Geduld heel belangrijk bij behandeling licht verstandelijk beperkten

Geduld heel belangrijk bij behandeling licht verstandelijk beperkten

Het aantal licht verstandelijk beperkten neemt toe. Hierdoor zullen we steeds meer verstandelijk beperkten in onze stoel krijgen. Op de klinische avond van CBT Elver vertelden Roy Bannink (tandarts verstandelijk gehandicapten) en Marscha Brunia (orthopedagoog/GZ-psycholoog) wat je kunt verwachten bij deze groep.

Verstandelijke beperking

Iemand met een licht verstandelijke beperking heeft een IQ van 50-70. Dat wil zeggen dat hij een ontwikkelingsleeftijd van een 6-tot 12-jarige heeft. Een matig verstandelijk beperking betekent een IQ van 36-50 en een ontwikkelingsleeftijd van een 4- tot 6,5-jarige. Met die leeftijd in je achterhoofd kan je als behandelaar je communicatie op een verstandelijk beperkte aanpassen. Je kunt je dan voorstellen hoe mensen zich kunnen gedragen en hoe ze denken.

Aantal licht verstandelijk beperkten

74.000 mensen hebben in Nederland een licht verstandelijke beperking. Dit is de grootste groep van de verstandelijk beperkten ten opzichte van zwaar verstandelijk beperkten. Er is ook een groep die zwak begaafd is. Deze mensen zijn niet licht verstandelijk beperkt qua IQ, maar vallen onder de doelgroep verstandelijk beperkt als er sociaal-psychische problematiek is. Het aantal licht verstandelijk beperkten neemt toe. Het aantal kinderen met een genetische afwijking neemt ook toe, doordat de prenatale zorg is verbeterd om deze kinderen in leven te houden.

Kenmerkende reacties

In een filmpje vertellen enkele licht verstandelijk beperkten wat er gebeurt als ze in een situatie belanden waar ze moeite mee hebben. Deze reacties zijn kenmerkend voor een licht verstandelijk beperkte:

  • Ik krijg vlekken in mijn hals en ga stotteren. Ik klap dicht.
  • Ik krijg stress en dan zegt m’n lichaam: “Ho stop en nou is het genoeg!”
  • Ik kan niet met heel veel mensen meekomen, ik kan niet lezen en schrijven.
  • Boodschappen halen vind ik moeilijk.
  • Moeilijke woorden waar ik nog nooit van gehoord heb…, ik word dan zenuwachtig!
  • Het wordt soms te veel, waardoor het chaotisch wordt in mijn hoofd.
  • Dan word ik agressief en ga ik schelden en ben ik een paar dagen van slag.
  • Ik moet veel incasseren in mijn privéleven.
  • Dan willen ze je niet helpen en laten ze je zitten en dan word je boos en gefrustreerd en bang.
  • Dan voel ik me klein, kinderlijk en niet serieus genomen.
  • Ze moeten gewoon geduld hebben en niet alles van je overnemen.
  • Je moet mij niet de grond in boren, ik doe ook wat ik kan.
  • We moeten meer bij de maatschappij betrokken worden.

Geduld nodig

Wat vooral opvalt, is dat ze aangeven dat mensen snel iets overnemen. Dat moet je dus echt niet doen, terwijl je die neiging wel hebt. Zeker als je iets al zes keer hebt uitgelegd, dan moet je het dus gewoon nog een zevende keer uitleggen. Je zal dus echt geduld moeten hebben in de omgang met deze mensen. Je zal vaak meemaken dat ze afspraken niet nakomen. Dat kan zijn doordat ze de afspraak niet hebben kunnen lezen. Vaak verzinnen ze dan smoesjes dat de bus te laat is, omdat ze de busplanning niet hebben kunnen lezen. Ze kunnen niet passend reageren op situaties. Er kan flinke paniek zijn, terwijl er niet zoveel aan de hand is. Roy Bannink vertelt: “Zo werd er eens iemand boos die eerst een recept van 1000 mg had gekregen en daarna twee keer 500 mg. Zij begreep niet dat dit hetzelfde was.”

Deficiëntie in intellectuele functies

Verstandelijke beperkten functioneren niet goed adaptief: zij kunnen niet voldoen aan de standaarden van de maatschappij. De maatschappij wordt steeds moeilijker. Bijvoorbeeld een busreis: er wordt gewerkt met tabellen, je moet een kaartje aanschaffen, daar geld op zetten en dan inchecken. Dat was vroeger een stuk simpeler. Er was gewoon een balie en iemand die je helemaal hielp; je hoefde zelf niet zoveel te doen.

Conceptueel, sociaal en praktisch

Conceptueel zijn er problemen met lezen, schrijven, rekenen, klokkijken, geldbeheer en abstract denken. Er zijn problemen met de cognitieve flexibiliteit. Taken moeten altijd hetzelfde worden gehouden, want uitbreiden is echt moeilijk. Ook zijn er problemen met het kortetermijngeheugen.

Op sociaal vlak zijn er de volgende tekenen:

  • Er bestaat onvolwassen gedrag in sociale interacties.
  • Sociale signalen worden niet goed opgepakt.
  • Cynisme en sarcasme wordt moeizaam begrepen (bijvoorbeeld ‘hondenweer’: er is toch geen hond?)
  • Er bestaan moeilijkheden in het reguleren van emoties en gedrag.
  • Er bestaat een risico voor manipulatie.

De praktische vaardigheden zijn meestal wel goed tot een bepaalde hoogte.

Psychiatrische problemen

Psychiatrische problemen komen vaker voor. 30-50% van de zwakbegaafden heeft ook psychische problemen, zoals een angststoornis en ADHD. Het uit zich beetje anders dan bij niet-zwakbegaafden. Vaak is er sprake van veel big live-events: vaker seksueel misbruik en uithuisplaatsing. Vaak komen zij uit een gezin waarbij de ouders licht verstandelijk beperkt zijn. Dit brengt vaak ook financiële problemen mee.

Lichamelijke klachten

De volgende lichamelijke klachten komen regelmatig bij licht verstandelijk beperkten voor:

  • Oog- en oorproblemen
  • Epilepsie
  • Slechte motoriek
  • Obstipatie
  • Reflux

Tandheelkundige problemen

Bij onderstaande syndromen komen veel tandheelkundige problemen voor.

Phelan-McDermid-syndroom

Kenmerken:

  • Neotale hypotonie
  • Ontwikkelingsachterstand
  • Afwezige tot zeer ernstige taalontwikkeling.

Tandheelkundige problemen:

  • Malocclusie, onregelmatige stand gebitselementen
  • Door hypotonie met onophoudelijk kauwen en tandenknarsen, tong tegen tanden duwen, scheefstand
  • Snel cariës door slechte glazuuraanleg, frequent gebruik antibiotica, reflux

Prader Willi Sydroom

Kenmerken:

  • Afwijking op chromosoom 15
  • Hypothalame dysfunctie/hypotonie
  • Eerst voedingsproblemen, daarna toename eetlust

Tandheelkundige problemen:

  • Dik, viskeus speeksel (aanslag in mondhoeken)
  • Hierbij verhoogd risico op cariës

Williamsyndroom

Kenmerken:

  • Kenmerkend gedrag;
  • Faciale dysmorfie, endocriene afwijkingen, bindweefselafwijkingen, cardiovasculaire problemen.

Tandheelkundige problemen:

  • 95% heeft kleine tanden
  • bij 40% ontbreekt een of meerdere tanden
  • 50% heeft diastemen

Omgang

Het is belangrijk om bij de omgang met licht verstandelijk beperkten rekening te houden met hun beperking:

  • Doe navraag
  • Vraag toestemming
  • Gebruik eenvoudige taal
  • Check of het begrepen is
  • Stel open vragen
  • Visualiseer
  • Bied veiligheid (fouten maken mag)
  • Neem hen serieus
  • Probeer goed informatie te achterhalen

Casus 1

Vrouw van 54 jaar met licht verstandelijke beperking en laag zelfbeeld. Ze woont zelfstandig en heeft ambulante begeleiding. Haar hobby’s zijn zingen en creatieve activiteiten. Ze heeft geen werk. Ze heeft artrose. Ze is doorgestuurd door de huisarts na vermijding van dertien jaar in verband met angst voor de tandarts. Als kind was ze al bang voor de tandarts. Op twintigjarige leeftijd is ze geslagen door de tandarts en door een vriendje. Ze schaamt zich voor haar slechte gebit.
Ze heeft angst voor:

  • Onbegrip van artsen
  • Injecties
  • Grote handen (slaan)
  • Boos worden (schaamte)

Behandelplan

  • Extractie 16, 15, 23, 36, 46, 47 (cariës, paro)
  • Behoud 13, 12, 11, 21, 24, 34 t/m 44
  • PP’s, BK en OK
  • Plan gefaseerd uitvoeren

Vervolg

  • Gewenning anesthesie
  • Dissociatie bij 1e keer oefenen
  • Extractie 16 (4e keer)
  • Extractie 15 (6e keer)
  • Lachgas intro; nare ervaring

Overleg

  • Narcose
  • Psycholoog

Plan

  • Psycholoog, o.a. EMDR
  • Wentraject CBT

EMDR

Bij EMDR-therapie worden beelden van een traumatische ervaring opgeroepen, waarbij tegelijkertijd de patiënt wordt afgeleid door stimulus. Omdat het werkgeheugen zich moeilijk op twee dingen tegelijkertijd kan focussen, wordt de traumatische ervaring op deze manier minder levendig. Zo wordt als het ware een nieuwe betekenis op de harde schijf van het geheugen geschreven.

Adviezen van de psycholoog

De psycholoog gaf de volgende adviezen:

  • Behandel de patiënt liever vaker en korter dan minder vaak en langer.
  • Laat haar een vertrouwd persoon meenemen.
  • Pas het tempo aan de patiënt aan.
  • Ga niet door omdat het lukt, maar stop omdat het kan.
  • Laat de patiënt ademhalingsoefeningen doen.
  • Gebruik geurtjes om de spanning te laten dalen.
  • Houd je aan gemaakte afspraken.

Behandelverloop

1. Gewone stoel
2. Behandelstoel
3. Behandelstoel halfliggend
4. Liggend in behandelstoel
5. Idem + tandenborstel
6. Idem + polijsten
7. Idem + spiegel
8. Idem + sonde
9. Idem + twee keer foto (dissociatie bij 2e foto)
10. Idem + scaler
11. Idem + kleine zuiger
12. Idem + grote zuiger
13. Idem + watje (meegeven om thuis mee te oefenen)
14. Oppervlakte anesthesie en anesthesie
15. Idem + hoekstukken in de mond (muziek aan tegen geluid)
16. Restauratie met anesthesie (begeleiding meer afstand)
17. Restauraties met anesthesie (begeleiding in wachtkamer)
18. Extractie
19. Restauratie
20. Extractie (alleen gekomen)

Stand van zaken

De patiënt:

  • Is nog niet afbehandeld
  • Verzet afspraken in verband met verhuizing
  • Heeft geen begeleiding meer
  • Wil voorlopig geen extracties
  • Wil geen plaatje
  • Laat wel controles en gebitsreiniging uitvoeren

Aanpak

De behandelaar:

  • Mag niet over de grenzen heengaan
  • Blijft structuur en voorspelbaarheid aanbieden
  • Betrekt het sociaal netwerk
  • Houdt zich aan de afspraken

Advies

Bij mensen met een licht verstandelijke beperking overschat je vaak wat ze aankunnen. Daardoor ga je over de grenzen heen en ga je te snel. Hierdoor haakt de patiënt af. Dus wees altijd geduldig en vraag na of ze je echt goed begrepen hebben.

Casus 2

Je kunt ook het tegenovergestelde meemaken bij licht verstandelijk beperkten. Casus 2 gaat over een man van 38 jaar. Hij is bekend met autisme en is licht verstandelijk beperkt. Hij maakt steunzolen, is gescheiden en heeft twee kinderen. Op papier lijkt het een heel normaal iemand. In 2016 heeft hij een neuropsychologisch onderzoek gehad. Hieruit blijkt een disharmonisch profiel: de verwerkingssnelheid is heel hoog, maar op andere vlakken scoort hij laag. Hij is vooral bekend met veel angsten en paniek. Bij de tandarts komen die heel specifiek naar voren.
Hij praat monotoon en toont weinig expressie in het gezicht. Hij kan zijn angsten niet reguleren en dat uit zich in somatische klachten. Hij wordt in 2016 verwezen wegens aangezichtspijn. Het dossier is een halve cm dik. Deze patiënt heeft een pathologische focus op zijn gebit.

Bovenmatige zorgconsumptie

De tandartsen kunnen eigenlijk niks vinden als hij met pijn langs komt. Hij bezoekt 30 tot 40 keer de weekenddienst in een jaar. Daarbij komen nog de spoedbezoeken bij de eigen tandarts. Een bovenmatige zorgconsumptie dus. De tandartsen willen helpen en gaan dus na twee of drie keer komen toch maar ‘iets’ doen. Maar niks helpt en er sneuvelen enkele tanden en kiezen. Hij blijft last houden aan de 11, maar ook daaraan is niks te zien. Hij heeft last van ‘randjes’. Die zitten er ook, maar deze zijn volkomen normaal. Toch wordt hij er helemaal gek van. Hij is bang dat er dingen in zijn keel schieten tijdens de behandeling.

Klachten

Hij heeft functionele klachten, esthetische klachten en pijnklachten. De pijnklachten zijn het moeilijkste om aan te gaan. Door zijn autisme is hij zelf ook onduidelijk in de omschrijving van de pijnklachten, je krijgt als behandelaar beperkte informatie. Ook heeft hij zelf heel beperkt ziekte-inzicht. In zijn beleving is er echt iets aan de hand en moet er technisch iets gebeuren. Deze patiënt shopt; gaat steeds naar een andere behandelaar. Je kunt als behandelaar dan heel moeilijk een koers uitzetten. Hij geeft aan eigenlijk ook geen vertrouwen te hebben in de tandheelkundig behandelaar.

Afspraak met patiënt

Je zou als behandelaar eigenlijk niks moeten doen, maar dat vertrouwt hij dus niet. Dus er moet een vertrouwensband opgebouwd worden. Uit deze gedachte ontstond de volgende afspraak. Hij mag alleen maar naar één vaste behandelaar komen. Hij mag alles vertellen, maar de behandelaar komt met de oplossing. Die gaat pas iets doen als hij echt goed ziet wat hij moet doen.
Hij gaat toch ‘vreemd’, maar in de tandartsenkring is inmiddels bekend dat zij hem niet moeten behandelen. Hij ruikt hier toch een complot in, dus het vertrouwen is er dan nog niet. In de beginfase heeft hij heel veel last. Na een paar zittingen wordt gemerkt, dat alleen uitleggen niet helpt.

Oplossing

De tandarts schrijft vier pagina’s aan plannen. Hij zal voortaan proberen om het op een technische manier uit te leggen; dat past bij de beleving van deze specifieke patiënt.
Zijn hele geschiedenis wordt met de patiënt doorgenomen en er wordt uitgelegd hoe hij aan een gebit met nog maar weinig elementen komt. Hij gaat nog een keer naar de weekenddienst die alsnog de 11 aanpakt. Door de jaren heen worden zijn acute bezoekjes minder. Sinds hij bij het CBT is, is er geen vulling meer ingegaan die niet nodig was en ook zijn er geen tanden of kiezen getrokken. Het contact verloopt steeds soepeler. Hij vertrouwt erop dat als hij niet behandeld wordt, dit voortkomt uit zuivere motieven. Als hij weer een randje voelt, kan de tandarts ook gewoon zeggen dat het komt doordat hij nu aan het verhuizen is. Dat wordt geaccepteerd, maar de patiënt kan dit niet zelf bedenken.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing tijdens de klinische avond van CBT Elver van Roy Bannink, tandarts verstandelijk gehandicapten en Marscha Brunia, orthopedagoog/GZ-psycholoog, beiden werkzaam bij CBT Elver.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Casussen - orthodontie niet nodig (deel 2)

Casussen: orthodontie niet nodig (deel 2)

Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken. Zij bespraken drie casussen waarbij het niet nodig was om orthodontie uit te voeren.

Dr. Domingo Martin

Casus: Patiënt met hypoplasie van de maxilla

In dit geval wordt een patiënt besproken met hypoplasie van de maxilla. Haar neus is relatief groot, de lippen zijn aan de dunne kant en liggen wat terug. Er is weinig ginigva zichtbaar. Dr. Martin haalt aan dat hij veel chirurgie doet, omdat hij de grenzen van zijn orthodontische behandeling kent. Maar niet iedereen wil chirurgie of veranderingen aan het gezicht.

Deze patiënt heeft veel slijtage door een end-to-end beet. Door de skeletale verhoudingen is het niet mogelijk om een goede occlusie te krijgen. Op het moment dat de patiënt kiest voor alleen orthodontische behandeling zal altijd een gecompromiteerd resultaat behaald worden. Ondanks dit lukte het in dit geval een redelijk occlusie te behalen. Echter komt de patiënt vier jaar later terug, omdat de elementen verplaatst zijn. Zij stoort zich met name aan het feit dat de cuspidaten in de onderkaak naar linguaal geïnclineerd zijn. Dr. Martin wijt dit aan de gefixeerde retentie.

Gefixeerde retentie

Er wordt een klein uitstapje gemaakt naar gefixeerde retentie. Domingo geeft aan dat gefixeerde retentie erg gevaarlijk is. Het gebeurt namelijk nog wel eens dat elementen roteren door deze vaste retentie en dat daardoor het element volledig uit het bot wordt gedrukt. Bij dit meisje was een onderincisief ver naar buccaal verplaatst. Het element is orthodontisch ver naar linguaal verplaatst, hierdoor verminderde de recessie en was het mogelijk om het restant van de recessie middels een recessiebedekking te bedekken. Dit moest binnen drie maanden genezen en daarna werd het element weer normaal in de boog geplaatst. Dr. Martin kiest er daarom voor om het eerste jaar gefixeerde retentie te plaatsen. Deze verwijdert hij daarna en vervangt ze voor uitneembare retentie.

Terug naar de oorspronkelijke casus

In dit geval werden de cuspidaten door de CC-bar in de onderkaak naar linguaal gekipt. Met deze patiënt werd besproken dat het nu niet alleen orthodontisch opgelost kan worden, maar dat het ook opgebouwd moet worden.
Door de lichte maxillaire hypoplasie moet om de klasse III te compenseren meer torque zijn in het bovenfront. Op het moment dat Maria Jesus Prevedo tevreden is met de gecrëeerde ruimte, wordt de orthodontische behandeling gestopt en wordt begonnen met de opbouw.

Daarna ondergaat de patiënt wederom splinttherapie. In dit geval een driedelige splint. Het anterieure deel wordt in de nacht gedragen en het posterieure deel overdag. Zelf zijn ze erg tevreden over deze variant van de splint.
Hiermee worden de laatste kleine discrepanties opgelost. De facebow registratie wordt uitgevoerd, de modellen worden in CR in de articulator geplaatst. Er wordt een wax up gemaakt en de anatomie wordt wederom hersteld. Er volgt weer een controle of de beet hetzelfde is als de registratie.

Positieve verandering

De front elementen zijn een goede afspiegeling van hoe functie en esthetiek samen gaan. De laterale incisieven moeten altijd iets korter zijn dan de centrale. Dit omdat ze anders in de weg zitten met protrusie. De ondercuspidaten hebben dan geen ruimte. Belangrijk is ook dat de cuspidaten onder contactpunten hebben en geen contactvlakken. De contactpunten moeten daarnaast licht zijn.
In het geval van deze patiënt zorgde de gecombineerde orthodontische en prosthodontische behandeling voor een positieve verandering voor haar gezicht. De klasse III is minder en de onder en bovenlip bevinden zich in een veel natuurlijkere positie.

Achteraf gezien is dr. Domingo erg blij dat er bij deze patiënt niet is gekozen voor chirurgie.

Casus: patiënt met TMD klachten

Deze patiënt meldde zich met TMD klachten en moeite met het vinden van een goede beet.
Dr Domingo is ervan overtuigd dat TMD en occlusie absoluut iets met elkaar te maken hebben. Hij heeft er ook problemen mee dat wij de occlusieconcepten uit 1920 van Angle nog steeds gebruiken. Hij is van mening dat we de definities van occlusie moeten veranderen.
Zoals uit de literatuur blijk zorgt het brein altijd voor een positie waarop de tanden goed op elkaar passen. Op het moment dat er interferenties aanwezig zijn, compenseert het brein. Daardoor ontstaan andere, vaak grotere kauwbewegingen en bewegingen van de condylus. Hierdoor ontstaan meer risico’s op het ontstaan van TMD. Door het plaatsen van de condylus op de juiste positie, verandert wel de gehele occlusie.

Asymmetrisch

De laatste patiënt is asymmetrisch. Er is in rust geen dental show. De asymmetrie is skeletaal. Er is sprake van een Klasse III van minimaal één premolaar breedte.
Zij is vier jaar orthodontisch behandeld en er is wortelresorptie opgetreden bij de voorgaande orthodontische behandeling. Door de asymmetrie is het nodig zowel de onder- als bovenkaak chirurgisch aan te passen. De elementen zijn door de asymmetrie naar rechts gekipt. De rechter condyl heeft ook wat massa verloren. Er is sprake van een platte fossa en een platte condyl. Hierdoor is het niet mogelijk dat de discus zich bovenop de condylus bevindt. Deze zal zich er waarschijnlijk voor bevinden.

CBCT

De CBCT geeft in dit geval ook informatie over de hoeveelheid bot in de onderkaak bij de incisieven. Het is belangrijk om te weten hoeveel bot er precies is. Is er te weinig bot, dan kunnen deze elementen maar minimaal verplaatst worden.
Voor de chirurgie wordt begonnen met splinttherapie. Dit om de juiste positie van de condylus te behouden. Tijdens de chirurgie is het met name belangrijk dat er geen te zware contacten zijn distaal.
Bij deze patiënt werd een downfracture uitgevoerd, wel asymmetrisch. Het voordeel van deze operatie is dat er nog veel aangepast kan worden, omdat de maxilla nog los zit.
Echter na de operatie krijgt de patiënt weer TMD klachten. Daarom wordt de beugel verwijderd en wordt opnieuw een splint geplaatst. Deze werkt als een distractor. Hierdoor kan de druk van de condyl gehaald worden. De splint trekt de condyl als het ware iets naar beneden. De patiënt is hierdoor van de pijn af en is daar erg blij mee. Echter is er wel een grote open beet ontstaan.
Ze wil niet opnieuw orthodontie of chirurgie ondergaan. Daarom wordt besloten om de open beet te sluiten middels een prothetische opbouw.

Dr. Maria Jesus Provedo

Esthetisch gezien is dit een mooie casus. Alle tanden stonden al op de juiste positie. De esthetiek van het gelaat was al goed. Het enige probleem was de beet die gesloten moest worden.
De stabilisatie gebeurt weer volgens protocol. Er wordt een negatieve coronoplasty gedaan. Dit komt neer op het verwijderen van materiaal van de distale elementen. De fossa’s worden iets verdiept en de knobbels iets afgenomen. Zodra de juiste verticale dimensie is bereikt, wordt wederom een waxup gemaakt.
In dit geval werd gekozen voor onlays op de 7’ens in verband met de grootte slijtage hier. De front elementen werden opgebouwd in composiet.

Casus: Maken van composiet restauraties

Dr. Maria Jesus Provedo

Hierbij wordt met name de nadruk gelegd op de manier van het maken van de composiet restauraties. De casus van Javier wordt als voorbeeld gebruikt. Hij mist met name veel tandmateriaal anterieur. Hierdoor is er weinig lipondersteuning en weinig dental show. Er wordt een diagnostische wax-up gemaakt en de patiënt accepteert de behandeling.

Wax-up

Het model met de wax-up daarop wordt gedupliceerd. Er ontstaat een gipsmodel van de wax-up. In de toekomst willen ze er naar toe dat dit model gescand wordt en er een digitale versie van ontstaat.

Bij de overgang van glazuur naar gingiva wordt wat gips weggehaald. Vervolgens worden er siliconen mallen gemaakt van het model. Hiervoor moeten de gipsmodellen goed droog zijn er en moet voldoende afdrukmassa zijn. Deze modellen met siliconenafdrukmassa worden in een ‘pressurepot’ geplaatst tot ze zijn uitgehard.

Wanneer de mallen hard zijn wordt er per tand aan de incisale rand een in- en uitgang voor het composiet geboord. De buurelementen worden afgedekt met telflon, het te behandelen element wordt geetst en gebond. Daarna wordt het flowable composiet verwarmd. Vervolgens wordt de matrix in de mond geplaatst en wordt de flow in het ene gat aangebracht, net zo lang tot het uit het tweede gat komt. Met een scalpel verwijdert ze de overmaat. De wax-up moet zo perfect mogelijk zijn, omdat het dan makkelijk is om de overmaat te verwijderen. De occlusie wordt gecontroleerd.  Het is belangrijk dat de contacten in het front licht zijn en gelijk verdeeld.

Composiet

Het volgende onderdeel is per individue verschillend. Er wordt een deel van de flowable composiet verwijderd en nieuw composiet wordt toegevoegd in verschillende kleuren.
Het composiet wordt vervolgens uitgebreid gepolijst met verschillende siliconen cupjes en als laatste met een geitenharenborstel met vertex Pasta.

De volgorde is afwisselend een element onder en boven, van voor naar achter.

Wanneer er maar weinig composiet toegevoegd hoeft te worden, is het ook een mogelijkheid om de silliconenmal te verwarmen. Vervolgens wordt de mal op de elementen geplaatst met flink wat druk. Dit is ook de manier waarop de posterieure elementen opgebouwd worden.

Bij het maken van de wax-up moet de verticale dimensie bepaald worden. Dit wordt in eerste instantie gedaan door de esthetiek van het gezicht te beoordelen. Er wordt gekeken naar  de dental show en de fonetiek wordt beoordeeld. De elementen kunnen verlengd worden of meer naar voren geplaatst, zodat klanken beter uitgesproken worden. Vervolgens wordt in de articulator gekeken naar de eerste contacten. Ze gaan uit van een ideale overbite van drie tot vier millimeter. Als dit niet gehaald kan worden dan moeten de elementen verlengd worden of de OVD moet geopend of gesloten worden. Belangrijk is ook de verhoudingen van de elementen. Als een element niet al te breed is, kan hij ook niet te veel verlengd worden.

Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.

Lees ook Casussen: Orthodontie niet nodig, 1

/door Lees meer over: Casus, Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
geneesmiddelen - pillendoos

Welke orale bijwerkingen van geneesmiddelen komen veel voor in de tandartspraktijk?

Hoe herken je een orale bijwerking van geneesmiddelen? En welke orale bijwerkingen komen veel voor in de algemene tandartspraktijk?

Verslag van de lezing van dr. Erik H. van der Meij waarin hij een uitgebreid overzicht geeft van de orale bijwerkingen van geneesmiddelen, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Hoe herken je een orale bijwerking van geneesmiddelen?

  • Is de bijwerking van het geneesmiddel bekend? Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas (site of app)
  • Is er een mechanisme bekend?
  • Is er een logische tijdsrelatie?
  • Verdwijnt de bijwerking na staken van het medicijn? (= positieve dechallenge)
  • Zijn er andere factoren van belang? (direct door de ziekte zelf, of indirect)

 Veelvoorkomende orale bijwerkingen in de algemene tandartspraktijk

Xerostomie

Xerostomie, een “droge-mond-gevoel”, wordt vaak veroorzaakt door medicatie (bijwerking van > 1800 verschillende medicijnen), door het Syndroom van Sjögren, of door radiotherapie in het hoofd-halsgebied (bestraling).
Van de oudere patiënten heeft 25% last van xerostomie, dit uit zich vaak als een gefissuurde tong, een plakkende mondspiegel aan de wang tijdens controle, een toename in cariës-gevoeligheid en een verhoogde kans op candidose. Indien mogelijk, kan overwogen worden de xerostomie-veroorzakende medicatie aan te passen. Verder is het verstandig de patiënt vaker op controle te laten komen, om cariës strakker in de gaten te houden en eventueel fluoride ter ondersteuning te geven. Ter palliatie van klachten kan er gebruik worden gemaakt van kunstspeeksel, biotene of pilocarpine.

Candidose

Candidiasis is een vaak witte, afstrijkbare afwijking van de orale mucosa, welke wordt veroorzaakt door schimmel-uitgroei. De groot deel van de gezonde mensen heeft deze schimmel in de mond, maar onder bepaalde (lokale) omstandigheden kan de schimmel pathogeen uitgroeien.

Omdat de regel geldt: “Candidiasis is a disease of the diseased.”, is het belangrijk naar de onderliggende oorzaak te zoeken van candidiasis.
Lokale oorzaken: ontoereikende/slechte mondhygiëne, al dan niet in combinatie met het dragen van een gebitsprothese, lokaal gebruik corticosteroïden (inhalator), xerostomie, radiotherapie.
Algemene oorzaken: afweerstoornissen (HIV), endocriene stoornissen (diabetes), medicatie (corticosteroïden, cytostatica).

Behandeling bij klachten kan bestaan uit het voorschrijven van een lokaal of eventueel systemisch anti-mycoticum (Daktarin orale gel, fluconazol 100 mg 5-6 dagen). Bij gebruik van een inhalator, dient de patiënt altijd na afloop goed te spoelen en te gorgelen.
Bij stomatitis prothetica bevindt de schimmel zich vaak op het palatum onder de gebitsprothese. Naast het voorschrijven van een anti-mycoticum, dient de patiënt de prothese 2 weken lang ’s nachts in chloorhexidine te ontsmetten, omdat een prothese poreus is en er anders her-infectie kan plaatsvinden.

Gingivahyperplasie

Medicatie die kan leiden tot gingivahyperplasie;

  • anti-epileptica > diphantoïne (50%), carbamazepine, fenobarbital
  • calciumantagonisten (anti-hypertensiva) > nifedipine (25%), amlodipine, verapamil
  • cyclosporine (immunosuppressivum) > (25%)

Bij gingivahyperplasie zwelt de gingiva zwelt op 1 tot 3 maanden na start van de medicatie. Er is sprake van zwelling van 1 of meerdere interdentale papillen, het kan zich uitbreiden naar de labiale en buccale gingiva. Soms is er zelfs sprake van gingivale bedekking van het occlusale vlak.
De ernst van de hyperplasie neemt toe bij een ontoereikende mondhygiëne (er is altijd sprake van onverwijderde plaque!), bij roken en mogelijk bij een hogere dosis van het geneesmiddel.

Osteonecrose

De diagnose ‘medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak’ (MRONJ), wordt gesteld bij blootliggend of sondeerbaar bot in het maxillofaciale gebied, welke langer dan 8 weken aanwezig is. De oorzaak is gebruik van anti-resorptieve medicatie (bisfosfonaten, denosumab) of anti-angiogene medicatie (Sutent). Bisfosfonaten en denosumab worden ingezet tegen osteoporose, of bij maligniteiten met botbetrokkenheid. Er is géén voorgeschiedenis van radiotherapie op de kaak, of een metastase in de kaak.
De kans op osteonecrose neemt toe, wanneer bovenstaande medicatie intra-veneus wordt toegediend, bij een hogere sterkte en langere toediening. Hoewel de kans op osteonecrose bij intra-veneus gebruik van bisfosfonaten klein is (1-2%), is de aandoening ernstig en moeilijk te behandelen.
Extractie van gebitselementen of een (slecht passende) gebitsprothese kunnen ook triggers zijn op de onset van MRONJ. MRONJ wordt ingedeeld in 3 stadia, afhankelijk van de ernst bestaat behandeling uit; spoelen met chloorhexidine, eventueel aangevuld met pijnmedicatie, antibiotica, debridement en als laatste optie kaakresectie.

Chemisch letsel van het mondslijmvlies

  • ‘Aspirin burn’ à etsen van de gingiva door een pijnstiller (paracetamol, aspirine) in de omslagplooi te leggen als pijnbestrijding, bijvoorbeeld bij kiespijn.
  • NaOCL-accident à complicatie bij een endodontische behandeling, na doorpersen natriumhypochloriet. Zeer pijnlijk voor de patiënt, en geeft een heftige reactie van de omliggende weefsels. Er is geen behandeling, de patiënt dient geïnformeerd worden over het beloop en pijnstilling krijgen. Er treedt herstel op na 1 tot 2 weken.
  • Ets-gelOntsmettingsalcohol
  • Waterstofperoxide
dr. Erik H. van der Meij, MKA chirurg – oncoloog

Erik van der Meij werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z
Positieve-parodontologie

Positieve parodontologie

Wat is parodontale gezondheid? Gaat het er om wat de patiënt ervaart of wat de behandelaar vindt? En welke stadia van parodontitis zijn er?
Geerten-Has Tjakkes vertelde hierover in zijn lezing over ‘positieve parodontologie’.

Positieve mondhygiënist

Een mondhygiënist die succesvol wil zijn, zou positief moeten zijn. Patiënten hebben een voorkeur voor een positief ingestelde behandelaar. Als je positief bent, gaan je collega’s en patiënten beter met jouw visie en handelswijze mee en daardoor kunnen je behandelresultaten beter worden. Nog belangrijker is dat je jezelf er goed bij voelt. Je kunt jouw boodschap alleen overdragen als je er zelf werkelijk achterstaat. Tjakkes tikte ‘mondhygiënist’ in bij Google afbeeldingen en zag bijna alleen maar vrolijke mensen, mooie monden met een lach. Als je met het woord ‘parodontoloog’ precies hetzelfde doet, dan kom je veel minder positieve plaatjes tegen. Bijvoorbeeld van een bloederige operatie.

‘Positieve parodontitis’

Wat kunnen we met de definitie van gezondheid? Wat is nu parodontale gezondheid? Bij positieve gezondheid is het belangrijk dat mensen om kunnen gaan met hun ziekte. Maar je zal zelf ervaren hebben dat de meeste patiënten totaal geen last hebben van hun parodontitis. “Maar ik heb nergens last van”, is een vaak gehoorde reactie van je patiënt. Je patiënt ervaart aanvankelijk geen probleem en soms voelt het alsof je er eentje probeert aan te praten. Dus wat is dan een gezonde mond? Betekent dat geen ontsteking? Geen pockets? Geen verdiepte pockets? Geen pus? Geen bacteriën? Stabiliteit? Of misschien zelfs edentaat?

Parodontale gezondheid

Er zijn vier categorieën van parodontale gezondheid volgens de nieuwe  AAP/ EFP classificatie:

  1. Zuivere parodontale gezondheid: gedefinieerd als een totale afwezigheid van klinische ontsteking en fysiologische immuunbeheersing bij een parodontium met normale steun (geen aanhechtings- en botverlies)
  2. Klinische parodontale gezondheid, gekenmerkt door afwezigheid van of minimale tekenen van ontsteking in een parodontium met normaal niveau steunweefsel
  3. Parodontale stabiliteit in een gereduceerd parodontium
  4. Remissie van parodontale ontsteking in een gereduceerd parodontium

Volgens Tjakkes bestaat de eerste categorie eigenlijk niet. Bij de tweede mag wel een bepaalde mate van bloeding zijn. Hoe bruikbaar is dat in de praktijk? Bij de derde is de patiënt reeds behandeld aan parodontitis en zit in het nazorgtraject. De parodontitis zou op dat moment dan onder controle zijn. Bij de vierde categorie is er sprake van een ontsteking die weer opvlamt.

Classsificatie in stadia

Alhoewel niet de focus van deze lezing wordt er kort stilgestaan bij de nieuwe classificatie Bij het stellen van de diagnose wordt bekeken wat ongeveer de ernst is. Dus hoeveel botverlies en hoeveel aanhechtingsverlies is er? Men wil er naar toe dat ook wordt gekeken naar hoeveel elementen er verloren zijn gegaan door parodontitis en de uitgebreidheid daarvan. In stadium 1 is de aanhechtingsverlies  1 tot 2 mm, zijn de pockets niet dieper dan 4 mm en is er röntgenologisch niet meer dan 1/3 wortellengte botverlies opgetreden. Dit is zo’n 15%. Bij stadium 2 is de CAL 3 à 4 mm, de maximale pocketdiepte 5 mm en is er 1/3 wortellengte botverlies (15-33%) op de röntgenfoto waar te nemen. In deze stadia zijn er geen elementen verloren gegaan ten gevolge van parodontitis zoals in stadium 3 en 4 wel zou zijn. In stadium 3 en 4 zijn er ook nog andere complicaties zoals verticaal botverlies en furcaties. Verder wordt bekeken hoe groot de kans is dat er stabiliteit kan worden bewerkstelligd. Dat is dus uitgebreider dan de huidige classificatie. Parodontale diagnostiek wordt dus meer dan alleen meten van pockets.

Parodontitis stadium

Parodontitis-stadium

Parodontitis graad

Parodontitis-graad
Klik hier voor vergrote afbeeldingen 

In de praktijk

Hoe het bovenstaande werkelijk naar de praktijk vertaald wordt en wordt nageleefd, is nog  de vraag. Je kunt je voorstellen dat het moeilijk wordt om een goede diagnose te stellen als je niet over (correcte) foto’s beschikt of over een volledig dossier. Hoe achterhaal je of een element gesneuveld is door parodontitis of door iets anders? Om te achterhalen of een element verloren is gegaan door parodontitis is het interessant om een soort rekenmodel te maken. Hierin wordt in het CTM onderzoek gedaan. Zo kun je de classificering hanteren zonder dat je de historie volledig hebt.

Parodontale-diagnostiek-meer-dan-alleen

Extractie heilzaam?

We vroegen ons eerst af of edentaat zijn een gezond parodontium betekent. Paro kan je niet extraheren; de vatbaarheid blijft. Je ziet juist nu dat meerdere extracties vanwege parodontitis betekenen kan dat de patiënt in een hoger stadium  belandt. En je ziet dat bij implantologie in zo’n geval peri-implantitaire infecties kunnen optreden.

Doel van de mondhygiënist

Naar welk doel werk je nu als mondhygiënist? Naar een verlaagde plaquescore? Naar een verlaagde bloedingsscore? Naar behoud van dentitie? Naar aanhechtingswinst? Naar behoud van functie? Naar pocketreductie? Naar een ontstekingsvrije mond of naar stabiel houden? Je werkt naar stabiliteit als mondhygiënist. Paro wordt veroorzaakt door bacteriën, plakretentiefactoren, door het immuunsysteem, de patiënt zelf, door gewoontes, voeding, roken, medicatie, alcohol, erfelijkheid, stress en omgeving. Waar kan je therapie op gericht zijn? Je kunt niet alles beïnvloeden. Je wilt een gezond parodontale situatie creëren die door een patiënt zelf te onderhouden is. Waar streef je naar? Je streeft natuurlijk wel naar de 0% plak en bloeding. Dat is dus je doel. Uiteindelijk zijn enkele pockets van max. 4 à 5 mm en een bloedingspercentage onder de 15% goed stabiel te houden. Het doel moet wel duidelijk zijn voor je patiënt.

Communicatie

Bij het zetten van een doel met je patiënt is het belangrijk dat je heel helder bent over de diagnose en prognose. De eerste klap is een daalder waard! Als je van te voren aangeeft wat hoe ernstig het is, kan het daarna alleen maar meevallen. Behandeling van een ernstige parodontitis kost  moeite, soms frustratie, tijd en ook geld . Een behandeling heeft alleen maar nut als je samenwerkt.. Dus zeg niet dat het ‘even schoonmaken’ is; dat is het ook echt niet en is zelfs denigrerend. Bovendien trek je  daarmee juist de verantwoordelijkheid alleen maar naar jezelf als behandelaar toe, doe dat niet, zodat duidelijk is wat wiens verantwoordelijkheid is en wat van invloed is op een succesvolle behandeling.  Wees van tevoren ook duidelijk of er elementen met een dubieuze of slechte prognose zijn en die je voordeel van de twijfel geeft.

Dus leg uit:

  • dat de situatie ernstig is;
  • dat het behandeld kán worden;
  • dat jij het niet alleen kunt;
  • dat het tijd, moeite (frustratie) en geld kost.

Geef ook gewoon toe als je denkt dat het niet gaat lukken. Het zou onmenselijk zijn als je alle elementen zou kunnen redden. Het lucht op om dat gewoon toe te geven en dan sta je er ook positiever in.

Het effect van de parodontale behandeling volgt niet altijd de tijd die er in het protocol voor staat. Laat dat los. Soms kost het gewoon meer tijd. Patiënten hebben soms meer tijd nodig, en behandelaars soms ook.  Zo sta je er wederom positiever in.

Compleet plan

Spreek met je patiënt af wat het ‘overall idea’ is; wat is de wens van de patiënt? Bijvoorbeeld: “Haal alles er maar uit.” of juist “Koste wat het kost behouden.” Bespreek de prognose op elementniveau: hoe waarschijnlijk is verbetering, welke behandelingen zijn daarvoor allemaal nodig en de kosten. Vertel ook wat er nog mogelijk is als de slechte elementen verwijderd worden. Zorg dus dat er ook een totaalplan vanuit de tandarts is. Dit vergt goed overleg, met tandarts en/of parodontoloog. Soms ontbreekt er echt beleid (vanuit de patiënt of vanuit de tandarts), ook bij navraag. Dan wordt het soms een KWW: een Kiek’n Wat’t  Wot op z’n goed Gronings.

Wie doet wat?

Bekijk ook goed wie wat doet. Een mond met matige pockets kan toch behoorlijk ingewikkeld zijn. Of het kan van te voren er eenvoudig uitzien, bijvoorbeeld als de mond relatief schoon is, terwijl als je echt gaan meten je een heel eind dieper zakt. Bij een mevrouw met een heel hoog risicoprofiel met restpockets na volledige initiële behandeling met antibiotica met een restpocket van 6 mm en de rest ondieper kan beter niet terecht bij bijvoorbeeld de paro-preventieassistent  die roept dat zij tot 6 mm mag reinigen. Deze mevrouw moet dan echt naar de mondhygiënist. En vice versa: een mond kan er ‘vies’ uitzien bij een oude man met wat pockets van 5 mm terwijl het bot prima op niveau ligt. Deze meneer kan dan bij iedereen die in de mondzorg werkt terecht.

 Geerten-Has Tjakkes is in 2002 als tandarts afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij heeft als tandarts in verschillende praktijken in Noord Nederland gewerkt. Naast zijn werkzaamheden als algemeen practicus heeft hij promotieonderzoek verricht aan de afdeling Mondziekten, Kaak – en Aangezichtschirurgie van het UMCG en is in 2010 gepromoveerd. Hij is voorzitter van de expertisegroep Parodontologie van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het CTM, Tevens is hij werkzaam in zijn verwijspraktijk voor parodontologie en implantologie De Parodontoloog in Groningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing ‘Positieve Parodontologie’ door Geerten-Has Tjakkes tijdens het NVM-najaarscongres.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Positieve gezondheid: wat is het en wat kun je ermee?

Marja van Vliet, onderzoeksmanager aan het Instituut voor Positieve Gezondheid, vertelde in haar lezing wat onder positieve gezondheid wordt verstaan en wat dit betekent voor de (zorg)praktijk.

Lang en gelukkig leven

Er is onderzoek gedaan naar mensen in gebieden waar men lang en gelukkig leeft. Wat bleek? Deze mensen hebben veel beweging, eten gezond en hebben een actief sociaal leven. Daarnaast hebben zij een doel voor ogen en hebben het idee dat ze dit echt kunnen realiseren. Familie en gezin gaan er vaak voor werk. Bovendien hebben zij de levensovertuiging deel uit te maken van een groter geheel en voelen ze zich bij de gemeenschap horen.

Status Syndroom

Hoogleraar Whitehall heeft met een cohortstudie onder Britse ambtenaren levensstijlfactoren en de verwachte levensduur in kaart gebracht. Hieruit bleek dat mensen die sociaaleconomisch lager op de ladder stonden, vaak jaren eerder ziek werden en bovendien zeven jaar korter leefden. Dit zie je ook in Nederland. Standaardfactoren zoals voeding en beweging verklaren maar voor 40% het verschil in uitkomst tussen hogere en lagere sociaaleconomische status. Het Status Syndroom noemde hij dit. Het gevoel dat je lager staat dan de ander maakt dat je je ongezonder voelt. Iemand die lager staat heeft meer stress, terwijl hij minder verantwoordelijkheden heeft. Daardoor hebben deze mensen het gevoel dat ze niet zelf keuzes kunnen maken. Ze hebben minder autonomie en minder gevoel van controle. Zij hebben minder mogelijkheden in de vorm van opleiding, sparen enzovoorts. Ook hebben zij een minder groot netwerk om op terug te vallen.

Sence of Coherence

Hoe kan het dat de een wat heftigs mee maakt en zijn leven daarna weer oppakt en een ander meer klachten blijft houden? Wat is de bron die mensen sterker maakt? Om dit te onderzoeken werden interviews gehouden met mensen die de holocaust hebben overleefd. Mensen die de draad weer oppakten hadden drie eigenschappen:

  • coprehensibility: het gevoel dat ze de situatie konden begrijpen;
  • manageability: het gevoel dat ze er iets aan konden doen;
  • meaningfullness: het ervaren van zingeving.

Deze drie factoren heten samen Sence of Coherence. Mensen die hoog op de lijst van Sence of Coherence scoren, ontwikkelen minder vaak een chronische ziekte.

Oude definitie gezondheid

De oude definitie van gezondheid ontstond vlak na de Tweede Wereldoorlog. Deze behelsde drie factoren. Gezondheid zou de staat zijn van een compleet fysiek, sociaal en mentaal welbevinden. Dus als je ook maar een hoofdpijntje had of pijn aan je kleine teen, dan was je dus niet gezond. Is het dan wel haalbaar om compleet gezond te zijn?

Nieuwe definitie gezondheid

Machteld Huber heeft in 2011 een concept van ‘gezondheid’ in Nederland geïntroduceerd. In 2013 is een vervolgstudie het concept van ‘positieve gezondheid’ ontwikkeld. De definitie van gezondheid is hierbij voorgesteld in het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren. Gezondheid is niet meer een staat van ziek of gezond zijn. Als je stelt dat iedereen hobbels op zijn levenspad krijgt, is gezondheid de mate waarin jij in staat bent om die hobbels te nemen en in een nieuw evenwicht te komen. Dit vertrekpunt sluit mooi aan bij het overheidsbeleid, dat wil dat iedereen als een actieve burger meedoet aan de maatschappij ondanks een bepaalde beperking. Dit is echter wel het ‘ivoren-toren-denken’. Hoe kan het naar de praktijk vertaald worden?

Onderzoek

De overheid vroeg om een vervolgonderzoek om het nader uit te werken. Er is toen eerst in kaart gebracht wie er allemaal betrokken zijn:

  • patiënten;
  • behandelaars;
  • beleidsmakers;
  • verzekeraars;
  • ‘public health actors’;
  • burgers;
  • onderzoekers.

In vijftig semigestructureerde interviews werd aan deze focusgroepen gevraagd:

  1. Wat vindt u van het concept van gezondheid, zowel positief als negatief? Wat zijn voor u indicatoren van gezondheid?
  2. Vallen deze indicatoren onder het concept of juist niet?

Als positief werd gezien dat hiermee het potentieel van iemand werd benadrukt en dat je hiermee de patiënt echt centraal zet. Het riep ook vragen op: “Maar kan iedereen het wel? Wat vraag je aan mensen? Hoe geef je dan de juiste begeleiding?”

Gezondheid is een middel

Er rolde uiteindelijk het volgende advies uit: “Neem gezondheid niet als doel op zich, maar als middel waarmee iemand ‘zijn/haar ding kan doen’.” Hij moet kunnen doen waar hij gelukkig van wordt. Als je dit in je hoofd neemt, biedt dat een heel ander perspectief hoe je aan gezondheid gaat werken.

Hoofddimensies van gezondheid

Uit de resultaten van het kwalitatief onderzoek kwam dat mensen zes hoofddimensies onder ‘gezondheid’ vonden vallen, namelijk:

  • lichaamsfuncties;
  • mentaal welbevinden;
  • zingeving;
  • kwaliteit van leven;
  • sociaal-maatschappelijke participatie, ‘meedoen’;
  • dagelijks functioneren.

Bijbehorende aspecten per hoofddimensie

Per hoofddimensie werden de volgende bijbehorende aspecten onderscheiden.

Lichaamsfuncties:

  • je gezond voelen;
  • fitheid;
  • klachten en pijn;
  • slapen;
  • eten;
  • conditie;
  • bewegen.

Mentaal welzijn:

  • onthouden;
  • concentreren;
  • communiceren;
  • vrolijk zijn;
  • jezelf accepteren;
  • omgaan met verandering;
  • gevoel van controle.

Zingeving:

  • zinvol leven;
  • levenslust;
  • idealen willen bereiken;
  • vertrouwen hebben;
  • accepteren;
  • dankbaarheid;
  • blijven leren.

Kwaliteit van leven:

  • genieten;
  • gelukkig zijn;
  • lekker in je vel zitten;
  • balans;
  • je veilig voelen;
  • hoe je woont;
  • rondkomen met je geld.

Sociaal-maatschappelijke participatie:

  • sociale contacten;
  • serieus genomen worden;
  • samen leuke dingen doen;
  • steun van anderen;
  • erbij horen;
  • zinvolle dingen doen;
  • interesse in de maatschappij.

Dagelijks functioneren:

  • zorgen voor jezelf;
  • je grenzen kennen;
  • kennis van gezondheid;
  • omgaan met tijd;
  • omgaan met geld;
  • kunnen werken;
  • hulp kunnen vragen.

Opvallende verschillen

De vraag was of hier op grotere schaal hetzelfde over werd gedacht. De stellingen werden voorgelegd aan andere mensen van diezelfde doelgroepen. Uit de uitkomsten bleek dat alle doelgroepen lichamelijk functioneren belangrijk vinden, maar niet iedereen vindt de andere onderdelen even belangrijk. Zo vinden beleidsmedewerkers en onderzoekers zingeving niet zo belangrijk, maar patiënten vinden bijna alle dimensies belangrijk. Verpleegkundigen bleken dichter bij de mening van de patiënt te zitten dan artsen.

Zicht op gezondheid niet statisch

Als je een ziekte doormaakt, dan wordt je zicht op gezondheid anders. Ook leeftijd blijkt je blik op gezondheid te veranderen. Mensen met chronische aandoening denken anders over gezondheid dan zonder chronische aandoening. Hetzelfde geldt voor ouderen versus jongeren. Het is dus niet statisch, je blik op gezondheid verandert in je leven.
Hoe zit het qua opleidingsniveau? Academisch geschoold zijn, bleek de grootste voorspeller te zijn om anders te denken over gezondheid. Laten dan nou net de mensen zijn die aan de knoppen zitten. Maar voor wie maak je nu eigenlijk het beleid?
Uiteindelijk bleek dat er brede denkers zijn (zoals de patiënten) en smalle denkers (zoals de beleidsmedewerkers). Uiteindelijk doen we het voor de patiënt, dus die is hierin centraal gesteld. Aan de beleidsmakers is duidelijk gemaakt dat zij ook breder zouden moeten denken. Eigenlijk zegt de patiënt: “Gezondheid is het hele leven.”

Wat is er nu positief aan?

Waarom wordt er gesproken over ‘positieve’ gezondheid? Het positieve is het denken over gezondheid over de hele dimensie heen. Als je op een dimensie minder scoort, dan hou je nog altijd andere dimensies over waar het wel goed mee gaat.

Spinnenweb als hulpmiddel

Je kunt mensen vragen wat zij, subjectief, vinden van elk van de dimensies. Om het visueel te maken is er een spinnenweb gemaakt waarin al die dimensies zijn neergezet. Er zijn assen gemaakt en je zou mensen kunnen vragen naar hun eigen beleving: “Hoe zou jij zelf scoren? Hoe ervaar je het zelf? Waar zou je een stap willen maken?” Dit kun je in het spinnenweb tot uiting laten komen. Vervolgens zou je kunnen bekijken wat je zou kunnen doen, bijvoorbeeld een sociale activiteit gaan doen. Daarna kun je monitoren of er verandering in het web is. Dit kun je laten zien en dit helpt mensen inzicht en overzicht te krijgen in hun eigen beleefde gezondheid. Het is een eerste stap om mensen te helpen om hun eigen gezondheid te verbeteren en henzelf de regie te geven. Die eigen regie is niet een kwestie van ‘zoek het maar uit’, maar de mensen de vraag stellen wat er voor hen belangrijk is. Het spinnenweb is daarbij een hulpmiddel.

De vraag achter de vraag

Enerzijds is positieve gezondheid een visie en anderzijds is het een praktisch middel om mensen stappen te laten maken. Je kunt achter de vraag achter de vraag komen. Een huisarts zette deze tool in, waardoor veel minder mensen naar het ziekenhuis hoefden. De patiënt wordt uitgenodigd om breder te denken, voorbij die klacht. Zo gingen patiënten met een heel ander beeld en andere zorgvraag de spreekkamer in. De kern van het probleem wordt zo heel snel achterhaald.

Ander netwerk

Zo kwam de huisarts er achter dat hij een heel ander netwerk nodig had, zoals het sociale domein. Professionals vanuit de gemeente, 0-lijn, 1e lijn, sport….. , daar ging hij mee samenwerken. In heel Nederland ontstaan nu dit soort positieve gezondheidsnetwerken. Daarbij is eigenlijk zorg en sociaal werk om de burger heen gaan staan.

Instituut Positieve Gezondheid

Als we vanuit dit concept nu de praktijk in willen, moet er ook een instituut zijn dat hiervoor staat. Dat werd het Instituut Positieve Gezondheid. Daar zijn ervaringen uitgewisseld en trainingen gegeven, bijvoorbeeld over hoe je professionals in je buurt vindt. Ook is er onderzoek gedaan. Uiteindelijk kwam er de volgende stip op de horizon van dit instituut. Zij willen meewerken om met elkaar de omslag te maken van ziek-gericht werken naar gezond-gericht werken. Hierin staat het leiden van een goed leven centraal. Als je mensen zo benadert, dan zal ziekte afnemen.

Visie en praktijk

Het instituut werkt zowel op het niveau van visie als van de praktijk. Op visie-niveau werken zij samen met verzekeraars. Wil je dit goed uit kunnen voeren, dan moet er ook een heel ander verzekeringsbeleid komen en een ander vergoedingssysteem. Vanuit het ministerie wordt het ook steeds meer gedragen en verandert het beleid.
Op praktisch niveau zal bij elke burger eerst het spinnenweb ingevuld moeten worden. Daarna volgt ‘het andere gesprek’ en dan vervolgens het koppelen van handelingsperspectieven.
Het spinnenweb heeft vier versies: voor een volwassene, een kind, een jongere en een eenvoudige versie. Deze zijn digitaal, maar ook op papier te krijgen.

Totale persoon

We hopen dat hiermee de professionals uitgenodigd worden om vanuit de totale persoon te denken. Waarom heeft iemand mondklachten? Is het het medische stuk en is het dan klaar of zit er wat achter? En daarbij hoort natuurlijk ook dat je achterhaalt waarom tandenpoetsen niet lukt. Daarvoor is motivational gespreksvoering nodig. Patiënten zullen echt veel tevredener met je zijn.

Overige ontwikkelingen

Er staat veel te gebeuren in de regio en er wordt daarbij veel gevraagd van de mondhygiënist en tandarts. Het interprofessioneel werken krijgt steeds meer vorm. Je zult als tandheelkundige hierbij je best moeten doen om prioriteit te krijgen. Ook gaat het de richting uit dat alleen echt effectieve zorg zal worden beloond. Zo worden de gezondheidsuitkomsten heel belangrijk (en dus ook de meetbaarheid ervan).

Marja van Vliet, PhD, van oorsprong voedings- en bewegingswetenschapper, is onderzoeksmanager aan het Instituut voor Positieve Gezondheid.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Marja van Vliet tijdens het NVM-congres ‘Positieve gezondheid’.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
artificial-intelligence-in-de-tandheelkunde

Artificial Intelligence in de tandheelkundige diagnostiek

Artificial Intelligence kan ook binnen de tandheelkunde een verschil maken. Waar nu nog wordt gewerkt met complexe software en een workflow met veel stappen, kunnen processen in de toekomst worden geautomatiseerd. Verslag van de lezing van dr. David Anssari Moin tijdens het wintersymposium van de NVDMFR.

Diagnostische accuratesse bij dentale radiografie

Artificial Intelligence kan worden toegepast om de diagnostische accuratesse bij dentale radiografie en diagnostiek te verhogen. Er zijn accurate gouden standaards beschikbaar, echter kan een andere diagnostische test worden verkozen boven een gouden standaard omdat de diagnostische test minder invasief of eenvoudiger is. Een ideale test heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit voor het diagnosticeren van dentinecariës op een bitewing-opname is 0.36 – 0.56 (Schwendicke et al., 2015). Ook is er weinig overeenstemming tussen verschillende beoordelaars (gemiddelde Cohen’s kappa 0.21) in het beoordelen van panorama-opnamen op parodontale en periapicale afwijkingen (Caballero et al., 2017). Met behulp van Artificial Intelligence kan de sensitiviteit en overeenstemming tussen beoordelaars verhoogd worden.

In te toekomst wordt het mogelijk om röntgenbeelden automatisch te analyseren. Op dit moment werkt Promaton aan een programma waarmee panorama-opnamen automatisch kunnen worden geanalyseerd. Het programma is al in staat om elementen en tandheelkundige materialen zoals restauraties, wortelkanaal vullingen, kronen en bruggen, implantaten en wortelresten te herkennen. Dit wordt momenteel uitgebouwd naar de automatische detectie van cariës, periapicale laesies en non-dentale pathologieën (cystes en bottumoren) en de metingen van botniveaus op peri-apicale röntgenfoto’s. De diagnostische accuratesse (F1-score) van dit programma is gelijk aan die van artsen (0.9).

Automatisch segmenteren en classificatie van de essentiële structuren uit CBCT-scan en optische tandscans

Daarnaast wordt er op wereldwijde schaal gewerkt aan het automatisch segmenteren en classificatie van de essentiële structuren (kaakbot, tanden, canalis mandibularis) uit een CBCT-scan en optische tandscans. Dit kan worden toegepast in de behandelplanning voor orthodontie en implantologie. Deze toepassingen voor de orthodontie en implantologie kunnen er voorzorgen dat de huidige virtuele behandelsimulaties, zoals toegepast voor clear aligners of guided implantologie, geautomatiseerd en sterk vereenvoudigd kunnen worden. Een andere toepassing op dit gebied is een geautomatiseerde cephalometrische analyse op laterale schedelprofielopnamen.

Artificial Intelligence is niet eenvoudig. De dentale image data bevat complexe ziektebeelden, en het ziektebeeld neemt slechts een klein deel van de data in beslag. De data moet daarnaast worden gevalideerd door een dental professional. Om de diagnostische accuratesse te verbeteren, zijn grote datasets nodig. Deze uitdagingen nemen we mee naar de toekomst.

Literatuur

Anssari Moin, D., Hassan, B., Mercelis, P., & Wismeijer, D. (2013). Designing a novel dental root analogue implant using cone beam computed tomography and CAD/CAM technology. Clinical Oral Implants Research, 24, 25-27.

Caballero A. D., Arenas Y. H., & Acosta S. M. (2017). Inter-examiner concordance in the assessment of periodontal findings by means of panoramic X-rays. Revista Odontológica Mexicana, 21, 98-102.

Schwendicke, F., Tzschoppe, M., & Paris, S. (2015). Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Dentistry, 43(8), 924-933.

Verweij, J. P., Jongkees, F. A., Moin, D. A., Wismeijer, D., & Van Merkesteyn, J. P. R. (2017). Autotransplantation of teeth using computer-aided rapid prototyping of a three-dimensional replica of the donor tooth: a systematic literature review. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 46(11), 1466-1474.

Verweij, J. P., van Westerveld, K. J., Moin, D. A., Mensink, G., & van Merkesteyn, J. R. (2019). Autotransplantation With a 3-Dimensionally Printed Replica of the Donor Tooth Minimizes Extra-Alveolar Time and Intraoperative Fitting Attempts: A Multicenter Prospective Study of 100 Transplanted Teeth. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 78(1), 35-43.

 

  1. David Anssari Moin, tandarts-implantoloog en oprichter van het bedrijf Promaton Artificial Intelligence.

Verslag voor dental INFO door Joey de Boer, Thierry Roseboom en Hanneke den Uil, derdejaars masterstudenten tandheelkunde aan ACTA, van de lezing van dr. David Anssari Moin, tijdens het Wintersymposium van de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR)

Lees ook:
Artificial Intelligence in de medische diagnostiek

Artificial Intelligence in de maatschappij

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
paro-meets-endo

Endo meets paro: paro of endo probleem?

Het valt niet altijd mee om vast te stellen of een pocket een paro- of een endo-probleem is. Beide hebben met bacteriën te maken. Aan de hand van enkele casussen vertelde endodontoloog Joerd van der Meer over zijn ervaringen hiermee tijdens het congres PARO: Multidisciplinair.

Beluister als podcast of lees de tekst hieronder.

Antibiotica bij bacteriën rondom de apex

In de eerste casus heeft een patiënt ondanks vele bezoekjes aan de tandarts steeds terugkerende pijn. In een filmpje is te zien dat pus op de hartslag van de patiënt uit het kanaal naar boven komt. Wat was het probleem? Van der Meer heeft de pus gekweekt en uit de lab-resultaten bleek dat er allemaal paro-gerelateerde bacteriën in zaten. En toch was het geen paro-probleem. Dat kwam doordat er niet alleen bacteriën in het kanaal zaten. Zij hadden zich een weg gebaand naar het worteloppervlak en hebben zich opgehoopt rond de apex. Door de kweek kon er gericht antibiotica gegeven worden en zo was de patiënt eindelijk echt geholpen. Heel vaak komt er Fusobacterium Nucleatum uit zo’n kweek. Bij een andere patiënt bleek voornamelijk Porphyromonas Gingivalis in de kweek aanwezig. Een paar weken na de gerichte kuur, kwam de ontsteking tot rust en uiteindelijk trad genezing op en herstelde het bot zich weer volledig. Van der Meer had toen net een krantenbericht over de relatie tussen P.g. en Alzheimer gelezen en kreeg zodoende een goed gevoel dat hij hier misschien meer had kunnen doen dan alleen een tandheelkundig probleem verhelpen.

Gele vla en een extra-radiculaire infectie

Hierna volgde nog een voorbeeld van een persisterende fistel. Hier kwam volgens de spreker ‘heerlijke gele vla’ uit. Ook werd er een foto getoond van een geëxtraheerd element met een endo-probleem waarop de bacteriën echt terug te vinden zijn als een soort gitzwart tandsteen rondom de apex.

Kip of ei?

Een paro-behandeling heeft een verwaarloosbaar effect op de pulpa. Dus als er louter een paro-probleem is en deze wordt behandeld, dan resulteert dit niet in endo-problematiek. Op het moment dat er botverlies bij of voorbij de apex is, kan de paro op zichzelf wel de pulpa schaden. Andersom kan een necrotisch geïnfecteerde pulpa een risicofactor vormen voor parodontale aandoeningen. Gezien de overeenkomsten tussen paro- en endo-microflora zou kruisbesmetting mogelijk kunnen zijn.

Furcatie

In een volgende casus leek aanvankelijk sprake te zijn van een enorm paro-probleem, waarbij de furcatiesonde een behoorlijk eind onder het element strandde. De patiënt was klachtenloos. Dit was een anatomische variatie met een soort extra wortelkanaal. Deze draineerde via een lateraal kanaaltje in de furcatie. Als je hierbij de bacteriële prikkel vanuit het kanaal wegneemt, dan treedt mooie genezing op met bot-ingroei.

Smalle pocket

Als je een smalle pocket ontdekt, hoeft dat niet per se een paro-probleem te zijn. Als je het als zodanig gaat behandelen, kunnen de vezels van het parodontaal ligament beschadigd raken. Een smalle pocket kan wijzen op:

  • Een parodontaal probleem
  • Een verticale fractuur
  • Een ontwikkelingsgroeve
  • Een endo-paro probleem

Fractuur

Meerdere fistels zijn een duidelijke hint voor een verticale fractuur. Er ontstaat echter niet altijd een fistel bij een fractuur. Een verticale fractuur betekent helaas dat het element verloren is.

Ontwikkelingsgroeve

Als je de vitaliteit test, het element positief reageert en je iets ziet wat op een fractuur lijkt, kan het een ontwikkelingsgroeve zijn. Met name bij de laterale bovenincisieven komt dit regelmatig voor. Chirurgisch behandelen en bijvoorbeeld MTA restaureren kan een optie zijn, maar dan heb je nog steeds een probleem. Er vormt zich namelijk geen aanhechting tussen het MTA en de gingiva. Op dat moment kan je de hulp inschakelen van de parodontoloog.

Gecombineerd probleem

Is er sprake van gecombineerde problematiek: endo-paro of paro-endo? Laat dan het worteloppervlak eerst met rust. Behandel altijd eerst de endodontische component en evalueer na 6 tot 12 weken. Op die manier raken de vezels in het parodontale ligament niet onnodig beschadigd. Aanvullend kan er na die tijd nog een paro-behandeling nodig zijn, maar dat is niet altijd het geval. Zeker niet als het een endo-paro is. Deze is te herkennen als solitaire pocket.

Joerd van der Meer deed in 1989 tandartsexamen aan de Rijksuniversiteit Groningen (RuG). Na de militaire dienst als tandarts bij de Koninklijke Marine, werkte hij enkele jaren in een groepspraktijk in Drenthe. In 1996 begon hij als docent voor de disciplinegroep Tandheelkunde/Mondhygiëne van de RuG. Vanaf 1998 tot januari 2002 was hij werkzaam als docent en onderzoeker bij de afdeling “Endodontologie” van de KUN onder leiding van dr. Werner Willemsen. Sinds 1998 heeft hij een verwijspraktijk voor endodontologie gedurende 2 dagen in de week en werkt hij als onderzoeker bij het UMCG. Tevens is hij sinds 2009 “Honorary Research Associate” bij het “University College of London Eastman Dental Institute”.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Joerd van der Meer tijdens het congres PARO: multidisciplinair.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Endodontische herbehandeling van gekroonde elementen, hoe pakken we dat aan

Endodontische herbehandeling van gekroonde elementen, hoe pakken we dat aan?

Een endodontische herbehandeling is meer dan alleen gutta percha verwijderen. In veel gevallen betreft het een herbehandeling van een gekroond element. Niet zelden is er ook een metalen stiftopbouw of vezelversterkte composietopbouw aanwezig die de toegang tot de kanalen belemmert.

 

Om de kroon te sparen en te voorkomen dat er een nieuwe coronale restauratie gemaakt moet worden, wordt er in veel gevallen voor chirurgie gekozen. Maar ook met een niet-chirurgische benadering kan in veel gevallen de kroon behouden blijven. Eén van deze mogelijkheden is een kronentikker, die gebruikt kan worden om de oude kroon te verwijderen. In een enkel geval kan het zijn dat bij het verwijderen van de kroon ook de gegoten stiftopbouw meekomt.

Het is van groot belang dat gezond tandweefsel behouden blijft. Na het verwijderen van de kroon is het eerste waar je naar kijkt: hoeveel tandmateriaal is er nog? Voor een goede restauratieve prognose is het belangrijk om te beoordelen hoeveel resterend tandweefsel er nog is.

Wat is de oorzaak van de klachten/symptomen?

  • Endodontische oorzaak
    Gemist kanaal?
    Onvoldoende kanaalvulling?
  • Restauratieve component
    Coronale lekkage?
    Cariës?
  • Parodontaal probleem?
    Pockets? Aanhechtingsverlies?
  • Crack of fractuur?

Bekijk de video met een interview met Marga Ree

Eénzitting versus meerdere zittingen

Heeft het te behandelen element een dubieuze prognose, dan is het advies van Marga Ree om de behandeling in meerdere zittingen te doen. Dat stelt je namelijk in staat de behandeling te evalueren voordat de definitieve kanaalvulling wordt aangebracht. In de literatuur wordt geen uitsluitsel gegeven of een éénzittings- of meerdere zittingen endodontische behandeling een hoger succespercentage oplevert. Bij een endodontische behandeling in meerdere zittingen bestaat de eerste zitting veelal uit het verwijderen van de kanaalvulling en het reinigen, gevolgd door het afsluiten met calciumhydroxide. Na ongeveer 4 weken is dan een check of er genezing heeft plaats gevonden. Door antwoord te krijgen op onder andere de volgende vragen is het mogelijk om elementen met een dubieuze prognose tijdig te identificeren, voordat er met de prothetische vervolgbehandeling wordt begonnen.

  • Is de patiënt klachtenvrij?
  • Is de fistel verdwenen?
  • Is de zwelling verdwenen?
  • Zijn de pockets afgenomen?

Als het verbeterd is, dan is de volgende stap het vullen van de kanalen.

Wat is de kwaliteit van de coronale restauratie?

Kroon kan worden behouden vs. Kroon moet vervangen worden

Kroon kan behouden blijven, geen wortelstift aanwezig

  • Endodontische opening door kroon
  • Kleurenkaart van dentine, gemist kanaal ligt op overgang donker licht dentine

Anatomische wetten van Krasner & Rankow 2004
1. De pulpabodem is altijd donkerder dan de opstaande dentinewanden
2. De kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en de bodem

Kroon moet worden vervangen

Pre-endodontische opbouw

Je kunt alleen hechten aan schoon dentine. Marge Ree gebruikt veelvoudig de zandstraler om een goede hechting te krijgen naast de gebruikelijke adhesieven. De opbouw wordt veelal gemaakt van het materiaal Luxacore Z. Tijdens het rmaken van de pre-endodontische opbouw worden de kanaalingangen afgedekt met gutta percha of teflon tape, zodat deze later eenvoudig weer te lokaliseren zijn.

Demontage

  • Beoordelen of de bestaande kroon wordt behouden of vervangen
  • Identificeren van het soort wortelstift (in verband met verschillende methodes en procedures)
  • Beoordelen restaureerbaarheid
  • Benodigd instrumentarium en klinische procedure
  • Tijdelijke restauratie

Op de röntgenfoto kun je nagaan met welk type wortelstift je te maken hebt.
Soorten stiften:

  • Metalen stiften
    o Schroefstiften
    o Parallelle of tapse stiften
  • Keramische stiften en zirkoniumoxide stiften
  • Vezelversterkte composietstiften

Röntgencontrast

  • Gegoten opbouw van metaal (zeer radiopaak)
  • Zirkoniumoxide stift (iets minder radiopaak dan metaal, zeer lastig te verwijderen)
  • Stift met zelfde röntgencontrast als gutta percha is titanium stift
  • Glasvezelstiften (zeer radiolucent)

Instrumentarium voor het verwijderen van stiften

Afhankelijk van de soort stift zijn er verschillende manieren om wortelstiften te verwijderen. Instrumentarium dat hiervoor gebruikt kan worden:

  • Ultrasone apparatuur
  • Stiftentrekkers
  • Boren
  • Prepanen
  • Combinatie van bovengenoemde

Kroon moet worden vervangen, wortelstift aanwezig

  • Slijp de kroon eraf, beoordeel restdentine voor de restauratieve prognose, verwijder wortelstift en maak pre-endodontische opbouw.
  • Gebruik kroonafnemer/kronentikker, beoordeel restdentine voor de restauratieve prognose, verwijder wortelstift en gebruik eigen kroon dan later weer als tijdelijke voorziening.

Kroon kan behouden blijven, wortelstift aanwezig

  • Maak een endodontische opening, maak gebruik van een post puller (stiftentrekker) voor het verwijderen van de wortelstift. Je slijpt de stift op de juiste diameter, bevestigt dan het hulpstukje dat aan de kop van de stift vast gezet wordt (tubular tap). Dan kun je met de stiftentrekker de stift verwijderen.
  • Een andere optie is de Metalift voor het verwijderen van de kronen, er wordt dan een gaatje occlusaal gemaakt om zo dan de kroon te kunnen verwijderen.

Marga Ree adviseert om de stift vrij te leggen 1-2 mm onder de kanaalingang. Door gebruik te maken van ultrasone trillingen tegen de stift ontstaan barstjes in het cement. Zo kan de stift verwijderd worden. Een schroefstift kun je verwijderen met ultrasoon trillen en daarna de stift tegen de klok in draaien. Bij het verwijderen van gegoten opbouwen, is het belangrijk om zo min mogelijk van het dentine weg te slijpen. Hiervoor kunnen EndoGuide Burs worden gebruikt, dit zijn hele dunne boortjes, ideaal om een dun groefje rondom de stift te maken. Daarna ultrasoon trillen om de stift te verwijderen.

Zirkonium en keramische stift kun je behandelen als een metalen stift dus met ultrasoon en/of stiftentrekker, maar kan echt heel erg lastig zijn! De stiften zijn namelijk zeer hard en lastig om te beslijpen.

Instrumentarium om vezelversterkte composietstiften te verwijderen

Vezelversterkte stiften zijn vaak lastig te zien vanwege de kleur. Tip van Marga Ree: in nat oppervlak zie je het verschil tussen stift en vulling beter.

  • Boren om stiften weg te slijpen
    o Diamant boren
    o Munce discovery boren
    o Speciaal ontworpen ‘removal kits’
    Houdt de richting in de gaten, je wilt een perforatie voorkomen.
  • Ultrasone tips
    o Tips met diamant coating
    o Gladde tips

Gebruik de bestaande kroon als mal voor de nieuwe opbouw.

Mogelijke complicaties bij een endodontische behandeling door een kroon

  • Beschadiging/loskomen kroon
  • Aanwezigheid stift en gegoten of plastische opbouw
  • Beperkt zich
  • Openingspreparatie in verkeerde richting
  • Opofferen van gezond dentine door zoeken naar kanaalingangen

Innovaties om de richting te bepalen bij het openen

Een techniek om complicaties te voorkomen is Guided Endodontics (GE), kanaal lokalisatie met behulp van CBCT. Uit recent onderzoek blijkt dat kanaal lokalisatie 40% succesvol is bij de conventionele techniek en 90% bij GE. Verder is de tijd om kanalen te lokaliseren twee keer zo lang bij de conventionele techniek (21 min vs 11 min). Daarnaast is weefselverlies bij de conventionele techniek vijf maal groter.

Hoe doe je dat dan bij een patiënt? Je hebt een CBCT nodig en een oppervlakte scan, deze moet je uploaden naar specifieke software met deze data wordt een virtuele planning gemaakt en een boormal.
Nadeel van de techniek is dat deze alleen nog te gebruiken is tot de premolaren, vanwege de lengte van de (lange) boren.
Nog geavanceerder is de Dynamic CT Guided Endodontics. Er wordt geen gebruik gemaakt van een boormal, maar een camera, en bij deze techniek kijkt de tandarts niet naar de tand tijdens het prepareren, maar naar een scherm, waarbij de software aangeeft welke richting de boor moet aanhouden. Geavanceerde apparatuur is dus nodig, daarnaast heeft de techniek een hoge learning curve. Wellicht iets voor de toekomst?

 

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. Daarna was zij, naast haar algemene praktijk, vijf jaar als part-time staflid verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde. In 2001 behaalde zij haar Master of Science titel aan de postgraduate opleiding endodontie van ACTA. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft meer dan 200 lezingen en hands-on trainingen gegeven in zeker 30 verschillende landen. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in (inter-)nationale tijdschriften en boeken. Zij voert sinds 1980 een eigen praktijk in Purmerend, waarvan de laatste 19 jaar een verwijspraktijk voor endodontie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
endodontologie

Occlusale aanpassingen kunnen pulpitisachtige klachten verhelpen

Studie naar behandeling van overbelasting bij patiënten met persisterende en onverklaarbare pulpitisklachten, na een endodontische behandeling uitgevoerd door een zeer ervaren endodontoloog. Hiervoor is gebruikgemaakt van een digitale occlusie-analyse waarmee overbelasting werd geanalyseerd, en op geleide hiervan werd de occlusale vormgeving hier en daar ‘afgestoft’. Uit deze studie blijkt dat een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie-analyse uitkomst kan bieden bij onbegrepen pijnklachten na een uitstekend uitgevoerde endodontische behandeling. Door deze techniek toe te passen in de diagnostische fase kunnen onnodige endodontische behandelingen wellicht voorkomen worden.

Verslag van de lezing van dr. Hans van Pelt tijdens het NVvE-congres.

Pulpitisachtige klachten zijn klachten die lijken op pulpitis, maar niet daadwerkelijk van pulpitis afkomstig zijn. Belangrijk voor het begrijpen van deze klachten is niet per element kijken, maar wat meer afstand nemen. Hierdoor zien we ineens andere zaken.

We moeten er rekening mee houden dat occlusie en articulatie een optelsom van elkaar zijn. Op het moment dat we een metaal-porselein kroon maken en er chipt een stuk porselein af dan kan dit de zwakke schakel in het geheel zijn geweest.
Tegenwoordig maken we vaker volledige zirkonium kronen. Het probleem met deze kronen is dat door het monolitische materiaal hier geen stuk vanaf kan chippen. Daardoor zal overbelasting leiden tot klachten elders in het kauwstelsel, naar dan de zwakste schakel, bv. de spieren of het dento-alveolaire complex.

Digitale occlusie analyse systemen

Er zijn nu een aantal digitale occlusie analyse systemen. Hierbij moeten we met een aantal dingen rekening houden:

  • Occlusie is meer dan alleen de maximale occlusie (MO).
  • Occlusie beschermt en dat noemen we “mutual protected”.
  • Dit wil zeggen dat het front de zijdelingse delen beschermt door disclusie en de zijdelingse delen het front door een correcte beethoogte.
  • Tegenwoordig is dit objectiveerbaar, omdat we nu kunnen kwantificeren en analyseren van de drukopbouw in stapjes van 0,003 sec. Daardoor is het ook mogelijk om veranderingen te evalueren.

Binnen de occlusie zijn er altijd drukverschillen

Vóór de digitale meetmethodes konden we niet waarnemen welke kies de meeste druk opving. Hierdoor was het geven van onderwijs over occlusie en articulatie moeilijk te geven, want waar kijk je naar en hoe? Tegenwoordig kunnen we het meten en visualiseren. Dat maakt onderwijs geven van de biomechanica tussen boven- en onderkaak een stuk leuker.
Binnen de occlusie zijn er altijd drukverschillen en met de T-scan kan je op 256 verschillende niveaus de druk meten. De achterste kiezen zullen eerder meer druk opvangen omdat deze zich het dichtst in de buurt van het kaakkopje bevindt en overbelasting zal eerder tot klachten leiden (“notekrakereffect”), omdat net als bij het kraken van een noot de hoogste kracht dicht bij het scharnier zit.

Hoe werkt nu deze digitale occlusie methode?

In de sensor, die 100 micron dik is zitten kleine druksensoren waar piezostroom doorheen gaat. Deze sensoren meten de weerstand. Het verschil in weerstand kun je analyseren. De stapjes kun je opdelen in 0,003 seconden. Hierdoor kun je heel exact meten hoelang de patiënt over bepaalde trajecten doet.

Een traject welke als eerste geanalyseerd wordt, is het traject van het eerste contact (A), tot de maximale occlusie (B). Dit wordt de occlusietijd genoemd.
Wanneer je binnen dit traject ziet dat er hele hoge krachten op één element uitgeoefend worden, hoeft dat lang niet altijd te betekenen dat deze patiënt ook pijnklachten heeft of krijgt. Als de patiënt namelijk niet klemt (=parafunctie), zal deze overbelasting ook niet optreden. Geen occlusie is immers geen druk.

Binnen het onderzoek gedaan naar de digitale occlusie meting, gingen ze met name op zoek naar pijn en de relatie met overbelasting. Hierbij onderzochten ze traject A naar B (de occlusietijd). Als er binnen dit traject een kies uitspringt die erg belast wordt dan zijn er vaak twee opties om deze te ontlasten: het ontlasten van dit element door selectief corrigeren van restauratie of knobbelhelling, of het opbouwen van één of meer cuspidaten om bij articulatie weer disclusie te krijgen in de zijdelingse delen. Hierbij kiezen ze bij voorkeur voor het opbouwen van de cuspidaat, tenzij er van de restauratie kan worden afgenomen.

Middels deze digitale occlusiemeting kunnen we niet-visueel waarneembare (micro) malocclusies opsporen. Maar voor de betrouwbaarheid is het ook belangrijk om te onderzoeken hoe reproduceerbaar een scan is. Om betrouwbaar te zijn, moet de scan er steeds hetzelfde uitzien.
Hierbij werd wederom met name gekeken naar het totale traject van A naar B, hier ook wel het Centrum of Force Trajectory genoemd (COF) waarbij gekeken wordt hoe Max. Occlusie tot stand is gekomen.

Wat bleek: patiënten met pulpitis klachten bijten vaak om de pijn heen. Zij kunnen niet goed de druk van de maximale occlusie vasthouden en het schema gaat er dan uitzien als een zaagbeweging. Dit is typisch een uitkomst voor patiënten met pijn.

De conclusie die nu verbonden wordt aan het onderzoek over de T-scan, is dat deze bij onbegrepen of persisterende pijnklachten mogelijk iets kan betekenen. Na behandeling bleken dat de occlusietijd significant korter was. Van gemiddeld 0,19 sec. Naar 0,09 sec.

Effect van een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie analyse op persisterende pulpitisachtige klachten

Bovenstaande bevindingen komen uit een scriptie waarin de resultaten van een kritische analyse zijn bescheven. De vraag die beantwoord werd luidde: wat is het effect van een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie analyse op persisterende pulpitisachtige klachten?

Er werd een retrospectief onderzoek uitgevoerd bij patiënten die behandeld werden in verband met warmte of koude gevoeligheid mogelijk ook met een positieve reactie op percussie, waarbij geen duidelijke endodontische oorzaak gevonden werd.

Bij deze patiënten werden metingen gedaan met een T-scan die goed reproduceerbaar bleken te zijn, waarbij met name gekeken werd naar de “force outliers” (piekbelasting die de software analyseert op basis van de gemaakte scans) en de tijd die de patiënt nodig had om van punt A naar punt B te komen (de occlusietijd).

Als interventie werden de cuspidaten opgebouwd, de restauratie- of knobbelhellingen afgestoft (op micrometer niveau) of er werd een combinatie van beide gedaan.

De patiënt werd voor en na de behandeling gevraagd naar de klachten op een schaal van 0 tot 10.

De patiëntengroep werd opgedeeld in twee delen. Bij de eerste groep hadden de patiënten klachten aan elementen waarbij al een endodontische behandeling was uitgevoerd. In de tweede groep werden alleen patiënten opgenomen met klachten aan vitale elementen. Opvallend was dat in de tweede groep alleen klachten waren bij molaren.

De eerste groep gaf als pijnscore voor de behandeling gemiddeld een zeven en na de behandeling een twee. Ook de tijd tussen punt A en punt B was flink gezakt.

Bij de tweede groep zakte de gemiddelde score van 7,4 naar 2,4.

Als beide groepen weer samen geanalyseerd worden, blijkt dat twee patiënten totaal geen verandering in klachtenintensiteit meldden. Toch is de totale pijnscore met 68% gezakt. Het effect van de behandeling is in de eerste en tweede groep even groot.

De verdeling van de “forceoutliers” waren bij de vitale groep met name bij de molaren. Bij de eerste groep met ook avitale elementen, zagen ze deze ook op te premolaren.

Pulpitisachtige klachten in een element, zonder dat er echt zenuwweefsel aanwezig is

Maar hoe is het mogelijk dat iemand pulpitisachtige klachten ervaart in een element, zonder dat er echt zenuwweefsel aanwezig is?
Daarvoor hebben ze een theorie ontwikkeld die als volgt is: door het premature contact ontstaat er compressie in het parodontaal ligament. Hierover wordt feedback gestuurd naar het centrale zenuwstelsel. Deze registreert dit en de kauwspieren worden dusdanig aangestuurd dat ze om de pijn heen gaan bewegen, waardoor een steriele neurogene ontsteking ontstaat.

Mogelijkerwijs kan ook nog “referred pain” een rol spelen. Waarbij de pijn vanuit het kaakgewricht of de spieren uitstraalt naar de molaren in de bovenkaak. Hierbij zou eventueel fysiotherapie nog een behandeloptie kunnen zijn.

De conclusies die uit deze scriptie getrokken konden worden waren:

  • Het is mogelijk dat elementen met een endodontische behandeling pulpitisachtige klachten geven
  • De meeste van dit soort klachten komen tot uiting in het molaargebied
  • Occlusale aanpassingen kunnen deze klachten verminderen
  • Als je het gevoel hebt dat een patiënt tijdens een scan om de klachten heen beweegt, kan het een mogelijkheid zijn om anesthesie te geven om zo de scan beter reproduceerbaar te maken

Dr. Hans van Pelt studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Van 1978-1985 was hij verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde en promoveerde in 1985. Van 1984 tot 1999 werkte hij in een algemene (groeps)praktijk. En van 1991-2011 was hij verbonden aan het Martini Ziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 zette hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde op, die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen en verzorgt hij onderwijs in Restauratieve en Reconstructieve Tandheelkunde. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) de verwijspraktijk Proclin in Rotterdam. In december 2010 is hij door de EPA erkend als prosthodontist en in 2015 als restauratief tandarts door de NVVRT (opgericht in 1998) waarvan hij medeoprichter en erelid is. Hij is 25 jaar gastdocent geweest voor ACTA Quality Practice en is sinds 1986 actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België. Van 2012 tot 2019 was hij hoofdredacteur van het vaktijdschrift Tandartspraktijk.

Mariëlle Peuchen studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit in Groningen van 2013 tot 2019. Na het behalen van haar tandartsenbul is ze aan het Centrum Tandheelkunde Mondzorgkunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen verbonden gebleven als tandarts docent en trainee restauratief. Tevens is ze werkzaam in een algemene groepspraktijk te Drachten.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Hans van Pelt en Marielle Peuchen tijdens het NVvE-congres De endo start.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Scholing
artificial-intelligence-in-de-zorg

Artificial Intelligence in de medische diagnostiek

Henk Marquering, van oorsprong geofysicus en gepromoveerd binnen de seismische tomografie, ontwikkelde vanuit de geofysica belangstelling voor computermodellen. Na te hebben gewerkt aan beeldbewerking bij Canon werd de stap naar de medische sector gemaakt waar hij zich tot op heden binnen de afdeling radiologie bezighoudt met A.I. in de medische diagnostiek. Op het wintersymposium van de NVDMFR gaf hij een lezing over zijn werkgebied.

Start digitalisering in radiologie

Radiologie is een van de medische gebieden waar digitalisering als eerste plaatsvond. Volume-rendering is hier een goed voorbeeld van waarbij er een 3D volume wordt gemaakt van meerdere 2D afbeeldingen, bij onder andere computertomografie (CT) en magnetische resonantie imaging (MRI). Segmentatie is een ander voorbeeld waarbij men dankzij digitalisering, specifieke organen uit een afbeelding kan extrapoleren. Maar ook kwantificatie van ziektes is hedendaags mogelijk middels complexe analyse van databases door modellen en algoritmes die zich met zogenoemde Deep Learning bezighouden. Een goed voorbeeld van kwantificatie is een CT-beeld van een hart. Door volume rendering en extrapolatie is het coronaire systeem te visualiseren, te kwantificeren en te classificeren, waarbij de ernst van gecalcificeerde plaques en stenoses in kaart kan worden gebracht.

Reeds vanaf 1956 tot 1974 probeerde men door analyse van het brein inzicht te krijgen in de werking van een neuron. Dit resulteerde in 1958 in de eerste computersimulatie van neurale activiteit. A.I. heeft in de jaren daarna een wisselende aandacht gekregen. Door episodes van gebrek aan financiële middelen en computerrekenkracht heeft de ontwikkeling van A.I. lange tijd stilgelegen, waarbij in 1980 en 2010 er 2 maal een “booming wave” heeft plaatsgevonden. In de loop der tijd is de Artificial Intelligence (A.I.) doorontwikkeld van Machine Learning, waarbij bijvoorbeeld beelden automatisch worden geanalyseerd door middel van rendering en segmenteren, naar Deep Learning.

Deep Learning technologie

Deep Learning is niet het stimuleren van een enkel neuron, maar de interactie tussen verschillende neuronen en het effect op bijvoorbeeld gedachten, acties en reacties in het menselijk brein. De introductie van meerdere lagen, oftewel Deep Learning, in de A.I. zal resulteren in het beter uitvoeren van opdrachten. De computer zal dus in staat zijn om beelden te interpreteren zoals de mens ze ook kan interpreteren door meerdere lagen aan informatie te combineren. Ga je verschillende kenmerken per laag aan elkaar koppelen dan kunnen objecten worden herkend. In het humane brein gebeurt dit bij het herkennen van bijvoorbeeld een neus of een oog. Gezichtsherkenning en autonome auto’s, zoals Tesla deze op de markt heeft gebracht, zijn hedendaagse voorbeelden van Deep Learning technologie.

Stroomversnelling

Door de financieel lucratieve en groeiende computergame industrie en dankzij de komst van volume rendering-games, waar sterke grafische kaarten voor nodig zijn, is de A.I. in de medische wereld ook in een stroomversnelling geraakt. Dankzij deze krachtige grafische kaarten en in combinatie met nieuwe algoritmes, kunnen we nu ook complexe berekeningen uitvoeren in de medische beeldvorming. A.I. is in de radiologie met name geschikt vanwege grote hoeveelheden aanwezige digitale datasetsheets waarbij het analyseren vaak repetitief is en makkelijk uit handen kan worden genomen door computers. A.I kan worden ingezet bij het screenen van patiënten, tijdens de reconstructie van beelden en het verbeteren van de kwaliteit, maar ook het segmenteren en kwantificeren van beeldmateriaal en ten slotte het classificeren ervan om vervolgens een prognose te geven behoren tot de mogelijkheden.

Voorbeelden van A.I.

Een techniek om MRI-beelden sneller te reconstrueren door niet alle frequenties te analyseren maar enkel de frequenties waarin de structuren c.q. weefsels van belang worden afgebeeld wordt inmiddels mogelijk gemaakt door A.I.

Een ander voorbeeld is CT-beeld synthese tijdens een Calciumscore scan in het kader van coronaire aderverkalking. Door het toepassen van dosisreductie en zodoende minder stralingsbelasting is er sprake van een toename van ruis in de beeldvorming waardoor het kwantificeren van kalkafzetting in de coronaire arteriën niet meer mogelijk is. A.I. zorgt ervoor dat er wordt geleerd hoe het beeld eruit had moeten zien als er met een hogere dosering zou zijn gescand. Met een lage dosering straling simuleer je vervolgens het beeld waarbij een hogere stralingsbelasting werd toegepast. Zodoende is de beeldkwaliteit net zo goed om een goede coronaire calcium score te bepalen met minder stralingsbelasting voor de patiënt.

Bij andere patiëntengroep met bijvoorbeeld een cerebrale tumor wordt vaak zowel een MRI als een CT-scan gemaakt. MRI brengt voornamelijk de weke delen goed in kaart en de CT-scan wordt vaak gemaakt om een planningen voor radiatie therapie te bepalen. A.I kan worden ingezet om vanuit MRI-beelden te leren hoe de CT-beelden eruit moeten komen te zien; wederom CT-beeld synthese. De CT-scan is zodoende niet meer nodig bij deze categorie patiënten.
Op het gebied van beroertes, de ischemische- en hemorragische CVA, heeft Henk Marquering ook veel onderzoek verricht. De hoeveelheid bloed in een brein na een subarachnoïdale bloeding (SAB) op een CT-scan wordt onder andere bepaald aan de hand van de Fischer Grade (1-4), waarbij graad 1 geen bloed en graad 4 bloed in de ventrikels weergeeft. De mate van de hoeveelheid bloed in een CT-scan na subarachnoïdale bloeding valt mogelijk beter te kwantificeren. Bloed is echter niet makkelijk te herkennen door een computer middels segmentatie. Dankzij een Deep Learning algoritme leert een computer zelf of een voxel (3D pixel) bloed of geen bloed is. Dit resulteerde reeds binnen 48 uur in een algoritme dat even goed functionerende als de ‘’ouderwetse’’ GOFAI (Good Old Fashion A.I.) die voor de segmentatie werd gebruikt. Aan de hand van de hoeveelheid subarachnoïdaal bloed, zichtbaar op CT-beelden, is er een goede voorspelling te doen met betrekking tot de prognose van de patiënt. Het bepalen van het infarct volume, zeker een paar dagen na beroerte, is lastiger. Deep Learning is hier van toegevoegde waarde om een goede segmentatie te bewerkstellingen die tevens snel, accuraat, objectief en kwantitatief is.

Voorspellen

Nog complexer wordt het om te voorspellen of de patiënten op later tijdstip een infarct zal krijgen, de zogenoemde Delayed Cerebral Infarction (DCI). Dit geeft de mogelijkheid om het beleid na een beroerte te voorspellen en of een patiënt Intensive Care behoeftig wordt of met een betere prognose al dan niet naar huis zou kunnen gaan. Een patiënt zal voorlopig in de huidige medische wereld nog niet worden ontslagen enkel na analyse van computerbeelden.

Echter, Deep Learning technologie, waarbij de positieve en negatieve voorspellende factoren met betrekking tot de prognose worden weergegeven, brengt de specialist een stapje dichterbij in de interpretatie van de beeldvorming.

Naast de reeds bestaande trombolyse behandeling bij een ischemisch CVA, heeft de komst van endovasculaire trombectomie als therapie de prognose van de patiënt sterk verbeterd. De effectiviteit van trombectomie is echter afhankelijk van de trombus karakteristieken. Sommige trombi vallen makkelijk uit elkaar en andere trombi zijn juist heel stevig en elastisch, dit is onder andere afhankelijk van de mate van fibrine en/of hoeveelheid trombocyten. Het is echter niet eenvoudig om een trombus te vinden in CT-beelden omdat er nagenoeg geen contrast komt ter plaatse waar de trombus zich bevindt. Je kunt de trombus dus op CT-angio karakteriseren door afwezigheid van contrast op de plek van de trombus en in het achterliggende stroomgebied. Door gebruik te maken van anatomische symmetrie in de beeldvorming is het echter ook mogelijk om middels Deep Learning een trombus te visualiseren. A.I. kan daarbij bijdragen aan de beeldvorming van met het blote oog moeilijk definieerbare trombi.

Tot slot; nadere A.I.-detailanalyse van CT-angio beelden vertoonden min of meer als toevalsbevinding dat een trombus toch in zekere mate permeabel zou zijn voor contrastvloeistof. Dit was echter uit klassieke CT-angio beeldvorming nog niet eerder aangetoond. Deze zogenoemde ‘’thrombus perviousness’’ vertoonde een correlatie met de prognose van de patiënt. Uit kwantitatieve analyse van deze beelden bleek tevens dat patiënten met een voor contrastvloeistof permeabele trombus een drie keer zo gunstige prognose zouden hebben ten opzichte van patiënten met een niet-permeabele trombus.

Henk Marquering, Amsterdam UMC, locatie AMC, Universitair Hoofddocent afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde.

Verslag voor dental INFO door Joey de Boer, Thierry Roseboom en Hanneke den Uil, derdejaars masterstudenten tandheelkunde aan ACTA, van de lezing van Henk Marquering, tijdens het Wintersymposium van de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR)

Lees ook: Artificial Intelligence in de maatschappij

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Kaak, skelet, schedel, bot

Welke afwijkingen van het kaakbot zijn er?

Bij vermoeden van een kaakbotafwijking, is het van belang te onderzoeken of de afwijking “binnen het normale” valt, of er sprake is van een mogelijk artefact, of daadwerkelijk een afwijking.

Een overzicht van de afwijkingen van het kaakbot uit de lezing van dr. Erik van der Meij, van de cursus Mond- en Kaakziekten.

Om een DD te kunnen vormen, is het noodzakelijk dat de gehele pathologie op de röntgenfoto staat afgebeeld. Indien een solo-foto niet alles omvat, is het soms noodzakelijke een OPT te vervaardigen.

Röntgendiagnostiek van kaakbotafwijkingen is een kwestie van theoretische kennis, ervaring, nauwkeurige beoordeling van de röntgenfoto en logisch (klinisch) redeneren. Het is van belang dat er een laagdrempelige verwijzing naar de MKA-chirurg bestaat en dat er geen afwachtend beleid wordt gevolgd zonder werkdiagnose of DD.

Peri-apicale radiolucentie

Wanneer er röntgenologisch peri-apicaal een afwijking  waarneembaar is, kan de DD bestaan uit:

  • Peri-apicaal granuloom
    (fistel à fisteltracing)
  • Peri-apicaal abces
  • Radiculaire cyste
    Rond/ovaal, radix hoeft niet centraal te zitten, want kan ook tpv lateraal kanaal zitten, necrotische pulpa. Een cyste is een pathologische holte die bekleed is met epitheel. De cyste-inhoud bestaat meestal uit vloeistof of debris. Een cyste kan expanderen.
  • Peri-apicaal litteken
    Kan grote zwarting zijn op x-ray
  • Overprojectie over de peri-apex
  • Cemento-osseuze dysplasie
    Dit wordt in beginstadium vaak verward met parodontitis apicalis, of een radiculaire cyste. Deze afwijking komt voornamelijk voor in de anterieure mandibula, en heeft multipele foci. De gebitselementen zijn vitaal. De man : vrouw = 1 : 10 en 70% betreft het negroïde ras. De afwijking verandert over tijd van radiolucent naar radiopaque, en behoeft géén behandeling.
  • Solitaire (simpele) botcyste
    Deze scherpbegrensde goedaardige radiolucentie komt bijna altijd in de onderkaak voor, bij jonge patiënten (pubertijd). Het betreft een lege holte, welke zich weer langzaam vult met bot. Hoewel er spontane genezing optreedt, is het raadzaam de patiënt in te sturen naar MKA voor exploratie, ter uitsluiting van een ameloblastoom of keratocyste.
  • Latente botcyste
    “Cyste van Stafne” bevindt zich in de mandibula, vóór de kaakhoek en onder de canalis mandibularis. Het is in feite geen cyste, maar een sterke impressie van het corticale bot. Rontgenologisch lijkt er een “hapje” of “deukje” in de kaak te zitten. De afwijking komt vaker bij mannen voor, en geeft geen klachten. Bij twijfel kan er een CBCT worden vervaardigd, behandeling is niet geïndiceerd.
  • Residuale cyste
    Dit neemt langzaam in omvang toe, komt vaak voor na extractie van een gebitselement als de radiculaire cyste achter blijft en gaat groeien. Als de cyste niet al te groot is, kan enucleatie plaatsvinden. Bij grotere cysten vindt er eerst marsupalisatie plaats van het cystedak. Na ongeveer een jaar kan dan de restcyste geënucleerd worden.
  • Folliculaire cyste
    Cyste welke ontstaat rondom de kroon van een geïmpacteerd gebitselement, vaak de M3 of een cuspidaat in de maxilla. De cyste dient geënucleerd te worden en het gebitselement vaak geëxtraheerd.
  • Keratocyste
    Potentieel agressief groeiende cyste, welke tussen 2 radices in kan zitten, waardoor deze langzaam kunnen oplossen of verplaatsen door druk. De afwijking heeft een hoge recidiefkans, wat behandeling lastig maakt.

Peri-apicale radiopaciteit

  • Focale chronische scleroserende osteomyelitis
    Condenserende ostitis (verdichting van het bot), rondom de peri-apex. Oorzaak is prikkeling van het bot, door pulpitis, necrotisch pulpaweefsel, caries profunda of diepe restauraties. De afwijking wordt vooral bij jonge patiënten gezien, in de (pre)molaarstreek van de mandibula. De afwijking heeft géén radiolucente rand. Wanneer het aangedane gebitselement avitaal is, is endodontische behandeling geïndiceerd. In 85% van de gevallen treedt hierna regressie van de afwijking op, soms blijft er een “bone scar” aanwezig. Bij vitale elementen is er geen behandeling geïndiceerd.
  • Idiopatische osteosclerose
    Duidelijk begrensde opaciteit, welke zich meestal peri-apicaal of interradiculair bevindt van de (pre)molaren en als toevalsbevinding op een x-ray wordt gezien. De parodontaalspleet blijft goed volgbaar. De afwijking komt in 90%  in de mandibula voor, meestal in de eerste molaarregio. In 20% van de gevallen is er geen relatie met een gebitselement. Er is geen behandeling geïndiceerd.

Weke delen opaciteiten

  • Heterotopische calcificaties
    Opake structuren die zich in de weke delen bevinden. Voorbeelden zijn verkalkte lymfeklieren, speekselsteentjes, tonsillolieten, arterosclerose.
  • Heterotopische ossificaties
    Osteoma cutis, ossificatie ligamentum stylohyoideum.
  • Corpora aliena

dr. Erik H. van der Meij, MKA chirurg – oncoloog

Erik van der Meij werd opgeleid tot MKA-chirurg aan het VU Medisch Centrum te Amsterdam en promoveerde in 2002 op het mogelijk premaligne karakter van lichen planus van het mondslijmvlies. Hij was van 2004 tot 2008 als staflid verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Aldaar volgde hij een fellowship Hoofd-Hals Chirurgie/-Oncologie. Sinds 2008 is hij als MKA chirurg-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden. Zijn aandachtsgebieden betreffen de hoofd-hals oncologie, speekselklierpathologie en de pathologie van de mondholte.

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Erik H. van der Meij tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Artificial Intelligence in de maatschappij

Waar in onze maatschappij wordt A.I. al toegepast? Hoe werkt A.I. en welke invloed heeft A.I. op de toekomst van onze maatschappij? Welke manieren zijn er om een kunstmatige intelligentie te trainen? Hoe start je een project waarbij je A.I. gaat toepassen en waar moet je rekening mee houden? Verslag van de lezing van drs. Koen Klein Willink, innovation manager NN Group Finance, datascience expert, tijdens het wintersymposium van de NVDMFR.

The future is now

Artificial intelligence is overal te zien. Van SIRI op je smartphone tot zelfrijdende auto’s. Netflix weet welke filmgenres je leuk vindt op basis van je kijkgedrag en geeft suggesties voor nieuwe films of series die jij waarschijnlijk ook leuk vindt. Facebook past dit principe ook toe in vorm van reclame en mensen die je misschien kent. Er zijn robots gemaakt die d.m.v. A.I. met elkaar voetballen. Gezichtsherkenning wordt wereldwijd toegepast. In China zijn ze al zo ver hiermee dat bij elk gezicht direct de gegevens over die persoon worden weergegeven. Emoties worden afgelezen van de gezichten van vliegtuigpassagiers om mensen die zich verdacht gedragen uit de menigte te pikken voor controle op het smokkelen van verboden middelen. In Chinese basisscholen kunnen ze de hersenactiviteit meten bij de schoolkinderen tijdens de lessen en aan de hand daarvan kan A.I. detecteren of iemand wel of niet oplet. De snelle ontwikkeling van A.I. boezemt bij veel mensen angst in. Het biedt echter een toekomstperspectief waaruit veel te halen valt. Er zijn veel voorbeelden waarin de mens samen met de machine tot betere resultaten kan komen dan alleen de mens. De toekomst van A.I. is nu en het zal niet lang meer duren voordat het zijn intrede maakt in de tandheelkunde.

Data Science, machine learning en deep learning

Data is overal om ons heen. Wat is data science? Het is een vakgebied waar wiskunde en statistiek, computerwetenschappen en IT, en domein- en zakenkennis bij elkaar komen.

Er zijn vier niveaus voor het analyseren van data:
1. Beschrijvende analyse: wat is er gebeurd?
2. Diagnostische analyse: waarom is het gebeurd?
3. Voorspellende analyse: wat zal er gebeuren?
4. Voorschrijvende analyse: wat moet je doen zodat het gebeurd?
Deze analyses zijn in volgorde van toenemende moeilijkheid gerangschikt.

Voor de voorspellende en voorschrijvende analyse gebruiken data scientists artificial intelligence modellen. Artificial intelligence nam zijn intrede in de samenleving in de jaren 50. A.I. is een techniek die computers gebruikt menselijke intelligentie na te bootsen, gebruik makend van als-dan regels, beslisbomen en machine learning. Machine learning is een subgroep van A.I. Binnen deze categorie valt ook deep learning. Deep learning bestaat uit algoritmen die toestaan dat software zichzelf traint in het uitvoeren van taken, zoals spraak en beeldherkenning. Er wordt kort uitleg geven van de belangrijkste begrippen: machine learning vs deeplearning, supervised learning vs unsupervised learning and reinforcement learning.

Hoe start je een data science project?

Data science projecten zijn op te delen in een aantal deelvragen. Bij aanvang van een data science project is het raadzaam om een globaal beeld te vormen van de volgende vragen:
– Welk probleem wil je oplossen?
– Hoe wil je eventuele resultaten gebruiken/toepassen?
– Welke data heb je precies nodig om het probleem op te lossen?
– Hoe kun je de data verzamelen die je nodig hebt
– Wat zijn de modellen die je toe kan passen
– Hoe definieer je succes waarop kun je de resultaten evalueren

In data science is veel mogelijk. Dit kan zorgen voor juridisch en moreel ethische dilemma’s. Drie simpele vragen helpen om, voorafgaand aan een data science, hier grip op te krijgen. 1) Kan het vanuit de techniek 2) past het binnen het juridisch kader en 3) de belangrijkste vraag wil ik hier aan bijdragen?

Belang van de gouden standaard

Bij alle statische modellen en ook bij machine learning en deep learning is er een belangrijke regel: “garbage in = garbage out”

Een voorbeeld uit de medische praktijk: bij een onderzoek naar huidkanker hebben de onderzoekers gebruik gemaakt van deep learning om huidkanker te herkennen. Tijdens het testen van de tool bleek dat er geen enkel geval van huidkanker was geconstateerd. Wat bleek? De vlekken die huidkanker waren werden gefotografeerd met een optische geprojecteerd meetlat ernaast zodat te zien was hoe groot deze was. Bij alle vlekken die geen kanker waren was dit niet gedaan. De machine had dus geleerd dat een meetlat bij een vlekje betekent dat het huidkanker was. Om tot bruikbare en betrouwbare uitkomsten te komen moet er gebruik worden gemaakt van een correcte gouden standaard.

Is goed, goed genoeg?

Tot slot geeft de spreker aan dat succes van machine learning modellen nog lastig te bepalen is: wanneer is goed goed genoeg? Wanneer kunnen modellen in praktijk worden gebruikt? Moeten modellen hiervoor net zo goed kunnen voorspellen als (medische) professionals of moet dit veel beter zijn?

De worsteling met het vinden van de gouden standaard en de vraagstelling wanneer diagnostische voorspelmodellen “goed genoeg” zullen zijn, zal in de tandheelkunde zeker aan de orde komen. Voor nu geeft drs. Klein Willink mee aan de zaal om zelf te experimenteren met data science projecten om hier een beter beeld bij te kunnen vormen. De modellen zijn vrij beschikbaar, data is er te over dus: “go out and play!”

drs. Koen Klein Willink, innovation manager NN Group Finance, datascience expert.

Verslag voor dental INFO door Joey de Boer, Thierry Roseboom en Hanneke den Uil, derdejaars masterstudenten tandheelkunde aan ACTA, van de lezing van drs. Koen Klein Willink, tijdens het Wintersymposium van de Nederlandse Vereniging voor DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR)

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
wet, hamer, weegschaal

Wet arbeidsmarkt in balans: nieuwe regels rond arbeidscontracten en ontslag

De regels rond arbeidscontracten en ontslag zijn vanaf 1 januari 2020 vastgelegd in de Wet arbeidsmarkt in balans. Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu vertelden Miechel Rooth (KNMT) en Heiko van Es (VvAA) wat er in de regels veranderd is voor praktijkhouders.

Wet arbeidsmarkt in balans

Door de nieuwe Wet arbeidsmarkt in balans is het arbeidsrecht per 1 januari 2020 ingrijpend gewijzigd. De wijzigingen hebben betrekking op:
1. ketenregeling (aantal tijdelijk contracten)
2. oproepcontracten
3. premiestelsel WW
4. ontslagrecht
5. transitievergoeding
6. compensatieregelingen

1. Ketenregeling

De ketenregeling regelt het aantal contracten dat je kunt sluiten voordat er een vast contract ontstaat met een werknemer. Tot 1 januari 2020 mochten er maximaal drie tijdelijke contracten in twee jaar worden afgesloten. Deze keten begon opnieuw te lopen na een onderbreking van meer dan zes maanden. Sinds 1 januari 2020 geldt dat er maximaal drie tijdelijke contracten in drie jaar mogen worden afgesloten. De onderbreking van zes maanden voordat een nieuwe keten begint te lopen, is hetzelfde gebleven.

2. Oproepcontracten

Van een oproepovereenkomst is sprake als ‘de omvang van de arbeid niet is vastgelegd als één aantal uren per tijdseenheid van een maand (nul-urencontract of een min-maxcontract) of als er sprake is van een loonuitsluitingsbeding. Er staat dan bijvoorbeeld in het contract dat een werknemer de eerste zes maanden geen loon krijgt als er geen werk is.
Als er sprake is van een oproepovereenkomst gelden er sinds 1 januari 2020 strengere regels. Je moet nu iemand minimaal vier kalenderdagen van te voren schriftelijk of elektronisch oproepen. Als je dat niet doet en iemand binnen die vier kalenderdagen oproept, dan hoeft de oproepkracht hier geen gehoor aan te geven. Ook kun je de oproep niet meer intrekken of wijzigen zonder dat je loon bent verschuldigd. Als je bijvoorbeeld iemand niet meer nodig hebt omdat patiënten op de dag van de behandeling afbellen, dan ben je toch loon verschuldigd. Je kunt dan de oproepkracht beter ander, niet-patiëntgebonden werk laten doen.
Bij een oproepbijeenkomst die langer dan twaalf maanden duurt, ben je verplicht een aanbod te doen voor een vaste arbeidsomvang gebaseerd op het gemiddelde aantal uren in de twaalf maanden ervoor. Dit geldt ook voor contracten die al voor 1 januari 2020 zijn aangegaan. Als je dit aanbod niet doet, dan kan de oproepkracht loon vorderen over de gemiddelde arbeidsomvang. De werknemer is niet verplicht om het aanbod te accepteren.

Nul-urencontract

Bij een nul-urencontract wordt de opzegtermijn voor de werknemer gelijk aan de oproeptermijn, dus vier kalenderdagen. Dat kun je voorkomen door in een contract voor een bepaalde tijd geen tussentijds opzegbeding op te nemen. Je kunt dan als werkgever ook niet tussentijds van de werknemer af.

3. Premiestelsel WW

Er is een nieuwe WW-premiestelsel. Tot 1 januari 2020 was het zo dat alle werkgevers in Nederland ingedeeld waren in sectoren. De WW-premie die je moest betalen was gedeeltelijk afhankelijk van de instroom van de werknemers uit die sector in de WW.
Met de Wet arbeidsmarkt in balans is de premie afhankelijk geworden van de soort arbeidsovereenkomst die je bent aangegaan met de werknemer. Voor flex-contracten geldt daarbij een hoge premie en voor vaste contracten een lage premie. Zo krijg je als praktijkhouder veel meer grip op de WW-premie die je betaalt.
Een flex-contract kan een tijdelijk contract zijn of een vast contract met een wisselend aantal uren (nul-urencontract of min-maxcontract). Om in aanmerking te komen voor de lage WW-premie moet sprake zijn van een schriftelijke arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd. Een brief waarin staat dat de werknemer voor onbepaalde tijd in dienst is, is onvoldoende. Kortom, er moet sprake zijn van een schriftelijke arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd (of een addendum) dat door beide partijen is ondertekend. Is daar geen sprake van, dan moet de hoge premie worden betaald.

Als je een parttimer (op jaarbasis) meer dan 30% laat werken dan de contracturen, dan moet je met terugwerkende kracht toch nog de hogere premie betalen. Pas dus op met overwerk.

4. Ontslagrecht

In 2015 is er een nieuw ontslagrecht ingevoerd, omdat er rechtsongelijkheid bestond. Voor 2015 stond namelijk de kantonrechter centraal die een ontslagvergoeding kon toekennen. Dit leidde tot verschillende vergoedingen in gelijke gevallen. Als het ontslag via het UWV werd aangevraagd, kreeg de werknemer zelfs helemaal geen vergoeding.
Per 1 juli 2015 is het ontslag formeler geworden. Er zijn een aantal gronden vastgelegd op basis waarvan de werknemer ontslagen kan worden, namelijk:
a. bedrijfseconomische redenen
b. langdurige arbeidsongeschiktheid
c. frequent ziekteverzuim
d. disfunctioneren
e. verwijtbaar handelen of nalaten
f. werkweigering wegens gewetensbezwaar
g. verstoorde arbeidsverhouding
h. andere omstandigheden (zeer beperkte restgrond)

Toevoeging ‘i-grond’

Elke grond moest hierbij 100% onderbouwd zijn. In de praktijk bleek dit lastig te zijn, waardoor ontslag vaak onmogelijk was. Daarom is er nu de ‘i-grond’ aan toegevoegd. Dit komt er op neer dat je verschillende gronden mag combineren. Als er bijvoorbeeld twee gronden voor75% onderbouwd kunnen worden, kan de rechter de arbeidsovereenkomst toch ontbinden.
Bij toepassing van de ‘i-grond’ moet wel meer transitievergoeding betaald worden (maximaal 50%).

5. Transitievergoeding

Vanaf 1 januari 2020 bedraagt de transitievergoeding vanaf het begin van het dienstverband een derde maandsalaris per dienstjaar (zonder afrondingen). Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen grote en kleine werkgevers en er zijn ook geen leeftijdstoeslagen meer.
Het maandsalaris hierbij is inclusief vaste loonbestanddelen (vakantiegeld, eindejaarsuitkering, vaste toeslagen, bonus). Bij korte flex-contracten moet je nu ook een transitievergoeding betalen.

6. Compensatieregelingen

Voor de Wet Werk en Zekerheid (WWZ) was het zo dat je als werkgever na twee jaar ziekte van een werknemer ontslag kon aanvragen bij het UWV. Dan hoefde je geen ontslagvergoeding te betalen. Sinds 1 juli 2015 moest een werkgever in zo’n situatie wel een transitievergoeding betalen. Veel werkgevers vonden dit onrechtvaardig, omdat ze al twee jaar loon hadden doorbetaald en vaak ook reïntegratiekosten hadden betaald. Resultaat was dat ze zo’n medewerker vaak niet ontsloegen, maar slapend in dienst hielden. De Hoge Raad heeft bepaald dat goed werkgeverschap verplicht om medewerking te verlenen aan betaling van de transitievergoeding indien de werknemer daar om verzoekt.
Vanaf 1 april 2020 kan daarom de werkgever die een transitievergoeding heeft betaald na twee jaar ziekte deze transitievergoeding (gedeeltelijk) gecompenseerd krijgen. Deze regeling geldt ook met terugwerkende kracht: als na 1 juli 2015 voor een werknemer een transitievergoeding is betaald als deze twee jaar ziek was, kan deze vergoeding alsnog teruggevorderd worden. Dit moet dan wel voor 1 oktober 2020 worden aangevraagd.

Compensatie bij staking onderneming

Als je als werkgever je onderneming staakt, moet je je werknemers ontslaan en dus een transitievergoeding betalen. Vanaf 1 januari 2021 zullen kleine werkgevers (met minder dan 25 werknemers) waarschijnlijk gecompenseerd worden voor de transitievergoeding die zij moeten betalen als gevolg van bedrijfsbeëindiging door het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd, ziekte of overlijden. Hiervoor geldt geen terugwerkende kracht. Als je dus je bedrijf wilt beëindigen vanwege ziekte of het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd, kan het handig zijn te wachten tot 1 januari 2021.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Bent u voorbereid op de nieuwe Wet arbeidsmarkt in balans?’ door Miechel Rooth (KNMT) en Heilo van Es (VvAA) tijdens Praktijk Anno Nu.

Lees ook:
Dental HR Toolkit: voorbeelden en tips voor personeelsmanagement

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Personeel
Welke-afwijkingen-van-het-mondslijmvlies-zijn-er

Welke afwijkingen van het mondslijmvlies zijn er?

Regelmatig wordt u in de tandheelkundige praktijk geconfronteerd met aandoeningen in de mond, het periorale gebied en de kaak. Soms is de diagnose duidelijk maar soms ook niet. Verslag van de lezing van Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog over mogelijke afwijkingen van het mondslijmvlies.

Afwijkingen die betrekking hebben op het mondslijmvlies, zijn onder te verdelen in rode plekken, witte plekken, bruin/zwarte plekken en zweertjes.

Laesie op de tong

Bij een laesie op de tong is het nuttig om te kijken of er op gebeten kan zijn. Daarnaast dient de behandelaar altijd contralateraal te kijken, of de laesie zich daar ook bevindt. De laesie wordt gepalpeerd, wanneer deze hard (geïndureerd) en stevig aanvoelt kan er sprake zijn van een plaveiselcelcarcinoom. Indien er een bloedvat aan het oppervlakte ligt, is deze te herkennen door een blauwe doorschemering.

Een witte lijn bilateraal wordt een linea alba genoemd en is onschuldig. Deze wordt veroorzaakt door de parafunctie tongzuigen/tongbijten.

Lingua geographica

Verder komt relatief vaak (bij 1-2% van de bevolking) de onschuldige afwijking lingua geographica voor, oftewel een landkaarttong. Er is sprake van een voortdurend veranderend migrerend slijmvliesoppervlak, welke zich binnen 2 weken verplaatst. De afwijking komt tweemaal zo vaak voor bij mannen en is niet leeftijdsgebonden, er zijn casussen bekend van zeer jonge patiënten waarbij de elementen nog niet in doorbraak waren. Een lingua geographica kan een irriterende sensatie geven, met name bij gebruik van citrusvruchten en sterk gekruid voedsel. De etiologie is onbekend, en er zijn geen behandelingsmogelijkheden, behalve voorlichting en geruststelling.

Mediane rhomboide glossitis

Mediane rhomboide glossitis is een rode afwijking met afwezigheid van papillen op het midden van de tong, welke vermoedelijk wordt veroorzaakt door C. albicans en vaak gezien wordt bij rokers. Deze afwijking wordt vaak klinisch gediagnosticeerd, het behoeft geen behandeling tenzij er klachten optreden.

Foliate papillitis

Bij foliate papillitis zijn de papillae foliatae ontstoken, vaak rood en gezwollen. Deze papillae bevinden zich achterin in de mondholte op beide zijkanten van de tongrand, en zijn onderdeel van het lymphoïde weefsel. Er is geen behandeling geïndiceerd, en de patiënt dient te worden gerust gesteld. Enkel bij twijfel kan er een biopsie plaats vinden.

Orale lichen planus

Lichen planus is een rood-witte afwijking op de slijmvliezen, welke niet-afstrijkbaar is. Het kenmerkt zich door witte lijnen (reticulaire striae) en rode ulceraties, vaak redelijk symmetrisch bilateraal. Het is een auto-immuunziekte, waardoor de patiënt de afwijking vaak langdurig of zelfs levenslang met zich mee draagt. Het komt bij 0,5-1 % van de bevolking voor en geeft vaak geen klachten. Indien de patiënt wel klachten ervaart, kan er aanpassing van mogelijk gerelateerde medicatie plaats vinden, vervanging van amalgaamrestauraties (m.n. buccale restauraties in de molaarstreek kunnen een trigger zijn), en kan er medicatie voorgeschreven worden (corticosteroïden, cyclosporine).
Behalve oraal kan lichen planus ook voorkomen op de rug, polsen en enkels. De afwijking kan premaligne zijn, waardoor jaarlijkse controle met lichtfoto’s is geïndiceerd.

Leukoplakie

“Het is een overwegend witte laesie, waarvan we niet weten wat het is.” Leukoplakie kenmerkt zich vaak als een platte witte laesie, welke niet-afstrijkbaar is. De laesie kan voor komen op de wang, tong, aangehechte gingiva en/of palatum.
Leukoplakie komt tweemaal zo vaak voor bij mannen, vaak boven de 55 jaar en heeft een prevalentie van <1%. De afwijking is premaligne, en 80% van de patiënten met leukoplakie rookt. Daarnaast kan C. albicans een rol spelen. Hetzelfde geldt voor het HPV-virus, maar bij een deel van de patiënten is de oorzaak onbekend (idiopatisch).

Leukoplakie kan zich klinisch presenteren als homogeen of niet-homogeen. De niet-homogene variant is onder te verdelen in erytro-leukoplakie (=erytroplakie), verrukeuze leukoplakie, ‘speckled’ leukoplakie en nodulaire leukoplakie.

Wanneer heeft een leukoplakie een statistisch verhoogde kans om maligne te ontaarden?

  • Niet-homogene variant
  • Vrouwen
  • Afwezigheid rookgewoonten
  • Epitheeldysplasie
  • Lokalisatie (mondbodem/tongrand)
  • Langdurige aanwezigheid
  • Grootte > 200 mm2

Bij vermoeden van een leukoplakie, met name de gevaarlijke rode variant (erytroplakie), dient de patiënt altijd direct te worden ingestuurd naar de kaakchirurg voor biopsie, vanwege het pre-maligne karakter.

Overige witte afwijkingen

  • Morsicatio
    Morsicatio     geeft een wit en matrood schilferig aspect van de mucosa, welke veroorzaakt wordt door het bijten en zuigen op de wang/tong/lip uit nervositeit. Het komt voornamelijk voor bij jonge (vrouwelijke) patiënten. Soms gaat het samen met bruxisme. De behandeling bestaat uit voorlichting en bewustwording.
  • Hyperkeratose
    Hyperkeratose is vorming van extra eelt door frictie, bijvoorbeeld door (te) stevig poetsen. Behandeling bestaat uit voorlichting (o.a. advies zachtere tandenborstel), na wegnemen van de oorzakelijke prikkel kan het 4-5 maanden duren voor de hyperkeratose volledig verdwenen is.

Pigmentaties

  • Raciale fysiologische pigmentatie van de mucosa, deze bevindt zich voornamelijk gingivaal en soms op de lip of tong.
  • Amalgaam pigmentatie, oftewel “amalgaam-tatoo”, is een stukje amalgaam dat tijdens een tandheelkundige ingreep los komt en in de mucosa of alveole achterblijft. Dit manifesteert zich als een blauw-zwarte verkleuring van de gingiva. Bij twijfel kan de tandarts een x-ray maken ter bevestiging van de diagnose.
  • Rokersmelanose zijn (donker)bruine afwijkingen, veroorzaakt door verhoogde activiteit van melanocyten, welke vaak op de buccale gingiva, onderlip, tong of palatum voorkomen. De afwijking komt bij 5-10 % van de rokers voor, en is niet Vaak is de aandoening reversibel wanneer de patiënt het roken staakt.
  • (multi)-Focale melanose (= melanotische macula) is een pigmentatie welke meestal voorkomt bij patiënten op middelbare leeftijd. De afwijking kan overal in de mond voorkomen, maar wordt voornamelijk gezien op de onderlip, palatum, gingiva of wang en kan solitair of multipel zijn. De afwijking kan klinisch niet worden onderscheiden van een voorstadium van een maligne melanoom, en dient om die reden binnen enkele dagen gezien te worden door een kaakchirurg voor excisie en p.a. Het is aan te raden dat de tandarts zelf belt naar kaakchirurgie voor het inplannen van een spoed-afspraak, omdat de 1-jaarsoverleving van orale melanomen ongeveer 5% is.
    Uitzonderingen hierop zijn pigmentaties welke samenhangen met systemische ziektes waarmee patiënt bekend is (o.a. ziekte van Allisson), roken of medicatie-gerelateerde pigmentaties (anti-malariamiddel hydroxychloroquine, welke ook voorgeschreven wordt bij reumatoïde artritis).  In deze gevallen zal er zeer waarschijnlijk worden afgezien van excisie.
  • Melasma is een (licht)bruine pigmentatie, vaak bóven de bovenlip (“snor”) bij vaak donkerharige vrouwen die orale anticonceptie gebruiken. De aandoening is goedaardig, maar kan door patiënten als esthetisch zeer storend worden ervaren.

Ulceraties

Jaarlijks krijgen gemiddeld 110.000 mensen kanker, ongeveer 1% is mondkanker (1000 nieuwe gevallen per jaar). 90% van deze orale tumoren is een plaveiselcelcarcinoom van het mondslijmvlies.

Wanneer een tandarts een ulcus op het mondslijmvlies vermoedt, zijn de volgende zaken van belang:

  • Anamnese à bestaansduur/last, eerder gehad of elders in de mond, mogelijke oorzaak, andere afwijkingen op huid of slijmvliezen, medicatie.
  • Inspectie à solitair of multipele laesies, locatie (bilateraal??), aspect, palpatie.
  • Voorlopige diagnose à lokale of systemische aandoening, medicatie.
  • Beleid
  • Ulcus na 2 weken niet verdwenen à verwijzen MKA, maligne?

Veel voorkomende ulceraties

  • Aften
    Aften (recurrent aphthous stomatitis = RAS), zijn zeer pijnlijke maar onschuldige ulceraties op de wang, lip of tong. Meestal zijn de ulceraties vrij klein (0,5 cm), maar er bestaat ook een majeure versie (>1 cm). De ulceratie kenmerkt zich als een ronde tot ovale gelige afwijking, met een erymateuze “halo” eromheen. Een afte wordt, in tegenstelling tot een herpeslaesie, niet vooraf gegaan door een stadium met blaasjes, en bevindt zich op de niet-gekeratiniseerde gingiva (wangen, lip). De patiënt voelt zich vaak ziek en slap, en het kan, afhankelijk van de grootte van de afte, 6 weken duren voordat de afte verdwijnt. De majeure versie geneest altijd met een litteken. Behandeling bestaat uit pijnbestrijding met het lokaal appliceren van analgetica, en eventueel het voorschrijven van corticosteroïden (lokaal of systemisch) bij veelvuldig recidief.
  • Herpes simplex-virus 1
    Herpes simplex-virus 1 (HSV-1) is een veel voorkomende infectie bij kinderen (< 10 jaar), welke vaak subklinisch verloopt. Het virus wordt overgebracht door speeksel. Een eerste (primaire) infectie uit zich in de mond als gingivostomatitis herpetica, voornamelijk op de gekeratiniseerde gingiva. Het lichaam beschikt dan nog niet over anti-lichamen. Deze aandoening behoeft, naast geruststelling, geen behandeling.
    Bij een secundaire (recidiverende) infectie bevindt de ulceratie zich soms op het palatum durum of gingiva, maar meestal op de mucocutane overgang van de lip, de welbekende herpes labialis of “koortslip”. De infectie is zeer besmettelijk en wordt vooraf gegaan aan een kort stadium van tintelingen en een branderig gevoel, en daarna blaasjesvorming. Medicatie (Zovirax) is alleen zinvol om te gebruiken vóórdat er blaasjesvorming heeft opgetreden. Diagnose berust meestal op klinische aspecten en het voorschrijven van anti-virale middelen is vooral zinvol bij immuun-gecompromitteerde patiënten.

 Take-home-message bij (vermoeden van) een afwijking van het mondslijmvlies

  1. Inspecteer de andere zijde, zit de afwijking bilateraal?
  2. Is het afstrijkbaar?
  3. Hoe voelt het, geïndureerd?

 

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog

​Jan de Visscher is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland.

Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. 

Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z
Chirurgische paro-behandeling: de puntjes op de i?

Chirurgische paro-behandeling: de puntjes op de i?

In de voorbije decennia is de rol van de chirurgie veranderd van flapoperaties bij elke parodontale behandeling tot een meer beperkte rol voor deze ingrepen in een tweede fase na de niet-chirurgische behandeling. Chirurgie heeft daarmee een specifieke plaats in de parodontale behandeling. De afweging tot inzet ervan hoort dan ook onlosmakelijk bij het bepalen van de beste behandelstrategie.

Parodontale behandeling – spelregels, uitgangspunten en risicofactoren

Bij het uitvoeren van een parodontale behandeling gelden de volgende spelregels, uitgangspunten en risicofactoren.

Spelregels

  • Behandelen van parodontitis: vroege diagnostiek en secundaire preventie.
  • In het verleden behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst.
  • Blijvende monitoring op regelmatige basis blijft noodzakelijk.
  • Actie ondernemen als de metingen veranderingen aangeven.

Uitgangspunten

  • Beheersing van risicofactoren.
  • Onderhouds-/nazorgbehandeling zijn basis voor parodontale stabiliteit.
  • Her-initieel biedt geen garantie voor herstel.
  • Het is lastig om de toekomst voor een parodontitispatiënt te voorspellen.
  • Soms (verantwoord) risico nemen om tot een goed resultaat te komen.
  • Compliance met betrekking tot (interdentale) mondhygiëne is essentieel.
  • Grondige supra- en subgingivale gebitsreiniging is het belangrijkste wapen.
  • Doordacht extraheren is een sterke ondersteuning bij het verkrijgen van een stabiel resultaat.
  • Flapchirurgie heeft belangrijke, maar niet doorslaggevende rol.
  • Soms kan deskundige(!), aanvullende inzet van antibiotica zeer effectief en minder ingrijpend zijn dan parodontale chirurgie.

Risicofactoren

  • Plaque.
  • Bloeden na sonderen.
  • Restpockets ≥5 mm.
  • Aantal verloren gebitselementen/ botverlies in relatie tot leeftijd.
  • Omgevingsfactoren: roken/stress.
  • Genetische factoren/systemische factoren (diabetes).
  • Dieet.
  • Overbelasting van gebitselementen.

Parodontale behandeling – de tools

Om parodontitis te behandelen kunnen de volgende ‘tools’ ingezet worden:

  •  Consequente interdentale reiniging.
  • Professionele gebitsreiniging.
  • Extracties.
  • Parodontale chirurgie.
  • Ondersteuning met systemische antibiotica.
  • Onderhoud met (regelmatige) nazorg.
  • Combinaties van het bovenstaande.

Parodontale (in-)stabiliteit

Bij het uitvoeren van parodontale behandeling wordt er gestreefd naar:

  • Geen pockets >4mm
  • Bloeding <10%
  • Plaque < 15%

Dit heeft als voordeel dat er een overzichtelijke hoeveelheid werk uitgevoerd moet worden tijdens de recall én dat er een nauwkeurigere monitoring kan plaatsvinden van de pocketdiepte aangezien deze ondiep zijn.
Soms lukt het echter niet om de pockets te reduceren tot 4 mm of minder. Uit onderzoek blijkt dat het opnieuw initieel behandelen van patiënten niet helpt om pockets te reduceren (Badersten et al. 1984) . In die gevallen is het dus goed om parodontale chirurgie te overwegen (Graziane et al. 2018). Onderzoek heeft laten zien dat het chirurgisch elimineren van restpockets gunstig is voor het uiteindelijke behandelresultaat (Serino et al. 2001; Heitz-mayfield et al. 2002).

Parodontale chirurgie

Parodontale chirurgie biedt de beste kansen op succes bij een goede indicatie, goede mondhygiëne, het spreken van dezelfde taal, goede voorbereiding, goede operateur en goede monitoring.

  1. Een goede indicatie
    Indicaties zijn:
    – Diepe pockets.
    – Angulaire botverlies/verticaal defect.
    – Toegang tot furcaties – daarbij dient er wel rekening mee gehouden te worden dat furcaties niet altijd verbeteren door het uitvoeren van chirurgie.
    – Restauratief – bijvoorbeeld ontsteking ten gevolge van putcorrosie (t.g.v. metaal).
  2. Een goede mondhygiëne
    Wanneer de mondhygiëne niet goed is, kun je slechter af zijn met chirurgie (Nyman et al. 1977).
  3. Het spreken van dezelfde taal
    Het is van belang dat er uitgebreid informatie wordt verschaft aan de patiënt. De patiënt moet snappen wat (rest-)pockets zijn en waarom deze moeten worden behandeld. Daarnaast moeten impliciete afspraken, expliciet gemaakt worden. De behandeling is een basis voor het investeren in gezondheid.
  4. Goede voorbereiding
  5. Routine van de operateur
  6. Monitoring van het resultaat
  7. Goede organisatie van de nazorg

Parodontale chirurgie – de doelen

Bij het uitvoeren van parodontale chirurgie worden de volgende doelen nagestreefd:

  • Werken met direct zicht.
  • Toegang tot aangedane gebied.
  • Correctie van botdefecten.
  • Regeneratie van parodontaal weefsel.
  • Directe pocketeliminatie.
  • Reinigbaarheid bevorderen.

Parodontale chirurgie – de spullen

De volgende stappen worden uitgevoerd:

  • Met een scalpel wordt een sulculaire of gebevelde vincisie gemaakt waarbij men zicht creëert op het worteloppervlakte en het bot.
  • Met ultrasone apparatuur wordt het tandoppervlakte gereinigd.
  • Met een perioseptboortje worden de element gepolijst.
  • Met hechtmateriaal wordt de gingiva weer gesloten (doorlopende lushechting)

Parodontale chirurgie – preoperatieve informatie

Informatie over de parodontale operatieve behandelingen (flapoperatie):

  • Voor de operatie
  • Receptuur
  • Wat gebeurt er tijdens een flapoperatie?
  • Na de operatie
  • Gevoelige tandhalzen
  • Losstaan van tanden en kiezen
  • Mondhygiëne na de operatie
  • Bereikbaarheid

Parodontale chirurgie – de prijs

Nadelige gevolgen van parodontale chirurgie zijn:

  • Aanhechtingsverlies
  • Minimale hoeveelheid bot nodig
  • Aanhechtingsverlies van de buurelementen
  • Grotere mobiliteit
  • Groter cariësrisico
  • Ongemak voor de patiënt
  • Kosten

Parodontale chirurgie – de puntjes op de i?

Het volgende kan geconcludeerd worden:

  • Een situatie zonder diepe pockets geeft de grootste kans op parodontale stabiliteit.
  • Parodontale chirurgie is een krachtige tool om het aantal restpockets te reduceren.
  • Parodontale chirurgie heeft daarmee een belangrijke, maar niet doorslaggevende rol in de parodontale behandeling.
  • Strategisch extraheren kan helpen om parodontale stabiliteit te bereiken.
  • Succesvol uitvoeren van parodontale chirurgie kent zijn vereisten.

“Residual pockets are associated with progression of periodontal disease and tooth loss.
Nonsurgical retreatment of these sites rarely proved to be effective in closing the pockets.
Thus, surgical treatment of residual pockets is a treatment option that should not be underestimated by the clinican” – Graziani et al 2018.

Dr. Mark Timmerman combineerde als tandarts ruim 20 jaar algemene praktijk en Paro Praktijk Utrecht met werk als docent en onderzoeker bij de afdeling Parodontologie van ACTA. Naast zijn promotie (2001, ‘Prevalence and Progression of Periodontal Disease in a Young Indonesian Population’) leverde hij een bijdrage aan vele onderzoeken en de inhoud van de opleiding parodontologie. In 2008 kwam hij bij de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Nijmegen. Mark is Parodontoloog NVvP en Implantoloog NVOI. Hij is tegenwoordig ook als docent werkzaam bij de vakgroep I&P, Tandheelkunde Radboud UMC te Nijmegen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Mark Timmerman tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Shared decision making: een continu proces

Binnen de WGBO wordt ‘informed consent’ aangescherpt tot door ‘shared decision making’. Agatha Hielkema van de VvAA legde op Mondzorgpraktijk Anno Nu uit wat dit inhoudt en wat de gevolgen hiervan zijn voor mondzorgverleners.

Veranderingen binnen WGBO

Per 1 januari 2020 vinden er veranderingen plaats binnen de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Een van deze veranderingen is dat de eis van ‘informed consent’ wordt aangescherpt tot ‘shared decision making’. Deze verandering geldt voor de hele gezondheidszorg. Eigenlijk wilden politiek en veldpartijen verschillende wetten met betrekking tot de gezondheidszorg samentrekken tot één mammoetwet. Omdat dit op veel bezwaren stuitte, is uiteindelijk besloten om dit niet te doen, maar om wel bestaande wetgeving uit te breiden en aan te passen, waaronder de WGBO. Alle doorgevoerde veranderingen zijn gericht op versterking van de positie van de patiënt.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst is opgenomen in het Burgerlijk Wetboek. Uitgangspunt hierbij is dat twee partijen met elkaar een overeenkomst aangaan. De zwakkere partij wordt hierin een bepaalde mate van bescherming geboden. Bij een behandelingsbijeenkomst is die zwakkere partij de patiënt.
Een overeenkomst komt tot stand door wilsovereenstemming. Het is daarbij niet alleen van belang wat er op papier staat, maar ook wat de bedoeling is geweest van beide partijen. Dit geldt voor algemene overeenkomsten. Voor de behandelingsovereenkomst zijn veel verplichtingen dwingend vastgelegd in de wet.

Van informed consent naar shared decision making

Bij informed consent kwam de hulpverlener met een behandelplan, dat hij voorlegde aan de patiënt. De patiënt moest ook worden geïnformeerd over risico’s, alternatieven en alles wat de patiënt over de behandeling moest weten, maar ten opzichte van de nieuwe regeling lag het voorstel en initiatief meer bij de zorgverlener.
Daar zit echter een wat ongelijke verhouding in. Daarom wordt de wilsovereenstemming nu verder uitgewerkt in shared decision making. In essentie gaat het daarbij nog steeds over die wilsovereenstemming, maar wat er tussen de zorgverlener en de patiënt besproken moet worden is aangevuld. De tekst van de wet is op dat punt nu uitgebreider en aangescherpt.

Passend bij bevattingsvermogen

De hulpverlener moet informatie verstrekken die passend is bij het bevattingsvermogen van de patiënt. Je moet hiermee rekening houden bij kinderen, oudere mensen en mensen met een beperking, maar ook bij mensen die ‘compos mentis’ zijn. Omdat voor volwassenen tandzorg geen verzekerde zorg is onder de zorgverzekeringswet, speelt de factor geld ook een rol. Ook mensen met een smalle beurs moeten kunnen overzien wat de voor- en nadelen zijn van de keuze die zij moeten maken over hun eigen mondgezondheid.
De zorgverlener heeft een verplichting om er voor te zorgen dat de informatie passend is. Je moet het gevoel hebben dat je boodschap overkomt. Folders en patiënteninformatie kunnen ter ondersteuning worden meegegeven of digitaal worden aangeboden.

Dialoogmodel

Je moet zo veel mogelijk met elkaar in gesprek zijn op basis van wederzijds vertrouwen, zodat de patiënt zijn medewerking aan de behandeling kan en durft te verlenen.
Wat echter vaak voorkomt is dat een patiënt de behandeling niet voortzet, soms zonder de tandarts hiervan bericht te geven. Patiënten die de behandeling niet voortzetten moeten zijn geïnformeerd wat dat voor hun mondgezondheid kan betekenen.

Checklisten

Wat moet er aan de orde komen bij shared decision making? Er zijn verschillende checklisten die een hulpverlener kunnen helpen om te kijken of je alle onderdelen goed in beeld hebt, onder andere van de KNMT. De volgende zes punten moeten aan de orde komen.

1. Hulpvraag vaststellen

Welke situatie geeft aanleiding tot de behandeling, wat is de initiële hulpvraag? Een hulpvraag is als een patiënt een afspraak maakt of terugkomt voor een reguliere controle. Het is onvoldoende om te zeggen dat wat de patiënt vraagt, de hulpvraag is. Er kan altijd al een historie zijn. Ook kun je er tijdens je onderzoek achter komen dat er iets aan de hand is waar de patiënt nog geen weet van heeft. De hulpvraag kan en moet zo nodig dus aangevuld worden door de mondzorgverlener.

2. Welke scenario’s zijn er?

Je moet altijd bespreken welke scenario’s er zijn. De beste oplossing voor de mondgezondheid kan bijvoorbeeld te duur zijn of lastig uit te voeren bij angstige patiënten. Hier is veel informatie over uit te wisselen. Vertel duidelijk wat de verschillende stappen in de behandeling zijn. Je moet je afvragen in hoeverre een patiënt de verschillende mogelijkheden kan overzien, terwijl hij zich afvraagt wat het allemaal gaat kosten. Omdat de patiënt het zelf moet betalen, speelt geld een belangrijke rol. Je moet je afvragen waar hij meer aan heeft: de perfecte, maar erg dure oplossing of de ‘second best’ oplossing die hij wel kan betalen.

3. Schriftelijke of elektronische informatie

De patiënt moet schriftelijke informatie kunnen krijgen. Volgens de nieuwe WGBO mag dit ook elektronische informatie zijn; je mag dus ook een folder per e-mail naar de patiënt sturen.

4. Schriftelijke informatie op verzoek

De patiënt moet geïnformeerd worden over de tarieven. Bij een behandeling die meer kost dan 250 euro, moet hij een begroting krijgen.

5. Alles begrepen?

Je moet zo veel mogelijk aansluiten bij het bevattingsvermogen van de persoon in kwestie. Als dat niet mogelijk is, dan moet de wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven.
Een jongere van 16 jaar of ouder die wilsbekwaam is, mag zelfstandig de behandelingsovereenkomst aangaan, ook als de ouders de behandeling moeten betalen. Die jongere moet ook toestemming geven als er iemand bij de behandeling aanwezig is en ook als je in het dossier een contactpersoon wilt noteren. Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar gelden specifieke regels voor toestemming voor de behandeling.

6. Gezamenlijke besluitvorming en toestemming

Een patiënt mag zijn toestemming voor een behandeling later weer intrekken. Bij een behandeling in delen waarbij al kosten gemaakt zijn, moet de patiënt de gemaakte kosten dan wel betalen. Als je denkt dat een patiënt mogelijk wil afhaken, doe je er goed aan hem hier op te wijzen.
Bij kinderen onder de 16 jaar is toestemming van beide met gezag belaste ouders nodig.

Conclusie

Shared decision making is een continu proces. Je moet goede zorg blijven aanbieden, ook als de patiënt de behandeling niet afmaakt of niet goed nakomt. Als bijvoorbeeld een patiënt niet goed poetst, moet je hierover steeds opnieuw in gesprek gaan.
Je moet je ook steeds afvragen of je nog toestemming voor een behandeling hebt. Je moet telkens opnieuw de situatie bespreken, benoemen wat je aantreft en dat noteren. Die continuïteit is de belangrijkste wijziging die uit de wetswijziging voortvloeit.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Shared decision making, de nieuwe WGBO-eis’ door Agatha Hielkema tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Agatha Hielkema is senior jurist Gezondheidsrecht bij VvAA Juridisch Advies en Rechtsbijstand.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Ondernemen, Wet- en regelgeving
endodontische

Endodontische radiologie 2D vs 3D, regelgeving en indicaties

Onmisbaar voor het stellen van een diagnose voorafgaand aan het plannen van de endo-start is röntgenologische informatie. Vaak kan men, na klinisch onderzoek, met behulp van de beginsolo al veel vertellen over de anatomie van het element, de diagnose en eventueel te verwachten complicaties. Wat is de meerwaarde en wat zijn de beperkingen van de Cone Beam CT (CBCT) in de endodontologie? Wanneer zet je CBCT niet of juist wel in? Wat zeggen de richtlijnen hierover?

Verslag van de lezing van Frédérique San Giorgi en Reinier Hogeveen tijdens het NVvE-congres.

Aan de zaal wordt de vraag gesteld of de lengtefoto bij een endodontische behandeling nog nodig is. Dan blijkt dat de meeste tandartsen toch vertrouwen op de elektronische lengtebepaler.

Indien je ervoor kiest om foto’s te maken, is het belangrijk om gebruik te maken van een rechthoekige en geen ronde collimator/diafragma. De straling met een rechthoekige collimator/diafragma is een factor vier kleiner dan bij een ronde buis. Dit betekent dat je drie foute foto’s zou kunnen maken met een rechthoekige conus, voordat je aan de hoeveelheid straling zit die een ronde geeft.

2D-foto’s

Belangrijk bij het maken van 2D-foto’s is het gebruikt van richtmiddelen. Dit zorgt ervoor dat de foto’s een betere kwaliteit hebben en een grotere diagnostische waarde. Daarnaast zijn de foto’s in de tijd veel beter te vergelijken.

Röntgenfoto’s kunnen gemaakt worden met fosforplaatjes of met een sensor. Technisch gezien geeft de sensor een iets hogere beeldkwaliteit voor endodontische doeleinden dan de fosforplaatjes. Daarnaast is de belichtingstijd belangrijk voor de stralingsdosis die de patiënt krijgt . Deze tijd verschilt per element. Je merkt er weinig van als je de verkeerde belichtingstijd gebruikt, omdat de digitale systemen tegenwoordig de foto’s softwarematig aanpassen waardoor een goed beeld ontstaat. Maar bij het kiezen van steeds dezelfde belichtingstijd, overbelicht je bepaalde elementen (bijvoorbeeld onderincisieven). Dit is in strijd met het ALARA -principe. Het is daarom van belang om altijd een belichtingstabel te gebruiken.

Om de foto’s zo goed mogelijk te kunnen beoordelen kunnen nog een aantal maatregelen getroffen worden. Zo is het beter om de foto’s te bekijken in een donkere ruimte en kunnen de kwaliteit en de instellingen van de monitor van de PC ook nog van belang zijn.

CBCT

Voordat men na gaat denken over het maken van een 3D-foto is allereerst gedegen klinisch onderzoek van belang. Daarnaast een goede solo en eventueel nog een extra solo -opname gemaakt onder een hoek. Geeft dit alles bij elkaar nog niet voldoende diagnostische informatie om een gedegen behandelbesluit te nemen dan kan een CBCT soms een goede uitkomst bieden.

Ook CBCT’s zijn niet zaligmakend en hierbij kunnen we te maken krijgen met bepaalde artefacten. Ze ontstaan door nabijgelegen (metalen) restauraties of endodontische vulmaterialen. Deze kunnen zich uiten als de witte strepen en donkere gebieden die rondom het (metalen) materiaal ontstaan. Daarnaast duurt het maken van een CBCT-scan langer dan een 2D opname, waardoor de kans op bewegingsonscherpte groter is.

Er moet altijd nagedacht worden over de rechtvaardiging van het maken van een CBCT scan. Hierbij worden de diagnostische/therapeutisch voordelen voor de patiënt afgewogen tegen de potentiële risico’s of schade. Bij schade kun je denken aan de straling, maar ook aan eventuele vals positieve of vals negatieve diagnoses of de kosten voor de patiënt.

Wanneer is er een indicatie voor een CBCT scan?

Er is een indicatie voor een CBCT-scan wanneer wordt voldaan aan alle onderstaande criteria:

  • Als anamnese, klinisch onderzoek en een 2D-röntgenfoto niet voldoende zijn om tot een diagnose en/of behandelingsplanning te komen
  • Als het maken van een CBCT-scan in dit geval bewezen effectief is om wel de juiste diagnose te stellen
  • Als het potentiële voordeel voor de patiënt opweegt tegen de risico’s en mogelijke schade

Het risico bij het maken van een CBCT hangt deels als van de grootte van het veld en de resolutie. Hoe groter het veld en de resolutie, hoe groter ook de stralingsdosis.

Er zijn grofweg ongeveer acht redenen waarvoor een CBCT gebruikt zou kunnen worden binnen de endodontische diagnostiek.

  1. De diagnose van peri-apicale pathologie als er niet specifieke of tegenstrijdige symptomen en tekenen zijn
    Een element geeft klachten, maar op de solo is geen duidelijke afwijking zichtbaar. De CBCT kan dan zorgen voor betere peri-apicale diagnostiek.
  2. Bevestiging van non-dentogene oorzaken of pathologie
    Hierbij is het wederom belangrijk dat eerst een conventionele opname gemaakt wordt onder een hoek. Geeft deze nog geen uitsluiting, dan is een CBCT geïndiceerd.
  3. Beoordeling en/of management van dento-alveolair trauma
  4. Beoordeling van extreem complexe wortelkanaalsystemen zoals bijvoorbeeld een dens invaginatus
    Dit kan ervoor zorgen dat het behandelresultaat voorspelbaarder wordt.
  5. Beoordeling van extreme wortelkanaalanatomie voorafgaande aan een niet chirurgische behandeling
  6. Beoordeling van complicaties van de endodontische behandeling (bijvoorbeeld perforaties) voor behandelplanning als bestaande conventionele opnamen niet voldoende informatie geven
  7. Beoordeling en management van resorptiedefecten die klinisch gezien mogelijk nog behandelbaar zijn
    Zo kan beoordeeld worden wat de uitgebreidheid van het defect is en of de pulpa betrokken is.
  8. Pre-chirurgische beoordeling voorafgaande aan complexe peri-apicale chirurgie (bijvoorbeeld bij de achterste molaren
    Zo kan de ligging van onder andere de canalis mandibularis en sinus maxillaris bepaald worden.

Het moet duidelijk zijn dan een CBCT niet geïndiceerd is als standaard beeldvorming voor de endodontische behandeling.

Voor het maken van de CBCT zijn meerdere opties

Bij de verschillende opties horen verschillende verantwoordelijkheden.

1. De tandarts heeft zelf een CBCT en maakt hem zelf

Bij deze optie moet de tandarts de juiste scholing hebben in de vorm van een certificaat en er ook zorg voor dragen dat hij voldoende radiologie nascholing volgt (namelijk acht uur in vijf jaar). Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. De tandarts draagt er zorg voor dat de rechtvaardiging in het patiëntendossier wordt vastgelegd. De kosten worden met de patiënt besproken. Het kleinste mogelijke veld wordt gekozen met een adequate resolutie. Daarna beoordeelt de tandarts de hele scan en noteert ook eventuele toevalsbevindingen. De uitkomsten worden met de patiënt besproken en het beleid wordt hierop aangepast. Belangrijk voor het goed kunnen beoordelen van een CBCT is het hebben van voldoende kennis over de anatomie.

2. De tandarts verwijst naar een collega om de CBCT te maken

De verwijzend tandarts moet voldoende scholing hebben gehad om de patiënt te kunnen verwijzen naar een collega. Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. De verwijzer levert de in de verwijsbrief de benodigde informatie aan: zowel klinische symptomen, historie en reeds gemaakte opnames en de diagnostische vraag. De collega die de CBCT maakt is uiteindelijk verantwoordelijk voor de rechtvaardiging en heeft daarvoor al deze gegevens nodig. Vervolgens wordt de terugkoppeling door de verwijzer in het patiëntendossier genoteerd en bespreekt deze de uitkomsten met de patiënt.

3. De tandarts maakt op verwijzing van een collega de CBCT

De tandarts die de CBCT maakt moet de juiste scholing en nascholing hebben bijgehouden. Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. Hij/zij is ook verantwoordelijk voor de rechtvaardiging en voor het maken van het verslag en terugkoppeling naar de verwijzer.

Richtlijn tandheelkundige radiologie

Deze regels zijn allemaal opgenomen in de richtlijn tandheelkundige radiologie van de KNMT. Hierin staat exact gespecificeerd wie precies waarvoor verantwoordelijk is. Zo is de ondernemer verantwoordelijk voor het scheppen van omstandigheden waarbij stralingsbehandelingen veilig uitgevoerd kunnen worden op advies van de stralingsbeschermingsdeskundige (SBD). De SBD oefent toezicht uit op de stralingsbescherming in de praktijk bijvoorbeeld door het beoordelen van de stralingsrisicoanalyse.
Daarnaast moet er in iedere praktijk ook een Toezichthoudend Medewerker Stralingsbescherming (TMS) zijn. Deze persoon geeft instructies om stralingshandeling veilig uit te kunnen voeren en houdt hierbij toezicht of voert de handelingen zelf uit.
Als laatste is er nog de (blootgestelde) werknemer. Deze voert de daadwerkelijk opname uit volgens de instructie van de TMS. Deze werknemer moet hiervoor wel de juiste scholing gehad hebben.

De TMS moet tenminste vier uur in de vijf jaar besteden aan radiologienascholing. De blootgestelde werknemer één uur in vijf jaar.mits de TMS ook een certificaat heeft voor het beoordelen en maken van CBCT’s dan geldt de regel acht uur radiologienascholing in vijf jaar.

In de richtlijnen staan daarnaast de voorwaarden waaraan de apparatuur moet voldoen. Zo moeten de normale röntgenopname apparatuur en de OPT geregistreerd worden. Voor de CBCT is een vergunning nodig. De apparatuur moet jaarlijks gekeurd worden. Hierbij wordt het apparaat gekalibreerd en wordt er een service rapport toegevoegd in het KEW. De vergunning voor de CBCT moet voor februari 2020 rond zijn.

Bij het maken van de CBCT moet een keuze gemaakt worden voor de veldgrootte. Over het algemeen geldt dat de CBCT-apparaten met een grote veldgrootte beter geschikt zijn voor implantologie. Een kleine veldgrootte is beter geschikt voor endodontische diagnose. Bij de CBCT’s met een klein veld is de sensor vaak beter.

De kernboodschap

  • De CBCT is een waardevol aanvullend diagnostisch hulpmiddel in specifieke gevallen. Belangrijk hierbij is de dossiervorming.
  • Er is op dit moment nog maar een magere ‘evidence base’. Er moet beter gerandomiseerd onderzoek gedaan worden. Zo zou het een optie kunnen zijn om de ene patiënt die een endo nodig heeft te behandelen met een CBCT en de andere zonder. Na tien jaar worden de resultaten geëvalueerd.
  • Kies het juiste apparaat met de juiste instellingen voor het diagnostische doel rekening houdend met het ALARA (as low as reasonably practicable) principe.
  • Lees de KNMT richtlijn radiologie 2018 goed door.

Frédérique San Giorgi is tandarts en docent bij de sectie Orale Radiologie van ACTA. Daar zijn haar kerntaken CBCT-diagnostiek en verslaglegging en het geven van onderwijs. Frederique geeft radiologiecursussen voor assisterenden en mondhygiënisten door het hele land. Ze is werkzaam als tandarts-algemeen practicus in Voorhout. Daarnaast is ze actief als bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR).

Dr. Reinier Hoogeveen is tandarts en universitair docent bij de sectie Orale Radiologie van ACTA. Reinier is stralingsdeskundige Niveau 3. Hij is betrokken bij het onderwijs en bij cursussen (onder andere de CBCT-cursus), de patiëntenzorg (CBCT-diagnostiek en verslaglegging voor verwijzers) en het onderzoek van de afdeling (dosisreductie). Daarnaast is hij werkzaam in zijn eigen praktijk, waar hij zich toegelegd heeft op radiologie en orthodontie.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Frédérique San Giorgi en Reinier Hogeveen tijdens het NVvE-congres De endo start.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Hoe help je ouders het poetsgedrag van hun kinderen te verbeteren?

Hoe kun je als mondzorgprofessional ouders helpen gezond gedrag vol te houden bij kinderen waarmee gaatjes worden voorkomen? Dr. Maddelon de Jong, tandarts-pedodontoloog, en dr. Denise Duijster, onderzoeker, vertelden tijdens Quality Practice hoe zij met de Uitblinkers-methodiek ouders motiveren om het poetsgedrag bij hun kinderen te verbeteren.

Cariës voorkomen

Wanneer zijn we tevreden over onze inzet rondom preventie bij kinderen? Is dat als we een van de vijf gaatjes voorkomen of als we vrijwel alle gaatjes kunnen tegenhouden? De verwachting is wel dat we 100% scoren. Dus dan hebben we nog een hoop te doen…
Hoe kunnen we cariës voorkomen? Sealen? Fluoride? Dat is effectief, maar alles begint natuurlijk bij goede zelfzorg. Enkel adviezen geven, werkt hierbij niet. Het is niet zo dat als je zegt ‘je moet beter poetsen’, dat het dan direct gebeurt. Je zal teleurgesteld zijn, dat je voorlichting niet resulteert in gedragsverandering en daar zal je patiënt ook niet vrolijk van worden. Wij weten zelf ook allemaal wel dat dagelijks twee stuks fruit en twee ons groente goed voor ons is, maar wie doet dit ook werkelijk? Als kennisoverdracht voldoende zou zijn om gezond te leven, zou niemand meer roken of alcohol drinken. Dit blijkt ook uit systematic reviews: de kennis is vaak wel aanwezig, maar er speelt vaak meer. Er zijn factoren tot ver buiten de persoon zelf die invloed hebben op wel/niet gezond gedrag vertonen. Tot aan de Haagse politiek aan toe.

Tegensputterende kinderen

In een getoonde video weet een cabaretier fijntjes uit te beelden hoe ingewikkeld iets simpels kan zijn als je kinderen hebt. Zo kan poetsen ook een enorme klus zijn om uit te voeren bij je kinderen, zeker als ze tegensputteren. Een ouder kan na een heel gevecht het uiteindelijk gered hebben om toch nog twee seconden te poetsen. De volgende dag ligt dit kindje bij jou in de stoel. En jij zegt tegen de ouder: “Dat ziet er niet zo goed uit, hè?”. Alle moed zakt dan bij de ouder in de schoenen. Ouders zeggen vaak dat tandenpoetsen best lukt, maar als je doorvraagt zal je merken dat zij tegen dingen aanlopen. Ouders vinden het lastig als er met een belerende toon tegen ze wordt gesproken: als het nooit goed is, werkt dat niet motiverend en dus averechts. Dat is goed om in je achterhoofd te houden.

Ouder- en gezinsfactoren

De ouder- en gezinsfactoren werden onderzocht door interviews af te nemen bij diverse gezinnen. Het bleek dat iedereen wist dat er twee maal daags gepoetst moet worden. Er liggen echter vele hobbels in de gezinsomgeving waardoor er niet twee keer daags gepoetst wordt.
Er zijn drie hoofdfactoren die meespelen: factoren rondom de ouder zelf (stress, vermoeienis, zelf niet de verwachting hebben dat het lukt), kind-gerelateerde factoren en factoren rondom het gezinsfunctioneren (structuur, organisatie en routine). Op al deze niveaus kunnen er hobbels zijn waardoor het poetsen niet lukt of niet goed gaat.

Uitblinkers-gespreksmethodiek

Hoe geef je dan jouw adviezen vorm? Je zal meer in gesprek moeten gaan, op zoek moeten gaan naar waar het wringt. Je moet als het ware een kijkje achter de voordeur kunnen krijgen. De passende adviezen kunnen heel eenvoudig zijn, als je ze maar bespreekbaar maakt. Hiervoor is de Uitblinkers-gespreksmethodiek ontwikkeld. Deze is geschikt voor 2- tot 10-jarige kinderen en kan in de dagelijkse praktijk gebruikt worden om poetsgedrag te verbeteren. Het is een semigestructureerde gespreksmethodiek bestaande uit tools en een script om het gesprek te leiden. Hierbij wordt achterhaald waar de ouder tegenaan loopt, waarna de aansluitende oplossingen worden besproken. Hierbij worden opvoedkundige principes toegepast.

Motivational interviewing

Motivational interviewing is een van de gesprekstechnieken die in deze methode verweven zit, naast alle andere technieken om een gelijkwaardig gesprek te krijgen. De sprekers geven het advies om niet alleen te zenden, want dat is eenrichtingsverkeer. “Hou het positief en stel veel vragen. Geef de ouder veel complimenten. Toon begrip en betrek de ouder bij de aanpak. Het belangrijkste is, dat je je focust op het positieve. Wat gaat er al goed? Zet de ouder eerst in zijn kracht en vraag daarna pas naar moeilijke momenten.”

Hobbels

Bij de Uitblinkers-methodiek horen negen kaarten met hobbels. Deze hobbels zijn tijdens het onderzoek geïdentificeerd. Daar komen de drie factoren ook aan bod. Op de kaarten is een tekening te zien van een hobbel. Een van de hobbels is de vermoeide of gestreste ouder. Tandenpoetsen heeft dan niet de prioriteit, doordat er al zo veel speelt. Een niet-meewerkend kind kan ook een hobbel zijn of de ouder die het kind niet wil dwingen. Of het kind dat te vermoeid is of dat het poetsen pijn doet. Ook drukte in de ochtend of juist in de avond kan een hobbel vormen.

Uitblinkers-gesprek

De sprekers doen voor hoe zo’n Uitblinkers-gesprek zou kunnen lopen. De tandarts of mondhygiënist: “Wat gaat er goed bij het tandenpoetsen?” De ouder: “Er wordt twee keer daags gepoetst. Ik doe het in de ochtend en mijn man in de avond.” “De taken zijn goed verdeeld in elk geval. Dat klinkt goed georganiseerd. Zijn er momenten waar je van denkt, dit is toch wat moeilijker?” “Wel eens, als hij in de avond niet goed wil meewerken. Dan is het wel een strijd.” “Maar dan lukt het wel?” “Meestal wel, maar als hij dan moe is, dan sla ik het even over en dan denk ik, dat komt morgen wel.” “Wil je eens kijken in de kaarten of je iets herkent?” Uiteindelijk moet er één kaart gekozen worden met de hoofdreden waarom het niet altijd soepel loopt. Ouders vinden de kaarten heel herkenbaar en fijn.
Daarna ga je samen kijken naar de mogelijke aanpak. Er bestaan hierbij twee theorieën: stimuluscontrole en operante conditionering.

Stimuluscontrole

Bij stimuluscontrole staat het creëren van een stabiele omgeving centraal, het structuren van tijd bijvoorbeeld. Structureer niet alleen de tijd, maar ook de ruimte. Je moet er even achter komen hoe het nu bij hen werkt thuis. Het is bij stimuluscontrole belangrijk dat dingen op een vaste tijd en in een bepaalde volgorde gebeuren. Het mooie is dat kinderen er dan op een gegeven moment zelf om gaan vragen: “Mama, je vergeet te tandenpoetsen.” Grenzen stellen is ook belangrijk. Echt consequent zijn: zo gaan we het doen en niet anders. Maak een afspraak en hou je eraan. Dat is stimuluscontrole . Dit kan je toepassen bij de kaart ‘poetsen is moeilijk in de ochtend’. Wat is voor de ouder nu het beste moment om het tandenpoetsen te doen? Denk mee! Stel bijvoorbeeld voor dat de tandenborstel in de keuken komt, zodat niet iedereen na het ontbijt weer helemaal naar boven moet. Ouders kunnen dit soms echt niet goed zelf verzinnen. Of bedenk dat je in de avond bepaalde dingen al klaar zet (de ontbijttafel), zodat het in de ochtend minder druk is. Als de ouder aangeeft dat het kind vaak te moe is om te poetsen, stel dan voor om het tandenpoetsen te doen voordat het moe is. Bijvoorbeeld door meteen na het eten te poetsen en daarna pas tv te kijken. Leg hierbij ook uit dat kinderen als ze moe zijn niet moe en sloom worden, maar vaak juist hyperactief en vervelend.

Operante conditionering

Bij operante conditionering hoort de vraag: hoe reageer je op negatief gedrag? Zorg dat tandenpoetsen met regelmaat en standaard gebeurt door met kleine stapjes en complimenten te werken. Positief gedrag moet beloond worden in plaats van negatief gedrag. Door af en toe te belonen blijft positief gedrag in stand. Maar dit geldt ook bij negatief gedrag! Dus wees consequent, maak geen uitzonderingen. Beloon een kind dus niet met het overslaan van tandenpoetsen als het tegensputtert, want dan beloon je slecht gedrag. Bij een kind dat weerstand biedt, dus toch altijd tandenpoetsen. Probeer tijdens het poetsen positieve aandacht te geven. Beloon bijvoorbeeld als het kind het toelaat om twee tanden te poetsen. Een sticker als beloning kan heel goed werken.

Samenvattend kun je het als volgt aanpakken:
• Ga positief in gesprek met ouders.
• Identificeer waar hobbels liggen – stel open vragen.
• Laat ouders meedenken in de oplossing – sta niet alleen op zenden.
• Probeer passende oplossingen aan te reiken.
• Complimenteer en toon begrip.

Bij de toolkit met kaarten van Uitblinkers hoort een training. Deze wordt gegeven vanuit de stichting die Denise en Maddelon hebben opgericht: stichting Blinkers. Tijdens het volgen van deze training worden de kaarten uitgegeven. Komende trainingsdagen zijn 14 mei en 19 juni 2020. Kijk voor meer informatie op www.stichtingblinkers.nl/nascholing

Maddelon de Jong-Lenters is tandarts-pedodontoloog en eigenaar van een verwijspraktijk voor kindertandheelkunde in Noordwijk en Leiden. De uitdaging daar is om échte gedragsverandering te bewerkstelligen. In 2016 is zij gepromoveerd op onderzoek over de rol van opvoeding en gedragsproblemen in relatie tot het ontstaan van cariës. Nieuw onderzoek richt zich op cariëspreventieve interventies die laagdrempelig zijn uit te voeren in de tandheelkundige praktijk.

Denise Duijster is universitair docent op de sectie Sociale Tandheelkunde van het ACTA. Ze heeft de Masteropleiding ‘Dental Public Health’ gevolgd aan University College London. Begin 2015 is zij gepromoveerd op de rol van het gezin bij de preventie van cariës bij kinderen. Ze doet onderzoek naar sociaaleconomische gezondheidsverschillen, kwaliteit van mondzorg en de preventie van mondziekten in zowel hoge als lage inkomenslanden.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van een lezing door dr. Maddelon de Jong-Lenters, tandarts-pedodontoloog, en dr. Denise Duijster, onderzoeker aan ACTA , tijdens Quality Practice.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
e-sigaret

De impact van e-sigaretten op parodontale zorg

Europa is het continent met het hoogste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 28%. Daarnaast gebruiken steeds meer mensen een e-sigaret. Dit is echt een booming business. Achtergrondinformatie over tabak en e-sigaret met vergelijking van de effecten hiervan op parodontaal gebied.

Verslag van de lezing van dr. Christoph Ramseier, parodontoloog en wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit van Bern in Zwitserland, tijdens het NVvP-congres Dentech.

Tabak-gebruik

Europa is het continent met het hoogste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 28%. Afrika heeft het laagste percentage rokers onder de bevolking, namelijk 15%. Het globale gemiddelde is 22%, wat neerkomt op meer dan 1 miljard rokers wereldwijd. Hiervan overlijdt 50% vroegtijdig, aan de gevolgen van roken.

Na inhaleren van een sigaret, bereiken de nicotine-deeltjes na ongeveer 7 seconden de hersenen, waarna er dopamine vrij komt. Er is na verloop van tijd steeds meer nicotine nodig om dezelfde hoeveelheid dopamine vrij te maken. Tabakafhankelijkheid ontstaat door een steeds verder toenemende lichamelijke behoefte aan nicotine, in combinatie met psychische gewoonte.

Naast het roken van sigaretten, zijn er meer manieren om tabak te consumeren:

  1. Sisha
    Waterpijp roken is schadelijker dan het roken van sigaretten, omdat het tabak minder heet wordt waardoor het niet volledig fermenteert. Sisha wordt vaak door de gebruikers gecombineerd met “gewoon roken”.
  2. Snus
    Tabak in poedervorm wat onder de bovenlip wordt geplaatst, deze wordt via de mucosa opgenomen in het bloed. Dit kan leiden tot lokale leukoplakie.
  3. Pruimtabak
    Het kauwen op grofgesneden tabak kan intra-oraal en in de keel tumoren veroorzaken.
  4. Snuff
    Snuiftabak, via de neus opgesnoven en opgenomen in het bloed.

E-sigaret

In 2003 is de eerste e-sigaret uitgevonden door de Chinese apotheker Hon-Lik. De e-sigaret bestaat uit nicotine, smaakje (liquids), water,  glycerine en prophylene glycol. Na de e-sigaret werden er ook e-pipes, e-shisha’s en e-joints ontwikkeld. Van de mensen die “gewoon” roken, rookt 43% (soms) daarnaast een e-sigaret, 4% van de rokers rookt alléén maar e-sigaretten.

E-sigaretten zijn een booming business, en zijn zichzelf steeds aan het vernieuwen. Op dit moment bestaat de vierde generatie. Hierbij kan de gebruiker van de e-sigaret zelf de warmte instellen, de hoeveelheid rook en de smaak door middel van een app op de smartphone.
Gevaar hierbij is dat de gebruiker de e-sigaret illegaal  kan opvoeren, waardoor deze te heet wordt. Er is al meerdere keren een e-sigaret tijdens het inhaleren in het gezicht van een gebruiker geëxplodeerd, wat zorgt voor zeer ernstige verwondingen intra-oraal en brandwonden in het gelaat.

Er zijn 466 verschillende merken, en er zijn 7764 verschillende smaken te verkrijgen. De meeste e-sigaretten worden geproduceerd door de traditionele tabaksfabrikanten. In 2014 bedroeg de omzet in e-sigaretten wereldwijd 3 miljard dollar, er wordt verwacht dat dit in 2030 zal stijgen naar 51 miljard dollar. De E.U. hanteert wet- en regelgeving met betrekking tot de e-sigaretten, maar door het groeiende aantal merken is het lastig te controleren of de regels daadwerkelijk worden nageleefd.

Verhitting tabak

Er bestaan meerdere manieren om tabak te verhitten:

  1. Verbranding (combustion) > 800 – 1100 graden
  2. Pyrolyse > tot 800 graden
  3. Carbonisatie > 30 – 350 graden

Hoe minder heet de tabak wordt verhit, des te onvollediger de carcinogenen verbrand worden, dus hoe schadelijker de tabak is.

Vergelijking effect e-sigaret versus sigaret op parodontaal gebied

PARODONTITIS E-sigaret Sigaret
Pathogenese + +
Verdiepte pockets + +
Alveolair botverlies + +
Aanhechtingsverlies + +
Tandverlies + +
Peri-implantitis + +
Parodontale wondgenezing + +

 

MONDHYGIËNE E-sigaret           Sigaret
Plaque-index + ++
Bleeding on probing – –
Droge mond + +
Gevoeligheid gingiva + +

 

ORALE PATHOLOGIE E-sigaret Sigaret
Hairy tong ++ +
Leukoplakie + +
Submuceuze fibrose + +
“Smokers Palate” ++ +
Rokers’ hyperpigmentatie + +
Lichen planus + +
Hyperplastische candidosis ++ +
Eramyteuze candidosis + +
Glossitis rhombidea mediana + +

Voordelen en nadelen van e-sigaretten (ten opzichte van sigaretten)

VOORDELEN NADELEN
Geen pyrosis Lange-termijn-onderzoek ontbreekt
9 – 450 x lagere hoeveelheden toxines Klein aantal toxines is verhoogd
Tot 800 x minder toxisch Klein aantal smaken kan cytotoxisch zijn
Patiënten stoppen met roken van sigaretten Patiënten starten met roken van e-sigaretten
Aerosolen kunnen oxidatieve stress, apoptosis en DNA beschadiging veroorzaken

 

Het is belangrijk dat de tandarts, ongeacht in welke fase van de parodontale behandeling een patiënt zich vindt, beschikt over up-to-date informatie over het rookgedrag van de patiënt.

Stoppen met roken

Er is een aantal manieren om te stoppen met roken:

  1. Spontaan
  2. Begeleiding
  3. Behandeling met nicotine-vervangers (nicotin replacement therapy, NRT)
  4. Begeleiding i.c.m. farmaco-therapie > dit heeft de hoogste succes-rate.

Probeer een conversatie aan te gaan met de patiënt over stoppen met roken, en probeer de patiënt te begeleiden door een stopdatum af te spreken en NRT te adviseren.

Volgens recent onderzoek is het gebruik van e-sigaret minder schadelijk dat het gebruik van sigaretten. Het is daarom een optie e-sigaretten aan te raden als NRT bij patiënten die volledig willen stoppen met conventioneel roken, mits de patiënt goed begrijpt hoe de e-sigaret werkt én goed weet welke dosis nicotine gebruikt moet worden.

Dr. Christoph Ramseier is parodontoloog en wetenschappelijk onderzoeker aan de Universiteit van Bern in Zwitserland. Hij heeft veel publicaties op zijn naam staan en is een veelgevraagde internationale spreker.

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van dr Christoph Ramseier, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nazorg bij parodontitis: the grand finale en een nieuw begin

Nazorg bij parodontitis: the grand finale en een nieuw begin

Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Als de initiële parodontale behandeling, eventueel gevolgd door chirurgie, succesvol is afgerond is de parodontale ontsteking onder controle. Het doel van de parodontale nazorg is het handhaven van de bereikte resultaten. Het succes van de nazorg hangt enerzijds af van een gestructureerde werkwijze van de behandelaar en anderzijds van de therapietrouw (compliance) van de patiënt. Tijdens elke nazorgzitting maak je als behandelaar een risicoanalyse, die mede de tijdsduur tot de volgende afspraak bepaalt. Als je de motivatie van de patiënt goed zou kunnen inschatten, zou je daarmee dan het succes van de behandeling kunnen voorspellen?

Heb je de infectie onder controle, dan is het tijd voor de nazorg!

DIAGNOSE —> INFECTIECONTROLE —> RECONSTRUCTIE

Infectiecontrole geeft groen licht voor reconstructie, onder andere orthodontische behandeling, kroon- en brugwerk, implantologie.

Wat zijn factoren die succes bij een parodontale behandeling bepalen:

  • Goede samenwerking met de patiënt
  • Grondige subgingivale gebitsreiniging
  • Goede immunologische respons

Structuur van een nazorg-afspraak

Deze cirkel geeft een overzicht van de structuur van de nazorg afspraak. Negentien jaar geleden heeft Miranda Belder deze met dr. Dick Barendregt gemaakt. In de afgelopen 19 jaar is de basis nog altijd hetzelfde maar is er wat betreft diagnostiek en risico-bepaling wel wat veranderd.

Nazorg bij parodontitis the grand finale en een nieuw begin. Structuur van een nazorg afspraak

Diagnose

Belangrijk bij de nazorg is om altijd de medische anamnese te updaten. Met de app van Farmaceutische Kompas op je telefoon is het mogelijk om snel bijwerkingen van medicatie in de mond te checken. Als voorbeeld Amlodipine; deze medicatie heeft de zeer zeldzame bijwerking gingivahyperplasie. Na staken amlodipine was de gingivahyperplasie volledig verdwenen. Tip van Miranda Belder:‘’Maak foto’s’’. tijdens intra-oraal onderzoek van wat je ziet in de mond. Zodat je in een volgende zitting vergelijkingsmateriaal hebt.
Na het vragen naar veranderingen in de medische anamnese en het intra-oraalonderzoek meet je de meest recente parodontiumstatus na.

Risicofactor voor een succesvolle parodontale behandeling zijn furcaties

Furcaties geven een grotere kans op aanhechtingsverlies in de toekomst. En een grotere kans op het ontstaan van wortelcariës.

Wist je dat?

Roken bevordert de incidentie van furcatieslaesies. Daarnaast kan het geassocieerd worden met pulpaproblematiek. En komt het meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De hoogste prevalentie bij de distale furcatie van eerste bovenmolaren. De laagste prevalentie bij de mesiale furcatie van de tweede bovenmolaren en molaren met glazuurprojecties hebben grote kans op furcatieproblemen.

Onderzoek van Claffey et al.(1990);

  • Diepe initiële pockets en furcaties geven de grootste kans op aanhechtingsverlies in de toekomst.
  • Toename in pocketdiepte gecombineerd met bloedingsneiging geeft grootst voorspellende waarde.

Je moet implantaten meten, bij voorkeur met een plastic sonde om de contour van de supra-structuur goed te kunnen volgen. Bijvoorbeeld met een clickprobe die ook de juiste sonderdruk van 25N geeft.

Naast de parodontiumstatus heb je ook recent röntgenmateriaal nodig om de parodontale situatie te monitoren. Voor vrijgevestigde mondhygiënisten is het soms lastig om goed aan röntgenfoto’s te komen.

Risk-level

Het risk-level wordt beïnvloed door:

  • Aanvalfactoren <> afweerfactoren
  • Microbiële aanval <> immuunrespons
    Als de aanval en de afweer in balans zijn is er sprake van infectie-controle. Als er een disbalans ontstaat is er geen infectie-controle meer. De behandelaar doet dan onderzoek naar welke factor of factoren verantwoordelijk zijn voor de verstoring van het evenwicht.

Interval

Intervalbepaling

Aan de hand van risicofactoren. Dus nooit hetzelfde! Iedereen die nazorg doet, is een riskmanager die de risicofactoren analyseert en evalueert.

Herinstructie

Er is een enorme keuze uit middelen. “Jullie als behandelaars moeten de patiënten (juist) begeleiden bij het zoeken naar het juiste mondhygiëne-middel. Probeer eens iets nieuws, wees er creatief in”, zei Belder. Gebruik van disclosing is vaak heel illustratief.

Stuur tussen twee intervallen een appje naar de patiënt. Hoe kan je het op een leuke manier doen?
App bijvoorbeeld een foto waarop je de disclosing ziet, zodat de patiënt het kan terugzien. Of app informatie over de te gebruiken materialen.

De boodschap is: (WEES)DENK CREATIEF! Gebruik nieuwe media zoals Whatsapp.

Gebitsreiniging

Onderzoeken laten niet echt zien wat het beste is, handinstrumentarium of ultrasone apparatuur. Gebruik wat jou past als behandelaar en wat bij de patiënt past. Ga er niet te star mee om. Wees je ervan bewust dat je in de nazorg niet altijd met een scherpe set aan de slag moet gaan. Als je dit jaren achtereen doet kan er slijtage ontstaan aan met name de worteloppervlakken.

Verslaglegging

Leg na elke behandeling gestructureerd vast wat je hebt gedaan en wat er is besproken.

Doel van de nazorg is handhaven van de infectiecontrole
—>
Doel kan bereikt worden door een goede en gestructureerde kwalitatieve nazorg
—>
Samen met compliance van de patiënt

Structuur van nazorg op lange termijn: individuele benadering!

Individuele benadering is erg belangrijk. Je moet een samenwerkingsverband aangaan met de patiënt. Er zijn veel factoren die compliance beïnvloeden. Over het onderwerp therapietrouw zou Belder middagen kunnen praten, helaas was daar de tijd niet voor.

Angst

Tijdens haar lezing stipte ze de factoren Angst en de Benadering van de zorgverlener aan.

Er zijn verschillende soorten angst

  • Angst die voort komt uit model-leren
  • Informatie van anderen
  • Traumatische ervaringen
  • Genetische aanleg

Waar zijn mensen bang voor?

  • Machteloosheid/controleverlies. Meeste mensen vinden het daarom prettig om informatie (van) over de behandeling te krijgen
  • Pijn/fysieke beschadiging
  • Naalden
  • Geluid van de boor
  • ‘Het haakje’
  • Ultrasoon geluid
  • Het gedrag van de behandelaar
    • Autoritair
    • Onbegrip
    • Geen of weinig informatie geven
    • Hardhandig

Wat te doen als behandelaar?

  • Toon begrip voor de angst
  • Neem de tijd
  • Straal uit dat je iemand er doorheen sleept
  • Verdoof
  • Spreek een stopteken af
  • Geef voldoende informatie
  • Afleidingstechniek bijvoorbeeld buikademhaling, radio

* bron: Dyonne Broers, tandarts en directeur zorg bij ACTA.

Patiënten met een hoge angstbeleving ervaren meer pijn.

Benadering van de zorgverlener

Hoe bewerkstellig je als behandelaar een gedragsverandering bij je patiënt. Prochaska e.a. 1992 ontwikkelden een model wat laat zien hoe je via de precomtemplatie-fase, de comtemplatie-fase en de preparatie-fase in actie kan komen. Welke rol wij als behandelaar spelen in het behoud van de gedragsverandering en wat te doen bij terugval.Compliance vs. non-compliance: De rol van mondhygiënist is om de patiënt weer te motiveren. Voel je twijfel bij je patiënt, benoem dat dan ook.

Een voorbeeld van een motivatietechniek is Motivational Interviewing (MI)
Motivational interviewing:

  • Op gelijkmatige basis communiceren
  • Empathisch luisteren
  • De informatie structureren
  • Ambivalentie benoemen
  • Door bewustwording van de ambivalentie kan er daadwerkelijk gedragsverandering plaatsvinden

Motivatie van patiënten is een dynamisch proces dat afhankelijk is van omgevingsfactoren.

Inschatting Motivatie patiënt & risicofactoren = voorspeller therapeutisch succes

“In Nederland houden we heel erg van richtlijnen en protocollen. Blijf nadenken en blijf kijken naar de situatie op dat moment. Zorg voor een individueel plan en maak gebruik van nieuwe media.”

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was van 1988 tot 1993 werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen a/d Rijn, nu samen met drie collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis,factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate?

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Miranda Belder tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z