Tand - pijn

Dentogene pijn of neuropatische pijn na tandheelkundige behandelingen?

Tandartsen zien vaak patiënten die na een tandheelkundige behandeling last hebben van pijnklachten. Of het om dentogene pijn of neuropatische pijn gaat is vaak lastig te achterhalen. In de online cursus ‘blijvende pijn na tandheelkundige behandelingen’ van de NVGPT werd aan de hand van 14 casussen ingegaan op het onderscheid tussen dentogene pijn en neuropatische pijn. Daarnaast werden ook tips gegeven over de preventie van neuropatische pijn in de tandheelkundige praktijk.

De cursus gegeven door Stan Politis, MKA-chirurg in het Universitair Ziekenhuis Leuven, bestond uit 2 delen. Als eerste werden 14 casussen behandeld waarin werd besproken hoe neuropatische pijn herkend en gediagnosticeerd kan worden. In het tweede deel van de cursus werd er theoretische uitleg gegeven over pijn in het algemeen. In dit verslag is de theorie die bij de casussen aan bod kwam en de theorie het tweede deel van de cursus opgenomen.

Deel 1 – casussen

Socrates onderzoek

Met behulp van verschillende casussen worden verschillende voorbeelden gegeven over het diagnosticeren van dentogene of neuropatische pijn.
Om pijnpatiënten te onderzoeken is het aan te raden om een SOCRATES onderzoek te doen.

Het “SOCRATES” acronym blijkt erg nuttig in de dagelijkse praktijk. Hierbij worden volgende zaken bevraagd:

  • Site: locatie van de pijnklacht
  • Onset: start van de pijnklacht, relatie met een ingreep?
  • Character: bijvoorbeeld is deze branderig, stekend, kloppend
  • Radiation: is er uitstraling van de pijnklacht (bijvoorbeeld naar het oor)
  • Associations: gaat het gepaard met andere symptomen?
  • Time: is de pijn continu of intermittent aanwezig?
  • Exacerbating/relieving factors: welke zaken verbeteren of aggraveren de klachten?
  • Severity (VAS score op /10): hoe erg is de pijn op een schaal van 0 tot 10. Nu op dit moment? Gemiddeld?

Het onderdeel ‘start van de klachten’ is vooral belangrijk om uit te vragen want aansluitend aan de behandeling ontstaat gevoelsuitval en pijn wanneer er sprake is van neuropatische pijn. Verder is een brandend karakter van de pijn typisch voor neuropatische pijn.

Neuropatische pijn

Gevoelsuitval en heftige pijn kunnen samen gaan bij neuropatische pijn. Kenmerkend voor centrale sensitisatie van neuropatische pijn is dat er pijnklachten ontstaan ondanks de lokale anesthesie die is gezet voor de ingreep.

Proefanesthesie

Bij tandheelkundige pijn kan met proefanesthesie uitgesloten worden dat er geen tandheelkundige oorzaak is. Het radiografische beeld alleen kan niet voldoende tonen of er sprake is van dentogene pijn.
Naast dentogene pijn moet ook gerefereerde pijn uitgesloten worden vanuit de spieren. Deze kan tandpijn nabootsen. Locale proefanesthesie aan de apex van een tand zal dit type pijn niet onderdrukken.
Indien vastgesteld werd dat een patiënt neuropathische pijn heeft, willen we weten of perifere ingrepen nog zin hebben. Daartoe wordt een locaal anestheticum toegediend. Indien de pijn, ondanks een stamverdoving, niet verdwijnt, wil zeggen dat alle perifere ingrepen geen zin hebben omdat het probleem voorbij de hersenstam zit. Er is namelijk centraal sensitisatie opgetreden en dit kunnen we niet oplossen met perifere operatieve ingrepen.

Neuronale schade door endodontie

Wortelkanaalsealers die gebruikt kunnen worden voor een endodontische behandeling van meest naar minst toxisch zijn:

  1. MTA-based sealer
  2. Zinc oxide eugenol-based sealer
  3. Calcium hydroxide-based sealer
  4. Resin-based sealer

Spilling van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae vanuit de wortel kan zorgen voor problemen. Het uittreden van kanaalvullingsmateriaal in de canalis mandibulae kan alleen als er nauw contact is tussen de canalis mandibulae en de apex van de tand.
Het is hierom zinvol om op een röntgenopname zoals een OPG de apex van de tand ten opzichte van de canalis mandibulae in de gaten te houden. Wanneer op een 2D-foto een zeer nauw contact tussen de apex en de canalis mandibulae wordt gevonden is het de moeite waard om een 3D-foto te maken zoals een CBCT.
Verder is het ook belangrijk om in deze gevallen na te denken over extractie van het element.
Dergelijke complicaties moeten zo snel mogelijk worden doorverwezen naar de MKA-chirurg om de kans op succes zo groot mogelijk te maken. Het is aangeraden om binnen 30 uur te handelen. Tijdens de behandeling wordt er een botluik gemaakt in de onderkaak om de nervus alveolaris inferior vrij te leggen en het teveel aan endodontisch materiaal te verwijderen. Op deze manier kan de zenuw regenereren, maar de chemische en thermische schade aan de zenuw kan niet worden verholpen.

Positieve en negatieve symptomen van neuropatische pijn

Neuropatische pijn wordt gekarakteriseerd door zowel positieve symptomen, iets dat erbij komt. Voorbeelden van positieve symptomen zijn hyperesthesie, allodynie, paresthesie, hyperalgesie en dysesthesie.
Bij negatieve symptomen verlies je juist iets bijvoorbeeld; verlies van sensibiliteit en smaakverlies.

Implantaten plaatsen

Voordat er een implantaat geplaatst wordt, is het heel erg belangrijk om te wachten tot de zone van de implantaat pijnvrij is. Er mag geen implantaat geplaatst worden in een zone die niet pijnvrij is. Voorafgaand aan het plaatsen van een implantaat bij een patiënt waarbij er twijfel is en patiënt gekend is met een pijnproblematiek, is het handig om van tevoren een titanium osteosyntheseschroef te plaatsen als proef. Als de patiënt de osteosyntheseschroef goed verdraagt, zou het implantaat ook geplaatst kunnen worden. Dit is niet evidence-based onderzocht, maar wel iets wat we in de praktijk toepassen.
Wanneer zenuwschade ontstaat na het plaatsen van tandimplantaten is er bijna altijd sprake van blijvende zenuwschade.
Niet alleen bij het plaatsen van implantaten kunnen er problemen ontstaan; bij 20% start de pijn pas na de belasting van het implantaat.
Om pijnklachten door implantaten te voorkomen zijn er 2 regels opgesteld.

  1. Hanteer een veiligheidsmarge van 2 mm. ten opzichte van de canalis mandibulae en het foramen mentale.
  2. Iedere neurovasculaire bundel die 2 mm breed is moet als klinisch significant beschouwd worden.

Aandachtspunten voor het plaatsen van een implantaat

Het is belangrijk om niet alleen de juiste kaken te behandelen qua botvolume en botkwaliteit maar ook de juiste patiënten te behandelen.
De patiënten die voornamelijk blijvende pijn ontwikkelen zijn patiënten met fibromyalgie, depressies en patiënten met een psychiatrische achtergrond.
Verder zijn de juiste randvoorwaarden dat het implantaat op minimaal 2 mm afstand moet weg blijven van neurovasculaire bundels, dat er voldoende bot aanwezig is en dat het implantaat in een pijnvrije receptorzone geplaatst wordt.

Deel 2 – theorie

Anatomie van de pijnbaan

In de tandheelkunde hebben we te maken met de nervus trigeminus. Deze zenuw is zowel sensorisch als motorisch.
Er kunnen 3 delen onderscheiden worden in signaaloverdracht van prikkels;
1. Van de mond naar de hersenstam (elektrisch signaal)
2. Van de hersenstam naar de thalamus (elektrische signaal)
3. Van de thalamus naar de cortex (van elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording)
De eerste 2 delen bestaan uit elektrische signalen. In het 3e gedeelte, van de thalamus naar de cortex, vindt de omzetting van een elektrisch signaal naar menselijke gewaarwording plaats. In het 3e gedeelte ontstaat de definitie van pijn.

Verloop van pijnbanen

Een elektrisch signaal is een stroom waarbij tal van stoffen een rol spelen. De gevoeligheid van neuronen voor prikkels kan sterk worden beïnvloed door stoffen die andere zenuwcellen in de buurt vrijmaken (glutamaat en aspartaat), hormoonstoffen (GABA, enkefalines, serotonine, noradrenaline, adenosine) en door stimulatie of remming van andere neuronen.

Anatomie van de hersenstam

Pijn en temperatuurvezels van het gelaat en de mond zitten in het pars caudalis van de kernen van de n. trigeminus. Bijzonder aan deze streng is dat het de invloeden ontvangt van de n. vagus, de n. glossopharyngeus en de rest van de input van cervicale wervels.

Van prikkel naar pijn

Prikkels schakelen we niet zomaar door. De gate-control theorie houdt in dat impulsen niet zomaar doorgeschakeld worden maar dat er een afweging plaatsvindt.

Van prikkel naar pijn

In de nervus alveolaris kennen we drie soorten beschadiging

  1. Compressie van de zenuw: geeft in de regel geen blijvende pijn
  2. Crushing: is een kneuzing met pletting en fijnmaling van vezels : dit geeft een veel groter risico op het ontstaan van pijn zeker wanneer er een blijvende lichte microbeweging is van de botplaten tegen de zenuw.
  3. Transsectie: geeft meestal geen blijvende pijn; het gaat om een scherpe wonde.

Wanneer je deze typen zenuwschade vertaalt naar klachten, zijn de klachten allemaal hetzelfde. We kunnen de kliniek dus (helaas) niet correleren aan de histopathologie.

Perifere schade

Belangrijk om te weten is dat perifere schade ook centraal in het neuron depletie kan geven. Sommige neuronen sterven af, daar hebben wij geen last van. Andere neuronen raken beschadigd en beginnen signalen af te vuren zonder dat er een prikkel is, dit heet sensitisatie. Centrale sensitisatie is dus de amplificatie van neurale signaalprocessen in het centraal zenuwstelsel dat overgevoeligheid voor pijn uitlokt.
Als er sprake is van sensitisatie verschuift de grafiek naar links, waarbij eerder niet-pijnlijke prikkels nu als pijn worden ervaren (allodynie) en pijnlijke prikkels als pijnlijker worden ervaren (hyperalgesie) zoals weergegeven in de afbeelding hieronder.

hyperalgesie
Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie en hyperesthesie

Hypoesthesie betekent dat we minder gevoel ervaren en hyperesthesie betekent dat we meer gevoel ervaren. Dysesthesie is een heel onaangenaam gevoel bij aanraken en is te classificeren in allodynie en hyperalgesie. Allodynie is dat iemand pijn ervaart door een onschadelijke prikkel. Hyperalgesie is een verhoogde pijngevoeligheid van een schadelijke prikkel die normaal weinig pijn zou moeten geven. Hyperalgesie en allodynie zijn typische kenmerken van neuropatische pijn

Vereenvoudigde mechanismen voor het ontstaan van allodynie en hyperalgesie

Een pijnprikkel kan overspringen naar een baan die geen pijnbaan is omdat de myeline rondom de normale baan verloren is gegaan. Dan kan de pijnprikkel overspringen naar een mechanische baan maar ook omgekeerd. Bijvoorbeeld een aanraking die normaal langs de mechanische baan gaat, springt door de demyelinsatie over naar een pijnvezel. Dit fenomeen heet efaptische transmissie en is één van de mechanismen bij neuropathische pijn.
Er zijn veel verschillende mechanismen die kunnen zorgen voor het fenomeen van allodynie.

In de hersenstam kunnen ook bepaalde receptoren die normaal dicht zijn, opengaan. Deze zorgen dan voor het ontstaan actiepotentialen die er normaal niet zouden mogen zijn.

Verder zijn er ook gebieden die beschadigd en onbeschadigd zijn. Het beschadigde traject gaat prikkels geven aan het onbeschadigde traject. Bijvoorbeeld het overspringen van het signaal van een beschadigde baan naar een onbeschadigde baan.

Acute vs. chronische postoperatieve pijn

Acute pijn is pijn die minder dan 3 maanden duurt. Chronische pijn is pijn die langer dan 3 maanden duurt. 3 maanden is het omslagpunt waarbij een goede prognose omgaat in een slechte prognose.

Protocol dat uitgevoerd wordt in Leuven bij patiënten met pijn

Leuven protocool

Als er een patiënt komt met pijnklachten wordt er eerst een intake gedaan, een anamnese, een klinisch onderzoek en worden er een aantal testen gedaan. Dan wordt er bekeken of het een patiënt is met alleen hypo-esthesie is of dat er ook sprake is van dysesthesie met anesthesie. Wanneer het een patiënt is met dysesthesie weten we dat dit in een neuropatisch kader valt. Dan wordt er een proefanesthesie gedaan om te kijken of de pijn gecoupeerd wordt. Als er met het geven van een lokale anesthesie geen verlichting van de pijn is, is er sprake van centrale sensitisatie. Dan is chirurgie geen optie meer omdat de problematiek al voorbij de hersenstam is, hierdoor is alleen behandeling met medicatie een oplossing.
Wanneer er met het geven van een lokale anesthesie wel verlichting van de pijn is, kan er een chirurgische ingreep eventueel overwogen worden afhankelijk van het letsel. Met MRI kan worden bekeken op welke plek de zenuw geraakt zou kunnen zijn om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Prof. dr. Stan Politis is hoofd van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie – Beeldvorming & pathologie en hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde bij de KU Leuven.

Verslag door Fabiënne de Vries, van de lezing van prof. dr. Stan Politis van de SPLINTcursus van de NVGPT.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Kaak, skelet, schedel, bot

Casusverslag: osteonecrose van de kaak mogelijk veroorzaakt door kankerimmunotherapie

Een 44-jarige vrouw heeft mogelijk osteonecrose van de kaak (ONJ) ontwikkeld als gevolg van kankerimmunotherapie. Volgens het casusrapport dat in Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology and Oral Radiology is gepubliceerd is het pas het tweede gemelde geval van een verband tussen ONJ en pembrolizumab, een gehumaniseerd antilichaam dat wordt gebruikt bij de behandeling van meer dan twintig kankers.

Terugval

In september 2021 kreeg de vrouw, die eerder Hodgkin-lymfoom had, een terugval van kanker. Ze had diffuse ossale hypermetabole metastatische foci in haar schedelbasis, evenals in haar axiale en appendiculaire skelet. Twee maanden later begon ze met een wekelijkse behandeling met gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine en pembrolizumab, met plannen voor een autologe transplantatie.

Pijnlijke tandvleeslaesie

Na vier weken ging de patiënt voor een evaluatie vanwege een pijnlijke tandvleeslaesie. Een positronemissietomografie (PET) -scan onthulde abnormale opname bij de linguale plaat van de rechterkaak met corticale onregelmatigheid. In de rechter submandibulaire klier was ook asymmetrische activiteit te zien die mogelijk obstructief was, schreven de auteurs.

Gezwollen gebied

De vrouw meldde dat de rechter linguale gingiva van de onderkaak pijn deed en dat ze mobiliteit voelde van de derde kies rechtsboven en de eerste kies van haar rechter onderkaak. Deze laatste bleek ook een “door motten aangevreten radiolucent patroon” en lichte extrusie te hebben op een röntgenfoto. Het gebied van de bodem van haar mond tot aan de linguale occlusale tafel was gezwollen en gevoelig.

Te wijten aan behandeling

Artsen vermoedden dat de laesie te wijten was aan een behandeling of systemische ziekte. Daarom werden een goede mondhygiëne en spoeling met chloorhexidine aanbevolen. Een maand later bevond zich in het gezwollen gebied nu een oppervlakte van 12 x 5 mm blootliggend bot. Ook was het omliggende tandvlees ontstoken. De vrouw had zware tandplakafzettingen omdat ze door de pijn was gestopt met tandenpoetsen. Ze had ook overmatige groei van het tandvlees rond verschillende tanden, schreven ze.

Verwijdering van necrotisch botsegmet

Het gebied werd schoongemaakt en ze kreeg te horen dat ze een week later terug moest komen voor debridement, zolang haar bloedwaarden dat toestonden. Drie weken later kwam ze terug en was het blootliggende botgebied gegroeid tot 17 x 10 mm. Volgens het rapport is het hele necrotische botsegment verwijderd.

Symptoomvrij

Ze kreeg te horen dat ze haar mondhygiëne-regime moest handhaven en keerde vier dagen later terug om een autologe stamceltransplantatie te ondergaan. Ze had geen andere symptomen en de vrouw was in juni 2022 symptoomvrij, schreven de auteurs.

Medicijn tegen meerdere soorten kanker

Momenteel wordt pembrolizumab, een immuuncontrolepuntremmer, gebruikt bij de behandeling van long-, hoofd- en nek-, maag-, baarmoederhals-, colon-, rectum- en sommige soorten borstkanker, evenals melanoom en Hodgkin-lymfoom. Het wordt toegediend door langzame injectie.

Minder orale toxiciteit

Over het algemeen tolereren patiënten immuuncontrolepuntremmers beter en ervaren ze minder orale toxiciteit in vergelijking met conventionele chemotherapie. Er zijn echter orale bijwerkingen gemeld, waaronder slijmvliesveranderingen, zoals vervelling van het tandvlees en een droge mond. Hoewel ONJ minder vaak wordt gemeld bij immuuncontrolepuntremmers, is het wel gemeld bij ipilimumab.

Toenemend gebruikersaantal

Het aantal patiënten dat pembrolizumab gebruikt zal waarschijnlijk blijven toenemen. Daarom “moeten alle verdere gevallen van ONJ worden gedocumenteerd om het tandheelkundig management beter te informeren over kankerpatiënten die pembrolizumab-therapie ondergaan”, schreven de auteurs.

Mogelijke trauma’s verminderen

“Bij patiënten die orale en systemische symptomen vertonen die verband houden met hun immunotherapie, moet ervoor worden gezorgd dat mogelijke trauma’s aan de mondholte worden verminderd.”

Bron:
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology and Oral Radiology

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Stralingshygiëne voor gebruik van CBCT

Wat zijn de effecten van straling? Welke CBCT-instellingen zijn mogelijk? Wat is de wetgeving
rond het werken met CBCT en hoe kan deze in de praktijk worden geïmplementeerd? Stralingsdeskundige Wout Moerman gaf antwoord op deze vragen tijdens zijn lezing voor PAOT.

Straling

De natuurlijke achtergrondstraling dosis is 2 mSv per jaar in Nederland, hier bovenop mag een behandelaar 1 mSv per jaar ontvangen. De dosislimiet voor de hoogst blootgestelde groep werknemers is vastgesteld op 20 mSv per jaar (wereldwijd), deze groep moet een dosismeter dragen.

De groep van 0-18 jarigen is het meest gevoelig voor straling, personen van > 67 jaar zijn juist het minst gevoelig voor de schadelijke effecten van straling.

Door straling kunnen 4 soorten effecten optreden

1. Stochastische (kans-gebonden) effecten

Het effect is schade aan DNA met als gevolg een verhoogde kans, na een bepaalde tijd (latentietijd), op kanker. Dit wordt uitgedrukt in mSv, grootheid effectieve dosis E. Hierbij is gecorrigeerd voor stralingssoort (röntgen = 1) en weefselsoort (gevoeligheid per type weefsel). Tot 400 mSv is er geen verhoging aantoonbaar in aantal gevallen kanker en/of leukemie, daarboven wel. Er zijn ook publicaties waarbij 200 tot 250 mSv als de grens voor significantie wordt aangehouden.

Stochastische effecten treden wel OF niet op, en kúnnen in principe al bij een heel kleine dosis optreden. Er bestaat dus geen “veilige” dosis, geen drempeldosis want elke foto kan nét die cruciale DNA-verandering geven. Wel bestaat er een “verwaarloosbaar risico”, dit is vast gesteld op 1 mSv per jaar voor de algemene populatie. De ernst van het effect is onafhankelijk van de dosis, wel geldt er hoe hoger de dosis, hoe groter de kans op het effect.

2. Deterministische effecten

Weefselreacties, zoals verbrande huid of orgaanfunctie uitval. Dit wordt uitgedrukt in Gray, grootheid geabsorbeerde dosis D. Hier bestaat wel een drempeldosis (klinische waarneembaarheid van het effect) en de ernst neemt toe met dosis. Weefselreacties zullen normaliter nooit bij tandheelkundige radiodiagnostiek optreden, omdat er eerst een drempeldosis moet worden bereikt en deze ligt enorm hoog. Het treedt wel altijd op bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied, hierop berust juist het therapeutisch effect omdat een deel van het weefsel onschadelijk moet worden gemaakt! Hierbij kan helaas wel schade aan omliggend weefsel ontstaan (bijvoorbeeld osteo-radionecrose, hyposialie, smaakverlies) maar dit komt tegenwoordig gelukkig veel minder voor, door o.a. het gebruik van kleinere bundels en betere richttechnieken.

3. Genetische effecten/schade

De kans op genetische effecten is heel erg klein, en bij mensen niet aantoonbaar omdat de toename in genetische effecten door straling niet significant te onderscheiden is van de natuurlijke incidentie. De stralingsdosis moet ontvangen zijn vóór bevruchting. Is de dosis ontvangen ná bevruchting, dan heet het een teratogeen effect.

4. Teratogeen effect

Wanneer de ongeboren vrucht een significante stralingsdosis ontvangt, zijn deze effecten duidelijk waarneembaar. Pas bij > 100 mGray is er significante toename van de kans op malformatie van de ongeboren vrucht, en vanaf 10 mGray toename op kanker vóór het 19e levensjaar. Op welk moment in de zwangerschap de stralingsdosis wordt ontvangen, bepaalt in sterke mate het effect. 0-3 weken heeft geen effect postnataal, bij 3-8 weken heeft het effect op misvormingen van de organen tijdens de organogenese. In de periode van 8-25 weken gaat het om de ontwikkeling van de grote hersenen en kan het leiden tot een verlaging van het IQ en/of mentale retardatie. Tijdens de gehele zwangerschap is er een verhoogd risico op het ontstaan van kanker in de jonge jaren van het kind.
Het is tegenwoordig niet meer gebruikelijk dat een tandarts een loodschort aanbiedt aan een zwangere patiënt, dit schort moet bovendien jaarlijks gecontroleerd worden op stralingslekken omdat deze anders niet gebruikt mag worden.

Voor patiënten in de tandartspraktijk zijn enkel de stochastische (kansgebonden) effecten van betekenis. Ondanks de zeer kleine toegediende dosis in de tandheelkunde, treedt er misschien wel een effect op. Dit komt door het grote aantal radiodiagnostische verrichtingen in de tandheelkunde.

CBCT en toestelinstellingen

Bij het vervaardigen van een CBCT wordt er gekeken naar de effectieve dosis E, dit is de grootte van de dosis vermenigvuldigd met de gevoeligheid van het weefsel (= weefselweegfactor). Ten opzichte van andere medische toepassingen, zoals het vervaardigen van een multislice CT van het hoofd, wordt er bij een CBCT-opname een relatief lage dosis straling ontvangen door de patiënt.

Het doel is de dosis voor de patiënt zo laag mogelijk te houden, maar nog wel genoeg informatie te verkrijgen voor de gevraagde diagnostiek, door middel van een juiste instelling van de toestelparameters. De medisch deskundige is verantwoordelijk voor de patiënt-dosis bij elk protocol, en niet de fabrikant, hoewel er grote verschillen zitten tussen de hoeveelheid straling die de toestellen uitzenden. Zo wordt bij Scanora 3D de minste dosis gebruikt.

Werking

In een röntgenbuis zit een gloeidraad die elektronen uitzendt, die met heel hoge snelheid botsen op de anode.  Deze worden sterk geremd en verliezen hierdoor energie, de verloren energie wordt middels een foton uitgezonden. Daarbij ontstaat een heel klein beetje röntgenstraling. Het kleine beetje remstraling is het foton, het grootste deel van de verloren energie is omgezet in warmte. Deze röntgenstraling kan maar in 1 richting het toestel verlaten. Het energiespectrum bestaat uit remstraling en karakteristieke straling.

Zaken die je bij een röntgenbuis kunt instellen:

  1. Buisspanning, kV (hoogspanning/versnelspanning, hoe “hard” er aan de elektronen wordt getrokken). Dit bepaalt de hoogste energie, en de totale hoeveelheid röntgenstraling.
  2. Buisstroom, mA (aantal elektronen die door de buis vliegt). Dit is het aantal per seconde, het totale aantal is de mAs. Dit komt omdat de belichtingstijd ook bepaalt hoeveel elektronen door de buis vliegen per opname.
  3. Belichtingstijd, S. Deze beïnvloedt evenredig de totale dosis.
  4. Field of view, FOV. Bij een small FOV wordt een duidelijk lagere dosis gebruikt dan bij een groot FOV. Bij een small FOV wordt er minder weefsel bestraald, dus minder cellen met DNA-schade én er ontstaat er minder strooistraling. Dit geeft een lagere effectieve patiënt dosis, én lagere medewerker dosis. Daarnaast ontstaat er betere beeldkwaliteit.
    Een scout-view wordt vaak bij een klein FOV vóóraf gemaakt. Hierbij wordt met een zeer lage dosis een proefopname gemaakt, om te bepalen of de beoogde weefsels ook daadwerkelijk centraal in beeld komen bij de “echte” opname.
  5. Voxelsize, over het algemeen geldt hoe kleiner de gekozen voxel des te groter de dosis. Hierdoor ontstaat wel betere beeldkwaliteit met minder ruis, maar een zwaardere stralingsbelasting voor de patiënt. Bij moderne CBCT-apparatuur kan er al voor een voxelsize van 0.1mm worden gekozen.
  6. Buisfiltering, meestal door aluminium en soms ook koper, deze filtert de laag-energetische fotonen weg welke niet bijdragen aan de beeldkwaliteit maar enkel een onnodige huiddosis veroorzaken.

Buisstroom en de totale belichtingstijd, worden vaak samengevoegd tot mA x s. Bovenstaande zaken kun je regelen met je protocolkeus. De mA x s is over het algemeen de beste parameter om na te gaan hoe groot de dosis is, en de geabsorbeerde dosis voor de patiënt. Deze parameter is meestal niet instelbaar, maar te vinden in de toestelgegevens per protocol.

Werkwijze

  1. Bepaal welke vorm van diagnostiek nodig is;
  2. Kies het juiste protocol en stel de parameters in;
  3. Scout-view maken, FOV eventueel aanpassen;
  4. CBCT daadwerkelijk maken.

Het handigst is een dental depot waar het toestel aangeschaft wordt, de verplichte acceptatietesten voor medisch-radiologische apparatuur te laten verzorgen.

Strooistraling ontstaat vooral bij het intreedveld (de huid), naast de röntgenbuis is de dosis het hoogst. Dus zoveel mogelijk “patiënt” tussen jezelf en het intreedveld te houden.

Een persoonsdosismeter is verplicht bij blootgestelde werknemers: E >1 mSv/j. Dit is zeer ongebruikelijk in de tandheelkunde.

Wet- & regelgeving

Om straling toe te mogen passen, moet je bevoegd én deskundig zijn. De geregistreerde tandarts of mondhygiënist moet de uitvoerder (bijvoorbeeld de tandartsassistente) bekwaam vinden, en de uitvoerder moet zichzelf ook bekwaam vinden. Onder bekwaamheid valt; kennis, kunde en attitude/professionaliteit. Onbekwaam maakt onbevoegd!

Registratie

Intra-orale toestel of OPT, op een vaste locatie.

Vergunning

CBCT-toestellen én röntgen-toestellen die niet op een vaste locatie staan. Hierbij moet een jaarlijkse interne rapportage worden vervaardigd. De Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) heeft een handreiking opgesteld voor het indienen van deze vergunningaanvraag voor CBCT. Digitaal indienen dient te gebeuren op www.loket.anvs.nl. Hierin dient opgenomen te zijn o.a. een overeenkomst met stralingsbeschermingsdeskundige (SBD) én een klinisch fysicus, dit kán lastig zijn. De SBD zorg voor accordatie van de risicoanalyse, classificatie werknemers en ruimtes.

Om een CBCT-apparaat te mogen plaatsen en te gebruiken, moet eerst de registratie of vergunning op orde zijn, dan moet een acceptatietest plaats vinden door de leverancier. Er wordt risicoanalyse opgesteld, als input zijn hiervoor gegevens van de gebruiker én de gegevens van de fabrikant nodig. Later volgt de risico-evaluatie. De leverancier is verplicht voorlichting te geven en gegevens stralingsomstandigheden van het toestel aan te leveren. Bij inspectie moeten resultaten van jaarlijkse testen van het toestel terug te lezen zijn in het KeW-dossier.

Principes van stralingsbescherming 

  1. Rechtvaardiging

    De (tand)arts is verantwoordelijk, doe de patiënt meer goed dan kwaad. Er moet een goede reden zijn om röntgenstraling te gebruiken, op grond van een individuele indicatie. Er moet vooraf worden vast gesteld of de diagnose ook gesteld kan worden zonder opname of de behandeling ook uit te voeren zou zijn zonder opname.

  2. Optimalisatie / ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

    Zo min mogelijk straling, onderhoud apparatuur, standaardisatie in opnames en systematische procedures

  3. Dosislimieten

    Geldt voor personeel en publiek, maar niet de patiënt!

    • Burgers en werknemers: maximaal 1 mSv/jr, bovenop de natuurlijke straling.
    • Blootgestelde werknemer: limiet effectieve dosis 20 mSv/j. B-werknemer: dosisbeperking 6 mSv/j, overschrijding is geen overtreding maar vraagt om evaluatie van de ontvangen dosis. A-werknemer: controle bij stralingsarts.
    • Ongeboren kind ná melding zwangerschap is 1 mSv/j.
    • Classificatie ruimte bij > 1 mSv/j – 6 mSv/j blijkt uit risicoanalyse = bewaakte zone, klaverblad symbool, bord bewaakte zone én bord röntgenstraling.
      Ruimte met mogelijk > 6mSv/j = gecontroleerde zone.

Toezicht houden en wettelijke taken

  • Ondernemer is de eindverantwoordelijke voor de stralingsbescherming, voor de veiligheid op de werkvloer. Dit kan voor een groot deel gedelegeerd worden naar de TMS, maar moet dan wel schriftelijk worden vast gelegd.
  • De TMS houdt lokaal toezicht op het veilig werken met röntgenstraling en stelt schriftelijke instructies en protocollen op. Het toezicht mag gradueel plaats vinden.
  • Stralingsbeschermingsdeskundige beoordeelt de stralingsrisicoanalyse en stelt deze ook op. Daarnaast is deze van belang bij aanvraag van de vergunning of registratie.
  • 10 miljoen tandheelkundige röntgenopnames per jaar in Nederland.
  • De werknemer maakt de daadwerkelijke röntgenfoto, ná instructie of opdracht geven door een TMS (tandarts of geregistreerd mondhygiënist). Er is pas sprake van een blootgestelde werknemer (en het verplicht dragen van een badge voor persoondosimetrie) als de werknemer een effectieve stralingsdosis kan oplopen van > 1 mSv/j. In de tandheelkunde blijft iedereen onder deze grootte, óók bij toediening met CBCT-apparatuur.
  • De medisch deskundige (tandarts of geregistreerd mondhygiënist) is de eindverantwoordelijke voor de medische kant van de stralingstoepassing, de indicatie en vervaardiging en beoordeling van de röntgenopnamen.
  • Tandartsassistent mag röntgenopnamen maken, indien deze hiervoor aantoonbaar scholing aan erkend instituut heeft gevolgd. Zij moet kennis, vaardigheid en kunde hebben.

Aanvulling tandheelkundige CBCT

Er geldt een nascholingseis voor medisch deskundigen, bij een erkende instelling én documentatie hiervan moet worden vast gelegd in KeW-dossier:

  • OPT-gebruik en intra-oraal opnamen = 4 uur per 5 jaar.
  • CBCT-gebruik = 8 uur per 5 jaar (dit omvat tevens de 4 uur nascholingseis OPT/ i.o. opnamen)
  • Assistenten = 2 uur per 5 jaar

SEDENTEX geeft duidelijke richtlijnen voor rechtvaardiging voor CBCT-opnamen.

Bij verwijzen voor het vervaardigen van een CBCT-opname, zijn zowel de verwijzer áls de medisch deskundige verantwoordelijk.

Wout Moerman is werkzaam bij het Radboudumc als stralingsbeschermingsdeskundige op niveau van algemeen coördinerend deskundige.

 Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van de heer Wout Moerman, tijdens de PAOT-cursus Toezichthoudend medewerker Stralingsbescherming Tandheelkunde voor de Conebeam CT.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z
Mondhygieniste en clown in een 400

Een mondhygiëniste en clown in één

Een rode neus of clownskleding draagt ze misschien niet tijdens haar werk als mondhygiënist, maar de technieken die ze heeft geleerd als contactclown past ze zeer zeker wel toe. Baukje de Jong is een zelfstandige mondhygiëniste, die daarnaast aan de slag gaat als contactclown.

Waarom ben je contact clown geworden? En hoe?

Tijdens mijn werk als mobiele mondhygiënist in een zorginstelling kwam ik in contact met Mimakker Joris, een clown die onder anderen met mensen met dementie werkt. De manier waarop hij met de bewoners aan het werk was sprak mij erg aan. Nadat hij meer over zijn werk had verteld leek dit mij wel het onderzoeken waard.

In deze periode kwam ik een collega-mondhygiënist tegen die ook een opleiding tot contactclown had gedaan. Via haar heb ik een opleiding in het noorden van Nederland gevonden. Een uitkomst, omdat de opleiding tot Mimakker voor mij eigenlijk te ver weg was.

Ik ben begonnen met een aantal introductiedagen. Een opleiding tot contactclown bestaat uit verschillende onderdelen. Ik heb inmiddels de eerste 2 delen van de opleiding afgerond. Nu de basis er is, kan ik mij meer verdiepen in specifieke groepen, zoals mensen met dementie of GGZ-patiënten.

Hoe combineer je dat met je werk als mondhygiënist?

Ik ben aangesloten bij de stichting Dichterbij Clown. Via deze stichting kunnen particulieren of zorginstellingen contactclowns inhuren. Zodra er een aanvraag is, wordt deze onder de leden verspreid. Ik bekijk per keer of het qua afstand en tijd mogelijk is om mee te spelen. Als zelfstandig mondhygiënist kan ik mijn eigen agenda plannen, wat in dit geval wel een voordeel is.

Gebruik je jouw ervaringen/technieken als contactclown ook in jouw werk als mondhygiëniste en andersom?

We kennen allemaal wel die patiënten waarbij je in de wachtkamer al ziet dat het niet goed gaat of dat ze er juist wel zin in hebben. Maar je bent zelf natuurlijk ook een belangrijke schakel. Als je zelf niet fit bent of er geen zin in hebt, straal je dat onbewust ook uit.

Tijdens de opleiding tot contactclown leer je op verschillende manieren richting te geven aan je eigen emoties. En daarna hoe je in kunt spelen op de emoties van degene waar je voor speelt. Daarvoor gebruik je ook je attributen en je clownsoutfit inclusief de rode neus.

Tijdens mijn werk als mondhygiënist heb ik gewoon mijn eigen werkkleren aan. Ik kan deze kennis ook zonder rode neus toepassen en dat doe ik tijdens mijn werk vaak onbewust. Als mobiele mondhygiënist heb ik regelmatig patiënten met dementie. Met op ooghoogte praten met de patiënt of een oprechte vraag over bijvoorbeeld het ontbijt of een activiteit kun je samen een “moment” beleven. Dit “moment” kan per persoon verschillen.

Werkt het om deze technieken toe te passen?

Het toepassen van de contactclown kennis werkt voor mij. Zeker als de zorgmedewerkers aangeven dat een cliënt zich niet in de mond wil laten kijken, is het de uitdaging om het wel voor elkaar te krijgen. Over het algemeen wordt het simpeler en ook leuker om te behandelen.

Raad je je mede mondhygiënisten dit ook aan om te gaan doen?

Ik denk dat het altijd goed is om jezelf door te ontwikkelen als mondhygiënist. Dit doe je vooral op vaktechnisch gebied. Er zitten zeker onderdelen in de opleiding tot contactclown waar je als mondhygiënist voordeel van kunt hebben bij patiënten. Het is echter wel een opleiding waar je jezelf en je eigen emoties onder ogen moet komen. Als je dit wilt kan het zeker een mooie aanvulling zijn.

Baukje de Jong, Mondhygiënist Te Plak

 

/door Lees meer over: Interview, Kennis, Mondhygiëne, Opinie, Thema A-Z
Casus Tandachtige vasculaire laesie verwijderd bij 12-jarig meisje

Casus: Tandachtige vasculaire laesie verwijderd bij 12-jarig meisje

Een 12-jarige meisje had een vasculaire laesie met verkalkte bloedstolsels in de buurt van de parotisklier. Vanwege het tandachtige uiterlijk op beeldvorm werd de vreemde massa verwijderd, waarna het flebolieten bleek te bevatten. Het casusrapport uit het Journal of Pediatric Surgery Case Reports verhoogt het bewustzijn van hoe een opeenhoping van flebolieten op beeldvorming kan verschijnen.

Diagnostische uitdaging

Afhankelijk van de cellulaire en klinische kenmerken kunnen vasculaire laesies worden geclassificeerd als hemangiomen of misvormingen. Het meest voorkomende type zijn veneuze misvormingen, die vaak voorkomen in het hoofd en de nek. Soms vormen ze een diagnostische uitdaging vanwege de zeldzaamheid en de subtiliteit van onderzoeksresultaten.
Flebolieten ontwikkelen zich wanneer een intravasculaire trombus verkalkt. Hoewel ze goedaardig zijn, kunnen flebolieten zwelling en cosmetische misvorming veroorzaken als ze niet worden behandeld. Soms kunnen flebolieten zorgen baren omdat ze er stevig en onregelmatig uit kunnen zien op beeldvorming.

Massa en zwelling

De auteurs uit Ierland beschrijven in het casusrapport een 12-jarige meisje met een rechtszijdige gezichtsmassa en zwelling dat was doorverwezen naar een pediatrische kno-kliniek. Het meisje had dit al vijf maanden, maar meldde het nooit aan haar ouders. Volgens het kind had de massa dezelfde grootte en vorm behouden en had ze geen relevante medische voorgeschiedenis.

Verband met de kauwspier

Bij het onderzoek vond een arts een stevige, onregelmatige massa op de rechterwang van het kind. Hoewel het niet zacht was, veroorzaakte het wel gezichtsasymmetrie. Het zat niet vast aan haar huid, maar het leek te bewegen als ze kauwde, wat suggereert dat het verband hield met de kauwspier.
Bimanueel aanraken gaf aan dat de massa gerelateerd kan zijn aan de parafaryngeale of parotisruimte. Er was geen zwelling van de lymfeklieren en de rest van het onderzoek was onopvallend, schreven de auteurs.

Beeldvorming toont ‘tand’

Pogingen om een echogeleide biopsie uit te voeren mislukten omdat de naald niet in de laesie kon doordringen. In plaats daarvan werden er CT- en MRI-beelden van de nek gemaakt. Dit toonde een ongewone laesie met verkalking die op een tand leek, in de buurt van de grens van de parotisklier van het meisje en de kauwspier.

Biopsie en flebolieten

De auteurs waren bezorgd dat de ongewone verschijning een tand was die ontstond in kiemceltumoren. Een multidisciplinair team beval daarom een excisiebiopsie aan. Het meisje onderging een oppervlakkige parotidectomie om de massa op te nemen. Hierin waren meerdere flebolieten samengeklonterd, wat het tandachtige uiterlijk bij beeldvorming gaf. Ze herstelde en er kwam geen zwelling in het gezicht terug, schreven ze.

Diverse laesies

Dit type laesies is erg divers en moet daarom per geval moeten worden beoordeeld. Het is “belangrijk om een presentatie als deze in gedachten te houden bij het maken van een differentiële diagnose van een zwelling van de speekselklier bij een pediatrische patiënt”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of Pediatric Surgery Case Reports

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Casus: Zeer ongebruikelijk abces in kauwspier van 26-jarige man na verstandskiesextractie

Casus: Zeer ongebruikelijk abces in kauwspier van 26-jarige man na verstandskiesextractie

Een 26-jarige man kon worden behandeld voor een zeer ongebruikelijk infratemporale fossa (ITF)-abces in een kauwspier nadat met behulp van beeldvorming een diagnose kon worden gesteld. Een casusrapport in het Cureus Journal of Medical Science beschrijft hoe het abces, dat ontstond na het trekken van een derde molaar, verdween na drainage en een antibioticakuur.

Zeldzame infectie

Een van de belangrijkste kauwspieren in de ITF is de laterale pterygoid. Wanneer een abces een ontsteking van de laterale pterygoid veroorzaakt, kan dit gezichtspijn, kauwproblemen en aanzienlijke trismus veroorzaken. Infectie van de ITF met abcesvorming komt niet vaak voor. Ook lijkt het vaak op andere inflammatoire aandoeningen, zoals disfunctie van het temporomandibulaire gewricht, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose.

Zwelling na extractie

Het casusrapport beschrijft het geval van een man die twee weken na een bilaterale extractie van de derde molaar in de bovenkaak een zwelling in het gezicht kreeg. Hij ervoer constant een lokale, doffe pijn in zijn gezicht met uitstraling naar zijn linker slaap die verergerde toen hij zijn kaak opende. Pijnstillers zorgden niet voor verlichting, en de man had trismus en lichte koorts, schreven de auteurs van Texas Tech University Health Sciences Center. De symptomen van de man bleven ondanks het gebruik van amoxicilline en clindamycine gedurende een week elk.

Beeldvorming toon ITF-abces

Bij het lichamelijk onderzoek had de man een aanzienlijke zwelling die warm en zacht was. Er was niets ongewoons op de extractieplaats van de verstandskies en er waren geen tekenen van dysfonie, dyspneu en dysfagie. Laboratoriumresultaten toonden echter aan dat de man een verhoogd aantal witte bloedcellen had. Ook toonde een CT-scan een verzameling vloeistof in de laterale pterygoid, wat duid op een ITF-abces.

Drainage

Vanwege de nabijheid van het abces tot het mondslijmvlies en om onmiddellijke pijnverlichting te bieden, werd het abces gedraineerd. Een vloeistofmonster werd naar het laboratorium gestuurd om te testen. Hoewel het draineren de zwelling verminderde werd de man alsnog ter observatie opgenomen in het ziekenhuis. Daarnaast kreeg hij intraveneuze antibiotica toegediend.

Operatieve incisie en drainage

Desondanks kreeg de patiënt opnieuw koude rillingen, aanhoudende koorts, zwelling, trismus en pijn. Omdat de labresultaten een verhoogd aantal witte bloedcellen toonden, voerden clinici een operatieve incisie en drainage uit. Binnen een paar dagen na de operatie verbeterde de toestand van de man. Hij werd ontslagen en kreeg twee weken antibiotica en een vervolgafspraak.

Onderscheiden van andere aandoeningen

Volgens de auteurs is slechts een ander geval van de laterale pterygoid als abcesplaats in de ITF bekend. Ze “benadrukken we de zeldzaamheid van laterale pterygoïde abcessen en het belang om ITF-abcessen te onderscheiden van andere gelijkaardige aandoeningen zoals temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie”.

Geen consensus over aanpak

Maxillofaciale CT-scans kunnen de behandeling versnellen, abcesuitbreiding voorkomen en pathologie uitsluiten. Hoewel chirurgische drainage de voorkeursbehandeling is, bestaat er geen consensus over de optimale aanpak. “Toekomstige studies zouden de optimale chirurgische benadering en antibiotische therapie voor ITF-abcessen moeten onderzoeken”, schreven de auteurs.

Bron:
Cureus Journal of Medical Science

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis
Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Irrigatie is een fundamentele stap in het reinigen van het wortelkanaal. We hebben vele spoelvloeistoffen en irrigatie technieken tot onze beschikking. De vraag is wanneer we wat het best kunnen toepassen. Prof. dr. Luc van der Sluis bespreekt – aan de hand van een update van de literatuur – een zo effectief mogelijk irrigatieprotocol.

De cijfers op een rij

In Nederland worden in de algemene praktijk dagelijks 2.000 endo’s uitgevoerd ter waarde van €500.000. Uit een onderzoek van de Michiel de Cleen uit 1993 blijkt dat er bij 40% van de endodontisch behandelde elementen (nog) sprake is van een parodontitis apicalis en dat er bij 50% geen goede kanaalvulling aanwezig is.

In 2011 is het onderzoek herhaald en de percentages waren vergelijkbaar. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat de daadwerkelijke succespercentages nog lager liggen, aangezien röntgenfoto’s niet alle zwartingen aan de apex tonen.

Internationaal varieert het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling tussen de 30-90%, waarbij de genezing van een parodontitis apicalis gezien wordt als succes. In de afgelopen 40 jaar bleef dit percentage gelijk ondanks technologische verbeteringen. De meeste onderzoeken naar succespercentages worden uitgevoerd in een gecontroleerde omgeving (de universiteit) en niet in de algemene praktijk. Het overlevingspercentage van endodontisch behandelde elementen ligt veel hoger: rond de 90%. Deze elementen functioneren nog en zijn ook symptoomvrij. Dit percentage is vergelijkbaar met het overlevingspercentage van implantaten.

Weinig wetenschappelijke onderbouwing voor behandelprotocollen

Uit het rapport van de gezondheidsraad blijkt dat de wetenschappelijke basis waarop onze klinische behandeling gebaseerd zijn, is helaas niet zo groot is. Er zijn weinig langlopende klinische studies, omdat deze lastig uit te voeren zijn. Om meer gegevens uit de praktijk te verzamelen voor onderzoek zijn de universiteiten bezig om een ‘practice based research netwerk’ op te zetten. Hierbij sluiten praktijken zich aan bij universiteiten en worden de gegevens uit de praktijk door de universiteit geanalyseerd. Dit kan ervoor zorgen dat de wetenschappelijke kwaliteit vergroot wordt.

Uit een Zweeds rapport uit 2010 blijkt dat er wetenschappelijk gezien weinig bekend is over de endontologie en de genezing van parodontitis apicalis. Zo blijkt er weinig aantoonbaar verschil te zijn tussen verschillende manieren van het desinfecteren en irrigeren van het kanaal. De NVvE heeft dit onderzoek over gedaan en komt tot dezelfde conclusie: er is te weinig wetenschappelijke onderbouwing voor onze behandelprotocollen.

Uit de aanwezige randomized clinical trials blijkt dat er geen verschillen aantoonbaar zijn tussen de verschillende irrigaties- of preparatiesystemen, het wel of niet aanbrengen van calciumhydroxide of verschillende vultechnieken. Het belangrijkste is dat het wortelkanaal gevuld is.

Zonder deze data kunnen we geen goed wetenschappelijk onderbouw protocol hanteren. Daarom is het erg belangrijk om meer wetenschappelijke onderbouwing te verzamelen.

Verschillende (geactiveerde) irrigatiesystemen

Naast handirrigatie kan er gebruik gemaakt worden van aanvullende technieken om de irrigatie te activeren. Dit kan middels laser, ultrageluid of sonische irrigatie.

De technische effectiviteit van de verschillende systemen kunnen we in vitro controleren. Hierover hebben we veel informatie, maar dit is ook de enige informatiebron die we hebben. De klinische relevantie is lastig aan te tonen door het gebrek aan randomized clinical trials. Waarbij het ook nog lastig is om de verschillende laboratoriumstudies met elkaar te vergelijken,  doordat er verschillende modellen gebruikt worden. Daarnaast is ook de kosteneffectiviteit van belang.

Met de irrigatie van het wortelkanaal wil je ervoor zorgen dat de irrigatievloeistof gemixt wordt en dat er een hoge concentratie van het actieve spoelmiddel in het hele kanaal aanwezig is. Met het spoelmiddel willen het dentine debris, de smeerlaag en de biofilm verwijderen. Dit zit vaak tegen de wand van het kanaal aangeplakt.

Met de chemische effecten van het spoelmiddel kunnen we een deel hiervan oplossen en door de stroming van het spoelmiddel kunnen we het van de wand lostrekken en afvoeren. Hierbij lijkt cavitatie een steeds belangrijkere rol te spelen.

Doelstellingen van irrigatie

1. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof

Zodat de vloeistof zo veel mogelijk in contact is met het substraat en dit substraat zo goed mogelijk afgevoerd kan worden. Daarnaast zorgt de vloeistof voor een extra smeerfunctie van de instrumenten.

We willen dat de irrigatievloeistof het gehele kanaal irrigeert. Hierbij is de anatomie extra van belang. Vaak is er sprake van laterale kanalen of apicale delta’s. Het is extra lastig om alle plekken goed te bereiken. Daarnaast heeft 25% van de wortelkanalen een lange ovale vorm, welke lastiger goed te reinigen is, aangezien de vijlsystemen rond zijn.

Wat er precies afgevoerd moet worden, is afhankelijk van de diagnose. Bij een pulpitis (vitale pulpa) bestaat het substraat uit dentine debris, de smeerlaag, pulpaweefsel en vrij zwemmende micro-organismen. Er is hierbij nog geen biofilm aanwezig, waardoor het verwijderen vaak iets makkelijker is.

Bij een parodontitis apicalis is er sprake van geïnfecteerd dentine debris en smeerlaag en een biofilm.

Bij pulpititis is deel van de pulpa geïnfecteerd, een ander deel is ontstoken en vaak is er een deel nog vitaal. Bij parodontitis apicalis zitten er bacteriën in het hele kanaal en zitten er ook bacteriën in de tubuli.

Biofilm

Uit onderzoeken blijkt dat er meer dentine debris/smeerlaag aanwezig is dan we in eerste instantie dachten en dat er genoeg aandacht moet worden besteed aan de verwijdering hiervan. Daar waar de vijl het kanaal raakt, ontstaat een smeerlaag en dit wordt tegen de wortelkanaalwand aangeduwd en komt ook in de tubuli terecht. Bij een parodontitis apicalis wordt dus een geïnfecteerde plug van dentine debris in de tubuli gedrukt en deze moet ook weer verwijderd worden.

De biofilm is een samenklontering van micro-organismen die opgenomen zijn in een zelfgeproduceerde matrix waardoor ze lastiger te verwijderen zijn. De bacteriën in een biofilm werken met elkaar samen. Over de samenstelling van de biofilm in het wortelkanaal is nog heel weinig bekend.

De biofilm kun je op verschillende manieren verwijderen. Dit kan mechanisch: door de contact van de instrumenten met het wortelkanaal en ook door de stroming van het spoelmiddel. Daarnaast kan de biofilm chemisch verwijderd worden.

Uit recent onderzoek naar de biofilm blijkt dat de biofilm nooit compleet verwijderd kan worden en dat irresistant spots altijd aanwezig blijven. De biofilm groeit ook altijd weer terug. Het deel dat wel verwijderd wordt, wordt in twee lagen opgedeeld: een verweekt deel en een harde basale laag.

Het chemisch verwijderen van de biofilm zorgt er eerst voor dat de zachtere laag steeds groter wordt en hierdoor wordt biofilm makkelijker  te verwijderen. De onderste laag, de harde laag blijft achter en dit deel is niet of nauwelijks te verwijderen.

2. Opwekken van een mechanische stroom van irrigatievloeistof

Hierbij gaat het vooral om de kracht die opgewekt wordt. Deze kracht moet dusdanig zijn dat het substraat van de wand van het wortelkanaal losgetrokken kan worden.

Een belangrijk begrip hierbij is de cavitatie. Hierbij zijn er bellen aanwezig dit zorgen voor een vloeistofstroom.  Er zijn twee verschillende soorten:

  • Stabiele cavitatie: hierbij is een bel aanwezig die pulseert en hierdoor ontstaat rondom deze bel een vloeistofstroming
  • Transient cavitatie: hierbij ontstaan en groeien bellen heel snel, waarna ze inklappen. Bij dit inklappen komt er veel energie vrij en dit zorgt voor een vloeistofstroom. We noemen dit soort bellen hoog energetisch. Deze bellen ontstaan alleen bij irrigatie geactiveerd een ultra geluid of door een laser. Beide veroorzaken op een andere manier cavitatie.

Belangrijk om te beseffen is dat cavitatie niet altijd de effectiviteit vergroot. In sommige gevallen blokkeren de bellen die ontstaan juiste de vloeistofstroming en hebben ze en negatief effect. Te veel bellen kan ook de vloeistofstroming blokkeren.

Verschillende systemen om te irrigeren

  • Klassieke handirrigatie
  • Negatieve druk systemen
  • Activeren vloeistof middels gutta-percha point
  • Sonische activatie van de vloeistof
  • Ultrageluid
  • Laser tip

Handirrigatie

Hierbij is de soort naald die je gebruikt erg belangrijk. Een belangrijk verschil is of de naald een open einde heeft of niet. De naalden zonder open einde hebben als voordeel dat ze doorpersen kunnen voorkomen. Helaas hebben ze ook als effect dat naalden met een zijopening veel minder effectief kunnen spoelen. De verversing van de spoelvloeistof en de kracht op de wortelkanaalwand zijn minder dan bij de openeinde naalden.

Hoe breder het wortelkanaal is, hoe meer verversing optreedt. We hebben apicaal ruimte nodig om zo veel mogelijk hypochloriet in het kanaal te krijgen. De taper van het kanaal is hierbij minder belangrijk.

De flowrate speelt daarnaast ook een rol. Met een kleinere spuit kost het minder kracht om druk op te bouwen, maar deze moet wel vaak opnieuw gevuld worden.

Flexibele naalden zijn makkelijker in apicale deel van kanaal aan te brengen en kunnen er hiermee voor zorgen dat hier voldoende vloeistof komt.

Sonische irrigatie

Hierbij wordt hypochloriet in het kanaal aangebracht en vervolgens wordt een flexibele tip gebruikt om te activeren. De tip gaat heen en weer en hierdoor ontstaan bubbels en een laterale vloeistofstroom. Het zijn flexibele naalden die niet kunnen snijden in de kanaalwanden. De frequentie is lager dan bij ultrageluid en hierdoor is de effectiviteit ook lager.

Voorbeelden van dit systeem zijn de Eddy of de EndoAcitvator. Waarbij de Eddy een hogere frequentie heeft dan de EndoActivatir (6000kHz vs 2000kHz). In verschillende studies wordt de effectiviteit vergeleken en lijkt de Eddy beter uit de bus te komen.

Ultrageluid

Het kanaal wordt gevuld met hypochloriet en geactiveerd middels een ultrasone vijl. Hierdoor ontstaan veel bellen. Rondom de vijl ontstaat een oscillerende stroming. Dit is een continue stroom die ook tegen de kanaalwand aankomt. Door de continue activatie geeft deze vorm van irrigeren een soort vermoeidheid van de biofilm waardoor deze makkelijker te verwijderen is

Laser

Er zijn twee verschillende soorten lasers:

  • PIPS = Photon Initiated Photoacoustic Streaming
  • SWEEPS = Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming

Door de laserpuls onderstaat er een bel, deze implodeert en daardoor ontstaat er een stroming.

Er zijn verschillende soorten lasers en verschillende frequenties aan pulsen. Belangrijk is dat de lasertip niet helemaal het wortelkanaal in hoeft. De tip bij de ingang van het kanaal plaatsen is voldoende. Er ontstaan niet alleen bellen aan de tip, maar bellen door het hele kanaal heen worden geactiveerd. Er moet wel geprepareerd zijn om de stroming door het hele kanaal te laten gaan.

Een nieuw systeem is de Gentle wave. Dit wordt al gebruikt in de Verenigde Staten. Het idee hierbij is dat een kleine opening gemaakt wordt naar de pulpakamer. Via een tip wordt de vloeistof aangebracht en in die vloeistof ontstaat een hydrodynamische cavitatie. De vorming en implosie van microbellen zorgt voor een cavitatiewolk dat zich door de vloeistof in het element heen trekt. Het enige onderzoek dat hierover is, is uitgevoerd door de fabrikant van het apparaat, dus lastig om te beoordelen of dit betrouwbaar onderzoek is. Er zijn nog geen onafhankelijke klinische onderzoeken.

De kracht die uitgeoefend wordt op de kanaal wand is het hoogst bij ultrageluid en bij laser geactiveerde irrigatie. Bij een hoge flowrate komt de handactivatie ook goed uit onderzoeken, voor het verwijderen van de biofilm. In de laatste spoelfase (nadat het wortelkanaal volledig is vormgegeven) is een hoge flow effectief om resten biofilm te verwijderen. De activatie maakt veel los en vervolgens is een goede handirrigatie nodig om de resten af te voeren. Bij laterale kanalen is het ultra geluid een stuk effectiever dan handirrigatie.

Kromming van het kanaal heeft invloed op de activiteit van het systeem voor zowel ultrageluid als laser Het kan zinvol zijn om de ultrasone naald voor te buigen om op de juiste werklengte te komen.

3. Opwekken van een chemische effectiviteit van irrigatievloeistof

Natriumhypochloriet is nog de steeds het meest effectieve spoelmiddel. Hoe hoger het volume, hoe beter de effectiviteit. Veel spoelen is dus belangrijk. Hypochloriet is weinig effectief in het verwijderen van een celrijke biofilm (de onderste harde laag van de biofilm). In dit deel van de biofilm is EDTA een stuk effectiever. Daarnaast lost EDTA de anorganische smeerlaag op.

Het percentage hypochloriet heeft invloed op de belvorming. Bij een hoger percentage ontstaan meer bellen dan bij een lager percentage. De bellen zorgen ervoor dat er gas in de biofilm komt en dat hierdoor de biofilm van binnenuit kapot wordt gemaakt.

4. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof zonder door te persen

Doorpersen is een van de grootste angsten: een hypochloriet accident is erg vervelend. De daadwerkelijke oorzaak van doorpersen is lastig te achterhalen. Om de kans op doorpersen zo klein mogelijk te maken, gebruiken we een flexibele 30 gauge naald en moet er apicaal voldoende ruimte zijn om te spoelen. De naald moet niet vastlopen maar kunnen bewegen. Het heen en weer bewegen van de naald kan doorpersen voorkomen. Een negatieve druk systeem kan hierbij ook helpen.

Naar kosten effectiviteit van de verschillende spoelmethodes is geen onderzoek gedaan en daardoor lastig in te schatten. Wel blijkt dat handactivatie veruit het goedkoopst is en laser veruit het duurst en omdat er niet in klinische studies is aangetoond dat laser superieur is aan handirrigatie is er geen basis om te adviseren een laser te kopen. Met de huidige informatie lijkt het beste advies te zijn spoelen met handirrigatie en gebruik van de activatie systemen die al in de praktijk aanwezig zijn.

Protocollen

Bij de vitale pulpa kan een makkelijker protocol aangehouden worden omdat er geen biofilm in het wortelkanaal aanwezig is.

Hierdoor kunnen we smaller prepareren en eventueel iets minder ver naar apicaal toe, omdat het spoelmiddel niet helemaal tot aan het foramen hoeft te komen. We spoelen met NaOCl en EDTA.

Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Bij de parodontitis apicalis wil je het spoelmiddel helemaal tot aan het foramen hebben omdat er biofilm in het gehele wortelkanaal aanwezig is. Hiervoor is minstens een apicale diameter van 35 nodig om goed apicaal te kunnen spoelen. Neem hiervoor  de tijd om goed op lengte te spoelen. We gebruiken wederom NaOCl en EDTA (als voorlaatste spoeling). Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Prof. dr. Luc van der Sluis was sinds 1993 werkzaam als tandarts endodontoloog. Van 1993 tot 2010 was hij verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde van het ACTA waar hij zich bezighield met onderwijs en onderzoek. Tot 2021 was Luc verbonden aan het  Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen waaronder de laatste vier jaar als afdelingshoofd en was hij als onderzoeker verbonden aan het Kolff Instituut (Universiteit Groningen). Momenteel is Luc met emeritaat.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Luc van der Sluis tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
therapie

De applicatie van nieuwe biologicals bij regeneratieve parodontale therapie

Verslag van de lezing van prof. Anton Sculean over de toepassing van hyaluronzuur bij de regeneratieve parodontale therapie. Hyualuronzuur werd in 1934 voor het eerst beschreven. Er zijn veel artikelen over het effect op groeifactoren. Hyaluronzuur is een belangrijke stof bij het ontstaan van granulatieweefsel in de extra cellulaire matrix. Daar hoopt het zich op na beschadigingen om tot drie tot vijf dagen op een maximum hoeveelheid uit te komen.
De organen van embryo’s zijn inbed in hoge concentraties hyaluronzuur. Wanneer je bij een hele jonge patiënt of embyo een operatie uitvoert, is de genezing uitzonderlijk goed. Er wordt nagenoeg geen littekenweefsel gevormd. Hyaluronzuur lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen.

Preklinisch onderzoek

In een preklinische studie werd onderzocht wat de effecten waren van hyaluronzuur op verschillende soorten fibroblasten. Er werd vooral gekeken of het een positief effect had op de wondheling.
Het hyaluronzuur molecuul komt in verschillende variaties voor: kort, lang, gecrosslinked of juist niet. Wanneer het hyaluronzuur gecrosslinked is, heeft het een betere stabiliteit. Er werden verschillende variaties onderzocht.
Bij het toevoegen van hyaluronzuur bleek dat de cellen meer geprolifereerd waren vergeleken met de controle groep, waarbij niets toegevoegd was. Hetzelfde werd gevonden voor de mate waarin deze cellen kunnen migreren: bij de hyaluronzuurgroep was dit significant groter. Als laatste bleek dat hyaluronzuur een stimulerende werking heeft op de expressie van genen die coderen voor groeifactoren die belangrijk zijn voor de (littekenvrije) wondgenezing. Het is een biocompatibel materiaal en heeft geen negatieve effecten op de fibroblasten. Klinisch zorgt de aanwezigheid voor hyaluronzuur ervoor dat er minder littekenweefsel gevormd wordt.

Dierstudies

Beagles werden gebruikt om te beoordelen of hyaluronzuur een effect heeft op de genezing bij intrabony defecten. Deze botdefecten zijn chirurgisch gemaakt en geïnfecteerd en op verschillende manieren beoordeeld. De controlegroep was een behandeling met behulp van een open flap debridement en de testgroepen waren met toevoeging van hyaluronzuur, een collageenmatrix en een gecombineerde behandeling met hyaluronzuur en collageen.
Er werd een klinische beoordeling gedaan en een histologische analyse. Bij de controle groep is spontane regeneratie te zien bij het apicale deel, maar als je kijkt naar het deel meer apicaal dan is er weinig regeneratie te zien van cement, parodontaal ligament (PDL) en bot. Bij de testgroepen is histologisch coronaal vorming van cement, PDL en zelfs bot te zien. Dit was het eerste bewijs dat hyaluronzuur een positief effect heeft op de parodontale regeneratie. Wanneer hyaluronzuur gecombineerd wordt met collageen is de mate van regeneratie zelfs nog groter.

Hyaluronzuur en herstel van recessies

Ook werd onderzocht of hyaluronzuur een bijdrage kan leveren aan het herstellen van recessies. Ook hierbij werd bij honden een botdefect gecreëerd. De controle groep werd alleen behandeld met een flap. Bij de testgroepen werd of alleen hyaluronzuur toegevoegd of gecombineerd met collageen. Bij hyaluronzuurgroep was de pocketdiepte veel minder diep ten opzichte van de controle groep. Bij de histologische analyse was veel meer vorming van cement te zien en PDL, waarbij duidelijk parodontale regeneratie zichtbaar is.

Regeneratie van klasse III furcatiedefecten

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de regeneratie van klasse III furcatiedefecten bij honden. Deze studie is nog niet gepubliceerd. De open flap debridement is wederom de controlegroep. Bij de controle groep was geen volledige sluiting van de furcatie te verkrijgen. Ook bij de groep die behandeld werd met de collageenmatrix was weinig genezing te zien in de furcatie. Bij de hyalurongroep was duidelijk botingroei en vorming van cement te zien, maar nog steeds was de furcatie niet volledig gesloten. Bij de gecombineerde groep was een vergelijkbaar beeld te zien. Het volledig sluiten van de furcatie was niet mogelijk. Wel is duidelijk een toename aan nieuw gevormd cement te zien.

Klinische studies

Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met hyaluronzuur en de behandeling met amelogenins. Bij beide groepen was een vergelijkbare behandeluitkomst te zien en lieten beide een goede uitkomst zien die stabiel was na twee jaar.
Anton Sculean is professor and chairman of the Department of Periodontology and currently the Head of the Dental Research Center (DRC) of the School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland. Prof. Sculean has authored more than 460 articles in peer-reviewed journals, 30 chapters in periodontal textbooks and has delivered more than 500 lectures at national and international meetings. He is Editor in Chief of Periodontology 2000, one of the top 2 ranked journals in Dentistry. Prof. Sculean has been a recipient of many research awards, among others the Distinguished Scientist Award of the International Association for Dental Research (IADR), the Anthony Rizzo Young Investigator Award of the Periodontal Research Group (PRG) of the IADR, the IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine, and the Distinguished Teacher Award of the European Orthodontic Society. Professor Sculean is currently listed as the top-rated expert in Periodontics in the world. He is board member of the Osteology Foundation and of the Continental European Division (CED) of the IADR.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van prof. Anton Sculean tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwste ontwikkelingen Parkinson Link Parkinson en mondgezondheid

Nieuwste ontwikkelingen Parkinson | Link Parkinson en mondgezondheid

Het aantal gevallen van Parkinson is behoorlijk groeiende. Het is de hardst groeiende hersenziekte vooral in geïndustrialiseerde landen. Zijn mensen met Parkinson oude mensen die trillen? Of is het meer dan dat? Tijdens het NVGd-congres werden de vermoedelijke oorzaken van Parkinson besproken.

De jongste patiënt van de spreker prof. Dr. Teus van Laar is pas 17 jaar oud en de oudste is 90 jaar. 15% van de gevallen komt al voor het veertigste levensjaar voor. Parkinson kan een enorme beperking zijn, zowel motorisch als niet-motorisch. Het kent een complex van motorische symptomen, zoals bradykinesie (trage bewegingen), stijfheid van de spieren (rigiditeit) en houdings- en evenwichtsstoornissen. Men kan inderdaad gaan beven (tremor) maar het grootste deel van de gevallen krijgt echter nooit tremor. Zolang men geen tremor heeft, wordt het vaak ook niet herkend en bezoekt men ook minder de snel de specialist.

Total body disease

Er is een paradigma switch gaande: Parkinson is niet 1 ziekte. Tremor kan wegvallen en dat betekent juist een verslechting. Parkinson is een total body disease, want naast de motorische symptomen zijn er ook symptomen als psychose, cognitieve stoornissen (70-80% wordt dement), angst, stemmingsstoornissen en apathie. En ook speekselvloed door slikklachten, autonome stoornissen, gestoorde maaglediging, incontinentie en een verminderd libido.

Lange voorfase

Parkinson kent een lange voorfase en deze is vooral te herkennen aan een gestoorde REM sleep behavior disorder. Normaal gesproken kan men in deze slaap niet bewegen. Men is dan compleet verlamd totdat men Parkinson krijgt. Mensen met Parkinson worden nachtwandelaars, zijn onrustig in hun REM-slaap, roepen, schreeuwen en bewegen. Men kan in deze voorfase tevens last krijgen van een reukstoornis, van depressie en van constipatie. Dus voordat men bij de neuroloog belandt voor een consult, gaat er vaak een hele lange onrustige periode aan vooraf.

Verloop van Parkinson

Parkinson kan bij iedereen anders verlopen. Er zijn dus enorm veel subtypes. Er is wel een patroon in hoe de Parkinson ontstaat. Binnen deze presentatie werd onderscheid gemaakt tussen het Body First subtype waarbij de eerste symptomen in de huid en darm te vinden zijn en het Brain First subtype.

Hoe ontstaan de subtypes? Bij Body First ziet men door onderzoek door middel van cohorten dat sommige mensen al twintig jaar van te voren een stapeling van eiwitten in de darmweefsels hadden. Dus lang voordat ze klinische symptomen kregen. Daarom wordt nu de relatie tussen parkinson en obstipatie bekeken. De opstapeling van eiwitten kunnen via de darmen naar de Nervus Vagus reizen door vanuit de darm op te stijgen en zo in de hersenstam terecht te komen. Dit gaat met een snelheid van 1 cm per dag. Na drie maanden zou de pathologie bij de hersenen aangekomen kunnen zijn. In Zweden is retrospectief bekeken naar de behandeling van maagzuur waarbij destijds een vagotomie (maagchirurgie) werd gedaan door te opereren in plaats van een medicament voor te schrijven zoals dat nu wordt gedaan. De kans op Parkinson na een vagotomie nam met 50% af.

De Nervus Vagus is een directe connectie maar er is ook een indirect connectie. Een ontsteking is een systemische informatie. Bij een acute infectie elders in het lichaam kan het hele brein op tilt gaan en dit kan zich uiten in een delier. Men is dan compleet gedesoriënteerd. Mensen worden hierna zelden weer de oude. Men loopt hierbij regelmatig blijvende schade op. Long Covid wordt ook goed onder de loep genomen. Het percentage Parkinsonpatiënten dat door Long Covid verslechtert is waarschijnlijk groot.

Verandering van microbioom in de darm

Bij constipatie is er een verandering van het microbioom in de darm. Ook bij Parkinson zijn de stammen in de darmen anders en is er sprake van een hele trage maag-darmpassage. Mensen geven dit zelf vaak niet aan. Soms zitten pillen van dagen nog in de maag en zitten er kilo’s ontlasting in de darm. De innervatie van de darm is ook niet optimaal. Wellicht is een fecale transplantatie een oplossing. Dit is nog niet compleet aangetoond maar er zit potentie in.

Bij Parkinson ontbreken twee stammen bacteriën en deze produceren Small Chain Fiber (zoals butyraten) en deze zijn heel belangrijk voor de darmfunctie en in de reductie van de citokine productie. Wanneer de darm in pro inflammatoire staat is, dan hopen zich daar meer eiwitten op. Dit leidt tot makkelijke passage van die eiwitten uit de darm, ook wel bekend als Leaky Gut. Het komt via de darm dan in de bloedbaan en uiteindelijk in de urine. Dit zou het transport van de eiwitten naar het brein kunnen bevorderen.

Onderzoek

Tijdens een onderzoek werd een muis met een gen gemaakt die fors eiwitten produceert. Hierdoor kreeg de muis een beetje Parkinson. Hierna werd de darm van de muis gereinigd en zo verdwenen alle Parkinson symptomen. Vervolgens kreeg de muis de faces van een parkinson muis en hierop kreeg de muis forse Parkinson symptomen.

Concluderend kunnen we zeggen dat de inflammatie darm zo klein mogelijk gehouden moet worden ter preventie van Parkinson.

Een andere route om de hersenen te infecteren zou via de olfactorius (reuk nervus) kunnen zijn. Dit is namelijk gekoppeld aan de amygdala (hersendeel). De nasale microbioom bleek uit onderzoek toch niet te verschillen bij de gezonde controlegroep ten opzichte van de Parkinsongroep en ook het orale microbioom niet. Maar deze research is erg ingewikkeld. Het maakt namelijk enorm veel uit waar men het sample precies afneemt, de tempratuur en de hoeveelheid. Dit onderzoek is inmiddels wat gedateerd.

Link tussen mondgezondheid en Parkinson

Een jaar geleden is onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de mondholte bij dentate personen met Parkinson. Er bleken veel meer cariëslaesies bij de Parkinsongroep te zijn ten opzichte van de controlegroep, het aantal gebitselementen met restauraties was minder, het aantal wortelresten aanzienlijk meer, en ook de kwantiteit van biofilm en voedselresten waren duidelijk meer dan in de controlegroep. Er was dus een duidelijk slechtere mondgezondheid, een pro-inflammatiore toestand van de mond, bij de Parkinson groep. Ook werd het speeksel en crevaculaire vloeistof bekeken. Dus samples van een andere locatie van het hierboven genoemde onderzoek. Hierbij werden wel flinke verschillen gevonden in het microbioom. Ook werd er een citokine-meting gedaan; allerlei citokine bleken verhoogd in de Parkinsongroep. We kunnen dus stellen dat er een link is tussen mondgezondheid en Parkinson.

Prof. Dr. Teus van Laar is hoogleraar neurologie, geavanceerde behandeling van de ziekte van Parkinson, in het UMCG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Teus van Laar tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Casus Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Casus: Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Een medicijn dat wordt gebruikt om kanker te behandelen heeft er mogelijk voor gezorgd dat het tandweefsel van een 58-jarige man zeer langzaam genas na een kaakoperatie. Volgens de auteurs van het casusrapport dat in het Journal of the American Dental Association is gepubliceerd moeten tandartsen zich bewust zijn van het feit dat dit kan gebeuren.

Losgeraakte kroon

Het artikel beschrijft het geval van een man met een losgeraakte kroon die behandeling zocht bij een prosthodontische kliniek. Een jaar eerder was bij hem een gastro-intestinale tumor verwijderd waarvoor hij sindsdien dagelijks een dosis imatinib nam. Dit is een tyrosinekinaseremmer die wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde kankers. Het medicijn helpt voorkomen dat kankercellen zich verspreiden. Meerdere tyrosinekinaseremmers dragen waarschuwingslabels die complicaties bij wondgenezing aanhalen, maar dit is niet het geval bij imatinib.

Extractie en antibiotica

Na te zijn onderzocht, stemde de man in met een extractie, ridge preservation en, in de toekomst, een tandheelkundig implantaat. De patiënt kreeg plaatselijke verdoving en de tand werd getrokken. Na de procedure kreeg de patiënt antibiotica voorgeschreven en moest hij tweemaal daags met chloorhexidine spoelen. Hij hield dit eerste echter maar drie dagen vol omdat hij de bijwerking van ernstige diarree niet kon verdragen.

Doffe pijn

Bij een vervolgafspraak een week later meldde de patiënt aanvankelijk geen pijn te voelen, maar bleek hij na het stoppen met de antibiotica een doffe pijn te voelen. Hoewel een intraoraal onderzoek aantoonde dat er geen vocht op de plaats zat en dat de hechtingen op hun plaats zaten, was het zachte weefsel op de plaats rood en pijnlijk bij aanraking. Volgens het rapport schreef de arts hem driemaal daags 500 mg amoxicilline voor.
Drie dagen daarna begon de man opnieuw dezelfde doffe pijn te ervaren, evenals een “bederfelijke” smaak. Omdat een intraoraal onderzoek niets ongewoons aan het licht bracht, verwijderde de arts de hechtingen om te zien of er sprake was van irritatie van de weke delen. Vijf weken na de procedure was de man pijnvrij, maar was het zachte weefsel niet volledig genezen. Ook toonde een röntgenfoto verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Revisieoperatie

Nog eens drie weken later was het zachte weefsel aan het genezen, op een gebied van 2×3 mm bij de middenrug naar de linguale zijde bij de mesiale wortel na. Een revisieoperatie werd uitgevoerd vanwege het waargenomen verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Vertraagde wondgenezing door imatinib

Ook na deze operatie werd een vertraagde wondgenezing waargenomen. Omdat er bezorgdheid bestond dat imatinib de genezing zou kunnen belemmeren, werd na overleg met de oncoloog van de besloten dat de patiënt tijdelijk kon stoppen met de medicatie. Hierna genas de wond goed. Helaas bleek zeven maanden na de revisieoperatie uit een röntgenfoto dat er nog steeds botverlies was. Alle vervolgprocedures werden voor onbepaalde tijd gepauzeerd.

Overleg met oncoloog

Volgens de auteurs was het zeer waarschijnlijk dat imatinib de weefselgenezing van de man beïnvloedde vanwege de complexe interacties met cellen, weefsels en het immuunsysteem. Daarom zouden tandartsen vóór tandheelkundige procedures moeten overleggen met de oncoloog van patiënten die imatinib gebruiken. Mogelijk kan het gebruik van dit medicijn tijdelijk worden gestopt of verminderd tot het gezonde weefsel goed geneest.
“Tandartsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van verminderde genezing bij hun patiënten die imatinib gebruiken, vooral vóór procedures die het tandvleesweefsel beschadigen, hoewel deze bijwerking niet wordt vermeld in de bijsluiter van het geneesmiddel”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of the American Dental Association

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Opleiding tandarts

Kabinet wil meer tandartsen opleiden en opleiding tandheelkunde verkorten naar 5 jaar

Het kabinet wil het aantal opleidingsplekken voor tandartsen, huisartsen en psychologen uitbreiden. Dit zegt minister Kuipers in een brief aan de Tweede Kamer. Om de uitbreiding voor de extra opleidingsplekken tandheelkunde te bekostigen wil het kabinet de opleidingsduur voor de studie tandheelkunde verkorten van 6 naar 5 jaar.

Capaciteitsplan

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stelt elk jaar het Capaciteitsplan op waarin het aantal beschikbare opleidingsplaatsen voor opleidingen wordt aangegeven. Het huidige Capaciteitsplan geeft instroomadviezen voor het aantal plekken voor 2024, 2025 en 2026. Het kabinet volgt adviezen van het Capaciteitsplan zoveel mogelijk op. Op 13 juni hebben de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de minister voor Langdurige Zorg en Sport en de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap een reactie gegeven op de laatste integrale raming van het Capaciteitsorgaan.

Vergroten opleidingsplekken bij tandheelkunde met verkorting opleidingsduur

In veel regio’s is een tekort aan tandartsen. Daarnaast is de verwachting dat veel tandartsen in de komende 10 jaar met pensioen gaan.
Om de tekorten op te lossen wil het kabinet het aantal opleidingsplekken voor de opleiding tandheelkunde verhogen van 259 naar tenminste 345. Om deze verhoging te bekostigen wil het kabinet de opleiding verkorten van 6 naar 5 jaar. De studie geneeskunde, die studenten opleidt tot basisarts, wordt juist kleiner. Het geld wat hierdoor beschikbaar komt wil het kabinet ook inzetten voor verhoging van het aantal opleidingsplekken bij tandheelkunde.

De KNMT en tandheelkundeopleidingen zijn ontstemd over de verkorting van de opleidingsduur. “Het idee dat een kortere opleiding goedkoper zou zijn, gaat volkomen voorbij aan de gevolgen van zo’n ingrijpend besluit. Een zorgverlener met een jaar minder opleiding kan niet dezelfde kwalitatieve zorg leveren als een zorgverlener met zes jaar opleiding. Dat in omringende landen al in vijf jaar wordt opgeleid, staat niet op zichzelf. Na het behalen van het masterdiploma in België bijvoorbeeld moet nog een postgraduaatsopleiding Algemeen Tandarts van een jaar (inclusief stage) worden gevolgd om als zelfstandig tandarts aan de slag te kunnen”, zegt de KNMT.

De tandheelkundeopleidingen hebben hun standpunt verwoord in een paper met als titel: Waarom het verkorten van de studie Tandheelkunde een slecht idee is. Dit paper is medeondertekend door de KNMT.

De beroepsvereniging wacht nu een kabinetsreactie af en na publicatie daarvan komen zij met een reactie.

Spreiding

Ook gaat het kabinet bekijken hoe er een evenwichtige spreiding van tandartsen kan worden gerealiseerd, waarbij bekeken wordt of het spreiden van tandartsopleidingen een oplossing hiervoor is. De hoogste prioriteit gaat hierbij uit naar regio’s met een lage tandartsdichtheid, zoals Zeeland.

Bronnen:
Rijksoverheid
KNMT

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Voeding-en-mondgezondheid-400

E-learning: Voeding en mondgezondheid

Voor mondhygiënisten is het belangrijk meer te weten over voeding in zijn algemeenheid. Daarom wordt in deze e-learning aandacht besteed aan eiwitten, vetten en koolhydraten. Ook komen Stevia en groene thee aan bod, evenals de rol van omega3 in relatie tot ontstekingen, de invloed van eiwitten en vitamines op de mondgezondheid bij ouderen en de toekomstige rol van speeksel als non-invasief medium om ziekte op te sporen.

De e-learning is verdeeld in 3 lessen:

  • Les 1
    – Energie uit voeding
    – Macronutriënten en de mondgezondheid – koolhydraten en Stevia
  • Les 2
    – Macronutriënten en de mondgezondheid – omega-3 vetzuren
    – Macronutriënten en de mondgezondheid – eiwitten
    – Vitamines en mondgezondheid bij ouderen
  • Les 3
    – Groene thee
    – Biomarkers in speeksel

Bekijk een preview:

Leerdoelen

Na het bekijken van deze e-learning ken je:

  • de werking van eiwitten, vetten en koolhydraten
  • de werking van Stevia
  • de rol van omega3 in relatie tot ontstekingen
  • de invloed van eiwitten en vitamines op de mondgezondheid bij ouderen
  • de relatie van groene thee met mondgezondheid
  • de toekomstige rol van speeksel als non-invasief medium om ziekte op te sporen

Spreker

dr. Liesbeth Haverkort, diëtist en klinisch epidemioloog en werkzaam als hogeschool hoofddocent bij de opleiding Mondzorgkunde op de Hogeschool Utrecht.

1,5 KRM-punt.

Bestel de e-learning Voeding en mondgezondheid

 

/door Lees meer over: Kennis, Partnernieuws, Partnernieuws, Scholing
Video: Casuspresentatie - Stabiliteit na orthodontie

Video: Casuspresentatie – Stabiliteit na orthodontie

Op lange termijn streven we bij patiënten naar een microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit in de mond. In deze video van de NVVRT wordt vooral ingegaan op de occlusale stabiliteit na orthodontie.

Microbiologisch evenwicht is een stabiel oraal microbioom, dus zonder ontstekingen, zowel parodontaal als endodontisch.

Er zijn 5 factoren beschreven die effect hebben op een gebalanceerde occlusie namelijk; condylar inclination, incisal guidance, occlusal plane inclination, compensating cuve en cuspal inclination. Het aanpassen van een van deze factoren heeft direct effect op de andere factoren. In onderstaande video worden deze factoren uitgelegd en aan de hand van 4 casussen wordt de occlusale stabiliteit besproken.

Bekijk hieronder de gehele casuspresentatie:

Bron:
Niels Kik, NVVRT

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
Afstudeeronderzoek Het verband tussen de voedings- en vochtinname en de ernst van de droge mond

Afstudeeronderzoek: Het verband tussen de voedings- en vochtinname en de ernst van de droge mond

Door middel van een statistische analyse van gegevens uit patiëntendossiers onderzochten Fleur Konig en Fredrique de Rooij wat het verband is tussen de voedings- en vochtinname en de ernst van de monddroogteklachten bij patiënten met een monddroogtegevoel met hyposialie en bij patiënten met een monddroogtegevoel zonder hyposialie. En wat de meest gebruikte strategieën zijn om klachten van een droge mond te verlichten.

Methode

Voor hun methode kozen Koning en De Rooij voor een kwantitatief dossieronderzoek bij een doelgerichte steekproef uit patiëntendossiers (N=329) van het Speekselcentrum te Bunschoten. Ingevulde voedingsdagboekjes, Xerostomia Inventory (XI) vragenlijsten (over de ernst van de klachten) en zelfmedicatie vragenlijsten zijn geanalyseerd.

In totaal zijn 102 patiënten geanalyseerd (21 mannen en 81 vrouwen, 17-85 jaar). Door middel van ingevulde vragenlijsten zijn de strategieën om monddroogteklachten te verlichten verkregen. Op basis van de ongestimuleerde speekselwaarde zijn de patiënten ingedeeld in twee groepen: patiënten met hyposialie en patiënten zonder hyposialie. De groepen ervaarden matige of ernstige monddroogteklachten.

De onderzoekers gebruikten de Mann Whitney U-toets, Chi-kwadraattoets en de Fisher Exact toets om te analyseren of de verbanden tussen vochtinname, drinkmomenten en volwaardige voeding, en de mate van ernst van de monddroogteklachten significant waren.

Resultaten

Uit het onderzoek blijkt dat het verschil in drinkmomenten en vochtinname tussen de ernst van de klachten niet significant was bij zowel bij de groep patiënten met hyposialie als bij de groep patiënten zonder hyposialie.

De onderzoekers kozen er daarnaast voor om de vijf categorieën van de Schijf van Vijf te analyseren. Het verband tussen de ernst van de monddroogteklachten en de voedingsinname is niet significant voor de categorieën ‘groente en fruit’, ‘eiwitten’ en ‘brood, graanproducten en aardappelen’ bij zowel de groep patiënten met hyposialie als de groep patiënten zonder hyposialie.

De meest gebruikte strategieën om monddroogteklachten te verlichten waren voor beide groepen:

  • Water drinken
  • Thee drinken
  • Lippen bevochtigen/invetten
  • De mond spoelen
  • Op snoepjes zuigen
  • Kauwgom kauwen

Afstudeeronderzoek Het verband tussen de voedings- en vochtinname en de ernst van de droge mond
Klik hier voor de vergrote versie

Conclusie

Op grond van de resultaten kan met grote voorzichtigheid geconcludeerd worden dat de verschillen tussen de voedings- en vochtinname en de ernst van de monddroogteklachten bij patiënten met een monddroogtegevoel niet significant waren. Vervolgonderzoek is nodig om te onderzoeken of strategieën als ‘water drinken’, ‘lippen bevochtigen/invetten’, ‘theedrinken’, ‘de mond spoelen’ en ‘op snoepjes zuigen’ daadwerkelijk effectief zijn om monddroogteklachten te verlichten.

Afstudeeronderzoek | poster door:

Fleur Konig en Frederique de Rooij, studenten mondzorgkunde, Hogeschool Utrecht

Bekijk ook andere afstudeerprojecten van studenten Mondzorgkunde

Deze afstudeerprojecten werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de onderzoeken die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Kennis
Speeksel: smeerolie voor de mond

Casus: Levensgevaarlijke complicaties na operatie voor kwijlen bij zesjarige jongen

Een submandibulaire klierligatieprocedure om kwijlen onder controle te krijgen leidde bij een zesjarige jongen met autisme tot een levensbedreigende zwelling van de keel. De auteurs van een korte mededeling in Advances in Oral and Maxillofacial Surgery twijfelen aan de werkzaamheid van de klierligatieprocedure en benadrukken de mogelijke catastrofale complicaties, zoals bijna het geval bij deze patiënt.

Vaak bij ontwikkelingsstoornissen

Chronisch kwijlen, of sialorroe, komt vaak voor bij personen met neuromusculaire en ontwikkelingsstoornissen, zoals de jongen die in de mededeling wordt beschreven door tandartsen uit Nieuw-Zeeland. Het verhoogt onder andere het risico op periorale huidinfecties en aspiratiepneumonie.

Sialorroe corrigeren

Het is mogelijk om sialorroe te corrigeren door submandibulaire kanalen te verplaatsen en ligatie van de speekselkanalen. Dergelijke procedures worden gepromoot als snel, eenvoudig en met een laag morbiditeitsrisico, volgens de auteurs. Gedocumenteerde complicaties zijn onder meer langdurige zwelling, verlamming en vertraagde hervatting van orale voeding. Levensbedreigende orofaryngeale zwelling en compromis van de luchtwegen waren nog niet gemeld.

Zesjarige met autisme

De mededeling heeft daar verandering in gebracht door het geval te beschrijven van een jongen met non-verbale autisme en ernstige ontwikkelingsstoornissen. Hij werd naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis gebracht vanwege een uitstekende tong en zichtbare submandibulaire zwelling. De jongen had geen koorts of moeite met ademhalen, maar hij was geagiteerd en had moeite om te gehoorzamen en tot rust te komen.

Operatie voor kwijlen

Drie maanden eerder onderging de jongen een bilaterale ligatie van de submandibulaire klier om zijn overmatige speekselvloed te beheersen. Eerdere submandibulaire en parotis-injecties met botulinumtoxine hadden zijn kwijlen niet verbeterd.

Gedrag beperkt onderzoek

Kaakchirurgen in het ziekenhuis vermoedden een odontogene infectie. Er kon echter geen onderzoek of beeldvorming worden uitgevoerd wegens het gedrag van de jongen. Omdat de luchtwegen van de jongen werden bedreigd, werd hij zonder duidelijke diagnose naar de operatiekamer gebracht. Nadat meerdere nasotracheale en orotracheale intubatietechnieken faalden, voerde de anesthesist een noodtracheostomie uit.

Geen odontogene infectiebron

De chirurgen voerden extraorale en intraorale exploratie uit. Grote hoeveelheden pus vloeiden bij de incisie uit het linker submandibulaire kanaal van de jongen. Clinici vonden geen odontogene infectiebron, schreven ze. Na de operatie had de jongen postoperatieve zorg nodig op de intensive care.

Herstelperiode

Een computertomografiescan toonde zwelling van de linkerkant van de tong, palatine tonsillen en bilaterale submandibulaire klieren. Negen dagen lang werd de jongen geïntubeerd en kreeg hij een groot aantal medicijnen, waaronder antibiotica, steroïden, spierverslappers en kalmerende middelen, volgens het bericht. In de volgende drie weken werd de patiënt overgebracht naar een kinderziekenhuis, waar hij verschillende invasieve procedures onderging om mogelijke complicaties van de noodtracheostomie te onderzoeken.

Twijfel over doeltreffendheid sialorroe-operatie

Met dit geval “reflecteren we op de werkzaamheid van chirurgisch management bij sialorroe en evalueren we de procedurele morbiditeit opnieuw”, scheven de auteurs. De algemeen geaccepteerde lage morbiditeit van een submandibulaire speekselligatie zou moeten worden heroverwogen.

“De auteurs twijfelen aan de doeltreffendheid van de ligatie van de submandibulaire kanalen, bevelen een zorgvuldige selectie van gevallen aan voor procedures voor de ligatie van de submandibulaire kanalen, waarbij wordt erkend dat de procedure het risico met zich meebrengt van een catastrofale beschadiging van de luchtwegen met veeleisend en arbeidsintensief herstel”, concluderen ze.

Bron:
Advances in Oral and Maxillofacial Surgery

/door Lees meer over: Casus, Chirurgie, Kennis, Thema A-Z
Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis

Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis?

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. Het microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale plaque. Wat weten we nu over het microbioom? Verslag van de online lezing van prof. dr. Egija Zaura tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. De microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale tandplaque. Ze werden gevonden door de DNA checkerboard methode. Een gemakkelijke en snelle methode, zeker voor die tijd. De bacteriën moesten eerst individueel gekweekt worden en daarna ingevroren. De meeste bacteriën die in de pocket voorkomen, groeien niet zo goed in het laboratorium. Dit is een groot struikelblok voor deze methode. Vervolgens moest er DNA vrijgemaakt worden uit de bacterie. De dubbele helix van de DNA uit de gekweekte bacteriën wordt gesplitst door het te verwarmen. Zo ontstaan er probes. Ook de samples worden verwarmd, om een enkelstrengs DNA te creëren. Vervolgens worden de twee type enkelstrengs DNA – die van de probes en van de samples gekruist met elkaar. Als er twee strengen complementair blijken te zijn, dan plakken ze aan elkaar vast. Het heet de checkerboard methode omdat de resultaten eruit zien als een schaakbord met afwisselend lichte en donkere vakjes.
De verschillende clusters komen vaak samen voor in subgingivale plaque. Socransky koppelde de status van de parodontale gezondheid waarmee desbetrefende groep van de bacteriën geassocieerd was aan kleur: paarse en rode – meest gerelateerd met parodontitis, oranje – gemiddeld, gele en groene – het minst. Aan de hand van deze clusters werd het parodontale risico ingeschat.
Helaas is het zo dat weinig bacteriën uit de mond gekweekt kunnen worden in het lab. Van alle bacteriën op de wereld, kunnen we maar 2% kweken in een petri-schaaltje. Van de bacteriën in de mondholte kunnen we ongeveer 50% kweken, maar de rest blijft onbekend.

Moleculaire biologie

In de cel van de bacterie is DNA aanwezig. Dit DNA codeert voor verschillende genen. Het ribosomale RNA gen codeert voor ribosoom – de plek waar eiwitten worden geproduceerd. Er vinden weinig mutaties plaats in dit stukje DNA, daardoor is het goed te gebruiken voor microbiële taxonomie (naamgeving).
Wanneer je de cel kapot hebt gemaakt, het DNA geëxtraheerd hebt, zie je dat het ribosomale RNA gen uit verschillende onderdelen bestaat. Een aantal stukjes van dit gen is aanwezig in alle bacteriën en is heel constant. We noemen dit daarom ook het ‘constante gebied’. Andere delen zijn specifiek per bacteriële soort en hiermee kunnen we onderscheid maken tussen verschillende bacteriën. Dit DNA wordt eigenlijk gebruikt als een soort barcode om verschillende microben te onderscheiden. Er is een grote database waar we met deze informatie op kunnen zoeken om welke bacterie het gaat. Hierbij is het voordeel dat we de bacterie niet hoeven te kweken om de naam te vinden.

Verschillende technieken

Toch wordt de kennis uit de methode van Socransky nog veel toegepast. Een voorbeeld hiervan in de Quantitative Polymerase Chain Reactie (qPCR) die moleculaire biologie combineert met de clusters van Socransky. Hierbij worden de bacteriën nog steeds opgedeeld in clusters en aangegeven in welke mate deze bacteriën aanwezig waren. Het qPCR is een hele sensitieve methode: je weet precies hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Nadeel is dat er alleen naar bepaalde bacteriën gezocht wordt: namelijk de bacteriën die gekweekt konden worden in de tijd van Socransky.
Er moet verder gekeken worden dan alleen de kweekbare bacteriën. Dit kan met behulp van 16SrRNA gen amplicon library sequencing. Hierbij worden stukjes van 16S rRNA gen van alle bacteriën in een sample afgelezen. Deze ‘big data’ wordt ingevoerd in de computer en een algoritme kan ons vertellen wat er in het sample aanwezig is. Hierbij gaat het dus om de aanwezigheid van bacteriën en weet je nog niets over de activiteit of virulentie van de bacteriën. Je weet niet of de bacterie alleen aanwezig is of dat deze ook actief is.
Met behulp van de 16SrRNA gen kun je nagaan welke bacteriën aanwezig zijn, maar je kunt ook nagaan welke genen actief zijn binnen het sample: dan wordt gekeken naar het meta-transcriptoom. Ook kan er beoordeeld worden wat het metabolisme is.

Klinische voorbeelden

Een patiënt van 52 jaar werd verwezen naar de parodontoloog. De mondhygiëne was goed en de plak score was laag. Toch was er een hoge bloedingsscore. De diepte van de pockets viel mee. Na het maken van een kweek volgens Socransky, kwamen er weinig bacteriën naar voren en al helemaal geen specifieke paropathogenen. Ook uit de qPCR kwam weinig resultaat naar boven. Met behulp van de 16SrRNA gen amplicon sequencing techniek hebben ze naar het hele microbioom gekeken en hieruit kwam naar voren dat er heel veel van een specifieke bacteriesoort aanwezig was. Deze bacteriesoort was bekend vanuit ziekenhuizen en resistent tegen de meeste antibiotica. Het was een aerobe bacterie die je in eerste instantie niet in een pocket zou verwachten. De naam is Pseudomonadaceae.
Wat er bij deze patiënt gebeurd is, is dat hij hoogstwaarschijnlijk overbehandeld is met antibiotica. Daarna hebben andere bacteriesoorten de plek ingenomen in de pocket en deze reageren niet op onze behandeling. Hiervoor moet een nieuwe behandeling gezocht worden die specifiek deze bacteriën kan aanpakken.

Verschillende onderzoek naar het microbioom

Uit onderzoek van Bizarro uit 2016 bleek dat je patiënten in twee groepen kunt opdelen: de eerste groep reageerde goed op de huidige behandelmethode, waardoor het aanhechtingsverlies stabiliseerde. De tweede groep reageerde niet op de huidige behandelmethode en het aanhechtingsverlies nam toe. Er was daarbij geen verschil tussen het wel of niet toedienen van antibiotica.
Wanneer het microbioom van de twee groepen werd vergeleken, bleek dat voor behandeling al verschillen aanwezig waren. Degenen die niet goed op de therapie reageerden, hadden een complexer microbioom met meer samenhang tussen de verschillende bacteriën. Uit deze kleine studie komt naar voren dat het wellicht in de toekomst mogelijk zal zijn om van te voren een inschatting te maken hoe succesvol je behandeling zal worden aan de hand van het microbioom.
In een grotere studie werden speekselsamples verzameld van gezonde jongvolwassen vrijwilligers zonder parodontale problemen. Het microbioom werd onderzocht en het bleek dat deze groep grofweg in te delen was in vijf subgroepen. Er was een specifiek microbioom dat puur proteolytisch was en een die meer saccharolytisch was. Een ander microbioom kon makkelijker switchen tussen verschillende groepen. Met name in de proteolytische groep vonden ze al tekenen van dysbiose. Dit is een disbalans tussen je microbioom en jezelf. Om echt duidelijke uitspraken te kunnen doen of deze patiënten een hoger risico hebben, zul je ze met de tijd moeten vervolgen. Dat is niet gedaan in dit onderzoek.
Een ander onderzoek heeft een kleine groep patiënten iedere twee maanden gevolgd. Aan de hand van klinische symptomen hebben de onderzoekers beoordeeld of er op een specifieke plek in de mond een stabiele parodontale situatie was of dat er sprake was van toename van het aanhechtingsverlies. Op deze verschillende plekken hebben ze naar het microbioom gekeken en specifiek naar de genen die op dat moment actief waren (het meta-transciptoom). Ze vonden dat er veel meer genen actief waren op de plekken met toename van aanhechtingsverlies. Daarnaast vonden ze dat het niet alleen specifieke bacteriën waren die actief waren, maar het hele microbioom.
Helaas is het afnemen van een sample van het microbioom nog erg techniekgevoelig. Er is hier nog geen duidelijke gestandaardiseerde methode voor, waardoor er vaak fouten insluipen.

Bacterioom

We gebruiken vaak de term microbioom, maar eigenlijk kijken we bij de bovengenoemde technieken alleen naar bacteriën: het bacterioom. Je gaat hierbij voorbij aan bijvoorbeeld schimmels, virussen en andere micro-organismen.

Het microbioom heeft veel potentie, maar we kijken of dit moment nog naar de top van de ijsberg. We hebben nog te weinig informatie over de rest van de micro-organismen in de mond.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag van de lezing van prof. dr. Egija Zaura door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Slaapapneu verhoogt kans op terugkomen beroerte of overlijden

Pathofysiologische endotypering voor de prospectieve predictie van behandeluitkomst met MRA en tongzenuwstimulatie

Tijdens het NVTS-slaapcongres werd gesproken over de pathofysiologische endotypering, oftewel: de mechanismen die tot een verstoring leiden (=pathofysiologie) bij een subtype van ziekte (=endotypering). Hierbij werd de vraag beantwoord of dit kan leiden tot het voorspellen van behandeluitkomsten met een mandibulair repositieapparaat (MRA) en tongzenuwstimulatie.

Endotypering kan gebasseerd zijn op antropometrie, polysomnografie, slaapendoscopie of andere individuele gegevens die beschikbaar zijn over de obstructieve slaapapneu patiënt.

Behandeling Obstructief Slaapapneu

Wanneer Obstructief Slaapapneu (OSA) niet behandeld wordt, is er sprake van een hoge morbiditeit en mortaliteit. Echter, wanneer OSA behandeld wordt kan de levensverwachting positief worden beïnvloedt. Een standaardbehandeling voor OSA, is behandeling door middel van een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Tijdens zijn lezing vertelde prof. dr. Vanderveken dat minstens 20-30% van de patiënten, vroeg of laat problemen krijgen met de CPAP en daardoor de behandeling moeten staken. Er bestaat dus de behoefte aan een andere behandeling, zoals bijvoorbeeld met een mandibulair repositie apparaat (MRA), chirurgie of een combinatietherapie. Op dit moment is het type behandeling nog afgestemd op de locatie waar de patiënt terecht komt. Echter zouden we een effectievere behandeling in kunnen zetten als duidelijk wordt, welke patiënt het beste op welke behandeling reageert.

MRA-behandeling

Tijdens de lezing worden er figuren getoond waaruit een MRA-behandeling wordt vergeleken met de standaard (CPAP) met als uitkomstmaat de Mean Disease Alleviations (MDA). Dit staat voor het oppervlakte van de rechthoek die ontstaat waarbij de x-as staat voor de therapietrouw van patiënten (gemeten door bijvoorbeeld het totale gebruik van de appliance), en de y-as staat voor de therapeutische effectiviteit (zoals bijvoorbeeld gemeten met de AHI tijdens de nulmeting minus de AHI tijdens een behandeling). Hierbij wordt duidelijk dat de effectiviteit (weergeven op de y-as) van de CPAP-behandeling erg hoog ligt, maar dat de therapietrouw (weergegeven op de x-as) laag ligt (56%). Wanneer je dit vergelijkt met een behandeling met een MRA, is dit figuur echter omgekeerd. De effectiviteit ligt lager, terwijl mensen erg therapietrouw zijn. De MDA is in dit geval ongeveer gelijk. Om de MDA te verbeteren in het geval van de CPAP, zal er aan de therapietrouwheid gewerkt moeten worden. Maar kijkend naar de MDA van MRA, kan dit worden verbeterd, door de effectiviteit van de behandeling te verbeteren.

Om de effectiviteit van MRA te verbeteren, kan er aan verschillende opties gedacht worden:

  • Betere MRA’s die nog precieser zijn
  • Betere titratieprotocollen
  • Combinatie-therapie
  • Betere patiëntenselectie

Tongzenuwstimulatie aan de andere kant wordt gezien als een atypische chirurgie, omdat er niets aan de anatomie wordt veranderd. Wel wordt er door middel van een pacemaker, de 12e craniale zenuw gestimuleerd (n. hypoglossus). Hetzelfde figuur dat de MDA laat zien voor de tongzenuwstimulatie, laat zien dat de uitkomst meer lijkt op een MRA-behandeling dan op gebruik van een CPAP. De MDA is hetzelfde, maar bij de tongzenuwstimulatie is de therapietrouw vele malen beter dan de effectiviteit.

Wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie?

Vervolgens wordt de vraag gesteld: wie zal er wel/geen goede respons hebben op een bepaalde therapie? Hiervoor is het van belang om in te zoomen op endotypering (=subtype van een ziekte, bijvoorbeeld een subgroep van OSAS-patiënten, die gemeenschappelijke kenmerken hebben) en fenotypering (de expressie van deze endotypering).

Voorbeelden van endotyperingen zijn:

  • Risico factoren en omgeving (zoals obesitas); een voorbeeld van fenotypering is dan bijvoorbeeld BMI.
  • Klinische factoren (zoals geslacht, leeftijd of slaperigheid): van slaperigheid is een voorbeeld van een fenotypering bijvoorbeeld de AHI.
  • Pathophysiologie (zoals inflammatieparameters, of de locatie van collaps): de locatie van collaps wordt bijvoorbeeld bekeken door middel van een endoscopie.

OSA-patiënten hebben vaak anatomische afwijkingen in vergelijking met controlegroepen. Ze hebben vaak een nauwe bovenste luchtweg; in een aantal patiënten zal ook het antwoord van de ademspierenen/of een hoge instabiliteit van het controle mechanisme van de ademhaling en/of het de drempel om te ontwaken, kunnen bijdragen aan het wel of niet ontwikkelen van OSAS.

En het interessante is: als we erachter kunnen komen welke onderdelen bijdragen, we mogelijk naar een gepersonaliseerde behandeling kunnen gaan.

Mensen met een collaps op tongbasis niveau hebben een vier keer hogere succes ratio met MRA. Omgekeerd zien we dat als er volledige circulaire collaps plaatsvindt op palatum niveau (verhemelte), dat dit een negatieve predictor is voor behandeling met MRA. Verder laat Edwards et al. (2016) zien dat patiënten met een goede respons op MRA een significant lagere loop gain hebben. Oftewel zij hebben dus een stabieler ademhalingscontrole systeem.

Concluderend

Als je door middel van een endoscopie de plaats van bovenste luchtweg ncollaps kan localiseren, kan er een betere indicatie worden gesteld voor de behandeling bij OSA. Daarnaast zullen patiënten met een lagere loop gain (en dus een stabieler ademhalingscontrole systeem) een betere uitkomst laten zien met MRA therapie.

Op de Beeck S., et al. (2021) laat zien dat een hogere ontwaakdrempel (=arousal) gunstig is voor het succes van de tongzenuwstimulatie. Dat is onafhankelijk van de AHI en de Pcrit (=kritische druk waarbij de bovenste luchtweg zal obstrueren). Ook zijn de lage loop gain en hogere “muscle responsiveness” gunstige phenotyperingen voor een positieve uitkomst door middel van de tongzenuwstimulatie. Dit laatste betekent onder andere dat de tongspieren inderdaad sterk stimuleerbaar zijn door de therapie. Anderzijds is de totale circulaire collaps op palatum niveau daarentegen weer een negatieve predictor en zal vaak ongunstig effect hebben op tongzenuwstimulatie.

Het uiteindelijke doel is dat zonder aanvullende onderzoeken, dus door middel van slaaponderzoeken, een niet-invasieve endotypering kan worden uitgevoerd, waarbij volledig geautomatiseerd een juiste gepersonaliseerde behandeling in kan worden gesteld op basis van de predictoren.

Samenvattend: door middel van de huidige onderzoeken is het doel om OSA patiënten beter te classificeren (d.m.v. endotypering en fenotypering) en te bepalen welke behandeling een hogere succeskans heeft.

Prof. Dr. Olivier M. Vanderveken is diensthoofd en fulltime KNO-arts, hoofd- en halschirurg in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen in België. Hij bekleedt een functie als professor/hoogleraar aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen. In 2007 behaalde hij een doctoraat in de medische wetenschappen. Zijn belangrijkste onderzoeksprojecten zijn op het gebied van slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen met als onderwerp de fundamentele en multidisciplinaire benadering van de bovenste luchtwegcollaps tijdens de slaap. Zijn onderzoek richt zich in het bijzonder op pathofysiologische beoordeling van de bovenste luchtweg collaps, inclusief feno- en endotypering; medicamenteus geïnduceerde slaapendoscopie en behandeling van obstructieve slaapapneu met mandibulaire repositie apparaten en chirurgie van de bovenste luchtwegen.

Verslag door Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Olivier Vanderveken tijdens het NVTS-slaapcongres.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Slaapgeneeskunde, Thema A-Z
Casus Ingeslikte tandheelkundige kroon veroorzaakt appendicitis bij 51-jarige man

Casus: Ingeslikte tandheelkundige kroon veroorzaakt appendicitis bij 51-jarige man

Het inslikken van een tandheelkundige kroon heeft bij een 51-jarige man geleid tot een ongewoon geval van appendicitis. Met behulp van beeldvorming kon de kroon worden verwijderd waarna de patiënt volledig herstelde, volgens een casusrapport in Cureus Journal of Medical Science.

Zeldzaam

Een blindedarmontsteking wordt zelden veroorzaakt door ingeslikte vreemde voorwerpen: het was in slechts 0,005% van alle gevallen in de VS de oorzaak. Na een review van 100 jaar onderzoek naar gevallen van appendicitis veroorzaakt door het inslikken van vreemde lichamen, merkten de auteurs uit Amerika op dat de ingeslikte items scheuren veroorzaken en dat bijna alle objecten radiopaak zijn. Dit benadrukt het belang van het gebruik van beeldvorming, schreven ze.

51-jarige man

Bij de casus ging het om een 51-jarige man die de afdeling spoedeisende hulp bezocht nadat hij gedurende meerdere dagen acute pijn rechts onderin zijn buik had. Hij meldde ook dat hij misselijkheid en een scherpe, verergerende pijn in zijn maag ervoer.

Mogelijk ingeslikte kroon

De medische en chirurgische geschiedenis van de man was onopvallend, maar hij was onlangs bij de tandarts geweest om kronen op zes tanden te laten plaatsen. De patiënt meldde dat de meeste van zijn oude kronen waren uitgevallen of dat hij ze had opgehoest. Hij gaf toe dat hij er misschien een had ingeslikt, schreven de auteurs.

Geen directe tekenen van appendicitis

Hoewel lichamelijk onderzoek geen directe tekenen van appendicitis toonde, werd vanwege de voorgeschiedenis van de patiënt een abdominale röntgenfoto en CT-scan gemaakt. De beeldvorming onthulde een metalen gebied van 1 x 0,9 cm in de appendix van de man. Ook waren er inflammatoire bevindingen die consistent waren met een acute blindedarmontsteking. Verder was er een gebrek aan normale spiersamentrekkingen in de darmen in het rechter onderste kwadrant van de man.

Robotgeassisteerde operatie

Op basis hiervan diagnosticeerden clinici de patiënt met acute appendicitis. Hij kreeg profylactische preoperatieve antibiotica voorgeschreven en onderging vervolgens een met succes voltooide robotgeassisteerde blindedarmoperatie. Na de procedure werd een tandkroon als oorzaak ontdekt. De man herstelde zonder complicaties.

Medische geschiedenis en beeldvorming zijn belangrijk

De zeldzaamheid van een vreemd voorwerp dat appendicitis veroorzaakt maakt deze zaak belangrijk, volgens de auteurs. Wanneer het klinische beeld een ongecompliceerde blindedarmontsteking suggereert, zoals in dit geval, zijn met name gedetailleerde medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvorming van vitaal belang voor de behandelingsplanning, schreven ze.
“Beeldvorming, hoewel vaak onnodig bij de eerste diagnose van acute appendicitis, kan ook van vitaal belang zijn bij het tonen van een vreemd lichaam in de appendix, zoals bij deze patiënt,” concludeerden de auteurs.

Bron:
Cureus Journal of Medical Science

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Afstudeeronderzoek Carrièrestappen van mondhygiënisten – wensen versus keuzes

Afstudeeronderzoek: Carrièrestappen van mondhygiënisten – wensen versus keuzes

Wat voor carrièrewensen hebben vierdejaars studenten Mondzorgkunde? Dat onderzochten twee studenten mondzorgkunde van de Hogeschool Utrecht, Tamara Bos en Davina Kool, door middel van een kwantitatief survey-onderzoek. Ook werd onderzocht in hoeverre de producten en diensten van NVM-mondhygiënisten invloed hadden op de te maken carrièrestap.

Methode

Het survey-onderzoek had een kwantitatief, cross-sectioneel design. De populatie bestond uit vierdejaars studenten Mondzorgkunde en young professionals (YP) die afstudeerden in 2020 en 2021. Uit deze populatie zijn de (student-)leden van NVM-mondhygiënisten geïncludeerd in de steekproef.

De uitnodiging voor deelname aan het onderzoek, middels een internetenquête, is verstuurd door NVM-mondhygiënisten. Deelname was mogelijk in de periode tussen 1 november 2021 en 14 november 2021. De vragenlijst bestond uit 15 vragen. Hiermee is onderzoek gedaan naar ‘gewenste carrièrestappen’ van de studenten, ‘gewenste en uiteindelijke carrièrestappen’ van de YP en de ‘bijdrage van verschillende factoren en informatiebronnen aan de keuze van de carrièrestap’. Voor de data-analyse is in SPSS gebruikt gemaakt van beschrijvende statistiek, de chi-kwadraattoets en de ANOVA toets.

Resultaten

De onderzoekspopulatie bestond uit 77 deelnemers: 34 vierdejaars studenten Mondzorgkunde en 43 young professionals. 47% van de vierdejaars studenten (n=16) gaf aan te willen gaan werken in loondienst. 24% (n=8) had de voorkeur voor ZZP’er en 12% (n=4) wenste een masterstudie. De overige 18% (n=6) was nog oriënterend en geen van de respondenten gaf aan praktijkeigenaar of mede-praktijkeigenaar willen zijn.

Bij de young professionals heeft uiteindelijk 58% (n=25) dezelfde carrièrestap genomen als de wens tijdens de studie. Werkervaringen/stages hadden het meest invloed op de keuze, gevolgd door collega‘s/medestudenten. De invloed van de factoren ‘ouders/verzorgers’ en ‘hogeschool’ op de keuze voor een carrière stap verschilde significant tussen de studenten van de 4 opleidingen Mondzorgkunde (factor ouders/verzorgers: p = .01, factor hogeschool: p = .04). Met betrekking tot de bijdrage van informatiebronnen aan het maken van een carrièrestap, werden geen significante resultaten gevonden in de onderzochte groep (p = .55).

Afstudeeronderzoek Carrièrestappen van mondhygiënisten – wensen versus keuzes

Klik hier voor de vergrote versie

Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat zowel vierdejaars studenten Mondzorgkunde als YP overwegend de carrièrestappen ‘werken in loondienst’ wensen en uitvoeren, gevolgd door ‘werken als ZZP’er’. Tijdens de studie wordt de invloed van collega(‘s)/medestudenten en werkervaringen/stage(s) door de meeste studenten genoemd. De informatiebronnen scoren gemiddeld laag als bijdrage voor de keuze.

Geadviseerd wordt een kwalitatief onderzoek uit te voeren om zo de wens van studenten in kaart te brengen voor concrete verbeteringen aan de producten en diensten van NVM-mondhygiënisten en informatie vanuit de hogeschool bij het maken van de carrièrestappen.

Afstudeeronderzoek | poster door:
Tamara Bos en Davina Kool, studenten mondzorgkunde, Hogeschool Utrecht

Bekijk ook andere afstudeerprojecten van studenten Mondzorgkunde

Deze afstudeerprojecten werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de onderzoeken die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Kennis
Video Casuspresentatie – Mal praxis

Video: Casuspresentatie – Mal praxis

In deze video van de NVVRT worden de mogelijkheden en uitdagingen bij het gebruik van verschillende mallen en matrijzen in de mondzorg besproken. Daarnaast ook een introductie van een gefreesde mal voor het nauwkeurig en snel overzetten van een digitale set-up naar composiet in de mond.

Een gefreesde mal om het gebit in een keer op te bouwen met composiet kan gebruikt worden als gevolg van bijvoorbeeld slijtage, lange termijn testfase of voor vormherstel van elementen vóór orthodontie. Bestaande mallen zijn de siliconen mal, putty mal en dieptrek mal. De nieuwste mal is de Bart mal. Aan de hand van klinische situaties worden de verschillende mallen besproken.

Bekijk hieronder de gehele casuspresentatie:

Bron:
Bart Jansen, NVVRT

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z