Patiënten met problemen met sensomotorische integratie

Patiënten met problemen met sensomotorische integratie

Waarschijnlijk heeft u nog nooit van problemen met sensomotorische integratie gehoord. Toch komt u het waarschijnlijk met regelmaat tegen. U komt het tegen bij patiënten waar u zich stiekem rot aan ergert of waarbij u niet begrijpt waar de slijtage op het gebit toch vandaan komt.

Met dit artikel kunt u inzicht krijgen in het wel en wee bij problemen met sensomotorische integratie. Voor zover bekend is de problematiek van sensomotorische integratie en de behandeling ervan nog niet voldoende wetenschappelijk onderzocht. Dit artikel geeft u een beeld van het bestaan van sensomotorische problemen zodat u vragen van patiënten hierover kunt beantwoorden.

Sensomotorische integratie: wat is het?

Bij problemen met de sensomotorische integratie (SI) is het signaal van het tast- en evenwichtsgevoel te sterk of te zwak. Hierdoor reageert iemand met SI alsof hij in gevaar verkeert, terwijl dat niet zo is, of hij geeft deze zintuigprikkels te weinig aandacht. SI komt vaker voor bij hoogbegaafden, zwakbegaafden en autisten.

Tactiele overgevoeligheid

Zo kan het tastgevoel te snel waarschuwen voor gevaar, ook wel tactiele overgevoeligheid genoemd. Kinderen met tactiele overgevoeligheid zijn gevoelig voor aanraken. Op schoot zitten, aangeraakt worden en knuffelen vinden deze kinderen niet prettig. Daarnaast zijn ze vaak heel kieskeurig met eten en hun kleren, die ze al gauw ervaren als ‘kriebelig’. Tandenpoetsen is voor deze kinderen verre van prettig. Alles wat wij als tandheelkundigen in de mond stoppen, ligt al onder een vergrootglas, maar bij deze kinderen is het nog een stuk erger. Onze handschoenen en watjes voelen naar en zelfs polijsten geeft een flinke sensorische prikkel.

Veel patiënten met tactiele overgevoeligheid spannen hun lippen, tong en wangen sterk waardoor instrumenten moeilijk gebruikt kunnen worden. Soms is het zo erg dat ze het hiervan benauwd krijgen waardoor de paniek nog meer toeslaat. Het kan helpen om een handspiegel te geven zodat ze zelf zien wat er gebeurt. Ze kunnen dan zien dat hun lip of wang te veel in de weg zit bij de behandeling. Het is belangrijk om voorspelbaar te handelen: vertel wat je gaat doen, waarmee en hoe het ongeveer voelt. Begeleiding van de patiënt bij buikademhaling kan heel waardevol zijn.

Tactiele ondergevoeligheid

Maar het tastgevoel kan ook juist te weinig waarschuwen. Dit wordt ook wel tactiele ondergevoeligheid genoemd. Hierbij merkt het kind nauwelijks dat het wordt aangeraakt of dat het zelf iets aanraakt. De zintuigprikkels geven te weinig informatie door. Hierdoor ‘bestuurt’ zo’n kind zijn eigen lichaam minder goed, waardoor het onhandig is en zich bijvoorbeeld gauw stoot. Je kunt bedenken dat de kauwkracht dan ook minder goed gereguleerd wordt of dat tandenpoetsen veel te ruw gebeurt. Het kan ook zijn dat speeksel wat uit de mond lekt niet wordt opgemerkt.

Vestibulaire over- of ondergevoeligheid

Verder kan het evenwichtsgevoel te snel of te weinig waarschuwen voor gevaar. Dit wordt ook wel vestibulaire over- respectievelijk ondergevoeligheid genoemd. Een dergelijk kind is heel gevoelig voor bewogen worden of juist niet. Bij de overgevoeligheid reageren zintuigprikkels bij de geringste beweging of verandering van houding. Het achterover gebracht worden in de behandelstoel kan dus een heel angstig moment zijn.

Auditieve overgevoeligheid

SI kan ook leiden tot auditieve overgevoeligheid. Het is een afweerreactie die wordt veroorzaakt door een geluid, een auditieve prikkel, die op zich geen afweerreactie zou moeten uitlokken. Door het te sterk ervaren van de geluidsprikkels kunnen kinderen zich bijvoorbeeld in de klas of op het dagverblijf moeilijk concentreren omdat zij alles uit hun omgeving horen en niet kunnen selecteren wat voor hen belangrijk is en wat niet.

In de mondzorgpraktijk zijn vaak veel geluiden die mensen zonder SI al bijzonder vervelend of bedreigend ervaren. Door het verminderen en mogelijk reguleren van deze afweerreacties wordt de alertheid verbeterd. De afweerreactie op een geluid kan bestaan uit vermijden, een andere prikkel zoeken, angst en zelfs agressie. Het kan leiden tot het volgende gedrag:

  • De handen tegen de oren houden bij het horen van het geluid dat als vervelend wordt ervaren.
  • Zelf voortdurend aan het woord blijven of geluid maken.
  • Bij het horen van het geluid dat als vervelend wordt ervaren ‘op zoek’ gaan naar een andere zintuigprikkel om de geluidsprikkel minder alarmerend te maken. Bijvoorbeeld door te wrijven over het lichaam, voorwerpen vast pakken en er aan te gaan voelen of door te gaan bewegen.
  • Zelf veel geluid maken.
  • Zichzelf slaan
  • Met voorwerpen gooien of dingen stukmaken
  • Anderen agressief benaderen

Reageren mondzorgprofessional op auditieve overgevoeligheid

Wat kun je als mondzorgprofessional doen aan auditieve overgevoeligheid?

  • Van te voren waarschuwen voor het geluid. Het komt dan niet onverwacht en het is daardoor gemakkelijker te verdragen.
  • Andere zintuigprikkels van de patiënt gebruiken om de geluidsprikkels minder overheersend te laten worden, zoals iets vast laten pakken.
  • Een activiteit met twee handen laten uitvoeren waarbij ook nog kracht moet worden gezet zodat het geluid beter kan worden verdragen. Bijvoorbeeld de patiënt stevig in de handen laten wrijven, de handen in elkaar laten duwen of uit elkaar laten trekken.

Slijtage door voorwerpen in de mond

Het in de mond stoppen van voorwerpen of zelfs opeten is ook een uiting van SI. De persoon zelf ervaart dit gedrag vaak niet als probleem, maar z’n omgeving wel. Het is een vies gezicht, het hoort niet en het is gevaarlijk, vooral bij het opeten van niet-eetbare voorwerpen. Een tandheelkundige zal vreemde slijtage kunnen opmerken.
Als er een sterke behoefte is om prikkels in en rondom het mondgebied te voelen, kunnen de volgende oplossingen worden aangeboden:

  • Verplaatsend aanraken van de buitenkant van de mond.
  • Gevarieerd eten aanbieden.
  • Voelspelletjes.
  • Andere zintuigprikkels aanbieden.
  • Materiaal geven dat wel in de mond gestopt mag worden. Bijvoorbeeld babyspeelgoed, speciale kauwstaafjes en kauwkettingen.

Speciale bijt- en kauwmaterialen

De speciale bijt- en kauwmaterialen komen tegemoet aan de behoefte om ergens op te kauwen of voorwerpen in de mond te stoppen. Ze zijn een geschikt hygiënisch alternatief. Het gifvrije plastic kan eenvoudig schoongemaakt worden met warm water. De materialen zijn extra sterk en daardoor ook geschikt voor grotere kinderen en volwassenen met een verstandelijke handicap of mensen met dementie.

kauwmaterialen

Eten

De specialist in SI adviseert gevarieerd eten waar iets aan te proeven is en waar goed op moet worden gekauwd, voor extra stimulatie in de mond. Kauwgom kan hiervoor geschikt zijn maar bijvoorbeeld ook een appel of wortel. Daarnaast wordt regelmatig gekruid eten aanbevolen en – helaas – ook zure snoepjes of vruchtensap. Bovendien kan de structuur van het eten extra stimulatie geven, bijvoorbeeld ‘knapperig’ eten zoals rauwkost, toastjes en chips.

Waarom stoppen ze dingen in hun mond?

Bij het zien van de dingen om ons heen, weten we al hoe ze voelen zonder ze eerst aan te hoeven raken. Dat komt, doordat we als baby en klein kind de voorwerpen al onderzocht hebben door ze eerst in onze mond te stoppen en later met onze handen af te tasten. We weten daardoor hoe de voorwerpen voelen als we ze zien. Het kan zijn dat een kind of een volwassene voorwerpen in zijn mond blijft stoppen omdat hij ze nog steeds wil onderzoeken, hij wil extra informatie over die voorwerpen opdoen.
Bij het voortdurend in de mond stoppen van voorwerpen is de gerichtheid op de omgeving meestal sterk verminderd. Door het in de mond stoppen van voorwerpen sluit iemand zich af voor z’n omgeving en vermindert de alertheid. We zien ook dat kleine kinderen, als ze moe zijn, hun duim in de mond steken en op die manier gemakkelijk in slaap vallen. Het kan ook zijn dat de omgeving te onoverzichtelijk of onveilig is. Er zijn dan te hoge eisen aan het kind of de volwassene gesteld. Een andere mogelijkheid is dat er eigenlijk te weinig eisen aan iemand worden gesteld of dat iemand niets of te weinig te doen heeft wat binnen zijn mogelijkheden past. Dit laatste komt veel voor bij mensen met een verstandelijke beperking. Het kind of de volwassenen verveelt zich dan eigenlijk en ‘vult’ de tijd met dingen in de mond stopen.

Behandeling

Een behandeling bij een ergotherapeut of kinderfysiotherapeut kan bij veel kinderen en bij volwassenen met problemen met de sensomotorische integratie tot succes leiden. Hiervoor is het noodzakelijk om het kind zodanig aan te raken en te bewegen dat hij die aanrakingen en bewegingen gaat gebruiken en het leuk gaat vinden. Het gebruik van deze prikkels zal dan tot veranderingen leiden.

Handel voorspelbaar; vertel wat je gaat doen, waarmee en hoe het ongeveer voelt. Begeleiding de patiënt bij de ademhaling kan heel waardevol zijn; door de neus en buik.

Bron:
hb-kind-forum.nl
Sensomotorische-intergratie.nl
Kinderfysio de Tuimelaar in Utrecht

Door:
Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

“Bezuinigen in de mondzorg leidt tot eenheidsworst”

Er vindt verschraling plaats van de Nederlandse mondzorg. De overheid richt zich vooral op het beheersen van kosten van zorg. Maar goedkoop is uiteindelijk duurkoop, voor zowel de patiënt als de overheid. Het leverde interessante discussies op.

Dragen richtlijnen wel bij aan kwaliteit? Werkt marktwerking in de zorg eigenlijk wel? En waarom hebben patiënten amper keuzemogelijkheden?

Verslag van het Indent-congres.
Indent is de de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt.

 Dagvoorzitter op het Indent-congres was Rob Barnasconi en sprekers waren:

  • Industrie – Indent: Martin Polman
  • Overheid – Ministerie van VWS: Paul Boom
  • Beroepsorganisatie – ANT: Jan Willem Vaartjes
  • Medische hulpmiddelen Europees – Medical Device Project: Robert van Boxtel
  • Professional – Endodontoloog : Joerd van der Meer
  • Europese tandarts – Council of European dentists: Alexander Tolmeijer
  • Beroepsorganisatie – KNMT: Wolter Brands
  • Patiënten: Jaco de Ruiter

“De Nederlandse consument heeft recht op de beste mondzorg, innovaties en kwaliteitsverbeteringen.”

Het was misschien inderdaad een open deur die Martin Polman namens Indent intrapte, maar het was wel precies waar het congres om draaide. Natuurlijk, iedereen gunt de Nederlandse consument de beste zorg, maar krijgt die deze momenteel ook? Volgens organisator Indent, de vereniging die de belangen van fabrikanten van tandheelkundige producten en apparaten behartigt, valt dat te betwijfelen. Kostenbeheersing lijkt de leidende kracht van de overheid, legde Polman uit, waarbij zorgverzekeraars het beleid uitvoeren. Het maximeren van tarieven leidt tot verschraling van zorg en tot verminderde toegang tot innovaties.

Tijd voor actie dus, vindt Indent. De vereniging bestaat al veertig jaar, maar heeft in 2017 haar strategie bijgesteld. Indent ziet dat de technologie zich steeds meer ontwikkelt en wil dat die ook volop beschikbaar komt voor de cliënt. De vereniging wil onder meer keuzevrijheid in de mondzorg stimuleren en objectieve kwaliteitskenmerken van dentale producten vaststellen. Indent heeft besloten meer op de voorgrond te treden en organiseerde daarom het congres op 8 juni.

Dagvoorzitter Rob Barnasconi, tandarts en ex-voorzitter van de KNMT, juichte dat toe. “Een erg interessant en belangrijk thema”, noemde Barnasconi de kwaliteit van de mondzorg en hij deed een oproep aan de deelnemers om vooral mee te discussiëren. Aan die oproep werd volop voldaan.

Objectieve normen

Wat is ‘kwaliteit’ eigenlijk? Iedereen heeft er wel een idee bij, maar wat houdt het begrip nu precies in? Kwaliteit is op dit moment slecht te meten, zo kwam in meerdere lezingen naar voren, en dat moet veranderen. De consument let op drie zaken, zei Jaco de Ruiter, die afgelopen jaren onder

meer voorzitter was van het Consumenten Platform Mondzorg. De consument let op technische kwaliteit, functionele kwaliteit en relationele kwaliteit. Die laatste kwaliteit is het vertrouwen dat hij heeft in de tandarts. Maar hoe meet je technische en functionele kwaliteit? Objectieve kwaliteitstoetsing is nodig, aldus De Ruiter. Immers: als je kwaliteit kunt meten, kun je als consument kiezen of en waar je je geld aan wil uitgeven.

“Consumenten zijn net mensen. Als de kwaliteit in een winkel onvoldoende is, kopen mensen daar niks meer.”

Er moeten dus objectieve kwaliteitsnormen komen, niet alleen voor de tandarts en tandartspraktijk, maar ook voor dentale producten, zoals Martin Polman bepleitte. Daar wordt momenteel hard aan gewerkt. Vanaf 2017 is de Medical Device Directive (MDD) vervangen door de strengere Medical Device Regulation (MDR). Naast de fabrikanten krijgen nu ook distributeurs, importeurs en gemachtigden een aantal wettelijke verplichtingen opgelegd om medische hulpmiddelen veiliger op de markt te brengen. De zogenaamde Notified Bodies, keuringsinstituten, worden in de nieuwe wetgeving ook harder beoordeeld.

Behandelvariatie mondzorg

Het objectief vaststellen van kwaliteit is vooral belangrijk om de consument keuzemogelijkheden te geven. Daar ontbreekt het nu aan, daar waren alle sprekers op het congres het min of meer over eens. “Kwaliteit is de juiste keuze maken en die verschilt per mens”, meende tandarts en ondernemer Alexander Tolmeijer.

“Ik vind het bijna schofterig als we patiënten niet alle keuzemogelijkheden vertellen. Patiënten kunnen prima zelf keuzes maken, maar dan moeten we als tandartsen alle opties geven en de keuze die de patiënt maakt respecteren.”

Ook ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes vindt keuzemogelijkheid een groot goed; niet alleen voor patiënten, maar ook voor tandartsen. Hij hield een pleidooi voor praktijkvariatie, voor maatwerk. In tegenstelling tot de overheid, die richtlijnen ziet als een ‘houvast in wat een goede behandeling is’, heeft Vaartjes zijn twijfels over het belang van richtlijnen als kwaliteit. Hij wees op de definitie die de World Health Federation geeft aan een richtlijn, die een richtlijn als advies of keuzehulp ziet voor de verschillende opties van een behandeldoel. “In Nederland denken we daar anders over”, meent Vaartjes. “Hier moet een richtlijn gelden voor een meerderheid van de patiënten. Bovendien wordt deze in Nederland bedoeld voor het terugdringen van behandelvariatie en koppelen we doelmatigheid aan een richtlijn. Zo is deze helemaal niet bedoeld!”

Vaartjes plaatste ook kanttekeningen bij het gebruik van epidemiologisch bewijs als norm. Dit bewijs is er vaak niet, of klopt niet, is zelden direct vertaalbaar naar de patiënt en is niet doorslaggevend voor goede zorg, liet Vaartjes zien aan de hand van een presentatie van hoogleraar interne geneeskunde Yvo Smulders.

“Borg de kwaliteit liever met visitatie en intervisie dan met richtlijnen”, meende Vaartjes.

In 2012 bracht de Gezondheidsraad het rapport ‘De mondzorg van morgen’ uit.

Daarin schreef de raad ‘onthutst’ te zijn door het gebrek aan evidence based richtlijnen en de ‘signalen voor onverklaarbare behandelvariatie’. Maar, zegt Vaartjes: die variatie is juist goed. Richtlijnen zouden het aantal behandelmogelijkheden niet moeten beperken, aldus de ANT-voorzitter.

Eenheidsworst

Het huidige tariefsysteem zit keuzemogelijkheden momenteel echter nog vaak in de weg, meenden meerdere sprekers. Tachtig procent van de uitgaven in de mondzorg gaat om niet-en bijverzekerde zorg, gaf Polman van Indent aan. “Dat zou een zaak moeten zijn van de patiënt en de zorgverlener.” De marktwerking in de zorg lijkt echter aan de tandheelkunde voorbij te gaan. Met de huidige gemaximeerde prijzen heeft de patiënt weinig keuzemogelijkheden meer. Wil hij een betere, maar daardoor wellicht duurdere oplossing, en is hij bereid daar zelf voor te betalen? Dan is daar op dit moment geen mogelijkheid voor.

“Bezuinigen leidt tot eenheidsworst en mensen zijn geen eenheidsworst,” aldus Polman.

De vrije prijsvorming, waar in 2012 een experiment mee werd gehouden, zou kunnen bijdragen aan die keuzemogelijkheid. Polman: “Betere zorg – betere beloning. Dat is transparant.” Dat aan het experiment met vrije prijzen voortijdig een einde aan kwam, blijft dan ook steken bij meerdere partijen. Ook bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), zo bleek.

“Vrije prijzen verruimen de mogelijkheid van innovaties en de keuzemogelijkheden van de patiënt”

gaf senior beleidsmedewerker bij de directie Curatieve Zorg van VWS Paul Boom aan. De bekostiging van tandzorg blijft voor de overheid leiden tot discussies, aldus Boom. Moet jeugdzorg nog wel in het basispakket, als cariës en veel andere mondproblemen te voorkomen zijn? Moeten controles terug in het basispakket, als dit ruim 2 miljard euro zou kosten en de patiënt ook zelf verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn gebit? Hoe kunnen we het best omgaan met het spanningsveld tussen de publieke verantwoordelijkheid en het ondernemerschap van de tandarts? “Laten we huldigen dat we jeugd tot 18 jaar en bijzondere tandheelkunde in het basispakket hebben en met elkaar nadenken over de verschillende verantwoordelijkheden die we hebben”, meende Boom.

Prachtig vak

Misschien ligt de oplossing van de hele kwaliteitsdiscussie wel bij de insteek die KNMT-voorzitter Wolter Brands had in zijn lezing: in vertrouwen. De regelgeving is momenteel gebaseerd op wantrouwen, meent Brands. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Algemene verordening gegevensbescherming (AGV), de MDR: de regels zijn de laatste tijd erg aangescherpt. Nog een voorbeeld: hoewel de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd aangeeft dat je wel van

richtlijnen mag afwijken als je hier een gegronde reden voor hebt, blijkt deze in principe bindend te zijn. Verkeerd gebruik wordt gestraft.

De overheid handelt kortom vanuit wantrouwen, meent Brands, terwijl het vertrouwen in de tandarts door consumenten, in tegenstelling tot het vertrouwen dat de consument heeft in de overheid, al jaren erg hoog is. Brands liet zien dat het vertrouwen dat consumenten in zorgverzekeraars met 30% het laagst is. Ook de overheid scoort met 40% niet hoog. Het vertrouwen in de wetenschap is 70% en in de tandarts is dat al jaren boven de 80%.

Brands: “De patiënt vertrouwt de tandarts als zijn adviseur over de kwaliteit van tandheelkundige zorg. De overheid zou dan ook alles moeten doen om die vertrouwensrelatie te bevorderen.”

Volgens Brands betekent wantrouwen óf een lagere kwaliteit, óf minder tandartsen (omdat buitenlandse tandartsen niet meer in Nederland met al zijn regels willen werken) óf hogere kosten (omdat het hele apparaat van toezicht kosten met zich meeneemt). “De overheid bijt zich op een gegeven moment in zijn eigen staart”, aldus Brands.

Wellicht heeft de mondzorg wel zelf de sleutel in handen om dat vertrouwen nog verder te vergroten, opperden enkele deelnemers: laat publiek en overheid zien wat voor moois de tandheelkunde te bieden heeft. “We worden momenteel geketend, maar we hebben een prachtig vak”, aldus een van de deelnemers. “Laten we al die mooie dingen van ons vak laten zien en uitdragen.”

Tandarts Joerd van der Meer, die in 2016 promoveerde op 3D-technologie en digitale workflows, sloot de dag positief af. Hij heeft veel vertrouwen in de toekomst van het vak, door de ontwikkelingen in de technologie.

“Er gaat de komende tien jaar veel veranderen. De tandheelkunde wordt snel digitaal, goedkoper en de kwaliteit van werkstukken zal nog hoger en voorspelbaarder worden”, aldus Van der Meer. “Dat is niet eng, maar gewoon een verandering. Laten we de technologie omarmen.

Verslag door Indent van het Indent-congres van 8 juni 2018.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Tarieven, Thema A-Z
Toelatingsexamen tandheelkunde in Vlaanderen vernieuwd

Toelatingsexamen tandheelkunde in Vlaanderen vernieuwd

Het toelatingsexamen voor de opleiding tandheelkunde aan een Vlaamse universiteit is vernieuwd. De 135 beste van de 1227 kandidaten zullen worden toegelaten. Niet alleen exacte kennis wordt getoetst, maar ook sociale vaardigheden.

Numerus fixus

In Brussels Expo namen 1227 kandidaat-studenten deel aan het toelatingsexamen voor de studie tandheelkunde aan een van de Vlaamse universiteiten. Dit jaar gaat het er anders aan toe dan in voorgaande jaren. Tot nu toe werd iedereen aangenomen die voor het examen slaagde. Omdat er steeds meer leerlingen zich voor de studie inschreven, werd het examen steeds moeilijker gemaakt zodat er niet te veel studenten moesten worden toegelaten. Dit jaar is een ‘numerus fixus’ ingesteld: het aantal studenten dat wordt toegelaten is van te voren bepaald op 135. De 135 kandidaten met de beste resultaten mogen dus aan de studie beginnen.

Inhoud examen

Ook de inhoud van het examen is veranderd. In deel 1 wordt nog steeds exacte kennis getoetst, maar in deel 2 gaat het om sociale vaardigheden, zoals conflicthantering, luistervaardigheid, empathie en analyseren en redeneren.

Nederlandse deelnemers

Niet alleen Belgen hebben zich aangemeld voor het examen. Van de 1227 deelnemers komen er 166 uit het buitenland, waaronder 119 uit Nederland. Een van de Nederlandse deelnemers noemde als motief om mee te doen aan het examen, dat het voor haar financieel aantrekkelijker is om in België te studeren dan in Nederland.

Bron:
Demorgen.be
HLN.be

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Deel uw bijzondere casussen met uw collega’s!

Deel uw bijzondere casussen met uw collega’s!

Als tandarts, mondhygiënist of orthodontist krijgt u heel wat patiënten in uw behandelstoel. Vaak voor een routinebehandeling, maar soms is er meer aan de hand. dental INFO is benieuwd naar uw bijzondere casussen. Deel ze met ons en uw collega’s!

Wat moet u doen?

Mail uw casus naar info@dentalinfo.nl. Vertel wat het probleem was, wat u heeft gedaan en wat het resultaat was. Graag vergezeld van foto’s. Vergeet niet uw naam te vermelden. Uw casus wordt geplaatst op onze website.

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws
Kaakchirurgen zien gevolgen tandartsentekort

Kaakchirurgen zien gevolgen tandartsentekort

In de media zijn berichten verschenen over het snel toenemende tekort aan tandartsen. De Nederlandse kaakchirurgen ondervinden de gevolgen van dit tandartsentekort in hun dagelijkse praktijk en maken zich zorgen. Wanneer geen maatregelen worden genomen, kan dit de publieke mondgezondheid schaden.

Doorverwijzing naar kaakchirurg

Volgens de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) worden patiënten steeds vaker doorverwezen naar de kaakchirurg, vaak via de huisarts, met ernstige problemen, omdat ze niet tijdig bij een tandarts terecht kunnen óf omdat sprake is van slecht onderhoud en verwaarlozing van het gebit.  Voor deze patiënten is de reguliere tandartsbehandeling geen oplossing meer. Een belangrijke oorzaak van dit probleem is het tandartsentekort.

Binnen de mondzorg vormen de kaakchirurgen het vangnet en behandelen zij onder andere de patiënt die niet door de tandarts behandeld kan worden vanwege de aard van de problematiek of de complexiteit van de ingreep. De vraag naar deze gespecialiseerde zorg neemt toe. Bij steeds meer ziekenhuizen lopen de wachttijden voor kaakchirurgische zorg snel op.

NVMKA

De NVMKA wil aandacht voor het tandartsentekort hetgeen leidt tot een toenemende vraag naar kaakchirurgische zorg die vermeden had kunnen worden als er op tijd was ingegrepen door goed gekwalificeerde tandartsen. Niet alleen tandartsen verwijzen patiënten, maar ook huisartsen die geen andere oplossing meer zien voor de mondproblemen van hun patiënten.

Kaakchirurgen hebben een dubbele vooropleiding (tandarts en arts) en volgen daarna de opleiding tot kaakchirurg. Een tekort aan tandartsen zal ook uiteindelijk kunnen leiden tot een tekort aan kaakchirurgen, temeer omdat met de verwachte vergrijzing ook de vraag naar kaakchirurgische zorg zal toenemen. Volgens de NVMKA moeten vermijdbare verwijzingen naar de kaakchirurg dan ook voorkomen worden.

De NVMKA sluit zich aan bij de oproep van de KNMT en ANT om de opleidingsplekken voor tandartsen in Nederland snel uit te breiden. 

/door Lees meer over: Kennis, Markttrends, Scholing, Thema A-Z
inspectie

De inspectie op bezoek, wat nu?

Weet u wat u kunt verwachten als de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugdzorg bij u langs komt? Welke bevoegdheden heeft de inspectie en hoe bereidt u uw praktijk er op voor? Joan van der Ven, senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT, vertelde erover tijdens Praktijk Anno Nu.

Wat cijfers

Uit het jaarverslag Jaarbeeld 2016 van de IGZ blijkt dat de Inspectie in 2016 340 meldingen over mondzorg heeft ontvangen, waarvan 10 over calamiteiten gingen. Afgelopen jaar heeft de inspectie 23 rapporten over mondzorg uitgebracht.

In totaal (dus niet alleen in de mondzorg) heeft de inspectie in 2016 530 volledig aangekondigde bezoeken afgelegd, 1183 volledig onaangekondigde en 1002 met onaangekondigde elementen.

Bij het Landelijk Meldpunt Zorg zijn in 2016 31 meldingen van burgers over mondzorg binnengekomen. Ongeveer een op de vijf meldingen wordt doorgegeven aan de inspectie om te onderzoeken. Een klacht van een burger kan dus bij de inspectie terechtkomen. Als er over een praktijk verschillende meldingen binnenkomen, wordt dit vaak als signaal doorgegeven aan de inspectie.

Waarom komt de inspecties langs?

De inspectie kan om verschillende redenen aangekondigd of niet aangekondigd langskomen. Bij risicotoezicht gaat het om het pro-actief en periodiek verzamelen van in- en externe informatie om zicht te krijgen op risico’s die patiënten lopen. De inspectie heeft een database met allerlei cijfers die verzameld worden op grond van signalen en bezoeken. Uit analyse van deze gegevens bleek bijvoorbeeld dat het KEW-dossier vaak niet op orde is. Dat vindt ze dan een risico en dan wordt het betrokken bij het toezicht.

Bij incidententoezicht is er altijd een concrete aanleiding of melding naar aanleiding waarvan de inspectie langskomt.

Verplichte melding

Als er zich een calamiteit voordoet in uw praktijk, ben u verplicht dat bij de inspectie te melden.

Ook als er meldingen van patiënten binnenkomen, moet de inspectie dat onderzoeken. Niet alle meldingen leiden tot een bezoek. De meeste bezoeken van de inspectie leiden ook niet tot een bericht in de media.

Wat mag de inspectie?

De inspectie mag zonder toestemming van de praktijkhouder de praktijk betreden. De inspectie mag ook zonder toestemming van de patiënt het patiëntendossier inzien. Iemand die geen medewerking verleent aan de inspectie is mogelijk strafbaar.

Opsporingsambtenaren in dienst bij de IGJ i.o. hebben meer bevoegdheden dan een inspecteur. Deze opsporingsambtenaren worden vooral bij economische delicten ingezet, zoals fraude met declaraties.

Wettelijke basis

De bevoegdheden van de inspectie zijn vastgelegd in verschillende wetten. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is opgenomen dat de met toezicht belaste ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de patiëntendossiers. De inspecteur heeft vervolgens dezelfde geheimhoudingsplicht als de tandarts. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) geeft aan dat in geval van een praktijk aan huis, de inspecteur wel de praktijk mag betreden, maar niet het deel dat als woning dient. Ook in deze wet staat dat een inspecteur patiëntendossiers mag inzien en verplicht is tot geheimhouding.

In de Gezondheidswet (Gzw) staat eveneens vermeld dat ambtenaren bevoegd zijn tot inzage van de dossiers, onder geheimhouding. Tenslotte is in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vastgelegd dat een inspecteur plaatsen en gebouwen mag betreden, informatie mag opvragen en onderzoek mag doen.

Bij bezoek door de inspectie

Het is goed om op een bezoek door de inspectie voorbereid te zijn. Zorg ervoor dat er een protocol is, dat door het (balie)personeel te raadplegen is. Hierin moet zeker ook een noodnummer staan dat gebeld kan worden als de praktijkhouder niet aanwezig is.

Als een inspecteur zich meldt, is het raadzaam om een identificatiebewijs en de reden voor het bezoek te vragen. Als er van te voren wordt gebeld, kunt u het beste het telefoonnummer en de naam van degene die belt vragen en dan terugbellen naar het algemene nummer van de inspectie om er zeker van te zijn dat het echt om de inspectie gaat.

Werk altijd mee aan het bezoek. Ga met de inspecteur in een ruimte zitten waar geen patiëntendossiers op tafel liggen of iets anders waar hij iets van kan vinden.

Als er sprake is van een strafbaar feit, krijg je ‘cautie’: er is sprake van verdenking van een strafbaar feit. In dat geval doet u er verstandig aan juridisch advies in te winnen bij de beroepsorganisatie of een advocaat.

Instellingsrapport

Tijdens het bezoek kijkt de inspectie door de bril van de patiënt, want de patiënt verdient goede zorg. De inspecteur loopt rond en stelt vragen aan zorgverleners en bestuurders. Het verslag van een bezoek is te lezen in het zogenaamde instellingsrapport, dat altijd een vaste opbouw heeft.

Aan de hand van de geconstateerde risico’s wordt een conclusie opgenomen. Op grond hiervan kan een maatregel of bevel worden vastgesteld, variërend in zwaarte.

Als praktijk heeft u de mogelijkheid op het instellingsrapport te reageren, u heeft ook mogelijkheden om bezwaar te maken of verbetermaatregelen te nemen om een gegeven bevel op te heffen.

Toetsingskader

De KNMT krijgt vaak de vraag of ze een checklist kan maken met de punten waaraan een praktijk moet voldoen. De KNMT kan tandartspraktijken echter niet helpen om 100% ‘inspectieproof’ te worden, want de inspectie vertelt aan niemand wat ze allemaal bekijkt. Wat de KNMT wel kan doen, is vertellen waar de inspectie op kán letten, welke toetsingskaders er zijn.

Een toetsingskader wordt gevormd door de wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden: de regels waarvan de inspectie vindt dat de tandarts zich aan moet houden.

De inspectie haalt ook informatie uit de richtlijnen voor de mondzorg. Als een beroepsgroep onvoldoende heeft geregeld, kijkt de inspectie in een vergelijkbare beroepsgroep en maakt zelf een toetsingskader.

Mr. Joan van der Ven is senior adviseur gezondheidsrecht bij de KNMT. Daarnaast geeft ze gastcolleges gezondheidsrecht en kwaliteitsbeleid aan de drie opleidingen Tandheelkunde en is ze coauteur van de artikelserie ‘Tandheelkunde en gezondheidsrecht’ in het Nederlandse Tijdschrift voor Tandheelkunde.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Mr. Joan van der Ven ‘De IGZ op bezoek, wat nu?’ op Praktijk Anno Nu. Op 8 december 2018 vindt de vijfde editie van Praktijk Anno Nu plaats.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Inspectie, Kennis, Thema A-Z
Kamerbrief minister Bruins: verhoog aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde

Kamerbrief minister Bruins: verhoog aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde

Het aantal opleidingsplaatsen voor Tandheelkunde moet worden uitgebreid van 259 naar 390 opleidingsplaatsen – een stijging van 50%. Dit is de conclusie van onderzoeksbureau Panteia naar de capaciteit in de mondzorg, schrijft minister Bruins in zijn kamerbrief van 29 juni.

Belangrijke scenario’s gemist

De minister ontving eind januari een conceptrapport van het onderzoeksbureau. De ANT twijfelde aan de kwaliteit van dit rapport. Het onderzoeksbureau legde het conceptrapport voor aan het CBS en het Capaciteitsorgaan /  Nivel.
Het Capaciteitsorgaan en Nivel “zien het als een gemiste kans dat er door het onderzoeksbureau niet meerdere scenario’s zijn opgesteld waarin rekening kon worden gehouden met bandbreedtes en onzekerheden”, volgens de kamerbrief. Zij concluderen dat beleidmakers “belangrijke scenario’s missen en daarmee opties om hun keuzes op te baseren.”

Nader onderzoek Capaciteitsorgaan

De minister schrijft in zijn kamerbrief dat hij gezien deze kritische kanttekeningen samen met zijn collega van OCW nader onderzoek wil laten doen door het Capaciteitsorgaan.

De ANT is blij met de aanbevelingen en hoopt dat VWS niet opnieuw gaat vertragen met weer een nieuw onderzoek. Vaartjes: “Ook in 2010 en 2013 heeft onderzoek uitgewezen dat we meer tandartsen moeten opleiden. Het kost 7 jaar voordat een tandarts klaar is met de opleiding. De boodschap is dan ook: laten we geen tijd verliezen met nieuwe studies en nu heel pragmatisch kijken hoeveel extra tandartsen we op korte termijn extra kunnen gaan opleiden.”

Ook de KNMT schrijft op haar website dat zij er bij de minister op aan zal dringen “dat dit niet opnieuw mag leiden tot uitstel van verruiming van de broodnodige opleidingscapaciteit.”

Mondzorgkunde opleidingsplaatsen gelijk

Voor Mondzorgkunde adviseert het onderzoeksbureau het aantal opleidingsplaatsen gelijk te houden op 326 (aantal in 2017).

Bron:
Rijksoverheid.nl
Onderzoeksrapport Panteia

 

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen in de maak

Richtlijn Mondzorg voor jeugdigen in de maak

Mondzorg voor jeugdigen staat volop in de belangstelling. ‘Die zorg kan altijd beter, ook wat betreft de diagnostiek,’ zegt Cor van Loveren, voorzitter van de richtlijn Mondzorg voor jeugdigen en emeritus hoogleraar preventieve tandheelkunde aan het ACTA. “Later dit jaar moet de nieuwe richtlijn klaar zijn.”

Hart van de tandheelkunde

De richtlijnenontwikkelcommissie Mondzorg voor jeugdigen kwam onlangs voor de derde keer bijeen. De nieuwe richtlijn vervangt de huidige richtlijn uit 2012. Cor van Loveren: ‘Het is een spannend proces, ook al omdat het over een thema gaat met een groot maatschappelijk belang. Je zou kunnen zeggen dat het hier gaat om het hart van de tandheelkunde. We hechten er allemaal aan dat de mondzorg voor jeugdigen van hoge kwaliteit is, en de richtlijn moet daar een impuls aan geven.’

Inmiddels is de ROC een aardig eind op weg. Cor van Loveren verwacht binnen enkele maanden een concepttekst te kunnen presenteren. ‘Dan moeten we er toch in slagen om alles af te ronden voor het einde van het jaar,’ verwacht hij. ‘De samenleving vraagt erom, en dan kun je geen antwoord schuldig blijven.’

Bron:
KiMo

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Masters of Masters in Esthetic Dentistry 2018

Masters of Masters in Esthetic Dentistry 2018

Dit event is voorbij

Het jaarlijkse DAED-congres ‘Masters of Masters in Esthetic Dentistry’ vindt dit jaar plaats op 23 & 24 november. Ook deze editie belooft weer een mooi 2-daags congres te worden op een prachtige locatie met internationale sprekers. Traditiegetrouw kunt u zich tevens voor een hands-on workshop inschrijven en deelnemen aan het bekende galadiner op vrijdagavond. Vorig jaar was het congres volledig uitverkocht. Zorg dat u zeker bent van een plaats en schrijf u in voor hét esthetische congres van het jaar!

Sprekers

Thomas Taha, Anoop Maini & Eric van Dooren

Thomas Taha: Jonge inspirerende spreker die op dit moment naam maakt als esthetisch tandarts en zijn collega’s graag inspireert door zijn werk actief online te delen. Thomas geeft u echte tips om uw efficiëntie, ergonomie en esthetiek te vergroten in verschillende restauratieve behandelsituaties. Op donderdag verzorgt Thomas tevens een hands-on workshop.

Anoop Maini: Anoop gaat in op de groeiende behoefte van een orthodontische behandeling bij volwassenen en bijbehorende behandelmethoden die haalbaar zijn om uit te voeren voor de dagelijkse tandarts. Hij laat zien hoe het corrigeren van de anterior elementen met de Inman Aligner in combinatie met o.a. bleken als onderdeel van het behandelplan, zorgt dat de lach van een patiënt sneller en minimaal invasief kan worden gerealiseerd.

Eric van Dooren: Eén van Europa’s beste specialisten op het gebied van het succesvol combineren van periodontie, prosthodontics en implantologie. Als ervaren spreker en met ruime kennis van verschillende vakgebieden zal hij u zeker inspireren.

Locatie

De Ruwenberg

Ruwenbergstraat 7 | 5271 AG Sint-Michielsgestel

/door Lees meer over: Bij- en nascholing, Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Scholing
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
richtlijn-wortelcariës

Start ontwikkeling richtlijn wortelcariës bij ouderen

‘We wilden beginnen met een praktische richtlijn voor de behandeling van ouderen waar tandartsen direct mee aan de slag kunnen. Wortelcariës komt veel voor, dus daarop viel de keuze’, zegt Cees de Baat, emeritus hoogleraar gerodontologie en voorzitter van de nieuwe richtlijnontwikkelcommissie (ROC) Wortelcariës bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen.

Oudere patiënten verdwijnen uit beeld

‘Het is een probleem dat veel tandartsen zullen herkennen,’ zegt Cees de Baat. ‘Oudere patiënten verdwijnen uit beeld. Ze missen een afspraak, en nog een, en voor je het weet heb je hen een paar jaar niet gezien. Intussen nemen de problemen toe. Als je ouder wordt, trekt het tandvlees zich terug. Daardoor komen de wortels van tanden en kiezen bloot te liggen. Omdat de glazuurlaag ontbreekt, treedt daar gemakkelijk cariës op. En als je te lang wacht, is er geen redden meer aan.’

Eerste bijeenkomst ROC Wortelcariës

Op 30 mei was de eerste bijeenkomst van de ROC Wortelcariës die volgens De Baat inspirerend was. ‘Ik ben er enthousiast over dat jonge mondzorgverleners er deel van uitmaken. Omdat ik zelf met pensioen ben, neem ik graag de voorzittersrol op me, want ik weet hoe druk je het hebt als je middenin je loopbaan zit. Maar de input van de jongere collega’s stel ik zeer op prijs. Net als die van Mariska Tuut, onze richtlijnprofessional, die ons inmiddels al bestookt met tal van vragen.’ Ook zit er een vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie in de ROC.

Bron:
KiMo

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
behandelkamer

1150 fouten door Duitse tandartsen in 2017

De Duitse Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) heeft onlangs de beoordelingsstatistieken gepresenteerd. Van de onderzochte vermoede fouten werd een kwart bevestigd. In de tandheelkunde werden in 2017 1.150 fouten gemaakt.

Kwart van gemelde fouten bevestigd

De MDK heeft 13.519 deskundige adviezen over vermoedelijk gemaakte fouten in 2017 in behandeling genomen. In een kwart (24,7%) van de gevallen werd een behandelingsfout bevestigd. In een vijfde (19,9%) van de gevallen werd gevonden dat schade bij een patiënt was veroorzaakt door een fout. Hiermee werden er in totaal 3.337 fouten bevestigd die afgelopen jaar schade aan patiënten hebben toegebracht. In 8 procent van de gevallen ging het over een fout in de tandheelkunde, met een totaal van 1.150 bevestigde fouten.

Onbekende fouten

Naast de gemelde fouten die bij het MDK bekend zijn, is het zeer waarschijnlijk dat een groot deel van de gemaakte fouten niet eens gemeld, en dus bekend is. Voor behandelingsfouten is het officieel gezien verplicht om deze vast te leggen. Er is door de jaren heel wel duidelijk verbetering zichtbaar: sinds 1996 is het aantal ongevallen inmiddels gehalveerd.

Ontbreken van strategie

Elk jaar weer worden echter wel dezelfde typen fouten teruggezien – van materialen die in het lichaam worden vergeten tot behandelingen die op de verkeerde patiënt worden uitgevoerd. Dr. Stefan Gronemeyer, hoofdarts en plaatsvervangend directeur van MDK, bekritiseert het ontbreken van een strategie voor de verbetering van patiëntveiligheid.

Verdere ontwikkeling van foutenpreventie

De medische diensten zetten zich in voor de verdere ontwikkeling van veiligheid in de geneeskunde en systematische preventie van fouten.

Elke fout waarvan niet wordt geleerd, kan morgen weer herhaald worden en meer schade veroorzaken” aldus Max Skorning, hoofd van de patiëntveiligheid bij MDK.

Bron:
ZWP-online.de

/door Lees meer over: Kennis, Kwaliteit
Casus Celtra: Hoog esthetische indirecte restauratie met Celtra Duo van Dentsply Sirona. Geschreven door Erik Jan Muts.

Casus Celtra: Hoog esthetische indirecte restauratie met Celtra Duo van Dentsply Sirona. Geschreven door Erik-Jan Muts.

Een nieuwe patiënte met uitgebreid gerestaureerde dentitie meldt zich in de praktijk. Bij intra-oraal onderzoek blijkt er secundaire cariës aanwezig ter plaatse van de 16 en 17 (fig. 1). Tevens zijn er cracks zichtbaar in beide elementen. De extensie van restauraties over de knobbels heeft doen besluiten om indirect te werk te gaan waarbij de restauraties vervaardigd zullen worden in Celtra® Duo, het Zirkoon-versterkte Lithium Silicaat van Dentsply Sirona.

Casus Celtra Dentsply fig 1           
fig. 1

Behandeling

Het eerste kwadrant wordt geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) om beter zicht te kunnen hebben, meer comfort te bieden aan de patiënt en om te voorkomen dat de patiënt onnodig in aanraking komt met potentieel schadelijke stoffen (fig. 2). Als eerste wordt het oude amalgaam verwijderd en daarna het oude composiet (fig. 3). Na verwijdering van de oude vulling blijken de cracks in de 16 behoorlijk aanwezig. Er wordt besloten om de knobbels te overkappen en de stukken met cracks zoveel mogelijk te verwijderen (fig. 4). Als basis wordt een wanddikte van minimaal 3mm aangehouden.  Voorafgaand aan het afdrukken wordt gebruik gemaakt van een immediate dentine sealing (IDS). Met een 3-staps systeem (Optibond FL – Kerr) wordt een laag  aangebracht (fig. 5). Etsen van dentine voor 15 seconden (Ultraetch – Ultradent), primen van dentine voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en bonden voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en polymerisatie. Ondersnijdingen kunnen nog extra uitgeblokt worden met een flowable composiet (Estelite Quick Flow A1 – Tokuyama) (fig. 6).  De zuurstof inhibitielaag wordt verwijderd door nogmaals te polymeriseren na applicatie van een laag glycerine gel (K&Y Jelly – Johnson&Johnson). Daarna wordt een overmaat aan adhesief langs de glazuurranden verwijderd. Na het wegnemen van de cofferdam kan een digitale scan gemaakt worden (Trios 3 Color – 3Shape) (fig. 7). De tijdelijke voorzieningen zijn gemaakt met een vooraf vervaardigde putty mal (Honigum Pro Putty – DMG) en een tijdelijk chemisch hardend composiet materiaal (Luxatemp Star – DMG). De tijdelijke voorziening wordt verblokt gelaten en vast gezet met een carboxylaat cement (Durelon – 3M Espe). In verband met de beperkte retentie van de 17 worden de tijdelijke voorziening interdentaal nog extra verblokt met een zelf-etsende flowable (Constic – DMG) (fig. 8).

Celtra casus Dentsply fig 2  Celtra casus Dentsply fig 3
fig. 2                                                                      fig. 3

Celtra casus Dentsply fig 4  Celtra casus Dentsply fig 5
fig. 4                                                                      fig. 5

Celtra casus Dentsply fig 6  Celtra casus Dentsply fig 7
fig. 6                                                                     fig. 7

Celtra casus Dentsply fig 8
fig. 8

De indirecte restauraties worden digitaal ontworpen (Dental Designer – 3Shape) door de tandtechnicus (Hilko de Wolf van Ribot & de Wolf, Groningen, NL) (fig. TTL1/TTL2).
Casus Celtra Dentsply TTL 1  Casus Celtra Dentsply TTL 3
Fig. TTL1                                                             Fig. TTL2

Vervolgens worden de restauraties gefreesd uit Celtra® Duo blokjes A2 HT (Dentsply Sirona). De restauraties worden daarna afgewerkt, geglansd en afgebakken  (fig. 9). De tijdelijke voorzieningen zijn goed blijven zitten (fig. 10) en worden verwijderd. Het carboxylaat cement kan voorzichtig worden verwijderd met bijvoorbeeld een oude ultrasoon scaler (fig. 11). Het eerste kwadrant wordt daarna geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) en het buurelement beschermd met teflon (fig. 12). Om de IDS te activeren wordt gezandstraald met aluminiumoxide (29mu) (Aquacare, Velopex) (fig. 13). Daarna worden beide oppervlakken voorbewerkt voor cementeren. Hieraan voorafgaand worden de restauraties gecontroleerd op hun pasvorm op de preparaties. Het nauwkeurige freesresultaat, als resultaat van een goede scan én het goede design en van de uitzonderlijk goede freesbaarheid van Celtra® Duo, maakt dat de restauraties perfect passen en aansluiten.

Casus Celtra Dentsply fig 9            Casus Celtra Dentsply fig 10        
fig. 9                                                                     fig. 10

Casus Celtra Dentsply fig 11    Casus Celtra Dentsply fig 12  
fig. 11                                                                    fig. 12

Casus Celtra Dentsply fig 13  
fig. 13

De Celtra® Duo restauraties worden voor plaatsen 30 seconden geëtst met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden. Onnauwkeurig etsen kan lijden tot een oneffen uiterlijk (fig. 14). Actief etsen (wrijvende beweging) met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden en het verwijderen van de zoutkristallen met fosforzuur 37% voor 30 seconden en een ultrasoon bad met alcohol verbeteren het hechtoppervlak (fig. 15). Na etsen worden de restauraties gesilaniseerd voor 60 seconden (Monobond – Ivoclar), waarna vervolgens een dunne laag bonding (Optibond FL, Kerr) wordt aangebracht.

Casus Celtra Dentsply fig 14    Casus Celtra Dentsply fig 15  
fig. 14                                                                    fig. 15

De restauraties worden één voor één geplaatst, beginnend bij de 17. De 16 wordt geïsoleerd met teflon om contaminatie met ets of bonding te voorkomen (fig. 16). Vervolgens wordt de preparatie geëtst (30 seconden voor glazuur, 15 seconden dentine) (Ultraetch – Ultradent), gesilaniseerd (60 seconden) (Monobond – Ivoclar), geprimed (minimaal 15 seconden) en gebond (minimaal 15 seconden) (Optibond FL – Kerr). Daarna wordt een voorverwarmd composiet aangebracht (HFO UD3 – Micerium) op de preparatie en wordt de voorbehandelde Celtra® Duo restauratie gepositioneerd (fig. 17). Overmaat wordt verwijderd en waarna gepolymeriseerd wordt voor 60 seconden per oppervlak. De 16 is beschermd door de teflon en moet nu ook voorbereid worden (fig. 18); zelfde stapjes zoals hierboven beschreven. Na etsen, silaniseren, primen en bonden is de preparatie klaar voor adhesieve cementatie met composiet (fig. 19). Door te werken met een composiet is er veel controle over de overmaat voorafgaand aan de polymerisatie. Om de aanwezigheid van de zuurstofinhibitie laag zoveel mogelijk te beperken wordt nog gepolymeriseerd met behulp van glycerine gel (fig. 20). Na cementeren worden de randen waar nodig nog afgewerkt en gepolijst (fig. 21).

Vervolgens wordt de cofferdam verwijderd en worden de occlusie en articulatie gecontroleerd. Na slechts iets rubberen zijn deze al correct.  De controle na twee maanden laat een zeer fraaie integratie  van de restauraties zien (fig. Evaluatie).

Casus Celtra Dentsply fig 16  Casus Celtra Dentsply fig 17
fig. 16                                                                    fig. 17

Casus Celtra Dentsply fig 18  Casus Celtra Dentsply fig 19
fig. 18                                                                   fig. 19

Casus Celtra Dentsply fig 20  Casus Celtra Dentsply fig 21
fig. 20                                                                   fig. 21

Casus Celtra Dentsply, evaluatie
fig. evaluatie

Bevindingen en toepassingen

Celtra® Duo is een indirect materiaal met een hoge freesprecisie wat in de praktijk een uitermate nauwkeurige pasvorm geeft. Celtra® Duo kan, indien er een slijpunit in de praktijk aanwezig is, direct chairside verwerkt worden. Het materiaal is al volledig uitgekristalliseerd én op kleur, zodat er alleen nog maar gepolijst of geglansd hoeft te worden. Subtiele inkleuringen ter individualisering behoren ook hier natuurlijk tot de mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid om, zoals in deze case beschreven, de kennis en kunde van het laboratorium in te schakelen en Celtra®  werkstukken te laten vervaardigen waardoor er zelfs dan ook nog een persvariant van het materiaal ter beschikking staat. De kleureigenschappen zijn zeer goed en Celtra®  blijkt zeer eenvoudig op hoogglans te polijsten na een eventuele (in)slijpcorrectie. Bovendien laat het zich  op een nagenoeg zelfde wijze adhesief cementeren als e.max en zijn wij positief verrast met het fraaie esthetische eindresultaat van deze Celtra® Duo werkstukken.

Meer informatie over Celtra® Duo

Over Erik-Jan Muts

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij specialiseert zich met name in de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is tevens bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zet zich actief in voor de ANT (Raad van Raadgevers).

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Restauratie
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Congres Chirurgie - Vrijdag 9 november 2018 - RAI Amsterdam

Congres Chirurgie – Vrijdag 9 november 2018 – RAI Amsterdam

Dit event is voorbij

Het Congres Chirurgie brengt u in één dag weer helemaal up-to-date over de kleine chirurgie in de algemene tandartspraktijk. Welke chirurgische ingrepen kunt u zelf doen, hoe kunt u deze anders doen en welke laat u doen?

Aan het begin van deze congresdag wordt de hele chirurgische procedure in de algemene praktijk van A tot Z met u doorgenomen. Van een uitgebreide medische anamnese en inzicht in het medicijngebruik tot lokale anesthesie, maar ook goede pijnbestrijding komt aan bod. De focus ligt op het onderkennen van risico’s en hoe om te gaan met acute complicaties.

Op www.congreschirurgie.nl ziet u het volledige programma:

  • Prof. Dr. Gerry Raghoebar – Goed voorbereid aan de slag met chirurgie
  • Hossein Ghaeminia – ‘De achten anno 2018’ verwijderen of niet? En hoe dan?
  • Carlos Aznar Portoles – Endodontische chirurgie: meer dan alleen een apexresectie
  • Haakon Kuit – Chirurgische kroonverlenging
  • Giles de Quincey – Recessies: van bedekking tot regeneratie
  • Ronnie Goené – Extractie van een voortand… wat nu?
  • Dick Barendregt – Autotransplantatie: kleine chirurgie met grote resultaten

De zeven sprekers brengen u tijdens deze goed doordachte en leerzame congresdag weer helemaal op de hoogte van dit belangrijke onderdeel van de algemene tandheelkunde. Een dag die u niet wilt missen als algemeen practicus. En omdat de kleine chirurgie teamsport is, is uw assistente ook van harte welkom!

Meer informatie en inschrijven Congres Chirurgie – Vrijdag 9 november 2018 – RAI Amsterdam

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie

Informed consent wordt door tandartsen vaak gebruikt om zich in te dekken tegen klachten of een claim. Het kan echter ook helpen de behandelrelatie met de patiënt te verbeteren. Hoe doet u dat?

Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, vertelden erover tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

Informed consent

Informed consent is een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in artikel 448 en450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het regelt de informatieplicht door de behandelaar en de toestemming die de patiënt moet geven voor een behandeling. Het draait om het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. De patiënt moet goed geïnformeerd zijn en de informatie moet aansluiten bij zijn wensen. U moet dus veel weten over de behoeften van de patiënt. Het is ook de basis voor de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en patiënt. De patiënt moet de juiste verwachtingen hebben.

Als u informed consent goed toepast, komt dat ten goede aan de zorg. Het kan leiden tot therapietrouw en betrokkenheid van de patiënt. De patiënt realiseert zich dat zijn gedrag, bijvoorbeeld roken, van invloed is op het effect van uw zorg. Dus door te investeren in informed consent kan een betere behandelrelatie, optimale zorg en een hoge patiënttevredenheid ontstaan.

Omschreven in wet

In de wet staat omschreven wat informed consent inhoudt. Het komt er op neer dat u in begrijpelijke taal de patiënt moet informeren en dit in een dossier moet vastleggen. De patiënt moet weten hoe de staat van zijn gebit is. Hij moet geïnformeerd worden over de aard en het doel van een voorgestelde behandeling, de gevolgen, de risico’s en de kosten. Hetzelfde geldt voor alternatieven, inclusief niet-behandelen. Als u aan de wettelijke eisen voldoet, wil dat niet per definitie zeggen dat u tevreden patiënten krijgt en minder klachten ontvangt.

De algemene regels van de WGBO zijn uitgewerkt in KNMT-richtlijnen.

Wat vastleggen in een dossier?

In het dossier moet vastgelegd worden welke informatie aan de patiënt is verstrekt. Dit mag beknopt gebeuren, maar in de praktijk is dat nog best veel werk, omdat veel dingen belangrijk zijn. U kunt ook van de gebruikelijke informatie een checklist maken en in het dossier invullen dat u conform de checklist hebt geïnformeerd.

Dat de patiënt toestemming geeft voor een behandeling, hoeft in principe niet in het dossier te worden genoteerd. Vaak krijgt u stilzwijgende toestemming, bijvoorbeeld bij een patiënt bij wie op de halfjaarlijkse controle een afspraak wordt gemaakt om een gaatje te vullen. Als deze persoon dan op de afspraak verschijnt, geeft hij dus zijn toestemming.

Toestemming nodig

Voor een aantal zaken is wel expliciet toestemming nodig. Dat is het geval wanneer het gaat om een ingrijpende behandeling of een erg kostbare ingreep (boven de 250 euro). Ook als het gaat om cosmetische ingrepen moet u altijd expliciet om toestemming vragen. Dit moet u ook in het dossier vastleggen.

Een behandelplan is juridisch niet verplicht, tenzij het gevraagd wordt door de patiënt; maar vaak wel wenselijk. Een behandelplan hoeft niet door de patiënt getekend te worden.

Klachten

Een groot deel van de ingediende klachten gaat over de informatieplicht, dat de patiënt zegt dat hij te weinig informatie heeft gekregen. Heel veel klachten worden gegrond verklaard, omdat het niet aangetoond kan worden dat de patiënt ongelijk heeft. De verslaglegging is dan onvoldoende.

Tijd

Vaak nemen mensen onder invloed van pijn niet voldoende tijd om over een behandeling te beslissen. Een patiënt moet meer de tijd nemen om de informatie te verwerken en te overzien wat de gevolgen van de behandeling zijn.

De tandarts moet het informeren zien als een investering in de vertrouwensrelatie, de kwaliteit van de zorg en de patiënttevredenheid. De patiënt weet dan wat hij van de tandarts en zijn praktijk kan verwachten en weet wat zijn eigen verplichtingen zijn.

In de praktijk

Na bovenstaande inleiding over vooral de juridische aspecten door Annemarie Smilde laat Tiffany Claus zien hoe zij een en ander in haar mondhygiënepraktijk heeft geregeld.

Nadat een patiënt gebeld heeft voor een eerste consult, stuurt zij deze gelijk een folder met uitgebreide informatie. Deze folder is in vier talen beschikbaar en is geschreven in begrijpelijke taal. Bij het eerste consult laat ze de patiënt voor akkoord tekenen voor de algemene voorwaarden.

Anamnese

Ze besteedt vervolgens veel tijd aan de anamnese en neemt daarin ook de sociale anamnese mee (beweging, rookgedrag, drugsgebruik). Ze vertelt hierbij de patiënt waarom ze zoveel informatie wil hebben. Zorgwensen, zorgdoelen en behandelplanning worden vastgelegd. De patiënt moet akkoord gaan met de behandelintentie en er wordt ook vastgelegd wat de patiënt zelf aan mondhygiëne doet.

Alles wordt opgeslagen in het dossier; dit gaat ook naar de patiënt toe. Pas daarna start de behandeling. De patiënt wordt volledig geïnformeerd en neemt zelf de beslissing over de behandeling. Niet behandelen is ook een optie. Ook hiervoor moet de patiënt tekenen.

Zorgverzekering

Patiënten moeten ook goed geïnformeerd worden over de kosten van een behandeling en de nazorg. Vaak vragen ze of de kosten door de zorgverzekering worden vergoed. Ze zijn altijd zelf verantwoordelijk om bij de verzekeraar naar de vergoeding te informeren. De behandelaar moet dan wel precies beschrijven wat behandeling inhoudt.

Verslag door Yvette in ’t Velt van de lezing door Annemarie Smilde, senior consultant gezondheidsrecht, en Tiffany Claus, mondhygiënist, over ‘Informed consent 2.0 voor een betere behandelrelatie’ tijdens Praktijk Anno Nu 2017.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Patiëntendossier
Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst

Wanneer is een drogemondonderzoek gewenst?

Tijdens het periodiek mondonderzoek kan de mondzorgverlener eenvoudig nagaan of een aanvullend drogemondonderzoek is geïndiceerd. Verslag van de lezing van prof. dr. C. van Loveren tijdens het Ivoren Kruis congres.

De mondzorgverlener gaat over tot een drogemondonderzoek, of stuurt de patiënt in, wanneer er sprake is van;

  1. > 3 maanden droge mond klachten.
  2. Klinische symptomen
  3. Een oorzaak in de anamnese (i.c.m. 1 of 2)

Drogemondonderzoek

Een volledig drogemondonderzoek bestaat uit:

  1. Speekselmetingen
  2. Xerostomievragenlijst
  3. Voedingsanalyse met behulp van een voedingsdagboek

Speekselmetingen

Tijdens de speekselmetingen wordt gelet op de secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit (vloeibaarheid) van ongestimuleerd, kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel.

Het is van groot belang de metingen steeds op dezelfde wijze uit te voeren, en op het zelfde tijdstip van de dag. De patiënt mag 1,5 uur voor afname niet eten, drinken (kraanwater mag wel), roken of tandenpoetsen.

Bekijk voor exacte werkwijze van de speekselmeting de PDF van het Ivoren Kruis:
Ivoren Kruis Samenvatting Droge Mond LR

Xerostomievragenlijst

Er is een korte vragenlijst ontwikkeld met daarin opgenomen 5 stellingen, waarop de patiënt kan aangeven of hij hier nooit (1), soms (2), of altijd (3) last van heeft. De score die hieruit volgt, is een maat voor de ernst van de xerostomie. De vragenlijst is daarnaast ook bruikbaar om het verloop van de xerostomie te meten, en het effect van een eventuele ingestelde behandeling te beoordelen.

Bekijk de xerostomievragenlijst

PDF opnemen op website dental INFO (downloaden en dan toevoegen)

Voedingsdagboek

Om een nauwkeurig inzicht te krijgen van de innamefrequentie van eten en drinken en van het type voedsel dat wordt genuttigd, kan de mondzorgverlener de patiënt een week lang een voedingsdagboek laten bijhouden. Nadien kan de mondzorgverlener de voeding bespreken, en aangeven welke producten hoog cariogeen of hoog erosief zijn voor de patiënt.

Om met zijn tijd mee te gaan, kan de mondzorgverlener ook vragen aan de patiënt om gedurende een week van alle maaltijden en tussendoortjes een foto te maken met zijn smartphone.

Bekijk het voedingsdagboek:

Voedingsdagboek

Prof. dr. Cor van Loveren is bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde en voorzitter van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Prof. dr. C. van Loveren, tijdens het congres “Bijzondere mond, bijzondere aandacht” van het Ivoren Kruis.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Mondhygiëne, Thema A-Z
Afvinken

Nooit te maken fouten door tandartsen voor betere zorg

Voor het eerst ooit is er een lijst met fouten opgesteld die een tandarts nooit zou mogen maken. De lijst is opgesteld door onderzoekers van de Universiteit van Edinburgh, met als doel om excellente patiëntenzorg wereldwijd te kunnen garanderen.

Nooit te maken fouten

De lijst bevat onder andere de volgende scenario’s:

– Het breken van de kaak van de patiënt

– De verkeerde tand trekken

– De verkeerde patiënt behandelen

– Het verkeerde verdovingsmiddel toedienen

– Schade aan het oog van de patiënt toebrengen, door gebrek aan oogbescherming

– ‘Vreemde objecten’ achterlaten in de patiënt na een chirurgische behandeling

– Het inhaleren van ‘vreemde objecten’ door de patiënt

– Het niet of slecht steriliseren van instrumenten

– Het vergeten te registreren van patiënten hun geschiedenis met allergieën voor bepaalde medicatie

– Een product gebruiken bij een patiënt indien het bekend is dat deze hier allergisch voor is

– Een medicijn toeschrijven waarvan bekend is dat de patiënt hier allergisch voor is

– Wegwerpartikelen niet een maar meerdere malen gebruiken

– Het niet aanraden van een mondkanker beoordeling op het moment dat laesies als gevolg van een behandeling niet na twee weken overgaan

– Geen mondkanker screening uitvoeren als onderdeel van de routine beoordeling

– De foute medicatie voorschrijven aan kinderen

Gezondheid van de patiënt

Professor Aziz Sheikh, directeur van het instituut van volksgezondheid en informatie aan de Universiteit van Edinburgh en hoofdauteur van de studie: ‘Nooit te maken fouten zijn een belangrijke manier om fouten aan te geven die een risico zouden kunnen zijn voor de gezondheid van de patiënt. We hopen dat deze lijst het makkelijker kan maken voor professionele instanties om te kijken hoe vaak deze gebeurtenissen voorkomen, om dit aantal vervolgens te kunnen verminderen.’

Panel van experts

De lijst werd samengesteld met een internationaal panel van experts. Het panel en de onderzoekers kwamen tot de overeenkomst dat zowel routine beoordelingen als chirurgie en instrumenten in de lijst moesten vertegenwoordigd. ‘We hopen dat de lijst de zorg voor alle patiënten zal verbeteren door een open omgeving te creëren waarin alle leden van een tandheelkundig team weten wat niet zou moeten gebeuren en hoe zij hierop zouden kunnen reageren.’

Bron:
The University of Edinburgh 

/door Lees meer over: Kennis, Kwaliteit
Vergoeding voor digitale consultatie moet doorverwijzingen voorkomen

Vergoeding voor digitale consultatie moet doorverwijzingen voorkomen

Digitale consultatie tussen huisartsen en specialisten zou doorverwijzingen moeten voorkomen. Een zorggroep in Groningen gaat dit samen met het Martini Ziekenhuis doorvoeren. Zorgverzekeraar Menzis verbindt hieraan een tarief.

Pilot

Huisartsen van de Groninger Huisartsen Coöperatie en zes vakgroepen met lange wachttijden in het Martini Ziekenhuis starten de pilot waarin doorverwijzingen worden voorkomen door digitale consultatie in te brengen. Idealiter gaan er uiteindelijk meer huisartsen en vakgroepen van verschillende ziekenhuis deelnemen.

Vergoedingsvoorwaarden

Huisartsen en ziekenhuizen krijgen de vergoeding via Menzis alleen als de aandoening van de patiënt onbekend is bij het ziekenhuis. Tevens mag er niet alsnog een verwijzing plaatsvinden binnen een maand na consultatie.

Portaal VIPLive

Voor deze digitale consultatie maken huisartsen gebruik van het portaal VIPLive, waarmee zij digitaal contact kunnen zoeken met medisch specialisten. Deze specialist beantwoordt vervolgens binnen 48 uur de vraag van de huisarts. Met gebruik van dit portaal worden de patiëntgegevens op een veilige manier uitgewisseld. De consultatie wordt in het systeem van beide partijen geregistreerd en automatisch gedeclareerd.

Hoge baten voor iedereen

Op deze manier worden afspraken met specialisten veel effectiever en efficiënter ingepland; hoeft de patiënt minder te reizen en kan de zorg tevens goedkoper worden. Dit geldt voor zowel patiënten als zorgverzekeraars. Wie weet neemt de mondzorg hier – waar mogelijk – binnenkort een voorbeeld aan.

Bron:
zorgvisie.nl

/door Lees meer over: E-health, Kennis
Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z