Nieuwste ontwikkelingen Parkinson Link Parkinson en mondgezondheid

Nieuwste ontwikkelingen Parkinson | Link Parkinson en mondgezondheid

Het aantal gevallen van Parkinson is behoorlijk groeiende. Het is de hardst groeiende hersenziekte vooral in geïndustrialiseerde landen. Zijn mensen met Parkinson oude mensen die trillen? Of is het meer dan dat? Tijdens het NVGd-congres werden de vermoedelijke oorzaken van Parkinson besproken.

De jongste patiënt van de spreker prof. Dr. Teus van Laar is pas 17 jaar oud en de oudste is 90 jaar. 15% van de gevallen komt al voor het veertigste levensjaar voor. Parkinson kan een enorme beperking zijn, zowel motorisch als niet-motorisch. Het kent een complex van motorische symptomen, zoals bradykinesie (trage bewegingen), stijfheid van de spieren (rigiditeit) en houdings- en evenwichtsstoornissen. Men kan inderdaad gaan beven (tremor) maar het grootste deel van de gevallen krijgt echter nooit tremor. Zolang men geen tremor heeft, wordt het vaak ook niet herkend en bezoekt men ook minder de snel de specialist.

Total body disease

Er is een paradigma switch gaande: Parkinson is niet 1 ziekte. Tremor kan wegvallen en dat betekent juist een verslechting. Parkinson is een total body disease, want naast de motorische symptomen zijn er ook symptomen als psychose, cognitieve stoornissen (70-80% wordt dement), angst, stemmingsstoornissen en apathie. En ook speekselvloed door slikklachten, autonome stoornissen, gestoorde maaglediging, incontinentie en een verminderd libido.

Lange voorfase

Parkinson kent een lange voorfase en deze is vooral te herkennen aan een gestoorde REM sleep behavior disorder. Normaal gesproken kan men in deze slaap niet bewegen. Men is dan compleet verlamd totdat men Parkinson krijgt. Mensen met Parkinson worden nachtwandelaars, zijn onrustig in hun REM-slaap, roepen, schreeuwen en bewegen. Men kan in deze voorfase tevens last krijgen van een reukstoornis, van depressie en van constipatie. Dus voordat men bij de neuroloog belandt voor een consult, gaat er vaak een hele lange onrustige periode aan vooraf.

Verloop van Parkinson

Parkinson kan bij iedereen anders verlopen. Er zijn dus enorm veel subtypes. Er is wel een patroon in hoe de Parkinson ontstaat. Binnen deze presentatie werd onderscheid gemaakt tussen het Body First subtype waarbij de eerste symptomen in de huid en darm te vinden zijn en het Brain First subtype.

Hoe ontstaan de subtypes? Bij Body First ziet men door onderzoek door middel van cohorten dat sommige mensen al twintig jaar van te voren een stapeling van eiwitten in de darmweefsels hadden. Dus lang voordat ze klinische symptomen kregen. Daarom wordt nu de relatie tussen parkinson en obstipatie bekeken. De opstapeling van eiwitten kunnen via de darmen naar de Nervus Vagus reizen door vanuit de darm op te stijgen en zo in de hersenstam terecht te komen. Dit gaat met een snelheid van 1 cm per dag. Na drie maanden zou de pathologie bij de hersenen aangekomen kunnen zijn. In Zweden is retrospectief bekeken naar de behandeling van maagzuur waarbij destijds een vagotomie (maagchirurgie) werd gedaan door te opereren in plaats van een medicament voor te schrijven zoals dat nu wordt gedaan. De kans op Parkinson na een vagotomie nam met 50% af.

De Nervus Vagus is een directe connectie maar er is ook een indirect connectie. Een ontsteking is een systemische informatie. Bij een acute infectie elders in het lichaam kan het hele brein op tilt gaan en dit kan zich uiten in een delier. Men is dan compleet gedesoriënteerd. Mensen worden hierna zelden weer de oude. Men loopt hierbij regelmatig blijvende schade op. Long Covid wordt ook goed onder de loep genomen. Het percentage Parkinsonpatiënten dat door Long Covid verslechtert is waarschijnlijk groot.

Verandering van microbioom in de darm

Bij constipatie is er een verandering van het microbioom in de darm. Ook bij Parkinson zijn de stammen in de darmen anders en is er sprake van een hele trage maag-darmpassage. Mensen geven dit zelf vaak niet aan. Soms zitten pillen van dagen nog in de maag en zitten er kilo’s ontlasting in de darm. De innervatie van de darm is ook niet optimaal. Wellicht is een fecale transplantatie een oplossing. Dit is nog niet compleet aangetoond maar er zit potentie in.

Bij Parkinson ontbreken twee stammen bacteriën en deze produceren Small Chain Fiber (zoals butyraten) en deze zijn heel belangrijk voor de darmfunctie en in de reductie van de citokine productie. Wanneer de darm in pro inflammatoire staat is, dan hopen zich daar meer eiwitten op. Dit leidt tot makkelijke passage van die eiwitten uit de darm, ook wel bekend als Leaky Gut. Het komt via de darm dan in de bloedbaan en uiteindelijk in de urine. Dit zou het transport van de eiwitten naar het brein kunnen bevorderen.

Onderzoek

Tijdens een onderzoek werd een muis met een gen gemaakt die fors eiwitten produceert. Hierdoor kreeg de muis een beetje Parkinson. Hierna werd de darm van de muis gereinigd en zo verdwenen alle Parkinson symptomen. Vervolgens kreeg de muis de faces van een parkinson muis en hierop kreeg de muis forse Parkinson symptomen.

Concluderend kunnen we zeggen dat de inflammatie darm zo klein mogelijk gehouden moet worden ter preventie van Parkinson.

Een andere route om de hersenen te infecteren zou via de olfactorius (reuk nervus) kunnen zijn. Dit is namelijk gekoppeld aan de amygdala (hersendeel). De nasale microbioom bleek uit onderzoek toch niet te verschillen bij de gezonde controlegroep ten opzichte van de Parkinsongroep en ook het orale microbioom niet. Maar deze research is erg ingewikkeld. Het maakt namelijk enorm veel uit waar men het sample precies afneemt, de tempratuur en de hoeveelheid. Dit onderzoek is inmiddels wat gedateerd.

Link tussen mondgezondheid en Parkinson

Een jaar geleden is onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de mondholte bij dentate personen met Parkinson. Er bleken veel meer cariëslaesies bij de Parkinsongroep te zijn ten opzichte van de controlegroep, het aantal gebitselementen met restauraties was minder, het aantal wortelresten aanzienlijk meer, en ook de kwantiteit van biofilm en voedselresten waren duidelijk meer dan in de controlegroep. Er was dus een duidelijk slechtere mondgezondheid, een pro-inflammatiore toestand van de mond, bij de Parkinson groep. Ook werd het speeksel en crevaculaire vloeistof bekeken. Dus samples van een andere locatie van het hierboven genoemde onderzoek. Hierbij werden wel flinke verschillen gevonden in het microbioom. Ook werd er een citokine-meting gedaan; allerlei citokine bleken verhoogd in de Parkinsongroep. We kunnen dus stellen dat er een link is tussen mondgezondheid en Parkinson.

Prof. Dr. Teus van Laar is hoogleraar neurologie, geavanceerde behandeling van de ziekte van Parkinson, in het UMCG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Teus van Laar tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis

Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis?

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. Het microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale plaque. Wat weten we nu over het microbioom? Verslag van de online lezing van prof. dr. Egija Zaura tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. De microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale tandplaque. Ze werden gevonden door de DNA checkerboard methode. Een gemakkelijke en snelle methode, zeker voor die tijd. De bacteriën moesten eerst individueel gekweekt worden en daarna ingevroren. De meeste bacteriën die in de pocket voorkomen, groeien niet zo goed in het laboratorium. Dit is een groot struikelblok voor deze methode. Vervolgens moest er DNA vrijgemaakt worden uit de bacterie. De dubbele helix van de DNA uit de gekweekte bacteriën wordt gesplitst door het te verwarmen. Zo ontstaan er probes. Ook de samples worden verwarmd, om een enkelstrengs DNA te creëren. Vervolgens worden de twee type enkelstrengs DNA – die van de probes en van de samples gekruist met elkaar. Als er twee strengen complementair blijken te zijn, dan plakken ze aan elkaar vast. Het heet de checkerboard methode omdat de resultaten eruit zien als een schaakbord met afwisselend lichte en donkere vakjes.
De verschillende clusters komen vaak samen voor in subgingivale plaque. Socransky koppelde de status van de parodontale gezondheid waarmee desbetrefende groep van de bacteriën geassocieerd was aan kleur: paarse en rode – meest gerelateerd met parodontitis, oranje – gemiddeld, gele en groene – het minst. Aan de hand van deze clusters werd het parodontale risico ingeschat.
Helaas is het zo dat weinig bacteriën uit de mond gekweekt kunnen worden in het lab. Van alle bacteriën op de wereld, kunnen we maar 2% kweken in een petri-schaaltje. Van de bacteriën in de mondholte kunnen we ongeveer 50% kweken, maar de rest blijft onbekend.

Moleculaire biologie

In de cel van de bacterie is DNA aanwezig. Dit DNA codeert voor verschillende genen. Het ribosomale RNA gen codeert voor ribosoom – de plek waar eiwitten worden geproduceerd. Er vinden weinig mutaties plaats in dit stukje DNA, daardoor is het goed te gebruiken voor microbiële taxonomie (naamgeving).
Wanneer je de cel kapot hebt gemaakt, het DNA geëxtraheerd hebt, zie je dat het ribosomale RNA gen uit verschillende onderdelen bestaat. Een aantal stukjes van dit gen is aanwezig in alle bacteriën en is heel constant. We noemen dit daarom ook het ‘constante gebied’. Andere delen zijn specifiek per bacteriële soort en hiermee kunnen we onderscheid maken tussen verschillende bacteriën. Dit DNA wordt eigenlijk gebruikt als een soort barcode om verschillende microben te onderscheiden. Er is een grote database waar we met deze informatie op kunnen zoeken om welke bacterie het gaat. Hierbij is het voordeel dat we de bacterie niet hoeven te kweken om de naam te vinden.

Verschillende technieken

Toch wordt de kennis uit de methode van Socransky nog veel toegepast. Een voorbeeld hiervan in de Quantitative Polymerase Chain Reactie (qPCR) die moleculaire biologie combineert met de clusters van Socransky. Hierbij worden de bacteriën nog steeds opgedeeld in clusters en aangegeven in welke mate deze bacteriën aanwezig waren. Het qPCR is een hele sensitieve methode: je weet precies hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Nadeel is dat er alleen naar bepaalde bacteriën gezocht wordt: namelijk de bacteriën die gekweekt konden worden in de tijd van Socransky.
Er moet verder gekeken worden dan alleen de kweekbare bacteriën. Dit kan met behulp van 16SrRNA gen amplicon library sequencing. Hierbij worden stukjes van 16S rRNA gen van alle bacteriën in een sample afgelezen. Deze ‘big data’ wordt ingevoerd in de computer en een algoritme kan ons vertellen wat er in het sample aanwezig is. Hierbij gaat het dus om de aanwezigheid van bacteriën en weet je nog niets over de activiteit of virulentie van de bacteriën. Je weet niet of de bacterie alleen aanwezig is of dat deze ook actief is.
Met behulp van de 16SrRNA gen kun je nagaan welke bacteriën aanwezig zijn, maar je kunt ook nagaan welke genen actief zijn binnen het sample: dan wordt gekeken naar het meta-transcriptoom. Ook kan er beoordeeld worden wat het metabolisme is.

Klinische voorbeelden

Een patiënt van 52 jaar werd verwezen naar de parodontoloog. De mondhygiëne was goed en de plak score was laag. Toch was er een hoge bloedingsscore. De diepte van de pockets viel mee. Na het maken van een kweek volgens Socransky, kwamen er weinig bacteriën naar voren en al helemaal geen specifieke paropathogenen. Ook uit de qPCR kwam weinig resultaat naar boven. Met behulp van de 16SrRNA gen amplicon sequencing techniek hebben ze naar het hele microbioom gekeken en hieruit kwam naar voren dat er heel veel van een specifieke bacteriesoort aanwezig was. Deze bacteriesoort was bekend vanuit ziekenhuizen en resistent tegen de meeste antibiotica. Het was een aerobe bacterie die je in eerste instantie niet in een pocket zou verwachten. De naam is Pseudomonadaceae.
Wat er bij deze patiënt gebeurd is, is dat hij hoogstwaarschijnlijk overbehandeld is met antibiotica. Daarna hebben andere bacteriesoorten de plek ingenomen in de pocket en deze reageren niet op onze behandeling. Hiervoor moet een nieuwe behandeling gezocht worden die specifiek deze bacteriën kan aanpakken.

Verschillende onderzoek naar het microbioom

Uit onderzoek van Bizarro uit 2016 bleek dat je patiënten in twee groepen kunt opdelen: de eerste groep reageerde goed op de huidige behandelmethode, waardoor het aanhechtingsverlies stabiliseerde. De tweede groep reageerde niet op de huidige behandelmethode en het aanhechtingsverlies nam toe. Er was daarbij geen verschil tussen het wel of niet toedienen van antibiotica.
Wanneer het microbioom van de twee groepen werd vergeleken, bleek dat voor behandeling al verschillen aanwezig waren. Degenen die niet goed op de therapie reageerden, hadden een complexer microbioom met meer samenhang tussen de verschillende bacteriën. Uit deze kleine studie komt naar voren dat het wellicht in de toekomst mogelijk zal zijn om van te voren een inschatting te maken hoe succesvol je behandeling zal worden aan de hand van het microbioom.
In een grotere studie werden speekselsamples verzameld van gezonde jongvolwassen vrijwilligers zonder parodontale problemen. Het microbioom werd onderzocht en het bleek dat deze groep grofweg in te delen was in vijf subgroepen. Er was een specifiek microbioom dat puur proteolytisch was en een die meer saccharolytisch was. Een ander microbioom kon makkelijker switchen tussen verschillende groepen. Met name in de proteolytische groep vonden ze al tekenen van dysbiose. Dit is een disbalans tussen je microbioom en jezelf. Om echt duidelijke uitspraken te kunnen doen of deze patiënten een hoger risico hebben, zul je ze met de tijd moeten vervolgen. Dat is niet gedaan in dit onderzoek.
Een ander onderzoek heeft een kleine groep patiënten iedere twee maanden gevolgd. Aan de hand van klinische symptomen hebben de onderzoekers beoordeeld of er op een specifieke plek in de mond een stabiele parodontale situatie was of dat er sprake was van toename van het aanhechtingsverlies. Op deze verschillende plekken hebben ze naar het microbioom gekeken en specifiek naar de genen die op dat moment actief waren (het meta-transciptoom). Ze vonden dat er veel meer genen actief waren op de plekken met toename van aanhechtingsverlies. Daarnaast vonden ze dat het niet alleen specifieke bacteriën waren die actief waren, maar het hele microbioom.
Helaas is het afnemen van een sample van het microbioom nog erg techniekgevoelig. Er is hier nog geen duidelijke gestandaardiseerde methode voor, waardoor er vaak fouten insluipen.

Bacterioom

We gebruiken vaak de term microbioom, maar eigenlijk kijken we bij de bovengenoemde technieken alleen naar bacteriën: het bacterioom. Je gaat hierbij voorbij aan bijvoorbeeld schimmels, virussen en andere micro-organismen.

Het microbioom heeft veel potentie, maar we kijken of dit moment nog naar de top van de ijsberg. We hebben nog te weinig informatie over de rest van de micro-organismen in de mond.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag van de lezing van prof. dr. Egija Zaura door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu verhoogt kans op terugkomen beroerte of overlijden

Pathofysiologische endotypering voor de prospectieve predictie van behandeluitkomst met MRA en tongzenuwstimulatie

Tijdens het NVTS-slaapcongres werd gesproken over de pathofysiologische endotypering, oftewel: de mechanismen die tot een verstoring leiden (=pathofysiologie) bij een subtype van ziekte (=endotypering). Hierbij werd de vraag beantwoord of dit kan leiden tot het voorspellen van behandeluitkomsten met een mandibulair repositieapparaat (MRA) en tongzenuwstimulatie.

Endotypering kan gebasseerd zijn op antropometrie, polysomnografie, slaapendoscopie of andere individuele gegevens die beschikbaar zijn over de obstructieve slaapapneu patiënt.

Behandeling Obstructief Slaapapneu

Wanneer Obstructief Slaapapneu (OSA) niet behandeld wordt, is er sprake van een hoge morbiditeit en mortaliteit. Echter, wanneer OSA behandeld wordt kan de levensverwachting positief worden beïnvloedt. Een standaardbehandeling voor OSA, is behandeling door middel van een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Tijdens zijn lezing vertelde prof. dr. Vanderveken dat minstens 20-30% van de patiënten, vroeg of laat problemen krijgen met de CPAP en daardoor de behandeling moeten staken. Er bestaat dus de behoefte aan een andere behandeling, zoals bijvoorbeeld met een mandibulair repositie apparaat (MRA), chirurgie of een combinatietherapie. Op dit moment is het type behandeling nog afgestemd op de locatie waar de patiënt terecht komt. Echter zouden we een effectievere behandeling in kunnen zetten als duidelijk wordt, welke patiënt het beste op welke behandeling reageert.

MRA-behandeling

Tijdens de lezing worden er figuren getoond waaruit een MRA-behandeling wordt vergeleken met de standaard (CPAP) met als uitkomstmaat de Mean Disease Alleviations (MDA). Dit staat voor het oppervlakte van de rechthoek die ontstaat waarbij de x-as staat voor de therapietrouw van patiënten (gemeten door bijvoorbeeld het totale gebruik van de appliance), en de y-as staat voor de therapeutische effectiviteit (zoals bijvoorbeeld gemeten met de AHI tijdens de nulmeting minus de AHI tijdens een behandeling). Hierbij wordt duidelijk dat de effectiviteit (weergeven op de y-as) van de CPAP-behandeling erg hoog ligt, maar dat de therapietrouw (weergegeven op de x-as) laag ligt (56%). Wanneer je dit vergelijkt met een behandeling met een MRA, is dit figuur echter omgekeerd. De effectiviteit ligt lager, terwijl mensen erg therapietrouw zijn. De MDA is in dit geval ongeveer gelijk. Om de MDA te verbeteren in het geval van de CPAP, zal er aan de therapietrouwheid gewerkt moeten worden. Maar kijkend naar de MDA van MRA, kan dit worden verbeterd, door de effectiviteit van de behandeling te verbeteren.

Om de effectiviteit van MRA te verbeteren, kan er aan verschillende opties gedacht worden:

  • Betere MRA’s die nog precieser zijn
  • Betere titratieprotocollen
  • Combinatie-therapie
  • Betere patiëntenselectie

Tongzenuwstimulatie aan de andere kant wordt gezien als een atypische chirurgie, omdat er niets aan de anatomie wordt veranderd. Wel wordt er door middel van een pacemaker, de 12e craniale zenuw gestimuleerd (n. hypoglossus). Hetzelfde figuur dat de MDA laat zien voor de tongzenuwstimulatie, laat zien dat de uitkomst meer lijkt op een MRA-behandeling dan op gebruik van een CPAP. De MDA is hetzelfde, maar bij de tongzenuwstimulatie is de therapietrouw vele malen beter dan de effectiviteit.

Wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie?

Vervolgens wordt de vraag gesteld: wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie? Hiervoor is het van belang om in te zoomen op endotypering (=subtype van een ziekte, bijvoorbeeld een subgroep van OSAS-patiënten, die gemeenschappelijke kenmerken hebben) en fenotypering (de expressie van deze endotypering).

Voorbeelden van endotyperingen zijn:

  • Risico factoren en omgeving (zoals obesitas); een voorbeeld van fenotypering is dan bijvoorbeeld BMI.
  • Klinische factoren (zoals geslacht, leeftijd of slaperigheid): van slaperigheid is een voorbeeld van een fenotypering bijvoorbeeld de AHI.
  • Pathophysiologie (zoals inflammatieparameters, of de locatie van collaps): de locatie van collaps wordt bijvoorbeeld bekeken door middel van een endoscopie.

OSA-patiënten hebben vaak anatomische afwijkingen in vergelijking met controlegroepen. Ze hebben vaak een nauwe bovenste luchtweg; in een aantal patiënten zal ook het antwoord van de ademspierenen/of een hoge instabiliteit van het controle mechanisme van de ademhaling en/of het de drempel om te ontwaken, kunnen bijdragen aan het wel of niet ontwikkelen van OSAS.

En het interessante is: als we erachter kunnen komen welke onderdelen bijdragen, we mogelijk naar een gepersonaliseerde behandeling kunnen gaan.

Mensen met een collaps op tongbasis niveau hebben een vier keer hogere succes ratio met MRA. Omgekeerd zien we dat als er volledige circulaire collaps plaatsvindt op palatum niveau (verhemelte), dat dit een negatieve predictor is voor behandeling met MRA. Verder laat Edwards et al. (2016) zien dat patiënten met een goede respons op MRA een significant lagere loop gain hebben. Oftewel zij hebben dus een stabieler ademhalingscontrole systeem.

Concluderend

Als je door middel van een endoscopie de plaats van bovenste luchtweg ncollaps kan localiseren, kan er een betere indicatie worden gesteld voor de behandeling bij OSA. Daarnaast zullen patiënten met een lagere loop gain (en dus een stabieler ademhalingscontrole systeem) een betere uitkomst laten zien met MRA therapie.

Op de Beeck S., et al. (2021) laat zien dat een hogere ontwaakdrempel (=arousal) gunstig is voor het succes van de tongzenuwstimulatie. Dat is onafhankelijk van de AHI en de Pcrit (=kritische druk waarbij de bovenste luchtweg zal obstrueren). Ook zijn de lage loop gain en hogere “muscle responsiveness” gunstige phenotyperingen voor een positieve uitkomst door middel van de tongzenuwstimulatie. Dit laatste betekent onder andere dat de tongspieren inderdaad sterk stimuleerbaar zijn door de therapie. Anderzijds is de totale circulaire collaps op palatum niveau daarentegen weer een negatieve predictor en zal vaak ongunstig effect hebben op tongzenuwstimulatie.

Het uiteindelijke doel is dat zonder aanvullende onderzoeken, dus door middel van slaaponderzoeken, een niet-invasieve endotypering kan worden uitgevoerd, waarbij volledig geautomatiseerd een juiste gepersonaliseerde behandeling in kan worden gesteld op basis van de predictoren.

Samenvattend: door middel van de huidige onderzoeken is het doel om OSA patiënten beter te classificeren (d.m.v. endotypering en fenotypering) en te bepalen welke behandeling een hogere succeskans heeft.

Prof. Dr. Olivier M. Vanderveken is diensthoofd en fulltime KNO-arts, hoofd- en halschirurg in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen in België. Hij bekleedt een functie als professor/hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen. In 2007 behaalde hij een doctoraat in de medische wetenschappen. Zijn belangrijkste onderzoeksprojecten zijn op het gebied van slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen met als onderwerp de fundamentele en multidisciplinaire benadering van de bovenste luchtwegcollaps tijdens de slaap. Zijn onderzoek richt zich in het bijzonder op pathofysiologische beoordeling van de bovenste luchtweg collaps, inclusief feno- en endotypering; medicamenteus geïnduceerde slaapendoscopie en behandeling van obstructieve slaapapneu met mandibulaire repositie apparaten en chirurgie van de bovenste luchtwegen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Olivier Vanderveken tijdens het NVTS-slaapcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Rock ’n Roll Dentistry. Waar endo, ortho, restauratief en logica elkaar ontmoeten

De biomimetische tandheelkunde is hot en happening. De gedachtegang, principes en wetenschap uit deze tandheelkundige stroming zijn direct toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Maar hoe mooi het gedachtegoed ook is, toch lijkt soms het holistische restauratieve gedachtegoed te ontbreken, terwijl dit een grote invloed heeft op de voorspelbaarheid van restauraties. Verslag van de lezing van tandarts Jasper Thoolen.

Complexe behandelplannen

Bij een uitgebreide, complexe casus is het belangrijk om vooraf overview te hebben. Dit houdt in met verschillende tandheelkundige brillen op en met verschillende tandheelkundige leerscholen naar een casus te leren kijken. Vaak is er een interdisciplinaire benadering en behandeling noodzakelijk, afhankelijk van de gradatie van complexiteit.
Hoe hoger het getal, hoe complexer de casus:

  1. Alleen restauratief -> geen verandering nodig in positie van tanden, gingiva of beet.
  2. Parodontale chirurgie -> verandering of verplaatsing van gingiva
  3. Aanpassing verticale dimensie of centrale relatie -> verandering of verhoging van de beet
  4. Implantologie -> plaatsen van een implantaat of transplantaat
  5. Orthodontie -> verplaatsing van de tanden
  6. Orthognathe chirurgie -> verplaatsing van de kaak/kaken

Vervolgens ga je bedenken waaróm je iets wilt doen, wat je wilt gaan doen. Dit is ook van belang om het goed uit te kunnen leggen aan je patiënt.
Je kunt jezelf de volgende vragen stellen: Wat zie ik? Waar komt het vandaan? Wat gebeurt er als ik geen actie onderneem? (Stefan Meutermans)

Wanneer een element fors is afgebroken, is ferrule heel belangrijk. Wanneer er geen ferrule meer is, kun je kijken of dit te bewerkstelligen valt. Soms is het mogelijk om bij een nog flinke wortelrest een endodontische behandeling uit te voeren, dan door middel van orthodontie de radix te extruderen, vervolgens een kroonverlenging te doen en tot slot een nette kroon te vervaardigen. Het dus belangrijk om te kijken naar wat er verloren is, maar nog belangrijker om te kijken naar wat er nog over is.

Een handige tip om een bracket te kunnen plaatsen op een element met een kroon; de kroon selectief zandstralen op de plek waar de bracket geplaatst moet worden en de rest van de kroon uitblokken met vloeibare rubberdam, daarna wordt het gezandstraalde gebied met gele ets bewerkt.

Biomimetische tandheelkunde

Een biomimetische benadering houdt in de natuur zo goed mogelijk na te bootsen. Om dit te bereiken is het onontbeerlijk om te snappen hóe een tand nou precies werkt en hoe het krachtenspel in de mond werkt en dit te respecteren. Om hier meer over te leren, biedt “Six lessons approach” van David Alleman uitgebreide informatie.
Er bestaat Oosterse tandheelkunde, wat een meer holistische benadering is en waarbij naar het geheel wordt gekeken. Daartegenover staat de Westerse tandheelkunde, waarbij de focus meer ligt op wetenschap, getoetste principes en Evidence Based Medicine/ Evidence Based Dentistry. Het is zinvol deze twee solitaire eilandjes in de tandheelkunde met elkaar te verbinden tot geïntegreerde geneeskunde.

Digitale tandheelkunde

Op dit moment zijn er in de digitale tandheelkunde veel ontwikkelingen gaande. De meest moderne software kan door middel van AI cariës-laesies detecteren en de geschatte diepte weergeven en de afstand tot de pulpa meten, botverlies meten, ferrule berekenen en tandsteen herkennen.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan de postacademische restauratieve opleiding CEPCD. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jasper Thoolen, tijdens het NVvE lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
vraagteken - vragen

Het paro-endo-probleem: de kip of het ei?

Het paro-endo-probleem is een op zichzelf staande aandoening, wordt vaak gedacht. Met meer kennis over de verschillen en overeenkomsten tussen parodontale en endodontische problemen zien we dat het iets weg heeft van het ‘kip of het ei’ verhaal: wat was er nu eigenlijk eerst? Maakt dat wat uit voor de behandeling en wat kan je eraan doen?

Daniëlle Boonzaaier vertelde hierover tijdens haar lezing op het lustrumcongres van NVM-Mondhygiënisten.

Weggetjes

In 1964 werd er voor het eerst geschreven over paro-endo. Bij een paro-endo bestaat er communicatie via een pocket met het apicale gebied.
Het apicale gebied met het foramen apicale is bij iedereen wel bekend maar de laterale kanaaltjes als weggetjes zijn minder bekend. Ook deze kanaaltjes gaan richting het parodontium. Daarnaast zijn er nog de tubuli die kunnen communiceren met het parodontium. Meestal is dit allemaal geen probleem, maar wanneer is het wel een probleem? Op welk moment gaat het fout? In de loop van tijd zijn de ideeën hierover verschoven.

Incidentie

Bij 5% van de patiënten komen paro-endo-problemen voor terwijl 30% een endo-probleem heeft dat zichtbaar is op de foto. Dus dan valt de incidentie van 5% nog wel mee. Bij een paro-endo probleem is er wel meer botafbraak. Als het eenmaal zo ver is, gaat het heel hard achteruit.

Wanneer begint het elkaar te versterken?

Een paro-patiënt heeft niet meteen na een paar jaar een endo-probleem. Vaak zie je dat als er communicatie is dat de bacteriën proberen binnen te dringen en dat de pulpa prima in staat is om dit proces te stoppen. Dat kan bijvoorbeeld door reparatief of tertiaire dentine. Dit zie je ook binnen het cariësproces gebeuren en dit kan dus ook bij parodontale problematiek. Als de pulpa gewoon gezond is, komen er geen problemen doordat de pulpa goed kan reageren.

Een endodontisch probleem daarentegen geeft bijna altijd tekenen bij het parodontium. Dit beeld zich uit bij de laterale kanaaltjes en ook in de furcaties als lucenties op het röntgenbeeld. Als er apicaal een abces ontstaat, dan zoekt zich dat een weg met de minste weerstand. Er kan dan een pocket of een fistel ontstaan. Hier hebben we dus redelijk vaak mee te maken bij endodontische problemen. Net als bij de pulpa is ook hier sprake van een lokale afweer, dus vaak zijn dit geen blijvende parodontale defecten dankzij het cement. Het cement zorgt ervoor dat de infectie niet zomaar de tand in en uit kan gaan. Als het cement is verwijderd door intensief scalen/planen, bleken, trauma, perforatie, wortelresorptie, fractuur of orthodontie dan kan er wel een opening ontstaan en kan een probleem zich snel verder ontwikkelen.

Diagnostische testen voor het vinden van de oorsprong

Om er achter te komen of je met een paro-endo of met een endo-paro te maken hebt, bekijk je eerst of een pocket een solitaire pocket is of niet. De koudetest is bij een primair endodontisch probleem in principe negatief en een percussietest kan dan wel gevoelig zijn. Een primair endo-probleem met een paro-complicatie is onwaarschijnlijk als er meer pockets in de buurt zijn en de koudetest negatief is. Bij een primair parodontaal probleem zijn er meer elementen met pockets en dan is het element vitaal en reageert normaal op de koudetest. Een primair parodontaal probleem met endodontale complicatie reageert negatief op een koudetest of geeft pulpitisklachten en er zijn bij meerdere elementen pockets.

Verschil tussen reversibele en irreversibele pulpitis en parodontitis apicalis

Als de pulpa geïrriteerd raakt door bijvoorbeeld cariës dan ontstaat er ontsteking. Het element probeert eerst nog een barrière op te werpen. Er ontstaat reversibele pulpitis. De pulpa is dan nog in staat om te genezen als de cariës wordt weggenomen. Bij irreversibele pulpitis is de pulpa niet meer in staat om te genezen. De pulpa is dan nog vitaal. Vervolgens kan er een necrotische pulpa ontstaan. Dan hebben bacteriën vrij spel en er ontstaat lucentie bij het apicale deel en dat noemen we parodontitis apicalis. De pulpa is avitaal.

Hoe voer je de testen uit?

Een koudetest doe je eerst op een ander element. Anders schrikt je patiënt of je ziet het verschil niet goed. Dus loop alle elementen van het kwadrant af en doe dit ook op verschillende elementen.
Bij een percussietest zorg je ook dat je eerst andere elementen beklopt. Doe dit zachtjes bij verschillende elementen op verschillende vlakken. Bekijk of het gevoeliger reageert of niet.
Bij een palpatietest voel je naar eventuele verdikkingen in de weefsels en voel of je een element kunt bewegen.
Met behulp van een Toothslooth kan je een crack of fractuur vinden. Je laat de patiënt erop bijten en daarna rustig open doen.
Bij het maken van een röntgenfoto gebruik je instelapparatuur. Je kunt dan het element ook goed monitoren doordat de instelling hetzelfde blijft.

Hoe herken je ontstekingen?

Een reversibele pulpitis is te herkennen aan een heftige pijnscheut bij het koudetesten maar trekt snel weer weg. Bij reversibele pulpitis kan het ook matig positief zijn en de percussietest negatief. Op de röntgenfoto zijn geen afwijkingen te zien. Bij een irreversibele pulpitis schiet ook iemand uit de stoel van de pijn bij het koudetesten maar de pijn blijft dan ook heel lang hangen. Dit is moeizaam te verdoven met pijnstillers. De percussietest is meestal negatief en ook op een röntgenfoto niet zichtbaar. Bij parodontitis apicalis is de sensitiviteit helemaal weg, maar de percussietest is wel positief. Vaak willen mensen dit koelen. Er kan een lucentie zichtbaar zijn op de foto.

Noteer in het dossier

Zorg ervoor dat je noteert waardoor de parodontitis apicalis is veroorzaakt. Bijvoorbeeld door cariës, trauma of een lekkende restauratie. Hierdoor word je gedwongen om langer stil te staan bij je diagnose en het geheel.

Solitaire pocket

Het kan moeilijk worden bij een solitaire pocket. Dat kan door een parodontitis apicalis komen, maar ook door een verticale radixfractuur. Zo’n element is avitaal en vaak al endodontisch behandeld. Op de foto is er coronaal dan soms ook een fractuur te zien en een L-vormige lucentie. Dit heeft een hele slechte prognose. Een geperforeerd element kan op de foto herkend worden, net als ontwikkelingsafwijkingen zoals een glazuurparel, groeve, gefuseerde wortels en dens in dente.

Daniëlle Boonzaaijer (afgestudeerd in 2001 aan ACTA) werd in 2003 mede-eigenaar van een groepspraktijk in Almere. Na de postdoctorale opleiding endodontologie (ACTA, 2007-2010), werkte ze als tandarts-endodontoloog bij EndoClinics Almere. Sinds 2017 is ze werkzaam als directeur Tandheelkundige Kwaliteit en Veiligheid bij Topmondzorg. In 2011 werd Daniëlle lid van het bestuur van de NVvE, waar zij van 2014 tot 2018 voorzitter was. Sinds 2016 is Daniëlle bestuurslid van het KiMo. Zij werkt tevens aan een promotie-traject over werkplezier bij endodontische behandelingen aan de RUG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Daniëlle Boonzaaijer tijdens het lustrumcongres van NVM-mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Gevolgen van slaapapneu: restschade en hormonaal disfunctioneren

Gevolgen van slaapapneu: restschade en hormonaal disfunctioneren

Twintig jaar geleden werd Sandra voor het eerst gediagnosticeerd met een burn-out. Op dat moment kon ze zich totaal niet vinden in deze diagnose, ze ervoer immers ontzettend veel plezier in haar werk. Nadat ze in het ziekenhuis belande, na een reanimatie, werd er uiteindelijk in Kempenhage een slaaponderzoek uitgevoerd.

Voor die tijd, nog niet een gebruikelijke procedure, maar de diagnose zeer ernstige gemengde slaapapneu werd gesteld. Terugkijkend, naar haar familiegeschiedenis werd duidelijk dat ook haar vader en broers belast waren met slaapapneu, en helaas allen op jonge leeftijd overleden. Wat belangrijk is om te onderkennen is dat vroeger werd gedacht, en soms nog altijd, dat apneu een ziekte is voor “dikke oude mannen van middelbare leeftijd”. Tegenwoordig wordt steeds duidelijker dat er verschillende verschijningen van slaapapneu zijn.

Verslag van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong, gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.

De gevolgen van apneu kunnen zijn: hart en vaatziekten, een verminderde werking centraal zenuwstelsel; ontregeling van het hormonale systeem; psychische problemen; een vermindering van IQ; slaapfragmentatie en extreme slaperigheid overdag.

Deze lezing focuste zich vooral op de hormonale disbalans en restschade die apneupatiënten kunnen ondervinden.

Ontregeling van het hormonale systeem

Hormonen zijn gedurende de dag nodig om goed te functioneren en processen goed te laten verlopen. Gedurende de nacht worden deze hormonen aangemaakt. Wanneer de slaap ontregeld is, zal dit dus ook leiden tot een disbalans in de aanmaak van hormonen.

De hypofyse zorgt voor:

  • Groeihormonen;
  • ACTH-aansturing productie cortisol in de bijnier;
  • TSH-aansturing in schildklier tot maken schildklierhormoon;
  • LH en FSH aanmaak oestrogeen/progesteron bij vrouwen en de zaadproductie/ testosteron bij de man;
  • Aansturing van de alvleesklier tot maken insuline.

Zuurstofgebrek en te weinig herstelslaap kan zorgen voor verstoring in de hypofyse. Een hypovolemische shock of een hypofysetumor werden gezien als de enige twee manieren waarop de hypofyse ontregeld kan zijn. Duidelijk wordt dat apneu dezelfde werking geeft, maar dat de uitwerking langer op zich laat wachten. De hypofyse is van belang voor de hormonale cyclus en de stofwisseling. Groeihormonen zijn o.a. bijvoorbeeld nodig voor herstel, en daarnaast zijn er ook sturende hormonen nodig.

Andere hormonen en neurotransmitters, waarvan de aanmaak door apneu ontregeld kunnen raken zijn adrenaline, noradrenaline en cortisol (belangrijke boosdoeners, in het geval van apneu met betrekking tot “het korte lontje”), en ghreline en leptine (eetlusthormonen). Ook serotonine, dopamine en noradrenaline zijn belangrijk voor o.a. emoties, eetlust, geheugen en beweging. Bij een tekort is er een gedeprimeerd, prikkelbare futloosheid waar ook hoofdpijn een rol kan spelen. Daarnaast is er onvoldoende controle over emoties.

Reageren op OSA(S) behandeling

Mensen kunnen verschillend reageren op een OSA(S) behandeling:

  1. Patiënten hebben een adrenalineverslaving en zullen waarschijnlijk een depressie ontwikkelen na enkele weken na behandeling. Vaak is daar vervolgens weer een behandeling voor nodig.
  2. Patiënten die zeer geleidelijk verbetering zullen voelen.
    Beide types krijgen een totale reset van het hormonale systeem, en dat gaat met vallen en opstaan. Bij te grote schade van het endocriene systeem zal niet elke OSA(S)-patiënt volledig herstellen. Herstel tot het haalbare niveau kan wel 3 jaar in beslag nemen.

Restschade

Er zijn verschillende soorten van restschade, en een daarvan is bijvoorbeeld een leptine resistentie: je lichaam gaat dan om extra koolhydraten vragen om het energiepijl enigszins aan te kunnen vullen dus trek in vaak ongezond eten. Het lichaam herkent het verzadigingshormoon niet meer en verkeert dus steeds in een staat van honger. Door veel koolhydraten te eten krijg je insulinepieken die weer honger veroorzaken je krijgt meer slaap en uiteindelijk minder energie. De cirkel is dan rond.

Samenvattend

OSA(S) heeft meer om het lijf dan alleen slapen. Belangrijke processen zijn ontregeld, met veel verschillende problemen tot gevolg. Bij een tijdige diagnose en behandeling kan de persoon vaak wel weer 100% functioneren. Maar restschade is een mogelijkheid, en dus des te belangrijker dat diagnoses vroeg worden gesteld.

drs. Sandra Houtepen-Strong is gezondheidswetenschapper en ervaringsdeskundige.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van drs. Sandra Houtepen-Strong tijdens het NVTS-slaapcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Ongewenste mijding van mondzorg: Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg

Wat zou jij doen als iemand tandheelkundige zorg nodig heeft maar het niet kan betalen? Hoe verhoudt dit zich met de eed die je hebt afgelegd bij het afstuderen? Zo bracht van der Heijden de bezoekers van het Ivoren Kruis congres aan het denken over het onderwerp zorgmijding. Hij zelf noemt het niet mijden van zorg maar afzien van mondzorg. Om wie gaat het eigenlijk en wat zijn de mondzorgindelingen die we kunnen gebruiken voor deze mensen?

Mattheus Effect

‘Het is stuitend dat voor velen in Nederland, vooral voor mensen die leven in sociaal-economisch en sociaal-maatschappelijk kwetsbare omstandigheden, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van mondzorg niet goed geregeld is. De risicosolidariteit en collectiviteit, is van oudsher de basis van onze zorgverzekering. Maar door de introductie van marktwerking is polis differentiatie (uiteenlopende voorwaarden) ontstaan en dit heeft in averechtse selectie geresulteerd: De mondzorg is daardoor slecht of niet toegankelijk voor mensen die de zorg het hardste nodig hebben.” Dit resulteert in concentratie van talent en hulpbronnen. Dit mechanisme is bekend als het Mattheus Effect: “Wie heeft zal nog meer krijgen, en wel in overvloed, maar wie niets heeft, hem zal zelfs wat hij heeft nog worden ontnomen.” Rijken profiteren dan meer van welvaart dan armen. Dus de rijken worden rijker, de armen armer.

Armoede in cijfers

In 2023 leven 830.000 Nederlanders onder de armoedegrens, dit betreft 220.000 kinderen. In maart 2023 gaf het Nibud aan dat 6 op de 10 huishoudens niet goed rondkomen. Vanwege geldproblemen maken veel mensen de keuze om niet naar de tandarts te gaan, ze kunnen dit niet betalen. In de beeldvorming is zorgmijding een bewuste keuze, echter bij mensen die te weinig geld hebben, is dat het niet. Dankzij gegevens van de OECD (2019) is te herleiden dat 435.122 mensen mondzorg mijden, met name de 20% armste mensen. Het Centraal Sociaal Plan Bureau geeft aan dat de aanpak van ongelijkheid verder gaat dan de aanpak van armoede.

Wat is armoede?

Het basisbehoefte budget is gesteld op 1500 euro. Wat zou je daar nou echt van kunnen doen? Kun je hiervan naar de tandarts? Er komen steeds meer armen bij, dit jaar neemt hun aantal toe van 800.000 vaar 1.000.000. De tweede kamer vraagt om actie.

Commissie Dunning

De commissie keuzen in de zorg (commissie Dunning) stelde in 1991 criteria voor – bekend als de Trechter van Dunning – waarmee selectie van zorg mogelijk is. Dit bleek later bepalend voor de inhoud van het basispakket. Het eerste criterium was hierbij ‘noodzakelijke zorg’, het tweede ‘werkzaamheid’, het derde ‘doelmatigheid’ en het vierde ‘eigen rekening en verantwoordelijkheid’. Vanwege de vierde criteria is tandheelkunde voor volwassenen buiten de basispakket gebleven.

Natuurlijk is niet alles wat we op het gebied van mondzorg doen noodzakelijk. Niet alles wat we in onze gereedschapskist hebben zitten, is per definitie nodig, en dus niet altijd doelmatig. Dus wat moet er vergoed worden door de basisverzekering en door de tandartsverzekering? Daar wordt nu olv VWS in een samenwerkingsverband van beleidsmakers en professionals over nagedacht. Van der Heijden vroeg zich af hoe we af komen van averechtse selectie en uitsluiting van verzekering voor de kosten van mondzorg. Hopelijk komen beleidsmakers en de politiek terug op de principes van collectiviteit en solidariteit, met een rechtvaardige keuze voor mondzorg voor allen.

Zelfs met klachten niet naar de tandarts

Tandartsen melden dat patiënten wegblijven. Of wel een keertje voor de controle komen of voor spoed maar daarna niet meer komen voor behandeling of vervolgafspraken. In een enquête onder leden van CNV waarbij ruim 5.000 leden reageerden, gaf 65% aan dat zorgkosten een financieel probleem zijn, 25% redt het niet vanwege zorgkosten. Ruim 44% ervaart gebitsproblemen en 40% gaat niet naar de tandarts; 28% gaat vanwege de kosten niet met klachten naar de tandarts, veel mensen ook niet als de klachten erger worden.

Om wie gaat het?

Sehida Begovic presenteerde een mooi overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden:

Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Klik hier voor de vergrote versie

Wie zijn het? Het gaat om mensen in een sociaal maatschappelijk kwetsbare positie. Hun kenmerken en omstandigheden zijn vaak:

  • Jongvolwassenen die geen onderwijs volgen (of met MBO1 diploma)
  • Alleenstaande ouders met meer en /of oudere kinderen
  • Alleenstaande 50-plussers zonder startkwalificatie (mbo2-, havo- of vwo-diploma)
  • Mensen met hoge woonlasten (verhoudingsgewijs tov inkomen): met name de groepen jongvolwassenen, eenoudergezinnen, gezinnen van 50+ers
  • Mensen met geregistreerde problematische schulden; met name eenoudergezinnen, mensen met maximaal mbo1 diploma een bijstandsuitkering of een flexibel contract

De Bestaansonzekerheid is groter bij:

➢ Laag opleidingsniveau (maximaal mbo1), een laag inkomen, geen werk en veel ziektekosten (relatief tov inkomen).
➢ Bij echtscheiding, ziekte of overgang naar volwassenheid veranderen hun levensomstandigheden.

Belangrijk item hierbij is dat rekening gehouden moet worden met beperkingen in geletterdheid en gezondheidsvaardigheden: 36% van de Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (Smith AJE NTVT, 2019 (9) 126). Deze mensen zullen ook geneigd zijn tot minder zelfzorg en mindere goede mondhygiëne.

Communicatieadviezen voor laaggeletterden

  • Begroet de patiënt warm, met een lach en open houding. Laaggeletterden voelen zich vaak onzeker en niet op hun gemak.
  • Gebruik eenvoudige taal maar blijf patiënt als volwassen persoon aanspreken. Maak korte zinnen: “Ik loop naar de kast. Ik pak mijn jas.” Niet: ik loop naar de kast om mijn jas te pakken.
  • Spreek duidelijk en niet te snel. Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn of haar klachten.
  • Stel maar 1 vraag tegelijk.
  • Herhaal de belangrijkste punten.
  • Moedig patiënten aan om vragen te stellen. “Welke vragen heeft u nog?” Niet: “heeft u nog vragen?
  • Gebruik de gebiedende wijs: “neem 3 x keer per dag 1 pil. Bij het opstaan. Tussen de middag en voor het slapen gaan” (bij instructies antibioticagebruik). Laaggeletterden ervaren dit als duidelijk en niet als betuttelend.
  • Terug-vraag-methode. Check door middel van de terug-vraag methode: Vertel dat je wil checken of je het goed hebt uitgelegd. Terug-vragen, formuleringen:
    Om zeker te zijn dat ik het goed heb uitgelegd wil ik u het volgende vragen

    • Hoe gaat u nu straks thuis de ragers gebruiken?
    • Kunt u in eigen woorden mij vertellen wat ik heb gezegd?

Waar zijn deze mensen nu op aangewezen?

Bestaande noodhulp regelingen:

  • SUNN: Noodhulp Fondsen Tandartskosten
  • Bijzondere bijstand
  • Aanvullende zorgverzekeringen/ gemeentepolis
  • Noodhulp acties: mondzorgkaravaan, Tandartsdag
  • Asielzoekers: Regeling Medische Zorg Asielzoekers
  • Vrijwilligerswerk van ons en onze collega’s
  • Spoedeisende hulp: extractie

Deze regelingen zijn echter vrijwel allemaal voor noodhulp. Vaak ben je dan te laat om tijdig in te grijpen in de levenscyclus van een tand of kies. Uiteraard is planbare zorg en preventie juist de sleutel naar mondgezondheid. Hier is dus een enorme kloof, want soms is er niet eens geld om een tandenborstel te betalen.

Waar zijn deze mensen te vinden?

Als deze patiënten nooit naar de praktijk komen, waar vinden we ze dan?

  • Woningcorporaties: (sociale-) huurwoning
  • Gemeentelijke afdelingen werk&inkomen
  • GGD, huisartsen, apotheken: chronische ziektes → multiproblematiek!
  • Schuldhulpverlening, voedselbanken
  • Noodhulpbureaus
  • Ondersteunende wijkteams/CJG/OKT
  • Dak- en thuislozenopvang

Dus als je deze mensen wilt helpen, zal je ze eerst moeten vinden. Dat kan door actief de wijk in te gaan en samen te werken met deze instanties.

Tip

Voor de tandartsen die onbetaald hulp bieden aan mensen die geen geld hebben: registreer deze. Eigenlijk zouden er richtlijnen ontwikkeld moeten worden over waar de (basis)zorg eindigt. Alleen door dit in kaart te brengen, zou er wellicht iets voor georganiseerd kunnen worden.

Prof. Geert van der Heijden PhD, emeritus hoogleraar Sociale Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam, en werkte bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA .Hij is klinisch epidemioloog met ruime expertise op het gebied van onderzoek naar uitkomsten en effectiviteit van gezondheidszorg, in het bijzonder gerandomiseerde trials, meta-analyses en diagnostische en prognostische nauwkeurigheidsstudies. Van der Heijden heeft verschillende boekhoofdstukken gepubliceerd, is co-auteur van verschillende Nederlandse en internationale klinische richtlijnen en zijn onderzoek is gepubliceerd in onder andere peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften.

Sehida Begovic, is tandarts algemeen-practicus en promovendus-onderzoeker op gebied van Oral Public Health en ongelijkheid in mondzorg en mondgezondheid en werkt bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA.
Klik op de link om het projectverslag “Ongewenste mijding van mondzorg. Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg.” te lezen.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Met airpolishing kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase. Welke hardheid, korrelgrootte en vorm kunt u het beste gebruiken? Wat zijn indicaties voor gebruik van de airpolisher en hoe gaat u om met de airpolisher bij implantaten? Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van de Weijden, hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA.

Wat is airpolishing?

Bij airpolishing wordt in een apparaat lucht onder druk vermengd met een specifiek poeder, waar tot slot water aan wordt toegevoegd. Met dit mengsel kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase.

Het bedrijf dat zich het meest heeft gespecialiseerd in airpolishing, heet EMS en hun merknaam voor airpolishing is het bekende Airflow. Maar ook fabrikanten zoals Dürr en Satelec hebben een air-polishing handstuk.

Verschillende poeders

Door diverse fabrikanten wordt er met het poeder geëxperimenteerd op gebied van hardheid, korrelgrootte en vorm.

POEDERMATERIAAL Moh (hardheid mineraal) µm (grootte van de korrel)
Natrium bicarbonaat

(supragingivaal, “Classic”)

 2.5 ≈ 65 µm
Glycine Soft (supra-gingivaal) < 2 ≈ 65 µm
Glycine Perio (sub-gingivaal) < 2 ≈ 25µm
Erytrytol Plus (“All-in-one”) ≈ 2.5 ≈ 14 µm
TANDMATERIAAL
Glazuur 4 – 5
Dentine 2 – 4 !!
Cement 2 – 3 !!
Glazuur melkelement 4.3 – 4.5
RESTAURATIEMATERIAAL
Amalgaam 4 – 5
Composiet 5 – 7
Porselein 6 – 7
Titanium 6
Goud 2.5 – 4 !!

Deze tabel geeft aan dat Natrium bicarbonaat zo hard is dat het dentine kan beschadigen maar veilig is voor galzuur. Glycine poeders zijn zachter en daarmee veiliger voor het tandweefsel. Hoewel Erythritol poeder ongeveer net zo hard is als Natrium bicarbonaat zal dit poeder door de kleine korrelgrootte minder abrasief zijn.

Glycine ‘perio’ poeder en Erythritol poeder, beide met een kleine korrel, kunnen veilig richting het tandvlees of zelfs onder het tandvlees gebruikt worden. Omdat de hardheid van gouden restauraties/kronen nagenoeg gelijk is aan dat van het poeder natrium bicarbonaat, kan dit de gouden restauratie dof maken. GIC-restauraties kunnen zelfs bij gebruik van glycine poeder abrasie vertonen.

In een onderzoek naar subgingivale reiniging bij verdiepte pockets rondom natuurlijk elementen met een handstuk met een normale spuittip, bleek dat het mogelijk was om tot 2 – 3 mm subgingivaal de biofilm volledig te verwijderen. Bij een pocketdiepte van 4 mm bleek 60% van de biofilm na airpolishing verwijderd te zijn. Wanneer de pockets > 4 mm zijn, zal het gebruik van curettes en ultrasonische scalers noodzakelijk zijn om de pocket voldoende te reinigen.

Veiligheid

Naast de veiligheid van de airflowpoeders op dentine en cement, is het belangrijk dat de poeders veilig zijn voor de gingiva. Dit is onderzocht door na de behandeling met airflow een biopt van de marginale gingiva te nemen. Hieruit bleek dat bij gebruik van glycine de structuur van het epitheel vrijwel onveranderd was. Bij gebruik van natrium bicarbonaat (en bij gebruik van handinstrumenten) was wel een tijdelijke verandering in opbouw van het epitheel zichtbaar. Echter het mooie van de genezing in de mond was dat dit na 14 dagen weer volledig hersteld was.

Wel een ernstige, maar gelukkig zeer zelden voorkomende, complicatie is het ontstaan van emfyseem. Dit ontstaat wanneer door de hoge druk het poeder in de zachte weefsels wordt geblazen. Wanneer dit onverhoopt gebeurt, is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en uitleg te geven, en te vertellen dat de pijn de eerste 3 dagen kan toenemen. Ook kan er door druk op de zenuw sprake zijn van tijdelijke visus- en audiostoornissen. Na 3 tot 10 dagen treedt volledig herstel op. Bij pijn op de borst, last met slikken en benauwdheid is verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd. Indien er koorts optreedt, is ondersteuning met een antibioticakuur gewenst.

Implantaten en airpolisher

Peri-implantitis, botafbraak rondom een implantaat door infectie, is een aandoening welke slecht voorspelbaar reageert op behandeling. Het adagium hierbij is dan ook; beter voorkomen dan genezen. Het werken met handinstrumenten rondom implantaten is complex doordat de pocket moeilijk toegankelijk is en carbon fiber instrumenten minder effectief zijn dan metalen curettes; Op basis van een analyse van de beschikbare literatuur lijkt airpolishing hier een uitkomst te bieden. Uit onderzoek blijkt dat bij het gebruik van airpolisher het implantaat-oppervlakte niet aantast en dat de bio-compatibiliteit van het implantaat wordt hersteld.

Het beste resultaat hierbij wordt verkregen, wanneer er gewerkt kan worden onder een hoek van 90° en het implantaatoppervlak dus goed bereikbaar moet zijn. Uit in vitro onderzoek bleek dat als de hoek waaronder gewerkt kan worden veel kleiner is (door bijvoorbeeld een nauw infra-bony defect rondom het implantaat) ongeveer de helft van het implantaat-oppervlakte ongereinigd bleef, dit bleek dan vooral de onderzijde van de windingen te betreffen. Wat logisch is als de toegankelijkheid met een kleine hoek is bepaald dat je alleen de windingen van boven kunt reinigen.

Uit een ander in vitro onderzoek bleek dat gemiddeld na het gebruik van de airpolisher 20 – 40 % van het oppervlak onvoldoende gereinigd te zijn terwijl dit na ultrasonische reiniging 60% was en met handinstrumenten zelfs 80%.

Het kan, in selecte gevallen, een oplossing zijn om alle blootliggende windingen glad te slijpen, mits er om dit te kunnen doen, niet teveel bot verwijderd moet worden bij de buurelementen. .

Het is voor de effectiviteit van de airpolisher rondom implantaten belangrijk om het poeder op de juiste plek te krijgen. De ervaring leert dat zeker in een ontstoken situatie, met enigszins verdiepte pockets, het kan helpen om in de pocket een minuut etsgel te appliceren. Nadat dit goed is weggespoeld met water gaat de pocket wat open staan en is het subgingivale implantaatoppervlak beter toegankelijker voor de spray van de airpolisher. Een andere truc is om de gingiva met een carbon fiber instrument voorzichtig iets van het implantaat af te trekken en dan de spray langs het instrument naar apicaal te richten.

Indicatie & techniek airpolishing

Primaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Verwijderen biofilm (supra- en subgingivaal)
  2. Verwijdering aanslag en verkleuring
  3. Nazorg rondom implantaten

Secundaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Reinigen vóór sealen
  2. Reinigen vóór fluoride-applicatie
  3. Reinigen vóór afdrukken kroon- en brugwerk
  4. Reinigen vóór cementeren kroon- en brugwerk
  5. Reinigen vóoór aanbrengen orthodontische brackets
  6. Reinigen vóór bleken

De effectiviteit van de behandeling met airpolisher hangt af van de volgende factoren:

Behandelaar-afhankelijke factoren

  • Afstand tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Hoek tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Tijdsduur van de behandeling

Hydropneumatische factoren

  • Hoeveelheid water
  • Luchtdruk

Soort poeder

  • Grootte van de korrels
  • Hardheid van de korrels
  • Vorm van de korrels
  • Massa van de korrels

Wanneer er met de airpolisher supra-gingivaal wordt gereinigd, moet er tussen de spuittip en het glazuur 3 tot 5 mm afstand zitten. De hoek tussen de tip en het element mag variëren tussen de 30° tot 60°, waarbij er continu kleine ronddraaiende en borstelende bewegingen gemaakt worden, altijd van de gingiva áf.

Laat in het belang van een schone werkomgeving vóóraf de patiënt een minuutje spoelen met chloorhexidine. Dat vermindert de bacteriële druk in de aerosolen die ontstaan tijdens de behandeling. Ter bescherming moet de patiënt ook een spatbril op. De lippen van de patiënt worden vooraf ingevet (vaseline, kokosolie). Voor degene die zonder assistentie werken kan het handig zijn om de behandeling met behulp van een optragate mondspreider uit te voeren.

Afzuiging is tijdens het gebruik van de airpolisher belangrijk, zorg er ook voor dat na het loslaten van het bedieningspaneel met de voet de afzuiger nog even in de mond blijft, omdat bij de meest units er automatisch wordt nageblazen en het poeder gedurende een aantal seconden blijft stromen.

Check voorafgaand aan de behandeling of alle onderdelen goed en stevig zitten aangesloten, voordat er hoge druk op komt te staan. Na afloop moet het handstuk voorzichtig maar grondig worden schoon gemaakt, zodat de spuitmond niet verstopt kan raken. Tegenwoordig zitten er handige hulpmiddelen bij het handstuk om dat op eenvoudige wijze te kunnen doen.

Guided biofilm therapy

Bij de nieuwe guided biofilm therapy, zoals die gepropageerd wordt door de firma EMS, is er sprake van een paradigma shift. Het is een andere manier van denken over hoe een nazorgbehandeling ingedeeld kan worden. Op dit moment ontbreekt er nog hard wetenschappelijk bewijs, maar er is zeker iets voor te zeggen.

In het kort: Er wordt gestart met een plaquekleuring, daarna wordt het gebit eerst supra-gingivaal behandeld met de airpolisher. Mocht er daarna nog tandsteen aanwezig zijn, dan wordt dit eerst met Ultrasone scaler verwijderd. Ook pockets dieper dan 4 mm worden nagelopen met ultrasoon. Tot slot wordt de recall-termijn met de patiënt bepaald. De fabrikant adviseert in dit concept ook het gebruik van het handstuk met een subgingivale tip. In de literatuur zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat het hierdoor beter subgingivaal gereinigd wordt. Sowieso moeten de pockets van 5 mm altijd met ultrasoon of een handinstrument nagelopen worden omdat de spray uit het spuitstuk van de airpolisher dit gebied onvoldoende kan bereiken om het worteloppervlak voldoende te reinigen.

Samengevat: De airpolisher is een heerlijke aanvulling op het instrumentarium in de preventieve en parodontale zorg. Het lijkt zelfs onmisbaar in adequate peri-implantaire zorg

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 af als tandarts en ontving zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift `The use of models and indices in plaque and gingivitis trials´. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. In september 2016 werd dit door ACTA omgezet in een reguliere leerstoel met dezelfde leeropdracht. Na bovengenoemde lezing werd hij voor zijn inzet en verdienste benoemd als ‘erelid’ van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?

Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met klachten die niet goed te duiden zijn of met elementen waarvan de prognose onzeker is. Moeten we bijvoorbeeld een element met een crack wel of niet endodontisch behandelen, en wat is dan de prognose? Verslag van de lezing van Marga Ree, tandarts en endodontoloog met 40 jaar praktijkervaring.

De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.

Wortelfracturen

Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.

Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.

Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.

Diagnose

Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.

Ongunstig behandelresultaat

Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:

  1. Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
    • Incorrecte diagnose
    • Onderschatten van moeilijkheidsgraad
    • Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
  2. Complicaties tijdens de behandeling:
    • Onvoldoende desinfectie
    • Iatrogene schade
    • Onvolledige kanaalvulling
  3. Onvoldoende restauratieve follow-up

Cracks

Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.

De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.

Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst

  1. Pocketdiepte (> 6 mm);
  2. Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
  3. Aan/afwezigheid van buurelementen;
  4. Element type;
  5. Locatie van het element;
  6. Verwachtingen van de patiënt.

Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!

Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.

Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.

Aanbevelingen bij cracks

  1. Controleer de pocketdieptes;
  2. Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
  3. Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
  4. Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
  5. Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.

Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!

Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.

Algemene aanbevelingen

  1. Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
  2. Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
  3. Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
  4. Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Kindertandbederf

Gewoon gaaf & NRCT – maximaal communicatief, minimaal invasief

De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.

Kindertandheelkunde anno nu

“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:

  1. Goede zorg te willen leveren
  2. Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
  3. Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten

Waar staan we nu?

De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.

Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf

De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.

Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.

De traditionele strategie (boren en restaureren) moet dus losgelaten worden omdat hierbij niet de ziekte maar alleen het symptoom aangepakt wordt. De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ is een hulpmiddel om cariës als ziekte aan te pakken.

Gedragsverandering

Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?

Gedragsverandering bij ouders

  • Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
  • Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
  • Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
  • Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.

Gedragsverandering bij tandartsen

Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:

  • Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
  • Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
  • Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
  • Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
  • Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.

Motiverende gespreksvoering

Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:

  • Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
  • Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
  • Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
  • Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
  • Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
    • Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
    • Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
    • Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
    • De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.

Hoe geef je op een effectieve manier advies?

  • Biedt het in kleine hapjes aan.
  • Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
  • Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).

Gewoon gaaf

Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.

Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’

  1. Onderzoek risicoprofiel
    Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
  2. Mondonderzoek
    Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
  3. Oefening zelfzorg, plaque kleuren
    Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
  4. Maak het begrijpelijk
    Leg het cariësproces uit aan de hand van plaatjes of spelletjes (zie ook KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’)
  5. Verbetering zelfzorg
    Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
  6. Bespreek de doelen met ouders
    Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
  7. Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
  8. Bespreek het terugkom-interval
    Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
  9. Evaluatie
    Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.

KIMO-richtlijn

De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ laat zien dat het toepassen van NRCT, met ‘gewoon gaaf’ als basis, wordt aanbevolen als eerste stap bij kinderen met gecaviteerde laesies in het melkgebit.

Gecaviteerde laesie

De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.

  1. Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
    • Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
    • Zilverdiaminefluoride
    • Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
  2. Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
    • Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
    • Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
    • Hall kroon

Niet-gecaviteerde laesie

Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.

Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?

Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:

  • Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
  • Situatie rondom het kind, gezinssituatie
  • Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
  • Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
  • Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
  • Voedselimpactie door verloren contactpunt

Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Stadium

Verslag internationale conferentie sporttandheelkunde, UCL Sports Dentistry

In oktober vond in het Twickenheim Stoop Stadion in Londen een tweedaagse internationale conferentie plaats voor tandartsen die onderzoek doen bij topsporters en hierover hun resultaten bespreken. Er waren sprekers uit verschillende landen waaronder Amerika, Brazilie, India, Frankrijk, Duitsland en Spanje. Jolanda Gortzak, gespecialiseerd in mondgezondheid bij (top)sporters, reisde af naar dit evenement. Lees haar verslag.

Wat is UCL Sport Dentistry?

UCL Sport Dentistry is een onderdeel van UCL Eastman Dental Institute Centre of Oral-Health and Performances. Zij promoten de mondgezondheid in de sport om de prestaties, de algehele gezondheid en het welzijn van atleten te verbeteren. Als onderdeel van het UCL (University College Londen) werken zij samen met een breed scala aan klinische en academische disciplines en in het bijzonder met het Institute of Sport, Exercise and Health (ISEH). Microbiologie en materiaalwetenschappelijk onderzoek aan de UCL Eastman is toonaangevend in de wereld. De vaardigheden worden gebruikt om de problemen van mondgezondheid te onderzoeken en om effectieve interventies te ontwikkelen. UCL Sport Dentistry heeft voor de komende vier jaar de erkenning gekregen van het Internationaal Olympisch Comité als IOC-onderzoekscentrum voor de preventie van letsel en de bescherming van de gezondheid van atleten.

Sporttandheelkunde – een waardevolle aanvulling

Naarmate recreatieve sport populairder wordt en de eisen die aan professionele atleten worden gesteld toenemen, wordt het belang van een goede mondgezondheid erkend als essentieel voor prestaties. Verschillende onderzoeken tonen aan dat topsporters vaak meer mondaandoeningen, tandbederf en tandvleesontsteking hebben dan de gewone bevolking. Veel atleten hebben gemeld dat hun mondgezondheid een negatief effect heeft op hun prestaties, evenals op hun vermogen om te eten, te ontspannen, te slapen en zelfs te glimlachen. Ook worden veel atleten blootgesteld aan een verhoogd risico op trauma tijdens training en wedstrijden. Dan hebben wij het nog niet over wat trauma en mondgezondheid mentaal doet met een atleet. Dr. Umair Mohammed – MSc-student sporttandheelkunde -zei:

“Onderwijs en preventie voor atleten is van het grootste belang. Als we willen dat ze slagen, moeten we de fysieke en mentale processen begrijpen die ze doormaken tijdens voorbereiding en de competitie”.

Samenwerking tussen atleten en hun medische staf is dan ook nog steeds een grote uitdaging. Onderzoek toont aan dat de sporttandarts een waardevolle aanvulling zou kunnen zijn binnen het medisch team van de atleet. Echter zijn er nog twijfels over de vaardigheden/deskundigheden om volledig te kunnen integreren binnen het medisch team van de atleten. Een “pitch side role” binnen sporten waarbij het risico op aangezichtstrauma en blessures groot is, wordt eerder geaccepteerd als deskundige aanvulling. Er is nog een lange weg te gaan als het gaat over preventie. Meer bewustwording , kennisoverdracht, onderzoek en publicatie is de horde die wij als tandheelkundig professional nog moeten nemen.

Verslag van de conferentie

De conferentie werd geopend door dr. Peter Fine, één van de organisatoren, en directeur sporttandheelkunde MSc-programma via UCL Eastman Dental Institute. Er waren 4 keynote speakers en 12 seminar speakers uitgenodigd. De conferentie was onderverdeeld in 3 thema’s: “Mond- en aangezichtstrauma bij topsport, Mondgezondheid en topsport en De rol van de sporttandarts binnen de topsport”. Diverse onderwerpen passeerden de revue zoals sporttandheelkunde en endodontische overwegingen, screening van atleten, de ervaring van een psycholoog en de eisen binnen de topsport. De clubarts en een speler van de Harlequins (Rugby Footbal Club, gehuisvest in de Stoop) waren uitgenodigd om hun ervaringen te delen over mond- en aangezichtstrauma en het dragen van een mondbeschermer. Dit werd geïllustreerd door middel van video’s.

Mondbeschermers

Ook was er een interessante bijdrage over een onderzoek gericht op de impact van mondbeschermers op de Vo2maxx van de atleet, gemeten in twee posities van de mandibula. De reden om dit te onderzoeken was dat atleten zelf aangeven dat het dragen van een mondbeschermer een negatieve invloed heeft op de aerobe prestaties. De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat de mondbeschermers – gemeten in de twee verschillende kaakposities – de aerobe prestaties niet lijken te verbeteren, maar ze ook niet in gevaar lijken te brengen in vergelijking met de resultaten van de controlegroep zonder mondbeschermers.
Deze resultaten kunnen worden gebruikt om het dragen van mondbeschermers bij contactsporten aan te moedigen.

Relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel
Een ander interessant onderzoek ging over de relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel bij gezonde sporters. Dit onderzoek is interessant omdat aan de hand van de cortisollevels in speeksel ook de vrije cortisol levels – die in je lichaam circuleren – gemeten kunnen worden en tevens een index is om het stresslevel te meten na fysieke activiteit/inspanning. (Gatti en De Palo, 2011 *)

Mondgezondheid van atleten

De tweede dag van de conferentie ging meer over de mondgezondheid van atleten, de impact van de orale bacteriën op de atletische prestaties en blessures. 20%-30% van de atleten geven zelf aan last te hebben van mondproblemen en dat dit hun training en prestatie beïnvloedt.

Prof. Ian Needleman showde een conceptueel model vanuit het welbevinden van de atleet. Ook werd er gesproken over hoe de kansen van gedragsverandering te vergroten aan de hand van een gedragsverandering model (Michie et all, 2011**).

Niveau’s van interventies

We moeten op meer niveau’s inzetten wat betreft interventies. Er werd gesproken over twee levels delivery intervention.

– Level 1:

Aan Wie?

Antwoord: Het gehele team , bestaande uit atleten, coaches, performance directors, fysiotherapeuten, voedingsdeskundigen etc.

Wat moet je vertellen?

Een 10 minuten (niet langer) presentatie gefocust op motivatie en drie 90 seconden video’s over kennisoverdracht en vaardigheden om mondgezondheidsgedrag uit te voeren.

– Level 2

Aan Wie? Aan de atleet zelf (individueel)

Wat te doen?

Een mondgezondheid screening en persoonlijk advies. Geef een toolkit of een mondverzorgingsset mee. Als laatste wordt geadviseerd om twee keer per jaar een check-up te doen bij de tandarts /mondhygiënist. Poets twee keer per dag de tanden met een tandpasta waarin een hoge dosis fluoride aanwezig is ( >1,350 ppm). Tandpasta met een dosis van 5000 ppm wordt niet geadviseerd. Wel is het advies om nog elke dag extra te spoelen met een fluoridemondspoeling. Adviseer om niet na te spoelen met water. Reinig dagelijks tussen de tanden met een rager, floss of tape voorafgaande aan het poetsen. Eet gezond want dat is niet alleen goed voor je mondgezondheid, maar ook voor je algehele gezondheid. Vermijd suikergebruik, alleen indien nodig voor training en prestaties.

Voeding in topsport is essentieel voor een topsporter. Onderzoek toont aan dat glycogeen de voorkeurs brandstof is van een topsporter. 60-70% van het dagelijks dieet moet uit koolhydraten bestaan, aldus Prof. John Brewer. Frequente maaltijden en snacks worden geadviseerd. Een topsporter verliest door zweten 2-3 liter per uur. Hydratatie en rehydratatie is dan ook van essentieel belang om de prestaties te behouden. Isotobe dranken, proteïne myth, vitaminen en mineralen worden hiervoor ingezet. Ook werd ingegaan hoe het leven van een topsporter eruit ziet. Topsport is een fulltime baan en verbruikt dagelijks 6000-8000 calorieën per dag aan energie. Altijd aan het trainen en competitief. Regelmatig moeten reizen, slapen in hotels, soms met een jet lag, om zich vervolgens weer op te laden en te herstellen.

Tot Slot

Het waren twee interessante dagen die weer meer inzicht hebben gegeven in de lifestyle van de topsporter en zijn medisch team. De rol van de tandarts wordt op dit moment nog gezien als curatief. Alhoewel de atleten zelf zeggen dat er met preventie winst te behalen valt, is er nog een lange weg te gaan. Bewustwording en kennisoverdracht aan het gehele team rondom de sporter is dan ook van essentieel belang om te participeren binnen het medisch team. Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten die bezig zijn met topsport zou wellicht een oplossing kunnen zijn. Onderzoek en publiceren is the sleutel om de deur te openen.

References:
*Gatti R, De Palo EF. An update: salivary hormones and physical exercise. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(2):157-169. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01252.x
**Michie, Susan, Maartje M. Van Stralen, and Robert West. “The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions.” Implementation science 6.1 (2011): 1-12.

Door: Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision.

Lees ook:
E-magazine: mondgezondheid bij (top)sporters
Het e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters” is samengesteld voor amateur- en (top)sporters om bewustwording te creëren en kennis over te dragen over het belang van een gezonde mond in relatie tot de algehele gezondheid en de sportprestaties. Het unieke online magazine is als een professionele interventie ontwikkeld door Jolanda Gortzak en Yvonne Buunk-Werkhoven. Doneer 5 euro aan de Cruyff Foundation en ontvang het e-magazine gratis. Lees meer

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Sporttandheelkunde, Thema A-Z
Kunnen-we-gepersonaliseerde-zorg-gebruiken

Kunnen we gepersonaliseerde zorg gebruiken bij de behandeling van parodontale problemen?

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken. Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode. Prof. Mariano Sanz vertelde tijdens zijn online lezing over de vraag of we gepersonaliseerde zorg bij parodontale problemen kunnen inzetten.

De eerste vraag die we hiervoor moeten beantwoorden is: ‘Wat is de gepersonaliseerde zorg?’

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken, waarbij gerandomiseerd al aangeeft dat het niet gepersonaliseerd is. Middels de randomisatie worden juist de verschillen binnen een populatie gemaskeerd. Binnen deze studies wordt gekeken naar de effectiviteit van een behandeling op de gehele groep. Waarbij er dus vanuit gegaan wordt dat de behandeling hetzelfde effect heeft op alle personen van deze groep.

Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode.

Preventie

Preventie kan ook gepersonaliseerd worden. Hierbij willen we in een vroeg stadium de personen opsporen die vatbaar zijn voor een aandoening, voordat er sprake is van enige ziekte. Risicofactoren kunnen helpen deze personen op te sporen.

Diagnose

Het tweede aspect is het stellen van de diagnose. Hierbij moet bepaald worden wat deze persoon uniek maakt. Hierop kan de behandeling aangepast worden. Het stellen van de diagnose en bepalen van de juiste behandeling is sterk met elkaar verbonden.

Etiologische factoren en risicofactoren

Voor het bepalen van etiologische factoren en risicofactoren, is het van belang om te begrijpen hoe parodontitis zich ontwikkelt. Één van de manieren om parodontitis gepersonaliseerd te benaderen is door de samenstelling het microbioom van een patiënt te analyseren en hierop de behandeling te baseren. Het probleem van het bestuderen van het microbioom is dat we heel veel verschillende bacteriën vinden in de mond, waarvan we de rol en etiologie nog niet volledig kennen. Het hele microbioom is veel complexer dan we vroeger dachten.

Er zijn een aantal genetische risicofactoren bekend. In 1997 vonden we een interleukine-1beta genotype wat het risico op het ontstaan van parodontitis leek te verhogen. Helaas was slechts één afwijkend genotype niet voldoende om de vatbaarheid voor parodontitis te verklaren. Tegenwoordig hebben we de technologie om naar het hele genoom te kijken om hierbinnen genetische risicofactoren op te sporen. In een recent onderzoek werden acht risicogenen geïdentificeerd met een suggestieve associatie met vatbaarheid voor parodontitis.

Er zijn andere ziektes, zoals borstkanker, waarbij er een hogere polygene risico score is. Deze is samengesteld uit zowel genetische markers als de familiegeschiedenis en de klinische historie. Bij borstkanker kunnen we aan de hand van genetisch informatie redelijk goed bepalen of iemand een groter risico heeft op het krijgen van borstkanker. Bij parodontitis hebben we nog niet zo’n score. Bij de pathogenese van parodontitis lijkt de heftigheid van de ontstekingsreactie belangrijker dan de samenstelling van de biofilm.
Biomarkers zijn veelbelovende stofjes die ons een aanwijzingen geven dat de ziekte aan het ontstaan is, voordat de klinische symptomen zichtbaar zijn. Voorbeelden van biomarkers zijn MMP-8, IL-1b, ICTP. Vandaag de dag hebben we nog niet voldoende informatie om een gepersonaliseerde aanpak te maken aan de hand van deze biomarkers. Het is nodig om een combinatie te maken tussen deze biomarkers. Hiervoor is waarschijnlijk een algoritme nodig om alle informatie te bundelen.

De nieuwe classificatie

We hebben recent een nieuwe classificatie gekregen voor de behandeling van parodontitis met daarbij een nieuw stapsgewijs behandelprotocol. Dit protocol is nog steeds evidence based.

Aan de hand van de classificatie proberen we de behandeling wel meer gepersonaliseerd te maken. Er is op dit moment geen bewijs dat biomarkers kunnen helpen een meer gepersonaliseerde aanpak te creëren. Daarom is de mate van progressie leidend geworden in het opdelen van de patiënten. Dit maakt het individualiseren makkelijker. In de toekomst kunnen we met behulp van ‘big data acquisition’ en algoritmes nog verder personaliseren. Hiervoor hebben we klinische en radiologische informatie nodig die we samen voegen. Een voorbeeld waarbij al in enige mate gepersonaliseerd wordt, is bij het bepalen van de nazorg termijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in een hoog, gemiddeld en laag risico met de daarbij behorende nazorg periode.

Niet alleen onze manier van benaderen verandert, ook de patiënt verandert. Vroeger werd de patiënt met name door de professional van informatie voorzien, maar tegenwoordig zijn ze veel meer actief betrokken. Ze zoeken zelf informatie op het internet en zijn actief betrokken bij de behandeling.

Gepersonaliseerde zorg voor de behandeling van kanker

Tegenwoordig kunnen we zeer gerichte therapie voor kankercellen toepassen. Hierbij richt het medicijn zich op eiwitten op de celwand van de kankercel om ze op te sporen en te vernietigen. Helaas zijn deze eiwitten zijn soms ook aanwezig op de celwand van gezonde cellen. Er zullen hierbij dus ook eigen cellen aangevallen en opgeruimd worden met de daar bijbehorende bijwerkingen. Deze therapie is gepersonaliseerd: het is aangepast op het soort kankercel. Helaas is deze alleen niet precies genoeg, want ook onze eigen cellen worden vernietigd. Tegenwoordig is het mogelijk bij de behandeling van leukemie om de eigen cellen zo te modificeren dat zij het specifieke eiwit niet meer op hun celwand tot expressie brengen, waardoor de behandeling veel preciezer is en er minder bijwerkingen zijn.

Meer informatie nodig

Om goede algoritmes te maken voor gepersonaliseerde zorg is er meer informatie nodig. En niet zoals nu alleen informatie uit de universiteitsklinieken, maar juist ook informatie uit de reguliere praktijk.

Prof. Mariano Sanz is hoofd Parodontologie aan de Universiteit Complutense in Madrid. Ook is hij werkzaam bij de faculteit Odontologie aan de Universiteit van Oslo.

Verslag van de lezing van Prof dr. Mariano Sanz door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Luisten, les, college

Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Voor het vervaardigen van een indirecte restauratie is een goede samenwerking tussen tandarts en keramist van belang. De preparatie staat daarbij centraal. En niet alleen de preparatie voor de indirecte restauratie, maar de preparatie in de breedste zin van het woord. Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers.

Materiaalkeuze voor indirecte restauraties

Allereerst is het geen schande om metaalkeramiek te gebruiken. Er zijn verschillende keramische materialen waaruit gekozen kan worden:

  • Glaskeramiek

Dit materiaal is het meest translucent en heeft als nadeel dat het niet sterk is (de kleinste buigsterkte tot 200 MPa). Het materiaal is vooral geschikt voor frontrestauraties.

  • Lithiumdiscilicaat

Dit materiaal is iets minder translucent en sterker dan glaskeramiek (400-500 MPa). Het materiaal heeft als voordeel dat het nog sterker wordt wanneer het adhesief gehecht wordt (tot 700 MPa). Het is geschikt voor facings, kronen, inlays en onlays. Voor brugwerk is het materiaal minder geschikt. Het kan monolitisch vervaardigd worden maar ook opgebakken worden.

  • Zirkoniumoxide

Zirkoniumoxide is een oxide keramiek met verschillende kristalvormen: kubisch (>2370°C), tetragonaal (1170°C-2370°C), monoklien (<1170°C).

Soorten zirkoniumoxide:

  • Y-TZP

Door de toevoeging van Yttrium aan zirkoniuimoxide stabiliseert het materiaal zich op kamertemperatuur in een bepaalde fase. Het materiaal is bijna niet onderhevig aan veroudering en heeft een buigsterkte van meer dan 1200 MPa. Het is geschikt als onderstructuur voor opgebakken werkstukken, monolitische kronen en bruggen in de zijdelingse delen of als onderstructuur voor kronen en bruggen in het front. Het materiaal kan gebruikt worden voor overspanningen tot 14 delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s.

  • 5Y-TPZ

Van de zirkoniumoxides is dit materiaal het meest translucent (hoog esthetisch) maar daardoor ook gevoeliger voor fracturen. Het materiaal heeft een buigsterkte van 550-800 MPa en is geschikt voor enkele kronen en drie-delige bruggen in het front.

  • 4Y-TPZ

Dit materiaal is minder translucent dan 5Y-TPZ en heeft een buigsterkte van 800-1200 MPa. Het is zeer geschikt voor monolitische kronen en bruggen tot tien delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s. Het materiaal kan ook opgebakken worden.

  • 3Y-TPZ

Dit materiaal is het minst translucent en heeft een buigsterkte van 1200 MPa. Het wordt vooral gebruikt als onderstructuur van opgebakken kronen en bruggen. Door de sterkte is het geschikt voor grote overspanningen.

Uit één schijf gefreesd

Verder zijn er materialen op de markt waarbij uit één schijf wordt gefreesd die een samenstelling van verschillende materialen bevat.
In overleg met het tandtechnisch laboratorium kun je voor het beste materiaal per indicatie kiezen.

Monolitisch versus opgebakken keramiek

Monolitisch keramiek is keramiek dat uit een blok gefreesd is. Het materiaal lijkt steeds populairder te worden en dit is te danken aan de voordelen van het materiaal.

De voordelen van monolitisch keramiek zijn:

  • Minimaal invasief
  • Lage kosten
  • Sterkte
  • Eén op één over te nemen van een diagnostische set up

De nadelen van monolitisch keramiek zijn:

  • Esthetiek: de kleuropbouw is niet makkelijk na te bootsen
  • Correcties zijn moeilijk aan te brengen
  • Niet altijd fluoriserend
  • Het materiaal reageert anders op licht (verschil op foto met flits ten opzichte van foto zonder flits)
  • De dikte van het materiaal heeft invloed op de kleur. Dit heeft bijvoorbeeld consequenties voor de dummy van een brug.
  • De stompkleur heeft effect op de kleur. De cementkleur moet van tevoren uitgezocht worden.
    Het is ook mogelijk om een gedeeltelijk opgebakken indirecte restauratie te vervaardigen. In dat geval wordt alleen de buccale zijde opgebakken. Op deze manier kun je profiteren van de goede eigenschappen van beide materialen.

“It’s all about the preps”

Hiermee wordt niet alleen de preparatie voor de indirecte restauratie bedoeld maar ook de voorbereiding, de omstandigheden tijdens de behandeling en de communicatie naar het tandtechnisch laboratorium.

1. Het maken van een preparatieplan

Bij het maken van het plan kunnen de volgende vragen gesteld worden: Wat voor restauratie moet er worden vervaardigd? Hoe ziet of zien de aanwezige restauratie(s) er uit? Zijn er verzwakte knobbels? Wat zijn de dragende en de niet dragende knobbels? Moeten de knobbels overkapt worden? Hoe is de esthetiek? Hoe kunnen we de beste retentie creëren? Gaan we wel of geen IDS toepassen?

2. De omstandigheden

Zorg ervoor dat de omstandigheden en voorbereiding goed zijn zodat er tijdens de behandeling volledig gefocust kan worden op de preparatie. Het gebruik van een protocol voor het klaarleggen van de juiste materialen en voor de procedure is aan te raden. Het is fijn om met een vergroting te werken (loepbril of microscoop). Zorg ervoor dat er een borenblokje klaar staat met alle gewenste boortjes.

3. De preparatie en afdruk

Voordat er begonnen kan worden aan de definitieve preparatie moet er een afdruk gemaakt worden voor de tijdelijke restauratie.
De uitgangspunten voor de preparatie zijn:

  • Holle bevel
  • Parallel
  • Mechanische retentie
  • Caviteitsoppervlaktehoek 90°
  • Afgeronde hoeken
  • Gelijke preparatiedikte

Voor het afdrukken kan er een (dubbele) retractiedraad aangebracht worden. Er kan analoog (gouden standaard) of digitaal afgedrukt worden. Na het maken van de definitieve afdruk en beetregistratie, kan er een tijdelijke voorziening gemaakt worden. Het is belangrijk om een goede tijdelijke voorziening te maken zodat de pulpa goed beschermd wordt, het tandvlees gezond blijft en het element beschermd wordt tegen cariës.

4. Communicatie naar het laboratorium

De volgende informatie moet doorgegeven worden:

  • Het element
  • Het werkstuk: kroon/ partiële kroon/ implantaatkroon
  • Kleur: bepaal je die zelf of laat je die in het lab bepalen?
  • Materiaal: van welk materiaal moet het werkstuk gemaakt worden (lithiumdiscilicaat/zirkoniumoxide/metaalporselein)? En moet deze eventueel monolitisch uitgevoerd worden of monolotisch met buccaal opgebakken keramiek?
  • Beetrelatie: modellen in centrale relatie, uitvoeren in centrale relatie/ maximale occlusie, vrij traject CR-MO.
  • Specificatie: shimstock vast in occlusie, vrij in articulatie / tripple shimlock vast in occlusie, contact in laterale/ proale beweging over element

5. Restauratie beoordelen op model

Van de tandtechnieker ontvang je een pinmodel, een vast model en een controle model. Op het pinmodel kan de outline gecontroleerd worden, het is belangrijk om te checken of er geen glaze aanwezig is. De vaste modellen kunnen in de articulator gezet worden en zo kan de occlusie gecontroleerd worden met behulp van een shimstock. Daarnaast kan er gecheckt worden of de contactpunten niet te zwaar zijn.

6. Cementatie – het voorbehandelen van de indirecte restauratie

  • Etsen
    Het is heel belangrijk om met het lab af te spreken wie de indirecte restauratie etst (5% hydrofluoride, 20 seconden). De voorkeur gaat er naar uit om dit op de praktijk te doen zodat het uitgevoerd kan worden na de pasfase. Het opnieuw etsen van het keramiek zorgt ervoor dat het zwakker wordt en wordt daarom afgeraden. Wanneer er op de praktijk wordt geëtst, is het van belang dat er dan neutralisatie-vloeistof gebruikt wordt bij het afspoelen van de ets.
  • Reinigen
    Het reinigen van een indirecte restauratie na het etsen is heel belangrijk. Water en alcohol zijn niet effectief genoeg. Voor lithiumdiscilicaat moet er fosforets (VITA) of cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide moet er gezandstraald worden of kan er cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide geldt dat er nooit fosforets gebruikt mag worden.
  • Polijsten
    Er zijn verschillende polijstsets voor verschillende materialen beschikbaar. Het is belangrijk om altijd te polijsten in de juiste volgorde.

7. Cementeren – procedure

1. Tijdelijke restauratie verwijderen

2. Tijdelijk cement verwijderen met EMS, scaler of aquacare

3. Pasfase in de mond: pasvorm, aansluiting, contactpunten. Het is belangrijk dat de occlusie en articulatie niet in de mond gecheckt worden.

4. Droogleggen/ cofferdam aanbrengen

5. Restauratie voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. silaniseren 1 minuut met Monobond

6. Element voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. bonding 20 seconden

7. Cementeren
Wanneer er met Variolink gecementeerd wordt, moeten de volgende stappen aangehouden worden: overmaat verwijderen, kort uitharden (5 seconden per kant), overmaat weghalen met een scaler of mesje, nogmaals uitharden met glycerine gel.

8. Dubbelcheck
Het is goed om een röntgenfoto te maken om er zeker van te zijn dat alle cementresten weg zijn.

Lees ook deel 2: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.

Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Probiotica in de paropraktijk

Probiotica in de paropraktijk

Probiotica, je kan er tegenwoordig niet meer omheen: van de melkproducten voor een gezonde darmflora tot schoonheidsproducten. Ook in de tandheelkunde neemt de populariteit van probiotische producten toe. Maar bevorderen die probiotica nu echt de mondgezondheid van onze patiënten? Verslag van lezing van dr. Isabelle Laleman, parodontoloog en onderzoeker.

Uit een kleine peiling bij de aanwezigen in de zaal blijkt 25% probiotica in te zetten bij de behandeling tegen parodontitis terwijl bijna alle bezoekers wel eens antibiotica gebruiken als adjunct. De enige richtlijn die voor zover de spreker weet beschikbaar is over het gebruik van probiotica in de tandheelkunde, is de richtlijn van de European Federation of Periodontology. Deze richtlijn geeft echter aan dat er onvoldoende bewijs is om probiotica te gebruiken als adjunct bij de niet-chirurgische therapie van parodontitis. Deze richtlijn is gebaseerd op een systematische review die vijf studies includeerde. De heterogeniteit tussen deze individuele studies is zo groot (o.a. verschillende probiotische producten, verschillende behandelduur, …) dat we ons kunnen afvragen of we deze zo maar op één hoop kunnen gooien. Niet elk probiotisch product heeft immers hetzelfde effect.

L. reuteri Prodentis

In deze presentatie werd er dan ook gefocust op één probiotisch product: L. reuteri Prodentis. Bij onderzoek van deze probiotica trad na 3 maanden 0,5mm meer pocketreductie op in dan in de controlegroep. Dit is een significant verschil. Een gemiddelde pocketreductie zegt echter niet zoveel. Je kunt je afvragen wat dit nu betekent in de praktijk. Als men het vergelijkt met studies die het gebruik van systemisch antibiotica onderzoeken, blijkt dit effect vergelijkbaar. Studies van goede kwaliteit die een directe vergelijking maken tussen probiotica en antibiotica zijn echter niet beschikbaar op dit moment. Een voordeel van L. reuteri Prodentis is dat er geen bijwerkingen gekend zijn en dit product waarschijnlijk ook een goede bijdrage aan het immuunsysteem geeft in tegenstelling tot antibiotica.

Moment van probioticum gebruik

Naast het additionale effect dat probiotica hebben bij initiële niet-chirurgische behandeling, blijkt L. reuteri Prodentis ook een meerwaarde te hebben bij herinstrumentatie ten opzichte van placebo.

L. reuteri Prodentis blijkt dus een interessant adjunct voor de niet-chirurgische parodontale therapie. In de studies die dit product onderzochten, werden nooit belangrijke bijwerkingen gerapporteerd. Echter gebaseerd op studies met andere probiotica voor andere toepassingen, blijft voorzichtigheid geboden voor het gebruik van probiotica in immuungecompromiteerde patiënten en patiënten met aangeboren hartafwijkingen.

Dr. Isabelle Laleman is parodontoloog en onderzoeker, (België). Ze is gepassioneerd door tandvlees (problemen), halitose en innovaties in de mondzorg. Momenteel werkt ze parttime in een privépraktijk in Leuven en parttime als chef de clinique op de afdeling parodontologie in het universitair ziekenhuis in Luik, waar ze zich bezighoudt met onderzoek en onderwijs.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van dr. Isabelle Laleman tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Deep margin elevation (DME) I love you, of toch niet

Deep margin elevation (DME): I love you, of toch niet?

DME betekent dat je bij een diepe preparatiediepte de outline verhoogd met een paar millimeter composiet, waardoor de outline van de daarna te plaatsen indirecte restauratie hoger komt te liggen. DME zorgt op die manier voor besparing van tandweefsel (minimaal invasief werken) en behoud van de interdentale papil. Dit in tegenstelling tot een conventionele kroon of een klinische kroonverlenging.De hoeveelheid aan te brengen composiet bij DME zou je zo minimaal mogelijk moeten houden, net subgingivaal. Houd er rekening mee dat de preparatie na DME makkelijk te isoleren is én dat er nog voldoende ruimte is om de contour van de indirecte restauratie zo gunstig mogelijk vorm te geven.

Isolatie met rubberdam

Bij DME is het van het grootste belang goed te isoleren met rubberdam. Maar bij (zeer) diepe preparaties kan het aanbrengen van rubberdam lastig zijn. Een aantal tips om de rubberdam goed aan te brengen bij diepe preparaties:

  • Gebruik `heavy` cofferdam.
  • Maak smallere gaatjes in de rubberdam.
  • Zorg voor inversie van de rubberdam.
  • Gebruik flossligaturen en teflon (mocht je later voor een conventionele afdruk kiezen, dan is het handig deze flossligaturen te laten zitten).
  • Gebruik de te vervangen restauratie als leidraad bij het plaatsen van de rubberdam: laat de floss erlangs glijden om de rubberdam in de sulcus te brengen.

Matrix

Een circulaire matrix verdient de voorkeur bij DME. Deze matrix kun je namelijk heel strak draaien en er is makkelijker een divergerend profiel te bewerkstelligen dan bij bijvoorbeeld `halve maan` matrixschildjes. Circulaire matrixen zijn echt wel lastig te stabiliseren en in diepte kan de aansluiting lastig zijn. Gebruik teflon in plaats van een wig om een goede aansluiting te waarborgen. Het is vaak handig om de matrix al te plaatsen voordat volledige oude restauratie verwijderd is, omdat deze kan helpen de matrix op de juiste plek te geleiden.

Resultaten

Er zouden problemen verwacht kunnen worden na DME door invasie van de biologische breedte en in de vorm van secundaire cariës. Toch blijkt dat dit weinig optreedt en is het overlevingspercentage van indirecte restauraties met DME 95,9% na 12 jaar. Deze goede resultaten gelden zowel voor vitale als voor endodontisch behandelde elementen. Het aanwezig zijn van een goede contour en een goed contactpunt blijken daarbij essentieel.

Afwegingen DME

Toch wordt er in 100% van de gevallen enigszins kenmerken van een tandvleesontsteking waargenomen na DME. Vraag jezelf in elke casus af of DME de juiste indicatie is voor dat element en of je zelf in staat bent de procedure uit te voeren bij de betreffende patiënt en op dat moment. Voer alleen DME uit als er een goede isolatie te verkrijgen is, je onder vergroting kan werken en je een goede matrixseal kan garanderen. Val anders terug op de al langer bestaande kroonverlenging of conventionele kroon procedures.

David Gerdolle doorliep zijn studie tandheelkunde in Nancy, Frankrijk en heeft nu zijn eigen praktijk aan het Lac Léman in Montreux, Zwitserland. Als lid van de Bio-Emulation groep staat hij voor minimaal invasieve tandheelkunde op een zeer hoog niveau.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Gerdolle tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Orofaciale pijn, slaapverwekkend

Orofaciale pijn, slaapverwekkend?

Slapen is gezond. Meestal dan. Onze slaap lijkt een inactief proces maar er gebeurt ontzettend veel in onze slaap. Bovendien kan er van alles verkeerd gaan in je slaap. Tijdens het online symposium Orofaciale pijn, slaapverwekkend kwam er een palet aan sprekers voorbij. Van tandarts tot fysiotherapeut.

Als een slaapprobleem ons dagelijks leven ernstig verstoort dan is er sprake van een slaapstoornis. De gevolgen van een slaapstoornis kunnen van lichamelijke aard zijn, zoals: gewichtstoename, verandering in de stofwisseling, vermoeidheid, verandering van de bloeddruk en een stijgende suikerspiegel. De gevolgen kunnen ook psychisch zijn: verminderde concentratie en geheugen, somberheid, minder relativeringsvermogen en prikkelbaarheid. In totaal bestaan er meer dan tachtig slaapstoornissen. Tijdens de webinar werden er zes besproken:

  • Insomnie: problemen met inslapen of te vroeg wakker worden.
  • Hypersomnie van centrale aard, zoals narcolepsie
  • Circadiaanse ritmestoornis, zoals door een jetlag of ploegendienst
  • Parasomnie zoals slaapwandelen
  • Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen zoals restless legs en bruxisme

Alhoewel het wetenschappelijk niet goed is aangetoond, kan bruxisme pijnklachten veroorzaken. Bruxisme ontstaat vaak direct na slaapverstoringen (arousals). Bruxisme wordt in verband gebracht met parasomnie en slaapapneu.

Slaapapneu

Slaapapneu valt onder de slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Zo kennen we het Centraal Slaapapneu Syndroom (CSAS), Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) en Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Voor OSAS zijn er drie behandelmogelijkheden: Chirurgische therapie, MRA en CPAP. De ernst bepaalt de therapie. Gek genoeg is er voor lichte OSAS chirurgie nodig zoals kaakosteomie, biatrische chirurgie of tracheotomie. Maar leefregels zoals matigen met alcohol, het verlagen van de BMI tot een gezonde waarde en eventueel positietherapie dienen voorafgaand uitgeprobeerd te worden. Ook bij matige OSAS kan chirurgie een oplossing zijn. Bij lichte OSAS kan een MRA ook geïndiceerd zijn, net als een CPAP die bij ernstige OSAS gebruikt wordt. Een CPAP is een masker dat over het gezicht wordt gedragen en voor overdruk zorgt.

MRA

Bij een MRA wordt de kaak naar voren geduwd en dit werkt zodoende onbedoeld orthodontisch zoals een activator. Hierdoor kunnen juist kaakgewrichtsklachten ontstaan. Een OSAS heeft helaas ook nadelen. De onderdruk zorgt dat de luchtpijp goed open gaat maar dit kan ook juist apneu veroorzaken. De acceptatie kan ook voor moeilijkheden zorgen en daardoor juist voor insomnie. De therapietrouwheid bepaalt het succes. De CPAP en MRA kunnen ook gecombineerd worden.

Van normaal tot klachten

Spieractiviteit rondom de kaken en de mond is volkomen normaal. Toch kan het voor overbelasting van spieren en kaakgewricht leiden en zodoende tot klachten. De klachten hoeven zich niet te beperken tot de mond maar kunnen zich uitspreiden of zelfs alleen voordoen bij de oren, op het achterhoofd, boven de ogen, in de nek en de schouders. Bruxisme veroorzaakt naast klachten ook gebitsslijtage en het falen van restauraties.

De oorzaak zoeken van bruxisme

Bruxisme en de daaraan gerelateerde klachten kunnen namelijk veroorzaakt worden door stress, angst, boosheid, alcohol, drugsgebruik en medicatie (bijvoorbeeld bij ADHD). Ook cafeïne en nicotine kunnen boosdoeners zijn.
Uiteraard is het heel belangrijk om naar de patiënt te luisteren om alles goed in kaart te kunnen brengen en op zoek te gaan naar de achterliggende oorzaken. Een SOLK patiënt (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) is geen psychiatrische patiënt. De pijn bestaat echt en wordt niet verzonnen. Neem dus de patiënt serieus en kijk iets verder dan je neus lang is.

Zo kan reflux een achterliggende oorzaak zijn. De zelfrapportage, de rapportage van de eventuele partner, van de tandarts en het klachtenpatroon zijn zaken die goed uitgevraagd moeten worden. Hierbij is het van belang te beseffen dat big live events die ruim voor de klachten aanwezig waren, kunnen meespelen.

Daarnaast is het noodzakelijk om goed naar de patiënt te kijken. Zijn er mondgewoontes die opvallen? Een video die men maakt tijdens het volgen van een spannende voetbalwedstrijd kan bijvoorbeeld heel waardevol zijn. Vervolgens wordt er gevoeld naar de spierhypertonie en wordt bekeken of de pijn geprovoceerd kan worden.

Behandeling bruxisme

De behandeling van bruxisme kan bestaan uit de ‘multiple-P’ benadering:

  • Peptalk
  • Physiotherapy
  • Psychology
  • Plates
  • Pills

Tijdens de Peptalk wordt er besproken wat bruxisme is, hoe risicomanagement eruit ziet en worden er kauw, leefstijl- en slaapadviezen gegeven. Onder ‘physiotherapy’ vallen gewoonteverandering, lokale spierontspanning, biofeedback en algehele belastbaarheid. Bij ‘psychology’ kan er ontspanningstherapie, mindfullnes, running therapy en cognitive therapie worden aangeboden.

Een opbeetplaat kan ingezet worden. Deze is wel minder effectief dan een MRA. De 3mm dikke harde opbeetplaat werkt optimaal als deze niet continue wordt gedragen maar intermitterend. Een opbeetplaat kan niet alleen tegen TMD klachten helpen maar ook tegen somatische tinnitus. Het is nog onduidelijk of het ook helpt tegen slijtage en fracturen. De opbeetplaat kent wel contra-indicaties, bijvoorbeeld bij hoog cariësrisico, beperkte mondopening, kokhalsproblematiek en OSA. Een NTI-spalk veroorzaakt een openbeet en is dus af te raden. De opbeetplaat wordt gedragen in de boven- of onderkaak. De kaak met de meeste diastemen kent de voorkeur. Een plaat die in de onderkaak wordt gedragen zal comfortabeler zijn en is zodoende geschikter voor overdag. Ook bij een insufficiënte lipsluiting. Bij parodontitis en palatumbeet wordt bij voorkeur de plaat juist in de bovenkaak geplaatst.

Geen behandeling

Bruxisme hoeft niet altijd behandeld te worden. Het kan namelijk zo zijn dat het ook een functie kent. Zoals het voorkomen van een te lange ademstilstand bij apneu en het vochtig houden van de mond bij monddroogte. Dus als er geen klachten zijn en geen (ernstige) schade (dreigt), wees dan terughoudend in de behandeling van bruxisme.

Pijn en slaap

De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk. Bij het verdwijnen van de pijn verbetert de slaap. De relatie tussen chronische pijn en verminderde slaapkwaliteit is minder duidelijk. Verminderde slaapkwaliteit veroorzaakt eerder chronische pijn dan andersom. TMD-patiënten klagen vaker over de slaapkwaliteit. Mensen met een slechte slaapkwaliteit hebben meer risico op TMD-klachten. Echter, dit komt enkel voort uit zelfrapportages en dat is dus geen objectief onderzoek. OSA-gerelateerde klachten gaan vaak vooraf aan TMD-klachten. Mogelijk komt dit door centrale sensisatie. Dat betekent dat de pijngrens verschuift doordat er sprake is van chronische pijn. Het pijnsysteem is overgevoelig geworden.

Drs. Ina Alberts is fysiotherapeut-gnatholoog en mede-eigenaar van Fysiosmile, praktijk voor orofaciale therapie. Ze is als parttime docent verbonden aan de Hogeschool Saxion en de SOMT University of Physiotherapy Amersfoort.

Martijn Nuis is physician assistant longgeneeskunde. Samen met een longarts heeft hij een OSAS-poli opgezet waarin de patiënten werden begeleid met CPAP-apparatuur. Hij is werkzaam als PA-somnoloog in het slaapcentrum in het ZGT waarbij hij gespecialiseerd is in ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen.

Dr. Simone Gouw werkt als orofaciaal en psychosomatisch fysiotherapeut op het Academie Instituut en als wetenschappelijk docent binnen de opleiding Gnathologie. Zij is tevens betrokken bij het masteronderwijs op de Hogeschool Utrecht, Hogeschool Arnhem-Nijmegen en de Universiteit van Gent.

Dr. Stanimira Sparreboom-Kalaykova is werkzaam als tandarts-gnatholoog, universitair docent aan de Afdeling Tandheelkunde van Radboud UMC in Nijmegen en bestuurslid van de NVGPT. Haar proefschrift schreef zij over “Functiestoornisscen van het kaakgewricht”.

Dr. Ghizlane Aarab is werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale pijn en dysfunctie van het ACTA. Ook is zij voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental sleep Medicine (AADSM) en lid van de wetenschappelijke commissie van de NVTS.

Dr. Nico van Bakelen is staflid kaakchirurg bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA-chirurgie) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Ook is hij betrokken bij diverse onderzoekslijnen en verzorgt hij onderwijs voor studenten tandheelkunde en mondzorgkunde.

Drs. Jeanne Baggen is werkzaam in de algemene praktijk in een eerstelijns Gezondheidscentrum. Ook is zij cursusleider en docent PAOT tandarts-slaapgeneeskundige. Zij is lid van het slaapteam van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen en werkt als tandarts-gnatholoog. Ook is zij werkzaam bij het ACTA en is bezig met een promotieonderzoek over TMD-pijn en neuropathische pijn.

Drs. Monique Bot is afgestudeerd als gnatholoog aan de faculteit Tandheelkunde van het Radboud UMC te Nijmegen. Ook is zij afgestudeerd manueel therapeut. Naast het verlenen van patiëntenzorg en het geven van gastcolleges volgt ze op dit moment een promotietraject op het onderwerp hoofdpijnklachten bij kinderen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezingen van drs. Ina Alberts, Martijn Nuis, dr. Simone Gouw, dr. Stanimira Kalaykova, dr. Ghizlane Aarab, Dr. Nico van Bakelen, drs. Jeanne Baggen en drs. Monique Bot tijdens het online symposium Orofaciale pijn, slaapverwekkend van de Van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Wanneer is de finish bereikt: de endokroon

Wanneer is de finish bereikt? De endokroon

Wanneer de endodontische behandeling op de juiste manier is uitgevoerd, is een coronale afsluiting enorm belangrijk. Het fractuurrisico van een endodontisch behandeld element is over het algemeen verhoogd. Met name wanneer beide randlijsten verloren zijn. Maar hoe kies je nu voor de meest optimale restauratie?

Gemiddeld is 87% van de endodontisch behandelde elementen na 8-10 jaar nog in de mond aanwezig. Resultaten uit een verwijspraktijk voor endodontologie laten zien dat een molaar na complexe endodontische (her)behandeling een overlevingskans heeft van ongeveer 91% na 7 jaar. Ter vergelijking, de 10-jaarsoverleving van een implantaat is ongeveer 96% en die van de suprastructuur ongeveer 89%.

Opties herstel element

Wanneer je besloten hebt tot het behoud van het element, dan zijn er meerdere opties voor het restauratieve herstel. Zo kan gekozen worden voor een directe composietopbouw of een indirecte (partiële) restauratie. Daarnaast kan het besluit worden gemaakt om aanvullend een wortelstift te plaatsen. De overlevingskansen voor de verschillende restauratietypen lopen in de literatuur erg uiteen en dit maakt dat het voor de behandelaar lastig is om een duidelijk overzicht te verkrijgen van de meest optimale restauratie.  In zijn algemeenheid geldt dat een endodontisch behandelde molaar een slechtere prognose heeft dan een premolaar of een frontelement.

Prognose inschatten van een adhesieve restauratie op een endodontisch behandeld element

Er zijn verschillende parameters die van invloed zijn op de prognose van de restauratieve behandeling. Denk hierbij aan patiënt-, tand-, endodontische en restauratieve factoren. Een beschermende factor draagt bij aan het succes van je behandeling. Uit de literatuur blijk dat de aanwezigheid van buurelementen een beschermende factor is. Wanneer er geen buurelementen aanwezig zijn, is de kans op verlies van een endodontische molaar bijna vier keer zo groot, dan een molaar die wel één of twee buurelementen heeft. Ook de hoeveelheid tandweefsel die nog aanwezig is en de locatie van de outline blijken beschermende factoren. Daarnaast speelt de timing van de restauratie een belangrijke rol. Het liefst wil je een goede coronale afsluiting zo snel mogelijk maken.

Om te kiezen welk soort restauratie je gaat maken, is het belangrijk om de prognose van het element goed in te schatten. Dat kan aan de hand van de volgende handvaten:

  • Is het element endodontisch en parodontaal gezond?
  • Kan het element nog onder rubberdam geïsoleerd worden?
  • Waar ligt de outline? In het glazuur of grotendeels in het dentine?
  • Hoe diep is de pulpakamer?

Wanneer een element endodontisch en parodontaal gezond is, een outline heeft die grotendeels in glazuur ligt of een diepe pulpakamer heeft, kan worden verwacht dat een adhesieve restauratie een goede prognose heeft. Immediate Dentin Sealing (IDS), kan een manier zijn om, wanneer het geprepareerde element voornamelijk een outline in dentine heeft, de hechtsterkte te vergroten.

Overkappen bij directe en indirecte restauraties

De schade van de endodontische opening is niet zo groot als we vroeger dachten. Het verlies van de randlijsten zorgt voor de grootste verzwakking. Een element met een MOD-restauratie heeft een 60% hoger risico op fractuur. Daarom kiezen we er bij het maken van een indirecte restauratie bij dit soort elementen vaker voor om ook de knobbels te overkappen. Uit in vitro onderzoek zijn aanwijzingen dat directe restauraties met knobbeloverkappingen zwaarder belast kunnen worden dan elementen zonder knobbeloverkapping. Bij indirecte restauraties is hier nog geen duidelijk bewijs voor.

Belangrijk is om in ieder geval het pericervicale dentine niet te verzwakken. Het voordeel van het adhesief herstellen van een endodontisch behandeld element, is dat de knobbeloverkapping kan worden bereikt door alleen de wanden te verlagen. Bij een conventionele kroon zou voor het ferrule-effect de wanden ook aan de buitenkant nog moeten worden uitgedund, wat wellicht leidt tot onvoldoende wanddikte en pericervicaal dentine.

Indicatie voor stiften

Uit een systematische review in 2018 is hierover een systematische review geschreven. Hierbij vond de meerderheid van de studies meerwaarde voor het gebruik van een stift. Een paar onderzoeken vonden een mogelijk effect bij premolaren en frontelementen wanneer er helemaal geen wanden meer aanwezig waren. Bij molaren is weinig indicatie voor een stift omdat er veel retentie te halen is vanuit de pulpakamer.

Wat te doen bij indirecte restauratie met veel verloren coronaal weefsel?

Er bestaat nog veel twijfel over een indirecte restauratie in het geval veel coronaal weefsel verloren is. Kies je voor een conventionele preparatie of juist voor een adhesieve partiële restauratie?

Het pericervicale dentine wordt vaak dun wanneer er een volledige kroonomslijping gemaakt wordt. Dit kun je goed inschatten wanneer je tijdens de endodontische behandeling een foto maakt van hoeveel er nog van het element over is. Daarom is een volledige kroon hier meestal geen aanrader. Hierbij maak je het toch al dunne pericervicale dentine nog dunner. Dan is het verstandiger om de pulpakamer en de ondersnijdingen op te vullen met composiet. Hierna kan worden besloten of er een composietopbouw of een zogenaamde endokroon van glaskeramiek wordt vervaardigd, waarbij er een extensie van glaskeramiek in de pulpakamer loopt. Bij molaren biedt de pulpakamer een mooie kans om het adhesieve oppervlak voor een adhesieve restauratie te vergroten.

De voordelen van een endokroon:

  • Simpele techniek;
  • Glazuur kan behouden blijven door de adhesieve techniek;
  • Technieker heeft meer dan voldoende ruimte voor een goede morfologie.

Nadelen:

  • Een eventuele endodontische herbehandeling is lastiger;
  • Esthetiek kan een probleem zijn: hiervoor zou een buccale venneerpreparatie uitkomst kunnen bieden.

Endokroon

In een studie uit 2005 werd er voor endokronen op molaren een overlevingskans gevonden van ongeveer 87%. De reden van falen lag met name in het loskomen van de kronen, waarbij de zwakke schakel de hechting tussen het dentine en het cement was. In 2017 werd een nieuwe studie gedaan, waarbij veel minder endokronen loskwamen. Een belangrijk verschil tussen beide studies was dat in de laatste Inmediate Dentine Sealing (IDS) werd toegepast. In vitro studies laten zien dat IDS een hogere hechtsterkte geeft aan het dentine.

Hoe ver moet de extensie dan de pulpakamer in? In een in vitro studie werd gekeken naar de invloed van de outline (glazuur/dentine) en de extensie van glaskeramische endokronen in de pulpakamer (0/2/4mm) op de fractuursterkte. Na een simulatie van vijf jaar klinisch functioneren in een kauwsimulator, werden de proefstukken belast in een drukbank. Er werd geen effect gevonden van de outline of de extensie in de pulpakamer op de fractuursterkte.

Een tijdelijke restauratie bij een partiële kroon heeft meer risico tussentijds los te komen. Het helpt om hierbij te kiezen voor een polycarboxylaat cement en deze eventueel aan te vullen met flowable composiet vleugeltjes om het element vast te maken aan het buurelement. 

Het cementeren van de indirecte restauratie

Een indirect werkstuk moet worden gecementeerd of verlijmd aan het geprepareerde tandweefsel. Bij glaskeramische werkstukken, kan gekozen worden voor een duaaluithardend composietcement of een microhybride composiet. In Groningen worden de studenten opgeleid om glaskeramische werkstukken te plaatsen met een lichtuithardend microhybride composiet. Voordeel is dat zo langer de tijd kan worden genomen om het composiet te verwijderen, maar ook dat het composiet betere mechanische eigenschappen heeft dan het cement. Uit onderzoek blijkt daarnaast dat het licht goed door de restauratie heen komt. Wel wordt geadviseerd om hierbij het composiet drie keer 90 seconden te belichten.

Een aantal voorzichtige aanbevelingen op een rij

  • Bij een Klasse I of II defect: kies voor een directe restauratie zonder stift. Een knobbeloverkapping is niet nodig. Let wel op indien er sprake is van groepsgeleiding. Pas eventueel de knobbelhelling aan zodat deze vrij liggen bij kauwbewegingen.
  • Bij meer randlijsten verloren: kies steeds meer voor een indirecte restauratie.
  • Behoud het pericervicale dentine door ondersnijdingen in de pulpakamer op te vullen en kritisch de wanddikte te evalueren alvorens te omslijpen.
  • Overweeg een stift alleen bij een frontelement of een premolaar zonder wanden.
  • Bij direct restauraties zijn er aanwijzingen uit in vitro-studies dat een knobbeloverkapping een hogere fractuursterkte geeft dan wanneer de knobbels niet worden overkapt. Bij indirecte restauratie ontbreekt hiervoor literatuur.

Maurits de Kuijper studeerde in 2014 af als tandarts aan de Rijksuniversiteit Groningen. In november 2015 startte hij met een promotietraject over de restauratie van uitgebreide endodontisch behandelde elementen middels direct composiet en endokronen. Sinds september 2018 begeleidt hij studenten binnen het FIXED-programma bij het vervaardigen van kroon- en brugwerk. Ook werkt hij bij het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Martini Ziekenhuis en bij Mondzorgcentrum Winschoten.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maurits de Kuijper, tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Poster op ISDH 2022 Sport fit met een gezond gebit

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

Afgelopen augustus vond het 13de Internationale Symposium voor Dental Hygiëne (ISDH) plaats. Mondhygiënist Jolanda Gortzak verzorgde op dit congres een posterpresentatie over haar project ”Sport Fit met een Gezond Gebit”. Zij vertelt over haar poster en haar ervaringen op dit congres.

Op de ISDH in Dublin kregen mondhygiënisten uit de hele wereld de gelegenheid elkaar te ontmoeten, (poster)presentaties en workshops te volgen en resultaten uit onderzoeken te presenteren. Met collega’s van de opleiding Mondzorgkunde van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Groningen, het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en het bestuur van NVM-mondhygiënisten was Nederland goed vertegenwoordigd.

IFDH

De IFDH is een Internationale federatie van mondhygiënisten en officieel opgericht in 1986 in Oslo-Noorwegen. Zij verzorgen iedere 2 jaar – voorheen iedere 3 jaar – het Internationaal Symposium on Dental Hygiëne (ISDH). IFDH is een non-profitorganisatie met als missie het verenigen van mondhygiënisten-organisaties door middel van bevordering van leiderschap en samenwerking. Hun visie is het verbeteren van de erkenning van de mondhygiënist als de belangrijkste leverancier van preventieve mondgezondheidszorg, en zorg te dragen dat mondgezondheid wordt geïntegreerd als een belangrijk aspect van de algehele gezondheid.

Dublin

Na twee jaar uitstel door COVID-19 virus kon eindelijk het Internationaal Symposium on Dental Hygiëne weer doorgang vinden. De laatste keer was in het Australische Brisbane (2019) en dit jaar vond het plaats in Dublin, Ierland. Dublin is een stad die net zo intiem is als een dorp en net zo vriendelijk als een Ierse pub. Omgeven door bergen, doorkruist door een rivier en gelegen aan een prachtige baai. Een Unesco-literatuurstad die al twee keer is uitgeroepen tot de vriendelijkste stad van Europa. Het was een speciaal jaar voor de Irish Dental Hygiëne Association (IDHA), aangezien de vereniging het 35-jarig jubileum viert en tegelijkertijd het symposium organiseerde. Het evenement vond plaats in het Convention Centre in de Dublin Docklands-Ireland.
Het thema van dit jaar was: “The Future in Our Hands”, zorgvuldig gekozen door de Irish Dental Hygiëne Association (IDHA). Zij lobbyen bij de Ierse regering om praktijken meer af te stemmen op die van de Europese collega’s.

De opening

Het symposium werd geopend met een optreden van acteur Daniel Mahon, die het rijke literaire en muzikale erfgoed van Ierland toelichtte met het gedicht “The Stolen Child” van de beroemde Ierse dichter William Butler Yeats en vervolgens de traditionele ballad “Danny Boy” zong. Daarna volgden welkomstboodschappen van Corrie Jongbloed-Zoet, vertrekkend voorzitter van IFDH, Barbara Derham, voorzitter van het lokale organisatiecomité voor ISDH 2022, en Linda Phelan, voorzitter van de IDHA. Na deze introducties vond de traditionele openingsceremonie plaats met de vlaggenparade van alle vertegenwoordigde landen en dit werd afgesloten met een intermezzo van typische Ierse muziek en dans. Na de toespraak van Dr. Dympna Kavanagh, Chief Dental Officer voor Ierland, was het de beurt aan de eerste spreker prof. Paul Brocklehurst, voormalig plaatsvervangend hoofd tandheelkunde in Wales, met als onderwerp “Hoe gaan we de toekomstige tandheelkundige uitdagingen voor de volksgezondheid aan?”. Het wetenschappelijk comité van het evenement onder leiding van dr. Catherine Waldron heeft een divers en interessant programma met sprekers uit verschillende landen weten samen te stellen. Ook de bekende fabrikanten waren goed vertegenwoordigd.

ISDH Traditionele Ierse dans

Traditionele Ierse dans

Posterpresentaties

In totaal zijn er 96 abstracts ingediend voor een posterpresentatie. De posters waren onderverdeeld in de volgende categorieën: “adapt, learn, care and enable” en werden beoordeeld door een jury . Mijn poster met als titel:  “Changing oral care behaviour today makes (elite)athletes stronger tomorrow” viel in de categorie van enable. Ik had mijn e-magazine laten afdrukken om collega’s een impressie te geven over mijn project en om te lobbyen voor een sponsor om dit e-magazine internationaal uit te kunnen geven. De ansichtkaarten die ik heb laten maken met dezelfde inhoud als mijn poster werden door collega’s als positief en creatief ervaren. Aan het eind van dit drie daagse evenement werden de winnaars van de posterprijs bekendgemaakt.

De posterprijs van dit jaar ging naar Anouk Loeffen, geregistreerd mondhygiënist in Nederland en Masterstudent Klinische gezondheidswetenschappen voor haar onderzoek: “Effectiveness of different interdental brush shapes on dental plaque and clinical parameters of periodontitis; a sytematic review.

Feedback

Twee weken voorafgaande aan het Symposium troffen collega’s die een presentatie moesten geven over hun onderzoek elkaar bij de NVM om alvast te oefenen en de laatste feedback ter harte te nemen. Ondanks dat het project “Sport Fit met een Gezond Gebit” geen onderzoek betreft maar deel uitmaakt van een groter plan, was ik uitgenodigd om hier iets meer over te vertellen in een rapid-fire presentatie.

Op het symposium zelf heb ik een posterpresentatie gegeven over waar het project op dit moment staat en over mijn e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters”. Dit e-magazine is ontwikkeld als een bijdrage van wetenschappelijke kennis over de psychologie van mondgezondheid en mondgezondheidsgedrag, als wetenschappelijke basis voor de ontwikkeling van effectieve en essentiële interventies bij studenten en (top)sporters, afgestemd op het (para)medische team.

Project: Sport Fit met een Gezond Gebit

Het begon allemaal toen ik gevraagd werd door Yvonne Buunk-Werkhoven om een onderzoek uit te voeren binnen het Fitness Sport Centre, waar mijn mondhygiëne kliniek Oral-Vision gehuisvest is. Het onderzoek maakte deel uit van een eerder onderzoek genaamd: ‘Pick-A-T’, a public campaign. Ik was nieuwsgierig hoe mensen met een gezonde levensstijl denken over een hun eigen (mond)gezondheid en of zij het belangrijk vinden om in plaats van cocktailprikkers echte tandenstokers aangeboden te krijgen in een Healthy Brasserie binnen de sportschool. Dit onderzoek heb ik gepresenteerd op het congres van de European Association of Dental Public health (EADPH) in Gent (2019).

Een publicatie van het onderzoek in de Journal of the Israël Dental Association smaakte naar meer. Samen hebben Yvonne Buunk-Werkhoven en ik een vragenlijst ontwikkeld waarmee (top)sporters konden worden geïnterviewd. Via mijn (inter)nationale contacten leidde dit tot een blog voor de website van het UCL Eastman Dental Institute Centre for Oral-Health and Performance in Londen (2019). In 2020 heb ik Mark Tuitert mogen interviewen en dit was een hot item op social media. De uitnodiging om een korte video te maken voor ”The Medical Research Council Project in Londen” a collaborative science-art project – ‘A Picture of Health’ (2021), voelde als een erkenning voor mijn harde werken. Door mijn ervaringen, observaties en interviews bij (top)sporters bemerkte ik dat de relatie tussen de mondgezondheid en algehele gezondheid nog niet duidelijk is.

E-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters

Samen met Yvonne Buunk-Werkhoven ontwikkelde ik het e-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters – in samenwerking met être design. Dit is opgezet volgens het PATHS-model: Probleem -Analyse -Test – Help – Succes; Buunk, Dijkstra & Van Vugt, 2021.

Emagazine - mondgezondheid bij topsporters

Het e-magazine bevat 16 topics, zoals: “Wist je bijvoorbeeld dat (top)sporters vaker last hebben van mondproblemen en dat die problemen invloed hebben op  hun prestaties?, wat zijn de meest voorkomende mondproblemen bij (top)sporters en wat kun je er tegen doen?, en wist je dat de verstandskies in het verleden regelmatig preventief werd verwijderd bij voetballers om blessures te voorkomen? Je kunt het e-magazine Mondgezondheid bij (top)sporters downloaden door €5 te doneren aan de Cruyff Foundation.

Download het e-magazine

Het Project “Sport Fit met een Gezond Gebit” is nog steeds in ontwikkeling en maakt onderdeel uit van een groter plan om uiteindelijk een bijdrage te kunnen leveren aan de volksgezondheid.

Tot slot

Tijdens de slotceremonie droeg Corrie Jongbloed-Zoet het IFDH-voorzitterschap over aan Wanda Fedora, een mondhygiënist gevestigd in Nova Scotia in Canada. Zij zal deze positie behouden tot ISDH 2024. De Amerikaanse Jill Rethman werd aangekondigd als IFDH-president-elect en de Zweedse Fouzieh Eliassy neemt de rol van vice-president van IFDH op zich.

Ik kijk terug met een ervaring rijker.

Ook bemerk en observeer ik dat de positie van de mondhygiënist in Nederland en Europa vooroploopt. Er is internationaal gezien nog een lange weg te gaan.

Ik hoop iedereen over 2 jaar weer te zien bij het volgende symposium van de ISDH in Seoul, Zuid-Korea.

Door:
Jolanda J.C. Gortzak, mondhygiënist

Jolanda-Gortzak mondhygiënist

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Scholing
Lengtebepaling van het wortelkanaal: van A tot Z

Lengtebepaling van het wortelkanaal: van A tot Z

Elektronisch lengte bepalen kan nog steeds een bron voor verwarring of discussie zijn. Vroeger waren er al twee kampen. Nayes deed liever een pulpotomie en instrumenteerde helemaal niet in het wortelkanaal. Terwijl Rhein het liefst door de apex heen prepareerde. Verslag van de lezing van Sune Demant over lengtebepaling van het wortelkanaal.

Dat de apicale anatomie heel complex is, weten we al sinds begin 1900. Veel tandartsen waren bang voor apicale delta. In die tijd probeerden we met behulp van medicamenten het kanaal schoon te krijgen om te probleem te ondervangen.

Er waren ook tandartsen die liever extraheerden omdat ze endo’s zagen als oorzaak van psychische ziektes. Een heel recent voorbeeld van deze zienswijze komt terug in de veel besproken documentaire ‘Root cause’.

De werklengte is de lengte waarop je het kanaal uiteindelijk wilt gaan vullen. Deze is gebaseerd op een aantal verschillende zaken:

  • Anatomie
  • Techniek
  • Biologie
  • onderzoeksresultaten

Verschillende anatomische begrippen weer even op een rijtje

  • Apicale foramen = waar het wortelkanaal de wortel verlaat
  • Apicale constrictie = smalste punt van het wortelkanaal
  • Cement = buitenkant wortel
  • Dentine = binnenkant wortel
  • CDJ =  cemento dentine junction: waar cement begint en het dentine eindigt. Dit is geen duidelijk te determineren grens.

Om het nog wat gecompliceerder te maken, bevindt het apicale foramen zich vaak niet precies aan het einde van de röntgenologische wortel en is de apicale constructie niet altijd aanwezig en hebben sommige elementen er meerdere.
Wij focussen ons met name op de apicale constrictie, omdat het logisch is om de obturatie te laten stoppen op smalste deel van kanaal. Dat maakt het maken van de restauratie makkelijker.

De werklengte benaderen vanuit onderzoeksresultaten

Hierbij wordt de werklengte bepaald uit wat wetenschappelijk bekend is over de prognose van een element. Bij vitale elementen heeft een kortere werklengte, dat wil zeggen verder van de apex af, een betere prognose. Terwijl bij avitale elementen een langere werklengte, dat wil zeggen dichter bij de apex, een betere prognose heeft. Bij alle elementen geldt dat een te lange werklengte (buiten de apex) nooit wenselijk is.

Werklengte is niet alleen belangrijk voor lange termijn resultaten, maar heeft ook invloed op de mate van napijn. Hoe langer een kanaal gevuld is, hoe meer napijn de patiënt na behandeling heeft.

De biologische bepaalde werklengte

Bij een (ir)reversibele pulpitis is er vaak nog vitaliteit in de kanalen aanwezig. Hierbij zou een pulpotomie (in plaats van een pulpectomie) ook goede resultaten kunnen geven en zou je de werklengte dus tot ingang van de wortelkanalen kunnen laten lopen.

Helaas geldt dat de wetenschappelijker onderbouwing voor de lengtebepaling nog niet goed genoeg is.

Er zijn verschillende manier op de werklengte te bepalen

  • Radiografisch
  • Elektronisch: tegenwoordig het meest gebruikt
  • Oude generatie: tactiel
  • Kijken naar bloed en vocht op paperpoint

Röntgenologische lengtebepaling

Nadelen

  • Apicale constructie is niet altijd aan einde van röntgenologische apex
  • Maken van foto kan lastig zijn (ver achter in de mond, kokhals)
  • Patiënt ontvangt meer röntgenstraling
  • Oncomfortabel voor patiënt

Voordelen

  • Krijgt gelijktijdig veel informatie over de morfologie

Elektronische lengtebepaling

Hierbij berekent een apparaat de locatie van de apicale constrictie aan de hand van een elektrisch model met bepaalde karakteristieken. Dit is gebaseerd op het feit dat er een constante weerstand aanwezig is, wanneer een vijl in een wortelkanaal wordt aangebracht (6.5 Kohm).

De apexlocator geeft signalen af naargelang het vijltje door het kanaal heen beweegt. De meest betrouwbare waarde om af te lezen is de 0-mm waarde: wanneer het apparaat vindt dat de apicale constrictie bereikt is.

Indien het apparaat afwijkende signalen afgeeft, dan zou er eventueel sprake kunnen zijn van een perforatie. Dit kan eventueel bevestigd of ontkracht worden door het toepassen van oudere techniek, bijvoorbeeld door een foto te maken.

De combinatie van een pacemaker en een elektronische lengtebepalen lijkt ook veilig in het gebruik. Bij twijfel kan het soms zinvol zijn om contact met de cardioloog van de patiënt op te nemen.

Voordelen

  • Precies
  • Snel
  • Goedkoop
  • Minder straling voor de patiënt
  • Comfortabel voor patiënt

Nadelen

  • Geen informatie over de morfologie
  • Lastig bij open apices, metalen restauraties en obliteratie

Protocol voor het bepalen van de werklengte

  • Begin altijd met een foto om de anatomie en morfologie in te schatten
  • Gebruik de apex locator gedurende de hele behandeling
    Als het kanaal gekromd is, dan wordt hij korter tijdens preparatie.
    0-punt is de meest precies af te lezen waarde: haal hier 1 mm vanaf om te lang vullen te voorkomen.
  • Controleer de werklengte röntgenologisch
    Vijl/hoofdstift foto kan allebei
    Indien 3 mm of meer van de apex af, dan moet de werklengte hoogst waarschijnlijk langer worden

Het doel van de behandeling moet zijn om alle vulmaterialen in het kanaal te houden.
Mocht je toch per ongeluk te lang vullen, dan geeft dit het minste lichaamsreactie met MTA. Ook een kleine sealerpuf af en toe is geen probleem.
Hoe sterieler de doorgeperste materialen hoe beter. Alle materialen die door het foramen heen steken geven een ontstekingsreactie. De patiënt heeft hier gelukkig lang niet altijd last van.

Bij vitale elementen kun je beter een kortere dan een langere werklengte aanhouden. Hierbij heeft het  de voorkeur om de behandeling in één zitting af te maken.

De lengtemeter is de gouden standard. Maar er zijn lastige gevallen waarbij deze alleen niet voldoende informatie geeft,  zoals bij resorptie aan de apex. Hierbij zal het altijd een combinatie van verschillende manieren nodig zijn: de röntgenfoto, de lengtemeter en ervaring.

Sune Demant graduated as a dentist from Copenhagen University in Denmark in 2011. He has carried out several research projects related to endodontics, as well as in undergraduate teaching. Sune has since his graduation combined research with clinical work and has since 2014 limited his practice to endodontics. He is currently a second year TEO at the Oral Health Sciences Postgraduate program (Endontology) at ACTA, Amsterdam as well as a PhD-student at University of Copenhagen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Sune Demant tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Domotica en e-health in de ouderenmondzorg

Domotica en e-health in de ouderenmondzorg

Verslag van de lezing van Laurence Alpay en Ybranda Koster over de wereld van technologie voor mondzorg bij ouderen. Welke technologieën zijn beschikbaar en in welke situaties worden ze gebruikt? Hoe denken mondzorgprofessionals over technologiegebruik?

Wat is e-health technologie precies?

Dit is de toepassing van digitale informatie om de gezondheid te ondersteunen of te verbeteren. Het is dus best een breed begrip. Enkele voorbeelden van kleine toepassingen zijn de webbased applicaties zoals digitale zorgdossiers en zorgportalen met inzage voor de patiënt. Daarnaast kennen we de beeldschermzorg waarin tijdens corona-tijd veel gebruik werd gemaakt.

Domotica en Ambiance Technologie

Domotica en Ambiance Technologie zijn technologieën in en rondom het huis zoals een stofzuigrobot of een tandenborstel die controleert of je goed gepoetst hebt.

Serious Gaming

Dan kennen we nog Serious Gaming. Dit wordt tijdens revalidatie vaak ingezet bij vervelende oefeningen die frequent herhaald moeten worden; door het leuk te maken is het beter vol te houden. Binnen de mondzorg zie je dit ook, vaak gericht op kinderen. Serious Gaming helpt dan bij hoe zou je moeten poetsen, waar moet je op letten en wat is nu de juiste voeding.

Health Sensoren

Verder kennen we de Health Sensoren. Deze kunnen bijvoorbeeld je bloedsuiker meten. Ook sensoren in mondprotheses zouden in principe allerlei metingen kunnen doen. Een technologie die nog minder gebruikelijk is, is de avatar of virtuele assistenten en ook de beslisondersteuning is nog niet zo bekend. Dit kan in de vorm van apps waarbij je symptomen kan invullen waaruit vervolgens drie mogelijke diagnoses rollen als ondersteuning voor de arts. Hier zit dus een menselijke factor bij.

Wearable Divises

Dan zijn er nog de WearableDevices, bijvoorbeeld de stappenmeter. Een technologie met veel toekomst is gebaseerd op Big Data en Kunstmatige Intelligentie: alle gegevens die bij dit soort toepassingen worden verzameld en ter ondersteuning van diagnoses gebruikt kunnen worden.

Factoren voor inzetten technologie

Voorwaarde van het inzetten van de technologie is uiteraard dat de gebruiker en de behandelaren moeten kunnen omgaan met de nieuwe technologie. Ook moet het passen bij het proces waarin de technologie wordt gebruikt en bij de behoeften, vermogen en motivatie van de gebruikers. Die factoren samen beslissen wat je het beste kunt inzetten.
Er werd onderzoek gedaan naar de acceptatie van de intra orale camera bij verpleegkundigen in verpleeghuizen. Dit werd uitgevoerd door studenten van de opleiding Verpleegkunde bij Inholland, zij deden eerst een literatuurstudie en vervolgens een kwalitatief onderzoek. Hierbij bleek dat verpleegkundigen openstaan om de technologie te gebruiken. Er is geen weerstand maar er zijn wel belemmeringen vermeld, zoals cliënten die de mond niet lang genoeg kunnen openhouden en het bleek meer tijd te kosten voor de professional.
Daarnaast, testten studenten van verschillende opleidingen (Minor Zorg Technologie van Hogeschool Rotterdam, een samenwerking binnen het Vitale Delta consortium) de toepassing om ouderen te stimuleren goed te tandenpoetsen. Bij ouderen is er namelijk regelmatig gebrek aan kennis en motivatie. Ook hierbij werd eerst literatuuronderzoek gedaan, gevolgd door een online enquête. Hierbij werd onderzocht welk ontwerp van de applicatie het beste werd bevonden. Zo werd er gekeken naar de vorm, kleur en het lettertype. Bij deze applicatie kan men naar muziek luisteren tijdens het tandenpoetsen en kiezen welke muzieksoort men wil horen. Ook wordt er een instructiefilm aangeboden en is er een vragenlijst geïntegreerd met vragen als; hoe gaat het met uw mondhygiëne? Er werd hierna een prototype gemaakt. De vraag is: zou het helpen met stimuleren van beter tandenpoetsen?
Een laatste voorbeeld van een onderzoek bij thuiswonende ouderen. Hierbij werd de vraag gesteld of ouderen bereid zijn om digitale middelen te gebruiken voor hun mondhygiëne. Hieruit bleek dat zij niet altijd hiervoor openstaan. Het verschilt namelijk per groep. Er werd uitgevraagd welke behoefte en wensen er zijn rondom technologiegebruik? 50 interviews werden uitgevoerd door verschillende studenten. Het resultaat: ouderen zijn technisch in staat om digitale middelen te gebruiken. Tegelijkertijd gaven zij aan dat technologie fijn is maar geen vervanging is van persoonlijk contact met tandarts/mondhygiënist.

Bij het inzetten van technologie zal men moeten opletten wie de cliënten precies zijn en welke context er is. Zo kan je meer op maat en gepersonaliseerde technieken in co-creatie met alle stakeholders ontwikkelen.

Hoe denken mondzorgprofessionals over technologiegebruik?

Er werd onder de deelnemers een poll uitgezet waarbij de gedachten over het gebruik van technologie door professionals in de mondzorg werden uitgevraagd. Over de privacy maakt men zich niet zo druk. Men vindt het positief dat het contact verbeterd kan worden. Soms kan het werk er ingewikkelder door worden maar soms ook juist niet. Het kost in het begin tijd om er mee te leren omgaan maar als eenmaal alles goed is aangepast, dan pluk je de vruchten van deze inspanningen. De behandeling wordt wellicht korter en een ander punt is het voorkomen van slechtere mondzorg door bijvoorbeeld een orale camera te gebruiken voor vroegdiagnostiek. Dit kan zeker worden toegepast bij de doelgroepen die niet meer goed zelf kunnen aangeven dat ze klachten hebben. De communicatie tussen een medewerker in het verpleeghuis en de mondhygiënist kan veel sneller en beter door beeldcommunicatie. Wie weet komen er nog robots die het werk kunnen overnemen, maar dat ziet mevrouw Koster niet zo snel gebeuren omdat de mondzorg best delicaat is.
Uit de poll onder de congresdeelnemers bleek dat de meesten nog geen e-health toepassingen gebruiken in hun praktijkvoering.

Laurence Alpay (Phd) is Associate Lector eHealth, Medische Technologie bij Hogeschool Inholland.
Ybranda Koster (Msc) is docent-onderzoeker, Medische Technologie, E-health bij Hogeschool Inholland.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Laurence Alpay en Ybranda Koster tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, E-health, Kennis, Ouderentandheelkunde, Thema A-Z