Het Dahl-principe wordt sinds 1975 toegepast en is inmiddels doorontwikkeld naar de zevende versie. Dahl behandelt gelokaliseerde anterior tandslijtage. Een overzicht van het concept, de voordelen en mogelijke problemen.

Verslag van de lezing van professor Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

Het Dahl-principe is bedacht om gelokaliseerde anterior tandslijtage te behandelen.

Slijtage in de UK is een steeds groter probleem aan het worden. 77% van de volwassenen heeft slijtage en bij 15% is deze slijtage tot in het dentine. 2% heeft te maken met ernstige slijtage. Het is leeftijd gerelateerd: 80% van de mensen ouder dan 50 jaar heeft slijtage (UK ADH Survey 2009).

Anterior slijtage is het gevolg van onder andere

– Gebrek aan dorsale steun

– Frisdrank gebruik en de manier waarop het geconsumeerd wordt

– Gastro Oesophageal Reflux Disease (GORD) 40%

– Eetdisorders 0,1 %

Over het algemeen zijn er zijn twee slijtage categorieën waarbij ook overlap zichtbaar is tussen de groepen:

1. Jonge groep (tieners en twintigers) waarbij slijtage vaak het gevolg van erosie is.
2. Ouderen waarbij de slijtage vaak het gevolg van bruxisme is.

Tandslijtage is progressief

Het probleem met tandslijtage is dat tanden bewegen als gevolg van de slijtage en dat het progressief is. Als er bijvoorbeeld bij boulimia patiënten lokale palatinale slijtage optreedt, zal in veel gevallen het onderfront als reactie hierop uitgroeien, zodat het onderfront in contact blijft met het palatinale vlak in de bovenkaak. Dit is een dynamisch geheel.

Aanpassen Occlusal Vertical Dimension (OVD)

Om opnieuw ruimte te creëren die is verloren gegaan als gevolg van de slijtage moet de Occlusal Vertical Dimension (OVD) aangepast worden. Er zijn een aantal manieren om dit te bereiken.

1. Posterior kronen plaatsen. Hiermee creëert u een toename van de OVD in het front.
2. Orthodontie toepassen. Nadat u orthodontie heeft uitgevoerd kunt u elementen prepareren.
3. Kroonverlenging. Dit is de minst toegepaste optie. Nadelen hiervan zijn dat er bot verwijderd moet worden en dat er black triangles kunnen ontstaan. Ook moet u minimaal zes maanden wachten voordat weefsels zijn hersteld en uiteindelijke kroonpreparaties gemaakt kunnen worden.

Kroonpreparaties geven biologische- en financiële kosten. 10-15% van de voor een kroon geprepareerde elementen verliest de vitaliteit. Ook een probleem is dat hoe eerder u start in iemands levensloop, des te eerder u de behandeling opnieuw zal moeten uitvoeren. Daarom is het altijd beter om zo lang mogelijk uit de restauratieve cyclus te blijven.

Voordelen van Dahl

Het Dahl-principe werd geïntroduceerd in 1975. De voordelen van Dahl zijn:
– De patiënt zal zijn nieuwe lach fantastisch vinden.

– Het is eenvoudig, kosteneffectief.

– De methode werkt.

– Het behoud tandstructuur.

Levensloop Dahl

Dahl I concept
Anterior bijtplatform dat met ankers op de plaats werd gehouden en hiermee uitneembaar was. De patiënt diende dit elke dag te dragen gedurende een jaar en het bijplatform mocht alleen uitgedaan worden tijdens het eten. Het probleem hierbij was de patiënten compliance.

Het Dahl-principe berust op disclussie van de molaren en premolaren, 40% intrusie van het front en een achterwaartse verplaatsing van de mandibula. Dit wordt bewerkstelligd door het dragen van een anterior bijtplaat voor 6 tot 12 maanden. De molaren in de onderkaak en bovenkaak extruderen (60%) waarbij er uiteindelijk opnieuw contact ontstaat en ruimte in het front.

Het verschil tussen de centrale relatie en maximale occlusie is ongeveer 1mm.

Dahl II concept
Het probleem van de beperkte compliance bij het eerste Dahl concept werd opgelost in het Dahl II concept waarbij de bijtplaat in mond wordt vast gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat dit na 6 tot 9 maanden verwijderd dient te worden en dat dit een vrij agressieve aanpak is. Daarom wordt dit niet vaak meer toegepast.

Dahl III concept
Vervolgens is het Dahl III concept ontwikkeld waarbij er palatinale restauraties worden geplaatst ter vervanging van de vast gecementeerde bijtplaat. Dit kan in keramiek, nikkel-chroom of geoxideerd goud en het wordt met Panavia gehecht. Een nadeel hiervan is dat de palatinale restauraties vaak donker doorschemeren.

Deze restauraties hebben een overleving van 75% als er gecementeerd wordt met Panavia. Dit percentage is aanzienlijk lager als er gecementeerd wordt met glasionomeercement (GIC).

Dahl IV concept
In het Dahl IV concept werd voor het eerst composiet toegepast. Het palatinale vlak wordt hier volledig mee bedekt. Dit is een directe methode in plaats van een indirecte methode. De contacten tussen boven en onder moeten hierbij overal gelijk zijn als het gebit in maximale occlusie is. Meestal wordt hier een aanpassing van ongeveer 2mm gedaan in toename van de OVD. Vervolgens wordt dit gemonitord. Dit kan ook met indirect composiet uitgevoerd worden. Hiermee zullen er hogere techniekkosten ontstaan.

Dahl V concept
Het Dahl V concept wordt uitgevoerd als er een combinatie is van palatinale en incisale slijtage. Hierbij wordt er eerst een diagnostische wax up gemaakt waarna er een silicone putty sleutel gemaakt kan worden. Hierbij wordt eerst het palatinale vlak opgebouwd en daarna wordt incisaal opgebouwd. Daarna volgt hetzelfde concept als bij Dahl IV waarbij er gezorgd wordt dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn en vervolgens wordt het gemonitord.

Belangrijk bij het maken van een wax-up is dat er altijd vanuit gegaan wordt dat een centrale incisief ongeveer 10-11 mm lang hoort te zijn.

Dahl VI concept
Het Dahl VI concept is een uitbreiding op het al bestaande Dahl concept. Alleen wordt er hierbij ook slijtage in het onderfront behandeld en wordt hiervoor een linguale putty sleutel gebruikt.

Dahl VII concept
Als ook posterieur slijtage aanwezig is naast de anterieure slijtage dan wordt het Dahl VII concept toegepast. Dit wordt ook wel het dubbel Dahl concept genoemd. Dit wordt sinds vijf jaar toegepast. Hierbij wordt de conservatieve aanpak gebruikt, waarbij eerst het front in de bovenkaak wordt opgebouwd. Dan wordt 3 tot 6 maanden gewacht tot er occlusale stabiliteit is en vervolgens wordt dit herhaald met opbouw van het onderfront waarna er weer 3 tot 6 maanden wordt gewacht tot er stabiliteit is ontstaan.

Belangrijk uitgangspunt voor slijtage is altijd eerst preventief werken. Eerst duidelijk krijgen waardoor de slijtage wordt veroorzaakt en wat hiertegen te doen is voordat er behandeld kan worden.

Minder schadelijk
Mogelijke oorzaken zoals drinken van zure dranken en de drinkgewoontes kunnen bijvoorbeeld minder schadelijk worden gemaakt door extra fluoride gebruik, het gebruik van een rietje zo ver mogelijk achter in de mond en de frisdrank zo koud mogelijk te drinken. Als de temperatuur met 10 graden omlaag gaat is de erosieve kracht de helft zo groot.

Voorlichting patiënt over Dahl

Meestal moet de patiënt wennen na toepassing van Dahl. Dit duurt meestal een dag en daarna past de patiënt zich hieraan aan. Het is belangrijk om de patiënt goed uitleg te geven en te vertellen dat de kiezen eerst geen contact zullen hebben, maar dat dit na 3 tot 6 maanden wel zal ontstaan. Bij patiënten rond de 20 jaar duurt het meestal 3 tot 6 maanden tot de kiezen weer in contact komen. Bij oudere patiënten waarbij de bot turnover veel lager ligt duur dit meestal langer. Gemiddeld 6 tot 12 maanden.

Ook is het belangrijk de patiënt goed in te lichten over het onderhoud van het gebit na afronding van het Dahlen. Er is mogelijk onderhoud nodig voor herstel van chipping of scheurtjes. Ook is het belangrijk de kleur te bepalen voordat er geprepareerd gaat worden en is het beter om eerst oude restauraties te verwijderen. Het geeft een betere bonding als er nieuw composiet aan nieuw composiet wordt gehecht dan aan oud composiet.

Het is belangrijk dat composiet palatinaal een minimale dikte van 1,5 mm heeft. Als het dunner is, is de kans op chipping veel groter. Belangrijk dat er even contacten aanwezig zijn tussen het boven- en onderfront.

Dahl neemt 6-12 maanden in beslag bij composiet aanpak.

Follow up: 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden.

Wat te doen als Dahl niet aanslaat

– Langer wachten

– Molaren opbouwen

– Niks doen? Rees weet niet of dit een opties is.

Problemen die mogelijk kunnen optreden

– Pulpa trauma’s: Dit gebeurt zelden omdat tandslijtage een langzaam proces is waarbij de tanden de tijd hebben zich aan te passen aan de veranderde situatie.

– Wortelresorptie: niet aangetoond.

– TMD: 2% mild en 4% gemiddeld, maar is alleen aangetoond bij de chroom kobalt bijtplaat.

– Parodontale problemen: Dit kan gebeuren als u niet zorgt dat er even contacten aanwezig zijn tussen de frontelementen. Als een element overbelast wordt, kan dit leiden tot lokaal acute paro-problematiek. Wanneer u zorgt dat er weer even contacten aanwezig zijn zal het probleem ook verdwijnen.

Failures

Uit de studie van Gulamali et al, 2011 blijkt een 50% survival van composiet Dahl over 7 jaar, waarbij 90% van de composiet Dahl kleine of grotere failures liet zien over 10 jaar.

– Kleine failures: chipping, kleine cracks

– Grotere failures: hoekjes die afbreken

Veelvoorkomende failures

• Slijtage, verkleuringen, fractuur in het composiet

Risico factoren voor failures

– Klasse I incisale relatie

– Abrasie

– Antagonerend oppervlak van Keramiek

Parafunctie is geen tandheelkundig maar een neurologisch probleem. De tandarts heeft hierdoor wel te maken met de tandheelkundige bijwerkingen. Deze groep mensen heeft een opbeetplaat nodig na volledige opbouw van het gebit.

Het Dahl principe is toe te passen met partiële kronen in het front niet-posterior.

Punten waar nog geen antwoorden op zijn en meer onderzoek voor nodig is

– Of klinische kroonlengte een voorspelbare factor is.

– Of het van invloed is als er endo’s aanwezig zijn in frontelementen, of ze een betere of slechtere prognose hebben.

– Niet duidelijk wat de lange termijn resultaten van dubbel Dahl zijn als front elementen allemaal tegelijk worden opgebouwd.

– Wat de repositie van de mandibula doet op lange termijn.

– Waarom sommige tanden bewegen en andere niet. Molaren groeien sneller uit dan de premolaren. Als het Dahl-concept niet volledig is gelukt dan blijkt vaak dat de premolaren geen contact hebben gemaakt.

Conclusie

– Composiet is een goede keuze voor lokale slijtage in het front.

– Gemakkelijk te repareren.

– Groter failure bij attritie en bij gebrek aan dorsale steun.

 

Professor Jeremy Rees graduated from Cardiff University in 1984 and was awarded his MSc in Conservative Dentistry and his FDSRCS (Ed) in 1988. He gained his PhD and completed his higher training in Restorative Dentistry in 1996. He was appointed to a Chair in Restorative Dentistry at Cardiff University in 2004. He is currently the Director of the M Clin Dent Prosthodontics programme at Cardiff His research interests include biomechanics, tooth wear and dentine sensitivity and he has published over 100 per reviewed articles in these areas.

 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?