implantaten

Onderhoud aan implantaten

Na plaatsing van een implantaat is de kans groot op een infectie. Gemiddeld is Het voorkomen van peri-mucositis 43% en van peri-implantitis 22%. Het ontstaan van problemen rondom implantaten is tijd gerelateerd. Hoe verder de tijd vordert, hoe meer risico ontstaat op botverlies. Mondhygiënisten moeten daarom veel aandacht besteden aan implantaten.

Diagnose

Alles begint met een goede diagnose. Het enkel vervaardigen van röntgenfoto’s is niet voldoende om een diagnose te kunnen stellen. Het  bot vestibulair en linguaal/palatinaal wordt namelijk niet goed genoeg afgebeeld om het te kunnen interpreteren. Ook de zachte weefsels komen niet  in beeld. De symptomen van een infectie zijn ook niet altijd direct zichtbaar in de mond. Daarom moet er gesondeerd worden. Dat is de enige manier om de zachte weefsels rondom implantaten goed te beoordelen. Doet men dit niet, dan kan men infecties niet op tijd ontdekken en behandelen.

Pocketdiepte

De pocketdiepte rondom een implantaat moet anders geïnterpreteerd worden dan rondom natuurlijke elementen. Er is namelijk geen parodontaal ligament zoals bij een natuurlijk element, er is direct bot-implantaatcontact. Bij implantaten ligt het weefsel minder strak, dus er is weinig weerstand bij het sonderen. Als men betrouwbaar wil sonderen, moet er niet te veel druk worden gebruikt. Met de click-probe gebruikt men altijd de juiste druk. Gebruikt men de verkeerde kracht, dan kan er een verdiepte pocket gecreëerd worden. Andere factoren die van invloed op de pocketdiepte kunnen zijn: de dikte van de mucosa, het implantaat-systeem dat gebruikt wordt, de vorm van de constructie, de positie van het implantaat.

Herhaaldelijk sonderen

In de esthetische zone worden implantaten vaak dieper geplaatst. Men sondeert dan vaak diepere pockets, tot zelfs 6 mm, terwijl het een gezonde situatie is. De verandering in de pocketdiepte zegt iets, maar een eenmalige meting zegt niets. Als de pocketdiepte groter wordt, dan moet er een alarmbel gaan rinkelen, niet als er in de beginsituatie een pocket van 4,5 of 6 mm wordt gemeten. Deze nulmeting moet wel binnen zes maanden en bij voorkeur na 6-8 weken gedaan worden en goed gedocumenteerd worden. Dat is ook het moment voor een foto en het beoordelen van de mondhygiëne. Daarna wordt er periodiek gecontroleerd. Een jaar later moet er weer worden gesondeerd en een foto worden genomen. Dit omdat in het eerste jaar vaak botverlies ontstaat door de belasting. Daarna moet minimaal een keer per jaar gesondeerd worden. De meting moet nauwkeurig worden vastgelegd. Als de pocket met 2 mm of meer toeneemt, dan moet er een foto worden gemaakt. Verandert er niks, dan kan overwogen worden om in het vervolg eens in de 5 jaar een foto te maken.

Thuis schoonhouden implantaat

Wat kan men thuis gebruiken om het implantaat schoon te houden? Er zijn veel middelen, maar wat is echt effectief? Er is daar te weinig onderzoek naar gedaan. Het advies dat nu gegeven wordt, is gebaseerd op de parodontologie. Bij flossen met flossdraad kan er beschadiging optreden. Vezeltjes kunnen achterblijven en de patiënt kan er te ruw mee om zijn gegaan. Zo kan een infectie ontstaan. Als de ruimte groot genoeg is, moet er een rager worden geadviseerd. Wordt er floss gebruikt, contoleer dan hoe dit wordt gebruikt en geef goede begeleiding. Soms zijn constructies zo gemaakt dat de patiënt er zelf echt niet goed bij kan. Laat zo’n patiënt elke maand komen.

Middelen in de praktijk

Een abutment is glad en de schroef is ruw. Mondhygiënisten moeten wat glad is, glad houden. Het oppervlak moet weefselvriendelijk blijven. De instrumenten die men meestal gebruikt, zijn mechanische instrumenten. Alle middelen zijn getest en onderzocht. De airpolisher lijkt momenteel het effectiefst in de nazorg en bij behandeling van mucositis. Kies de juiste poeder uit: erytholpoeder met chloorhexidine of glycine poeder, die geen beschadigingen veroorzaakt. Natriumbicarbonaat geeft wel beschadigingen. Met een normale nozel kan er tot 5mm subgingivaal gekomen worden en met de perio-tip nog dieper. Een alternatief voor de airpolisher, hoewel minder effectief, is de ultrasoon met teflontip in combinatie met polijststukjes. Titaniumcurettes zijn voor eenmaal oké, maar op den duur kunnen deze ook beschadigen geven. Plastic curettes zijn ook geen goed alternatief: ze zijn niet flexibel, te grof en ze kunnen niet in de pocket komen.

Op basis van onderzoek is gebleken dat etsgel het effectiefste chemische middel is. Dit moet 1 à 2 minuten inwerken en dan moet het heel goed weggespoeld worden. Blijft er wat in de pocket achter, dan kan dit pijnklachten veroorzaken. Waterstofperoxide is een goede tweede. Chloorhexidine is niet verstandig tijdens een operatieve behandeling, omdat dit op het implantaat blijft zitten en dat kan juist de genezing verstoren. Wordt chloorhexidine tijdens een operatie toch gebruikt  moet het heel goed weggespoeld worden. Etsgel maakt tevens het tandsteen zacht en dus gemakkelijk verwijderbaar.

Recalltermijn

Als alles goed is en er geen risicofactoren aanwezig zijn, is een recalltermijn van 1 à 2 keer per jaar voldoende. Is de mondhygiëne niet goed, dan is een frequentie van 3 à 4 maanden aan te raden. Als er risicofactoren zijn, dan moet de frequentie altijd 3 à 4 maanden blijven.

Slecht voorspelbaar

Peri-mucositis en beginnende peri-implantitis zijn goed voorspelbaar te behandelen . Behandeling van vergevorderde peri-implantitis is slecht voorspelbaar. De behandeling zelfs met chirurgie en antibiotica is vaak niet effectief en vaak wordt er voor gekozen om het implantaat te verwijderen.

Wie is verantwoordelijk?

Een mondhygiënist kan prima een implantaat controleren en onderhouden. Als er problemen zijn, moet de tandarts geïnformeerd worden. Volgens de gedragsregels van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) is de tandarts het aanspreekpunt. In geval van peri-implantitis moet de hoofdbehandelaar, de implantoloog, op de hoogte gebracht worden. Binnen het tandheelkundige team moeten er duidelijk afspraken gemaakt worden over wie eindverantwoordelijk is.

 

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. In april 2017 verdedigde zij haar proefschrift aan de Universiteit van Amsterdam. Haar promotieonderzoek betrof de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het NVM Philips mini-congres.

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantologie

Nieuwe ontwikkelingen op gebied van implantologie

Gecodeerde healing abutments, ti-bases en Angulated Screw Channel: drie nieuwe ontwikkelingen in de implantologie. Wat houden ze in? Restauratief tandarts Alwin van Daelen sprak erover in de workshop Implantologie,
de bovenbouw.

Gecodeerde healing abutment

Een van de nieuwe ontwikkelingen bij implantologie is de gecodeerde healing abutment. Wanneer deze afgedrukt of gescand wordt, heeft het lab automatisch alle informatie. Dit bespaart tijd bij het plaatsen van de afdrukstift. Daarnaast hoeven de healing abutments niet een aantal keer vast en los gemaakt te worden.
Deze gecodeerde abutments zijn eigenlijk een soort scanbodies. Iedere implantaat firma heeft zijn eigen scanbody ontwikkeld en deze geeft alle informatie over de diameter van het implantaat, de diepte, de inclinatie enz. door aan het lab. Het lab kan dan een 3D-model printen of de kronen geheel digitaal vervaardigen.

Ti-Bases

Een andere nieuwe ontwikkeling zijn de ti-bases. Dit zijn titaniumschoteltjes verlijmd met een zirkoniumkap. Het nadeel hiervan is dat er een soort tafeltje met een lijmlaag zit op implantaatniveau, net onder de biologische breedte. Daarnaast wordt een hele grote kroon gemaakt op een heel klein tafeltje. Het risico is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Angulated Screw Channel

Daarnaast is er recent het Angulated Screw Channel ontwikkeld. Dit is voornamelijk ontwikkeld voor kronen in het front, waarbij in het originele ontwerp het schroefgat incisaal of buccaal zou komen te liggen. Dan zou verschroeven niet mogelijk zijn, tenzij de schroef onder een hoek geplaatst zou kunnen worden. Middels dit systeem is dat mogelijk en kan er nog wel met voldoende torquekracht getorqued worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implantaten

Microdraden bij implantaat bevorderen osseointegratie

Nieuw onderzoek heeft gekeken naar welke implicaties het ontwerp van een implantaat met zich mee kan brengen voor de mondgezondheid. Hierbij werd met name gekeken of implantaten met microdraden op de nek bij zouden kunnen dragen aan het behoud van het crestale bot.

Microdraden vs. traditionele implantaten

Het onderzoeksteam beoordeelde 23 relevante artikelen die werden gepubliceerd tussen 1995 en 2016. In sommige van de artikelen werd gebruik gemaakt van implantaten met microdraden op de nek, waar in de andere artikelen gebruik werd gemaakt van traditionele implantaten, met machinaal gemaakte of geruwde nekoppervlakken.

Meer stabiliteit

De verschillende studies werden vergeleken, waaruit bleek dat de implantaten met microdraad meer stabiliteit teweeg brachten tussen bot en implantaat. Dit bleek met name het geval op het moment dat er weinig kaakbot meer over was. Daarnaast zorgde het gebruik van microdraad dat de noodzaak om bot te verwijderen voor de implantatie kleiner werd.

Osseointegratie

Dit onderzoek was een van de eerste studies die naar de effecten in de mond van de nieuwe implantaat-generatie heeft gekeken. Het resultaat van de studie toont dat het wel of niet gebruiken van microdraden bij implantaten de osseointegratie en dus het succes van het implantaat flink kan beïnvloeden.

Conclusie

Met deze resultaten hopen de onderzoekers om implantologen te kunnen helpen met het maken van een geïnformeerde implantaatbeslissing voor hun patiënten. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen hoe microdraden zich precies gedragen met verschillende botaanvoer en implantatietechnieken.

Bron:

Journal of oral implantology 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z, Uncategorized
Nieuw opgericht: Europese Vereniging voor Keramische Implantologie (ESCI)

Nieuw opgericht: Europese Vereniging voor Keramische Implantologie (ESCI)

Neutraal, wetenschappelijk onderbouwd, hoge kwaliteit en zonder winstoogmerk. Dat zijn de vier kernwaarden waar ESCI, de nieuwe Europese Vereniging voor Keramische Implantologie, op zal gaan bouwen. De vereniging werd in november 2017 opgericht in Zürich en stelt zich nu open naar het publiek toe.

‘Met de ESCI willen wij de bewezen en wetenschappelijk verantwoorde toepassing van keramische implantaten bevorderen en in de markt zetten als een nuttige aanvulling op titanium implantaten,’ aldus Jens Tartsch, medeoprichter en voorzitter van ESCI.

Ontwikkeling keramische implantaten

Op dit moment zijn keramische implantaten een van de snelst groeiende en meest innovatieve ontwikkelingen op tandheelkundig gebied. Dit is mede te danken aan de grote interesse in metaalvrije restauratie mogelijkheden vanuit patiënten. Daarnaast is inmiddels wetenschappelijk bewezen dat keramische implantaten net zo succesvol kunnen zijn als titanium implantaten. Deze bevinden moeten echter nog wel als correct worden beoordeeld, en worden geclassificeerd als bruikbaar voor tandartspraktijken. Om dit te doen worden keramische implantaten momenteel nog verder onderzocht.

Onderzoek naar bredere implementatie

De ESCI is opgericht om neutraal en wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar de verdere implementatie van keramische implantaten, om zo tot een bredere acceptatie in heel Europa te komen. De vereniging bestaat uit wetenschappelijk erkende, ervaren en gerenommeerde deskundige, zowel van praktijken en universiteiten, als van partners zoals de Straumann Group, Camlog, Nobel Biocare, Z-Systems en Zeramex.

Adviesraad ESCI

De adviesraad van ESCI komt minstens eenmaal per jaar samen om het College van Bestuur te kunnen adviseren. Prof. Ralf Kohal (DE), prof. Jérôme Chevalier (FRA), dr. Med. Habil. Michael Gahlert (DE), prof. Mutlu Özcan (CH), prof. Corrado Piconi (IT) en dr. Med. Curd Bollen (NL) nemen plaats in de adviesraad.

European Congress for Ceramic Implantology

Daarnaast zal de ESCI een jaarlijks congres (European Congress for Ceramic Implantology) organiseren. In 2019 zal de eerste editie hiervan plaatsvinden.

Bron:
ESCI-online.com

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Periodieke controle en onderhoud van implantaten

Voorkomen is beter dan genezen. Dat is de belangrijkste boodschap als het gaat om peri-implantitis. Verslag van de lezing van Ronnie Goené over het onderhouden en de periodieke controle van implantaten.

Sonderen bij tanden

Er is een verschil tussen sonderen bij tanden en implantaten. Bij tanden meet je de sulcusdiepte/pocketdiepte. Bij natuurlijke elementen is er 1 mm sulcus,  1 mm aanhechtingsepiteel, en 1 mm aanhechtingsweefsel. Dit aanhechtingsweefsel bestaat uit het parodontaal ligament. Dat loopt zowel tussen wortelcement en bot als tussen bot en gingiva. De pocketsonde stopt door de druk op supra-cristale vezels. Hierdoor meten we de pockets.

Sonderen bij implantaten

Bij een implantaat zijn geen supra-cristale vezels, maar alleen circulaire vezels. Bij sonderen met dezelfde druk kom je dan uit op het bot. Dit gemeten getal zegt dan ook niets vergeleken met de pocketdiepte bij normale elementen.

Gestandaardiseerde druksonde

Om juiste metingen bij implantaten te kunnen doen is een pocketsonde nodig die de druk van sonderen meet. Bij de juiste druk geeft de pocketsonde een knapje/klikje en voelt de tandarts dat er te hard gesondeerd wordt. Dit wordt de gestandaardiseerde druksonde genoemd.

Ragers en floss

Na plaatsing van implantaten wordt de patiënt geïnstrueerd hoe deze schoon te houden. De patiënt kan het beste ragers gebruiken tussen de geïmplanteerde ruimtes en superfloss bij het bovenfront.

Eerste periodieke controle

Bij het eerste periodieke onderzoek worden de pocketdieptes rondom het implantaat gemeten en daarnaast wordt genoteerd of er bloeding bij sonderen aanwezig is. Dit wordt niet direct bij het plaatsen gedaan, omdat het tandvlees dan getraumatiseerd is. Dit noemen we de nulmeeting. Deze wordt opgeslagen samen met de röntgenfoto na plaatsen. Zo is de beginsituatie vastgelegd.

Volgende controles

De tweede controle wordt vergeleken met de nulmeting.  Wanneer er meer dan 2 mm afwijking is van de nulmetingen, worden er extra foto’s gemaakt. Daarnaast worden er foto’s gemaakt na één jaar, 5, 10 jaar etc. en daarna alleen als er tussentijds aanleiding voor is.

Mucositis

Bij normale elementen is er onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij implantaten is dit onderscheid er ook, namelijk mucositis en peri-implantitis.

Bij mucositis wordt gestart met het reinigen onder de gingiva. Dit gebeurt met kunststof ultrasone apparatuur of kunststof curettes en noemen we ‘non surgical mechanical debridement’. Er wordt ook steeds vaker met normale curettes gereinigd. Middels deze techniek wordt het gladde oppervlak van het implantaat (abutment) boven het bot gereinigd.

Een nieuwe methode is een zandstraler met speciale korrelgrootte voor reiniging van abutments. Na het reinigen wordt er gepolijst met chloorhexidine gel. Dit is niet evidence based, maar practice based. Verder krijgt de patiënt instructies ook thuis 14 dagen met ragertjes en deze gel te reinigen.

Peri-implantitis

Bij peri-implantitis liggen de windingen van het implantaat bloot, wat niet goed te reinigen is.  Daarnaast is dit een heel ruw oppervlak, waarop bioflim niet te verwijderen is. De beste behandelmethode tot nu toe is opklappen.

Voor deze behandeling wordt de patiënt eerst weer goed geïnstrueerd. De mondhygiëne moet optimaal zijn! Vervolgens worden de kronen gedemonteerd en wordt het granulatieweefsel verwijderd tot op het kale bot. Er worden gaasjes gedrenkt in fysiologisch zout en de implantaten worden schoongewreven. Daarna wordt de lap verder naar beneden gehecht en worden de kronen teruggeplaatst. Het metaal is nu zichtbaar, maar in de niet esthetische zone is dit geen probleem.

Botafbraak

Wanneer eenmaal botafbraak aanwezig is, moet de patiënt afgeraden worden om floss te gebruiken. Daar ligt namelijk het opgeruwde oppervlak bloot en de floss rafelt daar langs. Floss onderhoudt zo de peri-implantitis.

Zandstraler

Onlangs is een nieuwe versie van de zandstraler uitgekomen. Voordat overgegaan wordt tot de chirurgische behandeling wordt eerst gekozen voor een mechanische manier voor reinigen tot 7 mm reinigen onder de gingiva middels deze zandstraler.

Het is belangrijk dat bij deze behandeling goed dichtbij wordt afgezogen, omdat het heel veel troep geeft. De poeder bestaat uit chloorhexidine en hele kleine korreltjes. Wanneer deze behandeling niet aanslaat, dan wordt er na 2 tot 3 maanden alsnog overgegaan op chirurgische benadering. Er wordt dan temrex op het implantaat gesmeerd. Dit is een etsgel die 99% van de bacteriën doodt. Voor de mechanische decontaminatie  van de biofilm wordt de zandstraler weer gebruikt. Het fosforzuur geeft wel pijn na afloop en patiënten moeten daarnaast ook systemische antibiotica slikken.

Goené geeft aan dat hij nooit de windingen van het implantaat wegslijpt, omdat je op dat moment aan het slijpen bent in een open wond. Hij geeft aan dat er behandelaars zijn die dit wel doen.  

In het front

In het front is er bij peri-implantitis vaak, om esthetische redenen, geen andere optie dan het verwijderen van het implantaat, genezing afwachten, opnieuw augmenteren en een nieuw implantaat plaatsen.  

”De belangrijkste boodschap: voorkomen is beter dan genezen!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implantaten

Occlusie en articulatie bij implantaten

Er zijn twee occlusie en articulatie concepten bij implantaten: één voor dentate patiënten en één voor edendate patiënten. Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer.

Edentate patiënten

Bij edentate patiënten met een overkappingsprothese op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de zijdelingse delen. Bij bewegingen naar lateraal is de articulatie aan beide zijden gebalanceerd en is er geen frontcontact. Ditzelfde geldt voor proale bewegingen, alleen kan er dan frontcontact zijn. Bij retrale bewegingen is er tevens aan weerszijden contact.

Dentate patiënten

Bij dentate patiënten met kronen op implantaten is de occlusie gelijkmatig verdeeld over de aanwezig elementen, echter is in het front net geen contact. Bij laterale bewegingen is er cuspidaat- of groepsgeleiding aan de actieve zijde en disclusie aan de balanszijde. Bij proale bewegingen is er contact in het front en disclusie in de zijdelingse delen.

Bij implantaatgedragen tijdelijke kronen, waarbij er nog geen osseointegratie heeft plaats gevonden, willen we geen occlusie en articulatie over de kroon. De patiënt mag ook geen harde dingen afbijten en moet de voedingspatroon aanpassen. Indien de tijdelijke kroon wordt geplaats na osseointegratie, kan het normale dentate concept worden toegepast

Tip

Maak het contact op het implantaat net iets lichter dan op de natuurlijke buurelementen. Een implantaat is ankylotisch verankerd in het bot en heeft geen gering indrukbaar parodontaal ligament. Op deze manier onstaat geen prematuur contact bij gering dichtbijten. Daarnaast moet bij de laterale bewegingen disclusie zijn in de zijdelingse delen. Dit om de connecties in de kronen te beschermen. Het ontwerp van de kroon is ook zo dat de knobbels iets zijn afgevlakt ter voorkoming van porceleinchipping. Zo ontstaat wel een occlusaal contact, maar worden de knobbels niet belast bij articuleren.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Abutments: het juiste materiaal
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
abutments

Abutments: het juiste materiaal

Welk materiaal kiest u voor abutments? Verslag van de lezing van prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde.

Abutments voor tijdelijke kronen in het frontgebied

In het frontgebied worden doorgaans eerst tijdelijke kronen geplaatst om genezing van mucosa en groei van papillen te evalueren. Hiervoor bestaan tijdelijke abutments van titanium, vervaardigd in de fabriek. Hierop kan een tijdelijke kroon van composiet worden bevestigd. In deze regio wil je zo snel mogelijk de genezing van de mucosa in de natuurlijke vorm laten beginnen. Het is daarom belangrijk om zo snel mogelijk een tijdelijke kroon te vervaardigen na het vrij leggen van het implantaat. Deze kunt u zelf maken of er kan een afdruk gemaakt worden zodat de tijdelijke kroon door het lab  wordt gemaakt. In het lab kunnen ze deze kroontjes CAD/CAM maken en frezen uit composiet of PMMA. Ze worden met composiet op het tijdelijke abutment geplaatst.

In de zijdelingse delen worden nooit tijdelijke kronen gemaakt. Deze kosten toch al snel rond de €200,- en voegen in deze regio weinig toe.

Zirkonia voor definitieve kronen in het frontgebied

Bij de definitieve kroon in de esthetische zone wordt het liefst gekozen voor een abutment van  zirconia. Zirconia is een zeer lichaamsvriendelijk materiaal en heeft een goede kleur voor het esthetisch gebied. Met name bij een dunne mucosa is het belangrijk dat de kleur van een abutment overeenkomt met een natuurlijke  wortel. Definitieve abutments van zirconia dienen individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Definitieve kroon

Bij de definitieve kroon in de zijdelingse delen heeft een abutment van titanium de voorkeur in verband met de sterkte. Titanium is ook een lichaamsvriendelijk materiaal, maar heeft een grijze metaalkleur. In de zijdelingse delen komen meer krachten op de kroon en het implantaat. Vandaar dat in deze regio gekozen wordt voor meer sterkte en iets minder voor esthetiek. Definitieve abutments van titanium dienen ook individueel voor iedere patiënt te worden ontworpen voor een optimale contour.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Implantologie: hoe communiceert u met het lab?

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantologie

Implantologie: Hoe communiceert u met het lab?

Soms is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium: het lab heeft veel kennis over verschillende implantaatsystemen. Het belangrijkste is dat de tandarts wel de regisseur blijft in het hele behandeltraject. De vraag die hier centraal staat is: Hoe krijg ik van anderen gedaan, wat ik wil voor mijn patiënt?

In sommige gevallen is het goed om u te laten leiden door het tandtechnisch laboratorium, omdat het lab veel meer kennis heeft over verschillende implantaatsystemen. Echter moet het niet zo zijn dat het lab bepaalt wat de tandarts gaat plaatsen. Het belangrijkste is dat de tandarts de regisseur is van het gehele behandelplan en dat deze samenwerkt met zowel de implantoloog als het lab en eventueel de orthodontist of mondhygiënist.

Boorsjabloon

Dit begint al met de aanvraag van een boorsjabloon. De implantoloog vraagt hier vaak om, voornamelijk in het front. Er wordt een alginaat afdruk gemaakt en naar het lab gestuurd, met daarbij een duidelijk omschrijving van het boorsjabloon wat de tandarts terug wil krijgen. Dit boorsjabloon is daarnaast ook een diagnostisch hulpmiddel. Zo kan bijvoorbeeld al bij de set-up, als voorstadium van het sjabloon, ingeschat worden of het diasteem te groot of te klein is.

De boormal die dan ontvangen is, steunt occlusaal af op de overige dentitie. Deze dicteert de positie, asrichting en lengte van de toekomstige kroon. De implantoloog weet dat hij 3 mm onder de hals van de toekomstige  kroon moet implanteren in verband met de biologische breedte. Het is dus belangrijk om de buccale zijde van de toekomstige kroon in dit boorsjabloon te hebben staan.

Kroon

Bij de aanvraag voor de kroon is het wederom belangrijk om duidelijk met de tandtechnieker te communiceren wat voor voorziening u terug wilt ontvangen. Tijdelijke kroon of definitieve kroon, zirconia of titanium, verschroefd of gecementeerd, etc.

Prof. dr. Meijer adviseert bovendien om een protocol op te stellen, samen met het lab.  Als voorbeeld: indien het lab tijdelijke kronen vervaardigt die u dezelfde dag wilt plaatsen, maak hierin afspraken over het tijdstip waarop de afdruk ingeleverd moet zijn en hoeveel kronen maximaal op een dag gemaakt kunnen worden. Maar natuurlijk ook voor de te gebruiken materialen en de te verwachten kosten. Dit voorkomt verrassingen en overmaakwerk.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

Lees ook de andere verslagen van lezingen van prof. dr. Henny Meijer:
Occlusie en articulatie bij implantaten
Abutments: het juiste materiaal

/door Lees meer over: Communicatie, Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Ondernemen, Thema A-Z
Speeksel peptide voor betere implantaat integratie

Speeksel peptide voor betere implantaat integratie

Een peptide die te vinden is in het speeksel zou de oplossing kunnen zijn om implantaten sneller te laten integreren met de omliggende cellen. Onderzoekers vonden uit dat cellen in de mondholte die werden blootgesteld aan deze specifieke peptiden zich makkelijker aan titanium aanpasten dan de cellen die niet met de peptiden in aanraking kwamen.

Hoofdonderzoekster Irene van Dijk, PhD aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam presenteerde de resultaten van haar onderzoek op de International Association for Dental Research (IADR) in San Francisco.

Barrière tegen ontstekingen

Om een implantaat succesvol te laten zijn moeten omliggende cellen zo snel mogelijk integreren met het implantaat, om zo een barrière tegen ontstekingen te creëren. Om die reden zijn veel onderzoekers geïnteresseerd in nieuwe mogelijkheden om dit integratieproces sneller te laten verlopen.

Mondholte cellen

Van Dijk en haar collega’s bevonden in een eerder onderzoek al dat menselijke mondholte cellen die worden blootgesteld aan Hst1 zich snel hechtten aan glas. Deze realisatie deed hun inzien dat dit ook wel eens het geval zou kunnen zijn voor implantaten, waarna zij een soortgelijk onderzoek deden naar hoe Hst1 zich hechtte aan titanium, het materiaal dat meestal wordt gebruikt voor implantaten.

Significant verschil

Hiervoor werden de cellen op schijven met een titanium coating geplaatst, waarna Hst1 werd toegevoegd aan de helft van deze schijven om vervolgens drie uur te wachten. Het experiment werd telkens drie keer herhaald. De schijven waar Hst1 aan toe was gevoegd bleken twee keer zo goed te zijn gehecht aan de schijven dan die zonder Hst1.

Verder onderzoek

De significantie van het verschil verraste Van Dijk. Het onderzoek is echter nog in een vroeg stadium, en het begrip van de relatie tussen Hst1 en implantaatintegratie is nog beperkt. De uitkomsten van dit onderzoek waren echter zo veelbelovend dat plannen voor verder onderzoek al in ontwikkeling zijn.

Bron:
DrBicuspid

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z

Implantaat gedragen kronen in de zijdelingse delen: een stapsgewijze benadering

Welke stappen kunt u het beste doorlopen bij implantaat gedragen kronen in de zijdelings delen?  Bekijk de 8 stappen.

8 stappen bij implantaat gedragen kronen

In zijdelingse delen

  • Informatie verzamelen

    Allereerst wordt informatie verzameld, zodat duidelijk is welk implantaat merk, diameter e.d. geplaatst zijn. Dit staat in de rapportage van de implantoloog.

  • Het bestellen van afdrukstiften

    Hiervoor is de informatie nodig van stap 1. Er zijn ongeveer 25 merken implantaatsystemen en ongeveer 125 verschillende bovenkanten van implantaten en afdrukstiften op de markt in Nederland.

  • Het plaatsen van afdrukstiften

    Dit moet grotendeels op gevoel gedaan worden. Om te checken of de afdrukstift goed op zijn plek zit, adviseert prof. dr. Meijer de schroef van de stift nog één keer los te draaien en te voelen of de stift zelf niet meer draait. En daarna weer vast te draaien. Het heeft nauwelijks nut meer om een röntgenfoto te maken om te controleren of de stift goed zit. Het plaatsen van de stift is moeilijker als het implantaat dieper ligt.

  • Het afdrukken

    Er zijn meerdere afdrukmethodes. Bij de open afdrukmethode komt de stift net door de afdruklepel heen. Er wordt afgedrukt met een stug afdrukmateriaal. Belangrijk is dat de schroef van de afdrukstift altijd vrij is, zodat deze na uitharden weer losgedraaid kan worden.

  • Het invullen van de techniekbon

    Geef duidelijk aan wat voor product u terug wilt krijgen en denk mee met de tandtechnieker. De kleur in de zijdelingse delen kan door de tandarts bepaald worden. In het front is het vaak beter om de tandtechnicus de kleur te laten bepalen.

  • Het maken van het abutment

    Dit gaat allemaal CAD/CAM in het lab. Zowel titanium als zirkonium zijn heel biocompatibel wat belangrijk is voor contact met bot en mucosa.

  • Het plaatsen in de mond

    Alles wat verschroefd wordt, moet met een torquemeter gedaan worden. Per merk zijn deze waardes verschillend. Handmatig komt de waarde vaak niet verder dan 20Ncm, terwijl een hogere waarde gehaald moet worden. Is er geen torquemeter dan kan het abutment of kroon niet vastgezet worden.

  • Afsluiten schroefgat

    Het schroefgat wordt afgesloten met teflon of een watje en daarna composiet.

Kroon-implantaat ratio

Bij implantaten is de kroon-implantaat ratio minder kritisch dan bij natuurlijke elementen de kroon-wortelratio. Een 6 mm implantaat kan goed samen met een relatief hoge  kroon.

Er is een absolute voorkeur voor het verschroeven van implantaat gedragen kronen. Dit omdat we cementresten willen voorkomen die peri-implantitis kunnen veroorzaken.

Ti-bases

Er is nu een trend dat laboratoria graag Ti-bases (een titaniumschoteltje verlijmd met een zirkoniumopbouw) gebruiken. Er zit een duidelijk verschil tussen het individueel vervaardigde abutment en deze Ti-bases. Het is nog niet helemaal duidelijk of er ook verschillen zijn voor de levensduur.

Implantaatpaspoort

Patiënten kregen vroeger een implantaatpaspoort mee. Nu is dit niet meer het geval en in sommige gevallen geeft dat problemen met het opzoeken van welk implantaatmerk geplaatst is als de patiënt van een andere tandarts af komt.

Prof. dr. Henny Meijer, hoogleraar implantologie en prothetische tandheelkunde

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van prof. dr. Henny Meijer tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implanteren

Direct implanteren: wanneer wel en niet?

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen waardoor minder en kortere ingrepen nodig zijn. Wanneer kunt u wel en niet direct implanteren?

Na extractie verlies je vaak 4 mm bot in horizontale en in verticale zin door resorptie. Daardoor zijn allerlei botopbouw technieken ontworpen. Het liefst wordt bot gehaald uit de kaakhoek of eventueel uit de tubers. Echter is dit een tweede operatieplek en een extra ingreep. Daarom wordt als eerste keus gebruikt gemaakt van guided bone regeneration. Hierbij wordt echt bot vermengd met botsubstituten en aangebracht bij het implantaat, met als doel dat het er goed uit ziet en functioneert.

Direct implanteren

Het grote voordeel van direct implanteren is dat de contour behouden blijft en geen resorptie optreedt. De patiënt heeft een vaste voorziening en daardoor kunt u de patiënt langer met de tijdelijke kroon laten lopen. Hierdoor zijn minder en kortere ingrepen nodig. De techniek wordt alleen toegepast in het front. Met de nieuwe oppervlakte structuren en met voldoende primaire stabiliteit vindt er osseointegratie plaats. Er is maar weinig literatuur bekend over de esthetiek van deze behandeling. De verwachting is dat het waarschijnlijk niet altijd even mooi is.

Wanneer wel/niet direct implanteren?

Het is niet altijd mogelijk om direct na extractie te implanteren. Hieronder een aantal handvaten om te helpen inschatten wanneer het wel mogelijk is.

Een front element is als verloren te beschouwen, maar is nog wel in de kaak aanwezig. Als eerste wordt er dan onder lokale anesthesie bonesouding gedaan. Dit is met de pocketsonde meten waar het bot loopt bij de buurelementen. De afstand tussen het contactpunt en het bot wordt afgelezen. Als de papil het contactpunt volledig sluit dan wordt de papil gemeten. Deze afstand mag niet meer dan 5 mm zijn. Deze afstand zegt iets over de regeneratieve mogelijkheden van de papil tussen de elementen in. Als hieraan voldaan is, dan kan een jaar na het vervaardigen van een definitieve kroon verwacht worden dat er een perfecte papil teruggekomen is. Is deze afstand groter dan zal de interdentale ruimte niet helemaal gevuld worden met papil.

De volgende meting die gedaan wordt is midbuccaal. Deze afstand moet 3 mm zijn, wat betekent dat de botlamel 3 mm onder de mucosa begint. Een intacte botlamel is heel belangrijk. Dit kan vaak ook goed te zien zijn op een CBCT.

”Het heeft alleen zin direct te implanteren als de uitgangssituatie goed is. Dat wil zeggen een nette gingiva lijn, nette buurelementen en dergelijke.”

Na extractie wordt gecontroleerd of de buccale lamel in tact is. Het implantaat wordt iets meer naar palatinaal gezet, omdat daar meer bot is en daardoor meer primaire stabiliteit voor het implantaat. Hierdoor komt het schroefgat ook meer palatinaal te liggen. De boorprocedure is vervolgens hetzelfde als bij elke andere implantaatbehandeling. Het enige verschil is dat het op het moment waarbij de richting en diepte van het implantaat gecontroleerd wordt, de ruimte die er is opgevuld wordt met botsubstituut en eigen bot. Het is belangrijk dat er iets tussen de lamel en het implantaat geplaatst wordt. Het liefst iets niet resorbeerbaars, zodat het de lamel in tact houd en hiermee zorgt voor het intact houden van de buccale wand en het op zijn plaats houden van de gingiva. De passtift wordt verwijderd en het implantaat wordt geplaatst. In deze gevallen worden altijd implantaten geplaatst die zelftappend zijn.

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
peri-implantitis

Risicofactoren voor peri-implantitis

Onderzoek onder patiënten met titaniumimplantaten heeft inzicht gegeven in de factoren die het risico op peri-implantitis verhogen. Er is hierbij gekeken naar de conditie van de patiënt, kenmerken van de implantaten en klinische factoren.

Doel van de studie

Doel van de studie was om systemische en lokale factoren te vinden die de kans op peri-implantitis vergroten. De bestudeerde implantaten werden aangebracht bij de Stichting voor Wetenschappelijke en Technologische Ontwikkeling van Tandheelkunde (FUNDECTO) van de Universiteit van Sao Paulo (USP) tussen 1998 en 2012.

Onderzochte factoren

Het onderzoek vond plaats onder 183 patiënten met 916 titaniumimplantaten, die minstens een jaar eerder in de kaak aangebracht en osseogeïntegreerd waren.

Factoren die onderzocht zijn, hadden in de eerste plaats betrekking op systemische aandoeningen van de patiënt, zoals hartstoornissen, hoge bloeddruk, rookgewoonten, alcoholisme, leverstoornissen, hepatitis, maag- en darmaandoeningen, diabetes mellitus type 1 en 2, hyperthyreoïdie of hypothyroidisme, radiotherapie, chemotherapie, menopauze, osteoporose, actieve parodontale aandoeningen, geschiedenis van parodontale aandoeningen en bruxisme. Daarnaast is ook gekeken naar de eigenschappen van het implantaat (locatie, diameter, lengte, verbinding, vorm en antagonist) en klinische factoren (zoals slijtagefacetten, periodontale toestand van de aangrenzende tanden, opeenhoping van plaque op de aangrenzende tanden, plaque-index, bloedingindex, sonderingsdiepte, bloeding na sonderen en breedte van keratinized weefsel).

Resultaten

Uit het onderzoek kwam naar voren dat patiënten met een geschiedenis van paradontale aandoeningen 2,2 keer zo veel kans lopen om peri-implantitis te ontwikkelen. Een gecementeerde prothese levert 3,6 keer zo veel risico op als een geschroefde. Als de prothese al slijtage liet zien, was het risico 2,4 keer zo groot. Bij volledige vervanging door implantaten blijkt de kans op peri-implantitis 16,1 groter te zijn dan bij plaatsing van een enkele implantaat.

Er werd geen verband gevonden tussen de eigenschappen van het implantaat en de aanwezigheid van peri-implantitis.

Bron:
Wiley Online Library

/door Lees meer over: Implantologie, Mondhygiëne, Thema A-Z
Casus endodontologie: Lateraal kanaal of iets anders?

Casus endodontologie: Lateraal kanaal of iets anders?

Enige tijd geleden meldde zich onderhavige patiënt in onze verwijspraktijk met een problematische 21. Het element was iets gevoelig maar de voornaamste klacht was de constante pusafvloed uit de omgeving van het element en een onaangename reuk en smaak.

Diagnose

Geen historie van trauma. Klinisch onderzoek bracht een diepe 12 millimeter pocket aan het licht mesiaal van het element. Bloeding bij sonderen. Verder waren er geen afwijkingen te constateren in de mond.

Het beeld op de röntgen opnames leek overeen te komen met de verschijnselen behorende bij een endo/paro probleem, veroorzaakt door een lateraal kanaal.

Casus endodontologie  casus endodontologie

De aanwezige kanaalbehandeling leek lege artis uitgevoerd hoewel de kanaalpreparatie niet centraal in het element kon worden gehouden. Aan de mesiale zijde was de wand dunner dan aan de distale zijde. Dat kon te maken hebben met de problemen die de vorige clinicus ondervond bij het zoeken naar een waarschijnlijk geoblitereerd kanaal. Ook vonden we de preparatie fractioneel te kort.

Endo/paro problemen

Endo/paro problemen komen frequent voor maar worden vaak niet als zodanig herkend. Veelal wordt de patiënt doorverwezen naar de mondhygiënist en bij geen succes naar de parodontoloog.

Wordt de pocket parodontaal behandeld door middel van een scaling en planing procedure dan is iedere kans op genezing verkeken omdat de cementlaag wordt verwijderd en er geen herstel van de aanhechting meer kan plaatsvinden.

Behandeling

Op vermoeden van een endo/paro probleem waar een lateraal kanaal schuldig aan kan worden bevonden stelden we voor om eerst de kanaalbehandeling opnieuw te doen.

Afbeeldingen 1 (2) t/m 10(2) geven een beeld van element 36 waar wel op tijd de juiste diagnose werd gesteld. De eindfoto’s laten een fraai lateraal kanaal zien dat zorgde voor het interradiculair botverlies en de bijbehorende pocket van 10+ millimeters. Na 6 maanden is het defect volledig genezen.

Casus endodontologie Casus endodontologie

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Casus endodontologie

 

 

 

 

 

 

Reinigen van een wortelkanaal

We zijn, zeker in dit soort gevallen, nog fanatieker in het reinigen van het wortelkanaal. De methodiek waar generaties tandartsen mee opgeleid zijn, is om zo snel mogelijk het aanwezige vulmateriaal zacht te maken zodat een vijl richting apex geschoven kan worden en een röntgenfoto gemaakt kan worden. Voor het vroegtijdig bepalen van de lengte van het element moet alles wijken.

Hierbij wordt echter voorbij gegaan aan de dynamiek van de verschillende kanaalinhouden die daarbij een rol spelen.

Ten eerste zorgt het geforceerd inbrengen van een vijl voor een hydrostatische drukverhoging in het kanaal waardoor in dit geval door chloroform verweekte gutta, samen met de nog in het kanaal aanwezige necrotische pulparesten en bacteriën in alle laterale anatomie wordt geperst.

Ideaal is wanneer alle in oplossing gebrachte kanaalinhoud naar occlusaal richting pulpakamer kan ontsnappen en afgevoerd kan worden. Vaak is het echter zo dat de weg naar boven voor een groot gedeelte wordt afgesloten doordat de vijl klem zit juist bij de kanaalingang.

Kanaalinhoud wordt dus in belangrijke mate verdrongen naar waar het juist niet heen moet: naar lateraal en naar terminaal.

Op korte termijn is het gevolg ervan een acute ontsteking met pijn die heel heftig kan zijn en op lange termijn laesies van endodontische oorsprong.

De herbehandeling

Na anesthesie en rubberdam begonnen we aan het verwijderen van de composietopbouw en de gutta percha uit het kanaal.

Composiet verwijderen uit kanalen gaat efficiënt met LN frezen. Zijn deze frezen met lange schacht nog niet lang genoeg dan kan er gebruik worden gemaakt van Munce freesjes. Die hebben een heel stijve nog langere schacht en heel kleine freeskopjes. Doordat de kop van het hoekstuk wat verder boven de kanaalingang gepositioneerd kan worden wordt heel goed zichtbaar wat er in het kanaal gebeurt.

Eigenlijk is gutta percha verwijderen een veel vervelender en tijdrovender klusje. In de rechtere wijdere delen van kanalen waar eerder een endo in gedaan is, kan er met roterend instrumentarium gutta percha worden verwijderd. Maar in de smallere kanalen en om bochten heen zal gebruik moeten worden gemaakt van oplosmiddelen.

Vaak frusterend. Eindeloos spoelen en activeren van chloroform tot eindelijk de papierstiftjes die gebruikt worden om de chloropercha op te deppen schoon uit het kanaal komen. Om dan – wanneer de microscoop in stelling wordt gebracht om het kanaal te inspecteren – tot de ontdekking te komen dat er nog gutta percha aan de wand kleeft. Komt het bekend voor? De enige remedie is volhouden.

Casus endodontologie  

Casus endodontologie  Casus endodontologie

Obturatie

Obturatie door middel van het lateraal en koud condenseren van gutta percha leidt zelden of nooit tot het obtureren van laterale anatomie, dus zeker in dit soort gevallen waar we laterale anatomie vermoeden zou de eerste keuze altijd moeten zijn om vertikaal en warm gutta percha te condenseren.

We beginnen de obturatie nadat de spoelsessies zijn gedaan. NaOHCl 5.5%  als laatste spoelgang en enkele malen afgewisseld met 17% EDTA.

Controle

Vol verwachting maken we de eindfoto’s en helaas: geen spoor van laterale anatomie te bespeuren.

Casus endodontologie Casus endodontologie

We legden een en ander uit aan de patiënt en maakten een afspraak voor controle over drie maanden om te kunnen bekijken of de laesie aan het genezen was.

Drie maanden later zagen we de patiënt weer en moesten we vaststellen dat er geen verbetering is in de toestand was.

Wat nu? De enige weg die nog openlag was om een flapoperatie te doen en met direct zicht de buitenzijde van de radix te inspecteren: zat er toch tandsteen wat de oorzaak was?

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Flapoperatie

Na anesthesie volgde een flapoperatie om de pocket te openen. Al snel werd een breuk zichtbaar in het element. Maar hoe ver liep de barst door?

Voorzichtig verwijderden we alle granulatieweefsel en spoelden we het schoon. Wat we zagen had ik nog nooit eerder waargenomen. Er zat een min of meer circulaire barst wat eigenlijk een los zittend stukje dentine was.

Na het wegfrezen van het losse stukje vulden we het defect op met composiet. We werken de composiet af met fijne diamantjes en handscalers. Een superscherp geslepen handinstrument kan uitstekend worden gebruikt bij het afwerken van composietvullingen. Wel alleen vlak na het polymeriseren, dan is composiet nog te scalen.

Na polijsten hechtten we de flap en maakten we een afspraak voor een week later.

Na 6 maanden

Toen we de patiënt terug zagen na drie maanden was het aspect van de 11 weer gezond. De pocket was gereduceerd, er was geen pusafvloed meer en het tandvlees zag er gezond uit.

Achteraf analyserend kunnen we stellen dat de situatie niet ideaal is. Er is een composietrestauratie gemaakt in het meest kwetsbare deel van het element en de restauratie ligt gedeeltelijk nog onder de gingiva. We hopen dat het lang goed gaat maar lekkage ligt op de loer natuurlijk en wellicht is het nodig om na een aantal jaren opnieuw een flapje te doen en de restauratie te vernieuwen.

Casus endodontologie

Casus endodontologie

Maar wat zou het alternatief geweest zijn?

Implanteren? Een goede optie maar voorlopig functioneert het element prima, en implanteren kan altijd nog.

Door: Rik van Mill, tandarts te Amstelveen. Hij voert een verwijspraktijk voor endodontologie en geeft cursussen aan algemeen practici. Van Mill geeft enkele malen per jaar een cursus aan geïnteresseerde tandartsen die zich de Schilder Techniek eigen willen maken.

Rik van Mill

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z, Uncategorized
implantaat

Hogere levenskwaliteit na plaatsen implantaat

Een recent onderzoek bestudeerde de fysieke en psychologische factoren die opspelen bij patiënten binnen drie jaar na het plaatsen van een implantaat. Het resultaat toonde aan dat de levenskwaliteit significant hoger was na het plaatsen van een implantaat.

Implantaat therapie als alternatief

Flexibele en vaste kunstgebitten zijn al jaren beschikbaar voor tandeloze patiënten. Sinds kort dient implantaat therapie echter als een goed alternatief, aangezien deze zeer duurzaam zijn en vaak goed complexe problemen kunnen oplossen. Volgens Bader Alzarea, professor in prothetische tandheelkunde aan het Al Jouf University College van tandheelkunde in Sakakah in Saudi Arabië en auteur van de studie, vinden patiënten de psychologische effecten en de kosten van een behandeling echter belangrijker.

Mondgezondheid in relatie tot levenskwaliteit

Waar mondgezondheid gerelateerde levenskwaliteit eerder is onderzocht, is dit weinig gedaan in relatie met implantaattherapie. Om die reden werd dat nu wel gedaan. Het onderzoek werd gedaan onder 79 gezonde, gedeeltelijk tandeloze volwassenen in de leeftijd van 39 tot 81 jaar oud die implantaat therapie zijn ondergaan bij de prothetische afdeling van het Al Jouf University College tussen augustus 2013 en juni 2016.

OHIP vragenlijst

Elke deelnemer kreeg ITI Dental Implant System titanium implantaten, die werden gerestaureerd met losse kronen of gedeeltelijk vaste zettingen. Ook werd elke patiënt gevraagd een OHIP (Oral Health Impact Profile) vragenlijst met 49 vragen over mondgezondheid gerelateerde levenskwaliteit in te vullen voor de behandeling, en een, twee en drie jaar na de behandeling.

Significante verbeteringen

De resultaten van de OHIP toonden significante verbeteringen aan qua functionele gebreken, fysieke pijn, psychologisch discomfort, fysieke handicap, psychologische handicap en sociale handicap. De cijfers bleven dalen gedurende de jaren na de behandeling vorderden.

Er werd geen verschil gevonden in de resultaten tussen mannen en vrouwen. Er werden grotere verbeteringen bevonden na het plaatsen van implantaten bij de mensen ouder dan 60 jaar.

Toekomstig onderzoek

De OHIP vragenlijst werd pas een jaar na de behandeling afgenomen, waardoor deze studie niet direct nuttige resultaten geeft voor op de korte termijn na de behandeling. Daarnaast kan het ook nuttig zijn om een soortgelijke studie over een langere periode dan drie jaar na de behandeling uit te voeren.

Bron:
Researchgate.net

 

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantaat

Tijdelijke voorziening na chirurgie voor implantaat

In de esthetische zone is een tijdelijke voorziening nodig bij implanteren. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten. Bekijk de 8 opties.

Er is een verschil tussen de zijdelingse delen en de esthetische zone bij implanteren. In de zijdelingse delen kan het healing abutment blijven zitten en is het niet nodig om een tijdelijke voorziening te maken. In de esthetische zone (front of eerste premolaar) moet wel iets tijdelijks gemaakt worden. Zo simpel mogelijk en uitneembaar is het beste, vooral wanneer de implantoloog en tandarts niet bij elkaar in het pand zitten.

Opties tijdelijke voorziening bij implantaat

  1. De partiële plaatprothese

    Bij één fase-chirurgie mag het plaatje niet heen en weer bewegen op het implantaat, omdat je geen kracht op het implantaat wilt tijdens het inhelen.

  2. De essixretainer

    Een transparant dieptrekplaatje. Ook hier geldt weer dat je geen druk wilt op het onderliggende weefsel.

  3. Een orthodontische retentieplaat waarin elementen geplakt worden

  4. In de beugel zelf middels brackets prothese elementjes in de boog zetten

  5. Tijdelijke composiet etsbrug

    Hoe steviger en mooier deze is, hoe moeilijker de etsbrug te verwijderen is. Er kan ook een Maryland etsbrug in het lab gemaakt worden. Het liefst met één vleugel, omdat deze makkelijker los en vast te maken is.

  6. Omslepen buurelementen

    Bij bestaand kroon en brugwerk in de mond kunnen de omslepen buurelementen gebruikt worden om één grote tijdelijke voorziening te maken.

  7. Een tijdelijke brug in combinatie met een healing abutment

    Er wordt gekozen voor een plastic healing abutment wat opgevuld wordt met composiet.

  8. Een tijdelijke kroon die verschroefd is op het implantaat

    Deze dient om het zachte weefsel dezelfde vorm te geven als de buurelementen en papillen te sturen. Hiermee kan een zo natuurlijk mogelijk emergence profile verkregen worden.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

 

 

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Implantatie door robot

Implantatie door robot

Onlangs is in China voor het eerst een tandimplantatie met behulp van kunstmatige intelligentie uitgevoerd. Bij de operatie, die een uur duurde, werden door een robot twee implantaten uit een 3-D printer bij een patiënt ingebracht.

Deze ontwikkeling heeft alles te maken met het enorme tandartsentekort in China. Naar schatting meer dan 400 miljoen Chinezen hebben een prothese nodig, terwijl slechts aan 1 miljoen patiënten deze zorg kan worden geboden. Onderzoekers van de Beihang University en het Vierde Militaire Academische Stomatologische Ziekenhuis ontwikkelden daarom een alternatief voor de menselijke chirurg om het toenemende tandartsentekort bij een toenemende vraag naar prothesen het hoofd te kunnen bieden.

Bekijk de video:

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z, Video
Implantologie

Implantologie: Verschroeven of cementeren?

In de begintijd van de implantologie was het alleen mogelijk om te verschroeven. Op implantaten zat een mesostructuur die werd afgedrukt en daarop kwam een verschroefbare constructie. Deze bruggen hadden weinig uitval en peri-implantitis was er niet. De zwakke schakel waren de schroeven waarmee de brug vastgezet werd; deze braken nog wel eens. De brug werd er ieder jaar helemaal afgehaald, schoongemaakt en daarna weer teruggeplaatst.

Grotere constructies

Tegenwoordig worden ook steeds meer grotere constructies vervaardigd. Bijvoorbeeld bij oligodontie of wanneer er sprake is van grote botdefecten en het nog maar de vraag is of een botopbouw aan gaat slaan. Dan kan er geïmplanteerd worden in de regio’s waar nog wel voldoende bot beschikbaar is. Dergelijke constructies zijn altijd verschroefd omdat het mogelijk moet zijn om eronder te kijken of de implantaten inderdaad schoon zijn.

Papil

Bij grote bot defecten en botopbouw komt de papil niet meer terug. Dan is het sowieso nodig om roze porselein te gebruiken in de kroon. Belangrijk hierbij is dat de rand hiervan onder de lachlijn ligt.

Niet-verblokken

Vroeger werden de kronen bij voorkeur met elkaar verblokt, nu bij voorkeur juist niet verblokt. Bij cementeren was het heel lastig om het cement te verwijderen. Hoe dieper de outline ligt, hoe moeilijker dit is. Dit was een grote oorzaak van peri-implantitis.

Cementeren

Bij het individuele abutment ligt de rand net onder de gingiva. Wanneer er cement achterblijft, is dit moeilijk te voelen met scaler, sonde of floss. Approximaal kun je het op de röntgenfoto zien, maar buccaal en linguaal zie je dit niet. Achtergebleven cement veroorzaakt peri-cementitis. Wanneer het nodig is om te cementeren, leg dan een retractiedraadje als barrière net voorbij de outline voor het cementeren. De mucosa moet hiervoor verdoofd worden en vervolgens kunnen resten cement goed worden weggehaald met een scaler, zonder dat de patiënt dit voelt. Voordat de kroon gecementeerd wordt, wordt in het schroefgat van het abutment teflon gedaan en aangestampt met daaroverheen flowable composiet.

Redenen voor cementeren

  • Esthetische situaties in het front. De tandtechnieker kan de kroon er vaak op en af halen en dit makkelijk doen en hoeft hem niet steeds los te schroeven.
  • Wanneer het schroefgat buccaal of incisaal uit zou komen.
  • Kronen met smalle diameter: schroefgat verzwakt de kroon te veel.
  • Occlusie in zijdelingse delen (schroefgat verzwak de afsluiting van de kroon)

Redenen voor verschroeven

  • Alle grotere constructies worden sowieso verschroefd en ook alle cantilever bruggen.
  • Bij hoger risico op recessie: je kunt altijd nog bij de kroon.
  • Bij kleine interocclusale ruimte (nodigt niet uit tot cementeren door retentieproblemen).
  • Bij moeizamer cement verwijderen.
  • Bij risico op technische/biologische complicaties.

Zijdelingse delen

In zijdelingse delen is men veelal overgegaan op verschroefde kronen. Als de diameter van de schroefkop heel dun is, kan de tandtechnieker ook een klein schroefgat maken. Daarnaast zijn individuele abutments eerste keus en wordt de kroon in het lab gecementeerd, zodat de outline mooi schoon is. Het risico van een niet-individueel abutment, ofwel de ti-base, is dat de kroon loskomt van de ti-base.

Aantorquen kroon

Voor het aantorquen van de kroon moet een controle foto gemaakt worden om te zien of de kroon goed op zijn plek zit. Wanneer met de hand aangedraaid wordt, moet de schroef in één keer stoppen met draaien en moet het niet zo zijn dat er steeds meer weerstand gevoeld wordt met draaien. Dit is een teken dat de kroon niet goed op zijn plaats zit.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts, NVVRT.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Alwin van Daelen tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
implantaten

Productie van implantaten: een techniek waar veel bij komt kijken

Implantologie is sterk in opkomst. Al 1,5 miljoen Nederlanders hebben een of meer implantaten in hun mond. Hoe is deze behandelwijze ontstaan en hoe staat het met de kwaliteit van implantaten? dental INFO vroeg het aan twee deskundigen: Ronald Wils, tandarts-implantoloog, en Pieter de Goede, lead engineer R&D bij BioComp.

Ronald WilsRonald Wils is sinds 1987 tandarts-implantoloog. Hij heeft samen met Philips Medical en de Technische Universiteit Eindhoven het implantaatsysteem BioComp geïnitieerd en ontwikkeld. Naast implantoloog is hij docent implantologie bij Hogeschool Utrecht. Voor Implant College geeft hij cursussen implantologie in binnen- en buitenland.

Pieter de GoedePieter de Goede heeft zich na een studie tot medisch gespecialiseerd ingenieur aan de Technische Universiteit in Delft verdiept in de dentale en cranio maxillo faciale implantologie. Hij is nu lead engineer Research & Development bij BioComp.

Ontstaan implantologie

Ronald Wils en Pieter de Goede vertellen een en ander over het ontstaan van de implantologie. Volgens hen is de mensheid al lang bezig met het vullen van gaten in de mond. Door archeologische vondsten is bekend dat onder andere de Maya’s en bewoners van het Oude Egypte ontbrekende tanden vervingen met stukjes hout, ivoor en schelpen. Aan het eind van de 19e eeuw werd geëxperimenteerd met implantaten van goud en platina en tanden van donoren. In de 20e eeuw werd verder gegaan met experimenteren.

Titanium

De huidige implantaten worden vrijwel allemaal van titanium gemaakt. Dat dit een goed implanteerbaar materiaal was, werd voor het eerst vastgesteld door Bothe, Beaton en Davenport. Zij beschreven al in 1940 het vastgroeien van titaniumschroeven in bot. Daarna werd titanium vaker gebruikt. In 1951 implanteerde Gottlieb Leventhal titaniumschroeven bij konijnen en Leonard Linkow plaatste als een van de eersten titanium in het kaakbot. Uit onderzoek bleek dat titanium zeer resistent is tegen chemische invloeden en corrosie. Prof. Per-Ingvar Brånemark ging verder met het onderzoek naar osseo-integratie (aanhechting met bot van titanium). Hij ontwierp een protocol voor het gebruik van implantaten als vervanging van de tandwortel. In 1966 voerde hij zijn eerste operatie uit. Dat was het begin van de huidige implantologiewetenschap.

Verdere ontwikkelingen

Door technische verbeteringen en de opgedane ervaring zijn de resultaten beter geworden en is het vertrouwen van de patiënt toegenomen. Ronald Wils: “Vroeger was je blij als een implantaat bleef zitten en er een constructie op gemaakt kon worden. Nu willen wij veel sneller implanteren en esthetisch een resultaat behalen waarbij je niet kunt zien dat het geen natuurlijk element is. De behandeltijd is sterk verkort. Er kan, na bijvoorbeeld een extractie, al direct implanteren en een kroon plaatsen.”

Implantologie in Nederland

In de jaren 80 is de implantologie naar Nederland gekomen. Inmiddels worden er in Nederland jaarlijks tussen de 100.000 en 125.000 implantaten geplaatst. Pieter de Goede vertelt: “De tandheelkundige universiteiten van Groningen, Amsterdam en Nijmegen (materiaalkunde) hebben op internationaal gebied een behoorlijke steen bijgedragen aan de ontwikkelingen van techniek, materiaalkunde en behandelplanning. Nog steeds zijn zij toonaangevend bij de ontwikkeling van nieuwe materialen en producten, bijvoorbeeld op het gebied van 3D-geprinte implantaten, nieuwe behandeltechnieken en synthetische botregeneratieproducten”.

Ontwikkeling nieuwe implantaten

De ontwikkeling van een nieuw implantaat gebeurt veelal buiten de universiteiten en is een langdurig proces. Een groot deel van dit proces wordt bepaald door de eisen die gesteld worden aan medische hulpmiddelen. Ronald Wils: “Medische hulpmiddelen zijn verdeeld in verschillende klassen. Een gecoat implantaat valt bijvoorbeeld in de zwaarste klasse, klasse III. De veiligheidseisen voor deze producten zijn erg streng. Van iedere stap in het productieproces moeten de risico’s beoordeeld en proactief ondervangen worden. Je hebt daarbij onder andere te maken met medische eisen, productiemogelijkheden en economische overwegingen, maar bijvoorbeeld ook met de beperkte ruimte in de mond. Daarbij is de mond zeer gevoelig; zelfs de dikte van een haar wordt al duidelijk als hinderlijk ervaren.

Normen

De Europese Regelgeving voor medische hulpmiddelen verplicht fabrikanten tot het voeren van een kwaliteitsmanagementsysteem, waarvan de eisen zijn vastgelegd in de internationale norm NEN-EN-ISO 13485. Iedere stap in het productieproces van implantaten moet daarom gemonitord en vastgelegd worden. Daarbij moet ook voldaan worden aan de eisen uit de Wet Medische Hulpmiddelen (MDD). Pieter de Goede: “Van ontwerp tot aan verzending ondergaat het implantaat verschillende stappen bij Nederlandse leveranciers. Elke stap wordt gemonitord: frezen, stralen, etsen, coaten, steriliseren, verpakken, van een barcode voorzien en invullen van alle kwaliteitsdocumenten. Van de herkomst en samenstelling van het titanium tot bij wie het implantaat in de mond komt, moet gedocumenteerd worden. Op de verpakking van het implantaat zit een extra sticker om in de patiëntenkaart te plakken of te scannen, zodat altijd alle stappen van het product (bijvoorbeeld wie er tijdens de productie aan de machine heeft gestaan en wie wat heeft goedgekeurd) te achterhalen zijn.“

Controles

Jaarlijks vindt er op een bedrijf een meerdaagse audit plaats door een Notified Body (een door de overheid geaccrediteerd keuringsinstituut). Er wordt dan gecontroleerd of alle regels juist zijn uitgevoerd. Notified Body’s worden op hun beurt weer gecontroleerd door de overheid en een Europees orgaan. Dit alles om er zo zeker mogelijk van te zijn dat het product geen schade berokkend aan de gebruiker. Ondanks alle normen en controles kan het voorkomen dat een implantaat bij een patiënt niet ingroeit. Pieter de Goede: “Dit blijft de onvoorspelbaarheid van het menselijk lichaam. Ook dat moet gemonitord worden.”

CE-markering

Op een product dat in Europa gevoerd mag worden, moet een CE-merk staan met daarachter een nummer: . Het nummer refereert aan de Notified Body die toezicht houdt. Er zijn ook producten in omloop met een vals CE-merk, waarbij de C en de E dichter bij elkaar staan Dat is een afkorting van China Export.

Buitenlandse implantaten

Het implantaattoerisme is in opkomst. Nederlandse patiënten gaan steeds vaker naar het buitenland voor een implantaatbehandeling. Ronald Wils hierover: “Meestal onderzoeken die mensen niet wat zij voor hun geld krijgen en onder welke omstandigheden de implantaten geplaatst worden. De Nederlandse tandarts wordt vervolgens geconfronteerd met de problemen van deze mensen. Veel producten deugen niet en ook de kennis en kunde van de chirurg laat vaak te wensen over. Natuurlijk zijn er ook goede implantologiepraktijken in het buitenland, maar waarom zoekt men het verderop? De prijs? Zekerheid brengt kosten met zich mee. De zekerheid van een goed product en een kundig team, maar ook de zekerheid van het oplossen van problemen als de behandeling anders gaat dan verwacht. Goedkoop is in veel gevallen duurkoop.”

Toekomstontwikkelingen

Hoe zal implantologie zich in de toekomst ontwikkelen? Ronald Wils: Het is altijd lastig om in de toekomst te kijken, maar een ding is wel duidelijk. Met de komst van verschillende vernieuwde technieken gaat de wereld van de implantologie veranderen. Dat geldt overigens ook voor de overige tandheelkunde en tandtechniek. De 3D- en CAD/CAM-technieken ontwikkelen zich in rap tempo. De veiligheid van de producten moet daarbij gewaarborgd blijven en indien mogelijk zelfs verbeterd worden. Dit door betrouwbare producten te produceren en de gebruikers over de kennis en kunde te informeren zodat de patiënt de beste zorg krijgt.”

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Implantaten

Titanium in implantaten als oorzaak van peri-implantitis

Titanium heeft zich door de jaren heen bewezen als een sterk materiaal en wordt daarom vaak gebruikt bij het maken van implantaten. Uit nieuw onderzoek is echter gebleken dat het gebruik van titanium bij implantaten het ontstaan van peri-implantitis nog wel eens zou kunnen bevorderen.

Ontstekingskans
Het succes van een implantaat is voornamelijk afhankelijk van hoe goed het implantaat samensmelt met het kaakbeen. Titanium zou deze samensmelting echter nog wel eens kunnen vertragen door het oppervlakte als het ware te ‘zandstralen’, waardoor de kans op een ontsteking groter wordt.

Ontstoken weefsel
Als het weefsel rondom het implantaat ontstoken raakt, moeten de bacteriën die de biofilm bevatten worden verwijderd. In de meeste gevallen zal dit gebeuren met een ultrasone straling. Hierbij komen kleine titanium deeltjes vrij van het implantaat oppervlak. Die deeltjes worden er nu van verdacht de al aanwezige ontsteking te bevorderen. Deze Israëlische onderzoekers bekeken in hoeverre dit het geval is.

Onderzoek naar titanium deeltjes
De onderzoekers bepaalden de afgifte van titaniumdeeltjes na het ultrasoon reinigen van titanium schijven van verschillende ruwheid, en bestudeerden gedurende 24 uur de hoeveelheid deeltjes die werd afgegeven. Ook werd naar het verschil tussen gezandstraalde en minder gezandstraalde schijven gekeken.

Gezandstraalde schijven
Hieruit bleek dat de afgegeven titaniumdeeltjes verschilden in ruwheid en chemisch profiel, maar niet in de gemiddelde grootte. Ook bleek het type oppervlak van de titaniumschijf geen verschil te maken. De gezandstraalde schijven genereerden het hoogste aantal titanium deeltjes terwijl de bewerkte schrijven er het minst afgaven.

Heftigere ontstekingsreacties bij gezandstraalde schijven
Ook werd bevonden dat hoe meer titanium deeltjes er vrijkwamen, hoe ernstiger de peri-implantitis was. Het is daarom geen verrassing dat de deeltjes afkomstig van de gezandstraalde oppervlaktes de meest heftige ontstekingsreacties naar voren brachten.

Verder onderzoek
Deze studie keek slechts naar de effecten van titanium deeltjes op het omliggende weefsel op de korte termijn. Het is nuttig om in verdere studies ook naar de effecten op lange termijn te kijken.

Bron:
Nature

/door Lees meer over: Implantologie, Mondhygiëne, Thema A-Z