Productvergelijking: Turbines

Casus: Subcutaan emfyseem na kroonpreparatie

In een casusrapport van het World Journal of Clinical Cases is gerapporteerd dat er lucht geblazen door een turbineboor vast is komen te zitten in een grote gezichtsader van een gezonde vrouw. Dit gebeurde tijdens de preparatie van de tandkroon en had tot levensbedreigende complicaties kunnen leiden.

Subcutaan emfyseem

Een subcutaan emfyseem is een complicatie van tandheelkundige ingrepen zoals tandextracties en endodontische therapie. Een kroonpreparatie is een behandeling met een laag risico op een subcutaan emfyseem. Bij deze tandheelkundige behandelingen worden vaak luchtturbineboren met hoge snelheid gebruikt. Deze boren lijken een verband te hebben met een onderhuids emfyseem. Een subcutaan emfyseem veroorzaakt een snelle zwelling die zorgt voor een knetterend geluid wanneer erop gedrukt wordt. De oorzaak van een subcutaan emfyseem is onduidelijk, maar de aanwezigheid van een fissuur in de kies kan een rol spelen.

Casus

Na een endodontische behandeling meldde een gezonde vrouw zich en vertelde dat het pijnlijk was om op zacht voedsel te kauwen. Er werd vastgesteld dat de beste behandeling voor de vrouw een kroonpreparatie zou zijn. Tijdens de behandeling klaagde de vrouw over plotselinge pijn en een bult in het rechter retromandibulaire gebied. De procedure werd meteen stopgezet. Het weefsel rond het retromandibulaire gebied was gezwollen, maar niet gevoelig of rood. Een cone-beam computertomografie (CBCT) scan onthulde zwelling en verdikking van het zachte weefsel op de kauwspieren. De behandeling van de vrouw bestond uit dexamethason en antbiotica en ze kreeg poliklinische infuustherapie. Na drie dagen was haar zwelling verdwenen en had ze verder geen andere complicaties. Echter twee weken later, tijdens het plaatsen van de kroon, meldde de vrouw weer een plotseling pijn in het rechter retromandibulaire gebied. Ook nu werd de procedure stopgezet en trad er binnen enkele seconden crepitatie op. Dit wijst erop dat de vrouw weer subcutaan emfyseem had.

Conclusie

Het herhaaldelijk voorkomen van subcutaan emfyseem bij patiënten is zeer zeldzaam. Sommige patiënten kunnen bepaalde factoren of variaties hebben waardoor een subcutaan emfyseem sneller zou kunnen ontstaan. Artsen moeten dan voorzichtig zijn met het gebruik van luchtturbines.

Bron:
Word Journal of Clinical Cases

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
open mond - gebit

Een goede vertrouwens relatie: dé basis voor een gezond gebit

Niemand wil een slecht gebit. De tandarts niet, de ouders niet en ook het kind niet. Het is dus zaak stevig in te zetten op preventie. Het directe contact met de patiënt en de vaak langdurige vertrouwensrelatie vormen de basis hiervoor. Hoe bouw en onderhoud je deze vertrouwensrelatie?

Verslag van de lezing van Ingrid van Essen, gedrag- en communicatiedeskundige.

Anders kijken naar probleemgedrag met een systemische blik

– Zie het gedrag als een onderdeel van het grote geheel

– Heb aandacht voor de wisselwerking van het kind en zijn omgeving

– Begrijp dat mensen onderdeel zijn van een systeem

– Mensen zijn loyaal aan hun systeem

– Besef dat veel van onze reacties in het ‘hier en nu’ geworteld zitten in het verleden

Mensen zijn meer dan alleen hun gedrag. Systemisch kijken wil zeggen:

Zie het gedrag als een groter geheel. Vanuit systemische blik ga je net wat verder en dieper in op wat gaat hieraan ten onder gaat.

Wat je denkt dat je ziet, is meer wat je denkt dan wat je ziet – Kees de Wolf

Je kan pas echt goed met kinderen werken als je de ouders respecteert.

Stuur ouders dus niet naar de wachtkamer tijdens de behandeling.

Vraag ouders naar hun verhaal en ervaringen bij de tandarts. Ouders meenemen bij behandeling van kinderen is belangrijk. Het kan een oplossing zijn dat het kind met zijn/haar vader die geen angst heeft, naar de tandarts gaat in plaats van met de moeder die veel angst heeft voor de tandarts.
Voor een zorgprofessional gaat het erom dat je uitstraalt naar de patiënt: ‘ik zie jou, het is oké’. Medemenselijkheid is belangrijk, iedereen heeft een verhaal. Wees bewust van de wisselwerking tussen het kind en de omgeving, er is zoveel meer dan alleen de persoon waarmee je praat. Er zit een hele familie achter en reacties zijn diep geworteld in systemen. Deze komen vaak uit het verleden.

Er zit een systeem in

Er ontstaat een systeem wanneer een groep mensen met elkaar een relatie aangaat.

Kenmerken:

  • ‘wij’ versus ‘zij’ gevoel
  • Patronen en dynamieken zijn veelal onbewust
  • Eigen regels, waarden, normen en overtuigingen

Ieder heeft zijn eigen regels en overtuigingen. Voor de één is het heel belangrijk om goed voor het gebit te verzorgen, maar bij een ander hoeft dat helemaal niet zo te zijn.

Samenwerking is cruciaal, een kind is een onderdeel van een familiesysteem.
Je wil het beste voor het kind en dat hij positieve ervaringen opdoet en vrij van angst naar de tandarts gaat.

Samenwerking cruciaal

 

Ouders van een kindje met veel cariës de les lezen door te zeggen ‘uw kind heeft veel cariës, dat kan echt niet’ is misschien menselijk, maar niet wenselijk. De ouder zal het vanuit hiërarchie niet accepteren. De tandarts kan nooit ‘de betere ouder’ zijn, vanuit de wetmatigheden van het familiesysteem.

Basisbehoeften van ieder mens

Basisbehoeften van ieder mens

Verbondenheid, autonomie en competentie, verhogen het welbevinden.

  •  Verbondenheid

    Ieder mens heeft de behoefte gehoord en gezien te worden. Hoe vind je het om hier te zijn? Is een voorbeeld van een vraag die je kunt stellen aan een kind. Kinderen zijn vaak eerlijk. Train jezelf om kinderen een vraag buiten de mondzorg te stellen en daar later op terug komen, dat is echt oprechte interesse.

  • Autonomie

    Als mondzorgprofessional zou je de vraag kunnen stellen: ‘wat zou hiervoor de oplossing zijn?’ Soms kan je veel stress wegnemen door uit te leggen wat je gaat doen.

Gebruik het woordje “nog”. Dus niet: waarom lukt het poetsen niet?
MAAR: waarom lukt het poetsen NOG niet. Erkenning is KEY!

Leer kinderen vaardigheden aan en vraag bijvoorbeeld: ‘wat heb je al gedaan?’

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

6 uitgangspunten van een goede vertrouwensrelatie

  1. Gedrag

    Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag

  2. Gevoelens en behoeften

    Soms moet je stilstaan om te versnellen

  3.  Kwaliteiten talenten en vaardigheden

    Mensen beschikken over eigen hulpbronnen om het gewenste resultaat te bereiken. Het is erg onnederlands om je kwaliteiten tentoon te stellen door onze calvinistische cultuur. Vraag bijvoorbeeld:
    Wat lukt jou wel?
    Wat gaat wel goed?
    Sta stil bij wat wel goed gaat want dat werkt verbindend.

  4.  Identiteit / zelfbeeld

    Ik ben oké, jij bent oké.
    Mijn waarheid is niet de waarheid.

  5. Mensen wil wel veranderen maar niet veranderd worden

  6. Effectief communiceren

    Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alleen met taal maar ook non-verbaal communiceert. En ook als je niets zegt, communiceer je toch. Je kunt niet niet communiceren.

Ruis

Communicatie vind je op:

  • Inhoudsniveau
  • Betrekkingsniveau

Ruis kan onder andere ontstaan door gebrek aan transparantie, onduidelijkheid en vertrouwen. Als mondzorgprofessional kun je ruis voelen.

Vraag jezelf af: ‘Heb ik een ruis veroorzaakt?’.

Vragen die goed zijn om te stellen:

‘Hoe vindt u mij als tandarts?’
‘Is er iets wat ik moet weten?’

Gedrag lokt emotie uit. Het is goed om te weten waar een reactie vandaan komt en dat iedereen een koffer met zijn verhaal heeft. Besef: mijn waarheid is niet dé waarheid.

Kijk naar je eigen opvoeding. Welke ervaringen heb ik? Welke overtuigingen heb ik? In een praktijk zal je merken dat de samenwerking vaak makkelijker verloopt wanneer je patiënten behandeld met ongeveer dezelfde normen en waarden als jij. Het wordt een uitdaging om in contact te blijven met mensen die er andere waarden en normen op nahouden.

Reflectie oefening

  • Welke waarden en normen zijn voor jou belangrijk als het gaat om mondhygiëne?
  • In hoeverre conflicteren deze met het gedrag van bepaalde patiënten?
  • Wat wordt er dan getriggerd?

Valkuilen in de communicatie

  • Te snel advies geven of oplossingen aandragen
  • Dreigen
  • Overtuigen
  • Belerend toespreken
  • Bagatelliseren

In je communicatie is het goed om:

  • Perspectief te bieden
  • Competentiegevoel te geven

Vergeet dat je als mondzorgprofessional alleen aan het zenden bent.
Pubers leven heel erg in het hier en nu. Als je tegen hun zegt: ‘als je niet gaat poetsen, krijg je gaatjes. En veel zoete drankjes zijn ook slecht’, dan komt dit waarschijnlijk niet over. Pubers boeit het niet. Maar zeg je:
‘Je krijgt een slechte adem, dat zoent niet lekker’. Dan is dat veel effectiever.

Samengevat

  • Investeer in een goede relatie
  • Respecteer de drie universele basisbehoeften van ieder mens
  • Houd rekening met de onbreekbare band tussen ouder en kind (loyaliteit)
  • Zet elke dag weer je systemische bril op
  • Mensen zijn zoveel meer dan hun gedrag
  • Zie het goede, ook als het goede klein is

Ingrid van Essen is gedrag- en communicatiedeskundige. Opgeleid bij onder anderen Phoenix Opleidingen is zij gespecialiseerd in Transactionele Analyse, Systemisch werken, NLP en Lichaamswerk. Vanuit haar eigen bedrijf is zij werkzaam als coach en trainer op het gebied van persoonlijk leiderschap, communicatie en teamontwikkeling binnen (zorg)organisaties. Zij traint en begeleidt mensen en organisaties op het gebied van gedrag en communicatie. Daarnaast is zij een veelgevraagd spreker op congressen en schreef zij meerdere boeken over gedrag, relatie en communicatie. Haar nieuwste boek ‘Communicatie zonder frustratie in het gezin’ verschijnt binnenkort.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Ingrid van Essen tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z
Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 2)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. De MKA-chirurg ziet de patiënt wanneer de afweging is gemaakt voor een behandeling middels een orthognathisch traject. Verslag van de lezing van MKA-chirurg Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 1: Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Fase 2 B: Orthograntische chirurgie

Wanneer er sprake is van een mesio- of een disto-kaakrelatie, zit er een probleem in de verhoudingen van de kaken. De tanden gaan hierdoor compenseren. Dit noemde we dento-alveolairecompensatie. Deze compensatie moet eerst orthodontisch opgelost worden: decompensatie. Hierbij worden de elementen recht op de kaakbasis gezet en in de juiste inclinatie en angulatie. Daarna kan de kaakchirurg de kaken op de juiste plek in het gezicht zetten middels een orthognatische behandeling. Na het afbehandelen kan indien nodig nog een restauratief plan uitgevoerd worden (fase 3)

De kaakchirurg heeft een gecombineerd consult met de patiënt en de orthodontist.

Anamnese en intake

  • Wens patiënt:

wat zijn de klachten, wensen en verwachtingen?

  • Leeftijd patiënt:

belangrijk voor timing van operatie

    • Retrognatie: kan relatief vroeg geopereerd worden, maar wel als de patiënt redelijk uitgegroeid is. Hierbij zou jongere leeftijd kunnen, omdat het risico op relapse kleiner is.
    • Mesiorelatie: kan pas op volwassen leeftijd geopereerd worden. De onderkaak groeit langer door. Wordt er te vroeg geopereerd, keert het probleem terug.
    • Verticaal groei patroon: ook deze patiënten groeien nog lang door. Bij te vroeg opereren, krijg je altijd relapse.

Er is geen maximumleeftijd waarbij er nog orthognathisch geopereerd kan worden. De beperkingen zitten hierbij in wat de patiënt zelf aankan en de co-morbiditeit. Tot de leeftijd van zeventig zou geen probleem moeten zijn.

  • Curve van spee:

moet deze gecorrigeerd worden voor of na de operatie?

    • Corrigeer je dit voor de operatie, dan intrudeer je het onderfront. Hierdoor maakt de onderkaak minder een draai en komt hij alleen naar voren en niet naar beneden. Bij een lage onderste gezichtshelft, corrigeer je daardoor de curve liever pas op een later moment. Omdat je zo meer verlenging krijgt tijdens de operatie.

  • Effect van operatie op profiel:

hoe is het profiel nu en wat gebeurt er bij een verplaatsing van de kaken met het profiel

  • Transversale verhoudingen:

hoe is de breedte van de kaken: past onder en boven of moet de bovenkaak verbreed worden. Doe je dit van te voren of tijdens de Le Fort I?

  • Noodzaak tot extracties

    • Een voorbeeld van een patiënt die zich stoort aan de kin die terug ligt. Bij haar zijn tijdens een eerdere orthodontische behandeling de elementen in de onderkaak ver buiten de boog opgesteld. Hierdoor is er weinig overjet. De onderkaak kan niet naar voren verplaatst worden. Alleen een kinplastiek biedt ook geen uitkomst, omdat er dan een diepe plica mentalis ontstaat en dit eshetisch niet fraai is. Beter zou zijn om in de onderkaak twee premolaren te verwijderen. Hierdoor kunnen de elementen beter bovenop de kaakbasis geplaatst worden en wordt ook overjet gecreëerd om de gehele onderkaak te verplaatsen.

  • Aanvraag voor machtiging voor operatie bij de verzekering:

deze wordt gedaan bij de basisverzekering voor het corrigeren van een functiestoornis en het verkrijgen van occlusale stabiliteit. Deze wordt bijna altijd vergoed uit de basisverzekering. Het orthodontische deel wordt nagenoeg nooit vergoed.

Orthodontische voorbehandeling

Stemt de patiënt in met de behandeling, dan wordt deze eerst orthodontisch voorbehandeld. Zodra dit gereed is, worden 3D-scans gemaakt en een CBCT. Deze kunnen digitaal over elkaar heen gelegd worden. De verhoudingen in het gezicht worden beoordeeld. Waarbij de afstand tussen de haarlijn-wenkbrauwen, wenkbrauwen-subnasale en subnasale-kin ongeveer even groot moet zijn. Het onderste deel van het gezicht wordt ook weer opgedeeld in drie delen: van subnasale-middelste van de lippen en middelste van lippen-kin. Hierbij is de verhouding ⅓ : ⅔.

Analyse gezicht

Daarnaast worden en nog een aantal andere zaken aan het gezicht geanalyseerd.

  • De nasolabiale hoek is bij vrouwen ongeveer 100-110 graden en bij mannen 90-100 graden. Dit geeft informatie over de inclinatie van de bovenkaak in het gezicht.
  • De labiomentale hoek
  • De positie van het punt pogonion (de kinpunt) ten opzicht van de neusbasis. Deze wordt bepaald door de patiënt in natural head position te plaatsen en een lijn loodrecht door de neusbasis te trekken. Pogonion ligt bij mannen meer naar ventraal dan bij vrouwen.
  • De esthetische lijn: dit is de denkbeeldinge lijn van de neuspunt naar de wekedelen kin. Je beoordeelt de positie van de lippen ten opzichte van deze lijn.
  • De barcelona-line: dit is de denkbeeldige lijn uit de neusbasis naar beneden. De centrale incisieven moeten ongeveer 4 mm voor deze lijn uitkomen.

Peri-orale esthetiek

Daarnaast wordt en bij patiënten gekeken naar de peri-orale esthetiek. Dit omvat bijvoorbeeld ook de spierspanning die in het gezicht zichtbaar is en hoeveel tanden iemand laat zien: de dental show. Dat wordt bepaald in rust, tijdens lachen en veranderd met de leeftijd. Hoe ouder iemand wordt, hoe minder dental show. Transversaal wordt er beoordeeld of er sprake is van black corridors.

Planning

Voor een goede planning is het belangrijk dat patiënten vastgelegd wordt in de natural head position. Patiënten die een asymmetrie in hun gezicht hebben, passen de positie van het hoofd vaak aan om dit te corrigeren. In de planning kun je beoordelen wat er gebeurt met het weke delen profiel. Wanneer bij de planning de kin dudelijk te ver naar voren komt, kun je denken aan het chirurgisch terug plaatsen van de kin. Helaas is dit niet zo’n goed idee. Wanneer je de kin één centimeter terug verplaatst, gaan de weke delen slechts 20% terug. De kin mist steun en er ontstaat een zogenoemde ‘saggy chin’ wat esthetisch niet fraai is. Het naar voren plaatsen van de kin kan wel chirurgisch.

Komt de kin in de planning te ver naar voren, kun je dit wel corrigeren in de bovenkaak. Deze kun je roteren middels een clockwise pitch. Hierbij worden de molaren geïntrudeerd en komt de kin verder naar achter te liggen. Het vlak van occlusie wordt hierbij aangepast en er ontstaat meer dental show. De inclinatie van de onder- en bovenincisieven wordt hierbij ook aangepast.

De tegenoverstelde rotatie is de counter-clockwise rotatie. Hierbij komen de molaren naar beneden en worden de incisieven geïntrudeerd. Hierbij zorgt je juist voor een rotatie van de kin naar voren.

Bij een patiënt met een mesio-kaakrelatie moet bepaald worden of het probleem in de onder- of bovenkaak aanwezig is. In Nederland is vaak sprake van een hypoplastische bovenkaak. Er worden maar weinig onderkaken terug gezet. Bij het terugplaatsen van onderkaken is het heel belangrijk om bedacht te zijn op de luchtweg. Er is namelijk een hoger risico op OSAS-klachten na een dergelijke operatie.

Le Fort I operatie

Er wordt een incisie gemaakt van de cuspidaat tot de cuspidaat in de bovenkaak. Met zagen wordt de bovenkaak losgemaakt op het niveau van de Le Fort I breuk. Wanneer de bovenkaak met een clockwise pitch behandeld wordt, moet er distaal extra bot weggehaald worden. Zodra de bovenkaak helemaal los is, wordt deze op de nieuwe positie bevestigd met osteosynthese platen en schroeven. De positionering wordt gedaan met behulp van een waver die 3D-geprint is. Hierbij wordt de onderkaak in CR geplaatst en zo de positie van de bovenkaak bepaald. Het plaatsen van de onderkaak in CR is direct één van de lastigste onderdelen van de operatie. Doe je dit verkeerd, dan plaats je de bovenkaak verkeerd in het gezicht.

BSSO operatie

Dit is de operatie waarbij de onderkaak verplaatst wordt. Dit begint met een laterale incisie zowel links als rechts van ongeveer vier tot vijf centimeter. Er wordt een verticale osteotomie lijn aangebracht en daarna een horizontale osteotomielijn boven de plek waar de nervus alveolaris inferior de onderkaak inkomt. Met osteotomen wordt de volledige splijting van de onderkaak bewerktstelligd. Tussen de beide delen blijft botcontact en ontstaat nieuwe botingroei. Dit duurt ongeveer zes weken. Daarom moeten de patiënten zes weken een zacht dieet aanhouden en mogen ze geen contactsporten doen. De eerste week moet het dieet echt vloeibaar zijn. Net als bij het plaatsen van de osteosynthese platen in de bovenkaak, wil je ook bij het positioneren van de onderkaak dat de condylus zich in de centrale relatie bevindt. Je wilt niet te veel druk op de condylus, omdat je anders risico hebt op resorptie na de operatie. Wanneer de platen op zijn plek zitten en de intermaxillaire fixatie verwijderd wordt, kan het zijn dat de onderkaak nog iets naar voren of naar achter komt. Als dit gebeurt dan moeten de schroeven losgemaakt worden en de positionering van de onderkaak opnieuw gedaan worden. Relapse op latere leeftijd komt vaak door condylaire resorptie. Vrouwen die al weinig condylair volume hebben van tevoren, hebben hierop meer risico.

Postoperatief hebben de patiënten vooral veel last van zwelling. De pijn valt over het algemeen mee. Na een dag twee of drie is de zwelling op zijn maximum. Daarnaast kunnen veel patiënten na een Le Fort I osteotomie niet lachen door de hechtingen.

Na de operatie komt de patiënt nog drie keer terug bij de MKA-chirurg: de eerste week na de operatie, na zes weken en na een jaar.

Complicaties

  • Schade aan de NAI komt bij ongeveer 10% voor. Dit is blijvende schade. Het hoeft niet het volledige gebied te zijn, maar kan ook een deel zijn. De osteotomie patiënten hebben hier relatief weinig hinder van. Wat opvallend is, want patiënten waarbij een M3 verwijderd is en die naderhand letsel hebben aan de NAI hebben hier veel meer last van. Mogelijk komt dit door de goede voorlichting van te voren.
  • Bad split: komt voor in 2% van de gevallen.
  • Infectie van de wond bij 2,9 %.
  • Verwijderen van osteosynthese materiaal bij 3,4%.

Een side effect van protrusie van de onderkaak is dat er in sommige gevallen een indeuking te zien is langs de onderrand van de mandibula. Bij de le Fort I operatie wordt de neus altijd breder na de operatie: ongeveer één millimeter en het puntje gaat iets verder omhoog staan.

De goudenstandaard is om eerst orthodontisch voor te behandelen en daarna pas te opereren en vervolgens middels orthodontie nog de puntjes op de i te zetten. Bij een afwijkende inclinatie van de incisieven ben je ook beperkt hoe ver de kaken naar voren of achter kunt bewegen. Indien er sprake is van een redelijke tandstand, zonder diepe beet, zou eerst chirurgie een optie kunnen zijn om de behandelduur te verkorten. Ook het plaatsen van implantaten kan soms naar voren gehaald worden. Tijdens de operatie is dit alleen mogelijk als je echt al de definitieve posititie van het implantaat weet. Bij een grotere verplaatsingen van kaken op oudere leeftijd, geeft dit veel verandering in het gezicht. Het is heel belangrijk om patiënten hier van tevoren goed over in te lichten.

Dr. Hossein Ghaeminia is als MKA-chirurg werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem. Het tandartsexamen behaalde hij in 2007 en het artsexamen in 2011 in het Radboudumc Nijmegen. In 2015 heeft hij de opleiding MKA-chirurgie afgerond gevolgd door een fellowship hoofdhals oncologie en reconstructieve (micro)chirurgie in het Radboudumc. Gedurende zijn opleidingsperiode heeft hij promotieonderzoek gedaan naar de derde molaren (gepromoveerd in 2017). Hij is voorzitter van een multidisciplinaire werkgroep voor het ontwikkelen van een EBRO-waardige richtlijn derde molaar. Hij heeft meerdere prijzen gewonnen voor zijn onderzoek en voordrachten in de dento-alveolaire chirurgie.

 Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van dr. Hossein Ghaeminia tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

 

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Casusrapport: Endocarditis na tandextractie bij een gezonde vrouw Casusrapport: Endocarditis na tandextractie bij een gezonde vrouw

Casusrapport: Endocarditis na tandextractie bij een gezonde vrouw

In een casusrapport gepubliceerd in the Journal of the American Dental Association werd een zeldzame infectieuze endocarditis vastgesteld bij een 54-jarige gezonde vrouw als gevolg van een tandheelkundige ingreep.

Casus

Een 54-jarige gezonde vrouw – niet bekend met hartproblemen, gewrichtsprotheses, tandvleesaandoeningen, diabetes, roken en chronische gewrichtsklachten – werd beschouwd als een laag risico op het ontwikkelen van endocarditis. Ondanks het lage risico, ontwikkelde de gezonde vrouw toch infectieuze endocarditis na extractie van een tand. De vrouw had op een popcornpit gebeten waarna haar tand brak. De tandarts extraheerde tand #30, echter de vrouw had twee weken na de ingreep aanhoudende pijn op dezelfde plek. De tandarts was niet op de hoogte van de aanhoudende klachten. Toen de pijn was afgenomen kreeg de 54-jarige gezonde vrouw last van extreme vermoeidheidsklachten en een paar weken later werd de vrouw naar de spoedeisende hulp gebracht. Vanwege het lage risico op endocarditis had de vrouw had geen antibioticaprofylaxe voorgeschreven gekregen.

Onderzoek liet zien dat er een bloedstolsel aanwezig was in de middelste hersenslagader en deze werd succesvol verwijderd. Een bloedtest toonde aan dat de streptococcus mitis aanwezig was en werd de diagnose infectieuze endocarditis gesteld. De vrouw herstelde na een week in het ziekenhuis en zes weken intraveneuze antibiotica ceftriaxon. In de toekomst zal antibioticaprofylaxe nodig zijn voor invasieve tandheelkundige ingrepen.

Conclusie

Over het algemeen zijn tandextracties veilig, echter kunnen er toch orale bacteriën in de bloedbaan komen. Dit kan leiden tot bekleding van de hartklep met bacteriën met als gevolg infectieuze endocarditis. Het herkennen van endocarditis na een tandheelkundige ingreep is belangrijk om een snelle behandeling te kunnen starten.

Bron:
The Journal of The American Dental Association

/door Lees meer over: Casus, Kennis
tanden - gele tanden

De verkleurde voortand

Een element kan verkleuren na een endodontische behandeling, door micro-lekkage, of door het gebruik van een materiaal dat dentine kan verkleuren, zoals MTA. Wat zijn de mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen en welke behandelopties zijn er? Verslag van de lezing van endodontoloog Marga Ree.

Mogelijke oorzaken voor het verkleuren van gebitselementen

Extrinsiek

  • Thee, koffie, tabak, slechte mondhygiëne, mondspoeling (bijvoorbeeld chloorhexidine)

Geïncorporeerd: extrinsieke kleurstoffen die het dentine en glazuur binnendringen

  • Cariës
  • Irrigatievloeistoffen, medicamenten, wortelkanaal-cementen
  • Restauraties, wortelstiften

Intrinsiek

  • Metabole en erfelijke oorzaken: bijvoorbeeld amelogenesis imperfecta
  • Iatrogene oorzaken: bv gebruik van tetracycline of hoge doses fluoride voor het 8e levensjaar
  • Trauma: hemolyse van erythrocyten, resorptie, calcificatie

Extrinsiek: verkleuring door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

Een voorbeeld van tandheelkundige materialen die gebruikt worden bij een endodontische behandeling die verkleuringen geven zijn onder andere calciumhydroxide, AH26 cement en MTA. Calciumhydroxide kan een gelige verkleuring geven, AH26 cement en MTA een grijze verkleuring.

Uit een literatuurreview van producten vanaf 1966 tot 2011 die werden gebruikt in de endodontie, blijkt dat alle onderzochte producten verkleuring kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk dat alle vulmaterialen 2 mm onder de glazuur-cementgrens (GCG) worden aangebracht, met name in cosmetisch-kritische gebieden.

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen veroorzaakt door irrigatievloeistoffen, medicamenten en sealers

  • Intern bleken: walking bleach procedure, intern/extern bleken, thermokatalytisch bleken
  • Extern bleken: thuis bleken, in office power bleaching, abrasie technieken, lasers
  • Restauratieve opties: composiet en porseleinen facings, (partiële) kronen

Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van bovenstaande opties.

De walking bleach van endodontisch behandelde elementen (EBE) wordt beschouwd als een veilige en effectieve manier. Vooral de korte termijn resultaten zijn goed, maar op termijn kan er kleurregressie optreden.

Het is belangrijk om voorafgaand aan de bleekbehandeling goede klinische foto’s te maken. Het is verstandig om de patiënt te informeren dat er relapse kan optreden (informed consent). Wanneer er relapse optreedt, kan er opnieuw gebleekt worden of kan er voor een andere optie gekozen worden om de kleur te herstellen. Op dit soort momenten is het handig om de eerder gemaakte klinische foto’s er weer bij te pakken om de beginsituatie met de huidige situatie te vergelijken.

Uit onderzoek blijkt dat tandartsen kritischer zijn dan patiënten en dus eerder vinden dat er relapse is opgetreden na intern bleken (Glockner et al. 1999). Vijf jaar na bleken was 75% van de tandartsen en 98% van de patiënten tevreden over het eindresultaat.

De walking bleach procedure wordt als volgt uitgevoerd. Indien nodig wordt een endodontische herbehandeling uitgevoerd. De kanaalvulling wordt tot 2-3 mm onder de GCG verwijderd. Vervolgens wordt er een cervicale barrière aangebracht van bijvoorbeeld glasionomeercement. Hierop wordt natriumperboraat aangebracht voor gedurende 1-2 weken. Daarna wordt de kleur geëvalueerd. Ververs de natriumperboraat bij onvoldoende resultaat.

Waar nog specifiek op gelet dient te worden is dat de endodontische opening vrij is van debris en pulpaweefsel. Verwijder tevens alle composiet in de pulpakamer. Gebruik hiervoor een ronde excavator boor zonder koeling en pel de composiet laagje voor laagje af.

Intrinsiek: verkleuring als gevolg van een trauma

De pulparespons op een contusie of subluxatie kan zijn dat wortelkanalen calcificeren (wortelkanaalcalcificatie WKC). Hierbij wordt hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel afgezet. Dit is geen pathologisch proces. De calcificatie kan geheel of gedeeltelijk zijn. Er treedt maar zelden pulpanecrose op, waardoor er geen indicatie voor een endodontische behandeling is. Elementen waarbij de kanalen zijn gecalcificeerd zijn vaak gelig verkleurd (69-79%). Ze kunnen soms ook een grijze verkleuring vertonen (2,5-12%) (Jacobsen & Kerekes 1977, Robertson et al. 1998, Oginni et al. 2009).

Behandelopties voor kleurverbetering bij verkleurde elementen als gevolg van een trauma

Bleektray

Er zijn een aantal mogelijkheden om deze verkleuring te behandelen. Dit kan door vitaal bleken middels een bleektray, waarbij alleen bleekgel (bijvoorbeeld carbamide peroxide 16%) ter plaatse van het verkleurde element wordt aangebracht. Dit kan wel een langdurig traject zijn, soms wel van 3 maanden elke dag bleken.

Walking bleach methode

Een andere mogelijkheid is om in deze elementen palatinaal een kleine endodontische opening te maken en een cervicale barrière aan te brengen. Vervolgens kan de walking bleach procedure worden gestart. Deze inwendige methode kost vaak maar 1-2 weken.

Er zijn bij de walking bleach methode een aantal potentiële complicaties en risico’s, waaronder invasieve cervicale resorptie. In 6-8% van alle gevallen waarin 35% H2O2 werd gebruikt en in 18%-25% als de H2O2 werd geactiveerd met hitte, trad invasieve cervicale resorptie op (Rotstein et al. 1991, Heithersay et al. 1994, Friedman 1997). Predisponerende factoren voor cervicale resorptie zijn blootliggend dentine, schade aan het paradontaal ligament en trauma in de anamnese (Trope 1997, Tredwin et al. 2006, Esberard et al. 2007). Daarom wordt het gebruik van 35% waterstofperoxide en in het bijzonder applicatie van hitte met elektrische apparatuur of speciale lampen of lasers ontraden (Setzer 2020).

Natriumperboraat

Een algemeen beschouwd veilig middel om te gebruiken voor inwendig bleken is natriumperboraat, met een heel laag risico op het ontstaan van invasieve cervicale resorptie. De waterstofperoxide komt vrij bij het mengen met water, warme lucht of zuur. Dit geeft een pH van 8,5. Carbamideperoxide is een organisch materiaal dat onder hydrofiele omstandigheden uiteenvalt in waterstofperoxide en ureum. Het is verkrijgbaar in concentraties van 10-100% en geeft een pH van 4,5-5,9%. Daarom wordt deze laatste afgeraden om te gebruiken.

Risico’s

Naast het risico op invasieve cervicale resorptie kunnen bleekmiddelen ook de polymerisatie en hechting van composieten negatief beïnvloeden (Barbossa et al. 2008, Mullins et al. 2009, May et al. 2010, Kilinc et al. 2015). Om dit probleem tegen te gaan zijn er drie opties.

  • Applicatie van 10% ascorbinezuur of natriumascorbaat gedurende 1 minuut
  • Stel definitieve restauratie uit, geen consensus over wachttijd (1-3 weken)
  • Recente studies tonen aan dat de beste resultaten worden verkregen door de restauratie 1 week uit te stellen én natriumascorbaat te appliceren vóór de bonding

Samenvatting

  • Probeer te diagnosticeren waardoor de verkleuring wordt veroorzaakt
  • Informeer de patiënt over de verschillende behandelopties, benadruk de minst invasieve opties
  • Probeer verkleuring te voorkomen door de wortelkanaalvulling onder de GCG te laten eindigen
  • Walking bleach procedure met natriumperboraat is veilig en voorspelbaar, gebruik liever géén 35% waterstofperoxide en zeker niet met hitte.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Nederland als gast land ISDH 2030

Nederland gekozen als gastland voor het International Symposium on Dental Hygiene 2030

We zijn verheugd om aan te kondigen dat Nederland is geselecteerd als gastland voor het International Symposium on Dental Hygiene (ISDH) in 2030. Dit opwindende nieuws werd vandaag bekendgemaakt in aanloop naar het ISDH 2024 in Seoul, Zuid-Korea.

Sterke reputatie

Het ISDH is een toonaangevend internationaal evenement dat mondhygiënisten van over de hele wereld samenbrengt om kennis en innovaties te delen op het gebied van mondgezondheid. De keuze voor Nederland als gastland onderstreept onze sterke reputatie en toewijding op het gebied van mondhygiëne en gezondheidszorg

Trots

De NVM-mondhygiënisten is trots om organisator te zijn van dit wereldwijde evenement en kijken ernaar uit om onze collega’s uit de hele wereld te verwelkomen in Nederland. We zullen de komende jaren hard werken om een onvergetelijk symposium te organiseren dat niet alleen bijdraagt aan de professionele ontwikkeling van mondhygiënisten, maar ook de mondgezondheid wereldwijd bevordert.

 

/door Lees meer over: Scholing, Thema A-Z
samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg

Kaakchirurgie: samenwerking tussen tandarts en kaakchirurg (deel 1)

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd. De restauratief tandarts stuurt hierbij het team aan en is het aanspreekpunt. Verslag van de lezing van restauratief tandarts Verslag van de lezing van restauratief tandarts Maarten Bekkers van het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie

Wanneer er sprake is van een uitgebreid behandelplan, zijn er veel verschillende disciplines betrokken met daarbij horende communicatielijnen: tussen de (restauratief) tandarts en de patiënt, de betrokken specialisten en de tandarts, maar ook tussen de betrokken specialisten en de patiënt. De restauratief tandarts geeft sturing aan alle verschillende disciplines die bij de behandeling betrokken zijn en zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op gericht staan. Het belangrijkste hierbij is dat de patiënt en de zorgvraag van deze patiënt centraal staan.

Zorgdoel

Vanuit de zorgvraag van de patiënt wordt een helder doel geformuleerd: daar waar aan het einde van de behandeling aan voldaan moet zijn. Niet alleen het eindpunt wordt bepaald, maar ook hoe je daar wilt komen. Zo kun je voorspelbaar en duurzaam werken. Daarbij wordt zo veel mogelijk tandweefselbesparend gewerkt. Om dat doel te kunnen bereiken moet de communicatie goed zijn. De restauratief tandarts stuurt de rest van het team aan en is ook het aanspreekpunt: deze neemt de coördinatie van de communicatie op zich en zorgt er zo voor dat de andere disciplines die betrokken zijn op de juiste manier communiceren. Zo kun je ervoor zorgen dat de patiënt vertrouwen heeft dat het zorgdoel ook behaald gaat worden.

Wanneer de kaakchirurg bij een behandelplan betrokken wordt, is dat eigenlijk altijd in samenwerking met een orthodontist voor een orthognatisch traject.

Direct na het afstuderen is er bij de startende tandarts een minder brede blik aanwezig. Deze kijkt meer per element en heeft minder overview om te zien waarom restauraties afbreken en waarom kronen loskomen. Om goed inzicht te krijgen is het nodig om niet enkel ‘tand-voor-tand’ te kijken, maar ook naar de relatie tussen de beide kaken, naar de positie van de tanden binnen het gezicht.

Opstellen van het behandelplan

Het opstellen van een uitgebreider behandelplan begint altijd met de intake en de probleemstelling. We kunnen het probleem indelen naar de aard van het probleem. Is het een functioneel probleem zoals afbrekende stukjes of TMD-klachten? Is er een esthetische hulpvraag of mogelijk een psychogeen probleem? Er wordt bepaald waar het probleem zich bevindt: is het een puur dento-alveolair probleem, is er iets mis in de verhoudingen tussen beide kaken dan is het een intermaxillair-probleem of soms is het een probleem op faciaal niveau.

Restauratieve basis

Iedere tandarts heeft een restauratieve basis nodig: begrip van occlusie en articulatie, functie van het gebit, maar ook van (oorzaken van) verzwakking van elementen en het effect daarvan op een gebit. Dit alles is nodig om duurzame resultaten te boeken in plaats van reactieve tandheelkunde. Om dit goed uit te leggen aan patiënten is heel lastig.

In de reguliere praktijk melden patiënten met een uitgebreid probleem zich vaak met een afgebroken stukje. Maarten laat deze patiënten vaak terugkomen voor een nieuwe afspraak, zodat hij de tijd heeft om uit te leggen wat er precies aan de hand is. Dat is niet alleen het afgebroken stukje, maar is vaak complexer.

Hij maakt hierbij lichtfoto’s en geeft de patiënt aan de hand van de foto’s een stukje uitleg en inzicht. Hij legt uit dat bijvoorbeeld een eenvoudige mod-amalgaam restauratie al zorgt voor 40% verzwakking van de tand. Wordt deze vulling vervangen voor composiet dan zorgt dat door de adhesieve verbinding voor een vermindering van de verzwakking. De foto’s helpen er ook voor om de patiënt meer dental-minded te krijgen. Sommige patiënten schamen zich voor bepaalde aspecten van hun gebit. Zij zullen dit niet altijd zelf aankaarten, maar je kunt dit zelf altijd laagdrempelig benoemen tijdens een controle. Sterker nog: als tandarts cq zorgverlener hebben wij de plicht om patiënten te informeren mbt afwijkingen en behandelmogelijkheden.

Indexatie-index

Maarten vult de door hem ontworpen indexatie index in om een beslissing te maken of het nodig is om een uitgebreid behandelplan op te stellen.

Indicatie Index - verslag Maarten Bekkers - NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Deze index geeft een indicatie hoeveel elementen er zijn met een reden om restauratief in te grijpen en hoeveel factoren er aanwezig zijn op gebitsniveau. Het uitgangspunt is dat de patiënt gesaneerd is. Dan wordt de bovenstaande tabel ingevuld waarbij van zes tot zes in onder- en bovenkaak beoordeeld wordt: zijn er bijvoorbeeld vier elementen met een grote restauratie en/of slijtage (TWI 3 of 4) dan komt bij filled score vier te staan. Is er op elementniveau een score 6 of hoger, of zijn er TMD gerelateerde klachten in combinatie met een instabiele occlusie of absentie van anterieure geleiding, of een diepe beet dan is dit een reden om meer informatie te gaan verzamelen en een behandelplan op te gaan stellen. Waarbij het einddoel is om een stabiele occlusie te verkrijgen met anterieure geleiding, zodat de patiënt op de lange termijn stabiel afbehandeld kan worden.

Wens van de patiënt

De wens van de patiënt is ook heel belangrijk. Het kan helpen om een filmpje te maken waarin de patiënt vertelt wat zijn wens is. Hierbij zie je veel meer dan op alleen foto’s. Je kunt bepaalde gelaatstrekjes zien en hoe de mimiek van het gezicht is. Maarten werkt ook vrijwel altijd voor uitgebreide plannen met een DSD (digitale smile design). Aan de ene kant om te laten zien wat er mogelijk is, aan de andere kant ook om te beoordelen wat er nodig is om goed uit te komen. Deze DSD kan ook werken als een guideline voor de orthodontist en MKA chirurg.

Planning en DSD

Tegenwoordig kun je mbv digitale software een planning maken, waarbij de DSD geïntegreerd wordt. Ook kun je van te voren de positie van implantaten plannen en kun je zelfs voorafgaand aan orthodontische behandeling een digitale planning maken en dit post-ortho uitvoeren.

Keuzes in behandelplan

Bij het opstellen van het behandelplan moeten veel strategische keuzes gemaakt worden: ga je de patiënt behandelen in MO of in CR. Wat doe je met de verticale dimensie: blijft deze gelijk of ga je deze verhogen. En hoe kunnen we de behandeling zo tandweefselbesparend mogelijk aanvliegen? Hierbij wordt afhankelijk van de staat van het gebit en behandeldoel gekozen voor inslijpen, orthodontische en/of orthognatische behandeling nodig of restauratief ingrijpen.

strategie stroomschema Maarten Bekkers verslag NVVRT - 450 pix

Bron: gaaf.education

Klik hier voor een vergrote versie

Maarten deelt de behandeling op in drie fases:

Fase 1 – Sanering

Fase 2 – Ortho

Fase 3 – Resto

Fase 1

De eerste fase is de basis goed krijgen. Hierbij wordt cariës behandeld, eventuele endodontische behandelingen worden uitgevoerd. De motivatie van de patiënt wordt beoordeeld. Is er sprake van een parodontale probleem dan wordt de aangepakt door een verwijzing naar de mondhygiënist of soms zelf de parodontoloog. Er wordt in kaart gebracht wat de redenen kunnen zijn voor slijtage en de patiënt zelf wordt hier ook bewust van gemaakt. De beet wordt beoordeeld, er wordt gekeken naar TMD en oorzaken hiervan. Tevens wordt gewerkt aan de motivatie van de patiënt. In sommige gevallen werkt Maarten samen met een coach of psycholoog. In deze fase wordt ook informatie gegeven over de instructies voor het dagelijks onderhoud, over de zoet- en zuurfrequentie en alle andere relevantie informatie over het gebit. Deze informatie wordt zo veel mogelijk afgestemd op de individuele patiënt. Zodat deze bewust is wat er in zijn of haar mond gebeurt. In deze fase wordt alles in het werk gesteld om een stabiele situatie te creëren en de omstandigheden te scheppen om duurzaam werk te kunnen leveren.

Fase 2: orthodontische behandeling

Dit is de fase van de orthodontische en indien nodig orthognatische behandeling.

Bij kinderen is een orthodontische behandeling redelijk standaard. Is er sprake van een neutro-occusie dan hoeft alleen de crowding en stand van de tanden aangepakt te worden. Bij een klasse II relatie, zal eerst middels elastieken, een activator of HERBST geprobeerd worden om de klasse II op te lossen om daarna verder te behandelen zoals bij een klasse I.

Bij een klasse III kan middels micro-implants en elastieken geprobeerd worden om deze om te zetten naar een klasse I occlusie.

De gemiddelde patiënt die zich bij de restauratief tandarts meldt met een uitgebreider probleem, is boven de 45 en niet eerder orthodontisch behandeld. Het zijn vaak ook reguliere patiënten die ook een functioneel probleem hebben. Bij deze patiëntengroep kun je niet meer zoals bij kinderen van een klasse II relatief eenvoudig een klasse I occlusie maken door de kaakgroei te beïnvloeden. Hierbij komt vaker chirurgie kijken.

Met behulp van een beugel kun je de elementen oplijnen. Dit is een voorwaarde om te komen tot een mutually guided occlusion te komen. Maartens bijbel over occlusie is van Pete Dawson.

Keys of occlusion

In 1972 stelde Andrews al de Keys of occlusion op. Deze keek naar een groep patiënten die al jaren een stabiel gebit hadden en keek naar de overeenkomsten tussen deze patiënten.

Hij kwam tot de volgende bevindingen:

  • Een goede molaarrelatie met interdigitatie: hierbij is sprake van knobbel-fossa contact
  • De kroonangulatie heeft een asrichting die net iets schuin is ten opzichte van elkaar
  • De krooninclinatie is niet te stijl, zodat er voldoende vrijheid is voor beweging van de onderkaak
  • Afwezigheid van rotaties
  • Stevige contactpunten
  • Een harmonieus vlak van occlusie (geen diepe of negatieve curce, anders komt de interdigitatie in de knel)

Door stevige contactpunten zorg je ervoor dat er geen rotaties optreden: hierdoor kan het element niet verplaatsen en blijft de occlusie stabiel. Afwezigheid van rotaties zorgt ook voor een goede verdeling van de elementen over de kaak.

Neutro malocclusie

Is er voor behandeling sprake van een neutro malocclusie dan is dit vaak middels orthodontie relatief eenvoudig op te lossen.

Disto-kaakrelatie

Is er sprake van een disto-kaakrelatie dan is er vaak een diepe beet met een vergrote overjet en overbite. De onderkaak moet eerst naar beneden bewegen om voorbij het bovenfront te komen. Hierdoor wordt de beweging van de onderkaak beperkt: een restricted of constricted envelope of function. Bij een diepe beet is er ook geen ruimte om brackets te plakken op het onderfront. Dit kan opgelost worden door eerst de bovenkaak te behandelen en daarna pas de onderkaak. Ook kun je ervoor kiezen om eerst de beet te verhogen en daarna brackets te plaatsen. Let hierbij op dat je igv een beetverhoging een vergrote overjet overblijft. Het uiteindelijke doel is om de patiënt in een neutro relatie af te behandelen met een bewegingspad (envelope of function) waarbij de onderkaak vrijuit kan bewegen. Indien nodig kan orthognathisch de onderkaak naar ventraal verplaatst worden. Dit kan middels een BSSO, eventueel gecombineerd met een LeFort I.

Mesio-kaakrelatie

Is er sprake van een mesio-kaakrelatie dan is er in onze populatie vaak sprake van een onderontwikkelde bovenkaak. Deze kan middels een SARME (surgically assisted rapid maxillairy expansion) verbreed worden, zodat deze buiten de onderkaak valt. Daarna wordt de onderkaak (chirurgisch) in de juiste positie geplaatst.

Compromissen (Fase 3 – Resto)

Bovenstaande manieren van behandelen zijn de meest optimale behandelingen. Maar we hebben te maken met patiënten en hun wensen. Vaak willen patiënten liever geen orthodontie of geen orthognathische chirurgie. Ook is er vaak sprake van compromitterende restauratieve omstandigheden zoals veel missende elementen, forse slijtage en tandverzwakkende restauraties.

Wat voor compromissen zijn er om uiteindelijk wel goed uit te komen? Maarten overlegt vaak met zijn orthodontist,. Vaak levert het extra ruimte en mogelijkheden door de patiënt in CR te zetten en de situatie te beoordelen. Dan is het ook eenvoudiger om samen tot een acceptabel compromis te komen.

Behandelen in MO vs. CR

Maarten maakt gebruik van een door hem ontwikkeld stroomschema om te bepalen of hij patiënten bij voorkeur wil behandelen in MO of in CR. In dit schema wordt ook aangegeven wanneer wel of niet gekozen wordt voor verhogen van de verticale dimensie (VDO).

Het verschil tussen de MO en CR kan volgens Maarten aanleiding geven voor onrust, knarsen en slijtage. Behandelen in CR geeft veel patiënten rust. Is er maar een klein verschil tussen CR en MO en weinig slijtage dan kan dit gestabiliseerd worden door in te slijpen. Is er sprake van een grotere afstand vn CR naar MO of (flinke) slijtage dan wordt de VDO verhoogd.

Compromisbehandelingen

Bij het verhogen van de beet (in een disto-kaakrelatie) zal de overjet groter worden. Om een goede envelope te geven, wil je dat de glijbaan van de bovenkaak vergelijkbaar is als bij een neutro-kaakrelatie. Daarna kun je kijken wat nodig is met de onderkaak om een goed contact te krijgen. Soms kan het uitbouwen van het bovenfront naar palatinaal en de onderkaak naar buccaal al voldoende afsteuning geven.

Een mesio-kaakrelatie is vrijwel altijd een dwangbeet. Wanneer de patiënten teruggaan naar CR geeft dit vaak al veel meer behandelruimte. Wordt het bovenfront daarna ook nog (orthodontisch) opgericht dan is er soms al sprake van een neutro relatie. Dit kun je soms ook enkel restauratief voor elkaar krijgen door de elementen in de bovenkaak dikker te maken. Behandelplanning is hierbij enorm belangrijk en vooral overleg met collega’s, orthodontisten en andere specialisten.

Take home messages:

  • Stel de patiënt centraal
  • Blijf nadenken en blijf kritisch. Ook -juist- met de nieuwe AI die eraan komt
  • Bij interdisciplinair behandelen is communiceren en samenwerken erg belangrijk
  • Regie ligt bij de restauratief tandarts (degene die het eindproduct maakt), kennis en kunde van de mogelijkheden is een vereiste! Begrijpen en kunnen uitleggen wat je doet en waarom je doet wat je doet.

 

Maarten is werkzaam als Restauratief Tandarts (NVVRT/EPA) en houdt zich voornamelijk bezig met uitgebreide restauratieve uitdagingen. Zijn werkzaamheden omvatten opstellen en (in samenwerking met allerhande specialisten) uitvoeren van integrale behandelingen, slijtagebehandelingen en esthetische cases, maar ook implantologie en (parodontale esthetische) chirurgie.

In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’, in deze werkwijze worden door middel van o.m. roadmaps, beslisbomen en checklists onderbouwd keuzes geboden voor complexe uitdagingen in de restauratieve tandheelkunde. Om zo patiënten voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen behandelen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Maarten Bekkers tijdens het Restauratiefje NVVRT meets: Kaakchirurgie.

Lees ook deel 2 over fase 2B orthograntische chirurgie: het verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Hossein Ghaeminia

/door Lees meer over: Chirurgie, Congresverslagen, Kennis, Thema A-Z
Waar willen we met paro-therapie naar toe individueel en maatschappelijk

Waar willen we met paro-therapie naar toe? Individueel en maatschappelijk

Het doel van parodontale therapie is niet alleen pocketreductie, maar ook om de patiënt te coachen op leefstijl om een optimale immuniteit te verkrijgen. Dit zorgt voor stabiliteit op de lange termijn. Parodontale gezondheid is niet alleen belangrijk op individueel niveau maar ook op maatschappelijk en economisch niveau.

Verslag van de lezing van Bruno Loos, hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA.

Voorheen zagen we patiënten met duidelijk een rode, dikke gingiva en met plak en tandsteen. Zij hadden overduidelijk parodontitis en de oplossing lag ook vaak gewoon in het scalen en planen. Maar tegenwoordig is het regelmatig een stuk minder duidelijk en moet de pocketsonde worden gebruikt om pockets op te sporen. Dit komt doordat de meeste mensen nu wel tandenpoetsen en instructies hebben gekregen.

Eight to five rule

40 jaar geleden werden er studies gedaan naar wat nu een goed resultaat is van scalen en planen bij de incisieven, cuspidaten en premolaren. Hieruit stamt de ‘eight to five rule’. De onbehandelde pocketdiepte wordt hierbij door twee gedeeld en vervolgens er 1 mm bij op geteld. Dus een pocket van 8 mm kan reduceren tot 5 mm ,want 8 : 2 = 4 en 4 + 1 = 5. Deze pocketreductie werd mede verklaard door de recessie die ontstond.

Molaren

Maar hoe zit het nu met de molaren? Molaren hebben zijdes met furcaties maar ook platte vlakken. Voor de platte vlakken blijkt ongeveer hetzelfde te gelden. Bij furcaties bleek er nauwelijks winst in aanhechting te ontstaan en enkel wat recessie. Hier zou dus chirurgie geïndiceerd zijn. Ondertussen heeft de innovatie niet stilgestaan. Er is een learningcurve in de parodontale behandeling, er is meer tijd en aandacht voor de patiënt en de apparatuur is verbeterd. De eight to five rule geldt nog steeds voor de platte vlakken maar vandaag de dag is de recessie minder een verklaring voor de pocketreductie en treedt er meer winst in aanhechting op. Dit komt ook doordat de patiënt anders ‘binnenkomt’. Zij hebben nu ogenschijnlijk een minder ontstoken gingiva, maar wel degelijk botverlies. Dus de gingiva slinkt vandaag de dag relatief minder na parodontale behandeling dan 40 jaar geleden. De resultaten op de vlakken van de furcaties zijn verbeterd en de vuistregel zou je daarom nu ook daarop kunnen toepassen. Alhoewel er altijd furcaties overblijven die te diep zijn om zonder chirurgie aan te pakken.

Respondertypes

Ook is er onderzoek gedaan naar respondertypes waarbij goede responders en slechte responders in kaart werden gebracht. Leeftijd, geslacht en roken bleken hierbij geen goede indicators. De ernst van de parodontitis wel. Mensen met ernstige parodontitis reageerden juist als beste; maar verder onderzoek is nodig.
Maar kost de huidige aanpak van parodontitis niet teveel? Ja, dat kost enorm veel geld.
Door aan de voorkant te investeren in parodontale gezondheid, dus in het stadium van gingivitis, zou dat in 10 jaar 7,8 miljard euro in Nederland uitsparen.
Prof. dr. B.G. Loos is hoogleraar parodontologie en directeur onderzoek bij ACTA. Tot 2020 was hij voorzitter van de sectie parodontologie. Hij is directeur van de EFP-geaccrediteerde postdoctorale opleiding parodontologie. Loos houdt zich bezig met onderzoeksvragen op het gebied van de immunobiologie van parodontale en peri-implantaire ziekten en mondgezondheid. In 2021 ontving Loos de ‘Distinguished Scientist Award for Research in Periodontal Disease”.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. B.G. Loos tijdens het NVvP congres April Fools, daily rules.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu

Nervus hypoglossus stimulatie bij OSA

Bij patiënten met ernstig slaapapneu is CPAP meestal de therapie van eerste keus. Helaas zijn zo’n 30% van de patiënten intolerant. Dit kan op twee manieren plaatsvinden: CPAP falen of intolerantie door middel van bijvoorbeeld respectievelijk neusobstructie, een persisterend hoge AHI, claustrofobie, onrust tijdens slapen of aversie tegen de behandeling.

Verslag van de lezing van Marcel Copper, KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis, tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

Neusobstructieklachten

Neusobstructieklachten kunnen zowel medicamenteus als operatief (conchotomie, septumcorrectie) worden verholpen. Een persisterend hoge AHI kan door middel van een slaapendoscopie worden onderzocht, terwijl de CPAP wordt gedragen. De epiglottus kan bijvoorbeeld door de CPAP dicht worden geblazen. Maar als je dan tijdens die DISE een jaw thrust doet, verdwijnt dit probleem. Met als conclusie dat je deze patiënt goed kan behandelen met een combinatietherapie.

Wanneer dit niet lukt, of een CPAP niet gewenst is, moet er een alternatief worden gezocht, zoals bijvoorbeeld positietherapie of een mandibulair repositie apparaat (MRA). Ook kan er gebruik worden gemaakt van chirurgische behandeling (zoals multilevelchirurgie, een BIMAX of door middel van een robot chirurgie van de tongbasis).

Bovenste luchtweg stimulatie

Een nieuwe behandeling is bovenste luchtweg stimulatie. Dit kan door middel van stimulatie van de nervus glossus. Er zijn verschillende aanbieders van stimulatietherapie. Inspire is een van de systemen die hieronder valt en werkt met een ademhalingssensor intercostaal en een elektrode die op de nervus hypoglossus wordt aangesloten. Bij iedere inademing geeft dit apparaat een stimulus af tijdens de slaap. Sinds deze nieuwe behandeling vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed wordt zijn er in Nederland ruim 250 patiënten geïmplanteerd met dit systeem.

De tong is de sterkste spier van ons lichaam, er zijn 12 spieren betrokken: de protruders steken de tong uit en de retractoren trekken de tong in. De bedoeling met deze stimulatie is dat het de protruders stimuleert, zodat de tong naar voren wordt gestoken. De nervi die de m. genioglossus en de m. geniohyoidius stimuleert, worden opgezocht en gekozen. Het apparaat werkt eigenlijk heel makkelijk. De patiënt zet voor het slapen het systeem aan met een afstandsbediening en bij iedere ademhaling vindt er stimulatie plaats. Het is dus niet zo dat mensen pas worden gestimuleerd op het moment van een apneu. Na een half uur schakelt het systeem aan en stimuleert bij iedere inademing de tong. Na een vooraf ingestelde periode (bijv. 7 uur) schakelt het systeem automatisch uit. Naast de tong, werkt de stimulatie ook op palatum niveau.

Indicaties

De indicaties voor deze behandeling zijn als volgt:

  • aangetoonde CPAP intolerantie of -falen
  • AHI tussen 20-50 (binnenkort 65)
  • BMI niet hoger dan 32.0 (buiten Nederland 35)
  • en centrale apneus moeten <25%
  • bij de slaapendoscopie een anterieure posterieure collaps op velumniveau (AP-collaps)

Contra-indicaties

Contra-indicaties zijn: ernstige hartklepaandoening en/of hartfalen (NYHA 3 of 4); intrinsieke neuromusculaire aandoeningen; indicatie voor toekomstige MRI’s van de romp; bij de slaapendoscopie is er een compleet concentrisch collaps zichtbaar op velumniveau (CCC); zie verder waarborgdocument van het zorginstituut.

Relatieve contra-indicaties

Relatieve contra-indicaties: evalueer goed waarom een kandidaat faalde op de eerdere therapieën. Symptoom falen zoals dat de patiënt slaperig blijft ondanks een goede daling van de AHI (de klachten hebben dus mogelijk niets te maken met de OSA en moeten ergens anders worden gevonden). Of bijvoorbeeld als er sprake is van insomnie.

Resultaten

Resultaten van de stimulatie laten onder andere een reductie van 70% van de AHI (29 -> 9) en ODI (25 -> 4) zien (Strollo et al. 2014). Relaps bij andere chirurgische behandelingen is vaak dat de tonus van de spieren toch verslapt is en dus weer terugkomt. In het geval van deze behandeling zou dat niet het geval zijn. Lange termijn resultaten zijn na 36 maanden stabiel, en de compliance lijkt daarbij ook goed te blijven. Bijwerken die patiënten zelf melden is vooral stimulatie gerelateerde ongemakken (46%) en insomnie of aurousal (20%).

Multidisciplinair team

Een multidisciplinair team is erg belangrijk (longarts; neuroloog; kno-arts; kaakchirurg; neurofysiologisch laborant; slaaptherapeut; centrale coördinator). Wanneer een patiënt geschikt wordt bevonden en er goede counseling heeft plaatsgevonden over wat de patiënt kan verwachten, kan er worden geïmplanteerd. Na 30 dagen kan de stimulatie voor het eerst worden aangezet om vervolgens langzamerhand het juiste stimulatieniveau te vinden. In de tussentijd wordt de patiënt goed gevolgd en na 120 dagen wordt de patiënt opgenomen om de stimulatie te finetunen. Wanneer er problemen zijn met de therapie, kan er worden gekeken naar aanpassingen (poliklinisch) of er kan titratie plaatsvinden (wakkere endoscopie, met een PSG-controle of een slaapendoscopie). Uiteindelijk blijkt dat een titratie met slaapendoscopie een goed beeld geeft van de problematiek. Vervolgens is het afhankelijk van het beeld, wat het probleem kan oplossen. Vaak is een combinatietherapie een goede methode, wanneer alleen stimulatie niet afdoende blijkt te werken.

Referentie: strollo et al.  Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139-149. Doi: 10.1056/NEJMoa1308659

Marcel Copper is KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis. Ook is hij werkzaam in de Ruysdael Slaapkliniek. Na zijn specialisatie rondde hij de vervolgopleidingen hoofd-halschirurgie en somnologie af. Hij is onder andere lid van de landelijke richtlijn commissie slaapapneu bij volwassenen. Hij gaat in zijn presentatie in op de behandeling van slaapapneu door middel van nervus hypoglossus stimulatie.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marcel Copper tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Shut your mouth - Oral-B

Webinar: Shut your mouth in practice!

Shut your mouth - Oral-BShut your mouth in practice! Verdieping voor de dagelijkse praktijk. Vervolg op webinar Shut your mouth!

Waar ik in Shut your mouth! de focus met name heb gelegd op mijn eigen ontwikkeling en ademhaling, neem ik je in de deze korte webinar mee in slaap en waarom slechte slaap zo veel grote gevolgen heeft voor de ontwikkeling bij kinderen. Kinderen zijn geen kleine volwassenen. Zij hebben een eigen oorzaak en gevolg, als het ware maar één 0-meting. Geen vergelijk met hoe het “vroeger” was. Daarmee is per definitie moeilijker te diagnosticeren of zij bijvoorbeeld slecht slapen en moeten wij meer informatie uitvragen en signalen zoeken die ons helpen te begrijpen wat er gebeurt. En belangrijker: hoe we echt goed kunnen helpen als mondzorgverlener. Wie kijkt er naast ons nou zo vaak in de mond van kinderen als wij? Wij hebben een unieke kans om uit te vragen hoe de ontwikkeling gaat van een kind, de groei, of er vaak oorpijn is, of een kind goed zindelijk is, of het kind snurkt en nog veel meer. Vanuit daar geef ik een leidraad naar wie je verwijst in welke levensfase, welke ondersteuning nodig is op gebied van mondhygiëne, verwijzingen naar huisarts/KNO/OMFT-logopedie en andere (para-) medici. Kortom: een verdieping voor je dagelijkse praktijk en het belangrijkste: hoe we samen nóg meer kinderen kunnen helpen gezond en fit groot te worden!

Bekijk het webinar

Leerdoelen

– begrip van de skeletale opbouw van een gezicht en ‘normale’ groei
– begrip van skeletale verandering t.g.v. mondademhalen
– symptomen herkennen
– verwijzen naar wie op welk moment
– kennis van slaap

Spreker: Dr. Naomi Doelen

Naomi Doelen (Amsterdam, 2012) is werkzaam als Restauratief Tandarts in opleiding bij DentiQ Tandartsen in Maarssen en Proclin Rotterdam. Ook heeft zij samen met Willemijn van Susante een eigen opleidingsinstituut genaamd BITE Functional Dentistry. Zij heeft zich bij John Kois in Seattle gespecialiseerd in Prosthodontic Dentistry en is ook benoemd tot mentor. Met als speerpunt een sterke wetenschappelijk onderbouwde diagnostische analyse en risicoanalyse te maken met daaruit volgend een prognose voor de huidige situatie als ook van een eventuele prothetische oplossing. Als Restauratief Tandarts richt zij zich op het grotere geheel achter ogenschijnlijk één klein (esthetisch) probleem. Als regiehouder focust zij zich op de etiologie om de problemen te achterhalen, niet toegespitst op één leeftijdsgroep, maar juist op iedereen. Van in de wieg tot de oudere patiënt.

Bekijk het webinar

/door Lees meer over: Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Scholing
‘Steffie’ maakt naar de tandarts gaan eenvoudig

‘Steffie’ uitgebreid met informatie over mondzorg voor ouderen in het Engels, Frans, Turks en Arabisch

Op de website Steffie.nl, waar allerhande moeilijke zaken makkelijk worden uitgelegd, is de pagina over mondzorg uitgebreid met specifieke informatie over mondzorg voor kwetsbare ouderen in het Engels, Frans, Turks en Arabisch. Dit is gedaan in samenwerking met De Mond Niet Vergeten! en stichting Leer Zelf Online.

Start campagne ‘Mondzorg voor kwetsbare ouderen in andere talen’

Goede mondverzorging is belangrijk voor een goede gezondheid, ook op latere leeftijd. Maar lang niet iedereen is zich daarvan bewust. Om anderstalige en laaggeletterde ouderen te helpen beter voor hun mond en gebit te zorgen, is de stichting De Mond Niet Vergeten! de campagne ‘Mondzorg voor kwetsbare ouderen in andere talen’ gestart.

De stichting De Mond Niet Vergeten! is in 2018 opgericht en heeft ten doel de mondgezondheid van thuiswonende kwetsbare ouderen te bevorderen. In de stichting participeren drie organisaties, namelijk de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT), Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM-mondhygiënisten) en Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT).

Steffie: Stap voor stap uitleg

Een tandartsbezoek of een goede mondverzorging is voor de meeste mensen geen hobby. Toch is dit enorm belangrijk. Maar hoe werkt dat dan, zo’n tandartsbezoek? En hoe zorg je voor een gezond gebit? Voor iedereen die deze vragen heeft, geeft online platform Steffie op een eenvoudige en begrijpelijke manier antwoord.

Op de website van Steffie vinden consumenten stapsgewijs uitleg over lastige onderwerpen, zoals belastingaangifte en omgaan met de dood. Er is ook een module te vinden met de titel ‘Naar de tandarts’. Hier legt ‘Steffie’ uit hoe je je mond en gebit goed verzorgt. Er komen tamelijk vanzelfsprekende onderwerpen aan bod, zoals het belang van je tanden poetsen en het gevaar van ongezond eten.

Er komen echter ook onderwerpen langs die een stuk minder bekend zijn bij de meeste mensen. Zo vertelt ‘Steffie’ dat ongezond tandvlees ook kan wijzen op kwalen op andere plekken in het lichaam en dat je je tandarts moet vertellen welke medicijnen je gebruikt. Daarnaast krijgen gebruikers de optie om aan te geven welke klachten ze in hun mond en op andere plekken in hun lichaam hebben, en welke medicijnen ze gebruiken. Vervolgens kunnen ze deze gegevens uitprinten en meenemen naar hun tandarts, zodat hij meteen weet wat de situatie is.

Steffie

Steffie is een online platform waar lastige onderwerpen op een begrijpelijke manier behandeld worden. Van geldzaken en gezondheid, tot het gebruik van DigiD: er komt van alles aan bod. Dankzij de stapsgewijze methode kan iedereen op zijn eigen tempo de modules doorlopen. Zo vormt het een Ideaal kennisplatform voor ouderen, kinderen, jongeren die net uit huis zijn, immigranten, mensen met een beperking, of mensen die om een andere reden moeite hebben met het begrijpen van de verschillende onderwerpen.

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis

Parodontologie door de jaren heen

Tussen alle nieuwe ontwikkelingen zouden we bijna de essentie van parodontologie uit het oog verliezen. Tijdens het NVvP-congres vertelden prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden over de kern, visie en ontwikkeling van de parodontologie door de jaren heen.

Verslag van de lezing van het NVvP-congres

Even waren we bang dat de eerste spreker roemrijk ten onder zou gaan. Op zijn leeftijd soepel het podium opstappen was toch niet zo eenvoudig na zo’n lange reis uit de VS. Klaus Lang nam ons de rijke geschiedenis van de parodontologie mee die hij ogenschijnlijk compleet zelf had meegemaakt. Hij startte in 1883 waarin de eerste gingvectomie werd gedaan en ging verder naar 1910 naar de Neumann Flap om verder te gaan naar de Widman Flap en andere flapdesigns.

Is chirurgie beter dan initiële therapie?

Wat bleek? Bij de flaps werden de pockets tot 3mm alleen maar dieper. De diepere pockets werden minder diep en dit bleef ook zo na 1 jaar. Bij ondiepe pockets ontstond er verlies van aangehechte gingiva. Alle chirurgische benaderingen kennen ongeveer dezelfde uitkomst. Zoals we allemaal weten blijft de plakscore belangrijk bij het wel/niet slagen op de lange termijn.

Verrassend genoeg benadrukte Lang dat conventionele initiële therapie net zo succesvol bleek als flappen en er meer aanhechting overbleef bij de ondiepe pockets. Hij concludeerde dan ook dat het niet de techniek is die de doorslag geeft, en ook niet welke defecten (1, 2, of 3 wandig) er precies zijn, maar hoe de plakinfectie is.

Maar maak je als mondhygiënist geen illusies dat je dan dus diep sub ook optimaal kunt scalen en planen. In de diepe pockets blijft tandsteen achter maar hier kan dan toch aanhechting ontstaan. Geïnfecteerd cement hoeft niet verwijderd te worden. Polijsten van het worteloppervlak kan al genoeg zijn. Enkel coronaal scalen helpt natuurlijk niet voldoende. Dit noemt Lang ‘esthetisch scalen’.

Soms vindt wel herinfectie plaats op 2 of 3 plaatsen en het is moeilijk voorspelbaar waar dit precies in het gebit gebeurt.

Immuunfitness

Bruno Loos die enorm elegant het podium leek te kunnen bestijgen in vergelijking met de vorige spreker, besprak met ons enkele casussen om de rol te verduidelijken van de relatieve bijdrages van de diverse factoren die een causale rol kunnen spelen binnen de etiologie van de parodontitis.

Loos haalde als eerste een casus aan over een 37-jarige patiënt met forse parodontitis die duidelijk niet alleen veroorzaakt werd door slecht poetsen. Slechts 5% van de mensen heeft dusdanige ernstige parodontitis die vergelijkbaar is met deze patiënt. Deze patiënt rookt, is obees, heeft prediabetes en verhoogde bloeddruk. Als dieet werd er twee keer per week wat salade gegeten en verder vooral koolhydraten, dus geen vis en geen fruit. De vrouw had een dominante man, was niet van Nederlandse afkomst, had een lage sociaal-economische positie en had 2 kinderen. Ze had een hoog stressniveau.

Model van causaliteit

De causale factoren in het algemeen kennen vijf clusters:

  1. Erfelijkheid (er is absoluut aanleg voor parodontitis vooral bij jongeren)
  2. Bepaalde leefstijl
  3. Biofilm
  4. Systemische aandoeningen
  5. Gebit gerelateerde factoren (voorheen dacht men dat het niks met occlusie en dergelijke te maken zou hebben, maar daar is men op teruggekomen; verder, denk aan diep geplaatste kroonranden enz)

Hieruit vloeit het model van multicausaliteit.

Relatieve bijdrage van factoren in de eerste casus

De relatieve bijdrage van deze factoren bij de patiënt uit deze casus zijn drie factoren die invloed hebben op haar immuunfitness. Bij corona hebben we ook al geleerd dat sommige mensen veel vatbaarder zijn en zo sneller in het ziekenhuis raken, zoals obesitas en suikerziekte. Parodontitis is ook gerelateerd aan de algemene conditie van een persoon. Erfelijke factoren, leefstijl en systemische aandoeningen bepalen hoe iemand reageert op een ziekte. Bij deze 37-jarige persoon is ingeschat dat de erfelijke factoren op deze leeftijd zeker wel bijdragen. Ook haar leefstijl heeft absoluut invloed, zo rookt ze ook nog eens. Ze heeft ook veel plak en tandsteen, ook dat heeft invloed maar tegelijkertijd hebben de obesitas en haar suikerspiegels wellicht een nog grotere rol in de progressie en de initiële start van de parodontitis.

Cirkeldiagram

Bij iedere patiënt zijn al deze 5 factoren aanwezig alleen is de relatieve bijdrage per patiënt wisselend en deze moeten we als professional zelf inschatten. Tegenwoordig leren aanstaande parodontologen een cirkeldiagram hiervan te maken. Op sommige factoren hebben we geen invloed en daarom is het des te belangrijk de factoren te beïnvloeden waarvan dat wel mogelijk is, zo wordt dan uitgelegd aan de patiënt. Hiermee neemt de vatbaarheid voor parodontitis af en is er meer kans op een succesvolle behandeling. Wat de professional kan doen in deze casus, is zorgen dat alle plak verdwijnt, subgingivaal reinigen, mondhygiëne instructies geven, verbetering van het dieet aanbrengen, stoppen met roken bespreken, begeleiden in stressverlaging en verwijzen / overleggen met de huisarts.

Lage bijdrage genetica

Bij de tweede casus is de causaliteit anders. Deze patiënt is 58 jaar, rookt 30 jaar, is 20 jaar niet naar de tandarts geweest en is diabeet. Hij heeft veel meer kroon- en brugwerk dan de vorige casus en heeft wel net zulke ernstige parodontitis bij dezelfde elementen maar is 20 jaar ouder. Hier is de relatieve bijdrage van genetica juist laag en heeft de leefstijl in combinatie met de ongebalanceerde biofilm veel meer invloed, naast de invloed van de suikerziekte.

Abnormale gastheerreactie

De verlaagde immuunfitness leidt er toe dat de gastheer niet goed reageert en is er een abnormale gastheerreactie. Deze is soms reversibel tot normaal. Gingivitis is geen abnormale gastheerreactie maar beschermt de gastheer op verspreiding van bacteriën in het lichaam. Gingivitis is compleet reversibel maar kan wel leiden tot parodontitis. Tijdens het hebben van parodontitis is er sprake van opvlamming en rustigere fases waarin er geen voortgang is van ziekte. Dus zo is het in zijn geheel vaak een langzaam proces in voortschrijding. Je ziet bijvoorbeeld na griep of na een scheiding een verslechtering.

Het belang van nutriënten

Bij de ene patiënt is er sprake van een hyperreactie van het lichaam en bij anderen is het juist een hyporeactie. De hyperreactie wordt vaak aangestuurd door een genetische factor. Eigen cellen reageren dan te fel op de aanval van bacteriën omdat ze zo geprogrammeerd zijn. Hyporeactiviteit komt vaak door roken, suikerziekte of vitamine C gebrek. De neutrofielen kunnen dan niet goed werken. Geen resolutie betekent dat het immuunsysteem in een actieve fase hangt en daarin blijft ronddraaien. De moleculen die resolutie bevorderen worden gemaakt van omega vetzuren en dat zit in vette vis en wordt aan bepaalde boter toegevoegd. Dus niet alleen de kiwi’s zijn belangrijk, ook vette vis of voedingssupplementen zijn belangrijk. Dit is dus behoorlijk belangrijk om met je patiënten te bespreken.

Bacteriën groeien goed op de extra bloedtoevoer

Gramnegatieve anaerobe bacteriën groeien enorm goed op bloed en eiwitten. Dus het afweersysteem, waarbij er allerlei eiwit-stoffen naar het ontstoken gebied (bloedende pockets) worden gezonden, veroorzaakt juist een ecosysteem dat gunstig is voor de paropathogenen. Daarom streven we naar pocketreductie met weinig bloeding. Anders blijft het een vicieuze cirkel als we niet ingrijpen op de bacteriën en de afweerreactie via leefstijlinterventies.

Parodontitis is een systemische ziekte

Parodontitis is geen lokale ziekte met systemische effecten maar parodontitis is ook een systemische ziekte net zoals allerlei andere chronische ziekten zoals reuma. Parodontitis kan zich ook uiten als co-morbiditeit van diabetes. Allerlei ziektes hebben uiteindelijk een bepaalde samenhang. Zo is er ook een relatie van parodontitis tot allerlei hart- en vaatziekten. Meerdere keren is er vastgesteld dat er causale genetische factoren zijn die volledig hetzelfde zijn bij parodontitis als bij hart- en vaatziekten. Dus wellicht gaat dit via eenzelfde pathologische route. Vandaar dat mogelijk bij mensen die erfelijk belast zijn waar te nemen is dat deze ziekten vaak samengaan. Mensen met ziekte zijn dus gevoeliger om ook andere ziekten te hebben. Het zou zo kunnen zijn dat mensen met parodontitis vaker andere ziekte(n) hebben en zelfs multi morbiditeit. Dat laatste komt in Europa steeds vaker voor. Dat kan wellicht doordat men ouder wordt, door toename van welvaartziektes of door verbeterde diagnostiek.

Bloeding van de gingiva

Fridus van der Weijden loste Loos af en vroeg zich af of de bloedingsindex een goede meetlat is voor parodontale gezondheid of niet. Uit histologisch onderzoek blijkt dat met een dunne gingiva het ontstekingsinfiltraat goed visueel waar te nemen is maar dat bij een dik fenotype het infiltraat het orale oppervlak niet bereikt waardoor het niet zichtbaar is. Algemeen wordt daarom aangenomen dat visuele symptomen van ontsteking onbetrouwbaar zijn (zeker als ze afwezig zijn) en dat bloeding na sonderen een betrouwbaarder symptoom is voor het vaststellen van parodontale ontsteking. Uit onderzoek blijkt dat in geval van gingivitis de bloedingsneiging beter te diagnosticeren is door langs de gingivarand te strijken in plaats van het aftasten van de bodem van de pocket. De richting van pocketsonde is hierbij van invloed, want een grotere hoek geeft een lagere bloedingsindex. Ook de kracht en diameter van de pocketsonde heeft hier invloed op en het belang van dit alles bij elkaar wordt vaak onderschat. Bloeding na sonderen geeft een beperkte maar op basis van meerdere metingen in de tijd wel een bruikbare indicatie of er sprake is van progressie. Meest voorspelbaar is dat als een pocket bij elke meting continue niet bloedt dit een goede maatstaaf is van stabiliteit. Daarmee is de afwezigheid van bloeding na sonderen een belangrijke diagnostische tool.

Percentage bloeding

Hoeveel procent bloeding maximaal nog acceptabel is, daar verschillen de meningen van wetenschappers over. Als ‘end point’ van parodontale therapie variëren de getallen van ≤10-30%. De Nederlandse (NvvP) richtlijn voor parodontologie in de algemene praktijk geeft als criterium ≤ 20%. Wel speelt de methode van sonderen hierbij een rol. Als je uitsluitend op 6 plaatsen rondom een element meet zal de bloedingsneiging lager uitvallen dan als je ‘exploratief’ al wandelend met de pocketsonde rondom het element de bloeding bepaalt. Duidelijk lijkt dat de bloedingsneiging in elk geval onder de 30% moet zijn. Studies die gekeken hebben naar het effect van behandeling laten zien dat reductie van de bloedingsneiging vaak al wordt bereikt door het verbeteren van de mondhygiëne. Bij het constateren van parodontale problemen is dit daarom de eerste stap van behandeling die meteen een indicatie geeft van hoe gemotiveerd de patiënt is. Hoewel instrumenteren een grote beïnvloedende factor zal enkel een professionele gebitsreiniging onvoldoende effect hebben als de mondhygiëne ondermaats is. Binnen het paro-preventie traject is aandacht voor het niveau van zelfzorg met passende instructie en begeleiding daarom van essentieel belang

Chirurgie versus non-chirurgie

Ook besprak van der Weijden het chirurgische versus non-chirurgische parodontale therapie. Het effect van niet-chirurgische therapie is bij pockets tot 6mm bij goede mondhygiëne niet verschillend van chirurgisch. Daarover is Van der Weijden het met Lang eens. Maar na niet-chirurgische therapie blijven er wel wat meer pockets verdiept die bij intake al boven de 6mm waren en dat vraagt dus om intensievere nazorg. Meerdere diepere pockets (vanaf 6mm) hebben namelijk een grotere kans op progressie binnen vijf jaar. Ook blijven furcaties vaak wat achter op het behandelresultaat, in 25% van gevallen zie je toch progressie van parodontale afbraak. Niet alleen voor de patiënt maar ook voor de mondzorgverlener zijn furcaties moeilijk te behandelen.

Roken

Met goede nazorg waarbij men trouw op de afspraken komt en bij goede mondhygiëne, kan er met (niet) chirurgische parodontale therapie stabiliteit worden behaald. Of iemand rookt is hierbij wel een belangrijke factor die een negatief effect heeft. Stoppen met roken is daarom aan te bevelen als onderdeel van parodontale therapie maar op welke termijn dit effect heeft op de bloedingsindex en op pocketreductie is onduidelijk. De literatuur zegt dat dit pas na 12-24 maanden zichtbaar is.

Prof. dr. Klaus Lang is al vijftig jaar hoogleraar en ereprofessor aan universiteiten over de hele wereld. Hij heeft meer dan 650 artikelen gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften en verschillende leerboeken, en heeft lezingen gegeven op vijf continenten. Hij richtte het tijdschrift Clinical Oral Implants Research op en was 26 jaar lang hoofdredacteur, tot 2016. Hij is erelid van 17 nationale en internationale organisaties, waaronder de American Academy of Periodontology.

Prof. dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk, behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is emeritus hoogleraar parodontologie bij ACTA.. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontitis op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis, in het bijzonder genetische en immunologische factoren .Loos is erelid van de NVvP en ontving de ‘Distinguished Scientist Award in Periodontal Disease’ van de IADR.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden tijdens het NVvP-congres Back to the Roots.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z

Casus: Tandheelkundige MRSA-infectie kan leiden tot wervelkolominfectie

In een casusrapport gepubliceerd in het Cureus Journal of Medical Science werd een 54-jarige man beschreven met een tandheelkundige MRSA-infectie die leidde tot een infectie in de cervicale en thoracale wervelkolom.

Casus

Het casusrapport gaat over een 54-jarige man met een medische geschiedenis van astma, reuma, jicht, ziekte van Crohn en gebruik van heroïne. De man presenteerde zich in het ziekenhuis vanwege nek- en rugklachten. De CT-scan die gemaakt werd vertoonde geen aanwijzing voor infectie. Echter de bloedkweek die werd afgenomen was enkele dagen later positief voor de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bacterie.
Bij terugkomst in het ziekenhuis vertelde de man dat hij al 24 jaar geen tandarts meer heeft gezien en actieve tandcariës heeft. Volgens de auteurs is het waarschijnlijk dat de patiënt een infectie in de mondholte had die zich via het bloed heeft verspreid naar de wervelkolom.

Infecties

Volgens onderzoek kunnen odontogene infecties leiden tot sepsis en zelfs de dood wanneer ze niet worden behandeld. Infecties kunnen zich vanuit de mond dieper via weefsels of via het bloed verspreiden, zelfs als er geen recente tandheelkundige behandeling is gedaan. Het is belangrijk om tandinfecties als oorsprong van bacteriën en wervelkolominfecties te beschouwen. De meeste infecties in het hoofd-hals gebied zijn odontogeen en kunnen leiden tot verschillende complicaties zoals sepsis, endocarditis en necrose.

Ziekte van Crohn

De ziekte van Crohn is een chronische ontsteking van de darmen en wordt in verband gebracht met tandziekten. Het kan onder andere speekselstoornissen veroorzaken dat kan leiden tot xerostomie en tandcariës.

Behandeling

Het infectieziekten team stelde vast dat een tandheelkundige infectie heeft geleid tot MRSA in het bloed van de patiënt. De 54-jarige man werd behandeld met vancomycine met als gevolg dat zijn koorts verdween en zijn pijn minder werd.

Conclusie

Bij de beschreven casus is het waarschijnlijk dat een infectie in de mond zich hematogenisch naar het bloed en daarna naar de wervelkolom heeft verspreid. Bij elke infectie is het heel erg belangrijk om de bron van de infectie achterhalen.

Bron:
Cureus Journal of Medical Science

/door Lees meer over: Casus, Kennis
De compacte kanaalvulling

De compacte kanaalvulling

Hoe kan je zo voorspelbaar mogelijk het wortelkanaal vullen en wat hebben we daar precies voor nodig? Welke vultechnieken zijn er voor handen en welke verschillende vulmaterialen kunnen daarbij gebruikt worden om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen?

De kanaalvulling is hetgeen dat je altijd terug zult zien op de röntgenfoto. Voor een goede kanaalvulling zijn ook de andere stappen van de endodontische behandeling van belang:

  • Goede lengtebepaling
  • Goede kanaalpreparatie
  • Goede irrigatie

Let op: de vulling kan er op de foto goed uit zien, maar dat hoeft niet te betekenen dat het ook goed schoon is.

Tijdelijke afsluiting wortelkanaal

Als tijdelijke afsluiting van het kanaal zijn een aantal dingen aan te raden:

  • Doe geen watje in het kanaal!
  • Wat kan wel: cavit alleen
    Een laag van vier millimeter cavit is voldoende, indien de behandeling snel afgemaakt wordt. Duurt het langer, doe er dan glasionomeer overheen.
    Er is in de literatuur geen informatie over teflon afgedekt door glasionomeer, maar dit lijkt ook een goed alternatief te zijn.

Het wel of niet insluiten van calciumhydroxide blijft een discussiepunt. In Nederland zijn we tegen, maar in het buitenland wordt dit wel veel gedaan. Calciumhydroxide heeft invloed op de hechting van de restauratie. Bij het tijdelijke afsluiten kan het geen kwaad om hypochloriet of water in het kanaal achter te laten. Pas wel op als je cavit aanstampt en er nog hypo in het kanaal staat: er kan een klein deel doorgeperst worden en dit kan gevoeligheidsklachten geven.

 Doel van het vullen van het kanaal

  • Apicale foramen blokkeren
  • Voorkomen dat de bacteriën die in het kanaal achterblijven lekken naar het foramen
  • Bacteriën isoleren zodat ze niet verder kunnen uitgroeien
  • Voorkomen dat er een herinfectie ontstaat
  • Wondverband: bij een open apex is er meer contact tussen apicale weefsel en de kanaalinhoud

Vulmaterialen

Gutta-percha

Dit is gemaakt van het sap van een plant uit Indonesië. Onbewerkt is het een bros materiaal dat we niet goed kunnen gebruiken. Er wordt Zinkoxide aan toegevoegd en hierdoor krijgt het een betere consistentie. Daarnaast wordt er een radiopaak materiaal toegevoegd zodat het zichtbaar wordt op de röntgenfoto.

Er zijn twee verschillende soorten

– Alpha : voor de warme vultechniek. Dit is op kamertemperatuur heel bros en breekt makkelijk. Bij verwarmen wordt dit vloeibaar.
– Beta: te gebruiken bij kamertemperatuur. Dan is het een flexibele solide massa en het wordt minder vloeibaar bij verwarmen.

Vroeger voegden we nog dingen (bijvoorbeeld chloorhexidine, CaOH of tetracycline) toe aan gutta-percha met het idee dat het zou lekken en de desinfectie van het wortelkanaal zou helpen.
Dit is echter onwenselijk. Op de plekken waar lekkage optrad, ontstonden holtes en daar konden bacteriën zich in ontwikkelen. Deze gutta-percha soorten kan je dus beter niet gebruiken!

De voordelen van gutta-percha

  • Makkelijk te manipuleren
  • Niet toxisch
  • Radiopaak materiaal
  • Makkelijk te verwijderen en oplosbaar
  • Na restaureren verkleurt het element niet

De nadelen van gutta-percha

  • Geen zelfstandige hechting aan kanaal: hiervoor is sealer nodig
  • Krimpt als het afkoelt: kan loskomen van kanaal
  • Bij langer bewaren wordt het bros

Er is cement nodig om de guttapercha aan het kanaal te laten plakken en om het volledige kanaal en de bijbehorende isthmus op te vullen.

Cement

De ideale eigenschappen van cement

  • Biocompatibel: geeft een gunstige weefsel reactie van lichaam (of in ieder geval bioinert: geeft geen reactie)
  • Onoplosbaar na uitharden
  • Dimensionaal stabiel (weinig krimp of uitzetting)
  • Verwijderbaar
  • Bacteriostatische/antibacteriële werking
  • Ongevoelig voor inwerking weefselvocht

Verschillende types cement

Tegenwoordig is AHplus cement de gouden standaard.  Dit is een epoxyhars en voldoet aan veel van de bovenstaande eisen. Een nadeel hiervan is dat het niet tegen vocht kan en ook niet zo biocompatibel is. Voordat het uitgehard is, kan het cytotoxisch zijn.

MTA kan wel tegen vocht en is ook biocompatibel. MTA heeft zelfs vocht nodig om uit te harden. Het heeft veel toepassingsgebieden: zoals de open apex, bij perforaties of bij een pulpotomie met deels vitaal weefsel. Helaas is dit niet zo makkelijk in gebruikt en is er meer risico op verkleuringen.

Biokeramische cementen heten ook wel calciumsilicaten. Ze zijn onoplosbaar na uitharden, maar geven wel wat lekkage van Calciumionen. Lekkage is normaliter ongewenst, maar is in dit geval een positieve eigenschap. De oude cementen van dit type losten meer op en tussen verschillende soorten zijn er flinke verschillen. Het zijn allemaal biocompatibele cementen en bruikbaar in smalle kanalen, waar MTA lastig is in de verwerking.

Veranderen van cement

Het is lastig om verschillende onderzoeken met elkaar te vergelijken. Het is belangrijk om te controleren of het cement vergeleken wordt met de gouden standard (AHplus of MTA). Let er daarnaast op of het gaat om wel of niet uitgehaald cement en of het gaat om een in vitro of in vivo onderzoek. De reactie van het cement op een biofilm kan daarnaast heel anders zijn dan op een losse bacterie en toevoegingen aan het cement kunnen de eigenschappen veranderen.

Tabel - Veranderen van cement

Klik hier voor een vergrote versie

Bij het vullen van de kanalen willen we de kanaalvulling 0-2 millimeter van de röntgenologische apex. We willen een compacte kanaalvulling, zodat er geen ruimte is voor bacteriën om uit te groeien.

De hoofdstift is het begin van de kanaalvulling. Deze heb je in verschillende vormen en maten, waarbij de taper een belangrijk begrip is. Heeft een guttaperchapoint met taper .2 dan wil dat zeggen dat de diameter per millimeter 0,2 mm toeneemt. Je kunt van een hoofdstift 30, een hoofdstift 35 maken door apicaal een stukje van de stift af te halen en zo een grotere diameter te verkrijgen.
De hoofdstift moet goed op lengte komen een heeft tugback nodig. Dat wil zeggen dat de stift apicaal voldoende weerstand heeft en je deze niet zomaar door de apex heen kan duwen. Bij een stift met een grotere taper kan het voelen alsof de stift apicaal tugback heeft, maar kan hij ook halverwege het kanaal vastlopen. Indien je twijfelt, pakt dan een stift met een kleine taper (.2) en controleer of deze ook tugback heeft.

Redenen waarom een stift niet op lengte komt

  • De stift heeft meer taper dan het kanaal
    Dan is het zaak om een hoofdstift met een kleinere taper te gebruiken
  • Er is niet voldoende op lengte geprepareerd
    Controleer hierbij of de hoofdvijl wel op lengte komt
  • Het kanaal is geblokkeerd door debris
    Gebruik een dunne vijl en spoel uitgebreid
  • De hoofdstift buigt om
    Dit kan meerdere redenen hebben. De hoofdstift kan te klein zijn of er kan sprake zijn van een fause route. Deze passeren kan door met voorgebogen vijlen te prepareren en de stift voorgebogen te plaatsen
  • Een combinatie van bovenstaande oorzaken

Er zijn verschillende vultechnieken voor het kanaal beschikbaar

  • Laterale condensatie: hiermee zijn de meeste tandartsen opgeleid
  • Warme compactie
  • Single cone vultechniek
  • Vultechniek met behulp van een carrier

Koude laterale condensatie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Naast de hoofdstift worden met behulp van een spreader kleinere secundaire stiften geplaatst. Het is een voorspelbare vultechniek, waarbij er goede controle is over het vullen op de juiste lengte. Daarnaast is het een goedkope en makkelijke techniek.

Er kleven ook een aantal nadelen aan. Het vullen kosten relatief veel tijd, er ontstaat geen compacte massa met gutta-percha omdat er altijd een ruimte overblijft waar de spreader zat. Andere nadelen zijn: bij het vullen wordt er veel druk op het kanaal uitgeoefend, door de secundaire stiften is er weinig overzicht en soms trek je de hoofdstift of de gehele guttapercha massa eruit.

Warme laterale condensatie

Deze techniek lijkt veel op de koude laterale condensatie. Het verschil is dat hierbij gebruikt wordt gemaakt van een warme spreader, waardoor de kanaalvulling homogener wordt.

Single cone vultechniek

Dit een makkelijke en snelle manier om het kanaal te vullen. Het is daarnaast voorspelbaar en goedkoop en de kanaalvulling kan, indien nodig, makkelijk en eenvoudig verwijderd worden.  Het grote nadeel hierbij is dat het erg afhankelijk is van de sealer. Bij een ovaalkanaal lijkt deze vultechniek dan ook geen goede optie.

Vultechniek met behulp van een carrier

Dit is beter bekend onder de namen guttacore of thermafill. Op de röntgenfoto ziet deze techniek er altijd heel goed uit en ook de laterale kanalen worden vaak gevuld. Voor deze vultechniek is een oventje nodig om de guttapercha te verwarmen en de lengte is lastiger goed in te schatten. Een nadeel hiervan is dat er stripping op kan treden. Hierbij blijft er alleen een plastic kern achter en geen guttapercha en dit is erg lastig om te verwijderen. Daarnaast is er ook risico op extrusie van guttapercha uit het wortelkanaal.

Warme compactie

Hierbij wordt een hoofdstift geplaatst. Deze wordt 4 millimeter van de apex afgebrand en de rest van het kanaal wordt opgevuld met warme spuitbare guttapercha in segmenten.

Het voordeel hiervan is dat er een homogene massa van guttapercha in het gehele kanaal komt en vaak ook in de laterale kanalen. Het is een snelle techniek, die wel wat oefening vergt. Er moeten materialen voor aangeschaft worden, wat de techniek iets duurder maakt.

Vergelijking van de verschillende methodes

Vergelijking van de verschillende methodes

Klik hier voor een vergrote versie

Sealer

Vaak wordt er iets van sealer doorgeperst. Het nadeel hiervan is dat er vaak ook geïnfecteerd debris meekomt. De sealer lost soms op, maar vaak los alleen het radiopake bestandsdeel op, waardoor het niet meer zichtbaar is op de solo. Het succespercentage lijkt iets minder gunstig te zijn, wanneer een apicalis sealer doorgeperst wordt bij parodontitis apicalis.

Welke manier heeft het hoogste succespercentage?

Dit is een vraag die lastig te beantwoorden is. Uit een studie uit 2008 en 2010 blijkt dat er weinig verschil te vinden is tussen de verschillende technieken. Niet alleen de vultechniek is van belang, maar ook de uitvoering van de gehele wortelkanaalbehandeling.

Take home massages

  • Blijft 0-2 mm van de röntgenologische apex
  • Zorg voor een goede kwaliteit kanaalvulling
  • Zorg voor een goede coronale afsluiting

Dan is er een slagingspercentage van ongeveer 85% en een 10-jaars overlevingspercentage van tussen de 83-96%

De aanwezigheid van buurelementen zorgt voor een betere overleving. Daarnaast gaan endodontisch behandelde pijlerelementen vaker verloren en zorgt de aanwezigheid van een kroon voor een hogere overleving. Een molaar heeft een lagere overlevingskans dan een één-kanalig element.

Bij verschillende elementen, horen verschillende anatomische variaties waardoor de technische toepasbaarheid van vultechnieker wel of niet aan te raden is.

Incisief in onderkaak

Deze heeft vaak een ovaal kanaal met een linguale schouder. Wanneer de linguale schouder verwijderd wordt, komt vaak nog een tweede kanaal in beeld. De vultechniek die hierbij het beste werkt is de warme laterale compactie.

Premolaren

Deze hebben vaak twee wortelkanalen en dan zijn alle vultechnieken goed toepasbaar. Een variatie die lastiger is, is wanneer de kanaalsplitsing zich diep in het kanaal bevindt. Deze variatie is niet goed te vullen wanneer je geen warme vultechniek ter beschikking hebt.

Molaren

Hierbij zit er een groot verschil tussen de aanwezige kanalen. Het palatinale kanaal van de bovenmolaren en het distale kanaal van de ondermolaar zijn vaak ovaal en hierbij is alleen een single cone enorm afhankelijk van de sealer. Wanneer je dit wil toepassen is het verstandig om ook secundaire stiften toe te voegen.

Wanneer er sprake van een C-shaped kanaal is de best toepasbare techniek de warme vultechniek.

Elementen met een apicale kromming

Elementen met een apicale kromming lenen zicht het beste voor een single cone techniek apicaal Dit omdat de spreader niet voorbij de kromming komt. Wanneer er sprake is van interne resorptie is een warme compactie de aanbevolen optie en bij een open apex MTA.

Warme technieken

Bij het gebruik van de warme technieken kan de patiënt soms reageren ondanks de verdoving. Ook doorpersen kan een vergelijkbare reactie geven. Belangrijk bij het gebruik van de warme technieken is om het warme instrument zo kort mogelijk in het kanaal te laten: touch and go.

Na het aanbrengen van een MTA-plug werkt de warme compactie ook goed. Een ander alternatief is eerst het aanbrengen vaan een glasionomeercement om dit vervolgens af te dekken met composiet. Het nadeel hiervan is de krimp van het composiet. Er is hierbij nog geen duidelijke voorkeur.

Opbouw in het wortelkanaal

Na het vullen van de kanalen moet een opbouw gemaakt worden in het wortelkanaal. Indien gebruik wordt gemaakt van een driestaps-adhesief zal er na het etsen gespoeld worden. Hierdoor haal je het bovenste laagje sealer weg, maar dit heeft weinig effect op de gehele kanaalvulling. Dit lijkt dus ook niet zo’n probleem te zijn, wanneer het daarna weer gedroogd wordt.

Dieuwertje de Groot – Kuin studeerde in 2010 af aan het ACTA als tandarts en rondde in 2017 haar opleiding tot Endodontoloog af. Naast haar werk in de Verwijspraktijk voor endodontologie in Horst en Nijmegen is zij actief lid van de NVvE en geeft zij geregeld lezingen om iedereen de leuke kant van de endo te laten ervaren.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Dieuwertje de Groot – Kuin  tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Begrijpen en begrepen worden bij de tandarts bij mensen met Communicatieve Meervoudige Beperking

Begrijpen en begrepen worden bij de tandarts: Communicatie met mensen met een Communicatieve Meervoudige Beperking

Wat kun je doen zodat het tandartsbezoek voor mensen met een Communicatief Meervoudige Beperking (CMB) een positieve ervaring wordt? Het betreft een afspraak die zich maar af en toe voordoet. Een tandartsbezoek kan (veel) spanning met zich meebrengen. Bijvoorbeeld omdat cliënten niet goed weten wat er gaat gebeuren of omdat ze een onprettige ervaring hebben opgedaan. Kennis over de communicatieniveaus draagt bij aan het afstemmen van de begeleiding van de client, zodat het tandartsbezoek meer ontspannen kan verlopen.

Doelgroep CMB

Voor kinderen, jongeren en volwassenen met een Communicatie Meervoudige Beperking (CMB) is een tandartsbezoek niet zo vanzelfsprekend. CMB betekent dat er sprake is van doofheid of slechthorendheid en/ of problemen met spraak en taal (Taal Ontwikkeling Stoornis, TOS) gecombineerd met bijkomende problematiek zoals gedragsproblemen en/of een verstandelijke beperking.

CMB cliënten uiten zich vaak door middel van hun gedrag. Het CBT (Communicatie Behandel Team) en Weerklank (observatie, diagnostiek en behandelcentrum, Amsterdam) werken vanuit de visie: “al het gedrag in een situatie van interactie is een mogelijke communicatieve uiting”. Communicatie is namelijk veel breder dan taal alleen. Er wordt gekeken naar de (mogelijke) betekenis van het gedrag. Goed observeren is een voorwaarde, juist om te voorkomen dat zwakke of onduidelijke signalen gemist worden.

Bekijk ook de Online lesmodules over CMB en communicatie Deelkracht

Visie CBT

De communicatiemogelijkheden van de persoon en zijn sociale netwerk zijn het uitgangspunt om tot optimale communicatie en tot gedeeld begrip te komen. In samenwerking met de personen uit het omgeving van de client, brengt het CBT de communicatie van de client in kaart. Er wordt gezocht naar een manier van communiceren, waarmee de kans op gedeeld begrip wordt vergroot. Bijvoorbeeld door bewust een gebaar, een voorwerp, ondersteunende afbeeldingen in te zetten. Niet alleen fysieke communicatiemiddelen zijn van belang. Ook het bewust inzetten van vaste opeenvolgende handelingen is essentieel, hierdoor wordt voor de client voorspelbaar dat er een bepaalde handeling of activiteit volgt. Ook de attitude van de behandelaar en de omgeving is van groot belang. Totale Communicatie is een visie waarbij alle cliënten het recht hebben op een eigen wijze van communiceren en eigenheid centraal staat.

Werkwijze CBT

Vanwege de zintuiglijke handicap van de cliënten is het belangrijk dat rekening wordt gehouden met de waarneming en prikkelverwerking van de client. Vaak hebben cliënten moeite met de zintuigelijke prikkelverwerking, (bepaalde) zintuigen kunnen onder- of overprikkeld zijn. Binnen het CBT zien we vaak cliënten waarbij het kunnen en aan kunnen niet in balans zijn. Veranderingen, activiteiten die afwijken van de dagelijkse activiteiten, zoals een tandartsbezoek, kunnen leiden tot onrust. Een belangrijke basisvoorwaarde is veiligheid. Als de client iets gaat doen dat spannend is, zoals een tandartsbezoek, dan is het belangrijk dat rekening wordt gehouden met vermindering van de communicatievaardigheden van de client. Het uitgangspunt is dat de omgeving zich aanpast aan de (communicatie)mogelijkheden van de cliënt in die situatie. Daarom staan we stil bij: wat biedt deze client veiligheid en vertrouwen, hoe kan de omgeving betrouwbaar zijn en op welke wijze kan de client de samenhang blijven zien? Wat heeft deze client specifiek nodig waardoor hij zichzelf kan zijn? Deze vier vragen zijn gebaseerd op theorie van ervaringsordening van Timmers-Huigens.

Om het communicatieniveau in te schatten is het van belang om de client te leren kennen en te kijken naar de inhoud van de communicatie. Juist door in kaart te brengen welke ervaringen de client heeft opgedaan en welke betekenis de client geeft aan een begrip kunnen we als omgeving leren waar we kunnen aansluiten om de client te ontmoeten. Dat vraagt goed waarnemen en in gesprek gaan met de omgeving van de client, waarbij de client centraal staat.

Vertaalslag naar tandarts

Zo is het CBT ook op zoek gegaan wat CMB cliënten kan ondersteunen in het tandartsbezoek. De overgang naar een tandartspraktijk is vaak een (te) grote stap. Op Weerklank komen de tandarts, tandartsstoel en tandartsbenodigdheden op locatie, zodat de stap naar de tandarts letterlijk kleiner wordt gemaakt. In samenwerking met Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) heeft het CBT een fotoserie ontwikkeld om de tandartsbehandelingen visueel te maken. De fotoserie staat niet op zichzelf, hierbij hoort een handleiding waarin omschreven wordt hoe rekening gehouden kan worden met het communicatieniveau van de cliënt. De foto’s van alle behandelstappen en de handleiding zijn digitaal beschikbaar.  Bekijk de foto’s:

Communicatieniveau

Het CBT werkt met een model dat het communicatieniveau van de client in kaart brengt. Hieronder zal in een notendop de communicatieniveaus worden geschetst. Het is van belang om te realiseren dat ieder mens uniek is en een eigen voorkeur voor benadering en begeleiding heeft. De adviezen zullen per persoon zorgvuldig uitgekozen en aangepast moeten worden.

Op elk communicatieniveau kunnen diverse communicatievormen ingezet worden. Daarbij kan gedacht worden aan voorwerpen, gebaren, foto’s, pictogrammen, PCS afbeeldingen, geschreven woorden, etc. De keuze voor de vorm is niet afhankelijk van het communicatieniveau van de client. De waarneming , betekenisverlening en cognitieve vermogens van de client spelen een rol in de keuze voor een geschikte communicatievorm. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een doofblinde client die voorwerpen gebruikt om te communiceren, inhoudelijk veel meer kan vertellen en een hoger communicatieniveau heeft dan een client die met een aantal pictogrammen communiceert. Het communicatieniveau van de client bepaalt hoe breed de inhoud van de communicatie is. Gaat de communicatie alleen over het hier en nu of kan de client communiceren over een situatie die niet aanwezig is?

Veiligheid bieden

Allereerst geldt voor elke client binnen alle profielen dat veiligheid bieden voorop staat. Het is prettig als iemand die de client goed kent, de client kan begeleiden bij het tandartsbezoek. Deze persoon kan inschatten of de cliënt de communicatie(middelen) nog begrijpt of dat de communicatie aangepast moet worden.

Eerst contact maken

Het gaat natuurlijk niet alleen om over wat je communiceert, het voornaamste is om eerst contact te maken en in contact te staan met de client. Rustig beschikbaar en aanwezig kunnen zijn voor de client. Waarbij het tempo wordt afgestemd op de client. Bijvoorbeeld de cliënten de tijd geven om te gaan zitten in de tandartsstoel. We willen vaak veel te snel. Cliënten hebben de tijd nodig om informatie te verwerken. Dit betekent blijven observeren, signaleren en afstemmen op het tempo van de client. Geef de cliënt de ruimte om even te pauzeren of een teken te geven als hij even wil stoppen tijdens de behandeling (mogelijk vanaf profiel 3 zie hieronder).

Wat: de boodschap van de communicatie

Na het contact volgt pas de wat: de boodschap van de communicatie. Cliënten worden (vaak) op het tandartsbezoek voorbereid, zodat voorspelbaar wordt wat er gaat gebeuren. Het is prettig als de tandarts dezelfde werkwijze aanhoudt en de inzet van het communicatiemiddel voortzet binnen de behandeling. Naast dat dezelfde werkwijze de eenduidigheid en voorspelbaarheid in de communicatie vergroot, leert de client hierdoor de foto in de situatie te koppelen aan de handeling, waardoor de foto betekenis kan krijgen. Naast de voorbereiding is het ook van belang dat er aandacht is voor afronden van het tandartsbezoek. Dit draagt eraan bij dat het tandartsbezoek een positieve ervaring wordt en dat de client gemakkelijker de overgang kan maken naar de dagelijkse gang van zaken.

Zie video.

Communicatieniveaus

Hieronder worden de communicatieniveaus kort en bondig omschreven, aan de hand van vier profielen. Het is een verkorte weergave van het communicatiemodel, dat (los van de vorm of het middel) in kaart brengt op welk communicatieniveau de client de communicatie begrijpt en uit. In de omschrijving worden voorbeelden gebruikt met de communicatievorm foto’s. In plaats van foto’s kunnen ook voorwerpen, pictogrammen, gebaren of andere communicatievormen ingezet worden.

Onder elk profiel staan een paar adviezen. Een uitgebreide versie van de handleiding (wat kun je doen voor, tijdens en na een tandartsbezoek) is te vinden op

Profiel 1

Deze cliënten leven voornamelijk in het hier en nu. De client communiceert onbewust door middel van zijn gedrag en hij heeft zeer beperkte mogelijkheden om zich te uiten. Deze cliënten zijn zeer afhankelijk van de begeleider. De zintuigelijke ervaring in de situatie is nodig om tot begrip te komen. Alle signalen in de situatie (de ruimte, voorwerpen, gedrag van de ander, geur, etc.) zijn nodig om te begrijpen dat er iets gaat gebeuren. Door herhaling en vaste dagelijkse routines treedt herkenning op, waardoor de client kan anticiperen op bekende situaties. Ook wordt de client bewust van de mogelijkheid dat hij iets bij de ander iets teweeg kan brengen. Door bepaald gedrag bewust te laten zien waarvan hij weet dat dit een reactie uitlokt (actie-reactie). Communicatie binnen dit profiel kan niet zonder de actuele situatie.

Wat betekent dit voor het tandartsbezoek?

Deze cliënten kunnen niet of nauwelijks worden voorbereid op het tandartsbezoek. Juist de vaste ruimte, plaats, handelingen, activiteiten die bij een vertrouwde situatie aanwezig zijn, ontbreken tijdens een tandartsbezoek.

Wat is ondersteunend tijdens het tandartsbezoek?

  • Houd de communicatie in het hier en nu.
  • De tandarts of begeleider kan het voorwerp laten zien, voelen, ruiken, voordat het voorwerp gebruikt wordt binnen de behandeling. De handeling met het voorwerp kan eerst bij de begeleider worden getoond en vervolgens kan de cliënt het voorwerp ervaren (lampje aan doen, trillen van apparaat voelen, enzovoort).
  • De nabijheid van een vertrouwd persoon biedt veiligheid; door fysiek in de (tandarts)ruimte aanwezig te zijn en contact te houden op een manier die de client prettig vindt. Bijvoorbeeld juist wel of niet praten, hand vasthouden, oogcontact maken, voornaam noemen, etc. Begeleiding van een bekend persoon is van belang omdat hij de signalen van de client kan “lezen” en de client gerust kan stellen. De client heeft de ander nodig om, om te kunnen gaan met de spannende situatie. Bijvoorbeeld door rustig, op een vriendelijke toon met een lage stem te praten. Het zingen van een liedje, rustige achtergrond muziek, een favoriet speeltje of knuffel, kunnen ondersteunend zijn. In overleg met een SI therapeut, die gespecialiseerd is in zintuiglijke prikkelverwerking, kan bijvoorbeeld tactiele informatie (diepe druk) op maat worden toegevoegd.
  • Bedenk een alternatief als de client het te spannend vindt om te gaan liggen in de tandartsstoel. Laat de client tijdens de controle bijvoorbeeld zitten op een “gewone” stoel.
  • Het is belangrijk dat de tandartsbehandeling duidelijk en kort wordt afgesloten. Dit kan door het gebaar ‘KLAAR’ te maken. Een nieuwe afspraak of een inhoudelijke overdracht kan op een later tijdstip worden gedaan. Het is onduidelijk voor de client om hierop te moeten wachten.

Profiel 2

Door herhaling van vaste opeenvolgende patronen gaan cliënten het ritme van de dag (structuur en dagelijkse activiteiten) herkennen; eerst dit, dan dat. Na de herkenning, volgt het onthouden en herinneren van de situatie. Dan zijn de cliënten in staat om een verband te leggen tussen een begrip –  de vaste bijbehorende situatie –  en de communicatievorm (bijvoorbeeld een foto). De client leert en begrijpt dat de foto, verwijst naar een situatie die niet daadwerkelijk aanwezig is (representatiebesef). De foto maakt geen deel uit van de situatie, het gaat over een situatie. Aan de foto wordt één betekenis gekoppeld, bijvoorbeeld de foto van de vork betekent thuis eten aan de eettafel. Cliënten begrijpen de betekenis van een foto als deze verwijst naar het dagelijkse ritme. Deze communicatiemiddelen zijn (langdurig) getraind. Vaak zijn associaties star. Veranderingen zijn moeilijk als iets anders verloopt dan de client gewend is.

Wat betekent dit voor het tandartsbezoek?

Het is belangrijk dat de omgeving zoveel mogelijk aansluit op de verwachting en herinnering van de client aan het tandartsbezoek. De invulling die de cliënt geeft aan het begrip ‘tandarts’, hangt af van eerdere ervaringen. Het is van belang om op de hoogte te zijn van eerdere behandelingen, hoe verliep de behandeling, hoe reageerde hij op de behandeling?

  • Hoeveel tijd de client kan overzien, bepaalt hoe ver van tevoren een activiteit kan worden aangekondigd: vlak voor de activiteit, een dagdeel, een dag van te voren. Als de aankondiging van het tandartsbezoek spanning oplevert dan raden wij aan om het tandartsbezoek korter van te voren aan te kondigen.
  • Stappenplannen van de behandeling kunnen voor het tandartsbezoek in een mapje worden gedaan (zonder dat de cliënt daarbij aanwezig is). Door steeds dezelfde fotoserie mee te nemen, wordt de herkenbaarheid vergroot en wordt de tandartsbehandeling voorspelbaar.

Wat is ondersteunend tijdens het tandartsbezoek?

  • Om inhoud te geven aan het begrip “tandarts”, is het van belang dat de foto eerst in de situatie, dus bij de tandarts, wordt aangeboden. De foto krijgt betekenis doordat het wordt gekoppeld aan de ervaring. Als de client heeft geleerd wat de tandartsfoto betekent, dan kan de foto vlak voor het tandartsbezoek worden aangeboden.
  • Het is van belang dat eerst wordt gecommuniceerd, voordat de handeling plaats vindt.
  • Tijdens het tandartsbezoek kan met behulp van de foto stapsgewijs visueel worden gemaakt wat er gaat gebeuren. Houd een vaste manier van communiceren aan. Bijvoorbeeld: laat eerst de foto zien en doe daarna het bijhorende gebaar. Laat de voorwerpen die de tandarts gebruikt zien, daarna volgt de handeling. Op deze manier krijgt de cliënt tijd om de informatie te verwerken.
  • Begin en eindig de tandartsbehandeling steeds op dezelfde manier en in dezelfde volgorde van handelingen, bijvoorbeeld: zitten op de stoel, servet om, laten zien dat de stoel naar beneden kan, stoel naar beneden. Of ter afsluiting altijd spoelen en naar de tandarts zwaaien. Visueel kan duidelijk wordt gemaakt dat de behandeling is afgelopen door bijvoorbeeld een rood kruis over de tandartsfoto te plakken. Maak visueel en vertel vervolgens wat daarna volgt: auto, naar huis.
  • Als de client heeft geleerd wat de tandartsfoto betekent en “eerst, dan” kan overzien, dan kan een enkele foto worden uitgebreid naar een visueel stappen(plan). Bijvoorbeeld auto,-tandarts – auto – dagbesteding.
  • Is er iets nieuw aan het tandartsbezoek (andere tandarts, ruimte, behandeling) dan is dit een nieuw concept voor de cliënt. Hij moet hier opnieuw een ervaring mee opdoen. De communicatiemiddelen die ingezet worden, moeten opnieuw inhoud krijgen. Bied de middelen dan eerst aan in de situatie, bij de tandarts zodat de nieuwe koppeling gemaakt kan worden.

Profiel 3

De client leert in bekende situaties aan een begrip meerdere betekenissen te koppelen. De inhoud van het begrip wordt naar een beperkt aantal terugkerende situaties gegeneraliseerd. Bijvoorbeeld de foto van het eten staat niet alleen voor brood eten aan tafel, het kan ook betekenen eten op de dagbesteding of picknicken in de tuin. De client begrijpt en zet het communicatiemiddel in om zich te uiten. De client kent de dagelijkse gang van zaken en hij weet ook dat daar soms van afgeweken kan worden. Als de client op een verandering wordt voorbereid dan kan hij een verandering overzien.

Wat betekent dit voor het tandartsbezoek?

De client kan in grote lijnen worden voorbereid op het tandartsbezoek. Het is per client afhankelijk hoe en wat verteld wordt tijdens de voorbereiding. Sluit aan bij eerdere ervaringen en bedenk wat belangrijk is voor de client om te weten. De “wie, wat, waar, wanneer en hoe” vragen bieden een houvast bij de voorbereiding en het maken van visualisaties. Soms kan een eenvoudige ‘waarom’ van het tandartsbezoek worden uitgelegd. Als er iets nieuws of anders is dan het vorige tandartsbezoek, dan kan met visuele middelen uitleg worden gegeven. Bijvoorbeeld: In de wachtkamer staan nieuwe groene stoelen. De blauwe stoelen zijn weg, omdat ze oud waren.

Wanneer een client wordt voorbereid, dat is afhankelijk van het tijdsbesef dat de client heeft (zie profiel 2).

Hoe? Door bijvoorbeeld samen foto’s van de behandeling te bekijken en in een fotoboekje te doen. Of een A4-tje te maken waarop kort en krachtig visueel gemaakt wordt wat er gaat gebeuren. Het is prettig als de client de visualisatie bij de hand heeft en de gelegenheid heeft om naar de foto’s te kijken en/ of vragen te kunnen stellen. Soms hebben cliënten een picto-agenda en kan het tandartsbezoek in de agenda gepland worden. Ook kan een bedjes schema overzicht bieden over hoeveel dagen het tandartsbezoek zal zijn.

Wat is ondersteunend tijdens het tandartsbezoek?

Neem de visualisatie waarop het fotostappenplan staat mee naar de tandarts om inzichtelijk te maken wat er gaat gebeuren.

De aandachtpunten van profiel 2 zijn ook voor deze cliënt van belang, zoals het aanhouden van een vaste volgorde van communiceren en het duiden van een duidelijk begin en eind aan de tandartsbehandeling.

  • Het tandartsbezoek kan worden afgesloten door het gebaar KLAAR te maken, een rood kruis over de tandartsfoto te plakken of een rood kruis door de afspraak in de agenda te zetten.

Profiel 4

Deze cliënten kunnen communiceren over een situatie die niet aanwezig is. De gebruikte communicatievormen kunnen meerdere betekenissen hebben en zijn wat betreft betekenis minder individueel bepaald. Eerdere opgedane ervaringen kan de client zelf oproepen; bijvoorbeeld door te vertellen over een eerder tandartsbezoek. Eigen ervaringen kunnen worden gegeneraliseerd naar andere situaties.

Als de client zich nog verder ontwikkelt binnen het communicatieniveau dan is de client ook in staat om te generaliseren buiten de eigen ervaring. Dit betekent dat de client ook voorbereid kan worden op een gebeurtenis niet hij niet eerder heeft ervaren. De client kan abstracter denken en kan zich bijvoorbeeld ook inleven in ervaringen van een ander.

Wat betekent dit voor het tandartsbezoek?

Meestal kunnen de cliënten een dag of langer van tevoren op het tandartsbezoek wordt voorbereid. Daarbij kan een weekplanbord of een (picto)-agenda ondersteunend zijn.

  • Gebruik bij de voorbereiding met de client de “wie, wat, waar, wanneer, hoe laat, hoe” vragen. Hoe laat en waar is de afspraak, wie gaat mee naar de tandarts, etc. Bespreek en visualiseer veranderingen, bijvoorbeeld of de client vrij moet nemen van het werk.
  • De tandartsbehandeling kan naast een fotostappenplan ook voorbereid worden door het bekijken van een filmpje, het bekijken/lezen van informatie op de website van SBT, etc.
  • Samen met de client kan worden teruggeblikt op ervaringen van tandartsbezoeken (wat viel mee, wat was minder leuk) en vooruit worden gekeken op het geplande tandartsbezoek (wat helpt en ondersteunt tijdens het tandartsbezoek?). Ook kan uitleg worden gegeven waarom een behandeling gedaan moet worden en wat de gevolgen zijn als de behandeling niet gedaan wordt.

Tijdens het tandartsbezoek

Voordat de behandeling start, is het van belang dat de tandarts uitlegt wat er gaat gebeuren. Foto’s kunnen ondersteunend zijn om de opeenvolgende stappen visueel toe te lichten en de client de gelegenheid te geven om vragen te stellen.

Na het tandartsbezoek

Bij alle profielen is het van belang dat het tandartsbezoek ook wordt afgesloten. Na het tandartsbezoek is het aan te raden om een voor de client bekende ontspannende activiteit aan te bieden, zodat hij de gelegenheid krijgt om tot rust te komen. Denk bijvoorbeeld aan wandelen, bewegen, in de zandbak spelen, schommelen etc.

Cliënten uit profiel 1 kunnen niet communiceren over het tandartsbezoek en begrijpen ook niet als hierover gesproken wordt. Om de client houvast te geven is het van belang het dagelijkse ritme op te pakken en het ‘normale’ dagprogramma aan te bieden. Ook voor cliënten uit profiel 2 is het van belang om de communicatie in het hier en nu te houden: “tandarts klaar, nu…. “. Ruim de visualisatie op en benoem welke activiteit de client op dat moment gaat doen. Vanaf profiel 2- 3 kan de visualisatie van het tandartsbezoek in een ervaringenboek van de client worden toegevoegd. Vanaf profiel 3 kunnen ook, afhankelijk van het sociaal emotionele niveau van de client, emoties worden gevisualiseerd. Er kan kort worden teruggeblikt op het tandartsbezoek om vervolgens de client op weg te helpen met zijn ‘normale’ dagprogramma. Vanaf profiel 4 kan uitgebreider worden gesproken hoe de client het tandartsbezoek heeft ervaren en vooruit worden geblikt op een volgende afspraak. Door bijvoorbeeld de afspraak in een agenda te schrijven/plakken.

Richting

De bovenstaande profielen geven een richting hoe aangesloten kan worden op het communicatieniveau van de client. Het bieden van veiligheid aan de client staat voorop. Rust, ritme, voorspelbaarheid, aanwezigheid van een vertrouwd persoon, aanpassen aan het tempo van de client dragen bij aan de veiligheid. Het is geen vaststaand recept welke communicatie wijze aansluit bij de client. Dit is maatwerk. Het voornaamste is dat de client zichzelf kan zijn en dat hij wordt gezien. Bewust aansluiten bij het communicatieniveau, het inzetten van passende communicatiemiddelen en het herhalen van vaste opeenvolgende handelingen dragen bij dat het tandartsbezoek voorspelbaar wordt. Samenwerking tussen ouders/ begeleiders en de tandarts is essentieel. Dit draagt eraan bij dat het tandartsbezoek een positieve ervaring kan worden voor CMB cliënten.

Meer lezen?

  • Het Communicatie Behandel Team van Kentalis (in Amsterdam, Utrecht en Zoetermeer), is gericht op diagnostiek en behandeling van CMB cliënten met ernstig spraak en/of taalproblemen (TOS), slechthorendheid, doof of doofblind zijn en een verstandelijke beperking hebben. Daarnaast kan er sprake zijn van andere problematiek (zoals autisme, sociaal-emotionele of psychische problemen, een lichamelijke beperking). Ook als er sprake is van een meertalige omgeving, dan kunnen cliënten, ouders/ verzorgers bij ons terecht.
  • Voorlichting en Kennisoverdracht kan gegeven worden aan behandelaren, leerkrachten, verwijzers en ketenpartners. Voorlichting en Kennisoverdracht – Deelkracht
  • Weerklank is een specialistisch centrum voor observatie, diagnostiek en behandeling voor CMB cliënten. Kentalis Weerklank Amsterdam | Kentalis
  • Tips | Kentalis
  • Literatuur:  – Oskam, E.& Scheres, W. (2016), Totale Communicatie (3 de editie), Springer Media B.V.)  –  Thoonsen, M. & Van Der Gaag, M. (2024), Wiebelen en friemelen voor mensen met een verstandelijke beperking (2e editie), uitgeverij Pica).  – Algera, H. (2021), Van puzzel naar maatwerk; omgaan met bijzonder patiënten in de mondzorg, Prelum uitgevers. – Timmers-Huigens. D. (2005), Mogelijkheden voor mensen met een verstandelijke handicap ( 5e geheel herziene druk van Mogelijkheden voor verstandelijk gehandicapten; daarvoor werken met geestelijk gehandicapten en Vreugde beleven aan je mens-zijn, je kunt er iets aan doen (4de– len). Uitgave Elsevier.

Door: Jeannette Slim, Psychomotorische Kindertherapeut en Deskundige Totale Communicatie bij Kentalis

 

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
M- en T-codes kiezen Er zit een gedachte achter

M- en T-codes kiezen: Er zit een gedachte achter

“Dat is de uitdaging in de parodontologie. Het is meer dan alleen tandsteen verwijderen en een instructie geven. Je zal letterlijk en figuurlijk dieper moeten gaan”, sprak Wijnand Teeuw tijdens het NVM congres. Gaan we het paro-preventietraject in of toch het volledige parotraject, en hoe zit dat dan met de M-codes/T-codes? Lees het congresverslag.

Wijnand Teeuw opent met het bespreken van een casus. Het ging hierbij over een vrouw die spontaan bij hem kwam, dus zonder verwijzing. Ze had weleens klachten en een familielid had geadviseerd om naar een parodontoloog te gaan. Ze ging al elke 3 maanden naar de mondhygiënist en elke 6 maanden naar de tandarts. Beiden hadden niet de intentie om te verwijzen. Er werd wel regelmatig een meting gedaan en nazorg gegeven. Normaal zou je na een status toch even achter je oren krabben, maar Teeuw miste dit totaal. Bijvoorbeeld of er in de T-codes gebleven zal worden of dat er naar de M-codes zou worden overstapt.

Steeds evalueren

Doe jij bij je patiënten wezenlijk fundamenteel iets anders als je een T-code gebruikt bij iets wat je onder een M-code zou moeten doen? Teeuw adviseert om je dit elke keer dat je iemand behandelt onder een T-code af te vragen. Er werd bij de besproken casus direct een T043 gedaan na het afnemen van de parodontiumstatus. Dit gebeurde allemaal in minder dan 40 minuten. Er stonden geen aantekeningen bij de T032, geen enkele reflectie. Waarom vond de behandelaar dat de meting nodig was, wat waren de bevindingen en wat is het vervolgplan? De tandarts had verdiepte pockets van 5 à 6 mm gezien voordat de status werd gemaakt. Twee maanden later was er een behoorlijk verschil te zien want er waren diepere pockets dan dat maar hier werd niks over gezegd. Daarna brak er een knobbel af en werd deze gerepareerd. Vervolgens werd er gepland om een kroon te plaatsen. Was dat wel verantwoord? Er lijkt hier geen sprake te zijn geweest van communicatie. Vond de mondhygiënist dat wel zo verstandig in deze mond en op dit element? In de paro-richtlijn staat dat je continue moet evalueren, moet nadenken en de patiënt daarin ook zal mee moeten nemen.

PPS2

PPS2 is altijd een punt van discussie. Het kan gingivitis zijn of juist parodontitis. Je gaat pas behandelen als de juiste diagnose is gesteld. Tegenwoordig werken we met een voorlopige werk-diagnose. Omdat we getraind zijn om eerst een diagnose te stellen, zag je dat bij de DPSI werd aangestuurd om eerst echt een diagnose te stellen. Maar feit is dat er heel vaak sprake is van gingivitis of geringe parodontitis en is dan zo’n uitgebreide parodontiumstatus wel nodig? Dus je kunt prima eerst een aanname maken. Als je veel plak ziet kan je bedenken dat dit gewoon de etiologische factor is en ga je dus eerst aan de slag met plakcontrole. Als mensen goed gaan poetsen, is vaak het hele probleem al opgelost. Je gaat dus eerst in op de etiologische factoren die hier waarschijnlijk van doen zijn en je doet gewoon een uitgebreide gebitsreiniging onder de M-code. Je wil deze patiënt niet pas over een half jaar terugzien. Je ging er vanuit dat het gingivitis was, je hebt de vermoedelijke etiologische factor weggenomen en dan is het verstandig om na 3 maanden te evalueren. Misschien is er dan sprake van een PPS1 maar zie je opnieuw een PPS2 en bovendien veel bloeding dan heb je reden om het nader te gaan bekijken. Dus je kunt de M-code ook standaard in eerste instantie voor PPS2 hanteren.

“Ik daag jullie uit om echt na te gaan denken waarom je de T-codes zou ingaan en waarom niet de M-codes.”, sprak Teeuw bemoedigend toe.

Ook m-codes

Miranda Belder, mondhygiënist, gaat hierop dieper de casuïstiek in en vertelt over patiënt die niet echt meewerkt met de behandeling. Meneer zijn motivatie blijkt ook niet bijzonder hoog. Ondanks het botverlies kiest ze hier om de M-codes te blijven hanteren. Dus ook als er wel sprake is van PPS3 kan je alsnog kiezen om de M-codes te blijven hanteren. Sla de voorwaardes van de paro-richtlijn er maar eens op na.

T-codes

Wanneer gebruik je dan wel echt T-codes? Dan is er sprake van een ander ziektebeeld dan flinke gingivitis. Je wilde een gezonde situatie? Dat kan niet meer dus beloof dit ook niet. De vraag verandert in: Hoe krijg je het stabiel? Dat is wel een realistische vraag. Op het moment dat je van M naar T gaat dan ga je van een relatief eenvoudige behandeling naar complexe situatie en dat vraagt een heel ander traject. Horen jouw patiënten in je T-codes hier nog thuis? Je moet bij je paro-patiënten gaan uitvissen wat er nu precies aan de hand is en hoe dat zo is gekomen.

Dat is de uitdaging in de parodontologie. Het is meer dan alleen tandsteen verwijderen en een instructie geven. Je zal letterlijk en figuurlijk dieper moeten gaan.

Gecontroleerde ‘afbouw’

Opnieuw neemt Belder ons mee een casus in. Een casus waarbij conditie van de gingiva maar niet verbetert en er helaas voor duurdere oplossingen geen financiën zijn. Er volgen extracties en mevrouw blijft maar door roken. Hierbij was er in eerste instantie met T-codes begonnen maar is er gekozen om af te stromen naar M-codes waarbij er af en toe een pocketregistratie plaatsvindt. Dit is een voorbeeld wat je gefaseerde en gecontroleerde ‘afbouw’ zou kunnen noemen.

In de T-code blijven

Vervolgens besprak ze een casus waarbij uiteindelijk chirurgie nodig bleek te zijn. De patiënt rookt fors en er was sprake van een ASA 2. Hierbij bleven toch nog behoorlijke restpockets over. Dit is een patiënt die in de T-codes bleef. Het is namelijk echt nogal behoorlijk wat werk, ook wegens de fluctuerende mondhygiëne. Bovendien moest er tandheelkundig gezien ook overlegd worden met de tandarts. Vooral de wens van de patiënt speelt hierin mee. Die wilde echt doorgaan en wilde het bijltje er niet bij neergooien.

Intrinsieke motivatie

Intrinsieke motivatie is vaak de doorslaggevende factor in de keuze of de T-codes gehanteerd blijven. Wil een patiënt er echt voor gaan of niet? Daarom is het belangrijk om hier meteen bij het eerste gesprek over te hebben. Je zet dus een stip op de horizon. Maar denk er ook aan om te bekijken of deze wens nog hetzelfde blijft in de tijd. Dit kan namelijk best wel eens veranderen.
Wijnand en Miranda sloten af met een take-home message:

‘We moeten als mondhygiënisten de NZA-tarieven gebruiken. Dat zijn maximumtarieven, je mag de tarieven altijd verlagen. Als de patiënt de stoel verlaat, moet je achter je declaratiegedrag kunnen staan. Vraag je eens af wat moreel declaratiegedrag is, klopt datgene wat je declareert met wat je hebt gedaan?’

Dr. Wijnand J. Teeuw, parodontoloog NVvP, behaalde in 2003 zijn doctoraaldiploma Biologie aan de Universiteit Utrecht met als afstudeerrichting Fundamentele Biomedische Wetenschappen (FBMW). In 2006 studeerde hij als tandarts af aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).Van 2009 t/m 2012 volgde hij aldaar de MSc-opleiding tot parodontoloog, welke hij cum laude heeft afgerond. In 2017 promoveerde hij op de relatie tussen parodontitis en de algemene gezondheid, in het bijzonder diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Van 2015 tot 2018 was hij hoofd van de Kliniek voor Parodontologie ACTA en was hij een van de opleiders binnen de MSc-opleiding tot parodontoloog. Op dit moment is hij de drijvende kracht achter de verwijspraktijk voor parodontologie, implantologie en halitose: Vitalis Top Clinics in Alphen aan den Rijn. Daarnaast adviseert hij tandartsen en mondhygiënisten in het implementeren van parodontale zorg binnen de algemene tandartsenpraktijk.

Miranda Belder heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd van 1986-1988 aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Utrecht. Zij was daarna werkzaam in diverse algemene praktijken in het Gooi. Vanaf 1993 tot en met 2013 is zij werkzaam geweest in de Kliniek voor Parodontologie te Amsterdam. Tevens is zij vanaf 2004 werkzaam als vrijgevestigd mondhygiënist in de Groepspraktijk voor Mondhygiëne in Alphen a/d Rijn, nu samen met drie collega-mondhygiënisten. Na haar afstuderen heeft zij diverse cursussen gevolgd o.a. Parodontale diagnostiek en behandelingsplanning, Initiële parodontale behandeling (Paro A/B/C) maar ook Psychodiagnostiek voor tandheelkundig specialismen en mondziekten. Zij geeft regelmatig lezingen en workshops over parodontale nazorg, richtlijnen peri-implantitis factoren die compliance beïnvloeden en wat is je succesrate?

Verslag voor dental INFO door Lieneke Steverink – Jorna, mondhygiënist, van de lezing van Wijnand Teeuw en Miranda Belder tijdens NVM congres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Mondzorg op het platteland van de Dominicaanse Republiek het werk van Bocas Sanas

Mondzorg op het platteland van de Dominicaanse Republiek: het werk van Bocas Sanas

Bocas Sanas Holanda-Maimón is een Nederlandse NGO die zich sinds 2008 inzet voor het verbeteren van de mondgezondheid van schoolkinderen op het platteland van de Dominicaanse Republiek. Daartoe wordt gewerkt met de Fit for School benadering, deels ontwikkeld aan de Faculteit Tandheelkunde van de Universiteit van Nijmegen. De methode wordt toegepast in meerdere landen in Azië door onder meer de Duitse ontwikkelingssamenwerking, in samenwerking met de lokale autoriteiten, en met steun van de WHO, UNICEF en UNESCO. Frans Doorman en Cristina Doorman van Bocas Sanas vertellen hoe zij werken.

Learning by doing

Uitgangspunt van Fit for School is dat uit onderzoek blijkt dat enkel voorlichting over mondhygiëne weinig effect heeft. De Fit for School benadering benadrukt het learning by doing: kinderen leren door te doen. In de praktijk neemt dat de vorm aan van éénmaal daags tandenpoetsen met fluoridetandpasta op school, voorafgegaan door handen wassen met zeep. Bocas Sanas heeft daartoe op 20 scholen eenvoudige poetsinstallaties laten bouwen, en het schoolpersoneel en de kinderen geïnstrueerd over het gebruik ervan.

Nederlandse teams

Nederlandse teams van tandheelkundige vrijwilligers komen éénmaal per jaar voor twee weken naar de Dominicaanse Republiek om curatieve en preventieve zorg te verlenen. Dit wordt gecoördineerd door de Nederlands-Dominicaanse oprichtster van Bocas Sanas, Cristina Doorman-Vasquez, die sinds 2012 het grootste deel van het jaar in de Dominicaanse Republiek verblijft. In de periode dat er geen groep is gaat zij, al dan niet met één of twee Dominicaanse vrijwilligers-collega’s, bij de deelnemende scholen langs om de uitvoering van het programma te begeleiden en monitoren.

Bocas Sanas programma

Het Bocas Sanas programma wordt op alle deelnemende scholen op dezelfde wijze geïntroduceerd en begeleid. De directie en leerkrachten worden voorgelicht over opzet en uitvoering van het programma, en worden zoveel mogelijk betrokken bij de bouw van de poetsinstallatie en het instrueren en begeleiden van de kinderen bij het schoolpoetsen. Ook wordt de school voorzien van een voorraad fluoridehoudende tandpasta en tandenborstels, deels ter beschikking gesteld door Colgate Dominicana. Om de paar jaar verleent het Nederlandse vrijwilligersteam curatieve zorg. In de tussentijd worden de scholen gemonitord, en waar nodig geholpen bij het lopend houden van het programma.

Resultaten variëren per school

Onderzoek gedaan in 2015 liet zien dat het werk van Bocas Sanas leidde tot een afname van cariës met rond de 30 procent. Dit cijfer had waarschijnlijk aanzienlijk hoger kunnen zijn als het programma beter zou zijn uitgevoerd. In de praktijk blijkt echter dat er veel variatie bestaat tussen hoe verschillende scholen het programma implementeren. Bij sommige scholen wordt consequent voor langere periodes gepoetst. Bij andere scholen loopt het programma maar korte tijd en valt dan stil: er wordt niet meer gepoetst. Een essentiële factor hierbij is het enthousiasme van de schooldirecteur en van één of meerdere leerkrachten.

De redenen genoemd voor het stoppen met het programma zijn vooral het niet meer beschikbaar zijn van tandpasta en tandenborstels (die kwijtraken of mee naar huis worden genomen), en het niet beschikbaar zijn van water. Creatieve en betrokken schooldirecteuren weten die problemen op te lossen, en kunnen ook de hulp van Bocas Sanas inroepen. Echter, bij een meerderheid van scholen worden, door gebrek aan betrokkenheid van de directie, de problemen niet opgelost en valt het schoolpoetsen stil. Soms gebeurt dat ook als wel aan alle voorwaarden voldaan wordt, dat wil zeggen als water, tandenborstels en pasta beschikbaar zijn, en de poetsinstallatie bruikbaar. Ook de oorzaak daarvan is gebrek aan motivatie en interesse bij directie en leerkrachten.

Post-COVID evaluatie in 2023: enquête

In 2023 inventariseerde Bocas Sanas, middels een korte enquête onder de deelnemende scholen, wat de effecten van de COVID pandemie en de daarmee gepaard gaande sluiting van de scholen had betekend voor het poetsen op school.

Enkele conclusies die uit het enquêteonderzoek onder 11 scholen naar voren kwamen zijn:

  1. De afhankelijkheid van de scholen van Bocas Sanas om het schoolpoetsprogramma gaande te houden is nog groot. Slechts enkele scholen (drie van de tien) waren in staat of namen het initiatief het programma voort te zetten na de pandemie
  2. Onderhoud en reparatie van de poetsinstallaties is problematisch: er gaat veel kapot, er lijkt op veel scholen geen goede supervisie te zijn, ook kleine reparaties worden vaak door de school niet uitgevoerd. Ook hier is er, als met pasta en borstels, de neiging om af te wachten tot Bocas Sanas het probleem oplost.
  3. Of zelfs de beste scholen het schoolpoetsen langer dan enkele jaren volhouden is allerminst gegarandeerd. Schoolpoetsen staat of valt met een betrokken directie, of een directie die misschien iets minder betrokken is, maar wel één of meer enthousiaste leraren de ruimte geeft het schoolpoetsen te organiseren en faciliteren. Probleem is dat, als deze mensen verdwijnen, bijvoorbeeld door overplaatsing naar een andere school, het programma alsnog inzakt.
  4. De enige optie om het laatste te voorkomen is ervoor te zorgen dat het Ministerie van Onderwijs het programma overneemt. Dat is tot nog toe nog niet gelukt. Daarvoor zijn ook nog onvoldoende initiatieven ondernomen, al zijn wel bezoeken afgelegd. Het is de bedoeling dit in de tweede helft van 2024 en in 2025 weer op te pakken. In de eerste helft van 2024 zijn er verkiezingen, en het is niet duidelijk welke ambtenaren op relevante posities ook na die verkiezingen hun huidige positie nog bekleden.
  5. Intussen geldt, ook al blijkt het programma uiteindelijk (nog) niet duurzaam (in de zin van zichzelf continuerend) te zijn: iedere geredde kies is er één

Meer informatie

Meer informatie over Bocas Sanas kunt u vinden op onze website, www.bocas-sanas.com, of via de secretaris van Bocas Sanas, Agatha Rypma-Huitema, email: info@bocas-sanas.com

Door:
Frans Doorman, bestuurslid Bocas Sanas Holanda-Maimón
Cristina Doorman-Vasquez, voorzitter Bocas Sanas

Lees ook het eerdere artikel: Mondgezondheid bij schooljeugd in Dominicaanse Republiek beter door Nederlands preventieprogramma

[1] Monse B, Benzian H, Naliponguit E, Belizario V, Schratz A, van Palenstein Helderman W. The Fit for School Health Outcome Study – a longitudinal survey to assess health impacts of an integrated school health programme in the Philippines. BMC Public Health. 2013 Mar 21;13:256. doi: 10.1186/1471-2458-13-256. PMID: 23517517; PMCID: PMC3610233.

/door Lees meer over: Kennis, Scholing, Uncategorized
Deel uw bijzondere casussen met uw collega’s!

Casus: Nasaal geïmpacteerde asymptomatische mesiodens bij 13-jarige succesvol verwijderd met behulp van nieuwe techniek

Een nasaal geïmpacteerde asymptomatische mesiodens kan op verschillende manieren worden verwijderd. Een casusrapport in Advances in Oral and Maxillofacial Surgery beschrijft de succesvolle toepassing van een nieuwe chirurgische techniek, een gemodificeerde LeFort I vestibulaire incisie, bij een 13-jarige jongen.

Geen uitgebreid onderzoek of gebruik

De maxillaire mesiodens is een veel voorkomende ontwikkelingsafwijking, maar wordt zelden gevonden in de neusbodem. Gewoonlijk wordt een mesiodens dat zich op de neusbodem bevindt verwijderd via intra-orale buccale of palatale transalveolaire benaderingen, met behulp van endoscopie. In 2011 werd een nieuwe techniek beschreven, een gemodificeerde maxillaire vestibulaire benadering met subperiostale intranasale dissectie. Sindsdien heeft de chirurgische benadering echter geen uitgebreid onderzoek of toepassing ondergaan.

Gezonde 13-jarige

Het casusrapport, geschreven door tandheelkundigen uit Saoedi Arabië en Australië, beschrijft een gezonde 13-jarige jongen. Hij onderging een preorthodontische chirurgische verwijdering van een asymptomatische mesiodens in het neusgebied. Een CBCT-scan en orthopantomogram zorgden voor nauwkeurige 3D-lokalisatie van de geïmpacteerde tand, waardoor clinici betere manieren konden bedenken om chirurgisch toegang te krijgen tot uitdagende gebieden. De beelden toonden aan dat de extra tand zich submucosaal bevond en de neusbodem doorbrak, achter de centrale snijtand rechtsboven.

Nieuwe techniek

De patiënt en zijn ouders waren overeengekomen om de tand te laten trekken met behulp van de maxillaire transnasale vestibulaire techniek. De operatie werd uitgevoerd onder algehele anesthesie met oro-endotracheale intubatie. Het bot dat de mesiodens gedeeltelijk bedekte werd verwijderd en de tand werd getrokken.

Geen complicaties

“Door een LeFort I gemodificeerde vestibulaire maxillaire incisie van de hoektand naar de hoektand, werd subperiosteale dissectie van de voorste bovenkaak en neusbodem gedaan, waardoor toegang werd verkregen tot het voorste aspect van de neusbodem”, schreven de auteurs. De patiënt herstelde zonder complicaties.

Geavanceerde vaardigheden vereist

De chirurgische procedure vereist geavanceerde vaardigheden. Ook heeft het beperkte indicaties voor specifieke in de neus ingebedde mesiodens. Verder is het lastig om toestemming te krijgen voor het toepassen van een nieuwe techniek, wat de implementatie ervan verhindert.

Meerdere voordelen

Voordelen van de nieuwe techniek zijn daarentegen optimale zichtbaarheid tijdens de operatie, tijdsefficiëntie en vermindering van het risico op schade aan de bovenste snijtandwortels en nasopalatine neurovasculaire bundel. Dit zorgt voor minimaal botverlies en haalt de noodzaak weg om postoperatief een palatinale spalk te plaatsen.

“Deze nieuwe techniek, die chirurgische ervaring en expertise vereist, wordt aanbevolen vanwege de optimale chirurgische toegang, wat resulteert in een kortere operatietijd en minder botverwijdering met een verminderd risico op schade aan de aangrenzende structuren”, schrijven de auteurs.

Bron:
Advances in Oral and Maxillofacial Surgery

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
Marjolein Detiger Gratis webinar over mondgezondheid - (micro)nutriënten en mondgezondheid

Gratis webinar over mondgezondheid – (micro)nutriënten en mondgezondheid

Marjolein Detiger legt uit hoe een gezond lichaam samenhangt met een gezond gebit. Ze bespreekt de functies van de mond, het gebit en de tanden en hun essentiële rol in het algehele welzijn. Gratis webinar.

Meld je kosteloos aan voor dit webinar

Gezond lichaam hand in hand met een gezond gebit

De mond wordt beschouwd als een spiegel van je gezondheid. Marjolein Detiger legt uit hoe een gezond lichaam hand in hand gaat met een gezond gebit. Ze gaat dieper in op de functies van de mond, het gebit, en de tanden en hoe deze essentieel zijn voor het welzijn van het hele lichaam.

Verschillende aspecten van mondgezondheid

Daarnaast worden de verschillende aspecten van mondgezondheid besproken, zoals de rol van tanden, slijmvlies, microbioom, en speeksel. Ontdek de nuances van ‘ondervoeding’ en hoe dit gerelateerd is aan demineralisaties, osteopenie, en de ontwikkeling van gingivitis/parodontitis, zelfs tot het extremere geval van ANUG (acute necrotiserende ulcererende gingivitis).

En ook

Marjolein laat zien wat de rol is van verschillende nutriënten, hoe voedingssupplementen mondgezondheid kunnen ondersteunen en hoe bepaalde medicijnen invloed kunnen hebben op de opname van voedingsstoffen.

Het webinar biedt voldoende kennis en praktische tips om de mondgezondheid te verbeteren en te behouden. Meld je nu aan en ontdek de geheimen van een stralende glimlach en een gezond lichaam!

Over Marjolein Detiger

Marjolein is tandarts en orthomoleculair therapeut. Marjolein specialiseert zich in integrale tandheelkunde, ook wel bio-holistische tandheelkunde genoemd. Bij deze vorm van mondzorg worden gebitsproblemen mede in verband gebracht met de algehele lichamelijke en geestelijke toestand, met extra focus op verbeteren van de mondgezondheid van binnenuit.

Meld je kosteloos aan voor dit webinar
/door Lees meer over: Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Scholing
Poster voedingscentrum herzien 400

Poster Voedingscentrum: Suiker in frisdranken

Frisdrank, sap en energiedrank: ze zijn populair onder jongeren én ze bevatten veel suiker. Dat is niet goed voor hun gezondheid, en ook niet voor hun tanden. Maar weten jongeren eigenlijk wel hoeveel suiker ze met die drankjes binnenkrijgen?

Het Voedingscentrum vernieuwde hun poster hierover.

Bestel de poster bij het Voedingscentrum

Poster voedingscentrum herzien

/door Lees meer over: Kennis, Patiëntenfolders volwassenen