Rien van der Horst, tandarts en juridisch-tandheelkundig adviseur, schetst aan de hand van een casus hoe adequaat te handelen bij een direct geïndiceerde endodontische behandeling.

Situatie
Bij een endodontische behandeling werd Euparal® ingesloten. Daarna vond lekkage plaats met als gevolg botnecrose. Het betreffende element moest uiteindelijk worden verwijderd.

In de procedure bij het Medisch Tuchtcollege en de daaropvolgende procedure kreeg de patiënt niet die erkenning in de vorm van ‘schuld en boete’ die zij verwachtte op basis van haar rechtvaardigheidsgevoel. Zij voelde zich te kort gedaan door de tandheelkundig adviseur van hun Rechtsbijstandverzekeraar. Deze bleef volhouden dat er geen causaal verband was tussen oorzaak (het insluiten van het devitalisatiemiddel in de 17) en gevolg (de noodzaak tot verwijdering van element 17). De zaak kon zich hierdoor bijna 10 jaar voortslepen.

Feiten

• Bij een periodieke controle van het gebit op 7 april 1998, werd door een tandartsmedewerker aan de hand van een bitewingfoto een diepe mesiale caviteit in de 17 vastgesteld.
  
• Op 23 april werd door dezelfde praktijkmedewerker een MO preparatie gemaakt, waarbij cariës werd geëxcaveerd en daarnaast werd vastgesteld dat de zenuw mogelijk was aangetast. Besloten werd de behandeling te beperken tot een restauratie om dan na verloop van tijd het element opnieuw te beoordelen.
• Een week later werd – vanwege ernstige pijnklachten – toch een endodontische behandeling gestart door de praktijkmedewerker. Aangezien het door de slechte toegankelijkheid van de wortelkanalen niet goed mogelijk was om het pulpaweefsel volledig te extirperen werd in de pulpakamer het devitalisatiemiddel Euparal aangebracht met daarover Cavit als tijdelijke restauratie.
• Er werd een vervolgafspraak voor 5 dagen later gemaakt. De patiënt verschoof deze afspraak nog eens met 2 dagen naar 6 mei. Tijdens dit consult bleek de gingiva rond de elementen 16 en 17 gezwollen te zijn. De praktijkmedewerker verwijderde de tijdelijke vulling, evenals het watje met Euparal, reinigde de wortelkanalen en sloot het element tijdelijk af. Ook reinigde hij de pockets bij dit element en maakte een vervolgafspraak voor 9 juni voor afronding van de endodontische behandeling. Zover is het niet gekomen.
• Twee weken later meldde de patiënte zich al bij de praktijkhouder.
  Deze constateerde necrotisch weefsel tussen de elementen 16 en 17. Hij verwijderde dit weefsel, curetteerde een pocket en maakte een afspraak voor nog eens 2 weken later.
• Op deze datum constateerde de praktijkhouder dat het alveolaire bot bloot lag en verwees de patiënt naar een parodontoloog, echter zonder zelf contact op te nemen met de parodontoloog. De praktijkhouder liet de patiënt zelf de afspraak maken.
• Hierdoor werd de patiënt pas op 10 juni gezien in de paro-praktijk en werd een hoeveelheid kaakbot uit de bovenkaak verwijderd, evenals element 17.

Oordeel tuchtcollege
De kritiek van het Tuchtcollege richtte zich op het feit dat:

• De praktijkmedewerker de patiënt onvoldoende had gevolgd. Hij had de patiënt na het insluiten van Euparal al na 1 à 2 dagen terug moeten zien.
• De praktijkhouder de patiënt niet doorverwees naar een parodontoloog toen hij haar voor het eerst zag met een gezwollen gingiva maar pas twee weken later bij de vervolgafspraak. Bovendien informeerde hij de parodontoloog niet en liet de patiënt zelf de afspraak bij de parodontoloog maken.
• Zij beiden handelden in strijd met de zorg die zij als tandarts behoren te geven.

Beiden kregen een waarschuwing.

Oordeel tandheelkundig adviseur

• Het gebruik van het middel Euparal is achterhaald en zou niet meer voorgeschreven mogen worden. Een direct causaal verband kon hij echter niet leggen inzake het insluiten van het devitalisatiemiddel in het gebitselement en de latere extractie.
• Daarnaast bekeek hij of er verdere causale verbanden waren. Er waren wel röntgenfoto’s voorhanden, maar geen foto’s die deugdelijke informatie konden geven over de situatie voor, tijdens en na de betreffende behandeling. De tandheelkundig adviseur worstelde daar zodanig mee, dat hij op basis daarvan de oorzaak van de schade niet in een verband kon brengen met het verlies van het element.Vervolgens vond er een klinisch onderzoek plaats en werd een OPG genomen.
  
  Beide onderdelen in combinatie met afbeelding 1 versterkten de indruk van mogelijk reeds bestaande parodontale problemen vóór de extractie van element 17. De patiënt bleef zitten met een bittere nasmaak.

Aanbevelingen

• Zorg voor deugdelijke röntgenfoto’s.
• Maak een verwijsbrief met informatie over de reden van de verwijzing.
• Regel bij een spoedverwijzing zelf de afspraak met degene waarnaar u verwijst.

Door Rien van der Horst

Oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars
Tandheelkundig adviseur Verzekeraars
Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail