Vijftien tips voor succesvol implanteren

In juni vond de NVOI-cursus Implantologie Het Overzicht plaats, met als sprekers onder anderen implantoloog Ronnie Goené en hoogleraren Hennie Meijer en Gerry Raghoebar. Lees hieronder het verslag.

In de inleiding werd door Goené uiteengezet dat implantaten niet mechanisch door compressie zijn verankerd in het kaakbot maar dankzij iets dat we osseo-integratie zijn gaan noemen: het direct structurele en functionele contact tussen levend bot en het implantaat.

Doorbraak
Vriend en concurrent zijn het erover eens dat Per-Ingvar Brånemark in de zestiger jaren van de vorige eeuw de grondlegger is geweest van de hedendaagse implantologie. Bij toeval,in de periferie van heel ander onderzoek, ontdekte hij dat titanium heel biocompatibel was, dat wil zeggen dat het bot er aan vastgroeide. Er werd een systeem ontwikkeld van op elkaar passende componenten en bijpassende boren en in 1965 werd de eerste patiënt door hem behandeld. Ondanks allerlei strikte chirurgische voorwaarden die fundamenteel werden geacht voor een succesvolle behandeling, ging het lang niet altijd goed. In de ruim twintig jaar erna werden vele aanpassingen gedaan. Desondanks lag het succespercentage in het midden van de jaren tachtig maar rond de 80%.

Rond het midden van de jaren negentig kwam een grote doorbraak: ieder zichzelf respecterende implantaatfabrikant ging het titanium oppervlak op enige manier bewerken (aanzuren, zandstralen of combinatie daarvan). Met als resultaat dat er sneller en meer bot bij het implantaatoppervlak komt. Hierdoor steeg niet alleen het succespercentage naar gemiddeld 95 % maar konden implantaten ook sneller dan in het verleden worden belast. Uitzonderingen daargelaten kon ook de van wezenlijk belang geachte 2-fase procedure worden gewijzigd in een 1-fase behandeling. Dus niet alleen sneller en succesvoller maar ook patiëntvriendelijker!

Tips voor succesvol implanteren

Tip 1.
Neem een medische anamnese af
Dit is zeer belangrijk, zeker als u zich realiseert dat maar 55 procent een ASA score van 1 heeft. 36 procent scoort een ASA 2. Boven de 65 jaar heeft ongeveer 46 procent één systemische afwijking, 16 procent zelfs meer dan 1.
Bij een aantal patiënten zullen dus aanvullende maatregelen nodig zijn om bijvoorbeeld focaal infectie risico te minimaliseren of moet rekening worden gehouden met stollingsafwijkingen.

Tip 2.
Implanteer niet bij meisjes onder de 17 en niet bij jongens onder de 20
Implanteren kan niet bij alle leeftijden. Er is geen maximum leeftijd, maar wel een minimum. Bij jonge mensen is het aangezichtsskelet nog niet volgroeid. Een eenmaal geplaatst implantaat gedraagt zich als een ankylotisch gebitselement en “groeit” niet mee waardoor na enige tijd infra-occlusie zal ontstaan.

Tip 3.
Laat een patiënt bij wie geïmplanteerd zal moeten worden, indien nodig eerst een bezoek brengen aan een mondhygiënist
De conditie van het parodontium is bepalend voor de prognose van de implantaten. Onbehandelde parodontitis vormt een hele grote risicofactor voor niet integreren van een implantaat of voor het ontwikkelen van peri-implantitis.
Kweken voorafgaande aan een implantologische behandeling heeft geen toegevoegde waarde als de klinische parameters in orde zijn (geen bloeding na sonderen, geen verdiepte pocktes).

Tip 4.
Maak (stoppen met) roken bespreekbaar
Uit de literatuur blijkt dat rokers 2 keer meer kans hebben op niet integreren van een implantaat en ruim 3 meer kans op een mislukking als er ook een botopbouw nodig was

Tip 5.
Inventariseer bot hoeveelheid röntgenologisch
Er zijn niet alleen klinische gegevens nodig. De bothoogte en botbreedte zijn van essentieel belang. Maak bij edentaten minimaal een OPT en een Laterale Schedel Profielfoto. Hou er rekening dat een OPT een licht vertekend beeld kan geven.
Bij partieel edentaten moet naast een OPT altijd een goed loodrecht ingeschoten solo foto van het te implanteren gebied worden gemaakt. Steeds vaker wordt ook gebruik gemaakt van cone beam CT-scans om bothoogte en botbreedte in relatie tot elkaar in één opname te kunnen beoordelen.

Tip 6
Overleg indien nodig met een orthodontist
Implantaten zijn een prothetisch hulpmiddel, niet meer en niet minder. Geef je dus vooraf goed rekenschap van de driedimensionale ruimte die de kroon straks nodig heeft. De orthodontist is zeker in de esthetische zone steeds vaker nodig om de juiste ruimte te creëren.

Tip 7.
Werk bij het implanteren “steriel”, zorg voor de juiste premedicatie

Tip 8.
Gebruik een boormal en goede koeling
Het eerste boortje is van wezenlijk belang: het bepaalt de positie van het implantaat,iets dat na plaatsing niet meer kan worden veranderd. De hierop volgende boren bepalen richting en diepte. Kleine aanpassingen in de prothetische fase zijn nog mogelijk met individuele of gehoekte opbouwen. Een boormal is, -mits goed ontworpen-, een nuttig hulpmiddel.

Tip 9.
Het implantaat zelf moet zonder koeling en zeer langzaam ingedraaid worden.

Tip 10:
Bij voldoende stabiliteit kan direct een healing abutment worden geplaatst
Het chirurgisch deel van de behandeling is dan in één keer klaar. Na 6-8 weken kan dan worden afgedrukt.

Tip 11.
Plaats een implantaat vier maanden nadat een botopbouw heeft plaatsgevonden
Bottransplantaten kunnen autoloog, homoloog of allogeen zijn en van xenologe materialen, of synthetische materialen. Autoloog heeft de voorkeur. Dit kan uit de “heup” worden gehaald. Correcter gezegd: uit de voorste bekkenkam (crista iliaca interna). Enkele weken ongemak met lopen valt niet uit te sluiten.

Criteria om wel of geen botaugmentatie uit te voeren bij een edentate onderkaak zijn:

• Hoogte 12 mm, breedte 6 mm: 2 implantaten, geen augmentatie
• Hoogte 6-12 mm, breedte 6 mm ; 4 implantaten, augmentatie optie
• Hoogte lager dan 6 mm, breedte 6 mm, 4 implantaten met augmentatie

Gegeven de benodigde hoeveelheid zal dit meestal uit de bekkenkam moeten worden ontnomen.

Tip 12.
Haal het autologe transplantaat uit het retromolaargebied of van een exostose
Bij partieel edentate patiënten zijn meestal kleinere hoeveelheden nodig die intra-oraal kunnen worden geoogst uit het retromolare gebied of soms van een exostose. Oogsten uit de kinregio levert vaak na afloop stoornissen in de sensibiliteit op.

Tip 13.
Extraheer a-traumatisch
In uitzonderlijke situaties kan een element geëxtraheerd worden en kan er meteen geïmplanteerd worden. Belangrijk is hierbij dat de extractie zo minimaal traumatisch mogelijk wordt uitgevoerd om niet van het kaakbot te vernielen.

Tip 14.
Overleg altijd met de tandtechnicus
Voor een succesvol resultaat op langere termijn is de reinigbaarheid van de suprastructuur essentieel.

Tip 15:
Informeer en instrueer patiënten
De behandeling is klaar, het is goed gelukt en mooi geworden. Dat willen we graag zo houden.
Het is van belang direct aansluitend aan het plaatsen van de kronen, bruggen of een overkappingsprothese een patiënt voor te lichten over en te instrueren in het dagelijks onderhoud.

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Bron: Cursus Implantologie Het Overzicht van de NVOI, juni 2012.

Ronnie Goené is implantoloog op de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie in het VUMC Amsterdam. Hij studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. In 1985 richtte hij, samen met anderen, de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam op. De afgelopen 10 jaar houdt hij zich vooral bezig met het ontwikkelen van interdisciplinaire behandelstrategieën ten behoeve van patiënten met complexe tandheelkundige problemen. Goené is oud-bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) (1979-1990) en van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) (1995-2009). Van zijn hand zijn publicaties verschenen op het gebied van de parodontologie en implantologie en hij geeft frequent voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland op het gebied van de implantologie.

Henny Meijer is hoogleraar Implantologie en Prothetische Tandheelkunde in het UMC Groningen. Hij studeerde tandheelkunde in Groningen en promoveerde in 1992 aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift ‘A biomechanical study on bone around dental implants in an edentulous mandible’. Sinds 1991 is hij als prothetist verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Die functie bekleedde hij in de periode 1996-1998 ook bij het Medisch Centrum Leeuwarden. Vanaf 2001 was hij tevens universitair hoofddocent bij de disciplinegroep Tandheelkunde & Mondzorgkunde. Daarnaast is hij jaren bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie geweest en geeft hij regelmatig cursussen in binnen- en buitenland.

Gerry Raghoebar is hoogleraar Implantologie en Preprothetische Reconstructieve Chirurgie in het UMC Groningen. Hij voltooide zijn studie tandheelkunde in 1984 te Groningen. Van 1984 tot 1988 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie op de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Vanaf 1988 is hij als staflid verbonden aan de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen waar hij zich in het bijzonder toelegt op de implantologie, reconstructieve preprothetische chirurgie en secundaire reconstructies. In 1991 promoveerde hij aan de Rijksuniversiteit Groningen op een onderzoek getiteld ‘Secondary Retention of Molars’.

Sep 2012