Zinvolle mondzorg: kritisch blijven voor betere zorg

Joris, hoe is uw interesse in tandheelkunde ontstaan?

“Van jongs af aan werkte ik graag met mijn handen. Knutselen, apparaten uit elkaar halen en weer in elkaar zetten – dat vond ik leuk om te doen. Tegelijkertijd groeide ik op met een vader die huisarts was, waardoor ik van dichtbij zag hoe waardevol het is om mensen te helpen. De combinatie van zorg en praktisch werken sprak me enorm aan. Uiteindelijk koos ik voor tandheelkunde, een vak waarin beide samenkomen, en daar heb ik nooit spijt van gehad.”

Uw carrière kent een brede ontwikkeling, van een intensieve opleiding tot onderzoek en onderwijs in Amsterdam.

“Ik werd in Nederland uitgeloot en besloot daarom Tandheelkunde in Leuven te studeren – een keuze die achteraf zeer waardevol bleek. De opleiding was streng:  aan het einde van het jaar waren alle tentamens, bijna allemaal mondeling, geconcentreerd in een periode van zes weken. Je mocht een vak slechts één keer herkansen. Bij meer dan één onvoldoende moest je het hele jaar overdoen. Je zorgde er dus wel voor dat je je tentamens haalde. Na het behalen van mijn diploma keerde ik terug naar Nederland en besefte al snel dat ik meer wilde dan alleen praktijkwerk. Daarom koos ik voor Amsterdam, een stad met een tandheelkundefaculteit. Twee jaar later begon ik ook aan de universiteit en deed ik onder andere onderzoek naar de bijwerkingen van tandheelkundige materialen zoals palladium, een veelgebruikt metaal in kroon- en brugwerk. Dit onderzoek resulteerde in een proefschrift 2015. Hoewel ik me tegenwoordig minder richt op onderzoek, heeft die ervaring mijn blik op het vak – en de wereld – verbreed.”

“Vandaag de dag combineer ik mijn werk in een tandartspraktijk in Amsterdam met lesgeven aan studenten van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Voorheen gaf ik les over vaste prothetiek (bruggen en kronen), de laatste jaren richt ik me vooral op zorgplanning (voorheen behandelplanning). Waar de focus vroeger lag op het oplossen van problemen, is er nu veel meer aandacht voor risicomanagement en procesbeheersing, met de patiënt centraal. Dit vereist een brede blik op de psychosociale en culturele aspecten van de patiënt, de leefstijl, de gezondheid en uiteraard de voor de mondzorg relevante pathologische processen.”

Hoe zou u zinvolle mondzorg in uw eigen woorden definiëren?

“Zinvolle mondzorg dient een individueel, helder doel en draagt bij aan het voorkomen van schadelijke processen, het optimaliseren van de mondgezondheid en/of het behoud ervan. De gekozen behandelingen zijn daarbij zowel doeltreffend als doelmatig. Met andere woorden: hoe bereik je met minimale middelen een optimale mondgezondheid? Het doel en de behandelingen zijn altijd patiëntgericht en afgestemd op de omstandigheden (in de breedste zin van het woord) en wensen van de patiënt. Niet-zinvolle zorg wordt vooral problematisch wanneer deze geen gezondheidswinst oplevert en/of onnodige schade veroorzaakt.”

“In de praktijk zien we een groeiende, vaak door sociale media aangewakkerde, doorgeslagen vraag naar esthetische behandelingen die de mondgezondheid niet altijd ten goede komen. Het creëert vaak een spanningsveld tussen zorg die daadwerkelijk bijdraagt aan het welzijn van de patiënt en handelingen die niet altijd aansluiten bij de lange termijn-behoeften of kunnen leiden tot andere klachten zoals ontsteking en pijn. In dergelijke gevallen moet zoveel mogelijk worden gekozen voor minimaal invasieve en doeltreffende behandelingen. Scheve, gele tanden direct rechtzetten en wit maken met (composiet) facings, zeker als daarvoor ook nog gezond tandweefsel opgeofferd moet worden, voldoet hier niet aan; een orthodontische behandeling in combinatie met bleken is dan vaak een betere optie. Belangrijk is dat de patiënt goed wordt geïnformeerd.

Toch ingaan op een wens “omdat de patiënt anders wel naar een ander gaat” rechtvaardigt de behandeling niet.

Ik wil overigens benadrukken dat er wel degelijk plek is voor hoogwaardige en verregaande esthetische behandelingen binnen de mondzorg. Het gaat hier dus vooral om de indicatiestelling van behandelingen en niet om de uitvoering ervan.”

“De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderscheidt vijf criteria voor mondgezondheid, waaronder afwezigheid van pijn, adequate esthetiek en algemeen welbevinden. De meeste van deze criteria zijn subjectief van aard, wat altijd een spanningsveld zal creëren. Het is immers niet aan de tandarts om te bepalen wat esthetisch is, maar wél om behandelingen te kiezen die geen schade veroorzaken of de risico’s daarop minimaliseren.”

Wanneer wordt er gesproken van overbehandeling?

“Overbehandeling ontstaat wanneer meer wordt gedaan dan nodig is om de mondgezondheid te bereiken of te behouden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij behandelingen die niet aansluiten bij de behoeften van de patiënt of bedoeld zijn om een niet-bestaand probleem op te lossen. Goede en eerlijke informatieverstrekking aan de patiënt is hierbij essentieel. Het verlies van een molaar – zeker als deze eindstandig is of de patiënt al wat ouder is – levert doorgaans geen functioneel of esthetisch probleem op. De optie om niets te doen zou dan op z’n minst besproken moeten worden, inclusief de eventuele voor- én nadelen natuurlijk, want die zijn er ook.

Ook het vervaardigen van porseleinen 1 of 2-vlaks inlays is wetenschappelijk niet te rechtvaardigen en is een goed voorbeeld van ondoelmatige zorg. Met een fractie van de kosten kan een composietrestauratie hetzelfde, zo niet een beter en mooier resultaat opleveren.

Dergelijke onnodige ingrepen kunnen niet alleen belastend zijn voor de patiënt, maar ook risico’s met zich meebrengen, zoals complicaties en onnodig weefselverlies. Overigens ook bij preventieve behandelingen is regelmatig sprake van overbehandeling, omdat de behandelingen onvoldoende zijn afgestemd op de omstandigheden van de individuele patiënt. Een standaard halfjaarlijkse controle en gebitsreiniging voor alle patiënten is daarvan een mooi voorbeeld. Dit kan overigens ook leiden tot onderbehandeling.”

Wanneer is er sprake van onderbehandeling?

“Bij onderbehandeling biedt de mondzorgverlener niet de noodzakelijke zorg of behandeling om de mondgezondheid van de patiënt te behouden of te herstellen. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer beginnende cariës of tandvleesontsteking niet op tijd wordt opgemerkt en behandeld, waardoor de aandoening verergert. Hierdoor neemt het risico op verdere schade, ongemak, functionele problemen toe. Veel patiënten en waaronder zeker ook veel jeugdigen hebben extra begeleiding en preventieve behandelingen nodig om adequate mondgezondheid, ook in de toekomst, te waarborgen; dan is standaard twee keer per jaar preventie vaak onvoldoende. Natuurlijk ligt daar ook een verantwoordelijkheid bij de patiënt of diens ouder(s)/begeleider(s). Maar ook als patiënten in eerste instantie niet willen of het belang niet inzien ligt er een taak voor de mondzorgverlener om de patiënt proberen tot inzicht te krijgen. Echter, als de patiënt wel regelmatig op controle komt, maar de tandarts de mondproblemen niet adequaat oplost, is er sprake van onderbehandeling. In het Engels noemt men dat treffend supervised neglect.”

Welke impact heeft zinloze mondzorg?

“De gevolgen van zinloze zorg zijn groot voor alle betrokkenen.

Voor de patiënt betekent het vaak onnodige kosten en ongemak, zonder dat het probleem echt wordt opgelost. Sterker nog, de schade kan uiteindelijk groter zijn dan nodig was, waardoor er geen gezondheidswinst is of zelfs gezondheidsverlies optreedt.

Voor mondzorgverleners kan dit leiden tot moedeloosheid: waarom lukt het maar niet om de situatie onder controle te krijgen? Bovendien legt het extra druk op het zorgsysteem en de al krappe capaciteit binnen de mondzorg. De stijgende kosten zullen resulteren in hogere verzekeringspremies, waardoor patiënten eerder besluiten zich niet te verzekeren. Dit leidt weer tot een afname van de zorgvraag, omdat mensen het simpelweg niet meer kunnen betalen terwijl er wel sprake is van een zorgnoodzaak. Zorgverzekeraars proberen vervolgens vooral overbehandeling te beteugelen door bijvoorbeeld machtigingen voor behandelingen in te voeren, wat de administratieve regeldruk alleen maar verder verhoogt en het plezier in het werk afneemt.”

Hoe kan worden gewaarborgd dat mondzorg altijd effectief en patiëntgericht is?

“Als tandartsen doen wat ze geleerd hebben, en het merendeel van de mondzorgverleners in Nederland handelt ook vanuit deze beste bedoelingen, dan is er niets aan de hand.

Het kan echter misgaan wanneer tandartsen zo overtuigd raken van hun aanpak dat ze in een tunnelvisie belanden. Dit wordt vooral problematisch als er geen ruimte is voor reflectie. Overleg met collega’s of deelname aan intervisie- of Equal-groepen kan dan een oplossing bieden.

In onze groepspraktijk bespreken we zorgplannen regelmatig, zowel laagdrempelig tussendoor als tijdens georganiseerde bijeenkomsten. We stellen elkaar vragen zoals: Waarom kies je voor deze behandeling? of Wat zou jij anders doen? of Ik kom hier niet goed uit, wat zou jij doen? Deze openheid kan enorm helpen en resulteert vaak in zinvolle discussies, maar vereist wel de bereidheid om je kwetsbaar op te stellen en zonder oordeel van gedachten te wisselen—iets wat in de mondzorg niet altijd vanzelfsprekend is.”

U noemde het zorgplan. Hoe kan een zorgplan bijdragen aan zinvolle zorg?

“Het zorgplan is nog een relatief nieuw concept, iets van de laatste decennia. Vroeger werd dat het behandelplan genoemd. De term zorg vertegenwoordigt iets van continuïteit, iets wat voortduurt. Een behandeling stopt als die af is. Feitelijk is een behandelplan onderdeel van het zorgplan. Er is sprake van een zorgcyclus: zorgplan – therapie (uitvoering van het oude behandelplan) – zelfzorg en evaluatie (periodiek mondonderzoek [PMO]) – (aanpassen) zorgplan.”

“Onlangs besprak ik dit met een collega, die opmerkte hoe anders we nu werken dan vroeger. Destijds lag de focus op het oplossen van problemen: ik zie een gat en ik vul het. Tegenwoordig draait mondzorg, naast probleemoplossing, ook om procesbeheersing en risicomanagement—een ontwikkeling die sterk bijdraagt aan zinvolle zorg. Het zorgplan speelt hierin een essentiële rol. Het biedt een gestructureerde en doordachte aanpak voor elke patiënt, waarbij zowel de korte- als lange termijn-behoeften in kaart worden gebracht. Dit stimuleert een holistische benadering: niet alleen directe problemen worden aangepakt, maar ook de processen en risico’s die de mondgezondheid op de lange termijn beïnvloeden. Deze systematiek heeft inmiddels een vaste plek binnen iedere tandheelkundeopleiding in Nederland, hoewel de invulling per opleiding kan verschillen. Een relatief nieuwe en essentiële ontwikkeling is de uitgebreide aandacht voor de anamnese. Hierbij wordt niet alleen medische en tandheelkundige informatie verzameld, maar ook gekeken naar de leefstijl en de psychosociale en culturele aspecten van de patiënt. Een ander cruciaal onderdeel is de gezamenlijke besluitvorming (shared decision making). De mondzorgverlener informeert en adviseert, terwijl de patiënt, binnen de kaders van wet- en regelgeving en beroepsethiek, de uiteindelijke beslissing neemt. Richtlijnen kunnen hierbij enorm helpen.”

Zijn er specifieke richtlijnen om zinloze mondzorg te voorkomen?

“Alle richtlijnen zijn erop gericht de zorg doelmatig en doeltreffender te maken, en dus zinvol. Vanuit dat perspectief kun je zeggen dat alle richtlijnen zinloze zorg voorkomen. Het is dan ook geweldig dat richtlijnen (eindelijk) een vaste en duidelijke plek in de mondzorg hebben. Echter, lang niet voor alle dilemma’s in de mondzorg is het mogelijk om richtlijnen op te stellen. En misschien maakt dat het vak ook wel zo leuk; er is dus ook ruimte voor variatie in behandelingen. Trouwens van richtlijnen mag en moet soms, zij het beargumenteerd, afgeweken worden. Het is dus belangrijk om altijd kritisch te blijven kijken naar de keuzes die we maken met of zonder richtlijnen.

In de tandheelkunde hebben we een beperkt aantal aandoeningen, maar een bijna eindeloos aantal behandelopties. Dit verschilt van andere medische vakgebieden, waar vaak slechts enkele behandelingen beschikbaar zijn voor een bepaalde aandoening. Hierdoor ontstaan in de mondzorg verschillende behandelvoorkeuren; er zijn vaak meerdere wegen naar Rome.

Bijvoorbeeld, in veel gevallen is de keuze tussen een element-gedragen brug of een implantaat-gedragen kroon niet altijd zo duidelijk en moet je vooral kiezen voor wat voor jou als behandelaar goed werkt. Dit is helemaal prima, zolang we voorkomen dat tunnelvisie onze beslissingen beïnvloedt en we onze afwegingen goed hebben getoetst aan de wensen en omstandigheden van de patiënt. We doen iets, omdat het moet of wenselijk is, niet omdat het kan. Een goede tandarts kijkt verder dan alleen techniek en expertise; hij of zij weegt ook de wensen, het budget en de omstandigheden van de patiënt mee om de beste oplossing voor de lange termijn te kiezen en probeert te anticiperen op te verwachten veranderingen in de toekomst. Voor dergelijke beslissingen is het onmogelijk om richtlijnen op te stellen. Het draait om het maken van weloverwogen, zoveel mogelijk op wetenschap gebaseerde, keuzes in overleg met de patiënt, met een goede dosis gezond verstand.”

“Het morele kompas van de mondzorgverlener speelt hierin ook een belangrijke rol.

Als mondzorgspecialisten moeten we ons continu afvragen: ben ik bezig met probleemoplossing, risicomanagement en procesbeheersing of laat ik me afleiden door andere zaken? Het draait om het grotere plaatje en eerlijkheid over de beste oplossing, ook als die niet overeenkomt met wat de patiënt aanvankelijk wilde of het een behandeling is die je als zorgverlener moeilijk of minder aantrekkelijk vindt.

Ook het bijsturen van of in ieder geval het gesprek aan gaan over onrealistische of “overdreven” wensen is, denk ik, een taak van een goede mondzorgverlener. Als een behandeling niet in het (lange termijn) belang van de patiënt is, waarom zou je dan doorgaan met de behandeling? Het is essentieel om dit te relativeren en de patiënt te begeleiden, waarbij vertrouwen centraal staat. Zonder vertrouwen is een patiënt minder geneigd om het advies op te volgen. Dit vertrouwen wordt gecreëerd met een goede anamnese waarbij ruimte en tijd is voor empathie en aandacht voor de patiënt.”

“Onlangs heb ik een symposium gemodereerd over ‘Ethiek in de mondzorg’, waarin de stelling werd besproken: ‘Het lot van de mondzorg hangt volledig af van de morele ontwikkeling van de beroepsgroep’. Daar geloof ik sterk in. Het is essentieel om als tandarts regelmatig jezelf af te vragen: ‘Waar ben ik mee bezig?’ Doe ik deze behandeling voor de patiënt of voor mezelf? Natuurlijk is het leuk om toffe behandelingen uit te voeren en is geld verdienen een belangrijk en bedrijfsmatig aspect, maar de gezondheid en het welzijn van de patiënt moeten altijd de hoogste prioriteit hebben. Ik ben er overigens van overtuigd dat je met het leveren van zinvolle zorg niet minder gaat verdienen. Sterker nog, we kunnen het werk al lange tijd niet aan met de mondzorgverleners die er zijn.”

Interview met tandarts dr. Joris Muris door Ilona van der Werf.

Foto: Joost Hoving/NTVT