Moeilijke kanaalbehandeling: opnieuw openen voor resultaat

Voor een succesvol behandelresultaat is de endodontische opening een essentiële stap. Endodontische diagnostiek door aanvullend optisch onderzoek wordt door endodontoloog Walter van Driel Intra Coronale Diagnostiek (ICD) genoemd. Met deze kijkoperatie wordt beoogd het element intern toegankelijk te maken voor visuele inspectie, het stellen of bevestigen van de diagnose en het inschatten van de moeilijkheidsgraad van de behandeling en de haalbaarheid ervan. Van Driel adviseert: ‘kijk in het element in plaats van enkel röntgenfoto’s te maken voor diagnostiek en behandeling’. U kunt een endo-kijkoperatie uitvoeren bij een persisterende infectie in het wortelkanaal, een her-infectie van het wortelkanaal of een persisterende apicale infectie.

Intra Coronale diagnostiek

Bij intra coronale diagnostiek wordt gekeken naar:

  1. Cariës
  2. Defect restauratie
  3. Tertiair dentine, pulpastenen
  4. Pulpaweefsel
  5. Isthmus
  6. Wortelkanaalvulling
  7. Perforatie
  8. Resorptie
  9. Obliteratie
  10. Verticale fractuur
  11. Fragment afgebroken instrument

Endodontische missers

Lengteverlies
Lengteverlies van de kanaalpreparatie is de basis van veel endodontische missers. Vaak is dit ontstaan door een ledge in het kanaal. Om weer op lengte te komen, kan een NiTi-vijl worden voorgebogen om zo langs de ledge te komen. Als er sprake is van een beperkte mondopeningen, kunt u het beste lange instrumenten gebruiken.

Kanaalvulling
Er zijn verschillende technieken om een kanaalvulling te verwijderen. Dit kan onder andere met roterend instrumentarium, hedstrom vijlen, vlechttechiek en ultrageluid.

Positie vijl
Bij een afgebroken vijl is het succes afhankelijk van de positie van de vijl in het kanaal: hoe dichterbij de apex des te lastiger. U kunt kijken in welke fase de vijl is afgebroken. Er kan besloten wordt de vijl te laten zitten, als deze op het einde van de behandeling afbreekt bij de apex (Ungerechts et al. 2014, Ward et al. 2013). Het is belangrijk dat u de patiënt uitleg geeft over de situatie en prognose.

Efficiëntie en doelmatigheid

Efficiëntie en doelmatigheid in de endodontie wordt verkregen door:

  • Gebruik van rubberdam
  • Kennis over de anatomie van de pulpaholte
  • Gebruik van een behandelmicroscoop
  • Goede reiniging en vormgeving

Walter van Driel studeerde van 1977 tot 1984 tandheelkunde aan de UvA. Van 1997-2005 was hij universitair docent endodontologie op het ACTA. Daarnaast heeft hij diverse functies vervuld binnen de NVvE en NMT. Hij is van diverse wetenschappelijke verenigingen lid en tevens Fellow van het International College of Dentists (ICD). Sinds 1986 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie. Walter geeft veel lezingen en cursussen over endodontologie. Hij is eigenaar van het CIDE in Den Haag, een cursuscentrum voor praktische cursussen, met name op het gebied van de endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Op een dag… doet iedereen wat u wilt

‘Door de juiste ingrediënten aan de ‘toverkookpot’ toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’. Zo begon coach Charlotte van den Wall Bake haar presentatie over het aansturen van de werkomgeving.

Tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice sprak coach Charlotte van den Wall Bake over het aansturen van de werkomgeving. Ze kwam op met een grote toverstaf en was van plan om de zaal om te goochelen in Harry Potter. ‘Door de juiste ingrediënten aan de toverkookpot toe te voegen kunt u leren om patiënten en collega’s te laten doen wat u wilt’, begon Van den Wall Bake.

Effect op uw omgeving
‘De ingrediënten zijn niet kant-en-klaar. Ze zijn zelfs niet voor iedereen hetzelfde. Ze liggen ook niet voor het oprapen maar er moet actief naar worden gezocht. Allereerst zal u het effect wat uzelf heeft op uw omgeving en vice versa moeten gaan ontdekken.’

Niet gelijkwaardig
Voorafgaand aan de cursus hadden de cursisten een invullijst gekregen. Dit was de Platina Regel Communicatiestijlen. Op deze lijst konden zij aangeven welke eigenschappen het meest bij hen hoorde. ‘Ik ben er geen voorstander van om iedereen hetzelfde te behandelen’, liet Charlotte weten en kreeg daardoor een verbaasde blik vanuit de zaal terug. ‘Het is belangrijk om te weten met wie u communiceert, wat zijn ‘gebruiksaanwijzing’ is en daar uw stijl van communiceren op aan te passen’, lichtte Charlotte toe. ‘We zijn niet allemaal hetzelfde, door uw communicatie aan te passen aan de ander zonder u zelf daarbij te verloochenen, zult u meer bereiken’.

DISC-model
Door u bewust te worden van uw plek in het DISC-model en die van uw patiënt of collega kunt u er als het ware mee gaan ‘spelen’. Het DISC-model is opgebouwd uit twee assen: Taak gericht versus Mens gericht en Introvert versus Extravert en kent daardoor vier kwadranten.

Een persoon kan dus Mens gericht zijn en Extravert of ook Taak gericht en Introvert, maar ook Taak gericht en Extravert en ga zo maar door. Het gaat er niet om in welk hokje u zit en of dat wel snor zit. Aan elk hokje zitten namelijk positieve en negatieve eigenschappen. Het gaat erom wat u doet met wie u bent. En het helpt u bij een effectieve communicatie met welke gesprekspartner dan ook.

Communicatiestijl herkennen
Na het invullen van de vragenlijst wisten de cursisten welke communicatiestijl ze zelf hadden. Maar hoe herkent u de communicatiestijl van de ander?

Taakgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Denken
  • Gesloten
  • Precies

Taakgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Gedreven
  • Neemt de leiding
  • Resultaat gericht

Mensgericht en introvert

  • Passief
  • Terughoudend
  • Betrokken
  • Vriendelijk
  • Conflict vermijdend

Mensgericht en extravert

  • Actief
  • Zelfverzekerd
  • Enthousiast
  • Impulsief
  • Conflict mijdend

Zo heeft iemand die Taakgericht is en Extravert een stevige handdruk en spreekt met gecontroleerde gebaren. Maar iemand die Mens gericht is en Introvert leunt eerder achterover en maakt vriendelijk oogcontact. En iemand die Mens gericht is en Extravert heeft juist expressieve gebaren en gebruikt humor.

Effectieve communicatie
Als u samenwerkt met iemand die Taak gericht is en Introvert dan doet u er goed aan om informatie in geschreven vorm aan te leveren en hierbij het ‘waarom’ en ‘hoe’ aan te geven. Zo’n persoon heeft even de tijd nodig om terug te kunnen reageren en tot actie over te gaan.

Bij een persoon die ook Taak gericht is maar Extravert kunt u beter kort en krachtig zijn en aantonen hoe hij wint. Wilt u wat gedaan krijgen bij een Extravert persoon die Mens gericht is, toon dan dat u hem of haar bewondert en geef hulp om orde op zaken te krijgen. Bij iemand die Introvert en Mens Gericht is, zult u alles persoonlijk moeten doornemen waarbij u heel duidelijk en gedetailleerd bent.

Inspiratie
Charlotte sprak zo bevlogen dat ik het helaas niet allemaal kwijt kan in een artikel. Uiteraard kunt een toverstaf bij haarzelf gaan ophalen. Alle cursusbezoekers waren geïnspireerd en dit kreeg letterlijk de ruimte. Zij mochten een hun eigen gouden tip uitdelen door dit op een papieren vliegtuigje te noteren en door de ruimte naar een collega te laten vliegen.

Verslag van de lezing van Charlotte van den Wall Bake door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, tijdens de cursus ‘Gedragsbeïnvloeding: kan ik het ook op een andere manier?’ van Quality Practice.

/0 Reacties/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen

De patiënt met de droge mond

Wanneer is een droge mond nou echt droog? Wat zijn de oorzaken en welke behandelmogelijkheden zijn er? Verslag van de lezing van kaakchirurg Justin Pijpe.

Verslag van de lezing van Justin Pijpe, kaakchirurg, tijdens het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde van de Stichting PAOT-Noord Nederland.

Wanneer is een droge mond nou echt droog?
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen xerostomie en hyposialie. Men spreekt van xerostomie wanneer er bij de patiënt een gevoel van droge mond bestaat. Over hyposialie wordt gesproken wanneer er meetbaar minder speeksel aanwezig is.

Speekselproductie
Een normaal persoon produceert zo’n 500-600 ml speeksel per dag. Bij een patiënt met het syndroom van Sjögren kan dat minder dan 20 ml zijn.
Het speeksel in de mond wordt geproduceerd door de glandula parotidea, glandula submandibularis, de glandula sublingualis en vele kleine speekselkliertjes. Tijdens het slapen produceert een mens ongeveer 10 ml speeksel per nacht. Speeksel in rust wordt vooral geproduceerd door de glandula submandibularis. Deze speekselklier produceert dik speeksel. Wanneer er wordt gekauwd, gaat de glandula parotidea een grote rol spelen. Deze speekselklier produceert waterig speeksel.

Speeksel is erg belangrijk en vervult vele functies zoals het bufferen van speeksel, remineralisatie van (beginnende) cariëslaesies, maakt slikken mogelijk en werkt als antischimmelmiddel.

Oorzaken droge mond
Een droge mond kan verschillende oorzaken hebben. Oorzaken zijn medicatie-gebruik, syndroom van Sjögren, bestraling, metabole/ endocriene afwijkingen en lokale speekselklierproblemen (bijvoorbeeld obstructie).
De belangrijkste oorzaak van een droge mond is medicatiegebruik. Een belangrijk voorbeeld zijn antidepressivamiddelen. Vijftig procent van de medicijnen heeft als neveneffect dat het een droge mond veroorzaakt. Wanneer een persoon drie of meer medicijnen gebruikt dan is er vaak sprake van een droge mond. Medicatie zorgt er alleen voor dat de ruststimulatie omlaag gaat. Er is dus wel sprake van genoeg speeksel wanneer het gestimuleerd wordt.

Onderzoek bij monddroogheid
Onderzoek bij een droge mond bestaat uit de volgende stappen:

  1. Afname anamnese
    Patiënten klagen vaak over een droge mond, een vieze smaak en een slechte adem. Ook hebben ze soms last van tong/mondbranden en moeite met spreken, eten en slikken.
  2. Het doen van lichamelijk/intra-oraal onderzoek
    Er kan gelet worden op de aanwezigheid van cariëslaesies, moeite met het functioneren van een prothese en de aanwezigheid van mondhoekraghaden.
  3. Het uitvoeren van speekseltesten
    Dit kan op verschillende manieren. Er kan klier-specifiek speeksel getest worden. Hiervoor moet het speeksel bij de afvoergang van de speekselklier opgevangen worden.
    De secretiesnelheid kan getest worden door een patiënt een minuut in een in potje te laten kwijlen bij rust en bij stimulatie (bijvoorbeeld door op een paraffine film te laten kauwen). In rust produceert een gezond persoon meer dan 0,25 ml speeksel per minuut. Gestimuleerd wordt er meer dan 0,70 ml per minuut geproduceerd.
  4. Beeldvorming
    Beeldvorming bij speeksel onderzoek bestaat uit blanco röntgenopnamen, sialografie waarbij contrastvloeistof in de speekselklier wordt gespoten, sialoendoscopie, CBCT-scan, MRI-scan of echografie.

Syndroom van Sjögren
1,5% van bevolking heeft het syndroom van Sjögren. Vaak wordt dit pas ontdekt op latere leeftijd maar ook op jongere leeftijd treden er al symptomen op. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Zwelling glandula parotidea
Wanneer een zwelling van de glandula parotidea een endocriene oorzaak heeft (stofwisselingsstoornis) dan kan er sprake zijn van een sialose. Er is sprake van langdurige bestaande niet pijnlijk bilaterale zwellingen. Dit komt voor in combinatie met diabetes, anorexia/eetstoornissen, boulimia en alcohol abuses.

Behandeling
Als de speekselsecretie nog te stimuleren is dan bestaat een behandeling uit het volgende:

  • Gustatoire stimulatie. (Stimulatie met behulp van suikervrije snoepjes zoals Smint en kauwgom.)
  • Het slikken van pilocarpine 2-4dd, 5 mg (bijwerking: zweten).

Indien de secretie niet meer te stimuleren is dan kan er gebruik worden gemaakt van kunstspeeksel. Dit is onder andere te verkrijgen bij een apotheek.

Mondverzorging en preventie
Wanneer er sprake is van een droge mond is er meer aandacht nodig voor preventie dan bij ‘normale’ patiënten. Het is belangrijk dat de frequentie van poetsmomenten omhoog gaat. Ook is het goed om vaker te spoelen met neutrale fluoride. Het voedingspatroon moet aangepast worden en candida moet behandeld worden.

Justin Pijpe studeerde geneeskunde en tandheelkunde te Groningen. Zijn opleiding tot kaakchirurg volgde hij in het Universitair Medisch Centrum Groningen (2005-2009). In 2006 promoveerde hij op het proefschrift “Diagnosis, progressionandintervention in Sjögren’sSyndrome.” In 2009 tot 2010 was hij in deeltijd verbonden aan het UMCG met als aandachtsgebied de implantologie en de preprothetische chirurgie. Sinds juni 2010 is hij als kaakchirurg werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, met als aandachtsgebied de implantologie, oralmedicine, OSAS en de minimaal invasieve speekselklierchirurgie, zoals de sialoendoscopie. Ook is hij sinds 2010 werkzaam in het St. Jans Gasthuis in Weert. Dr. Justin Pijpe is een NVOI erkend implantoloog en een erkend Tandheelkundig Slaapgeneeskundige NVTS.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Medische aspecten in de Tandheelkunde’ van de Stichting PAOT-Noord Nederland

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z

Röntgenapparatuur in uw praktijk: de do’s en dont’s

Hoe gaat u veilig om met Röntgenstraling in uw praktijk? En wie mag een Röntgenfoto indiceren? Erwin Berkhout en Reinier Hoogeveen spraken over radiologie voor tandartsen en mondhygiënisten.

Een verslag van de lezing van Quality Practice ‘Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden’ door Reinier Hoogeveen en Erwin Berkhout.

Historie
Slechts enkele maanden na de ontdekking van Röntgenstraling maakte tandarts dr. Otto Walkhoff al de eerste Röntgenfoto’s van zijn eigen gebit. De eerste opname, die wat weg had van een bitewingopname, had een belichtingstijd van 25 minuten. De foto was van slechte kwaliteit: slechts de contouren van gebitselementen waren zichtbaar.

Tegen 1920 werden al vrij goede opnames van het gebit gemaakt, maar de belichtingstijd was nog lang; zo’n twee minuten. Terwijl de belichtingstijd verder afnam, bleef de behandelaar nog steeds bij de patiënt staan tijdens de opname. Diverse tandheelkundigen hebben waarschijnlijk daardoor tumoren opgelopen. Er moesten zelfs vingers afgezet worden. In 1930 werd werken met Röntgenstraling veiliger doordat er een kap kwam om het Röntgentoestel. Later werd er geëxperimenteerd met de lengte en de vorm van de tubus op het toestel. Met een rechthoekige tubus werd het bestraalde oppervlak maar net iets groter dan de Röntgenfilm en werd de dosis voor de patient ten opzichte van een ronde tubus smet meer dan 40% gereduceerd.

Wat is Röntgenstraling?
Röntgenstraling behoort tot het elektromagnetische spectrum (EM-spectrum) waarbij ook ultraviolette straling, zichtbaar licht en radiogolven behoren. Het verschil met de twee laatstgenoemde stralingstypen is dat Röntgenstraling in staat is tot het ioniseren van lichaamsatomen en daardoor behoort tot de subgroep van ioniserende straling binnen het EM-spectrum .

Röntgenstraling wordt in een toestel opgewekt, maar vele andere soorten ioniserende straling komen van nature in ons leefmilieu voor. Het betreft dan kosmische straling uit het heelal en radioactieve isotopen in de aardkorst, bouwmaterialen en in voedsel. Daardoor zit straling ook in het menselijk lichaam. Door deze natuurlijk stralingsbronnen loopt iedere Nederlander ongeveer 2,4 millieSievert straling per jaar op.

Veel straling in de tandartspraktijk?
De stralingsdosis voor de patient in de tandartspraktijk bij het maken van een Röntgenopname is niet overdreven groot. Een bitewing geeft een stralingsbelasting van vier microSievert (0,004 milliSievert). Echter, een panoramaopname geeft een stralingsrisico van 16-20 microSievert en een Cone Beam CT scan 100-250 microSievert. Ter vergelijking: bij een vliegreis naar bijvoorbeeld Ibiza loopt men 10 microSievert op.

Digitaal Röntgenapparaat
Tegenwoordig heeft bijna elke tandartspraktijk een digitaal Röntgensysteem. Eén van de verkoopargumenten was en is soms nog steeds de lagere dosis voor de patiënt ten opzichte van film. Onderzoek heeft echter aangetoond dat doordat er meer opnamen worden (over)gemaakt en doordat film al vele jaren nagenoeg even gevoelig is als digitale systemen voor straling, er geen sprake is van dosisreductie door gebruik van digitale Röntgensystemen in plaats van film.

Een belangrijke manier om de dosis te beperken is het gebruik van instelapparatuur. Hierdoor worden er minder fouten in de opnametechniek gemaakt waardoor er minder foto’s hoeven worden overgemaakt. Speciaal bij digitale sensoren ‘’aan een snoertje’’ is het gebruik van instelapparatuur sterk aan te bevelen omdat deze sensoren door hun dikte over het algemeen lastiger goed in de mond te positioneren zijn.

Een andere makkelijke manier van dosisreductie bij digitale systemen is het juiste gebruik van de timer van het Röntgentoestel. Het blijkt dat in veel praktijken de timer standaard op één belichtingsstijd staat ingesteld, Als daarmee de foto’s van de molaren goed lukken dan kan er bij premolaar- en frontopnamen makkelijk 2 tot 3 keer zo kort worden belicht. “In het onderfront kan de belichtingstijd dan vaak terug naar 0,06 seconde”, zei Hoogeveen.

Tips voor panoramaopnamen
Tegenwoordig worden er regelmatig orthopantomogrammen (OPT’s, ook wel panoramaopnamen) gemaakt. “Te vaak naar mijn zin”, vertelde Hoogeveen. “Er is namelijk vaak toch weer een aanvullende solo-opname nodig, omdat een OPG minder goed in detail is. Cariësdiagnostiek op een panoramaopname is bijvoorbeeld sterk inferieur aan bitewings .”

Hoogeveen gaf verschillende tips voor goede panoramaopnamen. Hij benadrukte dat het heel belangrijk is om goed op te letten of er end-to-end wordt dichtgebeten, want anders worden de voortanden niet scherp afgebeeld. Verder dient de tong tegen het gehemelte gehouden te worden, anders ontstaat er een soort luchtbel die als een zwarte vlek over de wortels van de bovenelementen op de foto verschijnt. Daardoor wordt de foto moeilijker te beoordelen. Nog een hele goede tip van Hoogeveen was om het panorama-apparaat in te stellen op ‘kinderstand’. Hierbij worden de kaakgewrichten niet afgebeeld. Als er geen klinische reden is om de kaakgewrichten af te beelden dan moet dat ook vooral niet worden gedaan. “Dit reduceert de dosisstraling met 30%. Is de foto niet superscherp nodig? Stel hem dan in op high speed. Dan is er bij elkaar zelfs 65% stralingsreductie!”

Berkhout liet nog een panoramaopname zien waarop de hele kaak gegolfd was weergegeven. “Wat is hier gebeurd?”, vroeg hij ons. “Was er een aardbeving? Nee, dit is het gevolg van niet goed opletten van degene die de foto maakte. U heeft de plicht om uw patiënt goed in de gaten te houden; staat hij wel stil? Zo niet, dan laat u de timerknop los en stopt u de opname, zodat u de patiënt meer op zijn gemak kan stellen. Zeker bij kinderen dient hieraan speciale aandacht te worden besteed.”

Indicaties voor CBCT
Met de Cone Beam CT-scan kan een 3D-Röntgenopname gemaakt worden. Daarvoor zijn maar weinig indicaties. Een CBCT wordt het meest bij de planning voor implantaten gebruikt en soms ook voor endodontische problemen. CBCT kent een voor de tandheelkunde hoge stralingsdosis en er is verplicht aanvullende scholing voor gebruik nodig. De indicatiestelling luistert nauw.

Röntgenindicatie door mondhygiënisten
Hoewel alleen artsen Röntgenfoto’s mogen indiceren, blijkt uit vragen die Berkhout aan de zaal stelt en die middels stemkastjes door de aanwezigen worden beantwoord dat 36 % van de aanwezige mondhygiënisten ook zelf Röntgenopnamen bij patiënten indiceren. Berkhout vindt dit schokkend. Als een mondhygiënist een foto wil maken, dan zal de tandarts daarvoor eerst toestemming moeten geven. Ook een mondhygiënist met een stralingsopleiding, bijvoorbeeld stralingsdeskundigheid 5AM mag geen indicatie geven voor Röntgenfoto’s.

Een foto indiceren mag enkel na klinische inspectie. Dan volgt er een afweging van het diagnostische of therapeutische effect tegen de schade die de blootstelling aan Röntgen kan veroorzaken bij de patiënt. “Je moet van te voren precies weten waar je naar gaat kijken. Dus niet: we zien wel wat er te voorschijn komt”, zei Berkhout. Rekening houdend met doeltreffendheid, de voordelen en de risico’s van alternatieve technieken, neemt de tandarts uiteindelijk het besluit voor indicatie.

De mondhygiënisten in de zaal vonden deze regeling voor indicaties niet prettig. “We vragen soms foto’s op of vragen er een te maken, maar we krijgen dan óf verkeerde foto’s opgestuurd óf geen reactie!” Berkhout antwoordde: “Dan moet je zorgen dat de tandarts naar je luistert en je serieus neemt.” De toehoorders betwijfelden of dit zou werken.

Draagbare Röntgenapparatuur en stralingsbescherming
Tegenwoordig bestaan er ook draagbare Röntgentoestellen. Een nadeel daarvan is dat de bescherming tegen straling bij verschillende typen onvoldoende is. De behandelaar moet het apparaat blijven vasthouden, staat dicht bij de patiënt en er is een langere belichtingstijd nodig. Hoogeveen vertelt dat draagbare Röntgenapparatuur wellicht gebruikt kan worden bij niet-mobiele patiënten. “Het is uiteraard niet de bedoeling om het apparaat even mee te nemen naar de wachtkamer en er daar op los te flitsen!” In de Praktijkrichtlijn Radiologie van het NMT worden deze toestellen dan ook ontraden voor de tandartspraktijk. Dat advies wordt ook gegeven door de Europese vereniging voor Tandheelkundige Radiologie en het Europese overlegorgaan van Stralingsexperts.

Reinier Hoogeveen
Reinier Hoogeveen werkte van 1984 tot 1994 als tandarts. Sinds 1994 is hij werkzaam in de orthodontie. In 2004 is hij een orthodontiepraktijk gestart. Reinier Hoogeveen is voorzitter van de OVAP (Orthodontische Vereniging van Algemeen Practici). Verder is hij lid van de ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen) en NVOS (Nederlandse Vereniging voor Orthodontische Studie). Sinds mei 2011 is hij verbonden als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) afdeling Radiologie.

Erwin Berkhout
Erwin Berkhout (1974) studeerde af als tandarts in 1998, promoveerde in 2007 op het onderwerp ‘digitale radiologie’ en voltooide in 2009 de opleiding tot stralingsdeskundige niveau 3.

Hij is hoofd van de sectie tandheelkundige radiologie van ACTA en houdt zich daar bezig met onderwijs aan studenten tandheelkunde, mondzorgkunde en radiologisch laboranten en post-academisch onderwijs. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de sectie radiodiagnostische rapporten bij ConebeamCT scans. Ook voert hij in Loosdrecht een algemene tandartspraktijk.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de cursus van Quality Practice, Radiologie: straling, diagnostiek en verantwoordelijkheden.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

De toekomst van de mondhygiënist

Mondhygiënisten moeten inspelen op de vergrijzing, de professionalisering van hun beroep en veranderingen in zorgvraag en -aanbod. Het takenpakket van de mondhygiënist is echter nog nauwelijks aangepast. Hoe komt dat? En wat is er aan te doen?

Dr. Katarina Jerkovic-Cosic over de toekomst van de mondhygienist.

Evidence based mondhygiëne
De mondzorg verandert. De relatie tussen de gezondheid van het gebit en de algehele gezondheid wordt steeds duidelijker. Toch is bewijsvoering nog steeds hard nodig om aan te tonen dat de preventieve mondzorg daadwerkelijk effectief is. Er is behoefte aan effectiviteitsonderzoeken, want er is weinig bekend over de verhouding tussen kosten en baten.

De samenleving vereist van alle zorgprofessionals, dus ook van mondzorgprofessionals, om onze werkwijze en beroepsuitoefening te verantwoorden en steeds meer met richtlijnen te gaan werken. Deze richtlijnen moeten uiteraard wel goed gestoeld zijn op onderzoek, vertelt dr. Jerkovic. “Als we kunnen aantonen dat wat we doen echt werkt, dan kunnen we pas echt onze stem laten horen.” Overigens zijn er al wel een aantal richtlijnen, die tot op zekere mate ook op evidence berusten maar deze worden nog onvoldoende in de praktijk gebruikt.

Sommige professionals zijn ongerust over het werken met richtlijnen. Moeten we onze eigen hersenen uitschakelen? Nee, dat is uiteraard niet de bedoeling. Vertrouwen op eigen ervaring is nog steeds toegestaan en hoort zeker ook in het rijtje thuis van evidence based practice.

Complexere zorgvraag, ander zorgaanbod
De complexiteit van de mondzorg neemt toe. Mensen worden ouder en vaak verslechtert hun gezondheid dan. Patiënten hebben vaak medische problemen en slikken vele medicijnen. Het aantal risicogroepen is toegenomen en ook de vraag van de patiënt is anders dan vroeger. Patiënten zijn mondiger geworden en sommige willen een filmsterrengebit.

Dit betekent dat Zelfmanagement de toekomst is voor de patiënt en de mondhygiënist. “Ons vak wordt steeds breder. In de toekomst is alleen het paroprotocol afdraaien niet meer genoeg, omdat er meer medische interacties zullen zijn. We moeten patiënten tools gaan geven om hun eigen ziekte te managen.”, vindt dr. Jerkovic.

Niet alleen de zorgvraag, maar ook het zorgaanbod verandert. Er zijn steeds meer grote praktijken. Tegelijkertijd komt de zorg juist dichterbij voor de patiënt, zelfs aan huis bij mobiele mondzorg. Verder is de tandarts allang niet meer de enige die mondzorg levert. Door veranderingen in de wet BIG worden er nu naast mondhygiënisten vaak (preventie)assistenten ingezet.

Veranderingen voor de mondhygiënist
Van de hbo-geschoolde reflectieve mondzorgprofessional wordt nu en in de toekomst het volgende verwacht:

  • Vakliteratuur bijhouden;
  • Bijdragen aan onderzoek;
  • Overzicht houden en prioriteiten stellen bij multiproblematiek;
  • Begeleiden in zelfmanagement en bij veranderingen in de leeftijd;
  • Samenwerken met anderen.

 

De mondhygiënist zal de primaire, secundaire en tertiaire preventie op zich nemen van cariës en parodontitis, gesteund door een (preventie)assistent. Ook kan de mondhygiënist een preventief mondonderzoek (PMO) uitvoeren. Uit onderzoek blijkt dat er bij het screenen op cariës en mondkanker geen verschillen zijn tussen een mondhygiënist en een tandarts. Dit geldt ook voor technische handelingen, zoals boren.

Taakherschikking
Uit onderzoek blijkt dat een team van één tandarts met vijf mondhygiënisten kosteneffectiever is en beter voor cariëspreventie, dan een team van twee tandartsen en 4 assistenten.

Volgens dr. Jerkovic zijn patiënten dus meer gebaat bij de preventieve aanpak van de mondhygiënist bij cariësdetectie. “Maar de mondhygiënist heeft de rol nog niet gekregen en trekt de taakherschikking ook nog niet naar zich toe.”

Mondhygiënisten werken vaak parttime in verschillende praktijken. Onderzoek laat zien dat de kans groter is dat mondhygiënisten gehele takenpakket kunnen uitvoeren als ze minstens vier dagen in één praktijk kunnen werken. Maar deze taken krijgen ze niet op een presenteerblaadje aangereikt. De mondhygiënist verwacht dat de tandarts weet welke taken hij kan uitvoeren en welke verantwoordelijkheden hij kan dragen. Maar de praktijk wijst anders uit. De tandarts is hier regelmatig niet goed van op de hoogte.

Ook de patiënt weet niet voldoende wat u kunt en mag. Dat kunt u oplossen door uzelf voor te stellen en uw functie te noemen. Dat is prettig voor de patiënt.

Uiteraard zijn de wensen van de patiënt belangrijk: door wie wil hij behandeld worden en het preventief mondonderzoek laten doen? Onbekend maakt onbemind. Het blijkt dat mensen met ervaring met de mondhygiënist sneller kiezen voor de mondhygiënist dan mensen die hier geen ervaring mee hebben.

Nieuwe taken voorstellen
Het is de taak van de mondhygiënist om de tandarts duidelijk te maken wat hij kan betekenen voor de praktijk. Dit begint al bij het sollicitatiegesprek. “Vertel de tandarts wat je kan en hoe dat gepland moet worden. Met 2 dagen in de praktijk kan je je taken niet voldoende uitvoeren”, stelt dr. Jerkovic. “Probeer je als mondhygiënist te verplaatsen in de tandarts. Bekijk het vanuit zijn oogpunt. Welke voordelen levert het voor hem op? Bespreek dat.”

Eigen initiatief
De mondhygiënist moet dus zelf het initiatief nemen. Als u echt verdieping in uw vakgebied wilt, en complete zorg voor de patiënt wilt leveren, dan kunt u beter meerdere dagen in één praktijk werken. Ook op deze manier creëer je variatie in je taken. Bespreek met de tandarts wat u kunt, wat u graag wilt doen en hoe u dat wilt doen. Als de tandarts een mondhygiënist voor 4 dagen in de week werk aanbiedt, dan hoeft de mondhygiënist niet alleen maar paro te behandelen!

Volgens dr. Jerkovic biedt taakherschikking veel mogelijkheden. “Maar je moet ze zelf creëren. Ga niet klakkeloos verder waar de vorige mondhygiënist was gebleven.”

Verslag door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Dr. Katarina Jerkovic-Cosic, mondhygiënist en hoofddocent Hogeschool Utrecht, tijdens het VPM congres.

Katarina Jerkovic-Cosic (Bosnië, 1976) studeerde af als mondhygiënist aan de Hanzehogeschool Groningen in 2000 en behaalde haar master Klinische Epidemiologie aan de UvA in Amsterdam in 2006. In 2012 is zij gepromoveerd aan de Faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit in Groningen met het proefschrift: “The relation between profession development and job (re)desing; The case of dental hygiene in the Netherlands”. Na 12 jaar gewerkt te hebben bij de opleiding Mondzorgkunde te Groningen is zij sinds 2012 hogeschool hoofddocent aan de opleiding Mondzorgkunde te Utrecht met als taak ontwikkeling van de onderzoekslijnen binnen het kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening en verbinding van onderzoek en onderwijs in het curriculum Mondzorgkunde.

Jun 2014

 

/door Lees meer over: Carrière, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Calciumhydroxide wel of niet gebruiken?

Calciumhydroxide: wel of niet gebruiken?

De discussie komt u overal tegen: wel of geen calciumhydroxide bij een wortelkanaalbehandeling? Endodontoloog Ron Fransman gaf hierover een presentatie. Het blijkt lastig te zijn een eenduidig antwoord te geven.

Calciumhydroxide wordt al sinds de jaren 30 van de vorige eeuw gebruikt bij wortelkanaalbehandelingen. Het voorkomt vermenigvuldiging van de eventueel in het kanaal achtergebleven micro-organismen en her-infectie van het wortelkanalenstelsel. Calciumhydroxide werkt het beste in een vochtige omgeving.

Voordelen

  • Langdurige desinfectie van de pulpaholte door de antimicrobiële werking van calciumhydroxide.
  • Tegengaan van her-infectie.
  • Remt metalloproteinen.

Nadelen

  • Calciumhydroxide verkalkt de biofilm, waardoor deze mogelijk nog hardnekkiger wordt.
  • Er zijn geen spoelmiddelen die calciumhydroxide afdoende oplossen, waardoor het moeilijk en met name tijdrovend is om uit ovale kanalen te verwijderen.

Uitkomsten onderzoek

  • Het is iets beter om calciumhydroxide te gebruiken. Hierdoor groeien iets minder bacteriën terug.
  • Er is ongeveer 10% minder kans op genezing zonder calciumhyrdoxide.
  • Het is in het algemeen geen probleem als calciumhydroxide wordt doorgeperst, het lost vanzelf weer op.
  • De sterkte van dentine wordt verminderd door langdurig insluiten van calciumhydroxide. Het effect valt de eerste 30 dagen nog wel mee, maar gebruik het liever niet langer. In vitro is na een jaar de sterkte van het dentine ongeveer gehalveerd.
  • Een nadeel van het gebruikt van MTA bij directe overkappingen is dat het een grijze verkleuring veroorzaakt. Biodentine is hier waarschijnlijk een betere optie.
  • Een alternatief voor calciumhydroxide is Octenisept. Dit heeft een vergelijkbare werking als chloorhexidine en is makkelijker te verwijderen dan calciumhydroxide.

Aanbrengen
Calciumhydroxide kan worden aangebracht met:

  • Spuitje (bijvoorbeeld visco tips van Vista Dent)
  • Lentulonaald
  • Pastinject van Micro Mega

Samenvatting
Samenvattend kan worden gesteld dat op grond van de beschikbare literatuur geen eenduidige conclusie kan worden getrokken over de toepassing van calciumhydroxide in de algemene praktijk. Het nut van desinfectie is twijfelachtig.

  • Er is nog steeds behoefte aan iets dat beter werkt dan calciumhydroxide.
  • 4 weken gebruik is in de meeste gevallen voldoende.
  • Voor apexificaties wordt tegenwoordig meer gebruik gemaakt van biokeramische cementen. MTA wordt steeds meer vervangen door cementen als EndoSequence van Brasseler.
  • Voor regeneratie is calciumhydroxide met biodentine een goed alternatief voor AB met MTA.
  • Bij resorptie na trauma blijft calciumhydroxide de eerste keuze.
  • 1 zitting heeft dezelfde prognose als 2 zittingen. Goede reiniging heeft de prioriteit.
  • Calciumhydroxide moet goed apicaal zitten, de laatste drie millimeter is waar het om gaat, de rest van het kanaal is redelijk goed te reinigen.
  • Verwijderen gaat het beste ultrasoon.
  • Wil je geen caliumhydroxide gebruiken laat dan gewoon natriumhypochloriet in het kanaal zitten of meng calciumhydroxide met natriumhypochloriet of gebruik Octenisept.

Ron Fransman is tandarts-endodontoloog en heeft een verwijspraktijk in Amsterdam.
In 1998 heeft hij zijn specialisatie endodontologie voltooid. Hij geeft cursussen en lezingen in binnen- en buitenland op het gebied van endodontologie. Ook heeft hij een aantal artikelen geschreven voor nationale en internationale vaktijdschriften.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Ron Fransman tijdens ENDO2014 van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Vormgeving van wortelkanalen: oude en nieuwe technieken

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij endodontische behandelingen. Welke technieken en materialen kunt u hier het beste voor gebruiken?

Verslag van de lezing van de Britse endodontoloog Julian Webber, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

De vormgeving van de kanalen is van groot belang bij onze endodontische behandelingen. Herbert Schilder, één van de eerste endodontologen, zei hierover: ‘Unshaped canals cannot be cleaned or filled.’ Daarnaast is het van groot belang dat alle kanalen worden behandeld en dat de coronaire afsluiting afdoende is. Zonder deze factoren is een endodontische behandeling niet succesvol.

Met betrekking tot de coronaire afsluiting werden twee onderzoeken aangehaald van Ray&Trope ’95 en Tronstad 2000 die beide tegengestelde conclusies trokken. De eerste onderzoekers vonden dat een slechte endodontische behandeling met een goede vulling toch goede resultaten had, terwijl het onderzoek uit 2000 liet zien dat een goede endodontische behandeling de voorkeur had boven de coronaire afsluiting en hier werden ook goede resultaten bij een slechte coronaire afsluiting gevonden. Duidelijk is dat het een wisselwerking is tussen de twee is. Het één kan niet zonder het ander.

Vormgeving: Tapering
Met betrekking tot de vormgeving zijn er twee kampen:

  1. Kanaal met tapering en een kleine apicale diameter.
  2. Minder tapering van het kanaal met een grotere apicale doorsnede.

Wat is nu belangrijker: de tapering of de grootte van het apicale deel? De literatuur zegt het tweede, echter Dr. Webber benadrukte dat de tapering in zijn opinie belangrijker is wat ook uit onderzoek van Huang et al bleek. Hij onderlegde dit met twee argumenten:

  1. Bij een goede tapering van het kanaal is deze in zijn geheel, dus ook het apicale deel, beter te irrigeren, in vergelijking met een minder of zelfs niet getapered kanaal. Er kan meer vloeistof naar apicaal en lateraal bewegen. Dit werd aan de hand van een video onderbouwd.
  2. Het vergroten van het apicale deel met factor twee, vergroot het te reinigen oppervlak met factor 4, wat het irrigeren en goed schoonmaken juist bemoeilijkt en ook het vullen is in dit geval lastiger.

Het is van belang een balans te vinden tussen de twee.

Ook wordt het belang van tapering ondersteund door de anatomische structuren van het kanaal. Het kanaal zelf is immers ook getapered met bovenin diepe tubuli met meer naar apicaal steeds minder diepe tubuli. Groter is echter niet beter: uit onderzoek is gebleken dat bij een kleinere taper meer debris verwijderd werd, dan bij een grotere taper.
Verder zijn een constante beweging, een spoelnaald met meerdere uitgangen en vaak verwisselen van de spoelvloeistof van groot belang voor het slagen van de behandeling.

Ni-Ti Vijlen
Een endodontische behandeling kan net zo goed met handvijlen als met rotary instrumenten plaatsvinden. Echter de Rotaryvijlen bieden een hoop gemak voor de tandarts en met de komst van de Ni-Ti vijlen, met name de nieuwe generatie, is het mogelijk zeer efficiënt, veilig en voorspelbaar te werk te gaan. Een endodontische behandeling kent immers meerdere complicaties:

  1. Ledging
  2. (Strip) Perforatie
  3. Apicale blokkage
  4. Deltavorming aan het einde van kanaal

Voor de tandarts hebben de Ni-Ti vijlen de volgende voordelen:

  1. Makkelijk in gebruik
  2. Makkelijk te leren gebruiken
  3. Meerderheid van de casi ermee te behandelen
  4. Perfecte vormgeving
  5. Zeer geringe kans op breuk: eenmalig gebruik
  6. Efficiënt
  7. Minimale hoeveelheid instrumenten
  8. Kosteneffectief
  9. Tijdbesparend

Twee systemen
Zoveel merken, hoe te kiezen? Het maakt weinig uit, zolang de vijlen maar tapered zijn. Twee reciproke systemen worden met elkaar vergeleken:

WaveOne Reciproc
21:06, 25:08, 40:08 25:08, 40:06, 50:05
glide path geen glide path verreist
meer controle meer agressief
meer tapering bovenin minder tapering bovenin
meer irrigatie mogelijk minder irrigatie mogelijk

Onderzoek naar de grootte van het foramen toont aan dat de vijlen 21, 25 en 40 groot genoeg zijn om te vijlen.

Irrigatie
Alleen bij tapering is het kanaal effectief te irrigeren, wat immers het hoofddoel is van de behandeling: bacterial load verlagen. Besteed dan ook de gewonnen tijd bij het gebruik van Ni-Ti vijlen aan het irrigeren. We gebruiken veel te weinig vloeistof volgens Webber.
Daarnaast zijn er een heleboel apparaten op de markt om irrigatie te verbeteren, namelijk door activatie van de vloeistof: sonisch, ultrasoon. Onderzoek hierover wijst op één ding: activatie is beter dan geen activatie.

Toekomst
Protaper, dat momenteel 60% van de markt bestrijkt, verdwijnt van de markt. In plaats hiervan komt de ProTaper Next. Deze vijlen hebben een off-set rechthoekige doorsnede waardoor een nieuwe en unieke asymetrische rotary beweging wordt gemaakt. Vergelijkbaar met een slang, zodat er ruimte overblijft langs de vijl voor de irrigatievloeistof en het debris makkelijker verwijdert. Deze nieuwe generatie vijlen wordt aangeraden voor endodontologen.

‘Nothing is permanent, except change.’ Hiermee sloot Webber z’n lezing af.

Julian Webber behaalde als eerst Britse tandarts een master degree in endodontologie bij een Amerikaanse universiteit. Sinds 1978 is hij werkzaam als endodontoloog. In 2002 opende hij the Harley Street Centre for Endodontics. Hij geeft veel lezingen aan tandartsen-algemeen practici in verschillende landen. Webber is lid van de Pacific Endodontic Research Foundation in San Diego, van de American Dental Society of Europe en van de American Association of Endodontists. Ook is hij redacteur bij Endodontic Practice, een klinisch georiënteerd vakblad.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van endodontoloog Julian Webber tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
pijn-en-gebruik-van-pijnstillers

Pijn en het gebruik van pijnstillers in de tandheelkunde

Hoe achterhaalt u de oorzaak van de pijn en welke pijnstiller schrijft u voor aan uw patiënt? Verslag van de lezing van Jacques Baart.

Oorzaak

De 3 p’s zijn in de meeste gevallen de oorzaak van een dentogene pijnklacht:

  • Pulpa
  • Parodontium
  • Peri-coronitis: deels doorgebroken kies

Bij een aanzienlijk kleiner deel (ongeveer 2%) wordt een geïnfecteerde dentogene cyste of dentogene tumor als de oorzaak gezien.

Luisteren

Bij diagnostiek is het belangrijk om goed te luisteren. Zo kunt u de oorzaak achterhalen. Een anamnese kan soms best lastig zijn: u moet open vragen stellen, maar moet wel de regie houden. Vragen die kunt stellen bij de anamnese van pijn:

  • Sinds wanneer? Was er een aanleiding?
  • Ernst van de pijn op een schaal van 1-10 weergeven
  • Aard van de pijn (stekend, snijdend, zeurend, bonkend)
  • Plaats aanwijzen
  • Is de pijn continu of intermitterend?
  • ’s morgens, ’s middags of ’s avonds last?
  •  Doet kauwen pijn? Waar?
  • Kunt u de pijn opwekken of juist doven? Met wat?
  • Hoe is de pijn in vergelijking met toen?
  • Heeft u zelf een idee wat de oorzaak is?

Een irreversibele pulpitis is vaak lastig te lokaliseren. Een verschil tussen links en rechts is wel te maken, maar niet tussen boven- en onderkaak. Op een röntgenfoto is pulpitis niet te zien. U zou diagnostisch kunnen verdoven om een diagnose te stellen, maar begin dan vóór het element, dat u verdenkt als oorzaak van de pijn.

Nabezwaren

Welke pijnstilling schrijft u voor? Pijn, zwelling, koorts, trismus en nabloeding worden gezien als nabezwaren In de tandheelkunde. Voor alleen pijn is paracetamol in de meeste gevallen afdoende. Als u zwelling, koorts en/of trismus verwacht, zou u een NSAID voor 3/5 dagen kunnen voorschrijven.

Pijnstilling

Er worden een onderscheid gemaakt tussen twee soorten pijnstilling:

  1. Narcotische (centraal werkende)
  2. Niet-narcotische (perifeer werkende)

Narcotische pijnstilling, zoals codeïne en morfine, worden ook wel opiaten genoemd. In de tandheelkunde worden deze soms voorgeschreven. Vanwege bijwerkingen wordt narcotische pijnstilling in de tandartspraktijk niet vaak voorgeschreven. Narcotische pijnstillers worden onderverdeeld in zwak, intermediair en krachtig.

  1. Zwak – oa. codeïne
  2. Intermediair – oa. pethidine, tramadol (in de tandheelkunde vaak gebruikt, maar niet een eerste keus)
  3. Krachtig – oa. fentanyl, morfine, methadon

Postagladine-synthethaseremmers of NSAID

Naast een pijnstillende werking heeft deze groep pijnstilling ook een koortsverlagende en ontstekingsremmende werking. NSAID geeft een verlenging van de bloedingstijd door de trombocytenaggregatieremming, evenals Aspirine. De binding van hemoglobine bij Aspirine is echter niet reversibel, van de andere NSAID’s wel. In de tandheelkunde is er eigenlijk geen reden om nog Aspirine voor te schrijven. Ibuprofen is de meest veilige pijnstilling uit deze groep.

NSAID kunt u beter niet voorschrijven bij:

  • Zwangerschap
  • Nier- en hartfalen
  • Diuretica
  • Ascal
  • Sintron of Marcoumar
  • Lithiumgebruik

Bijwerkingen van NSAID, die regelmatig voorkomen, zijn maag-darmklachten en overgevoeligheidsreacties. In de tandheelkunde is het in de meeste gevallen niet nodig om een maagbeschermer voor te schrijven bij een NSAID. Patiënten zijn vaak gezond en de pijn wordt kortdurend bestreden.

Paracetamol

Paracetamol is de meeste gebruikte pijnstilling in de tandheelkunde. Het heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking. Het heeft weinig bijwerkingen: er is geen invloed op de bloedstolling en het geeft geen maagklachten.

Combinatiepreparaten

Een van de bekendste combinatie preparaten is paracetamol met coffeïne. Coffeïne versterkt de werking van paracetamol, maar heeft ook veel nadelen. De werking is vrij kort en patiënten zijn ’s nachts vaak wakker door de coffeïne. Bij heftige pijn kan ook gekozen worden voor het combineren van de maximale dosis van pijnstillers uit twee verschillende groepen: bijvoorbeeld paracetamol en ibuprofen.

In maart 2018 is Jacques Baart overleden.  Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.

Drs. Jacques A. Baart (1950) werd tot tandarts opgeleid in Nijmegen (1969-1975) en tot kaakchirurg bij de VU in Amsterdam (1975-1979). Hij bleef aan het VU Medisch Centrum verbonden en functioneert sindsdien achtereenvolgens als chef de polikliniek en chef de kliniek. Hij verricht, in beperkte mate, onderzoek op het gebied van lip-, kaak- en verhemeltespleten. Hij schreef (mede) een aantal tandheelkundige handboeken en ongeveer 125 artikelen in binnen- en buitenlandse tijdschriften. Op het gebied van de patiëntenzorg richtte hij zich op klinische en poliklinische behandeling van kinderen met aangeboren en verworven afwijkingen. Hij verzorgde het kaakchirurgie- en lokale anesthesie-onderwijs voor studenten tandheelkunde.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Pijn en Pijnbestrijding.

Dit verslag is voor het eerst in juni 2014 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in december 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Alzheimer

Drie tinten grijs: Alzheimer

Oorzaak en (risico)factoren Alzheimer
Bij een toename van het aantal ouderen neemt ook de prevalentie van de ziekte Alzheimer toe. Het gaat om een exponentiële toename met de leeftijd. De exacte oorzaak van Alzheimer is nog niet bekend, maar men kan verdedigen dat de ziekte van Alzheimer een versnelde, vervroegde veroudering van de hersenen is. Ook is er een genetische risico factor: APOEepsilon 4. In tegenstelling tot wat er vaak gedacht wordt, is er in de cortexgeen sprake van massaal verlies aan hersencellen, er is voornamelijk sprake van atrofie.

Risicofactoren voor het krijgen van deze ziekte hangen samen met leeftijd, geslacht en dysmaturiteit. Vrouwen krijgen de ziekte vaker dan mannen. Baby’s met een laag geboortegewicht lopen meer kans deze ziekte te krijgen. Ook schijnt de kans op het krijgen van Alzheimer te worden beïnvloed door opleiding, roken en alcoholgebruik, traumata, cardiovasculaire factoren, diabetes mellitus en vetzucht. Beschermende factoren zijn het spreken van twee talen, een hoge opleiding en een spannende baan.

Fases van Alzheimer
Aan de hand van het hersenweefsel kan de ziekte van Alzheimer in verschillende fases onderverdeeld worden. In stage I en II zijn alleen de entorhinale cortex en hippocampus aangedaan. In deze fases zijn er nog geen tekenen van dementie, de patiënt lijkt nog gezond. In stage III en IV gaat het proces verder en treden de eerste symptomen van Alzheimer (geheugenproblemen) op. Deze fase staat bekend als Mild Cognitive Impairment.In stage VI is de hele hersenschors aangedaan en kan de patiënt niet meer zelfstandig functioneren.

Heractivatie hersenen
Bij Alzheimer is het dag-nachtritme aangetast. Door genoeg licht in de woonruimte te creëren, vindt er een verbetering plaats. De juiste stimulus geeft dus heractivatie van de biologische klok in de hersenen, en daarddor een beter dag en nacht ritme, minder nachtelijke onrust, een betere stemming en een wat verbeterde cognitie (MMSE).

Euthanasie
Er kan gezegd worden dat Alzheimer een enorm probleem aan het worden is en dat hiervoor momenteel geen oplossing bestaat. Euthanasie is echter wel geaccepteerd in een vroeg stadium en is in discussie voor een later stadium van de ziekte.

Spreker: Prof.dr. D.F. Swaab, arts, hoogleraar neurobiologie UvA

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond “Drie tinten grijs” van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
overkappingsprothese

Overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak

Voor een overkappingsprothese op implantaten in de bovenkaak is het voldoende om vier implantaten te plaatsen. Verslag van de klinische avond over het onderzoek van dr Slot, de chirurgische procedures voor het plaatsen van implantaten, de vervaardiging van een overkappingsprothese en de digitale stappen.

De klinische avond in het UMCG stond in het teken van de promotie van dr. Slot. Hij deed onderzoek naar de overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak.

Gebrek aan stabiliteit en retentie van de conventionele gebitsprothese kan worden verholpen door het maken van een prothese op implantaten in de bovenkaak. Tevens kan deze behandeling ervoor zorgen dat kokhalsneigingen afnemen, omdat er bij een prothese op implantaten geen gehemelte bedekking is. De klachten van een onvoldoende passende gebitsprothese betreft meestal de onderkaak en minder vaak de bovenkaak.

Consensus
Over de behandeling met implantaten in de edentate onderkaak is wereldwijd inmiddels consensus over de optimale behandeling. Een conventionele gebitsprothese is niet de eerste keus, maar een prothese op implantaten. (McGill consensus statement 2002 en The York consensus) De stabiliteit en retentie van de overkappingsprothese en de patiënttevredenheid kan sterk verbeterd worden door twee implantaten in het interforaminale gebied met een staaf-suprastructuur. Indien er sprake is van een processus mandibularis lager dan 12 mm, drukintolerantie of een gedeeltelijk of volledig betande bovenkaak worden 4 implantaten geplaatst in plaats van 2 implantaten.

Proefschrift
Voor de overkappingsprothese op implantaten in de edentate bovenkaak lijkt ook te gelden dat de stabiliteit en retentie sterk verbeterd kunnen worden. Echter het optimale behandelconcept voor een prothese in de bovenkaak is onbekend. In de wetenschappelijke literatuur staat nog niet beschreven hoeveel en waar de implantaten in de bovenkaak geplaatst moeten worden. Hierover heeft dr. Slot zijn proefschrift geschreven.

In de literatuur is een variatie van 2 tot 8 implantaten voor een overkappingsprothese in de bovenkaak beschreven. Bij 6 of meer implantaten wordt altijd gekozen voor een staaf-suprastructuur. Een overkappingsprothese op 4 (knop of staaf) en 6 (staaf) implantaten is de meest voorkomende behandeling. Bij deze drie behandelopties liggen de succespercentages hoger dan 95% na 1 jaar. Het primaire doel van het promotieonderzoek van dr. Slot was het onderzoeken of een overkappingsprothese op 4 implantaten net zo goed functioneert als een overkappingsprothese op 6 implantaten. Daarnaast werd onderzocht wat de ideale plaats van de implantaten in de bovenkaak was. Implantaten in de frontregio en in de zijdelingse delen werden met elkaar vergeleken.

De chirurgische procedures voor het plaatsen van implantaten in de edentate bovenkaak
Door prof. dr. G.M.G. Raghoebar

Wanneer in een bovenkaak onvoldoende bot aanwezig is voor het plaatsen van de implantaten, kan voor een sinusbodem elevatie een autoloog bottransplantaat worden geoogst uit de mond of uit de crista iliaca (bekken). Bij de onderzoeksgroep met 6 implantaten was een sinusbodem elevatie vaker geïndiceerd, dan bij de onderzoeksgroep met 4 implantaten. Bij een meerwandig botdefect gaat de voorkeur naar autoloog bot. Een behandeling waarbij bot geoogst moet worden uit de crista iliaca geeft altijd nabezwaren. Patiënten wordt verteld dat lopen in de eerste periode na de ingreep lastig gaat. Bij de patiënten uit het onderzoek van dr. Slot duurde het gemiddeld 12 maanden voordat de patiënten de prothese kregen.

Voorkeur
Een sinusbodem elevatie met de open techniek (luik preparatie in de laterale wand van de sinus maxillaris) heeft de voorkeur van prof. dr. Raghoebar. Bij een hoogte van 4 mm of lager van de proc. maxillaris wordt altijd gekozen voor een open benadering. Na 4 maanden worden dan de implantaten geplaatst. Er wordt gekozen voor een augmentatie bij gebrek aan primaire stabiliteit. De ervaring van prof.dr. Raghoubar is dat het implantaat meer primaire stabiliteit heeft door te boren tot een boor kleiner dan wordt aangeven door de fabrikant Bij een smalle bovenkaak treedt vaker labiale implantaat exposure op.

Groot botdefect Autoloog bot
Betrouwbare processes Minder implantaat verlies
Afname morbiditeit Door minder bot uit bekken (crista iliaca)

Vervaardiging van een overkappingsprothese op implantaten
Door prof. dr. H.J.A. Meijer

Om de implantaten voorspelbaar op de juiste posities te plaatsen, is een goede voorbereidende planning met behulp van een boorsjabloon noodzakelijk. In sommige gevallen is een duplicaat van de huidige prothese een zeer goede richtlijn voor het boorsjabloon. Vaak werden 6 implantaten geplaatst in de edentate bovenkaak (regio 13/23, 15/25 en 17/27). Tegenwoordig worden steeds vaker 4 implantaten in de frontregio geplaatst (regio 12/22 en 14/24). Voordeel hiervan is dat er minder morbiditeit is doordat een augementatie vaak niet nodig is. Bovendien zijn de kosten lager.

Vervaardiging
Het vervaardigen van een prothese op implantaten gaat in principe hetzelfde als een conventionele prothese. Aan de hand van foto’s liet prof.dr. Meijer stap-voor-stap zien hoe de overkappingsprothese op implantaten vervaardigd wordt na de osseo-integratieperiode.

Voor de definitieve afdruk worden afdruklepels gemaakt met openingen voor de op de implantaten te bevestigen afdrukstiften. De afdrukstiften dienen boven de afdruklepel uit te komen. De afdruk wordt gemaakt met een stug afdrukmateriaal, zoals impregum. Bij het maken van de afdruk worden de afdrukstiften eerst volledig omspoten. U moet erop letten dat de stiften zichtbaar blijven. Na een volledige uitharding moeten de afdrukstiften namelijk nog worden losgedraaid.
Als de prothese-elementen naar tevredenheid zijn opgesteld wordt digitaal de staaf-hulsmesostructuur ontworpen en vervaardigd. Bij 2-fase implantaten (bone level) moeten eerst abutments geplaatst worden voordat de structuur verschroefd kan worden.

Digitale stappen in de overkappingsprothetiek
Door G. van Dijk

Tegenwoordig zijn er vele digitale mogelijkheden in de tandtechniek. Met name op het gebied van kroon- en brugwerk zijn er veel digitale ontwikkelingen, in mindere mate voor protheses. Volgens tandtechniekspecialist Van Dijk is het in de toekomst mogelijk om een functionele prothese met elementen in de juiste vorm, in de juiste kleur en op de juiste plaats digitaal te kunnen ontwerpen en vervaardigen. Hierdoor kunnen dan ook geen zwarte randen langs de elementen ontstaan, omdat de prothese uit één geheel is gemaakt. Het ontwerpen van de supra- en versterkingsstructuur gebeurt inmiddels al wel geheel digitaal. Het verstevigingsframe wordt in het acryl van de overkappingsprothese geïntegreerd. Hierdoor is het mogelijk een retentiesysteem te maken met weinig breukrisico en minder retentieverlies van de clips. Enkele vraagstukken hierbij zijn of de staafconstructie het beste doorlopend of onderbroken moet zijn. En of er het beste gekozen kan worden voor een U- of ei-vormige staaf. De antwoorden hierop liet Van Dijk in het midden, hierover is nog geen consensus. Tot op heden blijft het digitale occlusie concept lastig.

Resultaten en conclusie
Door dr. J.W.A Slot

Dr. Slot beschreef de uitkomstparameters in zijn proefschrift:de overleving van de implantaten, de overleving van de overkappingsprothese, de plaque-index, de conditie van de peri-implantaire mucosa, de pocketdiepte ter plaatse van de implantaten, de veranderingen in de peri-implantaire bothoogte en de tevredenheid van de patiënten.

Na een functionele periode van 1 jaar was de implantaat overleving:

  • Onderzoeksgroep met 4 implantaten  –   100%
  • Onderzoeksgroep met 6 implantaten  –   99%
  • De peri-implantaire botresorptie bedroeg een kwart millimeter.
  • Er werd weinig plaque waargenomen.

Na een jaar gaven patiënten aan geen last meer te hebben van problemen. De esthetiek was vaak vóór de behandeling ook al goed. De tevredenheid was in beide groepen aanzienlijk verbeterd en er was geen verschil tussen de groepen. Na 1 jaar was het gemiddelde cijfer van de patiëntenenquête van een 4,3 naar een 8,9 gestegen. Uit het onderzoek blijkt dat het plaatsen van 4 implantaten voldoende is voor een functionele prothese. Dr. Slot heeft een voorkeur voor het gebruik van een grote clip voor meer retentie.

Conclusie
Voorts geniet plaatsing van 4 implantaten, waarop een staaf-suprastructuur wordt vervaardigd, de voorkeur boven het plaatsen van 6 implantaten vanuit een perspectief van nabezwaren, prothestische procedure en kosteneffectiviteit.

Sprekers
G. van Dijk
Tandtechnicus, Dijk tandtechnisch laboratorium

Prof. dr. H. J.A. Meijer
Tandarts, centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG

Prof. dr. G.M. G. Raghoebar
Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde UMCG

Dr. J.W.A. Slot
tandarts implantoloog, centrum voor Tandheelkunde
en Mondzorgkunde UMCG

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de de klinische avond van Het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde UMCG in samenwerking met de afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, de Postgraduate School of Medicine van het Wenckebach Instituut en de Stichting PAOT-NN.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Onderzoek, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Business Graph-Growth Concept-Business Finance Success Chart

Beter rendement in de praktijk: meer patiënten, meer omzet

Hoe laat u uw praktijk beter renderen? Verhoog uw omzet door meer patiënten te vinden en te binden. Klantenexpert Jos Burgers gaf tips voor mondzorgprofessionals tijdens dentaal congres Het Rendement.

Een verslag van dental INFO van de lezing ‘Kiezen om gekozen te worden’ door Jos Burgers voor Het Rendement, dentaal congres tijdens Dental Expo 2014.

Omzet omhoog
Het rendement van uw praktijk is gelijk aan uw omzet min de kosten:

Rendement = omzet – kosten

Als mondzorgprofessional verbetert u uw rendement vooral door de omzet te laten stijgen. Veel praktijkkosten zijn namelijk vast, bijvoorbeeld de kosten voor de praktijkruimte. Als uw omzet stijgt, is er uiteindelijk een omslagpunt in het rendement: uw kosten veranderen nauwelijks, maar de omzet stijgt wel.

Meer omzet met hogere tarieven
Uw omzet stijgt bijvoorbeeld door hogere tarieven re rekenen. Hoe waardevoller u bent voor uw patiënten, hoe hoger het tarief is dat u kunt vragen. Misschien heeft u moeite met hogere tarieven, omdat sommige patiënten dat niet kunnen betalen. Juist dan moet u hogere tarieven vragen, stelt Jos Burgers. ‘Daardoor kunt u bijvoorbeeld wekelijks via de voedselbank zes patiënten gratis helpen.’

Meer omzet met meer klanten
Omdat er maximumtarieven zijn, kunt u uw omzet maar beperkt verhogen door tariefstijging. Is tariefverhoging niet mogelijk? Dan laat u de omzet stijgen door meer patiënten te behandelen. Open de praktijk bijvoorbeeld ook ’s avonds en op zaterdag. Daarvoor kunt u parttime tandartsen in dienst nemen.

Reken buiten kantoortijden een hoger tarief. Patiënten die niet bereid zijn meer te betalen blijven overdag komen. Anderen betalen juist graag voor uw ruimere openingstijden. Schenk desgewenst de meeropbrengst aan een goed doel.

Vijf manieren om patiënten te vinden en te binden
Stel, u wilt uw omzet verhogen door meer patiënten te behandelen. Daarvoor moet u klanten vinden en binden. Hoe doet u dat?

  1. Eigen ervaring
    U bindt klanten door een geweldige ervaring te bieden. Denk dus na over de ervaring die u biedt bij behandeling, controle of op een open dag. Laat goed zien wat u doet en welke toegevoegde waarde dat heeft.
    Voor een preventieve behandeling laat u bijvoorbeeld twee plaatjes zien: een van nu en een over drie jaar zonder behandeling. Hierdoor begrijpt de patiënt wat hij krijgt voor zijn geld.
    Vult u een caviteit? Laat die dan eerst echt goed zien. Gebruik daarvoor bijvoorbeeld een cameraatje gekoppeld aan een tv-scherm. ‘Misschien denkt u: dat leidt alleen maar af. Maar als u een bedrijf heeft, dan moet alles draaien om de klant en zijn ervaring,’ zegt Burgers.
  2. Ambassadeurs creëren
    Ambassadeurs zijn de patiënten die uw praktijk een 8 of een 9 geven. Zij bevelen uw praktijk aan bij anderen. ‘Ze zijn eigenlijk gratis betrouwbare verkopers’, aldus Jos Burgers. Zie verder: Hoe creëert u ambassadeurs?
  3. Een mooie buitenkant
    Uw patiënten zijn geen vakgenoten, dus zij kunnen de kwaliteit van uw werk moeilijk beoordelen. Daarom kijken ze niet naar de inhoud van uw werk, maar naar de buitenkant van uw praktijk, bijvoorbeeld de wachtruimte of het personeel.

    De buitenkant vertelt de patiënt wat over de binnenkant. Als er alleen tijdschriften van drie maanden oud in de wachtkamer liggen, dan gaat u vast niet vaak op cursus voor de nieuwste inzichten, zo redeneren patiënten.
  4. Minder adverteren
    ‘Als u veel moet adverteren, dan bent u minder goed dan u denkt’, stelt Jos Burgers. Bovendien is adverteren duur. Investeer liever in goede ervaringen voor uw patiënten.
  5. Niet te goedkoop zijn
    Als u de goedkoopste wil zijn, is klanten binden lastig. Ten eerste trekt u klanten aan die snel weg zijn als een andere praktijk goedkoper wordt. Ten tweede kunnen lage tarieven zorgen voor twijfel en wantrouwen bij de klant. Als u heel goedkoop bent, bent u misschien niet zo goed. Vertrouwen is belangrijk voor een goede relatie met de patiënt, dus met deze strategie staat u meteen al op een achterstand.

Liever een slechte of een goede klant?
Volgens Burgers zijn bedrijven nog te veel gericht op promoten, en te weinig op goede ervaringen bieden. Goedkoop zijn en veel adverteren is makkelijk, want dat kunt u deels uitbesteden. Het levert echter vooral slechte klanten op.
Ambassadeurs en goede ervaringen leveren veel meer op. Daarvoor moet u waarschijnlijk wel de werkwijze in uw praktijk aanpassen en dat kost moeite. Bedenk dus goed waar u geld, tijd en energie in steekt.

Onderscheiden van de concurrentie
Wilt u zich onderscheiden van andere praktijken? Als u een unieke ervaring biedt, heeft u geen last van onderlinge concurrentie. Denk daarom na over:

  • Welke ervaring wil ik patiënten bieden?
  • Wat wil ik dat mensen over mij zeggen?
  • Wat maakt uw praktijk anders? Bedenk maximaal twee kernwoorden:
    o Informeel, laagdrempelig: u spreekt patiënten bijvoorbeeld aan met de voornaam, en omgekeerd.
    o Gezinnen: u geeft gezinnen speciale privileges. Biedt bijvoorbeeld iets extra’s als het hele gezin tegelijk komt.
    o Sociaal bewogen: met een deel van uw opbrengst werkt u jaarlijks twee weken in Nepal.

Een geweldige ervaring bieden
Hoe geeft u mensen een geweldige ervaring? Denk aan de kleine dingen. Bel bijvoorbeeld na een zware behandeling om te vragen hoe het gaat.

Is de patiënt een afspraak vergeten? Wees dan in het begin coulant en neem de kosten voor eigen rekening. Vertel dat de patiënt in het vervolg steeds meer betaalt bij een vergeten afspraak, bijvoorbeeld eerst 50% en daarna het hele bedrag.

Als u besluit uw werk niet in rekening te brengen, stuur dan wel een factuur. Zet op de factuur dat het bedrag niet betaald hoeft te worden. Zo weet uw patiënt precies wat u voor hem over heeft.

Hoe creëert u ambassadeurs?
Ambassadeurs creëren pakt u systematisch aan door eens per dag verwachtingen te overtreffen. ‘Daarvoor belooft u niet te veel en doet u net iets meer,’ legt Burgers uit. ‘Als de patiënt waarschijnlijk 3 keer moet terugkomen, zeg dan niet 2 tot 3 keer, maar 3 tot 4 keer. Dan valt het uiteindelijk mee in plaats van tegen.’

Door ook iets meer te doen, voelt een ander zich uiteindelijk genoodzaakt iets terug te geven. Wees daarom behulpzaam, flexibel en biedt service. Gaat er iets fout? Dat is een kans om een ambassadeur te creëren. Gebruik Aandacht, Begrip en Complimenten (ABC), bijvoorbeeld als een patiënt met een probleem belt. Zeg: ‘Wat fijn dat u meteen belt, het lijkt me heel vervelend als probleem X gebeurt.’ Heeft u geen ruimte in de agenda om het probleem meteen op te lossen, dan creëert u daar met ‘ABC’ meer begrip voor.

Zorg ook voor een goede relatie met uw patiënten. Vraag bijvoorbeeld: ‘Zou u onze praktijk aanbevelen?’ Zo’n gesprekje levert u misschien verbetertips op. Bovendien verbetert de relatie met uw patiënt ongeacht het antwoord op de vraag. Pas wel op voor ‘sukkelzinnen’ als u met patiënten praat. Als professional weet u veel meer van tandheelkundige zorg dan uw patiënt. Kunt u achter uw opmerkingen ‘sukkel’ denken, dan heeft u de verkeerde toon te pakken.

Wees oprecht
Bedenk dat klanten binden vooral in kleine, gemeende dingen zit. Denk steeds terug aan de kern van uw vak: met tandheelkundige zorg wilt u mensen helpen. Als u oprecht geïnteresseerd patiënten belt na een behandeling, kan dat een vorm van extra zorg zijn. Het maakt niet uit of de tandarts of de assistent nabelt, als het maar met gemeende interesse is. Probeer dus niet alle patiënten dwangmatig aan u te binden, maar verzilver voorkomende kansen.

Over Jos Burgers
Jos Burgers (1951) is dé klantenexpert van Nederland. Hij was tien jaar werkzaam in diverse verkoop- en marketingfuncties. Na een studie Bedrijfseconomie aan de universiteit in Tilburg was hij ruim tien jaar als docent Marketing & Marktonderzoek verbonden aan Fontys Hogescholen in Eindhoven. Daarna adviseerde hij organisaties van uiteenlopende aard en omvang op het terrein van strategie, marketing en klantgerichtheid.

Tegenwoordig richt hij zich volledig op het schrijven van boeken en het geven van presentaties, workshops en seminars. Hij schreef tot driemaal toe het bestverkochte managementboek van een jaar, namelijk in 2006, 2009 en 2012.. Zijn laatste boek over medewerkers en klantgerichtheid is getiteld ‘Gek op gaten’ en verscheen in 2012. Onlangs verscheen ‘De Wet van Snuf’ over de kracht van geven in relaties.

Mei 2014

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Financieel, Kennis, Ondernemen
moderne adhesieven

Hechting aan tandweefsel: moderne adhesieven kunnen meer dan u denkt

De adhesieve technologie maakt onzichtbaar tandherstel mogelijk, er kan minimaal invasief gewerkt worden en de behandelingen zijn goed betaalbaar. Welk bondingsysteem kan er het beste gebruikt worden?

Met directe technieken kunnen er kleine kleurcorrecties vervaardigd worden, bijvoorbeeld bij een patiënt met fluorose. Ook zijn uitgebreidere behandelingen mogelijk, dit is bijvoorbeeld het geval bij iemand met ernstige erosie/abrasie waarbij er sprake is van beethoogteverlies. Door met glasvezelversterkt composiet te werken, wordt het mogelijk om steeds grotere sterke composietvullingen te vervaardigen. Het glasvezel voorkomt scheuren en breuk van het materiaal. Glasvezelversterkt composiet wordt altijd afgedekt met gewoon composiet, de bulk bestaat uit glasvezelversterkt materiaal. Ook is er veel mogelijk met porselein, de indirecte techniek.

Adhesieven
De trend op dit moment is een ‘all-in one’ bondingsysteem omdat dit snel en makkelijk werkt. De vraag is echter of dit materiaal duurzaam genoeg is. Er zijn veel verschillende bondingsystemen en producten op de markt. Welk bondingsysteem kan er het beste gebruikt worden?

Allereerst moet er onderscheid gemaakt tussen twee systemen, namelijk de ‘ets-en-spoel’ adhesieven en de ‘zelf-ets’ adhesieven (‘droog’ systeem).

‘Ets-en-spoel’ adhesief

De stappen voor het gebruik van dit systeem zijn als volgt:

  1. Isolatie
    Het te restaureren element moet goed drooggelegd worden, bij voorkeur met een rubberdam en matrix.
  2. Etsen met fosforzuur
    Eerst moet het glazuur geëtst worden en daarna pas het dentine. Vervolgens wordt er gespoeld en (zacht) gedroogd. Na het drogen wordt er gecontroleerd of het glazuur voldoende geëtst is.
  3. Aanbrengen van de waterhoudende primer
    Voor een optimale werking moet de primer ingemasseerd worden met een kwastje of micro-brush.
  4. Aanbrengen van een bonding agent (adhesief hars) en deze polymeriseren.

Glazuur vereist fosforzuur en voor glazuur geldt dus dat de ‘ets-en-spoel’ techniek de beste hechting geeft.
Fosforzuur lijkt echter te agressief te zijn voor dentine. Voor de hechting aan dentine speelt microretentie door harsuitlopers en de vorming van een hybride laag een grote rol. De natuurlijke bescherming van collageen, zijnde hydroxyapatiet, wordt door het fosforzuur verwijderd en bijkomend is de harsinfiltratie zelden volledig wat zorgt voor geleidelijke degradatie van de hechting. Hierdoor is het lastig om een volledig verzegelde hybride laag te bekomen.

Verbeteren hechting
Om deze hechting te verbeteren, kan het volgende gedaan worden:

  1. Het toepassen van de ‘ethanol wet-bonding techniek’.
    Na het etsen en spoelen wordt ethanol aangebracht als tussenfase. Dit is een meer geschikt medium voor het hars, waardoor het beter in het collageennetwerk infiltreert. Uit onderzoek blijkt dat deze techniek werkt, maar alleen indien ethanol in oplopende concentraties worden aangebracht. Voor een tandarts zal dit betekenen dat hij/zij hier minimaal drie minuten mee bezig is.
  2. Het inhiberen van biodegradatie door gastheerenzymen.
    Uit onderzoek blijkt dat gastheerenzymen door bondingsystemen worden geactiveerd en daar mede instaan voor de teloorgang van de hechting. Bijgevolg kan men met een gepaste inhibitor, zoals het in de tandheelkunde alom gebruikte chloorhexidine, dit proces van biodegradatie afremmen. Helaas is het positieve effect verdwenen na 12 maanden.

3.    Het toepassen van biomimetische reparatie van ‘ets-en-spoel’ hybride lagen.
Hier wordt gewerkt met calciumfosfaten om gedemineraliseerde hybride lagen te re-mineraliseren; deze methode neemt
echter ook verschillende weken in beslag en is daardoor klinisch moeilijk toepasbaar.

Uit onderzoek blijkt dus dat de bovengenoemde methoden wel potentiële oplossingen bieden maar op dit moment zijn ze (nog) niet goed uitvoerbaar in de praktijk.

‘Zelf-ets’ adhesief

Er bestaan verschillende ‘zelf-ets’ bondingsystemen. Afhankelijk van hun zuurtegraad reageren ze op verschillende wijze met het tandmateriaal en met de smeerlaag: Hoe lager de pH-waarde, hoe agressiever het bondingsysteem. De voorkeur gaat daarom uit naar een milde ‘zelf-etsende’ primer met een pH van ongeveer 2.
Bij gebruik van een ‘zelf-ets’ adhesief kan gesproken worden van een tweevoudige kleef-techniek omdat er sprake is van zowel microretentie als chemische hechting.

Monomeren
De chemische hechting is afhankelijk van het monomeer. Er bestaan verschillende monomeren, zoals bijvoorbeeld:

  1. 10-MDP
    Dit monomeer is duurzaam omdat het bindt aan hydroxyapatiet, dat zo collageen blijft beschermen, en er vindt vorming plaats van stabiel calcium-zout.
  2. phenyl-P
    Dit monomeer vormt geen stabiele binding met hydroxyapatiet en lost het integendeel op, het legt collageen vrij en resulteert in een onstabiel calcium-fosfaat dat ingebed wordt in de hybride laag.

10-MDP lijkt dus vele voordelen te hebben en draagt bij aan een betere hechting door de chemische interactie. Het is momenteel één van de meest doeltreffende monomeren.

Samenvatting

  • Moderne adhesieven zijn klinisch effectief.
  • Er moet een keuze gemaakt worden uit een ‘ets-en-spoel’ techniek of een ‘zelf-ets’ techniek.
  • Voor glazuur geldt dat het beste gekozen kan worden voor een ‘ets-en-spoel’ techniek.
  • Voor dentine is deze keuze lastiger:
    – Voor de ‘ets-en-spoel’ techniek geldt het volgende: hydroxyapatiet wordt verwijderd, collageen wordt vrijgelegd, er vindt diepe hybridizatie plaats en er is geen of nauwelijks (zwakke) chemische interactie. Kortom, er vindt collageendenaturatie en harsdegradatie plaats.
    -Voor het ‘zelf-ets’ adhesief geldt het volgende: het materiaal bindt wel aan hydroxyapatiet, het materiaal beschermt collageen, er vindt oppervlakkige hybridizatie plaats en er is sprake van een primaire chemische binding. Kortom, het gaat om een meer stabiele kleeftechniek.

Besluit
Het besluit op dit moment is dan ook dat beide kleeftechnieken nodig zijn. Glazuur moet selectief geëtst worden met fosforzuur. Voor een goede hechting aan dentine kan het beste een milde ‘zelf-etsende’ primer op basis van 10-MDP gebruikt worden. Na de primer wordt er in het ideale geval afzonderlijk een solventvrije bonding agent aangebracht en wordt deze vervolgens gepolymeriseerd. Hierna kan het composiet aangebracht worden.

Prof. Dr. Bart Van Meerbeek studeerde aan de KU Leuven in 1988 af als tandarts.
Is nu hoogleraar tandheelkunde aan de KU Leuven en geeft leiding aan de BIOMAT onderzoeksgroep te Leuven. Kijk op: http://med.kuleuven.be/biomat. Hij doet fundamenteel en klinisch onderzoek naar hechting van adhesieve materialen aan gemineraliseerde tandweefsels, glazuur en dentine. Daarnaast is hij algemeen practicus in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Van zijn hand zijn honderden internationale artikelen verschenen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Periodontal Inflamed Surface Area (PISA), parodontitis als ontstekingslast

Wat is ‘Periodontal Inflamed Surface Area’ (PISA)? De relatie parodontitis – diabetes en parodontitis – reumatoïde artritis aangetoond. Verslag van klinische avond. Verslag van de lezing van dr. W. Nesse tijdens de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid van de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

Wat is ‘Periodontal Inflamed Surface Area’ (PISA)?
Wanneer er naar onderzoeken over parodontitis wordt gekeken, dan blijkt dat er 13 verschillende definities van parodontitis worden gebruikt. Hiervan hanteert geen een van de onderzoeken de hoeveelheid ontstoken weefsel.
PISA staat voor de grootte van de wond in de mond veroorzaakt door parodontitis. Het weerspiegelt de ontstekingslast: hoe groter het wondoppervlak, hoe groter de ontstekingslast. PISA is relatief eenvoudig te berekenen en geeft een beeld van de systemische belasting van parodontitis.

Diabetes
Het hemoglobine A1c gehalte (HbA1c) reflecteert de bloedglucose spiegel over langere tijd. Er is onderzocht of er een relatie is tussen parodontitis en het HbA1c-gehalte in het bloed. Uit een onderzoek, dat is uitgevoerd op Curaçao, is gebleken dat naarmate de PISA-waarde toeneemt, het HbA1c-gehalte hoger is. Er kan dus gesteld worden dat ernstiger parodontitis samenhangt met slechtere bloedsuikerspiegel regulatie bij type 2 diabetes patiënten. De PISA is in een gezonde populatie (dwz mensen zonder diabetes) de enige definitie van parodontitis die het HbA1c-gehalte voorspelt.

Reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis (RA) is een auto-immuun aandoening waarvan de oorzaak nog onbekend is. 1-3% van de bevolking heeft RA. De gewrichten zijn bij deze aandoening ontstoken. Het is een systeemziekte: er is sprake van extra-articulaire manifestaties, verminderde levensverwachting en het is invaliderend. Mensen met parodontitis hebben vaker RA en mensen met RA hebben vaker last van parodontitis. Het lijkt zo te zijn dat parodontale behandeling reductie geeft van RA ziekteactiviteit en ernst, maar om hier zeker van te zijn is meer onderzoek nodig.
ACPA (anti-citrullinated protein antibody) is een type auto-antilichaam dat typerend is voor RA. Jaren voordat RA manifesteert, blijkt er al ACPA aanwezig te zijn in het lichaam. Uit onderzoek met muizen is gebleken dat ACPA-transfusies de artritis verergeren. Citrulline is aanwezig in tandvlees bij parodontitis patiënten. Deze eiwitten kunnen dus mogelijk zorgen voor de een auto-antilichamen reactie specifiek voor RA.

Dr. W. Nesse is kaakchirurg in opleiding en werkzaam bij het UMCG, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid, georganiseerd door de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Acute medische situaties

Wat te doen bij acute medische situaties?

De overheid stelt dat tandartsen bij acute medische problemen hulp moeten kunnen bieden totdat de ambulance voorrijdt of andere professionele hulp arriveert. Dit heet tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. In veel groepspraktijken zijn er al kastjes met een AED. De reanimatie slaagkans met een AED is 60 %. Een handmatige reanimatie heeft slechts 20 % kans van slagen.

Wat kunt u doen bij acute medische situaties? Verslag van de ACTA-cursus gegeven door mevrouw D. van Diermen, arts-docent bij de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie en de heer dr. H.S. Brand, medisch bioloog.

Ademhalingsmoeilijkheden
Een normale ademhaling is 10 tot 12 maal per minuut. Er wordt een case behandeld van iemand met een astma bronchiale aanval. Vraag vooral bij lange (endo)behandelingen of deze patiënten een Ventolin spray mee willen nemen. Als de patiënt een aanval krijgt, is de spray dichtbij.

Wat ook nog wel eens voorkomt is een hyperventilatieaanval. Kenmerkend is de oppervlakkige ademhaling, lichtheid in het hoofd, tintelingen in vingers en rondom mond. De goede actie is de patiënt rechtop te laten zitten en in een plastic zakje te laten ademen totdat de patiënt rustiger wordt.

Controleer bij een ernstige cyanose (benauwdheid) met blauwe tong, neus en handen het bewustzijn en de hartslag en bel de ambulance. Ga reanimeren en als u een zuurstoftank heeft met een masker, sluit deze direct aan.

Allergische reactie
Een anafylactische reactie vindt plaats als iemand ernstig allergisch is. Dit heet het type I reactiepatroon. Deze reactie kan onder andere optreden bij contact met latex, gutta percha en anesthetica. De patiënt krijgt een rood gezwollen gezicht, klamme huid, zwakke snelle pols en lage bloeddruk. De patiënt kan ook duizelig worden en het bewustzijn verliezen. Het is slim als de tandarts een medische urgentiekoffer in zijn bezit heeft. Er moeten drie injecties gegeven worden met adrenaline, dexamethason en clemastine. Bel ook de ambulance.

Er zijn ook nog andere types overgevoeligheidsreacties: type II, III en IV . Deze zijn over het algemeen minder ernstig en gaan gepaard met huidreacties. Een overgevoeligheidsreactie van het type II is meer lokaal en gaat gepaard met weefselschade. Kenmerkend is dat een aantal allergenen zich aan het membraan van bepaalde lichaamscellen kunnen binden. Hierdoor verandert het membraan van structuur. Het type III kenmerkt zich door allergenen die met circulerende antilichamen in het bloed reageren waardoor immuuncomplexen ontstaan. Hierdoor ontstaat een lokale ontstekingsreactie. Ongeveer 6 uur na contact met het allergeen is de Type III overgevoeligheidsreactie maximaal. Het klassieke voorbeeld van het Type IV is de zogenaamde contactallergie. Hierbij passeren vetoplosbare stoffen (haptenen) de buitenste laag van de epidermis. Hierdoor ontstaan Th1 lymfocyten gericht tegen het allergeen. Bij een herhaald contact worden deze Th1 lymfocyten weer geactiveerd en er ontstaat weefselschade. Een type IV overgevoeligheidsreactie heeft aanzienlijk meer tijd nodig om zich te ontwikkelen, met een maximum van 24 tot 72 uur.

Hartinfarct
De patiënt krijgt pijn op de borst, uitstralend naar hals en kaakhoeken en/of naar linker schouder, arm en hand. Vaak is de patiënt misselijk en moet hij/zij braken.

De patiënt ziet bleek, transpireert, heeft een weinig krachtige polsslag en de bloeddruk is laag. Nitroglycerine kan uit de medische urgentiekoffer gehaald worden en sublinguaal toegediend worden. Als dit begint te werken dan is er sprake van angina pectoris.

In ernstige gevallen werkt dit niet en kan er een hartinfarct met circulatiestilstand ontstaan: in dit geval dient u onmiddellijk de ambulance te bellen en te starten met basale reanimatie. Geef een Aspirine 500 mg om het bloed te verdunnen en eventueel zuurstof uit de fles.

Hypoglykemie bij diabetes mellitus
Er is sprake van sufheid of motorische onrust, of verward of agressief gedrag. Er kunnen ook buikklachten zijn met een bleek gezicht en transpireren. De goede actie is om druivensuiker te geven en bji bewustzijnsverlies eventueel glucagon intramusculair 1 mg/ml in te spuiten.

CVA Herseninfarct
Hierbij is sprake van een halfzijdige verlamming, dwangstand van de ogen, een taal/spraakstoornis en eventueel bewustzijnsverlies. De te nemen actie is het controleren van bewustzijn, pols en ademhaling en zo nodig basale reanimatie uitvoeren. Het is belangrijk dat de patiënt zo snel als mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd wordt.

Nieuwste reanimatietechniek
Het middagprogramma bestaat uit het oefenen van de reanimatie op poppen. Dit is een goede oefening en vooral het ritme van de reanimatie is zwaar.

De huidige reanimatietechniek is dertig maal met beide handen op elkaar op het borstbeen drukken 5-6 cm diep en daarna twee maal te beademen. Vervolgens weer dertig keer drukken. Bij voorkeur wordt dit na enkele minuten overgenomen door iemand anders. En hopelijk is de ambulance er dan al.

Urgentiekoffer
Zowel mevrouw Van Diermen als de heer Brand benadrukken dat het handig is om een medische urgentiekoffer in de praktijk te hebben met medicijnen die in acute situaties nodig zijn. Een urgentiekoffer bevat meestal: : Druivensuiker, glucagon-injectieset, adrenaline noodpen, dexamethason injectie, antihistaminicum injectie, antihistaminicum tabletten, zuurstof, nitroglycerine spray en Ventolin inhaler.

Informatie en cursussen over reanimeren
Op de site van de Nederlandse Reanimatie Raad kunt u posters over reanimatie downloaden. Cursussen reanimeren kunt u volgen bij:
Oranje Kruis
Rode Kruis
BHV Nederland

De Nederlandse Hartstichting heeft een app over reanimeren ontwikkelt die u gratis kunt downloaden.

Mevrouw D. Van Diermen is arts-docent bij de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie/Ziekteleer en Medisch Tandheelkundige Interactie bij het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Tevens doet zij onderzoek op dit gebied. Daarnaast was Van Diermen bestuurslid van de Vereniging voor Medische Tandheelkundige Interactie (VMTI).

De heer dr. H.S. Brand is medische bioloog en als universitair docent werkzaam bij de afdeling Parodontologie en Orale Biochemie en de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, bij het ACTA.

Verslag door Marian Vrolijk van de ACTA-cursus gegeven door mevrouw D. van Diermen en de heer dr. H.S. Brand.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Ondernemen, Thema A-Z, Wet- en regelgeving
M3 inferior: wel of niet verwijderen?

M3 inferior: wel of niet verwijderen?

Wat is het juiste moment om een verstandskies in de onderkaak te verwijderen?
Lees de adviezen aan de hand van literatuur en casuïstiek. Verslag van de lezing van kaakchirurg Jacques Baart.

Bij voorkeur wordt een verstandskies verwijderd op jonge leeftijd, tussen de 20-25 jaar. Maar waarom niet nog eerder? Het verwijderen van alleen een tandkiem (germectomie) is namelijk een eenvoudige ingreep.

Citaten uit een aantal met name retrospectieve studies

Uit een onderzoek waarbij in de onderzoeksgroep preventief de M3 inferior verwijderd werd, bleek dat bij 6% van de controlegroep (waar niets werd gedaan) per jaar toch een indicatie ontstond om de M3 inferior te verwijderen. Preventieve verwijdering is dus niet per se nodig. Tussen deze groepen bestaan verder geen verschillen in nabezwaren en kosten. Een afwachtende strategie met betrekking tot het verwijderen van de M3inferior is dus in het algemeen verstandig.

In een andere studie werd gekeken naar de frequenties van vroeg-operatieve complicaties zoals pijn, zwelling, trismus, alveolitis en foetor ex ore en laat post-operatieve complicaties (> 10 dg) zoals pijn, zwelling en zenuwuitval bij 1282 M3 verwijderingen.
Conclusies uit dit onderzoek:

  • 60% van de behandelde patiënten valt in de leeftijdscategorie 20-25 jaar.
  • In 16-20% van de gevallen treden er complicaties op, hiervan is een klein aantal blijvend.
  • Bij vrouwen treden er meer complicaties op dan bij mannen (man:vrouw = 40%:55%)
  • Er moet een reden zijn om de kies te verwijderen. Indicaties voor het verwijderen van de M3inferior zijn: cariës, beperkte mondhygiëne, pericoronitis, parodontitis, ruimtegebrek, aanwezigheid van een abces, pulpitis, aanwezigheid van een cyste, het ontbreken van een antagonist, parodontitis apicalis, focus, prothetische redenen, orthodontische reden en een wortel- of kaakfractuur.

Adviezen aan de hand van casuïstiek

M3 inferior deels zichtbaar
Wanneer een M3inferior scheef doorkomt en deels zichtbaar is dan is dit een indicatie voor extractie. Het element is namelijk onbereikbaar voor goede mondhygiëne en bereikbaar voor bacteriën.

M3 inferior niet zichtbaar, wel sondeerbaar
Wanneer de verstandskies niet zichtbaar maar wel sondeerbaar is en er geen sprake is van pockets en pus dan kan in overleg met de (vooral oudere) patiënt gekozen worden het element in eerste instantie te laten zitten. Bij elke controle moet opnieuw gekeken worden of er geen pockets ontwikkelen. Een goede mondhygiëne is belangrijk.

Crowding onderfront
Het is bewezen dat een verstandskies in de onderkaak niet bijdraagt aan crowding in onderfront. Dit is dus geen indicatie.

Röntgenologische controle
Het kan voorkomen dat zich ter plaatse van nog geïmpacteerde M3inferior een cyste ontwikkelt of dat het element zorgt voor resorptie van de tweede molaar. Wanneer zich geen klachten voordoen en er lokaal geen pathologie is (pocket, ontsteking, BOP-) is het maken van een OPT eens in de 3-5 jaar voldoende om dit in de gaten te houden.

Cyste
In de onderkaak kan er ontwikkeling plaatsvinden van een folliculaire cyste, keratocyste of ameloblastoom. Het is belangrijk om hier op tijd bij te zijn, bijvoorbeeld door eens in de 3-5 jaar een OPT te maken van een tot dan toe asymptomatische verstandskies. Het is echter niet juist om een verstandskies om deze reden preventief te verwijderen. De frequenties van deze pathologie is veel lager dan het ontstaan van serieuze complicaties bij preventieve M3 verwijdering.

Twijfel
Wanneer er twijfel bestaat bij de tandarts of het verwijderen van de M3 inferior wel of niet de beste keuze is, dan is het beter om wat ruimte te bewaren voor de kaakchirurg. Vraag een kaakchirurg wat zijn/haar behandeladvies is. Een kaakchirurg kan beter de risico’s inschatten van een dergelijke behandeling en hierdoor weet een patiënt ook beter waar hij/zij aan toe is. Bij een klacht van de patiënt is de kaakchirurg aansprakelijk en niet de tandarts.

Decapiteren (of coronectomie)
Wanneer de M3 inferior tegen de nervus alveolaris inferior is gelegen, is decapiteren van het element ook een mogelijkheid. In deze gevallen wordt alleen de kroon verwijderd. In 80% van de gevallen krijgt de patiënt nooit last van de wortelrest. Indien de patiënt wel last krijgt dan is de kans groot dat de wortelrest niet meer op de nervus ligt.

Samenvatting

  • De M3 inferior mag alleen op indicatie verwijderd worden.
  • Baseer de keuze niet op een uitzonderlijke casus waarin het fout is gegaan.
  • Bij verwijzing: laat ruimte over voor de kaakchirurg en vraag om advies en eventuele behandeling.
  • De behandelkeuze is afhankelijke van de volgende criteria: anamnese, klinisch onderzoek, röntgenologisch onderzoek (3-5 jaar mag er tussen zitten).
  • Overweeg decaputatie in geval van een nauwe relatie met de nervus.

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Vanaf 1979 is hij als specialist verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie VUmc en aan ACTA te Amsterdam. Hij vervult daar de rol van afwisselend chef de clinique, chef de policlinique, werkplekmanager en docent. In de patiëntenzorg richt hij zich vrijwel uitsluitend op kaakchirurgie bij kinderen. Hij is (mede) auteur van meer dan 125 wetenschappelijke artikelen en van enkele leerboeken, waaronder Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Lokale Anesthesie in de Tandheelkunde.

Verslag door:
Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres De tand in al z’n facetten, georganiseerd door NVT  NVvE  NVVRT  NVvK  VvO  NVMKA  RTV  NVM

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z

Mondgezondheid gaat verder dan de gezondheid van de mond

Wat is het effect van parodontitis op de rest van het lichaam en waarom is kennis hierover belangrijk voor de tandarts en mondhygiënist? Verslag van de lezing van prof. dr. A.J. van Winkelhoff tijdens de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid van de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

Relatie mondgezondheid en algehele gezondheid
Bij een persoon met parodontitis is sprake van een ontstekingsoppervlakte die vergelijkbaar is met een zweer van 10-20 cm2. Vaak wordt de ernst van parodontitis onderschat omdat de ontsteking niet zichtbaar en meestal ook niet pijnlijk is. Het is te begrijpen dat een dergelijke zweer effect heeft op de rest van het lichaam. Uit onderzoek blijkt dan ook dat er relaties zijn gevonden tussen parodontitis en systemische aandoeningen zoals cardiovasculaire aandoeningen, reumatische artritis, focale infecties, diabetes en obesitas.

Wat is precies het effect van een infectie op de rest van het lichaam?
Als er sprake is van parodontitis dan neemt het aantal bacteriën en endotoxinen in de mond toe. Deze kunnen in de bloedbaan terecht komen en worden op deze manier verspreid in het lichaam. Er is dus niet alleen sprake van een lokale respons: de ontstekingsmediatoren (interleukines), opgewekt in de mond, verhogen deze waardes in het bloed en kunnen zich zo verspreiden door het lichaam. De effecten hiervan op de lever zijn onder andere een verhoging van het CRP (C-reactive protein). Het is bewezen dat CRP een verhoogd risico geeft op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. Ook is het aantal ontstekingscellen (leukocyten) verhoogd in het bloed wanneer er sprake is van parodontitis.
Bacteriën kunnen zich vanuit de mond verplaatsen naar elders in het lichaam, er is dan sprake van een focale infectie. Een recent onderzoek heeft uitgewezen dat paro-bacteriën zich zelfs in de hersenen kunnen nestelen.

Waarom is dit belangrijk voor de tandarts en mondhygiënist?
Uit een onderzoek van Vidal et al. (2013) ‘Non surgical periodontal treatment reduces cardiovascular risk in refractory hypertensive patient: a pilot study’ blijkt dat bij initieel behandelde parodontitis patiënten de CRP en interleukine-6 waarden significant dalen. Er is dus een meetbaar effect van de parodontale behandeling.

Prof. dr. A.J. van Winkelhoff is hoogleraar aan de UMCG en heeft als vakgebieden Medische Microbiologie, Tandheelkunde & Mondzorgkunde en Infectieziekten. Hij is mede-eigenaar van Laboral Diagnostics en Laboral International, een service op het gebied van klinische microbiologie voor Tandheelkundige professionals.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Parodontitis en de algemene gezondheid, georganiseerd door de Stichting PAOT-NN in samenwerking met het UMCG Wenckebach Instituut.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Afdrukken

Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over afdrukken.

Verslag van de lezingen van prof. dr. Marco Cune, prof. dr. Henny Meijer, prof. dr. Daniël Wismeyer tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.

Healing abutment
Tijdens de osseointegratieperiode is het belangrijk dat het healing abutment niet wordt belast.

Met name in het front kunnen soms tijdelijke kronen worden geplaatst tijdens de osseointegratiefase van het implantaat. De patiënten van prof. dr. Meijer worden voor een implantaat in de frontregio ’s morgens geïmplanteerd en meteen wordt een afdruk gemaakt. In het laboratorium wordt dan een tijdelijke kroon vervaardigd van composiet. Als deze tijdelijke voorziening in de middag geplaatst wordt, kan de patiënt naar huis met een vaste voorziening.

Een ander voordeel is dat de tijdelijke voorziening door de anatomische vorm bijdraagt aan het contourherstel van de gingiva. Gemiddeld duurt dit ongeveer drie maanden. Tijdens het plaatsen van de tijdelijke voorziening kan de gingiva anemisch worden. Dit is geen probleem: na ongeveer 10 minuten trekt dat meestal weg. De tijdelijke kronen worden altijd verschoefd met een torque volgens de fabrikant en worden niet geraakt bij occlusie en articulatie. Op die manier kan een belastingvrije osseointegratie plaatsvinden.

Open lepel versus gesloten lepel
Uit een onderzoek op PubMed naar gesloten- en open lepel afdrukken blijkt dat dit een persoonlijke keuze is. Voor een gesloten lepel is klinisch meer ervaring nodig, dit is tandtechnisch foutgevoeliger. Bij een individuele of conventionele lepel is er geen verschil in nauwkeurigheid, mits gebruik wordt gemaakt van een rigide lepel.

Polyether of additiesiliconen kunnen het beste gebruikt worden als afdrukmateriaal voor definitieve afdruk.

Tip: Gebruik flossdraad om de schroevendraaier om inslikken te voorkomen.

Prof. dr. Marco S. Cune
Is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Prof. dr. Henny Meijer
Behaalde in 1988 het tandartsdiploma aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij deed onderzoek aan de Rijksuniversiteit Utrecht op het gebied van de implantologie, in 1992 resulterend in een proefschrift. Momenteel is hij werkzaam bij het Centrum voor Tandheelkunde & Mondzorgkunde en bij de Afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het UMC Groningen. Vanaf 2006 is hij hoogleraar Implantologie en Prothetische Tandheelkunde. Naast de klinische werkzaamheden, doet hij onderzoek op het gebied van de orale implantologie, begeleidt onderzoek en is als docent betrokken bij verschillende cursussen.

Prof. dr. Daniël Wismeyer
Rondde zijn studie tandheelkunde af in 1984 aan de KU Nijmegen en werkte in het CBT aldaar tot 1994. In 1995 ging hij naar de ACTA waar hij promoveerde op het proefschrift “BIOS, The Breda Implant Overdenture Study”. Van 1985 tot 2006 heeft hij gewerkt in het CBT van het Amphia Ziekenhuis te Breda. In 2006 is hij benoemd als Hoogleraar Orale implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan de ACTA waar hij een 0,7 Fte aanstelling heeft. Tevens werkt hij in de verwijspraktijk voor Orale Implantologie Veluwe-zoom te Dieren die hij in 1991 heeft opgericht. Vanaf 2009 is hij voorzitter van de afdeling Functieleer en Restauratieve Tandheelkunde aan de ACTA.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van prof. dr. M.S. Cune, prof. dr. H. Meijer en prof.dr. D. Wismeyer tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker.

Lees ook de overige verslagen van het congres implantologie

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Welke anesthesie kiest u?

Welke anesthesie kiest u?

Patiënten willen een pijnloze behandeling. Welke types anesthesie zijn er en wat kiest u in verschillende situaties? Verslag van de lezing van Johan Aps, gespecialiseerd in lokale verdoving en meer bepaald in intra-osseuze anesthesie.

Toedienen
Pijn door anesthesie wordt meestal veroorzaakt door een te hoge injectiedruk. Naalden zijn verkrijgbaar in verschillende diameters, ook wel gauge genoemd. Het is een misverstand dat een dunne naald minder pijn veroorzaakt. Er is geen verschil tussen dikke en dunne naalden qua pijngewaarwording die gebruikt worden in de tandheelkunde. Het is zelfs zo dat met een dunne naald de injectiedruk hoger is, waardoor er meer pijn kan veroorzaakt worden. Elke naald heeft aan de punt een bevel waardoor de naald makkelijk door de weke delen gaat. De bevel dient gericht te worden naar de plek waar de anesthesievloeistof naartoe moet, meestal is dit richting het bot.

Types lokale anesthesie
Amides:

  • Lidocaïne
  • Prilocaïne
  • Mepivacaïne
  • Articaïne
  • Bupivacaïne
  • Ropivacaïne

Esters

  • Procaïne
  • Benzocaïne
  • Amethocaïne
  • Cocaïne

Esters worden niet meer gebruikt voor lokale injecties, enkel de amides. Hoe hoger de vetoplosbaarheid van een anestheticum (articaïne is vetoplosbaarder dan prilocaïne bijvoorbeeld), des te sneller de inwerking. De plasma eiwitverbinding is dan weer bepalend voor de werkingsduur van de anesthesie (articaïne bindt meer met de plasma eiwitten dan prilocaïne bijvoorbeeld). Bupivacaine werkt erg lang (ongeveer 7 uur) en wordt om die reden in Nederland nauwelijks toegepast in de tandheelkunde.

Zwangerschap
Welk anestheticum kunt u gebruiken bij patiënten die in verwachting zijn?

  • Ja:          Articaïne, Mepivacaïne, Lidocaïne
  • Nee:      Bupivacaïne, Prilocaïne

Vasoconstrictor
Alle amide anesthetica veroorzaken een vasodilatatie, wat resulteert in snelle uitwerking van de lokale anesthesie. Daarom worden er vasoconstrictoren toegevoegd. De voordelen hiervan zijn:

  • Langere werking, dus minder volume nodig
  • Anestheticum blijft lokaal
  • Anti-vasodilatatie
  • Minder bloeding
  • Verlaagt de systemische toxiciteit (dit is de belangrijkste reden om een vasoconstrictor te gebruiken)

Het is dus veiliger. Ook voor de cardiaal gecompromitteerde patiënt. Het heeft echter ook nadelen:

  • Door minder bloedcirculatie, ontstaat een pH daling
  • Minder bloedcirculatie zorgt voor een vertraging van de wondgenezing
  • Rebound effect. Een te plotse uitwerking van de vasoconstrictie kan bij sommige patiënten een verhoogde kans op nabloeding betekenen.
  • In geval van een intra-vasculaire injectie (beschadiging van het bloedvat endotheel in feite, want een echte intravasculaire injectie is onmogelijk in de tandheelkunde), kan dit zorgen voor een verhoging van de hartfrequentie

Maximale dosis
Een truc om het maximaal aantal carpules anesthesie met articaïne te bepalen bij een gezonde patiënt is: Het gewicht van de patiënt (kg) te delen door 10.
Voor lidocaïne, bijvoorbeeld, moet er echt gerekend worden (maximale dosis voor een volwassen persoon van 70 kg is 4.4 mg/kg)

Techniek
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende lokale anesthesie technieken.

  • De conventionele anesthesie: blok/geleidingsanesthesie, intra-osseus en infiltratie.
  • Alternatieve technieken: intra-ligamentair, intra-septaal en intra-pulpaal. Uit onderzoek blijkt dat intra-pulpale anesthesie werkt door het opbouwen van een hoge druk, waardoor de zenuw kapot gaat. Bij deze techniek werd tussen het gebruik van een anesthesie vloeistof en fysiologisch zout geen verschil gezien.

Falingen
U herkent het vast: een mandibulair blok dat niet goed zit. Stel uzelf gerust, het blijkt dat u niet een uitzondering bent. De meeste problemen met verdoven worden gezien in de onderkaak. De oorzaak is vaak een anatomische reden, een ontsteking of een verkeerd amide anestheticum of vasoconstrictor. Als de lokale anesthesie niet goed werkt, heeft u als alternatief de intra-osseuze anesthesie, waarbij u het juiste amide anestheticum met de juiste concentratie vasoconstrictor moet gebruiken.

Johan Aps studeerde in 1993 af als tandarts aan de Universiteit Gent in België en specialiseerde zich vervolgens in de kindertandheelkunde en bijzondere tandheelkunde. In 2002 studeerde hij af als Doctor in de tandheelkunde en behaalde hij in 2008 aan de London University in Groot-Brittanië zijn Master in dental and maxillofacial radiology. Johan was van oktober 1993 tot en met juni 2012 werkzaam als Kliniekhoofd en Gastprofessor aan de Universiteit Gent en het Universitair Ziekenhuis Gent in België. Sinds 1 juli 2012 is hij werkzaam als Clinical Associate Professor aan de University of Washington in Seattle. Johan heeft verschillende wetenschappelijke prijzen gewonnen en is auteur en co-auteur van verschillende hoofdstukken in wetenschappelijke boeken, tijdschriften en abstracts op internationale congressen. Hij is tevens hoofdredacteur van Het Tandheelkundige Jaar en voor verschillende internationale tandheelkunde journals. Ook geeft hij onderwijs in lokale anesthesie in de tandheelkunde en dentale maxillofaciale radiologie.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Johan Aps tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

Duurzame opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen

Duurzaamheid, esthetiek, functie en doelmatigheid zijn belangrijk bij de opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Welke materialen en technieken kiest u bij uw behandeling? Verslag van de lezing van dr. P. Bolhuis.

Duurzaamheid, esthetiek, functie en doelmatigheid zijn belangrijk bij de opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Richtlijnen kunnen hierbij een goed hulpmiddel zijn om de juiste behandeling te kiezen. Echter deze zijn niet zo zwart-wit op te stellen. Vaak zal er per casus bekeken moeten worden wat het meest optimale behandelplan is. Beslissingsbomen kunnen wel behulpzaam zijn voor een weloverwogen beslissing en het kiezen van de beste optie (zorg op maat).

Verslag van de lezing van tandarts-implantoloog Peter Bolhuis, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

Richtlijn behandeling met adhesieve stiftopbouw
Voor de behandeling van endodontisch behandelde elementen met een stift is een richtlijn opgesteld.

C3-concept (2004)

  1. Verwijdering gutta-percha en sealer (bij endo en opbouw in 1 zitting niet nodig)
  2. Reinig stift net alcohol (eventueel zandstralen)
  3. Etsen dentine met phosforzuur 15 sec.
  4. Spoelen, drogen (paper points)
  5. Primer op dentine (overmaat verwijderen paper points)
  6. Bonding op dentine (overmaat verwijderen paper points) en belichten
  7. Stift met alcohol reinigen en bonding (+porcelein activator) op stift en belichten
  8. Composiet in wortelkanaal (needle tube)
  9. Stift plaatsen, overmaat verwijderen
  10. Opbouw composiet (met hoge E-modulus) en belichten
  11. Overmaat stift verwijderen (snelloop diamant + spray)

Stiften
Kunt u beter wel of geen stift gebruiken? Weefselbehoud staat altijd voorop en is een must! Het is belangrijk om kritisch te kijken naar gebruik van stiften. Let bij de molaren in de onderkaak op de mesiale zijde van het distale kanaal (furcatiezijde): in 82% van de gevallen is er nog maar 1 mm dentine over, dus kijk hier uit met stiftpreparatie. Ga uit van de bestaande vorm van het kanaal en prepareer niet met de boortjes die bij de stiftjes worden geleverd. De kans op perforatie kan op deze manier worden vermeden. Dit geldt vooral voor molaren en premolaren. Het gebruik van een niet te lange glasvezelstift, double tapered van vorm en waarvan de E-modulus dichtbij de dentine ligt, heeft de voorkeur. De stift hoeft niet precies te passen, maar cementeer de stift met een duaal uithardend composiet.

Argumenten voor gebruik glasvezelstift

  • Opbouwrestauratie in 1 zitting
  • Geen tijdelijke stiftopbouw nodig, waardoor er geen lekkagerisico is
  • Geen laboratoriumkosten
  • Behoud tandweefsel en handhaving ondersnijdingen
  • Biocompatibel
  • Esthetiek

Algemene richtlijnen voor opbouw volledige kroon op non-vitale elementen

≥ helft benodigde tandweefsel -> adhesieve composietopbouw
≤ helft benodigde tandweefsel -> adhesieve composietopbouw met glasvezelstift
≤ ¾ benodigde tandweefsel of strategische pijler -> adhesieve composietopbouw met glasvezelstift

Let ook op de verhouding kroon-wortellengte en op voldoende ferrule zonder beschadiging van de “biologic width”. Bij te weinig resterend tandweefsel voor adequate ferrule > eerst crown lengthening procedure (paro) of extrusie van het gebitselement (ortho), ofwel extractie en daarna indien gewenst implantologie.

Bonding
Waarom bonding:

  • Betere penetratie weefsel
  • Vermindering krimpspanning
  • 3-staps ethanol houdende bonding voor lange termijn succes
  • Waterpenetratie groter bij 1-staps bonding, hechtsterktes aan dentine nemen met de tijd meer af dan bij bovenstaande conventionele 3-staps bondings

Stift bij voorkeur eerst silaniseren door porcelain primer of porcelain activator toevoegen aan bonding.

Wees kritisch bij beoordeling van nieuwe producten: waarmee wordt het vergeleken en wat voor onderzoek staat er achter? Clearfil Photobond (+ SA-primer) en Optibond FL hebben zich in dit opzicht wetenschappelijk en klinisch reeds bewezen.

Composiet
Een conische stift heeft als voordeel dat de vorm in overeenstemming is met die van het wortelkanaal. Hij heeft echter minder retentie dan een paralelle stift en moet daarom geplaatst worden met een composiet cement. De E-modulus van het opbouw composiet speelt ook een rol en heeft bij voorkeur een E-modulus die dentine benadert (18 GPa). Goede opbouw composieten variëren tussen ongeveer 11 en 18 MPa. Daarmee kan een voldoende rigide opbouw worden vervaardigd (met of zonder stift), die de kroon van voldoende houvast en stabiliteit voorziet.
Gebruik voor de plaatsing van de stift een duaal uithardend composiet cement en voor de opbouw een duaal of licht uithardend composiet. Clearfill DC Core en Clearfil Photocore vormen in dit kader goede keuzes, maar er zijn ook andere goede opbouw composieten verkrijgbaar. Het gebruik van een rubberdam is voor een adhesieve opbouw eigenlijk een onmisbare schakel en verschaft de tandarts controle en gemak bij de klinische procedure.

Duurzame restauratie
Na een adhesieve opbouw is er geen vrijbrief om fors af te nemen ten behoeve van de kroon. Vooral cervicale reductie van tandweefsel heeft een negatief effect op de levensduur van de restauratie. Kortom een adequate ferrule is vereist (circa 2mm), maar niet ten koste van te veel tandweefsel.

Ook voor porselein restauraties is het tegenwoordig mogelijk om cervicaal spaarzaam te prepareren, zeker dankzij de nieuwe technieken waarbij kronen door middel van CAD CAM deels(kap) of geheel worden vervaardigd. Kunt u beter overkappen of juist niet? Bolhuis adviseert om dit per casus te beoordelen: om wat voor patiënt gaat het (krachtenspel, speeksel en mondhygiëne)) en wat is de positie en functie van het betreffende element in de mond?

Dr. Peter Bolhuis is werkzaam als algemeen practicus in zijn eigen groepspraktijk in Amsterdam en als implantoloog in de Praktijk Implantologie Amsterdam. Hij promoveerde in 2004 met het proefschrift “An in vitro evaluation of core build-up restorations on endodontically treated premolars”, heeft een aantal publicaties op zijn naam staan, en redigeerde en vertaalde recentelijk het boek “Adhesive Restoration of Endodontically Treated Teeth” van Francesco Mannocci. Op dit moment is hij verbonden als universitair gastdocent aan de afdeling Materiaalkunde van ACTA en geeft regelmatig postacademisch onderwijs.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Peter Bolhuis tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum. 

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
Speeksel en gebitsslijtage: een glibberig verhaal

Speeksel en gebitsslijtage: een glibberig verhaal

Speeksel is onmisbaar voor het behouden van een optimale mondgezondheid. ‘Speekselonderzoek zou bij gebitsslijtage een standaard procedure moeten zijn’. Wanneer is er sprake van een droge mond en welke informatie kunt u uit een voedingsdagboek halen?

Verslag van de lezing van dr. Casper Bots, tandarts-epidemioloog en initiatiefnemer van het Nederlands Speekselcentrum, tijdens het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

Speeksel is onmisbaar voor het handhaven van een optimale mondgezondheid. Over de relatie tussen speeksel en gebitsslijtage bestaan verschillende en uiteenlopende gedachten, opvattingen, meningen en onderzoeksresultaten. ‘Bij gebitsslijtage zou speekselonderzoek een standaard procedure moeten zijn. Het is denkbaar dat de grondslag van de slijtage nauw samenhangt met een te droge mond’ zei Bots. ‘Ook kan het zijn dat de buffer tekort schiet waardoor de kans op erosie blijvend groot is.’ Op het speekselspreekuur van het Nederlands Speekselcentrum wordt speeksel van patiënten met (erosieve) gebitsslijtage nader onderzocht en wordt de slijtage nauwkeurig in beeld gebracht.

Eigenschappen speeksel
Er komt onder normale omstandigheden ongeveer 0,5 liter aan speeksel per dag in de mond. Een aantal eiwitten uit speeksel hebben een bijzondere eigenschap:

  • Statherine: komt uit het speeksel van de parotis en heeft een antischimmel werking.
  • Histatine: zorgt voor snellere wondgenezing.
  • Mucine: heeft suikerketens aan de buitenkant die water binden.

Parotisspeeksel is waterig en zorgt voor buffering. Mucine-rijk speeksel daarentegen, heeft geen buffer, maar zorgt voor het glibberige, visco-elastische effect. Alleen vermindering van de hoeveelheid parotisspeeksel leidt dus tot een lagere buffercapaciteit voor zuren. Door deze lagere buffercapaciteit kan er sneller erosieves gebitsslijtage optreden.

Droge mond
Factoren waar je een droge mond van kunt krijgen:

  • Medicatie: meer dan 4 medicijnen leidt tot een objectief droge mond
  • Bestraling in het hoofd- halsgebied
  • Het Syndroom van Sjögren

Factoren die kunnen bevestigen dat er zeer waarschijnlijk sprake is van een droge mond:

  • Objectieve speekseltest
  • Droge lippen
  • Glad leren aspect van de tong
  • Progressieve gebitsslijtage
  • Plakken van de mondspiegel aan de wang
  • Wanneer de patiënt de tong uitsteekt, blijft de mondspiegel daarop plakken
  • Glanzend palatum en gingiva
  • Debris achter op het palatum
  • Veel en frequent hebben van cariës

Voedingsdagboekje
Het is van groot belang om een voedingsdagboekje bij te laten houden. U kunt er veel informatie uit halen, bijvoorbeeld:

  • Is het überhaupt ingevuld? Dit zegt iets over het commitment van de patiënt.
  • Sociaal-economische status van de patiënt.
  • Dagbesteding van de patiënt.
  • Welke hoeveelheid drinkt de patiënt? Als dat veel is, kan het verklaren waarom de patiënt geen subjectieve klachten heeft van een droge mond, terwijl deze wel objectief droog kan zijn.
  • Is er sprake van een erosief en zuur dieet? Dit stimuleert namelijk de parotis.

Dr. Casper P. Bots is tandarts-epidemioloog en werkzaam op het grensgebied van kliniek en onderzoek. Hij is initiatiefnemer van het Nederlands Speekselcentrum vanuit waar wekelijks bij SBT in Amsterdam en Zwolle een speekselspreekuur wordt georganiseerd. Hij is als gastmedewerker verbonden aan de afdeling Orale Biochemie van het ACTA waar zijn onderzoeksinteresse ligt bij de samenstelling van speeksel in relatie tot veranderingen in de mondgezondheid. In 2008 heeft hij De Mondzorgkliniek in Bunschoten opgericht. Als redacteur is hij werkzaam geweest voor diverse tandheelkundige bladen waaronder het NTvT en ACTA-QP, waar hij momenteel de rubriek “Wetenschap op de werkvloer” verzorgt. Daarnaast is hij voorzitter van de Commissie Onderzoeksbegeleiding van de NMT.

Door: Chantal Schreuder voor dental INFO van het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Restaureren, Thema A-Z