ICON wordt al geregeld gebruikt om `white spots` in het front te behandelen. Deze laesies kunnen pre-eruptief zijn ontstaan, zoals bij fluorose óf ze kunnen posteruptief ontstaan door demineralisaties, bijvoorbeeld na orthodontische behandeling.
In de zijdelingse delen is het mogelijk om beginnende gedemineraliseerde proximale laesies te infiltreren met ICON. De laesies die met ICON behandeld kunnen worden, zijn:
– niet gecaviteerde laesies (E1 – ICDAS 2 laesies)
De stappen om proximale laesies te infiltreren met ICON:
Plaats orthodontische separatie-elastieken 3-5 dagen voor de start van de behandeling om zicht te krijgen op het te behandelen gebied.
Zorg voor volledige isolatie onder rubbberdam.
Maak de laesie schoon met een scaler, metalen strip (rode) en air abrasion (aluminiumoxide 30 µm), zodat de ICON etch effectiever zal zijn.
Laat ICON etch 15% HCl 120 sec inwerken om porositeit in het glazuur te krijgen. Proximale laesies zitten vaak beiderzijds, waardoor je geen bandje hoeft aan te brengen en beide zijden tegelijk kunt behandelen (bijvoorbeeld 24d en 25m). Activeer de etch met PTFE/teflon floss.
Breng ICON dry ethanol 99% aan en laat dit 30-60 inwerken tot het verdampt.
Herhaal stap 4 en 5, en doe dit nog eens bij grotere laesies (E2 of D1).
Infiltreer de laesie met ICON infiltrant (TEGDMA) en laat dit 5-30 minuten inwerken. Hoe lange de inwerktijd, hoe hoger de penetratiediepte zal zijn. Activeer ook nu met PTFE/teflon floss of met een disposable kwastje.
Blaas de ICON infiltrant flink uit, zodat je de overmaat wegblaast.
Polymeriseer 40 seconden.
– Bij niet gecaviteerde laesies: herhaal stap 7 t/m 9, maar laat de ICON nu maar 1 minuut inwerken. Deze stappen herhaal je om lekkage door krimp te voorkomen.
– Bij deels gecaviteerde laesies: air abrasion, etsgel (fosforzuur), bonding, flowable aanbrengen. Polymeriseren.
Finish en polijsten met strips en rubbers. Dit is belangrijk om verkleuringen te voorkomen, zorg dat er geen dikke laag infiltrant blijft zitten!
Glycerinegel aanbrengen en 20 seconden polymeriseren om de zuurstofinhibitielaag te verwijderen.
Let op:
– ICON etch dat langer dan 30 seconden in contact komt met het tandvlees, veroorzaakt ulceraties. Daarom is het gebruik van rubberdam bij deze procedure van groot belang.
– Behandel je meerdere laesies, zorg er dan voor dat de ICON etch niet in contact komt met dentine, omdat dit een vermindering van de hechting aan dentine veroorzaakt.
– Gebruik bij buccale laesies air abrasion in plaats van metalen strips en geen flow maar esthetisch composiet (indien nodig).
– Als je na separatie ziet dat glazuur toch gecaviteerd is, overweeg dan ook een restauratieve behandeling in plaats van ICON.
Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien zelfstandig werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn. Tevens heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In zijn laatste masterjaar volgde Erik-Jan een stage voor restauratieve tandheelkunde bij PRO-Rotterdam, waar hij een voorliefde heeft ontwikkeld voor reconstructieve tandheelkunde en digitale technieken. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het Digitaal Rehabilitatie Concept. Voor zijn artikel ‘Tooth wear: A systematic review of treatment options’ ontving hij in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor systematische reviews.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Erik-Jan Muts tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Infiltratie-van-carieuze-glazuurlaesies-in-de-zijdelingse-delen-met-ICON.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-09-20 12:00:022021-09-20 13:55:51Infiltratie van carieuze glazuurlaesies in de zijdelingse delen met ICON
Orofaciale ontstekingen kunnen worden onderverdeeld in dentogene ontstekingen, en niet-dentogene ontstekingen. Verslag van de lezing van dr. Erik H. van der Meij waarin hij vertelt over orofaciale ontstekingen: dentogene en niet-dentogene ontstekingen en het beloop van een peri-apicale ontsteking, van de cursus Mond- en Kaakziekten.
Dentogene ontstekingen
Peri-apicale ontsteking
Peri-coronaire ontsteking > voorzichtig uitspuiten met monoject of gaasje en waterstofperoxide.
Parodontale ontsteking
Beloop van een peri-apicale ontsteking
Pulpitis
Een peri-apicaal abces kenmerkt zich door een heftig kloppende pijn. Het element is percussie-pijnlijk en voelt “te hoog” aan. Behandeling bestaat uit openen gebitselement (endo-start), of een apicale trepanatie, of extractie van het betreffende element.
Subperiostaalabces
De pus heeft zich inmiddels uitgebreid tot onder het periost. Het element is apicaal palpatiepijnlijk, er is sprake van lichte zwelling van de wang en/of lip.
Submucosaal abces
De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitgebreid tot onder de mucosa. Hierdoor neemt de pijn af, maar de zwelling neemt toe. De omslagplooi is verstreken en er is sprake van fluctuatie van de pus. De tandarts kan deze incideren, er is geen antibiotica geïndiceerd.
Subcutaan abces
De pus vormt een infiltraat, welke zich verder uitbreidt tot onder de huid, afhankelijk van de weg van de minste weerstand en de locatie van het abces ten opzichte van de omliggende anatomische structuren. De zwelling en roodheid van de huid neemt verder toe. In dit stadium is (nog) geen sprake van algehele malaise.
Loge abces
Een loge abces is zeer ernstig en is te herkennen aan algemene malaise, koorts > 39 graden, slikklachten, bemoeilijkte ademhaling en een absolute trismus (< 5mm). De patiënt moet direct naar de kaakchirurg worden ingestuurd.
Een dentogene sinusitis maxillaris, is altijd enkelzijdig. Door de anäerobe bacteriën stinkt deze ontsteking fors. Wanneer de sinusitis maxillaris bilateraal is, is deze rinogeen van oorsprong.
Actinomycose is een niet-dentogene, specifieke ontsteking en wordt veroorzaakt door een grampositieve anäerobe bacterie (vaak de Actinomyces israelii), welke commensaal is in de mond. De bacterie infiltreert in een beschadigd gebied, dit kan een verdiepte pocket zijn, maar ook een extractie-alveole, een avitaal element of een eerder trauma. De ontsteking/bacterie breidt zich direct door de weke delen heen uit, met name richting de kaakhoek, de wang of submentaal. Na enige tijd ontstaan er fistels. Er wordt een biopt en kweek uitgevoerd, waarna een langdurige (6 weken tot 6 maanden) antibioticakuur volgt.
dr. Erik H. van der Meij, MKA chirurg – oncoloog, werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.
Als mondzorgprofessional kun je te maken krijgen met een patiënt die psychotisch of schizofreen is. Wat voor verschijnselen hebben deze ziekten? Prof. dr. Liewe de Haan, hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum, vertelde erover tijdens het symposium ‘Bijzondere patiënten in de praktijk’.
Psychose
Als je een psychotische patiënt krijgt, is het goed als je begrijpt wat een psychose is. Stel je voor, je loopt over straat en denkt: Waarom kijken alle mensen naar mij? Ik zie een T-shirt met een 9 erop, al de derde van vandaag, wat betekent dat? Psychose en schizofrenie hebben alles te maken met een verhoogde hoeveelheid dopamine.
Reptielbrein
Dopamine is een neurotransmitter en die activeert netwerken in je hoofd. Deze netwerken gaan over je reptielbrein: wat is er belangrijk en waar moet je opletten? Het is een soort kompas voor je. Stel je bent op een schip en je wilt mooie dingen beleven en nieuwe mogelijkheden zien. Je wilt niet stranden of in een gevecht belanden. Je kunt sturen als je een idee hebt hoe de toekomst eruit ziet. Je moet dingen waarnemen, je gaat opletten. Maar waar moet je op letten? Je moet dingen afwegen en een focus hebben en uiteindelijk een beslissing nemen. Dat gaat over anticiperen op contact. We willen snappen hoe de ander op ons gaat reageren.
Hoe leer je de ander te snappen? We willen gelukkige en akelige dingen voorspellen. Dat doen we als er een beloning volgt, zoals seks. Het zijn dingen waar we naar toe willen, die ons aantrekken. Er zijn ook aversieve dingen, zoals enge dingen of dingen die pijn doen of als je eenzaam bent of als je gepest wordt. Als iets belangrijks voor ons gebeurt, dan hebben we een verhoogde hoeveelheid dopamine. Dan let je op, dan ben je alert en denk je goed na. Denk aan het stokstaartje. Die kan bijna niks, die kan vrienden waarschuwen en wegrennen naar zijn holletje.
Dopamine
Dopamine is betrokken bij belangrijke dingen zoals aandacht en cognitie, emotie en beloning. Je ziet dat het dopaminesysteem naar alle belangrijke delen van de hersenen gaat. Dopamine is heel actief als er iets gebeurt wat je niet voorspeld had. Je leert daarom alleen maar iets, als je iets nieuws hoort. Daarom leren kinderen zoveel: ze horen continu nieuwe dingen. Je leert als iets verrassend is. En je leert het beste als je onzeker bent. Bijvoorbeeld als je verliefd bent, maar je weet niet zeker of die ander verliefd op jou is. Het dopaminesysteem helpt je bij het leren van nieuwe dingen en jezelf bijsturen. Het is essentieel voor de controle van je gedrag op basis van vroegere ervaringen. Het gaat over attentie, over motivatie, over vastleggen en leren. Dopamine is een markeerstift. En in die zin is een psychotische patient een student die zijn hele dictaat geel heeft gemaakt. Als alles belangrijk is, dan raak je in de war.
Psychotische verschijnselen
Er zijn twee verschillende psychotische verschijnselen, namelijk wanen en hallucinaties.
Wanen
Een waan is niet een onjuist denkbeeld. We hebben namelijk allemaal heel veel onjuiste denkbeelden. Het is wel een denkbeeld dat iemand helemaal alleen heeft. Een denkbeeld waarbij iemand los staat van de anderen om hem heen, bijvoorbeeld: anderen kunnen mijn gedachten lezen. Waarom krijg je zo’n denkbeeld? Bij diegene valt het op dat iedereen naar hem keek en het brein probeert dit te verklaren. Als je dit onder een verhoogde dopaminetoestand ervaart, dan brandt het als ware in je brein. Je gedachtekronkel blijft overeind staan. Het wordt een zekerheid voor je. Mensen kunnen paranoïde zijn, achterdochtig worden, grootheidswaanzin hebben en beïnvloedingswanen krijgen. Ze denken bijvoorbeeld dat ze God zijn. Zij kunnen ook het idee hebben dat anderen macht over hen hebben.
Hallucinaties
Een hallucinatie is iets waarnemen terwijl er geen zintuigelijke prikkeling is. Stemmen horen komt het meeste voor. 4 tot 5% van de mensen hoort wel eens stemmen. Zij hebben geen psychiatrische problemen en ervaren het niet als last, maar als goede tips. Psychiatrische patiënten hebben vaak het idee dat het niet goed is en dat het niet van zichzelf is wat ze horen. Je hebt in je hoofd een taalproductiecentrum. Op het moment dat je wat zegt, gaat er een signaal naar je gehoorcentrum en wordt je eigen geluid geremd. Maar bij een psychose komt dat signaal te laat aan en krijgen mensen het idee dat er iets buiten zichzelf om gebeurt.
Schizofrenie
Mensen met schizofrenie hebben geen meerdere persoonlijkheden. Bij schizofrenie is er sprake van psychose(s) die langer dan zes maanden aanwezig zijn met minstens twee van de volgende symptomen:
• wanen;
• hallucinaties;
• onsamenhangende spraak (bijvoorbeeld frequent de draad kwijtraken of incoherentie);
• ernstig chaotisch of katatoon gedrag;
• negatieve symptomen, dat willen zeggen vlakke emoties, gedachte- of spraakarmoede of apathie;
• een lager niveau van functioneren op terreinen zoals werk, relaties of zelfverzorging dan voor het begin van de stoornis (of wat verwacht kon worden).
Ervaring uit de praktijk
Zelf heb ik een patiënt die schizofreen is. Hij werd verwezen door de preventieassistent die het gevoel had dat er iets niet klopte en zelf niet meer verder durfde te behandelen. Door even goed door te vragen bij de anamnese vertelde meneer heel open over zijn schizofrenie. Het is voor hem heel vermoeiend, want hij moet steeds goed checken wat wel en niet echt is. Hij vertelde mij dat hij ook zomaar ‘weg’ kan raken.
Volgens hem had hij uren bewusteloos in de stoel gelegen bij een vorige tandarts. Deze was zo geschrokken dat hij hartmassage had gekregen. In zijn historie kon ik hier echter niks van terugvinden. Ik vroeg hem wat ik in zo’n geval het beste kon doen. Hij zei dat ik niks hoefde te doen en hij vanzelf wel weer ‘terug’ zou komen.
Ik merkte dat hij veel behoefte had aan structuur. Dus ik maakte een soort afvinklijstje van wat ik bij hem zou doen en schreef ook op wat ik bij hem had gedaan en verteld. Zo kon hij zelf checken of hij niks in zijn hoofd had gehaald. Verder kwam hij heel normaal en intelligent over. Hij heeft ook een gewoon leven zoals jij en ik.
Patiënten met schizofrenie
Na zijn bezoek raakte ik geïnteresseerd in het onderwerp en herkende nog andere patiënten erin. Dat kan goed, want 1 op de 100 mensen is schizofreen. Dit zijn mensen die steeds overeind komen of zelfs lopen te ijsberen voor je stoel. Ze beginnen over iets te praten wat er op dat moment in jouw ogen totaal niet toe doet of ze beschuldigen je ergens van wat je in het geheel niet hebt gedaan of zo hebt bedoeld. Deze mensen denken dat je ze flauwekul loopt te verkopen en houden er zelf een heel vreemd verhaal op na. Op het ene moment zeggen ze dit en op het andere moment weer dat. Het helpt om dit gedrag te begrijpen, het niet persoonlijk te nemen en zelf rustig te blijven. Blijf herhalen dat je niet de vijand bent, maar er bent om hen te helpen en neem de leiding. Geef een reality-check of laat hen iemand mee naar de praktijkruimte nemen die ze vertrouwen. Wees duidelijk en niet dubbelzinnig. Laat de deur open, zodat ze niet het gevoel krijgen opgesloten te zijn.
Iemand in de war?
Is iemand echt in de war? Komt hij of zij zomaar je praktijk in, terwijl hij of zij geen afspraak heeft? Zorg dat hij of zij niet alleen de praktijk verlaat, maar bel met een familielid of hulpverlener (112 of crisisdienst). Laat diegene niet plotseling binnenkomen, maar introduceer hem of haar. Ik heb eens meegemaakt dat iemand totaal onverzorgd en met een blikje drinken in de hand binnenwandelde in onze dorpspraktijk en een onverstaanbaar verhaal had. We hebben hem ook maar even op laten halen…
Prof. dr. Liewe de Haan is hoogleraar Schizofrenie aan het Academisch Medisch Centrum.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van prof. dr. Liewe de Haan tijdens het symposium Bijzondere patiënten in de praktijk.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/02/Een-patiënt-met-een-psychose.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-08-23 10:30:392022-01-13 14:43:10Een patiënt met een psychose
Temporomandibulaire disfunctie (TMD) is de verzamelnaam voor stoornissen van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel. Het betreft pijn en functieproblemen van de kauwspieren en/of gewrichten en geluiden in de gewrichten. Na tandpijn is pijn vanuit het kauwstelsel de meest voorkomende pijn in het aangezicht. Een vroege herkenning is dus gewenst. Waar vroeger vaak de benaming CMD werd gebruikt, is TMD de terminologie die tegenwoordig de voorkeur geniet.
Tijdens het congres Pijn2020 gaf dr. Peter Wetselaar uitleg over het vernieuwde G-hoofdstuk voor TMD-pijn. Samen met deze vernieuwing wordt er ook de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) gebruikt bij de prestatieomschrijvingen. Vroeger had iedereen een eigen systeem, tegenwoordig is een 2-assig systeem geïntroduceerd zodat we wereldwijd hetzelfde systeem hanteren. Waarbij AS-1, fysiek/lichamelijk is en AS-2 psychosociaal. Er is aangetoond dat er geen verband is tussen occlusie en articulatie en TMD klachten.
Welke diagnoses kunt u stellen?
Pijn diagnose:
Myalgie [spieren]
Artralgie [gewrichten]
Hoofdpijn geassocieerd met TMD [spieren]
Disfunctie diagnose:
Anterieure discusverplaatsing met reductie
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing met reductie met intermitterende blokkade
[gewrichten/geluiden]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie met beperkte mondopening
[gewrichten]
Anterieure discusverplaatsing zonder reductie zonder beperkte mondopening
[gewrichten]
In de algemene praktijk is meestal sprake van dentale pijn. Maar is er geen dentale oorzaak te vinden en heeft u een verdenking van TMD? Dan zijn er 3 screeningsvragen:
Heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
Heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
Komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?
Karakteristieken van TMD-pijn
Mild/matig
Fluctuerend
Functieafhankelijk
Prestatieomschrijving
Eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedaan met code C13.
Bij een klacht suspect voor TMD wordt een G21 Onderzoek kauwstelsel (FOK) uitgevoerd. Onder functie onderzoek kauwstelsel wordt verstaan: het registeren van de klachten en het afnemen van een medische, dentale en psychosociale anamnese. Verder het uitvoeren van bewegingsonderzoek, het schriftelijk vastleggen van de bevindingen en het formuleren van de werkdiagnose als het niet complex is.
Luister goed naar de patiënt, dan heb je snel al een diagnose te pakken. Indien het complex is en G21 niet voldoende duidelijkheid geeft om de diagnose te stellen, ga je verder met G22. Zowel de NVGPT en ACTA hebben een format voor een dergelijk functieonderzoek beschikbaar.
Download functieonderzoek NVGPT.
Komen de klachten uit de kauwspieren of uit de kaakgewrichten? Met statische en dynamische testen kun je erachter komen waar de pijn vandaan komt. Als je de pijn provoceert, is dit dan de pijn waarvoor de patient hulp zoekt, met andere woorden de “bekende pijn”?
Multi-disciplinaire benadering
Kom je er na G22 toch nog niet uit, is de casus complex, dan wordt het een multidisciplinaire benadering. De casus ga je dan als team aanpakken en daarbij zoek je expertise buiten de gnathologie. Bijvoorbeeld verwijzen naar neuroloog, reumatoloog etc. Vaak is het zo: hoe chronischer de klachten, hoe meer de psycholoog een rol gaat spelen. Dr. Peter Wetselaar geeft aan dat er geen kookboek bestaat voor de aanpak van deze problematiek. Iedereen is anders, je kunt niet iedere keer hetzelfde doen. Die verantwoordelijkheid is er bij elke patiënt opnieuw. Volg het bestaande diagnose systeem: de G-codes ondersteunde ‘’state-of-the-art’’ diagnostiek en behandeling. Maar het is lastig en uitdagend.
Het nieuwe systeem vergt gewenning, desalniettemin is met deze vernieuwde G-codes meer systematiek voor de grote verscheidenheid van OPD. Hierdoor kunnen patiënten meer zorg op maat ontvangen. Zorg die met de nieuwe codes ook in de algemeen praktijk op een fatsoenlijke manier te doen is.
Dr. Peter Wetselaar studeerde in 1986 als tandarts af aan de UvA. Sindsdien is hij werkzaam in een algemene praktijk (tevens verwijspraktijk) in Heemstede. Van 2004 tot 2007 volgde hij de postinitiële opleiding Orale Kinesiologie aan het ACTA. Sinds 2011 is hij Chef de clinique van de stafkliniek Orofaciale Pijn en Disfunctie van het ACTA en sinds 2016 Profieldirecteur van het uitstroomprofiel Orale Kinesiologie van het Postgraduate Masters Programme Oral Health Sciences. Vanaf 2019 is hij Opleidingsdirecteur van het Postgraduate Masters Programme in Oral Health Sciences. In 2016 promoveerde hij aan de UvA op het proefschrift: The Tooth Wear Evaluation System: development and applications. Hij is erkend als tandarts-gnatholoog door de NVGPT en als tandarts-slaapgeneeskundige door de NVTS.
Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/05/pijn-verstandskiezen-400x230.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:18:052021-07-19 10:11:39TMD-pijn: uitleg van de G-codes van de prestatieomschrijving
Op het eerste gezicht is er niet veel verschil tussen lokale anesthesie bij volwassenen en kinderen. Toch zijn er belangrijke verschillen. Bekijk de zeven vragen en antwoorden voor het verdoven van kinderen.
Kunt u aan een onverdoofd kind vragen om de hand op te steken als het toch pijn doet?
Nee, dit is niet de juiste manier. De behandelaar moet inschatten of de behandeling pijn kan gaan doen. Wanneer u inschat dat het ook maar een klein beetje pijn kan gaan doen dan zegt u: ‘het moet verdoofd worden’. Als er namelijk niet gelijk verdoofd wordt, dan kun je de neiging krijgen om de pijn te bagatelliseren of het werk af te raffelen. Hierdoor verliest het kind alle vertrouwen in de tandarts en is hij/zij bij de volgende behandeling angstig.
Hoe verkrijgt u toestemming om te mogen verdoven bij een kind (informed consent)?
Tandarts: ‘Het moet verdoofd worden. Ik zie dat je ervan schrikt. Waar ben je precies bang voor?’
Kind: ‘Dat het pijn doen.’
Tandarts: ‘Daar hebben we iets voor: met een zalfje kunnen we het voorverdoven. Zou je dat wel willen? Dan voel je het prikje bijna niet.’
* Handdruk (informed consent 1)
Tandarts: ‘Welke smaak wil je: fruit of peperpunt?’
Kind: ‘Pepermunt’
*Handdruk (informed consent 2)
Tandarts: ‘Oke, dan leg ik nu het watje met de zalf naast de kies. Wil jij het watje even vasthouden?
Kind: ‘Ja’ (informed consent 3)
Infiltratie versus mandibulair blok, waar kiest u voor?
Beide methoden kunnen goede anesthesie opleveren bij kinderen. In de bovenkaak gebruikt u in principe altijd infiltratie anesthesie. Een uitzondering wordt gemaakt bij grote ontstekingen waarbij met lokale anesthesie niet goed is te verdoven. Een verwijzing naar de kaakchirurg voor een blok in de bovenkaak is dan de juiste methode.
Voor de onderkaak geldt dat in geval van een uitgebreide ontsteking en/of het uitvoeren van een extractie er beter voor een mandibulair blok gekozen kan worden. Het voordeel is namelijk dat de pulpa verdoofd is als het mandibulaire blok werkt. Aan te raden is om pas na het inwerken van het mandibulair blok (3 minuten) de nervus buccalis te verdoven. Geef van tevoren wel aan dat het om twee prikjes gaat.
Intraligamentaire anesthesie, hoe werkt dit?
Intraligamentaire anesthesie is veilig en kan heel effectief zijn. Intraligamentaire anesthesie, bijvoorbeeld met Citoject, Paroject of een computer-gestuurde Wand, is een intraossale verdoving via het beenmerg. De ultrakorte naald wordt distaal van het element ingebracht met de bevel naar het bot. Met twee derde tot een carpule wordt het bot volledig verzadigd. Vanuit het verzadigde beenmerg wordt de pulpa verdoofd en door lekkage naar buccaal en linguaal/palatinaal wordt ook de mucosa verdoofd. Deze manier van verdoven is niet altijd pijnloos behalve wanneer de Wand gebruikt wordt. Houd er altijd rekening mee dat deze vorm van anesthesie snel is uitgewerkt (na een half tot driekwart uur).
Wat bereikt u met computergestuurde lokale anesthesie?
Er bestaan twee hoofdtypen computergestuurde lokale anesthesie:
Infiltratie anesthesie: The Wand, Sleeperone.
Intraossale verdoving: Quicksleeper.
De intraossale computer gestuurde anesthesie (Quicksleeper) heeft een aantal voordelen:
Er is maar 1 ‘prikje’ nodig voor gehele verdoving aan alle zijden van het element.
Omdat het verdovingsapparaat er anders uit ziet, wordt er vaak geen associatie gemaakt met de klassieke verdovingsspuit.
De tong, wang en lip worden niet mee verdoofd.
Het nadeel is dat het een erg dure methode van verdoven is.
Hoe kunt u automutilatie voorkomen na afloop van de behandeling?
Automutilatie is mogelijk wanneer onderlip en/of de tongrand verdoofd is. De kans op automutilatie na verdoving in de bovenkaak is ook mogelijk maar deze kans is minder groot. Hoe langer de verdoving zit, hoe groter de kans op automutilatie. Er zijn drie methodes om dit te ondervangen:
Geef intraligamentaire of intraossale verdoving.
Vertel de patiënt dat de verdoving tot thuis aanhoudt . Totdat de verdoving is uitgewerkt, mag er niet gegeten worden. Geef eventueel een ‘memo’ mee met een klok en de tijd waarop de verdoving uitgewerkt zou moeten zijn.
Geef een vaatverwijdend middel na behandeling. Hierdoor is de verdoving sneller uitgewerkt.
Kunt u met lokale anesthesie feilloos een schuldig element aanwijzen?
Meestal is oorzaak van de pijn makkelijk op te sporen bij een kind. Wanneer het röntgenonderzoek en de provocatie-test niet tot duidelijkheid leiden dan kan eventueel gekozen worden voor ‘proef-anesthesie’. Het is verstandig om eerst het element te verdoven dat niet verdacht wordt als veroorzaker van de pijn.
Conclusies
Bij een mogelijke pijnlijke behandeling kunt u beter verdoven om het vertrouwen van het kind niet te verliezen.
Informed consent om te mogen verdoven is altijd vereist.
Soms is een mandibulair blok te prefereren boven infiltratie anesthesie.
Voor intraligamentaire anesthesie is ongeveer twee derde carpule nodig.
Gebruik van computergestuurde anesthesie kan een angstig kind helpen.
Wees alert op automutilatie.
Proefanesthesie kan helpen bij diagnostiek.
In maart 2018 is Jacques Baart overleden. Hij was een gewaardeerd tandarts en kaakchirurg.
Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Sinds 1979 was hij als specialist afwisselend chef de clinique en chef de policlinique van de afdeling MKA-VUmc te Amsterdam. Zijn belangstelling ging uit naar de kaakchirurgie bij kinderen, studenten- en AIOS-onderwijs en bij- en nascholing. Hij schreef enkele leerboeken en publiceerde meer dan 100 artikelen.
Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.
Dit verslag is voor het eerst in mei 2017 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in juni 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2017/03/kind-angst.jpg228400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-07-19 09:13:032021-07-21 20:57:41Verdoven van kinderen. Ja, nee en hoe?
Door systematisch documenteren van verrichtingen, is er een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Verslag van de lezing van Edwin Eggink over revascularisatie: casussen en procedure.
Leren van indicaties, het behandelproces en resultaat
Met het aanbreken van het AVG-tijdperk lijkt het administreren en documenteren van de patiëntenbehandeling meer een last dan een lust geworden. Maar door ons handelen netjes vast te leggen, kunnen we leren van de indicaties, het behandelproces en het resultaat op de lange termijn. Revascularisatie is van de huidige behandelmodaliteiten een lastig te doorgronden proces in de endodontologie. Door bij de verwijspraktijk Proclin Rotterdam de verrichtingen systematisch te documenteren, is er een grote bron aan informatie opgebouwd. Op basis hiervan is er inmiddels een goed beeld ontstaan van de manier waarop het revascularisatieproces na een transalveolaire transplantatie van gebitselementen met een open apex idealiter kan verlopen. Dat helpt ons om afwijkingen in het verloop van een revascularisatie sneller te onderkennen en maatregelen te nemen, zodat de kans op een positieve uitkomst uiteindelijk voorspelbaar wordt.
Hans Genet was een belangrijke man voor de ontwikkeling van de endodontologie.
Hij stond voor drie hoofdzaken:
Het verbeteren van de kwaliteit van de endodontische behandeling in de algemene praktijk. Dit deed hij door het bedenken van een simpel behandelprotocol wat op de universiteiten onderwezen werd.
Goed (postacademisch) onderwijs.
Toepasbare en goed uitgevoerde klinische studies.
Hans Genet overleed toen Edwin Eggink zijn tandheelkundestudie begon. Hij zorgde ervoor dat de endo ‘van hocuspocus gedoe met rare chemicaliën’ een frisse en efficiënte behandeling werd. Genet was voorstander van practice based research: onderzoek wat we direct in de praktijk kunnen toepassen.
Bij Proclin Rotterdam, waar Eggink werkzaam is, wordt ook aan practice based research gedaan. Zij proberen zo veel mogelijk data te verzamelen van patiënten en dit te gebruiken om hier conclusies aan te verbinden. Bij iedere patiënt wordt in de kaart middels een # en een steekwoord, bijvoorbeeld #autotransplantatie, aangegeven om wat voor behandeling het gaat . Zo kan in het systeem makkelijk gezocht worden en zijn de patiënten wat meer gestructureerd in beeld. Het bestand bestaat nu uit ongeveer 60.000 patiënten.
Eén van de onderwerpen waar zij gegevens over verzamelen is de revascularisatie. Binnen de praktijk komen ze dit op twee manieren tegen:
Na een trauma
Bij autotransplantatie
Casussen trauma en revitalisatie
Een casus over trauma en revitalisatie wordt besproken.
Casus
Een jongen die gevallen is. Er was sprake van een ongecompliceerde kroonfractuur van de 21. De tandarts heeft het afgebroken stukje weer teruggezet en de tijd daarna bleef de 21 erg gevoelig bij koude. De tandarts heeft een afwachtend beleid aangehouden. De koude gevoeligheid nam af, maar werd vervangen door gevoeligheid bij bijten. De patiënt werd verwezen voor een endodontische behandeling van de 21.
Op de solo is een zwarting te zien en een onafgevormde radix van de 21. De diagnose die gesteld werd, was een pijnlijke parodontitis apicalis. De therapie die gekozen werd, was de revascularisatie.
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Na 2 maanden
Na 6 maanden
Na 12 maanden
Na 24 maanden
Het element werd geopend, gespoeld met natriumhypochloriet (NaOCl), vervolgens met EDTA en daarna werd het afgesloten met cavit en glasionomeer.
Zes maanden later werd een nieuwe solo gemaakt waarop te zien was dat de radiolucentie verdwenen was en dat de apex verder af werd gevormd. Daarnaast is obliteratie van het kanaal zichtbaar. Op de controle na twee jaar is het volledige element geoblitereerd.
Geen obliteratie ingroei bot, 0 maanden
Geen obliteratie ingroei bot, 36 maanden
De revasculatisatie is nu een ‘hot topic’ waar de tijdschriften mee vol staan, maar de eerste artikelen hierover zijn al uit de jaren 60. Een voorbeeld is het artikel van Nygaard Ostby uit 1961. Zij verzamelden een aantal niet afgevormde elementen met een parodontitis apicalis. Deze werden intern gereinigd, gespoeld met EDTA, een apicale bloeding werd geïnduceerd en daarna werden ze afgesloten.
De verschillende elementen werden op verschillende tijdstippen geëxtraheerd. Bij de elementen die relatief snel getrokken werden, zagen zij dat de bloedprop werd vervangen door granulatieweefsel. Later werd dit omgezet in fibreus bindweefsel en bij de elementen die jaren gefunctioneerd hadden, werd zelfs tertiair dentine gevonden.
Wat is revascularisatie nu precies?
Er is vaak verwarring over wat revascularisatie nu precies is. Er zijn dan ook meerdere termen die door elkaar gebruikt worden, maar die wel andere betekenissen hebben.
Regeneratie is een procedure om op een biologische manier beschadigde tandstructuren (waaronder dentine en de pulpa) te vervangen
Revascularisatie is het opnieuw laten ontstaan van de bloedvoorziening in (onafgevormde) elementen
Revitalisatie is de ingroei van weefsel wat niet hetzelfde hoeft te zijn als het weefsel wat verloren is gegaan
De European Society of Endodontologie (ESE) heeft in haar ‘position statement’ ervoor gekozen om de term ‘revitalisatie’ te gebruiken en dit te zien als een alternatief voor de apexifikatie van onafgevormde elementen.
Bij het uitvoeren van de revitalisatiebehandeling kunnen verschillende uitkomsten gevonden worden. Zo wordt in 90% van de gevallen apicale genezing gezien. Dit wil zeggen het verdwijnen van een eventuele zwarting aan de apex met bijbehorende klachten. In ongeveer 80% van de gevallen wordt apicale afvorming gezien en bij 75% wordt enige mate van obliteratie gevonden.
Procedure revitalisatie
De procedure van de revitalisatie in stapjes doorgenomen:
– Het element openen zonder anesthesie
Dit omdat je een apicale bloeding wilt creëren en de vasoconstrictie als gevolg van de verdoving niet wenselijk is. Daarnaast wordt het makkelijker om zo de juiste lengte te bepalen en kan rekening gehouden worden met vitaal weefsel wat apicaal nog aanwezig kan zijn.
– Op werklengte spoelen met NaOCl (minder dan 3% oplossing)
Deze concentratie zorgt voor het behoud van stamcellen en heeft voldoende desinfecterende werking om bacteriën aan te pakken.
– Bij een element met symptomen (fistel of pusafvloed) wordt calciumhydroxide (Ca(OH)2) ingesloten
Dit wordt met name ingesloten als de infectie al langer bestaat. Belangrijk is dat de Ca(OH)2 op waterbasis is, omdat siliconenbasis heel lastig uit het kanaal te verwijderen is.
– Tijdelijke afsluiting (voor drie weken) met cavit en glasionomeer
– Opnieuw openen en uitgebreid de Ca(OH)2 wegspoelen met steriele zoutoplossing of EDTA 17%
Kies hiervoor geen NaOCl omdat dit toxischer is voor de eventuele stamcellen die apicaal aanwezig zijn. De laatste spoeling moet altijd met EDTA gebeuren. Dit heeft namelijk de eigenschap om door decalcificatie van het dentine collageen vezels bloot te leggen en groeifactoren te stimuleren, waardoor nieuwe cellen zich tot odontoblast-achtigen kunnen differentiëren.
– Creëren van een apicale bloeding
Hierdoor vult het kanaal zich met een bloedstolsel. Dit dient als matrix voor de ingroei van nieuw weefsel.
– Afsluiten van het element
Dit kan met Biodentine of MTA , maar deze twee willen nog wel eens verkleuring geven. Daarom als alternatief cavit en glasionomeer.
– Controle na 3 maanden
Als het goed is, is nu een start van de apicale genezing zichtbaar. De zwarting moet in ieder geval weg zijn.
– Ieder half jaar opvolgen
Laten slagen revascularisatie
Om de behandeling te laten slagen zijn twee effecten van belang:
Desinfectie van het kanaal.
Demineralisatie van het dentine en daardoor het vrijkomen van eiwitten die stamcellen helpen te differentiëren.
In Amerika wordt in plaats van Ca(OH)2 triple antibiotic paste (TAP) in het wortelkanaal aangebracht. Dit wordt middels een medium en een lentulo naald in het kanaal aangebracht. Het voordeel van Ca(OH)2 is dat het ook zorgt voor demineralisatie, wat TAP niet doet. Daarnaast is Ca(OH)2 veel makkelijker weg te spoelen uit het kanaal. Van de TAP blijft 80% achter in het kanaal aangezien één van de gebruikte antibiotica met het dentine bindt.
Niet alle elementen komen in aanmerking voor revascularisatie.
Een aantal spelregels:
Elementen die dusdanig beschadigd zijn waarbij een stiftopbouw nodig is, zijn ongeschikt.
Hoe groter de apicale diameter, hoe groter de kans op succes.
Hier zijn stamcellen in grotere mate aanwezig.
Hoe langer de infectie bestaat, hoe kleiner de kans op succes.
Het resultaat is het beste in de eerste paar weken na het trauma. Wanneer weken maanden worden, wordt de kans steeds kleiner.
Het kan zijn dat, ondanks een zwarting, apicaal en nog wel vitaal weefsel in het element aanwezig is. Daarnaast bevinden de meeste stamcellen zich in de apicale papilla.
Door Lovelace werd aangetoond dat de stamcellen uit deze papilla zich ook bevinden in het bloedstolsel apicaal wat gecreëerd wordt tijdens revascularisatie. Hij behandelde een aantal kinderen met een apicaal probleem. Hij maakte de elementen intern schoon en behandelde deze vervolgens met TAP. Dit werd in de tweede zitting verwijderd met fysiologisch zout en hij creëerde de apicale bloeding. Vervolgens nam hij samples van het fysiologische zout waarmee gespoeld was, van de bloeding apicaal en hij nam bloed af uit de arm. Hij testte vervolgens of er celmarkers aanwezig waren die kenmerkend waren voor de stamcellen uit de apicale papilla. Hij vond deze in het fysiologische zout, maar nog veel meer in de apicale bloeding. Hiermee toonde hij aan dat de cellen het wortelkanaal in bewegen.
Revascularisatie bij autotransplantaten
Revascularisatie speelt niet alleen bij trauma een rol, maar ook bij het uitvoeren van autotransplantaten. In 1990 werden hier al onderzoeken naar uitgevoerd door Andreasen en hieruit weten we dat deze het beste slagen als de apex 2/3 tot ¾ afgevormd is.
Zo werd er een onderzoek gedaan bij apen waarbij een aantal elementen werden getransplanteerd. Er werd een onderscheid gemaakt tussen niet afgevormde, afgevormde en volwassen elementen. Ze werden allemaal ongeveer 18 minuten buiten de mond bewaard en daarna terug geplaatst. Na acht weken werden de elementen geëxtraheerd. Bij de onafgevormde elementen zagen ze vervolgens zeven tot acht millimeter ingroei van pulpaweefsel. Bij de volwassen elementen zagen ze geen ingroei.
Laureys bedacht toen dat bij afgevormde elementen een deel van de apex weg gehaald kon worden, zodat opnieuw een open apex ontstaat. Uit dit onderzoek bleek dat als de apex groter was dan drie millimeter er al sprake was van weefsel ingroei. Dit bleek in de praktijk toch niet helemaal te kloppen. Veel van deze elementen vertoonden klinisch apicale zwartingen.
Skoglund en Tronstad deden een onderzoek waarbij 65 onafgevormde eenkanalige elementen werden geëxtraheerd en getransplanteerd.
Zij vonden na vier dagen bij het foramen gevasculariseerd weefsel, na tien dagen in het onderste 2/3 deel, na 30 dagen was het hele wortelkanaal gerevasculariseerd en na 180 dagen vonden ze ook ingroei van alveolair bot. Bijzonderheid was dat wanneer de bloedvoorziening na vier dagen hersteld was, het element zich identiek gedroeg als de controle elementen. De apex werd normaal afgevormd alsof er nooit iets gebeurd was.
Obliteratie volledig, 0 maanden
Obliteratie volledig, 6 maanden
Obliteratie volledig, 12 maanden
Obliteratie volledig, 28 maanden
Als het mis gaat
Het gaat ook wel eens mis. Eén van de dingen die mis kan gaan is het optreden van externe ontstekingsresorptie. Daarom is opvolging ook zo belangrijk. Bij het zien van deze resorptie zal direct ingegrepen moet worden middels een endodontische behandeling.
Edwin en zijn collega’s hebben inmiddels een database opgericht met daarin alle gevallen van autotransplantatie. Daarin houden zij bij wat de indicatie was en registreren ze onder andere de obliteratiegraad.
In totaal zitten er nu 145 bovenpremolaren in deze database met een transplantatiedatum van meer dan twee jaar geleden. Dit waren allemaal onafgevormde elementen.
Hiervan hadden zij van 92 gevallen ook een opvolging na twee jaar.
De obliteratie verdeelden zij in meerdere categorieën:
tot 1/3
1/3 tot 2/3
meer dan 2/3
volledig geoblitereerd
In de meeste gevallen zien zij een volledig geoblitereerd element.
In een enkel geval is er zelfs kaakbot in het element gegroeid. Er zit daarbij een parodontaal ligament aan de binnenkant van het element tussen het ingegroeide kaakbot en het dentine. Deze elementen zijn niet ankylotisch en kunnen nog normaal orthodontisch verplaatst worden.
Grafiek: obliteratie premolaren database
Op het moment dat een autotransplantaat niet slaagt, zal er een zwarting apicaal ontstaan. Er wordt dan alsnog geprobeerd apexcificatie te krijgen door revascularisatie. Mocht ook dit niet lukken dan wordt de Ca(OH)2 in het kanaal vervangen voor MTA.
Conclusie: is revascularisatie voorspelbaar?
Ja, als je je houdt aan de juiste spelregels:
Het moet een onafgevormd element zijn
Het element moet restauratief goed te behouden zijn
De procedure moet op de juiste manier gevolgd worden
Er moeten adequate controlemomenten plaats vinden:
– na drie tot zes weken treedt de eerste eerste genezing op
– na drie maanden is meestal de eerste afvorming zichtbaar
– na één jaar
Edwin Eggink rondde in 1994 zijn studie tandheelkunde af om vervolgens in 1997 af te studeren als tandarts-endodontoloog, beide aan het ACTA in Amsterdam. Tot 2009 heeft hij zijn verwijspraktijk voor endodontologie gecombineerd met een algemene praktijk. In maart 2009 startte hij EndoRotterdam, een verwijspraktijk voor endodontologie waar zowel tandarts-endodontologen als tandartsen met een specifieke affiniteit voor de endodontologie werken. Daarnaast ontstond er een nauwe samenwerking met de Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en PRO-Rotterdam, wat heeft geleid tot de oprichting van Proclin Rotterdam. In de loop der jaren verzorgde Edwin diverse lezingen, cursussen en publicaties, gezamenlijk met zijn collega’s Dick Barendregt, Manfred Leunisse en Marcel Linssen, helemaal gewijd aan het autotransplanteren.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Edwin Eggink tijdens het NVvE-congres De endo start.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/genezing.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-06-07 15:32:032021-06-07 16:16:14Is genezing na revascularisatie in de endodontie voorspelbaar?
Parodontitis is een complexe multifactoriële aandoening, maar in élke patiënt met parodontitis is plaque aanwezig, omdat er anders geen parodontitis kan ontstaan. Het is van groot belang te identificeren welke risicofactoren daarnaast aanwezig zijn, omdat deze per individu verschillen (bijv. roken, stress, diabetes, etc.). Biologische sleutel-componenten die, naast de risicofactoren, medeverantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van parodontitis zijn microbiële disbalans en een hyper-inflammatoire host response.
Genetische prepositie kan aangepast worden; door gedragsverandering kan het risico verlaagd worden en de waarschijnlijkheid dat iemand parodontitis ontwikkeld, ook verlaagd worden.
De risicofactor is geen statisch gegeven, geen feit. Gedurende het leven, en bij grote life-events, kan het risico veranderen.
Trap van parodontale zorg “P.R.I.C.E.”
P -> Populatie: dit omvat preventie, educatie, bewustwording, zelfzorg en mondhygiëne.
R -> Risico-inschatting: Voorgeschiedenis van de patiënt, Oral Health Risk Assesment, zorgplan, instructies voor verbeteren van de mondgezondheid.
I -> Interventie: vroege interventie, professionele reiniging van supra en sub-gingivale biofilm, tandsteenverwijdering, aanvullende therapie.
C -> Controle: hoe reageert de gingiva op de ingestelde behandeling, hoe hoog is het individuele risico? De plekken die niet reageren op eerdere behandeling, mogelijk chirurgisch behandelen.
E -> Exit: levenslang parodontaal ondersteunende nazorg, rehabilitatie en extractie.
Stappenplan parodontale behandeling
Vooraf
Voordat gestart wordt met de parodontale behandeling, worden de parodontaal verloren elementen geëxtraheerd.
Stap 1
Uitleg van de ziekte aan de patiënt en vaststellen van risicofactoren. Dit houdt in dat wordt bepaald hoe vatbaar een bepaald individu is voor het ontwikkelen van parodontitis. De patiënt wordt vervolgens ingedeeld in hoog/gemiddeld/laag risico. Daarna volgt een instructie van mondhygiëne, een op het individu toegespitste gedragsverandering (verbeteren zelfzorg, stoppen met roken, verandering van dieet en verminderde koolhydraatinname, gewichtsverlies), PMPR (professional mechanical plaque removal), supra-gingivaal scalen, verwijderen van plaque-retentie factoren en profylaxe. Wanneer een patiënt al álles aan plaqueverwijdering doet, dan is het verstandig te focussen op eliminatie van risico-factoren.
Deze stap is ook van belang om parodontale gezondheid te béhouden en om patiënten met gingivitis te behandelen. Van álle stappen zorgt stap 1 voor de grootste afname van aantal aangedane plekken in de mond door parodontitis.
Risico-inschatting en gedragsverandering zijn hierbij de belangrijkste punten, het implementeren van gedragsverandering vereist een individuele aanpak.
Stap 2
Professionele tandsteen verwijdering sub- en supragingivaal, herhalen van mondhygiëne instructies en belang van zelfzorg, en aanpak van risico-factoren.
Na 3 maanden volgt Stap 3:
Stap 3
Diepe parodontale reiniging, met name van de niet-responderende plekken, opnieuw instructies voor zelfreiniging, overwegen aanvullende therapie (bijv. specifieke medicatie of mondspoeling) en chirurgie. Deze stap wordt vaak uitgevoerd door tandarts of parodontoloog.
Na 3 maanden volgt Stap 4:
Stap 4
Onderhoudsfase, hierbij wordt ondersteunende zorg geboden, voor behoud van pockets van 4 mm of minder.
Recall
Bij parodontaal gezonde patiënten, en bij patiënten met gingivitis geldt een recall-termijn van 6 maanden. Als het een hoog-risico patiënt betreft of een patiënt met een systemische aandoening, geldt er een recall-termijn van 3 maanden.
Primaire preventie
Voorkomen dat iemand met gingivitis uiteindelijk parodontitis ontwikkelt.
Secundaire preventie
Voorkomen dat iemand die in het verleden parodontitis heeft doorgemaakt en hiervoor succesvol is behandeld, dit opnieuw ontwikkelt. Hierdoor voorkom je dat er vérdere botafbraak plaats vindt.
Effectiviteit
Hoe effectief is elke stap van de therapie? Elke volgende stap van de therapie neemt af in mate van effectiviteit (gemeten in afname van aangedane plekken) en neemt toe in kosten.
Echter, wanneer iemand een hoog risico-profiel heeft voor het ontwikkelen van parodontitis en deze patiënt krijgt de juiste behandeling en ondersteuning, dan gaan er gemiddeld 1.9 elementen verloren in 12 jaar. Dit is best redelijk.
Bij patiënten met diabetes mellitus wordt vaak een verstoorde wondgenezing gezien en een toename aan ontstekingsreacties. Verder wordt er vooral bij patiënten met een ongecontroleerde diabetes mellitus, een grote toename aan aanhechtingsverlies gezien.
Bij patiënten die roken ontstaat er een slechtere doorbloeding, waardoor er een slechtere lokale afweer (fagocytose en diapedesis), slechtere genezing (fibroblasten-functie) en een toename in ontsteking is. Wanneer het aantal “packyears” toeneemt, neemt ook het klinisch aanhechtingsverlies toe. Dit laat een klassieke dosis-response verhouding zijn bij rokers.
Het is een complexe ethische discussie of (stevige) rokers voor parodontitis moeten worden behandeld, omdat behandeling zeer waarschijnlijk niet zal leiden tot stabilisatie van het ziekteproces en ook niet tot behoud van de gebitselementen, tenzij de patiënt stopt met roken. Het is belangrijk dit gesprek met de patiënt aan te gaan, en een informed consent te bereiken. Het is mogelijk een soort “palliatieve parodontale zorg” te verlenen, waarbij niet al te veel tijd wordt besteed aan worteloppervlakte therapie. Bij rokers wordt afgeraden om parodontale chirurgie uit te voeren, vanwege de slechte wondgenezing. Chirurgie kan in dit geval de situatie juist verérgeren.
Bij patiënten met parodontitis wordt het gebruik van een elektrische tandenborstel aangeraden, omdat sommige elektrische tandenborstels een iets betere plaquecontrole opleveren. Echter moeten in de overweging ook de economische (kan een patiënt het betalen?) en de milieu-technische aspecten mee worden genomen. Flossen wordt niet aangeraden als eerste keus van interdentale reiniging bij patiënten die voor parodontitis zijn behandeld, en in het onderhoudsprogramma zitten. Dit, omdat de ruimtes vaak te groot zijn en flossen hierdoor niet effectief is en rageren wel. Mochten er plekken in de mond zijn waar géén rager doorheen past, dan wordt daar het gebruik van flossdraad weer wél geadviseerd.
Spreker: Ian Needleman, professor of periodontology and evidence-informed healthcare bij UCL Eastman Dental Institute in London, Verenigd Koninkrijk
Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Ian Needleman tijdens de EFP Virtual PerioSession.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/04/Praktische-tips-voor-behandeling-van-parodontitis-fase-I-III-400x230-.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-06-07 15:28:222023-11-08 13:49:06Praktische tips voor behandeling van parodontitis fase I-III
Er zijn diverse systemen om in de partieel betande kaak de relatie te beschrijven tussen diasteem en pijlerelement(en). De New Yorkse tandarts dr. Edward Kennedy heeft al in 1923 een systematiek voorgesteld, die in 1928 in boekvorm (Partial Denture Construction) is verschenen. Dit systeem, de Kennedy-classificatie, is nog steeds actueel en wereldwijd het meest gebruikte systeem.
Verslag van de lezing van Ludovic Beckers, Hoofd Tandtechniek bij laboratorium Uni-Dent, gelieerd is aan de KU Leuven, over de ontwerpregels voor het voorspelbaar ontwerpen en opstellen van een frameprothese.
Een frame prothese is een partiële prothese (pp), bestaande uit een gegoten metalen skelet en kunstharszadels met kunstelementen. Aan het metalen skelet onderscheidt men ankers, een of meer zadelrasters, een links-rechtsverbinding (major connector) en enkele verbindingselementen (minor connectoren) die de ankers met de major connector of het zadel verbinden. Door middel van de ankers wordt de verbinding met de pijlerelementen tot stand gebracht. Voor steun, retentie en stabiliteit is de frameprothese in grote mate van deze verbinding afhankelijk Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Classificatie Kennedy ontwerp van het frame
Uitneembare prothese (RPD)
Kauwkrachten en trekkrachten (+/-)
Tandvleesgesteund (resiliëntie 1000μ)
Tandgesteund (ligament 50μ)
Implantaatgesteund (bot 10μ)
Biomechanica
Classificatie van Kennedy (1923)
De classificate is ontwikkeld voor:
Communicatie omtrent toestand van orale caviteit
Opmaken van een combinatielijst tussen tanden en diastemen
Aanleren van de ontwerpregels, als hulpmiddel
Opstellen van een goed behandelplan om op de moeilijkheden, eigen aan ieder specifiek ontwerp, beter te anticiperen
Maken van een adequate prothese die voldoet aan specifieke occlusale belasting
Wanneer toe te passen?
Partieel edentate kaken
Gevallen waarbij tanden ontbreken
Groepering per diasteem
Vereisten van een classificatie
Visualisering van partiële betanding
Differentiatie tussen tand-gesteunde en tandvlees-gesteunde protheses
Doet dienst als leidraad of gids voor het type ontwerp
Universeel aanvaard
Oorzaken van tandverlies
Cariës
Marginale parodontale aandoeningen
Cariës en marginale paropathologie
Trauma
Orthodontische achtergrond
Prothetisch behandelplan
Gekipte en geïmpacteerde verstandskiezen
Andere oorzaken
Bron: NTT 2011, D.J. Witter
Classificatie van Kennedy
Klasse I: Bilateraal vrije-eind
Bilateraal ontbrekende elementen
In een boog, tweezijdig
Geen tand distaal van het diasteem
Posterieur zadel
Klasse II: Unilateraal vrije-eind
Unilateraal ontbrekende elementen
In een boog, eenzijdig
Geen tand distaal van het diasteem
Klasse III: Laterale onderbreking
Unilateraal begrensd
Lateraal diasteem
Een of meerdere tanden
Een pijler anterieur en een pijler posterieur
Klasse IV: Frontale onderbreking
Meest voorkomend in de bovenkaak
Diasteem over twee kwadranten, over de anterieure middellijn
Bilateraal begrensd
Onderdelen partiële prothese
Een partiële prothese bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Major connector
Het deel van de uitneembare partiële prothese dat de onderdelen van een boogzijde verbindt met de andere zijde.
Maxilla: palatale plaat, AP beugel, anterieure palatale beugel
Mandibula: linguale beugel, labiale beugel, linguale plaat
2. Minor connector
De verbindingsschakel tussen de major connector of basis van de partiële prothese en de andere elementen van de prothese, zoals klemmen, indirecte ankers, occlusale en cingulaire steunen.
Vereisten
Rigide voor uniforme krachtspreiding
Niet indrukbaar, niet buigbaar
Ieder mucosaal oppervlak op hoogglans
3. Indirect anker
Het deel van een uitneembare prothese dat het actieve anker ondersteunt bij het voorkomen van het loskomen van het distaal of mesiaal zadel bij inwerking van zowel positieve als negatieve krachten
4. Occlusale steun
Met het opvangen van de positieve verticale kauwkrachten van de pp door de pijlerelementen wordt voorkomen dat de prothese in de mucosa wegzakt. Door gebruik te maken van steunpunten over meerdere elementen, worden de kauwkrachten verdeeld over een zo groot mogelijk parodontaal oppervlak. Daarbij is een belasting langs de lengte-as te prefereren omdat de pijlerelementen in die richting de grootste weerstand tegen verplaatsing bieden. Daarnaast zorgt deze steun ervoor dat in verticale zin de relatie tussen restgebit en pp wordt gehandhaafd.
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Transfereert kracht naar de pijlertand
Voorkomt resiliëntie (cervicaal)
Stabiliseert de actieve arm in de correcte positie 2.4 mm (gemiddelde klemdikte)
5. Basis
Het deel van de prothese dat steunt op het basaal weefsel en waaraan de tanden worden
bevestigd.
6. Tanden
Functie:
Voorkomen migratie van restgebit
Behoud interocclusale ruimte/afstand
Herstel kauwfunctie
Esthetische aspecten
Fonetiek
7. Actief anker
Geeft retentie en voorkomt dislocatie van de prothese, functie klem: stabiliteit, retentie en
steun.
Pijlerelement
Starre steunarm: boven of op de meetlijn (equator)
Flexibele retentiearm:0,5 mm-1mm onder meetlijn
Meer naar cervicaal
Ontwerpen frames
Bij het ontwerpen van een frameprothese dient met een aantal uitganspunten rekening te worden gehouden. Deze betreffen:
Keuze van de pijlerelementen
Plaats en vormgeving van de verankering
Systematiek van het verankeren
Bron: De partiële prothese: Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit, Dr. P.G.F.C.M. Battistuzzi et al. Tweede herziende druk
Als dit is bekeken, worden vervolgens worden de volgende stappen doorlopen voor het ontwerpen van het frame.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/06/frameprothese.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2021-06-07 15:13:002021-06-07 16:07:44Ontwerpen en opstellen van een frameprothese
Iedere tandarts wordt regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen.
De uitkomst van een wortelkanaalbehandeling is vooraf vaak goed in te schatten. Geen wonder, want de kanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. De oorzaak van die problemen is meestal gelegen in een tekortkoming van de vaak jaren eerder uitgevoerde behandeling. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen en u met meer vertrouwen een endodontische revisie uit kunt voeren.
Doel endodontologie
Over het algemeen wordt gedacht dat de endodontologie zich met name richt op het behandelen of voorkomen van een parodontitis apicalis. Dat klopt, maar het is meer dan dat. Endodontologie richt zich namelijk op een langdurig behoud van een element. Door een endodontische (her)behandeling uit te voeren wordt de prognose/levensduur van het gebitselement bevordert.
Succespercentage wortelkanaalbehandeling
Eriksen et al. (2008) keek in zijn onderzoek naar het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling. De resultaten, gebaseerd op klinische studies, lieten zien dat het succespercentage hoog is: bij meer dan 86% verdwijnt de apicale radiolucentie (of, wanneer deze vooraf niet aanwezig was, ontstond deze niet). Opvallend aan deze studie is dat er in de afgelopen 60 jaar weinig vooruitgang is geboekt. Daarnaast is het opvallend dat het succespercentage, gebaseerd op de resultaten van de epidemiologische onderzoeken (dus niet op de klinische onderzoeken), veel lager ligt (namelijk op 63%).
De Cleen et al. (1993) deed onderzoek aan de hand het bestuderen van van OPT’s van 184 patiënten en concludeerde dat bij 50% van de wortelkanaalbehandeling sprake was van onvoldoende kanaalvulling, daarnaast toonde 40% van de endodontisch behandelde elementen een zwarting. Peters et al. (2011) deed een vergelijkbare studie waarbij de OPT’s van 178 patiënten bestudeerd werden. In haar studie had 56% van de endodontisch behandelde elementen onvoldoende kanaalvulling, waarvan 24% een apicale zwarting toonde.
Postoperatieve periapicale pathologie
Oorzaak van postoperatieve periapicale pathologie
Postoperatieve periapicale pathologie komt dus vrij vaak voor. Wat is hiervan de oorzaak? Mogelijke oorzaken zijn:
Persisterende infectie van het wortelkanaalstelsel
In een studie van Molander et al. (1994) werden 99 endodontisch behandelde elementen met apicale zwarting onderzocht. Bij 65 elementen (66%) was er sprake van een infectie. In totaal werden er 109 verschillende bacteriestammen geteld, waarvan 61% facultatief anaeroob en 39% obligaat anaeroob.
Infectie door coronale lekkage (reïnfectie)
Ray et al. (1995) concludeerde aan de hand van zijn resultaten dat de kwaliteit van de restauratie een grote invloed heeft op het slagen van de wortelkanaalbehandeling (goede endo, goede restauratie = 9% zwarting; slechte endo, goede restauratie = 32% zwarting; goede endo, slechte restauratie = 56% zwarting; slechte endo, slechte restauratie = 82% zwarting). Bij endodontologie gaat het dus niet alleen om een goede kanaalvulling maar ook om een goede restauratie, oftewel: het waarborgen van het kanaal.
Extraradiculaire infectie
In een studie van Sunde et al. (2002) werden 36 elementen met een persisterende periapicale laesie onderzocht. Van deze elementen waren 35 apicale laesies positief voor micro-organismen (148 verschillende bacteriestammen, 67 species, 51% anaeroob, 80% gram-positief). Soms ligt de oorzaak van deze apicale laesies dus buiten het wortelkanaal, in die gevallen is curettage (apexresectie) geïndiceerd.
Vreemdlichaamreactie
Bij het onderzoeken van het weefsel na apicale chirurgie komt het wel eens voor dat er cholesterolkristallen en cholesterolspleten worden gevonden, dit is een vreemdlichaamreactie.
Apicale cyste
De aanwezigheid van een radiculaire cyste kan ook de oorzaak zijn van een persisterende zwarting.
Apicaal litteken
Bij laterale bovenincisief is de kans op de aanwezigheid van een apicaal litteken het grootst, dit is een gevolg van de anatomie.
Verticale wortelfractuur
Een verticaal wortelfractuur kan ook een oorzaak zijn van een persisterende infectie.
Andere afwijkingen (carcinomen)
De aanwezigheid van carcinomen komen gelukkig zeer zelden voor. Het is echter wel belangrijk hier bedachtzaam op te zijn.
Gebruik van CBCT
Het is vaak lastig om aan de hand van een standaard röntgenfoto de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling te beoordelen omdat je te maken hebt met een tweedimensionaal beeld. Een CBCT geeft in de meeste gevallen een beter beeld. Met de inzetbaarheid van een CBCT kan er makkelijker een diagnose worden gesteld en er beter beoordeeld worden of er een herbehandeling geïndiceerd is.
Succes endodontische herbehandeling
Vaak is een persisterende infectie van wortelkanaalstel of een infectie door coronale lekkage (reïnfectie) de oorzaak van een persisterende zwarting. Ng et al. (2011) onderzocht de kans op genezing na het uitvoeren van een niet-chirugische endodontische herbehandeling. De resultaten lieten zien dat de kans op genezing groot is (77%).
Lastigheid bij endodontische herbehandeling
Endodontische herbehandelingen zijn vaak lastiger dan primaire wortelkanaalbehandelingen. Dit heeft te maken met de aanwezigheid van factoren die het onmogelijk maken het kanaal goed schoon te maken. Daarnaast is de bacterieflora bij een herbehandeling vaak veel hardnekkiger.
Indicaties voor herbehandeling
Doornbusch et al. (2002) deed een interessant onderzoek. Voor zijn studie werden 300 röntgenfoto’s van patiënten die waren verwezen voor apicale chirurgie beoordeeld door een kaakchirurg, algemeen practicus en een tandarts-endodontoloog. Zij moesten beoordelen of het betreffende element ook anders behandeld kon worden. De resultaten lieten zien dat volgens de kaakchirurg 41% van de elementen herbehandeld moest worden, de algemeen practicus vond dat bij 67% en de tandarts-endodontoloog bij 80%. De behandelkeuze is dus afhankelijk van het specialisme van de behandelaar.
Reit et al. (1984) vroeg voor zijn onderzoek 33 ervaren tandartsen om 35 röntgenfoto’s van endodontisch behandelde elementen te beoordelen. Zij moesten per element het volgende aangeven: 1-geen behandeling geïndiceerd; 2-monitoren, controle over 1 jaar; 3-herbehandeling; 4-chirurgie; 5-extractie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat geen enkel element hetzelfde werd beoordeeld en daarnaast was er geen enkele tandarts die hetzelfde dacht als een van zijn of haar collega’s. Kortom: de bril waar je door kijkt heeft invloed op je behandelkeuze.
Herbehandeling versus apexresectie
Del Fabbro et al. (2008) publiceerde een Cochrane review waarin de resultaten van de herbehandeling werden vergeleken met die van de apexresectie. Zijn studie liet zien dat er maar drie studies konden worden geïncludeerd, waarvan twee studies waren uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (zelfde onderzoeksgroep).
Kvist & Reit (1999) vergeleken de succespercentages van de apexresectie met die van de herbehandeling. Patiënten werden ingeloot per groep (groep 1: apexresectie; groep2: endodontische herbehandeling). In de eerste periode na het uitvoeren van de behandeling leek de apexresectie de beste behandelresultaten te hebben. Na vier jaar was er echter sprake van een vergelijkbaar succespercentage. Het verschil in succes in de beginperiode kan worden verklaard doordat het behandelresultaat na een apexresectie sneller te zien is op een röntgenfoto. Het is goed om te beseffen dat de geïncludeerde patiënten van dit onderzoek ongeveer 30 jaar geleden werden behandeld, er is momenteel nog geen vergelijkbare studie verschenen.
Een recentere studie Torabinejad van et al (2009) liet de succespercentages zien van de apexresectie en de endodontische herbehandeling na 2-4 jaar en na 4-6 jaar. De resultaten lieten zien dat in eerste instantie de apexresectie de beste behandelkeuze lijkt te zijn (succes: apexresectie 77,8%; herbehandeling 70,9%). Echter op lange termijn is het succespercentage van de herbehandeling hoger (succes: apexresectie 71,8%; herbehandeling 83%). Het is goed om te weten dat de verschillen tussen de behandelmethodes niet heel groot zijn en dat deze niet zijn gebaseerd op recente onderzoeken.
Bovenstaande studies geven de behandelaar een handvat om de juiste behandelkeuzes te maken voor de patiënt. Het is echter erg belangrijk om te beseffen dat veel onderzoeksresultaten niet recent zijn en niet zijn gebaseerd op de nieuwste technieken (o.a. gebruik van microscoop, CBCT). De keuze moet dus niet alleen gebaseerd worden op wat bekend is uit de literatuur, er moet ook gekeken worden naar patiënt- en element gebonden factoren, de kennis en kunde van de behandelaar en de wens van de patiënt (o.a. kosten/verzekering).
Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.
Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/06/wortel-400.jpg230397anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-05-25 15:28:172021-05-31 10:08:28Van feilen leren: de indicatie voor de endodontische herbehandeling
Uit onderzoek uitgevoerd door een psycholoog blijk dat zwarte vlekken emoties in ons losmaken. Ook binnen de tandheelkunde zorgen ze al langere tijd voor discussies: moet je iedere zwarte vlek behandelen of niet? Verslag van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman, endodontologen, tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
Er zijn hier grofweg twee meningen te onderscheiden: aan de ene kant personen die het redelijk zwart/wit bekijken en vinden dat zwarte vlekken een teken van pathologie zijn en dat je deze moet behandelen. Anderen bekijken het iets genuanceerder. Het is namelijk onduidelijk of we wel alles zien en wanneer we iets zien, is het per geval de vraag of behandeling wel of niet geïndiceerd is.
In deze lezing beantwoordden de endodontologen Machteld Siers en Aukje Bouwman de vraag wanneer het geïndiceerd is om in te grijpen bij peri-apicale pathologie.
Een aantal zaken die aan bod kwamen:
Waarom in grijpen?
Hoe vaak grijpen we in?
Hoe diagnosticeren we?
Wat doen we ermee?
Wat is het beleid?
Wel of niet behandelen?
Wat is succes en wat is mislukkig?
Wat is een peri-apicale radioucentie?
Een peri-apicale radiolucentie duidt vaak op een ontsteking aan de wortelpunt veroorzaakt door een infectie van bacteriën in het wortelkanaal. Door de wortelkanalen schoon te maken, wordt de infectie verwijderd en hierdoor zal het lichaam de ontsteking genezen. Heel zwart wit gezegd, betekent genezing dan ook het verdwijnen van de zwarte vlek aan de apex.
Helaas zien we met enige regelmaat op de controle foto een jaar na de wortelkanaalbehandeling toch nog een zwarting, terwijl de patiënt klachten vrij is. Hoe gaan we daarmee om?
Stap één is het vergelijken van de huidige situatie met de oude röntgenfoto. Hierbij kan het zinvol zijn om een collega mee te laten beoordelen. Bij doorvragen blijkt vaak dat de kies toch af en toe gevoelig is. Deze klachten komen en gaan vaak en zijn mild van aard. Bij klinisch onderzoek vind je soms toch pockets of zwelling rondom het element. Maar het kan ook zo zijn dat de zwarting op de foto het enige teken is van een (rest)ontsteking.
Succes van de endodontische behandeling
Wanneer we in de literatuur zoeken naar het succes van de endodontische behandeling dan blijken er verschillende criteria gehanteerd te worden om succes te definiëren. De succespercentages variëren van 31-96% en wanneer minder stricte criteria aangehouden worden zelfs tussen 60-100%. Hoe communiceren we dat naar de patiënt? Hoe groot is nu daadwerkelijk de kans dat de behandeling slaagt? Lastige vragen waar geen eenduidig antwoord op te geven is.
Blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie
Wanneer we een studie bekijken waarbij een dwarsdoorsnede van de populatie genomen is, blijkt dat, beoordeeld op OPT’s, bij 40-50% van de endodontisch behandelde elementen sprake was van blijvende post-operatieve peri-apicale ontsteking. Deze peri-apicale pathologie duidt eigenlijk altijd op een peri-apicale ontsteking. Waarbij de oorzaak gezocht moet worden in achtergebleven micro-organismen in ramificaties, isthmussen, biofilm in de dentine tubuli of in doorgeperst debris. Als zo’n zwarting er is, blijkt het in bijna alle gevallen histologisch gezien een ontsteking. Er komt weinig tot nooit bindweefsel voor, zoals te verwachten zou zijn bij een apicaal litteken.
Een kanttekening hierbij is dat OPT’s niet de beste manier zijn om peri-apicale radiolucenties te beoordelen.
Het gevonden percentage van blijvende post-operatieve peri-apicale pathologie ligt in het veld veel hoger dan wat wordt gevonden in klinische studies. Mogelijk heeft dit ermee te maken dat in de algemene praktijk de uitvoering van de endodontische behandeling minder volgens de regeltjes uitgevoerd wordt dan bij klinische studies.
Een belangrijke vraag om te beantwoorden is natuurlijk hoe we de succespercentages in de algemene praktijk vergelijkbaar kunnen krijgen met die van klinische studies?
Hierbij is het van belang om de endodontische behandeling gestructureerd en volgens het juiste stappenplan uit te voeren, waarbij voldoende tijd moet zijn voor het desinfecteren van de kanalen.
De zorgvuldigheid en tijd die besteed wordt aan de wortelkanaalbehandeling zullen van invloed zijn op het resultaat
Geen zwarting te zien, toch een probleem
Tandartsen worden over het algemeen blij wanneer we geen zwarting zien. Maar dat we geen zwarting zien, betekent helaas niet dat er geen apicale problemen zijn. Om een zwarting te zien op een röntgenfoto is namelijk erg veel botverlies nodig: het corticale bot moet geperforeerd zijn voordat dit zichtbaar is. Bij lang niet ieder apicaal probleem is dit zo en de conclusie die we kunnen trekken is dat er veel meer laesies zijn dan we zien op onze foto’s. De conclusie: ‘ik zie geen lucentie dus er zijn geen problemen’ is dan ook niet terecht.
Maar hoe groot is nu het aantal fout negatieve bevindingen: hoe vaak zien we geen zwarting, maar is er toch een probleem?
Dit heeft deels te maken het type foto: op een OPT bijvoorbeeld kunnen we het front erg lastig beoordelen. Daarnaast is de kwaliteit van de gemaakt foto erg belangrijk. Aanbevelingen hierbij zijn: gebruik instelapparatuur voor de juiste inschietrichting en vervang de röntgenplaatjes regelmatig.
Extra moeilijkheden zijn het feit dat het een 2D-beeld van een 3D-werkelijkheid is en dat onze ogen hebben moeite met het goed beoordelen van de zwart-wit verhouding.
Een CBCT maken kan in enkele gevallen een optie zijn. Je moet echter steeds kritisch beoordelen wat de meerwaarde is van een CBCT: wordt het beleid wezenlijk anders wanneer je op een CBCT een lucentie waarneemt? Wanneer er toch een CBCT vervaardigd wordt, kun je je er in enkele gevallen over verbazen hoe groot de zwartingen rondom een element kunnen zijn, zonder dat ze op een 2D-foto zichtbaar zijn.
Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat onze röntgen maar een klein onderdeel van onze diagnostiek zijn en dat ook het klinisch beeld erg belangrijk is.
Wat te doen wanneer je een peri-apicale radiolucentie waarneemt op de foto?
Dit hangt af van meerdere factoren:
De patiënt
Dit vinden patiënten vaak lastig, maar uiteindelijk beslist de patiënt wat er gaat gebeuren. De wens en de mogelijkheden van de patiënt spelen hierbij een rol. Onze taak is om objectief informatie te geven. Een lastige taak, omdat er vaak een voorkeur is voor een bepaalde behandeloptie.
De risico’s
Hoe groot is de kans op een opvlamming en hoe slecht is de huidige situatie voor de gezondheid? Maar ook de risico’s van de behandeling moeten besproken worden.
De technische uitvoerbaarheid
Een behandeling moet technisch uitvoerbaar zijn, maar het element moet de behandeling ook nog waard zijn.
Of er verbetermogelijkheden zijn is een van de doorslaggevende factoren om wel of niet te kiezen voor een herbehandeling. Waarbij iedere behandeling risico’s met zich meebrengt en hoe moeilijker de behandeling, hoe groter de risico’s. De patiënt maakt uiteindelijk de keuze en deze moet op de hoogte zijn van alle risico’s.
Klinische symptomen – zoals een fistel naast de röntgenologische bevinding – maken dat we een ontsteking als minder stabiel beoordelen. De ontsteking voelt actiever, omdat er ontstekingsproducten (pus) zichtbaar zijn, waardoor je sneller geneigd bent om te gaan behandelen.
Casuïstiek uit de praktijk
Casus 1
Bij een patiënt met een brug van 34 naar 36 wordt bij toeval een peri apicale lucentie ontdekt bij element 34. De brug is al langer dan 5 jaar aanwezig. De patiënt is gezond, ASA 1 en heeft geen pijn of hulpvraag. Bij klinisch onderzoek vinden we dat de brug goed vast zit, er is geen pijn bij percussie of palpatie. Er zijn pockets van +/- 5 mm aanwezig en de gingiva is gevoelig bij sonderen. Dit beeld was op meerdere plekken in de mond aanwezig.
De werkdiagnose is een niet-pijnlijke parodontis apicalis bij de 34 door een necrotisch geïnfecteerde kanaalinhoud.
Waarbij de keuze is: behandelen of accepteren? -> 92 % van de deelnemers kiest voor behandelen.
Er is hier sprake van een kanaal vol met bacteriën. Dit komt bij de wortelpunt in aanraking met het lichaam. De immuunsysteem is hier druk mee. De patiënt voelt niets omdat het een evenwicht is. Het risico van de behandeling is in dit geval dat er een gaatje gemaakt moet worden in de brug. Het is niet altijd duidelijk hoe het element onder de brug er aan toe is. Het kan zijn dat het element geroteerd staat. Dat maakt de behandeling mogelijk iets complexer.
Wat gebeurt er wanneer we ervoor kiezen om geen behandeling uit te voeren?
Hoe groot is de kans dat er problemen optreden?
Wanneer je deze vraag aan een kaakchirurg voorlegt, zal hij antwoorden dat dit erg gevaarlijk is. Dat zo’n proces vaak opvlamt en dat er een groot risico is op een loge abces. Hier is duidelijk sprake van bias, omdat de kaakchirurg enkel de patiënten ziet bij wie een ontsteking tot problemen geleid heeft.
Uit de literatuur blijkt dat het risico op opvlammen relatief klein is: zeker heftige opvlammingen gebeuren weinig. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar wat er precies gebeurt en hoe zo’n opvlamming verloopt. Vlamt het wel op dan zorgt dit vaak voor twee tot drie dagen met veel pijn en daarna neemt het weer af.
Casus 2
Een patiënt van 40 jaar, bij wie element 46 meer dan 20 jaar geleden voorzien is van een kanaalbehandeling en een kroon. Het element heeft in die tijd geen klachten gegeven en de mond is al jaren stabiel. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen, maar op de röntgenfoto is wel een zwarting aan de mesiale radix zichtbaar. Er is geen optimale endo aanwezig.
Diagnose: niet pijnlijke parodontitis apicalis.
Hierbij geeft 79% van de deelnemers aan de zwarting apicaal te accepteren. Hiermee zijn de sprekers het eens. Het liefst zouden we een oude foto hebben ter vergelijking en om te zien of er iets veranderd is.
Treedt na verloop van tijd een toename van de peri-apicale lucentie op als we niets doen?
Er zijn onderzoeken die zeggen dat een radiolucentie groter kan worden, maar er is weinig onderzoek naar gedaan. Meestal is er sprake van een status quo. Zolang de afsluiting goed is, moet de endo ook goed blijven. Vaak verandert er iets (denk aan coronale lekkage, secundaire caries of een barst) en wordt de zwarting daarna pas groter.
Wat zijn de risico’s van een zwarting? Kan het overslaan naar de buurelementen?
Er zijn hele zeldzame gevallen beschreven waarbij de parodontitis apicalis van het ene element ervoor gezorgd heeft dat de radix van een buurlement geresorbeerd werd. Dit komt maar heel zelden voor. Normaliter is het een lokale reactie op een infectie in een wortelkanaal en blijven de buurelementen ongemoeid.
In de literatuur zijn ook peri-apicale radiolucenties bij implantaten beschreven. Histologisch onderzoek toont aan dat hier sprake is van infectie en een ontstekingsreactie. De vraag is waar deze infectie door veroorzaakt wordt. Een mogelijk verklaring is een restinfectie van het geëxtraheerde element.
Casus 3
Een gezonde patiënt, waarbij een endodontische behandeling uitgevoerd is bij de 15. 1,5 jaar later is een implantaat geplaatst regio 14. Er zijn klachten ontstaan na plaatsen van implantaat 14. Klinisch geeft 15 geen klachten die kunnen wijzen op een ontsteking. Op de solo is nog wel een kleine zwarting zichtbaar apicaal.
Wat moeten we doen? Moeten we de 15 gaan herbehandelen om klachten aan implantaat 14 te behandelen? 70% zou accepteren dat deze zwarting er zit. De ham vraag hier is: is het beter voor het implantaat als de zwarting er niet ziet?
Dit is een lastige vraag om te beantwoorden, omdat we hier eigenlijk te weinig van weten. Wat we wel weten is dat bij een granuloom vaak aan de buitenzijde weinig bacteriën aanwezig zijn en veel goed doorbloed weefsel.
Immuunsysteem
Wat is het risico voor de algemene gezondheid van een apciale zwarting?
We weten dat het immuunsysteem de hele dag bezig is met een dergelijke ontsteking. Het is aangetoond dat er voor de endodontische behandeling verhoogde ontstekingswaarden aanwezig zijn en dat deze na de behandeling lager zijn.
Er is veel literatuur (vooral binnen de parodontologie) over eventuele associaties tussen ontstekingen in de mond en hart en vaatziektes. Hieruit wordt gevonden dat er bij patiënten met hartproblemen ook meer ontstekingen in de mond zichtbaar zijn. Dergelijke associaties zijn ook gevonden met diabetes, maar het is lastig om hard bewijs te vinden. Het geen causaal verband, maar een associatie.
Bij een gezonde mond en een gezonde patiënt verwachten we geen grote risico’s door aanwezigheid van apicale radiolucenties. Maar hoe is dat bij iemand met een zwakkere gezondheid? Is daar een groter risico op bacteriemie?
Observationeel is er geen bewijs dat dit soort ontstekingen een groot probleem vormen. Met dagelijkse bezigheden zoals tandenpoetsen of eten ontstaan ook bacteriëmieën. Dit is ook één van de redenen waarom we steeds terughoudender zijn met het voorschrijven van antibioticaprofylaxe.
Casus 4
Een patiënt van 58 heeft een bacteriëmie gehad na een tandheelkundige ingreep met ernstige infectie en dit heeft tot een beenamputatie geleid.
Nu is er bij element 36 een endo aanwezig. Deze is 20 jaar geleden uitgevoerd en het element geeft geen klachten. De tandarts wil graag een kroon maken op dit element. Klinisch zijn er geen ontstekingssymptomen. Op de foto is een matige endodontische behandeling zichtbaar met een kleine zwarting aan de mesiale en distale radix.
De diagnose is wederom een niet-pijnlijke parodontitis apicalis.
Hier kiest 70% van de deelnemers voor wel behandelen. Waarbij het doorslaggevende argument is dat de tandarts een kroon wilde maken en niet per se het risico op een nieuwe bacteriëmie. Dit risico was namelijk de hele tijd al aanwezig.
Antibiotica
Het voorschrijven van antibiotica bij endodontische problemen is zelden geïndiceerd. Het antibioticum bereikt de infectie in het wortelkanaal niet omdat hier geen doorbloeding is. Het haalt de oorzaak niet weg en doet niets aan de pijn. Het heeft daarentegen wel een grote impact op de rest van het lichaam. Er zijn niet tot nauwelijks indicaties voor het voorschijven van antibiotica bij endodontische problemen. Hierover is meer te vinden in de richtlijn van de NVvE.
Samenvattend
Welke mogelijkheden zijn er wanneer we een zwarting vinden?
Accepteren
Revisie endodontische behandeling
Apicale chirurgie
Extractie
Waarom lukt de behandeling niet?
Omdat er bacteriën achter blijven of opnieuw in het kanaal komen.
Bacteriën zitten op plekken waar we lastig of niet bij kunnen. Ze zitten in biofilms en zijn minder gevoelig voor ons desfincectans. Daarnaast zitten ze op lastig bereikbare plekken (tubuli, furcatie, debris).
Voor de afweging wel of niet herbehandelen is het belangrijk om in te schatten of de plek waar de bacteriën zitten te bereiken is. Lukt dat middels een endo? Of zitten bacteriën bijvoorbeeld meer apicaal. Apicale chirurgie blijft ook altijd nog een optie (ook na een herendo).
Wanneer je zelf de wortelkanaalbehandeling hebt uitgevoerd, is het makkelijker om te kiezen voor apicale chirurgie, omdat je weet dat je absoluut 100% je best hebt gedaan en er geen betere endo te verwachten is. Maar beoordeel je de endo van iemand anders dan kun je op de röntgenfoto beoordelen of de kanaalvulling homogeen is, of hij vrij is van kieren en spleten en of hij tot 0-2 mm van de apex loopt. Op de foto kun je niet zien of de kanalen ook daadwerkelijk gereinigd zijn.
Wanneer is een behandeling effectief of niet effectief?
Het criteria over wel of geen lucentie gaat niet helemaal meer op. Daarom zou je het op een andere manier kunnen indelen: – Effectief = afwezigheid van symptomen en afname of verdwijnen van peri-apicale radiolucentie één jaar naar behandeling. – Onzeker = geen symptomen, onveranderde peri-apicale radiolucentie één jaar na behandeling. Deze kun je monitoren/vervolgen. – Niet effectief = aanwezigheid van symptomen of toenemen/ontstaan van peri-apicale radiolucenties
Casus 5
Bij een gezonde patiënt is de kroon vervangen ten gevolge van cariës onder de oude kroon. De endodontische behandeling werd gestart door de tandarts, maar deze kon de kanalen niet vinden. Daarom is de wortelkanaalbehandeling door de endodontoloog afgemaakt.
Een jaar later wordt op de controle foto een toename van de apicale problemen gezien.
Wat doe je? 70% kiest voor accepteren. Belangrijk hierbij is om de patiënt hierover goed in te lichten en een vervolgbeleid te bepalen. Bijvoorbeeld over jaar nogmaals controleren en indien stabiel accepteren.
Meer dan twee jaar na een behandeling is er geen verbetering meer te verwachten. Na twee jaar kun je beslissen of je het accepteert of mogelijk nog verder behandelt.
Endodontische behandeling versus implantaat
Als we besluiten om een peri-apicaal probleem niet te accepteren dan is extractie een hele voorspelbare oplossing. Maar is vervangen voor iets anders (bijvoorbeeld een implantaat) betrouwbaarder dan de endodontische (her)behandeling? Als we endodontische behandelingen en implantaten vergelijken dan blijkt dat wanneer we kijken naar survival de percentages dicht bij elkaar in de buurt komen.
Conclusie
Er is meer peri-apicale pathologie dan je ziet.
Het is onduidelijk wanneer peri-apicale pathologie een risico vormt (uit gezondheidsoogpunt). We weten wel dat een lichaam druk is met de ontstekingsreactie en dat dit veelvuldig voorkomt.
Behandel altijd zoals je zelf behandeld zou willen worden.
De patiënt maakt uiteindelijk de keuze op basis van onze volledige en duidelijke informatie.
Leg het goed vast in je dossier. Bepaal het beleid als er klachten ontstaan.
Gestelde vragen
Bij een zwarting aan de mesiale radix? Kies je ervoor om de hele behandeling over te doen of alleen MB1 en MB2?
Dit ligt aan de kwaliteit van de endo. Als tijdens de behandeling de rest van de endodontische behandeling er goed uitziet dan alleen MB1 en Mb2, indien het hele elementen geïnfecteerd blijkt dan toch de hele behandeling.
Wanneer er gekozen wordt voor een herbehandeling en er is een kroon aanwezig, laat je deze zitten of verwijder je deze?
Hierbij is de reden dat de endodontische behandeling uitgevoerd wordt belangrijk. Is er sprake van cariës onder de kroon? Dan is verwijderen geïndiceerd. Is er een goede coronale afsluiting? Dan kan de kroon blijven zitten. Er is dan wel een klein risico op het afbreken van een stukje porselein of dat de kroos loskomt. Deze hoeft daarna lang niet altijd vervangen te worden.
Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In 1999 rondde ze met succes haar opleiding tot tandarts- endodontoloog af, waarna ze aan de slag ging als tandarts-docent aan de opleiding tandheelkunde van het RadboudUMC. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als postacademisch onderwijs. Daarnaast voert Machteld sinds 1999 een algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2007 werkt zij bij Samenwerkende Tandartsen in Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.
Aukje Bouwman was in februari 2000 de eerste die in Nijmegen als tandarts afstudeerde in het nieuwe millennium. Zij werkte vervolgens als medewerker en waarnemer in verschillende algemene praktijken. Van 2002 tot 2005 volgde Aukje met succes de MSc. opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sindsdien is zij werkzaam bij het RadboudUMC en verzorgt zij studentenonderwijs en postacademisch onderwijs op het gebied van de endodontologie. Samen met collega-endodontologen runt Aukje een verwijspraktijk voor endodontologie in Nijmegen.
Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman tijdens het NVvE-webinar HELP! Ik zie zwarte vlekken.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/02/Help-ik-zie-zwarte-vlekken-een-radiolucentie.-Wat-is-wijsheid.png230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-05-10 15:32:052021-05-10 16:12:49Help ik zie zwarte vlekken: een radiolucentie. Wat is wijsheid?
Een mond kan beschouwd worden als een ecosysteem met veel micro-organismen. Er zijn veel factoren die van invloed zijn op het microbioom en die kunnen zorgen voor een dysbiose in het ecosysteem, wat kan leiden tot cariës. Prof. dr. Egija Zaura vertelde hierover tijdens de Quality Practice congresdag.
Microben in ons lijf dragen vele genen met zich mee. Ze beschikken hierdoor over functies die we zelf niet kunnen uitvoeren. Zo kunnen darmmicroben ons beschermen tegen micro-organismen die ons lichaam negatief kunnen beïnvloeden. Ook in de mond zijn er microben met beschermingsmechanismen.
Een unieke functie van mondmicro-organismen die darmbacteriën niet hebben is het omzetten van nitraat in nitriet. Dit is de eerste stap in het produceren van stikstofmonoxide. Stikstofmonoxide draagt bij aan het verlagen van de bloeddruk. Zo zou het gebruik van chloorhexidine de bloeddruk kunnen verhogen, omdat het een effect heeft op dit specifieke micro-organisme. Dus lang niet alle middelen die goed werken voor een specifiek mondprobleem, zijn altijd verstandig om voor te schrijven. U moet goed stilstaan bij welk effect het nog meer kan hebben.
Wat zijn micro-organismen van een gezonde mond?
Micro-organismen zijn niet alleen bacteriën, maar ook schimmels. Een bekende schimmel is Candida albicans. Er zijn honderd duizenden schimmelsoorten bekend, maar minstens honderd soorten zijn in de mond van gezonde mensen gevonden. Naast schimmels kennen we ook nog protozoa die teren op bacteriën. Deze protozoa komen in verschillende landen soms in het drinkwater voor. Actueel zijn natuurlijke virussen. Een virus kan onze cellen besmetten. Gelukkig zijn de meeste virussen bacteriofagen; zij infecteren bacteriën. Hier weten we nog maar weinig over. Ook kennen we nog kleinere micro-organismen, zoals m
Wat gebeurt er in het ecosysteem van de mond?
Het ecosysteem van de mond is een open systeem en dus gebeurt er heel veel. We poetsen bacteriën weg, kauwen en slikken ze weg en er zijn steeds temperatuurverschillen. Er gaat van alles in en ook weer uit. Er zijn veel stofjes die onderdelen van het ecosysteem kunnen doden. Ook heeft het ecosysteem met onze eigen afweerreactie te maken. De micro-organismen hebben dus veel last van ons. Ontstaat er dan steeds een nieuw microbioom? Uit onderzoek blijkt dat het microbioom op sommige plekken van ons lichaam haast niet verandert. De huid blijkt het minst stabiel. Kampioen in stabiliteit is toch de tong, ondanks al die aanvallen.
Resilience
Een ecosysteem kan goed herstellen of juist collaps vertonen na een aanval. Resilience is dus weerstand tegen stress. Die stress kan van alles zijn. Het is te vergelijken met bomen tijdens of na een storm. Sommige bomen vallen tijdens de storm om of een poosje daarna en sommige blijven hardnekkig staan. De bomen die blijven staan hebben grotere resilience. Zij hebben genoeg weerstand tegen deze stressfactor: de storm.
Pubers geven stress
Heel veel zaken kunnen ons ecosysteem stress geven, zowel intern als extern, bijvoorbeeld het gedrag van het individu. Er zijn veel mechanismen waar we nog niet zoveel van af weten die bescherming bieden tegen die invloeden. Zo kunnen we een gezond microbioom houden. Bij cariës is het ecosysteem ingestort. Er is dan sprake van een collaps. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een puber die niet goed ontvankelijk is voor info. Hij wil gewoon doen wat vrienden doen, zoals rondhangen en energiedrankjes drinken. De pH in de mond daalt zo behoorlijk vaak. Dit is een grote stressfactor voor het microbioom. Het mineraal krijgt geen tijd om te herstellen van deze zuuraanval en dat resulteert uiteindelijk in laesies. Een andere stressfactor is een orthodontische behandeling. 15% moet een restauratieve behandeling doorstaan. Ook hierbij is het stabiele ecosysteem dus ingestort.
Twee groepen in het microbioom
Kunnen we bij mensen die we klinisch als gezond bestempelen, voorafgaand aan ziekte veranderingen in de ecologie zien?
Er is een groot onderzoek gedaan onder 300 studenten. Er zijn van hen enorm veel gegevens verzameld, zoals plakmonsters, speekselmonsters, allerlei analyses, gegevens over voeding enzovoort. Zij waren allen klinisch gezond. Er werd ingezoomd op het speeksel en zij werden in vijf groepen verdeeld. Dat resulteerde in vijf ecotypes met twee verdelingen in activiteit van de micro-organismen. De eerste groep bestond uit een saccharolytische (suikerafbrekende) actieve groep micro-organismen en de tweede groep bestond uit een proteolytische (eiwittenafbrekende) groep. Het bleek dat er studenten waren met een microbioom dat in balans was. Daarin waren de beide groepen even actief. Andere studenten hadden een microbioom dat gespecialiseerd was. Daarin was het microbioom overwegend saccharolytisch of juist proteolytisch. De zuurgraad van het speeksel bleek hierbij doorslaggevend. Kunnen we dit beschouwen als een voorteken van het begin van ziekte? Zo’n verandering in ecosysteem noemen we dysbiose. Een bepaalde functie neemt het over en er is dus geen balans meer.
Bij de groep waarbij disbalans ontstond doordat de saccharolytische micro-organismen actiever waren, werd in het bijzijn van suiker de zuurgraad heel snel omlaag gebracht door melkzuur en werden er calcium en fosfaationen uit het glazuur opgelost. Bij de groep met de meeste activiteit in de proteolytische groep worden eiwitten uit speeksel en creviculaire vloeistof omgezet in aminozuur arginine. Daarna wordt er ammonium vrijgelaten en dit brengt de pH omhoog. Dit brengt herstel in de biofilm bij een zuuraanval. Als deze bacteriën domineren in zo’n gemeenschap, dan noemen we dat een proteolytische en alkalifiele gemeenschap. Deze bacteriën worden geassocieerd met ontsteking, want bij ontsteking ontstaat er meer creviculaire vloeistof vanuit de sulcus. Om in balans te blijven hebben we dus bacteriën van beide groepen nodig.
Vroege detectie
Kunnen we bij mensen die dysbiose meten en identificeren, voordat er ziekte optreedt? Daar wordt nu onderzoek naar gedaan. Er is onderzoek gedaan bij kinderen van een jaar oud. De ouders kregen vragenlijsten voorgelegd en bij de kinderen werden samples afgenomen. Na vier jaar vond een nieuwe analyse plaats. De eenjarigen waren allen cariësvrij. Na vier jaar had de helft van deze kinderen glazuurcariës en tot een vierde in het dentine. Terugkijkend kon er al vroeg worden gezien dat het speeksel anders was bij de kinderen die cariës hadden ten opzichte van de cariësvrije groep. De dysbiose was dus al ruim van te voren te meten. Dit is best bijzonder, want deze kinderen konden zelf nog niet kiezen wat ze aten of dronken. Wat ouders aten en dronken correleerde met het beeld in de mond en met het ecosysteem van de kinderen. Dus nu zouden we al vroeg kunnen ingrijpen; namelijk zodra je dysbiose ziet. Ook het gedrag van de ouders heeft een voorspellende gave.
Arginine, een prebiotica
Wat kunnen we doen om het stabiele microbioom te beschermen zodat er geen cariës ontstaat? Hoe krijg je het systeem verschoven van saccharolytisch richting proteolytisch? Dit kan door het speekselvolume te verhogen door kauwgom, maar de vraag is nu, hoe krijg je de pH makkelijk omhoog vanuit het microbioom? Hiervoor wordt aan sommige tandpasta’s arginine toegevoegd. Dit zit ook van nature in pinda’s en watermeloen. Arginine wordt door specifieke enzymen van specifieke bacteriën afgebroken en zo ontstaat ammonium. Dit draagt bij aan het verhogen van de pH. Dit is onderzocht door middel van tandpasta met arginine. Dit onderzoek werd ondersteund, geschreven en uitgevoerd door de producent. Daarbij werd geconcludeerd dat het goed werkzaam was tegen cariës. Dit werd niet vertrouwd omdat het geen onafhankelijk onderzoek is. Toch is de studie goed opgebouwd. Vervolgens is er een studie gedaan door wetenschappers die niet verbonden waren aan de producent. Dit onderzoek werd wel ondersteund door de producent door middel van materialen. Ook hierbij bleken de resultaten goed. De bacteriën die zuur aanmaakten werden zelfs geremd en de eiwitafbrekende bacteriën namen toe. Maar (!) dit is bij mensen die gevoelig zijn voor parodontitis onwenselijk.
Wanneer wel en niet adviseren?
Dus bij mensen met xerostomie zou men best een argininetandpasta kunnen adviseren. Ook bij kinderen waarvan de ouders minder aandacht besteden aan tandplak verwijderen en waar te veel snoep wordt aangeboden, kan dit worden aanbevolen.
Gezien het voorbeeld van de pubers waarbij rap laesies ontstaan, zou er gedacht kunnen worden dat het aanbevelen van tandpasta met arginine wijs is. Maar bij pubers ziet men vaak ook ontstekingen. Hormonen zorgen voor bacteriën die met paro geassocieerd zijn, dus dan is arginine niet altijd verstandig. Ook bij zwangere vrouwen moet u goed afwegen of u dit voorschrijft bij zwangerschapsgingivitis.
Probiotica
Arginine valt onder de prebiotica. Dit zijn stofjes die gunstig zijn en die goede bacteriën bevorderen. Probiotica zijn de goede bacteriën zelf. Zelfs bij jonge kinderen met een hoog cariësrisico waren goede resultaten te meten bij het gebruik van probiotica. Ook werden er veel minder luchtinfecties gemeld, werd er minder antibiotica uitgeschreven en ook eczeem en andere ziektes kwamen minder vaak voor. Dus deze probiotica hadden ook een systemisch effect.
Wat opviel was dat al deze probiotische bacteriën lactobacillen of bifidus zijn en zijn dus geen commensale mondbacteriën. Zij komen wel vaak voor als er al cariës is. Dus daar ging een alarmbel af. Voegen we deze zuurvormers toe om de mond nog zuurder te maken? Maar nee, ze produceren niet veel zuur en de Streptococcus mutans nam juist in aantal af.
Helaas zullen deze probiotica altijd toegevoegd moeten blijven worden, anders raken ze weg; zij vestigen zich niet.
Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar goede bacteriën die zich wel kunnen vestigen. Ook wordt er gedacht aan symbiotica; het tegelijk aanbieden van pre- en probiotica.
Kanttekening
Een kanttekening vormt de eigenschappen van het microbioom zelf. Het is de meest stabiele plek, dus moeilijk te beïnvloeden. Op dat fenomeen is nog geen antwoord. Verandering van gedrag lijkt dus nog steeds nodig. Beste is en blijft dus…minder suikers eten. Helaas zijn er well-tasters en non-tasters en dit is aangeboren. Non-tasters hebben een hogere drempel om suiker goed te ervaren en uit onderzoek blijkt dat zij meer cariës hebben. Producten met suikervervangers zijn daarvoor een oplossing.
Prof. dr. Egija Zaura obtained her Dental degree in 1995 at Karolinska Institute, Sweden. She combined her work in the dental clinic in Riga with accomplishing a degree in General Dentistry at Riga Stradins University, Latvia, in 1997. In 2002 she acquired a PhD in Preventive Dentistry, cum laude, at Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA). Since 2003 she is a researcher and lecturer at the Department of Preventive Dentistry at ACTA. Her research topics span from biofilm models and clinical studies to advanced molecular technologies in oral microbial diagnostics and complex sequencing data analyses. Her current principal interests lay on oral microbial ecology at health and disease, and translating this fundamental knowledge to the clinical practice
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van Egija Zaura tijdens de Quality Practice congresdag.
Materialen kunnen een gerestaureerd gebitselement alleen versterken als deze adhesief verbonden zijn aan tandweefsel én dezelfde mechanische kenmerken bezitten als het tandmateriaal dat zij vervangen.
Cracks
Bij amalgaamrestauraties zijn eigen altijd cracks aanwezig, ook als je deze niet direct ziet. Deze cracks leiden uiteindelijk altijd tot problemen, dus dien je deze aan te pakken. Wanneer er een crack in de amalgaamrestauratie zelf aanwezig is, loopt deze crack door in het eigen element. Je ziet niet alleen cracks bij amalgaam, maar ook – al zij het in mindere mate – bij composietrestauraties. Een endodontisch behandeld element met een MOD-restauratie veroorzaakt veel verticale wortelfracturen doordat er weinig ondersteund dentine is.
Er zijn 3 hoofdproblemen die leiden tot cracks of fracturen bij composietrestauraties:
Polymerisatiekrimp
Inadequate fractuurresistentie
Inadequate adhesie
Fractuurresistentie
Fractuurresistentie is de mate waarin een materiaal de ontwikkeling van cracks kan voorkomen en de daaropvolgende uitbreiding tot een fractuur kan stoppen. Composiet is hard en bros en heeft een lagere fractuurresistentie dan dentine. Dentine is het meest stress absorberende materiaal in een tand. Ter vergelijking: het materiaal in de glazuurcementgrens (GCG) bezit maar 75% van de fractuurresistentie van dentine, terwijl de fractuurresistentie van het materiaal in de GCG al 5-10x hoger is dan dat van glazuur. Dit impliceert dat om cracks en fracturen te voorkomen in gerestaureerde elementen de mate van fractuurresistentie en buigsterkte van dentine zou moeten worden nagebootst in tandheelkundige materialen die dentine gaan vervangen. `Short fiber reinforced composite` (SFRC) van EverX Posterior is zo’n materiaal.
SFRC
SFRC’s maken een stress absorberende laag en voorkomen het doorzetten van cracks in de oppervlaktelagen. Het materiaal breng je aan tot of iets hoger dan de GCG in de vorm van het natuurlijke verloop daarvan. Daarbij houd je 1,5-2mm over voor het aanbrengen van composiet daaroverheen.
MOD-restauraties, restauraties na endodontische behandelingen en restauraties bij caviteiten dieper dan 5mm zouden moeten worden voorzien van SFRC om fractuurresistentie te waarborgen en het element te versterken. Oppervlakkige restauraties met caviteiten tot 3mm diep zijn veilig te restaureren met alleen composiet.
Bioblock techniek
Glasvezelstiften worden momenteel geregeld gebruikt in wortelkanalen om extra retentie te verkrijgen, maar deze stiften reconstrueren niet de originele structuur van een gebitselement. Een gaaf element heeft namelijk een minimale belasting in zijn as. Een betere optie is om in plaats van een glasvezelstift, SFRC in het kanaal aan te brengen om een elastische en stressvrije laag in het wortelkanaal te creëren. Dit wordt de bioblock techniek genoemd en gaat als volgt in zijn werk:
Verwijder 6mm van het gutta percha uit het wortelkanaal
Ets aanbrengen
De smeerlaag die vrijkomt uit het kanaal weg excaveren
Met CHX het kanaal wassen
Kanaal droogblazen en drogen met paperpoints
Dual cure adhesief aanbrengen
Adhesief uitdunnen met paperpoints
60 sec uitharden
2 mm SFRC aanbrengen in het kanaal met pluggers en microbrush
10 sec uitharden
2 glasvezels tijdelijk in het kanaal plaatsen zodat deze licht kunnen geleiden en SFRC beter uitgehard kan worden
90 sec uitharden
2e laag van 2mm SFRC aanbrengen
40 sec uitharden
3e en laatste laag SFRC aanbrengen
40 sec uitharden
Dr. Márk Fráter graduated from the Faculty of Dentistry at the University of Szeged in 2010. He is a specialist in Restorative Dentistry and Prosthodontics, and also Endodontics. He completed his PhD in fibre-reinforced materials.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Márk Fráter tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/01/Het-biomimetisch-gebruiken-van-short-fibers-voor-elimineren-stress-in-gebitselementen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-04-21 15:30:592021-04-21 15:26:26Het biomimetisch gebruiken van `short fibers` voor elimineren stress in gebitselementen
Kaasmolaren komen zowel in het melk- en blijvende gebit voor. De prevalentie lijkt te verschillen per regio. Verslagen van de lezingen van vier internationale sprekers met een update over dit onderwerp.
Kaasmolaren in het blijvende gebit, ook wel Molar Insicor Hypomineralisation (MIH) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 1e blijvende molaren, vaak in combinatie met hypomineralisaties van de incisieven. Kaasmolaren in het melkgebit, ook wel Hypomineralised Second Primary Molar (HSPM) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 2e melkmolaren. Het zijn duidelijk begrensde kwalitatieve defecten van het glazuur. De kenmerken van de kaasmolaren zijn opaciteiten, posteruptief glazuurverlies, atypische cariës, atypische restauratie en atypische extractie. De hypomineralisaties in deze kaaskiezen zijn zeer vergelijkbaar, daarom wordt onderzoek soms gecombineerd.
Op het internationale kindertandheelkunde congres in Cancun, Mexico, in 2019 werd er door vier sprekers een update gegeven. Een verslag van hun lezingen.
De etiologie van hypomineralisaties
(Mihiri Silva, Melbourne, Australia)
De etiologie van kaasmolaren in het melk- en blijvend gebit is nog niet bekend. Er zijn een heleboel mogelijke oorzakelijke factoren genoemd, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte, laag geboortegewicht, antibioticum gebruik, ziekte, koorts, genetische aanleg, voedingsstoffen etc. Verschillende studies geven verschillende oorzakelijke factoren aan en de kwaliteit van het bewijs is laag voor de omgevingsfactoren. Ook de genetische invloed kan meespelen bij het voorkomen van kaasmolaren. Het meest voor de hand liggend is dat de etiologische factoren een combinatie zijn van zowel genetische als omgevingsfactoren.
Het glazuur van kaasmolaren bevat, zoals de naam hypomineralisatie al doet vermoeden, minder mineraal. Ook is de kwaliteit van dat mineraal minder goed doordat er meer carbonaat in zit. De glazuurkristallen zijn minder gestructureerd, er zijn meer porositeiten en meer eiwitten aanwezig. Daarom is het glazuur minder sterk en minder elastisch en dat heeft als consequentie dat het glazuur makkelijker kan afbreken (posteruptief glazuurverlies).
De genetische en omgevingsfactoren kunnen op verschillende manieren hun invloed hebben op de verschillende kenmerken van het gehypomineraliseerde glazuur:
Ameloblasten scheiden andere eiwitten af, waardoor de eiwitten moeilijker te verwijderen zijn en er minder glazuurkristallen groeien
Deficiënte proteasen geven dat er minder eiwitten worden verwijderd en er minder glazuurkristallen groeien
De tight junctions tussen de ameloblasten functioneren niet goed waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
Vervroegde celdood van de ameloblasten waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
Inefficiënte bicarbonaat productie door de ameloblasten geeft een teveel aan carbonaat en daardoor minder glazuurkristallen
De calciumtransporteurs in de ameloblasten functioneren niet goed waardoor de mineraaldichtheid lager is en er minder glazuurkristallen zijn
Daarnaast blijft de vraag waarom de ene kies is aangedaan en de ander niet. Een lichaam is niet volledig symmetrisch. Dit kan komen door een iets andere expressie van dezelfde genetische basis, ook wel epigenetica genoemd.
Behandeling van kaasmolaren in het blijvende gebit
(Ashmina Goyal, Chandigarh, India)
Gehypomineraliseerde molaren hebben negen keer meer kans om behandeld te moeten worden dan gezonder molaren. Bij behandeling kunnen kind en behandelaar problemen ervaren:
Hypersensitiviteit en pijn – moeilijk om een goed werkende verdoving te krijgen
Posteruptief glazuurverlies
Snelle cariësprogressie en plakaccumulatie
Slechte esthetiek
Gedragsproblemen bij behandeling
Falen van de hechting van de vulling
Remineralisatie van het glazuur is een waardevolle behandeloptie om de mineralen in het glazuur te laten toenemen bij beginnende cariëslaesies, maar werkt het ook voor MIH? Daar wordt op dit moment onderzoek naar gedaan.
In de hypomineralisaties zitten andere chemische elementen. In gele hypomineralisaties worden meer Ca en P gezien en in bruine hypomineralisaties meer C en Mg.
Op dit moment lijken CPP-ACP en fluoride vernis beide effectief te zijn in de remineralisatie van het gehypomineraliseerde glazuur.
Remineralisatie kan een alternatieve therapie zijn voor MIH voor het verbeteren van de mineralen inhoud van het glazuur en het versterken van de mechanische eigenschappen.
Voordat remineralisatie als een gouden standaard voor MIH elementen kan worden gebruikt zal er meer onderzoek van een hoog niveau gedaan moeten worden, moet het werkingsmechanisme verder worden uitgezocht en moet ook de effectiviteit van andere materialen worden onderzocht.
Kenmerken van het glazuur van de MIH molaren
(Norbert Krämer, Giessen, Duitsland)
Er is toenemende aandacht, ook in de media, voor kaasmolaren in het blijvende gebit. Om de kinderen met deze molaren goed en doeltreffend te kunnen helpen, is meer inzicht nodig in de kenmerken van het glazuur om betere hechting voor restauratiematerialen te verkrijgen. Omdat het glazuur meer eiwitten bevat (3-21 keer meer dan normaal glazuur) is de hechting van bonding aan met name het glazuur, maar ook het dentine minder sterk. In het glazuur wordt een ander, minder ruw en onregelmatiger etspatroon gezien bij het gehypomineraliseerde glazuur dan bij het gezonde glazuur. Dit is overigens voor zowel het melkgebit als het blijvende gebit het geval. De hechting aan het glazuur is lastig te verbeteren. Het gebruik van natriumhypochloriet en ICON zijn genoemd, maar beide geven geen significant betere hechting. Vanwege de diepte van de hypomineralisatie in het glazuur, soms vanaf het oppervlak tot vrijwel aan de glazuurdentinegrens, heeft ICON infiltratie niet het gewenste effect op de kleur omdat deze alleen de oppervlakkige laag binnentrekt. Hechting aan gehypomineraliseerd glazuur is dus moeilijk. Om deze hechting zo goed als mogelijk te hebben, is het advies om restauratieranden zo veel mogelijk in het gezonde glazuur te leggen en het glazuur altijd bevelen om “chipping” of “cracks” te vermijden. Dit betekent echter niet dat al het gehypomineraliseerde glazuur verwijderd moet worden. Het overkappen/afdekken van het gehypomineraliseerde glazuur is ook een goede optie.
Prof. Norbert Krämer benadrukte dat de behandeling van kaasmolaren een andere aanpak nodig heeft dan de behandeling van cariës. Hij presenteerde de “Würzburg”-behandelindex, die is bedoeld om de behandelstrategieën te koppelen aan verschillende klinisch status en gradaties van hypomineralisatie.
Bij het opstellen van een plan voor de behandeling van gehypomineraliseerde elementen wordt gekeken naar:
Oppervlak intact of niet
Pijn nee of ja
Pulpa vitaal of ontstoken
Gedrag medewerkend of niet
Het doel van de behandeling moet zijn het element pijnvrij te maken, open caviteiten af te dichten, reconstructie van de harde weefsels, stabilisatie van het element en randen zo veel mogelijk in gezond glazuur.
MIH-TNI
1=MIH, geen pijn & geen defect
2=MIH, geen pijn & wel defect *
3=MIH, wel pijn & geen defect
4=MIH, wel pijn & wel defect *
Preventie (A)
Thuis: gebruik van fluoridehoudende tandpasta en op indicatie CPP-ACP, Praktijk: aanbrengen fluoride en/of CPP-ACP lak
Sealen (B)
Flowable of glasionomeercement
2a: Flowable of glasionomeercement
Adhesief, flowable of glasionomeercement
4a: Adhesief, flowable of glasionomeercement
Tijdelijke restauratie (korte termijn) (C)
2a, 2b en 2c:
Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band
4a, 4b en 4c: Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band
Tijdelijke restauratie (lange termijn) (D)
2b en 2c: roestvrijstalen kroon (RVSK)
4b en 4c: roestvrijstalen kroon (RVSK)
Definitieve restauratie (E)
2a, 2b en 2c:
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)
4a, 4b en 4c:
Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)
Extractie (F)
2c
Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist
4c
Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist
*a = minder dan 1/3 oppervlak aangedaan, b = >1/3 & <2/3 oppervlak aangedaan, c = meer dan 2/3 oppervlak aangedaan en/of defect dicht bij de pulpa of extractie of atypische restauratie
Het sealen met glasionomeercement kan al vanaf het moment dat de kies nog in doorbraak is. Sommige kiezen hebben geen glazuurverlies maar zijn erg gevoelig en moeten daarom behandeld worden. De eerste keus van de behandeling in deze casussen is een preventieve behandeling met remineralisatie. Soms kan de gevoeligheid na ongeveer 1 jaar na de doorbrak zo goed afnemen dat verdere en/of uitgebreidere behandeling niet nodig is. Als glasionomeer gebruikt wordt wanneer er al posteruptief glazuurverlies is ontstaan, is het advies om dat in combinatie met een orthodontische band te behandelen. In het geval van een restauraties van glasionomeer, is een glashybride restauratie materiaal op basis van een GIC van hoog viscositeit gecombineerd met een nano-filled multifunctional monomer coat.
Als er gekozen wordt voor een composiet restauratie, is het advies om een bonding systeem met MDP monomeer te gebruiken, aangezien deze een relatief betere interactie maken met de eiwitlaag van het glazuur van kaaskiezen en dus een betere hechting geeft.
Wanneer een roestvrijstalen kroon wordt gekozen als lange termijn tijdelijk restauratie, is het advies om deze met een zelfhardend glasionomer cement vast te zetten
In algemeen is het geadviseerd om kinderen met kaaskiezen vaker voor controle te zien, ook als er in eerste instante geen pijn of glazuur verlies aanwezig zijn. Vooral kaaskiezen die donkere defecten hebben (geel of licht bruin) hebben meer kans op post eruptief glazuurverlies dan een wit/crèmekleurig defect. Wanneer er posteruptief glazuurverlies aanwezig is, hebben deze kiezen ook meer kans op cariës.
Epidemiologie en management van Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)
(Marlies Elfrink, Almelo, The Netherlands)
Epidemiologie
De prevelentie van kaasmolaren in het melk en blijvend gebit verschilt per onderzoek en per regio. Voor MIH Is de gerapporteerde prevalentie het hoogst in Zuid-Amerika en het laagst in Afrika. De gemiddelde prevalentie van MIH is 12,6%. Over de prevalentie van HSPM zijn minder artikelen gepubliceerd met een gemiddelde prevalentie van 7,9%. Het voorkomen van hypomineralisaties in het melk- en blijvend gebit is aan elkaar gerelateerd. Kinderen met HSPM hebben meer kans om ook MIH te hebben (OR 4,4-6,3). Milde HSPM geeft een grotere kans op MIH en meer dan 1 element aangedaan met HSPM geeft meer kans op MIH. Bij HSPM komt de hypomineralisatie bij alle 2e melkmolaren ongeveer even vaak voor, bij MIH zijn de 1e blijvende molaren de elementen die het vaakst de hypomineralisaties hebben, gevolgd door de centrale bovenincisieven. Bij de molaren is het occlusale vlak het meest gehypomineraliseerd en bij de incisieven het buccale vlak.
Hypomineralisaties kunnen ook voorkomen in andere elementen dan in de definitie van HSPM en MIH. Bijv in de hoektanden in melk- en blijvend gebit, maar ook de 2e blijvende molaar. Deze komen echter veel minder voor dan de hypomineralisaties in de 2e melkmolaar en de 1e blijvende molaar.
De hypomineralisaties zijn risicofactoren voor cariës, zowel in het melkgebit als in het blijvende gebit.
Behandeling van HSPM
Belangrijk bij de behandeling is om rekening te houden met het feit dat de anesthesie minder goed kan werken, de kinderen vaak banger zijn en er vaker herbehandeling nodig is. Het gebruik van rubberdam is aan te raden bij de behandeling. Bij de preventie kan gebruik gemaakt worden van fluoride en CPP-ACP, er is echter voor HSPM nog geen onderzoek gedaan naar de invloed hiervan op de hypomineralisatie. Het advies is om de kinderen wat vaker voor controle te zien en de mondhygiëne zo nodig bij te sturen. Voor het sealen van 2e melkmolaren met HSPM is nog geen wetenschappelijk bewijs. Zowel glasionomeer- als hars-sealants kunnen worden gebruikt.
Als restauratie materiaal kan gebruik gemaakt worden van glasionomeer. Dit is makkelijk aan te brengen, maar is minder sterk dan composiet. Met name geschikt voor kleine restauraties. Compomeer en composiet zijn sterker en zijn wat kritischer qua plaatsing. Bij voorkeur ook voor kleine restauraties. Voor grotere restauraties kan beter gekozen worden voor roestvrijstalen kronen. Extractie is de laatste oplossing als er kiespijn is of vrijwel niets meer over is van het element. Bedenk wel dat de extractie van een 2e melkmolaar orthodontische consequenties kan hebben, met name als dit gebeurt voordat de 1e blijvende molaren in occlusie staan.
Onderzoek naar MIH en HSPM
Omdat de hypomineralisaties in MIH en HSPM de zelfde oorsprong lijken te hebben, kan het onderzoek hiernaar worden gecombineerd. Om de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken is het belangrijk om dezelfde beoordelingscriteria te gebruiken en duidelijk te beschrijven welke kinderen van welke leeftijd zijn geïncludeerd in het onderzoek, hoe het onderzoek is uitgevoerd en hoe de onderzoekers zijn voorbereid op het onderzoek. Er is in 2017 een handleiding voor MIH & HSPM onderzoek gepubliceerd om de resultaten zo veel mogelijk vergelijkbaar te kunnen maken. Hopelijk kunnen hierdoor in de toekomst onderzoeksuitkomsten worden gecombineerd en antwoorden worden verkregen op de vragen die er nu nog zijn.
Marlies Elfrink studeerde tandheelkunde van 1999 tot 2004 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze in haar eigen praktijk Mondzorgcentrum Nijverdal, participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen (Pediatric REsearch Project (PREP)), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.
Clarissa C. Bonifácio studeerde tandheelkunde van 1998 tot 2003 aan de Universiteit van São Paulo (Brazilië). In 2009 verhuisde zij naar Amsterdam voor haar promotieonderzoek. Op 7 september 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze als tandarts-pedodontoloog op de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde naast haar werk op ACTA als universitair docent en profiel directeur van het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2019/09/Hypomineralisaties-in-het-melk-en-blijvende-gebit.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-04-11 10:55:062021-04-12 15:51:56Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit
Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden voor een pijnvrije status?
Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. De kwaliteit van leven van de patiënt wordt ernstig aangetast tijdens de acute periode van pijn en er is een dwingende behoefte aan een juiste diagnose en klinisch beheer van de acute klacht. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden, waarmee iatrogene effecten kunnen worden voorkomen en die kunnen leiden tot een probleemloos pad naar het terughalen van een pijnvrije status?
Wanneer een patiënt binnenkomt met pijn is diagnostiek altijd de eerste stap.
Pijnklachten die mogelijkerwijs naar een endodontische behandeling leiden zijn:
Irreversibele pulpitis
Pijnlijke parodontitis apicalis
Acuut apicaal abces
Mogelijkerwijs stuit je ook nog op een cellulitits: een uitgebreide ontsteking. In dat geval is de beste optie om een kuur antibiotica voor te schrijven. Ook een trauma waarbij sprake is van een fractuur van zowel dentine als glazuur met pulpa exponatie zou mogelijkerwijs nog kunnen leiden tot een endodontische behandeling.
De stappen van diagnostiek
Stap 1 is de anamnese
Vraag
Luister
Test
Reproduceer
Wat willen we weten?
Wanneer is de pijn begonnen?
Begon het spontaan of na een behandeling?
Wat maakt het erger?
Wat vermindert de pijn?
Is het gestart na het bijten op iets hards
Hoe gaat het slapen?
Hoe gaat het kauwen?
Wat voor pijnstillers? Werken ze?
Schaal van 1-10 hoe erg is de pijn?
Waar kijken we naar?
Percussie
Palpatie
Toothslooth
Koude gevoeligheid
Mobiliteit
Pockets
Fistels
Röntgenologisch onderzoek
Daarna is het belangrijk dat de anamnese en de klinische symptomen overeenkomen en dat er een diagnose gesteld kan worden.
Wat zijn de symptomen die kunnen wijzen op een irreversibele pulpitis?
Pijn neemt toe met warm of koud
Pijn blijft langer dan de prikkel/stimulus
Spontane pijn
Koud verzacht de pijn
Slapeloosheid
Bonkende pijn
Pijn bij percussie
Een overzicht van de verschillende testen en verschillende diagnoses
Er zijn meerdere opties om de patiënt van de pijn af te helpen. Bij 92% van de gevallen is alleen het openen van de pulpakamer al voldoende om de patiënt van de pijn af te helpen. Ook kan een pulpotomie of pulpa extirpatie gedaan worden.
Bij de irreversibele pulpitis is het volgens de literatuur beter om de endodontische behandeling in één zitting af te maken. Mocht hier niet voldoende tijd voor zijn dan is twee zittingen ook geen probleem. Wel met de voorwaarde dat er een goede occlusale afsluiting gemaakt wordt.
Na de start van de wortelkanaalbehandeling voelt 30-40% van de patiënten na de eerste week nog iets. Post-operatieve pijn is normaal na deze behandeling en de patient kan hier paracetamol of ibuprofen voor gebruiken.
Wat zijn de symptomen die wijzen op een parodontitis apicalis?
Necrotische pulpa/endodontisch behandeld element
Percussie pijnlijk
Palpatie aan de apex pijnlijk
Pijn bij kauwen
Röntgenologisch mogelijk een zwarting
Wanneer er sprake is van een fluctuerende zwelling rondom een element is een abcesincisie geïndiceerd. Dit zal ervoor zorgen dat de pijn en zwelling afnemen. Hierdoor kan de endodontische behandeling in een later stadium plaatsvinden.
Als een patient naast de zwelling ook last heeft van koorts en/of slikklachten dan deze voor behandeling doorgestuurd worden naar de MKA-chirurg. Dit zijn tekenen dat de ontsteking zich verder aan het uitbreiden is.
Belangrijk is dat voor de behandeling van een abces een antibiotica kuur niet geindiceerd is!
De ESE (european society of endodontology) heeft een richtlijn waarin alleen in uitzonderlijke gevallen antibiotica voorgeschreven wordt. Dit is alleen bij medisch gecompromitteerde patiënten of patiënten met koorts.
Antibiotica is niet geïndiceerd in geval van:
Irreversibele pulpitis
Pulpanecrose
Parodontitis apicalis (chronisch of acuut)
Apicaal abces
Er zijn meerdere oorzaken voor endodontische pathologie:
Het direct openen van de pulpakamer
Caries
Fractuur
Kroonpreparaties
Bij het doen van een endodontische behandeling moet weefsel weggehaald worden. Dit wordt in volgorde van belangrijkheid gedaan:
• Aangetast weefsel (caries/barsten)
• Restauratieve materialen
• Gezond weefsel
Het doel van de endodontische opening
Het doel van de endodontische opening is het vinden van de pathologie en de endodontische ruimte en deze vervolgens ook behandelen. Hiermee helpen we de patiënt van de pijn af en behouden het element het liefst zonder verdere apicale afwijking.
Bij het openen van het element zijn er meerdere boren te gebruiken. In eerste instantie een boor met een diamantencoating. Om de eerste verwijdering van weefsel te doen. Daarna eventueel een ultrasoontip met diamantcoating of een Ln-boor. Het kan soms ook nodig zijn om een boor te gebruiken om metaal te verwijderen.
Voordat je begint is het allereerst belangrijk om goed na te denken en zo eventuele iatrogene schade te voorkomen.
Dentine kaart
Na het openen is het van belang om de dentine kaart te begrijpen en zo de pulpakamer te lezen.
Hiervoor is het nodig om licht te hebben in de pulpakamer en vergroting helpt ook erg. Daarnaast moet je weten wat je precies ziet.
Er zijn verschillende kleuren, waarbij de donkere kleur altijd de bodem van de pulpakamer is. De lichtere kleuren zijn het tertiaire of axiale dentine.
Extra kanaal
Wanneer we zoeken naar een extra kanaal, weten we dat deze zich altijd bevindt op de lijn tussen het donkere en het lichte dentine.
Voor het zoeken naar een kanaal verwijder je het witte dentine. Ga nooit op zoek in alleen het donkere, dit is de furcatie en zal tot een perforatie leiden.
Er zijn situaties waarbij het lastiger is, bijvoorbeeld wanneer er verkleuring is opgetreden door amalgaam of een sealer.
Verschil per element
Per element verschilt de optimale manier om het kanaal te benaderen.
Vroeg openden we bij incisieven palatinaal en maakten dan een bocht. Inmiddels zijn de inzichten zo dat we meer vanaf incisaal openen, zodat het kanaal recht benaderd kan worden.
Bij premolaren bevindt de opening zich in het midden van het occlusale vlak, waarbij de knobbels intact zijn. Als er te weinig licht valt in het kanaal is het een mogelijkheid om het glazuur te bevelen in plaats van de opening te vergroten.
Vroeger werd de opening veel groter gemaakt. Toen gold ook dat we straight line acces nodig hadden. Tegenwoordig wordt alleen weefsel opgeofferd als het noodzakelijk is. Bij het maken van de opening begin je klein en alleen als het nodig is, breid je uit. Indien je middels een spiegel alle kanalen kunt zien, is het voldoende. De kanalen hoeven niet allemaal tegelijkertijd zichtbaar te zijn.
Voor molaren geldt als tip dat je niet te ver naar distaal hoeft te openen.
Wanneer spreken we van een endodontisch succes?
Twee vragen die daarbij van belang zijn:
Zijn er endodontische klachten?
Hoe oud is de behandeling?
Roberto Cristescu is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universiteit Carol Davila in Boekarest, Roemenië. In 2006 ontving hij een Master-titel in Biomaterials aan de Politechnics University Boekarest. Na zijn afstuderen heeft hij in de VS zijn kennis in de endodontologie verdiept. In 2011 rondde Roberto zijn opleiding tot tandarts-endodontoloog aan ACTA af. Hij is erkend endodontoloog door de NVVE, Certified Member of the ESE en International Member of the AAE. Roberto heeft in verschillende endodontische tijdschriften artikelen gepubliceerd en geeft regelmatig cursussen.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Roberto Cristescu tijdens het NVvE-congres De endo start.
De reden tot het opstellen van een transparante guideline, was dat er nog geen evidence based guideline bestond voor de behandeling van parodontitis. Een CPG is bedoeld om behandelaars aanbevelingen te geven, gebaseerd op het best beschikbare bewijs voor diagnostiek en behandeling, maar ook om de behandelaar te vertellen wanneer ergens geen bewijs voor is. Het opstellen van een CPG vindt altijd plaats volgens een vast protocol.
Definities
Parodontale gezondheid wordt gedefinieerd als “afwezigheid van klinisch detecteerbare ontsteking”, met BOP (bleeding on probing) op < 10% van de locaties.
Gingivitis
Gingivitis wordt gedefinieerd als “aanwezigheid van klinisch detecteerbare ontsteking, met > 10% van locaties met BOP (bleeding on probing).
Bij zowel parodontale gezondheid als bij gingivitis is er geen sprake van klinisch en/of röntgenologisch detecteerbaar aanhechtingsverlies.
Parodontitis
Parodontitis wordt gedefinieerd als detecteerbaar aanhechtingsverlies van parodontaal weefsel. Dit aanhechtingsverlies geeft vervolgens ruimte voor het aanstaan van pockets. Dit aanhechtingsverlies kan röntgenologisch worden vastgesteld, of klinisch door middel van pocket-meting.
Stapsgewijze parodontale behandeling
De parodontale behandeling dient stapsgewijs plaats te vinden, met een vooraf opgestelde therapie. Welke behandeling er plaats vindt, is afhankelijk van in welke fase van parodontitis de patiënt zich bevindt; de behandeling neemt per fase progressief toe. Wanneer een patiënt gediagnosticeerd wordt met parodontitis, dient deze diagnose bevestigd te worden door de fase én gradatie vast te stellen. Dit dient op een systematische manier te worden aangepakt, als volgt:
Eerst wordt met intra-oraal en röntgenologisch onderzoek een parodontale diagnose gesteld, hierbij wordt de fase én gradatie vast gesteld:
Wanneer patiënt paro-suspect is, dan x-rays (solo-opnames met apicaal gebied ook erop) en parodontium-status vervaardigen
Vervolgens volgt actieve therapie door middel van stap 1 en stap 2.
Stap 1
Supra-gingivale plaque-verwijdering door de patiënt zelf (interdentale reiniging en electrische tandenborstel) in combinatie met supra-gingivale tandsteen-verwijdering door de professional. Eliminatie van risicofactoren (roken, diabetes, etc), gedragsverandering en motivatie.
Stap 2
Sub-gingivale professionele reiniging (optioneel onder lokaal anesthesie) en aanvullende therapie. Onder aanvullende therapie valt het voorschrijven van een mondspoeling (met chloorhexidine), lokaal en/of systemische antibiotica, occlusale aanpassingen en spalken van hypermobiele elementen. Tot slot worden de elementen die niet meer te redden zijn, geëxtraheerd.
Stap 1 geldt voor elke casus, stap 2 voor alle aangedane elementen.
Herbeoordeling na 8 – 24 weken
Beoordeling of de parodontitis stabiliseert, met een gezonde gingiva (< 10% BOP), smalle pockets van ≤ 4mm en afwezigheid van pockets > 4mm met BOP. Wanneer er aan deze criteria wordt voldaan, wordt de patiënt in een supportive periodontal care (SPC) programma geplaatst. Wanneer niet aan deze criteria wordt voldaan (d.w.z. pockets ≥ 4mm met BOP aanwezig zijn óf diepe parodontale pockets ≥ 6 mm), belandt patiënt in stap 3.
Stap 3
Parodontale chirurgie wordt uitgevoerd om plaque-verwijdering voor de patiënt eenvoudiger te maken (door de morfologie aan te passen) en langdurig behoud van het parodontium na te streven. Voorbeelden hiervan zijn flap-chirurgie, furcatie-therapie en regeneratie-chirurgie.
Met de Periodontal Risk Assessment kan per individu het parodontale risico bepaald worden, én wordt er een suggestie gegeven voor de te hanteren recall-termijn (levenslang).
Stap 4
Supportive periodontal care à plaque-verwijdering door de patiënt, preventieve middelen en professionele plaque-verwijdering.
Mocht de parodontale situatie van de patiënt onverhoopt opnieuw verslechteren, dan kan de professional ingrijpen en de patiënt terug naar stap 2 plaatsen.
Verslag van het webinar van Prof. Mariano Sanz voor de European Federation of Periodontology, door tandarts Jacolien Wismeijer.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/03/Behandeling-van-parodontitis-I-II-en-III-–-uitleg-van-parorichtlijn-van-EFP-1.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-03-15 15:22:242021-03-22 10:57:20Behandeling van parodontitis I, II en III – uitleg van parorichtlijn van EFP
Biomimetische tandheelkunde is een manier om gebitselementen te restaureren zonder volledige omslijpingen, waarbij pulpaschade wordt voorkomen. Dit wordt onder andere bewerkstelligd door een hoge bondingssterkte en stressverminderende technieken, zodat de seal tussen restauratie en tandweefsel gelijkend is aan de seal van verschillende tandmaterialen binnen een natuurlijk gebitselement.
6 lessen voor biomimetisch werken
Er zijn 6 lessen om te leren biomimetisch te werken, in hiërarchische volgorde van belangrijkheid:
1. De diagnose en behandeling van cariës
De perifere sealzone moet 2-3mm schoon zijn. Dit betekent dat binnen de glazuur-cementgrens (CEJ) 1-2mm schoon weefsel aanwezig moet zijn. Dit wordt gecontroleerd met cariësdetector. Na perifeer reinigen, volgt centrale reiniging. Met een pocketsonde kun je meten tot hoe ver je geïnfecteerd weefsel weg kan halen. De pulpa zit ongeveer 6mm vanaf het occlusievlak en er is ongeveer 3-4mm interproximale ruimte tot de pulpa. Het `eindpunt` voor het verwijderen van geïnfecteerd weefsel zal daarom op 3mm horizontaal en 5mm verticaal moeten liggen, ook al is het weefsel nog verkleurd door cariësdetector.
2. De diagnose en behandeling van structurele compromissen
Cracks in randlijsten zijn de oorsprong van horizontale en verticale dentinecracks. Daarom is het verstandig deze cracks te verwijderen volgens de hiervoor beschreven `eindpunt` principes.
Bij cracks veroorzaakt occlusie belasting koude gevoeligheid. Door remineralisatie verdwijnt deze gevoeligheid weer, maar dit zal altijd weer terugkeren. Hoe groter de crack, hoe sneller de koude gevoeligheid zal terugkeren.
Witte cracks zijn recent, verkleurde cracks bestaan al langere tijd. Het is belangrijk de cracks volledig te verwijderen tot 2mm binnen de CEJ.
Red flags bij amalgaam restauraties:
cracks die gevoelig zijn of zijn geweest bij koud of zoet
isthmus is >2mm
knobbeldikte is <3mm
boxdiepte is >4mm verticaal
Deze amalgaamrestauraties zou je biomimetisch moeten restaureren zodat de stress in het element wordt verminderd.
3. Immediate dentin sealing (IDS) en resin coating
IDS zorgt voor 400% meer bondingssterkte in vergelijking met Delayed dentine sealing (DDS) en zorgt voor een stressvrije omgeving.
Het is afhankelijk van tijd, substraat, techniek en de C-factor of dentine óf glazuur beter `bond`. Oppervlakkig dentine heeft de potentie twee keer zo goed te `bonden` als glazuur. Maar als `bonded` dentine te vroeg wordt gehecht aan glazuur, zal 30% van het centrum van de massa bewegen naar de snel ontwikkelende bonding (glazuur) en weg van de langzaam ontwikkelende bondig (dentine). Dit heet polymerisatiestress. Als je de bonding aan dentine langer de tijd geeft (5-30 minuten), dan zal dit resulteren in een lage C-factor. Dit betekent dat je de eerste 5 minuten niet meer dan 1,5mm aan massa restauratiemateriaal zou moeten aanbrengen (De Alleman-Deliperi regel). Dit heeft een positieve invloed op de bondingsterkte van de gehele restauratie.
4. C-factor controle, deep margin elevation (DME) en plaatsing van glasvezel
Horizontaal layeren met stapjes van <1mm zorgt voor een toename van 100-300% in bondingssterkte en een afname van de C-factor.
Door Ribbond glasvezel te plaatsen voorkom je stress op de dentine/adhesief overgang, waardoor er minder cracks en gaps zullen ontstaan en er minder sprake zal zijn van microlekkage.
Deep margin elevation waarin een lage C-factor wordt gewaarborgd en waarbij een met glasvezel versterkt composiet wordt gebruikt, heeft een survival rate van 95,9% na 12 jaar.
5. Preparatie & bonding aan glazuur en onlay designs
Glazuur bevelen met een Sonicflex zorgt voor betere hechting.
80% van de cracks ontstaan in de niet-dragende knobbels; in de bovenkaak bij de buccale knobbels en in de onderkaak bij de linguale knobbels. Het is van belang de niet-dragende knobbels te overkappen (onlayen) wanneer deze minder dan 3mm dik zijn. De dragende knobbels probeer je zoveel mogelijk intact te laten; in de bovenkaak de palatinale en in de onderkaak de buccale knobbels. Zijn de dragende knobbels echter dunner dan 2mm, dan dien je deze te overkappen.
6. Occlusie
Gebruik om de occlusie te testen altijd de 3-paper techniek: aan beide zijden gebruik je articulatiepapier, waarbij 2 op elkaar aan de gerestaureerde zijde en 1 aan de niet gerestaureerde zijde, waarbij je de patiënt kauwbewegingen laat uitvoeren. Op deze manier worden ook de niet-functionele bewegingen opgevangen.
Conclusie
Hoe voorkom je catastrofes?
plaats 0,5mm microgevulde flowable als resin coating
plaats Ribbond glasvezel in centrale groef
overkap dunne knobbels <2-3mm
Laat dragende knobbels zoveel mogelijk intact
David Alleman is samen met Pascal Magne een van de grondleggers van de biomimetische tandheelkunde. Hij heeft honderden, zo niet duizenden artikelen bestudeerd. Sinds 2003 geeft hij les in de biomimetische tandheelkunde en sinds kort heeft hij samen met zijn zoon Davey een mastership opleiding van 12 maanden voor tandartsen over de hele wereld.
Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Alleman tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.
Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit hoe je kunt prepareren en restaureren met respect voor het parodontium.
Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit of de ongunstige reactie van het parodontium ontstaat door:
het materiaal;
de aansluiting van de restauratie;
de locatie van de restauratierand;
de preparatievorm of
de vorm van de restauratie of een combinatie van deze factoren. Op basis van de antwoorden gaf hij klinische richtlijnen om parodontale problemen rond restauraties te voorkomen en te genezen.
Tandvleesproblemen rondom kronen
De eerste casus gaat over een patiënt die vijf jaar geleden keramische kronen heeft laten plaatsen. Nu heeft hij last van zijn tandvlees rondom de kronen en ruikt hij uit zijn mond. Op de intra orale foto van de zijdelingse delen is te zien dat er geen restauraties aanwezig zijn en ziet de gingiva er wel gezond uit. Ook uit de parodontiumstatus blijkt dat er minder problemen zijn op plekken waar geen restauraties zitten. De eerste vraag is of het materiaal verantwoordelijk is voor de tandvleesproblemen.
Uit wetenschappelijk onderzoek blijken sommige restauratiematerialen goed en andere minder goed te functioneren wat betreft de invloed op parodontale gezondheid. Keramische materialen trekken de minste plak aan en amalgaam de meeste. Composiet- en glasionomeer restauraties komen op een gedeelde tweede plaats. Kunststof en niet-edelmateriaal zitten tussen composiet en amalgaam in. Wat betreft gingival index scoort kunststof het slechtst. Omdat kunststof doorgaans als tijdelijk restauratiemateriaal wordt gebruikt voordat indirecte restauraties geplaatst worden, is de vraag of dit zinvol is bij patiënten met parodontale problematiek.
Materiaal
Het materiaal blijkt niet doorslaggevend te zijn. Een uitstapje naar een ander klinisch voorbeeld van een patiënt met aanvankelijk vergevorderde parodontitis laat zien dat zelfs acht jaar na plaatsing van tijdelijke kronen uit kunststof een gezonde parodontale situatie aanwezig is.
Aansluiting van restauratieranden
Een goede aansluiting van de restauratierand is wel heel belangrijk. De aansluitingen waren voorheen niet optimaal bij de eerste patiënt. Niet bij iedereen geeft dit echter significante problemen. Onderzoek laat zien dat bij parodontaal-gevoelige patiënten een onvoldoende randaansluiting wel tot destructie kan leiden. Maar dat weet je niet altijd van tevoren. Er bestaat geen test die duidelijk kan maken, wie wel en wie niet gevoelig is. Daarom altijd de randaansluitingen zo optimaal mogelijk maken. Dit is niet eenvoudig en kost veel moeite.
Locatie van de restauratierand
Als je op de röntgenfoto ziet, dat cariës dicht bij het bot is, dan is dit vaak klinisch ook zo. Je restauratie komt dan diep te liggen. Wat doet de locatie van de restauratierand met de parodontale gezondheid? De locatie van de restauratierand speelt een bepalende rol in de reactie van het parodontium. Indien de rand te dicht bij het bot ligt en dus de biologische breedte beschadigd is, dan ontstaat er een chronische ontsteking of recessie. Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de weefseldikte. Je moet dus weten tot hoever je restauratie intrasulculair kan lopen. Je moet weten dat 1 mm boven het bot de bindweefselaanhechting zit. Hierboven bevindt zich 1 mm epitheliale aanhechting en dan volgt de sulcus. Een restauratie te dicht op het bot is niet gunstig. Zolang men niet door de epitheliale aanhechting heen gaat met een restauratie, kan er een gezonde situatie ontstaan of blijven. Klinisch kunnen we niet vaststellen waar de epitheliale aanhechting begint, tenzij we tot op het bot meten. Gemiddeld dient de afstand tussen restauratie en bot ten minste 2,5 mm te zijn ondanks individuele variatie. Als je ook maar op één stukje door de epitheliale aanhechting gaat, geeft dat 360 graden rondom het element een reactie. Er zijn twee opties als de biologische breedte beschadigd is: Chirurgische kroonverlenging, of het element coronaal verplaatsen (extrusie).
Kroonverlenging
Hierna volgde wederom een casus. Deze patiënt heeft net nieuwe kronen en heeft last van het tandvlees. Het tandvlees is verschillend in hoogte. Er zijn slecht sluitende kronen en de biologische breedte is beschadigd. Vanwege de coronale positie van de gingiva ten opzichte van de buurelementen staat een kroonverlenging in de voorgrond . Een chirurgische kroonverlenging met verwijderen van bot (ostectomie) kent twee opties: met of zonder het opklappen van de gingiva. Essentieel is dat na de ostectomie de genoemde afstand van 2,5mm afstand tussen botrand en prospectieve restauratierand ontstaat. Daarnaast dient het onderliggende wortelcement niet beschadigd te raken.
Extrusie
“Volgens mij zit mijn kroon los, als ik zuig”, meldde een patiënt. Er kan onder een kroon ineens gigantische cariës komen als de rand niet meer afsluit. Een vieze smaak duidt op een lekkende restauratie. De lekkende kroon kwam er uiteindelijk uit en het onderliggende gebitselement was volledig aangetast. Er was zonder aanvullende therapie geen omvatting van de pijler meer mogelijk en het behandelen van de cariës zou de biologische breedte beschadigen. De patiënt wilde het gebitselement en de oorspronkelijke correcte hoogte van de gingiva zo houden. In zulke gevallen is een snelle orthodontische extrusie zinvol. Er vindt dan geen apicale verplaatsing plaats van de gingiva en de botrand zoals bij een kroonverlenging wel het geval zou zijn. Een andere optie, de chirurgische extrusie – het extraheren van het element en coronaal terugplaatsen – vergt ervaring, met een hoger risico op complicaties.
Orthodontische snelle extrusie hoeft niet per definitie te betekenen dat er orthodontische brackets gebruikt moeten worden zoals deze casus laat zien. Een alternatief is: alle cariës weghalen, een metalen haakje in dit geval in de vorm van een endo-naald tijdelijk in het wortelkanaal cementeren, de oude kroon buccaal aan buurelementen spalken en vervolgens een elastiekje plaatsen van het haakje naar de palatinale opening in de oude kroon. Het elastiekje zal een verticale beweging van het element veroorzaken. Dit kan relatief snel gaan. Drie weken later had er in dit geval genoeg extrusie plaats gevonden om het element te kunnen omvatten en op te bouwen. De cervicale doorschemering door de gingiva als gevolg van het donker verkleurde dentine door de jarenlang aanwezige metalen stift is zelden te voorkomen en is er ook niet uit te bleken.
”Margin elevation”
Als er een diep subgingivale restauratierand is en kroonverlenging en extrusie allebei niet in de voorgrond staan, wat kun je dan doen?
Een voorbeeld: een jonge patiënt heeft een knobbel verloren na een subgingivale horizontale fractuur. De tandarts heeft ooit geprobeerd om een goede restauratie te maken en die loopt diep door. Deze vulling lekt. Het is onverstandig deze casus slechts lokaal te analyseren. Het vlak van de occlusie klopt niet en het krachtenspel in de mond is erg ongunstig. Het is zinvol om dit te corrigeren, zeker omdat er frontimplantaten zijn. De patiënt geeft aan inderdaad last te hebben bij het kauwen.
Eerst moet de gezondheid teruggebracht worden in het gebit. Er is een indicatie om bij het subgingivaal gefractureerde element een indirecte restauratie te maken. De diepe fractuur maakt verschillende behandelingsstappen complexer. Het prepareren, de afdruk, de afsluiting van de tijdelijke voorziening en het adhesief plaatsen is lastig. Om deze problemen te omzeilen kan een ‘margin elevation’of ‘box elevation’ worden doorgevoerd. In plaats van de confrontatie met de diepe rand tijdens verschillende stappen wordt in één zitting geprobeerd om een ideale cervicale afsluiting in composiet te creëren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van retractiedraden, cofferdam, expasyl, teflontape en een matrixband om optimale droge omstandigheden te krijgen. De indirecte restauratie eindigt vervolgens supragingivaal in het composiet.
Preparatievorm
De preparatievorm bepaalt de uiteindelijke pasvorm/aansluiting van indirecte restauraties en heeft daarmee dus invloed op de parodontale gezondheid. Een duidelijk begrensde afgeronde schouder- of chamferpreparatie op de juiste locatie verhoogt de precisie van de analoge afdruk of digitale scan. Dit is te bereiken door het gebruik van afgeronde boren en retractiedraad in de sulcus. Daarnaast bestaat er minder risico op het (opnieuw) beschadigen van de biologische breedte .
Vorm van de restauratie
Aan de hand van een laatste casus wordt gekeken naar de invloed van de contour van de restauratie op de gezondheid van het parodontium. Het blijkt dat een overgecontoureerde restauratie geen negatieve invloed op het parodontium heeft mits er gezorgd is voor een goede aansluiting en een juiste randlocatie.
Sjoerd Smeekens is afgestudeerd in 1997 in Nederland. Hij volgde een 10-jarige opleiding in Zwitserland en Duitsland. Hij is specialist in reconstructieve tandheelkunde. Hij is eigenaar van een privépraktijk en een opleidingscentrum in Beuningen.
Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO: multidisciplinair.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/10/Prepareren-en-restaureren-met-respect-voor-het-parodontium-2.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgRedactie2021-03-01 15:28:452021-02-17 13:28:32Prepareren en restaureren met respect voor het parodontium
Wortelsplitsingen zijn niet alleen voor de patiënt moeilijk bereikbaar, ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Een goede analyse van furcaties is belangrijk. Bij wie, hoe en waarmee meet u?
Furcaties zijn complicerende factoren binnen de parodontologie. In de wortelsplitsingen blijven gemakkelijk plak en tandsteen achter. Voor de patiënt is dat vaak niet of moeilijk bereikbaar, maar ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Zelfs het resultaat van de chirurgische aanpak is slecht voorspelbaar. Verslag van de lezing van parodontoloog Hankie Bulthuis, tijdens het congres Paro Keukengeheimen.
Bij wie?
Furcatie-aandoeningen komen veelvuldig voor bij paropatiënten, maar ook bij een gezond gereduceerd gebit. Bij rokers ontstaan er vaker furcatieproblemen. Ook bij glazuurparels komen dergelijke problemen vaker voor. Met het toenemen van de leeftijd, neemt ook het risico op furcaties toe. Is er sprake van een lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Er loopt dan een vertakking van de pulpa (accessorisch kanaaltje) naar het furcatiedak. Pus kan dan uit het furcatiedak lopen. Een foto is hier geïndiceerd.
Controleer goed
“Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt”, zei Bulthuis. Het advies is om bij iedere halfjaarlijkse controle goed na te kijken of er sprake is van furcatieproblematiek. Met name bij de bovenmolaren komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor. Evenals bij bovenpremolaren, die vaak twee radices hebben en dus problemen in de furcatie kunnen krijgen. Het meten van furcaties is lastig, dus laat dit door iemand meten die hiervoor is opgeleid. Vergeet niet om de furcaties van de molaren in de bovenkaak vanuit palatinaal te meten. Zowel vanaf mesiaal als vanaf distaal. De furcaties bij de ondermolaren worden vanaf vestibulair en linguaal gemeten.
Waarmee en hoe?
Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Noteer de classificaties:
I) Kleiner of gelijk 3mm (men voelt net iets toegankelijkheid)
II ) > 3mm toegankelijkheid
III) Geheel doorgankelijk (de sonde komt er aan de andere kant weer uit)
Belangrijk hierbij is ook de peri-apicale röntgenfoto! Als de furcatie op de foto zichtbaar is, dan is het probleem klinisch gezien nog veel erger, zei Bulthuis. Bij klasse II furcatie-aandoeningen bij bovenmolaren is een furcation arrow zichtbaar op de foto.
Behandelen en prognose
Klasse I: scaling rootplaning, furcatieplastiek
Klasse II: scaling rootplaning, furcatieplastiek, furcatie vrijleggen of tunnelen, een worteresectie of extractie
Klasse III: scaling rootplaning, furcatieplastiek, tunnelen, wortelresectie, extractie.
De prognose is bij klasse I prima. De elementen met een klasse II of II furcatie-aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een glazuuruitloper. Deze wordt dan gladgeslepen. Patiënten moeten hierbij in staat zijn om echt elke dag hun mondhygiëne tip top uit te voeren. Beperking bij behandeling van furcaties ( tunneling) is de cariës: er kunnen ook fracturen en endodontische problemen ontstaan. Vraag uzelf altijd af of het wel waard is om te behandelen bij een klasse II of III. Zeker een bovenmolaar met klasse II furcatie-aandoeningen is en blijft altijd dubieus. Wees er dus alert op! Extracties bij klasse II en III zijn dus soms geïndiceerd.
Extractie moet soms echt
De patiënt zal vaak zeggen: Ik heb geen pijn en hij staat toch nog vast? Leg dan goed uit waarom het advies toch extractie is. De mondhygiëne wordt behoorlijk vereenvoudigd als de rotte appels eruit gehaald zijn. En predilectieplaatsen voor plaque moeten geëlimineerd worden om infectiecontrole te krijgen. Bovendien heeft extractie een gunstig effect op het buurelement. Wacht niet te lang met extraheren zodat er voldoende botniveau overblijft voor toekomstige implantologie.
Bulthuis zei aansluitend: “Het afstemmen met de patiënt blijft een lastig verhaal. De huistandarts is ook vaak laconiek en laat de patiënt zitten met de furcatieproblemen. Probeer dus door goede voorlichting tot een duidelijk plan te komen.”
Hankie Bulthuis studeerde tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Van 1990 tot 1996 werkte zij als tandarts algemeen practicus in diverse praktijken. Daarnaast was zij als gastdocent verbonden aan de afdeling parodontologie van het ACTA. Van 1993-1996 volgde Hankie de Master of Science (MSc) opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 werd zij door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkend als parodontoloog.
Van 1996 tot 2001 werkte zij als parodontoloog in diverse praktijken voor parodontologie. Sinds 2001 is Hankie werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Van 1998 tot 2000 is zij als docent verbonden geweest aan het Master of Science programma parodontologie van het ACTA. In de periode van 2000 tot 2003 was Hankie Bulthuis coördinator en docent bij het Post Academisch Onderwijs Tandheelkunde van het ACTA. Zij is docent in de nascholingscursussen die de KvPA verzorgt voor tandartsen en mondhygiёnisten.
Verslag door Bertine van Roy en Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Hankie Bulthuis tijdens het congres Paro Keukengeheimen.
Dit verslag is voor het eerst in mei 2013 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in februari 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/02/furcatie.jpg230400Anita test Testhttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svgAnita test Test2021-02-15 15:18:002021-02-15 15:58:13Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht
Als je de bedrijfsvoering van je tandartspraktijk wilt verbeteren, kun je sturen op een aantal prestatie-indicatoren. Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu lichtte Jasper ter Bogt, adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA, een aantal prestatie-indicatoren toe en gaf tips voor een betere bedrijfsvoering.
Prestatie-indicatoren
Prestatie-indicatoren zijn variabelen om prestaties van ondernemingen te analyseren en die over een korte periode meetbaar zijn. Je kunt dus een aantal prestatie-indicatoren uitzoeken waaraan je het succes van je praktijk kunt meten. Je kunt beter een praktijk niet op te veel prestatie-indicatoren sturen; kies er liever een beperkt aantal uit. Meet die dan consequent en bespreek de resultaten met het team.
Praktijkscan
De VvAA biedt een praktijkscan voor tandartspraktijken aan. Daarbij wordt een praktijk doorgelicht op de thema’s marketing, verrichtingen, patiëntenpopulatie, team en financiën. Aan de hand van de resultaten van de praktijkscan bij negen tandartspraktijken lichtte Jasper ter Bogt een aantal prestatie-indicatoren toe.
Teamgerelateerde onderwerpen
Teamgerelateerde onderwerpen die je zou kunnen meten zijn bijvoorbeeld wat je collega’s belangrijk vinden, waarom ze bij jou willen werken en waarom ze weer weg gaan. In de tijd waarin het moeilijk is om personeel te krijgen is het zinvol om hierover na te denken. Er zijn nog weinig praktijken die budgetten vrijmaken voor het aantrekken van nieuwe mensen, terwijl dat misschien wel zou moeten. Je moet goed nadenken over wie je wilt aannemen en wat je te bieden hebt.
Medewerkers blijken het minst tevreden te zijn over beoordelingsgesprekken, terwijl mensen wel graag willen weten hoe ze het doen. Teamoverleg scoort ook slecht, vaak duurt een overleg te lang.
Reviews
Volgens Zorgkaart Nederland heeft een tandartspraktijk voor betrouwbaarheid dertig recente beoordelingen nodig, dat wil zeggen in de afgelopen drie of vier jaar. Zorg er dus voor dat je voldoende reviews krijgt. Je kunt dit bijvoorbeeld doen door twee tot vijf keer per jaar een e-mail te sturen aan patiënten die pas in de praktijk zijn geweest. Vraag dan of ze hun mening online willen delen en zo mensen helpen die een tandarts zoeken die bij hen past en voeg een link toe naar Google reviews en Zorgkaart. Zo krijg je per jaar 10 à 30 reviews zonder dat je iedereen er bij elk bezoek om hoeft te vragen. Reageer ook op reviews die je gekregen hebt, zowel op positieve als negatieve.
Reden voor keuze tandartspraktijk
De belangrijkste reden om voor een nieuwe tandartspraktijk te kiezen is informatie over de inhoud, risico’s en effecten van een behandeling. De meeste mensen vinden heel veel belangrijk bij hun keuze, maar dit punt sprong er uit. Kosten voor een behandeling spelen een kleinere rol als patiënten kennis hebben van de waarde van een behandeling. Alternatieven noemen kan ook helpen.
Aantal patiënten die de praktijk afgelopen jaar niet bezocht hebben
Gemiddeld heeft 60 tot 70% van de ingeschreven patiënten minder dan een jaar geleden zijn tandartspraktijk bezocht. Dit percentage zou rond de 90% moeten liggen. Je kunt namelijk als praktijk beter je werk voor de komende tijd inschatten als alle patiënten geregeld komen.
Als praktijk doe je er goed aan om regelmatig je patiëntenbestand op te schonen door de mensen die al lang niet zijn geweest te benaderen. Je moet zorgen dat ze weer komen of ze anders uitschrijven.
Winst per patiënt
Een nieuwe patiënt levert een praktijk 50 tot 150 euro per jaar aan winst op. (De omzet is 200 à 250 euro.) Als je patiënten gemiddeld minder lang bij je praktijk blijven dan dat je van te voren hebt ingeschat, dan moet je goed nadenken waardoor dit komt. Een patiënt die vijf jaar blijft, levert ongeveer 500 euro winst op. Hiermee kun je uitrekenen wat het je oplevert als je nieuwe patiënten aantrekt.
Boete voor ‘no show’
Gemiddeld brengt een praktijk 5 euro in rekening voor een ‘no show’ (C90). Als je voor een consult 50 euro zou krijgen, is dat dus 45 euro verlies. Als dit je 400 à 500 keer per jaar gebeurt, is dat een aanzienlijke kostenpost. Ga daarom met deze patiënten in gesprek, maar laat dat iemand doen die daar talent voor heeft. Een patiënt die herhaaldelijk niet op komt dagen en die je liever kwijt bent, kun je beter een grotere boete laten betalen.
MO1
Bij drie op de tien controles wordt een preventie-, voorlichting- en/of instructiecode (MO1) gedeclareerd. Praktijken die geen MO1 in rekening brengen, geven deze instructies vaak wel, maar brengen deze dan niet in rekening. Door beter aan de patiënt uit te leggen dat deze instructie latere behandelingen kan voorkomen, zal een patiënt eerder bereid zijn hiervoor te betalen.
Omzet per dag
Als het honorarium van de tandarts-zzp’er van de totale omzet is afgehaald, houdt een praktijk gemiddeld 600 tot 800 euro per dag over. Hiervan moeten de overige kosten dan nog betaald worden. Hoe hoog die kosten zijn, is afhankelijk van de praktijk. Het kan variëren van een paar honderd euro tot wellicht zelfs meer dan die 800 euro.
Het honorarium van de tandarts-zzp’er zou meer gerelateerd moeten zijn aan de omzet die hij of zij genereert. Is dat niet het geval, dan kan een praktijkeigenaar op een dag dat een bepaalde zzp’er werkt, niets verdienen of zelfs verlies lijden.
Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Welke prestatie-indicatoren zijn belangrijk voor uw tandartspraktijk?’ door Jasper ter Bogt (adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA) tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/02/Prestatie-indicatoren-voor-een-tandartspraktijk.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2024/06/Logo-Dental-info-wit-2.svganitatest2021-01-04 15:24:372020-12-16 12:06:05Prestatie-indicatoren voor een tandartspraktijk
Een T-Scan systeem creëert een video die de occlusale krachten weergeeft. Zo kan de juiste balans in de beet van de patiënt worden bepaald. Hoe werkt dit en wat zijn de voordelen?
Verslag van de lezing van dr. Robert B. Kerstein, tijdens het NVVRT-congres.
Dental Scan met geautomatiseerde occlusale analysen
Met het T-Scan® Occlusal Analysis System kan waardevolle tijd en geld worden bespaard. Ook draagt het bij aan verbetering van klinische resultaten door minimalisatie van destructieve krachten.
Wanneer de patiënt dichtbijt, creëert de T-Scan een video die de dynamiek van deze krachten weergeeft aan de hand van 256 krachten- en tijdmetingen. Deze waardevolle informatie is nodig om gemakkelijk een perfecte balans in de beet van de patiënt te bepalen en te creëren.
Bekijk een video over de T-Scan:
Carbonpapier
Nu wordt aangenomen dat carbonpapier ons laat zien hoeveel krachten, tijd en druk wordt uitgeoefend tijdens de occlusie en articulatie. Dit is alleen een markering. De intensiteit en de grootte van de markering zeggen niets over deze factoren (Shelb, 1989). Zo kan het zijn dat bij hoge krachten de inkt juist wordt weggedrukt en hierdoor de markering uitblijft.
Gelijke markering zegt iets over gelijke contactpunten, maar niet over gelijke belasting. De hulpmiddelen die in de hedendaagse tandheelkunde gebruikt worden, geven dus niet de correcte informatie weer.
De T-scan kan resultaten goed kwantificeren en is niet subjectief zoals articulatiepapier dat wel is. Wij denken vaak dat als er veel inkt is, er dan veel druk wordt uitgeoefend. Vaak is het tegendeel waar. Carbonpapier kwalificeert niet het probleem en de T-scan kan dit wel.
Toegevoegde waarde T-scan
De T-scan kan toegevoegde waarden hebben bij een breed scala in de tandheelkunde zoals:
TMD (temporomandibulaire dysfunctie): Als gevolg van groepsgeleiding is er meer spierbelasting en is de kans op TMD groter. Occlusie is de belangrijkster parameter bij TMD.
Materiaalmoeheid
Toepassing van keramieken
Implantaten
Toepassingen voor splinttherapie
Tandpijn en parodontale problematiek
Voordelen van de T-scan
Verbeterde diagnose
Voorkomt dat patiënten terugkomen voor occlusale aanpassingen
Vermindert frustraties bij patiënt en tandarts bij onopgeloste occlusale problemen
Metingen zijn goed reproduceerbaar
Verhoogt de kwaliteit van de zorg
Minimaal invasief
Verlaagt de behandeltijd
Versterkt patiënt educatie
Verhoogt comfort
Vermindert risico op implantaat falen, getraumatiseerde tanden, onstabiele prostheses, ineffectieve splints en porselein fracturen: Neemt de occlusale disbalans weg en voorkomt overmatige wrijving
Voorkomt overbodige occlusale aanpassingen waardoor materialen zwak worden
Maakt een goede documentatie van de resultaten mogelijk en maakt het werken voorspelbaar
Overmatige wrijving leidt tot:
Slijtage van tandstructuren
Frictie van de tanden, wat over een langere periode abfractie tot gevolg heeft
Hyperfunctie van de kauwmusculatuur, wat leidt tot overmatige belasting van de kauwmusculatuur
Krachten
Problemen die na restauraties ontstaan, hebben vaak te maken met het feit dat we niet in staat zijn krachten in de mond te beoordelen aan de hand van carbonpapier en wasregistraties. Met T-scan is dit wel mogelijk. In 0,003 seconde kan dit worden weergegeven.
Mensen zijn sceptisch over de dikte van de sensor, maar dit is onterecht. De sensor heeft een minimale dikte en gaat niet kapot, wat zorgt dat resultaten reproduceerbaar zijn. Carbonpapier gaat kapot na herhaalt gebruik en zorgt dat markering na herhaald gebruik minder betrouwbaar wordt.
De T-scan geeft weer hoeveel tijd de tanden contact maken met elkaar,
hoe groot de krachten zijn die worden uitgeoefend en meet de druk tussen de tanden. Zo krijg je snel inzicht in welke contacten tot problemen leiden of kunnen gaan leiden.
Onderzoeken
Grootte en intensiteit van de markering zegt niets over de belasting (Shelb, 1989).
Grootte van de markering neemt niet toe bij toename van de uitgeoefende krachten (Saad et al., 2008).
Verschillende markeringsgrootte kunnen een enkele belasting weergeven (Carey et al, 2007).
Enkele markeringen kunnen meerdere krachten weergeven (Carey et al., 2007).
Grootste markering geeft alleen bij 36% van de gevallen het meest krachtige tandcontact weer (Quadeer et al., 2012).
Gebruik van klassieke indicatoren leidt tot een verkeerde interpretatie en therapeutische fouten bij het maken van aanpassingen (Soaita, 2013).
Conclusies
Het kiezen van het meest krachtige tandcontact gebaseerd op markeringsgrootte is zeer onnauwkeurig.
De grootte van de markering geeft op geen enkele manier een indicatie van de grootte van de uitgeoefende occlusale kracht weer.
Robert Kerstein, heeft een praktijk in Boston die uitsluitend gericht is op Prosthetische tandheelkunde en CMD problemen. Hij was van 1985 tot 1998 “clinical professor en doceerde er “FIXED en “REMOVABLE op de afdeling Restaurartieve Tandheelkunde. Zijn interesse gaat vooral uit naar occlusie-analyse en de rol die occlusive en disclusie spelen bij het ontstaan van pijnklachten in het kauwstelsel.
Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je HET heel? Dit verslag is in 2016 geplaatst.
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
