Endodontische chirurgie – meer dan alleen een apexresectie

Endodontische chirurgie – meer dan alleen een apexresectie

Veel tandartsen denken dat een extractie, gevolgd door plaatsing van een implantaat of brug, veel voordelen biedt ten opzichte van een apexresectie. Door de introductie van nieuwe materialen, hulpmiddelen en technieken is deze gedachte achterhaald: moderne endodontische chirurgie heeft nu vaak een uitstekende prognose. Welke ontwikkelingen zijn er en hoe werkt u zo voorspelbaar mogelijk?

Endodontische chirurgie wordt vaak beschouwd als een laatste redmiddel. Veel tandartsen denken dat een extractie, gevolgd door het plaatsen van een implantaat of brug, veel voordelen biedt ten opzichte van een apexresectie. Door de introductie van nieuwe materialen, hulpmiddelen en technieken is deze gedachte achterhaald: moderne endodontische chirurgie heeft vandaag de dag vaak een uitstekende prognose. Welke ontwikkelingen hebben er plaatsgevonden de afgelopen jaren en hoe werkt men zo voorspelbaar mogelijk?

Endodontische chirurgie – meer dan alleen een apexresectie

Pre-1900: emerge of surgical concepts and techniques

In 1880 werd voor het eerst de behandeling van een apicale ontsteking beschreven. Behandeling was toentertijd gericht op het bestrijden van symptomen en bestond uit het verminderen of verwijderen van druk. Een aantal jaar later ging men ook de oorzaak behandelen en was het advies om de ontstoken radix volledig te verwijderen.

1900-1939: surgical evolution vs. focal infection

Sinds 1934 vonden er ontwikkelingen plaats wat betreft flap designs. De esthetiek kwam steeds meer in beeld. Ook apparatuur innovaties maakten de behandelingen voorspelbaarder en makkelijker.

1960-1990: maturation, reassessment, challenge of contemporary surgical concepts

In deze periode werd amalgaam gebruikt als retrograad vulmateriaal. Dit had als gevolg dat het element apicaal vaak niet volledig afgesloten werd.

1992-2009: modern endodontic microsurgery

Door de introductie van de microscoop (verlichting en vergroting) en alle andere technieken, verbeterde het slagingspercentage van 50-60% naar 90%. Daarnaast vonden er onder andere de volgende ontwikkelingen plaats:

– Schuine resecties werden vervangen voor de loodrechte resecties.

– Voor de apicale preparatie werd de boor vervangen voor de ultrasone tips. Er zijn verschillende tips op de markt. De tip die wordt gebruikt is afhankelijk van de anatomie van het element.

– Het gebruik van MTA (biomaterialen).

2009-2017

De CBCT wordt steeds vaker gebruikt voor het opstellen van het behandelplan.

Stappenplan endodontische chirurgie

Een goede apicale behandeling bestaat uit de volgende stappen:

  • Diagnose
  • Behandelplan
  • Incisie
  • Verwijderen laesie
  • Apex resectie
  • Retrovulling
  • Hechtingen

Elke stap bij apicale chirurgie is belangrijk: van diagnose tot moment van hechtingen verwijderen.

Intra-radiculaire versus extra-radiculaire ontsteking

Uit een studie van Ricucci et al. (2010) kwam naar voren dat wanneer er sprake is van een apicale ontsteking, de kans heel klein dat het om een extra-radiculaire ontsteking gaat (6%). Dit betekent dat de oorzaak zich bijna altijd in de kanalen bevindt. Een endodontische herbehandeling is daarom meestal de eerste keuze. Wanneer het kanaal bijvoorbeeld niet in het midden radix loopt (te zien op de röntgenfoto) dan is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een gemist kanaal.

Schuine versus loodrechte resectie

Momenteel worden er geen schuine resecties meer uitgevoerd omdat er dan een grote kans bestaat dat er te veel van de radix en het bot verwijderd wordt terwijl er een deel van het element onbehandeld blijft. Bij een schuine resectie is de kans groter dat niet alle tubuli afgesloten worden en/of dat de isthmus onbehandeld blijft. Bij een loodrechte resectie is het slagingspercentage dus hoger. Het aan te bevelen om zo min mogelijk van de apex weg te halen maar wel minimaal 3 millimeter omdat er dan de meeste vertakkingen meegenomen worden.

Oorzaken mislukking

Uit de studie van Song et al. (2011) blijkt dat een mislukking de volgende oorzaak hebben:

– Incorrecte preparatie van de apex

– Afwezigheid van een retrograde vulling

– Lekkend kanaal

– Onbehandelde isthmus

– Gemist kanaal

MTA

MTA wordt vaak geadviseerd als retrograad vulmateriaal omdat het biocompatibel is.  Uit een studie van Christiansen et al. (2009) blijkt dat wanneer er MTA gebruikt wordt, in combinatie met een goede resectie en preparatie, het slagingspercentage twee keer zo groot is. Het is echter wel belangrijk dat de chirurg hier goed mee kan werken. Wanneer dit niet het geval is, is het beter om een ander vulmateriaal te gebruiken omdat het materiaal niet de belangrijkste factor is voor het slagingspercentage. Nieuwe materialen die makkelijker te verwerken zijn, zijn fast set putty, Grey MTA plus en neoMTA plus.

CBCT

Aan de hand van de informatie van een CBCT kan de oorzaak van het probleem beter ingeschat worden en is het dus makkelijker om een juist behandelplan op te stellen. Het is de vraag of het behandelplan echt verandert wanneer men een CBCT maakt. Uit een studie van Ee J et al. (2014) blijkt dat de diagnostiek aan de hand van conventioneel röntgenonderzoek niet anders is dan wanneer er een CBCT gemaakt wordt. Een CBCT voegt voor de diagnostiek dus niets toe. Het behandelplan werd echter wel in 60% van de gevallen veranderd naar aanleiding van de CBCT.

Patiënt

Het doel van endodontische chirurgie is om het element ontstekingsvrij te krijgen. Het is echter belangrijk om stil te staan bij de psychosociale aspecten van de patiënten. De uitkomst van de behandeling is namelijk afhankelijk van drie aspecten: de patiënt, de diagnose en uitvoering van de behandeling. Zo speelt angst vaak een grote rol bij patiënten waarbij endodontische chirurgie uitgevoerd moet worden.  Wat voor de patiënt vooral belangrijk is, is dat de behandeling zo goedkoop mogelijk is, zo pijnloos mogelijk gebeurt en dat het eindresultaat esthetisch fraai is.

Carlos Aznar Portoles is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de Universitat Internacional de Cataluña, in Spanje. In 2009 heeft hij hier ook een MSc-opleiding in endodontologie afgerond.. In 2011 vestigde hij zich in Nederland, waarna hij het ‘Postgraduate programme in Endodontology’ van ACTA (Amsterdam) heeft afgerond. Carlos is NVvE-erkend tandarts-endodontoloog. Hij heeft diverse artikelen gepubliceerd in vakbladen en geeft regelmatig nationale en internationale lezingen. Hij is gastdocent aan de Universitat Internacional de Cataluña en is betrokken bij de organisatie van internationale cursussen en congressen op het gebied van endodontologie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Carlos Aznar Portoles tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
endodontologie

Vitalere tanden na wortelkanaalbehandeling met behulp van hydrogel

Amerikaanse onderzoekers hebben een speciale hydrogel ontwikkeld die de vitaliteit van het gebit zou kunnen herstellen, na afloop van een wortelkanaalbehandeling. Ze hopen deze gel op zo’n manier door te ontwikkelen dat deze in de toekomst de initiële infectie zelfs bestreden kan worden.

Gebrek aan alternatieven voor wortelkanaalbehandeling

Wereldwijd behandelen tandartsen hun patiënten om hun tanden zo gezond mogelijk te houden. Het gebeurt echter regelmatig dat een wortel onherstelbaar ontstoken raakt, met als gevolg een wortelkanaalbehandeling. Tot op heden sterven deze tanden in de loop van tijd af en moeten daarom op een gegeven moment worden verwijderd. Er bestaat nog geen goed alternatief voor deze behandelmethode.

Peptide-hydrogel als alternatief

Om die reden besloten onderzoekers uit de Verenigde Staten op zoek te gaan naar een oplossing, die ze presenteerden op de recente bijeenkomst van de American Chemical Society. Door middel van vele tests ontwikkelden ze een peptide-hydrogel, die na de verwijdering van het pulp de tand op kan vullen, als vervanging voor de gebruikelijke gutta-percha.

De gel zou zowel angiogene, dentinogenese en proliferatie in de tand stimuleren, en de cellen omvormen in calciumfosfaatkristallen. Dit bevordert de vorming van dentine. Momenteel wordt de gel getest op wortelkanaalbehandelde tanden bij honden. Mochten deze tests slagen, dan zal een onderzoek op menselijke tanden volgen.

Toekomstperspectief: bestrijden van de infectie

Hiernaast zijn de onderzoekers van plan om de gel op zo’n manier te optimaliseren, dat deze ook een antimicrobieel effect heeft, waardoor deze niet in de gehele tand zou hoeven te worden aangebracht. De tandarts zou dan een klein gat in de geïnfecteerde tand kunnen boren om de hydrogel aan te brengen. Op deze manier zou de gel de infectie kunnen bestrijden en de tand stimuleren om cellen en bloedvaten te laten groeien. Het vergt echter nog veel onderzoek, en daarom veel tijd, voordat dit daadwerkelijk ingevoerd zal kunnen worden.

Bron:
ACS C – Cheimstry for life

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
KNMT en ANT reageren op artikel RTL Nieuws over mislukte endodontische behandelingen

KNMT en ANT reageren op artikel RTL Nieuws over mislukte endodontische behandelingen

Op 2 januari plaatste RTL Nieuws een artikel op haar website over mislukte endodontische behandelingen in mondzorgpraktijken. Het programma onderzocht meer dan 140 tuchtrechtzaken van de laatste vijf jaar waarbij de tandarts werd veroordeeld. De endodontische behandeling komt van alle ingrepen het meeste voor. Twintig keer kregen tandartsen een straf, variërend van een waarschuwing tot een schorsing.

De VvAA, de grootste verzekeraar van tandartsen, vergoedt per jaar 60 claims, waarbij het in 26% van de zaken gaat om een niet-geslaagde wortelkanaalbehandeling, zegt RTL Nieuws.

Ondanks complexiteit gaat het in de meeste gevallen goed

De KNMT heeft RTL Nieuws verteld dat het aantal tuchtrechtzaken zeer beperkt is. Tandartsen hebben zo’n 44 miljoen patiëntcontacten per jaar en er worden per jaar zo’n 450.000 wortelkanaalbehandelingen uitgevoerd. “Ondanks de complexiteit van de ingreep gaat het dus in de meeste gevallen goed”, zegt KNMT-voorzitter Wolter Brands. ““Dat is vooral te danken aan de door de vereniging van endodontologen opgestelde beslisboom (DETI) op basis waarvan de moeilijkheidsgraad van de behandeling wordt bepaald. Aan de hand van dit protocol kan de tandarts beslissen of hij de patiënt doorverwijst naar een endodontoloog.”

Altijd ruimte voor verbetering

ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes beantwoordde op 2 januari enkele vragen over het RTL onderzoek op BNR Nieuwsradio. Luister hier naar de opname.
“Ondanks dat het RTL-artikel sterk overtrokken is en tevens onnodige onrust zaait, is de ANT van mening dat er natuurlijk altijd ruimte is voor verbetering. Elke klacht is er één teveel. De wetenschappelijke vereniging voor endodontologie heeft onlangs een richtlijn uitgebracht. Mogelijk dat hierdoor het niveau in Nederland nóg verder kan verbeteren en we hebben ook regelmatig contact met de NVvE om mogelijke knelpunten op te lossen”, schrijft de ANT op haar website.

Bronnen:
RTL Nieuws
ANT
KNMT

 

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
Classificatie ICR volgens Heithersay

Invasieve cervicale resorptie: Extractie of behoud?

Invasieve cervicale resorptie (ICR) wordt vaak niet als zodanig herkend tijdens routineonderzoek. Omdat deze agressieve vorm van resorptie pas in een heel laat stadium tot klachten kan leiden, wordt het proces meestal pas ontdekt als het zich al in een zeer uitgebreid stadium bevindt. ICR wordt vaak ten onrechte voor cariës of interne resorptie aangezien, en dat kan resulteren in een onjuiste behandeling die tot vroegtijdig verlies van het element kan leiden.

Wat is resorptie?

– Verlies van hardweefsel ten gevolge van clastische cellen.
– Treedt op als er een beschadiging optreedt van een beschermlaag (predentine en precement).

Clastische cellen

– Worden aangetrokken door bepaalde minderalen.
– Normaliter zijn elementen hiervoor beschermt door de beschermlaag van precement en predentine. Aan deze beschermlaag kunnen clastische cellen niet hechten.

Invasieve cervicale wortelresorptie (ICR)

ICR is een complex en dynamisch complex, waarbij odontoclasten de wortel binnendringen via één of meerdere portes d’entrées net onder het aanhechtingsepitheel. Vervolgens is er invasie van fibrovasculair weefsel uit het PDL in het cervicale deel van de wortel, waarbij multiple resorptiekanalen worden gemaakt.

De pulpa raakt pas laat betrokken, deze wordt beschermd door een zogenoemde PRSS (pericanalar resorption resistant sheet) bestaande uit predentine, dentine en op den duur ook gemineraliseerd weefsel.

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 t/m 4

Classificatie ICR volgens Heithersay, klasse 1 tm 4

Classificatie ICR volgens Heithersay

  • Alleen zinvol als ICR zich in mesio-distale richting heeft verspreid en 2-D kan worden beoordeeld.
  • Kan niet goed voor laesies in bucco-linguale richting worden gebruikt.
  • Beschrijft niet de uitgebreidheid rondom het wortelkanaalstelsel, en of de pulpa is aangetast, en de mate van reparatie.
  • Daarom is er behoeft aan een 3-D classificatie.

Etiologie

  • Orthodontie
  • Trauma
  • Inwendig bleken
  • Chirurgie, parodontale therapie
  • Bruxisme
  • Contact met katten? – ICR komt namelijk ook voor bij katten –
  • Bespelen van blaasinstrument

Lokale hypoxie (onvoldoende zuurstof) is waarschijnlijk de drijvende kracht in het beginstadium van ICR.

Diagnostiek

  • Outline resorptiedefect loopt in verticale richting en is vaak onregelmatig
  • De begrenzing van het wortelkanaal kan meestal door het defect worden waargenomen
  • Verandert van locatie als de hoek waaronder de röntgenfoto is genomen verandert
  • Meestal positieve respons op pulpatesten
  • Beoordeling met behulp van CBCT

Diagnostiek en het gebruik van CBCT

  • Diverse studies hebben aangetoond dat conventionele röntgenfoto’s, zelfs uit verschillende richtingen, ontoereikend zijn om de locatie, grootte en begrenzing van ICR te beoordelen.

Klinisch

  • Grijzige/rozig verkleuring. Bij openen forse bloeding en een kaasachtig proces.

ICR wordt vaak ten onrechte aangezien voor interne resorptie

Interne resorptie komt vanuit de pulpa, en er is vitaal weefsel nodig om deze resorptie op gang te houden. In het begin is het coronale deel van pulpa necrotisch en het apicale deel vitaal en ontstoken.

Diagnose interne resorptie:

  • Goed begrensd, ovale/ronde vergroting van het wortelkanaal
  • Blijft centraal gelokaliseerd ongeacht de inschietrichting foto
  • Vaak asymptomatisch
  • Sensibiliteitstesten kunnen positief zijn
  • CBCT is handig om grootte en begrenzing te beoordelen

Hoe vaak komt ICR voor?

12-16 keer zo vaak als interne resorptie, volgens klinische gegevens uit verschillende endodontiepraktijken.

Verloop ICR

  • Het resorptieproces schrijdt voort en een groot deel van de wortel wordt aangetast
  • Het blijft gedurende lange tijd ongewijzigd in grootte en begrenzing
  • Er vindt reparatie plaats en het proces neemt in grootte af, of lijkt zelfs te ‘’verdwijnen’’

Behandeling ICR

  • Geen behandeling, extractie indien klachten
  • Onmiddellijke extractie
  • Openen en schoonmaken en restaureren van het resorptieproces met interne en externe benadering

Interne benadering

Heithersay geeft aan: behandeling eerst mechanisch reinigen met een ronde boor, daarna chemisch met 90% trichloorazijnzuur (TCA), om bloeding te stoppen en coagulatienecrose te verkrijgen. Dit gedurende1 minuut, daarna afspoelen en drogen. Indien nodig herhalen en afwisselen mechanisch en chemisch. Breng Ca(OH)2 aan, herhaal procedure in volgende zittingen. Daarna wortelkanaalbehandeling afmaken en restaureren met composiet

TCA maakt cellen kapot en geeft een coagulatienecrose. TCA wordt ook gebruikt voor het verwijderen van wratten.

Interne benadering heeft de voorkeur omdat je geen bot hoeft te verwijderen. Voorwaarde is wel dat worteloppervlak zoveel mogelijk intact moet zijn. Kan bij klasse III en IV laesies worden toegepast.

Externe benadering

Externe benadering is geïndiceerd als de laesie relatief klein en goed begrensd is en coronaal van de crista alveolaris ligt of chirurgisch goed toegankelijk is zonder al te veel bot te moeten verwijderen. Ook geïndiceerd als het uitwendige kroon/worteloppervlak niet meer intact is en gerestaureerd dient te worden. Voor zonodig eerst de endo uit voorafgaande aan de chirurgie.

Beslissing wel of niet behandelen

  • Maak historische röntgenfoto’s om progressie te beoordelen
  • Maak CBCT voor grootte en uitgebreidheid
  • ICR on meerwortelig element is lastiger te behandelen
  • Esthetische overwegingen mee laten wegen
  • Rekening houden met de leeftijd van de patiënt

ICR hoeft niet altijd behandeld te worden. Soms blijf het stabiel.

Samenvatting

  • Goede casusselectie en zorgvuldige uitvoering kunnen tot een succesvol lange-termijn behandelresultaat leiden
  • Inwendige benadering verdient de voorkeur
  • Heithersay procotol: mechanische reiniging, applicatie TCA, restauratie
  • Versteviging van element is nodig met goede restauratieve vervolgbehandeling

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Paro-Endo of Endo-Paro: Hoe beide elkaar beïnvloeden

Paro-Endo of Endo-Paro: Hoe beide elkaar beïnvloeden

Infecties van de binnenzijde van de wortel beïnvloeden de gezondheid van de weefsels erbuiten en vice versa. Dit kan via dentinetubuli, laterale en accesorische kanalen en foramen apicale. Verslag van de lezing van endodontoloog Michiel de Cleen.

De invloed van een infectie van het wortelkanaal op de parodontale gezondheid

Uit klinische casussen van De Cleen blijkt dat na het uitvoeren van een endodontische herbehandeling, zowel klinisch als röntgenologisch de pocket en het parodontaal defect verdwijnen. Hieruit kan geconcludeerd worden:

Viezigheid aan de binnenzijde van het wortelkanaal beïnvloedt de gezondheid aan de buitenzijde. Dit klinische succesvolle resultaat blijkt ook door de wetenschap te worden bevestigd.

Patiënten met parodontitis en een verlaagd botniveau hebben een groter risico op het ontstaan van parodontitis apicalis. Onderzoek uit Denemarken toont dat beide, dus endo en paro, met elkaar verbonden zijn. Elementen met een zwarting apicaal tonen vaak diepere pockets dan elementen zonder apicale zwarting. Indien er geen behandeling plaatsvindt van de parodontitis apicalis, blijkt dat de pockets sneller dieper worden. Uit een dierexperiment blijkt dat een infectie in de pulpaholte apicaalwaartse groei van het epitheel bevordert. Uit een grote studie uit Stockholm blijkt dat initiële parodontale behandeling minder effectief is bij elementen met een periapicale radiolucentie. Daarnaast is ook de gemiddelde pocketdiepte groter en worden meer horizontale furcatiedefecten gezien. Een studie uit Utrecht toont meer angulaire botdefecten aan de mesiale zijde van wortels met een stift.

Bij gecombineerde paro-endo laesies is de beste behandelvolgorde: eerste endo, daarna paro

Conclusie

Als het goed is voor het endodontium, is het ook goed voor het parodontium.

Na het tonen van verschillende klinische cases van De Cleen is het duidelijk dat een schoon wortelkanaal bijdraagt aan een gezond parodontium.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Afgebroken instrumenten: Laten zitten of verwijderen?

Een afgebroken vijl is één van de meest stressvolle dingen die u tijdens de wortelkanaalbehandeling kan overkomen. Vaak kan de tandarts nog precies zeggen hoe vaak het in zijn carrière is gebeurd. En met de komst van roterende instrumenten heeft de tandarts er nog een moeilijkheid bij. Endodontoloog Michiel de Cleen besprak in zijn lezing de factoren die het risico beperken. Dat een afgebroken instrument een gevaar is voor het uiteindelijk behandelresultaat, geldt zeker niet altijd.

Frequentie afgebroken instrumenten

De percentages van afgebroken instrumenten lopen in wetenschappelijk onderzoeken erg uiteen: van 0.25% tot 15%. In een onderzoek van Eqbal et al. waren bij 4.865 wortelkanaalbehandelingen 81 afgebroken instrumenten. Iets meer bij NiTi (1,68%), dan bij RVS (0,25%).

De meeste vijlen breken af in ondermolaren, meestal in het apicale 1/3 deel in het mesiovestibulaire wortelkanaal.

De reden voor een afgebroken instrument:

  • Techniek?
  • Materiaal?
  • Type-merk ruimer?

Torque control blijkt niet veel uit te maken. De Cleen adviseert eerst brede vijlen te gebruiken, en daarna smalle. En daarnaast wat de IGZ richtlijn zegt: gebruik vijlen maximaal één keer.

De meeste tandartsen kennen het wel: je bent klaar, maar je wilt nog even vijlen. De breuk die dan ontstaat, komt vaak door een te dikke vijl.

Afbreken instrument heeft geen invloed op de uitkomst van de wotelkanaalbehandeling

Uit een systematic review en meta-analyse van panitvisai et al., blijkt dat een afgebroken instrument geen invloed heeft op de uitkomst van de wortelkanaalbehandeling.

Zonder microscoop is het onbegonnen werk om een afgebroken vijl te verwijderen. Gebruik daarbij veel licht en een hoge vergroting. Daarnaast is geduld betrachten onmisbaar om de afgebroken vijl uit het kanaal te krijgen.

Technieken

  • Staging platform en ultrasone tips
  • Speciale instrumenten: Instrument removal systems
  • Spuittips en composiet

Staging platform (rechter afbeelding)

Staging platform  Staging platform  Staging platform

Met behulp van gates glidden wordt er meer ruimte om de vijl gemaakt, met ultrasoon van langs te vijl om deze los te krijgen. De tip van De Cleen: gebruik een lage frequentie om breuk te voorkomen. Is het afgebroken fragment langer dan 5 mm, dan wordt een andere techniek geadviseerd, omdat er anders een grote kans bestaat op secundaire fracturen.

Spuittips en composiet

Spuittips en composiet  Spuittips en composiet

Door in een smalle tip chemisch uithardend composiet te plaatsen kan de vijl verwijderd worden.

Afname van succes is gerelateerd aan de toename van de behandeltijd. Uit onderzoek van Cleen wordt 75% van alle afgebroken instrumenten succesvol verwijderd. Bij de technieken is de vraag: Tot waar ga je om de vijl eruit te krijgen, wanneer stop je? Er moet veel dentine opgeofferd worden, je kunt de vijl eruit krijgen, maar tegen welke prijs?

 

Locatie Procedure
Coronale 1/3 deel
Alle gevallen Verwijderen en vervolgens herbehandelen
Middelste 1/3 deel      
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

 
Apicale 1/3 deel
1.     Verwijderen mogelijk Verwijderen en vervolgens herbehandelen
2.     Verwijderen niet mogelijk, passeren wel Passeren, herbehandelen en opnemen in kanaalvulling
3.     Passeren niet mogelijk Herbehandelen tot obstructie en vervolgen (chirurgie?)

Take home message

Ondermolaren zijn lastig, bij drie vierde is het de ondermolaar in het mesio-buccale kanaal waarbij een instrument afbreekt. Dit is te verklaren door een kromming richting linguaal.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Behandeling van perforaties: welke factoren spelen mee?

Het veroorzaken van een perforatie is voor veel tandartsen een stressvolle gebeurtenis. Perforaties kunnen niet alleen ontstaan als complicatie bij een endodontische behandeling, maar kunnen ook het gevolg zijn van een pathologisch proces, zoals wortelresorptie. Het is vaak lastig te bepalen wat te doen. Endodontoloog Marga Ree besprak in haar lezing de factoren die van invloed zijn op het beslisproces. Wat is de prognose en is het daarmee het geld en de tijd waard? Of kan er beter gekozen worden voor extractie?

Etiologie

Wat zijn situaties waardoor je kan perforeren?

– Complicatie tijdens preparatie van endodontische opening
– Complicatie tijdens instrumentatie
– Complicatie tijdens de restauratieve behandeling of herbehandeling
– Ten gevolge van cariës of resorptie

Locatie

  • Cervicaal
  • Furcatie
  • Midden
  • Apicaal

Diagnose

Aan de hand van klinisch onderzoek kunnen fistels, pockets en furcatieproblematiek worden waargenomen. Aan de hand van röntgenologisch onderzoek kan de diagnose van een perforatie gesteld worden door vergelijking met pre-operatieve röntgenfoto’s, de locatie van de radiolucentie of door een CBCT.

Manieren om een perforatie tijdens behandeling vast te stellen:

  • Directe observatie
  • Indirect met behulp van papierstiften
  • Pijn en bloeding op een ongewone locatie
  • Apexlocator, röntgenfoto’s

Behandeling

Factoren die van invloed zijn op de prognose:

  • Locatie
  • Tijd
  • Grootte
  • Communicatie met mondholte
  • Pre-operatieve laesie
  • Restauratieve status

Lang bestaande perforaties die gecontamineerd zijn hebben een slechte prognose, daarnaast hebben ook perforaties in een furcatie een slechte prognose. Perforaties in de kritische zone kunnen resulteren in parodontale afbraak.

Materialen die in de loop der jaren zijn gebruikt voor het afsluiten van een perforatie

  • Amalgaam
  • Calciumhydroxide
  • Super-EBA
  • Glasionomeer
  • Composiet
  • Gutta-percha
  • Zinc-oxide eugenolcementen
  • Calciumsilicaatcementen

Biokeramische producten in de endodontie

Over het algemeen zijn biokeramische materialen op basis van calciumsilicaat. Hiertoe behoren de meeste producten die aan MTA gerelateerd zijn. Ze zijn verkrijgbaar in poeder/vloeistof of voorgemengd en beschikbaar in drie consistenties: sealer, pasta, putty.

MTA

Sinds 1998 is MTA op de markt. Eigenschappen van MTA:

  • Dimensioneel stabiel
  • Expandeert bij uitharding
  • Antibacteriële eigenschappen door hoge pH
  • Biocompatibel
  • Genereert een interface van hydroxyapatiet als het in contact komt met weefselvloeistof
  • Bij doorpersen van MTA lost met materiaal te zijner tijd op
  • Goede lange-termijnprognose

Nadelen

  • Lange uithardingstijd
  • Toxische elementen, zoals arcenicum, chroom, lood
  • Mogelijk lekkage van aluminium
  • Consistentie
  • Lastig te appliceren in nauwe kanalen
  • Verkleuring van tandweefsel – De stof voor röntgencontrast, bismutoxide , is hier mogelijk de oorzaak van, naast het gebrek aan zuurstof in het wortelkanaal en als in gevolg van contact met bloed en NaOCL.

 MTA is een calciumsilicaatcement en wordt wel beschouwd als een eerste generatie bioactief materiaal. Het heeft voordelen, maar kent ook wat nadelen. Daarom zijn er in de loop der jaren alternatieve materialen ontwikkeld. Onder andere Biodentine en Root Repair Material Putty.

Biodentine

Biodentine werd in 2009 geïntroduceerd als dentine vervanger. Sinds 2008 zijn er hierover 300 artikelen verschenen. Biodentine is ook geschikt voor pulpotomie.

Vergelijking biodentine en MTA voor perforaties: in vijf artikelen gelijkwaardig, in vier artikelen biodentine beter en in één artikel biodentine slechter. Volgens Marga Ree is de keuze vaak gebaseerd op een persoonlijke voorkeur.

Endosequence/Total fill Root Repair Material Putty, Paste en BC sealer

Deze materialen zijn geïntroduceerd in 2007 als iRootSP, iRootBP en iRoot BP plus. Sindsdien zijn er meer dan 150 studies hierover verschenen. De meeste studies tonen gunstige eigenschappen met betrekking tot biocompatibiliteit, cytotoxiciteit, mineralisatie en afsluitend vermogen, vrijkomen van calciumionen, antibacteriële eigenschappen. Het is vergelijkbaar met MTA.

Behandelplanning bij perforaties:

  • Beslissing wel of niet behandelen: prognostische factoren
  • Conventioneel, chirurgisch of beide?
  • Selectie van vulmateriaal
  • Klinische procedure (gebruik van oa. carriers en paperpoint)
  • Restauratieve follow-up behandeling
  • Lange-termijnprognose

Behandelresultaat

In de lezing laat Marga Ree meerdere klinische casussen zien, die allen na 10 jaar een goede follow-up tonen. Hieruit, alsook uit de wetenschappelijke publicaties kan geconcludeerd worden dat een adequate behandeling van een perforatie ook op lange termijn kan resulteren in behoud van een element. In esthetisch kritische situaties gaat de voorkeur uit naar bismutoxidevrije calciumsilicaat materialen.

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Hoe kunt u omgaan met gecalcificeerde wortelkanalen?

Eén van de oorzaken van het niet slagen van een wortelkanaalbehandeling is het onvolledig instrumenteren en desinfecteren van het wortelkanaalstelsel. Door de vorming van tertiair dentine kunnen kanaalingangen zodanig verborgen liggen dat het lijkt of ze niet aanwezig zijn. Hoe gaan we om met deze gecalcificeerde wortelkanalen? In haar lezing gaf endodontoloog Marga Ree de hulpmiddelen en ezelsbruggetjes die helpen om doelgericht naar zo’n kanaal te zoeken. Veilig en efficiënt.

Waardoor kunnen calcificaties van de pulpaholte en het wortelkanaalstelsel ontstaan?

  • Na tandletsel
  • Na een pulpotomie of directe pulpaoverkapping
  • Na elke vorm van chronische irritatie
  • Restauraties
  • Cracks
  • Parafuncties
  • Orthodontie

Diagnostiek

Volgens Marga Ree spreken we van een gecalcificeerd wortelkanaal als deze niet met een handvijl #.08 vijl toegankelijk is tijdens behandeling. Daarnaast kan er sprake zijn van aanwezigheid van pulpastenen en/of tertiair dentine.
Bij röntgenologisch onderzoek zijn kanalen geheel of gedeeltelijk niet zichtbaar op de röntgenfoto. Bij klinisch onderzoek kunnen elementen verkleurd zijn.

Een donker verkleurde tand na tandletsel

Wortelkanaalcalcificatie na tandletsel ontstaat door een pulparespons waarbij hard weefsel (secundair/tertiair dentine/osteodentine) in het wortelkanaalstelsel wordt afgezet. Het ontstaat meestal bij een contusie of subluxatie, bij dit redelijk zachtaardig tandletsel is vaak de enige klacht dat het element te zijner tijd donker verkleurd. Vaak vertonen de meeste elementen een gele verkleuring en in mindere mate een grijze verkleuring. In het algemeen zijn er geen bacteriën in het spel, dus geen infectie.

Behandelopties voor elementen zonder een peri-apicale laesie, maar met een storende verkleuring

  • Wortelkanaalbehandeling en inwendig bleken
  • Inwendig bleken zonder wortelkanaalbehandeling
  • Uitwendig bleken
  • Combinatie van uitwendig en inwendig bleken
  • Maskeren met facing
  • Geen behandeling

Natriumperboraat mag weer gebruikt worden in de tandartspraktijk, mits het gaat om inwendig bleken als onderdeel van een medische handeling. Hierbij komt geleidelijk H2O2 vrij bij mengen met water, warme lucht of zuur. Waterstofperoxide in concentraties > 30%  is erg zuur, waardoor het gemakkelijk door de tubuli diffundeert, en waardoor een kans bestaat op resorptie..

Wat hebben we nodig om gecalcificeerde kanalen te behandelen?

Identificatie

  • Röntgenfoto’s vanuit verschillende hoeken, CBCT
  • Microscoop
  • Kennis van kanaalconfiguratie
  • Kennis van de kleurenkaart van dentine

Instrumentatie

  • Boren
  • Ultrasone tips
  • Speciale vijlen
  • Irrigantia
  • TGD (Tijd, Geduld, Doorzettingsvermogen)

Een veel voorkomende complicatie is de richting kwijtraken bij het zoeken van het wortelkanaal. Advies van Marga Ree is om de endodontische opening in een bovenincisief zoveel mogelijk naar incisaal te plaatsen, waardoor er een kleinere kans is om de verkeerde richting op te gaan. Bij twijfel is het advies om een röntgenfoto vanuit verschillende hoeken te schieten.

Kleurenkaart dentine

  1. De bodem van de pulpakamer is altijd donkerder dan de omgevende dentinewanden. Volg het dentine in apicale richting, blijf gecentreerd en kijk naar ‘’bullseye’’ patroon.
  2. Kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en de bodem.
  3. Reparatief dentine of calcificaties zijn lichter dan de bodem van de pulpakamer en bedekken vaak de kanaalingangen.

Maak geen prikkende beweging om het kanaal te zoeken, maar watch winding (reciproce beweging met duim en wijsvinger). Soms kan zandstralen van de pupabodem helpen bij een betere kleurbepaling van de kleurenkaart van dentine.

Conclusie

  • Het is werk dat je met geduld moet doen, dus gun jezelf de tijd!
  • Maak röntgenfoto’s uit verschillende hoeken
  • Overweeg een CBCT -scan indien nodig
  • Behoud zoveel mogelijk gezond dentine, met name cervicaal
  • Gebruik vergroting
  • Let op de dentinekleuren

Marga Ree

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 150 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen- en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Sinds 1980 voert zij praktijk in Purmerend, waarvan de laatste vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
microscoop

Aandachtspunten bij werken met microscoop bij endodontie

Kasper Veensta, tandarts bij het UMCG, gaf tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut zes tips voor het werken met een microscoop.

Tips werken met microscoop

– Je werkt altijd met indirect zicht (spiegel).

– Voor de bovenkaak kan er een grote spiegel gebruikt worden.

– In de onderkaak is een kleinere spiegel aan te raden omdat je de spiegel achter de boorkop moet zetten.

– De spiegel moet zo ver weg mogelijk van het betreffende element gezet worden. Vervolgens kan er scherp gesteld worden op de spiegel.

– In de onderkaak is het vaak lastig werken met de microscoop omdat de ‘mesiaal-distaal beweging’ wordt ‘omgedraaid’ doordat je een spiegel gebruikt.

– Hoe groter de vergroting, hoe kleiner de range is dat je scherp ziet: je bent sneller out of focus.

Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

Lees ook: Tips voor gezond werken met de microscoop

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Wortelkanaalbehandeling

Onderzoek naar CBCT systeem voor wortelkanaalbehandelingsplan

De eerste stap bij het plannen van een wortelkanaalbehandeling is het duidelijk en precies visualiseren van de anatomie van het kanaal. Onderzoekers wilden weten of een cone-beam CT (CBCT) kan worden gebruikt voor het ontwikkelen van een behandelingsplan.

Twee apparaten

De onderzoekers testten twee apparaten, de Scanora 3D en de 3D Accuitomo 170, en bekeken de scores van afbeeldingen van elk systeem. Er werd gevonden dat beide even acceptabel waren voor het plannen van een endodontische behandeling. Het onderzoek werd geleid door Dr. Sabrina Strobel van het University Medical Centre in Freiburg, Duitsland.

Anatomie van het wortelkanaal

Het succes van een endodontische diagnose en behandeling hangt vaak af van of het mogelijk is om de anatomie van het wortelkanaal goed te zien of niet. Om te kijken of een CBCT scan hierbij gebruikt kan worden werden 70 menselijke tanden met een of meerdere wortels en met of zonder voormalige behandeling bestudeerd. Hierbij werd onder andere gekeken naar welk percentage van wortels, kanalen en vullingen te zien was.

Vergelijking en evaluatie

Na de CBCT scans werden de tandextracten gefotografeerd en kruislings gesneden om te gelden als gouden standaard voor vergelijking en evaluatie. Bij de 70 tanden werden in totaal 129 wortels, 185 wortelkanalen, 81 natuurlijke laterale kanalen, 86 wortels met vulling, 8 posten en 12 verticale fracturen gevonden.

Tweemaal succes

Na het analyseren van de twee 3D CBCT sets werd bevonden dat beiden acceptabel waren voor het plannen van een endodontische behandeling. Daarnaast werd er geen significant verschil gevonden tussen de twee verschillende systemen.

Bron:
Swiss Dental Journal

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
Rood kruis

Duitse tandartsen leren van elkaars fouten

Samen fouten vermijden – dat is het idee achter het Duitse online meldingssysteem waarin fouten bij tandartsbehandelingen worden vastgelegd en gedeeld. Dat dit goed werkt blijkt uit het relatief lage percentage van gemaakte fouten in de tandheelkunde

Iedere tand telt!

Sinds 2011 heeft de Bundeszahnärtzekammer (BZÄK), de Duitse beroepsorganisatie voor tandartsen, een project genaamd ‘Iedere tand telt’ opgezet. Dit is hoogstwaarschijnlijk het eerste systeem ter wereld voor tandartsen, waarop zij hun cases anoniem en zonder herkenning van zichzelf of hun patiënt kunnen invoeren. Het systeem is gemaakt naar voorbeelden uit de luchtvaart, nucleaire en chemische industrie, waarbij kleine fouten tot grote gevolgen kunnen leiden.

“Vlekkeloos te werk gaan is van groot belang bij elke medische professie. Het is dan ook niet voor niets dat tandartsen hun werk zo serieus nemen. Bescherming van de patiënt betekent om fouten en klachten die zijn gebeurd zo grondig mogelijk te analyseren, en alles te doen om deze in de toekomst te vermijden,” aldus Dietmar Oesterreich, vice-president van BZÄK.

Met dit systeem kunnen tandartsen bij elke patiënt eventuele medische fouten laten controleren door neutrale experts. BZÄK verwacht eind juni voor het eerst een evaluatieverslag van de uitkomsten te kunnen leveren.

Weinig fouten

Duitse tandartsen maken vergeleken met andere beroepsgroepen weinig fouten, maar voor BZÄK is elke fout er één te veel. Vorig jaar werden bijvoorbeeld 93 miljoen tandheelkundige behandelingen uitgevoerd. Daarvan voldeden 422 behandelingen niet aan de norm: ze waren foutief of niet volgens de medische standaard uitgevoerd. Dit foutenpercentage is kleiner dan in andere medische gebieden.

Bronnen:
ZWP online

/door Lees meer over: Endodontie, Kennis, Kwaliteit, Thema A-Z
wortelkanaalbehandeling

Nieuwe methode voor detecteren bacteriën bij wortelkanaalbehandeling

Recent onderzoek heeft een nieuwe methode gevonden om gemakkelijker en effectiever bacteriën te detecteren tijdens wortelkanaalbehandelingen.

Onderzoek

Het onderzoek werd uitgevoerd door onderzoekers aan het ‘King’s College London’ en werd recentelijk gepubliceerd in het Journal of Dental Research. De onderzoekers ontwikkelde een middel genaamd ‘The SafeRoot device’. Hiermee kunnen bacteriën snel gevonden worden zodat er na de wortelkanaalbehandeling geen complicaties ontstaan. Met de huidige middelen voor wortelkanaalbehandelingen komen er nog vaak complicaties voor. Bij ruim een kwart van de behandelingen treden er later infecties op wat resulteert in langdurige en pijnlijke behandelingen.

Bacteriën meten

Het SafeRoot device is speciaal ontworpen om tijdens het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling de aanwezigheid van bacteriën te meten. Dit gebeurt door middel van fluorescerende kleurstoffen. Tijdens het onderzoek werden zelfs zeer kleine hoeveelheden bacteriën gevonden. Professor Mannocci, hoogleraar Endodontie aan het King’s College, zei het volgende over het onderzoek: “SafeRoot zal de tijd die aan wortelkanaalbehandeling in beslag neemt, verminderen en de succes ratio verhogen door aan de tandarts aan te geven wanneer het veilig is om door te gaan met het vullen van de tand.”

SafeRoot Project

Het SafeRootproject wordt gesteund en gefinancierd door het Design Council. Zij hebben een speciaal programma ontwikkeld om jonge entrepreneurs te helpen met het ontwikkelen en op de markt brengen van een product. Momenteel wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van de methode. SafeRoot kan ook toegepast worden bij andere behandelingen waar biologische infecties kunnen ontstaan.

Bron:
King’s College London

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

De levensduur van een endodontisch behandeld gebitselement

Patiënten willen lang plezier van hun tand of kies. Maar wat antwoordt u als tandarts wanneer de patiënt vraagt hoe lang het element nog mee kan na de wortelkanaalbehandeling?

Belangrijk is dat we eerst weten wat verstaan we onder een goed resultaat

– geen pijn

– geen fistel

– geen zwelling

– normale functie

– normale periapex

– goede esthetiek

– redelijke levensduur

In 86% van de gevallen lukt het om een ontsteking te laten verdwijnen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat tandartsen daar dus best succesvol in zijn.

Wat is een redelijke levensduur?

Uit een groot onderzoek in California blijkt dat 8 jaar na endodontische behandeling 97% van de elementen nog aanwezig is. Een normale periapex blijkt belangrijk voor het welbevinden van de patiënt, echter is dit maar voor een klein deel van invloed op de levensduur van het element.  Daarnaast leidt een endodontische herbehandeling ook tot een goed resultaat. In de wetenschap gelden de systematische review en meta-analyse als state-of-the-art op onderzoeksgebied.

Endodontische behandelde elementen vs implantaten?

Uit de literatuur blijkt dat ze allebei evengoed zijn. Al hadden implantaten vaker onderhoud en nazorg nodig. Of zoals Michiel de Cleen zegt: ‘after sales’.

De reden van extractie is zelden endodontisch van aard. Redenen voor extractie zijn:

  • Restauratief 59,4%
  • Parodontaal 32,0%
  • Endodontisch 8,6%

Fractuurlijnen bij endodontisch behandelde elementen gaan anders lopen, er zijn vaker diepere fracturen. Het dak van de pulpakamer wordt gezien als de structuur die de tand bij elkaar houdt en deze moet voor een endodontische behandeling verwijderd worden.

Ook het aanwezig zijn van buurelementen bij een endodontische elementen blijkt bij te dragen aan een betere prognose. Vaak zie je bij laatste elementen dat er een andere belasting is en ook vaker wordt gedacht: ‘Zover achterin: haal er maar uit’.

Manier van restaureren

De manier van restaureren maakt niet veel uit. Als er maar geen guttapercha op de pulpabodem wordt achtergelaten. De grootste complicatie is een verticale radix fractuur. Röntgenologisch wordt er dan vaak een laterale en periapicale zwarting waargenomen en intra-oraal een diepe pocket en fistel. Uit onderzoek van Michiel de Cleen bleek dat molaren een lichte voorkeur hebben voor een verticale radix fractuur in vergelijking met premolaren.

Risicofactoren levensduur

Risicofactoren voor de levensduur zijn:

  • eindstandige elementen
  • pre-operatieve pocket
  • multiple barsten

Wat is succesvolle endodontie?

Succesvolle endodontie is:

  • goede diagnostiek
  • goede vormgeving
  • goede reiniging
  • goede afsluiting
  • goede restauratie

Alle bovengenoemde punten met zorgvuldige uitvoering.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert thans een fulltime endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij de cursusdocent op het gebied van endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Endodontische complicaties van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
endodontische spoedbehandeling

Endodontische spoedbehandeling: diagnose en behandeling spoedeisende klachten

Het stellen van een diagnose is belangrijk voordat u start met een endodontische behandeling. Bij een pijnlijke pulpitis is de grote vraag: is er sprake van een (pijnlijke) reversibele of  een (pijnlijke) irreversibele pulpitis?

De juiste diagnose stellen kan in sommige gevallen erg lastig zijn. Een sensibiliteitstest geeft bijvoorbeeld niet altijd een eenduidig beeld omdat er sprake kan zijn van restvitaliteit. Ook kan er sprake zijn van insensibiliteit door een storing in de innervatie of geeft de vitaliteitstest een val negatieve uitslag (denk aan: obliteraties, open apex, recent trauma of premedicatie). Het is daarom belangrijk om altijd meerdere elementen te testen.

Sensibiliteitstesten

Er zijn verschillende soorten sensibiliteitstesten:

  • Koude test

  • Warmte test

Met een warme guttaperchastift kan de reactie van de pulpa getest worden. Hierbij is het wel belangrijk dat het element ingesmeerd
wordt met vaseline zodat de warme guttapercha niet blijft kleven.

  • Elektrische test

Bij deze test wordt er gekeken naar de mate van doorbloeding van het element. De doorbloeding zegt echter niet altijd iets over de
histologische toestand van de pulpa.

  • Proefpreparatie

  • Proefblok (anesthesie)

Reversibele versus irreversibele pulpitis

Er zijn verschillende soorten pulpitis. Het verschil tussen een milde en een uitgebreide reversibele pulpitis is afhankelijk van de uitbreiding van het ontstekingsproces.

  1. Reversibele pulpitis

    Verhoogde maar geen verlengde reactie met de koudetest, niet percussiegevoelig en geen spontane pijn.

  2. Pijnlijke reversibele pulpitis

    – Milde reversibele pulpitis: Verhoogde en verlengde reactie op koude, warm en zoet die tot ongeveer 20 seconden kan aanhouden maar dan afneemt. Mogelijk percussiegevoelig en spontane doffe pijn die nog te onderdrukken is met pijnstillers.
    – Uitgebreide reversibele pulpitis: Duidelijke pijnklachten, sterk verhoogde en verlengde reactie met de koudetest die minutenlang kan aanhouden. Mogelijk percussiegevoelig en spontane pijn die nog redelijk te onderdrukken is met pijnstillers.

  1. Pijnlijke irreversibele pulpitis

    Forse pijnklachten, medicatie geeft nauwelijks verlichting, duidelijke pijn bij warmte, scherpe tot doffe pijn, patiënt kan niet meer slapen vanwege de pijn. Element is zeer gevoelig bij aanraken en er is sprake van pijn bij percussie.

Spoedeisende klachten – pijnlijke irreversibele pulpitis

Een goede tijdsplanning is belangrijk om spoedklachten adequaat te behandelen. Omdat de inflammatie bij een pijnlijke pulpitis meestal alleen in de coronale pulpa aanwezig is, volstaat bij een spoedbehandeling hier een coronale pulpotomie om het geïnfecteerde weefsel weg te halen. Niet geïnfecteerd of ontstoken weefsel geeft geen pijn en kan blijven zitten totdat de behandeling vervolgd kan worden. Belangrijk is om met rubberdam te werken en te spoelen met natriumhypochloriet om het element steriel te houden.

Indien blijkt dat het resterende weefsel blijft bloeden dan is dit een indicatie dat er nog ontstoken weefsel aanwezig is en moet er meer weefsel worden verwijderd uit het kanaalstelsel. In de meeste gevallen volstaat hier het verwijdweren van de kroonpulpa en het verwijderen van de ontstoken inhoud van het wijdste kanaal. Bij een volledige ontstoken pulpa is een optimale behandeling een pulpectomie waarbij het zo goed als zeker is dat de patiënt na de behandeling pijnvrij is. Bij alle endodontische behandelingen is het belangrijk dat het pulpadak volledig is verwijderd voor dat men verder gaat met de geplande behandeling voor een goede toegang van het kanaalstelsel. Een onvolledige opening is vaak de oorzaak van complicaties

Pulpotomie

Een pulpotomie wordt uitgevoerd wanneer alleen het coronale deel van de pulpa is geïnfecteerd. Hierbij wordt het coronale deel van de pulpa verwijderd (met een nieuwe snel draaiende boor) totdat de pulpa niet meer bloedt (na spoelen met 1% NaOCl). Indien gewenst kan het element eerst tijdelijk gesloten worden Cavit en een glasionomeerrestauratie. Als u besluit de pulpa met MTA te overkappen, is het goed dit meteen te doen. Napijn na pulpotomie wordt meestal veroorzaakt door het niet volledig verwijderen van geïnfecteerde weefsel.

Pulpectomie

Omdat bij een pijnlijke pulpitis in de meeste gevallen nog geen sprake is van infectie van het gehele kanaalstelsel kan bij een volledige pulpectomie te kort gevijld worden om restvitaliteit te bewaren in het apicale deel van een element. Vijl dan tot 3-4 mm van de apex en gebruik geen elektrische lengtemeter(schat de lengte in aan de hand van de röntgenfoto). Voorwaarde is dat de pulpastomp niet meer bloedt voordat het kanaal wordt gevuld. Noteer de diagnose met bevindingen goed op het behandeljournaal zodat collega’s niet denken dat de kanalen onvolledig behandeld zijn en daarom te kort gevuld zijn.

Nazorg

De patiënt moet van te voren worden ingelicht dat er mogelijk sprake kan zijn van (ernstige) napijn. Probeer altijd telefonisch bereikbaar te zijn voor de patiënt.

William Wolters, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van William Wolters tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
Endodontische keuzestress 2

Endodontische keuzestress

Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s u tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol bij endodontie en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. Welke dilemma’s kunt u tegenkomen in het denkproces en wat zijn de mogelijkheden bij endodontie?

In de dagelijkse praktijk neemt u als tandarts de hele dag beslissingen. Ook als het gaat om een endodontisch probleem. Hoe gecompliceerder het element, hoe meer dilemma’s je tegenkomt. Er spelen heel veel factoren een rol en we hebben helaas nog steeds geen glazen bol. De bedoeling van deze voordracht is om te laten zien welke dilemma’s u kunt tegenkomen in het denkproces. Wat zijn de mogelijkheden? Welke argumenten zijn er om tot een juiste keuze te komen?

Verslag van de lezing van tandarts-endodontoloog Machteld Siers.

Een artikel uit 2016 van prof. dr. Isaac van der Waal zegt: “Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn”. Maar wat dan wel?

Zuivere indicatie antibiotica

  1. Profylaxe
  2. Niet begrensde infiltraat zwelling ter voorkomen verdere spreiding, koorts, algehele malaise.

Endodontische probleem

Voor een standaard endodontisch probleem gebruik je in principe geen antibiotica. Wat zegt de literatuur?

Cochrane studies
In de studies blijkt het lastig wat wel en wat niet te includeren.
Conclusie: Er is niet aangetoond dat antibiotica helpt in het geval van een irreversibele pulpitis. Er is geen bewijs dat het werkt. Er zijn niet genoeg studies uitgevoerd. Ook is het lastig te zeggen dat het niet werkt. Bij een irreversibele pulpitis is er weinig infectie waardoor antibiotica weinig effect heeft. Dus er kan niet gezegd worden dat het niet helpt maar er is ook te weinig informatie die aangeeft dat het wel een positieve bijdrage levert.

Antibiotica en parodontitis apicalis

Er is weinig literatuur/geen bewijs over de werking van antibiotica bij parodontitis apicalis. Er is te weinig bewijs voor een positief resultaat dus is het advies om het niet te gebruiken in dit geval.

Er is geen verschil aangetoond tussen pijnstilling en antibioticagebruik: het is dus beter om geen antibiotica te gebruiken. Antibiotica heeft namelijk veel nadelen, onder andere de resistentie en verandering van de darmflora. Het is dus beter eerst voor pijnstilling te kiezen.

Het is belangrijk de patiënt goed te informeren en gerust te stellen. Vertel de patiënt dat de klachten weer wegtrekken. Patiënten zijn vaak bang dat pijn nooit meer over zal gaan.

Neem bij irreversible pulpitis de oorzaak weg middels een endodontische behandeling. Als de pijn te heftig is, dan kunt u ervoor kiezen om anesthesie te geven en pijnstilling.

Pijnstilling protocol

  1. Paracetamol – milde pijn
  2. Paracetamol + NSAID – matige pijn
  3. Paracetamol + NSAID + mild opiaat (Tramadol) – sterke pijn

De pijnstilling spiegel wordt opgebouwd en moet op peil gehouden worden. Het is dus het beste om voortijdig opnieuw pijnstilling te nemen. Dit fenomeen heet ‘stapelen’. Siers geeft aan dat het gunstig zou zijn als een placebo voorgeschreven kon worden, want het placebo-effect/psychologische effect van antibiotica is groot.

Behandelopties bij herinfectie

  • Niet behandelen, alleen pijnstilling.
  • Behandelen:
    – Revisie van wortelkanaalbehandeling.
    – Extractie. Dit is een voorspelbare keuze. Er is 100% succes, maar vervolg behandelingen zijn dat weer niet (bijvoorbeeld een brug of implantaat).

Van invloed op keuze van het beleid

  • Wens patiënt/mogelijkheden patiënt.
  • Risico opvlamming.
  • Risico op opvlamming van parodontitis apicalis is klein.
  • Voorspelbaar is relatief.
  • Risico algemene gezondheid is niet bekend.
  • Technische uitvoerbaarheid van de behandeling.

Bij onbehandelde parodontitis apicalis (radiolucentie) kan een wortelkanaalbehandeling een verbetering geven. 50% van de radiolucenties wordt namelijk groter. Betekent dit dat radiolucenties altijd groter worden? Dat is niet per se het geval. Vaak komt er een evenwicht. Er is veel regeneratie haalbaar in de endodontie.

Risico voor algehele gezondheid

Er is niet veel onderzoek gedaan over endodontische behandelingen bij parodontitis apicalis. Er zal ongetwijfeld een effect zijn, maar het echte risico is onbekend. De oppervlakte van het endodontische probleem is vaak kleiner dan dat van bijvoorbeeld de parodontitis. Bij parodontitis zijn de risico’s bekend, in de endodontie is dit minder helder.

Dutch Endodontic Treatment Index (DETI)

Classificatie voor endontologie wordt gedaan middels de Dutch Endodontic Treatment Index (DETI). Hiermee kunt u inschatten of u zelf behandeling uitvoert of verwijst. De DETI Laat zien hoe gecompliceerd de behandeling zal zijn. Het geeft inzicht in welke problemen u mogelijk tegen kan komen bij de behandeling. Hierop kunt u anticiperen en besluiten om zelf te behandelen of te verwijzen, het maakt de behandeling voorspelbaarder.

  • DETI A is meestal relatief eenvoudig.
  • DETI B is gemiddeld.
  • DETI C is gecompliceerder waardoor meestal lastig.

De revisie score bij ideale uitgangssituatie is 70% succes. De cijfers liggen lager als er met een niet-ideale situatie – zoals bijvoorbeeld een perforatie – gestart wordt.

Endodontische behandeling niet succesvol

Keuzes die gemaakt moeten worden als endodontische behandeling geen succes heeft bewerkstelligd:

  • Behandelen of accepteren?
  • Revisie of chirurgie?
  • Indien kroon aanwezig: kroon wel/niet verwijderen?

Altijd uzelf als tandarts meenemen in de beslissing. De patiënt is te sturen.

Uit onderzoek, waarbij alle disciplines dezelfde casus voorgelegd krijgen en vervolgens tot een behandeloptie besluiten, blijkt dat 80% van de endodontologen kiest voor herendodontische behandeling en dat maar 40% van de kaakchirurgen kiest voor een herendodontische behandeling. Dit percentage neemt toe. Kaakchirurgen zijn altijd eerder geneigd naar chirurgie. Endodontologen kiezen meestal voor revisie. De tandarts zit hier tussenin.

Oorzaken niet slagen van endodontische behandeling

Oorzaken van het niet genezen van parodontitis apicalis is infectie. Hoe de infectie is ontstaan is minder relevant. Het niet slagen van een endodontische behandeling kan het gevolg zijn van:

  • Herinfectie
  • Persisterende infectie
  • Gemist kanaal
  • Verticale wortelfractuur
  • Insufficiënte kanaalvulling
  • Afgebroken instrumenten
  • Extra-radiculaire oorzaak

Voor chirurgie heeft u altijd een goede endodontische behandeling nodig. Compenseren met chirurgie is niet mogelijk.

Revisie

Is het kanaal geïnfecteerd en kunt u erbij? Dan is het het beste om voor revisie te gaan. Als u geen toegang kunt krijgen dan is de orthograde benadering – oftewel chirurgie – de keuze.

Een kroon hoeft niet altijd verwijderd te worden voorafgaand aan de endodontische behandeling. Redenen om de kroon te verwijderen voor endodontische behandeling:

  • Kroon lekt.
  • Als kroon ook vervangen moet worden.
  • Als stiftopbouw anders niet verwijderd kan worden.

Als u de kroon niet van tevoren verwijdert, kunt u niet inschatten hoeveel ferrule er nog over is, waardoor het lastig is om in te schatten of het dan goed te restaureren is. Een risico van verwijdering van de stift is de warmteontwikkeling die erbij vrij kan komen. Dit is ongunstig voor het parodontium.

Tegenwoordig worden steeds meer vezelstiften gebruikt waardoor er meer revisies hiervan zijn. Het verwijderen van een vezelstift vergt een andere aanpak dan het verwijderen van een gegoten stift. Bij een vezelstift moet u door de stift heen boren tot u bij het gutta percha bent, deze kunt u meestal niet lostrillen. Deze andere aanpak zorgt er ook voor dat geen risico’s ontstaan zoals perforaties in het element. Voordeel van de vezelstift is dat deze een stuk korter is dan een gegoten stift waardoor de risico’s op perforeren worden verkleind.

Revisie gebeurt in de meeste gevallen maximaal een keer en niet vaak een tweede keer.

Een ideale kanaalvulling

  • Sluit goed af.
  • Kan zich goed adapteren.
  • Is veilig.

Vullen van het kanaal met:

  1. Gutta percha + sealer (die niet oplosbaar is, vaak epoxy hars of gebaseerd op MTA)

OF

  1. MTA (is moeilijk verwijderbaar en er is een breder kanaal voor nodig).

Wel of geen stift gebruiken?

Het is nodig om te bepalen hoeveel ferrule er aanwezig is en hoeveel van opstaande wand dentine is. Als bij een premolaar twee of meer wanden weg zijn, dan is een stift mogelijk gunstig. Indien er overal genoeg ferrule aanwezig is, dan is een stift niet per se nodig. Stiften worden sneller gebruikt in premolaren ten opzichte van molaren. Een stift zorgt ook voor weefselverlies. Het is belangrijk dat de stift wordt aangepast aan het kanaal en andersom. Indien er een stift wordt geplaatst, dan kan dit het beste direct volgen na de endodontische behandeling. Als er genoeg ferrule aanwezig is dan is er geen stift nodig.

Bij het preparen voor een stift moet er ten minste 4 mm gutta percha aanwezig blijven in het wortelkanaal, maar bij voorkeur meer. Op de Radboud Universiteit Nijmegen is de regel dat de kroonlengte ook de stiftlengte is.

Keuze

Het is beter om te stellen dat de behandeling effectief vs niet effectief is, in plaats van genezen of niet genezen. Als er lucentie op de foto aanwezig is, maar deze wel is gehalveerd, dan betekent dit dat er een effectieve behandeling is geweest, maar niet per se volledige genezing.

Behandeling effectief vs niet effectief

Effectief: Afwezigheid van symptomen en de radiolucentie verdwijnt.

Twijfel: Geen klachten, maar de radiolucentie blijft.

Niet effectief: Klachten en de radiolucentie nemen toe.

Als de radiolucentie blijft aanhouden dan is de keuze dit te accepteren of verder te behandelen middels chirurgie.

Eerste controle moment na endodontische behandeling na een jaar of na twee jaar plannen?

Voordeel van controle na een jaar in plaats van na twee jaar is dat in veel gevallen de patiënt eerder terugkomt, maar het voordeel van de controle na twee jaar is dat er dan optimale genezing zichtbaar is.

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voerde zij sinds 1999 algemene praktijk en een verwijspraktijk voor endo-dontologie. Sinds 2010 werkt zij bij XQ dent Zeist en voert zij daar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Endodontie

Locatie tand van invloed op overlevingskans tand na endodontie?

Welke factoren spelen een rol voor de overlevingskans van een tand na een endodontische behandeling? Het is bekend dat de overgebleven tandstructuur van groot belang is. Martin Caserio Valea en Victor Alonso de la Peña onderzochten wat nog meer van invloed is. Het onderzoek is gepubliceerd in the Journal of the American Dental Association.

Locatie tand in mond

In dit onderzoek werd een lange termijn evaluatie gedaan van tandrestauraties met titanium post en amalgaam en een metaal keramieken kroon. Uit de studie bleek dat de locatie van de tand in de mond de grootste invloed heeft op de overlevingskansen van de kroon.

Zij concludeerden dat een amalgaam kern in endodontisch behandelde molaren een hogere overlevingstijd heeft dan in de anterior tanden.

Het is vaak gebleken dat titanium posts en gebonden amalgaam kernen bij endodontische restauraties goede overlevingskansen bieden. De onderzoekers bestudeerden 66 patiënten met een dergelijke operatie gedurende een periode van 18 tot 22 jaar. Bij de deelnemers vonden in totaal 88 restauraties plaats.

Lagere overlevingskansen na langere tijd

De overlevingskansen bleken tijdens het onderzoek steeds lager te worden. Na 5 jaar waren nog 90 procent van de restauraties succesvol, terwijl dit na 18 jaar minder dan 65 procent was. In totaal bleken aan het eind van het onderzoek 42 van de 88 restauraties mislukt te zijn.

Slagen restauratie

Naar aanleiding van de redenen van mislukking kan worden geconcludeerd dat de lengte van de verbindingsring, de lengte en dikte van de post en de locatie van de tand in de mond van het grootste belang waren bij het slagen van de restauratie of niet.

Met name de laatste factor, de locatie van de tand, bleek van significant belang. Zo bleek bij de anterior tanden de kans op mislukking 3.26 keer zo groot dan bij de kiezen. De overige redenen bleken niet statistisch significant.

Bron:
Journal of the American Dental Association
Dr. Bicuspid

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z
kanaalanatomie

Beoordeling kanaalanatomie in vitale en avitale elementen

Verslag van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouman, beiden tandarts-endodontoloog, over het belang van een goede beoordeling van de kanaalanatomie in vitale en avitale elementen bij endodontologie.

 

 

 

 

 

 

 

Bij een endodontische behandeling moet worden voldaan aan de volgende punten:

  • Benodigde infectiepreventie
  • Genoeg informatie over de anatomie en lengte
  • Anesthesie?
  • Voorbehandelen: onvoldoende restauratie verwijderen, cariës verwijderen, eventueel knobbels verlagen, restaureerbaarheid inschatten
  • Rubberdam aanbrengen voor de veiligheid en het voorkomen van contaminatie
  • Goede endodontische opening
  • Spanningsvrije en overzichtelijke toegang creëren
  • Werklengte bepalen
  • Vormgeven van het wortelkanaalstelsel zodat reinigen en vullen mogelijk is
  • Irrigatie van het wortelkanaalstelsel
  • Drogen
  • Vullen
  • Röntgenologische controle van de wortelkanaalvulling
  • Vaststellen van de controletermijn

Gebruik van DETI-checklist
Gebruik van een DETI-checklist, maakt een endodontische behandeling voorspelbaarder. Je weet beter waar je aan begint.

Complexe endodontische behandelingen zijn meer tijdrovend en lastiger. Nieuw omschreven verrichtingen zijn gekoppeld aan de DETI. De DETI is een korte checklist toepast op het element. Als er geen complexiteiten zijn, dan is het een DETI A. Is de behandeling complex dan is het een DETI B. Als u complicaties verwacht waardoor de behandeling minder voorspelbaar is, dan gebruikt u de CEB scorelijst.

DETI   A
B > CEB score

Er worden 3 categorieën onderscheiden die van invloed kunnen zijn op de behandeling:

  1. Patiënt gebonden factoren: beeldvorming, anatomie
  2. Element gebonden factoren: anatomie, iatrogene schade
  3. Additionele factoren

Na gebruik van de DETI checklist komt er een plan uit. Deze kunnen worden onderverdeeld in:

  • Plan 1: normale moeilijkheidsgraad
  • Plan 2: beetje lastig
  • Plan 3: heel erg lastig

Dit is geen richtlijn. Het kan wel helpen om problemen makkelijker te benaderen. Complicaties kunnen niet altijd voorkomen worden, maar helpen er alert op te zijn of eventueel de patiënt op tijd in te sturen. U kunt altijd afwijken van een richtlijn als die er is, zolang de onderbouwing goed is en is het goed wordt gecommuniceerd met de patiënt.

Wat weten we over de endodontische behandeling?
Hoe vaak de anatomische variaties voorkomen en in welke elementen bij voorkeur.

  • Dat de etiologie van de pathologie altijd gelijk is.
  • Dat het slagingspercentage van een wortelkanaalbehandeling beduidend hoger is bij vitale, niet geïnfecteerde wortelkanalen, ongeacht de anatomie.
  • Dat een behandeling een meer voorspelbaar resultaat heeft bij een systematische aanpak.
  • Dat een complexe anatomie de wortelkanaalbehandeling tijdrovender maakt.

Bij gebruik richtlijn: wat weten we niet?

  • Is het slagingspercentage bij een lastige anatomie lager?
  • Treedt er meer iatrogene schade optreedt op bij een lastige anatomie?
  • Dien je af te wijken van de kwaliteitsrichtlijnen omdat je met een lastige anatomie te maken hebt?

Bijverschijnselen en complicaties bij de wortelkanaalbehandeling

  • Pijn, beschadiging van omliggende weke delen weefsel en osteonecrose
    Extrusie van calciumhydroxide, gebruik van paraformaldehyde, doorpersen van natriumhypochloriet.
  • Beschadiging van de nervus alveolaris inferior of de sinus maxillaris
    Extrusie van GP of sealer (met name formaldehyde bevattende of formaldehyde afgevende sealers).
  • Allergische reacties

  • Opvlamming van de ontsteking
    Opvlamming na endodontische behandeling.
    Verspreiding van bacteriën en microben via de bloedbaan.
  • Iatrogeen gewijzigde kanaalconfiguratie
    Verstopping
    Ledgevorming
    Apicale transportatie/apicale overinstrumentarium
    Perforatie
    Instrumentatiebreuk

Wat zijn risicopatiënten in de endodontologie?

  • Medisch gecompromitteerde patiënten met een verminderde afweer (niet ingestelde diabetes, immunodeficiëntie, chemotherapie)
  • Patiënten met aangeboren of verworven cardiale aandoeningen (met name eerder doorgemaakte infectieuze endocarditis en patiënten met een kunsthartklep) 

Complicaties tijdens de behandeling

  • Bij een vitaal element is het soms beter om een afgebroken vijl laten zitten in plaats van deze te verwijderen. Soms moet er gekozen worden uit weefsel opofferen (wel vijl verwijderen) of afvullen (vijl laten zitten). De aanwezigheid van een vijl in geïnfecteerd gebied geeft ook een sterk verkleinde kans van slaging van de behandeling. Daarom is het belangrijk de afweging te maken of de vijl is afgebroken in een schoon kanaal of een volledig geïnfecteerd kanaal. Dit moet worden meegenomen bij de behandelkeuze.
  • De mesiale kanalen in de ondermolaren zijn lastiger te prepareren met roterend instrumentarium. Daarom is het soms beter om het met handvijlen te prepareren. Het mesiobuccale kanaal in de onderkaak is het meest gevoelig voor vijlbreuk.
  • Kanaalantomie heeft grote invloed op breuk van een vijl. Ook metaalmoeheid kan een rol spelen.
  • Op basis van wetenschappelijke literatuur kan niet worden vastgesteld of een achtergebleven fragment van een afgebroken instrument tot een lager succespercentage leidt.
  • De belangrijkste factor voor het succespercentage is de aanwezigheid van een peri-apicale radiolucentie.

Wat doen bij een gefractureerde vijl?

  • Als u de vijl kunt bypassen dan kunt u het beste de kanaalbehandeling voltooien, dus niet trachten het fragment te verwijderen.
  • Als u de vijl niet kunt bypassen en het deel bevindt zich in apicale 1/3 dan is het verwijderen meestal niet mogelijk zonder beschadiging van de wortel.
  • Als  de vijl zich in het coronale deel bevindt en er geen rechte, spanningsvrije toegang mogelijk is, dan is verwijdering niet haalbaar. Is er wel spanningsvrije toegang mogelijk dan moet verwijdering van het fragment worden overwogen en moet er een kosten/batenanalyse gemaakt worden.

Wat weten we over de endodontische behandeling?

  • Dat iatrogene schade het slagingspercentage negatief beïnvloedt.
  • Welke factoren bijdragen aan het optreden van iatrogene schade.
  • Dat een behandelingen een voorspelbaarder resultaat heeft bij een systemische aanpak.
  • Dat ook hierbij de eerste kans de beste kans is.

Wat weten we niet over de endodontische behandeling?

  • Is de overleving lager?
  • Hoe vaak treden de verschillende complicaties op?
  • Dien je af te willen wijken van de kwaliteitsrichtlijnen omdat je met een iatrogeen gewijzigde anatomie te maken hebt?

Machteld Siers deed tandartsexamen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN). Haar werk als praktijkmedewerker in een algemene praktijk combineerde zij met een beroepsdifferentiatie tot tandarts-endodontoloog. In september 1999 heeft zij het examen tot tandarts-endodontoloog met succes afgelegd. Vanaf die tijd werkt zij als tandarts-docent, verbonden aan de vakgroep Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen. Hier verzorgt zij zowel studentenonderwijs als PAO. Hiernaast voert zij sinds 1999 een verwijspraktijk voor endodontologie.

Aukje Bouwman studeerde in februari 2000 af aan de universiteit van Nijmegen. Daarna werkte zij in een algemene praktijk en vervulde diverse waarnemingen. Van 2002 tot 2005 volgde ze de MSc opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA. Sinds het afronden van de opleiding werkt zij als tandarts-docent op de afdeling Preventieve en Curatieve tandheelkunde van de Radboud Universiteit Nijmegen, vooral op het gebied van de endodontologie. Daarnaast is zij parttime werkzaam in haar verwijspraktijk voor endodontologie te Nijmegen.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers en Aukje Bouwman tijdens het NVvE Congres De Endo-Richtlijn.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis
wortelkanaalvulling

Wat weten we over wortelkanaalvulling en slagingspercentages?

Het doel van een wortelkanaalvulling is het voorkomen van lekkage en het insluiten van achtergebleven bacteriën. De volgende factoren zijn gerelateerd aan een hoger slagingspercentage:

– De kanalen moeten compact gevuld zijn, er mogen geen ‘gaten’ aanwezig zijn in de wortelkanaalvulling.
– Vullen voorbij de restrictie maakt een goede apicale afsluiting onzeker. Een beetje doorgeperste sealer kan daarentegen geen kwaad.
– Een goede coronale afsluiting is vereist om lekkage te voorkomen.

Wat weten we over wortelkanaalvullingen?

  • Vultechnieken
    Er zijn veel verschillende vultechnieken. Er is echter nooit aangetoond dat de ene vultechniek beter is dan de andere.
  • Guttaperchastift
    Voordat de guttaperchastift geplaatst wordt moet er gecontroleerd worden of de guttaperchastift apicaal goed vastzit om doorpersen van het vulmateriaal te voorkomen.
  • Locatie van sealer
    Bij voorkeur bevindt de sealer zich tussen de guttapercha en dentinewand omdat sealer zich hecht aan dentine en guttapercha doet dat niet. Bij warme vultechnieken is de kans groter dat de guttapercha zich mengt met de sealer en hierdoor kan een goede hechting aan dentine niet gegarandeerd worden.
  • Dynamische stabiele sealer
    Het is aan te raden om een dynamische stabiele sealer te gebruiken (bijvoorbeeld AH26).
  • Coronale afsluiting
    Uit onderzoek blijkt dat bij een coronale afsluiting (adhesieve plug) van de guttapercha er minder periapicale onsteking optreedt. Voorheen werd hier vaak vitrebond voor gebruikt, tegenwoordig heeft SDR de voorkeur omdat de kans op luchtbellen minder groot is.

 Kasper Veenstra, tandarts, Centrum voor Mondzorgkunde,  UMCG

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Kasper Veenstra tijdens de cursus Endodontologie van het Wenckebach instituut.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
wortelkanaal

Welk materiaal doodt de meeste biofilms in wortelkanalen?

De ontwikkeling van biofilms kan het genezingsproces in een wortelkanaalsysteem aanzienlijk vertragen. Onderzoekers hebben van vijf endodontische materialen getest in welke mate zij biofilms doden. De uitkomst was dat Vitapex en pure jodoformpasta het beste biofilms bestrijden.

Onderzoek
Het onderzoek werd geleid door Katerine Jahnecke Pilownic, MScD, een doctoraal student bij de Faculteit Tandheelkunde aan de Federale Universiteit van Pelotas in Brazilië.

De onderzoekers verwachtten dat endodontische vulstoffen met een antimicrobiële werking een belangrijke rol kunnen spelen bij het elimineren van biofilms. Wanneer bij een wortelkanaalbehandeling biofilms zoals coccen en bacillen niet worden verwijderd, gaat het ontstekingsproces door, wat de genezing vertraagt.

Vijf endodontische materialen
In het onderzoek is het effect van vijf endodontische materialen voor melktanden op in vitro gemengde-soorten biofilms getest, met steriel water als controle. De vijf onderzochte materialen zijn zinkoxide-eugenol (ZOE) cement, Vitapex, Calen-pasta verdikt met zinkoxide (ZO), pure calciumhydroxide (Ca(OH)2)-pasta en jodoform.

Resultaten
Uit het onderzoek bleek dat met pure jodoformpasta en Vitapex dat jodoform bevat, biofilms het effectiefst bestreden kunnen worden.”Vitapex lijkt een geschikt endodontisch materiaal voor melktanden te zijn,” volgens de onderzoekers.
De onderzoekers bestudeerden ook zuivere jodoform en pure Ca(OH)2, beide gemengd in pasta’s met steriel water. Dit om de rol van deze verbindingen in de antimicrobiële eigenschappen van de combinatieproducten Vitapex en Calen plus ZO beter te kunnen begrijpen. “Onze resultaten suggereren, dat de goede prestatie van Vitapex te danken is aan jodoform, aangezien jodoform alleen heeft geleid tot het doden van bijna 70% van de biofilmbacteriën,” schreven ze.

Zuiver jodoform
Zij merkten ook op dat dit de eerste studie is die melding doet van zuiver jodoform als endodontisch vulmateriaal voor melktanden. “Er zijn echter meer studies nodig om een ideaal materiaal voor wortelkanaalsystemen te bepalen,” voegden ze eraan toe. “Hoewel de antimicrobiële werking van een endodontisch vulmateriaal essentieel kan zijn voor het behalen van succes bij een wortelkanaalbehandeling, is het niet de enige eigenschap die nodig is voor een ideaal materiaal.”

Bron:
NCBI

/door Lees meer over: Endodontie, Thema A-Z