Duurzame opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen

Duurzaamheid, esthetiek, functie en doelmatigheid zijn belangrijk bij de opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Richtlijnen kunnen hierbij een goed hulpmiddel zijn om de juiste behandeling te kiezen. Echter deze zijn niet zo zwart-wit op te stellen. Vaak zal er per casus bekeken moeten worden wat het meest optimale behandelplan is. Beslissingsbomen kunnen wel behulpzaam zijn voor een weloverwogen beslissing en het kiezen van de beste optie (zorg op maat).

Verslag van de lezing van tandarts-implantoloog Peter Bolhuis, tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.

Richtlijn behandeling met adhesieve stiftopbouw
Voor de behandeling van endodontisch behandelde elementen met een stift is een richtlijn opgesteld.

C3-concept (2004)

1. Verwijdering gutta-percha en sealer (bij endo en opbouw in 1 zitting niet nodig)
2. Reinig stift net alcohol (eventueel zandstralen)
3. Etsen dentine met phosforzuur 15 sec.
4. Spoelen, drogen (paper points)
5. Primer op dentine (overmaat verwijderen paper points)
6. Bonding op dentine (overmaat verwijderen paper points) en belichten
7. Stift met alcohol reinigen en bonding (+porcelein activator) op stift en belichten
8. Composiet in wortelkanaal (needle tube)
9. Stift plaatsen, overmaat verwijderen
10. Opbouw composiet (met hoge E-modulus) en belichten
11. Overmaat stift verwijderen (snelloop diamant + spray)

Stiften
Kunt u beter wel of geen stift gebruiken? Weefselbehoud staat altijd voorop en is een must! Het is belangrijk om kritisch te kijken naar gebruik van stiften. Let bij de molaren in de onderkaak op de mesiale zijde van het distale kanaal (furcatiezijde): in 82% van de gevallen is er nog maar 1 mm dentine over, dus kijk hier uit met stiftpreparatie. Ga uit van de bestaande vorm van het kanaal en prepareer niet met de boortjes die bij de stiftjes worden geleverd. De kans op perforatie kan op deze manier worden vermeden. Dit geldt vooral voor molaren en premolaren. Het gebruik van een niet te lange glasvezelstift, double tapered van vorm en waarvan de E-modulus dichtbij de dentine ligt, heeft de voorkeur. De stift hoeft niet precies te passen, maar cementeer de stift met een duaal uithardend composiet.

Argumenten voor gebruik glasvezelstift

• Opbouwrestauratie in 1 zitting
• Geen tijdelijke stiftopbouw nodig, waardoor er geen lekkagerisico is
• Geen laboratoriumkosten
• Behoud tandweefsel en handhaving ondersnijdingen
• Biocompatibel
• Esthetiek

Algemene richtlijnen voor opbouw volledige kroon op non-vitale elementen

≥ helft benodigde tandweefsel -> adhesieve composietopbouw
≤ helft benodigde tandweefsel -> adhesieve composietopbouw met glasvezelstift
≤ ¾ benodigde tandweefsel of strategische pijler -> adhesieve composietopbouw met glasvezelstift

Let ook op de verhouding kroon-wortellengte en op voldoende ferrule zonder beschadiging van de “biologic width”. Bij te weinig resterend tandweefsel voor adequate ferrule > eerst crown lengthening procedure (paro) of extrusie van het gebitselement (ortho), ofwel extractie en daarna indien gewenst implantologie.

Bonding
Waarom bonding:

• Betere penetratie weefsel
• Vermindering krimpspanning
• 3-staps ethanol houdende bonding voor lange termijn succes
• Waterpenetratie groter bij 1-staps bonding, hechtsterktes aan dentine nemen met de tijd meer af dan bij bovenstaande conventionele 3-staps bondings

Stift bij voorkeur eerst silaniseren door porcelain primer of porcelain activator toevoegen aan bonding.

Wees kritisch bij beoordeling van nieuwe producten: waarmee wordt het vergeleken en wat voor onderzoek staat er achter? Clearfil Photobond (+ SA-primer) en Optibond FL hebben zich in dit opzicht wetenschappelijk en klinisch reeds bewezen.

Composiet
Een conische stift heeft als voordeel dat de vorm in overeenstemming is met die van het wortelkanaal. Hij heeft echter minder retentie dan een paralelle stift en moet daarom geplaatst worden met een composiet cement. De E-modulus van het opbouw composiet speelt ook een rol en heeft bij voorkeur een E-modulus die dentine benadert (18 GPa). Goede opbouw composieten variëren tussen ongeveer 11 en 18 MPa. Daarmee kan een voldoende rigide opbouw worden vervaardigd (met of zonder stift), die de kroon van voldoende houvast en stabiliteit voorziet.
Gebruik voor de plaatsing van de stift een duaal uithardend composiet cement en voor de opbouw een duaal of licht uithardend composiet. Clearfill DC Core en Clearfil Photocore vormen in dit kader goede keuzes, maar er zijn ook andere goede opbouw composieten verkrijgbaar. Het gebruik van een rubberdam is voor een adhesieve opbouw eigenlijk een onmisbare schakel en verschaft de tandarts controle en gemak bij de klinische procedure.

Duurzame restauratie
Na een adhesieve opbouw is er geen vrijbrief om fors af te nemen ten behoeve van de kroon. Vooral cervicale reductie van tandweefsel heeft een negatief effect op de levensduur van de restauratie. Kortom een adequate ferrule is vereist (circa 2mm), maar niet ten koste van te veel tandweefsel.

Ook voor porselein restauraties is het tegenwoordig mogelijk om cervicaal spaarzaam te prepareren, zeker dankzij de nieuwe technieken waarbij kronen door middel van CAD CAM deels(kap) of geheel worden vervaardigd. Kunt u beter overkappen of juist niet? Bolhuis adviseert om dit per casus te beoordelen: om wat voor patiënt gaat het (krachtenspel, speeksel en mondhygiëne)) en wat is de positie en functie van het betreffende element in de mond?

Dr. Peter Bolhuis is werkzaam als algemeen practicus in zijn eigen groepspraktijk in Amsterdam en als implantoloog in de Praktijk Implantologie Amsterdam. Hij promoveerde in 2004 met het proefschrift “An in vitro evaluation of core build-up restorations on endodontically treated premolars”, heeft een aantal publicaties op zijn naam staan, en redigeerde en vertaalde recentelijk het boek “Adhesive Restoration of Endodontically Treated Teeth” van Francesco Mannocci. Op dit moment is hij verbonden als universitair gastdocent aan de afdeling Materiaalkunde van ACTA en geeft regelmatig postacademisch onderwijs.

Verslag door: Amée Swart, tandarts, voor dental INFO van de lezing van dr. Peter Bolhuis tijdens het TP congres Endo meets Resto, georganiseerd door Bohn Stafleu van Loghum.