Drie tinten grijs: de geriatrische patiënt, een speciale zorggroep

Waar moet rekening mee worden gehouden bij het behandelen van ouderen? Verslag van de klinische avond Drie tinten grijs.

Medicatie
Ouderen krijgen te maken met allerlei (ouderdom)ziektes waar vaak medicatie voor nodig is. Hoe meer medicijnen er geslikt worden, hoe groter de kans is op een droge mond met alle gevolgen van dien. Te denken valt aan het welzijn van de patiënt, het ontstaan van cariës en klachten ten gevolge van een loszittende prothese.

(Mond)gezondheid
Voor de oudere patiënt kan het lastig zijn om zijn/haar mond na het eten vrij te maken van voedselresten, ook wel oral clearance genoemd. Daarnaast is het voor ouderen niet altijd mogelijk om hun eigen tanden te poetsen waardoor dit vaak te weinig gebeurt. Dit is niet bevorderlijk voor de mondgezondheid en heeft weer gevolgen voor de algehele gezondheid. Uit onderzoek blijkt dat er een significant hoger risico bestaat op het krijgen van een longontsteking bij een slechte mondgezondheid. Ook zijn er relaties bekend tussen een slechte mondgezondheid en diabetes mellitus of reuma.

Sociaal
Door een slechte mondhygiëne kunnen ouderen zich sociaal gaan afzonderen omdat ze zich bijvoorbeeld schamen voor hun gebit of last hebben van halithose.

Tandheelkundige behandeling
Steeds meer mensen houden gedurende het gehele leven hun eigen dentitie. Een tandarts krijgt daarom, bij het behandelen van ouderen, vaker te maken met zwaar gerestaureerde dentities. Ook komen er steeds meer ouderen met implantaten en omdat de mondhygiëne vaak niet meer optimaal is, lopen deze mensen een verhoogde kans op het krijgen van peri-implantitis. Daarnaast gebeurt het niet zelden dat er sprake is van een ‘oud’ implantaatsysteem waardoor het voor de tandarts lastig is om hieraan te ‘sleutelen’.

(Pijn)gedrag
Voor ouderen is het lastiger om pijn aan te geven. Hier moet de tandarts rekening mee houden. Er bestaat een lineair verband tussen aggitatie en pijn. Ook kunnen er gedragsveranderingen plaatsvinden, agressief gedrag hoort bijvoorbeeld bij Alzheimer.

Samengevat
Samenvattend is het belangrijk dat de tandarts kennis heeft van de (gezondheid)veranderingen die er optreden bij het ouder worden, deze veranderingen herkent en vervolgens zorg op maat kan leveren.

Spreker:  Mw. dr. A. Visser, tandarts Maxillo Faciaal Prothetist en verpleeghuistandarts, Kaakchirurgie – Bijzondere Tandheelkunde, UMCG.

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond Drie tinten grijs van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z
Medicijnen: Pijnstillers en antitrombotica

Medicijnen: Pijnstillers en antitrombotica

Naast informatie over de gezondheid, is het belangrijk te weten welke medicijnen uw patiënt gebruikt. Waar moet u opletten als uw patiënt antitrombotica gebruikt? En welke pijnstillers schrijft u voor?

Verslag van de lezing van kaakchirurg Leander Dubois over Pijnstillers tijdens de thema avond ‘Patiënten en hun pillen’ georganiseerd door de NVT, NVMK en VMTI over pijnstillers en antitrombotica.

Pijnstillers
Naast antibiotica zijn pijnstillers de meest voorgeschreven medicijnen door tandartsen. Het is niet onbelangrijk te erkennen dat pijnstillers voornamelijk worden voorgeschreven tegen de pijn die de behandelaars veroorzaken door hun tandheelkundig of kaakchirurgisch handelen.

Ook komt een patiënt vaak zelf met klachten die verschillende oorzaken kunnen hebben.
Pijnklachten in tanden, kiezen, kaken, kaakgewrichten, speekselklieren en de sinus maxillaris behoren tot het diagnostisch gebied van de tandarts. De tandarts moet hierop voorbereid zijn en de juiste diagnoses kunnen stellen. Per definitie geldt: geen diagnose, geen behandeling. Is het dentogene pijn (pulpa, parodontium, deels doorgebroken kies, dentogene cyste of tumor) of is het niet-dentogeen (oren, maxilla)? Is er gekeken naar het KNO- gebied? Of heeft de pijn een neurologisch oorzaak?

Oorzaken en behandeling
Het spreekt voor zich dat er een goede anamnese moet worden afgenomen voor een goede diagnose. Een klacht dient geheel uitgevraagd te worden in combinatie met een grondig extra- en intra-oraal onderzoek, aangevuld met röntgenfoto’s. Na het opsporen van de pijn en de oorzaak, kan de behandeling veelal volstaan met het wegnemen van de oorzaak. Zo kan de behandeling van de pijnklacht bestaan uit een endodontische behandeling, subgingivale curettage, een splint, extractie of een abces incisie. Hierop volgend kan er gekozen worden voor een pijnstiller om post-operatieve pijn te onderdrukken.

Soorten pijnstillers
Er bestaan twee soorten pijnstillers:
– narcotische (centraal werkende) analgetica
– niet-narcotische (perifeer werkende) analgetica

Narcotische analgetica
Deze groep pijnstillers kent verschillende sterktes. Zo is een codeïne preparaat minder sterk dan tramadol en is morfine een veel sterkere vorm. De toedieningsvorm is echter meestal niet oraal en deze groep medicatie is niet koorts- en ontstekingsremmend. Daarnaast kan er verslaving of gewenning optreden, kent het veel bijwerkingen en zijn pijnstillers uit deze categorie matig pijnstillend: de duur van pijnstilling varieert. Al deze factoren maken de narcotische analgetica minder geschikt voor de tandheelkunde.

Niet-narcotische analgetica
Deze groep analgetica is meer geschikt als pijnstiller in de tandheelkundige praktijk, waarbij er voornamelijk gebruik wordt gemaakt van paracetamol en NSAID’s. Beide inhiberen het enzym cyclo-oxygenase (COX) en werken daardoor pijnverzachtend. Daarnaast hebben ze een koortsverlagend effect, terwijl NSAID’s ook nog ontstekingsdempend werken. Een belangrijk gegeven bij paracetamol is het feit dat de bloedspiegel opgebouwd moet worden.
Aspirine (acetylsalicylzuur) en Ascal (carbasalaatcalcium) zijn veel voorgeschreven NSAID’s. Voorzichtigheid is wel geboden: deze middelen remmen de trombocytenaggregatie en daarbij de bloedingstijd verlengen. Ook hebben ze een nadelig effect op maag- en damwand.

De meest belangrijke NSAID’s in de tandheelkunde zijn de propionderivaten, omdat deze de minste bijwerkingen hebben. Voorbeelden hiervan zijn ibuprofen en Naproxen.

Contra-indicaties bij NSAID’s

  • zwangerschap
  • nier- en hartfalen
  • patiënten met diuretica
  • patiënten met antitrombotica
  • lithium gebruikers voor bipolaire stoornissen

Voorzorgmaatregelen
Gezien het nadelige effect van NSAID’s op maag- en darmwand, worden maagbeschermers tegelijkertijd voorgeschreven. Met name bij patiënten die ouder dan 60 jaar zijn, langdurige NSAID’s gebruiken (langer dan een week), helicobacter pylori dragers, corticosteroïden gebruikers en patiënten met een maagulcus in het verleden.

Combinatiepreparaten
In enkele gevallen heeft het de voorkeur bepaalde medicatie te combineren. Een veel voorkomend combinatiepreparaat is paracetamol met codeïne. Dit heeft namelijk een versterkende werking. Het betreft veelal een combinatie van een narcotisch met een niet-narcotisch middel.

Toedieningsvorm
In de meeste gevallen zal in een tandheelkundig praktijk gekozen worden voor de orale toedieningsweg. Ook kan er in enkele gevallen gekozen worden voor een rectale toediening (zetpil), vooral bij kinderen. Transcutaan (pleister), subcutaan, sublinguaal, intraveneus en intramusculair komen niet in aanmerking.

Antitrombotica
In de afgelopen jaren is de aandacht voor de patiënt met een groot risico op een trombo-embolisch accident toegenomen. Waar er vroeger gemakkelijk gestaakt werd met anticoagulantia, is men daar nu veel terughoudender in. De antistollingsmedicatie kan vaak worden gecontinueerd bij ingrepen in de algemene praktijk, echter onder duidelijk omschreven voorwaarden. Daarnaast is er een nieuwe generatie middelen in opkomst en raadt Dubois aan om ‘nieuws’ op dit gebied goed in de gaten te houden.

Normale hemostase
De normale hemostase bestaat uit een primaire en een secundaire fase. Het principe van de primaire fase is de vorming van een bloedprop, die gevormd wordt door bloedplaatjes. Trombocytenaggregatie remmers spelen hierop in. Deze zorgen er dus voor dat er geen bloedprop gevormd kan worden.

Tijdens de secundaire hemostase wordt de bloedprop door middel van het fibrine-netwerk sterker gemaakt: het dient als een soort ‘lijmlaag’ op de prop met bloedplaatjes. Er zijn dertien stollingsfactoren die elkaar activeren en fibrine als eindproduct hebben. Vitamine-K antagonisten, bijvoorbeeld de coumarines, remmen de aanmaak van de vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren en verstoren daarmee de secundaire hemostase. Met als gevolg een patiënt die minder goed stolt, wat natuurlijk het doel is van de behandeling.

INR
De gevoeligheid van vitamine-K antagonisten wisselt per persoon, een reden waarom patiënten altijd gecontroleerd moeten worden door de trombosedienst. Zo kan de dosering per patiënt bepaald worden. De INR is een internationaal gestandaardiseerde norm over de prothrombinetijd. Voor een gezonde volwassene ligt dit op 1,0 INR. De INR streefwaarde bij een ontstolde patiënt is afhankelijk van de indicatie en kan liggen tussen 2,5 en 4,0.

Per algemene tandartsenpraktijk zijn er vaak meer dan 20 gebruikers van trombocytenaggregatieremmers en coumarine-derivaten.

ACTA richtlijn
Recent is er een richtlijn opgesteld waarin wordt beschreven hoe een behandeling uitgevoerd moet worden bij een ontstolde patiënt. De richtlijn vind u hier.

Over de richtlijn bestaat discussie, toch hebben een aantal instanties de richtlijn al geaccepteerd. De richtlijn is kort, overzichtelijk, zoveel mogelijk evidence based en duidelijk. Het belangrijkste punt hierin is het continueren van de medicatie bij een ontstolde patiënt, ondanks de behandeling. Hiermee wordt geacht de risico’s voor de patiënt zo klein mogelijk te houden.

Trombocytenaggregatieremmers moeten niet gestaakt worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep, mits de ingreep voldoet aan de richtlijn. Bij gelijktijdig gebruik van Ascal en Plavix moet een van beide tijdelijk gestaakt worden in overleg met de voorschrijvend specialist. Bij het gebruik van anticoagulantia behoeven deze niet routinematig gestaakt te worden voor een tandheelkundige ingreep, mits de INR waarde 24-72 uur voor de ingreep niet hoger is dan 3,5.

Het is een absolute voorwaarde, dat indien de richtlijn gevolgd wordt, deze in zijn geheel te hanteren en dus ook de voorzorgmaatregelen in acht te nemen!

Discussiepunten richtlijn
Vroeger mocht je na een invasieve ingreep niet spoelen, nu wordt er juist aanbevolen wel te spoelen met tranexaminezuur. In de richtlijn wordt wel aanbevolen voorzichtig te spoelen. Hier bestaat discussie over, gezien ‘voorzichtig’ geen zwart op wit begrip is.

Daarnaast wordt er in de richtlijn gesproken over maximaal te extraheren elementen. Er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen 1 of meerwortelige elementen. Daardoor zijn de meningen verdeeld over de nauwkeurigheid van de richtlijn.

Ook wordt er in de richtlijn niet gesproken over interacties van medicijnen onderling. Gebruik van bijvoorbeeld het antibioticum Cotrimoxazol of het antimycoticum Miconazol kunnen de INR ontregelen, waardoor het verstandig is de INR op de dag van de ingreep te bepalen en niet 24-72 uur van tevoren, zoals in de richtlijn beschreven.

Nieuwe generatie anticoagulantia
Er zijn op het moment twee bekende nieuwe middelen op de markt, te weten Xarelto en Pradaxa. Beide grijpen later aan op de cascade van de secundaire hemostase.
Een voordeel van deze medicijnen is dat er geen controle bij de trombosedienst nodig is. Daarnaast zijn ze goedgekeurd door zorgverzekeraars en hebben ze een korte halfwaardetijd vergeleken met coumarine-derivaten.

Tot slot
De heer Dubois adviseert de ACTA richtlijn voorlopig te volgen. Is er toch nabloeding, wat dan?

  1. Afdrukken
  2. Opnieuw overhechten
  3. Aanbrengen van wondverband

Indien er twijfel bestaat over een hoge INR waarde, dient de patiënt doorgestuurd te worden naar de MKA-chirurgie.

Leander Dubois is kaakchirurg. Hij studeerde tandheelkunde aan het ACTA en geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Zijn opleiding MKA-chirurgie volgde hij in het AMC. Sinds 2010 is hij verbonden als MKA chirurg en chef de clinique aan de afdelingen Mondziekten, kaak- & aangezichtschirurgie van het AMC te Amsterdam en het Antonius ziekenhuis te Nieuwegein. Al vroeg werd zijn interesse gewekt door de aangezichtstraumatologie, met in het bijzonder de orbita. Hij is actief betrokken in de richtlijn ontwikkeling en beleidsvoering binnen en buiten het ziekenhuis met betrekking tot aangezichtsletsel. Hij doet onderzoek binnen dit deelgebied en geeft hierover diverse voordrachten. Daarnaast heeft hij zitting in het schisisteam van het AMC. Buiten zijn klinische werkzaamheden is hij is onder andere bestuurlijk actief als bestuurslid van de Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie en van schisis en Noma team stichting Bridge the Gap.

Verslag door Fatimazarah Elbazi voor dental INFO van de thema avond Patiënten en hun Pillen georganiseerd door de NVT, NVMK en VMTI

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Pijn | Angst, Thema A-Z
De Face-bow-registratie in de praktijk

De Face-bow-registratie in de praktijk

Wanneer is een face-bow-registratie wenselijk en wat is het voordeel ervan? Welke hulpmiddelen zijn nodig bij een face-bow-registratie en hoe voert u dit uit? Web-tv verslag.

Verslag van de web-tv Face-bow-registratie van Bohn Stafleu van Loghum.

Wat is het voordeel van het gebruik van een face-bow?
Een face-bow-registratie kan worden gezien als een communicatiemiddel. Een tandtechnieker ziet de patiënt niet en met behulp van een face-bow-registratie wordt het voor de tandtechnieker duidelijk hoe de situatie in de mond is. Om een passend werkstuk te maken is een face-bow-registratie in bepaalde situaties essentieel.
Wanneer er geen face-bow-registratie plaatsvindt, wordt er gebruik gemaakt van een middenwaarde-articulator. Er bestaat dus een kans dat het ingipsen van de modellen niet op de juiste wijze gebeurt waardoor de situatie in de articulator niet overeen komt met de werkelijkheid. Dit heeft weer consequenties voor de werkstukken die vervaardigd moeten worden. Bij het registreren met een face-bow is er sprake van schedelbetrokkenheid. Er wordt rekening gehouden met de afwijkende verhoudingen en asymmetrieën van iemands gelaat. Een face-bow registratie bootst de werkelijkheid na en heeft dus alleen maar meerwaarde.

Wanneer is een face-bow registratie wenselijk?
Het doel van het registeren is het behouden en/of herstellen van de fysiologische occlusie en habituele occlusiebeweging om deze te laten eindigen in stabiele maximale occlusie.

Het gebruik van de een face-bow registratie is wenselijk in de volgende gevallen:

1. Kroon- en brugwerk
Een face-bow registratie is wenselijk bij uitgebreid kroon- en brugwerk. Onder uitgebreid kroon- en brugwerk valt het volgende:

  • Vervaardiging van kroon- of brugwerk bij meer dan drie elementen
  • Een frontbrug met een hoektand als pijler
  • Bij het vervaardigen van meerdere kronen op de laatste molaren
  • Bij het vervaardigen van een combinatiewerkstuk met implantaten

2. Afwijkende symmetrie
Bij afwijkende symmetrie van de dentitie ten opzichte van het gelaat is een face-bow registratie wenselijk.

3. Reorganized approach
Wanneer er sprake is van een ‘reorganized approach’, dit wil zeggen dat er tijdens de behandeling verandering optreedt van de beethoogte en occlusale morfologie, wordt bij voorkeur gewerkt met een face-bow.

4. Volledige prothese
In sommige gevallen kan de face-bow registratie ook goed gebruikt worden bij het vervaardigen van een volledige prothese (ook in combinatie met implantaten). Dit is ook niet heel vreemd aangezien er sprake is van een uitgebreide gebitsrehabilitatie: veel kenmerken ontbreken zoals beethoogte, vlak van occlusie, curve van spee, knobbelhelling, afstand van de gebitselementen tot de gewrichten, afstand van de elementen tot het mid-sagittale vlak en de grootte, vorm en kleur van de elementen. De registratie wordt hier uitgevoerd tijdens de afdrukfase en niet bij de beetbepaling omdat de tandtechnieker op deze manier de kans krijgt om een betere waswal te maken.

Welke hulpmiddelen zijn er nodig om een registratie uit te voeren?
Een registratie is een methode om de positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak en de schedel vast te leggen. Registreren is niet nodig bij genoeg stabiliteit, dit betekent een stabiele maximale occlusie met voldoende occlusale eenheden. Wanneer er wel geregistreerd wordt dan wordt er gebruik gemaakt van de volgende hulpmiddelen.

1.Gebitsmodellen
Het is belangrijk dat er goede gipsmodellen van de patiënt aanwezig zijn. Goede modellen geven voldoende informatie over de tandbogen en functie. Het is belangrijk dat de gipmodellen vrij worden gemaakt van luchtbellen die in de afdruk zaten zodat ze perfect op elkaar passen.

2.Articulator
Het is belangrijk dat een articulator op de juiste manier wordt gebruikt. Immers, hier is het resultaat van afhankelijk. Een articulatie papiertje kan gebruik worden om te controleren of de gebitsmodellen op de juiste manier in de articulator is staan: De contactpunten in de mond moeten gelijk zijn aan de situatie in de articulator. Belangrijk is om te weten met welk soort articulator uw tandtechnieker werkt.

3.Wasbeet
Een wasbeet dient de relatie tussen de boven- en onderkaak betrouwbaar weer te geven. De materialen die hier voor gebruik worden dienen zo stabiel mogelijk te zijn. Met een wasbeet kan de maximale occlusie en de centrale occlusie vastgelegd worden.

  • Maximale occlusie is een occlusie waarbij zoveel mogelijk elementen contact met elkaar maken. Om de maximale occlusie vast te leggen moet de was geheel doorgebeten zijn, waarbij het belangrijk is dat aan de cuspidaten er aan ventrale zijde in staan en dorsaal de laatste molaren. Wanneer er sprake is van een stabiele occlusie met een twijfelachtig aantal occlusale eenheden en onvoldoende aanwijzingen voor articulatie trajecten óf afwezigheid van voldoende distale occlusale eenheden, wordt de registratie vastgelegd in maximale occlusie.
  • Centrale occlusie is de occlusie bij centrale relatie oftewel de relatie van de onderkaak ten opzichte van de schedel waarvan het Frankforter vlak horizontaal verloopt waarbij beide kaakkopjes zich in de ongedwongen meest dorsale stand in de fossae articulares bevinden. Om deze vast te leggen moet de was juist nergens doorgebeten zijn en moet de operateur er voor zorgen dat er minimaal twee gelijke wasbeten aanwezig zijn zodat het zeker is dat het om de juiste (reproduceerbare) centrale occlusie gaat. Wanneer er sprake is van een instabiele occlusie met onvoldoende aanwijzingen voor articulatie trajecten dan wordt de centrale occlusie geregistreerd.

4.Face-bow
Er bestaan verschillende face-bow-merken. Zo heb je de Artex-face-bow en de Denar-face-bow. Het is belangrijk te weten hoe de face-bow werkt voordat het gebruikt wordt.

Hoe voer je een face-bow-registratie uit?
Via deze link kunt u de stappen bekijken die gemaakt moeten worden bij een face-bow registratie.

Wanneer maak je een stabilisatie opbeet plaat (splint)?
Registeren kan alleen plaatsvinden wanneer het kauwstelsel gezond is. Indien dit niet het geval is, is het aan te raden eerst een splint te vervaardigen voor de patiënt. Hiervoor is het ook verstandig gebruik te maken van een face-bow. De wasbeet geeft exact aan hoe dik de splint moet worden. Vaak wordt er een dikte van zo’n 2 à 3 mm in acht genomen. De dikte is echter afhankelijk van de mondsituatie: de spalk moet dik genoeg zijn om genoeg stevigheid te waarborgen maar moet zo dun mogelijk zijn voor het comfort van de patiënt. Bij een diepe beet is vaak een dikkere splint nodig om goed te functioneren.
Een splint wordt gebruikt in de volgende situaties:

  1. Wanneer de beethoogte/occlusie behouden moet blijven.
  2. Met als doel de kauwspieren te laten ontspannen.
  3. Met als doel de kaakkopjes te stabiliseren in het kaakgewricht.
  4. Met als doel het beschermen van de natuurlijke dentitie.

Wat kan er fout gaan tijdens een registratie?
Wanneer er geregistreerd wordt dan is het belangrijk om rekening te houden met de (a)symmetrieën in het gelaat. De registratie moet evenwijdig zijn aan de gehoorgangen en/of de pupillijn. Wanneer dit niet het geval is dan is de kans groot dat de opgewassen elementen te lang worden gemaakt.

Sprekers
Hans van Pelt, tandarts-prosthodontist
Hugo Vreugdenhil, tandarts-gnatholoog
Cornelis Thissen, tandtechnicus, 4Dental Reeuwijk
Ransom Altman, tandarts-gnatholoog, implantoloog

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de WebTV Face-bow-registratie van Bohn Stafleu van Loghum
Jan 2014

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Producten, Restauratie
Streef naar een behandeling zonder narcose

‘Streef naar een behandeling zonder narcose’

Zo adviseerde Arie Riem, tandarts ‘bijzondere zorggroepen’, tijdens zijn lezing op het congres over Pijn. Wat zijn de alternatieven voor behandeling onder narcose? En als narcose toch nodig is, wat is dan belangrijk op anesthesiologisch en tandheelkundig vlak?

Verslag van de lezing van Arie Riem, tandarts-pedodontoog en Doeke Visser, anesthesieverpleegkundige, tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice.

Wat is de definitie van pijn?
Pijn is een onplezierige, gevoelsmatige en emotionele beleving die wordt geassocieerd met een daadwerkelijke of dreigende beschadiging van weefsel. Deze definitie, al in 1979 geformuleerd door de International Association for the study of pain (IASP), maakt duidelijk dat pijn niet persé samengaat met weefselbeschadiging maar dat: “Pain is in the brain”.
Zo begon Arie Riem z’n lezing en hij vervolgde ermee dat een eerste ervaring veelal bepalend is voor de volgende ervaring: “The first cut is the deepest”. Pijn en angst zijn vaak aan elkaar gekoppeld en wanneer men pech heeft ontstaat er een spiraal waarbinnen de een de ander versterkt.

Strikt met indicatie
Narcose is bijzonder indrukwekkend, want door enkele milliliters van een narcoticum wordt het bewustzijn weggevaagd. Tot op heden is onduidelijk of het ook een neurotoxisch effect heeft op het brein. Met name bij de jongste kinderen moet men rekening houden met dit aspect. Het is belangrijk om altijd strikt te zijn met de indicatie. Volgens Riem dient gestreefd te worden naar een behandeling zonder narcose.

Alternatieven
Zaken die gedaan en overwogen moeten worden alvorens over te gaan tot een behandeling onder narcose zijn:

  • Diagnostiek bij voorkeur multidisciplinair. Laat patiënten angstvragenlijsten invullen.
  • EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR is een psychotherapeutische interventietechniek die veel wordt toegepast bij mensen met een posttraumatische stressstoornis. Er is veel wetenschappelijk bewijs dat therapie met EMDR voor traumabehandeling doeltreffend is. Er zijn in Nederland meer dan 2.200 therapeuten die de techniek leerden. Wanneer mensen door een specifiek voorval getraumatiseerd raakten is het belangrijk om eventuele behandeling met EMDR te bespreken.

  • NRS/VAS gebruik van een Numerieke Schaal of een Visueel Analoge Schaal voorkomt u dat u gaat denken voor uw patiënt. Interpreteer niet maar vraag aan uw patiënt hoe angstig of gespannen deze is: Vraag uw patiënt hoeveel pijn iets heeft gedaan op de schaal.

De Visueel Analoge Scorelijst met Smilies is met name bij kinderen tot ongeveer 7 jaar goed bruikbaar.

  • Behavioral management: gebruik gedragsbeïnvloedende technieken

Basisregels:

  • “Maak contact met het kind en onderhoud dat voortdurend”
  • “Beloon gewenst gedrag en negeer ongewenst gedrag”
  • “Zeg wat je doet en doe wat je zegt”
  • Afleiding
    Bijvoorbeeld: TV kijken, puzzelen, muziek luisteren,
  • Relaxatie: bewuste aandacht voor ademhaling is zeer effectief met name ook bij mensen met een verhoogde braakreflex. Laat door de neus in- en uitademen, diep tot in de “ballonbuik”.

  • Hypnose
  • Optimale locale anesthesie: overweeg computergestuurde en / of intra-ossale anesthesie
  • Medicamenteuze sedatie: per os met Midazolam / Dormicum of intravasaal met Propofol
  • Inhalatie sedatie met lachgas

Waar als tandheelkundige rekening mee te houden?
Indien een behandeling onder narcose toch niet uit de weg kan worden gegaan, hou dan rekening met:

–   U heeft een beperkte operatietijd van maximaal 2,5 uur: doe daarom zoveel mogelijk pre-operatief.
–   Onder narcose worden in principe geen endodontische behandelingen gedaan bij meerwortelige elementen.
–   Essentiële materialen moeten goed geregeld zijn:

  • RVS Kronen
  • Roestvrij stalen geprefabriceerde kronen gelden als de gouden standaard voor het restaureren van de tijdelijke dentitie vanwege de optimale doelmatigheid en voorspelbaarheid. Het niet gebruiken hiervan tijdens gebitssaneringen onder narcose bij jonge kinderen moet gezien worden als een kunstfout.
  • MTA
    Mineral Trioxide Aggregate heeft de tandheelkunde volgens Riem stukken leuker gemaakt omdat goede resulaten na gebruik van het materiaal erg voorspelbaar zijn. Een goed geïndiceerde en uitgevoerde MTA-pulpotomie heeft een succes van tussen de 90- en 100%. Het hoge slagingspercentage is te danken aan het feit dat vitaal pulpaweefsel na bedekking met MTA vitaal blijft.
  • Röntgen
    het kunnen maken en interpreteren van röntgenopnamen voor goede diagnostiek en eventueel ter controle van het welslagen van eigen werkzaamheden tijdens behandelingen onder algehele anesthesie is een vereiste.

Narcose
Na de lezing van Riem, vertelde Doeke Visser, anesthesie verpleegkundige en collega van Riem, wat er aan een narcose vooraf gaat en hoe het werkt.

Voorwaarden
Om veilig algehele anesthesie te geven, in een office based setting, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan:

  1. Pre-operatief onderzoek. Hierin wordt een inschatting gemaakt van de algehele gezondheid van de patiënt. De volgende punten komen aan de orde: hart, longen, medicijngebruik, chronische ziektes, eerdere ingrepen onder algehele anesthesie, allergieën, mondopening (intubatie). Ook wordt in dit gesprek het grote belang van de pre-operatieve nuchterheid besproken. Nuchterheid sluit de kans uit op ernstige complicatie veroorzaakt door aspiratie van maaginhoud.
  2. Gebruik van hoogwaardige anesthesie apparatuur en medicatie, en alle medicatie/hulpmiddelen om anesthesiecomplicaties te couperen.

Verloop van de behandeling

  • Voor de ingreep vindt de Time-out procedure plaats waarin de naam, nuchterheid, en allergieën van de patiënt worden gecheckt door het gezamenlijke operatieteam.
  • Het kind wordt op schoot bij een van de ouders in slaap gebracht met een dampvormig anestheticum via een kapje. Als het patiëntje slaapt gaan de ouders met de behandelend tandarts naar een andere ruimte. De tandarts verneemt dan de laatste stand van zaken over de klachten in de mond en bespreekt wat ter tafel komt.
  • Er wordt door het anesthesieteam een infuus geprikt en de anesthesie wordt dan intraveneus voorgezet.
  • Er wordt een nasale tube met cuff en een keel tampon ingebracht. Wij adviseren het gebruik van “damestampons” (OB). De aanwezigheid daarvan in de keel is goed zichtbaar dankzij het uit de mond hangende draadje. Het draadje maakt verwijdering erg snel en gemakkelijk.Er bestaat veel discussie over het gebruik van de nasale tube versus het larynxmasker in de
    tandheelkunde. Wij geven de voorkeur aan de (nasale) tube omdat de vrijheid en bescherming van de luchtweg alleen dan 100% gegarandeerd kan worden hetgeen bij het larynxmasker nooit het geval kan zijn.
  • Tijdens de behandeling wordt gestart met post-operatieve analgetica in de vorm van perfalgan en een NSAID.Pre-emptive analgesia is het toedienen van pijnstillers voordat de pijn ontstaat en geeft zeer goede post operatieve resultaten.
  • Aan het eind van de behandeling wordt, voordat de patiënt wakker wordt, gecheckt of alle gebruikte gazen, wattenrollen en dergelijke verwijderd zijn. Daarna mag de patiënt wakker worden.
  • Op de recovery wordt de patiënt wakker in de armen van de ouder. Er wordt een recept voor pijnstillers meegeven met het advies de per-operatief gestarte pijnstilling thuis te continueren. Voor kinderen wordt paracetamol geadviseerd.
  • Als de patiënt een ijsje heeft gegeten – voor ons een check om te kijken of de slik reflex weer terug is – is het tijd voor de weg terug naar huis. Wij adviseren dit altijd met twee verzorgers te doen. Een persoon concentreert zich op het welzijn van de patiënt en de andere concentreert zich op de veiligheid in het verkeer.
  • De verzorgers krijgen het mobiele nummer van de behandelaar mee zodat zij altijd post- operatieve zorgen of problemen kunnen bespreken.
  • Daags na de ingreep of na het weekend worden de verzorgers nagebeld om te horen hoe het met de patiënt gaat en om de eerste afspraak voor evaluatie en nazorg te maken.

Arie Riem is tandarts sinds 1988 en zijn aandacht is altijd uitgegaan naar “bijzondere zorggroepen”. Hij werkte 14 jaar op de afdeling angstbegeleiding en gehandicaptenzorg van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam. Van 2002 tot 2010 was hij verbonden aan het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius ziekenhuis waar hij voor regio “Midden Nederland” de gebitsbehandelingen onder algehele anesthesie bij gezonde kinderen uitvoerde. Ruim 10 jaar was hij bestuurslid van de Vereniging van Justitietandartsen en tandarts van onder andere het Pieter Baan centrum. Vanaf 2003 is hij bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde. Sinds drie jaar voert hij samen met anesthesioloog Brans tandheelkundige narcosebehandelingen uit. Sinds oktober 2012 in de nieuwe kinderkliniek TandInZicht in de Bilt.

Doeke Visser is anesthesie verpleegkundige.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Arie Riem en Doeke Visser tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Opinie, Pijn | Angst, Thema A-Z
diagnostiek bij pijn

Diagnostiek bij pijn

Bij pijn is de diagnose het allerbelangrijkste: het voorkomt overtreatment of een verkeerde behandeling. Waar moet u op letten bij de diagnosestelling? Verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Machteld Siers.

Pijn
Er zijn twee soorten pijn:

  1. Nociceptieve pijn: normale pijn die het meest bekend is, waarbij er een direct verband is tussen de stimulus en de respons.
  2. Neuropatische pijn: pathologische pijn, waarbij er een discrepantie is tussen de stimulus en de respons en er neurologische symptomen zijn.

Machteld Siers sprak tijdens het TP congres ‘Endo meets Resto’ over de nociceptieve pijn.

Diagnose
Het stellen van een diagnose van pijn bij een endodontische behandeling is het allerbelangrijkste. Het voorkomt overtreatment of zelfs een verkeerde behandeling. Voordat een diagnose is gesteld, kan geen behandeling plaatsvinden.

Onderdelen
Diagnostiek bestaat uit meerdere onderdelen:

1. Specifieke anamnese 
– Waar?
Locatie van de pijn
– Sinds wanneer?
Groot verschil tussen sinds korte of al langere tijd
– Wanneer?
Warm, koud, bij kauwen of aanraking
– Interval en frequentie van de pijn
– Is het element te hoog?
– Verandert de pijn?
Als de pijn na behandeling niet vermindert, kunt u zich afvragen of de goede diagnose is gesteld

2. Extra-oraal onderzoek
    – Zwelling
– Littekens
– Fistels
– Kaakgewricht

3. Intra-onderzoek
    – Slijmvliezen
– Mucosa
– Gingiva: sonderen is een zeer belangrijk onderdeel. Zijn er pockets?
– Conditie van de elementen: mobiliteit, restauraties, verkleuringen

Een luisterend oor en gezond verstand zijn daarnaast belangrijke aspecten van de diagnostiek. Vaak kan al een diagnose op basis hiervan gesteld worden en dient het onderzoek erna als bevestiging van deze diagnose. Zoek echter niet alleen naar bevestiging van wat je na het luisteren aanvankelijk denkt, maar ook naar het tegenovergestelde. Denk om de instinkers!

4. Testen
    – Percussie
– Koude en warmte
– Proefpreparatie
– Bijttest: ‘cracked tooth’, met behulp van een fract-finder
– Lokaal anesthesie

Alles gecombineerd resulteert dit in de diagnose.

Koude Warmte Percussie X-foto
Reversibel ++ +/- – –
Pijnlijk irreversibel +++ ++ – +/-
Irreversibel met parodontitis apicalis +/- +/- + +/-
Parodontitis apicalis – – +++ +

De irreversibele pulpitis gecombineerd met parodontitis apicalis is een overgangsgebied, waarbij het element a-vitaal wordt, maar er nog lang niet altijd iets zichtbaar is op de röntgenfoto. Het element kan dan ook niet eenduidig op de testen reageren.
Bij de parodontitis apicalis is het belang van sonderen en vitaliteit testen groot. Er kan immers worden gedacht een gecombineerd paro-endo-probleem. Bij een puur parodontaal probleem is het element te allen tijde vitaal. Indien een element sensibel reageert: blijf eraf! Een endodontische behandeling heeft dan geen toegevoegde waarde.

Cervicale externe resorbtie
Een aparte diagnose, waarover nog veel te weinig bekend is. Zo weten we nog niet hoe het ontstaat en wat triggers zijn in het ontstaan hiervan. Er zijn nog geen causale verbanden gelegd. Dit maakt de diagnostiek ook lastig. Het wordt vaak pas te laat ontdekt en herkend, waardoor het betreffende element verloren is.

De pulpa blijft gezond, vitaal en normaal reversibel reageren. Het begint vaak diep, waardoor het intra-oraal niet te diagnosticeren is en röntgenfoto’s vereist zijn, maar ook hierop is het lastig zichtbaar. Het betreft een wolkerig beeld in tegenstelling tot cariës. Als het wel hoog zit, is het te herkennen aan een roze plek cervicaal op het element. Dit komt, omdat het bloed en granulatieachtig weefsel bevat. Hierbij onderscheidt het zich dus ook duidelijk van cariës.
Het is meestal solitair aanwezig, maar er is ook een casus bekend waarbij 12 elementen door resorbtie aangetast waren. Het maken van een status is slechts een momentopname, het komt immers bijna nooit tegelijk voor bij meerdere elementen.

CBCT
We zijn helaas vaak nog beperkt in onze diagnostiek. Op onze 2D-foto’s is lang niet altijd alles zichtbaar. CBCT kan hier uitkomt bieden, echter de straling is nog erg hoog bij deze techniek. Ook kan iets zichtbaar op de CBCT niet altijd één op één vertaald worden naar een diagnose door strooistraling. Per patiënt moet duidelijk aan de hand van het ALARA-principe bekeken worden of deze techniek een toegevoegde waarde kan hebben bij de diagnostiek.

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voert zij sinds 1999 een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het TP congres Endo meets Resto

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

De do’s and dont’s van antibiotica

Het grote gevaar van antibiotica is resistentie. Door veelvuldig gebruik ervan kunnen bacteriën ontstaan waar antibiotica niet meer tegen opgewassen zijn. Een bekend voorbeeld is de MRSA-bacterie. In Zuid-Europa blijkt dat sommige subgingivale bacteriën niet meer de das omgedaan kunnen worden door antibioticaresistentie. Tandarts-Parodontoloog dr. Winkel legde tijdens het congres Paro Keukengeheimen uit hoe we verantwoord kunnen omgaan met antibiotica.

Voorzichtig met combikuur
Het is niet aan te raden om roekeloos om te springen met de combikuur van amoxicilline en metronidazol. Deze antibiotica samen kunnen colitis ulcerosa veroorzaken, een ontsteking van de dikke darm. ‘’De combikuur is een atoombom“, waarschuwde Winkel. “Als je het bijvoorbeeld op kan lossen met alleen metronidazol heeft dat de voorkeur boven de combinatie kuur.”

Elke parodontitis is anders. En elke patiënt heeft weer een andere behandeling nodig, al dan niet ondersteund door een (combi)kuur. Het is dus belangrijk om eerst een bacteriologisch onderzoek te doen voordat u een antibioticakuur voorschrijft. Zo voorkomt u over-treatment maar ook under-treatment.

Komen er geen bijzonderheden uit een bacteriologisch onderzoek maar ziet u wel wat bijzonders in de progressie van de parodontitis? In dat geval kan er genetisch iets aan de hand zijn. “Wij testen dan patiënten op het IL1 gen”. Er zijn namelijk 4 genotypen bij ontstekingsreacties:

  • Genotype 1
    Patiënten met een normale ontstekingsreactie
  • Genotype 2
    Patiënten met een sterke ontstekingsreactie door een verhoogde productie van pro-inflammatoire cytokinen IL-1 alpha en IL-1 beta
  • Genotype 3
    Als genotype 2 maar tevens wordt er te weinig anti-inflammatoire stof IL-1ra gemaakt
  • Genotype 4
    Patiënten hebben een verlaagde productie van het anti-inflammatoire IL-1ra wat resulteert in een verminderde remming van de ontstekingsreactie. Dit genotype komt in verhoogde frequentie bij peri-implantitis voor.

Bij type 2 ,3 en 4 moet er gezorgd worden dat het plak niveau zo laag mogelijk is bij. Dat kan betekenen dat er agressievere behandelingen qua chirurgie dienen plaatst te vinden maar ook dat er meer ondersteund moet worden met spoelmiddelen.

Lokale antibiotica
Er zijn lokale antibiotica op de markt. Deze producten hebben echter maar een klein indicatie gebied. Ze zijn namelijk niet geschikt bij A.a., P.g. infecties. Lokale antibiotica zijn vaak van de familie van de tetracyclines wat een bacteriostatisch antibioticum is: ze doden de bacteriën niet maar beletten wel dat ze zich vermenigvuldigen, zodat het lichaam de tijd krijgt om ze op te ruimen. Maar door de hoge concentratie in de pocket worden deze antibiotica bacteriocidisch en zijn ze bijvoorbeeld een goed instrument bij een peri-implantaire infectie op basis van commensale bacteriën.

Mondhygiëne
De mondhygiëne van een patiënt blijft altijd het belangrijkste. Hierbij hoort ook tongreiniging door middel van een tongschraper. Denk er ook eens aan om de patiënt vanaf linguaal te laten rageren. Gaasjes kunnen ook een welkome hulp zijn bij de mondhygiëne. Winkel adviseert ook mondspoelmiddelen als aanvulling op de basale mondhygiëne.

Edwin Winkel studeerde tandheelkunde aan de Rijks Universiteit Groningen. In 1985 was Edwin een van de oprichters van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA) waar hij werkzaam is op het gebied van de parodontologie, implantologie en halitose. De Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) verleende hem in 1989 de erkenning als parodontoloog (NVvP). Van 1990 tot 1997 werkte hij ook als parodontoloog in de Kliniek voor Parodontologie Alkmaar. In 1999 werd hij door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkend als implantoloog. Edwin promoveerde in 2000 op het proefschrift Systemic antibiotic therapy in periodontics. Sinds 2005 is hij universitair hoofddocent bij de afdeling parodontologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Sinds 1982 is hij spreker op nationale en internationale cursussen, symposia, workshops en congressen en is hij docent in de nascholingscursussen die de KvPA verzorgt voor tandartsen en mondhygiёnisten.

Verslag door Bertine van Roy en Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van het congres Paro Keukengeheimen van Dental Best Practice  



/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Welke medicijnen gebruikt uw patiënt?

Welke medicijnen gebruikt uw patiënt?

Naast informatie over de gezondheid, is het belangrijk te weten welke medicijnen uw patiënt gebruikt. Als uw patiënt bisfosfonaten gebruikt, waar moet u dan op letten? En wanneer schrijft u antibiotica voor?

Tijdens iedere anamnese in de tandheelkundige praktijk komt de medicatie aan bod. Naast informatie over de gezondheid van een patiënt is het belangrijk te weten welke medicijnen uw patiënt gebruikt. Alleen met deze informatie kan een behandeling starten. Het is ook van belang te weten of een behandeling niet gecontra-indiceerd is. Of dat juist medicatie gestaakt moet worden bij een noodzakelijke behandeling. Voor een adequate praktijkvoering is kennis over medicijnendaarom een absolute must.

Verslag van de lezing van kaakchirurg Leander Dubois tijdens de thema-avond ‘Patiënten en hun pillen’ georganiseerd door de NVT, NVMK en VMTI.

Bisfosfonaten
Er blijkt angst te heersen onder tandartsen over invasieve tandheelkundige behandelingen bij het gebruik van bisfosfonaten, een middel dat voornamelijk bij osteoporose – een aandoening waarbij botten steeds brozer worden – wordt voorgeschreven. Deze angst wordt voornamelijk veroorzaakt door een tekort aan informatie over de kans op osteonecrose. Ondanks de betrekkelijk lage incidentie, kunnen de gevolgen groot zijn. Osteonecrose na extractie bij een intraveneuze bisfosfonaatgebruiker is bekend in het literatuur en een mogelijk gevolg.

Bisfosfonaten zijn al sinds de 19e eeuw bekend als anticorrosiemiddel. In de 20ste eeuw was het een ingrediënt dat gebruikt werd in wasmiddelen en tandpasta. Nadat in 1980 het positieve effect ervan op osteolyse wordt ontdekt, is het nu de eerste keus voor behandeling van deze aandoening. De werking van bisfosfonaten berust op de remming van osteoclasten, waardoor deze stof ook gebruikt wordt bij botmetastasen (kwaadaardige tumoren in het skelet).

Werkingsmechanisme
Bisfosfonaten binden zich aan calcium in het bot en remmen hierdoor de afbraak van botten. De snelheid van afbraak en opbouw van aangetaste botten neemt af. Hierdoor vermindert de pijn en de kans op botbreuken. Bij kanker is de activiteit van osteoclasten verhoogd wat zorgt voor verzwakt bot met hypercalcemie als gevolg. Bisfosfonaattherapie maakt in dit geval de osteclast inactief. Bij osteoporose grijpen bisfosfonaten in tijdens de boneremodelingcycle.

Osteonecrose van het kaakbot
Helaas heeft ieder medicament zijn bijwerkingen en complicaties. Zo kunnen bisfosfonaten oorzaak zijn van osteonecrose van het kaakbot – de zogenaamde biofosfonaatgerelateerdeosteonecrose (Eng: BRONJ). De diagnose hiervan kan worden gesteld als voldaan wordt aan de volgende 3 criteria:

  • De patiënt wordt momenteel, of is al eerder, behandeld met bisfosfonaten
  • Er is sprake van necrotisch bot in de maxillofaciale regio gedurende meer dan 8 weken
  • De patiënt is nooit eerder bestraald geweest in het hoofd/halsgebied

Epidemiologie
Het risico op BRONJ ligt bij behandeling van maldigniteiten tussen de 1% en 28%. Bij osteoporose is dit 0,04 tot 0,34%. De toedieningswijze evenals de grootte van de stikstofgroep in de bisfosfonaten is hier cruciaal. Zo is de veneuze toediening vele malen geconcentreerder en neemt de kans op complicaties toe naarmate de stikstofgroep groter wordt. Daarnaast neemt het ziektebeeld bij ieder decade met 9% toe en is de incidentie in de onderkaak twee maal zo hoog als in de bovenkaak.

Risicofactoren
Bij de volgende risicofactoren verloopt de ziekte ernstiger:

  • Diabetes mellitus
  • Gebruik corticosteroïden
  • Roken
  • Chemotherapeutica

Symptomen
Voordat er blootliggend necrotisch kaakbot zichtbaar is, kan een patiënt die bisfosfonaten gebruikt zich al presenteren met klachten. De patiënt kan pijn hebben of klagen over paresthesie. Klinisch onderzoek kan een weke delen ulceratie, extra/intra-orale fistel, zwelling, pusvloed en/of mobiele gebitselementen aantonen. Maar ook röntgenologische laesies kunnen de aandoening ontmaskeren:

  • Alveolair botverlies of botresorptie
  • Sclerotische veranderingen trabeculair bot
  • Uitblijven van remodeling extractie alveolen
  • Verdikking of verwijden ligament Versmalling canalismandibulae

Stadia
BRONJ kent vier stadia, beginnend met stadium 0 en eindigend met 3 en gebaseerd op de klinische symptomen. Een infectie is enkel aanwezig in stadium 2 en 3.

Richtlijn
Gezien de ernst van de complicaties is er een richtlijn opgesteld waarop tandartsen en kaakchirurgen beroep kunnen doen. Enkel met goed geargumenteerde onderbouwing kan hiervan afgeweken worden.
De heer Dubois adviseert vóór het starten met bisfosfonaten een tandheelkundige evaluatie te plannen en indien nodig behandelingen uit te voeren. Bisfosfonaten dienen uitgesteld te worden totdat de mondgezondheid geoptimaliseerd is, in het bijzonder nadat de extractie-alveolen zijn geëpithelialiseerd.

Patiënten bij wie intraveneuze bisfosfonaten worden toegediend, wordt geadviseerd invasieve ingrepen aan het bot te vermijden. Het plaatsen van implantaten wordt afgeraden en niet te restaureren gebitselementen worden bij voorkeur gedecapiteerd en endodontisch behandeld.

Informeer patiënten die bisfosfonaat gebruiken over de kans op BRONJ. Indien bisfosfonaten minder dan 3 jaar worden ingenomen, zijn er geen beperkingen in het tandheelkundig handelen. Bij meer dan 3 jaar gebruik en indicatie voor dentoalveolair chirurgie wordt aangeraden te stoppen met gebruik van bisfosfonatenen te overleggen met de behandelend arts.

Herstart van de orale vorm vindt plaats na botgenezing. Indien er een symptoom van BRONJ wordt ontdekt,is doorverwijzing naar een MKA chirurg op zijn plaats. Het doel van behandeling bij patiënten met BRONJ berust voornamelijk op pijnverlichting en controle.

Antibiotica
Antibiotica wordt in de tandheelkunde relatief vaak voorgeschreven. Toch gaat de stelling ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ hier absoluut niet op. Aan het onnodig voorschrijven van antibiotica kleven een aantal gevaren: hoge kosten, resistentie ontwikkeling van bacteriën en sensibilisatie van de patiënt voor het antibioticum.

Antibiotica kan in de tandheelkundige praktijk voorschreven worden om zowel profylactische als om therapeutische redenen, waarbij de belangrijkste indicatie endocarditis profylaxe is. Daarnaast wordt het gebruikt bij grote endoprotheses, na hoofd/hals bestraling, bij het aanbrengen van bot, bij implantaten en na langdurig gebruik van bisfosfonaten.

Endocarditis profylaxe
Endocarditis profylaxe zijn geïndiceerd bij:

  • Een eerder doorgemaakte endocarditis
  • Een hartklepprothese
  • Bij bepaalde aangeboren hartafwijkingen zoals cyanose en shunt
  • Gecorrigeerde hartafwijkingen met een prothese (eerste 6 maanden) en gecorrigeerde hartaandoeningen met een restafwijking.

Andere vormen van hartproblemen werden vroeger ook gezien als indicaties voor endocarditis profylaxe, zoals hartruis. Het indicatiegebied is tegenwoordig echter beperkt tot bovengenoemde aandoeningen. De profylaxe geldt bij bloedige diagnostische of therapeutische tandheelkundige ingrepen en bestaat uit 3 gram amoxicilline per os, één uur voor de behandeling. Clindamycine wordt voorgeschreven bij allergie of resistentie, 600 mg per os één uur voor de ingreep. Bij kinderen wordt gedoceerd naar het lichaamsgewicht.

Onder tandheelkundig bloedige ingrepen wordt verstaan:

  • Extractie of operatieve verwijdering van gebitselementen of wortelresten
  • Abcesincisie
  • Parochirurgie
  • Wortelkanaalbehandeling voorbij apicale constructie
  • Implantaten

Daarnaast wordt er ook antibiotica voorgeschreven bij patiënten met grote endoprotheses, zoals total hip en totalknee. Hier is echter geen evidencebased richtlijn voor.

Recept
Het standaard recept dat bij endocarditis profylaxe en plaatsing van implantaten geldt, is afwijkend van osteoradionecrose profylaxe, profylaxe bij bot of botsubstituut en profylaxe bij BRONJ. Bij alle drie laatstgenoemden wordt er 24 uur voor de ingreep gestart en wordt aangeraden de kuur geheel af te maken.

Therapeutisch gebruik
Er zijn weinig indicaties voor het therapeutisch voorschrijven van antibiotica. Enkel bij een dentogene ontsteking met een bijzondere gevaarlijke uitbreiding is antibiotica op zijn plaats. Bij parodontitis mag het enkel voorgeschreven worden bij een initiële behandeling, waarbij er na 3 maanden geen verbetering is opgetreden, met als voorwaarde een kweek voorafgaand aan de kuur. Een kweek wordt ook voorafgaand aan de antibiotische behandeling van osteomyelitis gedaan. Echter helpt deze bij behandeling van de acute vorm van osteomyelitis, bij de chronische vorm heeft het kans later opnieuw op te vlammen.

Leander Dubois is kaakchirurg. Hij studeerde tandheelkunde aan het ACTA en geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Zijn opleiding MKA-chirurgie volgde hij in het AMC. Sinds 2010 is hij verbonden als MKA chirurg en chef de clinique aan de afdelingen Mondziekten, kaak- & aangezichtschirurgie van het AMC te Amsterdam en het Antonius ziekenhuis te Nieuwegein. Al vroeg werd zijn interesse gewekt door de aangezichtstraumatologie, met in het bijzonder de orbita.

Hij is actief betrokken in de richtlijn ontwikkeling en beleidsvoering binnen en buiten het ziekenhuis met betrekking tot aangezichtsletsel. Hij doet onderzoek binnen dit deelgebied en geeft hierover diverse voordrachten. Daarnaast heeft hij zitting in het schisisteam van het AMC. Buiten zijn klinische werkzaamheden is hij is onder andere bestuurlijk actief als bestuurslid van de Vereniging Medisch Tandheelkundige Interactie en van schisis en Noma team stichting Bridge the Gap.

Verslag door Fatimazarah Elbazi voor dental INFO van de thema avond Patiënten en hun Pillen georganiseerd door de NVT, NVMK en VMTI

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Zin en onzin van de antibioticaprofylaxe

Zin en onzin van de antibioticaprofylaxe

Wanneer is een antibioticaprofylaxe nodig ter preventie van bacteriële endocarditis? Het antwoord van de behandelend arts is niet altijd duidelijk. Erik Jan van Lieshout, internist-intensivist, gaf uitgebreid uitleg.

We hebben geleerd om met de behandelend arts van de patiënt te overleggen bij het vermoeden dat er een antibioticaprofylaxe nodig is. Helaas krijgen we dan vaak geen bevredigend antwoord. Hoe zit het nu precies? Erik Jan van Lieshout, internist-intensivist, gaf antwoord tijdens het VPM-congres.

Anamnese
Allereerst is het belangrijk dat u jaarlijks de anamneselijst doorneemt met uw patiënt. Vooral de vraag of de patiënt medicatie gebruikt is dan van belang. Informatie over medicijnen kunt u vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas, online of via een app.

Richtlijn Preventie Bacteriële Endocarditis
In de richtlijn Preventie Bacteriële Endocarditis van de Nederlandse Hartstichting kunt u opzoeken of een patiënt profylaxe nodig heeft. De vraag is wel of deze richtlijn nog actueel is.

De richtlijn Preventie Bacteriële Endocarditis is gebaseerd op het feit dat bacteriën zich door het lichaam kunnen verplaatsen. Bacteriën vanuit de mond kunnen zich bijvoorbeeld eenvoudig op een kunsthartklep afzetten of op een kunstheup. “Een bacterieafzetting op een klep kan ineens in de hersenen schieten en in de rest van het lijf.”, aldus Van Lieshout.

Wat is het risico?
Hoe groot is het risico op bacteriële endocartitis bij het trekken van een molaar in vergelijking met tandenpoetsen? Uit onderzoek bleek dat 15% van de deelnemers na twee minuten poetsen een positieve bloedkweek had. Bij het trekken van een kies zonder antibiotica had 45% een positieve bloedkweek, tegenover 20% zonder gebruik van antibiotica. “Dat is nogal een verschil, zou je zeggen, maar als je je beseft dat poetsen doorgaans minstens dagelijks gebeurt is het risico dus cumulatief hoger dan bij een extractie”, zei Van Lieshout tegen een instemmend publiek.
Ook al heeft amoxicilline een significant effect op de bacteriëmie, tandenpoetsen is een veel grotere bedreiging.

De vraag blijft dus of antibiotica wel zinvol is of moet bij een extractie. In Engeland wordt het niet gedaan en het aantal gevallen van bacteriële endocarditis bleef gelijke tred houden.

Kunstgewrichten
Er bestaat ook een richtlijn voor heup- en andere kunstprotheses. Enkel bij een totale heup – en dus niet bij alleen zogenaamde kop- halsprothese – is er een profylaxe geïndiceerd. Bij knie- en andere prothesen, bestraling in hoofd/hals en gebruik van bisfosfonaten is er geen indicatie. Ook niet bij schroeven, pennen of platen en bij gezonde patiënten met een kunstgewricht. Wel is er een indicatie bij risicopatiënten met een kunstgewricht (heup of knie of schouder) tot twee jaar na de operatie.

Risicopatiënten zijn:

  • Ernstige diabetes
  • Gewrichtsontstekingen
  • Reumatische artritis
  • Gedaalde afweer (HIV, kanker, medicijnen)
  • Tweede prothese
  • Hemofilie
  • Patiënten boven de 80 jaar

Vragen over antibioticaprofylaxe
Voor vragen over antibioticaprofylaxe kunt u het best contact opnemen met een academische tandheelkundig centrum. Zij zijn op de hoogte van de nationale en internationale richtlijnen voor tandartsen en mondhygiënisten. ACTA kent zo’n service vanuit de afdeling Medisch Tandheelkundige Interactie. Hier kunt u per e-mail of telefonisch antwoord krijgen op vragen waarvoor specialistische expertise nodig is.

ACTA Medisch Tandheelkundige Interactie
T 06-52493625
E mti@acta.nl

Contact opnemen met de behandeld medisch specialist van de patiënt levert in veel gevallen geen duidelijk antwoord op of een antwoord dat soms niet is toegespitst op de klinische praktijk.
Aanvullend sloot Claar Wierink, tandarts-geriatrist, de presentatie af met de woorden dat bij het poetsen van een relatief schone mond de kans op een endocarditis afneemt in vergelijking met een mond met gingivitis/parodontitis.

Erik Jan van Lieshout is internist-intensivist en medisch directeur afdeling Mobile Intensive Care bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.

Verslag door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van het 12e VPM-congres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
implantaat

Implantologie: Diagnostiek, indicatiestelling en behandelplanning

Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over diagnostiek, indicatiestelling en behandelplanning bij implantologie.

Verslag van de lezingen van prof. dr. Marco Cune, prof. dr. Henny Meijer, prof. dr. Daniël Wismeyer tijdens het congres Implantologie 2013 van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.

Waar let u op als er een implantaat geïndiceerd is?

  • Verwachtingen van de patiënt
  • Algemene gezondheid
  • Parodontale status (parodontitis in het verleden)
  • Mondhygiëne en compliance van de patiënt
  • Roken
  • Craniofaciale en skeletale groei
  • Mondopening

Enkelvoudig diasteem
Een implantaatgedragen kroon is de eerste keus bij een enkelvoudig diasteem (NTvT december 2012 door: H.J.A. Meijer, M.S. Cune). Voor het behandelresultaat van een implantaat in het front speelt de esthetische prognose een belangrijke rol. Het is afhankelijk van de zachte weefsels en het onderliggende bot hoe de interdentale papillen eruit gaan zien. De afwezigheid van bot vergroot de kans op ‘black triangle’.

Vanaf 18 jaar
Uit onderzoek blijkt dat mensen levenslang in zekere mate doorgroeien. Een implantaat gedraagt zich als een ankylotisch gebitselement en groeit niet mee waardoor een infra-occlusie ontstaat. Dit is een risico voor het esthetisch resultaat van implantaten in de frontregio. Prof. dr. Meijer adviseert een minimum leeftijd van 18 jaar voor implanteren.

Dimensie voor het implantaat
Bij het plaatsen van het implantaat zijn de implantaatpositie en asrichting van belang. In het bijzonder in het front. Het maken van een proefopstelling en vervaardigen van een boorsjabloon zijn hierbij onontbeerlijk.

Dimensie voor prothetiek
Voor de bepalen van de vormgeving van de constructie is het essentieel een prothetisch ontwerp te maken. Voor de behandelplanning zult u studiemodellen moet vervaardigen, waarbij u een proefopstelling maakt en de occlusie en articulatie bepaalt.

Diameter
Bij implantaten in het front gaat de voorkeur uit naar direct implanteren vanwege behoud van de buccale botlamel. De buccale botlamel resorbeert sowieso, maar bij direct implanteren in mindere mate. Bij frontimplantaten wordt gebruik gemaakt van een normale diameter.

Er is een mindere tendens naar grote implantaten, in de molaarregio in de bovenkaak is hiervoor soms een indicatie.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen implantaten:
1. Implantaten geplaatst op bothoogte (voor kronen op implantaten)
2. Implantaten geplaatst op gingivahoogte (voor overkappingsprotheses op implantaten)

Risicoanalyse voor de esthetische regio

  • Liplijn
    Een lage liplijn waarbij de interdentale papillen niet getoond worden is een lager risico dan een hoge liplijn met zichtbare papillen.
  • Gingiva biotype
    Bij een dun gingiva type is de kans groter op recessies, dan bij een dik gingivatype.
  • Vorm tandkroon
    Rechthoekige tanden hebben een grotere kans op papil vorming omdat zij vaak een dik gingiva type hebben. Dit in tegenstelling tot driehoekige tanden.
  • Ontsteking bij implantaatregio
    Ontstekingen hebben een negatieve invloed op de harde en zachte weefsels.
  • Botniveau buurelement
    Bij een oorspronkelijk botniveau is er een grotere kans op papilvorming.
  • Restauraties in de sulcus van de gingiva
    Kans op recessie van de gingiva.
  • Grootte van het diasteem
    1 tand of meerdere tanden vervangen. Tussen twee implantaten ontbreekt vaak de botpiek, waardoor men niet hoeft te verwachten dat er een interdentale papil wordt gevormd.
  • Is de te vervangen tand nog aanwezig?
  • Soft tissue anatomie
    De zachte weefsel worden ondersteund door het onderliggende bot.
  • Botvolume
    Het esthetische resultaat voor de lange termijn is afhankelijke van voldoende horizontaal en verticaal botvolume.

Edentate onderkaak
Patiënten met een edentate onderkaak hebben vaak gebrek aan retentie en stabiliteit van de conventionele gebitsprothese. Bij edentate patiënten is toepassing van twee implantaten in de onderkaak eerste keus. Door deze behandeling neemt het kauwvermogen niet significant toe, maar zijn patiënten wel tevredener.

Verzekeringsaspecten implantaatbehandeling
Een behandeling met implantaten is kostbaar: de prijs voor een implantaat met kroon ligt tussen de €2000 en €2300. In geval van trauma kan de patiënt recht hebben op vergoeding vanuit de basisverzekering. In de meeste gevallen moet het implantaat echter zelf betaald worden of wordt een gedeelte vergoed vanuit de aanvullende verzekering.

De prothetische behandeling van de edentate patiënt wordt, op de eigen bijdrage na, na machtiging vergoed vanuit de basisverzekering. Mogelijke argumenten voor een vergoeding uit de basisverzekering zijn:

  1. Geresorbeerde processus
  2. Onregelmatige processus
  3. Torus
  4. Geen omslagplooi

Nadelen en risico’s implantaatbehandeling
Voor een esthetisch resultaat bij een implantaat in het front is de hoeveelheid buccaal bot bepalend. Implantaten in de frontregio worden tegenwoordig meer naar palatinaal geplaatst. Vaak wordt gekozen voor een proefopstelling om verrassingen te voorkomen.

Een risico van een prothese op implantaten in de onderkaak tegenover een onbetande bovenkaak is het syndroom van Kelly. Grote krachten kunnen dan resulteren in resorptie en fibreuze hyperplasie van de processus alveolaris superior.

Prof. dr. Marco S. Cune
Is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Prof. dr. Henny Meijer
Behaalde in 1988 het tandartsdiploma aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij deed onderzoek aan de Rijksuniversiteit Utrecht op het gebied van de implantologie, in 1992 resulterend in een proefschrift. Momenteel is hij werkzaam bij het Centrum voor Tandheelkunde & Mondzorgkunde en bij de Afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het UMC Groningen. Vanaf 2006 is hij hoogleraar Implantologie en Prothetische Tandheelkunde. Naast de klinische werkzaamheden, doet hij onderzoek op het gebied van de orale implantologie, begeleidt onderzoek en is als docent betrokken bij verschillende cursussen.

Prof. dr. Daniël Wismeyer
Rondde zijn studie tandheelkunde af in 1984 aan de KU Nijmegen en werkte in het CBT aldaar tot 1994. In 1995 ging hij naar de ACTA waar hij promoveerde op het proefschrift “BIOS, The Breda Implant Overdenture Study”. Van 1985 tot 2006 heeft hij gewerkt in het CBT van het Amphia Ziekenhuis te Breda. In 2006 is hij benoemd als Hoogleraar Orale implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan de ACTA waar hij een 0,7 Fte aanstelling heeft. Tevens werkt hij in de verwijspraktijk voor Orale Implantologie Veluwe-zoom te Dieren die hij in 1991 heeft opgericht. Vanaf 2009 is hij voorzitter van de afdeling Functieleer en Restauratieve Tandheelkunde aan de ACTA.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van prof. dr. M.S. Cune, prof. dr. H. Meijer en prof.dr. D. Wismeyer tijdens het congres Implantologie 2013 van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
kanaalbehandeling voor en na

Pijn voor, tijdens en na de kanaalbehandeling

Ongeveer 60% van alle pijnklachten in de algemene tandarts praktijk heeft een endodontische oorzaak. Welke oorzaken zijn er en hoe lost u dit op? Wat doet u bij napijn? Verslag van de lezing van endodontoloog Michiel de Cleen.

Ongeveer 60% van alle pijnklachten in de algemene tandarts praktijk heeft een endodontische oorzaak. In 90% van de gevallen is er sprake van pulpitis of een pijnlijke parodontische apicalis. Indien u geen diagnose kunt stellen, laat u dan niet verleiden tot behandeling. Beter kunt u pijnstilling voorschrijven en de patiënt terug laten komen na enkele dagen. Erg bestaat nog geen test om een onderscheid te maken tussen reversibele en een irreversibele pulpitis.

Bij een kiespijn die soms ineens spontaan komt opzetten en met name een heftige reactie geeft bij een koude prikkel, is de mogelijke oorzaak een cracked tooth. Na het vervangen van de amalgaam restauratie kunnen de klachten nog ongeveer drie maanden aanhouden. Uit onderzoek blijkt dat bij een pijnlijke pulpitis uw mandubulair blok in ongeveer een derde van de gevallen zorgt voor complete pijnreductie. Als check voor een adequate anesthesie kunt u de koude test uitvoeren.

Alternatieven
Alternatieven die u heeft als de verdoving onvoldoende is:

  • Buccale infiltratie anesthesie
  • Intra-ossale anesthesie
  • Intrapulpale anesthesie

Wat te doen?

  • Pijnlijke pulpitis
    In 90% van de gevallen geeft een pulpotomie reductie van de pijn.
  • Pijnlijke parodontitis apicalis zonder endodontische behandeling
    Voor pijnreductie dienen alle kanalen tot de hoofdvijl te worden schoongemaakt.
  • Pijnlijke parodontitis apicalis met endodontische behandeling
    Opties die u heeft zijn het trekken van de kies of een endodontische herbehandeling. Vaak ontbreekt het u aan tijd in de spoeddienst om een herbehandeling uit te voeren. Schrijf de patiënt dan pijnstilling voor.

Wel of geen calciumhydroxide?
CaHO geeft geen invloed op de pijnbestrijding. Volgens De Cleen maakt het niet uit of u het wel of niet gebruikt. Er bestaat hierover nog weinig consensus.

Kans op napijn
Endodontologen hebben weinig pijnklachten in de (verwijs)praktijk, vaak worden de pijnklachten behandeld bij de algemeen practicus. Heeft meer dan 5% van uw patiënten napijn, dan moeten bellen gaan rinkelen of u iets verkeerd doet: u zit boven het gemiddelde.

Wanneer napijn?
Napijn is erg lastig te voorspellen, onderstaande factoren vergroten de kans op napijn.

  • Pijn voor de kanaalbehandeling
  • Grootte van de zwarting (hoe groter des te meer kans)
  • Meer kanalen geven een grotere kans
  • Vrouwen hebben meer last dan mannen

Flare-up is een ernstige napijn. U dient de patiënt te zien en behandeling is noodzakelijk. Een behandeling voor napijn is geen antibioticum kuur. Tonen van empathie door te bellen een dag na te behandeling heeft resultaat: deze patiënten rapporteren minder napijn.

Het is niet waar dat endodontische herbehandelingen een grotere kans zouden hebben op napijn. De totale hoeveelheid pijn is geen voorspeller voor de herinnering aan pijn. Het laatste moment wordt meestal herinnerd, dus probeer de behandeling altijd pijnloos af te sluiten.

Michiel de Cleen (1962) is tandarts-endodontoloog. Na zijn afstuderen aan de Universiteit van Amsterdam was hij van 1988 tot 1995 (gast)medewerker van de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Thans voert hij een fulltime endodontische praktijk. Tot medio 2010 was hij hoofdredacteur van het tijdschrift TandartsPraktijk. Michiel de Cleen is mede-auteur van het standaardwerk Endodontologie en van zijn hand verschijnen regelmatig publicaties op het gebied van de endodontologie. Hij gaf talloze lezingen en cursussen in binnen- en buitenland.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Pijn en pijnbestrijding van Dental Best Practice.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z

Angstbegeleiding in 3 minuten

Tijd is een beperkende factor en de behandeling dient aangepast te worden aan de patiënt en niet andersom. Leonard Wetzels, angsttandarts bij het CBT Fatima, over hoe u een angstige patiënt in drie minuten kunt begeleiden.

Tijd is een beperkende factor. Maar de behandeling dient aangepast te worden aan de patiënt en niet andersom. Daarom vertelde Leonard Wetzels tijdens de netwerkbijeenkomst van het CBT Fatima te Nieuw Wehl hoe u een angstige patiënt in drie minuten kunt begeleiden.

Als u een patiënt uit de wachtkamer ophaalt, kunt u direct zien of iemand bang is. De patiënt slaakt dan bijvoorbeeld een zucht of schudt u een klamme hand. Angst voor de tandarts komt veel voor. Maar liefst 40% van de Nederlanders is angstig voor de tandarts, 20% is erg angstig en 5% vermijdt de behandeling geheel. 800.000 Nederlanders gaan nooit naar een tandarts omdat ze angstig zijn. Leonard Wetzels sprak vooral over de 40% die tandartsen en mondhygiënisten nog prima in de eigen praktijk kunnen behandelen. Tenminste, als zij weten hoe.

Vijf tips
Vijf algemene tips bij behandeling angstige patiënten

  1. Werk altijd vanuit vertrouwen
    Doe dit bij elke patiënt, ook bij niet angstige. Het moet klikken tussen de patiënt en behandelaar. Dat is afhankelijk van chemie tussen patiënt en behandelaar. Maar ook moet de patiënt goede ervaringen krijgen: “Je moet je bewijzen.” Goede afspraken vooraf zijn essentieel. Dat geldt over en weer.
  2. Behandel zo pijnloos mogelijk
    Voer een goed (100%) en betrouwbaar verdovingsbeleid. Eerlijkheid loont: beloof geen gouden bergen. Als u het niet zeker weet, zeg dan: “Ik weet niet of het gaat helpen”. En natuurlijk dient u voorzichtig te behandelen.
  3. Behandel zo voorspelbaar mogelijk
    Maak gebruik van Tell-Show-Do, in niet-bedreigende taal. Doe dit niet te kinderachtig, maar vertel gewoon wat u gaat doen. Laat de patiënt meekijken met een spiegel. Het is aan te bevelen om tijdens de behandeling te vertellen hoe ver u bent en wat de patiënt kan verwachten. Spreek een tijdsduur af per behandeling.
  4. Behandel zo beheersbaar mogelijk
    Mensen krijgen traumatische ervaringen als ze zich hopeloos voelen. Dit is belangrijker dan of het iets zeer doet of niet. Spreek een stopteken af. De wetenschap dat deze er is, is vaak al voldoende geruststellend. Nadeel is wel dat u dit MOET nakomen. Anders is het vertrouwen weer kwijt. Deel de behandeling op in kleinere stukken, van enkele seconden. Geef de patiënt zoveel mogelijk controle over wat u doet.

Do’s en Dont’s
Wetzels gaf ook enkel Do’s en Dont’s:

Do’s

  • Wees voorspelbaar
  • Maak het beheersbaar
  • Zorg ervoor dat de behandeling pijnvrij is
  • Kom afspraken na, ook als het niet goed uitkomt
  • Pas u – als behandelend team – aan de patiënt aan en niet andersom

Dont’s

  • Niet nakomen van afspraken, in het bijzonder het stopteken
  • Bot of boos reageren: “Ik ben bijna klaar”, “Nog een klein stukje, ik heb al zo vaak verdoofd, de kies moet wel verdoofd zijn”, “u vergist zich.” Of nog erger: “Stel u niet zo aan”.
    Dit onthouden patiënten en zij gaan hier doemverhalen van maken.

Communicatie
Wetzels gaf nog enkele tips voor communicatie met uw patiënt.

Let goed op uw taalgebruik. Zeg geen nare woorden zoals pijn, boren, naald en voelen. Laat ook niet het woord “proberen” vallen. Dit is een vervelend woord omdat het insinueert dat het mis kan gaan. Als angstpatiënten dit horen, zijn ze een stuk minder gerust. Gebruik ook geen niet-boodschappen, zoals “het doet geen pijn” of “u hoeft niet bang te zijn”. Veel mensen letten namelijk meer op de woorden “pijn” en “bang” en verwerken het woord “niet” minder.

Protocol
Hieronder vindt u een protocol voor omgang met angstige patiënten.

  • Initiële diagnostiek
    Herken de angstpatiënt
  • Maak het bespreekbaar
    Wees respectvol. Vraag: “ Klopt het dat u hier moeite mee heeft?”
  • Waar is patiënt bang voor?
    Vraag “Waar bent u NU bang voor?”
  • Ramp
    Vraag patiënt wat hij het allerengste vindt wat kan misgaan
  • Doe een interventievoorstel
    “Als ik het nu 100% verdoof, kan het dan nog misgaan? En als u uw vinger opsteekt, dan stop ik en verdoof ik desgewenst bij.”
  • Tijdens behandeling
    Vraag: “En? Is het goed verdoofd?”. Weiger door te behandelen, als ‘het wel gaat’ en verdoof bij. Wees daar zelf koppig in, u houdt zich aan uw afspraak.
  • Post-operatief
    Vraag: “En? Was het nu nog zo spannend? Als we dit nu altijd zo aanpakken?”

Het bovenstaande protocol kost slechts 3 minuten.

Resultaat
De angst daalt vaak al na 2 behandelingen. Misschien zelfs wel blijvend. Dit levert u een tevreden patiënt op, die actief participeert in de behandeling. Er is mogelijk een positief effect op de therapietrouwheid. Door al deze dingen neemt uw arbeidssatisfactie toe. Lukt het niet? Dan kunt u altijd doorverwijzen naar de tweedelijnszorg.

Verslag door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van angsttandarts Leonard Wetzels tijdens denetwerkbijeenkomst van het Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT) Fatima te Nieuw Wehl.

/0 Reacties/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Iatrogene schade (schade gemaakt door de arts) kan ontstaan door het doen óf het nalaten van iets. Wanneer kan het mis gaan bij een endodontische behandeling en hoe pakt u dit aan?

Verslag van de lezing van mevrouw dr. Peters, endodontoloog en hoofddocent Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG, tijdens de klinische avond in het UMCG over endodontologie.

De definitie van iatrogeen is ‘schade gemaakt door de arts’ en kan ontstaan door het doen óf het nalaten van iets. Iatrogene schade is van grote invloed op de prognose. Een voorbeeld is het aantasten van de anatomie van een element tijdens de endodontische behandeling, het succespercentage wordt hierdoor verlaagd met 40%. Iatrogene schade is een groot item binnen de endodontologie. Ten eerste gaat 35% van de aansprakelijkheidsprocedures over endodontische behandelingen. Daarnaast blijkt de technische kwaliteit van de endodontische behandeling vaak onder de maat. Ook schijnt het dat een tandarts zijn eigen kwaliteit hoger beoordeeld dan het is.

Stadia
In elk stadium van de behandeling kan er iets mis gaan. Er worden een aantal stadia toegelicht.

1. Diagnostiek
Tijdens de diagnostiek zijn het uitvoeren van intra-oraal onderzoek en vooral het röntgenologische onderzoek erg belangrijk.

Aandachtspunten tijdens röntgenologisch onderzoek

  • Een röntgenfoto is een twee dimensionaal beeld van een drie dimensioneel object.
  • 40% van de periapicale pathologie blijkt niet zichtbaar te zijn op de röntgenfoto.
  • Om een goede röntgenfoto te kunnen maken tijdens de endodontische behandeling, is speciale instelapparatuur vereist.
  • Een goede röntgenfoto geeft de tandarts een goed beeld van de anatomie van het element. Door vijlen in de kanalen te plaatsen en de foto vanuit een hoek te maken, wordt duidelijk of er sprake is van één of meerdere kanalen per wortel (Indien de vijl zich niet in het midden van de wortel bevindt, is er sprake van een tweede kanaal).

Door de juiste diagnose te stellen en optimaal gebruikt te maken van de röntgenfoto wordt de kans op iatrogene schade verkleind.

2. Openen, rubberdam, lengtebepaling

Openen
De belangrijkste fase van de endodontische behandeling is de opening. Kennis van anatomie van de verschillende elementen is vereist. Tijdens het openen is goed zicht op het element belangrijk, daarom hoeft de rubberdam pas aangebracht te worden nadat het element is geopend. De opening moet groot genoeg zijn en alle vijlen moeten spanningsvrij de kanalen in kunnen.

Aandachtspunten bij het openen van de volgende elementen

  • Bovenincisief: De kroon en de wortel van een bovenincisief staan in een hoek met elkaar. Voorkomen moet worden dat er te veel naar buccaal wordt geopend/geperforeerd.
  • Onderincisief: Een onderincisief heeft in 50% van de gevallen een tweede kanaal. Het linguale kanaal wordt vaak gemist.
  • Bovenpremolaar: Bij het openen van een bovenpremolaar heeft men snel de neiging om te ver naar mesiaal te prepareren waardoor er een perforatie kan ontstaan. Ook dienen de pulplahoorns goed verwijderd te worden.
  • Drie kanalige premolaar: Bij een rare anatomie op de röntgenfoto (rare korte brede wortel) moet men bedacht zijn op drie kanalen. Indien een kanaal op de röntgenfoto zomaar verdwijnt is er vaak sprake van een splitsing van de kanalen.
  • Bovenmolaren: In 98% van de gevallen zijn er vier kanalen in dit element aanwezig. Het vierde kanaal ligt in mesiovestiobulaire wortel op één lijn met het mesiobuccale kanaal, vaak onder een mesiale dentine wal.
  • Ondermolaren: Belangrijk is dat de mesiale dentine wal goed verwijderd wordt. Indien deze namelijk niet goed verwijderd wordt, ontstaat er een grote kans dat vijlen in dit kanaal afbreken omdat ze onder spanning in het kanaal komen te staan.

Tijdens het openen kan er ook door de pulpabodem geperforeerd worden. Om dit te voorkomen is het goed om te beseffen dat het dak van de pulpakamer altijd op of coronaal van glazuurcement grens ligt.

Rubberdam
De rubberdam wordt aangebracht na het bereiken/ perforeren van het pulpadak. Een rubberdam is belangrijk omdat:

  • De endodontische behandeling makkelijker en sneller gaat.
  • Er beter zicht op de kanalen is.
  • Er wordt voorkomen dat er aspiratie (van materialen) of contaminatie (door speeksel) plaatsvindt.

Lengtebepalen
Dit wordt gedaan met de elektronische lengte bepaler. Hier wordt vervolgens een controle foto (in een hoek!) van gemaakt om te checken of er niet meerdere kanalen per wortel aanwezig zijn.

3. Preparatie
Tijdens de preparatie kan het volgende misgaan:

Perforatie
De prognose na perforatie is afhankelijk van verschillende factoren zoals omvang, locatie en tijdsduur tot sluiten.

Afgebroken vijl
Het succespercentage van een endodontische behandeling waarbij een vijl afbreekt ligt 3% lager dan wanneer dit niet gebeurt. In 3-5% van de endodontische behandelingen breekt er een instrument. Meestal gebeurt dit in het mesiobuccale kanaal van de onder- of bovenmolaar. Het is niet altijd verstandig om een vijl te verwijderen omdat de anatomie van het element aangetast kan raken en dit tot een slechtere prognose kan leiden. Factoren die van invloed zijn op deze keuze om wel of niet een vijl te verwijderen zijn:

  • Afgebroken voor, op of na de kromming. Na de kromming kan de vijl het beste niet verwijderd worden.
  • Vitaal vs. necrotisch element. Bij een necrotisch element kan de vijl beter verwijderd worden.
  • Recht vs. krom kanaal. Uit een recht kanaal is een vijl gemakkelijker te verwijderen.
  • Plaats instrument
  • Welk element
  • Lengte. Hhoe kleiner, hoe beter
  • Vorm
  • Doorsnede

Lengteverlies / ledge
Een ledge heeft een slechtere prognose dan een afgebroken vijl.

4. Vullen van kanaal
Het doorpersen van vulmateriaal/sealer wordt afgeraden.

Linda Peters is in 1988 bij de UvA afgestudeerd en heeft in 1990 een Postgraduate training in Endodontology, Baylor College of Dentistry Dallas (TX) USA afgerond. Van 1991 tot 1998 was zij medeoprichter en coördinator van het Post-graduate Endodontic Specialty Programme van ACTA, Amsterdam. Van 1994 -1998 en van 2009-2011 bekleedde zij het voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Zij heeft nationaal en internationaal gepubliceerd. Thans is Linda parttime
werkzaam in haar endodontologiepraktijk in Amsterdam en is zij als hoofddocent verbonden aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC in Groningen.

Lees ook Casuïstiek iatrogene schade

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond ‘Endodontologie: oorzaak en aanpak iatrogene schade’ van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland.

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Iatrogene schade

Casuïstiek iatrogene schade

Verslag van de lezing van mevrouw drs. De Jong, endodontoloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie, tijdens de klinische avond in het UMCG over endodontologie.

Aan de hand van casuïstiek werden de volgende onderwerpen besproken.

Irrigeren
De belangrijkste reden om de kanalen te vijlen, is het mogelijk maken van irrigatie tot de apicale constrictie of tot 1 mm voor de apicale constrictie. Om goed te kunnen irrigeren dient er gevijld te worden tot een dikte van 40.

Coronale afsluiting
De coronale afsluiting is net zo belangrijk als de kanaalvulling. Omdat via beide wegen het kanaal (na endodontische behandeling) opnieuw geïnfecteerd kan raken, dient er goed afgesloten te worden.

Mesiale dentine wal
Indien de vijl in het mesiale kanaal van bijvoorbeeld een ondermolaar naar distaal buigt, dan is zeker dat de mesiale dentine wal nog niet goed verwijderd is.
Het verwijderen van de mesiale dentinewal kan op de volgende manieren gedaan worden:

  • In de buitenbocht van het kanaal vijlen
  • Orifice shapers gebruiken

Verkeerde diagnose
Het stellen van een verkeerde diagnose is ook een vorm van iatrogene schade.

Natriumhypo-accident
Er is sprake van een natriumhypo-accident indien natriumhypochloriet buiten de radix in de periapicale weefsel komt. Natriumhypochloriet breekt organisch weefsel af waardoor massale necrose optreedt van peri-apicaalweefsel. Een natriumhypo-accident kan ontstaan door met hoge druk het kanaal te spoelen. Ook kan het voorkomen bij een element met een breed kanaal, waarbij niet onder druk wordt gespoeld. De symptomen zijn extreme pijn, extreme zwelling en hematoomvorming, wat extreme verkleuring veroorzaakt.

Het element moet afgesloten worden omdat er anders infectie geïntroduceerd wordt. Daarnaast is het van belang de patiënt goed in te lichten en iets te geven tegen de pijn. Het is belangrijk dat de patiënt weet dat de zwelling en paarse verkleuring in de komende dagen alleen nog maar toe zal nemen. De behandeld tandarts moet zorgen dat hij/zij goed bereikbaar blijft voor vragen van de patiënt. Incidentie van een natriumhypo-accident is zeer laag. Het is wel een zeer indrukwekkende en vervelende ervaring voor zowel patiënt als behandelaar.

Calciumhydroxide in kanalen
Calciumhydroxide in kanalen wordt sterk afgeraden omdat er, ondanks de calciumhydroxide, teruggroei van de bacteriën plaatsvindt. Hierdoor moet er sowieso opnieuw gespoeld worden.
Nadelen van calciumhydroxide:

  • Het kan, indien niet goed verwijderd, nadelig invloed hebben op de sealer.
  • Calciumhydroxide is lastig te verwijderen.

Jenneke de Jong is tandarts-endodontoloog en huidig voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Ze is werkzaam in een praktijk voor endodontologie en parttime medewerker bij de het Centrum voor Tandheelkudne en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daar is ze betrokken bij het klinisch en pre-klinisch onderwijs op het gebied van de endodontologie.

Lees ook het verslag Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond ‘Endodontologie: oorzaak en aanpak iatrogene schade’ van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Irrigatie van wortelkanalen

Efficiënte desinfectie en irrigatie van wortelkanalen

Met alleen instrumenten krijgt u het wortelkanaal niet schoon: maximaal 50% van het wandoppervlak is mechanisch te reinigen. Welke spoelmiddelen en irrigatiesystemen kunt daarnaast gebruiken?

Verslag van de lezing van endodontoloog Linda Peters, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

Het algehele slagingspercentage van de endodontische behandelingen stijgt niet, maar blijft hangen rond de 83%. Dit ondanks alle ontwikkelingen en verbeteringen op dit vakgebied. Dit blijkt direct gerelateerd te zijn aan infectie:

  • Element met parodontitis apicalis: 79% succes
  • Element zonder parodontitis apicalis: 94% succes

Er is geen succesvolle en effectieve desinfectie mogelijk zonder rubberdam, dit moet u dus altijd gebruiken.

Bacteriën
Bacteriën zitten in de dentine tubuli en in de ovale extensies: ze zitten overal. Er zijn vrije bacteriën en bacteriën die in een biofilm zitten. Er is een groot verschil tussen deze ‘vrije zwemmers’ en de biofilm. In een biofilm verandert de bacterie zijn genen, waardoor deze minder ontvankelijk is voor desinfectiemiddelen of antibiotica. Dit blijkt voor elke bacterie en voor elke middel ertegen te gelden.

Irrigatie
Met puur alleen instrumenten is het kanaal niet schoon te krijgen. Maximaal 50% van het wandoppervlak is mechanisch te reinigen. Het hoofddoel van de preparatie met instrumenten is de irrigatie, waarmee desinfectie plaatsvindt en het vullen van het kanaal.

Spoelmiddelen

  1. Natriumhypochloriet (NaOCl): de gouden standaard. Het heeft weefseloplossende eigenschappen bij 1-2% en daarnaast is het zeer effectief gebleken op de biofilm bij 3-4%. Bij verwarmen (tot koffiehitte) wordt de effectiviteit van de vloeistof groter, maar is deze wel minder lang actief.
  2. EDTA: een zwak zuur dat NaOCl opheft. Daarom kunt u dit pas na de behandeling gebruiken als er voldoende is gespoeld met NaOCl. Het lost de inorganische component los, oftewel de smeerlaag in het wortelkanaal die de tubuli blokkeert, maar het is alleen effectief in direct contact met kanaalwand.
  3. Chloorhexidine: minder desinfectie mogelijk, dus geen standaardmiddel. Het heeft ook geen weefseloplossende eigenschappen.

Er komen binnenkort twee nieuwe middelen . Hun toegevoegde waarde is echter nog niet aangetoond. Dit zijn:

  1. Qmix: EDTA met Chloorhexidine
  2. MTAD: tetracycline met een zuur en een zeep. De vraag bij dit middel rijst of er in dit geval nu niet sneller resistentievorming optreedt van bacteriën, omdat er een antibioticum in verwerkt is. Daarnaast is een antibioticum op een biofilm vaak niet effectief genoeg. Als het bacteriën niet doodt, maak het ze sterker, dus dit middel moet sterk in twijfel worden getrokken.

Irrigatiesystemen
De keuze van een irrigatiesysteem is afhankelijk van:

  • Irrigatie: de soort en de hoeveelheid (constant nieuwe vloeistof)
  • De dimensie van het kanaal
  • De anatomie van het kanaal

De terugstroom van de irrigatievloeistof is van groot belang. De tapering van het kanaal is hier van grote invloed op. Het verbetert de constante verversing van de vloeistof. Het spoelen zelf is effectief in het verwijderen van los debris, maar het verwijdert geen pulpaweefsel.
Daarnaast is de activatie van de vloeistof belangrijk. De dynamische handactivatie volgens Machtou is zeer effectief gebleken, alleen dient per kanaal de beweging van een guttaperchastift tot 200 keer herhaald te worden. Daardoor zijn de sonische en ultrasone apparaten zeer handig gebleken. Het is hierbij wel van groot belang dat de trillende vijl niet tegen de wand wordt gehouden. Deze moet vrij in het kanaal kunnen bewegen. Dit dient dan ook aan het einde van de behandeling plaats te vinden, wanneer het kanaal volledig is geprepareerd.

  • Sonisch: lagere frequentie, alleen de punt van de vijl beweegt, geen cavitatie
  • Ultrasoon: hoger frequentie, de gehele vijl beweegt, cavitatie, ‘acoustic streaming’

Acoustic streaming is een snelle beweging van de vloeistof met een draaikolkbeweging. Hierdoor ontstaat cavitatie: ontstaan van luchtbelletjes in de vloeistof die imploderen en daardoor een krachtig effect hebben op het weefsel eromheen.

Met betrekking tot de spoelnaald zelf zijn er ook nog meerdere opties: met een open einde, een gesloten of met zij-uitgangen. Het is gebleken dat de naalden met een open einde het effectiefst zijn, omdat de vloeistof nog tot ver voorbij de tip actief is.

In de toekomst is het wellicht ook mogelijk om met laser effectief de vloeistof te activeren.

Dr. Linda Peters heeft haar opleiding endodontologie in Amerika gevolgd. Na terugkomst in Nederland heeft Linda gedurende 7 jaar de postacademische opleiding endodontologie van ACTA gecoördineerd. Na haar voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) en vertegenwoordiging van Nederland in de Europese vereniging is in 2002 haar proefschrift getiteld ‘Endodontic Infections and Apical Periodontitis’ verschenen. Sinds 1990 heeft Linda een verwijspraktijk voor endodontologie in Amsterdam. Ook is zij universitair hoofddocent endodontologie op het UMCG in Groningen, lid van de editorial board van het ‘International Endodontic Journal’ en voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de NVvE. Zij geeft veel cursussen en lezingen in binnen- en buitenland.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van endodontoloog Linda Peters, tijdens het TP congres Endo meets Resto van 8 maart 2013, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis
Restauratie

Restauratie: de nieuwste materialen en technieken

Verslag van de lezing van de internationaal bekende prosthodontist en tandtechnicus dr. Edelhoff, tijdens het NVVRT-congres Restauratieve tandheelkunde over de juiste materiaalkeuze en technieken bij restauratie.

Voorspelbare esthetiek bij het duurzaam restaureren kan alleen als er een nauwe samenwerking is tussen tandarts en tandtechniek. Systematische benadering begint met het zorgvuldig opstellen van een behandelplan dat leidt tot een diagnostische “wax-up” waarna de restauratiematerialen gekozen kunnen worden en de bijbehorende preparaties, de “soft tissue management” en de tijdelijke voorzieningen. De tijdelijke voorzieningen spelen een belangrijke rol in de communicatie tussen patiënt, tandarts en tandtechnicus en zijn van groot belang bij een voorspelbaar eindresultaat. CAD/CAM technologie kan dit concept verrijken door innovatieve diagnostische opties alsmede de toepassing van nieuwe en verbeterde restauratiematerialen. Nieuwe behandelmogelijkheden worden geboden doordat slijtvaste kunststoffen kunnen worden toegepast als tijdelijke voorziening, niet alleen minimaal invasief maar zelfs non-invasief om de uiteindelijke definitieve restauratie uit te testen.

Shift van analoog naar digitaal
Een natuurlijk element doet er gemiddeld negen jaar over om zich volledig te ontwikkelen. Het maken van een kroon op de analoge manier – handmatig opgebouwd door de tandtechnieker – neemt vier dagen in beslag. Het digitaal frezen via CADCAM duurt maar een paar uur. Het grote verschil in tijds- en arbeidsintensiviteit tussen analoog en digitaal werken heeft er voor gezorgd dat er de laatste jaren een verschuiving naar digitaal werken heeft plaatsgevonden. CADCAM staat voor betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid. Het handmatig opbouwen door de tandtechnieker staat bekend om z’n creativiteit en een esthetisch resultaat.

De invloed van licht
Het type licht (daglicht/ flitslicht) bepaalt de kleur van de tanden. Bij de waargenomen kleur van de tanden speelt de kleur van de lippen en de weke delen ook een belangrijke rol. De lippen zorgen bovendien voor een schaduw op de tanden, wat de kleur van de tanden beïnvloedt. Het is van belang dat het gekozen restauratiemateriaal dezelfde eigenschappen heeft en net zo translucent is als het natuurlijke tandweefsel.

Informatie
Goede communicatie en informatie verschaffing aan de tandtechnieker is van groot belang voor een optimaal esthetische resultaat.

  • Het is belangrijk om de wortelcontour af te drukken bij centrale incisieven, zodat de tandtechnieker bij de kroonvervaardiging goed de plaats van de disto- en mesio-incisale hoek kan bepalen.
  • Daarnaast is het van belang te kijken naar de lijn van de onder- en bovenlip en de lachlijn en daarvan een foto te maken die u meestuurt naar de tandtechnieker.
  • Ook is het verstandig om een foto van de patiënt met facebow te maken, zodat de tandtechnieker de ooglijn met het vlak van occlusie kan vergelijken.
  • Bij facing- en kroonpreparaties in het front is het bovendien essentieel daarvan foto’s te maken om de tandtechnieker informatie te geven over eventuele verkleuringen. De tandtechnieker kan dan namelijk een opaquer materiaal gebruiken zoals zirconia om de verkleuring te maskeren. Een andere manier is om de verkleuring als tandarts zelf te maskeren met opaque composiet. Bij verkleuring van de stomp door een metalen stift kunt u groeven maken in de stift, deze zandstralen, bonden en vervolgens een heel witte opaquer aanbrengen.

Delen
Een tand kan worden verdeeld in drie delen: de papilhoogte, het proximale contactgebied en het incisale deel. Om een goede esthetisch resultaat te verkrijgen moet de verhouding van deze 3 delen per tand in het bovenfront als volgt zijn:

Centrale incisief Laterale incisief Cuspidaat
Papilhoogte 40% 40% 40%
Proximale contactgebied 40%  30%  20%
Incisale deel 20% 30% 40%

Materiaaleigenschappen
IPS Empress en IPS E-max Press zijn glaskeramieken met een goede buigsterkte die geëtst kunnen worden met hydrofluoridezuur (HF) en zijn zowel digitaal (CADCAM) als analoog (handmatig opgebouwd door tandtechnieker) toe te passen. Zirconia kan alleen digitaal (CADCAM) worden gefreesd en is niet etsbaar. Wanneer een materiaal geen glas bevat, is etsen niet mogelijk. Hoe hoger de kristalinhoud van keramieken, hoe hoger de buigsterkte is, maar hoe minder de lichttransmissie is.

Monolytisch glaskeramiek is betrouwbaarder dan zirconia met een veneer.
Beslijpen van porselein leidt tot een daling van 50% in sterkte. Wanneer een kroon of brug toch te hoog is, is het daarom de eerste keus om de restauratie na het beslijpen terug te sturen naar de tandtechnieker om deze opnieuw af te glanzen. De tweede keus is om het beslepen deel zelf te polijsten en vervolgens de restauratie te plaatsen.

Zirconia is 3 tot 4 keer harder dan glazuur. Dit leidt ertoe dat zirconia nauwelijks slijt, terwijl de rest van het gebit dit wel doet. Op deze manier kan een zirconia kroon op lange termijn in suprapositie komen te staan in verhouding tot de rest van het gebit, wat een negatieve invloed op de occlusie kan hebben.

Kronen op implantaten
Keramieken zijn goed bestand tegen compressiekrachten, maar niet tegen trekkrachten. Een rechte schroef leidt tot compressiekrachten en een conische schroef tot trekkrachten. Het is daarom van belang om bij zirconia abutments alleen rechte schroeven te gebruiken.

Gebitsslijtage
Melkconsumptie vermindert de slijtagesnelheid met 30%.
De sleutelelementen bij slijtage:

  1. Diagnostische opwas:
    Deze opwas laat u maken door de tandtechnieker om te zien hoeveel tandmateriaal er mist door de slijtage en om te bepalen of u de patiënt op een directe of indirecte manier moet behandelen.
  2. Esthetische evaluatie/ functionele test drive:
    De diagnostische opwas wordt omgezet in een splint die de patiënt de hele dag draagt als ‘test’, behalve bij het eten. Wanneer dit de patiënt goed bevalt, wordt dit overgezet in composiet. Het onderfront moet daarbij als laatste worden opgebouwd, wanneer de beet al stabiel is na het plaatsen van de restauraties in de zijdelingse delen.
  3. Evaluatie van de graad van de slijtage
  4. Materiaalselectie:
    Kiest u voor composiet of keramiek? Bepaal aan de hand van de diagnostische opwas of u direct of indirect wilt behandelen.
  5. Adequate preparatie:
    Prepareren is bij slijtage vaak niet nodig. Indien er wel geprepareerd moet worden, geldt dat dit zo min mogelijk invasief moet zijn.

Occlusie
De sleutelelementen bij occlusie:

  • Hoektandgeleiding: Verlies van hoektandgeleiding leidt tot verlies van controle in bijtkracht.
  • Freedom of centric: Er moet genoeg vrijheid zijn voor de eerste bewegingen totdat de hoektandgeleiding het overneemt.
  • Gemiddelde verticale en horizontale overlap van het front: Bij een forse verticale of horizontale overbeet ontstaat er bij articulatie niet altijd disclusie in de zijdelingse delen.

Cementmethodes
Glaskeramiek kunt u vastzetten met Variolink II of Nexus die light of dual curing mogen zijn. Glaskeramieken dienen met HF te worden geëtst. Leucite reinforced glaskeramiek moet 60 seconden en lithium disilicaat moet 20 seconden worden geëtst. Daarnaast moet lithiumdisilicaat worden gesilaniseerd.

Oxidekeramieken en metalen restauraties kunt u vastzetten met Panavia F 2.0 self curing en SE adhesive.

Preparaties met mechanische retentie kunt u vastzetten met Relyx Unicem.

Bij facings moet een light cured cement en bij kronen een dual cured cement worden gebruikt in verband met de dikte van beide materialen.

Bij het passen van keramiekkronen en facings kunt u glycerinegel gebruiken om de kleur goed te kunnen beoordelen.

Enkeltandsvervanging
De eigenschappen van natuurlijk tandweefsel kunnen het beste worden geëvenaard door keramiek (glazuur), composiet (dentine) en bonding (glazuur-dentinegrens). U kunt daarom de stomp met composiet opbouwen om het verloren dentine te vervangen en vervolgens een kroon laten maken voor het vervangen van het glazuur.

Prepareren
Bij kroonpreparaties voor keramieken moet een chamfer- of schouderpreparatie gemaakt worden. Wanneer de kroon wordt gefreesd met CADCAM dienen scherpe hoeken in de preparatie bovendien te worden vermeden, omdat deze niet digitaal kunnen worden verwerkt. Er moet altijd zo min mogelijk invasief worden geprepareerd. Bij facingspreparaties hoeft er ongeveer 0,5 mm minder buccaal te worden afgenomen dan bij kroonpreparaties. Bij porseleinen facings is de overleving na 10 jaar 93,5% en na 20 jaar 83%. Er is 7,7 keer meer kans op falen van porseleinen facings bij parafunctie. Bovendien falen porseleinen facings vaker bij non-vitale elementen, omdat de e-modulus van dentine daardoor veranderd.

Voordelen van facings:

  • Minder afbraak van gezond weefsel
  • Voorkomt endodontische behandeling
  • Voorkomt diepe cervicale preparaties voor retentie

Er zijn 3 typen facings te onderscheiden:

  • Dunne facings: er is een minimale dikte van 0,3mm nodig. Dit type heeft wel een grotere kans op microcracks.
  • Klassieke facings: er is een minimale dikte van 0,5mm nodig.
  • Dikke facings: er is een minimale dikte van 0,6 mm nodig.

Stiften
Stiften zorgen voor een verzwakking van het element. Wanneer toch een stift geplaatst dient te worden, kunt u het beste kiezen voor een vezelversterkte stift (FRC). Een FRC-stift heeft namelijk dezelfde e-modulus als dentine. Daarnaast dient bij het plaatsen van een stift altijd het cement in het kanaal te worden aangebracht. Wanneer het cement op de stift zelf wordt aangebracht, ontstaan er luchtbellen en dat dient voorkomen te worden. Van de FRC-stiften faalt 7-11%.

Bruggen
Wanneer er voor zirconia als materiaal wordt gekozen, moeten er geen grotere bruggen worden gemaakt dan 3- of 4-delig. Zirconia kan de translucentie van dentine evenaren, maar niet die van glazuur.
Er is 4,9 keer meer kans op chipping bij 4- of 5-delige bruggen dan bij 3-delige bruggen. Het passen van een brug of kroon voor het afglanzen, zorgt voor een hoger succespercentage.

Bruggen op implantaten
De conventionele brug blijft de behandeling van eerste keus bij bruggen op implantaten. Cantilever bruggen hebben een lager succespercentage. Tand-implantaat bruggen zijn nog minder gunstig en resin-bonded bruggen hebben de slechtste prognose.

Professor Edelhoff is zijn loopbaan begonnen als tandtechnicus en is opgeleid tot “Certified Dental Technician” (CDT) waarna hij tandheelkunde ging studeren waar hij in 1991 afstudeerde in de tandheelkunde en in 1994 de titel behaalde van Doctor of Medical Dentistry. Daarna volgde hij de opleiding tot “prosthodontist” bij Professor Spiekermann in Aachen, waarna hij zijn promotieonderzoek heeft gedaan aan het Dental Clinical Research Center of the Oregon Health and Sciences University in Portland, Oregon ( professor John Sörensen) van 1999 tot 2001. De promotie werd afgerond in 2003 aan de Universiteit van Aken.

Op dit moment heeft hij een vaste benoeming als Associate Professor op het Departement Prosthodontics en Dental Material Sciences aan de Ludwig-Maximillians Universiteit van München. Hij is erkend als Certified Prosthodontist en is lid van de German Society of Oral and Maxillofacial Medecine en de German Society of Prosthodontics and Biomaterial Sciences. Hij is vice-president van de Association of Dental Technology en lid van vele adviesorganen op het gebied van de orale implantologie en Associate member van de AAED (American Association of Esthetic Dentistry).

Door: Chantal Schreuder voor dental INFO van het NVVRT-congres Restauratieve Tandheelkunde, spreker prosthodontist en tandtechnicus dr. Edelhoff.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
verborgen kanalen

Op zoek naar verborgen kanalen

De kortste weg naar een verborgen kanaal? De sleutel ligt volgens endodontoloog Marga Ree in kennis van de verschillende kleuren van dentine.

Website
Een site die Ree op het congres ‘De endodontologische herbehandeling’ aanraadde is http://rootcanalanatomy.blogspot.nl/. Deze toont de elementen met hun wortelkanaal en de diversiteit en complexiteit ervan.

Cone Beam CT-scan
Een goed hulpmiddel bij het stellen van een diagnose en het maken van een behandelplan is de Cone Beam CT- scan. Deze 3-dimensionale röntgenopname maakt sagittale, axiale en coronale doorsnedes, die meer inzicht in de anatomie van het element geven en het vinden van het op het eerste gezicht verborgen kanaal vergemakkelijken. Wanneer het element wordt geopend moet men zoveel mogelijk dentine behouden, dus open gericht! Voor incisieven geldt: hoe meer naar incisaal, hoe veiliger. Een Endoguide boor is aan te bevelen voor een minimaal invasieve opening.

Anatomische wetten
Eenmaal geopend is er zicht op de bodem van de pulpakamer. Kennis van de kleur van dentine leidt naar het verborgen kanaal. De anatomische wetten van Krasner en Rankow (2004) kunnen hierbij helpen:

  1. De pulpabodem is altijd donkerder dan de opstaande dentinewanden.
  2. De kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en bodem.
  3. De kanaalingangen liggen op het eind van de fusielijnen van de wortels. Deze zijn donkerder dan de pulpabodem.
  4. De kanaalingangen liggen op gelijke afstand van een lijn in de m-d richting getrokken over de pulpabodem (behalve bij
    bovenmolaren)
  5. De kanaalingangen liggen op een lijn die loodrecht staat op deze m-d lijn (behalve bij bovenmolaren).

Munce Discovery Burs worden aanbevolen om het dentine te verwijderen samen met een Stropko Irrigator om het geprepareerde dentinestof weg te blazen. Als de kanaalingang is gevonden, dan kan een C+ vijl, die wat stijver is aan de punt en minder makkelijk doorbuigt dan een K-vijl, worden gebruikt om het begin van het kanaal te prepareren. Daarna kan de preparatie van een nauw kanaal worden voorgezet door een glijpad te maken met een Profinder of D-finder. Een SybronEndo M4 hoekstuk kan uitkomst bieden bij vermoeide vingers. Over de handvijl geplaatst, neemt deze de heen en weer gaande (reciproke) beweging van de vingers over.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam. In 2001 heeft zij haar postdoctorale opleiding endodontologie voltooid en geeft sindsdien regelmatig postacademische cursussen en lezingen in binnen- en buitenland. Zij heeft diverse publicaties op haar naam staan in nationale en internationale vakbladen en boeken op het gebied van endodontologie en algemene tandheelkunde. Sinds 1980 heeft zij een praktijk in Purmerend, waarvan de laatste twaalf jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres De endodontische herbehandeling, bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
De 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem

De 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem

Een goed diagnostisch proces hoort vooraf te gaan aan de diagnostiek van gebitsslijtage. Bekijk het gebitsslijtage beoordelingssysteem waarmee u dit systematisch kunt doen.

Een goed diagnostisch proces hoort vooraf te gaan aan iedere vorm van tandheelkundig handelen. Dat geldt uiteraard ook voor gebitsslijtage. Gebitsslijtage heeft bijna altijd een multifactoriële oorzaak en daarom kan de diagnostiek lastig zijn. Door middel van een samenhangend beoordelingssysteem kan de diagnostiek systematisch worden uitgevoerd. Voorts biedt een dergelijke systeem handvaten bij het bepalen van het soort behandeling en het moment van starten van een behandeling. Tenslotte kan een inschatting worden gemaakt van de moeilijkheidsgraad van de eventueel noodzakelijke restauratieve behandeling.

Verslag van de lezing van dr. Peter Wetselaar, tandarts-gnatholoog en chef de clinique van de stafkliniek Orale Kinesiologie aan het ACTA, tijdens het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

9 elementen
Het gebitsslijtage beoordelingssysteem bestaat uit 9 elementen:

1. Vragenlijsten

  • Bruxisme vragenlijst: hoe vaak klemt en knarst de patiënt?. Is dit ’s nachts en/of overdag?
  • Reflux vragenlijsten:
    o RASQ -NL
    o GerdQ-NL, zie hier een voorbeeld vragenlijst

    Op dit moment worden deze vragenlijst na vertaling getest op hun betrouwbaarheid en validiteit.
    In andere landen hebben deze lijsten hun waarde bewezen. De referenties hiervan vindt u op PubMed.

  • Voedingsdagboek
  • Droge mond vragenlijsten

2. Anamnese

  • Medisch
    o ASA-score
    o Gerichte vragen over gebitsslijtage
    o Medicijngebruik
    o Genotmiddelen: roken, alcohol, drugs, caffeïne
  • Tandheelkundig

3. Vastleggen mondsituatie

Mondfoto’s

  • Modellen
  • Röntgenfoto’s (niet echt van belang bij slijtage)
    Slijtage is beter intra-oraal te beoordelen dan op een model. Maar slijtage is net zo goed vast te stellen op een mondfoto als op een model.
  • 4. Kwantificering van slijtage
    Dit is erg lastig want je moet een cijfer geven aan de graad van de slijtage. Er zijn hier momenteel 114 methoden voor. De screeningsmodule is analoog aan DPSI en heeft dus ook een score van 0 t/m 4 per sextant:

    • 0 = geen (zichtbare) slijtage
    • 1 = alleen slijtage in het glazuur
    • 2 = blootliggend dentine, verlies van kroonhoogte is <1/3
    • 3 = verlies van kroonhoogte >1/3 en <2/3
    • 4 = verlies van kroonhoogte >2/3

    5. Kwalificering/ klinische tekenen
    Tekenen van attritie, abrasie en/of erosie.
    Dit kunt u terugkoppelen aan de medische anamnese en vragenlijsten.

    6. Zorgvraag/redenen om te behandelen
    Voornaamste zorgvraag van de patiënt:

    • Verbetering esthetiek
    • Gevoeligheid
    • Functionele problemen
    • Pijn

    7. Therapie start
    Daarbij is van belang:

    • Slijtagegraad
    • Aangedane vlakken
    • Aantal aangedane elementen
    • Leeftijd van de patiënt
    • Snelheid van de slijtage
    • Etiologische factoren

    8. Moeilijkheidsgraad
    De moeilijkheidsgraad is afhankelijk van:

    • Slijtagegraad, aangedane vlakken en aantal aangedane elementen
    • Gebitselement al eerder behandeld?
    • Dentitie al eerder behandeld?
    • Maxillomandibulaire relatie
    • Andere dentale problemen (paro, endo, cariës of ortho)
    • Noodzaak aanpassen occlusie en articulatie

    9. Speeksel testen

    Peter Wetselaar is in 1986 als tandarts afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam. Samen met zijn echtgenote Miranda Wetselaar-Glas heeft hij al 25 jaar een praktijk voor algemene tandheelkunde. Sinds vorig jaar is deze praktijk uitgebreid tot Verwijspraktijk Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Tijdens deze opleiding was zijn onderzoeksonderwerp gebitsslijtage, dit onderzoek wordt nog steeds voortgezet. Hij is als tandarts-gnatholoog erkend door de NVGPT. Naast zijn eigen praktijk, is hij ook werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar. Sinds september 2011 is hij chef de clinique van de stafkliniek Orale Kinesiologie aan het ACTA.

    Verslag door Chantal Schreuder voor dental INFO van het NVGPT-congres Gebitsslijtage.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Een update over het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS)

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn? Verslagen van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Wat is de rol van de tandarts bij een patiënt met verdenking op OSAS?
Dr. P.J. Wijkstra/ Dr. C. Stellingsma

Het diagnosticeren van OSAS gebeurt in een Slaapapneu Centrum. Indien u een patiënt heeft die u verdenkt op OSAS dan kunt u die verwijzen naar het Slaapapneu Centrum van het UMCG. Patiënten komen binnen via één loket en worden vervolgens gezien door verschillende artsen en specialisten (een multidisciplinair team). De diagnose wordt vervolgens gesteld in het Slaapapneu Centrum en behandeling kan gestart worden.

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont, kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff, AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron: Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

OSAS: Wat is er veranderd in de afgelopen dertig jaar?

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn?
Verslag van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Lezing Prof. dr. L.G.M. de Bont

Dertig jaar geleden was er nog vrijwel niets bekend over OSAS. Patiënten kwamen met klachten als slaperigheid overdag, snurken en invaliditeit. Inmiddels is de kennis omtrent OSAS erg gegroeid en kan er makkelijk een diagnose gesteld worden.

Laterale Tele-X Foto
Een laterale Tele-X foto kan een handig diagnosemiddel zijn. Op deze foto is doorgaans te zien of er sprake is van een obstructie in de ademweg. Een veel nauwkeuriger diagnosemiddel is de Cone Beam CT (CBCT).

Polysomnografie (slaaponderzoek)
Normaliter komt een persoon tijdens de slaap in verschillende slaapfases: eerst 4 REM fases (fase 1,2,3,4) gevolgd door de non-REM fase. Deze laatste fases zijn van belang om goed uit te rusten. Een ‘normaal’ persoon komt dan ook 3 tot 4 keer per nacht in deze ‘uitrustfases’. OSAS-patiënten komen vrijwel nooit in REM fase 3,4 en de non-REM fase en rusten daarom nauwelijks uit. Tijdens een verblijf in een Slaapapneu Centrum kan worden vastgesteld of een patiënt wel of niet in alle slaapfases komt en of er dus sprake is van OSAS.

Apneu Hypopneu Index (AHI)
De AHI-waarde geeft het aantal ademstilstanden per uur aan. Aan de hand van de AHI-waarde kunnen patiënten worden verdeeld in een van de volgende groepen: milde, matige of ernstige OSAS.

Impact
De impact van OSAS is groot. Het leidt tot het volgende:

  • Hypersomnie (slaapstoornis)
  • Sociaal disfunctioneren: schaamte, isolement, discommunicatie, snurken, hypersomnie, vermoeidheid.
  • Invaliditeit, WAO

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat OSAS een grote impact heeft op de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is er een multidisciplinaire aanpak nodig. De kaakchirurg en tandarts kunnen hierin een grote rol spelen.

Lees de andere verslagen van de klinische avond over OSAS

Hoe behandel je OSAS en wat zijn de effecten op korte termijn?
Dr. A. Hoekema

Wat zijn de lange termijn effecten en neveneffecten bij de behandeling van OSAS-patiënten?
Dr. ing. M.H.J. Doff

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont,  kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff (gepromoveerd op 28-11-2012), AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron:
Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG, nov 2012

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z

Hoe behandel je OSAS en wat zijn de effecten op korte termijn?

Wat is de beste behandeling bij het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS) en wat zijn de effecten op korte en lange termijn?
Verslag van de lezingen van de klinische avond in het UMCG over OSAS.

Lezing Dr. A. Hoekema

OSAS kan worden behandeld op de volgende manieren:

1. Conservatieve behandeling
Dit houdt vooral gedragsverandering in zoals afvallen en verminderen van alcoholinname en het stoppen met roken. Ook behandeling met sedativa en positietherapie horen bij een conservatieve behandeling.

2. Chirurgie

  • Verbetering van de neuspassage die belemmerd wordt door: concha hypertrofie, scheefstand neustussenschot, neuspoliepen of een collaberende inwendige neusklep
  • Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP)
  • Coblatie: Door verlittekening van het weefsel ontstaat er stugger weefsel en wordt het snurken verminderd.
  • Hyoïdthyroïdepexie (tongbeen): Door het tongbeen aan larynx vast te hechte, ontstaat er meer ruimte in de keel.
  • Genioglossus advancement: De tongspier wordt hier naar voren gezet waardoor er ruimte in de keel wordt gecreëerd. Dit wordt echter niet veel meer gedaan.
  • Multilevel chirurgie: Indien de oorzaak voor het slaapapneu op meerdere niveaus in de bovenste luchtweg ligt, kan er ook gekozen worden om de bovenstaande behandelingen te combineren.
  • Bimaxillaire osteotomie (Le Fort I + BSSO): Dit zorgt voor een verruiming van de bovenste luchtweg.

3. Continue Positive Airway Pressure (CPAP)
Deze behandeling wordt nog altijd gezien als de standaard therapie en helpt bij een groot deel van de patiënten. Een van de grootste nadelen is dat er een masker gedragen moet worden.

4. Mandibulair Repositie Apparaat (MRA)
De MRA is is vooral als therapeutisch alternatief voor CPAP naar voren gekomen omdat een belangrijk deel van de patiënten deze laatste behandeling niet accepteert. Er zijn verschillende soorten MRA’s (o.a. Monobloc en Bibloc). Belangrijk is dat ze aan de volgende eisen voldoen:

  • Protusie van de onderkaak
  • Mondademhaling is mogelijk
  • Adequate retentie
  • Vervaardigd in een tandheelkundig laboratorium (geen confectie i.v.m. matige retentie en comfort)

Korte termijn effecten MRA
Op korte termijn blijkt dat MRA het snurken tot 90% vermindert, patiënten minder slaperig zijn en dat de quality of life van patiënten verbetert. Ook daalt de AHI waarde en nemen non-REM fase 3,4 en REM fase slaap toe.

Contra-indicaties MRA
Er zijn contra-indicaties voor het indiceren van een MRA.

Absolute contra-indicaties:

  • Protusie van de onderkaak tot 5-6 mm.
  • Mondopening van minder dan 25 mm.

Relatieve contraindicaties:

  • Niet gesandeerde dentitie
  • Edentate personen (behandelmogelijkheid met implantaten?)

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat er als eerste gericht moet worden op een conservatieve behandeling. Daarna kan, in geval van milde tot matige OSAS, in veel gevallen gekozen worden voor MRA. In geval van ernstige OSAS kan beter gekozen worden voor CPAP.

Lees de andere verslagen van de klinische avond over OSAS

Wat is er veranderd in de afgelopen dertig jaar?
Prof. dr. L.G.M. de Bont

Wat zijn de lange termijn effecten en neveneffecten bij de behandeling van OSAS-patiënten?
Dr. ing. M.H.J. Doff

Sprekers
Prof. dr. L.G.M. de Bont, kaakchirurg en voormalig hoofd afdeling Kaakchirurgie, UMCG
Dr. M.H.J. Doff (gepromoveerd op 28-11-2012), AIOS kaakchirurgie, UMCG
Dr. A. Hoekema, kaakchirurg, UMCG en Ziekenhuis De Tjongerschans, Heerenveen
Dr. F.K.L. Spijkervet, kaakchirurg en hoofd afdeling kaakchirurgie, UMCG
Dr. C. Stellingsma, tandarts, kaakchirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMCG
Dr. P.J. Wijkstra, longarts/ medisch hoofd, longziekten en centrum voor thuisbeademing, UMCG

Bron:
Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de lezingen tijdens de klinische avond over OSAS, UMCG, nov 2012

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z