De behandeling van gecombineerde furcatie en intra-bony defecten

De behandeling van gecombineerde furcatie en intra-bony defecten

Meerwortelige elementen met een furcatiedefect worden gezien als een probleem. Het risico dat een element verloren gaat, is vele malen groter wanneer er sprake is van een furcatiedefect. Naast een probleem, zou je dit ook juist als een uitgelezen kans kunnen zien voor een regeneratieve behandeling. Op dit moment zijn er verschillende behandeltechnieken beschikbaar voor dit probleem, waarbij de levensduur van het element verlengd kan worden. Dit loopt uiteen van niet-chirurgisch tot conservatieve chirurgie of zelfs regeneratieve chirurgie.
Een element met furcatiegraad klasse II of III is juist een element dat behandeld moet worden middels parodontale therapie. Furcatiebetrokkenheid op zichzelf is absoluut geen reden voor extractie. De voorkeur voor therapiesoort is de parodontale regeneratie, zeker bij klasse II furcaties aan de buccale en linguale zijde.

Interradiculaire botdefecten

Interradiculaire botdefecten worden op twee manieren ingedeeld. De mate van horizontaal botverlies: van klasse I, II en III en de mate van verticaal botverlies in A, B en C. Waarbij I en A het minst aangedaan zijn. De prognose van een klasse II, A is veel beter dan van een klasse II, C.

Onderzoek molaar met furcatiedefect

Binnen het onderzoek van Tonetti uit 2017 werden 200 patiënten gevolgd met ten minste één molaar met een klasse II furcatie defect. Deze patiënten werden behandeld middels conservatieve therapie: een toegangsflap en debridement. Zij werden vervolgens 10 jaar vervolgd en opgedeeld in subklasse A, B en C. Na 10 jaar was 91% van de Klasse A nog aanwezig in de mond, 67% van B en maar 23% van klasse C. De conclusie die hieruit getrokken kan worden, is dat de waarschijnlijkheid dat een molaar verloren gaat, toeneemt bij een groter verticaal botdefect.

Regeneratieve therapie

Binnen klasse II furcaties zijn er verschillende uitingsvormen: de keyhole, de horizontale en de intrabony defecten. Hier gaan we in op de intrabony defecten en of we hier parodontale regeneratie kunnen toepassen.

Uit verschillende onderzoeken, komen verschillende methodes naar voren die hiervoor geschikt zijn: ondere andere de Modified Papilla Perservation Technique (MPPT) en de Minimal Invasive Surgical Technique (MIST). Bij deze technieken wordt een intrabody botdefect behandeld. Deze behandelmethode gaan we nu toepassen op furcatiedefecten bij molaren. Waarbij het doel is om een toename te krijgen van de verticale parodontale steunweefsels en daarbij ook een positief effect te hebben op de mate van furcatietoegankelijkheid. Het is hierbij van belang wat voorafgaande aan de behandeling de hoogte is van de interdentale botkam. Specifiek wil je weten of deze crest boven of onder de furcatieingang ligt. Wanneer de crest hoger ligt, is er potentie om de furcatie volledig te sluiten. Wanneer deze lager ligt, is volledig sluiting niet te verwachten.

Endodontische behandeling voor start parodontale regeneratieve therapie

Als het botdefect dusdanig diep is dat het mogelijk reikt tot aan de apex, is het ook noodzakelijk om een endodontische behandeling uit te voeren voor het starten van de parodontale regeneratieve therapie. Van te voren worden de pocketdieptes opgemeten en wordt op de röntgenfoto beoordeeld hoe hoog de botkammen zijn. Het is belangrijk om te weten waar de pockets zich bevinden voor het ontwerp van de flap. Als er linguaal geen pockets zijn, kan gekozen worden voor een zuiver buccale toegangsflap en omgekeerd.
Na de toegangsflap en debridement wordt EDTA en amelogenins aangebracht om de flap daarna primair te sluiten.

Onderzoek bij 49 meerwortelige elementen met furcatiedefect

Naar deze behandelmethode is onderzoek gedaan bij 49 meerwortelige elementen met een furcatiedefect klasse II tot III met diepe intrabony defecten. Er werd ofwel gebruik gemaakt van de MPPT of MIST benadering.
De elementen werden tussen drie en 16 jaar vervolgd. De meeste elementen bevonden zich in de subklasse C. Dit zijn element met vergevorderd parodontaal aanhechtingsverlies.
Na één jaar waren alle elementen in der mandibula nog aanwezig. In 24 gevallen trad verbetering van de furcatieclassificatie op en slechts bij twee elementen werd geen verandering gevonden. In bijna de helft van de gevallen was er sprake van volledige sluiting van de furcatie. Er trad geen verslechtering op. Gemiddeld was er aanhechtingswinst van 6,5 mm.

Bij de twee elementen waarbij regeneratie niet geslaagd is, lijkt de mobiliteit van het element de verstorende factor. Voor de behandeling hadden de elementen een hoge mobiliteitsgraad en het is niet gelukt dit voldoende onder controle te krijgen. Een andere complicerende factor kan de reiniging van de furcatie zelf zijn. Als de debridement hier onvoldoende is, kan hier ook geen volledige sluiting optreden. Dr. Cortellini gebruikt hiervoor micro-spiegels en tips gecoat met diamant.
Bij de maxilla was een vergelijkbaar beeld te zien. Alleen in de maxilla zijn er geen molaren verloren gegaan en was zelfs in meer dan de helft de furcatie volledig gesloten. Wat opvallend is, omdat het is het algemeen lastiger is om de mesiale en distale furcatie te sluiten dan de buccale of linguale.

Over het algemeen geldt dat bij klasse III furcatiedefecten is nog geen voorspelbare behandelmethode voor regeneratie bekend is, maar in bovenstaand onderzoek waren de uitkomsten bijzonder positief.

Dr. Pierpaolo Cortellini received his MD from the University of Florence (Italy) in 1980, and his DDS in 1984 from the University of Siena (Italy). Visiting Professor at KU Leuven (Be) Dept. of Oral Health Sciences, he is the founder of the reaserch non-profit organisations ATRO (Firenze, IT) and ERGOPerio (Berne, CH). He is Past President of the Italian Society of Periodontology and of the European Federation of Periodontology. Promoter and Coordinator of six “National Educational Projects” from SIdP, he was Scientific Chairman of Europerio 6 and of the 1st EFP Master Clinic. He runs a multidisciplinary private practice and a Private Educational Center in Florence (Italy). Dr. Cortellini is involved in clinical research in periodontology since 1982, with special emphasis for periodontal regeneration, mucogingival surgery and diagnosis. Dr. Cortellini lectures extensively on a national and international level; he is referee of the main scientific journals in the field of periodontology, and is the author of more than 150 original publications in scientific journals.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van dr. Pierpaolo Cortellini tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
De eigenschappen van een High Performance Tandartsenpraktijk

De eigenschappen van een High Performance Tandartsenpraktijk

Een High Performance Organisatie (HPO) is een organisatie die steeds betere financiële en niet-financiële resultaten behaalt, vergeleken met soortgelijke organisaties, door zich op een gedisciplineerde manier te richten op wat écht belangrijk is voor de organisatie. Alexander Tolmeijer vertelde over de eigenschappen van een HPO.

Het gaat er hierbij om dat je organisatie, zoals je praktijk, op de lange termijn beter wordt. Daarbij gaat het wel over kleine veranderingen. Veranderen is niet eenvoudig en daarom is het nodig om het in kleine stapjes te verdelen en elke dag een stapje zetten. Zo heb je haast niet in de gaten dat je verandert en stuit je dus een stuk minder op weerstand. Op deze manier krijg je het gehele team mee in de dynamiek van je praktijk.

Succesfactoren

Er zijn vijf succesfactoren die een positieve relatie hebben met betere prestatie:

  • Kwaliteit van management
  • Openheid en actiegerichtheid
  • Langetermijngerichtheid
  • Continu verbeteren en vernieuwen
  • Kwaliteit van medewerkers

Alexander Tolmeijer deed mee aan een onderzoek naar de prestaties van de praktijk volgens de HPO methode. Hierbij werd een enquête afgenomen onder de dagelijkse leiding en apart daarvan onder de werknemers. Wat namelijk regelmatig voorkomt, is dat de dagelijkse leiding een heel ander beeld heeft over de behoeftes van de werknemers en hun kijk op de praktijk. Bij de uitslagen werd zodoende onderscheid gemaakt tussen de dagelijkse leiding en de werknemers.

De onderwerpen waarop de dagelijkse leiding goed scoorden waren: integriteit, open staan voor verandering en strategisch onderscheid. Leiding en medewerkers waren hier ruim tevreden over. De dagelijkse leiding scoorde zichzelf lager dan de medewerkers over de volgende onderwerpen: Medewerkers stimuleren, flexibiliteit en veerkracht. Een onderdeel waarop slecht werd gescoord, was het delen van financiële cijfers. Tolmeijer voelt hier ook duidelijk een drempel. “Stel je voor dat een tandarts trots vertelt dat er meer winst is gemaakt. Dat doe je toch niet? Het komt misschien ook te dichtbij. Zeker je cijfers presenteren aan de cliëntenraad is toch iets wat ongemakkelijk voelt.”

Succesfactor Kwaliteit Management

De succesfactor Kwaliteit Management bestaat uit de volgende bouwstenen:

  • Vertrouwensrelatie
  • Integer
  • Besluitvaardig ten opzichte van niet-presteerders
  • Voorbeeldrol
  • Actiegericht
  • Coachen
  • Gericht op resultaten

Je kan te snel besluiten (je neemt het team niet mee) of behoren tot de klassieke twijfelaars. Er zal hier een middenweg voor moeten worden gevonden. Ook het hebben van de juiste mensen in je organisatie is essentieel. Je kunt een hele duidelijke visie en missie hebben maar met de verkeerde mensen kom je er niet. Daarom is dus besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders belangrijk. Ontslaan zou heel lastig zijn maar de werkelijkheid is dat we hierdoor het gesprek niet aangaan. Tandartsen zijn vaak te lief, te voorzichtig en dat is niet handig. Als het niet past, dan zou je dat open moeten kunnen zeggen. Als iemand weggaat uit eigen beweging, zeker bij een topper, doet dat zeer. Het is zo persoonlijk. Net als het gevoel dat ontstaat als er een patiënt bij je weggaat. Maar ja, sommige mensen willen zich verder ontwikkelen dan dat jij kunt aanbieden. Als je in verandering bent, kunnen mensen soms gewoon niet meer bij je passen, want ook zij veranderen. Het is best lastig om een geschikt moment te vinden om te praten; op einde werkdag ben je vaak te moe. Toch is het aan te bevelen om ook dan het gesprek te starten, want anders kan je te laat zijn.

Succesfactor Openheid en Actiegerichtheid

Ook bij de succesfactor Openheid en Actiegerichtheid komen we besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders weer tegen en ook coachen wordt hier genoemd:

  • Open dialoog
  • Delen van informatie, kennis
  • Besluitvaardigheid
  • Actiegericht
  • Coachen
  • Gerichtheid op resultaten
  • Besluitvaardigheid ten opzichte van niet-presteerders

Belangrijk bij deze factor is dat het managementfouten moet toelaten. We willen het vaak te perfect doen. Een vulling moet in een keer goed. Bovendien moet je het ook nog behoorlijk snel doen. Buiten de mond mogen we experimenteren. Proberen dus, en dat gaat niet zonder fouten. Iets proberen kan ook heel goed vanuit de medewerkers komen.

Qua coaching is het van belang dat we de medewerkers niet te afhankelijk maken. Wat doe je als er een vraag wordt gesteld? Antwoord geven … maar als je antwoorden geeft, dan blijven mensen vragen stellen. Want dat is lekker makkelijk. Als je stopt met antwoorden geven, dan moeten ze het zelf gaan uitvinden en worden ze minder afhankelijk van je. Dat is eigenlijk echt helpen, want hierdoor ontwikkelen ze zichzelf.

Drie tips om sneller besluiten te nemen

De beste manier om de snelheid te verhogen waarmee acties worden ondernomen, is de obstakels uit de weg te ruimen die je verhinderen om enige actie te ondernemen. Er zijn drie soorten obstakels die je kunt wegnemen:

  1. Overweldigende eisen: te hoge verwachtingen
  2. Ondraaglijke beperkingen: te veel protocollen
  3. Tunnelvisie: niet meer zoeken naar andere mogelijkheden

Sommige medewerkers zijn heel enthousiast en gaan snel de actie in, maar soms lopen zij te snel. Het is heel fijn maar te hard hollen moet afgeremd moeten worden, want anders valt het team uiteen en ontstaan er irritaties naar elkaar toe.

Succesfactor Langetermijngerichtheid

De succesfactor Langetermijngerichtheid bestaat uit:

  • Medewerkers voor de lange termijn
  • Groei van binnenuit
  • Creëren van een veilige en stabiele werkomgeving
  • Lange termijnrelatie

Het management van een HPO is toegewijd aan de organisatie voor de lange termijn, het weet goed balans te vinden tussen het algemeen belang en het eigen belang. Het kan iedereen binnen de organisatie overtuigen om de behoefte van de organisatie op de eerste plaats te zetten. Nieuw management is afkomstig vanuit de eigen gelederen doordat men wordt aangemoedigd zich verder te ontwikkelen en leider te worden.

Een HPO zorgt voor een veilige werkomgeving door mensen een gevoel van veiligheid te geven, zowel fysiek als geestelijk. Dit kan bijvoorbeeld door baangarantie te geven en door ontslag als uiterste maatregel te zien.

Succesfactor Continu Verbetering en Vernieuwing

De factor Continu Verbetering en Vernieuwing:

  • Verbeteren
  • Versimpelen
  • Voortdurend afstemmen
  • Meten
  • Rapporteren

Tolmeijer zegt de afgelopen tijd slechter te zijn geworden in vernieuwen. Stilstaan is echter funest voor de praktijk. Je zal altijd in beweging moeten blijven. Om te zien waar je je in kunt verbeteren is het nodig om te meten. Zo kan de benchmark van verzekeraars hele interessante informatie bevatten. Zorg wel dat je deze voor jezelf goed framed. Zo bleek Tolmeijer volgens een verzekeraar ‘te veel’ aan preventie te doen. Maar dat was nu juist de bedoeling.

Sommige processen zijn te moeilijk en moeten versimpeld worden. Zo kunnen retrosessie’s een enorme tijdvreter zijn door een herhaaldelijke fout van een medewerker. Die fout is dan in een seconde gemaakt maar een ander is er druk mee. Je kan vaak dingen simpeler maken maar dan moet je deze fout wel tackelen en willen bekijken. Er zijn vaak dingen die onnodig gebeuren maar omdat de een het doet, doet de ander het ook.

Het proces van continue verbetering begint ermee dat een HPO een unieke strategie omarmt waarmee de organisatie zich kan onderscheiden van vergelijkbare organisaties. De organisatie ontwikkelt daartoe vele nieuwe alternatieven om strategieën die niet meer werken te vervangen. Een HPO vereenvoudigt, verbetert en stemt al haar processen af met als doel het vermogen van de organisatie te verbeteren. Daarnaast beëindigt een HPO onnodige procedures en taken en beperkt zij de overvloed aan informatie. De vooruitgang wordt gemeten, men houdt in de gaten of doelstellingen worden bereikt en of de lastige zaken worden aangepakt. Deze lastige zaken worden niet alleen gerapporteerd aan het management, maar aan iedereen in de organisatie. Op die manier heeft iedereen toegang tot de financiële en niet-financiële informatie die nodig is om verbeteringen door te voeren.
Beperk ook de overvloed aan informatie. Deze informatiestroom bereikt namelijk het tegenovergestelde van wat je zou willen. De kritische succesfactoren en prestatie-indicatoren nauwkeurig bijhouden is wel aan te bevelen. Meet de voorruitgang en deel dit met iedereen in de organisatie.

Succesfactor Kwaliteit van Medewerkers

  • Divers en complementair
  • Trainen hun medewerkers in flexibiliteit en veerkracht
  • Groeien door samenwerking
  • Inspireren voor uitzonderlijke resultaten
  • Houden medewerkers verantwoordelijk

Betrokkenheid vergroten doe je als volgt:

  • Betrek medewerkers bij activiteiten die invloed hebben op hun eigen werk
  • Betrokkenheid is GEEN vetorecht (meedoen, meedenken, meebeslissen, informeren)
  • Wees duidelijk over wanneer en wat wordt verwacht
  • Denk niet alleen in eigen gewin, maar ook deel ervaringen
  • Aanwezigheid van voldoende begeleiding, training en coaching

Een praktijkmanager zou ook rond moeten lopen op de werkvloer. Je moet kijken en praten om te zien hoe de processen verlopen.Maar dit kan ook bedreigend zijn.Van elkaar kan je wel het meeste leren.

Het trainen van medewerkers zou een continue proces moeten zijn, zeker met de capaciteit waarmee we het moeten doen. Je kunt mensen dingen laten doen waarin jij niet goed en bent en/of wat je vervelend vindt om te doen.

Mensen moeten in beweging komen, het resultaat doet er dan eigenlijk niet toe, want het moet eerst misgaan, wil het goed gaan.

Leg dus ook niet te veel nadruk op het eindresultaat maar op het proces er naar toe. Elk stapje is er eentje. Complimenteer je werknemer om de progressie en reken niet af op een (nog) niet behaald eindpunt.


Volgende editie van Dental Practice Excellence – met topspreker Ben Tiggelaar
Vrijdag 30 september & zaterdag 1 oktober 2022 (live & coronaproof). Thema: Jouw praktijk naar de top. Met keynote speaker Ben Tiggelaar. Lees meer over DPE2022.


Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de presentatie van Alexander Tolmeijer tijdens DPE2021. Alexander Tolmeijer is tandarts en jurist.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
Hoofdpijn

Diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn in de tandartspraktijk

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende pijnklachten en kan vele oorzaken hebben. Veel voorkomende vormen van hoofdpijn, zoals migraine en spanningshoofdpijn, kunnen interfereren met de tandheelkundige zorg. Wat zijn de praktische consequenties voor diagnostiek en behandeling van patiënten met hoofdpijn vanuit het perspectief van de tandheelkundige praktijk?

Graded Chronic Pain Scale

Geadviseerd wordt om patiënten met hoofdpijnklachten, net als patiënten met chronische pijnklachten, voorafgaand aan de intake de screeningsvragenlijst Graded Chronic Pain Scale in te laten vullen. Dit betreft acht vragen. Bij een eindscore van 0-2 is de patiënt geschikt voor de eerstelijns zorg, bij een score van 3-4 is er indicatie voor multidisciplinaire zorg.

Orofaciale pijn

Twaalf procent van de algemene populatie (1-jaarprevalentie) heeft last van dentale pijn en 5% heeft last van TMD-pijn. Dit zijn dus twee veel voorkomende pijnen van het aangezicht. Echter, hoofdpijn komt nog veel vaker voor, namelijk 47%-53%.

International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)

De ICHD-3 laat zien dat er meer dan 100 verschillende soorten hoofdpijn zijn. Deze hoofdpijnen kunnen worden onderverdeeld in twee subgroepen: primaire en secundaire hoofdpijn. Primaire hoofdpijn is een aandoening op zichzelf, voorbeelden zijn migraine en spanningshoofdpijn. Secundaire hoofdpijn wordt veroorzaakt door een andere aandoening, voorbeelden hiervan zijn meningitis, trauma, overmatig gebruik van (pijn)medicatie en spierspanning.

Primaire hoofdpijn

De meest voorkomende vormen van hoofdpijn zijn spanningshoofdpijn en migraine.

Spanningshoofdpijn (tension-type headache)

  • Tweezijdig, strak of drukkende pijn, mild tot matig van aard, niet verergerend door lichamelijke activiteit.
  • De prevalentie (life-time) is 63%.

Migraine

  • Eenzijdig, kloppend of pulserend, matig tot ernstig van aard, neemt toe bij lichamelijke activiteit.
  • Migraine gaat vaak gepaard met misselijkheid of overgeven, ook is er vaak sprake van overgevoeligheid voor licht of geluid.
  • Soms is er sprake van aura (visueel of sensorisch).
  • De prevalentie (life-time) is 15%.

Screeningsvragenlijst voor migraine en spanningshoofdpijn

Het is soms lastig om migraine en spanningshoofdpijn te herkennen en daarom is er een screeningslijst ontwikkeld. De headache screening questionnaire bestaat uit tien vragen. Bij een eindscore van 8 of hoger is er een grote kans op aanwezigheid van spanningshoofdpijn of migraine. Bij een eindscore van 6 of 7 is er wel verdenking op deze vormen van hoofdpijn maar is de diagnose minder zeker. De headache screening questionnaire is geen middel om te diagnosticeren maar alleen om te screenen.

Primaire hoofdpijn en tandheelkundige problemen

  • Spanningshoofdpijn: geen orale symptomen, geen orale triggers.
  • Migraine: bij 10% is er sprake van pijn in aangezicht (soms zelfs alleen intra-oraal), aura kan zich uiten in spraakstoornissen, voorafgaand aan aanval is er soms sprake van overmatige speekselproductie, vermoeidheid/geeuwen en een versterkte smaakperceptie.

TMD-klachten en hoofdpijn

Er is veel literatuur over temporomandibulaire disfunctie (TMD) in combinatie met hoofdpijn. Een studie van Goncalves et al. (2009) liet zien dat het percentage van TMD veel hoger is bij patiënten met migraine, namelijk 46,9% (bij patiënten zonder hoofdpijnklachten is dit 14,2%). Bij spanningshoofdpijn was dit verband niet te zien. Er is dus een duidelijk verband tussen migraine en TMD-klachten. De vraag is echter of die hoofdpijn mogelijk eigenlijk een secundaire hoofdpijn is als gevolg van de TMD. Om hier achter te komen moet er een TMD diagnose zijn én moet de klacht daarnaast aan minimaal twee van de volgende criteria voldoen: hoofdpijn ontstaat in relatie met de TMD, hoofdpijn veranderd samen met de TMD, hoofdpijn neemt toe tijdens het TMD-functieonderzoek, er is sprake van hoofdpijn aan de ipsilaterale zijde van de TMD. Het functieonderzoek is dus belangrijk om hier achter te komen: neemt de hoofdpijn toe bij het uitvoeren van het functieonderzoek dan is de hoofdpijn waarschijnlijk secundair aan de TMD.

Rol hulpverlener mondzorg

Hoofdpijn als gevolg van TMD wordt vaak gemist. Hulpverleners in de mondzorg kunnen dus een belangrijke rol spelen in de diagnose hiervan.

Prevalentie

Schiffman et al. (2012) onderzocht 373 TMD patiënten met hoofdpijn in slaapregio. In 45% van de gevallen was er sprake van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD.
Van der Meer et al. (2017) deed onderzoek naar de prevalentie van secundaire hoofdpijn als gevolg van TMD. In totaal werden er op de Orofaciale Pijnkliniek van het ACTA 203 patiënten geïncludeerd:

  • 75% had geen TMD klachten, daarvan had 8,4% migraine en 21,7% spanningshoofdpijn.
  • 25% had wel TMD klachten, daarvan had 17,2% migraine, 22,4% spanningshoofdpijn en 19% hoofdpijn secundair aan TMD.
    Dit betekent dat erin Nederland 200.000 mensen zouden moeten zijn met TMD-gerelateerde hoofdpijn.

Consequenties voor de behandeling

  • Is er sprake van hoofdpijn en TMD:
    > Onderzoek of er sprake is van een secundaire hoofdpijn.
    > TMD behandeling is dan ook effectief voor de hoofdpijn.
  • Is er sprake van migraine en TMD dan moet de patiënt verwezen worden: migraine kun je niet zelf behandelen.

Concalves et al. (2013) onderzocht het effect van medicatie en het dragen ven aan splint bij patiënten met TMD-gerelateerde hoofdpijnklachten. Er waren 4 groepen:

  • Groep 1: medicijn voor hoofdpijn en splint
  • Groep 2: placebo medicijn en splint
  • Groep 3: medicijn voor hoofdpijn en placebo splint
  • Groep 4: placebo medicijn en placebo splint

Uit de resultaten bleek dat de patiënten in groep 1 het beter deden dan de patiënten in de andere drie groepen. Opvallender nog was dat groep 4 het net zo goed deed als groep 2 en 3; oftewel dat bij patiënten met comorbiditeit een monidisciplinaire behandeling niet effectiever is dan een placebo behandeling. Er kan dus geconcludeerd worden dat deze patiënten een multidisciplinaire behandeling nodig hebben.

Van der Meer et al. (2018) keek in haar studie naar het effect van de TMD-behandeling op verschillende soorten hoofdpijn. Patiënten werden 12 weken gevolgd. De resultaten lieten zien dat patiënten met migraine de meeste baat hadden bij een TMD-behandeling in vergelijking met patiënten met spanningshoofdpijn en hoofdpijn secundair aan TMD.

Take home message

Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende vorm van hoofdpijn eninterfereert niet met mondzorg behandelingen.

  • De symptomen van migraine zijn bij de differentiaal diagnose van belang. Migraine is geassocieerd met TMD-pijn en daarom verdient de multidisciplinaire behandeling dan de voorkeur.
  • Hoofdpijn gerelateerd aan TMD wordt vaak gemist of geclassificeerd als spanningshoofdpijn. Deze hoofdpijn verdient een TMD-behandeling.

Prof. dr. Corine Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. In 2000 is zij gepromoveerd aan de UvA op een onderzoek naar TMD en nekklachten. Momenteel is zij als hoogleraar verbonden aan de sectie Orofaciale Pijn en Disfunctievan het ACTA en is zij opleidingsdirecteur van de master tandheelkunde van het ACTA. Haar wetenschappelijk onderzoek richt zich op patiënten met temporomandibulaire aandoeningen en hoofdpijn. Zij begeleidt verschillende promovendi, verzorgt onderwijs voor tandheelkunde studenten op het gebied van TMD en orofaciale pijn en is betrokken bij de patiëntenzorg binnen het multidisciplinaire team dat bestaat uit tandarts-gnathologen (in opleiding), orofaciaal fysiotherapeuten en een psycholoog. Zij is (co)-auteur van meer dan 70 internationale peer-reviewed publicaties, mede-auteur van het internationale classificatiesysteem voor TMD en bestuurslid van de Physical Therapy Board of Craniofacial and Cervical Therapeutics.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Corine Visscher tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

Dit artikel is voor het eerst in 2020 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Slaapapneu en boezemfibrilleren

Slaapapneu en boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis in Nederland, met ruim 3% van de bevolking die hier last van ervaart. Boezemfibrilleren neemt toe gedurende de leeftijd, wat een enorme belasting geeft op de zorg.

Anatomie en diagnose

Het hart bestaat grofweg uit twee boezems (atria), twee kamers (ventrikels) en vier hartkleppen. De samentrekking van het hart wordt aangestuurd door middel van elektrische signalen. Bij boezemfibrilleren is die electrische activatie in de boezems verstoord. De diagnose boezemfibrillatie wordt door middel van een elektrocardiogram (ECG) gesteld. Bij iemand met boezemfibrillatie zie je dat de basislijn van het ECG chaotisch verloopt, en dat de kamers onregelmatig en frequenter worden geactiveerd.

Boezemfibrilleren is geen acuut bedreigende ritmestoornis. Sommige mensen ervaren geen klachten. Dit zorgt ervoor dat er veel mensen kunnen zijn die niet doorhebben dat zij last hebben van boezemfibrilleren. Er zijn mensen die wel klachten ervaren. Voorbeelden hiervan zijn: vermoeidheid, kortademigheid, hartkloppingen en duizeligheid. Een complicatie van boezemfibrilleren kan zijn dat het hart begint te falen, zoals bij tachycardiomyopathie. Hierbij neemt de pompkracht van de hartspier af door de voortdurend te hoge hartfrequentie. Het bloed pompt dan dus minder goed rond. Het voordeel is dat tachycardiomyopathie volledig reversibel is. Een ander belangrijke consequentie van boezemfibrilleren is het fors verhoogde risico op een beroerte. Dit verhoogde risico kan goede behandeld worden met de juiste bloedverdunners. Tenslotte kan boezemfibrilleren ook worden gezien als een mogelijk symptoom van een onderliggend hartprobleem. Dit wordt beoordeeld met een echo van het hart.

Modificerende factoren

Modificerende factoren voor boezemfibrilleren zijn onder andere hypertensie, overgewicht, alcoholconsumptie en extreme duursport. In het geval van hypertensie is het RAAS-systeem geactiveerd wat resulteert in vochtretentie en een hogere kans op boezemfibrilleren. Daarnaast kan een verdikking van de hartspier ontstaan door hypertensie, resulterend in verhoogde druk in het hart met als gevolg weer een grotere kans op boezemfibrilleren. De volgende modificerende factor is overgewicht, waarbij er pericardiaal vet rondom de hartspier ontstaat. Hoewel dat een mechanisch effect heeft op het hart, waardoor het minder goed in staat is om te ontspannen, kan vet er ook voor zorgen dat er meer en andere hormonen worden aangemaakt waardoor er een hormonale disbalans dreigt. De consequentie is wederom, boezemfibrillatie. Daarnaast, zoals eerder genoemd, en al welbekend, geven alcohol en de “extremere” duursporten een grotere kans op boezemfibrillatie.

Slaapapneu

In 50-80% van de patiënten die bekend zijn met boezemfibrillatie, is slaapapneu aanwezig. Gemeenschappelijke factoren zoals overgewicht, hypertensie en alcoholgebruik geven daar ook aanwijzingen toe. Andersom beredeneert, hebben patiënten met obstructief slaapapneu (OSA) zo’n 5 keer hogere kans op het ontwikkelen van boezemfibrillatie dan mensen zonder OSA.

Wanneer ritmestoornissen worden onderzocht, worden twee onderdelen bekeken: het substraat en de trigger. Met het substraat wordt bedoeld of er risico’s a priori zijn om ritmestoornissen te veroorzaken. Oftewel, zijn er structurele veranderingen zoals een verminderde pompfunctie, ontspanningsfunctie en elektrische veranderingen. Daarnaast wordt er gekeken of er een trigger aanwezig is, om dat substraat ook daadwerkelijk aanleiding te geven om een ritmestoornis te worden. Dit kunnen zowel milde als extreme vormen van triggers zijn. Denk bijvoorbeeld aan apneu, hypoxie en hypercapnie.

Hypoxie (=tekort aan zuurstof in de weefsels) en hypercapnie (=overmaat van koolstofdioxide in de weefsels) geeft een activatie van het autonome zenuwstelsel. En dat geeft weer een verhoging van de bloeddruk. In combinatie met de verlaging van de druk van de thorax, die ontstaat door de inspiratie tegen een obstructie, ontstaat er een verwijding van de linkerboezem en fibrose. Daarnaast geeft datzelfde autonome zenuwstelsel én de hypoxie en hypercapnie een verandering van de elektrische eigenschappen van de atriale spiercel. De duur van de prikkel verlengt en de geleidingssnelheid vertraagd, door deze activatie. Dit zijn allemaal “substraten” voor het ontstaan van boezemfibrilleren. Ook geven hypoxie en hypercapnie, dus ook de activatie van het autonome zenuwstelsel, een toegenomen inflammatie in het lichaam.

Literatuuronderzoek

In 2015 is een systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse uitgevoerd waarbij de effectiviteit van de CPAP werd onderzocht op het recidiefkans van boezemfibrillatie. Hieruit kwam naar voren dat er een gunstig effect is te zien van CPAP op recidieven. Wat belangrijk is om te vermelden, is dat deze patiëntengroepen niet alleen maar met CPAP zijn behandeld, maar ook vaak met medicatie. In 2016 is er een gerandomiseerd cohortonderzoek uitgevoerd (SAVE-trial) onder mensen met matig tot ernstige OSA. Deze mensen werden, at random, onderverdeeld in een groep die CPAP-therapie gebruikt of geen CPAP-therapie gebruikt. Uiteindelijk bleek uit de resultaten dat dit geen significant effect had op grote cardiale events (MACE).

Patiënten uit bij de polikliniek in het Tergooi ziekenhuis, krijgen een zogenaamde “Fibricheck” mee. Dit is een applicatie waarmee mensen zelf hun eigen hartritme kunnen registreren. Patiënten worden gevraagd om dit zo’n 2 tot 3 keer per dag te doen, zodat dit een goed beeld geeft van het uiteindelijke hartritme. Daarnaast worden mensen actief gescreend op het hebben van OSA: allereerst vullen mensen met boezemfibrilleren de STOP-BANG vragenlijst in. Dit is een vragenlijst die bestaat uit 8 vragen, die patiënten zelf kunnen invullen. De specificiteit (=terecht negatieve uitslagen) van de STOP-BANG vragenlijst neemt toe naarmate er hogere scores uit de vragenlijst komen, en dus er een grotere kans bestaat dat er apneu in het spel is. Op het moment dat mensen een score hoger dan 5 hebben, worden zij gelijk ingepland voor een polysomnografie en is er geen ander screeningsinstrument nodig. Echter, wanneer de uitslag lager is dan 5 zullen patiënten eerst nog gebruik gaan maken van de “OSA-sense”. Dit is een apparaat die zij zelf kunnen dragen en die nachtelijk een continue zuurstofsaturatiemeting uitvoert. Wanneer hier een negatieve uitslag uit volgt, is apneu voldoende uitgesloten. Wanneer de OSA-sense positief is, wordt er besloten om alsnog te verwijzen naar longarts of KNO-arts voor bevestiging van de diagnose met een poly(somno)grafie.

Zoals bekend kan slaapapneu in het spel zijn wanneer andere klachten eerder naar voren komen. Anderzijds is dus ook bekend dat mensen met apneu, een vijf keer zo hoge kans hebben op bijvoorbeeld het ontstaan van boezemfibrilleren. Het is belangrijk dat beide kanten in de gaten worden gehouden, zodat patiënten de juiste hulp krijgen.

Dr. Ward Jansen is cardioloog en electrofysioloog, en daarnaast initiator van hoofd en hoofd van de atriumfibrilleren polikliniek in het Tergooi ziekenhuis. Sinds 2009 is hij hier werkzaam als cardioloog in zowel Blaricum als Hilversum. Daarnaast is hij deels werkzaam in het Flevoziekenhuis Almere en het AUMC Amsterdam voor ICD- en pacemaker-implantaties. Zijn aandachtsgebieden zijn ritmestoornissen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van dr. Ward Jansen tijdens het NVTS-slaapcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Parodontale regeneratie en orthodontische behandeling

Parodontale regeneratie en orthodontische behandeling

Er is geen gouden standaard voor parodontale regeneratie en orthodontische behandeling. Een wetenschappelijk onderbouwd moment waarop orthodontie gestart moet worden na parodontale therapie ontbreekt. Lees het verslag van de lezing van Prof.dr. Søren Jepsen, hoofd afdeling Parodontologie van de University Medical Center Bonn, waarin hij ondanks het gelimiteerde bewijs aanbevelingen geeft.

Welke keuze bij parodontitis patiënten met stadium IV?

Behoud en parodontale behandeling of extractie en vervanging bij lokale parodontitis patiënten met stadium IV?

Indien behoud en behandeling:

  • Welke stappen zijn nodig in de parodontale behandeling?
  • Regeneratieve parodontale behandeling?
  • Type biomateriaal?
  • Timing van de orthodontische behandeling?

Gebrek aan gouden standaard

Er is een onderzoek gepubliceerd over orthodontische behandeling bij parodontitis patiënten: Orthodontic treatment in periodontal patients: The use of periodontal gold standards to overcome the ‘grey zone’. (Pino Prato & Chambrone 2019).

Conclusie van dit onderzoek: er is geen gouden standaard – een wetenschappelijk onderbouwd moment waarop orthodontie gestart moet worden na parodontale therapie. Dit onderzoek laat zien:

  1. Er blijft een grijs gebied van bewijs hiervoor.
  2. De kennis over de dynamiek van parodontale wondgenezing is mogelijk de beste ‘gouden standaard’ ofwel het biologische startpunt van orthodontische behandeling voor behandelde parodontitis patiënten.

Evidence from systematic review (Kloukos et al. 2021)

Effect of combined periodontal and orthodontic treatment of tilted molars and of teeth with intra-bony and furcation defects in stage-IV periodontitis patients: a systematic review.

Achtergrond:
Pathologische tandverplaatsing als gevolg van parodontitis en/of verlies van buurelementen heeft mogelijk nadelige gevolgen voor de kauwfunctie en bemoeilijkt de parodontale, orthodontische en prosthodontische behandeling.

Doel:
Het evalueren van het effect van gecombineerde parodontale en orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis patiënt.

Vragen waarop de focus ligt

  1. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de pocket diepte (PD) en het aanhechtingslevel (CAL) bij een behandelde stadium IV parodontitis met gekantelde molaren versus geen orthodontische behandeling?
  2. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de PD en het CAL bij een behandelde stadium IV parodontitis met ‘intrabony’ defecten versus geen orthodontische behandeling?
  3. Wat is het effect van orthodontie op de veranderingen in de PD en het CAL bij een behandelde stadium IV parodontitis met furactie problematiek versus geen orthodontie?

Geen eenduidige conclusies

Er is zeer gelimiteerd bewijs beschikbaar waardoor er geen eenduidige conclusies getrokken kunnen worden over een gecombineerde orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis met gekantelde molaren, intrabony defecten en furcatie problemen.

  • Updated of systematic review (Kloukos et al 2021)
  • Large practice based Cohort study (Tietmann et all. 2021)
  • International Multi center RCT (K. Jepsen et al 2021)

Samenvatting

Gebaseerd op het huidige gelimiteerde bewijs van stadium IV parodontitis patiënten die orthodontie nodig hebben als gevolg van pathologische tandverplaatsing:

  • Orthodontie kan veilig worden uitgevoerd nadat stap 1-3 in parodontale therapie is gevolgd inclusief regeneratieve chirurgie van elementen met intrabony defecten.
  • Orthodontische behandeling van elementen met intrabony defecten kan veilig worden gestart vanaf 4 weken na de regeneratieve chirurgie. Met vergelijkbare CAL verbetering en PD vermindering 12 maanden post-chirurgie.
  • Orthodontie bij intrabony defecten kan worden uitgevoerd, ook als plaatsing van membranen, glazuur matrix derivaten en bot derived grafts onderdeel is geweest van de regeneratieve chirurgie.
  • Een evidence based paro-ortho behandelinterval algoritme zal verder moeten worden ontwikkeld/aangepast.
  • Conventionele vaste orthodontische apparatuur (zoals brackets) kunnen efficiënt gebruikt worden voor de opmaatgemaakt individuele mechanotherapie, aangepast aan ieder zijn unieke biomechanische benodigdheden/eisen.

Prof. Dr. Med. Dr. med. dent. Søren Jepsen is professor en hoofd van de afdeling Parodontologie, operatieve en preventieve tandheelkunde aan de University Medical Center Bonn in Duitsland. Eerder was hij Assistant Professor Department of Prosthodontics aan de University of Hamburg en Associate Professor in the Dept. of Conservative Dentistry and Periodontology aan de University of Kiel. Hij geeft veel lezingen en heeft veel wetenschappelijke artikelen gepubliceerd. Ook ontving hij verschillende awards, in 2018 ontving hij de AAP Special Citation Award en de IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine in 2019. Hij is Associate Editor van de Journal of Clinical Periodontology en Editorial board member van Clinical Oral Implants Research, the International Journal of Oral Implantology en the Chinese Journal of Dental Research.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van prof.dr. Søren Jepsen tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
stress

Hoe herken je stress?

Veel mondzorgverleners ervaren een hoge werkdruk en krijgen te maken met stress. Te veel stress kan leiden tot een burn-out en langdurig ziekteverzuim. Hoe kun je stress tijdig signaleren en wat zijn de effecten van stress? Charlotte van den Wall Bake sprak erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Veel mondzorgverleners ervaren een hoge werkdruk en krijgen te maken met stress. Te veel stress kan leiden tot een burn-out en langdurig ziekteverzuim. Hoe kun je stress tijdig signaleren en wat zijn de effecten van stress? Charlotte van den Wall Bake sprak erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Cijfers

De cijfers liegen er niet om: werkstress komt veel voor en kost veel geld. In ons land hebben 1,3 miljoen werknemers last van burn-outklachten. Van de werknemers noemt 37% werkdruk of werkstress als reden voor verzuim. 44% van alle werknemers vindt dat er maatregelen nodig zijn tegen stress.

Wat is stress?

Vroeger hadden wij als mens veel minder last van stress. In de tijd van jagers en verzamelaars had je alleen stress bij het schieten van een hert, daarna kon je je weer herstellen. Ons lichaam heeft zich inmiddels geëvolueerd, maar ons brein heeft zich niet aangepast. In de huidige 24-uurseconomie krijgen we de hele dag prikkels binnen, wat stress oplevert. Als je te weinig tijd hebt om daar van te herstellen, pleeg je roofbouw op je energiesysteem. Als de draaglast groter is dan de draagkracht, kun je daar last van krijgen. Er is dan sprake van overspanning. Als je op een gegeven moment niet meer helemaal herstelt na een stresssituatie, dan moet je je zorgen gaan maken.
Als je een burn-out hebt, is er sprake van een mentale en fysieke ontregeling. Sommige mensen herstellen hier weer snel van, bij andere kan dat jaren duren.

Signalen

Er zijn duidelijke signalen die er op wijzen dat je last hebt van stress. Fysieke klachten treden meestal als eerste op, zoals hoofdpijn, abnormale vermoeidheid en slaapproblemen. Daarnaast zijn er emotionele signalen (bijvoorbeeld prikkelbaarheid en angst) en cognitieve signalen (verminderde concentratie en geheugen). Ook kan stress van invloed zijn op je gedrag: je piekert bijvoorbeeld veel, werkt vaak thuis nog door of geeft toe aan een ongezonde leefstijl.

Gevolgen

Stress heeft gevolgen voor je hersens. Volgens neuropsychiater Theo Compernolle heb je een denkend en archiverend brein. Met je archiverend brein verwerk je alle indrukken. Het beste kun je na 45 minuten werken even pauze nemen om alle prikkels te verwerken. Als je de prikkels niet verwerkt, heb je minder ruimte in je denkend brein en dat denkend brein heb je nodig om een goede behandelaar te zijn.
Volgens de psycholoog Daniël Kahneman zijn er in je hersens twee systemen actief. Systeem 1 werkt automatisch en op basis van indrukken en gevoelens. Dit kost weinig inspanning. 95% van je reacties is impulsief en komt vanuit systeem 1. Systeem 2 kost wel energie en wordt gebruikt om de impulsen uit systeem 1 te onderdrukken. Hiermee neem je rationele beslissingen.
Als je te veel stress ervaart, gaat dat ten koste van systeem 2. Dat is niet wenselijk, want je hebt dan minder of geen ruimte om te reflecteren en neemt impulsieve besluiten.
Al met al zorgt stress voor een aantasting van het immuunsysteem en van het geheugen en zorgt voor versnelde slijtage van het lichaam. Alles gaat moeilijker en je bent minder leuk voor jezelf en je omgeving.

Interventie

Als leidinggevende kun je te maken krijgen met medewerkers die te veel stress ervaren. Wat is je rol hierin en wat voor interventie kun je doen?
Als leidinggevende heb je sowieso de verantwoordelijkheid om heel alert te zijn. Ook al heb je het zelf nog zo druk, maak tijd vrij om naar je teamleden te kijken. Stralen ze nog? Gaat het nog wel goed? Zorg ervoor dat je tijd hebt voor een goed gesprek. Vooral de nieuwe generatie Y heeft behoefte aan een continue dialoog, dus maak ook een praatje bij het koffiezetapparaat. Zorg dat teamleden het gevoel hebben, dat je ze ziet. Daarnaast moet je tijd maken voor het echte gesprek, zoals een functioneringsgesprek. Durf hierbij ook te vragen naar hoe jij als leidinggevende bent en hoe degene zijn ontwikkeling ziet. Als dit niet je ding is, kun je een praktijkmanager inzetten voor de officiële gesprekken. Je moet echter wel altijd zelf belangstelling tonen, jij bent immers ‘de baas’ en aandacht van jou heeft direct invloed op de motivatie van je teamleden en hun functioneren in de praktijk.
Geef daarnaast altijd duidelijkheid aan je teamleden over wat er in de praktijk speelt. Als bijvoorbeeld een medewerker vertrekt, laat dit dan tijdig weten. Vertel ook wat je niet weet en wat je doet om problemen op te lossen. Doe je dit niet, dan blijft het in het hoofd van medewerkers zitten, wat stress tot gevolg kan hebben.

Preventie

Om het risico op overspannenheid te voorkomen, is het belangrijk dat je jezelf uitdaagt. Het brein is van nature lui. Als je dat prikkelt, dan kun je jezelf verder ontwikkelen. Het is wel belangrijk dat het om een haalbare uitdaging gaat. Dit geldt ook voor je medewerkers. Als iemand zich verder wil ontwikkelen, bijvoorbeeld door een bijscholing, geef hem of haar dan die kans. Maak er afspraken over en laat je waardering zien.

Stressoren en energiebronnen

Voor je welzijn is het van belang dat je stressoren in evenwicht zijn met je energiebronnen.
Stressoren kosten je energie en kunnen leiden tot stress. Voorbeelden van stressoren zijn financiële onzekerheid, personeelstekort, een ontevreden patiënt en disharmonie in het team. Op sommige stressbronnen heb je totaal geen invloed, deze moet je accepteren. Je kunt beter je energie geven aan stressoren waar je wel invloed op hebt.
Je energiebronnen zorgen ervoor dat je weer oplaadt. Je kunt hierin onderscheid maken in:
• werk-energiebronnen, zoals waardering, steun van collega’s en leidinggevende, duidelijkheid en autonomie;
• eigen energiebronnen, zoals emotionele stabiliteit, veerkracht, zelfkennis en optimisme.
• leefstijl-energiebronnen, zoals ontspanning, nachtrust, pauzes, voeding en bewegen.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Signalen van stress en de gevolgen van stress’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Charlotte van den Wall Bake van Van den Wall Bake Coaching & Consultancy.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z, Werken met plezier
Slijtage: Herkennen, oorzaken achterhalen en behandelen

Slijtage: Herkennen, oorzaken achterhalen en behandelen

Wanneer moet gebitsslijtage behandeld worden voordat er kronen, bruggen of implantaten in de zijdelingse delen gemaakt worden? En hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage? Verslag van de Masterclass Gebitsslijtage door Hans van Pelt, Restauratief Tandarts (NVvRT) en EPA-erkend Prosthodontist

Fysiologische slijtage

De fysiologische slijtage van glazuur bedraagt gemiddeld 12-20 micron per jaar en de glazuurkap is gemiddeld 2 mm dik. Occlusale slijtage wordt grotendeels gecompenseerd door afzetting in de pulpa, mits deze vitaal is. Blootliggend dentine slijt veel sneller (ongeveer 8-10 keer!), namelijk 80-200 micron per jaar. Posterior composiet slijt gemiddeld net zo snel als glazuur, namelijk 12-20 micron per jaar.

Pathologische slijtage

Wanneer de slijtage niet past bij iemands leeftijd, dan spreken we van pathologische slijtage. Oorzaken kunnen van chemische aard (zuren), of van mechanische aard (o.a. bruxisme) zijn, maar het is bijna altijd een combinatie van beide. Chemische slijtage is pas goed te beoordelen bij inspectie van de occlusale vlakken, wanneer de patiënt de mond open doet. Ironisch genoeg komt deze variant vooral voor bij mensen die gezond leven, veel anti-oxidantenbevattende sappen zoals grapefruitsap/citroen drinken, veel en vaak hun tanden poetsen, maar ook jonge kinderen die veel en vaak zure snoep eten. Uit onderzoek blijkt dat 25% van de 11-jarige in Den Haag al tekenen van pathologische slijtage vertoont en 40% van 16-jarigen al erosieve slijtage.
Mechanische slijtage is vaak al snel zichtbaar bij glimlachen, omdat de incisale randen van het front korter worden. Een patiënt met forse mechanische slijtage zal zich meestal melden met esthetische klachten en zelden vanwege pijn.

Tijdig herkennen van slijtage en melden aan de patiënt is van groot belang, want er is sprake van ‘supervised neglect’ als de tandarts dit niet herkent met gevolgen voor aansprakelijkheid als gevolg. In het Verenigd Koninkrijk zijn tandartsen die in de NHS werken sinds de jaren 90 strafbaar, omdat niet tijdig behandelen leidt tot stijging van de kosten terwijl de prognose van de behandeling afneemt.

Behandeling slijtage

Slijtage wordt functioneel gecompenseerd door passieve eruptie/ uitgroei van het onder- en bovenfront; dit wordt dento-alveolaire compensatie genoemd. De ernst van de slijtage in het front kan worden uitgedrukt in een score op ACE-classificatie (ontwikkeld door Vailati en Belser in Zwitserland), welke loopt van I (palatinaal dunner wordend glazuur) tot en met ACE VI (vergevorderde buccale en incisale slijtage met pulpanecrose).

Afhankelijk van de score, wordt er een passende behandeling gestart. Het is zeer aan te raden de behandeling altijd te starten met en te parkeren in composiet. Dit mag ook indirect vervaardigd zijn. Er is internationaal consensus om geen (duurdere) indirecte voorzieningen zoals porseleinen veneers, volledige kronen en onlays te vervaardigen, maar om de vormgeving uit te testen en te kijken of de patiënt zijn ‘lifestyle’ heeft leren aanpassen.
Parkeren in composiet wordt ook wel ‘slow dentistry’ genoemd, omdat de patiënt kan wennen aan de beetverhoging en verandering in fonetiek. Daarnaast biedt composiet de mogelijkheid om dynamisch te werken door de ophogingen aan te passen en te repareren in geval van forse mechanische slijtage zoals bij bruxisten.

Oorzaak opsporen

Voorafgaande aan de daadwerkelijke behandeling, moet eerst de oorzaak van de slijtage worden achterhaald en de ernst per element gescoord worden. Ook hiervoor is een classificatie; de TWES-score die in Nederland door Wetselaar en Lobbezoo is ontwikkeld. Op dit moment wordt er hard gewerkt om binnen tandheelkundige programma’s zoals Exquise en Simplex, modellen in te bouwen om de score waarbij de ernst van de slijtage wordt aangeven te kunnen vastleggen, vergelijkbaar met een parodontiumstatus.
Daarnaast is het aan te raden om de patiënt een uitgebreide voedingsanamnese te laten invullen. Doel van dit is om de patiënt eigenaar van zijn probleem te maken. Wanneer de behandeling te complex is kan de patiënt verwezen worden naar een restauratief tandarts. In veel verwijspraktijken krijgt de patiënt naast een medische anamnese ook een vragenlijst opgestuurd met vragen over o.a. de manier van bijten, mondgewoontes en hoe de patiënt de esthetiek van het gebit ervaart. Dit is een begin van een uitgebreide risico-analyse: Patiëntgebonden risico, Biologisch risico, Structureel risico, Functioneel risico en Skeletaal risico. Al deze factoren hebben invloed op oorzaak, behandeling en prognose.

Herstel front-hoektandgeleiding en ‘Dahlen’

Wanneer de behandeling in composiet gestart wordt, worden als eerste de hoektanden opgebouwd, om weer ‘canine protection’ te verkrijgen. Bij redelijke tot forse slijtage is deze meestal overgegaan in groepsgeleiding, ook wel ‘groups destruction’ genoemd. Cuspidaten zijn gebouwd om “de klappen” op te kunnen vangen (dikkere glazuurkap en lange wortels). Omdat cuspidaten een groot worteloppervlakte hebben, is intrusie van deze elementen nagenoeg onmogelijk. Om de dento-alveolaire compensatie te keren, kun je gebruik maken van het Dahl-concept waarbij palatinaal de anatomie wordt hersteld en een vlak zogenaamd Dahl-platform wordt gemaakt. Daarmee wordt de beet gelicht en is er alleen contact in het front. Wanneer de cuspidaten en de tussenliggende incisieven in composiet zijn opgehoogd, zal er automatisch een open beet in de zijdelingse delen ontstaan. Met andere woorden; de patiënt krijgt de kiezen niet meer op elkaar.  Afhankelijk van onder meer de leeftijd van de patiënt, zal deze open beet zich in ongeveer 6 tot 9 maanden herstellen door uitgroei van de zijdelingse delen. Hierbij groeien niet de molaren uit, maar het gehele kaakbot. Bij jongeren zal het Dahlen sneller gaan, de P1’s zullen als laatste weer in occlusie komen. Dahlen is te beschouwen als “gratis” en onzichtbare orthodontie. De zijdelingse delen groeien uit en de incisieven intruderen. Incisieven intruderen sneller dan cuspidaten. Daarom is het belangrijk goed te kijken of de morfologie van de cuspidaten ook hersteld moet worden.

Quint van Hanau

De Quint van Hanau kent een vijftal factoren, welke zorgen voor een gebalanceerd occlusie- en articulatiepatroon en krachtenspel:

  1. Helling van de condylusbaan
  2. Incisiefbaan bij proale beweging
  3. Vlak van occlusie
  4. Knobbelhelling
  5. Compensatiecurve (van Spee)

 Video met uitleg over De Quint van Hanau

Gegeneraliseerde slijtage en orthodontie

Wanneer er in de zijdelingse delen geen disclusie (bescherming) meer ontstaat bij articulatie, zullen knobbels afslijaten en de knobbelhelling veranderen. Bij een (te) steile incisiefbaan ontwikkelt de patiënt vaak een ‘restricted envelop of function’.  Hierdoor zit de beet “op slot” en zal er meer slijtage in het front optreden met kans op breuk. In dit soort gevallen is het bijna altijd noodzakelijk om samen met de orthodontist eerst de beet te lichten en de curve te herstellen, alvorens restauratief te handelen.
Daarnaast kan een ‘restricted envelop of function’ ook zorgen voor TMD-klachten. In ernstige gevallen is een orthodontische behandeling in combinatie met chirurgie noodzakelijk, wanneer er sprake is van een skeletale klasse II. Door de beet te lichten zal een klasse II relatie namelijk verergeren

Hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage?

Stappen:

  1. Registreren van CR (bij occlusale slijtage moet je niet de maximale occlusie registreren, maar de centrale relatie. Bij behandeling van de slijtage wordt de beet namelijk gelicht en spreekt men van ‘reorganized approach’ ;
  2. Modellen monteren in articulator mbv facebow-registratie en Condylushelling vastleggen met een proale beetregistratie
  3. Reconstrueren Incisiefbaan, Vlak van occlusie, Curve van Spee en Knobbelhelling;
  4. Diagnostische opwas laten vervaardigen;
  5. Opwas intra-oraal overbrengen m.b.v. dieptrekmallen.

Start met het opbouwen van de ondercuspidaten, en vervolgens de bovencuspidaten; houd dan een kwartiertje koffiepauze en vraag aan de patiënt waar het zwaarste contact zich bevindt. Dit kan je dan, (bij voorkeur palatinaal als de zichtbare anatomie al mooi is), iets inslijpen. Vervolgens worden de onder-incisieven en vervolgens de bovenincisieven opgebouwd. Dit kan allemaal uit de hand, waarbij vanaf palatinaal een wig ingebracht, bij voorkeur een dunne tandenstoker als. Belangrijk is om te onthouden dat slijtage-opbouw altijd start in het front, omdat het front als functie heeft de zijdelingse delen te beschermen en esthetiek en phonetiek (en de functie ervan) hersteld moeten worden. Daarna pas worden de zijdelingse delen opgebouwd. Dit kan door de opwas intra-oraal over te brengen met de dieptrekmallen. Wanneer er géén gebruik wordt gemaakt van dieptrekmallen, begin dan met de dragende knobbels van de premolaren en molaren onder en vervolgens de fossae in de boven (pre)molaren waar deze knobbel terecht in moeten komen (occlusale stops). Wanneer er na verloop van tijd stukjes composiet af breken, is het belangrijk om te achterhalen waarom op het op juist díe plek breekt. De knobbelhelling kan te steil zijn of de hoektandgeleiding te gering.
Hoe ernstiger de slijtage en hoe meer er moet worden opgebouwd, des te slechter is ook de prognose. Daarnaast speelt behoud van pulpa-vitaliteit een rol en daarom hebben gebruik van plastische materialen de voorkeur (additionele benadering), omdat dan minder gezond tandweefsel hoeft te worden afgenomen. Als laatste stap wordt de opbouw beschermd door middel van een harde occlusale beschermplaat, mét hoektandgeleiding, omdat daardoor de spieractiviteit blijkt af te nemen.

Op termijn kunnen de ophogingen in composiet worden vervangen door ‘tabletops’ van Lithiumdisilcaat (E.max), hybriede composiet (Vita Enamic), gegoten metalen kronen van hoogedelmetaal en/of FullZir-kronen op de molaren. De prognose van deze indirecte restauraties wordt beter op het moment dat de occlusie en articulatie in balans is volgens de Quint van Hanau. Als het articulatie-evenwicht correct is hersteld zal dit leiden tot duurzaam functieherstel.

T-scan

De occlusie en articulatie kan helder in kaart worden gebracht en vastgelegd met behulp van een druksensor zoals de T-scan. Op deze scan kan worden beoordeeld of de drukverdeling per element en links-rechts gelijkmatig is. Een digitale T-scan is veel betrouwbaarder dan het analoge en inmiddels echt ouderwetse rood of blauwe occlusiepapiertje (of artishimstock), omdat in ‘slow motion’ de opbouw van occlusale contacten kan worden geanalyseerd. Het duurt slechts 15/100e van een seconde van het allereerste contact naar maximale occlusie. In deze korte periode kunnen storende contacten (vooral bij knobbelhellingen) zijn die niet zichtbaar zijn met een occlusiepapiertje, omdat daar alleen het eindpunt (het contact in maximale occlusie) is te zien. Met een T-scan kan nog veel meer worden vastgelegd en geanalyseerd, zoals overbelasting van elementen en implantaten. Daarnaast is het mogelijk om intra-oraal premature contacten op te sporen, welke aanleiding kunnen geven tot onbegrepen pijnklachten. Deze pijnklachten omvatten hoofdpijn, en pulpitis-gelijkende klachten bij de molaren bij overbelasting. In een dergelijk geval is het verstandig de patiënt te verwijzen naar een gnatholoog mits deze een T-scan heeft uiteraard. Verwacht wordt dat deze nieuwe meetmethode de volgende ‘paradigm shift’ in de tandheelkunde zal zijn.

Dr. Hans van Pelt studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen van 1972 tot 1978. Van 1978-1985 was hij full time verbonden aan de vakgroep Prothetische Tandheelkunde. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk in 1984 en werkte daar tot 1999. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Hij is er belast met onderwijs in ‘Fixed and Removable Prosthodontics’. Hij heeft in 2010 de verwijspraktijk PRO in Rotterdam die deel uitmaakt van Proclin en was van 2012 tot 2020 hoofdredacteur van het vakblad Tandartspraktijk.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts in Den Haag, voor dental INFO, van de Masterclass Gebitsslijtage van dr. Hans van Pelt, mogelijk gemaakt door Dental Best Practice en georganiseerd DNTSTRY University.

Meer lezen en een boek kopen?
Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377

Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten hoe behandelen vanuit het perspectief van de orthodontist

Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten: hoe behandelen vanuit het perspectief van de orthodontist?

Wat zijn de gevolgen van orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten? Wat zijn neveneffecten van een orthodontische behandeling en welke mondhygiëne is hierbij gewenst? Dit gezien vanuit het perspectief van de orthodontist. Verslag van de lezing van universitair hoofddocent dr. Papageorgiou Spyridon tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Door parodontitis kunnen elementen migreren en uitwaaieren, wat een ingezakte beet tot gevolg kan hebben. Factoren die hier ook aan bijdragen zijn:

– De leeftijd: er is een continue eruptie tijdens het ouder worden van het volwassen gebit met een piek tussen de 45 en 55 jaar.
– Dit is meer anterior dan posterior.
– De mesiale drift = tertiaire crowding.
– Dit is meer bij mannen dan bij vrouwen.
– Migratie is onafhankelijk van de verstandskiezen.

Gevolgen van orthodontie

– Er treden bacteriële veranderingen op na het plaatsen van een beugel. Veranderingen zijn zichtbaar in de subgingivale mucosa en ook zijn er meer bacteriën in de sulcus. De voornaamste veranderingen vinden plaats in de eerste maand van de plaatsing van de beugel. Zodra de dagelijkse hygiëne weer op peil is, verandert de flora weer terug naar ‘normaal’.
– De meeste bacteriële veranderingen (supra/subgingivaal) lijken van korte duur.
– Er is marginaal bot verlies door orthodontie.
– Hoe meer we de elementen protruderen des te groter het marginale botverlies. + 0.2 mm marginaal bot verlies voor elke 10 graden proclinatie.
– Het klinisch aanhechting level (CAL) verandert niet veel door verplaatsing van de tanden, dit is veel stabieler dan het botverlies > 0.011mm.
– Er is een toegenomen tendens voor recessies bij parodontitis patiënten na orthodontische behandeling. Met name als de protrusie buiten de ‘bony envelope’ plaatsvindt.

Etiologie van gingiva recessies

– Leeftijd
– Ectopische eruptie.
– Anatomie van de symfyse.
– Het gingiva biotype.
– Roken
– Trauma/parafunctie
– Zwangerschap
– Piercing(s)
– Beweging door het corticale bot.
– Proclinatie

Preventie van recessie kan door middel van gecontroleerd en mild gebruik van krachten.
Chirurgische techniek kan recessies voorkomen.

Er is een genetische variatie op het risico op gingiva recessies en aanhechtingsverlies:
– Dit heeft te maken met het verticale groeipatroon.
– Er is een lager risico als de schedelbreedte groter is.
– Er is een hoger risico als de kaken meer hyperdivergent zijn.

Wat is de invloed van de parodontale en orthodontische behandeling op de parodontium status van pathologisch gemigreerde elementen bij parodontitis patiënten?

– GTR niet consistent (?) geassocieerd met klinisch relevante voordelen.
– Gedeeltelijk paro plan (afgerond na ortho plan) is mogelijk gunstig.
– Een korte (1 maand) paro-ortho interval, vergeleken met een langere (6 maanden), geeft vergelijkbare resultaten.
– Vaste apparatuur is vaak beter dan aligners (verschil PD = 1.6mm).
– Aanvullend gebruik van laser is gunstig (verschil CAL = 21%, verschil PD = 12%).
– Aanvullende fiberotomie is gunstig (verschil MBL = 1.0mm; verschil CAL = 0.6mm).
MBL = Marginaal botverlies

Uit single trial onderzoek is gebleken dat er bij een stadium I-IV parodontitis

– Geen significant effect van orthodontie zichtbaar is op:
– Tandverlies
– Wortel resorptie
– Mobiliteit
– Pijn tijdens orthodontische behandeling.
– Ontstaan van recessies.
-Geen grote verschillen met laser, Bite Wafer, GTR en gedeeltelijke parodontale behandeling.

Gecombineerde parodontale/orthodontische behandeling

Dit geeft verbetering in:
– CAL (Klinisch aanhechtingslevel)
– PD (pocket diepte)
– Aantal locaties met diepe pockets

Orthodontische behandeling na parodontale behandeling heeft weinig effect op de parodontium status, maar het minimale effect is gunstig.

Neveneffecten orthodontische behandeling

Meest voorkomende neveneffecten van orthodontische behandeling:
– Marginaal botverlies (MBL)
– Lichte wortel resorptie

– Paro-ortho behandelinterval: Minder pocket reductie bij langere interval (-0.25mm/week).

– Duur van orthodontie: Minder pocket reductie bij langere behandelduur (-0.25mm/week).

– Nazorg/behandel follow-up: Toegenomen pocketdiepte bij langere follow up (+0.28mm/10 jaar) > fysiologisch.

Mondhygiëne tijdens orthodontische behandeling

– Regelmatige parodontale reinigingen zijn nodig tijdens orthodontische behandeling.
– Betere orthodontische resultaten indien er tussen de 1-3 maanden gereinigd wordt t.o.v. halfjaarlijkse reiniging.

Aanpassen van orthodontische behandeling

– Zelfde kracht, maar grotere beweging is minder gecontroleerd en dus niet wenselijk.
– Nadelige effecten op het botsupport indien geen goede mondhygiëne.
– Goede mondhygiëne zorgt voor een betere adaptatie van de tanden.

Aligners – vaste retainers

Met aligners kan niet altijd het gestreefde orthodontische eindresultaat behaald worden en deze zijn hierdoor minder voorspelbaar.

Volgens de huidige beschikbare literatuur zorgen orthodontische vaste retainers voor retentie en gaan deze goed samen met een goede parodontale gezondheid zonder grote nadelige effecten aan het parodontium (ML. Arn, K. Dritsas, N .Pandis, D. Kloukos).

Orthodontische vaste retainers hebben invloed op de dempende eigenschappen van het parodontaal ligament (mobiliteit). Van invloed zijn het aantal vastgezette elementen.

Gevolgen van parodontale relapse

– Tand ontsteking.
– Tand verplaatsing.
– Veranderingen in de occlusale relaties:
– Na gecombineerde orthodontische en parodontale behandeling: 15% relapse
– Na parodontale behandeling: 33% relapse

Take home message

– Een orthodontische behandeling bij een stadium IV parodontitis patiënt is mogelijk.
– Orthodontie heeft geen nadelig effect op parodontale gezondheid en mogelijk zelfs een positief effect.
– Initiële parodontale therapie
– Type parodontale behandeling niet duidelijk.
– GTR niet duidelijk.
– Wachttijd tussen parodontale en orthodontische behandeling is nog niet duidelijk.
– Selectie van geschikte orthodontische apparatuur is van belang.
– Aanpassing van het orthodontische behandelplan aan de biomechanische eigenschappen van het aanhechtingsverlies.
– Regelmatige controle/reiniging van het parodontium tijdens de orthodontische behandeling (met een interval van 1-3 maanden).
– Retentie/stabilisatie.

Wat moet er gedaan worden als er een parodontale relapse is als gevolg van complexe orthodontische bedrading?
Bekijk of dit kan worden aangepast door de orthodontist om beter reiniging mogelijk te maken. Voornaamste doel is parodontale gezondheid.

 

PD Dr. med. Dent. Papageorgiou Spyridon werkt op de faculteit bij de Clinic of Orthodontics and Pediatric Dentistry, Center of Dental Medicine of the University of Zurich in Zwitserland. Ook is hij hoofddocent bij King’s College London. Hij studeerde af aan de Dental School in the Aristotle University of Thessaloniki in Griekenland. Zijn orthodontiespecialisatie en promotie deed hij aan the University of Bonn in Duitsland. Hij heeft meer dan 130 wetenschappelijke artikelen gepubliceerd.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten

Orthodontie bij parodontitis stadium IV patiënten: hoe behandelen vanuit het perspectief van de parodontoloog?

Welke planning en implementatie is gewenst bij de behandeling van parodontitis stadium IV patiënten met orthodontische behandeling? Dit gezien vanuit het perspectief van de parodontoloog. Verslag van de lezing van universitair hoofddocent Parodontologie dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de EFP.

Er worden hierbij drie vragen gesteld:

1. Hoe weet de parodontoloog dat de patiënt orthodontische behandeling nodig heeft?

Omdat de casus wordt beschreven als stadium IV parodontitis als gevolg van een malocclusie (uitgewaaierde dentitie en een ingezakte beet). De orthodontist dient dit wel te bevestigen.

(Nieuwe) classificatie stadium IV parodontitis

Stadium IV parodontitis wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van diepe parodontale laesies die reiken tot het apicale deel van de apex en/of een voorgeschiedenis van meervoudig tandverlies. Het wordt vaak gecompromitteerd door hypermobiliteit van de tanden als gevolg van secundair occlusaal trauma en de gevolgen van tandverlies: posterior occlusale inzakking van de beet en ‘drifting’ van de tanden. Meestal is voor management van deze conditie stabilisatie en herstel van de kauwvermogen noodzakelijk.

Als je wilt weten of de patiënt orthodontie nodig heeft, dan dien je te weten of het een stadium IV parodontitis patiënt is. Onderscheid in de gradatie van de verschillende stadia wordt bepaald door de hoeveelheid botverlies en het aanhechtingslevel (CAL).


Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

Bron: Nederlandse Vereniging voor Parodontologie

 

2. Welke parodontale behandeling is nodig bij een stadium IV parodontitis?

De EFP (European Federation of Periodontology) richtlijnen moeten worden opgevolgd:
stap 1, 2, 3 en Supportive/ondersteunende Parodontale Nazorg (SPC)) om het goede eindresultaat te behalen. Dit houdt in: geen pocketdiepte (PD) > 4mm met bloeding bij sonderen of PD>=6mm).

Wetenschappelijk bewijs moet worden opgevolgd. Stapsgewijze aanpak is nodig en er moet gestreefd worden naar een adequaat eindpunt van de behandeling.

  • Nadat de behandeling is afgerond wordt een stabiel parodontium gedefinieerd als een gezonde gingiva met een gereduceerd parodontium.
  • Bloeding na het sonderen (BOP) < 10% parodontium.
  • Oppervlakkige pocket diepte van 4mm of minder.
  • En geen 4mm pockets met BOP.
  • Als er na de parodontale behandeling voldaan kan worden aan deze criteria, maar er nog wel BOP is bij meer dan 10% van het parodontium, dan wordt de patiënt gediagnostiseerd als stabiele parodontitis patiënt met gingivitis.

Klinisch aanhechtingslevel (CAL)
(foto van lezing)

Stappenplan parodontale stabiliteit

Om een patiënt parodontaal stabiel te krijgen moeten de richtlijnen worden opgevolgd. Zie het stappenplan hieronder.

Interventie Stap 1

  • Controle over de supragingivale biofim.
  • Verbetering van de mondhygiëne (motivatie, instructies).
  • Aanvullende therapie voor gingivitis.
  • Professionele mechanische plaque verwijdering.
  • Reduceren en onder controle houden van risico factoren.

Stap 2

  • Reductie/verwijdering van de subgingivale biofilm en tandsteen (subgingivale instrumentatie). Aanvullende behandeling wordt mogelijk toegepast, zoals:
  • Gebruik van aanvullende chemische producten.
  • Gebruik van lokale of systemische producten om de host te kunnen moduleren.
  • Gebruik van subgingivale lokaal toepasbare antimicrobiële middelen.
  • Gebruik van systemische antimicrobiële middelen.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 3

  • Herhaaldelijke subgingivale instrumentatie met of zonder aanvullende behandelingen.
  • Parodontale flap chirurgie.
  • Resectieve parodontale chirurgie.
  • Regeneratieve parodontale chirurgie.

Er wordt per sextant beoordeeld wat de adequate therapie is voor de patiënt.

Her-evaluatie

  • Geen pockets meer dan 4mm met BOP.
  • Geen pockets van 6mm of meer zonder BOP.

Stap 4: Ondersteunende parodontale verzorging/interventie

Combinatie van preventie en therapeutische behandeling met verschillende tijdsintervallen. Het dient de volgende punten te includeren:
1. Monitoren van systemische en parodontale gezondheid.
2. Aansturen/verbeteren van mondhygiëne.
3. Patiëntmotivatie voor het onder controle houden van de risicofactoren.
4. Professioneel mechanische plaque verwijdering en lokale subgingivale instrumentatie van de ‘rest’ pockets.

3. Kan orthodontische behandeling veilig worden uitgevoerd bij parodontitis patiënten?

Ja, mits er minimale veranderingen zijn in het CAL (klinisch aanhechtingslevel) bij een stabiele parodontaal behandelde patiënt. Het is nog niet duidelijk met de huidige literatuur wat het optimale tijdsinterval is tussen de parodontale en orthodontische therapie.

Patiënten die al parodontaal behandeld zijn

Systematische review: Parodontitis patiënt vs. niet parodontitis patiënt die orthodontisch is behandeld. In deze studie zijn de niet-parodontaal behandelde patiënten vaak patiënten met al een gezond parodontium. De parodontitis patiënten hebben lokale angulaire botdefecten of gegeneraliseerde parodontitis.

Type parodontale therapie

  • Parodontaal gezonde deelnemers: professionele mechanische plaque verwijdering (PMPR) en mondhygiëne instructies (OHI) voorafgaand aan de orthodontische behandeling.
  • Parodontitis patiënten: Scaling en root planing (SRP) met of zonder OHI (stap 1 en stap 2) en chirurgie (stap 3).
  • Parodontaal onderhoud bestaande uit PMPR werd meestal tijdens orthodontische behandeling uitgevoerd (met een tijdsinterval tussen de 1-6 maanden).

Interval tussen de parodontale en orthodontische behandeling verschilt per studie: van direct, tot 1-2 weken, 1-2 maanden, of 3-6 maanden na de chirurgie.

Een Randomized Controlled Trial

Een Randomized Controlled Trial (RCT) includeerde stadium IV parodontitis patiënten met 1-2 angulaire bot defecten die zijn behandeld met regeneratieve chirurgie. Bij een groep werd vroeg (na 4 weken) orthodontie gestart en bij de andere groep werd gewacht tot na 6 maanden (Jepsen et al. 2021)

Andere RCT

In een RCT met gegeneraliseerde gevorderde parodontitis patiënten met pathologische tandmigratie werd een groep niet-chirurgisch parodontaal behandeld en een andere groep wel-chirurgisch parodontaal behandeld. Dit werd 3-6 maanden voor of tijdens de orthodontische behandeling uitgevoerd (zasciurinskiene et al 2019, 2019a, 2019b).

In alle geïncludeerde studies is er variatie in de initiële malocclusie en behandeling uitgebreidheid (subgroep analyse) en er is variatie in de behandeling. Vaste apparatuur en verankersystemen: skeletaal, conventioneel en gemixt.
De gemiddelde behandelduur lag tussen de 1 tot 33 maanden. De behandelduur was korter bij studies met parodontitis patiënten vergeleken met parodontaal gezonde patiënten.

Resultaten

De twee belangrijkste resultaten: klinisch aanhechtingslevel (CAL) en pocket diepte (PD).

Drie groepen die zijn geïdentificeerd:

  • Patiënten zonder parodontitis hadden minimale veranderingen in het parodontium gedurende de hele orthodontische behandeling.
  • Patiënten met behandelde parodontitis, waarbij de evaluatie direct voor de orthodontische behandeling werd uitgevoerd. Hierbij was geen significant verschil zichtbaar in BOP en CAL en er was vermindering in PD zichtbaar.
  • Patiënten waarbij voornamelijk regeneratieve chirurgie was uitgevoerd. Hierbij is een significante toename in CAL en een verminderde PD.

Samenvatting van Systematische review

  • De beschikbare literatuur over orthodontische behandelingen bij ernstige parodontitis is gelimiteerd en van slechte kwaliteit.
  • Orthodontie kan veilig worden toegepast, mits de patiënt parodontaal stabiel is.
  • Het optimale behandelprotocol betreft het tijdsinterval tussen de parodontale en orthodontische behandelingen is nog niet duidelijk. Nieuw bewijs suggereert dat langdurige heling tijd na parodontale behandeling mogelijk niet noodzakelijk is.
  • Orthodontie moet worden toegepast waar noodzakelijk. Het parodontium dient stabiel te zijn alvorens een orthodontische behandeling wordt gestart.

 

Dr. Elena Figuero is associate professor Parodontologie bij de University Complutense in Madrid, Spanje. Zij studeerde af in tandheelkunde in 2002 aan de University Complutense, waar zij in 2008 haar master parodontologie behaalde en haar PhD in tandheelkunde in 2009. Zij heeft ook een master behaald in biostatistics and research methodology aan de Autonomous University in Barcelona (2012).
Dr. Figuero is manager van de ETEP research group etiologie en therapie van parodontologie en directeur van de Spanish society of periodontology (SEPA), een programma over research methodologie tandheelkunde. Zij heeft 40 wetenschappelijke artikelen geschreven en geeft lezingen op verschillende (inter)nationale congressen.

Verslag door Nika Koolwijk, tandarts, van de lezing van dr. Elena Figuero tijdens de EuroPerio Series van de European Federation of Periodontology (EFP).

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Werkplezier-is-het-beste-medicijn-tegen-ziekteverzuim

Werkplezier is het beste medicijn tegen ziekteverzuim

Het ziekteverzuim is de laatste tijd enorm toegenomen. Door corona zitten extra veel mensen ziek of in quarantaine thuis. Hoe kun je als mondzorgpraktijkhouder het beste omgaan met ziekteverzuim? Wat mag je wel en wat niet? Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu sprak Michel Fortman van VvAA hierover.

Urgentie

Verzuim is een hottopic en op het ogenblik met corona zelfs maatschappij-ontwrichtend. Dit is altijd een urgent onderwerp, maar nu nog extra. Verzuim levert altijd gedoe op en kost negatieve energie. Je praktijkvoering kan er door worden verstoord en degenen die niet ziek zijn, krijgen te maken met een hogere werkdruk. Daarnaast heeft verzuim een financieel aspect.
De mondzorg had in 2021 te maken met een verzuim van 5,6 à 5,7%. Zorgwekkend is dat lang verzuim (meer dan een maand) aan het toenemen is. Lang verzuim is vaak het voorportaal van de WIA.

Verzuim in drie fasen
Je kunt het hele proces van verzuim in drie fasen verdelen:

  • voor het verzuim;
  • tijdens het verzuim;
  • na het verzuim.

Voor het verzuim

Preventie is belangrijk. Werkplezier is het beste medicijn tegen verzuim! Dit gaat natuurlijk niet altijd op. Soms geven mensen voorafgaand aan het verzuim al signalen af: ze slapen slecht, komen te laat en zijn niet geïnteresseerd in het werk. Deze signalen moet je als leidinggevende op tijd oppikken. Tijd en aandacht voor het personeel is erg belangrijk. Je moet echt veel tijd vrijmaken om in contact te blijven. Ga bijvoorbeeld tussen de middag een kwartier lopen met individuele werknemers.
Als je op tijd de signalen oppakt, kun je misschien voorkomen dat het een medisch traject wordt.

Tijdens het verzuim

Als iemand zich ziek meldt, mag je niet naar medische gegevens vragen. Er zijn echter een aantal andere zaken die je wel mag vragen, zoals waar de werknemer te bereiken is, hoe lang het verzuim vermoedelijk gaat duren en welke lopende afspraken de werknemer heeft.
Als mensen eenmaal in verzuim zitten, is het belangrijk om sociaal contact te houden. Als er geen contact is, wordt de drempel om weer aan het werk te gaan steeds hoger. Bel daarom minstens eenmaal per twee weken. Het voorkomen van langdurig verzuim is in ieders belang.

Wet verbetering poortwachter

Bij langdurig verzuim krijg je te maken met de Wet verbetering poortwachter, waar voor de werkgever een aantal verplichtingen uit voortkomen. Zo moet je 104 weken salaris doorbetalen. In week 6 moet een probleemanalyse en in week 8 een plan van aanpak gemaakt worden. In week 42 vindt een melding bij het UWV plaats en in week 52 wordt het eerst ziektejaar geëvalueerd.
In het tweede jaar gaat de werknemer vaak terug naar 70% van zijn loon. Bij goedkeuring door het UWV mag je de werknemer na twee jaar ziekte ontslaan en krijgt hij of zij mogelijk een WIA-uitkering.

Na het verzuim

Als iemand zich beter heeft gebeld, hou dan nauwlettend in de gaten of hij of zij het werk echt weer aan kan. Als diegene zich na 28 dagen weer aan het werk geweest te zijn, weer ziek meldt, begint de periode van 104 weken salaris doorbetalen opnieuw. Als een medewerker zich beter meldt terwijl hij eigenlijk nog ziek is, neem dan zeker contact op met de bedrijfsarts of de casemanager. Als je twijfelt, kun je ook een deskundigenoordeel bij het UWV aanvragen. Hier kunnen zowel de werkgever als de werknemer de vraag voorleggen of iemand wel of niet arbeids(on)geschikt is. Hier zijn kosten aan verbonden, maar die zijn te overzien.

Kostenbeheersing

Ziekteverzuim brengt hoge kosten met zich mee. Het kost je als werkgever gemiddeld 260 euro per dag als een medewerker ziek is. Met preventie kun je deze kosten soms voorkomen. Bij problemen op de werkvloer of bij een hoge werkdruk kun je soms ingrijpen door middel van mediation of coaching.
Bij een arbeidsconflict kan het ook voorkomen dat een werknemer zich ziekmeldt. Als je in zo’n situatie vermoedt dat iemand niet fysiek ziek is, geeft dat dan tijdig door aan de arbodienst. Hoe langer het ziekteverzuim duurt, hoe moeilijker het is om terug te keren op de werkvloer.
Om de kosten te beheersen kun je ook een verzekering afsluiten. Let hierbij wel goed op wat er precies is verzekerd. Vraag hiervoor deskundige hulp.

Begeleiding

In een ziektetraject is de werkgever voor veel zaken verantwoordelijk. Een goede begeleiding is hierbij noodzakelijk. Trek daarom als werkgever tijdig aan de bel en vraag die begeleiding aan een arbodienst, reïntegratiebedrijf of verzekeraar. Zij kunnen ook helpen in het kader van preventie. Zoals gezegd zijn alle partijen daarbij gebaat .

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Verzuim. Hoe werkt het, hoe houd je het onder de duim?’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Michel Fortman, VvAA.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Personeel

Endodontische vijlsystemen: karakteristieken en andere invloeden

De karakteristieken van een endodontische vijl zijn een optelsom van de vorm, materiaaleigenschappen en de flexibiliteit van de vijl. Verslag van de lezing van Janine Conde waarin zij de verschillende karakteristieken van verschillende vijlen bespreekt.

Janine Conde is werkzaam bij Dentsply. Verslag van haar lezing tijdens het NVvE-congres.

Karakteristieken van vijlen

De karakteristieken van vijlen zijn opgedeeld in verschillende onderdelen:

  • De standaard indicatie: de dikte, lengte en taper
    De taper kan constant zijn, toenemen of afnemen.
    Bij een progressieve taper is deze groter in het meer occlusale deel van de vijl. Bij een regressieve taper is dit precies andersom.
  • De kenmerken van de doorsnede van de vijl
    Deze kan in de hele vijl gelijk zijn, maar kan ook over de vijl verschillen. De core strenght is onder andere afhankelijk van de vorm van de doorsnede. Als de doorsnede een vierhoek is, zal de totale core groter zijn dan wanneer de core een driehoek is en hierdoor zal de core strenght groter zijn.
  • Kenmerken die ‘flute, pitch en helixangle’ genoemd worden
    De flutes zijn de inhammen in de vijl. Deze zorgen ervoor dat het debris afgevoerd kan worden. Er kan gespeeld worden met de grootte en de hoeveelheid van de flutes door bijvoorbeeld de vorm van de doorsnede aan te passen.
    Zo is er bij een driehoekige doorsnede meer ruimte voor debris dan bij een vierkante doorsnede. De pitch is de afstand tussen twee snijdende randen.
  • Materiaal en eventuele hittebehandeling

Verschillende vijlsystemen

Er zijn veel verschillende vijlsystemen op de markt met verschillende doorsneden.

Hieronder een afbeelding met een aantal verschillende opties:

Door de doorsnede van de vijl op verschillende plekken te variëren, kunnen we verschillende delen van de vijl andere eigenschappen geven.
Er zit al veel informatie verscholen in de doorsnede.  Zo kunnen we bijvoorbeeld zien hoeveel snijdende randen er zijn en of het middelpunt van de vijl zich ook in het middelpunt van de cirkel bevindt. Wanneer dit niet het gevoel is, noemen we deze vijl ‘off-centered’. Automatisch creëert een off-centered vijl meer ruimte voor debris.
Één van de dingen die we terug zien in de doorsnede is de grootte van de flutes. Hoe groter de flutes, hoe meer ruimte er is voor debris.

Snijranden

Hoe goed een vijl snijdt is afhankelijk van de snijrand. Er zijn twee opties:

  • Positieve cutting edge: zoals we met een mes snijden
  • Negatieve cutting edge: lijkt meer op schrapen

De meeste vijlsystemen hebben een negatieve cutting edge.

Belangrijk is dat hoe meer snijranden aanwezig zijn, hoe minder effectief de snijdende (of eigenlijk schrapende) rand is. Dit komt doordat de uitgeoefende druk verdeeld moet worden over al deze snijranden, waardoor de druk die op één snijrand staat dus klein is.

De pitch

De pitch is de afstand tussen de ene cutting edge en de volgende. Hierbij is het met name van belang te weten wat er gebeurt als de afstand (dus de pitch) groter of kleiner wordt.  De helix angle en de pitch zijn aan elkaar gerelateerd. Als de pitch klein is, is de helix angle groot en andersom.

Bij de meeste vijlen zijn zowel de pitch als de helix angle gemiddeld. Deze varieren wel binnen de vijl. Bij de punt van de vijl wordt de helix angle kleiner en bij het meer occlusale deel wordt deze groter.
Dit zorgt ervoor dat de punt van de vijl een andere eigenschap heeft als het bovenste deel van de vijl.
De punt van de vijl moet ervoor zorgen dat de vijl door het kanaal wordt geleid en het kanaal verwijdt. De mate waarin de vijl dit doet is afhankelijk van onder andere de afstand van de flute tot de punt van de vijl en de cutting edge.

Een zogenaamde ‘non cutting tip’ zorgt voor een betere geleiding door het kanaal, waar een ‘cutting tip’ zorgt voor meer verbreding van het kanaal.

Vijlsystemen

Vaak hebben we te maken met vijlsystemen en niet met losse vijlen op zich. Wanneer je van een vijl 10 naar een vijl 15 gaat, is dit eigenlijk een hele grote stap, namelijk 50% toename in diameter. In dit geval is dat vaak geen groot probleem, omdat het kanaal vaak wijdt genoeg is en er daardoor geen grote afname plaats vindt. De stap van een vijl 40 naar 45 is veel kleiner doordat de voorlopende vijlen het kanaal ook al verbreed hebben.

Een vijlsysteem kan ervoor kiezen dat één specifieke vijl meer materiaal verwijdert. Deze vijl moet hier dan wel voor geschikt zijn. Dat betekent dat hij niet alleen sterker, maar ook scherper moet zijn.

NikkelTitatium

Als materiaal voor vijlen wordt tegenwoordig altijd NikkelTitatium (NiTi) gebruikt. Dit materiaal heeft de meest geschikte balans tussen de verschillende materiaaleigenschappen.
Als alle wortelkanalen recht zouden zijn, zouden we eerder voor stainless steel gaan. Dit materiaal kan namelijk heel goed tegen vervorming. Dat wil zeggen dat er heel veel kracht op uitgeoefend kan worden, voordat hij vervormt.

Echter zijn wortelkanalen niet recht. Daarom moeten de vijlen die we gebruiken ook flexibel zijn. NiTi kan veel beter tegen vervorming dan stainless steel, waardoor NiTi vijlen veel minder snel breken.

Binnen de NikkelTitatium zijn twee varianten beschikbaar

  • Heattreated vijlen
    Deze vijlen kunnen gemakkelijk buigen en er is geen risico op breuk. De vijlen blijven gebogen staan en als ze verwarmd worden dan pas gaat hij terug naar de originele rechte vorm. Deze vijl is qua hardheid wel zachter dan de tweede variant.
  • Non-heattreated vijlen
    Bij deze vijl is er geen sprake van plastische deformatie. Het materiaal is stijl en elastisch: na het buigen schieten ze weer terug naar hun oude vorm. Door een combinatie tussen beide behandelingen te maken, kunnen wederom de eigenschappen van de vijlen geoptimaliseerd worden voor specifieke situaties.

Andere invloeden en variabelen

Naast de standaard karakteristieken van endodontische vijlen, zijn er ook nog andere invloeden en variabelen.

  • De beweging van de vijl en de snelheid
    De vijl kan continue ronddraaien of reciprocating.
    Hoe sneller de vijl draait, hoe groter het risico op breuk of andere problemen.
  • Torque limiting motor
    Deze is bedoeld om de vijl te beschermen tegen breuk. Het moet meer gezien worden als een waarschuwingssignaal dan dat we hier alleen vanuit moeten gaan. Liever bereiken we deze limiet überhaupt niet.
  • Anatomie van het wortelkanaal
    Belangrijk hierbij zijn de kromming van het element en de mate van obliteratie.
  • Snelheid en de diepte van inbrengen
    Dit is voor een deel afhankelijk van de behandelaar en voor een deel van het vijlsysteem.
    We willen niet dat de vijl precies past in het kanaal, dan is de vijl namelijk over de hele lengte actief en dat kan voor problemen zorgen. Veel systemen wisselen daarom per vijl de taper af. Het kan ook beperkt worden door de vijl niet te diep in het kanaal te steken. Daarnaast  willen we niet te veel kracht op de vijl uitoefenen.

Hoe beïnvloeden de geometrische factoren de klinische kenmerken van de vijlen?

Hoge cutting efficiency Lage cutting efficiency
Positieve cutting angle Negatieve cutting angle
Off-centered vijl Centered vijl
Één cutting edge Meerdere cutting edges
Diepe en grote flutes Kleine en smalle flutes
Hogere draaisnelheid Lagere draaisnelheid

Hoe werkt dat nou?

Bij een positieve cutting angle en maar één cutting edge, wordt alle uitgeoefende kracht direct hierop doorgegeven waardoor de snijbeweging efficiënter is.
De grote flutes zorgen ervoor dat het debris makkelijker wordt afgevoerd. Zitten alle flutes vol dan kan het debris nergens meer heen en neemt de vijl niets meer af. Het is daarom ook belangrijk om deze regelmatig schoon te maken.

De flexibiliteit van de vijl en de torsile strength zijn aan elkaar gekoppeld. Als de ene hoog is, is de andere automatisch lager.

Hoge flexibiliteit / lage torsile strength Lage flexibiliteit / hoge torsile strength
Kleine doorsnede Grote doorsnede
Off-centered vijl Centered vijl
Hoge pitch / lage helix angle Lage pitch / hoge helix angle

Hierbij moet met name een goede balans tussen beide gevonden worden, zodat de vijl sterk maar flexibel is.

Hoog risico op breuk hoog Laag risico op breuk
Grote kromming van kanaal Recht kanaal
Grote doorsnede/ grote vijlgrootte Kleine doorsnede / kleine vijlgrootte
Non-heattreated vijl Heattreated vijl

Hierbij gaat het met name om de fatigue resistence in combinatie met de torsinal breakage. Dit is gekoppeld aan het risico op breuk.

Het screwing effect

Dit zorgt ervoor dat je minder gevoel van controle hebt. Bijna alsof de vijl naar beneden het kanaal in getrokken wordt. Dit heeft deels met de cutting efficiency te maken, maar er is wel een verschil tussen.

Meer screwing Minder screwing
Positive cutting angle Negative cutting angle
Constant helix angle Wisselende helix angle
Lage pitch / hoge helix angle Hoge pitch / lage helix angle

 

Dr. Janine Conde is leading the Instruments Platform of the Endodontic Sector/Consumables Group at Dentsply Sirona. In this role, she supervises the development of new endodontic file systems and other endodontic instruments. She studied Materials science at the Swiss Federal Institute of Technology in Zurich (ETH Zurich) and earned her PhD in the field of Piezoelectric thin films at the Ecole Polytechnique Fédérale of Lausanne (EPFL). During her Post-doc at the EPFL she designed and fabricated piezo-electric micro-electronic mechanical systems (MEMS) for medical applications. She has been part of the Executive Committee (EC) of the Swiss Society of Biomaterials and Regenerative Medicine (SSB&RM) since 2015, contributing by helping the society understand the industrial and regulatory constraints on Medical Devices.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Janine Conde tijdens het NVvE-congres De endo start.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Behandelen van de zijdelingse delen: een bonding rapsodie

Verslag van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens Karma Dentistry. In deze lezing vertelde hij over directe en indirecte restauraties, richtlijnen voor preparaties van indirecte restauraties, richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie en richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie.

Een natuurlijk gebitselement bestaat uit glazuur, het dentine-glazuur complex (DEC) en dentine. Het DEC is het gebied dat het binnenste deel van het glazuur, de DEJ en het buitenste deel van het dentine verbindt. DEC vormt een schild tegen cracks.

Directe restauraties

Herstel bij directe restauraties het element zo natuurlijk mogelijk door te herstellen wat er mist.

Dentine is concaaf van vorm en een niet-translucent materiaal. Gebruik voor het opvullen van het dentinedeel een packable posterior of high filled flowable composiet en werk van het centrum naar de wanden toe.

De DEC is erg translucent en boots je na door het hiervoor beschreven `dentinedeel` met een dun laagje te bedekken.

Glazuur is convex van vorm en een medium translucent materiaal. Hierbij werk je juist vanaf de knobbels naar het centrum toe. Kneed van te voren een klein bolletje van composiet, leg dit op de knobbel. Seal dit vervolgens aan de knobbel en creëer een goede morfologie. Doe dit knobbel voor knobbel. Om een goede occlusale morfologie te bewerkstelligen, zou je geen fissuurlijnen in het composiet moeten trekken, maar de vorm van de knobbels de fissuurpaden moeten laten creëren. Houd er rekening mee dat knobbels een sigmoïde curve hebben.

Er is een relatie tussen de hoeveelheid tandweefsel dat verloren gaat tijdens het prepareren van caviteiten en de hoeveelheid deformatie bij belasting. Probeer daarom, indien mogelijk, de randlijsten zoveel mogelijk te sparen!

Indirecte restauraties

Richtlijnen voor goede preparaties voor indirecte restauraties:

  • Maak inkepingen van 2mm met een boor, verbindt deze en maak ze vervolgens glad en rond.
  • Zandstraal de preparatie met aliminiumoxide (29 microns).
  • Breng IDS laag aan (fosforzuur, Optibond FL primer en bonding). Polymeriseer voor en na glycerinegel.
  • Werk de outline bij en polijst de preparatie.
  • Neem altijd een afdruk van de volledige tandboog.

IDS sealt het blootliggende dentine, waardoor er minder gevoeligheid optreedt en het bedekt de onregelmatigheden in de preparatie. Zo ontstaat er een glad oppervlak voor het nemen van de afdruk en voor het bonden van de uiteindelijk restauratie.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie

  • Zandstraal zowel de preparatie als de te plaatsen restauratie met aluminiumoxide (29 microns).
  • Behandel de te plaatsen restauratie voor met fosforzuur en silaan.
  • Behandel de preparatie voor met fosforzuur en Optibond FL.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie

  • Zandstraal de preparatie met Cojet, omdat de silica daarin zorgt voor betere bonding.
  • Behandel de plaatsen restauratie 20 seconden voor met HF 9%, reinig deze vervolgens in een ultrasoon trilbad en breng silaan aan.

Houd er verder rekening mee dat de ruimte tussen de preparatie en indirecte restauratie tussen de 50 en 100 micron ligt en polymeriseer na plaatsing van de indirecte restauratie elk oppervlak 60-90 seconden.

Dr. Giorgos Dimitrakopoulos studeerde Tandheelkunde aan de Dental School of Athens (2006). Hij heeft sinds 2008 een tandartspraktijk in Chalkida op het Evia eiland in Griekenland. Zijn interesses gaan uit naar biomimetic tandheelkunde, minimaal invasieve bonded restauratieve tandheelkunde en dentale fotografie.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Peri implantitis

De behandeling van peri-implantitis: wat is er nieuw?

Peri-implantitis is een relatief nieuw probleem, omdat er nog niet zo lang implantaten zijn. Pas sinds de jaren 80 verschenen de eerste artikelen over peri-implantitis.

Peri-implantitis

De naam peri-implantitis beschrijft twee problemen rondom implantaten:

  • Mucositis = gingivitis rondom implantaten
  • Peri-implantitis = parodontitis rondom implantaten

Bij beide problemen is er ontsteking rondom het implantaat aanwezig. Het verschil is dat er bij mucositis nog geen botverlies is en bij peri-implantitis wel.

Er zijn veel overeenkomsten tussen parodontitis en peri-implantitis, maar ook belangrijke verschillen. Deze verschillen zijn belangrijk omdat deze meespelen in de manier waarop je peri-implantitis behandelt.

De eerste onderzoeken over peri-implantitis, focusten zich met name op het botdefect rondom de implantaten en hoe dit botdefect weer opgevuld kon worden. Hierbij ging men voorbij aan het belangrijkste aspect, namelijk de oorzaak van het botverlies: de ontsteking. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën op het implantaatoppervlak en leidt uiteindelijk tot botafbraak.

Als je verder inzoomt op de verschillen tussen parodontitis en peri-implantitis valt het op dat peri-implantitis veel vroeger voorkomt dan parodontitis. De progressie van peri-implantitis gaat ook veel sneller. Uit onderzoek blijkt dat het oppervlak van de laesie bij peri-implantitis veel groter is ten opzichte van parodontitis en ook de samenstelling van de ontsteking is afwijkend. Bij peri-implantitis is het een combinatie van chronische- en acute ontsteking, waar het bij parodontitis veel meer gaat om een chronische ontsteking. Hierdoor gaat het inkapselen van de ontsteking minder gemakkelijk bij peri-implantitis.

Verslagen van drie lezingen

Lees hieronder de verslagen van de lezingen van Prof. Andreos Stavrapoulos, Dr Lisa Heitz-Mayfield en Dr. Jan Derks tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

1. Algemene concepten voor behandeling van peri-implantitis

Lezing van: Prof. Andreos Stavrapoulos, Malmö University, Zweden

Helaas komen er met regelmaat biologische complicaties voor rondom implantaten. Uit een onderzoek uit 2015 blijkt dat er bij 22% van de patiënten enige problemen rondom implantaten aanwezig waren.

In 1992 werd een dierstudie uitgevoerd, waarbij het ontstekingsproces rondom implantaten werd vergeleken met het ontstekingsproces rondom molaren. De ontsteking werd opgewekt door het aanbrengen van een ligatuur en het uitblijven van enige reiniging. Na zes weken werden de ligaturen verwijderd en na 10 weken werden de resultaten vergeleken. In beide gevallen was er sprake van ontsteking en botverlies. Het was opvallend dat er veel meer aanhechtingsverlies aanwezig was rondom de implantaten dan rondom de natuurlijke elementen.

Vroeg ingrijpen bij peri-implantitis

Vroeg ingrijpen bij tekenen van peri-implantitis is daarom enorm belangrijk! Te lang wachten geeft een grotere kans dat het probleem niet meer te behandelen valt en het implantaat verloren gaat.

Het ontstaan van peri-implantitis begint bij de zachte weefsels: het tandvlees. Een goede behandeling van de ziekte zal zich dan ook moeten focussen op de biofilm die de problemen met de gingiva veroorzaakt.

De eerste afweging die gemaakt moet worden, voordat de behandeling ingezet wordt, is of het nog zinvol is om het implantaat te behandelen. Een van de factoren die hierbij het zwaarst weegt is de hoeveelheid botverlies die al opgetreden is. Indien er te veel botverlies opgetreden is, dan is het niet meer mogelijk om te behandelen. Ook de strategische positie van het implantaat speelt mee voor de gemaakte afweging. Indien een implantaat niet op een strategische positie staat, is het niet zinvol om de peri-implantitis te behandelen. Dan is explantatie een betere optie.

Dr. Heitz-Mayfield stelde een stappenplan op voor benadering van peri-implantitis op een gestructureerde manier. De volgende stappen zijn beschreven:

  • Het verlagen van de risicofactoren
  • De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non chirurgical debridement)
  • Evaluatie van bovenstaande benadering (early reassessment)
  • De chirurgische toegang
  • Decontaminatie van het implantaat
  • Regeneratieve of resective approach
  • Post-operatieve therapie tegen herinfectie: nazorg

Het verlagen van de risicofactoren van peri-implantitis

Er zijn verschillende soorten risicofactoren:

  • Patiëntgerelateerde risicofactoren
    Roken is één van de belangrijkste risicofactoren gerelateerd aan peri-implantitis. Uit een systematic review kon geconcludeerd worden dat bij elf van de dertien geïncludeerde onderzoeken roken een hoger risico op peri-implantitis gaf.
    Ook de aanwezigheid van parodontitis vergroot het risico op peri-implantitis. Hierbij is het risico ongeveer twee keer zo groot. Ook andere systemische ziektes zoals diabetes kunnen de kans op peri-implantitis vergroten.
  • Andere patiëntgerelateerde factoren zijn de motivatie en het niveau van de mondhygiëne.
    Factoren gerelateerd aan de supra-structuur. De supra-structuur moet goed reinigbaar zijn. Er moet geen overhang zijn en er moet voldoende ruimte zijn om onder de supra structuur te reinigen met bijvoorbeeld een rager

De niet-chirurgische verstoring van de biofilm (non-chirurgical debridement)

Hiervoor kunnen verschillende apparaten gebruikt worden: zoals de ultrasoon of de airflow.
Het lijkt erop dat er betere resultaten behaald worden met behulp van de airflow dan met de ultrasoon. Geen van beide is in staat om het implantaatoppervlak volledig te reinigen. Een combinatie van beide middelen is vaak noodzakelijk. Wanneer er tandsteen aanwezig is, dan zal dit eerst met ultrasoon verwijderd moeten worden. Daarna wordt de airflow gebruikt met de juiste tips die goed onder de mucosa kunnen komen. Er kan daarbij nog aanvullende systemische of lokale antibioticatherapie toegepast worden.

Uit de systematic review van dr. Ramanauskaite werd gevonden dat aanvullende therapie zoals de airflow of laser mogelijk een gunstig effect heeft op bloeding na sonderen. Ook systemische antibiotica lijkt een positief effect te hebben op zowel de pocketdiepte als bloeding na sonderen. Hier moet wel de kanttekening bij gemaakt worden dat er meerdere onderzoeken zijn die tegenstrijdige resultaten geven over het effect van systemische antibioticatherapie. Binnen deze systematic review was het totale slagingspercentage maar 14% tot 47%. Dat wil zeggen: afwezigheid van bloeding na sonderen en botverlies. De effectiviteit van deze behandeling is (met of zonder toevoeging van systemische antibiotica) erg laag.

Ondanks het lage slagingspercentage is de niet-chirurgische behandeling belangrijk om de weefsels rondom de implantaten gezonder te maken. De genezing na chirurgisch ingrijpen verbetert hierdoor.

Hoe vroeger peri-implantitis wordt gediagnosticeerd, hoe beter de uitkomst is met niet-chirurgisch ingrijpen. Helaas wordt de patiënt vaak pas in een later stadium verwezen.
Na de niet-chirurgische behandeling hangt het van verschillende factoren af hoe verder te gaan met de chirurgische behandeling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de grootte en morfologie van het defect, de oppervlakte van het implantaat en de conditie van de zachte weefsels rond het implantaat.

2. Toegangsflap en onderhoud

Lezing van: Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities of Western Australia and Sydney, Australia

Een toegangsflap moet, zoals de naam al doet vermoeden, toegang bieden tot het implantaatoppervlak, zodat deze met direct zicht gereinigd kan worden (surface decontamination). Hierbij wordt een muco-periostale flap afgeschoven. Granulatieweefsel, biofilm en eventuele afzettingen op het implantaatoppervlak – zoals tandsteen – worden verwijderd. Vervolgens wordt de flap terug gehecht. Als er ook aanpassingen aan het bot gedaan worden, wordt dit een ‘resective approach’ genoemd.
Uit eigen onderzoek naar de chirurgische behandeling van peri-implantitis blijkt dan één jaar post-operatief 100% van de implantaten nog in de mond aanwezig is met een pocketdiepte van vijf mm of minder. Bij 47% van de implantaten was geen sprake van bloeding meer na sonderen en bij 92% was het marginale botniveau stabiel of was er zelfs sprake van toename van bothoogte. De patiënten werden vijf jaar vervolgd en minimaal twee keer per jaar gezien voor nazorg. Na vijf jaar was 17% van de implantaten verloren gegaan. Bij 63% was er sprake van succes: dit wil zeggen het volledig afwezig zijn van ontstekingskenmerken.

Het peri-operatieve protocol tijdens flap-operaties

Tijdens flap-operaties voor de behandeling van peri-implantitis dient men zowel lokaal als systemisch antimicrobiële middelen toe. Er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van systemisch antibiotica. Er zijn maar twee randomized clinical trials (RCT) beschikbaar. Ook de nadelige effecten moeten meegewogen worden. Er werden weinig verschillen gevonden tussen wel of geen antibiotica in de RCT uitgevoerd door Hallström. Zij vonden een tijdelijke verlaging van de bacterial load, die snel weer terugkeerde naar normaal. Dit ondersteunt niet het gebruik van antibiotica. Uit een grotere RCT vond Caracuac ook geen significant verschil tussen gebruik van amoxicilline en de controle groep. Wanneer de groep die antibiotica toegediend kreeg opgedeeld werd in implantaten met een gemodificeerd of een niet-gemodificeerd oppervlak was er wel verschil zichtbaar. Binnen de groep met een gemodificeerd implantaat oppervlak was er na één jaar een significant verschil waarneembaar in de behandeluitkomst wanneer er systemische antibiotica werd toegediend. Na drie jaar was dit verschil niet meer aantoonbaar.
Samenvattend is er, ondanks dat er veel systemische antibiotica wordt voorgeschreven tijdens chirurgische behandeling van peri-implantitis, weinig bewijs uit de literatuur voor een betere behandeluitkomst.

Nazorg

Het belang van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantititis moet niet onderschat worden. Er zijn helaas geen studies die de verschillende protocollen in de nazorg vergelijken.
Onderdeel van de nazorg moet zijn:

  • Het updaten van de medische anamnese met extra aandacht voor roken en andere risico factoren
  • Onderzoek naar de supra-structuur en reinigbaarheid
  • Onderzoek naar de peri-implantaire weefsels en gezondheid hiervan
  • Verwijderen van supra- en submucosale biofilm en tandsteen rondom het behandelde implantaat en alle overige elementen of implantaten
  • Geïndividualiseerde adviezen over de mondhygiëne
  • Het opnieuw plannen van de volgende nazorg afspraak

De effectiviteit van regelmatige nazorg na chirurgische behandeling van peri-implantitis

In een retrospectieve studie met follow-up van twee tot elf jaar werd iedere vier maanden nazorg uitgevoerd. Bij 60% van de implantaten vond men nog steeds bloeding na sonderen. Het botniveau was stabiel. Een belangrijke uitkomst van deze studie was dat een pocketdiepte minder dan 5 mm en afwezigheid van bloeding na sonderen sterke voorspellers zijn voor botbehoud.

Ook voor het voorkomen van peri-implantitis is regelmatige nazorg (minimaal twee keer per jaar) belangrijk. Binnen patiënt groepen is er onderscheid te maken in mate van compliance. Het blijkt dat roken geassocieerd is met een mindere mate van compliance voor de nazorg. Ook het net afronden van de behandeling zorgt tijdelijk voor minder compliance. Om voldoende compliance bij een patiënt te verkrijgen en behouden is het belangrijk om adequate informatie te verstrekken over de noodzaak hiervan.

De risicofactoren die meespelen bij het ontstaan van peri-implantitis zijn vergelijkbaar met het opnieuw optreden van peri-implantitis.
Er kan geconcludeerd worden dat bij de meeste patiënten een chirurgische behandeling van peri-implantitis gevold door regelmatige nazorg zorgt voor een succesvolle behandeluitkomst. Hierbij is een goede mondhygiëne noodzakelijk met weinig plak en bloeding na sonderen.

3. De reconstructieve benadering

Lezing van: Dr. Jan Derks, University of Gothenburg, Sweden

Het doel van de therapie voor de behandeling van peri-implantitis is het verlagen van de risicofactoren en hiermee de progressie van de ziekte te verminderen of zelfs te stoppen.

Een bekende risicofactor is de mate van infectie, die we uitdrukken in bloeding na sonderen. Vooral wanneer er meerdere locaties zijn met bloeding na sonderen rondom een implantaat, hebben we een hoger risico. Het na te streven doel, is de afwezigheid van bloeding na sonderen.

Het tweede doel is het verminderen van de pocketdiepte. Het risico dat er opnieuw peri-implantitis optreedt, is vele malen hoger wanneer er na behandeling pockets van meer dan 6 mm overblijven.

Is het voordelig om gebruik te maken van botsubstituten en membranen om tot bovenstaande doelstellingen te komen?

Doordat de behandeling van peri-implantitis nog niet zo lang plaats vindt, is er een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar om antwoord te geven op deze vraag. Er zijn maar vijf studies met 200 patiënten bruikbaar. De uitkomsten van deze onderzoeken komen overeen: de ontstekingsparameters rondom de implantaten zijn significant verlaagd. Echter als deze reconstructieve benadering vergeleken wordt met de chirurgische dan wordt er geen verschil gevonden.

Esthetiek kan een reden zijn om wel te kiezen voor de reconstructieve benadering. De mate van recessie die in sommige gevallen optreedt na chirurgische behandeling is met name een probleem in de esthetische zone. In de literatuur is helaas ook geen significant verschil te vinden in de esthetische uitkomst tussen beide methodes.

De conclusie is dat we te weinig bewijs hebben om de vraag te kunnen beantwoorden. Men spreekt van een opinion-based en geen evidence-based aanpak. Hierbij kan de kennis uit de parodontologie gebruikt worden. We weten uit de parodontologie dat, wanneer het botniveau bij de buurelementen minimaal of niet verlaagd is, na behandeling minimaal of geen recessie zal optreden. In dit geval zullen geen of minimale esthetische problemen te verwachten zijn. Een chirurgische benadering zal voldoende zijn.

Bij de afwezigheid van een buurelementen of bij een uitgebreid botdefect kan het toevoegen van de botsubstituten en membranen wel minder recessie geven en daarmee een verbetering van de esthetische uitkomst.

Op dit moment wordt gewerkt aan een grote klinische studie waarbij een vergelijking wordt uitgevoerd tussen alleen een chirurgische benadering met behulp van een flap en een aanvullende xenograft procedure.

4. Implantaat oppervlak decontaminatie

Lezing van: Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Hier wordt de effectiviteit van de verschillende decontaminatie protocollen vergeleken.

De methodes zijn op de delen in subgroepen:

  • Open debridement
  • Resective
  • Reconstructive
  • Gecombineerd: resective en reconstructive
  • Implantoplasty

De grote uitdaging bij de decontaminatie is dat er veel verschillende implantaatoppervlakken zijn. De toegang tot het te reinigen oppervlak wordt vergemakkelijkt door de chirurgische benadering. De biofilm die vast zit aan het implantaat oppervlak wordt eerst mechanisch verminderd en vervolgens chemisch zo veel mogelijk geïnactiveerd.

De ‘open debridement’ is een gecombineerde behandeling van mechanische debridement en lokale antibacteriële middelen. De lokale anti-septische middelen worden vaak met behulp van gedrenkte watjes rondom het implantaat aangebracht. Er zijn drie verschillende RCT’s beschikbaar die de effectiviteit van chloorhexidine onderzoeken. Er is geen bewijs te vinden dat de combinatie van mechanische debridement gecombineerd met chemische van toegevoegde waarde is.

Laserapplicatie zou kunnen ondersteunen in de debridement. Er zijn maar weinig golflengtes waarin een laser in staat is om biofilm en/of tandsteen te verwijderen. Ook voor laserapplicatie is in de beschikbare literatuur geen significant effect te vinden.

Tegenwoordig worden ook veel titaniumborstels gebruikt. In een RCT waarbij deze vergeleken werden met plastic curettes werd een significant verschil gevonden in het voordeel van de titaniumborstels. Het totale succes van de behandeling was echter laag.

Implantoplasty is het glad maken van het blootliggende implantaat oppervlak. Ten opzichte van de mechanische debridement wordt echter niet tot nauwelijks verbeterde uitkomsten gevonden in de literatuur.

Samenvattend:
Decontaminatie van het implantaatoppervlak is cruciaal en noodzakelijk bij iedere chirurgische procedure. Het juiste protocol is lastig te vinden door gebrek aan literatuur. Bij het kiezen van een protocol moet naast de effectiviteit ook de kosten/baten- en risicoanalyse meegenomen worden en het gemak van de klinische toepassing.

Verslag van de lezingen van:
Prof. Andreas Stavropoulos, Malmö University, Zweden
Dr. Lisa Heitz-Mayfield van de Universities van Western Australia, en Sydney, Australia
Dr. Jan Derks, from the University of Gothenburg, Zweden
Dr. Frank Schwarz, Goethe University, Frankfurt, Duitsland

Door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
LEAN-managementmethode in de tandartspraktijk

LEAN-managementmethode in de tandartspraktijk

Als je een klein stapje in de richting doet van een verandering dan kan je altijd nog terug. Een fout maken is dus niet erg. Het is zijn namelijk vaak geen levenslange in beton gegoten beslissingen.

Het begint bij dat eerste stapje en als je die eenmaal gezet hebt, wordt vaak pas duidelijk wat de weg naar je eindpunt ongeveer zal zijn. Het is dus belangrijk dat je vooral dat eerste stapje zet en gewoon gaat beginnen. Als je elk jaar een klein stapje in de richting zet, bijvoorbeeld elk jaar 2 tot 3% minder vullingen leggen, dan lijkt dat misschien bijna niks, maar als je dat jaar op jaar zo doet dan heb je uiteindelijk heel veel gewonnen. Dat noem je ‘compound interest’. Je merkt dat dit steeds sneller beter zal gaan.

Bedrijfscultuur

Het grote voordeel van LEAN is dat het in de bedrijfscultuur gaat zitten zodat mensen zelf met ideeën komen. Dat is een stuk beter dan wanneer iedereen een afwachtende houding aanneemt en alles van de praktijkbeheerder af zal hangen. Het moet dus echt in het DNA van de medewerkers gaan zitten. De assistenten kunnen bijvoorbeeld hierbij de borging zijn. Dat betekent dat ze je corrigeren als tandarts als je dreigt af te drijven van deze cultuur.

Verbeter het proces

Bij de bandenwissel van Max Verstappen wordt er met een geolied team in luttele seconden succes behaald. Hier kunnen we organisatorisch wat van leren. De hele choreografie is compleet uitgedacht. Zo is er iemand die met een krik klaar staat en daarachter staat een back-up mannetje voor als het misgaat. Ongelofelijk verfijnd en doordacht dus. Tandartsen zijn ook van de details maar het proces kan vaak nog verbeterd worden. Als er meer tijd voor een behandeling wordt gevraagd dan zou je eigenlijk eerst moeten bestuderen hoe het proces precies verloopt. Bijvoorbeeld: Hoe dek je op en hoe dek je af? Kan het efficiënter? Werk toe naar een flow waarbij het vanzelf gaat.
Zoals bij roeien; als je met z’n allen precies op dezelfde manier en op dezelfde tijd een slag maakt, dan creëer je echt flow en snelheid. Dat geeft energie. Zo heeft een chirurgenteam ook flow. Niemand die even wegloopt om een bepaald instrument uit een andere kamer te grissen. Het is gewoon goed geregeld.

Eenheid

Iedereen moet weten welke stap hij op welk moment moet maken. Op het moment dat de praktijk meerdere tandartsen kent, is het nodig dat ze met elkaar afspreken hoe ze het willen hebben. Hoe ziet het proces eruit en welk materiaal is er nodig? Je kunt je voorstellen dat als je team zeven tandartsen kent die allemaal verschillend werken en ook nog eens met verschillend materiaal dat het voor de assistent geen doen is. Die moet zich continu aanpassen aan de tandarts waarmee ze op dat moment werkt. Hierdoor sluipen er al snel procesfouten in tijdens een behandeling en/of zijn de trays verkeerd opgedekt. Dit haalt je uit de flow. Het is helemaal vervelend als de assistent dan ook nog eens op zijn donder krijgt of er een heel controlesysteem bedacht moet worden zodat de assistent zich niet vergist. Je snapt al welke druk dit geeft op het assistententeam. Er moet dan echt eenheid komen in de manier van werken.

Runners, repeaters en strangers

Binnen het LEAN denken wordt er onderscheid gemaakt tussen dingen die je heel vaak doet en dingen die je minder vaak doet. Wat je heel vaak doet, doe je vaak behoorlijk snel en dit noem je de runners. Repeaters doe je een paar keer in de week in tegenstelling tot de strangers. In het kader van het leren kun je strangers je eigen maken tot repeaters. Strangers doe je maar een of twee keer per jaar. Doe je de runners op z’n slimst? Kan het nog sneller en geweldiger? Het is nuttig om die goed onder de loep te nemen. De repeaters, zoals de wortelkanaalbehandelingen, ben je daar wel geschikt voor? Kan je dat niet beter laten doen door iemand die dit als runner heeft? Of ga je het zelf vaker uitvoeren? De stranger…daar heeft vaak niemand zin in. Vaak is er maar een iemand in de praktijk die weet hoe het werkt. Maar als diegene even uitvalt dan weet niemand het. Dat zou een probleem zijn en hiervoor is dus ook een protocol nodig zodat het opgezocht kan worden.

Voor alles geldt: bekijk hoe je het doet en of het beter kan.

Declareren is een instinker

Zo heeft het ook nut om naar het declaratiegedrag te kijken. Je zou zeggen dat preventieassistenten die in dezelfde praktijk werken en dezelfde cursus hebben gehad, hetzelfde doen en hetzelfde zouden declareren. Helaas werkt dat niet zo. Zo declareert de ene assistent wel de M01-code (dat Tolmeijer ‘gratis-gezeur-code’ noemt) en de ander niet. Zo zijn er mondhygiënisten die altijd M-codes declareren en nooit T-codes. Het is interessant om de reden hiervan te bekijken. Vaak komt het erop neer dat juist gebruik van de codes (volgens het UPT-boekje) kan leiden tot ‘zeurende’ patiënten en dan doe je het niet meer. Maar ja, daar moet je dan maar doorheen. In de praktijk blijkt het uiteindelijk vaak mee te vallen. Dan belt er bijvoorbeeld maar 1% en is de overige 99% tevreden. Waarom zouden we ons dan aanpassen aan slechts die 1%?

Maak geen beleid op mensen die een uitzondering willen. Je moet ook durven over de schutting heen te kijken.

Iemand anders kan veel last ervaren van jouw gedrag. Dus je moet met elkaar gaan praten zodat je elkaar kunt helpen. En dat moet door de hele praktijk heen, anders verlies je aan effect.

Trek processen uit elkaar

Het is essentieel om de processen helemaal uit elkaar trekken. Bijvoorbeeld bij een nieuwe patiënt. Welke fases kent dit? Hoe kun je dit structureren? Zo kun je ervoor gaan zorgen om vooraf voldoende informatie te verstrekken, bijvoorbeeld over wie zijn/haar tandarts precies is. Zo kan je steeds meer naar detail gaan. Bekijk eens hoe de patiënt bij de praktijk is gekomen? Wel of niet via de socials? Hetzelfde geldt voor een controle doen in de kamer van de preventieassistent of mondhygiënist. Je bent dan met z’n tweeën aan het werk. Hoe ga je dat doen? Hoe beter je dit uitspreekt, hoe vloeiender je binnen kunt komen en weer weg kunt gaan. Sneltekst is bijvoorbeeld een goede tip. Dan hoef je geen lappen tekst meer in je dossiers te schrijven maar staat het er met een druk op de knop erin. Maar daar kom je pas op als je weet dat dit een probleem is. Neem flink de tijd om goed op te schrijven wat je met elkaar gaat doen. Super handig voor mensen die nieuw zijn of mensen die het niet snappen en vragen waarom we dat eigenlijk zo doen. Eigenlijk is dit een prima vraag en ga je er nog beter over nadenken. Ook als je geen tijd hebt, ga je bij elkaar zitten. Je hoeft er ook niet altijd zelf bij te zijn als manager of praktijkeigenaar. Een team kan prima zelfsturend zijn.

Skill-matrix

Een van de grootste verspillingen die we kennen is talent. We vergissen ons vaak in het talent van mensen die we om ons heen hebben. Als je een dolfijn beoordeelt op een boom beklimmen is het een dom beest. Dus bekijk eens of je iemand wel echt in zijn kracht zet. Bekijk wat iemand energie geeft en wat hij goed kan en zet hem daar in. Je kunt een skill-matrix maken die je mensen laat invullen. Zo heb je snel een overzicht en bovendien kunnen collega’s zich uitgedaagd voelen als ze zien dat een andere collega iets wel kan of doet wat hij nog niet kan of doet.

Zoveel mogelijk niks doen

Op de werkvloer aanwezig zijn en rondkijken, lijkt op niks doen. Maar een goede manager loopt rond. Hij geeft verantwoordelijkheden aan anderen. Je loopt wel risico dat het dan niet gaat zoals je wil. Het alternatief is dat je alles zelf doet en dat moet je niet willen. Blijf dus altijd positief, ook als het even anders gaat dan dat jij in je hoofd had. Blijf ook niet continu vragen beantwoorden maar help mensen het antwoord zelf te vinden. Als tandarts ben je gewend om snel met een oplossing te komen. Dat is binnen de behandelkamer prima. Maar zodra je weer de pet op hebt van leider, dan hou je op met vragen snel beantwoorden en stel je vragen terug.


Volgende editie van Dental Practice Excellence – met topspreker Ben Tiggelaar
Vrijdag 30 september & zaterdag 1 oktober 2022 (live & coronaproof). Thema: Jouw praktijk naar de top. Met keynote speaker Ben Tiggelaar. Lees meer over DPE2022.


Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de presentatie van Alexander Tolmeijer tijdens DPE2021. Alexander Tolmeijer is tandarts en jurist.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Management, Ondernemen
voortand

Restaureren van voortanden met indirecte restauraties na endodontische behandeling

Sterkte en esthetiek bij restaureren van voortanden met indirecte restauraties na een endodontische behandeling. Is het nodig is om een volledige kroon te vervaardigen na een endodontische behandeling? Moeten we een wortelstift plaatsen als we veel weefselverlies hebben? Verslag van de lezing van Marco Gresnigt.

Sterkste frontrestauratie bij endodontisch behandeld element: facings

Wat is de sterkste restauratie in het front bij een endodontisch behandeld element? Is dit een volledige kroon gecementeerd op dentine of is dat een facing gehecht aan glazuur?

Het enige juiste antwoord is de facing. Een bijkomend voordeel van zo’n partiële preparatie is dat het  ongeveer drie keer minder weefselschade oplevert dan een volledige preparatie en dit zorgt dan weer voor een kleine risico op endodontische complicaties.

Uit onderzoeken blijkt zelfs dat qua fractuurweerstand een facing tot in het glazuur nagenoeg even sterk is als een intact element. Dit betekent dat de patiënt gewoon harde dingen kan eten of appels af kan bijten. Tegen knarsen kunnen helaas zowel tanden als facings niet.

We kunnen het meest voorspelbaar hechten aan glazuur en dat is dan ook het uitgangspunt. Waarbij we zo min mogelijk invasief willen behandelen.

Er zijn inmiddels ook lange termijn studies naar facings en hieruit blijkt dat ze een hele goede overleving hebben. Helaas hebben alle restauraties complicaties, maar het falen willen we tot een minimum beperken.

Bij facings is de meest voorkomende complicatie debonding. Dit komt ongeveer in 2% van de gevallen voor en het komt vaker voor als er meer dentine betrokken is in de preparatie.

Maar wat is nou de belangrijkste factor voor succes? Dat ben je zelf!

Zorg dat je cursussen doet en voldoende ervaring hebt in de behandelingen die je uitvoert. Dan wordt het succespercentage alleen maar beter. Daarnaast is teamwork ook heel belangrijk. Mocht iets toch een keer falen, probeer daar lering uit te trekken. Daar kun je beter van worden en volgende failures voorkomen.

Progressive treatment concept

Wanneer Marco een behandelplan opstelt, dat doet hij dit via het progressive treatment concept.

Hierbij beoordeelt hij eerst de endodontische behandeling. Er wordt daarnaast beoordeeld of het element nog restaureerbaar is. De prognose van het element wordt op deze manier bepaald.

De volgende stap is beoordelen of een chemische behandeling nodig is en of deze ook uitvoerbaar is. Hierbij moet meestal gedacht worden aan intern bleken.

Als laatste moet er een keuze gemaakt worden voor het soort materiaal.

Pre-prosthetisch wordt het element opnieuw beoordeeld. Waarbij we de endodontische sealer het liefst 1-2 mm onder glazuurcementgrens willen hebben voor het intern bleken. Voor het bleken moet een afsluiting gemaakt worden op de guttapercha met een 2- of 3-staps adhesief en flow. Deze afsluiting zorgt ervoor dat er in de toekomst niet opnieuw verkleuringen kunnen ontstaan. Bij het aanbrengen van deze laag is het heel belangrijk dat de bonding of composiet niet op het buccale dentine komt. Dit zorgt er namelijk voor dat het bleekmiddel hier niet kan inwerken. Het natriumperboraat wordt ingesloten en het element wordt tijdelijk afgesloten. Dit stapje kan herhaald worden, totdat de juiste kleur bereikt is. Na het bleken is het belangrijk om te wachten met de definitieve restauratie. De oxides van het bleken verminderen namelijk de hechtsterkte. Maak daarom eerst een tijdelijke restauratie met teflon en glasionomeer. Voor het maken van de definitieve restauratie is het aan te raden om een opaak composiet te gebruiken.

Hechtsterkte restauratie

Er zijn nu ook aanwijzingen dat NaOCl ook een effect heeft op de hechtsterkte van de restauratie. Het zou kunnen interfereren met de polymeren in het composiet. Daarom zijn ze nu bezig met een onderzoek naar Immediate Endodontic Sealing. Waarbij er, voordat er gespoeld wordt met NaOcl alvast een laagje bonding aangebracht wordt op de pulpakamer om zo een hogere hechting te krijgen. Hiernaar lopen de onderzoeken nog.

Minimaal prepareren

Bij het prepareren van de elementen is het belangrijk om mee te nemen dat de dikte van het glazuur minimaal is en dat het belangrijk is om zo minimaal mogelijk te prepareren. Maak eerst een mock-up en bepaal aan de hand hiervan hoeveel er afgenomen moet worden.

Indien het grootste deel van de preparatie zich in dentine bevindt, kies dat altijd voor IDS. Dit zorgt naast een vergrote hechtsterkte (tot 400% meer) ook voor minder contaminatie van het dentine en minder postoperatieve gevoeligheid.

TIP: dentine of glazuur?

Een tip om duidelijk te krijgen wat dentine of glazuur is, is om twee tot drie seconden fosforzuur op het element aan te brengen: dan zie je duidelijk verschil. Na het toepassen van IDS is het erg belangrijk om met glycerine na te harden om te voorkomen dat de tijdelijke restauratie vast komt te zitten.

Een donkere stomp: hoe kun je dit maskeren?

Heel belangrijk bij elementen met een verkleuring is om de kleur van de ondergrond aan de technieker door te geven.

Er worden ook steeds meer systemen ontwikkeld om kleur mee te bepalen. Hierbij wordt een foto gemaakt van de stomp met een grijskaart en aan de hand van die foto wordt de juiste combinatie gevonden om mee op te bakken door de tandtechnieker.

Fatigue test

Wanneer we kijken naar de overleving van restauraties wordt vaak gebruik gemaakt van een fatigue test. Hierbij worden de restauraties eerst onder lage krachten belast, vervolgens wordt de kracht opgebouwd totdat de restauraties falen. Hierbij wordt gekeken naar de initiële crack.

Wanneer we dit doen bij elementen met ferule, dan is er geen verschil te vinden in breuksterkte tussen het wel en niet plaatsen van een stift. Wat we wel zien is dat tanden met een stift ongunstiger breken en dat het niet meer te restaureren is, terwijl dit zonder stift nog wel kan.

Wanneer een element geen ferrule heeft, is de breuksterkte het hoogste bij de endokroon, daarna een element zonder stift en als laatste een element met een stift.

Daarom wordt er steeds vaker gekozen om geen stiften te plaatsen, maar kiest men vaker voor een endokroon of een composiet opbouw.

Marco Gresnigt studeerde in 2005 cum laude af aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 promoveerde hij op de adhesieve bevestiging van facings. Aan de universiteit van Groningen is hij hoofd restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht hij onderzoek naar restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt promovendi en publiceert in internationale tijdschriften. Daarnaast werkt hij in het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen, waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Hij geeft in binnen- en buitenland lezingen en cursussen over esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is voormalig voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en ambassadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Marco Gresnigt, tijdens het NVvE-congres De endo finish.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
psychologie

De psychologie van gedragsverandering

Elke professional wil graag met goede bedoelingen het gedrag van mensen veranderen in de juiste richting. Bijvoorbeeld helpen met een betere mondhygiëne. En dan misschien ook nog adviseren om te stoppen met roken. Meestal werkt dat niet zo best. Hoe kunnen wetenschappelijke inzichten worden toegepast? Waarom doen mensen niet wat we hen adviseren?

Verslag van de lezing van em. prof dr. Gerjo Kok, sociaal psycholoog en hoogleraar.

Er zijn 3 gezichtspunten van belang bij gedragsverandering

  • Hoe planmatige gedragsverandering gebaseerd kan worden op evidence: Onderzoek en theorie
  • Ecological model: Omgevingsfactoren
  • Participatie van alle stakeholders

Evidence based

Als u professioneel wilt werken aan gedragsverandering dan zou u evidence based moeten werken. Dat betekent in de eerste plaats dat uw werk gebaseerd moet zijn op onderzoek en in de tweede plaats op theorie. Op basis van onderzoek ontwikkelen we theorieën en die theorieën kunt u toepassen op nieuwe situaties.

Iets mis met de omgeving

Als mensen iets doen wat niet in orde is, is men te geneigd om te denken dat er iets mis is met die mensen, maar men zou moeten leren dat er is iets mis met de omgeving rondom die mensen.

Mensen kan men niet veranderen als men hen niet begrijpt. Men zal echt goed moeten luisteren, gewoon uit fatsoen en ook zeker om efficiënt te kunnen zijn.

Inventional Mapping

Met Intervention Mapping kunt u op de juiste momenten, de juiste informatie, de juiste onderzoeken en de juiste theorieën gebruiken om het resultaat van de gedragsverandering te bezien.

Bij intervention mapping kunnen de volgende stappen gebruikt worden, maar bij het doorlopen van de stappen doet u meestal 2 stappen naar voren en vervolgens 1 stap terug; het is geen simpel lineair proces.

  • Probleemanalyse
  • Veranderdoelen
  • Evidence-based methoden
  • Ontwikkeling van de interventie
  • Planning van de implementatie
  • Planning van de evaluatie

Probleemanalyse

Uiteindelijk is ons doel een hoge kwaliteit van leven. Als die niet goed is, dan willen we daar wat aan doen. Gezondheid is in onze samenleving de belangrijkste waarde voor hoge kwaliteit van leven. De gezondheid van mensen wordt bedreigd door gedrag van de mensen zelf en door omgevingsfactoren. Gedragingen zoals te veel eten en omgevingsfactoren zoals snoep bij de kassa.

Belangrijk bij de omgevingsfactoren is dat er altijd iemand verantwoordelijk voor is. Er is altijd iemand die er beslissingen over heeft genomen. Als u iets wilt veranderen aan de omgeving moet u er zeker van zijn dat u de goede connecties hebt gelegd. Uiteindelijk gaat het namelijk over het gedrag van die beslisser.

Veranderdoelen

Als u tegen mensen zegt dat ze moeten veranderen dan zal u helder moeten zijn over wat er precies veranderd moet worden, wat er dan gedaan moet worden en hoe. Dat geldt zowel voor de persoon om wie het gaat als voor de beslisser van de omgevingsfactoren. Hier kunt u niet specifiek genoeg over zijn.

Gedrag wordt het best voorspeld door de intentie tot het gedrag. Dus als iemand iets van plan is om te doen dan gaat diegene dat waarschijnlijk ook doen, tenzij er iets tussenkomt. Dat noemen we barrières. In principe is wat mensen willen vaak ook wat ze gaan doen. Waar komt de intentie vandaan? Er zijn drie zaken van invloed bij wat men noemt “beredeneerd gedrag”:

  • Attitude / verwachtingen: wat mensen zelf vinden van hun gedrag.
  • Sociale invloed: wat vinden anderen van het gedrag; wat anderen doen.
  • Self-efficacy: zelfvertrouwen, denken dat het lukt om het gedrag uit te voeren.

Vooral de laatste speelt een grote rol terwijl we vaak denken dat de eerste het belangrijkste zou zijn.  Het gaat er niet om dat mensen het niet willen maar of ze zelf denken dat ze het kunnen. Daarom moeten we mensen blijven steunen als ze een keertje een terugval hebben. Daar moet u op voorbereid zijn als professional bij gedragsverandering.

Waarschuwen

We hebben de neiging om anderen te waarschuwen voor akelige gevolgen vooral als we het gedrag zelf niet doen. Onze overheid heeft dat ook, bijvoorbeeld door enge plaatjes en teksten op sigarettenpakjes te plakken. Helaas is dat geen goed idee. Hoe meer dreiging, hoe meer verandering? Dat is een foute aanname. Angst is een slechte raadgever. Als er een dreiging is, gaat het om kansen op iets ernstigs: hoe groot is de kans dat je eraan dood gaat? Een dreiging is er pas als je echt denkt dat het een reële dreiging is, dat er jou echt iets gaat overkomen. Kunt u er wel echt iets aan doen en hoe groot is de kans dat het u lukt? In het hoofd worden dit soort dingen verwerkt en soms leidt dat er toe dat mensen hun gedrag aanpassen, maar vaak willen mensen er niet meer over praten of gaan ze zelfs het tegenover gestelde doen dan wat u wenste. Als mensen denken dat ze het niet kunnen, dan zullen ze hun gedrag niet aanpassen. Dus als u mensen informeert door te dreigen, moet u hen ook handvatten bieden om ze verder te kunnen helpen zodat het zelfvertrouwen groeit. Maak mensen niet bang en zeg niet ‘los het verder zelf maar op.’

Gewoontes

Naast beredeneerd, reflectief gedrag bestaan er ook gewoontes. Zonder dit automatische gedrag zou men gek worden van de stress. Stel u voor dat u nog zou moeten nadenken over hoe u zou moeten fietsen of autorijden.

Impulsief gedrag

Automatisch gedrag is een survival mechanisme maar dat heeft ook nadelen. Zo is er impulsief gedrag. Zo eet men een groot vol bord helemaal leeg terwijl dit te veel is. Daarom pleit men voor kleine borden met kleine porties. Mensen hebben namelijk zelf niet in de gaten dat ze dit schadelijke gedrag uitvoeren. Discriminatie is ook automatisch gedrag.

Reflectief gedrag

Impulsief gedrag heeft u niet onder controle. Reflectief gedrag komt altijd na impulsief gedrag, maar vaak te laat. Op het moment dat iemand alcohol heeft gehad, heel boos is, juist erg vrolijk of verliefd is, dan wordt de reflectieve reactie zwakker en krijgt de impulsieve reactie de overhand. Bij adolescenten ontwikkelt het controlesysteem (reflectieve reactie) zich later dan de impulsieve reactie. Dus impulsief gedrag bestaat, we kunnen dat begrijpen en daarom kunnen we er ook iets aan gaan doen.

Goede intenties voorspellen het gedrag maar deels. Gewoontes zijn moeilijk te veranderen. Mensen reageren op ‘prompts’ in de omgeving zonder veel aandacht. Zo pakken meer mensen de trap in plaats van de lift door voetstapjes te schilderen naar de trap toe.

Evidence-based methoden

Determinanten voorspellen dus gedrag. Hoe kunnen we determinanten veranderen? Daarbij moet u eerst nadenken welke gedragsdoelen die u gespecifieerd heeft door welke determinanten worden beïnvloed. Dus zo zijn er de gedragsdoelen ‘selecteer low-fat producten’, ‘bereid low-fat voedsel en ‘eet geen high-fat snacks’,  waarbij ‘risicoperceptie’, ‘attitude’ en ‘sociale invloed’ de determinanten zijn.

Theoretische methode

Een theoretische methode is een algemene techniek voor de verandering van een determinant van het gedrag van de persoon of beslisser. Een praktische toepassing is een specifieke techniek om een theoretische methode toe te passen in de praktijk, op zo’n manier dat het past in de context en bij de doelgroep. Zo kan iemand zich voorbereiden op barrières, dat is zijn specifieke gedrag dat beïnvloed moet worden. De determinant in deze is het zelfvertrouwen en de vaardigheid. De theoretische methode die hierop aansluit is ‘modeling’: het laten zien van een voorbeeld van iemand  die beloond wordt door goed gedrag. Mensen gaan dit nadoen. De praktische toepassing zou kunnen zijn om een gefilmde demonstratie te laten zien over hoe mensen oplossingen vinden voor lastige situaties.

Er zijn wel allerlei voorwaarden waaronder een theoretische methode pas echt werkt. Bij zelfvertrouwen als determinant is modeling de theoretische methode. De voorwaarden hierbij zijn:

  • Het moet een coping model zijn: een model die er moeite mee heeft, maar er wel in slaagt
  • Het moet om relevante vaardigheden gaan
  • Het moet een echte positieve beloning zijn
  • Men moet zich kunnen identificeren met het model

Als men het proces niet goed uitvoert, dus zich niet aan voorwaarden houdt, dan heeft uw interventie geen (voldoende) nut.

Voorbereiden op barrières

Een ander methode is ‘voorbereiden op barrières’. Daarbij worden participanten gevraagd om potentiele barrières te noemen en manieren om die te overwinnen. De voorwaarden van dit theoretisch model zijn:

  • Identificatie van hoog-risico situaties
  • Oefenen van gedrag waarmee de barrières worden overwonnen

Cue verandering

Nog een methode is ‘cue verandering’. Daarbij wordt mensen geleerd om een cue te veranderen die het gewoonte gedrag oproept.  Voorwaarde hierbij is dat mensen al wel een positieve intentie hebben. Zo zijn er nog veel meer methodes met bij behorende definities en theorieën en in Motivational Interviewing vinden we hier een bundeling van. Motivational Interviewing lijkt heel simpel, maar het is heel erg moeilijk om correct te doen omdat men bijna altijd de neiging heeft om te sturen, te helpen en duwtjes te geven. Men moet mensen zelf tot een conclusie laten komen.

Ontwikkeling van de interventie

Eenmaal de methode bepaald, moeten beslissingen worden genomen en daarbij is het belangrijk dat met de deelnemers wordt gepraat. Beslis bij het ontwikkelen van een interventie over volgorde, thema’s, communicatiekanalen en materialen. De mondzorgprofessional zal bijvoorbeeld vooral luisteren, adviseren en mogelijk materialen geven, en mensen doorverwijzen.

In Nederland kan iedereen voor gezondheidsproblemen terecht bij de huisarts; die zal dan eventueel weer verder doorverwijzen. Bekijk ook of er eerder materiaal is gemaakt waarvan u nu ook gebruik kan maken. Zo niet, ontwikkel dan vanuit een centrale organisatie materialen en werk daarbij met creatievelingen. Test vervolgens goed uit of deze materialen daadwerkelijk bij de doelgroep aansluiten.

Planning van de implementatie

Er moet goed gepland worden hoe de interventie geïmplementeerd wordt omdat het nut en succes van de interventie afhangt van de effectiviteit en blootstelling. Het is daarnaast belangrijk te evalueren in hoeverre de interventie uiteindelijk heeft gewerkt.

Conclusies gedragsverandering

Men moet zeker weten dat het aanbevolen gedrag het gewenste effect zal hebben. Om gedrag te veranderen moet u het eerst goed begrijpen. Kennis en risico zijn vaak onbelangrijk, het gaat meestal om vaardigheden en zelfvertrouwen. Duwtjes in de goede richting zijn soms toch effectief, mits het de autonomie van de participant niet aantast. Planmatige gedragsverandering vraagt expertise.

Dhr. em. prof dr. Gerjo Kok is sociaal- psycholoog en hoogleraar Toegepaste Psychologie aan de Universiteit van Maastricht. Eerder was hij hoogleraar aan de Universiteit van Texas in Houston. Samen met collega’s aan Houston en Maastricht is hij medeauteur van het boek Planning Health Promotion Programs; An Intervention Mapping Approach, waarvan de vierde druk is verschenen begin 2016. Zijn onderzoek en publicaties betreffen de toepassing van de psychologie bij planmatige gedragsverandering.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van em. prof. dr. Gerjo Kok tijdens het NVM-congres.

Dit verslag is voor het eerst in januari 2018 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis

Hebben orofaciale pijn-patiënten slapeloze nachten?

Ongeveer een tot twee derde van de patiënten met chronische orofaciale pijn rapporteert een slechte slaapkwaliteit. De impact van chronische pijn op de slaapkwaliteit kan worden beschouwd als een vicieuze cirkel, waarin pijn en slaap elkaar negatief beïnvloeden. Het in kaart brengen van de slaapkwaliteit bij chronische orofaciale pijnpatiënten is dus van belang bij de diagnostiek en behandeling van deze pijn.

Waarom is slapen belangrijk?

Slaap is belangrijk om de volgende redenen:

  • Het is een vereiste om lichaam en geest te laten herstellen van de dag.
  • Alle indrukken van de dag worden verwerkt tijdens de slaap.
  • Spieren die overdag actief zijn geweest kunnen ontspannen tijdens de slaap.
  • Het lichaam maakt tijdens slaap meer nieuwe cellen en afweerstoffen aan dan wanneer iemand wakker is.

Normale slaap

Slaap bestaat uit verschillende fases:

  • Non-rem slaap: deze slaap kan onderverdeeld worden in stadium 1, 2 en 3 waarbij stadium 3 de diepste slaap is.
  • Rem-slaap: dit is de “droomslaap” (paradoxale slaap)

In regel zijn er minimaal 3 à 4 slaapcycli nodig om voldoende slaap gehad te hebben.

Verstoorde slaap

  • Een derde van de bevolking heeft problemen met in slaap vallen, wordt regelmatig wakker of heeft een tekort aan slaapt.
  • Een verstoorde slaap kan leiden tot depressie, hoge bloeddruk en diabetes.
  • Een verstoorde slaap zorg voor vermoeidheid, slaperigheid en concentratieproblemen.
  • Er zijn ongeveer 80 verschillende slaapstoornissen.

Diagnostiek met behulp van een slaaponderzoek

Tijdens een slaaponderzoek wordt het volgende geregistreerd:

  • Pulse-oximetry (zuurstofsaturatie)
  • EEG
  • EOG
  • Airflow
  • EMG
  • Microfoon, voor o.a. registratie van snurk-geluid
  • ECG
  • Borstademhaling
  • Slaappositie
  • Buikademhaling

Tandheelkundige slaapstoornissen

Tandheelkundige slaapstoornissen kunnen onderverdeeld worden in:

  1. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen
    – Snurken, obstructief slaapapneu
  2. Slaapbruxisme
  3. Gastro-esophageale reflux
  4. Orale bevochtingsstoornissen
    – Xerostomie, hypersalivatie
  5. Orofociale pijn

Obstructief slaapapneu (OSA)

  • OSA wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk optredende van obstructies van de bovenste luchtwegen (een obstructie moet minimaal 10 seconden duren).
  • Daarbij treedt zuurstofdesaturatie op en wordt de patiënt regelmatig wakker.
  • De prevalentie ligt tussen de 9-38% bij volwassenen (Senartna et al., 2017).
  • Een obstructie in de bovenste luchtweg heeft niet puur een anatomische oorzaak.
  • Risico factoren zijn:
  • Geslacht: OSA komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
  • Vrouwen in menopauze.
  • Leeftijd: de kans op OSA neemt toe met leeftijd.
  • Overgewicht: hoe hoger de BMI hoe groter de kans op overgewicht.
  • OSA heeft een multifactoriële etiologie: er zijn associaties met diverse demografische, anatomische, biologische en gedragsfactoren bekend.
  • Gevolgen van OSA zijn: niet-uitgerust wakker worden, overmatige slaperigheid overdag, hoge bloeddruk, cardiocasculaire problemen, cognitieve achteruitgang, afgenomen libido, dood (o.a. t.g.v. verkeersongelukken).

Behandeling OSA

  1. Continue positieve luchtdruk (CPAP)
    Dit is de gouden standaard behandeling, deze behandeling wordt echter niet altijd geaccepteerd door de patiënt.
  1. Mandibulair repositie apparaat (MRA)
    Behandeling met een MRA is meestal niet zo effectief als een behandeling met CPAP maar wordt vaak wel beter geaccepteerd (60-70% succes).

Rol van de tandarts

Wat is de rol van de tandarts bij de aanwezigheid van slaapstoornissen?

  • Een tandarts moet de risicofactoren of gevolgen van bepaalde slaapstoornissen in de mond of van het kauwstelsel herkennen en daarmee een bijdrage leveren aan het diagnostisch proces.
  • Behandeling van bepaalde slaapstoornissen, al dan niet op aangeven van een arts of medisch specialist.
  • Sommige behandelingen van bepaalde slaapstoornissen kunnen gevolgen hebben voor de mond en kauwstelsel. Bij het dragen van een MRA of een nCPAP kunnen er bijvoorbeeld TMD-klachten ontstaan.
  • Tandheelkundige slaapgeneeskunde is een vakgebied op komst.

Wetenschappelijk bewijs voor de associaties tussen orofaciale pijn en slaap

 Acute pijn

  • De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is duidelijk (Lavigne et al. 2016).
  • Bij het verdwijnen van acute pijn verbetert de slaapkwaliteit.

Chronische pijn

  • De relatie tussen verminderde slaapkwaliteit en acute pijn is minder duidelijk.
  • Slechte slaapkwaliteit lijkt chronische pijn beter te voorspellen dan andersom.
  • Als ze beide voorkomen zal dit leiden tot meer pijn, een verdere verslechtering van de slaapkwaliteit en een slechter behandelresultaat. Oftewel een flinke uitdaging voor de behandelaar.
  • De pijn in het orofaciale gebied in relatie tot slaap is niet anders dan pijn in andere delen van het lichaam, maar het moet wel genoemd worden dat hier eigenlijk weinig wetenschappelijk bewijs voor is.

TMD en slaap

  • Slaapfragmentatie zorgt voor een verlaagde pijndrempel en een verhoogde gevoeligheid voor spierpijn (Benoliel et al. 2017)
  • Studies laten zien dat TMD-patiënten meer klagen over een slechte slaapkwaliteit dan controle patiënten (Rener-Sitar et al. 2016)
  • Patiënten met een slechte slaapkwaliteit hebben ook meer kans op TMD-pijn (Sanders et al. 2016).
  • Echter, veel studies zijn gebaseerd op vragenlijststudies en niet op objectieve slaaponderzoek-studies  (Exposto et al. 2019)

TMD en slaapbruxisme

  • Op basis van vragenlijststudies werd lang gedacht dat slaapbruxisme een etiologische factor was van TMD.
  • Op basis van veel slaaponderzoek-studies is deze relatie echter afwezig (Raphael et al., 2015; Muzalev et al., 2017).
  • Echter, vrouwen met TMD-klachten klemmen langer dan controle patiënten en daarnaast is de spierspanning in de kauwspieren bij TMD-patiënten hoger dan bij controle patiënten (Raphael et al., 2013; Shimada et al., 2019).

TMD en OSA

  • Een derde deel van TMD-patiënten heeft ook OSA-klachten (Peterson et al., 2009).
  • Echter op basis van objectieve slaaponderzoek-studies is er geen verschil tussen TMD-patiënten en controle patiënten (Dubrovsky et al., 2014).
  • Een longitudinale studie laat zien dat OSA-gerelateerde klachten voorafgaan aan TMD-klachten (Sanders et al., 2013).
  • Mogelijke verklaring: OSA zorgt voor centrale sensitisatie met chronische pijn als gevolg.

Take home message

  • Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen chronische orofaciale pijn en slaap.
  • Orofaciale pijn-patiënten hebben een slechtere slaapkwaliteit dan gezonde controle patiënten.
  • Een slechtere slaapkwaliteit kan orofaciale pijn verergeren
  • Bij de behandeling van orofaciale pijn is het dus van belang om de slaapkwaliteit goed in kaart te brengen (inslapen, moeite met doorslapen en vroeg wakker worden).
  • Bij een slaapstoornis als co-morbiditeit is een multidisciplinaire aanpak een vereist.

 

Dr. Ghizlane Aarab is parttime werkzaam als universitair hoofddocent bij de sectie Orofaciale Pijn en Dissfunctie bij ACTA. Zij doet daar onderzoek, verzorgt onderwijs en behandelt patiënten in het kader van de gnathologie en de tandheelkundige slaapgeneeskunde. Tevens is zij werkzaam als algemeen practicus met de focus op TMD/orofaciale pijn, restauratief herstel van ernstige gebitsslijtage en tandheelkundige slaapgeneeskunde. Zij is in 2010 erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT. In 2011 heeft zij haar proefschrift met de titel: ‘Mandibular advancement device therapy in obstructive sleep apnea’, verdedigd aan de UvA. Zij is in 2014 erkend als ‘tandarts-slaapgeneeskundige’ door de Nederlandse Vereniging van Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS). Ghizlane is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Dental Sleep Medicine. Ook is zij lid van de redactieraad van de “Journal of Dental Sleep Medicine”. Zij houdt regelmatig voordrachten in het binnen- en buitenland.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
erhogen-spoelmiddelen-de-bloeddruk

Verhogen spoelmiddelen de bloeddruk?

Normaal gesproken heeft een bloedvat voldoende ruimte en flexibiliteit voor het bloed zonder dat daarbij de bloeddruk verhoogd wordt. Door overgewicht, zoutinname, te veel alcohol, te weinig beweging, ouderdom, te weinig fruit/groente, aanleg en bepaalde medicatie kan er chronisch verhoogde bloeddruk ontstaan. Is dit erg? Ja, want het verhoogt het risico op aantal aandoeningen en op de dood. Je kunt er namelijk hartfalen, diabetes, een tia en zelfs een hartinfarct van krijgen.

Stikstofmonoxide

Wat heeft stikstofmonoxide ermee te maken? Het is momenteel geen populaire stof in verband met de uitstoot die naar beneden gebracht moet worden vanwege het klimaat. Toch heeft stikstofmonoxide een hele belangrijke functie. Endotheelcellen reageren namelijk op stikstofmonoxide en zorgen daarmee voor vaatverwijding. Hoe komen we aan stikstofmonoxide in ons lichaam? Stikstofmonoxide wordt door enzymen in hele lage hoeveelheden in ons lichaam gemaakt. Niet voldoende om ons bloeddruk op niveau te houden. Er moet dus nog een factor zijn.

Nitraatrijke voeding

Daarom moet nitraatrijke voeding (rode biet, rabarber) ingenomen worden. Het nitraat moet omgezet worden in nitriet. Wij hebben zelf geen enzymen om dat om te zetten. Daarvoor hebben we mondbacteriën nodig. Het nitraat slikken we door en dit wordt vanuit het bloed opgenomen en in de speekselklieren geconcentreerd. In de maag wordt nitriet omgezet in stikstofmonoxide.

Wat gebeurt er als je bietensap inneemt? Hier is onderzoek naar gedaan. Niet iedereen bleek evenveel nitraat afbrekende bacteriën in de mond te hebben. Er zijn twee groepen te onderscheiden: de groep mensen met een hoog aantal nitraat afbrekende bacteriën en een groep met een laag aantal hiervan. Bij iedereen verschijnt nitriet uiteindelijk in speeksel maar na de inname van bietensap in de hoge groep werd er meer nitriet aangemaakt dan in de lage groep.

Bij een ander onderzoek werd bekeken wat het effect van nitraat supplementen was met betrekking tot de bloeddruk en dit werd vergeleken met een controlegroep. Betreffende de bovendruk was er geen verschil waarneembaar. Dit in tegenstelling tot de onderdruk. Er viel bij de onderdruk significant afname van bloeddruk waar te nemen.

Sindsdien zijn er grotere en veel studies rondom dit onderwerp gedaan met een systematic review in 2019 met strikte criteria tot gevolg. Uiteindelijk bleven er 12 studies over. De helft hiervan liet positieve effecten zien, zowel bij de onderdruk als bovendruk, maar de andere helft niet. De conclusie was dat er is geen bewijs was dat nitraatsuppletie werkt maar ook niet dat het niet werkt.

Herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk

Afgelopen jaar kwam er weer een systematic review. Hierbij waren 46 studies geïncludeerd door minder strenge inclusiecriteria. Hierbij werd er tevens gekeken naar de stijfheid van de bloedvaten en ook werden medisch gecompromitteerden vergeleken met gezonde mensen. De volgende conclusie werd getrokken: herhaaldelijk suppletie resulteert in verlaging van de bloeddruk. Dit werd vooral gezien in de gezonde groep en niet zo zeer in de medisch gecompromitteerde groep.
Bacteriën die nitraat omzetten in nitriet kunnen in groei verstoord raken. Zo liet men mensen spoelen met chloorhexidine en controleerden vervolgens de aanmaak van nitriet en de bloeddruk. Bij deze mensen werd geen aanmaak van nitriet gevonden terwijl dit in de controlegroep wel het geval is. Dit heeft dus consequenties voor de bloeddruk.

Antimicrobieel spoelmiddel en risico (pre)diabetes

Een onderzoek onder mensen met overgewicht bekeek wie er na 3 jaar prediabeet of diabeet werd. Er werd vervolgens onderzocht welke risicofactoren hierbij meespeelde. Toen bleken mensen die minstens 2 keer per dag een antimicrobieel spoelmiddel gebruikten een hoger risico te hebben voor (pre)diabetes; wel 50% hoger.

Een arts kwam een apart geval tegen. Bij een man met angina pectoris bleek de behandeling niet aan te slaan. Niks hielp tot het patiënt stopte met zijn mondspoelmiddel. De klachten kwamen nooit meer terug. Het is maar een case report maar opvallend is het wel.

Maakt het uit welk spoelmiddel er wordt gebruikt? Ook dat is onderzocht. Het effect van water (controlegroep), Listerine, CPC en chloorhexidine op de vorming van nitriet in de mond werden met elkaar vergeleken. Bij het water werd er veel nitriet in het speeksel gevonden. Bij Listerine werd nitriet significant minder en bij CPC en CHX nog minder. Het resulteerde er bijna in een platte lijn. De bloeddruk bij water en Listerine werd niet significant verhoogd maar bij CPC en CHX wel.

Amoxicilline en productie van nitriet

Niet alleen spoelmiddelen veroorzaken een dip in de productie van nitriet. Ook bij inzet van amoxicilline ziet men reductie in de nitriet: 43% afname.

Chloorhexidine

Bij sommige mensen gaat de bloeddruk omlaag bij spoelen met chloorhexidine terwijl het bij de meesten omhoog gaat. Dit bleken mensen te zijn die de tong poetsen. De mensen die tongpoetsen hebben veel meer bacteriën op de tong die van nitraat in nitriet kunnen worden omgezet. Ook is er een verschil tussen rokers- en niet-rokers. Door roken wordt nitraatopname belemmerd.

Combinatie van groenten

Er is ook competitie tussen groente. Bloemkool en spruitjes moeten niet gecombineerd worden met rode biet want dan wordt de nitraat niet opgenomen en wordt het proces dus geremd. Bij maagzuurremmers wordt nitraat nog wel omgezet in nitriet in de mond maar in de maag wordt de nitriet niet omgezet in stikstofmonoxide want daar is de zuurgraad te hoog voor geworden. Polyfenolen (dit zit in appels, rode wijn en zwarte thee) bevorderen juist die omzet in de maag.

Kortom: de balans van de bacteriën in de mond is essentieel. Spoelmiddelen zouden niet een leven lang gebruikt moeten worden en tongpoetsen is heel goed om te doen.

Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens Quality Practice Microbiologie.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Recessies bij tanden of implantaten

Recessies bij tanden of implantaten: problematiek en hoe te voorkomen?

Recessies zien we heel regelmatig in het gebit. Vooral tijdens het ouder worden maar ook bij jongeren na orthodontie. Voor tandartsen en mondhygiënisten is het een belangrijke taak om de juiste diagnose van gingivale recessies te stellen. Dit vraagt om een bredere diagnostiek en soms een multidisciplinaire aanpak van het probleem. Wat zijn de mogelijke oorzaken?

Gaat het hierbij alleen om verlies van gingiva of ook van dentine en/of glazuur? Wat is de positie van het element in de kaak? Welke recessies zijn stabiel en welke moeten behandeld worden om de prognose van het element en/of esthetiek te verbeteren? De aangepaste classificatie van gingivale recessies komt hier goed van pas. Naast de bekende Miller classificatie moeten ook de mogelijke defecten in het glazuur en dentine geëvalueerd worden, zodat de juiste behandelstrategie gekozen kan worden. Wordt de aanpak parodontaal, orthodontisch, restauratief of een combinatie van deze?

Voorafgaand aan orthodontie

Als men tanden gaat verplaatsen dan moet je eerst botdikte rondom de elementen evalueren. Als je de tanden naar buccaal wilt verplaatsen maar er is daar weinig bot dan vormt er zich daar al snel een recessie. Is er een botdehiscentie dan is er geen marginaal bot en is het zodoende ook niet verstandig om het element deze richting uit te verplaatsen. Is er een botfenestratie dan is er wel marginaal bot aanwezig maar is er alsnog kans op recessie bij verplaatsing. Dit zijn dus zaken om alert op te zijn. Het liefst zou je een conebeam scan tot je beschikking hebben maar dat kan niet altijd. Je kunt palperen om te voelen waar de wortel zich in de kaak bevindt en je ziet soms wortels door de gingiva heen schemeren. Dit is een teken dat ze bij verplaatsing al snel buiten de botlijn liggen. Ook is het zaak dat het fenotype gingiva in kaart wordt gebracht.

Er bestaan drie gingivafenotypes

  • Dun
  • Dik
  • Normaal

Het dunne gingivafenotype komt behoorlijk vaak voor. Het kent namelijk een incidentie van 30% bij volwassenen. Behalve dat het tandvlees er dun uitziet, zijn er nog meer herkenningspunten:

  • Tanden zijn lang
  • Contactpunten liggen naar occlusaal
  • Papillen zijn lang, dun en driehoekig
  • Weinig gekeratiniseerde gingiva

Het dikke gingivafenotype is als volgt te herkennen:

  • Vierkante en brede tanden
  • Korte stugge papillen
  • Contactpunt ligt naar cervicaal
  • Gingiva is goed aangehecht en fibroos
  • Meer gekeratiniseerde gingiva

Het dikke type kent een incidentie van 38% onder volwassen. Het gewone gingivafenotype komt onder 46% van de volwassenen voor. Bij dit type zijn beide componenten gemengd.

Bij een dun fenotype bestaat er veel meer risico op recessies dan bij een gewone of dik fenoype.

Ethiologie

Behalve het fenotype speelt de volgende etiologie mee:

  • Bacteriële ontsteking
  • Poetstrauma
  • Orale piercings
  • Iatrogene factoren zoals restauraties onder de gingiva
  • Strak frenulum
  • Parafunctie
  • Brede prominente wortel(s)

Relaties tussen orthodontische tandverplaatsing en recessies

  1. Bij verplaatsing van de wortel van een element naar linguaal wordt er geen nieuw bot verkregen maar is er wel kans op ‘creaping’ waarbij de gingiva wat hoger gaat liggen. De apex moet dan echt goed terug in het bot worden geplaatst.
  2. Wanneer een element door abrasie of parafunctie buiten de boog gekomen is, kan het orthodontisch terugplaatst worden en later kan mucogingivale chirurgie worden gedaan voor een goed resultaat.
  3. Wanneer het bot bij een element tot bijna aan de apex weg is, is het terugplaatsen van het element middels ortho onverantwoord en dit zal echt samen met parodontoloog bekeken moeten worden.

Recessies komen vaak voor na orthodontische behandeling. 7% komt direct na behandeling voor, 23% na 2 jaar en na 5 jaar orthodontie komt het zelfs bij 38% van de patiënten voor. Deze incidentie wordt vaak onderschat. Meestal vormen de recessies zich bij onderincisieven. Met mucogingivale chirurgie kan fenotype van dun naar dik worden gebracht ter preventie van recessies. Dit wordt echter vrijwel nooit gedaan.

Progressie van recessie voorkomen?

Is progressie van deze recessies te voorkomen? Uit een systematic review blijkt dat onbehandelde recessies zelfs bij mensen met goede mondhygiëne steeds dieper/breder kunnen worden. Bij een dik fenotype is de kans wel kleiner. Goede mondhygiëne is natuurlijk altijd belangrijk maar je kunt nooit voorspellen welke tand een recessie krijgt, welke verergert en wanneer maar je kunt wel de risicofactoren in oog houden.

Spalk

Bij vertraagde kaakgroei na orthodontie kan er spanning op de draad komen en dat kan een recessie veroorzaken. Het type draad heeft ook invloed. Een 16-22 RVS spalk is aan te bevelen maar de meningen zijn hierover verdeeld. Een spalk kan verschuiving door een parafunctie lang niet altijd opvangen. Een inviseable retainer is aan te bevelen zodat de krachten over de hele kaakwal worden verdeeld. Een geprinte retainer is in ontwikkeling. Deze is wel behoorlijk strak dus men kan zich afvragen of het parodontologisch verantwoord is.

Frenelum

Een strak frenulum kan een paar weken van te voren gecorrigeerd worden waarna mucogingivale chirurgie plaatsvindt. Dat kan ook tijdens de chirurgie. Tijdens orthodontie kan op het frenelum nog meer spanning komen te staan en het is dus goed om daar van te voren al te rekening mee te houden en eventueel te corrigeren.

Classificatie

We kennen de Miller classificatie maar er is nu ook een nieuwe classificatie.

Miller

Klasse 1: Geen weefselverlies interdentaal, recessie voor mucogingivale lijn, voorspelbaar te bedekken.
Klasse 2: Recessie diep tot of voorbij mucogingivale lijn, geen interdentaal weefselverlies. Voorspelbaar te bedekken.
Klasse 3: Recessie ook interdentaal, niet altijd voorspelbaar te bedekken.
Klasse 4. Interdentaal is groter dan buccaal, niet mucogingivaal te bedekken.

Nieuwe classificatie op recessietype (RT)

RT1. Pockets + recessie = aanhechtingsverlies (CAL) alleen buccaal, CEJ niet zichtbaar approximaal.
RT2. Buccaal en approximaal recessie, de totale aanhechtingsverlies is buccaal meer dan approximaal.
RT3. Totaal aanhechtingsverlies interdentaal is meer dan buccaal.
Type 1 is Miller klasse 1 en 2 samen en dus 100% voorspelbaar te bedekken. Type 2 is Miller klasse 3.
Type 3 is hetzelfde als Miller klasse 4 en mucogingivale therapie is hier dus niet mogelijk.

Slijtage in dentine

Moet daarmee rekening gehouden in de analyse? Ja, non-caries cervical leasies (NCCL) moet mee worden genomen. NCCL komen heel regelmatig voor. Volgens een systematic review uit 2020 is de prevalentie van NNCL 47% onder volwassenen en onder ouderen wordt dat steeds groter. De recessies met NCCL komen vaker voor dan zonder NCCL.

Classificatie NCCL

A. Aanwezigheid van CEJ (glazuurcementgrens), zo ja dan klasse A
B. Zie je geen duidelijke CEJ? Dan gelijk klasse B

Plus en min: Step (abrasiedefect in de dentine) > 0,5mm: dan plus, geen step, of de step < 0,5mm dan min

Voor pure esthetiek kunnen er restauraties aangebracht worden bij sommige recessiedefecten. Niet alle recessies moeten altijd opgevuld worden, bijvoorbeeld als er geen cariësrisico is. Bij recessies van een klasse B met een step zal er restauraties alleen in het glazuur verreist zijn voorafgaand mucogingivale chirurgie.
Om een recessie goed te monitoren moeten de volgende parameters regelmatig geëvalueerd worden:

  • CAL
  • GT (gingival thickness)
  • KTW (karatinized tissue width)
  • REC diepte
  • NCCL
  • CEJ
  • de step

Dr. Egon Euwe, parodontoloog-implantoloog, Milaan

Dr. N. Lioubavina-Hack is erkend als tandarts-parodontoloog NVvP en als tandarts-implantoloog NVOI, de Meern.

Drs. Hans Kelderman, orthodontist, Bilthoven

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezingen van dr. Egon Euwe, dr. N. Lioubavina-Hack en drs. Hans Kelderman tijdens het webinar Recessies bij tanden of implantaten van de NVvP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Zo maak je je praktijk ‘senior proof’

Zo maak je je praktijk ‘senior proof’

Ouderen blijven steeds langer thuis wonen en maken dus langer gebruik van de reguliere mondzorg. Hoe kun je je praktijk het beste voor ouderen inrichten en met welke problematiek moet je rekening houden? Nelleke Bots-van ‘t Spijker vertelde erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Praktijkwijzer

De KNMT heeft een hernieuwde versie van de praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ opgesteld. Hierin worden adviezen gegeven voor de organisatie en inrichting van een mondzorgpraktijk waarmee (kwetsbare) ouderen beter geholpen kunnen worden. Deze praktijkwijzer gaat alleen in op de niet-klinische aspecten van de zorg aan ouderen en is bedoeld voor het hele team.

De praktijkwijzer bestaat uit twee delen:

  1. Algemene informatie over ouderen
  2. Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg

1. Algemene informatie over ouderen

Op het ogenblik is een op de vijf mensen 65 jaar of ouder. In 2040 zal dit een kwart zijn. De gemiddelde leeftijd zal steeds verder toenemen. In 2040 is naar verwachting bijna 9% van de bevolking 80 jaar of ouder.

Mensen blijven steeds langer thuis wonen. Van de 90- tot 94-jarigen woont nu 82% nog zelfstandig. Er is steeds meer sprake van ‘aging in place’: mensen betekenisvol oud laten worden in de eigen woonomgeving, waar de zorg om de oudere heen wordt georganiseerd.

Bij de gezondheid van ouderen spelen lichamelijke, psychische en sociale aspecten een rol. Deze zijn met elkaar verbonden. Als voorbeeld de fictieve mevrouw Koelewijn. Zij wordt geholpen door haar buurjongen die altijd boodschappen voor haar doet. Als hij naar het buitenland gaat, verandert haar netwerkje. Ze gaat zelf haar boodschappen doen, maar koopt eenzijdige producten, waardoor ze een voedingsdeficiëntie krijgt en uiteindelijk verward raakt.

Over het algemeen geldt, dat hoe ouder iemand is, hoe groter de kans wordt dat iemand kwetsbaar wordt. Met het ouder worden, neemt de kans op chronische aandoeningen toe. Multimorbiditeit (het hebben van twee of meer chronische aandoeningen) komt veel voor. Hierdoor gebruiken ouderen vaak veel verschillende soorten medicijnen (polyfarmacie).

Mondzorg bij ouderen

Er is in kaart gebracht hoe het zorggebruik in Nederland is in relatie tot de leeftijd. Vanaf 55 jaar neemt het algemene zorggebruik toe, maar het contact met de tandarts en mondhygiënist neemt af. Het is dus zaak patiënten tijdig bij de praktijk betrokken te houden en te voorkomen dat ze langzaam uit beeld verdwijnen.

Factoren die de mondzorg belemmeren zijn bijvoorbeeld kosten en angst. Daarnaast kunnen de ouderen wanneer er veel dingen spelen in hun leven, weinig prioriteit geven aan het bezoeken van de tandarts. Daarbij kunnen zeker vervoersproblemen een rol spelen, of is er niemand die hen kan begeleiden. Verder is bekend dat de SES ook een rol speelt in het bezoeken van een tandarts, bij een lagere SES worden over het algemeen meer problemen gezien in de (mond)gezondheid.

Levensloopbestendige mondzorg

Het is belangrijk om te komen tot een levensloopbestendige mondzorg. Hierbij moet je alle aspecten van ouderen in ogenschouw nemen en samen met hen een mond creëren die voor hen acceptabel is, dat wil zeggen die acceptabel functioneren mogelijk maakt en pijnvrij is.

Niet alle oudere patiënten zijn gelijk. Bij patiënten van 65 jaar en ouder kun je onderscheid maken in:

  • vitale ouderen, die gewoon zelf naar de praktijk kunnen komen;
  • thuiswonende ouderen die al wat kwetsbaar zijn en misschien meer zorg nodig hebben; (en mogelijk minder gemakkelijk naar de tandartspraktijk kunnen komen);
  • ouderen die veel zorg nodig hebben en soms al in een zorginstelling wonen.

Samenwerken met andere disciplines

Bij de zorg voor ouderen zijn verschillende mensen betrokken zoals de mantelzorger, huisarts, de wijkverpleegkundige, de thuiszorg en de apotheker.

Als tandarts moet je proberen een beeld te krijgen van het netwerk van de oudere en indien nodig samenwerken met de verschillende disciplines. Je doet er goed aan om vroegtijdig toestemming aan de patiënt te vragen om contact op te mogen nemen met de mantelzorger en de verschillende disciplines als dat nodig is. Een mooi voorbeeld waaruit de samenwerking tussen de tandarts, huisarts en thuiszorg blijkt is het project van ‘De Mond Niet Vergeten’. Op de site De mond niet vergeten is veel informatie over mondzorg bij kwetsbare ouderen te vinden voor zowel de mondzorgprofessional als voor de thuiszorgmedewerker en huisarts. Op de website is onder andere voor thuiszorgmedewerkers een poetsboek te vinden met aanwijzingen voor de mondverzorging bij ouderen. Er is ook een ‘swipe guide’ droge mond en een app die mondzorgverleners kan ondersteunen.

2. Adviezen over de inrichting en organisatie van de zorg

Afspraak plannen

Een belangrijk aspect bij een afspraak met een kwetsbare oudere is het tijdstip van de afspraak. De thuiszorg komt meestal tussen 8 uur en 10 uur ’s morgens, dus plan de afspraak niet te vroeg. Veel ouderen zijn afhankelijk van de regiotaxi. Het op tijd halen en brengen is hierbij vaak een probleem. Combineer zoveel mogelijk afspraken, zodat de oudere maar een keer naar de praktijk hoeft te komen.

Het is belangrijk om te voorkomen dat mensen buiten beeld raken. Maak daarom gelijk een nieuwe afspraak na een behandeling. Stuur een herinnering of bel op als iemand niet komt opdagen. Als je geen contact krijgt, neem dan contact op met iemand uit het netwerk, bijvoorbeeld de mantelzorger, thuiszorgmedewerker of huisarts.

Als iemand niet naar de praktijk kan komen, is het ook mogelijk om op huisbezoek te gaan. Dit kan moeilijk zijn om te organiseren, maar levert ook waardevolle informatie op over de oudere.

Rekening houden met beperkingen

In de praktijkwijzer zijn een aantal adviezen met betrekking tot de communicatie opgenomen.

Houd rekening met de beperkingen van de oudere en communiceer op duidelijke wijze. Houd rekening met een gehoorapparaat en praat niet te snel. Iemand met de ziekte van Parkinson heeft bijvoorbeeld tijd nodig om de vraag te verwerken voordat hij een antwoord kan geven. Begin ook niet al te praten als je iemand uit de wachtkamer haalt. Doordat de aandacht dan afgeleid wordt, is er meer kans op valincidenten. Voer het gesprek altijd met de oudere zelf en niet met de begeleider/mantelzorger.

Ook de balie assistent moet duidelijk communiceren, zorg er dus voor dat iedereen in de praktijk bekend is met eventuele beperkingen van een oudere.

Toegankelijkheid van de praktijk

De praktijk moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor rolstoelen en rollators. Zorg ook voor een ruimte waar een scootmobiel geparkeerd kan worden en voor een goede stoel met armsteun in de wachtkamer.

Levensloopbestendige zorg

Er kan in korte tijd iets gebeuren bij een oudere, dus spreek iedere keer de anamnese goed door. Kijk of er ondersteuning nodig is en vergewis je ervan of de oudere nog wilsbekwaam is. Als je het idee hebt, dat informatie niet goed begrepen wordt, kun je die op papier meegeven. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid kun je contact opnemen met de huisarts.

Leg alles goed vast in het dossier. Niet geschreven is altijd niet gedaan!

Vervoer

Zorg ervoor dat als de mensen klaar zijn in de stoel, de regiotaxi al gebeld is. Begeleid de mensen naar buiten. En informeer bij een ingrijpende behandeling een dag later hoe het is gegaan.

Onderzoek

Uit onderzoek vanuit de KNMT en ACTA is gebleken dat de groep ouderen die nu in de praktijk komt meestal nog goed te been is en nog redelijk gezond is. Dat betekent dat er een grote groep ouderen is die niet meer in de praktijk komt. Tandartsen ervaren vooral belemmeringen door de complexiteit van de ziektebeelden en zouden graag meer kennis hebben.

Binnenkort komt er een praktijkrichtlijn van het KIMO uit over de zorg aan huis gebonden kwetsbare ouderen. Hierin wordt beschreven hoe je zorg aan huis vormgeeft en hoe je dit veilig organiseert.

Hoe verder?

De praktijkwijzer ‘Zorg aan ouderen in de mondzorgpraktijk’ is te vinden op de website van de KNMT. Belangrijk is: hou de ouderen in het oog en probeer deze mensen betrokken te houden bij de praktijk.

Benader mensen actief die je lang niet hebt gezien!

Nelleke Bots-van ’t Spijker werkt als tandarts-geriatrie vanuit de Mondzorgkliniek in Bunschoten. Daarnaast doet zij op het ACTA onderzoek naar de mondzorgverlening aan thuiswonende ouderen en de mogelijke barrières die tandartsen daarin kunnen ervaren. Zij maakt deel uit van de onderzoeksgroep BENECOMO (Belgisch Nederlands Consortium Mondzorgonderzoek Ouderen). Van haar hand verschenen publicaties op het gebied van mondzorg bij kwetsbare ouderen. Met de praktijk heeft zij deelgenomen aan het project ‘De mond niet vergeten’ (DMNV). Ook heeft zij haar medewerking verleend aan de “Praktijkwijzer Ouderen in de algemene praktijk” van de KNMT en de binnenkort te verschijnen richtlijn “Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen” van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO).

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie Zo maak je je praktijk ‘senior proof’ door Nelleke Bots-van ‘t Spijker tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

 

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Kennis, Ondernemen