Medicatie bij pijn in mond, hoofd en aangezicht

Therapeutisch proces bij napijn
Welke stappen moet u doorlopen bij het voorschrijven van een pijnstiller?

• Vaststellen van het patiëntprobleem
  Aan de hand van de uitgevoerde behandeling kan ingeschat worden hoeveel dagen een patiënt napijn kan hebben. Bij een niet-gecompliceerde extractie zal de napijn ongeveer 3 dagen duren.
• Vaststellen van het therapeutische doel
  Wil je de pijn verminderen of laten verdwijnen?
• Vaststellen van standaardtherapie
  De standaardtherapie is het voorschrijven van paracetamol. Vaak denken patiënten dat paracetamol niet helpt maar wanneer het op de juiste manier gebruikt wordt dan is het in veel gevallen een goede en veilige pijnstiller. Het advies is om al twee keer 500 mg paracetamol in te nemen voordat de verdoving is uitgewerkt. Elke 4 uur mag er weer 500 mg paracetamol ingenomen worden.
• Controleer de geschiktheid van het medicijn voor de patiënt
  – Is de toedieningsvorm geschikt? Bij kinderen kan soms beter gekozen worden voor een zetpil.
  – Bestaan er contra-indicaties of interacties met andere medicatie voor de patiënt?
  – Is het handig om een doseerschema mee te geven aan de patiënt?
  – Is er sprake van een risicopatiënt zoals zwangerschap?
  – Komt de therapieduur overeen met de voorgeschreven hoeveelheid?
• Therapie / farmacotherapie uitvoeren
• Evaluatieplan
  Tot slot is het belangrijk om een evaluatieplan op te stellen, met andere woorden: controleer je geneesmiddelentherapie. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden als de patiënt toch terug komt omdat de pijn niet over is.

Recept
De volgende informatie moet op een recept staan:

• Adres, telefoonnummer
• Naam en handtekening van de tandarts
• Datum
• Naam geneesmiddel
• Hoeveelheid per afleveringseenheid
• Toedieningsvorm
• Totale hoeveelheid
• Wijze van gebruik
• Naam, adres en geboortedatum patiënt
• Vanaf 2014 is het verplicht een recept elektronisch voor te schrijven. Het digitale document is gekoppeld aan medicatiegebruik van patiënt. Tandartsen moeten dit ook vanaf 2015.

Geneesmiddelen paspoort – Interacties met andere medicatie
Het geneesmiddelenpaspoort kan door de patiënt opgevraagd worden bij de apotheek. Indien een patiënt veel medicijnen slikt, is dit verstandig om te laten doen omdat op deze manier kan worden gekeken of een pijnstiller eventueel een interactie heeft met een medicijn dat de patiënt slikt.

Pijnstillers

Paracetamol
Paracetamol is een acetanilidederivaat en werkt pijnstillend en koortswerend. Paracetamol remt de ontsteking niet. Dus wanneer er sprake is van veel weefselschade dan kan er beter gekozen worden voor een andere pijnstiller. De chemische naam van deze pijnstiller is para-acetylaminofenol en deze naam is ingekort tot ‘paracetamol’. Na bijvoorbeeld een extractie is het belangrijk dat paracetamol wordt ingenomen voordat de verdoving is uitgewerkt. Daarna moet er elke 4 uur een nieuw tablet ingenomen worden. Na 3 dagen kan er gestopt worden met het medicijn zodat er gekeken kan worden hoe het gaat zonder pijnstilling. Het voordeel van paracetamol is dat het erg goedkoop is. Ook zijn er weinig bijwerkingen, weinig contra-indicaties (alleen bij een ernstige lever- of nierfunctiestoornis moet de dosis verlaagd worden), is het medicijn effectief en vrij verkrijgbaar. Nadelen zijn dat er alleen een licht tot matige pijnstilling gerealiseerd kan worden, dat het medicijn lever-toxisch is bij hoge dosering en dat het niet ontstekingsremmend werkt.

Aspirine (NSAID)
Aspirine remt cyclo-oxygenase 2 (cox-2) en daardoor de prostaglandinesynthese. Prostaglandine is een ontstekingsmediator en zorgt onder andere voor pijn. Aspirine remt dus pijn en ontsteking. Daarnaast heeft het medicijn ook effect op bloedplaatjes en wordt het medicijn dus ook preventief gebruikt bij hart- en vaatziekten. Helaas remt aspirine ook cyclo-oxygenase 1 (cox-1) waardoor er makkelijker beschadiging van de maagwand ontstaat. Ook aspirine is goedkoop, effectief en vrij verkrijgbaar. Het nadeel is dat het medicijn erosief is voor slijmvliezen. Relatieve contra-indicaties zijn astma patiënten, ouderen met maculadegeneratie (schade aan netvlies) en zwangere vrouwen.

Andere NSAID’s
Onder ‘andere NSAID’s’ vallen ibuprofen, diclofenac, meloxicam, naproxen, etoricoxib en celecoxib. Een aantal van deze medicijnen remmen selectief cox-2. Ook deze NSAID’s zijn erosief voor slijmvliezen. Een aantal van deze middelen kan een interactie hebben met bloeddrukverlagers. Ook is het verstandig het medicijn niet voor te schrijven bij een verminderde nierfunctie. NSAID’s zorgen voor een reversibele bloedplaatjesremming. Ook deze medicijnen zijn goedkoop, vrij verkrijgbaar en effectief.

Opoïden
Opoïden zijn pijnstillers die worden voorgeschreven bij ernstige pijn, over het algemeen wordt dit medicijn dus niet voorgeschreven door de tandarts. Opoïden hebben effect op opoïd-receptoren in het centrale zenuwstelsel. Het nadeel van dit medicijn is dat het verslavend kan werken. Ook zijn er veel bijwerkingen bekend, bijvoorbeeld het ontstaan van een ademdepressie.

Er bestaan verschillende soorten:

• Opiumalkaloïden
  – morfine en codeïne
• Synthetische opiaat-agonisten
  – methadon
  – fentanyl
  – oxycodon
  – pethidine
  – tramadol

Onbegrepen pijn
Wanneer er niet een duidelijke oorzaak van de pijn te achterhalen is, dan is verwijzing naar een specialist op zijn plaats. Dit kunnen de volgende specialisten zijn: neuroloog, kno-arts, kaakchirurg, pijnspecialist, psycholoog, specialist bij orale kinesiologie.

Neuropathische pijn
Bij pijn door beschadiging van een perifere zenuw of door stoornissen in perifere of centrale zenuwstel kunnen er tricyclische antidepressiva (amitriptylline (Sarotex®, Tryptizol®) of anti-epileptica (pregabaline (Lyrica®)) voorgeschreven worden. Helaas hebben beide medicijnen veel bijwerkingen. Ook is het bekend dat (tricyclische) antidepressiva het effect van adrenaline verhogen. Voorschrijven van deze medicatie dient alleen door ervaren specialisten te worden gedaan.

Denise van Diermen studeerde geneeskunde aan de UvA. Na enige jaren te hebben gewerkt als arts-onderzoeker verplaatste ze haar werkplek naar ACTA. Sinds 1995 is ze werkzaam als universitair docent bij de vakgroep Mondziekten en Kaakchirurgie/Medisch Tandheelkundige Interactie (MTI).
Zij geeft frequent lezingen en nascholingen voor tandartsen en mondhygiënisten. In 2013 is ze gepromoveerd op een onderzoeksproject naar richtlijnen voor invasieve tandheelkundige ingrepen bij patiënten met antitrombotica. Denise van Diermen publiceert regelmatig artikelen in Nederlandstalige en buitenlandse tijdschriften en is mederedacteur van het boek: Ziekteleer voor Tandartsen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Denise van Diermen tijdens het NVvE najaarscongres.