Persisterende Dento-Alveolaire Pijn: kenmerken en wat te doen?

Verslag van de lezing van drs. Jan Warnsinck, endontoloog-gnatholoog, tijdens het ANT-congres Dental Studie Update

Jan Warnsinck vertelde over een patiënt met PDAP. De patiënt had al twee jaar persisterende pijn en was onderzocht door een KNO-arts, kaakchirurg en gnatoloog. Helaas kon er geen diagnose worden gesteld. Ook niet na verder uitgebreid tandheelkundig onderzoek en check op temporomandibulaire disfunctie. Vervolgens kreeg de patiënt last van flinke gevoeligheid bij kou in element 12 en werd de diagnose Irreversible pulpitis gesteld, waarop Warnsinck besloot een wortelkanaalbehandeling te doen. Na de behandeling persisteerde de pijn echter en werd het steeds waarschijnlijker dat het om een vorm van continue neuropathische pijn ging.

Wat is persisterende pijn?
Dit is pijn, die langer blijft bestaan dan de tijd die normaliter nodig is om genezing te bewerkstelligen. De pijn heeft geen biologisch doel: er is geen weefselschade (meer).

Wat is neuropatische pijn?
Dit is pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem (IASP, Treede et al, Neurology 2008). De pijn wordt veroorzaakt door het centraal zenuwcentrum zelf, waarbij er geen weefselschade (meer) is er een voortdurende sensitisatie is. Bij sensitisatie is sprake van een verlaagde pijndrempel, met een verhoogde prikkelgevoeligheid. Sensitisatie kan op de lange duur leiden tot neuropathische pijn. Men vermoedt dat Persisterende Dento Alveolaire Pijn een vorm van continue neuropathische pijn is.

Vroegere benamingen van Persisterende Dento Alveolaire Pijn (PDAP):

• atypische tandpijn
• fantoompijn
• deafferentiatiepijn

Men is tot deze nieuwe benaming PDAP gekomen, omdat er in het verleden verwarring bestond over definities, diagnostische criteria etc. van de drie bovengenoemde benamingen. Dit stond verder onderzoek in de weg. Met de nieuwe benamingen, de duidelijke definitie en opgestelde diagnostische criteria van PDAP worden nieuwe mogelijkheden voor verder onderzoek geschapen.

Diagnostische criteria PDAP

• Persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden
• De pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dento-alveolaire gebied
• De pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening
  Nixdorf et al, J of Oral Rehab 2012

Wat kan de tandarts doen?
Het is belangrijk dat de anamnese, het klinisch en röntgenologisch onderzoek en het Uitgebreide Functie Onderzoek (UFO) volledig gebeurt. Als dit onvolledig wordt gedaan, neemt de kans op een verkeerde diagnose toe. De diagnose PDAP wordt namelijk gesteld door het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken. Een checklist van de onderzoekspunten:

1. Tijdstip van ontstaan. Zijn er voorgaande behandelingen? Hebben deze behandeling invloed gehad op het karakter en intensiteit van de pijn?
2. Continuïteit. Continue pijn, gedurende langere tijd wijzen niet op een odontogene oorzaak van de pijn.
3. Karakter: continue, zeurend, kloppend, stekend, aanvalsgewijs
4. Intensiteit: “rating”schaal: 0-10; 0 = geen pijn, 10 = ergst voorspelbare pijn
5. Localisatie, localiseerbaarheid
6. Temperatuur. Is het gebitselement gevoelig bij warm en/of koude?
7. TMD: Is er pijn bij openen en/of sluiten van de mond? Is er een bewegingsbeperking?
8. Klemmen en knarsen
9. Neurologische verschijnselen. Is er naast de pijn ook een verdoofd gevoel of verminderde gevoeligheid?
10. Hoofd- en nekpijn, pijn elders in het lichaam
11. Psychosociale factoren, stress, life events
12. Diagnostische vragenlijst

Doorverwijzen
Als u geen diagnose kunt stellen na het onderzoek, is de kans groter dat er sprake is van Persisterende Dento Alveolaire Pijn (PDAP). U kunt uw patiënt dan doorverwijzen naar een multidisciplinair team in:

• SBT (Stichting Bijzondere Tandheelkunde)
• CBT (Centrum Bijzondere Tandheelkunde)
• Pijnkliniek
• Kliniek orafaciale pijn en disfunctie (ACTA)

Onderzoek PDAP
Verder onderzoek naar PDAP kan drie gebieden omvatten:

1. CBCT

• 60% van de gebitselementen met de mogelijke diagnose PDAP vertoont geen röntgenologische periapicale afwijkingen, incl CBCT
• Meerderheid van de periapicale ontstekingen zijn echter symptoomloos, wat inhoudt dat ze niet de oorzaak van de persisterende pijn zijn.

2. Proefanesthesie

Bij odontogene oorsprong: de pijn zal verdwijnen

• Bij PDAP: 54% van de patiënten heeft een pijnreductie van 50% of meer. Hier uit kan geconcludeerd worden, dat de aneshesietest niet betrouwbaar is bij de diagnose PDAP.

3. Somatosensorische testen

Eerste screening op sensorische storingen voor algemeen-practici

• Testen pijnlijke zijde versus niet-pijnlijke zijde
• Stimuli wattenstaaf, prik met sonde en koude met spatel
• PDAP-patiënten hebben vaker hypersensitiviteit aan pijnlijke zijde dan gezonde groep
• Therapie

  De prognose bij PDAP is over het algemeen niet zo gunstig. Er is één studie op dit gebied gedaan (Pigg et al, J Orofac Pain 2013) waaruit bleek dat de meerderheid persisterende pijn hield, onafhankelijk van de gekozen therapie. Bij een derde is wel sprake van duidelijke pijnvermindering. De pijn blijkt ook niet erger te worden in de loop van de tijd.
  Mogelijke therapieën:1. Medicatie
  Als neuropathische pijn écht de diagnose is dan wordt wel de volgende medicatie wel voorgeschreven: Tryclische antidepressiva en anticonvulsants. Deze medicatie dient echter niet door de tandarts-algemeen-practicus te worden voorgeschreven. Men dient verder attent te zijn op mogelijke bijwerkingen. Ook laat onderzoek (Reviews: Martin et al, Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011, Int J Oral Maxillofac Surg 2012) zien dat er onvoldoende studies over deze medicijnen zijn en dat de effectiviteit onvoldoende bewezen is.

  2. Physical Self Regulation (PSR)
  Door de chronische pijn kunnen patiënten last hebben van:

  • Hogere pijnintensiteit
  • Moeheid, depressie
  • Verstoord ademhalingspatroon
  • Slaapstoornissen

  De Physical Self Regulation training is een ontspanningstraining gericht op houding, ademhaling, slaap en een dieet (Carlson et al, Pain 1998; Curran et al. J Orofac Pain 1996).

  3. Pijn-educatie
  Via therapie bij een psycholoog leren patiënten om met pijn te leren leven.

  Jan Wensink (c. warnsinck@acta.nl) is in 1982 afgestudeerd in Groningen, waarna hij als algemeen practicus werkzaam is geweest. In 2003 rondde hij de post-initiële opleiding Endodontologie af en in 2012 de post-initiële opleiding Gnathologie. Tot 2014 voerde hij een verwijspraktijk voor Endodontologie in Santpoort-Zuid en momenteel is hij werkzaam bij de secties Endodontologie en Orale Kinesiologie van het ACTA. Hij is mede-auteur van het boek Endodontologie (2010).

  Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Jan Warnsinck tijdens het ANT-congres Dental Studie Update.