn enorme ulcera aanwezig, waardoor de patiënt soms niet in staat is om te eten. De behandeling is een beenmergtransplantatie. Bij een meisje van 16 jaar met ernstige parodontitis, was de parodontale situatie na de transplantatie enorm verbeterd.

Belangrijke take-home message

Er kunnen achterliggende medische oorzaken kunnen zijn voor heftige vormen van parodontitis. Presenteert een jong iemand zich met heftig botverlies, dan is het zeker aan te raden te overleggen met een arts om eventueel naar onderliggende immunodeficienties te kijken.

Dr. Niki Moutsopoulos is a Senior Clinical Investigator at the National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR)/NIH, in the USA. She received a DDS degree from the Aristotle University of Thessaloniki/Greece, completed her specialization in Periodontology at the University of Maryland, and obtained a PhD in immunology while working at NIDCR/NIH. Currently , she is the Chief of the Oral Immunity and Infection Section at NIDCR and directs both a clinical and a basic science program focus on oral mucosal immunity and periodontitis susceptibility though the study of patients with Mendellian/genetic forms of disease.

Verslag van de lezing van dr. Niki Moutsopoulos door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Ervaring is de optelsom van je fouten

Ervaring is de optelsom van je fouten

Een onervaren tandarts denkt dat hij elke patiënt en restauratie kan verbeteren, maar na verloop van tijd ziet hij zijn eigen restauraties ook mislukken. Dit leidt tot een groeiend besef dat zijn invloed op de patiënt niet altijd positief is geweest. Hierdoor wordt de tandarts met de jaren niet alleen voorzichtiger, maar ook bescheidener in het beoordelen van zijn eigen kunnen.

Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg

Hybris (hoogmoed)

Hoogmoed komt voor de val. Hoogmoed is ook iets wat vaak een rol speelt bij onervaren tandartsen. Vooral bij het uitvoeren van zeer uitgebreide, ingewikkelde behandelplannen is het belangrijk om een aantal cruciale dingen niet uit het oog te verliezen.

Patiëntgericht behandelplan

Met tandheelkundige kennis kan je een patiënt helaas niet veranderen. Soms dien je voor een eenvoudigere behandelstrategie te kiezen, om zo de patiënt te ontlasten. Je kan een nog zo mooie, vaste, minder invasieve, restauratie vervaardigen maar dit betekent niet dat de patiënt hier goed voor zal zorgen. Zaken om zeker rekening mee te houden zijn:

  • Leeftijd (cognitieve vaardigheid, speekselvloed);
  • Woonsituatie;
  • Mondhygiëne.

Krijg je op basis van deze gegevens niet de indruk dat de patiënt voor zijn voorziening kan zorgen? Zadel hem of haar hier dan niet mee op en kies voor een eenvoudiger alternatief, zoals een uitneembare prothese.

Slapende honden niet wakker maken

Er zijn tandheelkundige zaken die goed gaan zolang je ervan af blijft. Een tandarts moet in gevallen tegen de patiënt durven te zeggen dat een risico zo groot is, dat de betreffende tand beter niet aangeraakt kan worden. Dit kan bijvoorbeeld wanneer er geen pijnklacht is en de zorgvraag puur esthetisch is. Neemt de patiënt hier geen genoegen mee? Informeer deze dan van tevoren over alle mogelijke risico’s en gevolgen.

Materiaalkennis

We zijn de afgelopen jaren gedogmatiseerd met zo minimaal invasief mogelijk werken. Dat is terecht, omdat gezond tandweefsel te veel weggeslepen werd. Maar het heeft ook zijn keerzijde.

Ook zirkonia kan kapotgaan

Een zogenaamd ‘’onbreekbaar’’ materiaal kan ook mislukken als de fysische eigenschappen niet gerespecteerd worden. Bij bruggen die in een forse curve lopen is het belangrijk aandacht te besteden aan correcte afname.

Hoe meer de keramiek doorbuigt, hoe groter de kans dat het breekt. De breuk vindt niet plaats op de plek waar drukspanning (compressie) uitgeoefend wordt, de breuk begint namelijk op het oppervlak waar trekspanning (tensie) plaatsvindt. Dit komt doordat keramiek slechter tegen trekspanning kan.

Figuur: Keramiek op een buigbare ondergrond (dentine of composiet) is kwetsbaar.

Figuur: Keramiek op een buigbare ondergrond (dentine of composiet) is kwetsbaar.

Nu hebben we op het materiaal van de ondergrond weinig invloed, dit zal vaak buigbaar dentine zijn. Wel hebben we invloed op de dikte van de uitgewerkte keramiek in de vorm van afgenomen weefsel. Sterker nog, de dikte van de keramiek heeft een kwadratisch effect op de breuksterkte.

Composiet is onafhankelijk van de dikte. Dit materiaal werkt dus wel in dunnere diktes. Als je minimaal invasief wilt werken, is composiet een betere optie.

Facings zijn translucent

Facings zijn een mooie oplossing voor verkleurde tanden. Er moet erg veel aandacht besteed worden aan de kleurbepaling wanneer een enkele facing moet matchen met de buurelementen. Maar wanneer een enkele tand een voor een facing geïndiceerd is (bijvoorbeeld door genecrotiseerde pulpa), moet er rekening mee worden gehouden dat het onderliggende tandweefsel in de loop van het leven verder verkleurt.  Er zijn dan 3 opties:

  • Restauratie vervangen;
  • Intern bleken;
  • Niets doen.

Voor veel patiënten zal niets doen geen optie zijn. De beste optie is dan intern bleken, er zal dan echter wel een terugval optreden.  Als de patiënt dit niet ziet zitten, zal er voor een vervanging gekozen moeten worden. Als je nagaat welk materiaal opaak genoeg is om de verkleuring voorgoed te maskeren, kom je uit bij zirkonia. Dit betekent echter wel dat het element volledig omslepen zal moeten worden. Dit druist in tegen de principes van minimaal invasief prepareren maar dit voorkomt wel dat er om de paar jaar een nieuwe facing vervaardigd moet worden.

Mensenkennis

Social media

Het delen van je werk op social media brengt voordelen en nadelen met zich mee. De voordelen zijn een boost in je clientèle omdat mensen zich bewuster zijn van hun uiterlijk, ze weten je makkelijker te vinden en ze zijn bereid meer te betalen voor hun behandeling. Het nadeel is dat het verwachtingspatroon van patiënten ook anders wordt.

Dat veroorzaakt een botsing in de behandelaar-patiënt relatie, omdat een patiënt de expert is als het aankomt op zijn eigen uiterlijk. Je kan de instructies van de patiënt precies opvolgen als het aankomt op een cosmetische behandeling, maar dat betekent niet dat de patiënt zichzelf er dan goed uit vindt zien. We weten tenslotte ‘’beauty is in the eye of the beholder’’. Deze discussie zal je niet winnen.

Onverzadigbare patiënten

Hoe ga je dan om met patiënten waar je het niet mee eens kunt worden over de behaalde resultaten? In extreme gevallen is het helemaal zo gek nog niet om te vragen “Wat kost het mij om van u af te komen?”.

Voor lastige patiënten draait het vaak om geld. Een bod doen voor de voorwaarde dat hij of zij nooit meer een voet in de praktijk zet is dan een oplossing die overwogen moet worden. Het is vanzelfsprekend dat dit dient te fungeren als laatste redmiddel als al het andere heeft gefaald.

Afsluiting

In de tandheelkunde geldt: ervaring komt voort uit fouten. Dr. Paul de Kok herinnert ons aan de valkuil van hoogmoed en het belang van voldoende mensenkennis en materiaalkennis.

Dr. Paul de Kok heeft Tandheelkunde aan het ACTA gestudeerd, waar hij tevens is gepromoveerd op zijn onderzoek naar restauraties van composiet en glaskeramiek. Hij is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is Paul verbonden aan de afdeling Materiaalkunde van het ACTA en heeft hij de afgelopen jaren als universitair docent lesgegeven in indirecte restauratieve tandheelkunde. Ook heeft hij meerdere inter(nationale) publicaties op zijn naam staan, is hij voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en is hij reviewer voor het Journal of Prosthetic Dentistry. (Bron: ACTA)

Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok, door Camil Chakir, tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg, georganiseerd door tandarts Jerry Baas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Klachten, Restaureren, Thema A-Z, Uncategorized
Vergelijking tussen CPAP en MRA bij slaap apneu

Vergelijking tussen CPAP en MRA bij slaapapneu

Er zijn verschillende mogelijkheden om OSA te behandelen, waarbij leefstijlfactoren een groot onderdeel zijn. Maar ook niet-chirurgische en chirurgische technieken. De literatuur suggereert nog altijd weinig bewijs om MRA te kiezen als eerst keus. In deze presentatie wordt er een vergelijking gemaakt tussen CPAP en MRA.

Studie

Hierbij is vooral belangrijk, dat de mensen die geïncludeerd zijn in deze studie, matige tot en met ernstige OSA hadden. Voor deze patiëntengroep is CPAP eerste keus therapie. Echter, bestaan er vaak ook wachtlijsten om CPAP therapie te kunnen starten. Deze studie is gestart na een terugroepactie van CPAP toestellen, vanuit de FDA, waardoor er een stock probleem was.

Mensen met matige tot ernstige OSA startte met een MRA voor 3 maanden. Metingen worden gedaan door een “embedded active thermomicrosensor (Theramon, MC Technology GmbH)” om te kijken wat de objectieve therapietrouw is, en aan het einde door middel van een polysomnografie. Na deze metingen vond er een periode van 2 weken zonder therapie plaats. Daarna startte de CPAP therapie, tevens werd na 3 maanden de gegevens van de CPAP uitgelezen voor de therapietrouw en een polysomnografie. Aan het einde van de studie werden de patiënten hun voorkeuren onderzocht (MRA, CPAP of geen voorkeur). Preliminaire resultaten van deze studie laten zien dat van een MRA de AHI verlaagt van 27 naar 9 events per uur (daling van 66.5% m.b.t. AHI, n = 50). Bovendien was het gemiddeld MRA-gebruik in deze patiëntenpopulatie 5,4 uur/nacht. In 23 patiënten konden de resultaten van MRA en CPAP met elkaar vergeleken worden. In deze groep was zowel het MRA als CPAP efficiënt in het verlagen van de AHI (van 23/u naar 8/u met MRA en 1.4/.u met CPAP). Het gemiddeld gebruik lag op 6.5 uur per nacht voor MRA, en slechts 4.5 uur per nacht voor CPAP. Bovendien gaven meer dan de helft van de patiënten aan dat ze een voorkeur hadden voor MRA (56%).

Deze studie zal nog voortlopen, gezien de follow-up nog niet van elke patiënt is volbracht.

Marijke Dieltjens is in 2009 afgestudeerd als biomedicus aan de universiteit van Antwerpen. Na haar afstuderen is zij een promotietraject gestart genaamd “Novel approaches on compliance, titration and sleep position to optimize the therapeutic outcome of oral appliance therapy in patients with sleep-disordered breathing”, die zij in 2014 met succes heeft verdedigd. Ze is nu werkzaam als senior post-doc bij de Research Foundation Flanders (FWO) op het onderwerp “The development of a multifactorial model to predict the outcome of mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea based on the patients’ phenotype”.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marijke Dieltjens tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

Research grant

Tijdens het NTVS-Lustrumcongres ontvingen J.P. Ho en B.R.A.M. Rösemoller beiden een research grant. J.P. Ho ontving de grant voor zijn onderzoeksvoorstel, waarbij hij een device voor patiënten met OSA zo snel mogelijk de IC te kunnen laten verlaten wil valideren. B.R.A.M. Rösemoller, won de research grant voor zijn abstract van een literatuurstudie, waarbij onder andere de werking van smart mandibular advancement devices werd bekeken. Beide prijzen bestaan uit een geldbedrag van €1.250,- en worden jaarlijks uitgereikt.

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Gezond eten voor gezonde tanden: zo adviseer je ouders

Het eet- en drinkgedrag van kinderen heeft een directe invloed op hun mondgezondheid. Door gezonder met voeding om te gaan zijn zelfs de meeste gebitsproblemen te voorkomen. Hoe kunnen tandartsen ouders en kinderen stimuleren hiermee aan de slag te gaan? Wat adviseer je dan?

Voedingsjungle

Wat is gezonde voeding voor je kind? Kennis en communicatiebureau Voedingsjungle helpt ouders en verzorgers met het maken van gezonde keuzes voor kinderen. Op basis van de Richtlijnen goede voeding, consensus binnen de wetenschap, aangevuld met een dosis opvoedervaring en gezond verstand geeft Voedingsjungle geeft inzicht waarom iets gezond is (of juist minder gezond). Samen met dr. ir. Manon van Eijsden schreef Voedingsjungle-oprichter ir Michelle van Roost het boek: ‘Wegwijs in de voedingsjungle – Gewoon gezonde voeding voor kinderen van 0 tot 9’.

Aandachtspunten 0-1 jaar

Wist je dat de smaakontwikkeling al in de 13e week van de zwangerschap begint? Vanaf dat moment zijn ook de smaakpapillen aangelegd. En omdat de voeding van de moeder de smaak van het vruchtwater beïnvloedt, wordt zo de eerste smaakbrug gelegd. Zo kan de baby dus via de moeder al tijdens de zwangerschap wennen aan de smaak van gezonde en gevarieerde voeding.

Stappenplan voor het eerste jaar

Te downloaden via Voedingsjungle

In het eerste jaar gebeurt er ontzettend veel in het leven van een baby. Er is een groeispurt: de baby verdriedubbeld in het eerste levensjaar in gewicht. En na dat eerste levensjaar kan een dreumes eten, kruipen, staan, brabbelen, enzovoorts.

4 tot 6 maanden

  • Als de baby tussen 4 maanden en 6 maanden is, zodra deze stevig kan zitten in een wipper of op schoot, kan er gestart worden met oefenhapjes. De baby moet dan ook al goed kunnen slikken. Doel van de oefenhapjes is het wennen aan nieuwe texturen en smaken. Tot nu toe kent de baby alleen nog maar de smaak en textuur van moedermelk of kunstvoeding. Uit onderzoek blijkt dat als de eerste hapjes gestart worden met groente, de kans groter is dat kinderen op latere leeftijd ook groente eten. Geef bij oefenhapjes niet meer dan 1 à 2 theelepeltjes en doe dat liefst tussen 2 voedingen door als de baby niet te moe is. Meer is niet nodig, het is geen vervanging van de melk. Begin met 3 zachtsmakende groenten en wissel die de eerste twee weken af. Introduceer in de derde week een nieuwe smaak groente en in de vierde week nog een nieuwe. Blijf geleerde smaken herhalen. De eerste fruitsmaak kun je dan in de vijfde week introduceren, bijvoorbeeld banaan of geraspte appel.

6 tot 8 maanden

  • Vanaf 6 maanden is het tijd om te wennen aan nieuwe smaken en nieuwe texturen. Oefenhapjes worden kleine maaltijdjes waarbij meerdere smaken met elkaar gecombineerd kunnen worden. Ook worden de hapjes iets grover van textuur.
  • Vanaf 6 maanden kan doorgaans de nachtvoeding worden afgebouwd.
  • Vanaf het eerste tandje wordt er gepoetst, na de avondfles met een fluoridehoudende tandpasta geschikt voor de leeftijd van de baby.
  • Er kan gestart worden met de introductie van brood. Leren kauwen is goed voor de mondspieren en mondmotoriek. Het brood hoeft niet belegd te worden, wel kan het besmeerd worden met margarine om voldoende goede vetten binnen te krijgen, nu langzamerhand de melkvoeding wordt afgebouwd.
  • Vanaf 4 maanden kan er (evt. onder begeleiding) gestart worden met het introduceren van allergenen. Pinda, ei en noten. Tijdige introductie kan de kans op voedselallergie verminderen. Belangrijke opmerking daarbij is dat als kinderen eczeem hebben of als er ernstige voedselallergie in de familie heerst, dit altijd in overleg gedaan moet worden met het consultatiebureau.

8 tot 10 maanden

  • Vanaf 8 maanden start de echte eetopvoeding met het opbouwen van het eetritme.
  • Het is advies is om een maaltijd niet langer dan 20 minuten te laten duren, het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat het kind te eten krijgt, het kind bepaalt hoeveel het ervan eet. Een ontspannen sfeer aan tafel is daarbij erg belangrijk.
  • Bij 8/9 maanden willen baby’s steeds meer zelf doen. Het kan dan helpen om ze zelf een eigen lepel te geven en voldoende ruimte om het zelf eten te ontdekken.

10 tot 12 maanden

  • Het advies is om toe te werken naar een vast dag- en eetritme van 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 voedzame tussendoortjes. Die voedzame tussendoortjes helpen om zo voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen. De maag van de baby is nog klein en daarom is het lastig om alle voedingsstoffen met de hoofdmaaltijden binnen te krijgen.

12+ maanden

  • De baby kan in theorie nu met de pot mee-eten. Maar theorie is vaak nog niet altijd de praktijk. Let nu ook nog op het zoutgehalte van wat je het kind geeft. Hoe minder zout, hoe beter.

Ook nu hoort spelen met eten erbij, maar de ouder / professional bepaalt de grens.

Als de baby 12+ maanden is, is de grote groeispurt wat afgenomen. Ze hebben daardoor ook minder trek. Dat minder willen eten kan ouders onzeker maken. Al helemaal als de dreumes tegelijkertijd meer behoefte krijgt aan autonomie. Dit kan leiden tot strijd aan tafel. Tips voor ouders:

  • Hou vast aan wat je geleerd hebt als ouders, het zijn vaak fases.
  • Gezonde kinderen kunnen prima een keer met weinig eten naar bed.
  • Kijk samen met ouders naar wat wel goed gaat. Bijvoorbeeld het eten van brood, rauwkost, enz.

Wat eten kinderen en wat zouden ze moeten eten?

Schijf van 5: Producten die passen voor gezonde voeding

Voeding is van invloed op de ontwikkeling van een kind. En het kan voor mensen best ingewikkeld zijn om het huishoudboekje rond te krijgen. Voeding wordt regelmatig gebruikt als sluitpost. Uit onderzoek van het RIVM blijkt dat veel kinderen te weinig fruit, groente en vis eten. Gezonde voeding vergt naast geld ook tijd en kennis om het te kunnen bereiden. Als er op scholen een gezonde lunch wordt aangeboden eten, dan is gezonde voeding voor alle kinderen bereikbaar.

Wanneer eten kinderen?

Youtube filmpje: De dag door met Lukas (3 jaar), bron Voedingscentrum

Het aantal eetmomenten heeft invloed op wat en hoeveel je eet. En het heeft ook effect op de mondgezondheid. Te veel en te vaak iets eten waar suiker, zetmeel of zuur in zit zorgt voor een zuuraanval en maakt de tanden kwetsbaar. Vaak realiseren we ons niet hoeveel eetmomenten we hebben op een dag. En ook kinderen hebben vaak meer eetmomenten dan je denkt.

Middelbare school

  • Middelbare scholieren hebben vaak een bijbaantje, en daardoor meer geld te besteden.
  • De invloed van vrienden wordt steeds belangrijker: vrienden kopen ook snacks, waarom zou je het zelf niet doen?
  • Snacks zijn super goedkoop, vaak minder duur dan gezond eten. Vergelijk maar eens een zak appels met een grote zak chips.
  • Middelbare scholieren eten niet vanzelf gezond. De eetomgeving is enorm bepalend. Tegelijkertijd is er minder sturing en toezicht van ouders.

Hoeveel eetmomenten hebben kinderen?

Het RIVM heeft dit uitgerekend: gemiddeld heeft een kind 7 eetmomenten per dag. De vraag is of dat kleine snoepje is doorgegeven? Vaak zijn mensen zich niet bewust van het aantal eetmomenten. Vaak tellen ze drinken niet mee bij de eetmomenten wat wel zou moeten: als het geen water is, is het ook een eetmoment.

Advies kinderen tot 12 jaar

  • Maximaal 5 à 6 eetmomenten
  • Koppel eet- en drinkmomenten
  • Zorg voor een gezonde inname
  • Streven: de 2 uur regel:
    Eet en drink niets (behalve water en thee zonder suiker) tussen twee eetmomenten, dan is de kans op gaatjes veel kleiner.
    Tips voor ouders als hun kind trek heeft: zeg bijvoorbeeld ‘bewaar even je trek, we gaan over een kwartiertje eten.’ En koppel er een concreet tijdsstip aan.

Gezond-eten-voor-gezonde-tanden-zo-adviseer-je-ouders

Op de website van Voedingsjungle vind je de poster Vijf eetmomenten gezond voor buik en mond.

Wat hebben kinderen nodig?

Het meeste wat je op de markt kunt kopen aan eten en drinken, dat is snel gezegd wat kinderen nodig hebben qua voeding. Denk dan aan de minder bewerkte basisvoedingsmiddelen brood, groente- en fruit, zuivel, noten en vis, vlees en eieren. Deze voedingsmiddelen leveren:

  • Koolhydraten (energie)
  • Eiwitten (groei)
  • Vetten (energie & groei)
  • Mineralen
  • Vitaminen
  • Vezels
  • Vocht

Het is belangrijk dat je varieert tussen voedingsmiddelen, dat is gezond! Banaan is bijvoorbeeld heel gezond, net als broccoli. Maar alleen maar banaan of broccoli is niet gezond. Dan mis je de voedingsstoffen uit bijvoorbeeld mandarijn, rode kool, volkorenbrood, vis en zuivel.

Hoeveel hebben kinderen nodig?

Het voedingscentrum geeft informatie over wat kinderen precies nodig hebben. Check op hun site met hun leeftijd en geslacht wat de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden zijn voor de verschillende basisvoedingsmiddelen.

Het is overigens geen probleem als een kind minder eet dan dit lijstje aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Als ze maar van alles wat binnenkrijgen en dan ook gebalanceerd ten opzichte van elkaar. Veel kinderen zijn dol op brood, maar als je veel brood eet, ontneem je de trek in andere voedselmiddelen. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden kun je dus zien als een leidraad.

Je ziet vaak dat als kinderen ouder worden, ze minder fruit en groente gaan eten, en minder zuivel binnen krijgen. Bij de jongste kinderen zijn we (ouders en professionals) veel meer bezig hoe deze kinderen gezond te voeden. Zo wordt er voor deze kinderen bijvoorbeeld vaak al fruit schoongemaakt. Als kinderen ouder worden, moeten ze het vaker zelf doen en bepalen ze vaker zelf wat ze eten. Dit leidt nog al eens tot minder gezonde keuzes.

Jongeren drinken gemiddeld een halve liter frisdrank per dag! (GGD onderzoek Amsterdam)

Maakt het uit als kinderen veel gesuikerde frisdrank drinken?
Ja dat maakt uit. Uit onderzoek onder basisschoolkinderen blijkt dat gesuikerde dranken kunnen leiden tot een ongewenste gewichtstoename bovenop de normale gewichtstoename die hoort bij een gezonde groei en ontwikkeling.

Gewoon gezonde voeding, de basis: 5 vuistregels

1. Een gezond eetritme

  • 3 hoofdmaaltijden
  • Evt. 2 of 3 keer iets tussendoor
  • Eten doe je aan tafel
  • Zorg voor een fijne sfeer aan tafel
  • Het bord hoeft niet leeg, de ouder bepaalt wat er gegeten wordt het kind bepaalt hoeveel ie ervan eet
  • Niet tussendoor compenseren als kinderen niet tijdens de hoofdmaaltijden goed eten. Compenseren houdt dit gedrag vaak in stand

2. Drink water

  • Goedkoop, gezond en goed voor de tanden
  • Ouders zijn het belangrijkste rolmodel: Wat drinken de ouders?
  • Fles water mee voor onderweg

3. Kies volkoren

  • Voedzaam & gezond
  • Kies het liefst volkoren of bruin als het gaat om brood en andere deegwaren, zoals pasta, beschuit en crackers

4. Groente of fruit bij elk eetmoment

  • Voedzaam en gezond
  • Vitamine C uit groente en fruit helpt de ijzeropname
  • Alle beetjes groente en fruit helpen om zo voldoende ervan binnen te krijgen. Bijvoorbeeld snoeptomaatjes en komkommer in de lunchtrommel

5. Basisvoedingsmiddelen: ook tussendoor

  • Ouders en rolmodellen geven het goede voorbeeld
  • Zorg dat gezonde keuzes in het zicht staan, makkelijk te pakken zijn
  • Vaste gewoontes kunnen helpen om gezond te eten. Denk aan: niet snoepen voor de lunch, chips en fris alleen in het weekend, bij het ontbijt iets van fruit en bij de lunch iets van groente / rauwkost
  • Verleid kinderen met gezond en lekker eten, zet bijvoorbeeld een kan water op tafel, met schoongemaakt fruit

Schoolgaande kinderen

  • Zodra kinderen naar school gaan, worden kinderen steeds meer beïnvloedt door de eetomgeving. ‘Laag hangend fruit smaakt naar meer’. Advies: zet de gezonde lekkere keuze in het zicht. Benadruk niet dat het gezond is, maar lekker!
  • Kijk samen naar wat goed gaat. Hoe concreter je het maakt, hoe gemakkelijker je het maakt.
  • Veel kinderen hebben tijdens hun jongste jaren de beste voedingsinname. Ouders zijn dan een belangrijk rolmodel.
  • Geef tieners handelingsperspectieven. Bijvoorbeeld: jongens vinden tosti’s lekker en fijn, meisjes houden vaak van smoothies. Zet alvast een tosti- of smoothiemaker op het aanrecht met brood ernaast, kaas en een kaasschaaf. En naast de smoothiemaker alvast een beker en wat fruit.
  • Zorg dat je lekkere snacks in huis hebt, zoals noten (voor oudere kinderen) en bijvoorbeeld hummus met crackers.

Bekijk en bestel de patiëntenbrochures over voeding van de Nederlandse Zuivel Organisatie

Ir. Michelle van Roost is levensmiddelentechnoloog en voedingsdeskundige (Wageningen Universiteit) en BGN-gewichtsconsulent. Met haar werkervaring binnen de voedingsmiddelenindustrie (projectleider, adviseur, vakbladredacteur en marktonderzoeker) en als BGN-gewichtsconsulent (gespecialiseerd in kind & gezin) weet ze wat er speelt binnen de voedingsmiddelenindustrie én aan de keukentafel. Ze volgt de voedingswetenschap op de voet. Haar interesse voor communicatie over voeding startte bij voedsel.net en Food-info.net van Wageningen Universiteit. Michelle is oprichter van ‘Voedingsjungle’, een kennis- & communicatiebureau gericht op een gezonde eetopvoeding van kinderen (0-19 jaar).

Bekijk de cursus Gezond eten voor gezonde tanden, met docent Michelle van Roost

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Michelle van Roost tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Thema A-Z, Voeding en mondgezondheid
slaap - wekker

Toekomst: Maatwerk in de behandeling van Obstructief Slaapapneu

Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? Dr. Charkhandeh bracht in zijn lezing als dicussie in we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Hij pleit voor “Precision Oral Appliance Therapy”. Verslag van zijn lezing.

Dr. Charkhandeh sloot het congres af met een kijkje in de toekomst. Allereerst schetst hij de situatie waarbij door 50-60% een MRA geprefereerd wordt door patiënten. Anderzijds, wordt wereldwijd maar 5-10% van de OSA-therapie ingezet met behulp van een MRA. Maar hoe komt dit? En waarom wordt een MRA zo weinig ingezet? Er zijn enkele uitdagingen te bedenken als je kijkt naar MRA-therapie, zoals het titratieprotocol en efficiëntie van de behandeling. Een titratie wordt gezien als het laten toenemen van de medicatie of therapie, net zolang tot het optimale therapeutische effect is gevonden terwijl de bijwerkingen zoveel mogelijk worden vermeden. Maar het startpunt en de titratie zijn alleen van belang, als er ook daadwerkelijk een eindpunt is. Belangrijke parameters om te bepalen of een therapie succesvol is, zijn:

  • AHI en zuurstofdesaturatie reductie
  • Subjectieve symptomen
  • Bijwerkingen

Er blijkt een slechte associatie te bestaan tussen de AHI, zuurstofdesaturatie en de subjectieve symptomen. De zuurstofdesaturatie, daarentegen, wordt wel genoemd als betere predictor voor cardiovasculair risico.

Precision Oral Appliance Therapy

Wat dr. Charkhandeh als discussie wil inbrengen is dat we MRA-therapie altijd zien als een alternatief voor CPAP-therapie, maar we kijken niet verder dan dat. Kan een MRA ook worden ingezet in de eerste lijn? En om dat te bewerkstelligen, wat is er dan precies nodig? In zijn lezing pleit hij voor “Precision Oral Appliance Therapy”, een term die aangeeft dat er maatwerk geleverd moet worden gebaseerd op de karakteristieken en anatomie van elke OSA patiënt afzonderlijk. Dit houdt in dat het gehele proces hierin moet worden betrokken, zoals screening, diagnose, patiëntselectie. Maar ook het ontwikkelen van de MRA zelf. De voordelen van deze aanpak zijn als volgt:

  • Een meer effectieve behandeling;
  • Minder negatieve uitkomsten;
  • Minimaliseren van bijwerkingen

Een studie naar de workflow voor “Precicion Oral Appliance Therapy” van dr. Charkhandeh laat zien dat mensen geholpen kunnen geholpen worden binnen 4.212.4 dagen. De succes-rate van de POAT is 81%. Dit terwijl de effectiviteit van andere klinische studies op 55% ligt.

De klinische voordelen van deze therapie is dat er minder aanpassingen nodig zijn, en dus ook minder afspraken. Dit zorgt voor betere patiënt-behandelaar relaties. Patiënten ervaren meer comfort tijdens de behandeling, besteden er minder tijd aan en er zouden betere uitkomsten zijn.

Samenvattend laat dr. Charkhandeh zien dat de “Precicion Oral Appliance Therapy” mogelijk een effectieve behandeling biedt voor de meeste patiënten met ernstige apneu. En dat de resultaten indiceren dat “Precision Oral Appliance Therapy” een goed alternatief is voor CPAP-therapie.

Dr. Charkhandeh received his DDS Degree and Bachelor of Medical Sciences from the University of Alberta, Canada. He then earned his fellowships from IAPA & LVI for Advanced Dental Studies and furthered his education by completing a Research Fellowship at the University of Antwerp Hospital (UZA). His research focuses on developing new technologies to improve treatment outcome predictability in OAT for patients with OSA and improving clinical workflow efficiencies, utilizing different digital technologies. He is the recipient of the “2012 & 2015 Clinical Research Award” and “2015 Clinical Excellence Award” from the AADSM. He is the founder of Alberta Dental Sleep Medicine Study Club, the Chief Dental Officer at Zephyr Sleep Technologies, a member of the “Sleep Disordered Breathing Committee” for Alberta Dental Association & College and the Clinical Director at The Snore Centre in Canada.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Shouresh Charkhandeh, DDS, BMedSc, tijdens het NVTS-slaapcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Fronttandvervanging door implantaat, risky business?

Implantaatkronen in het front. Wat is de indicatiestelling en waar moet je wellicht extra op letten in deze kritische, esthetische zone met betrekking tot implantologie? Want één ding is duidelijk, Implantologie in de esthetische zone is per definitie een complexe handeling. En kan alleen in een esthetisch fraaie uitkomst resulteren met interdisciplinair teamwork. Verslag van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023.

Als alles fout gaat

De lezing begint met een casus. Bij Wilma is het op het gebied van implantologie in het front alles fout gegaan terwijl dit niet had hoeven gebeuren. Ze had last van twee losse voortanden en meldde zich bij een nieuwe implantologiepraktijk voor een gratis consult, waarna al snel een afspraak voor behandeling van twee implantaten werd ingepland.
Bij Wilma werden na het extraheren van de centrale incisieven direct twee implantaten ter vervanging van de 11 en 21 geplaatst. Na twee weken krijgt Wilma klachten aan het gebied waar geïmplanteerd was en komt ze uiteindelijk bij Haakon Kuit terecht omdat ze met haar klachten niet terecht kon bij de implantoloog die de implantaten plaatste.

Na onderzoek blijkt dat Wilma een pakje sigaretten per dag rookt, antidepressiva slikt en de parodontale conditie van haar dentitie in zeer slechte staat is. Na intra-oraal onderzoek, x-foto’s en sonderen blijkt de enige optie over om de implantaten te verwijderen. De pus liep tot aan de apex en na verwijderen van de implantaten bleek de kunststof van de tijdelijke kronen tot over de windingen van het implantaat te lopen.
In deze casus wordt natuurlijk een extreme situatie besproken, maar duidelijk is wel dat Implantologie in de esthetisch zone per definitie om een goede indicatie vraagt. Fouten die bijvoorbeeld kunnen leiden tot een matige esthetische uitkomst zijn een verkeerde indicatie, het te ver naar buiten plaatsen van het implantaat, implanteren op te jonge leeftijd en een verkeerde inclinatie en van het implantaat.

PES score

Het esthetische eindresultaat wordt naast de implantaatkroon voor een groot deel bepaald door de roze weefsels, de peri-implantaire mucosa. Fürhauser en anderen stelden in 2005 de PES (Pink Esthetics Score) score op. Met 7 parameters kan daarmee op weliswaar een subjectieve manier de roze peri-implantaire mucosa worden gescoord en geëvalueerd. De parameters zijn:

  • mesiale papil
  • Distale papil
  • Weefsel niveau(cervicaal)
  • Weefsel kleur
  • Weefsel textuur
  • Weefsel contour
  • Deficiëntie processies alveolaris

Per parameter kan 0 – 1 – 2 worden gescoord, waarbij 0 een lage score en 2 een hoge score is. Maximaal kan dus een PES 14 worden gescoord, waarbij een score boven de 11 door professionals als zeer hoog wordt beschouwd.

Bepalende aspecten eindresultaat

Als volgens bepaalde voorwaarden wordt behandeld, kunnen implantaten in de esthetische zone over het algemeen een hoog succespercentage laten zien en ook een voorspelbare behandeling zijn. Aspecten die in hoge mate bepalend zijn voor een voorspelbaar en consistent eindresultaat in de esthetische zone zijn:

  • Ervaring en vaardigheden van de behandelaar en interdisciplinair werken
  • Indicatiestelling
  • Chirurgische strategie en uitvoering
  • Management van complicaties

Ervaring en vaardigheden behandelaar & interdisciplinair werken

Bij reconstructie in de esthetische zone kan chirurgisch en restauratief ingrijpen nodig zijn, met of zonder implantaten. Haakon Kuit zelf plaatst heel selectief implantaten in de esthetische zone, alleen bij de juiste indicatiestelling en wanneer de alternatieven geen betere opties zijn. In zijn behandelingen wil hij ‘evidence én clinical én family based dentistry’ toepassen. Een mooi behandelstreven, waar ‘family based dentistry’ een hele belangrijke plek inneemt. Behandel elke patiënt alsof het je eigen familie is.

Het doel van de esthetische en restauratieve tandheelkunde is om de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. De zogenaamde ‘Invisible dentistry’, een constructie/ restauratie vervaardigen waarbij met ons geoefend oog niet te zien is dat er tandheelkunde is gepleegd. Dat is alleen mogelijk door multi-/ interdisciplinair te werken. Afhankelijk van de casus werk je als tandarts samen met:

  • Praktijk team
  • Orthodontist
  • Parodontoloog
  • Implantoloog
  • Endodontoloog
  • Prosthodontist
  • Ervaren tandtechnicus

Om kwalitatief hoogwaardig werk te kunnen leveren is een goede interdisciplinaire samenwerking onontbeerlijk. Daarnaast zal een dusdanige behandeling voor de patiënt een investering in geld en tijd zijn, maar uiteindelijk zullen deze investeringen leiden tot een beter eindresultaat.

“The bitterness of poor quality is remembered long after the sweetness of low price had faded from memory”
Aldo Gucci

Proces bij direct implanteren en restaureren

Het vervaardigen van een implantaatkroon begint vaak met een scan of afdruk in combinatie met gebitsfoto’s en foto’s van het gezicht. Aan de hand hiervan maakt de tandtechnicus eventueel een opwas van de nieuwe kroon. Voor direct restaureren kan door het tandtechnisch laboratorium een tijdelijke kroon in de vorm van een boorsjabloon worden gemaakt. Het boorsjabloon, een tijdelijke kroon met een geleide gat voor de plaatsing van het implantaat heeft twee vleugels voor stabiliteit aan de buurelementen tijdens het implanteren. Als het implantaat juist is geplaatst, wordt een (tijdelijk) abutment geplaatst waarop de tijdelijke kroon wordt bevestigd met composiet. Zo kan het emergence profile aangepast worden aan de optimale zachte weefselarchitectuur. Uiteindelijk kunnen de vleugels die voor stabiliteit zorgden worden verwijderd en is de tijdelijke kroon gereed om handvast te schroeven op het implantaat. Om tot een fraai emergence profile te komen is de vormgeving van de (tijdelijke) kroon onder de peri-implantaire mucosa, de zogenaamd ‘kritische zone’, belangrijk. Deze zone is op te delen in verschillende zones, E, B, en C zone. Waarbij de C staat voor Crestal zone, B voor Bounded zone en E voor Esthetic zone. Het is belangrijk om in de C zone de vormgeving van de kroon recht te houden, in de B zone concaaf (afhankelijk van de dikte van de weefsels) en in de E zone convex om zo de marginale gingiva te ondersteunen.

Indicatiestelling

Om een inschatting te maken van de mogelijke risico’s met betrekking tot implanteren in de esthetische zone, gebruikt Haakon Kuit de volgende vragenlijst, waarbij een aantal factoren worden beoordeeld die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van het implanteren in de esthetische zone.

  1. Wat is de leeftijd van de patiënt?
  2. Zijn er alternatieven?
  3. Is de patiënt geschikt voor een implantaat?
  4. Hoe is de lachlijn?
  5. Wat is het verwachtingspatroon?
  6. Hoe is de 3-d alveolaire situatie?
  7. Gaat het om 1 of meerdere elementen?
  8. Is de tand/ radix nog aanwezig?
  9. Welk type gingiva?
  10. Zijn er harde of zachte weefsel defecten?

Leeftijd?

Het is belangrijk om rekening te houden met de leeftijd. Groei, migratie en tanderuptie is evident tot de leeftijd van 35 jaar maar kan in sommige gevallen nog veel langer doorgaan. Een implantaatkroon die voor die tijd is geplaatst kan eventueel voor esthetische problemen zorgen. Daarbij is geen verschil tussen mannen en vrouwen. Het te vroeg plaatsen van implantaten kan leiden tot een behoorlijke infrapositie bij zowel jonge- als oudere volwassenen. Patiënten moeten daarom duidelijk geïnformeerd worden over de kans dat er verschillen kunnen ontstaan. Waar mogelijk is het van belang implanteren zolang mogelijk uit te stellen. Bij ontstaan van een infra-positie kan het nodig zijn om een nieuwe implantaatkroon te vervaardigen, eventueel in combinatie met gingivectomie bij de buurelementen.

Zijn er alternatieven?

Helemaal op jongere leeftijd is het daarom belangrijk om alternatieve behandelingen te overwegen. Autotransplantatie kan dan een mooie optie zijn. Een tweede premolaar wordt vaak voor centrale incisief vervanging gebruikt. Een groot voordeel van autotransplantatie is dat het getransplanteerde element meegroeit met de rest. Een ander mooi alternatief is een porseleinen etsbrug. Vooral met de huidige mogelijkheden qua hechting kan dit een optie zijn voor de langere termijn. Deze optie is niet alleen weggelegd voor de vervanging van laterale incisief, maar kan ook gebruikt worden ter vervanging van de centrale incisief, waarbij een vleugel geplaatst wordt aan de palatinale zijde van de andere centrale incisief. Een andere alternatief voor implanteren kan behoud van de radix zijn. Wanneer een element waarvan de kroon is afgebroken wellicht toch nog behouden kan worden door de radix te voorzien van een goede endodontische behandeling. Door de radix orthodontisch te extruderen kan opbouwen en restaureren toch weer mogelijk worden gemaakt. En als laatste optie is daar natuurlijk ook nog de brugconstructie.

Is de patiënt geschikt voor een implantaat?

Hierbij kan naast chronische ziektes, medicatie, roken en immuun status van de patiënt vooral gedacht worden aan parodontale problematiek en functionele problematiek. Waarbij de kans op peri-implantitis verhoogd is bij parodontale problemen. En bij bruxisme bestaat er een verhoogd risico op breuk van het implantaat en de kroon.

Hoe is de lachlijn?

Bij een hoge lachlijn is er sprake van een hoog esthetisch risico. Eventuele afwijkingen als gevolg van implanteren zijn dan goed zichtbaar. Bij een lage lachlijn is het risico laag, bijvoorbeeld een infrapositie hoeft dan niet eens waarneembaar te zijn.

Verwachtingspatroon?

Wanneer de afwijking al langere tijd bestaat, en er tot dan toe sprake is van een minder mooie uitgangssituatie, zal de verwachting van de patiënt wellicht niet heel hoog zijn en is de patiënt al snel tevreden. Over het algemeen is de tevredenheid van de patiënt hoger dan die van de behandelaar. Maar soms stellen patiënten juist hele hoge eisen aan het eindresultaat. Het is goed de verwachting vooraf in te schatten en van belang de verwachting eventueel bij te stellen en de patiënt goed te informeren over het eindresultaat en de mogelijke risico’s.

Wat is de 3D alveolaire situatie?

Het maken van een CBCT voorafgaand aan implanteren in het front lijkt onontbeerlijk. Hoe ziet de botbehuizing eruit. De CBCT kan in het front goed gebruikt worden voor digitale planning en computer geleide chirurgie en prothetiek, waarbij de prothetiek de positie van het implantaat bepaalt. Om een goed beeld te krijgen van de mogelijke risico’s zijn enkele classificaties ontwikkelt, waarin de harde en zachte weefsels beoordeeld worden. Zo hebben Elian et al een socket type classificatie ontwikkeld.

Socket classificatie Elian et al

Type 1 – Labiaal bot en overliggende zachte weefsels zijn intact
Type 2 – Gingiva is aanwezig, maar er is een bot dehiscentie waarbij het buccale bot geheel of deels afwezig is
Type 3 – Er is sprake van een buccale recessie als gevolg van verlies van de buccale bot plaat.
Bij type 1 en 2 is direct implanteren nog mogelijk, maar in het geval van type 3 is direct implanteren geen optie en in ieder geval sprake van een hoog risico.

SRP classificatie

Naast de socket classificatie van Elian et al kan ook de SRP classificatie (Kan et al, 2010) worden gebruikt om tot een goede implantaatplanning te komen. SRP staat voor Sagittal Root Position. Met een CBCT worden de radix en de omliggende alveolaire behuizing vastgelegd. Er is een verdeling gemaakt in 4 categorieën. SRP I, II, III en IV (afbeelding SRP classificatie), waarbij SRP I en III gunstig zijn voor directe implantatie.

Gaat het om 1 of meer elementen

De volgende factor die een rol kan spelen in de esthetische uitkomt is of het gaat om 1 of meerdere elementen. De klinische classificatie van tandverlies in de anteriore zone kan daarbij helpen.

  • Type 1 – één element wordt vervangen, buccaal en approximaal bot intact
  • Type 2 – één element word vervangen, approximaal bot intact maar horizontaal bestaat een defect
  • Type 3 – één element wordt vervangen, approximaal bot niet intact
  • Type 4 – meerdere elementen ontbreken

Bij type 1 en 2 is het risico laag en de behandeling voorspelbaar, maar bij type 3 wordt het risico al hoger. Het approximale bot van de buurelementen is dan niet meer intact en kan geen ondersteuning bieden aan de peri-implantaire mucosa en de papil. Bij het verlies van meerdere elementen wordt het risico nog hoger, vaak is er sprake van horizontaal en eventueel ook verticaal botverlies. Daarnaast is de situatie tussen twee implantaatkronen minder gunstig door de afwezigheid van het parodontium van het buurelement en mede daardoor veel lastiger om een papil te creëren.

Is de tand of radix nog aanwezig?

Als de tand of radix nog aanwezig is dan is het belangrijk deze in situ te laten voor implanteren. Direct implanteren zorgt voor botbehoud. Bij extractie verlies je 50 % van de buccale botwand. Daarom is het belangrijk om de radix in situ te laten. Alleen bij een acute dus urgente situatie kan eerder extraheren nodig zijn. Bij een asymptomatische apicale ontsteking heeft wachten de voorkeur.

Welk type gingiva?

Als er sprake is van een dik gingiva biotype met lage dikke papillen dan is het esthetisch risico laag, het risico wordt hoger naar mate het gingiva biotype dunner wordt met een hoog scalloped verloop van de gingiva. Een gingiva met dunne en smalle interdentale papillen.

Zijn er harde of zachte weefseldefecten?

Wanneer er geen harde of zachte weefsel defecten zijn is het risico laag. Wanneer er sprake is van horizontale defecten is het risico gemiddeld. Bij verticale (en horizontale) defecten is het risico hoog. Verticale defecten zijn lastig voorspelbaar te herstellen.

Chirurgische strategie en uitvoering

In deze uitdagende regio is de chirurgische strategie ontzettend belangrijk voor het uiteindelijk esthetisch resultaat. Wat wordt de strategie om fouten te voorkomen?

3 dimensionale positionering

In de eerste plaats is een goede planning en plaatsing belangrijk, waarbij de prothetiek de plaats van het implantaat bepaald. Een incorrecte 3-dimensionele plaatsing van een implantaat kan namelijk leiden tot biologische complicaties. Bij het positioneren van het implantaat zal rekening moeten worden gehouden met een aantal voorwaarden.
In horizontale zin was het voorheen prothetisch altijd belangrijk om palatinaal van de incisale rand uit te komen en het implantaat dus ook iets palatinaal te positioneren, zodat een verschroefde implantaatkroon mogelijk was. Tegenwoordig is het ook mogelijk om de implantaatkroon onder een hoek te verschroeven met behulp van geanguleerde abutments. Dit biedt iets meer mogelijkheden qua positionering van het implantaat.
Om het buccale botniveau niet aan te tasten en te voorkomen dat het terug trekt, dient het implantaat minimaal 2 mm van de buccale rand te worden geplaatst. Voor de verticale positie wordt 3- 4 mm apicaal van de glazuurcementgrens van de buurelementen aangehouden, zo is er voldoende verticale ruimte voor een juist emergence profile. Om aan al deze voorwaarden te kunnen voldoen ligt de ideale implantaat diameter bij vervanging van een centrale incisief tussen de 3,5 en 4,5 mm.
Mocht verschroeven toch echt niet mogelijk zijn dan wordt gebruik gemaakt van een individueel abutment, waarbij de schouderrand maximaal 0,5 -1 mm submucosaal ligt. Het abutment wordt na reiniging met chloorhexidine geplaats, het schroefgat wordt afgedekt met teflon en composiet. Dan kan de kroon gecontroleerd worden gecementeerd door een retractiedraad aan te brengen en weinig cement in te brengen. Als cement kan zinkfosfaat of tempbond in het front gebruikt worden.

Directe versus uitgestelde implantaat plaatsing

Na het trekken van de tand kan op verschillende momenten worden geïmplanteerd. Het moment van plaatsing is onder te verdelen in de volgende types:

  • Type 1 implantaat plaatsing: direct na extractie
  • Type 2 implantaat plaatsing: vroeg na extractie (4-10 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 3 implantaat plaatsing: later na extractie (10-16 weken) – doel: zachte weefsel genezing
  • Type 4 implantaat plaatsing: laat na extractie (meer dan 6 maanden) – doel: volledige botgenezing

In de esthetische zone gaat de voorkeur gaat uit naar directe implantatie na extractie. Voordelen hiervan zijn: behoud van zachte weefsels en papillen, minimaal invasieve chirurgie en behoud van een goede doorbloeding. De behandeltijd is veel korter en over het algemeen is er sprake van een lage morbiditeit. Direct implanteren is vooral geïndiceerd bij lange papillen, een hoge lachlijn en een dik en dun gingiva morphotype, dus eigenlijk een esthetisch hoog risico patiënt. Er zijn helaas wel enkele nadelen aan directe implantatie. Zo is het niet altijd mogelijk om direct te implanteren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een acute ontsteking of wanneer het element sowieso al niet meer aanwezig is. Daarnaast is de chirurgie technisch lastig uit te voeren.

Sockettype 1

Direct implanteren kan op verschillende manieren worden uitgevoerd en is afhankelijk van de uitgangssituatie. Zo kan bij een sockettype 1, waarbij de buccale botlamel en de zachte weefsels nog intact zijn, gekozen worden voor een PET (Partial Extraction Therapie)/ socketshield behandeling. Een buccaal schild van de radix blijft dan in situ, waarna palatinaal daarvan geïmplanteerd wordt. Voordeel van deze techniek is dat buccaal het parodontaal ligament intact gehouden wordt, waarmee ook de gingiva guirlande behouden blijft. Een andere optie is dat de tand volledig wordt verwijderd en het element iets palatinaal in de alveole wordt gesitueerd. De ontstane gap buccaal worden dan opgevuld met botpartikels, waaroverheen de socket wordt afgedekt met een bindweefseltransplantaat. Bij voorkeur wordt er flapless geïmplanteerd, zodat de soft tissue architectuur kan worden behouden. Mocht er toch een buccale botopbouw nodig zijn dan kan een apicale approach een optie zijn. De buccale botopbouw vindt plaats via een meer apicale ingang, waarbij de gingiva guirlande intact blijft.

Sockettype 2

Bij sockettype 2 is het buccale bot wel teruggetrokken, maar de zachte weefsels zijn nog intact. Dan zal tijdens het implanteren de gereduceerde alveole en de buccale wand moeten worden opgebouwd in combinatie met een bindweefseltransplantaat. Een bindweefseltransplantaat kan het tekort aan bot compenseren.

Soft tissue management

Soft tissue management is vooral van belang bij directe plaatsing van een implantaat na extractie als compensatie van buccaal volume verlies. Of wanneer de marginale mucosa van het te verwijderen element coronaal ten opzichte van de buurelementen ligt en er niet vooraf gekozen is voor orthodontische extrusie. Of wanneer een crestale volume boost nodig is. Tijdens direct implanteren worden botpartikels in de jumping gap geplaatst, implantaat en partikels worden afgedekt met een bindweefseltransplantaat als socketseal en als volumeboost. Bij de tweede fase chirurgie wordt een healingcap aangebrachte en een afdruk gemaakt ten behoeve van een tijdelijke kroon. Met behulp van de tijdelijke kroon kan een emergence profile worden gecreëerd. Na drie maanden ontstaat dan ene fraaie transitiezone voor de vervaardiging van de definitieve implantaatkroon.

Het is goed te weten dat alhoewel de peri-implantaire weefsels esthetisch niet in alle gevallen perfect zijn en de uitkomst niet altijd voorspelbaar, de stabiliteit van de zachte weefsel door de jaren heen wel goed is.

Casus: hoog risico profiel

Als laatste casus presenteert Haakon Kuit een patiënt met een hoog risico profiel. Bij deze patiënte is sprake van een hoge lachlijn, mevrouw heeft esthetisch hoge verwachtingen. Daarnaast is er sprake van een dun gingiva morphotype met lange scherpe papillen, bovendien is apicaal al littekenweefsel aanwezig. De CBCT vertoont een SRP klasse IV zien, ook is te zien dat er sprake is van een ongunstige hoek wortel-kroon. Daarentegen is mevrouw een gezonde en gemotiveerde patiënte. Er is voldoende bot apicaal voor primaire stabiliteit en de natuurlijke kroon is bruikbaar als tijdelijke kroon. Bovendien is mevrouw akkoord met informed consent.

In deze hoog risico profiel casus wordt gekozen voor de PET/ socketshield techniek. De 21 wordt deels verwijder, buccaal wordt een schild van de radix in situ gelaten. Palatinaal daarvan werd het implantaat geplaatst. Omdat er voldoende bot apicaal was, werd voldoende primaire stabiliteit verkregen. Hierdoor was het mogelijk om met behulp van de klinische kroon van de geëxtraheerde 21 een tijdelijke kroon te vervaardigen. De klinische kroon werd met composiet aan een tijdelijk abutment bevestigd, waarbij gelet werd op een juiste vormgeving van de tijdelijke kroon in de kritische zone. De Crestal zone van de tijdelijke kroon verliep recht, in de Bounded zone convex en in de Esthetische zone concaaf. Toen uiteindelijk werd overgegaan op de vervaardiging van de definitieve kroon was een zeer fraaie transitiezone gecreëerd. Door de socketshield was zelf de stippeling van de gingiva blijven bestaan. Ook vanaf occlusaal is goed te zien dat de contour van de processus is behouden. Ondanks de ongunstige kroon-wortel hoek kon de definitieve kroon verschroefd worden met en angulair abutment. Ook na 10 jaar is nog steeds sprake van een fraai stabiel esthetisch resultaat.

Conclusie

Is een implantaatkroon in het front risky business? Nee! Mits de behandelaar ervaren is op het gebied van bot- en soft tissue chirurgie. De juiste diagnostiek, 3D-planning en plaatsing wordt uitgevoerd. De behandelaar werkt binnen een kundig multidisciplinair team. En de behandelaar streeft naar een optimaal resultaat, niet naar middelmaat.

Quality is never an accident: it is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillfull execution; it represents the wise choice of many alternatives

William A. Foster

 

Haakon Kuit werkt sinds zijn afstuderen in 1996 aan het ACTA, in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Vanaf 2004 is hij ook als partner verbonden aan deze praktijk. Interdisciplinaire behandeling van patiënten (parodontologie, implantologie en prothetiek) staat bij de PPIA centraal. Van 1997-2000 volgde Haakon de MSc Opleiding voor Parodontologie aan de KU Nijmegen. Daarnaast volgde hij een internship in Advanced Implantology and Periodontology aan UCLA School of Dentistry in Los Angeles, USA. Hier werd zijn interesse voor de reconstructieve parodontale chirurgie en problematiek in de esthetische zone gewekt. Sinds 2017 is Haakon lid van de PET Research Group (Partial Extraction Therapy). Tevens verzorgt Haakon lezingen en klinische cursussen op het gebied van parodontale plastische chirurgie en implantologie.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van Haakon Kuit tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker. Voor vragen is Haakon bereikbaar op haakon.kuit@ppia.nl
Casuïstiek is te vinden op zijn Instagram: Cosmetische tandheelkunde

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
E-health: met welke regels heb je te maken

E-health: met welke regels heb je te maken?

E-health, oftewel zorg op afstand via een digitaal medium, heeft een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Wat e-health inhoudt en welke wet- en regelgeving er op van toepassing is, vertelde Shirin Slabbers van Vvaa tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Wat is e-health?

Bij e-health gaat het om de inzet van ICT om de zorg te verbeteren, te ondersteunen of efficiënter te maken en soms ook om de gezondheid te monitoren. Corona heeft de ontwikkeling versneld om zorg op afstand te kunnen bieden. E-health is een breed begrip: het gaat bijvoorbeeld om een consult via beeldbellen of per e-mail. Ook als een patiënt gegevens invoert op een app, die je vervolgens gebruikt in de zorgverlening, valt dit onder e-health.

Wet- en regelgeving

Op e-health zijn de gewone wetten en regels van toepassing zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Daarnaast gelden er nog aanvullende regels. Deze worden toegelicht aan de hand van een aantal casussen.

Casus 1: beeldbellen via app

Je bent van plan te gaan beeldbellen via een app om te beoordelen of er een indicatie is om een spoedconsult te hebben. Of een patiënt heeft een ingreep gehad en in het kader van de nazorg wil je contact opnemen met deze patiënt. Je krijgt dan te maken met regels vanuit:

  • de AGV;
  • de Medical Devices Regulations (MDR);
  • het Burgerlijk Wetboek.

AGV

De AGV geldt normaal ook, maar bij beeldbellen moet je een paar extra dingen doen, namelijk:

  • Het gebruik van beeldbellen moet je verwerken in je verwerkingsregister. In een verwerkingsregister moet je beschrijven wie, wat, wanneer je iets met persoonsgegevens doet. Als je gaat beeldbellen ter vervanging van een fysiek consult, moet je dit noteren in het verwerkingsregister
  • Je moet een gegevensbeschermingseffectbeoordeling uitvoeren. Hiervoor moet je registreren welke privacyrisico’s er aan het gebruik van een medium zitten en wat je gedaan hebt om deze risico’s te verminderen.
  • Je moet passende beschermingsmaatregelen nemen, dus bijvoorbeeld beeldbellen via een beveiligd kanaal.
  • Je moet afspraken maken met de verwerkers, dus als je een app gebruikt moet je een verwerkingsovereenkomst sluiten met de IT-leverancier van deze app.
  • Je moet in de privacyverklaring die je hebt opgesteld voor patiënten toevoegen dat je een beeldbelapp gaat gebruiken. Hierin moet je bijvoorbeeld ook vastleggen of de opnamen bewaard worden.

MDR

De MDR is een Europese verordening met allerlei regels waar medische hulpmiddelen aan moeten voldoen. Hier valt medische software ook onder. Als je een app gaat gebruiken moet je er aan denken, dat de MDR-regels daarop van toepassing zijn

Burgerlijk Wetboek

Het Burgerlijk Wetboek schrijft voor dat als je digitale diensten verleent, je bepaalde gegevens kenbaar moet maken. Voor een tandartspraktijk kun je die het beste op de website plaatsen. Het gaat daarbij om het e-mailadres, postadres en bezoekadres. Als je digitale zorgverlening gaat doen, dan moet je ook de BIG-titel vermelden en het BIG-registratienummer van degene die de zorgverlening uitvoert, de beroepsvereniging waarbij hij is aangesloten en verwijzen naar de relevante richtlijnen.

Digitaal geneesmiddelen voorschrijven

Als je via een digitaal consult geneesmiddelen wilt voorschrijven, moet je er rekening mee houden dat dit volgens de Geneesmiddelenwet alleen mag als er sprake is van een bestaande tandarts-patiëntrelatie. Dit wil zeggen dat je de patiënt minimaal eenmaal fysiek gezien moet hebben. Ook moet je de beschikking hebben over de actuele medicatiehistorie en de gezondheidstoestand van de patiënt. De IGJ maakt hiervoor voorlopig tot 1 juni 2022 een uitzondering voor als het vanwege de coronasituatie niet mogelijk is om de patiënt eenmaal fysiek gezien te hebben.

Tips voor een beeldconsult

Als je structureel gebruik wilt maken van beeldbellen, dan is het goed om daar een intern protocol voor te schrijven. Hierin moet bijvoorbeeld komen te staan, hoe je een patiënt gaat identificeren en hoe je omgaat met minderjarigen en wilsonbekwame meerderjarigen.
Bespreek met de patiënt of de opname wordt bewaard. Je hóeft een opname niet te bewaren, je mag tijdens het consult ook gewoon aantekeningen maken voor in het patiëntendossier. De patiënt zelf mag zonder toestemming een geluidsopname maken van het consult. Voor een beeldopname is wel toestemming van de zorgverlener nodig. Als je met de patiënt afspreekt dat je als zorgverlener de beeldopname bewaart, dan wordt het onderdeel van het medisch dossier. Je moet dit dan 20 jaar bewaren na de laatste wijziging van het medisch dossier.
Kijk vooraf of en hoe je een beeldbelconsult kunt declareren. De regels hiervoor veranderen steeds.

Casus 2: gebruik van een gezondheidsapp

Een tandarts wil een app gaan gebruiken waarbij de patiënten thuis regelmatig gegevens invullen over hun poetsgedrag en de gezondheidstoestand van hun gebit. De gegevens die de patiënt invoert worden door de tandarts afgelezen tijdens een fysiek consult, zodat er gericht advies kan worden gegeven. Stel dat er iets niet goed wordt ingevoerd, waardoor het advies niet klopt, hoe zit het dan met de aansprakelijkheid?
De MDR is van toepassing als je een dergelijke app gebruikt. In de MDR worden verschillende rollen benoemd: van fabrikant/ontwikkelaar, gebruiker en distributeur. Je moet van te bedenken wat je rol is, want voor elke rol gelden andere regels. Als je zelf een app hebt ontwikkeld, ben je als producent aansprakelijk als het product niet de veiligheid biedt die daarvan mag worden verwacht. Heb je de rol van gebruiker, dan ben je in principe aansprakelijk als de app niet goed werkt, tenzij dit onredelijk zou zijn. Neem altijd een jurist in de arm, als je aansprakelijk wordt gesteld.

Casus 3: verzoek om informatie

Als je een digitaal dossier hebt en een digitaal uitwisselingssysteem met bijvoorbeeld een tandtechnicus of een kaakchirurg, dan is er in het kader van de AVG sprake van een elektronisch uitwisselingsinformatiesysteem. Stel, een patiënt vraagt om een elektronisch afschrift van het digitale patiëntendossier, om de loggegevens en een kopie van de mailwisseling met de kaakchirurg. Moet je dan aan deze verzoeken voldoen?
Het antwoord is ‘ja’. Een patiënt heeft recht op een elektronisch afschrift van het dossier. Je kunt hieraan voldoen door een digitale kopie van het medisch dossier te maken en die als bijlage bij een mail te versturen. Dit moet wel beveiligd gebeuren. Je kunt ook het dossier op een usb-stick zetten en aan de patiënt geven.
Ook loggegevens (gegevens wie, wanneer, waar in het medisch dossier heeft gekeken en eventueel ook wat heeft gewijzigd) moeten op verzoek aan de patiënt verstrekt worden. Als je niet voldoet aan de rechten van de patiënt, kun je hiervoor een boete krijgen.

Algemene tips voor toepassing e-health

  • Bepaal je rol: bent je verwerkingsverantwoordelijk en wat is je rol vanuit de MDR?
  • Breng de regels en risico’s in kaart die horen bij de verantwoordelijkheden van de rol die je vervult.
  • Bepaal wie waarvoor verantwoordelijk is, zowel binnen de praktijk als erbuiten.
  • Stel te nemen acties vast en spreek af wie er binnen de praktijk verantwoordelijk voor is.
  • Stel werkafspraken en contracten op.
  • Zorg voor een klachtenregeling, voor het geval dat er iets mis gaat.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Uh E-health? Goede zorg maar dan anders’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Shirin Slabbers, VvAA.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, E-health, Kennis
Weke delen letsel bij tandletsel

Weke delen letsel bij tandletsel

Welk onderscheid valt er te maken in de weke delen letsels en hoe kom je tot de adequate diagnostiek en behandeling hiervan? Welke stappen moet je nemen bij de diagnostiek en de behandeling? Verslag van de lezing van kaakchirurg dr. Renée Helmers tijdens de ACTA DE cursus.

Het lastige van weke delen letsel voor de tandarts is dat je er weinig mee te maken krijgt. Laceraties van de lip komen nog wel eens voor, maar patiënten met uitgebreid weke delen letsel gaan naar het ziekenhuis.

De huid

De huid bestaat uit de epi-dermis en de dermis. De epi-dermis is het gedeelte waar de dermale papillen interlocken. Vanuit de epi-dermis wordt ook de wondgenezing en regeneratie gestart. In de dermis liggen kliertjes, haartjes, zenuwuiteinden en kleine capillairen. Daar weer onder bevindt zich het onder onderhuidsvetweefsel.

De wondgenezing bestaat uit drie fasen

  1. Inflamatie fase: deze kenmerkt zich door vasodilatie waardoor cellen kunnen uittreden om een ontstekingsrespons op te wekken. Dit is vooral de 1e week
  2. Proliferatiefase: in deze fase worden de fibroblasten geactiveerd om nieuw epitheel te vormen. Dit gebeurt in de eerste weken
  3. Remodellering of maturatiefase: dit kan tot 1,5 jaar duren. Tot die tijd kan het litteken remodelleren

Na ongeveer 1,5 jaar kan de huidsterkte weer 80% zijn van wat het daarvoor was. Met het eventueel corrigeren van littekens is het ook belangrijk om minimaal één jaar te wachten voordat je hiermee begint. Dit geeft de littekens de tijd om te herstellen.

Complicaties bij de wondgenezing

  • Infectie
  • Wonddehicentie: dit is het opengaan van de wond. Dit heeft niet te maken met slecht hechten
  • Hypertrofische littekens: dit is een soort hypercellulariteit. Het blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond
  • Keloïd vorming: lijkt op het hypertrofische litteken, maar hierbij treedt de groei ook buiten de grenzen van het oorspronkelijke litteken

De genezing gaat het mooiste, wanneer de lijnen van de littekens liggen in de lijnen van de ‘relaxed skin tension lines’. Dit zijn de lijnen die loodrecht staan op de aangespannen gezichtsmusculatuur. Hier is de elasticiteit van de huid op zijn maximum. De littekens vallen het minst op als ze in de ‘esthetische units’ gelegen zijn: dit zijn de natuurlijke lijnen of schaduwen van het lichaam. Middels secundaire correcties kun je littekens meer in lijn leggen en zo de mate waarin ze opvallen verminderen.

Behandeling weke delen letsel

Eerst moet de actieve bloeding gestelpt worden en beoordeeld worden of er sprake is van een corpus aliena. Daarna wordt de wond schoongemaakt en geïnspecteerd welke structuren allemaal betrokken zijn. Van belang is of er benig letsel is, of er vitale structuren geraakt zijn zoals zenuwen, afvoergangen speekselklieren. Het is van belang om eerst te kijken naar de bewegingen van het gezicht, voordat je verdooft. De verdoving heeft namelijk invloed om de bewegingen en kan een vertekend beeld geven.

Tip voor tandartsen: beoordeel of je dit zelf kunt of dat het beter is om de patiënt door te sturen.
Gebruik voor het schoonmaken van de wond geen agressieve producten: de regel is dat het niet pijnlijk moet voelen in de ogen. Fysiologisch zout heeft de voorkeur. Bij diepere wonden wordt geadviseerd om gebruikt te maken van pulsatiele irrigatie. Dit vermindert de bacteriële load in de weke delen.

We noemen een wond gecontamineerd als er meer dan 10⁵ aerobe organismes aanwezig zijn per gram weefsel. Let op bij crush letsel: dit geeft een verhoogde kans op infectie omdat er vaak veel cellen beschadigd zijn. Speeksel is ook een bron van bacteriën. Overweeg altijd een tetanus vaccinatie en schat in of voorschrijven van een antibiotica noodzakelijk is.

Type beschadigingen

Necrotisch weefsel
Debridement is het weghalen van necrotisch weefsel en wordt vaak aangeraden bij weke delen letsel. Binnen het aangezicht moet je hier heel conservatief mee omgaan: je wilt zo veel mogelijk weefsel behouden. Dit heeft er mee te maken dat het aangezicht zeer goed doorbloedt is. Alleen als er echt sprake is van contaminatie met straatvuil en het lukt niet om dit te verwijderen, kan het hele weefsel verwijderd worden. De goede doorbloeding beperkt het infectierisico.

Contusie

Contusie is een verwonding door een stomp trauma. Kenmerkend zijn zwelling, hematoomvorming en oedeem in het subcutane weefsel. Patiënten die bloedverdunners gebruiken kunnen soms forse hematomen vormen. Een groot hematoom geeft meer risico op infectie. Een opties is om het hematoom te puncteren of te vervolgen en bij tekenen van ontsteking een antibioticakuur voor te schrijven om te voorkomen dat een abces ontstaat.

Excoriatie
Een excoriatie heet in de volksmond ook wel een schaafwond. De epidermale laag is van de dermale laag afgeschuurd. Hierdoor komen alle zenuweinden bloot te liggen, wat zorgt voor het bekende vervelend gevoel. De epithelialisatie duur ongeveer zeven tot tien dagen en hersteld zonder littekenvorming. Na zes tot twaalf weken is sprake van volledig herstel. Schaafwonden kunnen het best afgedekt worden met vettige gazen, eventueel aangevuld met antibioticazalf. Door de vochtige laag kunnen cellen aan de rand van het defect zich makkelijker richting het defect verplaatsen. Wanneer er een droge korst ontstaat, lukt dit minder goed. Loopt het defect ook door in de diepere laag dan zal er wel littekenvorming optreden.

Laceratie

Een laceratie is een snijwond. Er moet een zorgvuldige exploratie gedaan worden in de diepere delen om te beoordelen of er vitale structuren zijn aangedaan. Middels positiehechtingen kan worden beoordeeld of er stukken huid ontbreken. Merk je op dat er spanning op de huidranden staat, dan kunnen deze ondermijnd worden zodat ze met minder spanning aanliggen en de littekengenezing beter gaat. Een scherpe snee geeft vaak een fijner litteken. Het is belangrijk om per huidlaag te hechten.

Verwondingen aan de lippen

De lip bestaat van binnen naar buiten uit:

  • Mucosa
  • Submucose
  • Spier
  • Subcutaan vet
  • Dermis
  • Epi-dermis

Liplaceraties bevinden zich vaak ook in drie lagen: de mucosa, de dermis en de m. orbicularis oris. Door gebruik te maken van een paar onderhuidse hechtingen, zul je minder intrekkingen krijg van het litteken.
Voor een goed esthetisch resultaat is de vermillion border enorm belangrijk. Dit is de overgang van het lippenrood naar de huid. Dit kan soms best lastig zijn, omdat door het trauma zwelling van de lip kan ontstaan. De wondrand is vaak niet helemaal recht, wat het lastiger maakt. Na het verdoven kan de zwelling toenemen. Een markering maken voor je verdoofd, kan daarom helpen.

Voor de spierlaag en het lippennat gebruik je een vicrylhechting. Voor de huid is een ethilon 5×0 of 6×0 beter. Middels een röntgenfoto kun je beoordelen of er vuil of stukken van elementen in de lip aanwezig zijn. De hechtingen mogen na vijf tot zeven dagen verwijderd worden, laat je deze langer zitten dan ontstaat er reactie op de hechtingen.

Laceraties van de tong komen vaak voor bij kinderen en bloeden vaak. De regel hierbij is dat wanneer het kleiner is dan twee centimeter het niet gehecht hoeft dit worden. Dit geeft goede resultaten met weinig infectie.

Weke delen letsel en tijd

De standaardregel is dat weke delen letsel binnen 48 uur behandeld moet worden. Door de goede doorbloeding in het aangezicht is het zeer vergevingsgezind en kan het eventueel daarna ook nog. Dan is het wel belangrijk om de huidrandjes iets open te snijden, waardoor je weer scherpe randen hebt met goede doorbloeding.

Bij forse weefselcontaminatie wordt er wel eens voor gekozen om eerst de wond te spoelen en schoon te maken, ondersteund met antibiotica en pas in tweede instantie, na nieuwe debridement te sluiten. Dit komt echter zelden voor.

Uitstellen

Wanneer kiezen we wel voor uitstellen, als er sprake is van fors weefselverlies. Dan kan een huidtransplantatie nodig zijn om het defect te kunnen sluiten. Een andere reden voor uitstel, is als er gewacht moet worden op OK-tijd. De benige fracturen moeten eerst hersteld worden en hiervoor gebruik je het liefst de al aanwezige laceraties.

Take home messages

  • Zorg voor minimale debridement en zorgvuldige tissue handeling
  • Zorg voor volledige hemostase
  • Incisie zo nodig volgens de RSTL (relaxed skin tension lines)
  • Zorg voor wondranden zonder tractie (eventueel ondermijnen)
  • Gebruik een fijne hechtdraad en verwijder tijdig
  • Everteer de wondranden
  • Vermijd dode ruimte
  • Sluit in lagen
  • Laat het litteken rijpen voordat je begint met een secundaire procedure

Dr. Renée Helmers is na haar opleiding tot kaakchirurg van 2019 tot 2023 als staflid klinisch verbonden geweest aan het Amsterdam UMC, binnen de sectie Maxillofaciale traumatologie. De samenwerking heeft zich hierna voortgezet op wetenschappelijk vlak. Renée trad toe tot de vakgroep Kaakchirurgen Noord-Holland. Haar primaire aandachtsgebieden liggen in de traumatologie, aangezichtschirurgie en implantologie.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Renée Helmers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken (deel 2)

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Lees ook deel 1 de lezing van Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen

Oligodontie

Dit is een ernstige vorm van hypodontie, waarbij er meer dan vijf elementen ontbreken. De prevalentie hiervan is 0,14% in Europa en 0,08% in Nederland.
Er zijn twee genen bekend die oligodontie kunnen veroorzaken. Het gaat om mutaties in het AXIN2- en LPR6-gen. Deze genen worden autosomaal dominant overgedragen. Daarnaast is er bij sommige genmutaties gerelateerd aan oligodontie ook een verhoogd risico op coloncarcinoom.
Ook bij bepaalde syndromen hoort oligodontie: o.a. het syndroom van Down, van der Woude syndroom en ectodermale dysplasie.
De elementen die wel aangelegd zijn, zijn vaak afwijkend van vorm en van geringere grootte. De melkdentitie persisteert vaak en er is sprake van een smalle onderontwikkelde processus alveolaris op de plekken van de missende elementen. De beet is vaak verdiepte, met een diepe plica mentalis en verlies van beethoogte.

Het Nederlandse verzekeringssysteem vergoedt behandelingen bij patiënten met vijf of meer missende elementen. Het maakt hierbij niet uit waar de elementen missen. De verstandskiezen worden hierbij buiten beschouwing gelaten.

De onderontwikkeling van de processus alveolaris zorgt ervoor dat behandelen moeilijk is. Door afwezigheid van elementen ontstaat er een messcherpe kamvormige processus.
Binnen het VUmc hebben ze inmiddels veel ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het behandeltraject bestaat eerst uit monitoren en tijdelijke oplossingen. Dit heeft te maken met de leeftijd van de patiënten. Daarna wordt een definitieve behandelplanning gemaakt, pre-prothetische orthodontie uitgevoerd, pre-implantaire chirurgie, implantologie en de uiteindelijke prothetische behandeling met behulp van kronen op implantaten en keramische of composiet restauraties.

Hierbij werken ze veel met backward planning. Er wordt gekeken wat je wilt bereiken en daarna pas op welke manier je dit kunt bereiken.
Patiënten met oligodontie zijn erg blij met implantologie. Dit geeft veel extra kwaliteit van leven.

Er is een richtlijn over oligodontie maar deze stamt uit 2007. Deze geeft aan dat interdisciplinaire benadering nodig is in teamverband. De restauratief tandarts is de coördinator en zorgt voor goede documentatie en behandelplanning. Deze zorgt voor het verzamelen van gegevens (lichtfoto’s, röntgeninformatie en modellen) en het opstellen van het behandelplan.
Het uitgangspunt is zo lang mogelijk behoud van tandweefsel en melkelementen gedurende de groei.
De afronding van de pre-prothetische fase en pre-implantologische orthodontie valt het liefst samen met het einde van de groei. De patiënt wordt blijvend gecontroleerd ter evaluatie van het behandelresultaat en ondersteund met professionele nazorg.
Voor de geplaatste implantaten houdt Alwin aan dat het implantaat minimaal twee keer per jaar gereinigd moet worden met airflow. Dit is de enige manier om submucosaal de biofilm bij een implantaat adequaat te kunnen verwijderen.

Bij niet ingrijpen op jonge leeftijd wordt de problematiek bij oligodontie patiënten vaak alleen maar uitgebreider. De beet zal steeds dieper worden en de beethoogte afnemen. Melkelementen hebben een minder hoge klinische kroon dan blijvende elementen en blijven ook vaak achter in de eruptie, waardoor ze in infra-positie komen te staan. Daarom kiezen ze er vaak voor om de beet minder diep te maken met composiet onlays op de melkelementen. Je bent hier vooral tijd aan het overbruggen tot de volwassenheid. Dit wordt net zo lang gedaan tot de patiënt klaar is om het verdere traject in te gaan voor implanteren.

Gelaatsgroei en implanteren

Groei doet veel voor de verticale dimensies in het gelaat. De processus alveolaris in de onder- en bovenkaak neemt enorm toe in hoogte tijdens de groei. Daarom is implanteren op jonge leeftijd geen optie. Het implantaat gedraagt zich als een ankylotisch element en zal niet meebewegen met de groei van de processus.

Het is lastig te bepalen wanneer de groei afgerond is. Dit is voor een deel genetisch bepaald. Eigenlijk blijven we ons hele leven groeien, want we passen ons steeds aan aan veranderende omstandigheden.

Implanteren kan wanneer de skeletale groei beëindigd is. Bij meisjes is dit vaak rond 18-19 jaar en bij jongens rond de 20-21 jaar.

Een truc om in te schatten hoever de groei is, is om de lengtegroei bij te houden. Is hierin geen verandering meer, dan kan een jaar later geïmplanteerd worden. De gelaatsgroei loopt ongeveer een jaar achter op de lengte groei.
Ook met behulp van laterale schedelfoto’s kan de groei beoordeeld worden en dan met name de verticale ontwikkeling in het aangezicht. Projecteer meerdere laterale schedelfoto’s over elkaar en wanneer er geen verandering meer optreedt, is de groei nagenoeg afgerond.

Het is een illusie dat we met orthodontie meer groei kunnen laten plaatsvinden dan erin zit. Wel kunnen we de groei beïnvloeden om de maximaal haalbare groei te bereiken. Orthodontisch kunnen we vooral dentale veranderingen bereiken en slechts een kleine groeiverandering.

Oligodontie en implanteren

Wanneer de patiënt oud genoeg is om te implanteren moet er eerst een botopbouw gedaan worden om de processus alveolaris te verhogen en te verbreden. De meest gangbare manier hiervoor is middels een autologe botopbouw. Dit is vrij belastend voor de patiënt en ook de timing moet goed zijn. Je kunt niet te lang wachten met implanteren, omdat het bot anders weer afgebroken wordt.
Een complicerende factor is dat veel oligodontie patiënten aan het eind van het traject behandelmoe zijn. Het is een lang en uitdagend behandeltraject, waarbij naast orthodontie vaak ook nog osteotomiën nodig zijn, gevolgd door botopbouw, implantologie en uitgebreid kroon- en brugwerk. Als er een osteotomie nodig is en de kaak ook verbreed moet worden, doen we dit liever in twee operaties. Eerst een operatie voor het verbreden en vervolgens de le fort I operatie.
Het brugwerk in deze casussen wordt veelal uitgevoerd in verschroefbaar (bij implantaten) volledig zirkoonoxide met alleen de buccale vlakken opgebakken. Dit om chippen te voorkomen. Solitaire indirecte restauraties worden bij voorkeur in lithium-disilicaat uitgevoerd.

De overleving van implantaten bij patiënten met oligodontie is lager dan bij reguliere implantologie. De vijf jaars overleving is 95,7% en de tien jaars overleving 89,2%. Dit heeft de maken met de botopbouw die gevoeliger is voor resorptie met name buccaal. Daarnaast is er een vrij hoge prevalentie van peri-implant mucositis en peri-implantitis. Door de uitgebreide prothetische werkstukken is het soms lastiger om een goed reinigbare supra-structuur te maken.

Autotransplantatie

Autotransplantatie kan een goed alternatief zijn voor implantologie. Hierbij verplaatsen we eigen elementen in de mond naar andere plek. Dit is mogelijk dankzij het parodontaal ligament en zorgt ervoor dat de processus alveolaris intact blijft.
Voorheen werden alleen gebitselementen die nog in ontwikkeling waren (maximaal 2/3 van de wortel lengte afgevormd) getransplanteerd. Waarmee een succespercentage is van meer dan 90%. Het grote voordeel hierbij is dat het al op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden en het element verplaatsbaar is. Er moet wel een element beschikbaar zijn om te transplanteren. Premolaren van de bovenkaak worden geroteerd in de onderkaak geplaatst omdat de processus te smal is. Het element kan dan geroteerd worden en bouwt zijn eigen processus op.

Tegenwoordig kunnen zelfs volgroeide elementen ge-autotransplanteerd worden. Het element moet dan wel van een endodontische behandeling voorzien worden. Dit gebeurt veel bij trauma’s van frontelementen. Er wordt dan een premolaar in de bovenkaak verplaatst naar het front en omgebouwd tot een frontelement.

Autotransplantatie kan een goede optie zijn als er in één van beide kaken meerdere elementen ontbreken, terwijl in de andere kaak alle elementen aangelegd zijn. Door het verplaatsen van de elementen uit de kaak met de volledige dentitie, zijn beide kaken meer in verhouding en wordt de verdere behandeling makkelijker.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 1 van de lezing

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire

Validatie-onderzoek van de Nederlandse Pediatric Sleep Questionnaire (P.S.Q.)

De Engelstalige P.S.Q. is een gevalideerde vragenlijst om bij kinderen slaapstoornissen door luchtwegobstructie te screenen. Het onderzoek naar de validatie van de Nederlandse versie van de PSQ is in 2020 gehonoreerd met de aanmoedigingsprijs van het NVTS Research Grant. Verslag van de lezing van Bibi Becking, tandarts en onderzoeker.

Sleep Disordered Breathing (SDB) bij kinderen, houdt in dat er een gestoorde ademhaling aanwezig is tijdens de slaap bij kinderen. Dit kan gaan om zowel een partiële als een volledige obstructie. De prevalentie ligt tussen de 4-11% voor SDB. Daarnaast ligt de prevalentie van obstructief slaapapneu bij kinderen tussen de 1-4% en voor primair snurken rond de 35%.

Wat zijn de signalen?

– Luid ademen;
– Snuiven;
– Naar adem snakken;
– Moeite met ademhalen;
– Mondademhaling gedurende de dag;
– Rusteloze slaap;
– Meer bewegingen tijdens de slaap;
– Frequente arousals;
– Bedplassen;
– Ochtendhoofdpijn.

De risicofactoren die Bibi noemt tijdens haar lezing zijn adenotonsillaire hypertrofie,
obesitas, craniofaciale morfologie en genetische aandoeningen zoals bijvoorbeeld het syndroom van Down. De gevolgen van SDB bij kinderen kunnen groot zijn. Door een gestoorde slaap kunnen gedragsproblemen ontstaan, leerachterstanden en bijvoorbeeld groeiachterstanden.
Bij volwassenen is de diagnostiek eenduidiger, een polysomnografie wordt vaak ingezet voor diagnostiek rondom de slaap. Hoewel dit bij kinderen ook de gouden standaard is, lijkt dit mogelijk intimiderend voor een kind. Slapen op een andere plek, met overal plakkers op het hoofd. Kinderen blijven daardoor wellicht ongediagnosticeerd. Hier kwam vervolgens de onderzoeksvraag uit naar voren: is er dan geen screeningstool zodat kinderen met meer zekerheid kunnen worden doorverwezen voor een slaaponderzoek?

Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ)

De Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) bestaat uit 22 vragen met 3 sub schalen over snurken, slaperigheid en gedragsproblematiek. Deze vragenlijst kan worden ingevuld door de ouders met “ja”, “nee” of “weet ik niet”. In het geval van 8 positieve antwoorden, wordt het kind positief getest op SDB. Hoewel een simpele vragenlijst het idee laat wekken dat dat geen goede diagnostische tool kan zijn, laten de sensitiviteit (proportie juist-positieven) en specificiteit (proportie juist-negatieven) wat anders zien (beide >0.80) in het originele validatie onderzoek*. Met medewerking van drie verschillende tandartspraktijken in respectievelijk Amersfoort, Scheveningen en Spakenburg en slaapcentra bij SEIN en MC Haaglanden wordt er nu verder gekeken om de PSQ in te zetten in de diagnostiek van SDB bij kinderen.
Bibi Becking is tandarts, afgestudeerd in 1988 aan de UVA. Zij heeft zich sinds 2000 toegelegd op orthodontie en is werkzaam in een eigen (verwijs)praktijk in Scheveningen. Sinds 2013 is zij door de NVTS geaccrediteerd als tandarts slaapgeneeskundige. Tevens is zij klinisch epidemioloog en MSc KFO. Haar belangstelling gaat naar het raakvlak van Sleep Disordered Breathing (S.D.B.) bij kinderen en de orthodontie. In het bijzonder gaat haar interesse uit naar de klinimetrische aspecten en doet hiernaar onderzoek (LUMC, afdelingen MKA en Besliskunde en ACTA, afdeling orthodontie).
Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Bibi Becking, tijdens het NVTS-slaapcongres.

* Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep medicine. 2000;1(1):21-32.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Duurzaam

Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

  1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
  2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
  3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
  4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
  5. Kleef procedure – ±5 minuten
  6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
  7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
    De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

  • Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
  • Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
  • Geen decalcificaties op de preparatieranden.
  • Duidelijke cervicale outline.
  • Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

  • Grote, brede en diepe occlusale preparatie
  • Brede en diepe MOD-preparatie
  • Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
    Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

  1. Prewedging

    Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

  2. Space evaluation

    Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

  3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

    Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

  4. Selectie matrix band

    De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
    Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
    – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
    – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

    Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
    – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
    – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
    – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
    – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

  5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting

    Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

  6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting

    Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

  7.  Vastzetten van de matrixband en separatie

    Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

  8. Het plaatsen van de separatieklem

    De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

  1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
    Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
  2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
  3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
  4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
    Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

  • Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
    Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
  • Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Interdisciplinair teamwork

Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.

Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.

‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’

Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.

Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:

  • Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
  • Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
  • Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
  • Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
  • Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
  • Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
  • Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)

Aanpassen van tandbreedte door strippen

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.

Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.

Managen van diasteembreedte

Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.

Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.

Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.

Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.

Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren

De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.

Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.

Managen van diasteembreedtes

De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.

Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.

Aanpassen van occlusie of articulatie

Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.

Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.

Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?

De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’

Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning

DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.

Ontbrekende elementen

Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)

Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.

Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.

Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.

Etsbruggen

Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.

Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 2 van de lezing van Alwin van Dealen en Sandy van Teeseling

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Molar Incisor Hypomineralisation

Molar Incisor Hypomineralisation: de inzichten en uitdagingen

Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), of te wel kaasmolaren, is  een glazuurontwikkelingsstoornis  waarbij één of meerdere eerste blijvende molaren en frequent ook de blijvende incisieven zijn aangedaan. In Nederland spreken we van kaasmolaren omdat de elementen vaak de kleur van oude Nederlandse kaas hebben. Het glazuur is wit-creme tot geel bruin van kleur, is brozer en poreuzer, en hierdoor gevoeliger voor stimuli van buitenaf (koud, warm, zuur) en voor cariës. Soms is het zo ernstig, dat kinderen amper kunnen poetsen vanwege de gevoeligheid.

Hypomineralised Second Primary Molars

Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM), oftewel kaasmolaren in het melkgebit (kaasvijven), is een glazuurontwikkelingsstoornis bij de 2e melkmolaren. Naar deze aandoening is veel minder onderzoek gedaan dan naar MIH. Er is een significant verband tussen beiden; kinderen met HSPM hebben een grotere kans op MIH in het blijvende gebit. Als er meer melkmolaren zijn aangedaan, neemt vaak de ernst van de HSPM vaak toe, én neemt ook de kans op MIH toe.

Prevalentie

De prevalentie van MIH is 13.8% wereldwijd, waarbij er significante verschillen bestaan tussen regio’s en landen. Zo wordt de hoogste prevalentie in Latijns Amerika  gevonden en de laagste in Afrika. Ondanks dat er geen onomstotelijk bewijs is dat de prevalentie toeneemt, hebben veel tandartsen het gevoel meer patiënten met MIH te zien, met name ook ernstige gevallen van MIH. De prevalentie van HSPM is 10% wereldwijd, ook met grote verschillen tussen onderzoeken, van 1,6% tot bijna 55%.
Per jaar komen er op basis van de huidige prevalentiecijfers 5 miljoen mensen met MIH bij. Hiervan heeft  27,4% een behandeling nodig vanwege pijn, hypersensitiviteit, post-eruptief glazuurverlies en/of cariës. Hoe meer molaren zijn aangedaan, hoe ernstiger de aantasting is, én hoe groter het aangedane oppervlakte is, des te ernstiger zullen de laesies zijn.

Kenmerken MIH

  • Witte, cremekleurige en/of geel-bruine, begrensde opaciteiten
  • Post-eruptief glazuurverlies
  • Atypische cariës
  • Atypische restauraties
  • Atypische extracties

Uitdagingen bij MIH

  1. Hypersensitiviteit; door toename in porositeit van het glazuur.
  2. Pijncontrole; anesthesie werkt minder goed. Lokale verdoving heeft een langere inwerkingstijd bij elementen met MIH
  3. Afbrokkeling van het glazuur van de aangedane elementen; problemen met esthetiek en beethoogte kunnen ontstaan.

MolarIncisor Hypomineralisation – Treatment Need Index (TNI)

In Duitsland is er een index gemaakt, in de literatuur bekend als de Würzburg index, om de behandeladviezen in de verschillende gevallen overzichtelijker te maken. Er zijn vier groepen, gebaseerd op wel of geen glazuurverlies en wel of geen gevoeligheid. Daarnaast zijn de mogelijke behandelingen ingedeeld in:

  • preventie
  • sealen
  • tijdelijke restauratie voor korte termijn
  • tijdelijke restauratie voor langere termijn
  • definitieve restauratie
  • extractie

De beste behandeling is afhankelijk van meerdere factoren en zal per kind en per element worden bepaald waarbij deze index een goede leidraad.

Preventie

In de preventie is het gebruik van fluoride bij MIH-elementen is extra belangrijk, omdat de elementen een ruw oppervlakte hebben, hypersensitief zijn, een hoog cariës-risico hebben en vaak barstjes en breuken vertonen. Toediening van fluoride kan thuis worden gedaan, door te poetsen met adequate fluoride-houdende tandpasta waarbij de ouders (na)poetsen. Tandpasta voor gevoelige tanden kan worden aangeraden om de gevoeligheid te verminderen.
Lokale applicatie van een hoog-percentage fluoride kan worden toegediend in de praktijk. Door het verhoogde cariës -risico is het belangrijk de patiënt elke 3 maanden voor controle terug te zien.

Helaas werkt fluoride niet altijd goed bij MIH, omdat er in de aangedane elementen weinig calcium en fosfaat aanwezig is. Tooth mousse (CPP-ACP, caseine fosfopeptide – amorf calcium fosfaat) kan aanvullend thuis gebruikt worden, wanneer er sprake is van hypersensitiviteit. Hierdoor kan de gevoeligheid afnemen, wat een toename in de kwaliteit van leven voor het kind betekent. Maar er vindt ook een aanvulling van het calcium plaats in het remineralisatieproces.

Zilverdiamide fluoride

Wanneer de MIH molaren al op jonge leeftijd zijn gecaviteerd, kan een tijdelijke restauratie voor de kortere termijn nodig zijn. Het kan uitkomst bieden om SDF (Zilverdiamide fluoride) te gebruiken. Applicatie van de SDF vindt plaats met een micro-brush, en de cariës kleurt na 1 minuut zwart. Droog blazen van het element is vaak onmogelijk omdat dit te gevoelig is, dus is het beter het droog te maken met een wattenbolletje. Na applicatie met SDF kan er GIC worden gebruikt om tijdelijk te restaureren. Op deze manier is er geen anesthesie nodig.

Restaureren

Hoe ernstiger de hypomineralisatie is, des te lastiger is het om een element goed en duurzaam te restaureren omdat er haast geen hechting te verkrijgen is aan het overgebleven gezonde glazuur. Het aangetaste glazuur lijkt qua hechtingskenmerken en hardheid meer op dentine dan op glazuur. Om het element dan toch voor een langere termijn te restaureren kan gekozen worden om roestvrijstalen kronen te plaatsen.

Wanneer er later wel een definitieve restauratie wordt gemaakt, is anesthesie onontbeerlijk. Er kan, afhankelijk van de omvang van het restaureren defect, gekozen worden voor composiet of een indirect vervaardigde restauratie (door laboratorium vervaardigde kroon).

Wanneer het kind 9-10 jaar oud is, kan worden overwogen of extractie mogelijk een optie is. Hiervoor is een OPT nodig om de ontwikkeling van de P2, M2 enM3 te beoordelen op ligging en ontwikkeling. Het kan verstandig zijn om een orthodontist te betrekken in het besluit of en wanneer de kaasmolaren geëxtraheerd kunnen worden.

Prof. Dr. Norbert Krämer promoveerde in 1997 aan de Universiteit van Erlangen. Tussen 2006 en 2009 was hij hoofd van de afdeling Kindertandheelkunde in Dresden. In 2009 werd hij benoemd tot directeur van de polikliniek kindertandheelkunde aan de Universiteit van Gießen. Hij was voorzitter van de Duitse Vereniging voor Kindertandheelkunde (GSPD), bestuurslid van de Europese Academie voor Kindertandheelkunde (EAPD), lid van de raad van bestuur van de International Association of Pediatric Dentistry (IAPD). Prof. Krämer is redacteur en redactielid van verschillende internationale tijdschriften. Hij heeft ca. 170 onderzoekspapers/boeken/artikelen geschreven. Zijn expertise ligt op het gebied van tandheelkundige materialen, tandheelkundige volksgezondheid en klinische onderzoeken.

Dr. Marlies Elfrink studeerde in 2004 als tandarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit – Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA.

Tegenwoordig werkt ze bij  Mondzorgcentrum Nijverdal, en Mondzorgcentrum Wiranto&Go in Almelo,  participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen – Pediatric REsearch Project (PREP), is section-editor bij European Archives of Paediatric Dentistry (EAPD), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Dr. Piero Altieri studeerde af als tandarts in Rome in 1990. Daarna behaalde hij zijn master in kindertandheelkunde en orthodontie. In 1993 richtte hij Primi Sorrisi op, een orthopedisch tandheelkundig centrum in Rome. Sinds 2000 is hij docent en geeft hij daarnaast veel (internationale) lezingen.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezingen van prof. dr. Norbert Krämer, dr. Marlies Elfrink en dr. Piero Altieri tijdens het IAPD-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Implantologisch herstel na aangezichtsfractuur en tandtrauma

Implantologisch herstel na aangezichtsfractuur en tandtrauma

Vaak komen patiënten met uitgebreid tandtrauma of een complexe processus alveolaris fractuur eerst naar de algemene tandartspraktijk. Verslag van de lezing van Tong Xi waarin hij vertelde over de digitale workflow van prothetisch gedreven implantologie en verschillende technieken en benaderingen voor het herstellen van bot en weke delen defecten na aangezichtstrauma, tijdens de ACTA-DE cursus.

Timing bij tandtrauma is van cruciaal belang en bepaalt voor een groot deel het behandelresultaat.

De impact van aangezichtstrauma is groot. In 45% van de gevallen is er ook sprake van tandletsel. Psychosociaal hebben deze patiënten veel te leiden, zowel functioneel als esthetisch. Er worden door patiënten ook steeds meer klachten ingediend over de afhandeling van trauma’s.

Implantologisch herstel biedt patiënten functionele en esthetische oplossingen die de levenskwaliteit significant verbeteren. De insteek is om dit te doen met zo min mogelijk belasting voor de patiënt. Hierbij geldt: less is more. Multidisciplinaire planning en shared decision-making draagt bij aan voorspelbare zorg met minimale patiëntbelasting. De precisie van de implantaatpositie is niet per se de kern om voorspelbare behandeluitkomst te verkrijgen. Voor een optimaal resultaat dienen implantologen en restauratief tandartsen samen te werken met het gewenste prothetische uitkomst als leidraad.

Immediate vs delayed implant placement

In een acute setting zal eerst zo veel mogelijk “damage controle” plaats vinden, waarbij een zo gunstig mogelijke uitgangssituatie op het niveau van bot en weke delen wordt gecreëerd. Daarna wordt een secundaire reconstructie uitgevoerd.
Eerst moeten de weke delen herstellen. Zodra dit hersteld is, kun je een gedegen onderzoek doen.
Zijn elementen nog aanwezig en omliggende weefsels nog deels intact, dan kan binnen vier weken nog een ‘immediate implant placement’ gedaan worden. Vaak is echter sprake van ‘delayed implant placement’ omdat er door het trauma vaak onvoldoende bot en weke delen op de gewenste plaatsen aanwezig zijn.

Bij immediate implantaatplaatsing wordt het element zo atraumatisch mogelijk verwijderd. Dit gebeurt zonder de gingiva en processus alveolaris te beschadigen. Het implantaat wordt zo ver mogelijk naar palatinaal geplaatst, zodat er buccaal meer ruimte is voor bot en gingiva. De rest van alveole wordt opgevuld met autoloog bot en botsubstituut. Indien mogelijk, wordt direct een tijdelijke kroon geplaatst. Deze mag geen overmatige druk geven op het implantaat.

Bij delayed implantaatplaatsing moet er eerst een inschatting gemaakt worden of er voldoende bot aanwezig is. Vaak is een botaugmentatie nodig. Een horizontaal defect kan redelijk verholpen worden, maar bij een verticaal defect is vaak ook prothetische aanvulling nodig bijvoorbeeld door roze porselein om gingiva na te bootsen.
Daarnaast moet er voldoende gekeratiniseerde gingiva aanwezig zijn. Is hier onvoldoende van, dan moet er een gingiva transplantaat komen. Ook moet erop gelet worden dat er voldoende omslagplooi aanwezig zijn. Dit zorgt namelijk voor lipmobiliteit en dat de patiënt de constructie ook kan reinigen. Daarom wordt aanvullend vaak ook nog een vestibulumplastiek uitgevoerd.

Tegenwoordig wordt er vaak gewerkt middels een digitale backward planning. Middels een intra-orale scan, 3D-foto en CBCT kan een digitale proefopstelling gemaakt worden. Er ontstaat hierbij een 3D virtueel fusiemodel met bot, weke delen en dentitie. Hierbij beoordeel je hoeveel implantaten nodig zijn en kijk je vanuit prothetisch oogpunt waar deze geplaatst moeten worden. Vervolgens wordt beoordeeld of er op de gewenste plaatsen in de tandboog voldoende bot aanwezig is. Indien nodig kan het bot aangevuld worden door middel van een lokale botopbouw die van te voren ook digitaal gepland kan worden. Het overbrengen van planning naar de mond is cruciaal. Steeds vaker maken we gebruik van boormallen

Plaatsen van implantaten

Uit de hand plaatsen

Dit gebeurt in ongeveer 50% van de gevallen. Bij fronttrauma’s is het voordeel dat het snel, goedkoop en flexibel is. Het grote nadeel is dat het operateursafhankelijk is en minder nauwkeurig. Daardoor is het soms nodig om gecementeerde supra-structuren te maken omdat de implantaatrichting niet optimaal is.

Middels een referentie boormal

Hierbij wordt een proefopstelling gemaakt en deze wordt middels een boormal overgezet in de mond. Het voordeel is dat het prothetisch gedreven is en dat er geen guided set nodig is, waardoor het nog steeds relatief snel en goedkoop is. Het nadeel hierbij is dat er een boormal gemaakt wordt op gipsmodellen en dat er geen informatie is over de anatomische structuren en daardoor is dit minder nauwkeurig.

Middels een dwingende boormal

Deze boormal is afgestemd op de dentitie waardoor het plaatsen van het implantaat nauwkeuriger gaat. Hierdoor is het minder operateursafhankelijk en er is sprake van een steile leercurve. Het nadeel hiervan is dat er grote hardware investeringen nodig zijn, onder andere een kostbare guide set. Ook kan er niet van de planning afgeweken worden.
Het liefst gebruik je een boormal zonder sleeve, omdat dit meer nauwkeurigheid geeft.

Middels dynamische navigatie

Er is op dit moment één apparaat, de X-guide, met een EU certificering. Dit apparaat kan tijdens de behandeling de positie van de boor en de kaak tracken. Het systeem moet per patiënt en per boor gekalibreerd worden en ook de boor en de tip van de boor moeten los gekalibreerd worden. Het grote voordeel: je kunt flexibel en in real-time visualisatie werken en het is nauwkeurig. Het nadeel is dat er een steile leercurve is, het zeer kostbare apparatuur is en een complexe logistieke planning met zich meebrengt.

Uitgebreide trauma’s

Bij uitgebreide trauma’s is er vaak sprake van delayed implantaatplaatsing. Na ‘damage control’ (het behandelen van de aangezichtsfracturen en weke delen letsel) volgt er een periode van herstel en daarna een prothetisch gedreven backward planning. In deze planning kan al beoordeeld worden hoeveel bot er ontbreekt en of je middels een botaugmentatie van ramusbot uit kunt komen of dat er toch cristabot nodig is.
Het is goed om te beseffen dat de omslagplooi minder diep wordt na een botreconstructie. Na de genezing van de botaugmentatie wordt een nieuwe scan gemaakt om te beoordelen of er voldoende bot ontstaan is en dan wordt er opnieuw een planning gemaakt. Dit omdat na augmentatie vaak weer iets van de verticale hoogte verloren gaat door resorptie.

Dr. Tong Xi heeft tandheelkunde en geneeskunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2015 voltooide hij zijn specialisatie tot MKA-chirurg (Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie) aan het Radboud UMC en verkreeg tevens de erkenning als NVOI-gecertificeerd implantoloog. Dr. Xi is werkzaam als staflid binnen het Radboudumc, waar hij zich voornamelijk richt op orthognatische chirurgie, secundaire traumareconstructie en implantologie. Daarnaast bekleedt hij de positie van Associate Professor aan de Universiteit van Odense in Denemarken. Naast zijn klinische werkzaamheden in een gespecialiseerde verwijspraktijk voor implantologie in Grave, coördineert Dr. Xi diverse klinische onderzoeksprojecten gericht op het toepassen van technologische innovaties, waaronder 3D-beeldvorming, kunstmatige intelligentie en augmented reality, binnen de sectie MKA-chirurgie van het Radboud UMC. Hij heeft als auteur bijgedragen aan ongeveer honderd publicaties in (inter)nationale peer-reviewed tijdschriften. Verder is Dr. Xi een actieve spreker op internationale congressen en draagt hij bij aan de professionele ontwikkeling van tandartsen en kaakchirurgen door het geven van bij- en nascholingscursussen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Tong Xi tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Tand

De onderschatte rol van trauma door occlusie bij ernstige paro-patiënten

Diagnose van stadium IV parodontitis omvat zeer vaak occlusale, functionele en revalidatiebehoeften. Bovenop deze problemen hebben we tegenwoordig geen klinische richtlijnen met sterk evidence-based onderzoek om onze therapie te ondersteunen, zoals bij parodontitis stadium I, II en III. Interdisciplinaire therapie bij parodontitis stadium IV vereist vaak bijzondere aandacht voor klinische manifestaties van de gevorderde ziekte, zoals gebitsmobiliteit, instorting van de posterieure beet, flaring en drifting van het betrokken gebit.

Differentiële diagnose van occlusaal trauma en alle andere symptomen is essentieel om de prognose van de natuurlijke tanden te begrijpen en te verbeteren voordat tandheelkundige implantaten worden gebruikt. Dr. Rodolfo Gianserra besprak tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres wanneer, waarom en hoe occlusiegerelateerde klinische problemen behandeld moeten worden.

Het ontwikkelen van een geschikte behandelingsplanning samen met minder invasieve technieken is vaak noodzakelijk bij de behandeling van parodontitispatiënten in stadium IV om de functie beter te herstellen en de kwaliteit van leven van de zeer gevorderde parodontitispatiënten te verbeteren.
Vandaag de dag is occlusie een belangrijk probleem bij stadium IV parodontitis patiënten. De nieuwe EFP-richtlijn focust zich ook op occlusie bij stadium IV parodontitis.

Verschillen tussen stadium III en IV parodontitis

Bij beide is het aanhechtingsverlies minimaal 5 mm. Bij stadium III en IV is er sprake van botverlies tot het middelste derde deel van de wortel en verder. Bij stadium III is de sondeerdiepte meer dan 6 mm en het verticale botverlies meer dan 6 mm. Verder is er sprake van furcatiegraad II of III en zijn er meer dan 20 elementen aanwezig. Bij stadium IV is er als toevoeging op de aspecten van stadium III complexe rehabilitatie door dysfunctie van het kauwvermogen, secundair occlusaal trauma (mobiliteitsgraad > 2), minder dan 20 elementen aanwezig, elementen gaan verschuiven of dreigen verloren te gaan en wanneer er sprake is van ernstige alveolaire defecten. Een aantal van deze aspecten werden besproken tijdens de lezing.

Verschillende beweringen over occlusie en parodontitis over de tijd

In 1950 was trauma door occlusie de belangrijkste oorzaak van pulpa letsel, aangezichtspijn, tandmobiliteit, parodontale recessie en parodontale ontstekingslaesies. In 1960 werd er beweerd dat trauma door occlusie een co-factor is in de pathogenese van parodontitis. In 1970 en 1980 had trauma door occlusie geen invloed op de pathogenese van parodontitis. In 1990 werd beweerd dat trauma door occlusie de pathogenese van parodontitis kan beïnvloeden. In 2000 werd gezegd dat de tandbeweeglijkheid de effectiviteit van parodontale therapie kan beïnvloeden en dat mobiliteit en trauma steeds belangrijker worden wanneer je het probleem wil herstellen.

Systematische review over het spalken van tanden

In een systematische review over de werkzaamheid van het spalken van tanden en occlusale aanpassing bij patiënten met parodontitis die kauwstoornissen vertonen, werden een aantal aspecten gevonden. Namelijk dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken omdat er weinig tot onduidelijk bewijsniveau is. Het spalken van tanden verbetert de overleving van mobiele tanden bij stadium IV parodontitis niet. Het kan gunstig zijn voor patiënten met verminderd kauwongemakken.

Conclusies van studies met dieren over trauma door occlusie en parodontitis

  • Trauma veroorzaakt geen gingivitis en parodontitis
  • Trauma veroorzaakt veranderingen in parodontaal weefsel (PDL, cement, alveolair bot) die volledig omkeerbaar zijn bij afwezigheid van plaque
  • Parodontale weefsels genezen van door plaque veroorzaakte ontsteking is ook mogelijk bij aanwezigheid van trauma door occlusie wanneer plaque wordt geëlimineerd
  • In aanwezigheid van ernstige parodontitis verergert trauma door occlusie klinisch aanhechtingsverlies

Dysfunctie van het kauwvermogen

Het is gebleken dat personen met parodontitis lagere waarden van de bijtkracht vertoonden.
En het verlies van parodontale ondersteunende structuren geassocieerd met tandmobiliteit toonde een significante invloed op de efficiëntie van de kauwcyclus bij het kauwen van voedsel.

Minder dan 20 elementen overgebleven

Er zijn 4 typen patiënten:
– Type 1: secundair occlusaal trauma (hypermobiliteit). Dit kan worden gecorrigeerd zonder tandverplaatsing
– Type 2: pathologische tandmigratie en tandverlenging
– Type 3: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld zonder volledige boogrevalidatie
– Type 4: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld met ofwel tand ofwel implantaat ondersteunde volledige boogprothese

Bite collapse, drifting en flaring van de tanden

Geleidelijk verlies van beschermende functie van achterste tanden resulterend in:

  • Overmatige belasting bij het belasten van voortanden in de bovenkaak (verplaatsing naar voren van de onderkaak)
  • Migratie van de maxillaire voortanden (flaring)
  • Resulterend verlies van occlusale verticale dimensie

Versnelde mesiale drift

  • Resultaten van ruimteverlies, vanwege de laesie van cariës, tandverlies enz.
  • Licht verlies van occlusale verticale dimensie voldoende om de maxillaire voortanden te overbelasten, resulterend in verwijding
  • De open contacten veroorzaken vaak een (secundaire) gewoonte om de tong te duwen, en de voortanden van de onderkaak kunnen ook uitlopen

Primair en secundair occlusaal trauma

Primair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met normale parodontale hoogte en secundair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met verminderde parodontale hoogte.
Niet elke mobiele tand lijdt aan occlusaal trauma, maar de meeste tanden met een aanhoudende occlusale traumalaesie zullen mobiel worden.

Tandmobiliteit

Fysiologische tandmobiliteit is fysiologische beweging van de tand in het alveolaire bot.
Een verhoogde tandmobiliteit kan worden onderverdeeld:
0 = geen waarneembare beweging
1 = eerste waarneembare teken van beweging < 1 mm
2 = beweging waardoor de kroon > 1 mm kan bewegen
3 = laat de tand > 1 mm in elke richting bewegen
Tandmobiliteit kan een risicofactor vormen voor parodontale afbraak door een toegenomen aanwezigheid van specifieke bacteriën. Er is een grotere toename van de sondeerdiepte bij tanden met mobiliteit.

Toenemende tandmobiliteit

Progressief toenemende tandmobiliteit kan alleen worden geïdentificeerd door middel van een reeks herhaalde tandmobiliteitsmetingen die gedurende een periode van enkele dagen of weken worden uitgevoerd. Alleen een progressief toenemende tandmobiliteit kan als pathologisch worden beschouwd. Factoren die bijdragen aan een toenemende tandmobiliteit zijn zware en frequente krachten die verwijding van PDL en resorberende alveolaire botwanden veroorzaken en hoogte van parodontale weefsels die grotere hefboomwerking en fysiologisch verhoogde tandmobiliteit veroorzaken.

Bijtkrachten

Bijtkrachten die op de tanden kunnen worden uitgeoefend, kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen. Krachten tijdens de fase van occlusaal contact tijdens kauwen, slikken en klemmen zijn verrassend hoog (25 kg tot 127 kg). De maximale bijtkracht bij brachyfaciale individuen is over het algemeen hoger dan bij dolichofaciale individuen, aangezien dit wordt beïnvloed door geslacht, lengte en gewicht.

Occlusaal trauma

Volgens de WHO is de definitie van occlusaal trauma, schade aan het parodontium veroorzaakt door belasting van de tanden direct of indirect veroorzaakt door tanden van de tegenkaak. De American academy of parodontology defineert occlusaal trauma als laesie van het parodontium veroorzaakt door te grote occlusale krachten.
Klinische indicatoren van occlusaal trauma zijn mobiliteit, occlusale discrepanties, draagfacetten, tandmigratie, tandfracturen, ongemak bij het kauwen en thermische gevoeligheid. Radiografische indicatoren van occlusaal trauma zijn een verbrede PDL-ruimte, wortelresorptie en een cementscheur.

Waar moeten we rekening mee houden bij occlusaal trauma

  • Aanwezigheid van ontsteking
  • Hoeveelheid gezond parodontium achtergelaten door de ziekte
  • Parodontale anatomie
  • Anatomie van de patiënt
  • Intensiteit en duur van de uitgeoefende krachten
  • Aanpassingsvermogen van het parodontium

Prognose van tandmobiliteit

Initiële, verhoogde en toenemende mobiliteit waren allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op tandverlies. Patiënten hebben twee keer zoveel kans om hun tanden te verliezen als ze een parafunctionele gewoonte hebben en geen bijtbeschermer dragen. Er is noodzaak om parodontale therapie te combineren met revalidatie, identificatie van de juiste timing/volgorde van aanvullende behandeling en de parodontale behandeling.

Conclusies

  • Trauma door occlusie is omkeerbaar bij afwezigheid van ontsteking, maar kan gepaard gaan met verhoogd aanhechtingsverlies bij aanwezigheid van parodontitis.
  • Behandeling van trauma, geassocieerd met parodontale therapie, kan leiden tot grotere klinische hechtingswinst, maar er zijn geen afdoende studies beschikbaar en er is behoefte aan meer klinisch gecontroleerde studies.
  • De invloed van mobiliteit op de respons op de behandeling kan in het eerste jaar worden opgemerkt en wordt over het algemeen duidelijker in het tweede jaar.
  • Buitensporige occlusale krachten moeten mogelijk worden geclassificeerd als een risicofactor voor parodontitis.
  • Er is een voortdurende discussie en er is onvoldoende bewijs dat het elimineren van tekenen van traumatische occlusale krachten het resultaat van parodontale therapie beïnvloedt.
  • Op basis van de beschikbare gegevens kan geen definitieve conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van spalken.

Dr. Rodolfo Gianserra graduated in Dentistry cum laude at University Sapienza in Rome. He received his Certificate of Advanced Graduate Study in Periodontology at the University of Pennsylvania in Philadelphia USA, where he served as Clinical Assistant Professor and Visiting Professor. Currently he holds teaching positions in Periodontology at Sapienza University of Rome and University of Chieti.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Rodolfo Gianserra tijdens het NVvP-congres.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
open mond - gebit

Een goede vertrouwens relatie: dé basis voor een gezond gebit

Niemand wil een slecht gebit. De tandarts niet, de ouders niet en ook het kind niet. Het is dus zaak stevig in te zetten op preventie. Het directe contact met de patiënt en de vaak langdurige vertrouwensrelatie vormen de basis hiervoor. Hoe bouw en onderhoud je deze vertrouwensrelatie?

Verslag van de lezing van Ingrid van Essen, gedrag- en communicatiedeskundige.

Anders kijken naar probleemgedrag met een systemische blik

– Zie het gedrag als een onderdeel van het grote geheel

– Heb aandacht voor de wisselwerking van het kind en zijn omgeving

– Begrijp dat mensen onderdeel zijn van een systeem

– Mensen zijn loyaal aan hun systeem

– Besef dat veel van onze reacties in het ‘hier en nu’ geworteld zitten in het verleden

Mensen zijn meer dan alleen hun gedrag. Systemisch kijken wil zeggen:

Zie het gedrag als een groter geheel. Vanuit systemische blik ga je net wat verder en dieper in op wat gaat hieraan ten onder gaat.

Wat je denkt dat je ziet, is meer wat je denkt dan wat je ziet – Kees de Wolf

Je kan pas echt goed met kinderen werken als je de ouders respecteert.

Stuur ouders dus niet naar de wachtkamer tijdens de behandeling.

Vraag ouders naar hun verhaal en ervaringen bij de tandarts. Ouders meenemen bij behandeling van kinderen is belangrijk. Het kan een oplossing zijn dat het kind met zijn/haar vader die geen angst heeft, naar de tandarts gaat in plaats van met de moeder die veel angst heeft voor de tandarts.
Voor een zorgprofessional gaat het erom dat je uitstraalt naar de patiënt: ‘ik zie jou, het is oké’. Medemenselijkheid is belangrijk, iedereen heeft een verhaal. Wees bewust van de wisselwerking tussen het kind en de omgeving, er is zoveel meer dan alleen de persoon waarmee je praat. Er zit een hele familie achter en reacties zijn diep geworteld in systemen. Deze komen vaak uit het verleden.

Er zit een systeem in

Er ontstaat een systeem wanneer een groep mensen met elkaar een relatie aangaat.

Kenmerken:

  • ‘wij’ versus ‘zij’ gevoel
  • Patronen en dynamieken zijn veelal onbewust
  • Eigen regels, waarden, normen en overtuigingen

Ieder heeft zijn eigen regels en overtuigingen. Voor de één is het heel belangrijk om goed voor het gebit te verzorgen, maar bij een ander hoeft dat helemaal niet zo te zijn.

Samenwerking is cruciaal, een kind is een onderdeel van een familiesysteem.
Je wil het beste voor het kind en dat hij positieve ervaringen opdoet en vrij van angst naar de tandarts gaat.

Samenwerking cruciaal

 

Ouders van een kindje met veel cariës de les lezen door te zeggen ‘uw kind heeft veel cariës, dat kan echt niet’ is misschien menselijk, maar niet wenselijk. De ouder zal het vanuit hiërarchie niet accepteren. De tandarts kan nooit ‘de betere ouder’ zijn, vanuit de wetmatigheden van het familiesysteem.

Basisbehoeften van ieder mens

Basisbehoeften van ieder mens

Verbondenheid, autonomie en competentie, verhogen het welbevinden.

  •  Verbondenheid

    Ieder mens heeft de behoefte gehoord en gezien te worden. Hoe vind je het om hier te zijn? Is een voorbeeld van een vraag die je kunt stellen aan een kind. Kinderen zijn vaak eerlijk. Train jezelf om kinderen een vraag buiten de mondzorg te stellen en daar later op terug komen, dat is echt oprechte interesse.

  • Autonomie

    Als mondzorgprofessional zou je de vraag kunnen stellen: ‘wat zou hiervoor de oplossing zijn?’ Soms kan je veel stress wegnemen door uit te leggen wat je gaat doen.

Gebruik het woordje “nog”. Dus niet: waarom lukt het poetsen niet?
MAAR: waarom lukt het poetsen NOG niet. Erkenning is KEY!

Leer kinderen vaardigheden aan en vraag bijvoorbeeld: ‘wat heb je al gedaan?’

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

  1. Gedrag

    Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag

  2. Gevoelens en behoeften

    Soms moet je stilstaan om te versnellen

  3.  Kwaliteiten talenten en vaardigheden

    Mensen beschikken over eigen hulpbronnen om het gewenste resultaat te bereiken. Het is erg onnederlands om je kwaliteiten tentoon te stellen door onze calvinistische cultuur. Vraag bijvoorbeeld:
    Wat lukt jou wel?
    Wat gaat wel goed?
    Sta stil bij wat wel goed gaat want dat werkt verbindend.

  4.  Identiteit / zelfbeeld

    Ik ben oké, jij bent oké.
    Mijn waarheid is niet de waarheid.

  5. Mensen wil wel veranderen maar niet veranderd worden

  6. Effectief communiceren

    Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alleen met taal maar ook non-verbaal communiceert. En ook als je niets zegt, communiceer je toch. Je kunt niet niet communiceren.

Ruis

Communicatie vind je op:

  • Inhoudsniveau
  • Betrekkingsniveau

Ruis kan onder andere ontstaan door gebrek aan transparantie, onduidelijkheid en vertrouwen. Als mondzorgprofessional kun je ruis voelen.

Vraag jezelf af: ‘Heb ik een ruis veroorzaakt?’.

Vragen die goed zijn om te stellen:

‘Hoe vindt u mij als tandarts?’
‘Is er iets wat ik moet weten?’

Gedrag lokt emotie uit. Het is goed om te weten waar een reactie vandaan komt en dat iedereen een koffer met zijn verhaal heeft. Besef: mijn waarheid is niet dé waarheid.

Kijk naar je eigen opvoeding. Welke ervaringen heb ik? Welke overtuigingen heb ik? In een praktijk zal je merken dat de samenwerking vaak makkelijker verloopt wanneer je patiënten behandeld met ongeveer dezelfde normen en waarden als jij. Het wordt een uitdaging om in contact te blijven met mensen die er andere waarden en normen op nahouden.

Reflectie oefening

  • Welke waarden en normen zijn voor jou belangrijk als het gaat om mondhygiëne?
  • In hoeverre conflicteren deze met het gedrag van bepaalde patiënten?
  • Wat wordt er dan getriggerd?

Valkuilen in de communicatie

  • Te snel advies geven of oplossingen aandragen
  • Dreigen
  • Overtuigen
  • Belerend toespreken
  • Bagatelliseren

In je communicatie is het goed om:

  • Perspectief te bieden
  • Competentiegevoel te geven

Vergeet dat je als mondzorgprofessional alleen aan het zenden bent.
Pubers leven heel erg in het hier en nu. Als je tegen hun zegt: ‘als je niet gaat poetsen, krijg je gaatjes. En veel zoete drankjes zijn ook slecht’, dan komt dit waarschijnlijk niet over. Pubers boeit het niet. Maar zeg je:
‘Je krijgt een slechte adem, dat zoent niet lekker’. Dan is dat veel effectiever.

Samengevat

  • Investeer in een goede relatie
  • Respecteer de drie universele basisbehoeften van ieder mens
  • Houd rekening met de onbreekbare band tussen ouder en kind (loyaliteit)
  • Zet elke dag weer je systemische bril op
  • Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
  • Zie het goede, ook als het goede klein is

Ingrid van Essen is gedrag- en communicatiedeskundige. Opgeleid bij onder anderen Phoenix Opleidingen is zij gespecialiseerd in Transactionele Analyse, Systemisch werken, NLP en Lichaamswerk. Vanuit haar eigen bedrijf is zij werkzaam als coach en trainer op het gebied van persoonlijk leiderschap, communicatie en teamontwikkeling binnen (zorg)organisaties. Zij traint en begeleidt mensen en organisaties op het gebied van gedrag en communicatie. Daarnaast is zij een veelgevraagd spreker op congressen en schreef zij meerdere boeken over gedrag, relatie en communicatie. Haar nieuwste boek ‘Communicatie zonder frustratie in het gezin’ verschijnt binnenkort.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Ingrid van Essen tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 2)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. De MKA-chirurg ziet de patiënt wanneer de afweging is gemaakt voor een behandeling middels een orthognathisch traject. Verslag van de lezing van MKA-chirurg Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 1: Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Fase 2 B: Orthograntische chirurgie

Wanneer er sprake is van een mesio- of een disto-kaakrelatie, zit er een probleem in de verhoudingen van de kaken. De tanden gaan hierdoor compenseren. Dit noemde we dento-alveolairecompensatie. Deze compensatie moet eerst orthodontisch opgelost worden: decompensatie. Hierbij worden de elementen recht op de kaakbasis gezet en in de juiste inclinatie en angulatie. Daarna kan de kaakchirurg de kaken op de juiste plek in het gezicht zetten middels een orthognatische behandeling. Na het afbehandelen kan indien nodig nog een restauratief plan uitgevoerd worden (fase 3)

De kaakchirurg heeft een gecombineerd consult met de patiënt en de orthodontist.

Anamnese en intake

  • Wens patiënt:

wat zijn de klachten, wensen en verwachtingen?

  • Leeftijd patiënt:

belangrijk voor timing van operatie

    • Retrognatie: kan relatief vroeg geopereerd worden, maar wel als de patiënt redelijk uitgegroeid is. Hierbij zou jongere leeftijd kunnen, omdat het risico op relapse kleiner is.
    • Mesiorelatie: kan pas op volwassen leeftijd geopereerd worden. De onderkaak groeit langer door. Wordt er te vroeg geopereerd, keert het probleem terug.
    • Verticaal groei patroon: ook deze patiënten groeien nog lang door. Bij te vroeg opereren, krijg je altijd relapse.

Er is geen maximumleeftijd waarbij er nog orthognathisch geopereerd kan worden. De beperkingen zitten hierbij in wat de patiënt zelf aankan en de co-morbiditeit. Tot de leeftijd van zeventig zou geen probleem moeten zijn.

  • Curve van spee:

moet deze gecorrigeerd worden voor of na de operatie?

    • Corrigeer je dit voor de operatie, dan intrudeer je het onderfront. Hierdoor maakt de onderkaak minder een draai en komt hij alleen naar voren en niet naar beneden. Bij een lage onderste gezichtshelft, corrigeer je daardoor de curve liever pas op een later moment. Omdat je zo meer verlenging krijgt tijdens de operatie.

  • Effect van operatie op profiel:

hoe is het profiel nu en wat gebeurt er bij een verplaatsing van de kaken met het profiel

  • Transversale verhoudingen:

hoe is de breedte van de kaken: past onder en boven of moet de bovenkaak verbreed worden. Doe je dit van te voren of tijdens de Le Fort I?

  • Noodzaak tot extracties

    • Een voorbeeld van een patiënt die zich stoort aan de kin die terug ligt. Bij haar zijn tijdens een eerdere orthodontische behandeling de elementen in de onderkaak ver buiten de boog opgesteld. Hierdoor is er weinig overjet. De onderkaak kan niet naar voren verplaatst worden. Alleen een kinplastiek biedt ook geen uitkomst, omdat er dan een diepe plica mentalis ontstaat en dit eshetisch niet fraai is. Beter zou zijn om in de onderkaak twee premolaren te verwijderen. Hierdoor kunnen de elementen beter bovenop de kaakbasis geplaatst worden en wordt ook overjet gecreëerd om de gehele onderkaak te verplaatsen.

  • Aanvraag voor machtiging voor operatie bij de verzekering:

deze wordt gedaan bij de basisverzekering voor het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van occlusale stabiliteit. Deze wordt bijna altijd vergoed uit de basisverzekering. Het orthodontische deel wordt nagenoeg nooit vergoed.

Orthodontische voorbehandeling

Stemt de patiënt in met de behandeling, dan wordt deze eerst orthodontisch voorbehandeld. Zodra dit gereed is, worden 3D-scans gemaakt en een CBCT. Deze kunnen digitaal over elkaar heen gelegd worden. De verhoudingen in het gezicht worden beoordeeld. Waarbij de afstand tussen de haarlijn-wenkbrauwen, wenkbrauwen-subnasale en subnasale-kin ongeveer even groot moet zijn. Het onderste deel van het gezicht wordt ook weer opgedeeld in drie delen: van subnasale-middelste van de lippen en middelste van lippen-kin. Hierbij is de verhouding ⅓ : ⅔.

Analyse gezicht

Daarnaast worden en nog een aantal andere zaken aan het gezicht geanalyseerd.

  • De nasolabiale hoek is bij vrouwen ongeveer 100-110 graden en bij mannen 90-100 graden. Dit geeft informatie over de inclinatie van de bovenkaak in het gezicht.
  • De labiomentale hoek
  • De positie van het punt pogonion (de kinpunt) ten opzicht van de neusbasis. Deze wordt bepaald door de patiënt in natural head position te plaatsen en een lijn loodrecht door de neusbasis te trekken. Pogonion ligt bij mannen meer naar ventraal dan bij vrouwen.
  • De esthetische lijn: dit is de denkbeeldinge lijn van de neuspunt naar de wekedelen kin. Je beoordeelt de positie van de lippen ten opzichte van deze lijn.
  • De barcelona-line: dit is de denkbeeldige lijn uit de neusbasis naar beneden. De centrale incisieven moeten ongeveer 4 mm voor deze lijn uitkomen.

Peri-orale esthetiek

Daarnaast wordt en bij patiënten gekeken naar de peri-orale esthetiek. Dit omvat bijvoorbeeld ook de spierspanning die in het gezicht zichtbaar is en hoeveel tanden iemand laat zien: de dental show. Dat wordt bepaald in rust, tijdens lachen en veranderd met de leeftijd. Hoe ouder iemand wordt, hoe minder dental show. Transversaal wordt er beoordeeld of er sprake is van black corridors.

Planning

Voor een goede planning is het belangrijk dat patiënten vastgelegd wordt in de natural head position. Patiënten die een asymmetrie in hun gezicht hebben, passen de positie van het hoofd vaak aan om dit te corrigeren. In de planning kun je beoordelen wat er gebeurt met het weke delen profiel. Wanneer bij de planning de kin dudelijk te ver naar voren komt, kun je denken aan het chirurgisch terug plaatsen van de kin. Helaas is dit niet zo’n goed idee. Wanneer je de kin één centimeter terug verplaatst, gaan de weke delen slechts 20% terug. De kin mist steun en er ontstaat een zogenoemde ‘saggy chin’ wat esthetisch niet fraai is. Het naar voren plaatsen van de kin kan wel chirurgisch.

Komt de kin in de planning te ver naar voren, kun je dit wel corrigeren in de bovenkaak. Deze kun je roteren middels een clockwise pitch. Hierbij worden de molaren geïntrudeerd en komt de kin verder naar achter te liggen. Het vlak van occlusie wordt hierbij aangepast en er ontstaat meer dental show. De inclinatie van de onder- en bovenincisieven wordt hierbij ook aangepast.

De tegenoverstelde rotatie is de counter-clockwise rotatie. Hierbij komen de molaren naar beneden en worden de incisieven geïntrudeerd. Hierbij zorgt je juist voor een rotatie van de kin naar voren.

Bij een patiënt met een mesio-kaakrelatie moet bepaald worden of het probleem in de onder- of bovenkaak aanwezig is. In Nederland is vaak sprake van een hypoplastische bovenkaak. Er worden maar weinig onderkaken terug gezet. Bij het terugplaatsen van onderkaken is het heel belangrijk om bedacht te zijn op de luchtweg. Er is namelijk een hoger risico op OSAS-klachten na een dergelijke operatie.

Le Fort I operatie

Er wordt een incisie gemaakt van de cuspidaat tot de cuspidaat in de bovenkaak. Met zagen wordt de bovenkaak losgemaakt op het niveau van de Le Fort I breuk. Wanneer de bovenkaak met een clockwise pitch behandeld wordt, moet er distaal extra bot weggehaald worden. Zodra de bovenkaak helemaal los is, wordt deze op de nieuwe positie bevestigd met osteosynthese platen en schroeven. De positionering wordt gedaan met behulp van een waver die 3D-geprint is. Hierbij wordt de onderkaak in CR geplaatst en zo de positie van de bovenkaak bepaald. Het plaatsen van de onderkaak in CR is direct één van de lastigste onderdelen van de operatie. Doe je dit verkeerd, dan plaats je de bovenkaak verkeerd in het gezicht.

BSSO operatie

Dit is de operatie waarbij de onderkaak verplaatst wordt. Dit begint met een laterale incisie zowel links als rechts van ongeveer vier tot vijf centimeter. Er wordt een verticale osteotomie lijn aangebracht en daarna een horizontale osteotomielijn boven de plek waar de nervus alveolaris inferior de onderkaak inkomt. Met osteotomen wordt de volledige splijting van de onderkaak bewerktstelligd. Tussen de beide delen blijft botcontact en ontstaat nieuwe botingroei. Dit duurt ongeveer zes weken. Daarom moeten de patiënten zes weken een zacht dieet aanhouden en mogen ze geen contactsporten doen. De eerste week moet het dieet echt vloeibaar zijn. Net als bij het plaatsen van de osteosynthese platen in de bovenkaak, wil je ook bij het positioneren van de onderkaak dat de condylus zich in de centrale relatie bevindt. Je wilt niet te veel druk op de condylus, omdat je anders risico hebt op resorptie na de operatie. Wanneer de platen op zijn plek zitten en de intermaxillaire fixatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de onderkaak nog iets naar voren of naar achter komt. Als dit gebeurt dan moeten de schroeven losgemaakt worden en de positionering van de onderkaak opnieuw gedaan worden. Relapse op latere leeftijd komt vaak door condylaire resorptie. Vrouwen die al weinig condylair volume hebben van tevoren, hebben hierop meer risico.

Postoperatief hebben de patiënten vooral veel last van zwelling. De pijn valt over het algemeen mee. Na een dag twee of drie is de zwelling op zijn maximum. Daarnaast kunnen veel patiënten na een Le Fort I osteotomie niet lachen door de hechtingen.

Na de operatie komt de patiënt nog drie keer terug bij de MKA-chirurg: de eerste week na de operatie, na zes weken en na een jaar.

Complicaties

  • Schade aan de NAI komt bij ongeveer 10% voor. Dit is blijvende schade. Het hoeft niet het volledige gebied te zijn, maar kan ook een deel zijn. De osteotomie patiënten hebben hier relatief weinig hinder van. Wat opvallend is, want patiënten waarbij een M3 verwijderd is en die naderhand letsel hebben aan de NAI hebben hier veel meer last van. Mogelijk komt dit door de goede voorlichting van te voren.
  • Bad split: komt voor in 2% van de gevallen.
  • Infectie van de wond bij 2,9 %.
  • Verwijderen van osteosynthese materiaal bij 3,4%.

Een side effect van protrusie van de onderkaak is dat er in sommige gevallen een indeuking te zien is langs de onderrand van de mandibula. Bij de le Fort I operatie wordt de neus altijd breder na de operatie: ongeveer één millimeter en het puntje gaat iets verder omhoog staan.

De goudenstandaard is om eerst orthodontisch voor te behandelen en daarna pas te opereren en vervolgens middels orthodontie nog de puntjes op de i te zetten. Bij een afwijkende inclinatie van de incisieven ben je ook beperkt hoe ver de kaken naar voren of achter kunt bewegen. Indien er sprake is van een redelijke tandstand, zonder diepe beet, zou eerst chirurgie een optie kunnen zijn om de behandelduur te verkorten. Ook het plaatsen van implantaten kan soms naar voren gehaald worden. Tijdens de operatie is dit alleen mogelijk als je echt al de definitieve posititie van het implantaat weet. Bij een grotere verplaatsingen van kaken op oudere leeftijd, geeft dit veel verandering in het gezicht. Het is heel belangrijk om patiënten hier van tevoren goed over in te lichten.

Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.

 Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

 

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
tanden - gele tanden

De verkleurde voortand

Een element kan verkleuren na een endodontische behandeling, door micro-lekkage, of door het gebruik van een materiaal dat dentine kan verkleuren, zoals MTA. Wat zijn de mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen en welke behandelopties zijn er? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.

Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen

Extrinsiek

  • Thee, koffie, tabak, slechte mondhygiëne, mondspoeling (bijvoorbeeld chloorhexidine)

Geïncorporeerd: extrinsieke kleurstoffen die het dentine en glazuur binnendringen

  • Cariës
  • Irrigatievloeistoffen, medicamenten, wortelkanaal-cementen
  • Restauraties, wortelstiften

Intrinsiek

  • Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
  • Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
  • Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie

Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.

Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

  • Intern bleken: walking bleach procedure, intern/extern bleken, thermokatalytisch bleken
  • Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
  • Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen

Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.

De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.

Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.

Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.

De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.

Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.

Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma

De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma

Bleektray

Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.

Walking bleach methode

Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.

Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).

Natriumperboraat

Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.

Risico’s

Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.

  • Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
  • Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
  • Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding

Samenvatting

  • Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
  • Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
  • Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
  • Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. Verslag van de lezing van restauratief tandarts Verslag van de lezing van restauratief tandarts Maarten Bekkers van het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie

Wanneer er sprake is van een uitgebreid behandelplan, zijn er veel verschillende disciplines betrokken met daarbij horende communicatielijnen: tussen de (restauratief) tandarts en de patiënt, de betrokken specialisten en de tandarts, maar ook tussen de betrokken specialisten en de patiënt. De restauratief tandarts geeft sturing aan alle verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn en zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op gericht staan. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënt en de zorgvraag van deze patiënt centraal staan.

Zorgdoel

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd: daar waar aan het einde van de behandeling aan voldaan moet zijn. Niet alleen het eindpunt wordt bepaald, maar ook hoe je daar wilt komen. Zo kun je voorspelbaar en duurzaam werken. Daarbij wordt zo veel mogelijk tandweefselbesparend gewerkt. Om dat doel te kunnen bereiken moet de communicatie goed zijn. De restauratief tandarts stuurt de rest van het team aan en is ook het aanspreekpunt: deze neemt de coördinatie van de communicatie op zich en zorgt er zo voor dat de andere disciplines die betrokken zijn op de juiste manier communiceren. Zo kun je ervoor zorgen dat de patiënt vertrouwen heeft dat het zorgdoel ook behaald gaat worden.

Wanneer de kaakchirurg bij een behandelplan betrokken wordt, is dat eigenlijk altijd in samenwerking met een orthodontist voor een orthognatisch traject.

Direct na het afstuderen is er bij de startende tandarts een minder brede blik aanwezig. Deze kijkt meer per element en heeft minder overview om te zien waarom restauraties afbreken en waarom kronen loskomen. Om goed inzicht te krijgen is het nodig om niet enkel ‘tand-voor-tand’ te kijken, maar ook naar de relatie tussen de beide kaken, naar de positie van de tanden binnen het gezicht.

Opstellen van het behandelplan

Het opstellen van een uitgebreider behandelplan begint altijd met de intake en de probleemstelling. We kunnen het probleem indelen naar de aard van het probleem. Is het een functioneel probleem zoals afbrekende stukjes of TMD-klachten? Is er een esthetische hulpvraag of mogelijk een psychogeen probleem? Er wordt bepaald waar het probleem zich bevindt: is het een puur dento-alveolair probleem, is er iets mis in de verhoudingen tussen beide kaken dan is het een intermaxillair-probleem of soms is het een probleem op faciaal niveau.

Restauratieve basis

Iedere tandarts heeft een restauratieve basis nodig: begrip van occlusie en articulatie, functie van het gebit, maar ook van (oorzaken van) verzwakking van elementen en het effect daarvan op een gebit. Dit alles is nodig om duurzame resultaten te boeken in plaats van reactieve tandheelkunde. Om dit goed uit te leggen aan patiënten is heel lastig.

In de reguliere praktijk melden patiënten met een uitgebreid probleem zich vaak met een afgebroken stukje. Maarten laat deze patiënten vaak terugkomen voor een nieuwe afspraak, zodat hij de tijd heeft om uit te leggen wat er precies aan de hand is. Dat is niet alleen het afgebroken stukje, maar is vaak complexer.

Hij maakt hierbij lichtfoto’s en geeft de patiënt aan de hand van de foto’s een stukje uitleg en inzicht. Hij legt uit dat bijvoorbeeld een eenvoudige mod-amalgaam restauratie al zorgt voor 40% verzwakking van de tand. Wordt deze vulling vervangen voor composiet dan zorgt dat door de adhesieve verbinding voor een vermindering van de verzwakking. De foto’s helpen er ook voor om de patiënt meer dental-minded te krijgen. Sommige patiënten schamen zich voor bepaalde aspecten van hun gebit. Zij zullen dit niet altijd zelf aankaarten, maar je kunt dit zelf altijd laagdrempelig benoemen tijdens een controle. Sterker nog: als tandarts cq zorgverlener hebben wij de plicht om patiënten te informeren mbt afwijkingen en behandelmogelijkheden.

Indexatie-index

Maarten vult de door hem ontworpen indexatie index in om een beslissing te maken of het nodig is om een uitgebreid behandelplan op te stellen.

Indicatie Index - verslag Maarten Bekkers - NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Deze index geeft een indicatie hoeveel elementen er zijn met een reden om restauratief in te grijpen en hoeveel factoren er aanwezig zijn op gebitsniveau. Het uitgangspunt is dat de patiënt gesaneerd is. Dan wordt de bovenstaande tabel ingevuld waarbij van zes tot zes in onder- en bovenkaak beoordeeld wordt: zijn er bijvoorbeeld vier elementen met een grote restauratie en/of slijtage (TWI 3 of 4) dan komt bij filled score vier te staan. Is er op elementniveau een score 6 of hoger, of zijn er TMD gerelateerde klachten in combinatie met een instabiele occlusie of absentie van anterieure geleiding, of een diepe beet dan is dit een reden om meer informatie te gaan verzamelen en een behandelplan op te gaan stellen. Waarbij het einddoel is om een stabiele occlusie te verkrijgen met anterieure geleiding, zodat de patiënt op de lange termijn stabiel afbehandeld kan worden.

Wens van de patiënt

De wens van de patiënt is ook heel belangrijk. Het kan helpen om een filmpje te maken waarin de patiënt vertelt wat zijn wens is. Hierbij zie je veel meer dan op alleen foto’s. Je kunt bepaalde gelaatstrekjes zien en hoe de mimiek van het gezicht is. Maarten werkt ook vrijwel altijd voor uitgebreide plannen met een DSD (digitale smile design). Aan de ene kant om te laten zien wat er mogelijk is, aan de andere kant ook om te beoordelen wat er nodig is om goed uit te komen. Deze DSD kan ook werken als een guideline voor de orthodontist en MKA chirurg.

Planning en DSD

Tegenwoordig kun je mbv digitale software een planning maken, waarbij de DSD geïntegreerd wordt. Ook kun je van te voren de positie van implantaten plannen en kun je zelfs voorafgaand aan orthodontische behandeling een digitale planning maken en dit post-ortho uitvoeren.

Keuzes in behandelplan

Bij het opstellen van het behandelplan moeten veel strategische keuzes gemaakt worden: ga je de patiënt behandelen in MO of in CR. Wat doe je met de verticale dimensie: blijft deze gelijk of ga je deze verhogen. En hoe kunnen we de behandeling zo tandweefselbesparend mogelijk aanvliegen? Hierbij wordt afhankelijk van de staat van het gebit en behandeldoel gekozen voor inslijpen, orthodontische en/of orthognatische behandeling nodig of restauratief ingrijpen.

strategie stroomschema Maarten Bekkers verslag NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Maarten deelt de behandeling op in drie fases:

Fase 1 – Sanering

Fase 2 – Ortho

Fase 3 – Resto

Fase 1

De eerste fase is de basis goed krijgen. Hierbij wordt cariës behandeld, eventuele endodontische behandelingen worden uitgevoerd. De motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. Is er sprake van een parodontale probleem dan wordt de aangepakt door een verwijzing naar de mondhygiënist of soms zelf de parodontoloog. Er wordt in kaart gebracht wat de redenen kunnen zijn voor slijtage en de patiënt zelf wordt hier ook bewust van gemaakt. De beet wordt beoordeeld, er wordt gekeken naar TMD en oorzaken hiervan. Tevens wordt gewerkt aan de motivatie van de patiënt. In sommige gevallen werkt Maarten samen met een coach of psycholoog. In deze fase wordt ook informatie gegeven over de instructies voor het dagelijks onderhoud, over de zoet- en zuurfrequentie en alle andere relevantie informatie over het gebit. Deze informatie wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt. Zodat deze bewust is wat er in zijn of haar mond gebeurt. In deze fase wordt alles in het werk gesteld om een stabiele situatie te creëren en de omstandigheden te scheppen om duurzaam werk te kunnen leveren.

Fase 2: orthodontische behandeling

Dit is de fase van de orthodontische en indien nodig orthognatische behandeling.

Bij kinderen is een orthodontische behandeling redelijk standaard. Is er sprake van een neutro-occusie dan hoeft alleen de crowding en stand van de tanden aangepakt te worden. Bij een klasse II relatie, zal eerst middels elastieken, een activator of HERBST geprobeerd worden om de klasse II op te lossen om daarna verder te behandelen zoals bij een klasse I.

Bij een klasse III kan middels micro-implants en elastieken geprobeerd worden om deze om te zetten naar een klasse I occlusie.

De gemiddelde patiënt die zich bij de restauratief tandarts meldt met een uitgebreider probleem, is boven de 45 en niet eerder orthodontisch behandeld. Het zijn vaak ook reguliere patiënten die ook een functioneel probleem hebben. Bij deze patiëntengroep kun je niet meer zoals bij kinderen van een klasse II relatief eenvoudig een klasse I occlusie maken door de kaakgroei te beïnvloeden. Hierbij komt vaker chirurgie kijken.

Met behulp van een beugel kun je de elementen oplijnen. Dit is een voorwaarde om te komen tot een mutually guided occlusion te komen. Maartens bijbel over occlusie is van Pete Dawson.

Keys of occlusion

In 1972 stelde Andrews al de Keys of occlusion op. Deze keek naar een groep patiënten die al jaren een stabiel gebit hadden en keek naar de overeenkomsten tussen deze patiënten.

Hij kwam tot de volgende bevindingen:

  • Een goede molaarrelatie met interdigitatie: hierbij is sprake van knobbel-fossa contact
  • De kroonangulatie heeft een asrichting die net iets schuin is ten opzichte van elkaar
  • De krooninclinatie is niet te stijl, zodat er voldoende vrijheid is voor beweging van de onderkaak
  • Afwezigheid van rotaties
  • Stevige contactpunten
  • Een harmonieus vlak van occlusie (geen diepe of negatieve curce, anders komt de interdigitatie in de knel)

Door stevige contactpunten zorg je ervoor dat er geen rotaties optreden: hierdoor kan het element niet verplaatsen en blijft de occlusie stabiel. Afwezigheid van rotaties zorgt ook voor een goede verdeling van de elementen over de kaak.

Neutro malocclusie

Is er voor behandeling sprake van een neutro malocclusie dan is dit vaak middels orthodontie relatief eenvoudig op te lossen.

Disto-kaakrelatie

Is er sprake van een disto-kaakrelatie dan is er vaak een diepe beet met een vergrote overjet en overbite. De onderkaak moet eerst naar beneden bewegen om voorbij het bovenfront te komen. Hierdoor wordt de beweging van de onderkaak beperkt: een restricted of constricted envelope of function. Bij een diepe beet is er ook geen ruimte om brackets te plakken op het onderfront. Dit kan opgelost worden door eerst de bovenkaak te behandelen en daarna pas de onderkaak. Ook kun je ervoor kiezen om eerst de beet te verhogen en daarna brackets te plaatsen. Let hierbij op dat je igv een beetverhoging een vergrote overjet overblijft. Het uiteindelijke doel is om de patiënt in een neutro relatie af te behandelen met een bewegingspad (envelope of function) waarbij de onderkaak vrijuit kan bewegen. Indien nodig kan orthognathisch de onderkaak naar ventraal verplaatst worden. Dit kan middels een BSSO, eventueel gecombineerd met een LeFort I.

Mesio-kaakrelatie

Is er sprake van een mesio-kaakrelatie dan is er in onze populatie vaak sprake van een onderontwikkelde bovenkaak. Deze kan middels een SARME (surgically assisted rapid maxillairy expansion) verbreed worden, zodat deze buiten de onderkaak valt. Daarna wordt de onderkaak (chirurgisch) in de juiste positie geplaatst.

Compromissen (Fase 3 – Resto)

Bovenstaande manieren van behandelen zijn de meest optimale behandelingen. Maar we hebben te maken met patiënten en hun wensen. Vaak willen patiënten liever geen orthodontie of geen orthognathische chirurgie. Ook is er vaak sprake van compromitterende restauratieve omstandigheden zoals veel missende elementen, forse slijtage en tandverzwakkende restauraties.

Wat voor compromissen zijn er om uiteindelijk wel goed uit te komen? Maarten overlegt vaak met zijn orthodontist,. Vaak levert het extra ruimte en mogelijkheden door de patiënt in CR te zetten en de situatie te beoordelen. Dan is het ook eenvoudiger om samen tot een acceptabel compromis te komen.

Behandelen in MO vs. CR

Maarten maakt gebruik van een door hem ontwikkeld stroomschema om te bepalen of hij patiënten bij voorkeur wil behandelen in MO of in CR. In dit schema wordt ook aangegeven wanneer wel of niet gekozen wordt voor verhogen van de verticale dimensie (VDO).

Het verschil tussen de MO en CR kan volgens Maarten aanleiding geven voor onrust, knarsen en slijtage. Behandelen in CR geeft veel patiënten rust. Is er maar een klein verschil tussen CR en MO en weinig slijtage dan kan dit gestabiliseerd worden door in te slijpen. Is er sprake van een grotere afstand vn CR naar MO of (flinke) slijtage dan wordt de VDO verhoogd.

Compromisbehandelingen

Bij het verhogen van de beet (in een disto-kaakrelatie) zal de overjet groter worden. Om een goede envelope te geven, wil je dat de glijbaan van de bovenkaak vergelijkbaar is als bij een neutro-kaakrelatie. Daarna kun je kijken wat nodig is met de onderkaak om een goed contact te krijgen. Soms kan het uitbouwen van het bovenfront naar palatinaal en de onderkaak naar buccaal al voldoende afsteuning geven.

Een mesio-kaakrelatie is vrijwel altijd een dwangbeet. Wanneer de patiënten teruggaan naar CR geeft dit vaak al veel meer behandelruimte. Wordt het bovenfront daarna ook nog (orthodontisch) opgericht dan is er soms al sprake van een neutro relatie. Dit kun je soms ook enkel restauratief voor elkaar krijgen door de elementen in de bovenkaak dikker te maken. Behandelplanning is hierbij enorm belangrijk en vooral overleg met collega’s, orthodontisten en andere specialisten.

Take home messages:

  • Stel de patiënt centraal
  • Blijf nadenken en blijf kritisch. Ook -juist- met de nieuwe AI die eraan komt
  • Bij interdisciplinair behandelen is communiceren en samenwerken erg belangrijk
  • Regie ligt bij de restauratief tandarts (degene die het eindproduct maakt), kennis en kunde van de mogelijkheden is een vereiste! Begrijpen en kunnen uitleggen wat je doet en waarom je doet wat je doet.

 

Maarten is werkzaam als Restauratief Tandarts (NVVRT/EPA) en houdt zich voornamelijk bezig met uitgebreide restauratieve uitdagingen. Zijn werkzaamheden omvatten opstellen en (in samenwerking met allerhande specialisten) uitvoeren van integrale behandelingen, slijtagebehandelingen en esthetische cases, maar ook implantologie en (parodontale esthetische) chirurgie.

In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’, in deze werkwijze worden door middel van o.m. roadmaps, beslisbomen en checklists onderbouwd keuzes geboden voor complexe uitdagingen in de restauratieve tandheelkunde. Om zo patiënten voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen behandelen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maarten Bekkers tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 2 over fase 2B orthograntische chirurgie: het verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Hossein Ghaeminia

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z