Proefschrift Caroline Speksnijder over mondkanker

Introductie
In Nederland neemt de incidentie van mondkanker steeds meer toe.1 Vooruitgang in (reconstructieve) chirurgie, radiotherapie en chemotherapie zorgt voor een toename van de overleving en betere locoregionale controle. Daarnaast wordt gewerkt aan behoud en herstel van de orale functie en kwaliteit van leven na de behandeling van de kanker.2 Desondanks worden patiënten nog steeds geconfronteerd met verslechtering of verlies van essentiële orale functies, zoals kauwen, tongfunctie, lipsluiting, spreken en slikken.3-9 Wanneer een nekdissectie nodig was, kan ook de nek- en schouderfunctie aangedaan zijn.10-13 De afname van functie kan worden veroorzaakt door de tumor zelf, maar ook door de oncologische interventie. Chirurgie kan resulteren in defecten van het weefsel, afhankelijk van de locatie en grootte van de tumor en eventuele cervicale lymfklier metastase. Radiotherapie kan bijvoorbeeld leiden tot problematische fibrosering, die in de loop van de tijd kan verergeren.

Locatie van de tumor
Uit klinische ervaring is gebleken, dat de primaire locatie van de tumor van invloed is op het verloop van de orale functie (ongepubliceerde gegevens). Op basis van deze kennis werden in dit onderzoek de patiënten ingedeeld in drie anatomische groepen, afhankelijk van de locatie van de tumor: (1) maxilla, hard/zacht palatum, tuber maxillare en/of processus alveolaris superior, (2) buccale mucosa van de wang, trigonum retromolare en/of processus alveolaris inferior en (3) tong en/of mondbodem.
Allereerst werd een retrospectief onderzoek uitgevoerd naar de beleving van de orale functie bij 158 patiënten, die werden behandeld voor orale oncologie. Op deze wijze werd informatie verkregen over het oraal functioneren van deze patiënten over de periode tot vijf jaar na de oncologische interventie. Daarnaast werden 145 nieuwe patiënten met mondkanker geworven voor een prospectieve evaluatie van de orale functie: 34 patiënten met maligniteiten in maxilla, hard/zachte palatum, tuber maxillare en/of processus alveolaris superior; 56 patiënten met maligniteiten in buccale mucosa van de wang, trigone retromolare en/of processus alveolaris inferior en 55 patiënten met maligniteiten in tong en/of mondbodem. Exclusiecriteria waren eerdere of gelijktijdige tumoren, cognitieve stoornissen en onvermogen tot het begrijpen van de Nederlandse taal. Tevens werden 60 gezonde mensen van overeenkomstige leeftijd gerekruteerd om hun resultaten te vergelijken met die van de patiënten die behandeld werden voor mondkanker.

Dit proefschrift beschrijft wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van de oraal oncologische interventie, reconstructie en rehabilitatie op de functie van de mond, nek en schouders. De resultaten van het onderzoek zijn gebaseerd op ervaringen van de patiënten, en op objectief gemeten functies van de patiënten vóór en na behandeling van de mondkanker. De resultaten vergroten de kennis omtrent de verslechtering en het herstel van de mondfunctie bij patiënten behandeld voor mondkanker na interventie, reconstructie en rehabilitatie.

Oraal functioneren
Oraal functioneren na oncologische interventie in de mondholte: een retrospectieve studie (hoofdstuk 2)
Het is belangrijk dat clinici weten hoe patiënten, die worden behandeld voor mondkanker, zelf hun orale vaardigheden ervaren. Daarvoor is het nodig deze patiënten te vragen naar hun oraal functioneren. Vijf jaar na oncologische interventie werden patiënten telefonisch geïnterviewd. Zij beantwoordden vragen over hun oraal functioneren in verschillende fasen van hun behandeling: vóór en na interventie en op het moment van het telefonisch interview. De volgende 11 items kwamen aan de orde: dentitie, kauwen, pijn tijdens kauwen, lipsluiting, xerostomia, gewichtsverlies, sondevoeding, slikklachten, verslikken, pijn tijdens het slikken en spraak.
Patiënten die waren behandeld voor maligniteiten in maxilla, hard/zacht palatum, tuber maxillare en/of processus alveolaris superior rapporteerden dat het kauwen van voedsel direct na de oncologische interventie moeilijker was geworden. Echter vijf jaar later werd een significantie verbetering in de kauwfunctie gemeld.
Patiënten behandeld voor maligniteiten in de buccale mucosa van de wang, trigone retromolare en/of processus alveolaris inferior rapporteerden een verslechtering in kauwen, lipsluiting en speekselproductie direct na de interventie. Vijf jaar later meldden deze patiënten nog steeds deze problemen met daarbij een verslechtering van de dentale status.
Patiënten behandeld voor maligniteiten in tong en/of mondbodem hadden problemen met vrijwel alle items uit de enquete direct na de oncologische interventie. Vijf jaar na de interventie meldden deze patiënten dat zij nog steeds problemen hadden met hun dentale status, kauwfunctie en speekselproductie. Deze patiënten rapporteerden meer klachten over hun orale functie dan de andere twee groepen kort na interventie, terwijl de tumoren gemiddeld kleiner waren, minder reconstructie had plaatsgevonden en minder patiënten radiotherapie hadden gekregen. We concluderen dat een retrospectief interview kan helpen om informatie toe te voegen aan onvolledige gegevens die verkregen zijn uit de patiëntendossiers.

Kauwtest
Kleurenmengtest vergeleken met een deeltjesverkleiningtest bij personen met een normaal en met een verminderd kauwvermogen (hoofdstuk 3)
Voor het objectief kwantificeren van kauwfunctie werd een nieuwe kauwtest ontwikkeld, geschikt voor patiënten met een verminderd kauwvermogen. Het nieuwe testvoedsel diende een samenhangende bolus te vormen en moest zacht genoeg zijn om te kunnen worden gekauwd door personen met een verslechterde mondfunctie. Bestaande tests, waarin deeltjes worden verkleind door erop te kauwen, voldeden niet aan deze criteria. Het testvoedsel Optocal, dat gewoonlijk wordt gebruikt voor deze tests, vormt geen coherente bolus en de bijtkracht die nodig is voor het verkleinen van de Optocal deeltjes is te groot voor veel patiënten die behandeld zijn voor orale maligniteiten.14 Dit maakt de test met kauwen op Optocal ongeschikt voor patiënten met een gemutileerde mondholte.
We ontwikkelden een test die meet hoe goed een persoon een voedselbolus kan mengen en kneden. Deze test maakt gebruik van tabletten met een doorsnede van 20 mm, die bestaan uit een laag rode en een laag blauwe was. De wastabletten zijn makkelijk te kauwen en vormen een coherente bolus. De mate van vermenging van de twee kleuren wordt bepaald door computer analyse van digitale beelden van de was. De resultaten van de nieuwe kleurenmengtest werden vergeleken met de resultaten van de test met verkleining van Optocal deeltjes. De twee-kleuren wastabletten en de Optocal deeltjes werden gekauwd door 60 gezonde deelnemers, verdeeld in drie groepen van 20 proefpersonen gematcht voor leeftijd en geslacht. De verdeling van de deelnemers geschiedde op basis van dentale status: (1) volledige natuurlijke dentitie, (2) bovenkaakprothese plus implantaat gedragen overkappingsprothese voor de onderkaak en (3) volledige protheses.
Beide testen wezen uit dat de groep met volledige natuurlijke dentitie beter kauwt dan de twee groepen prothese dragers. De kleurenmengtest toonde betere resultaten voor de groep met implantaat gedragen prothesen in de onderkaak dan voor de groep zonder implantaat gedragen prothesen. De deeltjesverkleiningtest liet echter geen significant verschil zien tussen de twee prothese groepen. De resultaten geven aan dat de kleurenmengtest beter verschillen in kauwfunctie kan detecteren tussen verschillende groepen deelnemers met een verminderd kauwvermogen, dan de deeltjesverkleiningtest. Daarom gebruikten we de kleurenmengtest voor het evalueren van de kauwefficiëntie van patiënten behandeld voor mondkanker.

Beelden beoordelen
Digitale beeldverwerking versus visuele beoordeling van gekauwde twee-kleuren was in kleurenmengtest (hoofdstuk 4)
Deze studie vergelijkt de resultaten van de computer analyse van digitale beelden van gekauwde twee-kleuren was met de resultaten van de visuele beoordeling van deze beelden. Daarvoor werden de beelden gebruikt van gekauwde twee-kleuren was uit de vorige studie (hoofdstuk 3). Hierin werden met een flatbed scanner digitale beelden gemaakt van beide zijden van de gekauwde was. Een computer programma bepaalde uit deze beelden een maat voor de vermenging van de was op basis van de intensiteitsverdeling van de twee kleuren: de mengindex. Daarnaast werd de vermenging van de kleuren beoordeeld door vijf personen. Op grond van vijf referentiebeelden verdeelden zij de beelden van de gekauwde was in vijf categorieën, van zeer goed tot zeer slecht gemengde kleuren.
Computer analyse van de beelden resulteerde in een significant verschil in mengvermogen tussen de twee prothese dragende groepen, terwijl de beoordelaars dit verschil niet konden detecteren. Beide methoden waren geschikt om onderscheid te maken tussen personen met een volledige natuurlijke dentitie en volledige prothese dragers. De conclusie is dat computeranalyse van de beelden met gemengde was de voorkeur heeft boven visuele beoordeling, wanneer het gaat om bepaling van kauwresultaten van personen met een verminderd kauwvermogen.

Kauwfunctie
Kauwfunctie bij patiënten behandeld voor maligniteiten in tong en/of mondbodem: een prospectieve studie van één jaar (hoofdstuk 5)
Onze studie van de orale functie van patiënten met maligniteiten in de tong en/of mondbodem liet zien, dat na de chirurgische ingreep de gebitsindex, de maximale bijtkracht en de kauwfunctie (mengvermogen) significant verslechterden. Na orale rehabilitatie was de dentale status significant verbeterd. De patiënten die alleen chirurgisch werden behandeld, bereikten één jaar na de behandeling weer het niveau van voor de chirurgische ingreep. De maximale bijtkracht van deze groep patiënten werd niet significant beïnvloed door de chirurgische interventie. In de groep patiënten die naast chirurgie ook radiotherapie ondergingen, daalde de bijtkracht, kort na de chirurgische ingreep, tijdelijk tot onder het niveau van de gezonde controles met een volledig kunstgebit. Hoewel er enig herstel optrad in de chirurgie-radiotherapie groep, bleef de bijtkracht significant lager dan het niveau voor de operatie. De afname in maximale bijtkracht kort na chirurgie was significant gerelateerd aan de locatie van de resectie en de omvang van de reconstructie voor alle patiënten binnen deze studie. De locatie van de resectie heeft dus invloed op de aanvankelijke afname van de bijtkracht en de afname in bijtkracht is groter naarmate de reconstructie groter is.
De kauwfunctie, gemeten met de kleurenmengtest, liet een sterke afname zien als gevolg van de chirurgische ingreep. Radiotherapie had een verdere verslechtering van het kauwvermogen tot gevolg. De patiënten in de chirurgie-radiotherapie groep presteerden slechter dan de patiënten in de chirurgie groep. We concluderen uit deze studie dat een chirurgische ingreep een grote negatieve impact heeft op de orale functie. De orale functie verslechterde significant sterker bij patiënten die werden behandeld met chirurgie en radiotherapie, vergeleken met patiënten die alleen chirurgie hadden ondergaan. Ook het herstel was minder prominent in de chirurgie-radiotherapie groep dan in de chirurgie groep. De patiënten behandeld met chirurgie en radiotherapie hadden over het algemeen grotere tumoren en ondergingen uitgebreidere resecties. Een half jaar na chirurgie vonden we geen verder herstel van maximale bijtkracht en kauwfunctie in beide groepen.

Tongfunctie
Tongfunctie bij patiënten behandeld voor maligniteiten in tong en/of mondbodem: een prospectieve studie van één jaar (hoofdstuk 6)
De tong speelt een belangrijke rol tijdens het kauwen, slikken, de mondhygiëne en het spreken. Bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de tong en/of mondbodem werd na chirurgie een significante afname gevonden in de sensorische functie van de tong. Bij patiënten die naast chirurgie ook met radiotherapie behandeld werden, nam na chirurgie ook de tongmobiliteit significant af. Gedurende het jaar na de oncologische interventie bleef de tactiele sensorische functie op hetzelfde lage niveau dat werd waargenomen kort na chirurgie. De afname in thermische sensorische functie, waargenomen kort na de operatie bij alle patiënten in dit onderzoek, was significant gerelateerd aan de pathologische tumorgrootte (pT).
Alle mobiliteitsmetingen van de tong toonden een verslechtering na de chirurgische ingreep. De daling van het vermogen om de tong uit te steken, waargenomen kort na de operatie bij alle patiënten in deze studie, was significant gerelateerd aan pT en het type reconstructie. Maximale tongkracht werd niet significant beïnvloed door chirurgie en/of radiotherapie. Zes maanden na chirurgie werd een tijdelijke toename in tongkracht waargenomen. Deze toename verdween echter in de volgende zes maanden, zodat de tongkracht daalde tot het niveau dat gevonden werd voor en kort na de behandeling. Een verminderde kauwfunctie resulteerde in een toegenomen tongkracht. Het bleek dat patiënten “kauwden” met de tong door het voedsel met de tong tegen het gehemelte te drukken als compensatie voor de verminderde dentale kauwfunctie. Op deze manier trainden patiënten hun tongspieren onbewust, hetgeen resulteerde in een toegenomen maximale tongkracht.
Additionele postchirurgische radiotherapie had geen significante invloed op de tongfunctie, zoals gemeten in dit onderzoek. Echter de patiënten behandeld met chirurgie en radiotherapie hadden grotere tumoren en ontvingen uitgebreidere reconstructies. Daardoor was bij deze patiënten de afname in sensorische functie van de tong en tongmobiliteit groter dan bij patiënten die alleen chirurgisch behandeld werden.

Nek- en schouderfunctie
Nek- en schouderfunctie bij patiënten behandeld voor orale maligniteiten: een prospectieve studie van één jaar (hoofdstuk 7)
Nek- and schouderklachten kunnen het directe gevolg zijn van een nekdissectie (ND) en kunnen zich manifesteren als pijn, verminderde beweeglijkheid van nek en schouders, verminderde gevoeligheid en verminderde nek- en schouderfunctie. In dit onderzoek participeerden patiënten zonder ND, patiënten behandeld middels een selectieve nekdissectie (SND), patiënten met een (gemodificeerde) radicale nekdissectie ((M)RND) en patiënten die een bilaterale ND ondergingen. De resultaten van de patiënten werden vergeleken met de resultaten van een groep gezonde proefpersonen.
De resultaten laten zien, dat uitgebreidere nekdissecties kort na interventie leidden tot een grotere afname in nek- en schouderfunctie. Een significante afname in nek- en schoudermobiliteit kort na de interventie werd gevolgd door een geleidelijk herstel in het eerste jaar na interventie tot vlak onder het niveau van de gezonde controles. Echter, patiënten behandeld met een bilaterale nekdissectie hadden een jaar na interventie nog steeds een verslechterde lateroflexie van de nek, terwijl patiënten die behandeld werden voor een enkelzijdige (M)RND nog steeds pijn meldden tijdens het bewegen van de nek. De maximale anteflexie van de schouder was een jaar na interventie bij alle patiënten terug op het niveau van gezonde controles. Echter, alle patiënten, ook de patiënten zonder een ND, hadden een significant lagere schouder-abductie dan de controle personen.

Conclusies
Het onderzoek in dit proefschrift toonde aan dat een sterkere achteruitgang in functie optreed bij patiënten met grotere tumoren en een hogere mate van lymfkliermetastasen. Grotere tumoren en meer uitgebreide lymfkliermetastasen in de nek worden met een uitgebreidere therapie behandeld. In ons onderzoek zagen we geen verdere functieafname als gevolg van de radiotherapie in de periode kort na chirurgie en kort na radiotherapie. Op korte termijn had bestraling dus geen significant effect op de functie. Echter, op dat moment zouden mogelijke effecten van radiotherapie op de functie overschaduwd kunnen zijn door de gevolgen van de chirurgische ingreep. Een aantal functies herstelden gedeeltelijk in het eerste jaar na de interventie. Herstel van functie was minder evident bij patiënten met een meer intensieve chirurgische ingreep. Waarschijnlijk heeft herstel meer tijd nodig voor deze patiënten. Onze retrospectieve studie leerde dat na vijf jaar een deel van de patiënten behandeld voor mondkanker nog steeds een verminderde speekselproductie, dentale status, kauwfunctie en lipcompetentie rapporteert.

Toekomstig onderzoek
Naast de gegevens gerapporteerd in dit proefschrift, zijn gegevens van verschillende andere parameters verzameld voor de groep van 145 patiënten gedurende de periode tot één jaar na de oraal oncologische interventie. De patiënten werd gevraagd hoe zij hun kwaliteit van leven (KvL) ervaren met behulp van de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kanker (EORTC) vragenlijst en de aanvullende hoofd-hals module (QLQ-H&N35). Verder onderzochten we de mate van depressie, met behulp van de schaal van het Centrum voor Epidemiologische Studies-Depressie (CES-D), en de coping stijl volgens de Coping Inventarisatie voor Stressvolle Situaties vragenlijst. Analyse van deze gegevens zal meer inzicht geven in hoe patiënten de verschillende aspecten van hun oncologische behandeling hebben ervaren gedurende het eerste jaar na de behandeling. Naast door de patiënten gerapporteerde data werden de volgende objectieve parameters gemeten: slikduur, spraak, lipmobiliteit, lipsluiting, sensorische functie van de lippen, maximale mondopening en speekselproductie. Analyse van deze gegevens in combinatie met de gerapporteerde gegevens in dit proefschrift zal meer gedetailleerd inzicht geven in het subjectief en objectief functioneren van patiënten die behandeld zijn voor mondkanker.
Ter aanvulling op de gegevens van de gerapporteerde orale functie uit onze retrospectieve studie verdient het aanbeveling om een vijf-jaars follow-up studie uit te voeren bij de patiënten die deelnemen aan ons prospectief cohort onderzoek. De subjectieve en objectieve parameters zullen een gedetailleerd beeld geven over hoe patiënten op de lange termijn hun functie ervaren en hoe goed zij die functie kunnen uitvoeren.
In onze prospectieve cohort studie werd vastgesteld dat tussen de 6 en 12 maanden na behandeling geen (verder) herstel werd waargenomen voor de orale functie (maximale bijtkracht, kauwfunctie, tongmobiliteit en tongsensatie) in de groep van 45 patiënten behandeld voor maligniteiten in tong en/of mondbodem. De nek- en schouderfunctie herstelde gedeeltelijk in de 145 patiënten behandeld voor mondkanker. Onderzoek naar revalidatie interventies, zoals (orofaciale) fysiotherapie,15,16 logopedie17 en dietetiek,18 is van belang voor een verdere verbetering van de (orale) functie na interventie. De fysiotherapeut, gespecialiseerd in training en optimalisatie van de mobiliteit van het muskuloskeletale stelsel, kan helpen om herstel van (orale) functies te maximaliseren. De evaluatie van fysiotherapeutische interventies, bij voorkeur door gerandomiseerde klinische studies, kan informatie verschaffen of deze revalidatiebehandeling succesvol is bij het verder verminderen van de beperkingen in functie.

Reference List
1. Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC). Most frequent cancers in the Netherlands. www.ikcnet.nl 2008.
2. Shah JP, Johnson NW, Batsakis JG. Oral cancer. Martin Dunitz Publishers (distributed by Thieme Medical Publishers) 2003:390.
3. Marunick MT, Mathes BE, Klein BB. Masticatory function in hemimandibilectomy patients. J Oral Rehabil 1992;19:289-295.
4. Namaki S, Matsumoto M, Ohba H, Tanaka H, Koshikawa N, Shinohara M. Masticatory efficiency before and after surgery in oral cancer patients: comparative study of glossectomy, marginal mandibulectomy and segmental mandibulectomy. J Oral Sci 2004;46:113-117.
5. Logemann JA, Smith CH, Pauloski BR, Rademaker AW, Lazarus CL, Colangelo LA, Mittal B, MacCracken E, Gaziano J, Stachowiak L, Newman LA. Effects of xerostomia on perception and performance of swallow function. Head Neck 2001;23:317-321.
6. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, McConnel FM, Heiser MA, Cardinale S, Lazarus CL, Pelzer H, Stein D, Beery Q. Surgical variables affecting swallowing in patients treated for oral/oropharyngeal cancer. Head Neck 2004;26:625-636.
7. Pauloski BR, Rademaker AW, Logemann JA, Colangelo LA. Speech and swallowing in irradiated and nonirradiated postsurgical oral cancer patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:616-624.
8. Borggreven PA, Verdonck-de L, I, Langendijk JA, Doornaert P, Koster MN, de BR, Leemans CR. Speech outcome after surgical treatment for oral and oropharyngeal cancer: a longitudinal assessment of patients reconstructed by a microvascular flap. Head Neck 2005;27:785-793.
9. Rogers SN, Lowe D, Patel M, Brown JS, Vaughan ED. Clinical function after primary surgery for oral and oropharyngeal cancer: an 11-item examination. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40:1-10.
10. Dijkstra PU, van Wilgen PC, Buijs RP, Brendeke W, de Goede CJT, Kerst A, Koolstra M, Marinus J, Schoppink EM, Stuiver MM, van de Velde CF, Roodenburg JLN. Incidence of shoulder pain after neck dissection: A clinical explorative study for risk factors. Head Neck 2001;23:947-953.
11. Chaplin JM, Morton RP. A prospective, longitudinal study of pain in head and neck cancer patients. Head Neck 1999;21:531-537.
12. Nahum AM, Mullally W, Marmor L. A syndrome resulting from radical neck dissection. Arch Otolaryngol 1961;74:424-428.
13. Piazza C, Cappiello J, Nicolai P. Sternoclavicular joint hypertrophy after neck dissection and upper trapezius myocutaneous flap transposition. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:193-194.
14. Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, van der Bilt A, van ’t Hof MA, Witter DJ, Kalk W, Jansen JA. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions. J Dent Res 2000;79:1519-1524.
15. Rouse PB. The role of physical therapists in support of maxillofacial patients. J Prosthet Dent 1970;24:193-197.
16. McNeely ML, Parliament MB, Seikaly H, Jha N, Magee DJ, Haykowsky MJ, Courneya KS. Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer 2008;113:214-222.
17. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Colangelo LA. Speech and swallowing rehabilitation for head and neck cancer patients. Oncology 1997;11:651-659.
18. Van den Berg MG, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, Lintz-Luidens H, Kaanders JH, Merkx MA. Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr 2010;104:872-877.

Bron:
Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde

Laat dit veld leeg

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Wat is je functie? *

Tandarts Mondhygiënist (Preventie)Assistent Overig

Controleer je inbox of spammap om je abonnement te bevestigen.