Een nieuwe patiënte met uitgebreid gerestaureerde dentitie meldt zich in de praktijk. Bij intra-oraal onderzoek blijkt er secundaire cariës aanwezig ter plaatse van de 16 en 17 (fig. 1). Tevens zijn er cracks zichtbaar in beide elementen. De extensie van restauraties over de knobbels heeft doen besluiten om indirect te werk te gaan waarbij de restauraties vervaardigd zullen worden in Celtra^® Duo, het Zirkoon-versterkte Lithium Silicaat van Dentsply Sirona.

fig. 1

Behandeling

Het eerste kwadrant wordt geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) om beter zicht te kunnen hebben, meer comfort te bieden aan de patiënt en om te voorkomen dat de patiënt onnodig in aanraking komt met potentieel schadelijke stoffen (fig. 2). Als eerste wordt het oude amalgaam verwijderd en daarna het oude composiet (fig. 3). Na verwijdering van de oude vulling blijken de cracks in de 16 behoorlijk aanwezig. Er wordt besloten om de knobbels te overkappen en de stukken met cracks zoveel mogelijk te verwijderen (fig. 4). Als basis wordt een wanddikte van minimaal 3mm aangehouden.  Voorafgaand aan het afdrukken wordt gebruik gemaakt van een immediate dentine sealing (IDS). Met een 3-staps systeem (Optibond FL – Kerr) wordt een laag  aangebracht (fig. 5). Etsen van dentine voor 15 seconden (Ultraetch – Ultradent), primen van dentine voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en bonden voor 15 seconden (Optibond FL – Kerr) en polymerisatie. Ondersnijdingen kunnen nog extra uitgeblokt worden met een flowable composiet (Estelite Quick Flow A1 – Tokuyama) (fig. 6).  De zuurstof inhibitielaag wordt verwijderd door nogmaals te polymeriseren na applicatie van een laag glycerine gel (K&Y Jelly – Johnson&Johnson). Daarna wordt een overmaat aan adhesief langs de glazuurranden verwijderd. Na het wegnemen van de cofferdam kan een digitale scan gemaakt worden (Trios 3 Color – 3Shape) (fig. 7). De tijdelijke voorzieningen zijn gemaakt met een vooraf vervaardigde putty mal (Honigum Pro Putty – DMG) en een tijdelijk chemisch hardend composiet materiaal (Luxatemp Star – DMG). De tijdelijke voorziening wordt verblokt gelaten en vast gezet met een carboxylaat cement (Durelon – 3M Espe). In verband met de beperkte retentie van de 17 worden de tijdelijke voorziening interdentaal nog extra verblokt met een zelf-etsende flowable (Constic – DMG) (fig. 8).

  
fig. 2                                                                      fig. 3

  
fig. 4                                                                      fig. 5

  
fig. 6                                                                     fig. 7

fig. 8

De indirecte restauraties worden digitaal ontworpen (Dental Designer – 3Shape) door de tandtechnicus (Hilko de Wolf van Ribot & de Wolf, Groningen, NL) (fig. TTL1/TTL2).
  
Fig. TTL1                                                             Fig. TTL2

Vervolgens worden de restauraties gefreesd uit Celtra^® Duo blokjes A2 HT (Dentsply Sirona). De restauraties worden daarna afgewerkt, geglansd en afgebakken  (fig. 9). De tijdelijke voorzieningen zijn goed blijven zitten (fig. 10) en worden verwijderd. Het carboxylaat cement kan voorzichtig worden verwijderd met bijvoorbeeld een oude ultrasoon scaler (fig. 11). Het eerste kwadrant wordt daarna geïsoleerd met cofferdam (Isodam Heavy – SDS) en het buurelement beschermd met teflon (fig. 12). Om de IDS te activeren wordt gezandstraald met aluminiumoxide (29mu) (Aquacare, Velopex) (fig. 13). Daarna worden beide oppervlakken voorbewerkt voor cementeren. Hieraan voorafgaand worden de restauraties gecontroleerd op hun pasvorm op de preparaties. Het nauwkeurige freesresultaat, als resultaat van een goede scan én het goede design en van de uitzonderlijk goede freesbaarheid van Celtra^® Duo, maakt dat de restauraties perfect passen en aansluiten.

  
fig. 9                                                                     fig. 10

  
fig. 11                                                                    fig. 12

fig. 13

De Celtra^® Duo restauraties worden voor plaatsen 30 seconden geëtst met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden. Onnauwkeurig etsen kan lijden tot een oneffen uiterlijk (fig. 14). Actief etsen (wrijvende beweging) met hydrofluoride zuur 5% voor 30 seconden en het verwijderen van de zoutkristallen met fosforzuur 37% voor 30 seconden en een ultrasoon bad met alcohol verbeteren het hechtoppervlak (fig. 15). Na etsen worden de restauraties gesilaniseerd voor 60 seconden (Monobond – Ivoclar), waarna vervolgens een dunne laag bonding (Optibond FL, Kerr) wordt aangebracht.

  
fig. 14                                                                    fig. 15

De restauraties worden één voor één geplaatst, beginnend bij de 17. De 16 wordt geïsoleerd met teflon om contaminatie met ets of bonding te voorkomen (fig. 16). Vervolgens wordt de preparatie geëtst (30 seconden voor glazuur, 15 seconden dentine) (Ultraetch – Ultradent), gesilaniseerd (60 seconden) (Monobond – Ivoclar), geprimed (minimaal 15 seconden) en gebond (minimaal 15 seconden) (Optibond FL – Kerr). Daarna wordt een voorverwarmd composiet aangebracht (HFO UD3 – Micerium) op de preparatie en wordt de voorbehandelde Celtra^® Duo restauratie gepositioneerd (fig. 17). Overmaat wordt verwijderd en waarna gepolymeriseerd wordt voor 60 seconden per oppervlak. De 16 is beschermd door de teflon en moet nu ook voorbereid worden (fig. 18); zelfde stapjes zoals hierboven beschreven. Na etsen, silaniseren, primen en bonden is de preparatie klaar voor adhesieve cementatie met composiet (fig. 19). Door te werken met een composiet is er veel controle over de overmaat voorafgaand aan de polymerisatie. Om de aanwezigheid van de zuurstofinhibitie laag zoveel mogelijk te beperken wordt nog gepolymeriseerd met behulp van glycerine gel (fig. 20). Na cementeren worden de randen waar nodig nog afgewerkt en gepolijst (fig. 21).

Vervolgens wordt de cofferdam verwijderd en worden de occlusie en articulatie gecontroleerd. Na slechts iets rubberen zijn deze al correct.  De controle na twee maanden laat een zeer fraaie integratie  van de restauraties zien (fig. Evaluatie).

  
fig. 16                                                                    fig. 17

  
fig. 18                                                                   fig. 19

  
fig. 20                                                                   fig. 21

fig. evaluatie

Bevindingen en toepassingen

Celtra^® Duo is een indirect materiaal met een hoge freesprecisie wat in de praktijk een uitermate nauwkeurige pasvorm geeft. Celtra^® Duo kan, indien er een slijpunit in de praktijk aanwezig is, direct chairside verwerkt worden. Het materiaal is al volledig uitgekristalliseerd én op kleur, zodat er alleen nog maar gepolijst of geglansd hoeft te worden. Subtiele inkleuringen ter individualisering behoren ook hier natuurlijk tot de mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid om, zoals in deze case beschreven, de kennis en kunde van het laboratorium in te schakelen en Celtra^®  werkstukken te laten vervaardigen waardoor er zelfs dan ook nog een persvariant van het materiaal ter beschikking staat. De kleureigenschappen zijn zeer goed en Celtra^®  blijkt zeer eenvoudig op hoogglans te polijsten na een eventuele (in)slijpcorrectie. Bovendien laat het zich  op een nagenoeg zelfde wijze adhesief cementeren als e.max en zijn wij positief verrast met het fraaie esthetische eindresultaat van deze Celtra^® Duo werkstukken.

Meer informatie over Celtra^® Duo

Over Erik-Jan Muts

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en heeft hij ruim 2 jaar gewerkt bij Beekmans Tandartsen te Laren. Hij specialiseert zich met name in de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. In 2013 won hij de 3M Espertise Talent Awards met het ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Zijn artikel ‘Tooth Wear: A Systematic Review of Treatment Options’ ontving in 2015 de Glen P. McGivney Scientific Writing Award voor beste systematische review in 2014. Erik-Jan is tevens bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED) en zet zich actief in voor de ANT (Raad van Raadgevers).