Pijndiagnostiek, soms gecompliceerder dan je denkt…

Verslag van de lezing van dr. Jan Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.

Definities pijn
Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. Acute pijn heeft een functie; het waarschuwt je dat er iets aan de hand is. Persisterende pijn heeft daarentegen geen functie. Onder persisterende pijn wordt pijn verstaan die langer aanwezig is dan de tijd die het weefsel nodig heeft om te kunnen herstellen. Wanneer pijn in een ander gebied wordt waargenomen dan waar de oorzaak is gelegen, wordt gesproken over gerefereerde pijn.

Pijn na een endodontische behandeling

Napijn
Na het uitvoeren van een endodontische behandeling kan er sprake zijn van napijn. In 20-65% van de gevallen treedt er napijn op en in 5-10% van deze gevallen gaat het om ernstige napijn. Wanneer de pijn voorafgaand aan de behandeling ernstig was, dan is de kans op napijn groter. In de meeste gevallen is de pijn na enige dagen weer verdwenen. Het is belangrijk dat de
patiënt van te voren gewaarschuwd wordt voor eventuele napijn.

Persisterende pijn
Er kan ook sprake zijn van persisterende pijn na een endodontische behandeling, deze treedt bij ongeveer 5% van de gevallen op. In de meeste gevallen is er sprake van een non-odontogene oorzaak, de vraag is dan of er voorafgaand aan de endodontische behandelding wel de juiste diagnose is gesteld. Vraag de patiënt dus altijd of de pijn te vergelijken is met de
pijn die optrad voor de start van de endodontische behandeling. Vaak is het stellen van een diagnose erg lastig. Aan te raden is dan ook om genoeg tijd te nemen voor de diagnostiek.

Anamnese, onderzoek en diagnose
Een goede anamnese afnemen kost tijd. Onmisbare informatie moet onder andere gehaald worden uit de medische anamnese (interferentie medicatiegebruik) en behandelhistorie (voorafgaande behandelingen/behandelaars). Het is belangrijk om te vragen naar het effect van eerder uitgevoerde behandelingen.

Anamnese
Belangrijke informatie kan verkregen worden door de volgende vragen te stellen:

1. Wat is het tijdstip van het ontstaan van de pijn en welke behandelingen zijn er reeds uitgevoerd?
2. Hoe uit de pijn zich in de loop van de tijd? (Continuïteit)
3. Wat is het karakter van de pijn: continu, zeurend, kloppend, stekend, aanvalsgewijs?
4. Geef de intensiteit van de pijn aan met een cijfer op de schaal van 1-10.
5. Wat is de lokalisatie van de pijn en is de pijn goed lokaliseerbaar?
6. Hoe is de temperatuurgevoeligheid van de pijnlocatie?
7. Is er sprake van TMD (pijn bij beweging)?
8. Is er sprake van klem- of knarsgedrag?
9. Zijn er neurologische verschijnselen aanwezig?
10. Is er sprake van hoofd- en/of nekpijn of pijn elders in het lichaam?
11. Kunnen er psychosociale factoren een rol spelen zoals stress en life events?
12. Naast de bovengenoemde vragen kan een diagnostische vragenlijst gebruikt worden. De scores geven aan om wat voor patiënt het gaat. Is er sprake van somatisatie, angst, depressie, stress of een slaaptekort?

Onderzoek
Het is belangrijk dat een onderzoek volledig wordt uitgevoerd omdat alle testresultaten bij elkaar tot de juiste diagnose zullen leiden. Het onderzoek bestaat uit:

1. Sensibiliteittest.
2. Percussie test – vraag aan patiënt: ‘Is dít de pijn waar u voor komt?’.
3. Palpatie.
4. Parodontaal onderzoek – pockets meten.
5. Röntgenonderzoek.
   Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat de CBCT geen vervanging is van tweedimensionale röntgenfoto’s. Een CBCT moet wat toevoegen aan de diagnostiek en kan bijvoorbeeld wel nuttig zijn wanneer er ondanks de endodontische herbehandeling toch nog sprake is van pijn.
6. Het opsporen van breuken en barsten met behulp van de tooth slooth (crackfinder).
7. Occlusie en articulatie controleren.
8. Proefanesthesie geven – bron van de pijn in- of uitsluiten.
9. Proefboren.
10. Uitgebreid functie onderzoek: bewegingsonderzoek, dynamische en statische testen – indien deze testen negatief zijn, dan is er geen sprake van TMD.

Persisterende pijn na endodontische behandeling
Persisterende pijn na een endodontische behandeling kan odontogene en niet-odotogene oorzaken hebben. Diagnostiek kan lastig zijn. In het volgende schema staan de mogelijke oorzaken van persisterende pijn na endodontische behandeling.

Goede dx en goed uitgevoerde endodontische behandeling	Goede dx en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling	verkeerde dx met odontogene oorzaak	Verkeerde dx niet-ondontogene oorzaak
Persisterende extraradiculaire infectie	beschadiging apicale parodontium door te lange preparatie	Te hoge restauratie, articulatiestoornis	Nabijgelegen structuur
	Doorpersen debris en vulmateriaal	Onvolledige fractuur kroon/wortel	Verafgelegen structuur
	Onvoldoende reiniging wortelkanaalstelsel/gemist kanaal		Neurovasculaire pijn
			Neuropatische pijn

1. Toelichting ‘goede diagnose en goed uitgevoerde endodontische behandeling’
Volgens een onderzoek van Marquis et al. (2006) is de röntgenologische kans op een succesvolle endodontische behandeling 80% bij non-vitale elementen en 90% bij vitale elementen. Het niet-slagen is vaak het gevolg van de apicale delta of de periapicale biofilm.

2. Toelichting ‘goede diagnose en onvoldoende uitgevoerde endodontische behandeling’
Oorzaken zijn:

• Beschadiging en irritatie van het apicale parodontium.
• Onvolledige pulpectomie.
• Onvoldoende reiniging van het kanaalstelsel.
• Gemist kanaal.

3. Toelichting ‘verkeerde diagnose met odontogene oorzaak’
Oorzaken zijn:

• Te hoge restauratie
  Er is sprake van scherpe pijn die lijkt op pulpale en periapicale pijn. De pijn kan overgaan in een doffe pijn, op de röntgenfoto is er sprake een verbreed parodontaal spleet.
• Kroon- wortelfractuur
  De symptomen van een onvolledige kroon- of wortelfractuur kunnen variëren van licht zeurende pijn tot zeer scherpe pijn. Pijn neemt toe wanneer fractuurdelen bewegen. De diagnose kan gesteld wordt met behulp van de tooth slooth, kleuring, een lichtbron, de lichtmicroscoop en/of een diagnostische flap.
• Verticaal wortelfractuur
  Verticale wortelfracturen kunnen voorkomen worden door de knobbels van het element te overkappen na het uitvoeren van een endodontische behandeling, indien de mesiale en/of distale randlijst afwezig zijn. Vaak is er een fistel aanwezig in de marginale gingiva, soms gecombineerd met een diepe pocket. Meer dan de helft vertoont een laterale radiolucentie.
• Pulpitis nabijgelegen element

4. Toelichting ‘verkeerde diagnose met non-odontogene oorzaak’

• Nabijgelegen structuren
  De oorzaak van non-odontogene pijn op locatie kan liggen in een van de kauwspieren zoals de M. Temporalis, M. Masseter, M. Digastricus Anterior of in de Sinus Maxillaris.
• Verafgelegen structuren
  Ook kan de oorzaak van de pijn ontstaan in een verafgelegen structuur. Cardiale pijn is hier een voorbeeld van. De pijn zou in dat geval kunnen toenemen bij lichamelijke inspanning.
• Uitgebreide pathologie
  Fibromyalgie, osteomyelitis en neoplasieën zijn hier voorbeelden van.
• Neurovasculaire oorzaak
  Voorbeelden van neurovasculaire pijn zijn migraine en clusterhoofdpijn.
• Neuropathische pijn
  De definitie van neuropatische pijn is: ‘pijn die ontstaat als direct gevolg van een laesie of ziekte van het somatosensorische systeem’. Het gaat om een functionele afwijking van het centrale zenuwstelsel. Hieronder vallen:

  – 1. Periodieke neuropathische pijn: trigeminus neuralgie. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Lichte aanraking kan slecht te verdragen zijn er is sprake van heftige pijn.
  – 2. Continue neuropathische pijn: persisterende dentoalveolaire pijn (PDAP).
  PDAP is pijn die persisteert in het dentoalveolaire gebied zonder dat er bewijs is voor lokale pathologie.

Persisterende dento-alveolaire pijn (PDAP)
Kenmerken van PDAP

• Continue diepe pijn, dof van karakter.
• De patiënt heeft moeite met het omschrijven van pijn: De pijn kan jeukend, tintelend of prikkend aanvoelen. De pijn voelt anders dan eerder ervaren tandpijn.
• De pijn heeft een specifieke plek in het dentoalveolaire gebied.
• De pijn is minstens 8 uur per dag aanwezig.
• De prevalentie is 1%.
• De pijn komt vaker voor bij vrouwen, gemiddeld 55 jaar oud.
• In 80% van de gevallen is er reeds een tandheelkundige ingreep uitgevoerd.
• De pijn is gemiddeld 33 maand aanwezig.
• De pijn begint vaak met een acute pijn, waarop vaak een ingreep volgt: vitaalextirpatie of extractie.

Diagnostische criteria PDAP, expert opinion (Nixdorf et al. 2012)

• Persisterende pijn, die minstens 8 uur per dag aanwezig is, gedurende minstens 15 dagen per maand, gedurende minstens 3 maanden.
• De pijn wordt ervaren in een duidelijk omschreven deel van het dentoalveolaire gebied.
• De pijn wordt niet veroorzaakt door een bepaalde ziekte of aandoening.

Epidemiologie (Ram et al. 2009)

• Prevalentie vermoedelijk ongeveer 1%
• Vrouwen: mannen = 2:1 , gemiddeld 55 jaar oud
• Gemiddeld aantal hulpverleners 1,7
• In 80% tandheelkundige ingreep reeds plaatsgehad: endodontische (her)behandelingen, apicale chirurgie, extractie, vervanging restauraties of combinaties
• Gemiddelde tijdsduur: 33 maanden

Diagnostiek PDAP
Diagnostiek is lastig en het is belangrijk dat er een goede anamnese, klinisch- en röntgenonderzoek en een uitgebreid functie onderzoek (UFO) uitgevoerd wordt. Wanneer er bij een PDAP-patiënt een CBCT gemaakt wordt dan is er bij het grootste gedeelte geen pericapicale afwijking zichtbaar. Bij neuropatische pijn geeft de koudetest verschillende uitslagen. Het is
verstandig op proefanesthesie uit te voeren om een odontogene oorzaak uit te sluiten. Proefanesthesie geeft echter niet altijd een betrouwbare uitslag. Somatosensorische testen kunnen uitgevoerd worden aan beide kanten van het gelaat zodat de pijnlijke zijde met de niet-pijnlijke zijde vergeleken kan worden. Wanneer de oorzaak van de pijn niet achterhaald kan worden dan mogen er geen invasieve ingrepen uitgevoerd worden en moet de patiënt op tijd verwezen worden. Het voorschrijven van pijnstilling, zoals tricyclische antidepressiva, is wetenschappelijk onvoldoende bewezen. Er is dus geen consensus over medicatie. Indien er sprake is van neuropatische pijn dan moet de patiënt verteld worden dat er geen sprake is van weefselschade.

Conclusies

• Ogenschijnlijke odontogene pijn kan gerefereerde pijn zijn.
• Kennis van non-odontogene pijn is van belang.
• TMD-pijn (meestal myogeen) is het meest voorkomend na odontogene pijn.
• Anamnese en onderzoek zijn basis voor juiste diagnose.
• Geen diagnose, geen behandeling, tijdig verwijzen.

Jan Warnsinck is in 1982 afgestudeerd in Groningen, waarna hij tot 1998 als algemeen-prakticus werkzaam is geweest. Vanaf 1998 is hij part-time verbonden als universitair docent bij de sectie Endodontologie aan het ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam) en verzorgt daar mede het postacademisch onderwijs op het gebied van de Endodontologie. In 2003 rondde Jan de postacademische opleiding Endodontologie (erkend door de Nederlandse Vereniging van Endodontologie) af. In de periode 2003-2012 was hij praktijkhouder van de Verwijspraktijk voor Endodontologie te Santpoort – Zuid. Daarnaast is hij sinds 2013 Gnatholoog bij de sectie Orale Kinesiologie van het ACTA. In 2010 is de 3e druk van het standaardwerk
Endodontologie verschenen, waar hij mede-auteur van is.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van J. Warnsinck tijdens het NVvE najaarscongres.