De patiënt gebruikt bisfosfonaten: implicaties voor de mondzorg

Verslag van de lezing van dr. Witjes, Kaakchirurg-Oncoloog, UMCG.

Herken de patiënt
Wanneer een patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt dan moet de tandarts extra alert zijn. Het is de taak van de tandarts om deze patiënt te herkennen. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Reden daarvoor kan zijn dat de patiënt de medicatie maar een keer per maand ingespoten krijgen en dit daarom niet van belang acht voor de tandarts. Ook kan het zijn dat de patiënt het medicijn gestaakt heeft maar dat het effect nog jaren lang doorgaat. Het is daarom belangrijk om actief door te vragen naar het gebruik van botafbraak remmende middelen.

Patiënten kunnen in vier groepen worden ingedeeld

1. Osteoporose
Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen in de post meno-pauze. Er treedt verlies van skeletale botmassa en trabekelstructuur op, met als gevolg fragiele botten en fracturen bij laag traumatische gebeurtenissen.

2. Corticosteroïden
Het gebruik van corticosteroïden kan worden gezien als een vorm van osteoporose. Mensen met reuma, COPD of een long emfyseem gebruiken vaak voor langere tijd prednison en de effecten op het bot kunnen ernstig zijn.

3.Chemotherapie
Ook kan er botafbraak optreden als gevolg van de behandeling van een tumormetastase (o.a. borst- en prostaatkanker). Vaak zijn deze patiënten langdurig behandeld met chemotherapie, verzwakt door de ziekte en gebruiken ze prednison en angiogenese remmers.

4. Multipel myeloom (ziekte van Kahler)
Patiënten met de ziekte van Kahler zijn chronisch ziekte patiënten. Er is sprake van een woekering van B-lymfocyten in het beenmerg, er treedt botafbraak op als gevolg van tumorgroei. Aangroei van nieuw bot is belemmerd.

Botafbraak remmende medicatie
De volgende medicijngroepen hebben effect op het bot:

• Oestrogeen receptor modulator
  Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose. Merknamen zijn Bazedoxifene en Raloxifene. Het effect van het medicijn is beperkt en het medicijn wordt daarom nog weinig gebruikt.
• Bisfosfonaat
  Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose en kwaadaardigheden. Er bestaan meer dan 8 verschillende soorten. De werking van bisfosfonaten is succesvol.
• RANK-L blokkade
  Dit wordt gebruikt bij osteoporose en maligniteiten. Het voorkomt de vorming van osteoclasten en het is een relatief succesvol medicijn. Het medicijn wordt subcutaan toegediend.
• Cathepsine K remmer
  Wordt gebruikt bij osteoporose. Een merknaam is Odanacatib. Het medicijn remt cathepsine-K-aanmaak maar laat de osteoclast intact. Er zijn nog geen indicaties over succes.

Osteonecrose

Symptomen
Osteonecrose kan optreden bij het gebruik van bisfosfonaten en RANK-L blokkade medicatie. De volgende symptomen zijn verdacht:

• Dehiscent bot
• Mobiele (a)vitale elementen
• Fistels intra- of extra-oraal zonder genezingstendens
• Onverklaarbare pijn in kaak/elementen
• Typisch: niet genezende wond na extractie
• Slecht zitten kunstgebit met drukplekken
• Meest voorkomende locatie: Binnenzijde onderkaak verstandskies regio
• Röntgenbeeld: dens/dicht bot

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt:

• Stadium 1: dehiscent bot. Er moet worden gespoeld met chloorhexidine.
• Stadium 2: dehiscent bot en pijn. Antibiotica-kuur (4 weken).
• Stadium 3: fistel of kaakbreuk . Antibiotica-kuur en pijnstilling.

Botremodeling versus bisfosfonaten
Wanneer er in een normale situatie een defect in het bot optreedt dan ruimt de osteoclast dit defect op. Vervolgens wordt de osteoblast actief en wordt er osteoïd gevormd. Dit wordt botremodeling genoemd. Wanneer er bisfosfonaten worden gebruikt dan staat de botremodeling stil en adapteert het niet meer aan belasting. Er is dan meer kans op ontsteking. Bekende bisfosfonaten zijn Zometa (intraveneus), alendroninezuur, pamidroninezuur en Denosumab. Het risico op osteonecrose over gehele groep van bisfosfonaatgebruikers is laag. 0,1 % van de osteoporose patiënten ontwikkeld osteonecrose. Bij kankerpatiënten ligt dit percentage hoger (6-10%).

Gebruik van botafbraak remmende middelen en de tandheelkunde

Er mogen geen extracties of electieve behandelingen uitgevoerd worden.

• Alternatieve behandelmogelijkheden zijn: het uitvoeren van een endodontische behandeling, het spalken van elementen of het decaputeren van het element.
• De beste behandeling is preventie.
• Staken van het medicijn heeft geen zin, het effect stopt pas na 5-10 jaar.
• Kinderen die bisfosfonaten gebruiken, kunnen een vertraagde doorbraak hebben van het blijvende gebit. Verder zijn er geen nadelige effecten.
• Bij gebruik van bisfosfonaten is het voor de tandarts belangrijk het volgende te weten: type patiënt, type bisfosfonaat, dosis, duur behandeling.
• Er is geen behandelbeperking bij oraal gebruik van bisfosfonaten. Er is wel een risico, dit moet de patiënt verteld worden.
• Bij het gebruik van corticosteroïden voor osteoporose, reuma of COPD bestaat er een matig risico op osteonecrose.
• Oncologische patiënten of patiënten met de ziekte van Kahler hebben hoog risico op osteonecrose.
• Dr. M.J.H. Witjes, Kaakchirurg-oncoloog, staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.
  
  Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.