Recessies zien we heel regelmatig in het gebit. Vooral tijdens het ouder worden maar ook bij jongeren na orthodontie. Voor tandartsen en mondhygiënisten is het een belangrijke taak om de juiste diagnose van gingivale recessies te stellen. Dit vraagt om een bredere diagnostiek en soms een multidisciplinaire aanpak van het probleem. Wat zijn de mogelijke oorzaken?

Gaat het hierbij alleen om verlies van gingiva of ook van dentine en/of glazuur? Wat is de positie van het element in de kaak? Welke recessies zijn stabiel en welke moeten behandeld worden om de prognose van het element en/of esthetiek te verbeteren? De aangepaste classificatie van gingivale recessies komt hier goed van pas. Naast de bekende Miller classificatie moeten ook de mogelijke defecten in het glazuur en dentine geëvalueerd worden, zodat de juiste behandelstrategie gekozen kan worden. Wordt de aanpak parodontaal, orthodontisch, restauratief of een combinatie van deze?

Voorafgaand aan orthodontie

Als men tanden gaat verplaatsen dan moet je eerst botdikte rondom de elementen evalueren. Als je de tanden naar buccaal wilt verplaatsen maar er is daar weinig bot dan vormt er zich daar al snel een recessie. Is er een botdehiscentie dan is er geen marginaal bot en is het zodoende ook niet verstandig om het element deze richting uit te verplaatsen. Is er een botfenestratie dan is er wel marginaal bot aanwezig maar is er alsnog kans op recessie bij verplaatsing. Dit zijn dus zaken om alert op te zijn. Het liefst zou je een conebeam scan tot je beschikking hebben maar dat kan niet altijd. Je kunt palperen om te voelen waar de wortel zich in de kaak bevindt en je ziet soms wortels door de gingiva heen schemeren. Dit is een teken dat ze bij verplaatsing al snel buiten de botlijn liggen. Ook is het zaak dat het fenotype gingiva in kaart wordt gebracht.

Er bestaan drie gingivafenotypes

• Dun
• Dik
• Normaal

Het dunne gingivafenotype komt behoorlijk vaak voor. Het kent namelijk een incidentie van 30% bij volwassenen. Behalve dat het tandvlees er dun uitziet, zijn er nog meer herkenningspunten:

• Tanden zijn lang
• Contactpunten liggen naar occlusaal
• Papillen zijn lang, dun en driehoekig
• Weinig gekeratiniseerde gingiva

Het dikke gingivafenotype is als volgt te herkennen:

• Vierkante en brede tanden
• Korte stugge papillen
• Contactpunt ligt naar cervicaal
• Gingiva is goed aangehecht en fibroos
• Meer gekeratiniseerde gingiva

Het dikke type kent een incidentie van 38% onder volwassen. Het gewone gingivafenotype komt onder 46% van de volwassenen voor. Bij dit type zijn beide componenten gemengd.

Bij een dun fenotype bestaat er veel meer risico op recessies dan bij een gewone of dik fenoype.

Ethiologie

Behalve het fenotype speelt de volgende etiologie mee:

• Bacteriële ontsteking
• Poetstrauma
• Orale piercings
• Iatrogene factoren zoals restauraties onder de gingiva
• Strak frenulum
• Parafunctie
• Brede prominente wortel(s)

Relaties tussen orthodontische tandverplaatsing en recessies

1. Bij verplaatsing van de wortel van een element naar linguaal wordt er geen nieuw bot verkregen maar is er wel kans op ‘creaping’ waarbij de gingiva wat hoger gaat liggen. De apex moet dan echt goed terug in het bot worden geplaatst.
2. Wanneer een element door abrasie of parafunctie buiten de boog gekomen is, kan het orthodontisch terugplaatst worden en later kan mucogingivale chirurgie worden gedaan voor een goed resultaat.
3. Wanneer het bot bij een element tot bijna aan de apex weg is, is het terugplaatsen van het element middels ortho onverantwoord en dit zal echt samen met parodontoloog bekeken moeten worden.

Recessies komen vaak voor na orthodontische behandeling. 7% komt direct na behandeling voor, 23% na 2 jaar en na 5 jaar orthodontie komt het zelfs bij 38% van de patiënten voor. Deze incidentie wordt vaak onderschat. Meestal vormen de recessies zich bij onderincisieven. Met mucogingivale chirurgie kan fenotype van dun naar dik worden gebracht ter preventie van recessies. Dit wordt echter vrijwel nooit gedaan.

Progressie van recessie voorkomen?

Is progressie van deze recessies te voorkomen? Uit een systematic review blijkt dat onbehandelde recessies zelfs bij mensen met goede mondhygiëne steeds dieper/breder kunnen worden. Bij een dik fenotype is de kans wel kleiner. Goede mondhygiëne is natuurlijk altijd belangrijk maar je kunt nooit voorspellen welke tand een recessie krijgt, welke verergert en wanneer maar je kunt wel de risicofactoren in oog houden.

Spalk

Bij vertraagde kaakgroei na orthodontie kan er spanning op de draad komen en dat kan een recessie veroorzaken. Het type draad heeft ook invloed. Een 16-22 RVS spalk is aan te bevelen maar de meningen zijn hierover verdeeld. Een spalk kan verschuiving door een parafunctie lang niet altijd opvangen. Een inviseable retainer is aan te bevelen zodat de krachten over de hele kaakwal worden verdeeld. Een geprinte retainer is in ontwikkeling. Deze is wel behoorlijk strak dus men kan zich afvragen of het parodontologisch verantwoord is.

Frenelum

Een strak frenulum kan een paar weken van te voren gecorrigeerd worden waarna mucogingivale chirurgie plaatsvindt. Dat kan ook tijdens de chirurgie. Tijdens orthodontie kan op het frenelum nog meer spanning komen te staan en het is dus goed om daar van te voren al te rekening mee te houden en eventueel te corrigeren.

Classificatie

We kennen de Miller classificatie maar er is nu ook een nieuwe classificatie.

Miller

Klasse 1: Geen weefselverlies interdentaal, recessie voor mucogingivale lijn, voorspelbaar te bedekken.
Klasse 2: Recessie diep tot of voorbij mucogingivale lijn, geen interdentaal weefselverlies. Voorspelbaar te bedekken.
Klasse 3: Recessie ook interdentaal, niet altijd voorspelbaar te bedekken.
Klasse 4. Interdentaal is groter dan buccaal, niet mucogingivaal te bedekken.

Nieuwe classificatie op recessietype (RT)

RT1. Pockets + recessie = aanhechtingsverlies (CAL) alleen buccaal, CEJ niet zichtbaar approximaal.
RT2. Buccaal en approximaal recessie, de totale aanhechtingsverlies is buccaal meer dan approximaal.
RT3. Totaal aanhechtingsverlies interdentaal is meer dan buccaal.
Type 1 is Miller klasse 1 en 2 samen en dus 100% voorspelbaar te bedekken. Type 2 is Miller klasse 3.
Type 3 is hetzelfde als Miller klasse 4 en mucogingivale therapie is hier dus niet mogelijk.

Slijtage in dentine

Moet daarmee rekening gehouden in de analyse? Ja, non-caries cervical leasies (NCCL) moet mee worden genomen. NCCL komen heel regelmatig voor. Volgens een systematic review uit 2020 is de prevalentie van NNCL 47% onder volwassenen en onder ouderen wordt dat steeds groter. De recessies met NCCL komen vaker voor dan zonder NCCL.

Classificatie NCCL

A. Aanwezigheid van CEJ (glazuurcementgrens), zo ja dan klasse A
B. Zie je geen duidelijke CEJ? Dan gelijk klasse B

Plus en min: Step (abrasiedefect in de dentine) > 0,5mm: dan plus, geen step, of de step < 0,5mm dan min

Voor pure esthetiek kunnen er restauraties aangebracht worden bij sommige recessiedefecten. Niet alle recessies moeten altijd opgevuld worden, bijvoorbeeld als er geen cariësrisico is. Bij recessies van een klasse B met een step zal er restauraties alleen in het glazuur verreist zijn voorafgaand mucogingivale chirurgie.
Om een recessie goed te monitoren moeten de volgende parameters regelmatig geëvalueerd worden:

• CAL
• GT (gingival thickness)
• KTW (karatinized tissue width)
• REC diepte
• NCCL
• CEJ
• de step

Dr. Egon Euwe, parodontoloog-implantoloog, Milaan

Dr. N. Lioubavina-Hack is erkend als tandarts-parodontoloog NVvP en als tandarts-implantoloog NVOI, de Meern.

Drs. Hans Kelderman, orthodontist, Bilthoven

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezingen van dr. Egon Euwe, dr. N. Lioubavina-Hack en drs. Hans Kelderman tijdens het webinar Recessies bij tanden of implantaten van de NVvP.

Iedere tandarts wordt regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen.

De uitkomst van een wortelkanaalbehandeling is vooraf vaak goed in te schatten. Geen wonder, want de kanaalbehandeling kent een hoog succespercentage. Toch wordt iedere tandarts regelmatig geconfronteerd met problemen aan reeds eerder endodontisch behandelde gebitselementen. De oorzaak van die problemen is meestal gelegen in een tekortkoming van de vaak jaren eerder uitgevoerde behandeling. In dit verslag worden de meest voorkomende oorzaken van het niet-genezen van periapicale ontstekingen op een rijtje gezet, zodat u de indicatie voor de herbehandeling nauwkeuriger kunt bepalen en u met meer vertrouwen een endodontische revisie uit kunt voeren.

Doel endodontologie

Over het algemeen wordt gedacht dat de endodontologie zich met name richt op het behandelen of voorkomen van een parodontitis apicalis. Dat klopt, maar het is meer dan dat. Endodontologie richt zich namelijk op een langdurig behoud van een element. Door een endodontische (her)behandeling uit te voeren wordt de prognose/levensduur van het gebitselement bevordert.

Succespercentage wortelkanaalbehandeling

Eriksen et al. (2008) keek in zijn onderzoek naar het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling. De resultaten, gebaseerd op klinische studies, lieten zien dat het succespercentage hoog is: bij meer dan 86% verdwijnt de apicale radiolucentie (of, wanneer deze vooraf niet aanwezig was, ontstond deze niet). Opvallend aan deze studie is dat er in de afgelopen 60 jaar weinig vooruitgang is geboekt. Daarnaast is het opvallend dat het succespercentage, gebaseerd op de resultaten van de epidemiologische onderzoeken (dus niet op de klinische onderzoeken), veel lager ligt (namelijk op 63%).
De Cleen et al. (1993) deed onderzoek aan de hand het bestuderen van van OPT’s van 184 patiënten en concludeerde dat bij 50% van de wortelkanaalbehandeling sprake was van onvoldoende kanaalvulling, daarnaast toonde 40% van de endodontisch behandelde elementen een zwarting. Peters et al. (2011) deed een vergelijkbare studie waarbij de OPT’s van 178 patiënten bestudeerd werden. In haar studie had 56% van de endodontisch behandelde elementen onvoldoende kanaalvulling, waarvan 24% een apicale zwarting toonde.

Postoperatieve periapicale pathologie

Oorzaak van postoperatieve periapicale pathologie

Postoperatieve periapicale pathologie komt dus vrij vaak voor. Wat is hiervan de oorzaak? Mogelijke oorzaken zijn:

• Persisterende infectie van het wortelkanaalstelsel

In een studie van Molander et al. (1994) werden 99 endodontisch behandelde elementen met apicale zwarting onderzocht. Bij 65 elementen (66%) was er sprake van een infectie. In totaal werden er 109 verschillende bacteriestammen geteld, waarvan 61% facultatief anaeroob en 39% obligaat anaeroob.

• Infectie door coronale lekkage (reïnfectie)

Ray et al. (1995) concludeerde aan de hand van zijn resultaten dat de kwaliteit van de restauratie een grote invloed heeft op het slagen van de wortelkanaalbehandeling (goede endo, goede restauratie = 9% zwarting; slechte endo, goede restauratie = 32% zwarting; goede endo, slechte restauratie = 56% zwarting; slechte endo, slechte restauratie = 82% zwarting). Bij endodontologie gaat het dus niet alleen om een goede kanaalvulling maar ook om een goede restauratie, oftewel: het waarborgen van het kanaal.

• Extraradiculaire infectie

In een studie van Sunde et al. (2002) werden 36 elementen met een persisterende periapicale laesie onderzocht. Van deze elementen waren 35 apicale laesies positief voor micro-organismen (148 verschillende bacteriestammen, 67 species, 51% anaeroob, 80% gram-positief). Soms ligt de oorzaak van deze apicale laesies dus buiten het wortelkanaal, in die gevallen is curettage (apexresectie) geïndiceerd.

• Vreemdlichaamreactie

Bij het onderzoeken van het weefsel na apicale chirurgie komt het wel eens voor dat er cholesterolkristallen en cholesterolspleten worden gevonden, dit is een vreemdlichaamreactie.

• Apicale cyste

De aanwezigheid van een radiculaire cyste kan ook de oorzaak zijn van een persisterende zwarting.

• Apicaal litteken

Bij laterale bovenincisief is de kans op de aanwezigheid van een apicaal litteken het grootst, dit is een gevolg van de anatomie.

• Verticale wortelfractuur

Een verticaal wortelfractuur kan ook een oorzaak zijn van een persisterende infectie.

• Andere afwijkingen (carcinomen)

De aanwezigheid van carcinomen komen gelukkig zeer zelden voor. Het is echter wel belangrijk hier bedachtzaam op te zijn.

Gebruik van CBCT

Het is vaak lastig om aan de hand van een standaard röntgenfoto de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling te beoordelen omdat je te maken hebt met een tweedimensionaal beeld. Een CBCT geeft in de meeste gevallen een beter beeld. Met de inzetbaarheid van een CBCT kan er makkelijker een diagnose worden gesteld en er beter beoordeeld worden of er een herbehandeling geïndiceerd is.

Succes endodontische herbehandeling

Vaak is een persisterende infectie van wortelkanaalstel of een infectie door coronale lekkage (reïnfectie) de oorzaak van een persisterende zwarting. Ng et al. (2011) onderzocht de kans op genezing na het uitvoeren van een niet-chirugische endodontische herbehandeling. De resultaten lieten zien dat de kans op genezing groot is (77%).

Lastigheid bij endodontische herbehandeling

Endodontische herbehandelingen zijn vaak lastiger dan primaire wortelkanaalbehandelingen. Dit heeft te maken met de aanwezigheid van factoren die het onmogelijk maken het kanaal goed schoon te maken. Daarnaast is de bacterieflora bij een herbehandeling vaak veel hardnekkiger.

Indicaties voor herbehandeling

Doornbusch et al. (2002) deed een interessant onderzoek. Voor zijn studie werden 300 röntgenfoto’s van patiënten die waren verwezen voor apicale chirurgie beoordeeld door een kaakchirurg, algemeen practicus en een tandarts-endodontoloog. Zij moesten beoordelen of het betreffende element ook anders behandeld kon worden. De resultaten lieten zien dat volgens de kaakchirurg 41% van de elementen herbehandeld moest worden, de algemeen practicus vond dat bij 67% en de tandarts-endodontoloog bij 80%. De behandelkeuze is dus afhankelijk van het specialisme van de behandelaar.
Reit et al. (1984) vroeg voor zijn onderzoek 33 ervaren tandartsen om 35 röntgenfoto’s van endodontisch behandelde elementen te beoordelen. Zij moesten per element het volgende aangeven: 1-geen behandeling geïndiceerd; 2-monitoren, controle over 1 jaar; 3-herbehandeling; 4-chirurgie; 5-extractie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat geen enkel element hetzelfde werd beoordeeld en daarnaast was er geen enkele tandarts die hetzelfde dacht als een van zijn of haar collega’s. Kortom: de bril waar je door kijkt heeft invloed op je behandelkeuze.

Herbehandeling versus apexresectie

Del Fabbro et al. (2008) publiceerde een Cochrane review waarin de resultaten van de herbehandeling werden vergeleken met die van de apexresectie. Zijn studie liet zien dat er maar drie studies konden worden geïncludeerd, waarvan twee studies waren uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (zelfde onderzoeksgroep).

Kvist & Reit (1999) vergeleken de succespercentages van de apexresectie met die van de herbehandeling. Patiënten werden ingeloot per groep (groep 1: apexresectie; groep2: endodontische herbehandeling). In de eerste periode na het uitvoeren van de behandeling leek de apexresectie de beste behandelresultaten te hebben. Na vier jaar was er echter sprake van een vergelijkbaar succespercentage. Het verschil in succes in de beginperiode kan worden verklaard doordat het behandelresultaat na een apexresectie sneller te zien is op een röntgenfoto. Het is goed om te beseffen dat de geïncludeerde patiënten van dit onderzoek ongeveer 30 jaar geleden werden behandeld, er is momenteel nog geen vergelijkbare studie verschenen.

Een recentere studie Torabinejad van et al (2009) liet de succespercentages zien van de apexresectie en de endodontische herbehandeling na 2-4 jaar en na 4-6 jaar. De resultaten lieten zien dat in eerste instantie de apexresectie de beste behandelkeuze lijkt te zijn (succes: apexresectie 77,8%; herbehandeling 70,9%). Echter op lange termijn is het succespercentage van de herbehandeling hoger (succes: apexresectie 71,8%; herbehandeling 83%). Het is goed om te weten dat de verschillen tussen de behandelmethodes niet heel groot zijn en dat deze niet zijn gebaseerd op recente onderzoeken.

Bovenstaande studies geven de behandelaar een handvat om de juiste behandelkeuzes te maken voor de patiënt. Het is echter erg belangrijk om te beseffen dat veel onderzoeksresultaten niet recent zijn en niet zijn gebaseerd op de nieuwste technieken (o.a. gebruik van microscoop, CBCT). De keuze moet dus niet alleen gebaseerd worden op wat bekend is uit de literatuur, er moet ook gekeken worden naar patiënt- en element gebonden factoren, de kennis en kunde van de behandelaar en de wens van de patiënt (o.a. kosten/verzekering).

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden voor een pijnvrije status?

Een endodontisch spoedgeval is een van de belangrijkste uitdagingen waarmee een tandarts te maken krijgt in zijn professionele carrière. De kwaliteit van leven van de patiënt wordt ernstig aangetast tijdens de acute periode van pijn en er is een dwingende behoefte aan een juiste diagnose en klinisch beheer van de acute klacht. Wat zijn de basisalgoritmen die in de tandartspraktijk gevolgd kunnen worden, waarmee iatrogene effecten kunnen worden voorkomen en die kunnen leiden tot een probleemloos pad naar het terughalen van een pijnvrije status?

Wanneer een patiënt binnenkomt met pijn is diagnostiek altijd de eerste stap.
Pijnklachten die mogelijkerwijs naar een endodontische behandeling leiden zijn:

• Irreversibele pulpitis
• Pijnlijke parodontitis apicalis
• Acuut apicaal abces

Mogelijkerwijs stuit je ook nog op een cellulitits: een uitgebreide ontsteking. In dat geval is de beste optie om een kuur antibiotica voor te schrijven. Ook een trauma waarbij sprake is van een fractuur van zowel dentine als glazuur met pulpa exponatie zou mogelijkerwijs nog kunnen leiden tot een endodontische behandeling.

De stappen van diagnostiek

Stap 1 is de anamnese

• Vraag
• Luister
• Test
• Reproduceer

Wat willen we weten?

• Wanneer is de pijn begonnen?
• Begon het spontaan of na een behandeling?
• Wat maakt het erger?
• Wat vermindert de pijn?
• Is het gestart na het bijten op iets hards
• Hoe gaat het slapen?
• Hoe gaat het kauwen?
• Wat voor pijnstillers? Werken ze?
• Schaal van 1-10 hoe erg is de pijn?

Waar kijken we naar?

• Percussie
• Palpatie
• Toothslooth
• Koude gevoeligheid
• Mobiliteit
• Pockets
• Fistels
• Röntgenologisch onderzoek

Daarna is het belangrijk dat de anamnese en de klinische symptomen overeenkomen en dat er een diagnose gesteld kan worden.

Wat zijn de symptomen die kunnen wijzen op een irreversibele pulpitis?

• Pijn neemt toe met warm of koud
• Pijn blijft langer dan de prikkel/stimulus
• Spontane pijn
• Koud verzacht de pijn
• Slapeloosheid
• Bonkende pijn
• Pijn bij percussie

Een overzicht van de verschillende testen en verschillende diagnoses

Er zijn meerdere opties om de patiënt van de pijn af te helpen. Bij 92% van de gevallen is alleen het openen van de pulpakamer al voldoende om de patiënt van de pijn af te helpen. Ook kan een pulpotomie of pulpa extirpatie gedaan worden.

Bekijk hier een grotere afbeelding.

Bij de irreversibele pulpitis is het volgens de literatuur beter om de endodontische behandeling in één zitting af te maken. Mocht hier niet voldoende tijd voor zijn dan is twee zittingen ook geen probleem. Wel met de voorwaarde dat er een goede occlusale afsluiting gemaakt wordt.

Na de start van de wortelkanaalbehandeling voelt 30-40% van de patiënten na de eerste week nog iets. Post-operatieve pijn is normaal na deze behandeling en de patient kan hier paracetamol of ibuprofen voor gebruiken.

Wat zijn de symptomen die wijzen op een parodontitis apicalis?

• Necrotische pulpa/endodontisch behandeld element
• Percussie pijnlijk
• Palpatie aan de apex pijnlijk
• Pijn bij kauwen
• Röntgenologisch mogelijk een zwarting

Wanneer er sprake is van een fluctuerende zwelling rondom een element is een abcesincisie geïndiceerd. Dit zal ervoor zorgen dat de pijn en zwelling afnemen. Hierdoor kan de endodontische behandeling in een later stadium plaatsvinden.
Als een patient naast de zwelling ook last heeft van koorts en/of slikklachten dan deze voor behandeling doorgestuurd worden naar de MKA-chirurg. Dit zijn tekenen dat de ontsteking zich verder aan het uitbreiden is.

Belangrijk is dat voor de behandeling van een abces een antibiotica kuur niet geindiceerd is!
De ESE (european society of endodontology) heeft een richtlijn waarin alleen in uitzonderlijke gevallen antibiotica voorgeschreven wordt. Dit is alleen bij medisch gecompromitteerde patiënten of patiënten met koorts.

Antibiotica is niet geïndiceerd in geval van:

• Irreversibele pulpitis
• Pulpanecrose
• Parodontitis apicalis (chronisch of acuut)
• Apicaal abces

Er zijn meerdere oorzaken voor endodontische pathologie:

• Het direct openen van de pulpakamer
• Caries
• Fractuur
• Kroonpreparaties

Bij het doen van een endodontische behandeling moet weefsel weggehaald worden. Dit wordt in volgorde van belangrijkheid gedaan:
• Aangetast weefsel (caries/barsten)
• Restauratieve materialen
• Gezond weefsel

Het doel van de endodontische opening

Het doel van de endodontische opening is het vinden van de pathologie en de endodontische ruimte en deze vervolgens ook behandelen. Hiermee helpen we de patiënt van de pijn af en behouden het element het liefst zonder verdere apicale afwijking.

Bij het openen van het element zijn er meerdere boren te gebruiken. In eerste instantie een boor met een diamantencoating. Om de eerste verwijdering van weefsel te doen. Daarna eventueel een ultrasoontip met diamantcoating of een Ln-boor. Het kan soms ook nodig zijn om een boor te gebruiken om metaal te verwijderen.

Voordat je begint is het allereerst belangrijk om goed na te denken en zo eventuele iatrogene schade te voorkomen.

Dentine kaart

Na het openen is het van belang om de dentine kaart te begrijpen en zo de pulpakamer te lezen.
Hiervoor is het nodig om licht te hebben in de pulpakamer en vergroting helpt ook erg. Daarnaast moet je weten wat je precies ziet.
Er zijn verschillende kleuren, waarbij de donkere kleur altijd de bodem van de pulpakamer is. De lichtere kleuren zijn het tertiaire of axiale dentine.

Extra kanaal

Wanneer we zoeken naar een extra kanaal, weten we dat deze zich altijd bevindt op de lijn tussen het donkere en het lichte dentine.
Voor het zoeken naar een kanaal verwijder je het witte dentine. Ga nooit op zoek in alleen het donkere, dit is de furcatie en zal tot een perforatie leiden.
Er zijn situaties waarbij het lastiger is, bijvoorbeeld wanneer er verkleuring is opgetreden door amalgaam of een sealer.

Verschil per element

Per element verschilt de optimale manier om het kanaal te benaderen.
Vroeg openden we bij incisieven palatinaal en maakten dan een bocht. Inmiddels zijn de inzichten zo dat we meer vanaf incisaal openen, zodat het kanaal recht benaderd kan worden.

Bij premolaren bevindt de opening zich in het midden van het occlusale vlak, waarbij de knobbels intact zijn. Als er te weinig licht valt in het kanaal is het een mogelijkheid om het glazuur te bevelen in plaats van de opening te vergroten.

Vroeger werd de opening veel groter gemaakt. Toen gold ook dat we straight line acces nodig hadden. Tegenwoordig wordt alleen weefsel opgeofferd als het noodzakelijk is. Bij het maken van de opening begin je klein en alleen als het nodig is, breid je uit. Indien je middels een spiegel alle kanalen kunt zien, is het voldoende. De kanalen hoeven niet allemaal tegelijkertijd zichtbaar te zijn.
Voor molaren geldt als tip dat je niet te ver naar distaal hoeft te openen.

Wanneer spreken we van een endodontisch succes?

Twee vragen die daarbij van belang zijn:

• Zijn er endodontische klachten?
• Hoe oud is de behandeling?

Roberto Cristescu is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universiteit Carol Davila in Boekarest, Roemenië. In 2006 ontving hij een Master-titel in Biomaterials aan de Politechnics University Boekarest. Na zijn afstuderen heeft hij in de VS zijn kennis in de endodontologie verdiept. In 2011 rondde Roberto zijn opleiding tot tandarts-endodontoloog aan ACTA af. Hij is erkend endodontoloog door de NVVE, Certified Member of the ESE en International Member of the AAE. Roberto heeft in verschillende endodontische tijdschriften artikelen gepubliceerd en geeft regelmatig cursussen.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Roberto Cristescu tijdens het NVvE-congres De endo start.

Onmisbaar voor het stellen van een diagnose voorafgaand aan het plannen van de endo-start is röntgenologische informatie. Vaak kan men, na klinisch onderzoek, met behulp van de beginsolo al veel vertellen over de anatomie van het element, de diagnose en eventueel te verwachten complicaties. Wat is de meerwaarde en wat zijn de beperkingen van de Cone Beam CT (CBCT) in de endodontologie? Wanneer zet je CBCT niet of juist wel in? Wat zeggen de richtlijnen hierover?

Verslag van de lezing van Frédérique San Giorgi en Reinier Hogeveen tijdens het NVvE-congres.

Aan de zaal wordt de vraag gesteld of de lengtefoto bij een endodontische behandeling nog nodig is. Dan blijkt dat de meeste tandartsen toch vertrouwen op de elektronische lengtebepaler.

Indien je ervoor kiest om foto’s te maken, is het belangrijk om gebruik te maken van een rechthoekige en geen ronde collimator/diafragma. De straling met een rechthoekige collimator/diafragma is een factor vier kleiner dan bij een ronde buis. Dit betekent dat je drie foute foto’s zou kunnen maken met een rechthoekige conus, voordat je aan de hoeveelheid straling zit die een ronde geeft.

2D-foto’s

Belangrijk bij het maken van 2D-foto’s is het gebruikt van richtmiddelen. Dit zorgt ervoor dat de foto’s een betere kwaliteit hebben en een grotere diagnostische waarde. Daarnaast zijn de foto’s in de tijd veel beter te vergelijken.

Röntgenfoto’s kunnen gemaakt worden met fosforplaatjes of met een sensor. Technisch gezien geeft de sensor een iets hogere beeldkwaliteit voor endodontische doeleinden dan de fosforplaatjes. Daarnaast is de belichtingstijd belangrijk voor de stralingsdosis die de patiënt krijgt . Deze tijd verschilt per element. Je merkt er weinig van als je de verkeerde belichtingstijd gebruikt, omdat de digitale systemen tegenwoordig de foto’s softwarematig aanpassen waardoor een goed beeld ontstaat. Maar bij het kiezen van steeds dezelfde belichtingstijd, overbelicht je bepaalde elementen (bijvoorbeeld onderincisieven). Dit is in strijd met het ALARA -principe. Het is daarom van belang om altijd een belichtingstabel te gebruiken.

Om de foto’s zo goed mogelijk te kunnen beoordelen kunnen nog een aantal maatregelen getroffen worden. Zo is het beter om de foto’s te bekijken in een donkere ruimte en kunnen de kwaliteit en de instellingen van de monitor van de PC ook nog van belang zijn.

CBCT

Voordat men na gaat denken over het maken van een 3D-foto is allereerst gedegen klinisch onderzoek van belang. Daarnaast een goede solo en eventueel nog een extra solo -opname gemaakt onder een hoek. Geeft dit alles bij elkaar nog niet voldoende diagnostische informatie om een gedegen behandelbesluit te nemen dan kan een CBCT soms een goede uitkomst bieden.

Ook CBCT’s zijn niet zaligmakend en hierbij kunnen we te maken krijgen met bepaalde artefacten. Ze ontstaan door nabijgelegen (metalen) restauraties of endodontische vulmaterialen. Deze kunnen zich uiten als de witte strepen en donkere gebieden die rondom het (metalen) materiaal ontstaan. Daarnaast duurt het maken van een CBCT-scan langer dan een 2D opname, waardoor de kans op bewegingsonscherpte groter is.

Er moet altijd nagedacht worden over de rechtvaardiging van het maken van een CBCT scan. Hierbij worden de diagnostische/therapeutisch voordelen voor de patiënt afgewogen tegen de potentiële risico’s of schade. Bij schade kun je denken aan de straling, maar ook aan eventuele vals positieve of vals negatieve diagnoses of de kosten voor de patiënt.

Wanneer is er een indicatie voor een CBCT scan?

Er is een indicatie voor een CBCT-scan wanneer wordt voldaan aan alle onderstaande criteria:

• Als anamnese, klinisch onderzoek en een 2D-röntgenfoto niet voldoende zijn om tot een diagnose en/of behandelingsplanning te komen
• Als het maken van een CBCT-scan in dit geval bewezen effectief is om wel de juiste diagnose te stellen
• Als het potentiële voordeel voor de patiënt opweegt tegen de risico’s en mogelijke schade

Het risico bij het maken van een CBCT hangt deels als van de grootte van het veld en de resolutie. Hoe groter het veld en de resolutie, hoe groter ook de stralingsdosis.

Er zijn grofweg ongeveer acht redenen waarvoor een CBCT gebruikt zou kunnen worden binnen de endodontische diagnostiek.

1. De diagnose van peri-apicale pathologie als er niet specifieke of tegenstrijdige symptomen en tekenen zijn
   Een element geeft klachten, maar op de solo is geen duidelijke afwijking zichtbaar. De CBCT kan dan zorgen voor betere peri-apicale diagnostiek.
2. Bevestiging van non-dentogene oorzaken of pathologie
   Hierbij is het wederom belangrijk dat eerst een conventionele opname gemaakt wordt onder een hoek. Geeft deze nog geen uitsluiting, dan is een CBCT geïndiceerd.
3. Beoordeling en/of management van dento-alveolair trauma
4. Beoordeling van extreem complexe wortelkanaalsystemen zoals bijvoorbeeld een dens invaginatus
   Dit kan ervoor zorgen dat het behandelresultaat voorspelbaarder wordt.
5. Beoordeling van extreme wortelkanaalanatomie voorafgaande aan een niet chirurgische behandeling
6. Beoordeling van complicaties van de endodontische behandeling (bijvoorbeeld perforaties) voor behandelplanning als bestaande conventionele opnamen niet voldoende informatie geven
7. Beoordeling en management van resorptiedefecten die klinisch gezien mogelijk nog behandelbaar zijn
   Zo kan beoordeeld worden wat de uitgebreidheid van het defect is en of de pulpa betrokken is.
8. Pre-chirurgische beoordeling voorafgaande aan complexe peri-apicale chirurgie (bijvoorbeeld bij de achterste molaren
   Zo kan de ligging van onder andere de canalis mandibularis en sinus maxillaris bepaald worden.

Het moet duidelijk zijn dan een CBCT niet geïndiceerd is als standaard beeldvorming voor de endodontische behandeling.

Voor het maken van de CBCT zijn meerdere opties

Bij de verschillende opties horen verschillende verantwoordelijkheden.

1. De tandarts heeft zelf een CBCT en maakt hem zelf

Bij deze optie moet de tandarts de juiste scholing hebben in de vorm van een certificaat en er ook zorg voor dragen dat hij voldoende radiologie nascholing volgt (namelijk acht uur in vijf jaar). Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. De tandarts draagt er zorg voor dat de rechtvaardiging in het patiëntendossier wordt vastgelegd. De kosten worden met de patiënt besproken. Het kleinste mogelijke veld wordt gekozen met een adequate resolutie. Daarna beoordeelt de tandarts de hele scan en noteert ook eventuele toevalsbevindingen. De uitkomsten worden met de patiënt besproken en het beleid wordt hierop aangepast. Belangrijk voor het goed kunnen beoordelen van een CBCT is het hebben van voldoende kennis over de anatomie.

2. De tandarts verwijst naar een collega om de CBCT te maken

De verwijzend tandarts moet voldoende scholing hebben gehad om de patiënt te kunnen verwijzen naar een collega. Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. De verwijzer levert de in de verwijsbrief de benodigde informatie aan: zowel klinische symptomen, historie en reeds gemaakte opnames en de diagnostische vraag. De collega die de CBCT maakt is uiteindelijk verantwoordelijk voor de rechtvaardiging en heeft daarvoor al deze gegevens nodig. Vervolgens wordt de terugkoppeling door de verwijzer in het patiëntendossier genoteerd en bespreekt deze de uitkomsten met de patiënt.

3. De tandarts maakt op verwijzing van een collega de CBCT

De tandarts die de CBCT maakt moet de juiste scholing en nascholing hebben bijgehouden. Deze informatie is opgeslagen in het KEW-dossier. Hij/zij is ook verantwoordelijk voor de rechtvaardiging en voor het maken van het verslag en terugkoppeling naar de verwijzer.

Richtlijn tandheelkundige radiologie

Deze regels zijn allemaal opgenomen in de richtlijn tandheelkundige radiologie van de KNMT. Hierin staat exact gespecificeerd wie precies waarvoor verantwoordelijk is. Zo is de ondernemer verantwoordelijk voor het scheppen van omstandigheden waarbij stralingsbehandelingen veilig uitgevoerd kunnen worden op advies van de stralingsbeschermingsdeskundige (SBD). De SBD oefent toezicht uit op de stralingsbescherming in de praktijk bijvoorbeeld door het beoordelen van de stralingsrisicoanalyse.
Daarnaast moet er in iedere praktijk ook een Toezichthoudend Medewerker Stralingsbescherming (TMS) zijn. Deze persoon geeft instructies om stralingshandeling veilig uit te kunnen voeren en houdt hierbij toezicht of voert de handelingen zelf uit.
Als laatste is er nog de (blootgestelde) werknemer. Deze voert de daadwerkelijk opname uit volgens de instructie van de TMS. Deze werknemer moet hiervoor wel de juiste scholing gehad hebben.

De TMS moet tenminste vier uur in de vijf jaar besteden aan radiologienascholing. De blootgestelde werknemer één uur in vijf jaar.mits de TMS ook een certificaat heeft voor het beoordelen en maken van CBCT’s dan geldt de regel acht uur radiologienascholing in vijf jaar.

In de richtlijnen staan daarnaast de voorwaarden waaraan de apparatuur moet voldoen. Zo moeten de normale röntgenopname apparatuur en de OPT geregistreerd worden. Voor de CBCT is een vergunning nodig. De apparatuur moet jaarlijks gekeurd worden. Hierbij wordt het apparaat gekalibreerd en wordt er een service rapport toegevoegd in het KEW. De vergunning voor de CBCT moet voor februari 2020 rond zijn.

Bij het maken van de CBCT moet een keuze gemaakt worden voor de veldgrootte. Over het algemeen geldt dat de CBCT-apparaten met een grote veldgrootte beter geschikt zijn voor implantologie. Een kleine veldgrootte is beter geschikt voor endodontische diagnose. Bij de CBCT’s met een klein veld is de sensor vaak beter.

De kernboodschap

• De CBCT is een waardevol aanvullend diagnostisch hulpmiddel in specifieke gevallen. Belangrijk hierbij is de dossiervorming.
• Er is op dit moment nog maar een magere ‘evidence base’. Er moet beter gerandomiseerd onderzoek gedaan worden. Zo zou het een optie kunnen zijn om de ene patiënt die een endo nodig heeft te behandelen met een CBCT en de andere zonder. Na tien jaar worden de resultaten geëvalueerd.
• Kies het juiste apparaat met de juiste instellingen voor het diagnostische doel rekening houdend met het ALARA (as low as reasonably practicable) principe.
• Lees de KNMT richtlijn radiologie 2018 goed door.

Frédérique San Giorgi is tandarts en docent bij de sectie Orale Radiologie van ACTA. Daar zijn haar kerntaken CBCT-diagnostiek en verslaglegging en het geven van onderwijs. Frederique geeft radiologiecursussen voor assisterenden en mondhygiënisten door het hele land. Ze is werkzaam als tandarts-algemeen practicus in Voorhout. Daarnaast is ze actief als bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van DentoMaxilloFaciale Radiologie (NVDMFR).

Dr. Reinier Hoogeveen is tandarts en universitair docent bij de sectie Orale Radiologie van ACTA. Reinier is stralingsdeskundige Niveau 3. Hij is betrokken bij het onderwijs en bij cursussen (onder andere de CBCT-cursus), de patiëntenzorg (CBCT-diagnostiek en verslaglegging voor verwijzers) en het onderzoek van de afdeling (dosisreductie). Daarnaast is hij werkzaam in zijn eigen praktijk, waar hij zich toegelegd heeft op radiologie en orthodontie.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Frédérique San Giorgi en Reinier Hogeveen tijdens het NVvE-congres De endo start.

De endodontische revisie behelst in verreweg de meeste gevallen het opnieuw reinigen en vullen van het wortelkanaal. Met geduld, het juiste instrumentarium en vooral creativiteit is voor ieder probleem wel een passende oplossing te vinden.

Apicale chirurgie (apexresectie)

Materiaalkeuze

In een studie van Safi et al. (2019) werden de vulmaterialen MTA en ERRM (biokeramische putty) met elkaar vergeleken. Alle elementen werden ultrasoon geprepareerd onder de microscoop. Na twee jaar bleek dat in 93,3% van de elementen de behandeling succesvol was. De keuze van het materiaal maakte significant niet uit.

Apicale preparatie

Tsesis et al. (2006) vergeleek verschillende preparatie methodes: de moderne methode en de traditionele methode. Bij de moderne methode wordt er een loodrechte apexresectie uitgevoerd en wordt er retrograad geprepareerd met ultrasone instrumentarium. Bij de traditionele methode wordt er een schuine bevel geprepareerd en wordt, in plaats van ultrasoon instrumentarium, de boor gebruikt. De resultaten lieten zien dat er sprake is van meer mislukking bij de traditionele behandeling.

Oorzaken niet-genezen na chirurgie

Het kan zijn dat er na de apexresectie geen sprake is van een duurzaam gezond resultaat. Hier kunnen verschillende oorzaken ten grondslag aan liggen (Saunders 2005):

• Persisterende infectie
• Re-infectie door lekkage
• Extraradiculaire infectie – 6%
• Onvolkomenheden in apicale afsluiting
• Anatomische aspecten (isthmus)
• Slechte technische uitvoering
• Fracturen/cracks -9,5%
• Het ontbreken parodontale aanhechting. Een blijvende verbinding tussen de sulcusbodem en de peri-apex heeft een negatieve invloed op de prognose.

De twee hoofdoorzaken van het mislukken van een apexresectie zijn:

1. Persisterende infectie: er zit nog steeds viezigheid.
2. Re-infectie door lekkage: deze viezigheid is onvoldoende geëlimineerd/ afgesloten.

Song et al. (2011) deed onderzoek naar de oorzaken van het falen van de apicale chirurgie. Van de 54 gebitselementen die faalden, was in de meeste gevallen een onjuiste retrograde preparatie (n=20) de oorzaak. Andere oorzaken waren: afwezigheid retrograde vulling (n=24), gemist kanaal (n=4), lekkend kanaal (n=3), aanwezigheid van een istmus (n=3).

Behandelopties na falen apicale chirurgie

 Er zijn vier oplossingen wanneer er sprake is van een slecht behandelresultaat na apicale chirurgie (Hülsmann 2016):

1. Extractie
2. Chirurgische herbehandeling
3. Niet-chirurgische herbehandeling
4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling

Hierbij is de vraag waarop je als behandelaar je keuze baseert. Bij het maken van de keuze spelen vier factoren een rol:

• Wetenschappelijk bewijs
• Klinische aspecten + patiëntgebonden factoren
• Wens van de patiënt
• Kennis, kunde en ervaring van de behandelaar

Chirurgische herbehandeling

Peterson en Gutman (2001) keken in hun systematic review naar de kans op genezing na het opnieuw uitvoeren van een apexresectie. In een derde van de gevallen was er geen sprake van genezing en daarom werd er geconcludeerd dat het opnieuw uitvoeren van een apexresectie niet zo succesvol is. Wat echter opvallend is aan de studie, is dat alle studies erg gedateerd zijn (1970 – 1997). In die tijd werd er nog geen microscoop en/of CBCT gebruikt.

Gagliani et al. (2005) keek in zijn studie naar het verschil in slagingspercentage tussen chirurgische behandeling en de chirurgische herbehandeling (uitgevoerd onder de microscoop, ultrasoon retrograad geprepareerd, SuperEBA als vulmateriaal). De resultaten lieten zien dat de eerste chirurgische behandeling (86%) succesvoller is dan een hernieuwde apexresectie (59%). In deze studie werd er dus geconcludeerd dat de eerste kans het meest succesvol is.

Song et al. (2011) evalueerde 54 chirurgisch herbehandelde elementen (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of SuperEBA vulling). De resultaten lieten zien dat er bij 92,9% sprake was van succes. Zijn conclusie was dan ook dat het chirurgisch herbehandelen heel succesvol kan zijn.

Ook Kim et al. (2018) analyseerde de chirurgische herbehandeling (microscoop, ultrasone retrograde preparatie, MTA of superEBA vulling). Zijn conclusie was dat de eerste chirurgische behandeling zeer succesvol is (91,6%), maar chirurgische herbehandeling daar niet of nauwelijks aan onder doet (87,6%). De herbehandeling dus zeker kansrijk.

Aan de hand van de resultaten van de hierboven genoemde studies kan dus gesteld worden dat de keuze van het uitvoeren van chirurgische herbehandeling absoluut afhankelijk is van de patiënt- en element factoren.

Niet-chirurgische herbehandeling

Afsluiting van open apex met MTA

Wanneer er een endodontische herbehandeling uitgevoerd moet worden na een apexresectie dan is er altijd sprake van een open apex. De meeste wetenschappelijke resultaten over dit onderwerp komen uit de traumatologie. Simon et al. (2007) bestudeerde 57 gebitselementen met open apex waarbij gelijk een orthograde apicale plug van MTA werd aangebracht in de eerste zitting, dus zonder eerst calciumhydroxide aan te brengen. De resultaten lieten zien dat er bij 81% sprake was van genezing. Het blijkt dat de keuze voor het soort MTA (of andere hydrofiele producten) niet uitmaakt, met alle materialen kunnen goede resultaten worden behaald.

In een retrospectieve studie van Mente et al. (2015) werden 25 elementen geanalyseerd waarbij een niet-chirurgische herbehandeling was uitgevoerd nadat apicale chirurgie niet succesvol was gebleken. Alle behandelingen waren uitgevoerd onder de microscoop en er werd bij alle elementen een orthograde apicale plug van MTA aangebracht. De resultaten lieten zien dat er in 87% sprake was van genezing.

Tulus et al. (2016) concludeerde in zijn retrospectieve studie dat een niet-chirurgische herbehandeling na het uitvoeren van een apexresectie bij 69,5% van de gebitselementen succesvol is.

Vierde kanaal

Een veelvoorkomende oorzaak van het niet slagen van een apexresectie in een bovenmolaar is het missen van het vierde kanaal. Buhrley et al. (2002) deed onderzoek naar het gebruik van vergroting bij het vinden van het vierde kanaal in een bovenmolaar. Het bleek: hoe groter de vergroting waarmee er gewerkt werd, hoe groter de kans was dat het vierde kanaal gevonden wordt. Men kan zich dus afvragen of je een bovenmolaar nog wel moet behandelen zonder gebruik te maken van vergroting en of je een patiënt met een zwarting aan de mesiale radix nog wel moet verwijzen naar de kaakchirurg zonder eerst te kijken of het vierde kanaal niet gemist is. Daarnaast geldt ook dat hoe meer ervaring de behandelaar heeft, hoe makkelijker het vierde kanaal wordt gevonden (Corcocan et al. 2007).

Verwijderen van oude retrograde vulling

Pannkuk (2011) bestudeerde gebitselementen waarbij de retrograde oude (amalgaam-) vulling met ultrasone apparatuur verwijderd werd. Uit zijn resultaten bleek dat dit het beste lukt aan de vestibulaire zijde. Wanneer dit namelijk aan de linguale zijde wordt gedaan dan is het risico groot dat het restje retrograde vulling naar buiten, in de peri-apex, geduwd wordt. Wanneer dit gebeurd dan bestaat de kans dat het stukje via een fistel naar buiten komt. Mocht het stukje in de peri-apex blijven dan moet dit meestal verwijderd worden om het geïnfecteerd is en daarom de kans groot is dat de ontsteking anders persisteert.

Conclusie

Er zijn verschillende behandelopties na het falen van apicale chirurgie.

Voor de verschillende behandelopties geldt het volgende:

1. Extractie – deze optie moet altijd genoemd worden.
2. Chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.
3. Niet-chirurgische herbehandeling – bij goede indicatie, vooral bij meerwortelige elementen, kan het goed toegepast worden.
4. Niet-chirurgische herbehandeling + chirurgische herbehandeling – bij een goede indicatie kan het goed worden toegepast.

De keuze moet dus altijd gemaakt worden aan de hand van de verschillende factoren: wetenschappelijk bewijs, klinische aspecten + patiëntgebonden factoren, wens van de patiënt, kennis/ kunde/ ervaring van de behandelaar.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres De endodontische herbehandeling van Bureau Kalker.