Studie naar behandeling van overbelasting bij patiënten met persisterende en onverklaarbare pulpitisklachten, na een endodontische behandeling uitgevoerd door een zeer ervaren endodontoloog. Hiervoor is gebruikgemaakt van een digitale occlusie-analyse waarmee overbelasting werd geanalyseerd, en op geleide hiervan werd de occlusale vormgeving hier en daar ‘afgestoft’. Uit deze studie blijkt dat een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie-analyse uitkomst kan bieden bij onbegrepen pijnklachten na een uitstekend uitgevoerde endodontische behandeling. Door deze techniek toe te passen in de diagnostische fase kunnen onnodige endodontische behandelingen wellicht voorkomen worden.
Verslag van de lezing van dr. Hans van Pelt tijdens het NVvE-congres.
Pulpitisachtige klachten zijn klachten die lijken op pulpitis, maar niet daadwerkelijk van pulpitis afkomstig zijn. Belangrijk voor het begrijpen van deze klachten is niet per element kijken, maar wat meer afstand nemen. Hierdoor zien we ineens andere zaken.
We moeten er rekening mee houden dat occlusie en articulatie een optelsom van elkaar zijn. Op het moment dat we een metaal-porselein kroon maken en er chipt een stuk porselein af dan kan dit de zwakke schakel in het geheel zijn geweest.
Tegenwoordig maken we vaker volledige zirkonium kronen. Het probleem met deze kronen is dat door het monolitische materiaal hier geen stuk vanaf kan chippen. Daardoor zal overbelasting leiden tot klachten elders in het kauwstelsel, naar dan de zwakste schakel, bv. de spieren of het dento-alveolaire complex.
Digitale occlusie analyse systemen
Er zijn nu een aantal digitale occlusie analyse systemen. Hierbij moeten we met een aantal dingen rekening houden:
- Occlusie is meer dan alleen de maximale occlusie (MO).
- Occlusie beschermt en dat noemen we “mutual protected”.
- Dit wil zeggen dat het front de zijdelingse delen beschermt door disclusie en de zijdelingse delen het front door een correcte beethoogte.
- Tegenwoordig is dit objectiveerbaar, omdat we nu kunnen kwantificeren en analyseren van de drukopbouw in stapjes van 0,003 sec. Daardoor is het ook mogelijk om veranderingen te evalueren.
Binnen de occlusie zijn er altijd drukverschillen
Vóór de digitale meetmethodes konden we niet waarnemen welke kies de meeste druk opving. Hierdoor was het geven van onderwijs over occlusie en articulatie moeilijk te geven, want waar kijk je naar en hoe? Tegenwoordig kunnen we het meten en visualiseren. Dat maakt onderwijs geven van de biomechanica tussen boven- en onderkaak een stuk leuker.
Binnen de occlusie zijn er altijd drukverschillen en met de T-scan kan je op 256 verschillende niveaus de druk meten. De achterste kiezen zullen eerder meer druk opvangen omdat deze zich het dichtst in de buurt van het kaakkopje bevindt en overbelasting zal eerder tot klachten leiden (“notekrakereffect”), omdat net als bij het kraken van een noot de hoogste kracht dicht bij het scharnier zit.
Hoe werkt nu deze digitale occlusie methode?
In de sensor, die 100 micron dik is zitten kleine druksensoren waar piezostroom doorheen gaat. Deze sensoren meten de weerstand. Het verschil in weerstand kun je analyseren. De stapjes kun je opdelen in 0,003 seconden. Hierdoor kun je heel exact meten hoelang de patiënt over bepaalde trajecten doet.
Een traject welke als eerste geanalyseerd wordt, is het traject van het eerste contact (A), tot de maximale occlusie (B). Dit wordt de occlusietijd genoemd.
Wanneer je binnen dit traject ziet dat er hele hoge krachten op één element uitgeoefend worden, hoeft dat lang niet altijd te betekenen dat deze patiënt ook pijnklachten heeft of krijgt. Als de patiënt namelijk niet klemt (=parafunctie), zal deze overbelasting ook niet optreden. Geen occlusie is immers geen druk.
Binnen het onderzoek gedaan naar de digitale occlusie meting, gingen ze met name op zoek naar pijn en de relatie met overbelasting. Hierbij onderzochten ze traject A naar B (de occlusietijd). Als er binnen dit traject een kies uitspringt die erg belast wordt dan zijn er vaak twee opties om deze te ontlasten: het ontlasten van dit element door selectief corrigeren van restauratie of knobbelhelling, of het opbouwen van één of meer cuspidaten om bij articulatie weer disclusie te krijgen in de zijdelingse delen. Hierbij kiezen ze bij voorkeur voor het opbouwen van de cuspidaat, tenzij er van de restauratie kan worden afgenomen.
Middels deze digitale occlusiemeting kunnen we niet-visueel waarneembare (micro) malocclusies opsporen. Maar voor de betrouwbaarheid is het ook belangrijk om te onderzoeken hoe reproduceerbaar een scan is. Om betrouwbaar te zijn, moet de scan er steeds hetzelfde uitzien.
Hierbij werd wederom met name gekeken naar het totale traject van A naar B, hier ook wel het Centrum of Force Trajectory genoemd (COF) waarbij gekeken wordt hoe Max. Occlusie tot stand is gekomen.
Wat bleek: patiënten met pulpitis klachten bijten vaak om de pijn heen. Zij kunnen niet goed de druk van de maximale occlusie vasthouden en het schema gaat er dan uitzien als een zaagbeweging. Dit is typisch een uitkomst voor patiënten met pijn.
De conclusie die nu verbonden wordt aan het onderzoek over de T-scan, is dat deze bij onbegrepen of persisterende pijnklachten mogelijk iets kan betekenen. Na behandeling bleken dat de occlusietijd significant korter was. Van gemiddeld 0,19 sec. Naar 0,09 sec.
Effect van een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie analyse op persisterende pulpitisachtige klachten
Bovenstaande bevindingen komen uit een scriptie waarin de resultaten van een kritische analyse zijn bescheven. De vraag die beantwoord werd luidde: wat is het effect van een occlusale aanpassing op geleide van een digitale occlusie analyse op persisterende pulpitisachtige klachten?
Er werd een retrospectief onderzoek uitgevoerd bij patiënten die behandeld werden in verband met warmte of koude gevoeligheid mogelijk ook met een positieve reactie op percussie, waarbij geen duidelijke endodontische oorzaak gevonden werd.
Bij deze patiënten werden metingen gedaan met een T-scan die goed reproduceerbaar bleken te zijn, waarbij met name gekeken werd naar de “force outliers” (piekbelasting die de software analyseert op basis van de gemaakte scans) en de tijd die de patiënt nodig had om van punt A naar punt B te komen (de occlusietijd).
Als interventie werden de cuspidaten opgebouwd, de restauratie- of knobbelhellingen afgestoft (op micrometer niveau) of er werd een combinatie van beide gedaan.
De patiënt werd voor en na de behandeling gevraagd naar de klachten op een schaal van 0 tot 10.
De patiëntengroep werd opgedeeld in twee delen. Bij de eerste groep hadden de patiënten klachten aan elementen waarbij al een endodontische behandeling was uitgevoerd. In de tweede groep werden alleen patiënten opgenomen met klachten aan vitale elementen. Opvallend was dat in de tweede groep alleen klachten waren bij molaren.
De eerste groep gaf als pijnscore voor de behandeling gemiddeld een zeven en na de behandeling een twee. Ook de tijd tussen punt A en punt B was flink gezakt.
Bij de tweede groep zakte de gemiddelde score van 7,4 naar 2,4.
Als beide groepen weer samen geanalyseerd worden, blijkt dat twee patiënten totaal geen verandering in klachtenintensiteit meldden. Toch is de totale pijnscore met 68% gezakt. Het effect van de behandeling is in de eerste en tweede groep even groot.
De verdeling van de “forceoutliers” waren bij de vitale groep met name bij de molaren. Bij de eerste groep met ook avitale elementen, zagen ze deze ook op te premolaren.
Pulpitisachtige klachten in een element, zonder dat er echt zenuwweefsel aanwezig is
Maar hoe is het mogelijk dat iemand pulpitisachtige klachten ervaart in een element, zonder dat er echt zenuwweefsel aanwezig is?
Daarvoor hebben ze een theorie ontwikkeld die als volgt is: door het premature contact ontstaat er compressie in het parodontaal ligament. Hierover wordt feedback gestuurd naar het centrale zenuwstelsel. Deze registreert dit en de kauwspieren worden dusdanig aangestuurd dat ze om de pijn heen gaan bewegen, waardoor een steriele neurogene ontsteking ontstaat.
Mogelijkerwijs kan ook nog “referred pain” een rol spelen. Waarbij de pijn vanuit het kaakgewricht of de spieren uitstraalt naar de molaren in de bovenkaak. Hierbij zou eventueel fysiotherapie nog een behandeloptie kunnen zijn.
De conclusies die uit deze scriptie getrokken konden worden waren:
- Het is mogelijk dat elementen met een endodontische behandeling pulpitisachtige klachten geven
- De meeste van dit soort klachten komen tot uiting in het molaargebied
- Occlusale aanpassingen kunnen deze klachten verminderen
- Als je het gevoel hebt dat een patiënt tijdens een scan om de klachten heen beweegt, kan het een mogelijkheid zijn om anesthesie te geven om zo de scan beter reproduceerbaar te maken
Dr. Hans van Pelt studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Van 1978-1985 was hij verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde en promoveerde in 1985. Van 1984 tot 1999 werkte hij in een algemene (groeps)praktijk. En van 1991-2011 was hij verbonden aan het Martini Ziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 zette hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde op, die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen en verzorgt hij onderwijs in Restauratieve en Reconstructieve Tandheelkunde. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) de verwijspraktijk Proclin in Rotterdam. In december 2010 is hij door de EPA erkend als prosthodontist en in 2015 als restauratief tandarts door de NVVRT (opgericht in 1998) waarvan hij medeoprichter en erelid is. Hij is 25 jaar gastdocent geweest voor ACTA Quality Practice en is sinds 1986 actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België. Van 2012 tot 2019 was hij hoofdredacteur van het vaktijdschrift Tandartspraktijk.
Mariëlle Peuchen studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit in Groningen van 2013 tot 2019. Na het behalen van haar tandartsenbul is ze aan het Centrum Tandheelkunde Mondzorgkunde in het Universitair Medisch Centrum Groningen verbonden gebleven als tandarts docent en trainee restauratief. Tevens is ze werkzaam in een algemene groepspraktijk te Drachten.
Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Hans van Pelt en Marielle Peuchen tijdens het NVvE-congres De endo start.
Prof. dr. Luc van der Sluis
