Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Ongewenste mijding van mondzorg: Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg

Wat zou jij doen als iemand tandheelkundige zorg nodig heeft maar het niet kan betalen? Hoe verhoudt dit zich met de eed die je hebt afgelegd bij het afstuderen? Zo bracht van der Heijden de bezoekers van het Ivoren Kruis congres aan het denken over het onderwerp zorgmijding. Hij zelf noemt het niet mijden van zorg maar afzien van mondzorg. Om wie gaat het eigenlijk en wat zijn de mondzorgindelingen die we kunnen gebruiken voor deze mensen?

Mattheus Effect

‘Het is stuitend dat voor velen in Nederland, vooral voor mensen die leven in sociaal-economisch en sociaal-maatschappelijk kwetsbare omstandigheden, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van mondzorg niet goed geregeld is. De risicosolidariteit en collectiviteit, is van oudsher de basis van onze zorgverzekering. Maar door de introductie van marktwerking is polis differentiatie (uiteenlopende voorwaarden) ontstaan en dit heeft in averechtse selectie geresulteerd: De mondzorg is daardoor slecht of niet toegankelijk voor mensen die de zorg het hardste nodig hebben.” Dit resulteert in concentratie van talent en hulpbronnen. Dit mechanisme is bekend als het Mattheus Effect: “Wie heeft zal nog meer krijgen, en wel in overvloed, maar wie niets heeft, hem zal zelfs wat hij heeft nog worden ontnomen.” Rijken profiteren dan meer van welvaart dan armen. Dus de rijken worden rijker, de armen armer.

Armoede in cijfers

In 2023 leven 830.000 Nederlanders onder de armoedegrens, dit betreft 220.000 kinderen. In maart 2023 gaf het Nibud aan dat 6 op de 10 huishoudens niet goed rondkomen. Vanwege geldproblemen maken veel mensen de keuze om niet naar de tandarts te gaan, ze kunnen dit niet betalen. In de beeldvorming is zorgmijding een bewuste keuze, echter bij mensen die te weinig geld hebben, is dat het niet. Dankzij gegevens van de OECD (2019) is te herleiden dat 435.122 mensen mondzorg mijden, met name de 20% armste mensen. Het Centraal Sociaal Plan Bureau geeft aan dat de aanpak van ongelijkheid verder gaat dan de aanpak van armoede.

Wat is armoede?

Het basisbehoefte budget is gesteld op 1500 euro. Wat zou je daar nou echt van kunnen doen? Kun je hiervan naar de tandarts? Er komen steeds meer armen bij, dit jaar neemt hun aantal toe van 800.000 vaar 1.000.000. De tweede kamer vraagt om actie.

Commissie Dunning

De commissie keuzen in de zorg (commissie Dunning) stelde in 1991 criteria voor – bekend als de Trechter van Dunning – waarmee selectie van zorg mogelijk is. Dit bleek later bepalend voor de inhoud van het basispakket. Het eerste criterium was hierbij ‘noodzakelijke zorg’, het tweede ‘werkzaamheid’, het derde ‘doelmatigheid’ en het vierde ‘eigen rekening en verantwoordelijkheid’. Vanwege de vierde criteria is tandheelkunde voor volwassenen buiten de basispakket gebleven.

Natuurlijk is niet alles wat we op het gebied van mondzorg doen noodzakelijk. Niet alles wat we in onze gereedschapskist hebben zitten, is per definitie nodig, en dus niet altijd doelmatig. Dus wat moet er vergoed worden door de basisverzekering en door de tandartsverzekering? Daar wordt nu olv VWS in een samenwerkingsverband van beleidsmakers en professionals over nagedacht. Van der Heijden vroeg zich af hoe we af komen van averechtse selectie en uitsluiting van verzekering voor de kosten van mondzorg. Hopelijk komen beleidsmakers en de politiek terug op de principes van collectiviteit en solidariteit, met een rechtvaardige keuze voor mondzorg voor allen.

Zelfs met klachten niet naar de tandarts

Tandartsen melden dat patiënten wegblijven. Of wel een keertje voor de controle komen of voor spoed maar daarna niet meer komen voor behandeling of vervolgafspraken. In een enquête onder leden van CNV waarbij ruim 5.000 leden reageerden, gaf 65% aan dat zorgkosten een financieel probleem zijn, 25% redt het niet vanwege zorgkosten. Ruim 44% ervaart gebitsproblemen en 40% gaat niet naar de tandarts; 28% gaat vanwege de kosten niet met klachten naar de tandarts, veel mensen ook niet als de klachten erger worden.

Om wie gaat het?

Sehida Begovic presenteerde een mooi overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden:

Sehida Begovic - overzicht van mensen die om financiële reden mondzorg mijden

Klik hier voor de vergrote versie

Wie zijn het? Het gaat om mensen in een sociaal maatschappelijk kwetsbare positie. Hun kenmerken en omstandigheden zijn vaak:

  • Jongvolwassenen die geen onderwijs volgen (of met MBO1 diploma)
  • Alleenstaande ouders met meer en /of oudere kinderen
  • Alleenstaande 50-plussers zonder startkwalificatie (mbo2-, havo- of vwo-diploma)
  • Mensen met hoge woonlasten (verhoudingsgewijs tov inkomen): met name de groepen jongvolwassenen, eenoudergezinnen, gezinnen van 50+ers
  • Mensen met geregistreerde problematische schulden; met name eenoudergezinnen, mensen met maximaal mbo1 diploma een bijstandsuitkering of een flexibel contract

De Bestaansonzekerheid is groter bij:

➢ Laag opleidingsniveau (maximaal mbo1), een laag inkomen, geen werk en veel ziektekosten (relatief tov inkomen).
➢ Bij echtscheiding, ziekte of overgang naar volwassenheid veranderen hun levensomstandigheden.

Belangrijk item hierbij is dat rekening gehouden moet worden met beperkingen in geletterdheid en gezondheidsvaardigheden: 36% van de Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden (Smith AJE NTVT, 2019 (9) 126). Deze mensen zullen ook geneigd zijn tot minder zelfzorg en mindere goede mondhygiëne.

Communicatieadviezen voor laaggeletterden

  • Begroet de patiënt warm, met een lach en open houding. Laaggeletterden voelen zich vaak onzeker en niet op hun gemak.
  • Gebruik eenvoudige taal maar blijf patiënt als volwassen persoon aanspreken. Maak korte zinnen: “Ik loop naar de kast. Ik pak mijn jas.” Niet: ik loop naar de kast om mijn jas te pakken.
  • Spreek duidelijk en niet te snel. Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn of haar klachten.
  • Stel maar 1 vraag tegelijk.
  • Herhaal de belangrijkste punten.
  • Moedig patiënten aan om vragen te stellen. “Welke vragen heeft u nog?” Niet: “heeft u nog vragen?
  • Gebruik de gebiedende wijs: “neem 3 x keer per dag 1 pil. Bij het opstaan. Tussen de middag en voor het slapen gaan” (bij instructies antibioticagebruik). Laaggeletterden ervaren dit als duidelijk en niet als betuttelend.
  • Terug-vraag-methode. Check door middel van de terug-vraag methode: Vertel dat je wil checken of je het goed hebt uitgelegd. Terug-vragen, formuleringen:
    Om zeker te zijn dat ik het goed heb uitgelegd wil ik u het volgende vragen

    • Hoe gaat u nu straks thuis de ragers gebruiken?
    • Kunt u in eigen woorden mij vertellen wat ik heb gezegd?

Waar zijn deze mensen nu op aangewezen?

Bestaande noodhulp regelingen:

  • SUNN: Noodhulp Fondsen Tandartskosten
  • Bijzondere bijstand
  • Aanvullende zorgverzekeringen/ gemeentepolis
  • Noodhulp acties: mondzorgkaravaan, Tandartsdag
  • Asielzoekers: Regeling Medische Zorg Asielzoekers
  • Vrijwilligerswerk van ons en onze collega’s
  • Spoedeisende hulp: extractie

Deze regelingen zijn echter vrijwel allemaal voor noodhulp. Vaak ben je dan te laat om tijdig in te grijpen in de levenscyclus van een tand of kies. Uiteraard is planbare zorg en preventie juist de sleutel naar mondgezondheid. Hier is dus een enorme kloof, want soms is er niet eens geld om een tandenborstel te betalen.

Waar zijn deze mensen te vinden?

Als deze patiënten nooit naar de praktijk komen, waar vinden we ze dan?

  • Woningcorporaties: (sociale-) huurwoning
  • Gemeentelijke afdelingen werk&inkomen
  • GGD, huisartsen, apotheken: chronische ziektes → multiproblematiek!
  • Schuldhulpverlening, voedselbanken
  • Noodhulpbureaus
  • Ondersteunende wijkteams/CJG/OKT
  • Dak- en thuislozenopvang

Dus als je deze mensen wilt helpen, zal je ze eerst moeten vinden. Dat kan door actief de wijk in te gaan en samen te werken met deze instanties.

Tip

Voor de tandartsen die onbetaald hulp bieden aan mensen die geen geld hebben: registreer deze. Eigenlijk zouden er richtlijnen ontwikkeld moeten worden over waar de (basis)zorg eindigt. Alleen door dit in kaart te brengen, zou er wellicht iets voor georganiseerd kunnen worden.

Prof. Geert van der Heijden PhD, emeritus hoogleraar Sociale Tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam, en werkte bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA .Hij is klinisch epidemioloog met ruime expertise op het gebied van onderzoek naar uitkomsten en effectiviteit van gezondheidszorg, in het bijzonder gerandomiseerde trials, meta-analyses en diagnostische en prognostische nauwkeurigheidsstudies. Van der Heijden heeft verschillende boekhoofdstukken gepubliceerd, is co-auteur van verschillende Nederlandse en internationale klinische richtlijnen en zijn onderzoek is gepubliceerd in onder andere peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften.

Sehida Begovic, is tandarts algemeen-practicus en promovendus-onderzoeker op gebied van Oral Public Health en ongelijkheid in mondzorg en mondgezondheid en werkt bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid (MMG) van ACTA.
Klik op de link om het projectverslag “Ongewenste mijding van mondzorg. Financiële drempels in de toegankelijkheid van mondzorg.” te lezen.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Airpolishing: nazorg uit voorzorg

Met airpolishing kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase. Welke hardheid, korrelgrootte en vorm kunt u het beste gebruiken? Wat zijn indicaties voor gebruik van de airpolisher en hoe gaat u om met de airpolisher bij implantaten? Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van de Weijden, hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA.

Wat is airpolishing?

Bij airpolishing wordt in een apparaat lucht onder druk vermengd met een specifiek poeder, waar tot slot water aan wordt toegevoegd. Met dit mengsel kunnen afzettingen op het tandoppervlakte worden weggespoten, wat bijzonder effectief is in de nazorg-fase.

Het bedrijf dat zich het meest heeft gespecialiseerd in airpolishing, heet EMS en hun merknaam voor airpolishing is het bekende Airflow. Maar ook fabrikanten zoals Dürr en Satelec hebben een air-polishing handstuk.

Verschillende poeders

Door diverse fabrikanten wordt er met het poeder geëxperimenteerd op gebied van hardheid, korrelgrootte en vorm.

POEDERMATERIAAL Moh (hardheid mineraal) µm (grootte van de korrel)
Natrium bicarbonaat

(supragingivaal, “Classic”)

 2.5 ≈ 65 µm
Glycine Soft (supra-gingivaal) < 2 ≈ 65 µm
Glycine Perio (sub-gingivaal) < 2 ≈ 25µm
Erytrytol Plus (“All-in-one”) ≈ 2.5 ≈ 14 µm
TANDMATERIAAL
Glazuur 4 – 5
Dentine 2 – 4 !!
Cement 2 – 3 !!
Glazuur melkelement 4.3 – 4.5
RESTAURATIEMATERIAAL
Amalgaam 4 – 5
Composiet 5 – 7
Porselein 6 – 7
Titanium 6
Goud 2.5 – 4 !!

Deze tabel geeft aan dat Natrium bicarbonaat zo hard is dat het dentine kan beschadigen maar veilig is voor galzuur. Glycine poeders zijn zachter en daarmee veiliger voor het tandweefsel. Hoewel Erythritol poeder ongeveer net zo hard is als Natrium bicarbonaat zal dit poeder door de kleine korrelgrootte minder abrasief zijn.

Glycine ‘perio’ poeder en Erythritol poeder, beide met een kleine korrel, kunnen veilig richting het tandvlees of zelfs onder het tandvlees gebruikt worden. Omdat de hardheid van gouden restauraties/kronen nagenoeg gelijk is aan dat van het poeder natrium bicarbonaat, kan dit de gouden restauratie dof maken. GIC-restauraties kunnen zelfs bij gebruik van glycine poeder abrasie vertonen.

In een onderzoek naar subgingivale reiniging bij verdiepte pockets rondom natuurlijk elementen met een handstuk met een normale spuittip, bleek dat het mogelijk was om tot 2 – 3 mm subgingivaal de biofilm volledig te verwijderen. Bij een pocketdiepte van 4 mm bleek 60% van de biofilm na airpolishing verwijderd te zijn. Wanneer de pockets > 4 mm zijn, zal het gebruik van curettes en ultrasonische scalers noodzakelijk zijn om de pocket voldoende te reinigen.

Veiligheid

Naast de veiligheid van de airflowpoeders op dentine en cement, is het belangrijk dat de poeders veilig zijn voor de gingiva. Dit is onderzocht door na de behandeling met airflow een biopt van de marginale gingiva te nemen. Hieruit bleek dat bij gebruik van glycine de structuur van het epitheel vrijwel onveranderd was. Bij gebruik van natrium bicarbonaat (en bij gebruik van handinstrumenten) was wel een tijdelijke verandering in opbouw van het epitheel zichtbaar. Echter het mooie van de genezing in de mond was dat dit na 14 dagen weer volledig hersteld was.

Wel een ernstige, maar gelukkig zeer zelden voorkomende, complicatie is het ontstaan van emfyseem. Dit ontstaat wanneer door de hoge druk het poeder in de zachte weefsels wordt geblazen. Wanneer dit onverhoopt gebeurt, is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en uitleg te geven, en te vertellen dat de pijn de eerste 3 dagen kan toenemen. Ook kan er door druk op de zenuw sprake zijn van tijdelijke visus- en audiostoornissen. Na 3 tot 10 dagen treedt volledig herstel op. Bij pijn op de borst, last met slikken en benauwdheid is verwijzing naar de kaakchirurg geïndiceerd. Indien er koorts optreedt, is ondersteuning met een antibioticakuur gewenst.

Implantaten en airpolisher

Peri-implantitis, botafbraak rondom een implantaat door infectie, is een aandoening welke slecht voorspelbaar reageert op behandeling. Het adagium hierbij is dan ook; beter voorkomen dan genezen. Het werken met handinstrumenten rondom implantaten is complex doordat de pocket moeilijk toegankelijk is en carbon fiber instrumenten minder effectief zijn dan metalen curettes; Op basis van een analyse van de beschikbare literatuur lijkt airpolishing hier een uitkomst te bieden. Uit onderzoek blijkt dat bij het gebruik van airpolisher het implantaat-oppervlakte niet aantast en dat de bio-compatibiliteit van het implantaat wordt hersteld.

Het beste resultaat hierbij wordt verkregen, wanneer er gewerkt kan worden onder een hoek van 90° en het implantaatoppervlak dus goed bereikbaar moet zijn. Uit in vitro onderzoek bleek dat als de hoek waaronder gewerkt kan worden veel kleiner is (door bijvoorbeeld een nauw infra-bony defect rondom het implantaat) ongeveer de helft van het implantaat-oppervlakte ongereinigd bleef, dit bleek dan vooral de onderzijde van de windingen te betreffen. Wat logisch is als de toegankelijkheid met een kleine hoek is bepaald dat je alleen de windingen van boven kunt reinigen.

Uit een ander in vitro onderzoek bleek dat gemiddeld na het gebruik van de airpolisher 20 – 40 % van het oppervlak onvoldoende gereinigd te zijn terwijl dit na ultrasonische reiniging 60% was en met handinstrumenten zelfs 80%.

Het kan, in selecte gevallen, een oplossing zijn om alle blootliggende windingen glad te slijpen, mits er om dit te kunnen doen, niet teveel bot verwijderd moet worden bij de buurelementen. .

Het is voor de effectiviteit van de airpolisher rondom implantaten belangrijk om het poeder op de juiste plek te krijgen. De ervaring leert dat zeker in een ontstoken situatie, met enigszins verdiepte pockets, het kan helpen om in de pocket een minuut etsgel te appliceren. Nadat dit goed is weggespoeld met water gaat de pocket wat open staan en is het subgingivale implantaatoppervlak beter toegankelijker voor de spray van de airpolisher. Een andere truc is om de gingiva met een carbon fiber instrument voorzichtig iets van het implantaat af te trekken en dan de spray langs het instrument naar apicaal te richten.

Indicatie & techniek airpolishing

Primaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Verwijderen biofilm (supra- en subgingivaal)
  2. Verwijdering aanslag en verkleuring
  3. Nazorg rondom implantaten

Secundaire indicaties voor gebruik van airpolishing:

  1. Reinigen vóór sealen
  2. Reinigen vóór fluoride-applicatie
  3. Reinigen vóór afdrukken kroon- en brugwerk
  4. Reinigen vóór cementeren kroon- en brugwerk
  5. Reinigen vóoór aanbrengen orthodontische brackets
  6. Reinigen vóór bleken

De effectiviteit van de behandeling met airpolisher hangt af van de volgende factoren:

Behandelaar-afhankelijke factoren

  • Afstand tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Hoek tussen de spuittip en het te behandelen oppervlakte
  • Tijdsduur van de behandeling

Hydropneumatische factoren

  • Hoeveelheid water
  • Luchtdruk

Soort poeder

  • Grootte van de korrels
  • Hardheid van de korrels
  • Vorm van de korrels
  • Massa van de korrels

Wanneer er met de airpolisher supra-gingivaal wordt gereinigd, moet er tussen de spuittip en het glazuur 3 tot 5 mm afstand zitten. De hoek tussen de tip en het element mag variëren tussen de 30° tot 60°, waarbij er continu kleine ronddraaiende en borstelende bewegingen gemaakt worden, altijd van de gingiva áf.

Laat in het belang van een schone werkomgeving vóóraf de patiënt een minuutje spoelen met chloorhexidine. Dat vermindert de bacteriële druk in de aerosolen die ontstaan tijdens de behandeling. Ter bescherming moet de patiënt ook een spatbril op. De lippen van de patiënt worden vooraf ingevet (vaseline, kokosolie). Voor degene die zonder assistentie werken kan het handig zijn om de behandeling met behulp van een optragate mondspreider uit te voeren.

Afzuiging is tijdens het gebruik van de airpolisher belangrijk, zorg er ook voor dat na het loslaten van het bedieningspaneel met de voet de afzuiger nog even in de mond blijft, omdat bij de meest units er automatisch wordt nageblazen en het poeder gedurende een aantal seconden blijft stromen.

Check voorafgaand aan de behandeling of alle onderdelen goed en stevig zitten aangesloten, voordat er hoge druk op komt te staan. Na afloop moet het handstuk voorzichtig maar grondig worden schoon gemaakt, zodat de spuitmond niet verstopt kan raken. Tegenwoordig zitten er handige hulpmiddelen bij het handstuk om dat op eenvoudige wijze te kunnen doen.

Guided biofilm therapy

Bij de nieuwe guided biofilm therapy, zoals die gepropageerd wordt door de firma EMS, is er sprake van een paradigma shift. Het is een andere manier van denken over hoe een nazorgbehandeling ingedeeld kan worden. Op dit moment ontbreekt er nog hard wetenschappelijk bewijs, maar er is zeker iets voor te zeggen.

In het kort: Er wordt gestart met een plaquekleuring, daarna wordt het gebit eerst supra-gingivaal behandeld met de airpolisher. Mocht er daarna nog tandsteen aanwezig zijn, dan wordt dit eerst met Ultrasone scaler verwijderd. Ook pockets dieper dan 4 mm worden nagelopen met ultrasoon. Tot slot wordt de recall-termijn met de patiënt bepaald. De fabrikant adviseert in dit concept ook het gebruik van het handstuk met een subgingivale tip. In de literatuur zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat het hierdoor beter subgingivaal gereinigd wordt. Sowieso moeten de pockets van 5 mm altijd met ultrasoon of een handinstrument nagelopen worden omdat de spray uit het spuitstuk van de airpolisher dit gebied onvoldoende kan bereiken om het worteloppervlak voldoende te reinigen.

Samengevat: De airpolisher is een heerlijke aanvulling op het instrumentarium in de preventieve en parodontale zorg. Het lijkt zelfs onmisbaar in adequate peri-implantaire zorg

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 af als tandarts en ontving zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift `The use of models and indices in plaque and gingivitis trials´. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. In september 2016 werd dit door ACTA omgezet in een reguliere leerstoel met dezelfde leeropdracht. Na bovengenoemde lezing werd hij voor zijn inzet en verdienste benoemd als ‘erelid’ van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor Dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden, tijdens het congres Dentech, innovatie in de parodontologie van de NVVP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?

Tandartsen worden regelmatig geconfronteerd met klachten die niet goed te duiden zijn of met elementen waarvan de prognose onzeker is. Moeten we bijvoorbeeld een element met een crack wel of niet endodontisch behandelen, en wat is dan de prognose? Verslag van de lezing van Marga Ree, tandarts en endodontoloog met 40 jaar praktijkervaring.

De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.

Wortelfracturen

Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.

Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.

Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.

Diagnose

Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.

Ongunstig behandelresultaat

Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:

  1. Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
    • Incorrecte diagnose
    • Onderschatten van moeilijkheidsgraad
    • Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
  2. Complicaties tijdens de behandeling:
    • Onvoldoende desinfectie
    • Iatrogene schade
    • Onvolledige kanaalvulling
  3. Onvoldoende restauratieve follow-up

Cracks

Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.

De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.

Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst

  1. Pocketdiepte (> 6 mm);
  2. Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
  3. Aan/afwezigheid van buurelementen;
  4. Element type;
  5. Locatie van het element;
  6. Verwachtingen van de patiënt.

Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!

Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.

Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.

Aanbevelingen bij cracks

  1. Controleer de pocketdieptes;
  2. Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
  3. Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
  4. Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
  5. Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.

Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!

Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.

Algemene aanbevelingen

  1. Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
  2. Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
  3. Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
  4. Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z

Neprecensie over negatieve ervaring bij de kaakchirurg wordt niet verwijderd door Google

Op 17 april 2019 werd er een negatieve recensie geplaatst door een anonieme patiënt op de website van zorgkaart Nederland over zijn negatieve ervaring bij de kaakchirurg, oordeelde de rechtbank in Den Haag.

Neprecensie

De neprecensie ging over een patiënt die bij de kaakchirurg kwam voor een extractie maar de kaakchirurg en stagiair niet luisterden naar de patiënt. Volgens de patiënt werd vlak na de verdoving direct overgegaan op extraheren en was er geen tijd om de verdoving in te laten werken. Korte tijd na de extractie stond de patiënt, met tranen, bloed op zijn wangen en trillend op zijn benen, weer buiten. Volgens hem was het een verschrikkelijke ervaring en werd er totaal niet naar hem geluisterd toen hij aangaf dat de verdoving nog niet werkte.

Verzoek tot verwijderen van de recensie

Bij het intikken van de desbetreffende naam van de kaakchirurg komt de recensie naar boven als zoekresultaat. Daarom heeft de aangedane kaakchirurg in maart 2022 een verzoek ingediend bij Google om de recensie te verwijderen omdat het volgens hem om een neprecensie zou gaan. Google stemde hier niet mee in.

Oordeel van de rechtbank

De kaakchirurg heeft geprobeerd om via de rechter de neprecensie te verwijderen van Google. Echter, de rechtbank in Den Haag heeft geoordeeld en kan de neprecensie niet verwijderen vanwege onvoldoende bewijs.

Bron:
De Rechtspraak

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
k

Casus: Beeldvorming essentieel voor verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente vrouw

Beeldvorming hielp bij het vinden en verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente 52-jarige vrouw, volgens een casusrapport in het International Journal of Surgery Open. De casus toont aan dat zelfs mentaal bekwame patiënten onbewust vreemde voorwerpen kunnen inslikken, wat kan leiden tot complicaties met lastig vindbare oorzaak.

Per ongeluk inslikken

Het komt regelmatig voor dat mensen voorwerpen per ongeluk inslikken en op de spoedeisende hulp belanden. Meestal gebeurt dit echter bij kinderen, ouderen, of volwassenen met cognitieve achterstand of psychische aandoeningen. Hoewel veel vreemde lichamen meestal onschadelijk zijn en het verteringsstelsel passeren, komt het object soms vast te zitten waarna een operatie nodig is.

Beeldvorming gebruiken

Om ernstige complicaties, waaronder darmperforatie of obstructie, te voorkomen, moeten clinici volgens de auteurs grondige discussies hebben met patiënten en beeldvorming gebruiken om het vreemde lichaam te lokaliseren en het juiste behandelplan te kiezen.

52-jarige vrouw

De auteurs uit Portugal beschrijven het geval van een 52-jarige vrouw die naar de eerste hulp ging wegens pijn rechtsonder in de buik die verergerde en misselijkheid. Ze had geen koorts, braken of andere symptomen en had een voorgeschiedenis van diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterol.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek onthulde gevoeligheid in de rechter iliacale fossa van de vrouw, evenals een ontsteking van haar buikvlies. Laboratoriumresultaten toonden een verhoogd aantal witte bloedcellen en C-reactief eiwitgehalte. Een thoraxfoto toonde geen teken van pneumoperitoneum.

CT-scan toont voorwerp

Een CT-scan van de buik en het bekken toonde een endoluminaal metalen voorwerp in het kwadrant rechtsonder. Desgevraagd kon de patiënt zich niet herinneren dat ze vreemde voorwerpen als een kunstgebit had ingenomen. Om het object te identificeren en de kans op perforatie te kunnen inschatten werd een 3D CT-reconstructie gemaakt. Dit beeld toonde een voorwerp met een scherpe haak die mogelijk de darm kon perforeren.

Kunstgebit in darmwand

Er werd voor gekozen om het object operatief te verwijderen. De chirurg voelde onmiddellijk een hard voorwerp bij het aanraken van de darmlussen van de patiënt. Ondanks tekenen van dreigende perforatie kon een object dat gespietst was in de wand van de darm succesvol worden verwijderd. Het voorwerp bleek een gedeelte van een kunstgebit te zijn. Gelukkig was het postoperatieve herstel van de vrouw voorspoedig. Ze werd zes dagen na de operatie ontslagen, schreven de auteurs.

Ongrijpbare diagnose

Deze casus “maakt ons bewust van het feit dat de diagnose vaak ongrijpbaar is, omdat zelfs mentaal bekwame patiënten het inslikken van vreemde voorwerpen, met name kunstgebitten, misschien niet opmerken of ernaar verwijzen”, schreef de groep.
Clinici zouden patiënten met buikpijn – ongeacht de geestelijke gezondheidstoestand – moeten vragen naar mogelijke inname van vreemde lichamen en follow-up met beeldvorming om andere aandoeningen uit te sluiten, concludeerden ze.

Bron:
International Journal of Surgery Open

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
lopen, ouderen

Ontwikkeling vernieuwde Richtlijn Mondzorg voor alle cliënten langdurige zorg

Ongeveer 300.000 kwetsbare thuiswonende ouderen kampen met mondzorg gerelateerde klachten. Ook cliënten in verpleeghuizen of zorgvragers met een verstandelijke beperking worstelen met dit probleem. De huidige Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in het verpleeghuis uit 2007 wordt nu herzien door SKILZ en geschikt gemaakt voor alle cliënten die langdurige zorg ontvangen.

Achtergrond en aanleiding

Wie een gezonde mond heeft, kan goed eten, ziet er verzorgd uit en heeft minder last van een slechte adem. Ongeveer 300.000 kwetsbare thuiswonende ouderen kampen met mondzorg gerelateerde klachten zoals een droge mond, pijnklachten, problemen met kauwen, gaatjes, afgebroken tanden of kiezen, tandvleesproblemen of een slecht zittend kunstgebit.¹ Ook cliënten in verpleeghuizen of zorgvragers met een verstandelijke beperking worstelen met dit probleem. Zij zijn vaak niet in staat hun mond zelf te verzorgen en kunnen niet altijd helder communiceren over hun pijn of ongemak. Daarom is het extra belangrijk om bewust te zijn van deze signalen en hoe deze te interpreteren. De impact van slechte mondgezondheid op de kwaliteit van leven van deze cliënten is daarnaast groot en is een aanzienlijk gezondheidsrisico. Zo blijkt uit onderzoek dat een slechte mondgezondheid de kans op een longontsteking en op hart- en vaatziekten vergroot. Ook kan de suikerspiegel ontregelt raken bij mensen met diabetes mellitus en hebben mensen met mondaandoeningen vaker te maken met ondervoeding.²

Zorgprofessionals zijn op zoek naar handvatten hoe te handelen als de mondzorg bij cliënten in de langdurige zorg verslechtert of zelfs wordt geweigerd. Dit kan mede veroorzaakt worden door medicatiegebruik, systemische aandoeningen of als gevolg van zorgafhankelijkheid door (chronische) aandoeningen zoals Parkinson, een beroerte of dementie. Ook is er behoefte om de dagelijkse mondverzorging goed in te bedden in de processen, als structurele zorgactiviteit. En er spelen vraagstukken rondom preventie; hoe kan vroegtijdig worden ingespeeld op mogelijke oorzaken om zo verslechtering van de mondgezondheid te voorkomen.

Richtlijn

In 2007 heeft Verenso de “Richtlijn voor mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in het verpleeghuis”, kortom de Richtlijn Mondzorg gepubliceerd. Deze Verenso richtlijn is dankzij o.a. een subsidie van ZonMW, één van de weinige richtlijnen die zowel in Nederland als in België (Vlaanderen) in 2009 en 2010 is onderzocht op zijn effectiviteit. Na implementatie van de Richtlijn Mondzorg bleek de mondhygiëne met ruim 30% verbetert te kunnen worden. Naar aanleiding van verschillende publicaties en naar aanleiding van Kamervragen, heeft de destijdse staatsecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) in het Kabinet Rutte I, Marlies Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (CDA), in 2011 de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) opdracht gegeven om na te gaan in hoeverre verpleeghuizen zich hielden aan de Richtlijn Mondzorg. Uit een inspectierapport uit 2014 bleek dat de mondzorg in verpleeghuizen niet aan de richtlijn Mondzorg voldeed. Negen zorginstellingen sloegen destijd de handen ineen en begonnen met Actiz en het ministerie van VWS een verbeterprogramma. Het doel hiervan was ervoor te zorgen dat de mondzorg in deze instellingen op orde werd gebracht. In 2016 sloten nog eens zes zorginstellingen aan. Eind 2016 keek de inspectie of de eerste negen zorginstellingen aan de Richtlijn Mondzorg voldeden. In 2017 bracht de inspectie bezoeken aan de andere zes zorginstellingen. In 2018 stelde de IGJ in een rapport vast dat de inzet van een verbeterprogramma zorgt voor betere mondzorg voor kwetsbare ouderen in verpleeghuizen en dat toezicht hierin een ondersteunende rol kan hebben.

De inspectie zag dat de mondzorg bij de bezochte instellingen overwegend goed was. De mondzorg was persoonsgericht; medewerkers kenden de wensen en behoeften van de cliënten en gaven hen zo veel mogelijk eigen regie. De meeste van deze instellingen maakten gebruik van een coördinerend zorgverlener of iemand die mondzorg als aandachtsveld heeft. Deze zorgde voor directe aansturing op de werkvloer. Tevens keek de IGJ naar de multidisciplinaire samenwerking rondom mondzorg in de verpleeghuiszorg zoals in de Richtlijn Mondzorg staat beschreven. Hieruit bleek dat de tandarts, mondhygiënist of preventieassistent direct betrokken waren bij de mondzorg en dat zij een coachende rol speelden voor zorgverleners die de dagelijkse mondverzorging uitvoeren. Tandartsen en mondhygiënisten hadden in bijna alle zorginstellingen toegang tot het (elektronisch) cliëntdossier en rapporteerden daarin hun bevindingen. Er is dus na het verschijnen van de Richtlijn Mondzorg het nodige ten positieve veranderd.

Waarom nieuwe richtlijn?

Anno 2023 blijkt na een korte inventarisatie onder Specialisten Ouderengeneeskunde en Specialisten Ouderengeneeskunde in opleiding dat zij matig of niet bekend zijn met deze richtlijn en dat de implementatie en uitvoering van deze richtlijn in de dagelijkse praktijk in sommige zorginstellingen nog steeds te wensen over laat. Mogelijk komt dat omdat de Richtlijn Mondzorg inmiddels verouderd is. Sinds het verschijnen van de Richtlijn Mondzorg in 2007 is in de wetenschappelijke literatuur meer bewijs gevonden over de relatie tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid. Daarnaast wordt in deze richtlijn nog gesproken over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), die inmiddels vele jaren is gewijzigd in de Wet Langdurige Zorg (WLZ). En hoewel destijds het ook de bedoeling was dat de Richtlijn Mondzorg ook geschikt zou moeten zijn voor cliënten met een verstandelijke beperking die verblijven in zorginstellingen, is nooit onderzocht in hoeverre deze richtlijn ook daadwerkelijk in deze setting is geimplementeerd en of diebruikbaar en effectief is. En last-but-not-least, moeten kwetsbare, zorgafhankelijke ouderen als het gevolg van overheidsbeleid, langer thuis wonen. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de mondgezondheid van deze groep, voordat zij worden opgenomen in een zorginstelling veelal al ernstig is verslechterd. Voor deze doelgroep is (nog) geen specifieke richtlijn mondzorg beschikbaar, terwijl dit wel erg nodig blijkt te zijn.

Nieuwe richtlijn medio 2023

Hoog tijd dus dat de Richtlijn Mondzorg wordt herzien en geschikt gemaakt wordt voor een bredere doelgroep. Hoewel het gebruikelijk is dat iedere vijf jaar een richtlijn wordt herzien, heeft het ruim 15 jaar geduurd voordat het initiatief kwam vanuit de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) om deze Richtlijn Mondzorg te herzien en geschikt te maken voor alle cliënten die langdurige zorg ontvangen. Hierbij wordt de Richtlijn Mondzorg uit 2007 als uitgangspunt genomen. De ontwikkeling van de vernieuwde Richtlijn Mondzorg wordt dus niet gedaan door Verenso, maar door de Stichting KwaliteitsImpuls Langdurige Zorg (SKILZ). Verenso, V&VN en NVAVG zijn de initiatiefnemers van het in 2018 opgerichte SKILZ. Het doel van SKILZ is om samen met cliënten, naasten en zorgverleners de kwaliteit van de langdurige zorg te verbeteren. SKILZ doet dit door het ontwikkelen van multidisciplinaire kwaliteitsinstrumenten zoals richtlijnen, handreikingen en zorgstandaarden.

In het najaar van 2021 is SKILZ onder leiding van procesbegeleider Bernadette van Glansbeek – Schutijser begonnen met het samenstellen van een werkgroep en een klankbordgroep. De werkgroep heeft een voorzitter en vicevoorzitter. De voorzitter is Drs. Irma de Hoop, verpleegkundig specialist GGZ & AGZ, namens V&VN. De vicevoorzitter is Dr. Gert-Jan van der Putten, specialist ouderengeneeskunde, namens Verenso. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers (experts) van primair betrokken beroepsverenigingen en vertegenwoordigers van cliënten. De klankbordgroep is samengesteld uit secundaire (keten)partners en beroepsgroepen die indirect betrokken worden bij de uitwerking van de richtlijn. Ook participeren in de klankbordgroep cliëntvertegenwoordigers en mantelzorgers. Na het verschijnen van de vernieuwde Richtlijn Mondzorg medio 2023 komt de oude Verenso Richtlijn Mondzorg uit 2007 te vervallen.

Door:
Dr. Gert-Jan van der Putten, Specialist Ouderengeneeskunde en vice-voorzitter van de SKILZ richtlijn
Dr. Bernadette van Glansbeek – Schutijser, procesbegeleider SKILZ

¹Pomp, M. (2017) Oorzaken en gevolgen van het mijden van mondzorg door kwetsbare ouderen & een voorstel voor een beleidsexperiment. 
²Hoeksema, A. (2016). Oral health in frail elderly. Rijksuniversiteit Groningen. 

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Kindertandbederf

Gewoon gaaf & NRCT – maximaal communicatief, minimaal invasief

De wijze waarop wij als mondzorgprofessionals de preventie en behandeling van cariës bij jeugdigen aanpakken is aan verandering onderhevig. Dit wordt geïllustreerd door de recent verschenen klinische praktijkrichtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen-Preventie en behandeling van cariës 2020’. Verslag van de lezing van Lina Jasulaityte over de wetenschappelijke basis en de dagelijkse praktijk van het Gewoon Gaaf-concept.

Kindertandheelkunde anno nu

“Een duurzaam en gaaf gebit voor zoveel mogelijk kinderen”, uit een enquêteonderzoek over mondzorg bij kinderen onder tandartsen, bleek dat dit het algemene doel was. Tandartsen gaven aan de volgende doelen te hebben:

  1. Goede zorg te willen leveren
  2. Werkelijk iets aan de gezondheid te willen bijdragen
  3. Het leveren van zinvol werk, werkplezier en blije, gezonde, niet-angstige patiënten

Waar staan we nu?

De mondgezondheid is in de in de periode sinds 2005 verbeterd en dit is grotendeels te verklaren door de toepassing van Gewoon Gaaf. Bij ongeveer 25% van de jonge kinderen is er sprake van cariës (in dentine) (Signalement Mondzorg, 2018). Onder deze groep vallen vaak kinderen met een laag sociaaleconomische-status (SES), een buitenlandse afkomst en een meer complexe achtergrond. Deze groep kunnen wij minder goed begrijpen en inleven in hun situatie is lastig, en hierdoor is gedragsverandering lastiger. Daar moeten we tijd voor nemen.

Traditionele tandheelkunde versus Gewoon Gaaf

De reden dat de traditionele strategie (boren en vullen) onvoldoende werkt, komt doordat cariës een ziekte is die afhankelijk is van gedrag. Met het boren en vullen van de caviteiten wordt de ziekte bij het kind niet gestopt, dit kan alleen door gedragsverandering.

Er zijn steeds meer praktijken die de methode Gewoon Gaaf toepassen. Uit de literatuur is gebleken dat caviteiten inactief kunnen worden zonder te vullen (Nyvad B, Fejerskov O. 1986; Mijan M et al. 2014; Hansen NV, Nyvad B. 2017). Bij de Gewoon Gaaf methode en de uitbreiding daarvan, het NRCT concept, ligt de focus op het stoppen van de cariës en het zo minimaal invasief mogelijk behandelen van caviteiten. Communicatie is hierin erg belangrijk, de ouders moeten zich er bewust van worden gemaakt dat alleen zij degenen zijn die de ziekte kunnen vertragen en stoppen.

De traditionele strategie (boren en restaureren) moet dus losgelaten worden omdat hierbij niet de ziekte maar alleen het symptoom aangepakt wordt. De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ is een hulpmiddel om cariës als ziekte aan te pakken.

Gedragsverandering

Om de Gewoon Gaaf methode en NRCT concept succesvol te laten zijn is er gedragsverandering nodig bij de ouders maar ook bij tandartsen. Wat zijn de valkuilen/struikelblokken? Hoe bereik je deze gedragsverandering?

Gedragsverandering bij ouders

  • Ouders zien ‘het vullen’ vaak als behandeling van de ziekte en worden daarom passief.
  • Het is belangrijk ouders te vertellen dat cariës een ziekte is en dat zij de enige zijn die deze ziekte kunnen stoppen.
  • Adviseren en informeren is onvoldoende om gedrag te veranderen, er is motiverende gespreksvoering nodig.
  • Bespreek ‘doe-het-zelfjes’. Ouders moeten betrokken worden omdat zij de belangrijkste behandelaars zijn van de cariës.

Gedragsverandering bij tandartsen

Voor veel tandartsen in het een drempel om over te stappen naar het NRCT concept. Redenen hiervoor zijn:

  • Het niet of minder invasief behandelen voelt minder vertrouwd.
  • Angst dat de situatie onbeheersbaar wordt.
  • Tandartsen zijn gevoelig voor het commentaar van andere collega’s.
  • Esthetische aspecten, bijvoorbeeld de donkere verkleuring door de behandeling van zilverdiaminefluoride.
  • Tandartsen werken onder tijdsdruk en moeten snel prestaties leveren, terwijl coaching, motiveren en ondersteunen in gedragsverandering meer tijd in beslag neemt.

Motiverende gespreksvoering

Er is dus gedragsverandering nodig. Tandartsen denken vaak (onterecht) dat het verschaffen van informatie tot gedragsverandering leidt. Er is meer nodig omdat veel patiënten snel vergeten wat er gezegd wordt. Daarnaast veranderen mensen alleen als ze dit zelf ook willen. Motiverende gespreksvoering is vanuit de wetenschap de meest effectieve manier om gedrag te veranderen.
De speerpunten van motivational interviewing:

  • Mensen raken vooral overtuigd van wat ze zichzelf horen zeggen.
  • Laat mensen zelf praten (stel vragen) en laat ze hun eigen ideeën uitspreken (luister).
  • Probeer ‘aha-momenten’ te initiëren en laat ouders zelf met oplossingen komen.
  • Wat mensen doen is vaak gebaseerd op gevoelens en overtuigingen.
  • Probeer te begrijpen waarom mensen bepaald gedrag laten zien en toon hier begrip voor. Veel gedrag komt voort vanuit onzekerheid en bezorgdheid. Door dit bespreekbaar te maken, kun je samen met de ouders tot een nieuwe oplossing komen. Een aantal voorbeelden:
    • Het geven van suiker/zoetigheid wordt in veel culturen gezien als het geven van liefde.
    • Sommige kinderen krijgen de hele nacht door borstvoeding omdat ouders bang zijn dat hun kind hongerlijdt.
    • Ouders willen hun kind geen ‘poetstrauma’ bezorgen en poetsen alleen als hun kind daar zin in heeft.
    • De gedachte dat fluoride slecht is voor je kind. Een ouder wil een kind natuurlijk geen slechte dingen geven.

Hoe geef je op een effectieve manier advies?

  • Biedt het in kleine hapjes aan.
  • Vraag eerst om toestemming (ongevraagd advies is als spam).
  • Vraag om toestemming – geef advies – vraag wat ze ervan vinden (sandwich).

Gewoon gaaf

Het Gewoon Gaaf principe is ontstaan in Denemarken. Erik Vermaire heeft dit principe onderzocht in Nederland en met zijn resultaten is de Gewoon Gaaf methode ontwikkeld.

Stappen richtlijn ‘gewoon gaaf’

  1. Onderzoek risicoprofiel
    Wordt het advies cariëspreventie gevolgd? Vraag wat ze nu al doen om de mond gezond te houden.
  2. Mondonderzoek
    Is er sprake van cariësactiviteit? Is er plaque aanwezig? Kijk in de mond en laat de ouder(s) meekijken.
  3. Oefening zelfzorg, plaque kleuren
    Laat de ouders actief meedoen. Het is belangrijk ouders te vertellen dat ze dwars op de tandboog moeten poetsen, met name bij doorbrekende zessen.
  4. Maak het begrijpelijk
    Leg het cariësproces uit aan de hand van plaatjes of spelletjes (zie ook KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’)
  5. Verbetering zelfzorg
    Gebruik motiverende gespreksvoering en stel open vragen. Vraag of je mag vertellen.
  6. Bespreek de doelen met ouders
    Wat is haalbaar? Welke factoren (suikerinname, poetsgedrag, fluoride) kunnen er aangepakt worden?
  7. Noteer de bevindingen, obstakels en besproken doelen
  8. Bespreek het terugkom-interval
    Daarbij is het belangrijk dat je dit de ouders zelf laat bepalen.
  9. Evaluatie
    Bespreek tijdens een evaluatiebezoek wat er gelukt is, niet alleen qua resultaat maar waardeer ook de inspanning. Bespreek ook de obstakels en ga na of de doelen wel of niet te hoog waren. Het helpt om de communicatie te ondersturen met mond- en röntgenfoto’s.

KIMO-richtlijn

De nieuwe KIMO-richtlijn ‘Klinische Praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen’ laat zien dat het toepassen van NRCT, met ‘gewoon gaaf’ als basis, wordt aanbevolen als eerste stap bij kinderen met gecaviteerde laesies in het melkgebit.

Gecaviteerde laesie

De focus ligt op communicatie en het toepassen van beperkte middelen op elementsniveau (NRCT). Caviteiten moeten toegankelijk gemaakt worden voor goede reiniging.

  1. Overweeg de volgende behandelopties (of een combinatie daarvan):
    • Fluoridevernis totdat de laesie arrested is
    • Zilverdiaminefluoride
    • Afdekken caviteitsbodem met glasionomeercement
  2. Is NRCT niet toereikend? Overweeg een van de volgende behandelingen toe te passen:
    • Intensivering NRCT: motiverend gesprek, begeleiding, meer beperkte middelen op element niveau
    • Restauratie volgens minimaal invasieve tandheelkunde
    • Hall kroon

Niet-gecaviteerde laesie

Een caviteit is niet gecaviteerd wanneer er sprake is van een klinisch waarneembare doorschemering zonder klinisch waarneembaar defect in het glazuur. Op de röntgenfoto bevindt de caviteit zich in de buitenste een derde van het dentine. Er is voor deze laesies geen invasieve behandeling nodig, de foto’s moeten wel duidelijk besproken worden en de zelfzorg moet wel veranderd worden.

Wanneer wordt er nog wel voor een restauratie gekozen?

Een restauratie moet worden gezien als een noodgreep ter ondersteuning van gedragsverandering en wordt alleen gebruikt wanneer het niet anders kan. Een (minimaal invasieve) restauratie is sneller geïndiceerd bij:

  • Kinderen met een lage weerstand of medische problematiek
  • Situatie rondom het kind, gezinssituatie
  • Ernstige kokhalsneiging, spasticiteit, hard bijten, gedragsproblemen, beperkingen, psychische problematiek
  • Diepte, ontoegankelijkheid en activiteit van de laesie (grote kans op pijn en ontsteking)
  • Als het cariësproces ondanks alle maatregelen niet stopt
  • Voedselimpactie door verloren contactpunt

Lina Jasulaityte is tandarts pedodontoloog, afkomstig uit Litouwen waar zij in 1996 haar studie tandheelkunde en in 1997 kindertandheelkunde heeft afgerond. Na haar opleiding heeft zij als kindertandarts en docent gewerkt op de afdeling kindertandheelkunde aan Kaunas Medische Universiteit. In 2002 kwam Lina naar Nederland en in 2007 rondde zij haar studie af tot tandarts-pedodontoloog aan ACTA. In 2008 ging zij werken bij Jeugdtandzorg West in Den Haag. Daar behandelt Lina de moeilijkste verwezen gevallen. Het grootste deel van haar werk besteedt zij aan het motiveren en begeleiden van de ouders en kinderen. De Nexø methode leerde Lina al meer dan 25 jaar geleden in Litouwen en sindsdien past zij dat toe in de praktijk. Daarnaast komt haar kennis van pedagogiek en bewegingswetenschappen (universitair diploma in 1989) heel goed van pas. Geduld, enthousiasme en een positieve benadering kan de levens van de kinderen en ouders positief beïnvloeden.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Lina Jasulaityte tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Uitzending klokhuis 400

Uitzending Klokhuis over het gebit

Onlangs was de crew van Het Klokhuis bij ACTA. Presentator Tirsa ging onder andere langs bij kindertandarts Nicole Delmee om te leren over tandplak, gaatjes en erosie. Ook oefent ze met een boorrobot en leert ze wat je moet doen om je gebit gezond te houden.

Kijk nu de aflevering terug van Het Klokhuis over het gebit

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
studenten

Capaciteitsorgaan adviseert jaarlijks 375 tandartsen op te leiden

Het Capaciteitsorgaan adviseert het aantal instromende tandartsstudenten te verhogen tot 375 per jaar. Dit advies geven zij in het Capaciteitsplan 2024-2027 dat onlangs gepubliceerd werd. Momenteel starten er jaarlijks 261 studenten aan de opleiding Tandheelkunde, waarmee het aantal opleidingsplaatsen dus met 114 zal stijgen.

Meer werk, minder tandartsen

Het Capaciteitsorgaan concludeert dat meer tandartsen stoppen met werken. De verwachting is dat over 10 jaar 42% van de werkzame tandartsen gestopt zal zijn met de beroepsuitoefening. Over 15 jaar is dat aantal 52%. Daarbij komt dat de vraag naar mondzorg in Nederland de komende jaren toeneemt volgens het Capaciteitsorgaan. Deze extra zorg kan niet worden ingevuld met de bestaande instroom van buitenlandse gediplomeerde tandartsen. Ook ziet de organisatie dat die zich vaak vestigen in regio’s met tekorten en vanuit hun achtergrond minder gericht zijn op samenwerking en preventie.

Instroom studenten mondhygiëne

Het is de verwachting dat 1,5% van de taken van de tandarts verschuift naar mondhygiënisten en preventieassistenten, zo meldt het rapport. Het aantal instromende studenten mondhygiëne kan volgens het Capaciteitsorgaan gehandhaafd blijven op 253 per jaar.

Bronnen:
Capaciteitsorgaan
KNMT

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
kimo logo

Nieuw richtlijnenprogramma KIMO van start

Het nieuwe KIMO-richtlijnenprogramma bestaat uit 10 onderwerpen en zal vanaf 2023 tot en met 2026 worden ontwikkeld en uitgerold.

De onderstaande onderwerpen komen uit het KIMO Advies Meerjarenagenda 2022-2026 (september 2022) dat is opgesteld door de Richtlijn Advies Commissie (RAC) met prof. dr. J.J.M (Josef) Bruers als adviseur. De onderwerpen – en prioritering – zijn op basis van peilingen uit het veld vastgesteld, waarbij de laatste twee peilingen in 2022 hebben plaatsgevonden.

Top 10 onderwerpen

  1. Indicatiestelling en behandeling tanderosie/gebitsslijtage.
  2. Behandeling patiënten met kanker
  3. Behandeling kaasmolaren.
  4. Hoe te handelen bij onbegrepen pijn?
  5. Uitvoering periodiek mondonderzoek (PMO).
  6. Bepaling frequentie van bitewings en solo-opnamen.
  7. Opstellen en uitvoeren levensloopbestendig mondzorgplan.
  8. Hoe te handelen bij tandletsel/ dentaal trauma.
  9. Behandeling met directe versus indirecte restauraties.
  10. Indicatiestelling temporomandibulaire dysfunctie (TMD).

Volgorde ligt vast

In principe ligt de volgorde van ontwikkeling van nieuwe richtlijnen voor de komende jaren vast waarbij begonnen zal worden met het eerste onderwerp van de lijst: Indicatiestelling en behandeling tanderosie/gebitsslijtage. Het is echter altijd mogelijk dat – na zorgvuldige afweging – van deze volgorde wordt afgeweken in het geval dat andere onderwerpen van de lijst – of daarbuiten – op een zeker moment als meer urgent worden beschouwd. Dit zal altijd plaatsvinden via de reguliere bestuurlijke besluitvormingstrajecten.

Naast nieuwe richtlijnen ook herzieningen

De meerjarenagenda bevat nieuwe onderwerpen voor te ontwikkelen richtlijnen, maar zal de komende jaren mogelijk worden uitgebreid met herzieningen van bestaande richtlijnen. Een KIMO-richtlijn heeft een levensduur van vijf jaar. Daarna wordt onderzocht of de richtlijn geactualiseerd dient te worden, dan wel dat deze nog voldoet.

Van onderwerp naar richtlijn

Het is van belang te weten dat onderwerpen op de meerjarenagenda nog niet zoveel zeggen over de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. De onderwerpen uit de meerjarenagenda zijn over het algemeen nog tamelijk breed. In de voorbereiding naar ontwikkeling zal beknopte research worden gedaan naar prevalentie, incidentie en kosten, zullen bestaande (inter)nationale richtlijnen, werkafspraken en protocollen worden geïnventariseerd en zullen de voorlopige reikwijdte, de patiëntendoelgroep en de professionele doelgroepen worden bepaald. Na een inventarisatie van de knelpunten rondom dit onderwerp in het mondzorgveld, en bij alle relevante stakeholders, worden de contouren scherper. Deze inventarisatie vindt meestal plaats aan de hand van een enquête en/of een Invitational Conference (IVC). Pas na prioritering en selectie van knelpunten uit de IVC en de vertaalslag daarvan naar uitgangsvragen wordt het inhoudelijke kader van de richtlijn scherp gesteld. Hierna kan een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) aan de slag met de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
belastingtarieven

‘Vrije tarieven voor cosmetisch mondzorg is een belangrijke stap’

Vanaf 1 januari 2023 zijn voor een proefperiode van vijf jaar de maximumtarieven voor facings en het bleken van tanden losgelaten. Jan Willem Vaartjes, tandarts-implantoloog en voormalig voorzitter van de ANT, vindt dat een goede zaak. Aan dental INFO legt hij uit waarom.

Wat vind jij van het loslaten van vaste tarieven?

“In 2012 ben ik na het afschaffen van de vrije tarieven gevraagd om voorzitter te worden van de ANT. Mijn achterban kon tot die tijd tandheelkunde beoefenen op een wijze die met gereguleerde gemiddelde tarieven niet meer mogelijk was. Vanaf dat moment heb ik met veel inzet laten zien dat er in de tandheelkunde vaak ook iets te kiezen is, waarbij het dan ook niet nodig is om alles te reguleren. Dat er nu een klein begin is gemaakt met het loslaten van tarieven vind ik een goede zaak. Mijn ideaal is een hybride-systeem, met een sociale basis van goede basistandheelkunde en daarnaast een vrij systeem waarin alle innovatieve oplossingen en maximale deskundigheid mogelijk zijn.”

Voor welke praktijken is het loslaten van de maximumtarieven voor facings en bleken interessant?

“Voor bleken bestaat er momenteel een tarief dat volstaat. Hierdoor zal er voornamelijk dynamiek ontstaan rondom de facing-behandelingen. Ik denk dat veel praktijken wel patiënten hebben met een normaal gebit, die esthetische wensen hebben. Bij hen moet dan bijvoorbeeld toch veel tijd in een voortand gestoken worden. Vorm en alle kleurlagen kosten zo veel tijd dat een gemiddeld tarief geen recht meer doet. Als je elke maand een dergelijke patiënt behandelt, dan is het experiment al interessant. Natuurlijk zijn er ook tandartsen bij wie dit dagelijks voorbijkomt en het echt een uitkomst gaat worden.”

Hoe bepaal je als praktijk het tarief dat je gaat hanteren?

“Ik kan me voorstellen dat je verschillende versies van de tarieven gaat hanteren. Want je hebt situaties met of zonder een digital smile-design en mock-up, met een foto- of videoshoot of meerdere pasfases. In je softwarepakket kan je verschillende versies aanmaken van de prestatiecode en ook op je website is het aan te raden om de meest voorkomende varianten te publiceren. De basis voor het tarief is hoeveel tijd je aan een dergelijke component kwijt bent en welke techniekkosten er mee gemoeid zijn. Deze techniekkosten moeten apart worden vermeld op de begroting en de rekening, waarbij overigens de 1-op-1-regel niet geldt.”

Verwacht je dat er praktijken zijn die de huidige tarieven en declaratiecodes blijven hanteren?

“Ik denk dat net als in 2012 iedereen in eerste instantie dicht bij hun huidige werkwijze en de bijbehorende tarieven zal blijven en dat het even tijd nodig heeft om de nodige variatie te krijgen.
Er blijven, op bleken na, altijd reguliere prestaties voor de behandelingen. Dit gaat nu om niet-medisch noodzakelijke cosmetische mondzorg, waardoor het helemaal niet nodig is om mee te doen. Je kunt gewoon dezelfde werkwijze blijven hanteren.”

Hoe moet je de tarieven bekendmaken bij patiënten?

“In de Regeling experiment cosmetische mondzorg staat letterlijk: ‘Zorgaanbieders dienen de patiënt tijdig en zorgvuldig te informeren over de tarieven die zij voor prestaties in rekening brengen.’ Dit komt er op neer, dat je digitaal of schriftelijk een vrijblijvende begroting voorafgaand aan de behandeling moet verstrekken. Door ook op je website de tarieven van veel voorkomende situaties te plaatsen, is het voor de cliënt voorafgaand aan het consult al duidelijk is of de cosmetische behandeling haalbaar is. Op dit moment wordt deze cosmetische zorg niet vergoed uit de basis- of aanvullende verzekering.”

Hoe organiseer je het intern: ga je een aparte behandelaar hiervoor aanwijzen?

“Als je meedoet aan het experiment, dan moet je ook verplicht een door de KNMT geschreven stuk tekst plaatsen op je praktijkwebsite. Een onderdeel daarvan is, dat je degenen benoemt die de cosmetische mondzorgbehandelingen uitvoeren. Wie dat zijn, is echt aan de praktijk. Het kan iemand met affiniteit met cosmetisch mondzorg zijn, maar dat hoeft niet.”

Hoe regel je het administratief?

“Omdat het in dit geval gaat om medisch niet-noodzakelijke cosmetische mondzorg, is het in beginsel btw-plichtig. Als een praktijk onder de 20.000 euro omzet voor deze behandelingen blijft, dan kan de Kleine Onderneming Regeling (KOR) gebruikt worden. Er mag dan ook geen btw op de tarieven gerekend worden. Ga je daar overheen, dan moet je wel btw rekenen. De praktijksoftware is daar al op ingericht en de boekhouder of accountant zal dan elk kwartaal btw-aangifte doen.
Het tarief is een zorgtraject dat bestaat uit consultaties, maken, plaatsen en nazorg. Maar pas bij het plaatsen mag het tarief in rekening gebracht worden. Als er veel externe kosten gemaakt worden, is het voor te stellen dat om een aanbetaling gevraagd wordt.”

Wat verwacht je dat de gevolgen van deze vrije tarieven zullen zijn voor tandartspraktijken?

“De komende jaren verwacht ik veel uitdagingen voor de beroepsgroep. Herijking van het norminkomen, een kostenonderzoek, passende zorg, verschraling van het basispakket en verdere administratieve lastenverzwaring. Dat we eindelijk net als onze Europese collega’s een deel van onze behandelingen zelf kunnen reguleren, lijkt mij een belangrijke stap.”

De KNMT hield op 14 december het webinar Experiment Vrije tarieven facings en bleken.
Bekijk dit webinar hier terug:

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Opinie, Tarieven, Thema A-Z

Retrospectief 2022 & prospectief 2023

Als gedragswetenschappelijk docent (GW-docent) is dr. Yvonne Buunk-Werkhoven (psycholoog en mondhygiënist) sinds april 2021 parttime werkzaam bij de Huisartsopleiding Amsterdam UMC, locatie VUmc, in een vestiging in Hengelo. Daarnaast continueert ze -intrinsiek gemotiveerd- als onafhankelijk onderzoeker en adviseur diverse publieke (mond) gezondheidszorg projecten in het binnen en buitenland. Aan het begin van dit nieuwe jaar blikt zij terug en vooruit over het toepassen van theorieën, long-life learning en onderzoek en onderwijs.

Het toepassen van theorieën

De uitspraak: “There is nothing so practical as a good theory” (Kurt Lewin, 1951, grondlegger van de sociale psychologie) onderschrijf ik van harte. En als ik eerlijk ben, vind ik dat het toepassen van theorieën voor het oplossen van praktijkproblemen een must is! Met een optimale onderbouwing en om maximale effectiviteit te behalen, dient de aanpak van sociaal-maatschappelijke en gezondheidsproblemen idealiter gebaseerd te zijn op een gedegen theorie en onderzoek uit de sociale psychologie. In het merendeel van mijn onderzoeken heb ik het model van beredeneerd gedrag toegepast. Wereldwijd is en wordt mijn onderzoek nog steeds opgepakt, gerepliceerd en/of geciteerd. Dit gedragsmodel is onder de (mond)zorgprofessionals ook bekend als de theorie van gepland gedrag (Theory of Planned Behavior – TPB; Ajzen, 1988, 1991). Bovendien is het TPB-model -hoewel enkele onwetenden in mondzorg Nederland beter menen te weten- het meest gebruikte model en biedt het een bruikbaar kader voor toegepast onderzoek op sociaal en gedragswetenschappelijk gebied (Bosnjak, Ajzen, Schmidt, 2020). Eveneens is het model van beredeneerd gedrag duidelijk en eenvoudig toepasbaar om de psychologische oorzaken van gezondheidsgedrag in kaart te brengen, inclusief mondhygiënegedrag (Index for Oral Hygiene Behavior – OHB; Buunk-Werkhoven, et al., 2011). Valorisatie in optima forma van mijn basisonderzoek is te lezen in een Amerikaanse studie, waarin de onderzoekers van drie gerenommeerde universiteiten: Department of Computer Science, Harvard University; Institute for Social Research, University of Michigan; Schools of Dentistry & Engineering, University of California, Los Angeles (Anna Trella, et al., 2022) aan mijn TPB en OHB onderzoek refereerden met: “New approaches from behavioral sciences have potential for modifying individual oral health behaviors” ofwel vertaald: “Nieuwe benaderingen uit de gedragswetenschappen hebben de potentie om individueel mondgezondheidsgedrag aan te passen.”

M.i. is het des te meer opmerkelijk dat er in nationaal mondzorgonderzoek hardnekkig wordt ingezet op het Health Action Process Approach – HAPA-model (Schwarzer, 1992), dat volgens enkele mondhygiënist-onderzoekers veelbelovend lijkt… Echter, recente uitkomsten van een systematic review over mondzorginterventie studies met dit HAPA-model tonen aan, dat het gebruikte model, inclusief de bijbehorende constructen en doelgroepen, niet of nauwelijks op een correcte wijze wordt toegepast (van Nes, et al., 2022).

Overeenkomstig met hetgeen Festinger (1957) stelde, “dat mensen naar het verkleinen van dissonantie streven en daarvoor hun opvattingen of gedrag aanpassen”, observeer ik hier een interessante casus: “het niet juist kunnen/weten toepassen van het HAPA-model, plus het niet uitkomen van verwachtte resultaten, zouden bij de onderzoekers een sterk en pijnlijk gevoel, een cognitieve dissonantie, kunnen veroorzaken. Het zou voor de mondhygiënist-onderzoekers moeilijk zijn de ideeën waarmee alles begonnen was helemaal los te laten. Daarbij zou het mogelijk kunnen zijn dat deze onderzoekersgroep zo diep in hun eigen gelijk en benadering betrokken is, dat deze onderzoekers aanzienlijke moeite zouden blijven doen om het in stand te houden.”

Long-life Learning

Met het oog op een leven lang leren, en dat je nooit te oud bent om te leren, is een belangrijke motivatietheorie, de zelfbeschikkingstheorie – Self Determination Theory (SDT; Deci en Ryan, 2000). Deze theorie is helpend bij het begrijpen van leerprocessen en is ondersteunend aan onderwijsprocessen. De SDT stelt namelijk dat mensen uit zichzelf intrinsiek gemotiveerd zijn om zich te ontwikkelen. Echter, voor het behoud van intrinsieke motivatie dient er wel aan drie psychologische basisbehoeften worden voldaan.

  • Autonomie
    De eerste is het gevoel van autonomie (ik leer op mijn eigen wijze en ik heb voldoende eigen regie)
  • Competentie
    De tweede is het gevoel van competentie (ik kan het leren en ik ervaar voldoende mogelijkheid tot leren)
  •  Verbondenheid
    De derde is het gevoel van verbondenheid (ik hoor erbij en ik heb goede relaties met relevante anderen).

Deze 3 psychologische basisbehoeften zijn niet enkel van belang voor het leren, het blijkt ook dat als iemand intrinsiek gemotiveerd is, het zelfsturend leren wel degelijk tot hoger welbevinden en tot betere prestaties leidt. Bovendien kan het (werk)overbelasting voorkomen.

Relatief veel van mezelf herken ik in bovengenoemde en als een heuse toegepaste sociaal psycholoog vind ik dat deze SDT motivatietheorie ook van toepassing kan zijn op (mond)zorgprofessionals. Immers, binnen mijn huidige werk bij de huisartsopleiding – waar ik samen met een huisartsdocent een vast duo vorm en wij gezamenlijk zowel het onderwijs voor artsen in opleiding tot huisarts (AIOS) als het ondersteunend onderwijs voor hun huisartsopleiders (HAO) verzorgen – is de motivatie voor een blijvende ontwikkeling van de eigen professionaliteit van de huisartsen die worden opgeleid, heel kenmerkend (zie opleidingsvisie).

Er zijn meerdere theorieën en modellen toe te passen op diverse (sociale) problemen om tot inzichten en oplossingen te komen (Buunk, Dijkstra, van Vugt, 2021). Zowel in mijn onderzoeksprojecten als in het (mond)gezondheidszorg onderwijs vind ik de stapsgewijze PATHS methode (Probleem-Analyse-Test-Hulp-Succes) een transparante aanpak en een erg handige kapstok voor het oplossen van ‘(mond)gezondheidszorg-problemen’ door middel van gedragsbeïnvloeding.

Onderzoek en Onderwijs

Onderwijs- en onderzoeksactiviteiten

In het afgelopen jaar heb ik in meerdere onderwijs- en onderzoeksactiviteiten geparticipeerd. Naast de reguliere aanstelling van twee dagen binnen de Huisartsopleiding Amsterdam UMC, waarin het begeleiden/coachen van de AIOS tijdens hun TerugKomDagen (TKD) met cursorisch onderwijs centraal staat, werkte ik als GW-docent zes maanden binnen een module Huisartsgeneeskunde, die de AMA’s als onderdeel van hun opleiding tot Algemeen Militair Arts volgen. Om mijn pedagogische en didactische competenties als docent te verbeteren volgde ik de Landelijke Educatie Docenten (LED) opleiding.

Online lezingen en gastcolleges

Op persoonlijke titel en ook vanuit mijn rol als zelfstandig onderzoeker/adviseur heb ik op locatie en soms online lezingen en gastcolleges gegeven. Op een Tandheelkundig congres voor mondzorgprofessionals in Litouwen, tijdens een Pelita Landelijke Naoorlogse Generatie dag in Bronbeek te Arnhem, en ook tijdens een Benefiet diner van de Stichting TitanE, die de nootmuskaatboeren op de Molukken steunt. Omdat mijn portret in het boek Rolemodels, 70 Molukse succesverhalen van fotograaf Ed Leatemia meereist in één van de 6 zeecontainers, was ik aanwezig bij de opening van de “Reizende Tentoonstelling | In 2 werelden | Molukkers in Nederland” in Assen, de woonplaats waar ik ben opgegroeid totdat ik op kamers ging wonen in Utrecht. En vlak voordat ik zelf naar Indonesië vertrok werd ik gevraagd om online een college te geven aan de studenten van de faculteit tandheelkunde (Fakultas Kedokteran Gigi) aan de Universitas Brawijaya in Malang, Indonesië. Onverwacht en tijdens mijn verblijf op het eiland Bandaneira (geboorteplaats van mijn opa) werd ik uitgenodigd om een gastcollege te geven aan de studenten en de staf van de Universitas Banda Naira op de Molukken. Als je me vraagt om één hoogtepunt van het jaar 2022, of zelfs van mijn carrière te noemen, dan is het wel dat de rector Dr. M. Farid schreef: “…when I heard you are a scientist, I did not think long to immediately invite you. We are very happy if you want to share your knowledge with our students. Moreover, you are also a Bandanes, we are very happy to meet our sister.”

Publicaties

Wederom werd ik spontaan letterlijk en ‘on the spot’ geconfronteerd met mijzelf. Naast het vele op afstand én online werken stond ik werkelijk even stil bij het momentum: waar ik sta in het echte leven, inclusief mijn gedragswetenschappelijk onderzoek- en onderwijs leven. Opnieuw realiseerde ik me wat ik allemaal heb bereikt. Als co-auteur publiceerde ik in 2022 niet enkel een Engelstalige publicatie over hoe effectief tandenpoetsen in het onderwijs voor Indonesische basisschoolkinderen is, al dan niet door beïnvloeding van omgevingsfactoren. Ook was ik als coördinerende auteur betrokken bij de Spaanstalige publicatie over de uitgebreide theorie van gepland gedrag toegepast op mondhygiëne bij Peruaanse studenten, waarvan overigens een Engelstalige versie als open access publicatie beschikbaar is.

Gastdocent

Zeer kort dag en eveneens vrij onverwacht, aan het einde van het jaar, werd ik uitgenodigd om online als gastdocent mijn programma ‘Oral Health Psychology and Communication’ aan eerstejaars mondhygiëne studenten, eerstejaars tandartsassistenten en aan derdejaars studenten tandtechnici van de Kauno Kolegija in Litouwen te geven. Dit programma is overeenkomstig met het Visiting Professor ‘3 in One programma 2020’ aan de tandheelkunde faculteit van de Universitas Brawijaya, zie het eerdere artikel hierover op dentalinfo.nl

E-magazine mondgezondheid bij topsporters

Creatieve interventies in de mondzorg en met name de ontwikkeling van goed onderbouwde, effectieve en efficiënte interventies is als een belangrijk onderwerp aan de orde gekomen. Te meer, omdat door collega-mondhygiënist Jolanda Gortzak samen met mij een uniek e-magazine over sport en mondgezondheid is ontwikkeld en gelanceerd als onderdeel van het project ‘Sport Fit met een Gezond Gebit’. We schrijven hierover een wetenschappelijk manuscript en dit project wordt vervolgd in 2023. Op de laatste ochtend van de lesweek presenteerden samengestelde groepjes studenten van de verschillende opleidingen hun ‘rapid fire’ (5 minuten presentatie).

Peer-reviews

Als klap op de vuurpijl, voelde ik me zeer vereerd en erkentelijk dat ik eind december de doctoraatsverdediging van Dr. Gitana Rederiene in de Medische en Gezondheidswetenschappen, Volksgezondheid (PhD in Public Health) aan de Vilniaus universitetas / Vilnius University in Litouwen mocht bijwonen. Als belangrijk onderdeel van haar proefschrift hebben we gezamenlijk 2 internationale peer-reviewed publicaties geschreven. Ook kon ik nog een kennismakings- en evaluatiegesprek met de directeur regelen, waarin we tegelijk de plannen voor het jaar 2023, inclusief het programma -een intensieve tiendaagse cursus- over het onderwerp “Mondgezondheidspsychologie en communicatie” aan de Kauno Kolegija (Kaunas University of Applied Sciences) als gastdocent konden bespreken.

2023

Het nieuwe jaar 2023 is aangevangen en allerlei lopende projecten worden vervolgd. Er zijn initiatieven en plannen in de maak… Wie weet waar het allemaal toe zal leiden en wat het zal opbrengen? Mijn voornemens zijn positief gestemd met aandacht voor een inspirerend, gezond en gelukkig leven. Én dat wens ik iedereen – in het persoonlijk en werk leven- van harte toe!

Yvonne Buunk-Werkhoven

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Opinie, Scholing
Casus-non-prep---Beekmans-hoofdafb

Casus: Non-prep facings, een non-invasive esthetische behandeling

Het veranderen van de vorm en de kleur van de frontelementen kan door middel van een non-invasive behandeling. In deze casus laat ik zien hoe dat gedaan kan worden. Het is een delicate behandeling omdat de facings die op de tanden bevestigd worden zeer kwetsbaar zijn. Eenmaal geplaatst zijn ze erg sterk door de hechting aan het glazuur. Uit onderzoek is zelfs gebleken dat de elementen in zijn geheel nog sterker zijn dan daarvoor.

De randaansluiting kan erg mooi zijn, maar dat is geheel afhankelijk van de precisie van de tandtechnicus. Dat geldt natuurlijk ook voor de vorm en de kleur. Het is beslist geen makkelijke restauratie voor een technicus omdat er met heel weinig ruimte toch veel moet gebeuren. Klaus Mueterthies begon in de jaren 90 met het maken van dit soort restauraties, in Nederland volgden Derk-Jan de Haan en Benno van Wering zijn ontwikkeling op de voet en zijn ook bijzonder goed in deze tak van sport.

De casus

Elke had problemen met de grootte van haar tanden, ze vond ze iets te klein en ze had ook een spleetje tussen haar voortanden dat eerder was gesloten met composiet.

dia12voorhetpassen

Voor het passen

dia2 begin model

Begin model

dia10afdruk

Afdruk

Nadat we studiemodellen hadden gemaakt kon Benno de wax-up maken om een idee te krijgen van de nieuwe vorm, met deze wax-up maakten we een mock-up om de vorm te beoordelen. Hierbij bleek dat er ook iets teveel gingiva aanwezig was. De elementen waren nooit helemaal uit de gingiva vandaan gekomen en daardoor leken ze ook iets te klein.

dia3 wax up

Wax up

dia4mockup

Mock-up

dia5mockupgingiva

Mock-up gingiva

Mock-up gingivaMet een zwarte stift over de tand van de mock-up en de gingiva kon je precies zien waar de mock-up eindigde en hoeveel van de gingiva moest verdwijnen.

Dia6zwartestreep

Zwarte streep

dia7gingivacorrectie

Gingiva correctie

dia8nacorrectieginigiva

Na correctie gingiva

Meteen na het verwijderen van de gingiva en het composiet dat approximaal was aangebracht kon ik de retractie draden aanbrengen, dikte 0 van Gingibraid met retractievloeistof van Viscostat. Dit was voldoende om te bloeding te stoppen en ruimte te maken voor twee goede rubber afdrukken. De technicus heeft die nodig omdat hij zijn vuurvaste stompen moet kunnen terugplaatsen in een model.

Met behulp van gezichtsfoto’s, de foto’s van de mock-up en de wax-up kon Benno aan de gang om de facings te maken. In zijn lab heeft hij die samen met Elke gepast en kleine correcties gedaan om het ieder naar de zin te maken.

Plaatsen van de facings

Toen konden de facings geplaatst worden. Dat moet echt onder rubberdam gebeuren omdat het een tijdrovende en nauwkeurige behandeling is waar vocht zeer onwenselijk is.

dia11facings

Facings

Eerst komt het passen van de facings in de stoel alvorens de facings geplaatst kunnen worden. Eerst stuk voor stuk en dan allemaal samen, dit om de individuele pasvorm te kunnen controleren en ook het geheel, voor de vorm en de kleur.

dia13tryin

Tryin

dia14tryingeheel

Tryin geheel

dia15kleurpasta

Kleurpasta

Fasen

Als dat allemaal bepaald is, maak ik per element een notitie van de te gebruiken kleur cement. Later onder rubberdam is dat niet meer te checken, door uitdroging van de elementen.

  • Fase 1.  Plaatsing rubberdam, in dit geval gebruik ik de Optradam, zodat de gingiva zichtbaar blijft en er voldoende ruimte is voor de randen.
  • Fase 2. Plaatsen van de retractie draden dikte 0 met Viscostat vloeistof tegen de bloeding.
  • Fase 3. Schoonmaken van de 11, die als eerste geplaatst wordt. Ik werk altijd vanuit de centrale incisieven en dan naar de laterale elementen. Kleine discrepanties bij de centrale incisieven komen dan niet opeens naar boven als die volgorde anders wordt gekozen. Schoonmaken houdt in: plak verwijderen, licht opschuren met een diamant stripje approximaal en zandstralen met AlOxide poeder 27mu.
dia17diamantstrip

Diamantstrip

  • Fase 4. Zandstralen van de binnenkant van de facing met 27 mu AlOx en daarna 180 seconden in ultrasoon 30 % H2O2.

    dia18zandstralen

    Zandstralen

  • Fase 5. HFl zuur etsen van de facings gedurende 5 minuten en daarna afspoelen en weer 180 sec in het ultrasone bad met 30% H2O2.

    dia19fluorzuur

    Fluorzuur

  • Fase 6. Drogen van de facing en silaniseren.
  • Fase 7. Etsen van het element met fosforzuur 20 seconden en minimaal 30 seconden afspoelen met water, drogen.
  • Fase 8. Scotch bond bonding op de facing en het element.
  • Fase 9. Rely-X light cure only cement in de facing en voorzichtig plaatsen, zoveel mogelijk overmaat verwijderen en de seat heel goed checken.
  • Fase 10. Uitharden met licht. Belangrijk hierbij is het uitharden van een afstand te starten, ongeveer drie centimeter en dan langzaam dichterbij, NOOIT tegen het element aanhouden, dat geeft teveel spanning in het composiet en op de facings, die kan daardoor barsten!
  • Fase 11. Afwerken van de restauratie met een scherp scalpel mesje nr 12 schuurschijfjes en een scherpe H6H7.
    dia22afwerkenmesje12

    Afwerken mesje 12

    dia23afwerkenschijfje

    Afwerkenschijfje

Daarna komt de volgende facing, belangrijk is om weer goed te passen, contactpunt controleren, aanpassen en soms is het nodig om kleine correcties aan de facing te doen om te zorgen voor een echt goede seating. De cementkleur is al bepaald, zorg ervoor dat dat duidelijk is genoteerd!

Om de buurelementen te beschermen gebruik ik Shimstock folie en geen teflon. De Shimstock geeft nog de mogelijkheid bij het plaatsen de folie aan te trekken bij het uitharden zodat het cement goed tegen de approximale wanden aanligt.

dia20etsenshimstock

Etsen Shimstock

Bij het zandstralen gebruik is een kunststof stripje, dat is steviger en zorgt ervoor dat het straalmiddel niet tegen de buurelementen aanligt.

Het voorbereiden, plaatsen en afwerken van één facing neemt ongeveer 45 minuten tijd, neem dus vooral de tijd voor het plaatsen van 6 facings, zodat het geen haastwerk hoeft te worden. Zo worden er hele mooie restauraties geplaatst die een life time mee kunnen gaan.

dia21plaatsen

Plaatsen

dia24weeknaplaatsen

Week na plaatsen

dia25na2 jaar

Na 2 jaar

dia25na2 jaar

Resultaat

Door:
Hans Beekmans, tandarts en auteur van het boek Esthetische tandheelkunde, met casuïstiek en tips.

 

 

/door Lees meer over: Casus, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Thema A-Z
Casus Mycotisch aneurysma ontstaat na tandabces bij 53-jarige vrouw

Casus: Mycotisch aneurysma ontstaat na tandabces bij 53-jarige vrouw

Een 53-jarige vrouw ontwikkelde een zeldzaam mycotisch aneurysma van de interne halsslagader dat zich ontwikkelde toen een tandabces-gebonden kiem de slagader infecteerde. De casus wordt beschreven in het Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques en is waarschijnlijk het eerste gerapporteerde geval waarin dit fenomeen zich ontwikkelde uit Haemophilus parainfluenzae, een ziekteverwekker die wordt geassocieerd met tandheelkundige abcessen en infecties.

Ongebruikelijke gevallen

Mycotische extracraniële halsslagader-aneurysma’s zijn ongebruikelijke gevallen van een halsslagader-aneurysma. Er zijn slechts ongeveer honderd casussen beschreven in de literatuur. De meeste hiervan zijn gelinkt aan de pathogenen Staphylococcus aureus en Salmonella.

Mogelijke oorzaken

Clinici zijn van mening dat deze aneurysma’s om een aantal redenen voorkomen. Ze kunnen worden veroorzaakt door een bacteriële infectie van de wand van de halsslagader of door een verspreiding van een nabijgelegen infectie. Ook kan een bestaand aneurysma leiden tot een bijzonder geval, net als septische occlusie van de vasa vasorum of immuuncomplexdepositie gevolgd door beschadiging van de arteriële wand.

Snel herstel vereist

Hoewel een mycotische extracraniële halsslagader-aneurysma zelden scheurt, moet chirurgisch herstel binnen drie dagen worden voltooid om ernstige complicaties te voorkomen. Als een bloedstolsel in een aneurysma ontwikkelt en losbreekt, kan het voorkomen dat bloed naar de hersenen stroomt en een beroerte veroorzaakt.

Unieke casus

Een unieke casus wordt beschreven door tandartsen van de University of Michigan. Na drie dagen toenemende zwelling van de weke delen aan de linkerkant van haar nek te hebben ervaren besloot een 53-jarige vrouw naar de spoedeisende hulp te gaan. De dag ervoor was tand #18 bij haar verwijderd en had ze significante etterende drainage, volgens het rapport.

CT-scan toont aneurysma

De vrouw onderging een computertomografie (CT)-scan die een groot extracraniële halsslagader–aneurysma onthulde van 2,3 x 2,7 x 2,3 cm, dat zich 1,3 cm voor een klein restabces bevond. Na het raadplegen van tandheelkundigen kreeg ze intraveneuze antibiotica voorgeschreven.

Nabij tandabces

Vanwege de nabijheid van het aneurysma tot het tandabces, maakten clinici zich zorgen over een mogelijk mycotisch aneurysma. Daarom onderging ze drie dagen later reparatie van het halsslagader-aneurysma, schreven de auteurs.

H. parainfluenzae gevonden in aneurysmaweefsel

Op de derde dag na de operatie werd de vrouw ontslagen en kreeg ze te horen dat ze zes weken antibiotica moest blijven gebruiken. Hoewel haar bloedmonsters negatief waren, groeide H. parainfluenzae in aneurysmaweefsel. Deze ziekteverwekker is in verband gebracht met endocarditis. Op een transthoracaal echocardiogram waren echter geen tekenen van valvulaire vegetatie te zien. Gelukkig blijft de patiënt in dit geval meer dan twee jaar na de operatie symptoomvrij.

“Voor zover wij weten, is de aanwezigheid van H. parainfluenzae niet gemeld als een potentiële pathogene aanjager van mycotisch ICA-aneurysma,” schreven de auteurs. Echter toont deze casus “directe bacteriële invasie van een tandabces naar de ICA [extracraniële halsslagader] aan als mechanisme voor snelle ontwikkeling van een mycotisch aneurysma”.

Bron:
Journal of Vascular Surgery 

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
film, video

Positieve correlatie gevonden tussen kwaliteit en populariteit online video’s over mondgezondheid

Mensen zoeken steeds vaker online naar informatie over hun eigen mondgezondheid. Recent onderzoek keek specifiek naar de kwaliteit van informatie over peri-implantitis – tandvleesontsteking rondom een implantaat – die patiënten online kunnen vinden. De studie is in het Journal of Oral and Maxillofacial Surgery gepubliceerd.

Onderzoekers voerden een systematische onderzoek uit naar online video’s met inhoud over peri-implantitis. De bron van video’s, het videotype, de duur, het aantal dagen sinds het is geüpload, het aantal weergaven, opmerkingen, vind-ik-leuks, vind-ik-niet-leuks en de interactie-index van elke video werden genoteerd.

Video’s werden vervolgens gescoord op basis van hun inhoud. Een score van 0 duidde op slechte content zonder beschrijving van klinische presentaties, risicofactoren of managementopties; terwijl een score van 2 content van hoge kwaliteit aangaf met ten minste twee klinische presentaties, twee etiologische factoren en één managementoptie.

In totaal zijn er 103 video’s in het onderzoek opgenomen. De meeste video’s kwamen uit de VS, met als bronnen gezondheidsprofessionals en tandheelkundige productiebedrijven. Ongeveer 47% van de video’s werd geüpload door providers en 99% werd als educatief beschouwd.

Correlatie tussen kwaliteit en populariteit

“Over het algemeen bestaat de helft van de best gerangschikte online video’s uit waardevolle informatie over peri-implantitis”, schrijven de auteurs van het onderzoek, geleid door Dr. Duygu Goller Bulut van de Bolu Abant Izzet Baysal University in Turkije.

Onderzoekers observeerden een statistisch significante positieve correlatie tussen de videocontentscore en de populariteit en zichtbaarheid van de video’s. Video’s met een inhoudsscore van 2 waren populairder. In totaal kregen deze video’s ongeveer 4,9 miljoen weergaven, 6000 reacties en bijna 51.000 vind-ik-leuks.

“Deze resultaten geven niet aan dat de kwaliteit en volledigheid van online video’s altijd gecorreleerd zijn met populariteit en zichtbaarheid”, leggen de onderzoekers uit, “omdat degenen die de video’s bekijken en leuk vinden, mogelijk niet altijd rekening houden met de volledigheid en kwaliteit van de video’s.”

Sterke variatie in kwaliteit

De informatie over peri-implantitis varieert sterk online. Van de video’s die onderzoekers in het onderzoek analyseerden, was ongeveer de helft van matige of hogere kwaliteit. Ongeveer 36% had inhoud van hoge kwaliteit. En elke dag worden er nieuwere video’s online gezet.

“Artsen die implantaten behandelen, moeten op de hoogte zijn van de informatie die op de website wordt gepubliceerd over peri-implantitiscomplicaties en hun patiënten begeleiden met het vinden van geschikte en actuele inhoud die is geüpload door betrouwbare bronnen”, concluderen Bulut en collega’s.

Bron:
JOMS

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
samenwerken - connectie - netwerk

Van generatiekloof naar effectief samenwerken

Net als in de rest van de samenleving bestaan er in de mondzorgpraktijk verschillen in hoe vertegenwoordigers uit verschillende generaties (medewerkers en patiënten) zich gedragen. Waar komen die verschillen vandaan en hoe kun je ze inzetten in je praktijk? Lukas Heijdt van Generatie Storm sprak erover tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Informatietijdperk

Het verbinden van mensen en ideeën is de grootste uitdaging van de 21ste eeuw. We leven in het informatietijdperk. Enerzijds zijn we erg goed in staat om kennis te delen, maar anderzijds zien we dat het steeds lastiger is om mensen en ideeën echt met elkaar te verbinden. Iedereen is geneigd om in zijn eigen hokje te gaan zitten. Het kan daardoor lastig zijn om met mensen met verschillende manieren van denken en overtuigingen goed samen te werken.

Individualisering

Er vindt ook een steeds grotere individualisering plaats. Dat neemt door de informatietechnologie steeds meer toe. Ook bij de zorg zie je dat. Mensen worden eigenwijzer: voordat ze met een klacht naar de (tand)arts stappen, hebben ze er al van alles over opgezocht. Je krijgt hierdoor met een heel andere patiënt te maken. Ook de medewerkers worden individualistischer. Mensen zijn niet meer tevreden met alleen maar van hun werkdag afdraaien; ze willen ook dat er voor hen persoonlijk steeds meer aandacht is. Zestig jaar geleden kwam iedereen tegelijk op kantoor aan en begon met zijn allen aan de werkdag. Nu wil iedereen op zijn eigen tijd beginnen en stoppen. Individualisering merk je ook aan meer aandacht voor verschillende werkstijlen, trainingen in teamdynamiek, feedback geven, communicatie e.d. Het gaat steeds meer om de verschillende manieren van doen die mensen hebben. In plaats van, zoals dat voorheen gebeurde, vooral om de inhoud.
Je kunt medewerkers en patiënten dus niet meer allemaal hetzelfde behandelen. Het is echt iets van deze tijd, dat je moet inspelen op wat mensen zelf willen. Aan de ene kant is dat mooi: je bent zo in staat om betere zorg te geven. Aan de andere kant kan het ook lastig zijn.

Generaties

Verschillen tussen mensen zijn op diverse manieren te bekijken en verklaren. Een van die manieren is om dit vanuit generatieperspectief te bezien. Het kan helpen om te weten waarin generaties van elkaar verschillen. Generaties kunnen gedefinieerd worden als grote groepen mensen die tegelijkertijd opgegroeid zijn en zich met elkaar verbonden voelen, omdat zij bepaalde waarden, overtuigingen en manieren van doen delen. In iedere samenleving zijn er verschillende groepen te onderscheiden, die elk hun eigen kenmerken hebben.

Ontstaan generaties

Uit onderzoek blijkt dat generaties ontstaan onder invloed van twee zaken.
Ten eerste is dat de tijdsgeest. Wat er gebeurt in Nederland of in de rest van de wereld is vooral van invloed tijdens iemands formatieve periode (ongeveer van 10 tot 23 jaar). Dit is de periode waarin mensen zich het meest hun overtuigingen eigen maken en hun eigen draai in de wereld vinden. De tijdsgeest is voor iedere generatie anders en dat maakt dat er bepaalde kenmerken in die generatie naar voren komen.
Ten tweede ontwikkelt een generatie zich als reactie op de manier van doen van voorgaande generaties. We zien dat elke generatie zich op een bepaalde manier voegt naar de voorgaande generatie, maar zich ook op een bepaalde manier afzet.

Generatieverschillen

Er worden de volgende generaties onderscheiden:

  • protestgeneratie;
  • generatie X;
  • pragmaten;
  • generatie Y;
  • generatie Z.

Protestgeneratie

De protestgeneratie (geboren tussen 1940 en 1955) is gevormd door de nasleep van de Tweede Wereldoorlog en de opkomende welvaart. Deze generatie wordt gekenmerkt door een vrije moraal, een sterk gevoel voor rechtvaardigheid, loyaliteit en onvrede. Mensen uit deze generatie hebben veel kennis en ervaring, zijn enthousiast en gedreven en kunnen goed draagvlak creëren. Ze delen heel graag hun ervaring en hebben vaak een sterke relatie met generatie Y.

Generatie X

Generatie X (1955-1970) kwam op de arbeidsmarkt toen er grote werkloosheid was en kon daardoor vaak niet gemakkelijke een passende baan vinden. Er was sprake van economisch verval en traditionele normen en waarden speelden nog een grote rol. Deze generatie is nuchter, erg zelfredzaam en maakt er het beste van. Ze voegt zich naar wat er nodig is. Mensen uit generatie X zijn krachtig in het vernieuwen van procedures en het verbeteren van de kwaliteit, zijn gericht op anderen en zijn goed in het herkennen en afvangen van risico’s.

Pragmaten

De pragmaten (1970-1985) zijn als aparte generatie alleen in Nederland erkend. Toen zij op de arbeidsmarkt kwamen was ‘the sky the limit’. De tijdgeest werd gekenmerkt door voorspoed, zelfbeschikking en zelfplooiing. Ze zijn opgevoed door de protestgeneratie. Pragmaten zijn ambitieus, doelgericht en zelfstandig. Het zijn doeners en ze zijn analytisch sterk. Ze zijn niet van het polderen, maar nemen zo snel mogelijk besluiten.

Generatie Y

Generatie Y (1985-2000) is geboren in het informatietijdperk in een periode met maatschappelijke onrust. De millennials, zoals generatie Y ook wel wordt genoemd, zijn authentiek, eigenwijs en open. Ze zijn opgegroeid met technologische ontwikkelingen en dat maakt dat ze zich snel nieuwe apps en apparaten eigen kunnen maken en daardoor snel goed worden in technologie. Ze zijn opgevoed door generatie X, die ze de boodschap heeft meegegeven dat ze moeten doen wat ze leuk vinden. Ze zijn dan ook heel veel bezig met plezier hebben. Werk is niet alleen werk, maar ze willen vrienden zijn met hun collega’s. Deze generatie heeft niets met hiërarchie.

Generatie Z

Van generatie Z (2000-2015) is nog niet zo veel bekend. In deze generatie komen veel prinsjes en prinsesjes voor. Ze hebben zogenaamde curling-ouders, die alles voor ze regelen.

Effectieve samenwerking

Gebruik deze indeling om het gesprek aan te gaan over generatieverschillen. Verbinding komt alleen tot stand als je elkaars achtergronden en werkwijzen begrijpt. Als je elkaar begrijpt, kun je je krachten bundelen en de kwaliteiten van de verschillende generaties op de werkvloer inzetten. Zo kun je komen tot een effectieve samenwerking met je hele team.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Verbinding tussen generaties versterken’ tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu door Lukas Heijdt van Generatie Storm.

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
Stadium

Verslag internationale conferentie sporttandheelkunde, UCL Sports Dentistry

In oktober vond in het Twickenheim Stoop Stadion in Londen een tweedaagse internationale conferentie plaats voor tandartsen die onderzoek doen bij topsporters en hierover hun resultaten bespreken. Er waren sprekers uit verschillende landen waaronder Amerika, Brazilie, India, Frankrijk, Duitsland en Spanje. Jolanda Gortzak, gespecialiseerd in mondgezondheid bij (top)sporters, reisde af naar dit evenement. Lees haar verslag.

Wat is UCL Sport Dentistry?

UCL Sport Dentistry is een onderdeel van UCL Eastman Dental Institute Centre of Oral-Health and Performances. Zij promoten de mondgezondheid in de sport om de prestaties, de algehele gezondheid en het welzijn van atleten te verbeteren. Als onderdeel van het UCL (University College Londen) werken zij samen met een breed scala aan klinische en academische disciplines en in het bijzonder met het Institute of Sport, Exercise and Health (ISEH). Microbiologie en materiaalwetenschappelijk onderzoek aan de UCL Eastman is toonaangevend in de wereld. De vaardigheden worden gebruikt om de problemen van mondgezondheid te onderzoeken en om effectieve interventies te ontwikkelen. UCL Sport Dentistry heeft voor de komende vier jaar de erkenning gekregen van het Internationaal Olympisch Comité als IOC-onderzoekscentrum voor de preventie van letsel en de bescherming van de gezondheid van atleten.

Sporttandheelkunde – een waardevolle aanvulling

Naarmate recreatieve sport populairder wordt en de eisen die aan professionele atleten worden gesteld toenemen, wordt het belang van een goede mondgezondheid erkend als essentieel voor prestaties. Verschillende onderzoeken tonen aan dat topsporters vaak meer mondaandoeningen, tandbederf en tandvleesontsteking hebben dan de gewone bevolking. Veel atleten hebben gemeld dat hun mondgezondheid een negatief effect heeft op hun prestaties, evenals op hun vermogen om te eten, te ontspannen, te slapen en zelfs te glimlachen. Ook worden veel atleten blootgesteld aan een verhoogd risico op trauma tijdens training en wedstrijden. Dan hebben wij het nog niet over wat trauma en mondgezondheid mentaal doet met een atleet. Dr. Umair Mohammed – MSc-student sporttandheelkunde -zei:

“Onderwijs en preventie voor atleten is van het grootste belang. Als we willen dat ze slagen, moeten we de fysieke en mentale processen begrijpen die ze doormaken tijdens voorbereiding en de competitie”.

Samenwerking tussen atleten en hun medische staf is dan ook nog steeds een grote uitdaging. Onderzoek toont aan dat de sporttandarts een waardevolle aanvulling zou kunnen zijn binnen het medisch team van de atleet. Echter zijn er nog twijfels over de vaardigheden/deskundigheden om volledig te kunnen integreren binnen het medisch team van de atleten. Een “pitch side role” binnen sporten waarbij het risico op aangezichtstrauma en blessures groot is, wordt eerder geaccepteerd als deskundige aanvulling. Er is nog een lange weg te gaan als het gaat over preventie. Meer bewustwording , kennisoverdracht, onderzoek en publicatie is de horde die wij als tandheelkundig professional nog moeten nemen.

Verslag van de conferentie

De conferentie werd geopend door dr. Peter Fine, één van de organisatoren, en directeur sporttandheelkunde MSc-programma via UCL Eastman Dental Institute. Er waren 4 keynote speakers en 12 seminar speakers uitgenodigd. De conferentie was onderverdeeld in 3 thema’s: “Mond- en aangezichtstrauma bij topsport, Mondgezondheid en topsport en De rol van de sporttandarts binnen de topsport”. Diverse onderwerpen passeerden de revue zoals sporttandheelkunde en endodontische overwegingen, screening van atleten, de ervaring van een psycholoog en de eisen binnen de topsport. De clubarts en een speler van de Harlequins (Rugby Footbal Club, gehuisvest in de Stoop) waren uitgenodigd om hun ervaringen te delen over mond- en aangezichtstrauma en het dragen van een mondbeschermer. Dit werd geïllustreerd door middel van video’s.

Mondbeschermers

Ook was er een interessante bijdrage over een onderzoek gericht op de impact van mondbeschermers op de Vo2maxx van de atleet, gemeten in twee posities van de mandibula. De reden om dit te onderzoeken was dat atleten zelf aangeven dat het dragen van een mondbeschermer een negatieve invloed heeft op de aerobe prestaties. De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat de mondbeschermers – gemeten in de twee verschillende kaakposities – de aerobe prestaties niet lijken te verbeteren, maar ze ook niet in gevaar lijken te brengen in vergelijking met de resultaten van de controlegroep zonder mondbeschermers.
Deze resultaten kunnen worden gebruikt om het dragen van mondbeschermers bij contactsporten aan te moedigen.

Relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel
Een ander interessant onderzoek ging over de relatie tussen sporten en verandering van cortisol en pH-levels in speeksel bij gezonde sporters. Dit onderzoek is interessant omdat aan de hand van de cortisollevels in speeksel ook de vrije cortisol levels – die in je lichaam circuleren – gemeten kunnen worden en tevens een index is om het stresslevel te meten na fysieke activiteit/inspanning. (Gatti en De Palo, 2011 *)

Mondgezondheid van atleten

De tweede dag van de conferentie ging meer over de mondgezondheid van atleten, de impact van de orale bacteriën op de atletische prestaties en blessures. 20%-30% van de atleten geven zelf aan last te hebben van mondproblemen en dat dit hun training en prestatie beïnvloedt.

Prof. Ian Needleman showde een conceptueel model vanuit het welbevinden van de atleet. Ook werd er gesproken over hoe de kansen van gedragsverandering te vergroten aan de hand van een gedragsverandering model (Michie et all, 2011**).

Niveau’s van interventies

We moeten op meer niveau’s inzetten wat betreft interventies. Er werd gesproken over twee levels delivery intervention.

– Level 1:

Aan Wie?

Antwoord: Het gehele team , bestaande uit atleten, coaches, performance directors, fysiotherapeuten, voedingsdeskundigen etc.

Wat moet je vertellen?

Een 10 minuten (niet langer) presentatie gefocust op motivatie en drie 90 seconden video’s over kennisoverdracht en vaardigheden om mondgezondheidsgedrag uit te voeren.

– Level 2

Aan Wie? Aan de atleet zelf (individueel)

Wat te doen?

Een mondgezondheid screening en persoonlijk advies. Geef een toolkit of een mondverzorgingsset mee. Als laatste wordt geadviseerd om twee keer per jaar een check-up te doen bij de tandarts /mondhygiënist. Poets twee keer per dag de tanden met een tandpasta waarin een hoge dosis fluoride aanwezig is ( >1,350 ppm). Tandpasta met een dosis van 5000 ppm wordt niet geadviseerd. Wel is het advies om nog elke dag extra te spoelen met een fluoridemondspoeling. Adviseer om niet na te spoelen met water. Reinig dagelijks tussen de tanden met een rager, floss of tape voorafgaande aan het poetsen. Eet gezond want dat is niet alleen goed voor je mondgezondheid, maar ook voor je algehele gezondheid. Vermijd suikergebruik, alleen indien nodig voor training en prestaties.

Voeding in topsport is essentieel voor een topsporter. Onderzoek toont aan dat glycogeen de voorkeurs brandstof is van een topsporter. 60-70% van het dagelijks dieet moet uit koolhydraten bestaan, aldus Prof. John Brewer. Frequente maaltijden en snacks worden geadviseerd. Een topsporter verliest door zweten 2-3 liter per uur. Hydratatie en rehydratatie is dan ook van essentieel belang om de prestaties te behouden. Isotobe dranken, proteïne myth, vitaminen en mineralen worden hiervoor ingezet. Ook werd ingegaan hoe het leven van een topsporter eruit ziet. Topsport is een fulltime baan en verbruikt dagelijks 6000-8000 calorieën per dag aan energie. Altijd aan het trainen en competitief. Regelmatig moeten reizen, slapen in hotels, soms met een jet lag, om zich vervolgens weer op te laden en te herstellen.

Tot Slot

Het waren twee interessante dagen die weer meer inzicht hebben gegeven in de lifestyle van de topsporter en zijn medisch team. De rol van de tandarts wordt op dit moment nog gezien als curatief. Alhoewel de atleten zelf zeggen dat er met preventie winst te behalen valt, is er nog een lange weg te gaan. Bewustwording en kennisoverdracht aan het gehele team rondom de sporter is dan ook van essentieel belang om te participeren binnen het medisch team. Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten die bezig zijn met topsport zou wellicht een oplossing kunnen zijn. Onderzoek en publiceren is the sleutel om de deur te openen.

References:
*Gatti R, De Palo EF. An update: salivary hormones and physical exercise. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(2):157-169. doi:10.1111/j.1600-0838.2010.01252.x
**Michie, Susan, Maartje M. Van Stralen, and Robert West. “The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions.” Implementation science 6.1 (2011): 1-12.

Door: Jolanda Gortzak, mondhygiënist en eigenaar van Oral-Vision.

Lees ook:
E-magazine: mondgezondheid bij (top)sporters
Het e-magazine “Mondgezondheid bij (top)sporters” is samengesteld voor amateur- en (top)sporters om bewustwording te creëren en kennis over te dragen over het belang van een gezonde mond in relatie tot de algehele gezondheid en de sportprestaties. Het unieke online magazine is als een professionele interventie ontwikkeld door Jolanda Gortzak en Yvonne Buunk-Werkhoven. Doneer 5 euro aan de Cruyff Foundation en ontvang het e-magazine gratis. Lees meer

Poster op ISDH 2022: Sport fit met een gezond gebit

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Sporttandheelkunde, Thema A-Z
Podcast

Podcast: de financiële en menselijke kosten van tandvleesaandoeningen

Tandvleesaandoeningen kunnen grote gevolgen hebben voor de gezondheid en kwaliteit van leven van patiënten. Daarnaast hangt er ook een flink prijskaartje aan, onder andere van alle behandelingen. Wat kosten tandvleesaandoeningen ons zowel financieel als menselijk? Dit wordt besproken in een recente Engelstalige EFP Perio Talks-podcast van de European Federation of Periodontology (EFP).

De financiële en menselijke kosten van tandvleesaandoeningen worden in de podcast besproken door Iain Chapple, hoogleraar parodontologie aan de Universiteit van Birmingham (VK) en voormalig secretaris-generaal van EFP.

Nadruk op rapport

De nadruk wordt in het gesprek gelegd op het rapport Time to take gum disease serious in opdracht van de EFP dat vorig jaar door de Economist Intelligence Unit werd gepubliceerd. Dit baanbrekende rapport gaf een uitgebreide analyse van de financiële en menselijke kosten van tandvleesaandoeningen in zes West-Europese landen.

Nog steeds te weinig aandacht

Tandvleesaandoeningen krijgen nog steeds niet de aandacht die ze verdienen. Chapple legt uit dat een van de redenen hiervoor kan zijn dat in medische termen de mond als los van het lichaam wordt beschouwd:

“Artsen trainen op de rest van het lichaam en de mond is ons domein en daarom hebben ze de neiging zich hier helemaal niet mee bezig te houden.”

Luister hier de volledige podcast:

Bron:
EFP

/door Lees meer over: Kennis, Podcast, Scholing
Kunnen-we-gepersonaliseerde-zorg-gebruiken

Kunnen we gepersonaliseerde zorg gebruiken bij de behandeling van parodontale problemen?

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken. Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode. Prof. Mariano Sanz vertelde tijdens zijn online lezing over de vraag of we gepersonaliseerde zorg bij parodontale problemen kunnen inzetten.

De eerste vraag die we hiervoor moeten beantwoorden is: ‘Wat is de gepersonaliseerde zorg?’

De traditionele manier om ziekte te behandelen is niet-gepersonaliseerd. Onze huidige methode is evidence based. Deze is gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken, waarbij gerandomiseerd al aangeeft dat het niet gepersonaliseerd is. Middels de randomisatie worden juist de verschillen binnen een populatie gemaskeerd. Binnen deze studies wordt gekeken naar de effectiviteit van een behandeling op de gehele groep. Waarbij er dus vanuit gegaan wordt dat de behandeling hetzelfde effect heeft op alle personen van deze groep.

Gepersonaliseerde zorg is precies het tegenovergestelde van de evidence based methode.

Preventie

Preventie kan ook gepersonaliseerd worden. Hierbij willen we in een vroeg stadium de personen opsporen die vatbaar zijn voor een aandoening, voordat er sprake is van enige ziekte. Risicofactoren kunnen helpen deze personen op te sporen.

Diagnose

Het tweede aspect is het stellen van de diagnose. Hierbij moet bepaald worden wat deze persoon uniek maakt. Hierop kan de behandeling aangepast worden. Het stellen van de diagnose en bepalen van de juiste behandeling is sterk met elkaar verbonden.

Etiologische factoren en risicofactoren

Voor het bepalen van etiologische factoren en risicofactoren, is het van belang om te begrijpen hoe parodontitis zich ontwikkelt. Één van de manieren om parodontitis gepersonaliseerd te benaderen is door de samenstelling het microbioom van een patiënt te analyseren en hierop de behandeling te baseren. Het probleem van het bestuderen van het microbioom is dat we heel veel verschillende bacteriën vinden in de mond, waarvan we de rol en etiologie nog niet volledig kennen. Het hele microbioom is veel complexer dan we vroeger dachten.

Er zijn een aantal genetische risicofactoren bekend. In 1997 vonden we een interleukine-1beta genotype wat het risico op het ontstaan van parodontitis leek te verhogen. Helaas was slechts één afwijkend genotype niet voldoende om de vatbaarheid voor parodontitis te verklaren. Tegenwoordig hebben we de technologie om naar het hele genoom te kijken om hierbinnen genetische risicofactoren op te sporen. In een recent onderzoek werden acht risicogenen geïdentificeerd met een suggestieve associatie met vatbaarheid voor parodontitis.

Er zijn andere ziektes, zoals borstkanker, waarbij er een hogere polygene risico score is. Deze is samengesteld uit zowel genetische markers als de familiegeschiedenis en de klinische historie. Bij borstkanker kunnen we aan de hand van genetisch informatie redelijk goed bepalen of iemand een groter risico heeft op het krijgen van borstkanker. Bij parodontitis hebben we nog niet zo’n score. Bij de pathogenese van parodontitis lijkt de heftigheid van de ontstekingsreactie belangrijker dan de samenstelling van de biofilm.
Biomarkers zijn veelbelovende stofjes die ons een aanwijzingen geven dat de ziekte aan het ontstaan is, voordat de klinische symptomen zichtbaar zijn. Voorbeelden van biomarkers zijn MMP-8, IL-1b, ICTP. Vandaag de dag hebben we nog niet voldoende informatie om een gepersonaliseerde aanpak te maken aan de hand van deze biomarkers. Het is nodig om een combinatie te maken tussen deze biomarkers. Hiervoor is waarschijnlijk een algoritme nodig om alle informatie te bundelen.

De nieuwe classificatie

We hebben recent een nieuwe classificatie gekregen voor de behandeling van parodontitis met daarbij een nieuw stapsgewijs behandelprotocol. Dit protocol is nog steeds evidence based.

Aan de hand van de classificatie proberen we de behandeling wel meer gepersonaliseerd te maken. Er is op dit moment geen bewijs dat biomarkers kunnen helpen een meer gepersonaliseerde aanpak te creëren. Daarom is de mate van progressie leidend geworden in het opdelen van de patiënten. Dit maakt het individualiseren makkelijker. In de toekomst kunnen we met behulp van ‘big data acquisition’ en algoritmes nog verder personaliseren. Hiervoor hebben we klinische en radiologische informatie nodig die we samen voegen. Een voorbeeld waarbij al in enige mate gepersonaliseerd wordt, is bij het bepalen van de nazorg termijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in een hoog, gemiddeld en laag risico met de daarbij behorende nazorg periode.

Niet alleen onze manier van benaderen verandert, ook de patiënt verandert. Vroeger werd de patiënt met name door de professional van informatie voorzien, maar tegenwoordig zijn ze veel meer actief betrokken. Ze zoeken zelf informatie op het internet en zijn actief betrokken bij de behandeling.

Gepersonaliseerde zorg voor de behandeling van kanker

Tegenwoordig kunnen we zeer gerichte therapie voor kankercellen toepassen. Hierbij richt het medicijn zich op eiwitten op de celwand van de kankercel om ze op te sporen en te vernietigen. Helaas zijn deze eiwitten zijn soms ook aanwezig op de celwand van gezonde cellen. Er zullen hierbij dus ook eigen cellen aangevallen en opgeruimd worden met de daar bijbehorende bijwerkingen. Deze therapie is gepersonaliseerd: het is aangepast op het soort kankercel. Helaas is deze alleen niet precies genoeg, want ook onze eigen cellen worden vernietigd. Tegenwoordig is het mogelijk bij de behandeling van leukemie om de eigen cellen zo te modificeren dat zij het specifieke eiwit niet meer op hun celwand tot expressie brengen, waardoor de behandeling veel preciezer is en er minder bijwerkingen zijn.

Meer informatie nodig

Om goede algoritmes te maken voor gepersonaliseerde zorg is er meer informatie nodig. En niet zoals nu alleen informatie uit de universiteitsklinieken, maar juist ook informatie uit de reguliere praktijk.

Prof. Mariano Sanz is hoofd Parodontologie aan de Universiteit Complutense in Madrid. Ook is hij werkzaam bij de faculteit Odontologie aan de Universiteit van Oslo.

Verslag van de lezing van Prof dr. Mariano Sanz door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
eten - groenten

Patiëntenbrochures over voeding van Nederlandse Zuivel Organisatie

De Nederlandse Zuivel Organisatie ontwikkelde een serie van vijf patiëntenbrochures over eten: Gezond eten als je zwanger bent | Gezond eten voor je baby en dreumes | Gezond eten met je peuter | Gezond eten met je schoolgaande kind | Fit je dag door. Voor verschillende doelgroepen zijn er dus aparte brochures.

Bestel de brochures gratis via de website van de Nederlandse Zuivel Organisatie

Of download de brochures:

– Gezond eten als je zwanger bent 

– Gezond eten voor je baby en dreumes 

– Gezond eten met je peuter 

– Gezond eten met je schoolgaande kind

– Fit je dag door

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Patiëntenfolders kinderen, Patiëntenfolders volwassenen