Straf en tuchtraad moeten wijken voor analyse

De meeste systemen om kwaliteit te bevorderen in de gezondheidszorg zijn gebaseerd op de identificatie van fouten en het straffen of aan de kaak stellen van degene die de fouten maakt. Ik betwijfel zeer of dat de kwaliteit bevordert en ik vermoed zelfs dat het contraproductief is. Willen we straffen of willen we leren?

Fouten in de zorg
Zoals overal waar gewerkt wordt, komen ook in de gezondheidszorg fouten voor. De gevolgen daarvan zijn vaak verschrikkelijk voor alle betrokkenen. Prima dus dat we systemen ontwikkeld hebben om fouten te voorkomen en bestrijden. Certificering, accreditering en visitatie moeten zorgen voor solide procedures die fouten kunnen voorkomen.

Strafmaatregelen
Als fouten eenmaal gemaakt zijn, treedt een ander systeem in werking. Een bureaucratisch en straffend systeem dat fouten moet opsporen, aan de kaak moet stellen en de daders moet straffen. Zoals ons justitiële systeem. Maar dan met behulp van tuchtraden en de inspectie en lijstjes slechte en goede ziekenhuizen. Het is zeer de vraag of zo’n systeem werkt om fouten te voorkomen. Het is in ieder geval geen systeem waar je veel van leert.

Leren en ontwikkelen in de zorg kan nog wel beter. We weten dat de beste manier om te leren het simpele mechanisme is van het registreren van de resultaten om die vervolgens terug te koppelen aan degene die de resultaten boekt, als het even kan vergeleken met anderen in dezelfde positie, teneinde na te denken over het verbeteren van die resultaten. Zo voeden we onze kinderen op, zo richten we ons onderwijs in en zo leren we zelf.

Leeromgeving
Is de zorg zo’n leeromgeving? Meten en verzamelen we informatie over uitkomsten van zorg? Aggregeren we die op niveau van hulpverlener, team of zorgorganisatie? En analyseren we die resultaten binnen het zorgteam met als doel het verbeteren van de resultaten door het verbeteren van zorgprocessen? Nauwelijks. Dus dat is het eerste wat een stuk beter kan.

Dan de systemen van buiten de zorg zoals de tuchtraad en de inspectie. Die bevorderen ook niet echt het lerend vermogen in de zorg. Integendeel. Ze bevorderen defensief gedrag en bureaucratie.

Omgaan met fouten
We kunnen ook anders met fouten omgaan. De meeste fouten in de zorg zijn niet het gevolg van één slecht mens, maar van een combinatie van kleine fouten in het systeem die elkaar versterken en die een behoorlijk zorgvuldige analyse vergen om te begrijpen waar in het systeem de fout gemaakt is. Het percentage fouten waarbij er een duidelijk identificeerbare dader is, lijkt me miniem. En als die dader er wel is, dan is het strafrecht of tuchtraad een juiste reactie.

Foute systemen
De meeste fouten zijn echter het gevolg van foute systemen die je niet verandert door strafmaatregelen. Waarom dan toch iets in stand houden dat doet alsof fouten in principe het gevolg zijn van een slechte hulpverlener of slechte organisatie? Is het niet beter om dergelijke fouten, ik zou bijna zeggen, in een sfeer van vergevingsgezindheid, te analyseren? Zorgvuldig en volledig en anoniem door een onafhankelijke commissie, zonder strafrechtelijke gevolgen voor daders. Om de resultaten daarvan te publiceren en met elkaar te bespreken zodat iedereen zijn voordeel kan doen met de analyse en de aanbeveling.

Vergelding
Ik besef me dat een dergelijke oplossing tekort doet aan de behoefte van vergelding. Maar er is vast iemand die in staat is om op een rechtvaardige manier beide aspecten van vergelding en leren intelligent te combineren.

Door: Jan Walburg
Raad van toezicht Altrecht. Sinds 2003 voorzitter raad van bestuur van het Trimbos Instituut.

Bron:
Skipr