Diagnostiek van kaakgewrichtsklachten

TMD en orofaciale pijn
Temporo Mandibulaire Dysfunctie (TMD) wordt over het algemeen gedefinieerd als musculo-skeletale klachten. Orofaciale pijn kan ook haar oorsprong hebben in het KNO-, schedel- en nekgebied. Vanuit deze regio’s kunnen dus projecties op het orofaciale gebied plaatsvinden. De oorzaak van TMD kan myogeen zijn (interventie niveau is laag) of arthrogeen/discogeen zijn (interventie niveau is midden/hoog). Ook kunnen psychosociale factoren een rol spelen bij meer chronische pijnklachten.

Verloop van TMD in de tijd
Klachten zijn vaak fluctuerend en soms zelf-oplossend. Progressie naar meer chronische en verergerende intra-capsulaire TMD stoornissen zijn ongewoon. Bij slechts 5-7% van de patiënten met gewrichtsgeluiden verergeren de klachten en vragen deze om behandeling.

Risicofactoren bij de TMD en orofaciale pijn

• Medische pre-dispositie, zoals hypermobiliteitsyndroom, traumata en andere systeemaandoeningen
• Occlusie en articulatie stoornissen
• Parafuncties als kaakklemmen en tandenknarsen / Psychosociale factoren

Onderzoek bij TMD en orofaciale pijn
Onderzoek bij kaakgewrichtsklachten en orofaciale pijn bestaat uit de volgende stappen:

1. Screening
De screening bestaat uit 10 vragen, een kort onderzoek en enkele vragen over de psychosociale status van de patiënt.

10 vragen
De volgende vragen worden gesteld:

• Heeft u pijn bij kauwen en het openen van de mond?
• Raakt de kaak wel eens ‘op slot’ ?
• Hoort u regelmatig kaakgewrichtsgeluiden?
• Voelt uw kaak regelmatig stijf en vermoeid aan?
• Heeft u regelmatig pijn in en rondom het oor, in de wangen of aan de slapen?
• Heeft u regelmatig pijn aan tanden en kiezen zonder zichtbare oorzaak?
• Heeft u regelmatig last van hoofdpijn en nekklachten?
• Passen uw tanden en kiezen nog goed op elkaar?
• Heeft u eerdere pijnklachten in het hoofd-, hals-, nekgebied doorgemaakt?
• Hebben uw klachten een grote impact op uw dagelijks functioneren?

Psychosociaal onderzoek
Een psychosociale oorzaak van de klachten zijn verdacht bij inconsistente en vage pijnrapportage, symptomen die niet overeenkomstig zijn met de innervatie en functie van het kaakgewricht, overdramatisatie, ‘life events’ en afwijkende reacties op medicatie.

Screening onderzoek

• Meet de mondopening en de horizontale excursies. Let op afwijkingen (en incoördinatie) bij bewegingen.
• Palpeer beide kaakgewrichten en in de gehoorgang voor pijn in rust.
• Palpeer beide kaakgewrichten voor geleiden tijdens bewegingen.
• Palpeer kauw-, tong-, hals- en nekspieren voor pijn.
• Inspecteer voor buitensporige abrasie en wang- en tongimpressies.
• Inspecteer voor afwijkende kaak- en beetverhoudingen en de stand van het hoofd ten opzichte van de romp.

Vuistregels bij dit onderzoek zijn:

• Maximale mondopening bestaat uit drie vinger diktes, ‘3 vinger regel’.
• Horizontale excursies: lateraal en proaal over de tongspatel.
• Het bi-condylaire systeem wijst bij bewegingsuitslagen meestal de aangedane zijde aan.
• Achterhaal welke structuren (spier, kapsel, discus, bot, etc.) de grensposities bepalen van de onderkaak.

2. UFO: uitgebreid functie onderzoek

Myogene/myalgiforme pijn (uitgaande van het spierweefsel)
Spierpijn is diffuus, zeurend en fluctueert in de tijd. Vaak is de pijn niet specifiek aan te wijzen en is de pijn belastingafhankelijk. Indien de maximale opening nog vergroot kan worden, is er sprake van een myogene oorzaak van de klacht. Ook kan er sprake zijn van zwelling, palpatiepijn, rekpijn, contractiepijn en trismus.

Welke tests kunnen myogene klachten opwekken?

• Palpatie test.
• Eindstandtest: Met duim en vingers wordt de maximale opening vergroot.
• Contractietest: weerstand
  1. concentrisch/ dynamische test
  2. isometrisch statische test
  3. excentrische test (meest belastend)
• Aanvullend kan er eventueel nog een MRI, EMG of echo gemaakt worden.

Arthrogene pijn (uitgaande van het gewricht + kapsel)
Er is in de meeste gevallen sprake van pijn in rust en toenemende pijn bij beweging. Door het kaakgewricht te manipuleren (e.g.’joint play’) kan pijn geprovoceerd worden. De maximale mondopening is weinig te vergroten met behulp van de eindstandtest. De mondopening is vooral beperkt bij intra-articulaire/discogene stoornissen. Een OPT kan gemaakt worden om te kijken of er sprake is van ossale en dentogene afwijkingen. De pijn kan verlicht worden door de hydraulische druk in de bovenste TMG kamer te verhogen. Door het geven van lokale anesthesie biedt de clinicus de mogelijkheid gewrichtspijn uit te sluiten, maar biedt tevens een aanvullende mogelijkheid een vaak pijnlijke discusrepositie te vergemakkelijken.

3. Diagnose: primair myogeen of primair arthrogeen/discogeen

• Bij het stellen van de diagnose van kaakgewrichtsklachten moeten de psychosomatische aspecten meegenomen worden; vooral bij meer chronische condities.
•  Maak onderscheid in arthrogene en myogene gewrichtsklachten.
• Therapie bij een myogene oorzaak is het vervaardigen van een beetplaat (splint) in combinatie met spierrelaxatietechnieken.
• Indien de oorzaak arthrogeen is dan moet er onderscheid gemaakt worden tussen een capsulaire oorzaak en een discogene oorzaak.
• Behandeling bij een capsulaire (inflammatoire) oorzaak bestaat uit mobilisatie en lokale ijsapplicatie en NSAID’s.
• Behandeling bij een discogene oorzaak bestaat uit manipulatie met of zonder anesthesie. Scharnieroefeningen zijn ondergelijke situaties niet zinvol.
• Indien er sprake is van een discusluxatie dan moet altijd getracht worden deze te reponeren.
• Een myogene trismus dient pas behandeld worden na de ontstekingsfase.
• Irreversibele behandelingen moeten voorkomen worden.
• Bij onvoldoende diagnostische zekerheid dient er geen therapie plaats te vinden. Zoek zonodig gespecialiseerde hulp.

Dr. Jules Hesse is fysiotherapeut (NL) en manueel therapeut (USA). In 1982 heeft hij de opleiding tot fysiotherapeut in Amsterdam afgerond. Van 1984-1986 volgde hij in Atlanta de opleiding tot manueel therapeut. Hij werkte 18 jaar bij de vakgroep Functieleer van ACTA en promoveerde daar in 1996. Dr. Hesse is verbonden aan de afdeling MKA-chirurgie van het VUMC en het Slotervaart Ziekenhuis, heeft een praktijk voor Hoofdpijn-, Nek- en Kaakgewrichtsklachten in Amsterdam, is klinisch directeur van Fysiomed Sportmedisch Centrum en is docent aan de medische faculteit in Innsbruck, Oostenrijk.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Jules Hesse tijdens het congres Diagnostiek van Bureau Kalker.