Bij het maken van een conventionele implantaatafdruk met een open tray is het tijdens het vullen van de tray vaak moeilijk om te voorkomen dat het materiaal door de opening ontsnapt. Volgens een artikel uit het Journal of Prosthetic Dentistry kan aluminiumfolie als tijdelijke afdichting fungeren en daarmee de procedure vereenvoudigen.

Open tray

Wanneer clinici ervoor kiezen om de conventionele afdrukmethode te gebruiken in plaats van digitaal optisch scannen bij patiënten met minstens vier tandheelkundige implantaten, wordt aanbevolen dat ze een afdruk maken met open tray. Deze heeft een grote opening voor de volledige complete-arch impression copings. De grote opening maakt het echter moeilijk om te voorkomen dat het afdrukmateriaal tijdens het laden lekt.

Was of plastic bakjes

Door de jaren heen zijn verschillende methoden of materialen voorgesteld om de opening tijdens het laden tijdelijk af te dichten. Voorbeelden hiervan zijn was of plastic vellen met zelf geperforeerde bakjes. Deze oplossingen zijn echter geen van beide ideaal. Het gebruiken van was kan rommeling zijn en de abutmentschroef kan er niet altijd doorheen dringen, en de plastic vellen leiden tot minder nauwkeurige afdrukken, volgens de auteurs.

Aluminium folie

Ze stellen voor om in plaats van de minder ideale oplossingen standaard huishoudelijk aluminiumfolie van 0,016 mm dik te gebruiken. Dit materiaal is voldoende stijf om het afdrukmateriaal in de bak te houden terwijl het gemakkelijk kan worden gepenetreerd.

De techniek

De techniek om het open-tray-proces te verbeteren en te vereenvoudigen bestaat uit de volgende vijf stappen:

1. Creëer een persoonlijke tray met gaten die groot genoeg zijn voor de impression copings.
2. Plaats de tray in de mond van de patiënt en evalueer hoe deze eruitziet met de gespalkte impression copings op hun plaats. Breng de nodige aanpassingen aan om ervoor te zorgen dat de copings tot verder dan de tray uitsteken.
3. Breng lijm aan op de tray en breng het aluminiumfolie aan op het trayoppervlak om het gat te bedekken. Breng vervolgens nog een laag lijm aan over de folie.
4. Vul de tray met het afdrukmateriaal.
5. Maak een gebitsafdruk. De copings doorboren automatisch de aluminiumfolie.

Tijdelijke afdichting

Deze methode zorgt voor een adequate tijdelijke afdichting van het gat. De operator kan vervolgens gemakkelijk de impression copings zien en de schroeven vinden wanneer de afdruk wordt verwijderd.

Bron:
The Journal of Prosthetic Dentistry 

 

 

Met behulp van Cone-Beam CT (CBCT) is een zeldzaam geval van een implantaatverplaatsing geïdentificeerd waarbij het tandheelkundige implantaat in de rechter ethmoïdale sinus van een man terecht was gekomen. Waarschijnlijk vertoonde de man door een anatomische variant geen symptomen die verband houden met het ontwrichte implantaat.

Kaakholteontsteking

Wanneer tandheelkundige implantaten en endodontische materialen de maxillaire sinus raken kan dat kaakholteontsteking veroorzaken. Dit kan leiden tot hoofdpijn, een stinkende neus- of koortsafscheiding en koorts of zwakte.

In zeldzame gevallen verplaatsen endodontische materialen volledig naar de kaakholte, wat kan leiden tot sinusitis als gevolg van een obstructie van de kaakholte. Volgens onder andere Filippo Cascio van de afdeling otorhinolaryngologie van het Papardo Hospital in Messina (Italië) zijn de effecten van paranasale sinusvariaties op de dislocatie van tandimplantaten niet beschreven.

Casus

Hij beschrijft in een casusreport het geval van een 63-jarige man die naar het ziekenhuis ging met klachten aan zijn rechter kaakholte. Ook had de man moeite met het herkennen van geuren. De symptomen begonnen nadat hij 20 dagen voor het ziekenhuisbezoek een osseo-geïntegreerd tandheelkundig implantaat in zijn 1.5 rechter bovenmolaar had gekregen. Er waren geen aanduidingen dat hij implantaatdislocatie had die verband hield met maxillaire sinitus.

Implantaat verplaatst naar ethmoïdale infundibulum

Omdat er niks werd gevonden tijdens een klinisch onderzoek en de symptomen verergerden, onderging de patiënt een 3D CBCT-scan. Dit toonde aan dat een 10 x 15 mm tandheelkundig implantaat was verplaatst naar het rechter ethmoïdale infundibulum van zijn rechter maxillaire sinus. Het werd geassocieerd met een slijmretentiecyste daar en een mucosale hyperplasie op de bodem van de linker kaakholte. Nadat het implantaat onder narcose werd verwijderd had de man na drie dagen geen verschijnselen meer.

Variant van maxillair ostium

De auteurs denken dat deze specifieke variant van een bilateraal accessoire maxillair ostium “een extra manier geeft voor de afvoer van slijm in de maxillaire sinus”. Hierdoor kon het implantaat naar de ethmoïdale sinus verplaatsen, “zonder slijmstagnatie en daaruit voortvloeiend sinusitis te veroorzaken”.

CT-scans na operaties

Dit zou kunnen worden voorkomen door CT-scans te maken na implantaatoperaties. “We […] stellen voor om in alle gevallen een 3D CT-scan uit te voeren na een tandheelkundige implantatie, om de juiste plaatsing van het implantaat bloot te leggen en om te zoeken naar anatomische varianten van de sinus bij licht symptomatische patiënten.

Overweeg altijd implantaatdislocaties

Daarnaast adviseren ze om een implantaatdislocatie altijd te overwegen, “zelfs zonder duidelijke symptomen van rhinosinusitus, omdat er anatomische varianten kunnen zijn die de ophoping van slijm in de sinus kunnen voorkomen”.

Bron:
Heliyon

Zowel in Nederland als in andere welvarende landen worden steeds meer edentate ouderen voorzien van een implantaatgedragen overkappingsprothese. Dit is een positieve ontwikkeling, want patiënten met een overkappingsprothese op implantaten hebben een betere kauwfunctie, meer bijtkracht, een beter voedingspatroon en een betere kwaliteit van leven dan edentate ouderen met een conventionele gebitsprothese. Maar krijgen nu alle ouderen die daarvoor in aanmerking komen een overkappingsprothese op implantaten of wordt hierbij, bewust of onbewust, rekening gehouden met de algemene gezondheidstoestand van de ouderen?

Onderzoek

Dit onderzoek werd uitgevoerd in samenwerking met Vektis: alle gedeclareerde en vergoede zorg (tandheelkundig en medisch) in Nederland tussen 2009-2016 werd geanalyseerd. Er werd jaarlijks gekeken hoeveel patiënten een overkappingsprothese ontvangen en hoe hun gezondheidstoestand is op moment van implanteren (meditatiegebruik, chronische aandoeningen). Ook werden drie groepen ouderen (75+) gevormd op basis van hun orale status (dentaat, edentaat of overkappingsprothese) en over de periode 2009-2016 gevolgd.

Gezondheid mensen met implantaatgedragen overkappingsprothese

Het bleek dat er voornamelijk (60%) geïmplanteerd wordt bij patiënten tussen de 55 en 75 jaar oud. Bij ouderen boven de 85 wordt nog maar in 1-2% van de gevallen een overkappingsprothese gemaakt. Met het stijgen van de leeftijd van de patiënten neemt ook de kans op het ontwikkelen van gezondheidsproblemen toe: dit zien we ook bij patiënten die een overkappingsprothese krijgen (hartaandoeningen, hypertensie, hypercholesterolemie en medicijngebruik). Opvallend is dat de prevalentie van diabetes tussen 10-15% is bij de patiënten die een overkappingsprothese krijgen, wat duidelijk lager is dan de prevalentie in het algemeen in Nederland (25%). Vergelijken we ouderen met verschillende orale status onderling, dan blijkt dat ouderen met eigen tanden en kiezen de minste chronische aandoeningen en het laagste medicatiegebruik hebben, terwijl ouderen met een conventionele prothese een slechtere gezondheid hebben. Ouderen met een overkappingsprothese lijken in eerste instantie op ouderen met een eigen dentitie, maar na een aantal jaar gaat hun gezondheid achteruit en lijken ze steeds meer op ouderen met een conventionele prothese.

Door:

Mieke Bakker, tandarts en PhD-student. Zij won in 2017 het Stipendium voor dit onderzoek in het UMCG.

 

 

Nieuwsuur maakte een item over het gebruik van donorbot door tandartsen. ANT-bestuursvoorzitter Jan Willem Vaartje gaf uitleg over hoe dit in Nederland in de praktijk gaat. Bekijk het fragment hieronder.

In een nieuwsbrief van de EFP (European Federation of Periodontology) stond een onderzoekssamenvatting over het gebruik van antibiotische profylaxe tijdens het plaatsen van tandheelkundige implantaten. Hierin worden de beste antibiotischeprofylaxeprotocollen om vroege implantaatfalen te voorkomen beschreven.

Antibiotische profylaxe tegen vroege implantaatfalen

Het gebruik van antibiotische profylaxe is een belangrijke kwestie voor clinici. Antibiotica kan worden gebruikt om vroege mislukkingen bij het plaatsen van tandheelkundige implantaten te verminderen. Door mogelijke bijwerkingen en het probleem van antibioticaresistentie wordt antibiotische profylaxe echter niet aanbevolen bij eenvoudige operaties.

Wanneer antibiotische profylaxe wel moet worden toegepast is het nog steeds niet duidelijk welke soort antibiotica, welke dosis en welk regime de voorkeur verdient. Een groep Italiaanse wetenschappers heeft onderzocht wat het beste protocol is om via antibiotische profylaxe vroege mislukkingen met betrekking tot tandheelkundige implantaten te voorkomen. Dit deden ze door middel van een netwerk meta-analyse van negen gerandomiseerde onderzoeken met controlegroepen.

Het meest voorkomende protocol is waarschijnlijk niet het beste

Alle onderzochte protocollen lijken inderdaad vroege implantaatfalen te verminderen. Het meest voorkomende protocol bestaat uit een enkele pre-operatieve dosis van 2g amoxicilline. Volgens de meta-analyse is dit waarschijnlijk niet het beste protocol. Dat is namelijk een enkele dosis van 3g amoxicilline die een uur voor de operatie wordt toegediend. Echter is dit protocol slechts door één RCT met een zeldzame hoge faalpercentage in de controle groep getest.

Het gebruik van post-operatieve antibioticakuren lijkt niet te zijn gerechtvaardigd omdat lange kuren lijken te leiden tot meer ongewenste bijwerkingen, zonder een daadwerkelijke extra vermindering van vroege implantaatfalen. Ook is het effect van antibiotische profylaxe niet dusdanig dat het routinematig gebruikt zou moeten worden in alle klinische situaties. Daarvoor is het risico op bijwerkingen en bacteriële resistentie te groot.

Wat het beste protocol is, is nog niet zeker

Hoewel er uit de meta-analyse een ‘beste protocol’ is gerold, is er nog niet genoeg bewijs dat dit protocol daadwerkelijk het beste is. Hiervoor moet nog meer onderzoek worden gedaan.

Bron:
European Federation of Clinical Periodontology

Het verlies van een tandimplantaat wordt zelden in verband gebracht met onderliggende metabolische en/of systeem deficiënties van de patiënt. Recente biomedische studies hebben de aandacht getrokken op het feit dat vitamine D deficiëntie en verhoogde cholesterol serumconcentraties een beslissende rol zouden kunnen spelen in vroegtijdig verlies van tandimplantaten.

Desalniettemin is de invloed van deze factoren voor discussie vatbaar. Deze studie overloopt hoe deze twee metabolische defecten een invloed kunnen hebben op de botvorming en de immuunrespons. Verder beschrijft het enkele klinische gevallen waar het verband gelegd kan worden.

Biochemische rol van vitamine D en cholesterol in de botvorming

Vitamine D heeft een directe invloed op het botmetabolisme daar het de osteoclast activiteit stimuleert en de extracellulaire proteïnematrixproductie van de osteoblasten verhoogt. Op die manier promoot het de botremodelatie. Vitamine D is ook verantwoordelijk voor de regulering van de intestinale absorptie en renale reabsorptie van Calcium, wat hypokaliaemie voorkomt en het niveau van serum calcium op normale niveaus houdt. Om deze reden is vitamine D deficiëntie direct gerelateerd aan osteoporose en andere botaandoeningen. (Gilaberte et al., 2011 and Choukroun et al., 2014). Een andere functie van vitamine D vindt zijn oorsprong in het vermogen ervan de immuunrespons te moduleren door T-cel proliferatie, cytokine afscheiding en cel cyclus voortschrijding te inhiberen.

Aan de andere kant hebben verschillende studies aangetoond dat hoge cholesterolniveaus een invloed hebben op het botmetabolisme door de osteoblastactiviteit te inhiberen, de osteoclast differentiatie en activiteit te verhogen en op die manier het botremodelleringsproces beïnvloeden en de botmassa doen afnemen. (Luegmayr et al., 2004). In het bijzonder vermindert slecht cholesterol (low-density lipoproteïne, LDL), in zijn geoxideerde vorm, alkaline fosfatase activiteit en zo het mineralisatie proces. Het induceert ook osteoblast apoptose (Hirasawa et al, 2007 and Klein et al, 2003). Dit effect kan gecompenseerd worden door high-density lipoprotein (HDL) cholesterol daar het de oxidatie van LDL verhindert en LDL-gemedieerde apoptose belemmert (Navab et al, 2004 and Jiang et al, 2006).

Mogelijke oorzaken van vitamine D deficiëntie en hoge cholesterol niveaus

Vitamine D is gekend als de zonneschijn vitamine. Het wordt nog altijd een vitamine genoemd (een organische substantie die buiten het lichaam vergaard wordt, essentieel voor de vitale functies van het lichaam) uit traditie, maar is eigenlijk een hormonaal complex hetwelke voornamelijk op endogene basis gesynthetiseerd wordt. (Gilaberte et al. 2011 Rodriguez García et al., 2009.).

De biosynthese van Vitamine D begint in de lever waar cholesterolmoleculen omgevormd worden tot 7 dehydrocholesterol, ook bekend als provitamine D3 want wanneer dit de cellen van de huid bereikt, wordt het omgezet in previtamine D3 in een reactie gekatalyseerd door UVB bestraling van de zon. Previtamine D3 ondergaat dan een spontane thermische isomerisatiereactie en wordt omgezet in vitamine D3. Deze substantie vertoont geen enkele metabolische activiteit op zichzelf. Het moet, gebonden aan de vitamine D transport proteïne cofactor (vitamin D-binding protein, DBP) door de bloedstroom reizen tot het terugkeert naar de lever. In de lever wordt vitamine D3 gehydroxyleerd volgens een serie van enzymatische reacties tot 25hydroxyvitamine D3, Ook bekend als 25(OH)D3 of calcidiol. Op zijn beurt wordt dit dan in de nieren gehydroxyleerd in zijn meest actieve vorm, 1,25dihydroxyvitamin D3 of 1,25(OH)2D3 (calcitriol). De enzymen betrokken in deze bio synthetische reacties worden gereguleerd door het metabolisme van Fosfor, Calcium, parathyreoïd hormoon (PTH) en magnesium. (Rodriguez García et al., 2009 and Gilaberte et al., 2011) (Fig. 1).

Fig. 1: Synthetic route of vitamin D production and its metabolites
Met dank aan Stichting orthokennis

Gilaberte et al. (2011) suggereerde dat er vijf factoren bestaan die de endogene synthese van het vitamine D hormoon beïnvloeden:

• cyclus van dagelijkse blootstelling aan de zon
• jaarlijkse schommelingen van de incidentie van zonnestraling
• latitude
• huid fototype
• omgevingsfactoren, ozonlaag

Verschillende studies hebben een globale vitamine D deficiëntie aangetoond (Valverde and Gómez, 2014) omwille van de slechte voedingsgewoonten van bijna heel de wereldbevolking, een gebrek van exogene vitamine D en leefgewoonten die maken dat we meer tijd binnenshuis doorbrengen, op die manier mindere blootstelling aan zonlicht met zich meebrengende. In het verleden ging een vitamine D deficiëntie gepaard met botaandoeningen zoals Rickets, osteomalacie en osteoporose. Heden ten dage blijkt vitamine D een rol te spelen in verschillende aandoeningen in praktisch elke medische discipline: oncologische processen, metabolische syndromen, infecties, auto immuun aandoeningen, metabolische en neurologische processen en zelfs veralgemeende pijn. (Gilaberte et al., 2011).

Cholesterol wordt vervoerd in het bloed plasma, voornamelijk als cholesteryl esters gecombineerd met twee types van lipoproteïnes, gekend als:

• goed cholesterol, HDL (high-density lipoprotein); en
• slecht cholesterol, LDL (low-density lipoprotein).

Indien de concentratie van beide lipoproteïnes niet meer in balans is, leidt dit tot een aandoening genaamd dyslipidaemia wat gepaard gaat met ziektes zoals diabetes, hypothyroïdie, pathologische obesitas enz. (Goldberg, Botet et al, 2012). Verder hebben verscheidene studies aangetoond dat er een verband bestaat tussen dyslipidaemia en botmetabolisme (Yezerska et al, 2011, Choukroun et al, 2014). Zulke veranderingen in cholesterol concentraties kunnen het gevolg zijn van genetische factoren.
Desalniettemin is de oorzaak van dyslipidaemia in de ontwikkelde landen het gevolg van een sedentaire levensstijl en een overconsumptie van verzadigde vetten, cholesterol en transvetten (voornamelijk in bereide gerechten) (Goldberg, —-).

Oplossingen, waar halen we onze vitamine D, bronnen, metabolisme

Ondanks een zekere controverse omtrent ideale vitamine D plasma niveaus, aanvaarden de meeste experten een deficiëntie een niveau onder 20 ng/mL (50 nmol/L), een tekort indien 20–29 ng/ml (50–74 nmol/L) en voldoende indien meer dan 30 ng/ml (75 nmol/L) (IOM, 2011).

Onvoldoende voeding betekent dat het lichaam niet genoeg vitamine D uit exogene bron inneemt. De aangeraden minimum inname van vitamine D om een deficiëntie te vermijden in de gehele bevolking is 600 IU per dag voor personen over de 70 jaar en 800 IU voor diegenen onder de 70 jaar oud. Personen gevoelig voor vitamine D deficiëntie dienen deze dosis te verhogen tot minstens 50%, terwijl zwangere vrouwen of moeders die borstvoeding geven 150% meer dan normaal zouden moeten nemen. (Pascual en Torrejón, 2012).

Aan de ene kant is de hoeveelheid vitamine D in elk ingrediënt belangrijk, aan de andere kant vermindert bijvoorbeeld door het bakken ervan de hoeveelheid tot 50%. terwijl een ingrediënt grillen geen invloed blijkt te hebben. (Misra et al.,2008).

Ondanks het bovenvermelde, is de hoofdbron van vitamine D voor het lichaam nog altijd biosynthese van endogeen gesynthetiseerd materiaal. Vele studies geven de schuld van de deficiëntie nog altijd aan het gebrek aan het blootstellen aan zonlicht en een systematisch gebruik van beschermende zonnecrèmes. (Pascual and Torrejón, 2012; Misra et al., 2008 and Rodriguez-Dehli et al., 2015). De breedtegraad waar men zich blootstelt aan de zon en de tijd van het jaar kunnen ook een rol spelen in de hoeveelheid opgenomen UVB straling. Dit moet dus ook in aanmerking genomen worden bij een berekening hoeveel zonnebelichting er dagelijks nodig is.

Wanneer de zon op zijn hoogste punt staat, is de verhouding UVB/UV maximaal. Het is tussen 10 a.m. en 3 p.m. dat er genoeg UVB fotonen de aarde bereiken om genoeg cutane vitamine D productie te verzekeren, dit zowel tijdens de lente, zomer en herfst. (Misra et al, 2008).

Het huidtype is ook heel belangrijk. Mensen met een donker huidtype blokkeren meer de inkomende UVB stralen en kunnen dus minder snel met de zelfde stralingsdosis dezelfde hoeveelheid vitamine D aanmaken dan mensen met een bleker huidtype.

Vitamine D deficiëntie in Spanje, Europa en de rest van de wereld

Volgens een overzicht gepubliceerd door Valverde en Gómez (2014), kunnen we stellen dat er wereldwijd een epidemie van milde tot erge vitamine D deficiëntie is en dit bij de helft van de wereldbevolking gespreid over kinderen, adolescenten, volwassenen, postmenopauzale vrouwen en ouderen. Globale bevolkingscijfers geven serumniveaus van 88% onder de 30 ng/ml (tekort), 37% had gemiddelde waarden onder 20 ng/ml (zwaar tekort) en 7% had gemiddelde waarden minder dan 10 ng/ml (heel zwaar tekort).

De situatie in Spanje is niet verschillend. Ondanks het zonnige klimaat en het vermoeden dat er daardoor geen tekort aan vitamine d bij de lokale bevolking zou zijn, vindt men gelijkaardige serumniveaus als hierboven vermeld, erger nog, men vindt gemiddelde waarden lager dan in centraal Europa en Scandinavië.
Een mogelijke verklaring voor deze paradox geobserveerd door Valverde en Gómez (2014), die Spanje deelt met andere landen rond de middellandse zee vindt zijn verklaring in het vitamine D-arme dieet van de lokale bevolking. Het gebrek aan vitamine D intake wordt niet gecompenseerd door de cutane aanmaak ervan. Het Spaanse vasteland ligt boven de 36e noordelijke breedtegraad, waar het moeilijk is tijdens de lente en winter cutaan vitamine D aan te maken, vooral daar het merendeel van de Spaanse bevolking een donkere huiskleur heeft, wat de vitamine D synthese extra bemoeilijkt. De studie uitgevoerd merkt op dat bij deze bevolking de vitamine D deficiëntie zich uit bij het kind, en levenslang voortduurt door hogervermelde factoren.

Klinische gevallen

Ik heb jaren gewerkt in Asturië, noorden van Spanje en ook in België. Ik plaats dentale implantaten waarbij er altijd gewerkt wordt volgens met steriliteit protocol. Er worden altijd hetzelfde merk implantaten gebruikt. (Tri, Zürich, Zwitserland).

In beide landen had ik altijd gelijkaardige succespercentages (ongeveer 97% het eerste jaar na ingreep).
De laatste 5 jaren ondervonden we een stijging van vroegtijdig verlies van implantaten na ingreep, dit zonder een mogelijke verklaring op het eerste zicht. De standaardprocedure bestond erin deze met nieuwe implantaten opnieuw te plaatsen, dit werd in garantie gedaan. In de meeste gevallen was er daarna een goede integratie, maar soms herhaalde zich het probleem.

Om zeker te zijn werd onze sterilisatieprocedure nagekeken en pasten we onze implantprotocollen aan (o.a. antibioticum inname vóór de ingreep) om het risico op vroegtijdig verlies o.a. door infectie zoveel mogelijk te beperken. Desondanks vond er bij een klein percentage geen integratie plaats en werd het tandimplantaat zonder pijn of zwelling uitgestoten. In een enkel geval kwam er zelfs een botsekwester mee met het implantaat geïntegreerd in het bot (Fig. 2 en 3).

Fig. 2 en 3. Implantaat en botsekwester positie 46.

Uiteindelijk beslisten we bij deze patiënten een bloedonderzoek te laten uitvoeren. 100% had vitamine D serumniveaus lager dan 30 ng/ml (in totaal 8 patiënten met vitamine D serumniveau gaande van 9,7 tot 28,7 ng/ml) en cholesterol niveau hoger dan 220 mg/dL (tussen 228 en 284 mg/dL).

Vooropgesteld protocol

Momenteel zitten we in een situatie waarin we niet kunnen verklaren waarom een implantaat na plaatsing niet geïntegreerd is. Tegenover onze patiënten kunnen we geen één duidende verklaring geven.
Aan de andere kant worden we als chirurg geacht een garantie op ons werk te geven, de verdelers van de tandimplantaten geven ook garantie op hun implantaten maar eenieder van ons, practici, beseft dat we deze niet-integraties moeten trachten te minimaliseren, dit uit economische overwegingen maar vooral om de geloofwaardigheid van onze behandelingen in stand te houden.

De meest zekere manier om ons te verzekeren van een correcte botactiviteit zou als protocol inhouden eerst een bloedonderzoek te laten uitvoeren vooraleer een implantatie of botreconstructie uit te voeren om het vitamine D en cholesterolniveau te bepalen. Indien dit niet binnen de waarde zou vallen, de nodige supplementen of dieetaanpassingen aan te raden en na 4 maanden ongeveer een nieuwe bloedanalyse uit te laten voeren. Indien beide waarden binnen de normen zouden vallen, pas dan de ingreep uit te voeren, zoniet uit te stellen, verder te gaan met de supplementen en eventueel andere cholesterolverlagende medicatie tot we deze parameters onder controle hebben.

De realiteit is voorlopig anders. Omdat er nog geen één duidend verband bestaat en er geen consensus is op dit vlak, bestaat er nog geen verplichting tot dergelijk bloedonderzoek. Ik raad aan al mijn patiënten aan preventief vitamine D supplementen te nemen en op hun dieet te letten. Indien er na ingreep toch geen primaire integratie van het implantaat is, schakel ik over naar het eerste protocol en laat de bloedanalyse uitvoeren om zo uitsluitsel te krijgen. Conclusie
Aangezien het nog niet duidelijk is waarom er in sommige gevallen een tandheelkundig implantaat niet integreert en spontaan zijn aanhechting verliest, is het moeilijk een duidelijk protocol op te stellen hoe dit te vermijden. Wat wel duidelijk is dat al de patiënten bij wie er geen osseointegratie optrad een tekort aan vitamine D en een teveel aan cholesterol hadden. Of dit de hoofdoorzaak is valt nog uit te wijzen. Het is wel aan te raden een Multi center onderzoek op te starten gecombineerd met een breedschalig statistisch onderzoek om uit te wijzen welke de oorzakelijke factoren zijn bij prematuur verlies van tandimplantaten. De drempelwaarde van serum vitamine D om een correcte botvorming te bekomen zal ook nog moeten bepaald worden. In tussentijd duiden al de studies op het belang van vitamine D als regulerend hormoon in het proces van botmetabolisme. Het is zeker geen overbodige luxe de desbetreffende parameters binnen de normen te houden voor een goede osseointegratie.

Door:
Dirk Neefs, MSD | tandarts, Vrije Universiteit Brussels, 1987 | D.E.S. oral rehabilitation using dental implants, Luik, 1995 | TEDx speaker | praktijk in Antwerpen, Belgium.
Contact email: info@dirkneefs.com

Pablo García González, Licenciaat in biologische wetenschappen, Universidad Nacional de Mar del Plata (Argentina) | Bioloog.

References
Misra M., D. Pacaud, A. Petryk, P. F. Collett-Solberg and M. Kappy. 2008. Deficiencia de vitamina D en los niños y su tratamiento: revisión del conocimiento y las recomendaciones actuales. Rev. Pediatrics (Ed Esp) 2008;66:86-106

Pero a fin de todo esto siempre depende de los criterios de la revista en que se desea publicarlo.
Valverde, C. N. and J. M. Q. Gomez. 2014. Deficiencia de vitamina D en España ¿mito o realidad?. Rev Osteoporos Metab Miner 2014 6; (Supl 1): S5-10.

Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011 en Rodríguez-Dehli A. C., I. R. Galán, A. Fernández-Somoano, E. M. Navarrete-Muñoz, M. Espada, J. Vioque and A. Tardón. 2015. Prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D y factores asociados en mujeres embarazadas del norte de España. Rev. Nutr. Hosp. 2015; 31:1633-1640.

Hirasawa H, Tanaka S, Sakai A, et al. ApoE gene deficiency enhances the reduction of bone formation induced by a high-fat diet through the stimulation of p53-mediated apoptosis in osteoblastic cells. Bone Miner Res. 2007; 22:1020–1030

Klein BY, Rojansky N, Ben-Yehuda A, Abou-Atta I, Abedat S, Friedman G. Cell death in cultured human Saos2 osteoblasts exposed to low-density lipoprotein. Cell Biochem. 2003;90:42–58.
Navab M, Ananthramaiah GM, Reddy ST, et al. The oxidation hypothesis of atherogenesis: the role of oxidized phospholipids and HDL. Lipid Res. 2004;45:993–1007

Jiang P, Yan PK, Chen JX, et al. High density lipoprotein 3 inhibits oxidized low density lipoprotein-induced apoptosis via promoting cholesterol efflux in RAW264.7 cells. Acta Pharmacol Sin. 2006;27:151–157
Luegmayr E, Glantschnig H, Wesolowski GA, et al. Osteoclast formation, survival and morphology are highly dependent on exogenous cholesterol/lipoproteins. Cell Death Differ. 2004; 11(suppl 1):S108–S118.

Nelson, D. L., A. L. Lehninger, M. M.Cox and C. M. Cuchillo Foix. 2001. Lehninger principios de bioquímica (3a ed.). Barcelona: Omega.

Gilaberte Y., J. Aguilera, J.M. Carrascosa, F.L. Figueroa, J. Romaní de Gabriel and E. Nagore. 2011. La vitamina D: evidencias y controversias. Actas Dermosifiliogr 2011; 102:572-88 – Vol. 102 Núm.8

Rodríguez García, M., C. Gómez Alonso, J. B. Cannata Andía, E. Martínez Morillo and E. Gómez Huertas. 2009. Suficiencia e insuficiencia de vitamina D: efecto de la administración de cacidiol sobre la PTH en pacientes con trasplante renal. NefroPlus. Vol.2: 18-24.

Yezerska I., J.L. Hernández Hernández, J.M. Olmos Martínez and J. González Macías. 2011. Dislipemia y metabolismo óseo. ¿Un vínculo común de la osteoporosis y la aterosclerosis? Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;1:41-50

Choukroun J., G. Khoury, F. Khoury, P. Russe, T. Testori, Y. Komiyama, G. Sammartino, P. Palacci, M. Tunali y E. Choukroun. Two Neglected Biologic Risk Factors in Bone Grafting and Implantology: High Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Low Serum Vitamin D. Journal of Oral Implantology. 2014;40(1):110-114.

Botet, J. P., D. Benaiges and A. Pedragosa. 2012. Dislipidemia diabética, macro y microangiopatía. 2012. Rev. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Vol. 24, Pp.: 299-305.

Calle Pascual, A. L., and Torrejón, M. J. 2012. La vitamina D y sus efectos “no clásicos”. Revista Española de Salud Pública, 86(5), 453-459.

Wat zijn curciale zaken om een implantologie casus niet te laten mislukken? Met name details en de tijdelijke voorziening in het front bepalen het eindresultaat. Verslag van de lezing van tandarts-implantoloog Wiebe Dersken.

Er zijn steeds meer moderne technieken die in de tandheelkunde toegepast worden. Voorbeelden hiervan zijn computers guided surgery, digital impressions en CAD/CAM-technieken.

Middels CAM/CAM kunnen monolithische materialen gefreesd worden. Dit kan met bijvoorbeeld zirkonium of lithiumdisilicaat, maar wordt ook steeds meer gebruikt voor PMMA.

Dit materiaal is veel zwakker, maar iets buigzamer en blijft stevig voor langere periodes. Daarnaast is het goed en snel freesbaar en kan dit in de eigen praktijk gedaan worden. Ook kan het goed gepolijst worden en is het een alternatief voor de eggshellbruggen van vroeger.

Stappen bij complexe casussen

Bij complexe casussen begint tandarts-implantoloog Derksen altijd met het maken van foto’s en digitale gebitsmodellen. Dit is een van de eerst uit te voeren stappen. Vervolgens wordt er een opwas door de tandtechnieker vervaardigd. Er worden daarna foto’s gemaakt van deze opwas in de mond en deze worden weer teruggestuurd naar de technieker voor het aanpassen van de opwas. Door digitaal te werken is het mogelijk om snel feedback te krijgen van de tandtechnieker, waarbij de casus nog vers in het geheugen zit. Daarnaast wordt er benadrukt dat bij uitgebreide cases met restauraties in het front altijd de mogelijk wordt besproken eventueel te bleken.

Casus

Een casus wordt behandeld waarbij een 21 geëxtraheerd moet worden om te vervangen voor een implantaat, terwijl er een nieuwe kroon op de 11 gemaakt moet worden. Er wordt een CAD/CAM PMMA tijdelijke voorziening vervaardigd met een kroondeel en een pontic. Deze pontic kan immediaat mooi gedeeltelijk in de extractiealveole gehangen worden. Na genezing wordt geïmplanteerd met een simultane botopbouw middels een GBR-techniek. De tijdelijke brug wordt teruggeplaatst en de weke delen worden middels speciale hechtingen aan de tijdelijke brug “opgehangen”, waardoor er meer behoud van de architectuur van de gingiva wordt gerealiseerd.

Keuze type abutment

Als materialen zijn zirkonium en titanium het meest biocompatibel. Het is er belangrijk dat alleen de meest biocompatibele materialen in de buurt van de zachte en harde weefsels komen. Bij het verdere design van de kroon is de vorm van abutment erg belangrijk. Deze moet zo gekozen worden dat er weinig druk is op de weefsels rondom het implantaat. Een small abutment is de beste keuze. Het is belangrijker welk abutment er geplaatst wordt dan welk implantaat.

Er zijn meerdere abutments mogelijk, maar de voorkeur gaat sterk uit naar de CAD/CAM vervaardigde. Dit is een individueel abutment dat precies op de anatomie van de patiënt is afgesteld. Stockabutments zijn minder prettig omdat deze een vaste gemiddelde vorm hebben.

Op het moment worden vooral de Ti-base abutments veel toegepast, voornamelijk omdat deze het goedkoopst zijn. Bij een Ti-base abutment wordt het abutment in het laboratorium vastgelijmd aan een CAD/CAM vervaardigde kroon. Dit type abutment heeft wat mits en maren, vooral als ze gebruikt worden in combinatie bij implantaten die op botniveau eindigen. Deze bone-level implantaten worden vaak iets subcrestaal geplaatst en met een ti-base komt er druk op het meest kritische gedeelte rondom het implantaat. Daarnaast zit het lijmrandje dicht bij het botniveau. Bij tissue-level implantaten is het probleem minder groot, omdat dit lijmrandje dan een stuk hoger zit. Rondom Ti-base abutments op bone-level implantaten wordt – naar het lijkt – ook veel meer botverlies gezien.

Om dit te voorkomen is het verstandig om ook een solo mee te sturen naar de tandtechnieker, zodat deze meer informatie heeft over waar het botniveau zich bevindt. Let ook goed op met tijdelijke abutments en implantaten in het front. De tijdelijke abutments lijken qua uitvoering vaak erg veel op ti-base abutments.

Immediate placement

Als er gekozen wordt voor immediate placement is de anatomie van de premaxilla erg kritisch. Vaak is er een grote concaviteit buccaal. Het mooie van de digitale techniek is dat in de software al veel gecontroleerd kan worden. Zo kan bepaalde worden waar het schroefgat moet komen en kan ook een tijdelijke kroon ontworpen en direct gefreesd worden.

De guided surgery is erg handig voor de plaatsing van het implantaat, maar is nooit helemaal exact. Daarom moet er in het tijdelijke kroontje iets meer ruimte gefreesd worden. Zo is er iets meer speling en past hij eigenlijk altijd. Het cementeren van de kroon op het tijdelijke abutment gebeurt direct na implanteren met behulp van een klein stukje rubberdam. Dit om te voorkomen dat er cement bij de augmentatiematerialen komt. De kroon wordt vervolgens losgeschroefd en buiten de mond afgewerkt als tijdelijke voorziening. Dit om zo min mogelijk bondingachtige stoffen bij de bloedende weefsels te hebben en het abutment zo min mogelijk los te schroeven. Met iedere bewerking wordt het weefsel immers weer geïrriteerd.

Scantechniek kronen

Vroeger werd er voor het afdrukken van een definitieve kroon gewerkt met geïndividualiseerde afdrukstiften om de vorm van de tijdelijke kroon over te nemen. Inmiddels is er ook een scantechniek ontwikkeld waarbij eerst een scan gemaakt wordt met de tijdelijke kroon in situ. Vervolgens wordt de losse tijdelijke kroon gescand en als laatste wordt er gescand met een scanbody op de plaats van de tijdelijke kroon. Deze drie scans worden over elkaar gelegd, door het kiezen van drie overeenkomende punten. De software projecteert de drie scans over elkaar heen.

Doordat de tijdelijke restauratie de basis is voor de scan van het definitieve abutment heb je al de basis voor de juiste druk op de gingiva.

Door al deze technieken samen kun je ervoor zorgen dat op het moment van plaatsen de tijdelijke kroon maar één keer los is geweest.

3D-geprint model

Een nadeel van de digitale workflow is dat er alleen een 3D-geprint model is. Deze geprinte modellen zijn nog niet zo precies. De tandtechnieker heeft alleen dit model om de abutments met de gefreesde bruggen te verlijmen. Wanneer er ergens een misfit zit komt er spanning op een implantaatconstructie te staan, waardoor er kans is op breuk.

Passive fit

Een belangrijke term in de digitale wereld is dan ook de ‘passive fit’. De scanners zijn erg nauwkeurig, maar als er ergens in fabricatieproces een onnauwkeurigheid zit dan ontstaan er problemen.

Vroeger was er iets meer speling, omdat er gewerkt werd met metaal, wat iets buigt. Wanneer er wat spanning op kwam te staan, chipte er alleen een stukje porselein af. Zirkonium daarentegen chipt niet, maar breekt in zijn geheel.

Hiervoor is een oplossing gevonden door het verlijmen van de abutments met de gefreesde kronen in de mond van de patiënt uit te voeren en daarna buiten de mond af te werken. Maar ook dit bleek niet ideaal.

Scannen en 3D-geprint model

In een nieuwe techniek wordt gescand en een 3D-geprint model gemaakt. Dit model wordt echter niet gebruikt voor het verlijmen. Er wordt een extra pasmodel gemaakt door de afdrukstiften te versplinten (met elkaar te verbinden met een starre constructie). Hieruit kan een eenvoudig gips model gemaakt worden, wat veel preciezer is, waarop de technieker perfect een zirkonium brug op het abutment kan cementeren.

Mondscan

Niet alleen bij implantaatbehandeling, maar ook bij het vooronderzoek wordt digitaal gewerkt met een mondscan in plaats van een alginaatafdruk. Deze scan kan gebruikt worden om uiteindelijk implantaten op te plannen, maar ook om tijdelijke voorzieningen op te maken. De computer plaatst de oude scan en de scan met preparaties over elkaar en berekent een tijdelijke voorziening die gefreesd wordt.

Derksen kiest als definitieve voorziening vaak voor een constructie van monolithisch zirkonium voor de sterkte met een buccaal aspect van opbakporcelein voor esthetiek.

Not every hopeless tooth is useless

Op het moment dat gewerkt wordt volgens het concept ‘geen dag zonder tanden’ kan dit niet zonder het combineren van werkzaamheden. Derksen werkt aan de hand van het motto: ‘not every hopeless tooth is useless’. Daarbij extraheert hij met een plan en behoudt soms elementen tijdelijk.

Hij zoekt naar elementen waar nog iets mee kan en welke op een strategische positie staan. Die worden opgebouwd met plastische opbouwen en eventueel glasvezelstiften om vervolgens omslepen te worden. Hiervan wordt een scan gemaakt en het prothetische design van de tijdelijke voorziening wordt gefreesd. Nadat de overige elementen zijn verwijderd, kan direct de tijdelijke voorziening geplaatst worden.

De mondscan en een CT scan worden vervolgens over elkaar heen gelegd voor het plannen van de implantaten. De uiteindelijke plaatsing gebeurt met een digitaal ontworpen boormal om de implantaten precies op de gewenste plekken te krijgen.

Na implanteren met eventuele botopbouw kan de tijdelijke voorziening weer teruggeplaatst worden. Het is dan erg belangrijk dat de tijdelijke voorziening vrij is van het opgebouwde bot, want hier mag absoluut geen druk op komen.

De tijdelijke voorziening wordt gebruikt om te beoordelen hoe de lachlijn uitkomt en voor het vormen van de pontics en het emergence profile.

Bij uitgebreide werkstukken is het verstandig kwadrantsgewijs te scannen. Dat is nauwkeuriger dan een volledige digitale gebitsafdruk. Dit komt doordat de scanner plaatjes aan elkaar plakt. Hoe meer hij er aan elkaar plakt, hoe groter de kans op missers is. De technieker kan de kwadranten wel weer aan elkaar plakken om zo optisch een volledig werkmodel te realiseren maar de daadwerkelijke constructies worden gemaakt op basis van de kwadrant scan.

Geanguleerd verschroeven

Een nieuwe techniek om het schroefgat van buccaal naar palatinaal te verplaatsen, is het geanguleerd verschroeven. Hierbij kan het abutment onder een hoek van 15-35 graden verschroefd worden. Het is wel opletten met deze abutments, omdat ze qua vorm erg lijken op de ti-base abutments. Ze zijn dus vrij breed dicht bij het botniveau en kunnen dus interfereren met approximale botpieken en hierdoor remodelling veroorzaken.

Wiebe Derksen is tandarts en rondde in 2015 zijn implantologie opleiding aan de ACTA.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Wiebe Derksen tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.