Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over opbouwmaterialen bij implantologie.

Verslag van de lezingen van de heer Oosterwijk tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.

Het streven is dat het materiaal van de kroon of brug de biomechanische en structurele eigenschappen van een gezonde, natuurlijke tand kan imiteren. Er is echter nog geen materiaal dat alle unieke eigenschappen heeft van een natuurlijke tand. Het aanbod van materialen lijkt eindeloos. Tandtechnicus Patrick Oosterwijk gaf uitleg over de materialen die naar zijn inzicht op dit moment het meest gebruikt worden en geschikt zijn voor suprastructuren op implantaten. Hierbij werd gekeken naar het indicatiegebied en de verwerking van de verschillende materialen bij het prepareren en cementeren.

Materialen

Oosterwijk besprak de volgende materialen in zijn lezing:

• Nanokeramiek
• Veldspaat keramiek
• Lithiumdisilicaat
• Zirconia

Alle materialen zijn zowel monolithisch, voor een kostenefficiënte productiemethode, als individueel gelaagd, voor een betere esthetiek. Zo kunt u een geschikt product kiezen dat afgestemd is op het beschikbare budget, zonder een concessie te doen aan de sterkte of de pasvorm.

Materiaalkeuze

Titanium implantaatopbouwen kunnen grijs doorschemeren waardoor de mucosa er onnatuurlijk uitziet. Het witte zirconia heeft dit niet waardoor dat een esthetische voordeel biedt. Uit onderzoek van prof. dr. Cune blijkt dat een buccale mucosa dikker dan 2 mm geen zichtbaar verschil toont tussen zirconia en titanium. Toch wordt in het front eigenlijk altijd gekozen voor zirconia met opgebakken porselein vanwege de esthetiek. In de zijdelingsdelen wordt veelal gekozen voor een titanium abutment met een metaalkeramiek.

Nanokeramiek is een vrij nieuw materiaal dat steeds meer een opmars maakt in de tandheelkunde. Deze monolische kronen worden met behulp van CAD/CAM gemaakt. Voor 80% bestaan ze uit keramische deeltjes en voor 20% uit kunsthars.. Het is schokabsorberend wat de functionele prestaties van het materiaal ten goede komt. Ook is het materiaal eenvoudig te bewerken.

Patrick Oosterwijk
Is tandtechnicus sinds 1985. Na het behalen van zijn IVT-diploma heeft de ontwikkeling van de tandtechniek altijd een prominente plaats ingenomen in zijn loopbaan. Als ondernemer heeft hij aan de basis gestaan van T.T.L. Oosterwijk in Utrecht en in Amersfoort en aan het ACTA. Vanuit de firma Oral Scan houdt hij zich bezig met mondscanners. Vanaf 2012 is hij verantwoordelijk voor de lokale productie van Elysee Dental en geeft hij diverse lezingen over de digitalisering in de tandtechniek.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van de heer P. Oosterwijk tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker.

Bekijk de rubriek Implantologie

Het plaatsen van een implantaat is vaak de mooiste oplossing na het extraheren van een gebitselement. Overweeg bij elke patiënt of de keuze van een implantaat op zijn plaats is. Patiëntfactoren zoals algemene gezondheid en levensverwachting spelen hierbij een grote rol.

Verslag van de lezing van prof. dr. Vissink staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.

Vaak is het plaatsen van een implantaat de mooiste oplossing na het extraheren van een gebitselement. Een implantaat zorgt voor verbetering van de anatomische contouren, functie en orale gezondheid. Het plaatsen van implantaten is een operatieve ingreep waarbij vaak ook botvermeerdering nodig is. Bij elke patiënt moet dus overwogen worden of de keuze van een implantaat op zijn plaats is. Patiëntfactoren zoals algemene gezondheid en levensverwachting spelen hierbij een grote rol. Ook moeten mogelijke risico’s in toekomst meegenomen worden in de behandelkeuze. Hoe gaat het bijvoorbeeld straks bij ouderen met implantaten?

Endocarditis profylaxe
Bij bepaalde aangeboren of verworven afwijkingen van het hart en/of vaten, stollingsstoornissen of aanwezigheid van een endoprothese (korter dan 6 maanden) is het nodig om voorafgaand aan een electieve ingreep antibiotica voor te schrijven. Ook moet bij het plaatsen van implantaten in de meeste gevallen antibiotica profylaxe voorgeschreven worden.

Antibiotica profylaxe moet voorgeschreven worden bij:

• Verhoogd risico op endocarditis
• Aanwezigheid van een gewrichtsprothese (gering risico van 0,1-0,6%)
• Immuun gecompromitteerde patiënten
• Aanwezigheid van een systemische aandoening
• Immuunsuppressieve therapie (prednison, radio- of chemotherapie)

Protocol UMCG antibiotica profylaxe bij implantaatplaatsing:

• Edentate onderkaak (interforaminale regio): geen antibiotica.
• Edentate bovenkaak: amoxicilline 3 gram, 1 uur voor ingreep.
• Partieel dentaat: amoxicilline 3 gram, 1 uur voor ingreep.
• Botvermeerderingstechnieken: amoxicilline 500mg, 3x daags, 1 week.

Ectodermale Dysplasie
De implantaat-overleving bij patiënten met Ectodermale Dysplasie ligt tussen de 88,5% en de 97,6 %. Wanneer er sprake is van een enkele agenesie dan ligt dit percentage tussen de 90 en 100. Vaak is een implantologische behandeling voor mensen met meerdere agenesieën erg intensief omdat de behandeling vaak gecombineerd wordt met een (uitgebreide) orthodontische behandeling. Het verplaatsen van gebitselementen bij patiënten met meerdere agenesieën verloopt vaak moeizamer dan bij patiënten bij wie alle gebitselementen wel zijn aangelegd.

Bestraling hoofdhalsgebied
Bestraling in het hoofdhalsgebied heeft langdurige effecten op het kaakbot en hier moet rekening mee worden gehouden bij het plaatsen van implantaten. Bestraling heeft (in meerdere mate) effect op osteoblasten en (in mindere mate) op osteoclasten en zorgt voor een verminderde doorbloeding. Er kan osteoradionecrose optreden en daarom moeten er voorzorgsmaatregelen getroffen worden. In deze gevallen wordt daarom antibiotica (500 mg amoxicilline, 3dd, 2wk) voorgeschreven en moet hier 1 dag voor de implantologische behandeling mee begonnen worden. Indien de bestraling een dosis heeft van 50 Gy of hoger dan moet de patiënt ook behandeld worden met hyperbare zuurstof.
Er zijn ook gevallen waar ervoor gekozen wordt om de implantaten gelijk te plaatsen tijdens de ablatieve chirurgie. De 5-jaars overleving is voor deze groep 89,4%.

Metabole afwijking
Bij Diabetes Mellitus zijn de successen bij het plaatsen van implantaten sterk afhankelijk van de mate waarin de patiënt gereguleerd is. Bij slecht gereguleerde patiënten is er sprake van gestoorde wondgenezing en dus van meer implantaatverlies. Indien de patiënt goed is ingesteld dan is het implantaatverlies gelijk aan die van een gezond persoon. Het is aan te raden antibiotica profylaxe en een antiseptisch mondspoelmiddel voor te schrijven bij het plaatsen van implantaten.

Mucosale afwijkingen
Bij de aanwezigheid van mucosale afwijkingen zoals Lichen Planus of Epidermolysis Bullosa kan er sprake zijn van minder mucosale aanhechting rondom het implantaat. In deze groep is er geen verhoogde kans op implantaatverlies.

Auto-immuunziekten
Bestaan er contra-indicaties voor het plaatsen van implantaten bij de aanwezigheid ziektes zoals het Syndroom van Sjögren, SLE, Reumatische Artritis en Sclerodermie?

1. Syndroom van Sjögren.
   Het succespercentage ligt in deze groep erg hoog (97%), er is geen contra-indicaties voor het plaatsen van implantaten.
2. SLE.
   Het succespercentage ligt hoog, er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.
3. Reumatische Artritis.
   Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten. Omdat de motoriek bij deze groep mensen vaak verminderd is, moet er wel op gelet worden dat implantaatconstructie goed kan worden gereinigd.
4. Sclerodermie.
   Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.
5. Ziekte van Crohn.
   Er is geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten.

Osteoporose
Bij osteoporose is er sprake van een geringe botmassa en degeneratie van botweefsel. Er is echter geen relatie bekend tussen osteoporose en implantaatverlies.

Medicijnen met effecten op langere termijn
Bisfosfonaten hebben een langdurig effect op bot. De toedieningsvorm bepaalt of er geïmplanteerd kan worden. Indien er binnen drie jaar na de start van de orale bisfosfonaten geïmplanteerd wordt, is de kans op osteonecrose niet verhoogd (er bestaat nog wel een kans!). Bij intraveneuze toediening moeten operatieve ingrepen tot het minimum worden beperkt en moeten geen implantaten worden geplaatst.

Richtlijn preventief onderzoek peri-implantaire weefsels
Om peri-implantitis te voorkomen of in een vroeg stadium te ontdekken wordt de volgende richtlijn aanbevolen:

• Eén keer per jaar preventief mondonderzoek.
• Indien er sprake is van aanwezigheid van één of meerdere risico-factoren: 3-maandelijks preventief mondonderzoek. Risico-factoren zijn: onvoldoende mondhygiëne, roken, aanwezigheid van parodontitis of een parodontitis verleden, moeilijke reiniging van de prothetische constructie en implantaten.
• Vervaardigen röntgenopnames: Vlak na plaatsen/ 1 jaar/ 5 jaar /10 jaar.

Samenvatting

• Er bestaat geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem.
• De voor- en nadelen moeten altijd afgewogen worden in relatie tot de wensen van de patiënt.
• Houd rekening met de kosteneffectiviteit in relatie tot kwaliteit van leven en levensverwachting van de patiënt.

Prof. dr. Arjan Vissink voltooide zijn studie tandheelkunde in 1982. In 1985 promoveerde hij op een onderzoek getiteld ‘Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute’. Tussen 1987 en 1992 verrichtte hij als KNAW fellow onderzoek naar het mechanisme en de preventie van stralingsschade aan speekselklierweefsel. Van 1992 tot 1996 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie en in 1999 deed hij zijn artsexamen. Sinds 1996 is hij als staflid verbonden aan de afdeling kaakchirurgie van het UMCG. In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Vissink tijdens de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

Stel, uw patiënt heeft klachten na het plaatsen van een implantaat. Wat doet u dan? Verslag van de lezing van prof. dr. Gert Meijer tijdens het NVVRT-congres Gewoon over tanden.

Elke chirurgische behandeling kan gepaard gaan met complicaties. Zo bestaat bij implanteren in de zijdelingse delen in de mandibula een kans op letsel van de nervus alveolaris inferior. De patiënt ervaart dit als:

• Hypesthesie: een gevoel dat de verdoving nog steeds werkt. In de meeste gevallen is dit van tijdelijke aard.
• Dysesthesie/Paresthesie: een veranderd gevoel, bijvoorbeeld in de vorm van tintelingen.
• Hyperesthesie: overmatige gevoeligheid of prikkelbaarheid van de uiteinden van de gevoelszenuwen ter plaatse van kin/lip, die tintelend, irriterend of pijnlijk kan zijn.

Wanneer kan nervus letsel optreden?

• Bij het geven van mandibulaire geleidingsanesthesie
• Tijdens tractie, om overzicht op het operatiegebied te krijgen, op de mucoperiostlap
• Tijdens het boren/plaatsen van het implantaat

Ondanks het relatief weinig voorkomen van deze complicatie, is het nodig elke patiënt te informeren dat er risico op schade bestaat. Met behulp van röntgenfoto’s, meestal een OrthoPanTomogram (OPT), schat u in hoe hoog de kans is dat u tijdens uw preparatie de canalis mandibularis zal perforeren. Een juiste interpretatie van de foto’s is essentieel, al is altijd sprake van een vertekening van het beeld. Bij een OPT bedraagt deze vertekening 30%, zowel in horizontale als in verticale richting. Daarom dient bij de behandelplanning met behulp van een OPT altijd gekozen te worden voor een safety-zone van 2 mm. Ook is de toepassing van boorsjablonen, waarin met de “30% vertekening” rekening wordt gehouden, zinvol.

Canalis mandibularis zichtbaar maken
Waarom wordt soms gekozen voor de vervaardiging van een 3D opname, bijvoorbeeld in de vorm van een Cone Beam CT? Op bijna 50% van de OPT’s is het verloop van de canalis mandubularis nauwelijks zichtbaar; in die gevallen kan de CBCT uitkomst bieden. Ook kan variatie van individuele structuren, bijvoorbeeld dubbele kanalen, worden gezien op een 3D opname.

Post-operatieve klachten
Bij nervus klachten na plaatsing van het implantaat, is het raadzaam direct contact op te nemen met de operateur. In veel gevallen dient het implantaat direct verwijderd te worden. Ook al lijkt er nauwelijks contact tussen de apex van het implantaat en de canalis mandibularis, er kan op basis van een hematoom toch druk op de nervus ontstaan. Nervus letsel wordt door de patiënt als zeer onaangenaam ervaren. Het serieus nemen van de klacht en de patiënt regelmatig op controle zien is zeer belangrijk.

Samengevat

• OPT: houd een safety zone van 2 mm aan
• Cone beam CT: houd een safety zone van 1 mm aan
• Gebruik korte implantaten
• Maak altijd een post-operatieve foto

Gert Meijer
Na de voltooiing van zijn tandartsexamen cum laude bleef Gert Meijer tot 1982 part-time verbonden aan de afdeling Partiële Prothetiek en afdeling Röntgenologie van de Universiteit Tandheelkunde te Utrecht. Vanaf 1980 tot 1992 was hij werkzaam in de algemene praktijk te Gorinchem. In 1989 kwam hij parttime in dienst bij de afdeling Bijzondere Tandheelkunde te Utrecht. Van 1992 tot 1996 werd hij in Utrecht opgeleid tot specialist in de Mondziekten Kaak- en Aangezichtschirurgie. In 1996 promoveerde hij op het proefschrift “Flexible Bone Bonding Implants”. Tussen 1996 en 2006 werkte hij als staflid aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht, waarbij hij zich toelegde op bottransplantatie-technieken en biomaterialen in combinatie met tissue engineering. Hierbij functioneerde hij als chef de polikliniek en later als coördinator van het Universitair Centrum voor Reconstructie & Implantologie, als ook van de afdeling Maxillo-Faciale Prothetiek. Vanaf 1 september 2006 was hij zowel verbonden als Universitair-Hoofd-Docent aan de afdeling Parodontologie & Biomaterialen,als mede aan de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie van de Radboud Universiteit te Nijmegen. Sedert 1 maart 2010 is hij benoemd tot Hoogleraar Orale Implantologie en hoofd van de vakgroep Implantologie &Parodontologie. In deze functie begeleidt hij promovendi. Binnen de afdeling Mondziekten, Kaak en Aangezichtschirurgie is hij mede verantwoordelijk voor de reconstructieve kaakchirurgie.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van het NVVRT-congres Gewoon over tanden .

Na het verwijderen van een gebitselement kan ervoor gekozen worden direct een implantaat te plaatsen in de extractiealveole: immediaat implanteren. Vaak worden veel behandelingen uitgevoerd om een frontelement met apicale en parodontale problematiek te kunnen behouden. Directe tandvervanging blijkt een voorspelbare behandelprocedure. Implantoloog Tristan Staas vindt dat extraheren van een gebitselement vaker overwogen moet worden om botverlies veroorzaakt door een ontsteking te voorkomen.

Ridge preservation
Wanneer een patiënt het diasteem opgevuld wil hebben door middel van een kroon op implantaat is het belangrijk om het botvolume na extractie van het gebitselement te behouden (ridge preservation). Een atraumatische extractie is dan essentieel voor botbehoud in horizontale en verticale dimensie. In de eerste drie maanden na extractie vindt het grootste deel van botresorptie plaatst (Tan et al. 2012). Staas benadrukt het belang van tijdig verwijzen van patiënten en niet extraheren zonder behandelplan.

Het gebruik van CBCT is erg nuttig bij diagnostiek en om inzicht te krijgen in biologische en anatomische verhoudingen voor een voorspelbare behandelplanning. Wat er aan de buitenkant mooi uitziet, kan er aan de binnenkant heel anders uitzien. Persisterende pijnklachten na een endodontische behandeling kan een indicatie zijn om een CBCT te maken.

Positie van het implantaat
Buccale retractie van de gingiva ontstaat niet door immediaat implanteren, maar door de positie van het implantaat. De positie van de tand is anders dan de positie van een implantaat, een implantaat dient meer naar palatinaal geplaatst te worden. Idealiter is de buccale bot lamel bij het implantaat 2 mm. Uit de wetenschap blijkt dat bij voldoende botvolume er voldoende soft tissue zal zijn.

Situaties waarbij immediaat implanteren (nog) niet mogelijk is:

• Patiënt is te jong
• Parodontaal (Pg bacterie)
• Prognose buurelementen
• Financieel

Een ontsteking is geen contra-indicatie voor immediate implantologie (Lindeboom et al. 2006). Immediaat implanteren in combinatie met ridge preservation verdient de voorkeur. Overleving van immediaat geplaatste implantaten is vergelijkbaar met delayed (6 maanden na extractie) of early (2 maanden na extractie) geplaatste implantaten, met een mogelijk beter esthetisch resultaat.

Immediaat implanteren kan een voorspelbare, duurzame en weinig belastende oplossing zijn om een verloren gebitselement te vervangen. Een goede timing is een voorwaarde voor succes, naast een goede indicatie, diagnostiek, 3D benadering en procedure. De boodschap van Staas is: durf tijdig te extraheren.

Redenen voor immediaat implanteren:

• Minder kosten
• Minder chirurgische interventies
• Minder behandeltijd
• Beter eindresultaat

Tristan Staas is als tandarts in 1988 afgestudeerd aan de Universiteit van Utrecht, hij is mede oprichter en -eigenaar van Staas & Bergmans. Tristan houdt zich in de praktijk met name bezig met implantologie, en is in het bijzonder geïnteresseerd in immediate replacement (het direct vervangen van verloren tanden en kiezen door implantaten) in de esthetische zone. Naast zijn werk bij Staas & Bergmans is Tristan werkzaam bij de Tandartsengroepspraktijk Zaltbommel, geeft hij training aan tandartsen en implantologen in immediate implantologie en geeft hij lezingen in zowel binnen- als buitenland. Tristan is lid van de NVOI (Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie), BIN(Belangenvereniging Implantologie Nederland) en de NobelBiocare Advisory Board

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, van het congres De endodontische misser van de NVvE.

Orale implantologie is niet meer is weg te denken als mogelijke behandeloptie voor uw patiënt. Als tandarts algemeen practicus treedt u op als regisseur. Hoe houdt u controle? Wat delegeert u? Wat doet u zelf? Congresverslag over afdrukken.

Verslag van de lezingen van prof. dr. Marco Cune, prof. dr. Henny Meijer, prof. dr. Daniël Wismeyer tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker. Het lezingenprogramma omvatte alles wat u moet weten over implantologie. Zo kunt u uw patiënt begeleiden bij de verwijzing en ervoor zorgen dat u de regie over de behandeling behoudt.

Healing abutment
Tijdens de osseointegratieperiode is het belangrijk dat het healing abutment niet wordt belast.

Met name in het front kunnen soms tijdelijke kronen worden geplaatst tijdens de osseointegratiefase van het implantaat. De patiënten van prof. dr. Meijer worden voor een implantaat in de frontregio ’s morgens geïmplanteerd en meteen wordt een afdruk gemaakt. In het laboratorium wordt dan een tijdelijke kroon vervaardigd van composiet. Als deze tijdelijke voorziening in de middag geplaatst wordt, kan de patiënt naar huis met een vaste voorziening.

Een ander voordeel is dat de tijdelijke voorziening door de anatomische vorm bijdraagt aan het contourherstel van de gingiva. Gemiddeld duurt dit ongeveer drie maanden. Tijdens het plaatsen van de tijdelijke voorziening kan de gingiva anemisch worden. Dit is geen probleem: na ongeveer 10 minuten trekt dat meestal weg. De tijdelijke kronen worden altijd verschoefd met een torque volgens de fabrikant en worden niet geraakt bij occlusie en articulatie. Op die manier kan een belastingvrije osseointegratie plaatsvinden.

Open lepel versus gesloten lepel
Uit een onderzoek op PubMed naar gesloten- en open lepel afdrukken blijkt dat dit een persoonlijke keuze is. Voor een gesloten lepel is klinisch meer ervaring nodig, dit is tandtechnisch foutgevoeliger. Bij een individuele of conventionele lepel is er geen verschil in nauwkeurigheid, mits gebruik wordt gemaakt van een rigide lepel.

Polyether of additiesiliconen kunnen het beste gebruikt worden als afdrukmateriaal voor definitieve afdruk.

Tip: Gebruik flossdraad om de schroevendraaier om inslikken te voorkomen.

Prof. dr. Marco S. Cune
Is hoogleraar restauratieve en reconstructieve tandheelkunde en hoofd van de sectie Orale Functieleer van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast is hij werkzaam in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Zijn klinische en onderzoeksinteresses bestrijken een breed scala aan onderwerpen, maar richten zich met name op de orale implantologie en restauratieve tandheelkunde.

Prof. dr. Daniël Wismeyer
Rondde zijn studie tandheelkunde af in 1984 aan de KU Nijmegen en werkte in het CBT aldaar tot 1994. In 1995 ging hij naar de ACTA waar hij promoveerde op het proefschrift “BIOS, The Breda Implant Overdenture Study”. Van 1985 tot 2006 heeft hij gewerkt in het CBT van het Amphia Ziekenhuis te Breda. In 2006 is hij benoemd als Hoogleraar Orale implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan de ACTA waar hij een 0,7 Fte aanstelling heeft. Tevens werkt hij in de verwijspraktijk voor Orale Implantologie Veluwe-zoom te Dieren die hij in 1991 heeft opgericht. Vanaf 2009 is hij voorzitter van de afdeling Functieleer en Restauratieve Tandheelkunde aan de ACTA.

Verslag door Joanne de Roos voor dental INFO van de lezing van prof. dr. M.S. Cune, prof. dr. H. Meijer en prof.dr. D. Wismeyer tijdens het congres Implantologie van Bureau Kalker.

Lees ook de overige verslagen van het congres implantologie

De kortste weg naar een verborgen kanaal? De sleutel ligt volgens endodontoloog Marga Ree in kennis van de verschillende kleuren van dentine.

Website
Een site die Ree op het congres ‘De endodontologische herbehandeling’ aanraadde is http://rootcanalanatomy.blogspot.nl/. Deze toont de elementen met hun wortelkanaal en de diversiteit en complexiteit ervan.

Cone Beam CT-scan
Een goed hulpmiddel bij het stellen van een diagnose en het maken van een behandelplan is de Cone Beam CT- scan. Deze 3-dimensionale röntgenopname maakt sagittale, axiale en coronale doorsnedes, die meer inzicht in de anatomie van het element geven en het vinden van het op het eerste gezicht verborgen kanaal vergemakkelijken. Wanneer het element wordt geopend moet men zoveel mogelijk dentine behouden, dus open gericht! Voor incisieven geldt: hoe meer naar incisaal, hoe veiliger. Een Endoguide boor is aan te bevelen voor een minimaal invasieve opening.

Anatomische wetten
Eenmaal geopend is er zicht op de bodem van de pulpakamer. Kennis van de kleur van dentine leidt naar het verborgen kanaal. De anatomische wetten van Krasner en Rankow (2004) kunnen hierbij helpen:

1. De pulpabodem is altijd donkerder dan de opstaande dentinewanden.
2. De kanaalingangen zijn altijd gelokaliseerd op de grens van de wand en bodem.
3. De kanaalingangen liggen op het eind van de fusielijnen van de wortels. Deze zijn donkerder dan de pulpabodem.
4. De kanaalingangen liggen op gelijke afstand van een lijn in de m-d richting getrokken over de pulpabodem (behalve bij
   bovenmolaren)
5. De kanaalingangen liggen op een lijn die loodrecht staat op deze m-d lijn (behalve bij bovenmolaren).

Munce Discovery Burs worden aanbevolen om het dentine te verwijderen samen met een Stropko Irrigator om het geprepareerde dentinestof weg te blazen. Als de kanaalingang is gevonden, dan kan een C+ vijl, die wat stijver is aan de punt en minder makkelijk doorbuigt dan een K-vijl, worden gebruikt om het begin van het kanaal te prepareren. Daarna kan de preparatie van een nauw kanaal worden voorgezet door een glijpad te maken met een Profinder of D-finder. Een SybronEndo M4 hoekstuk kan uitkomst bieden bij vermoeide vingers. Over de handvijl geplaatst, neemt deze de heen en weer gaande (reciproke) beweging van de vingers over.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam. In 2001 heeft zij haar postdoctorale opleiding endodontologie voltooid en geeft sindsdien regelmatig postacademische cursussen en lezingen in binnen- en buitenland. Zij heeft diverse publicaties op haar naam staan in nationale en internationale vakbladen en boeken op het gebied van endodontologie en algemene tandheelkunde. Sinds 1980 heeft zij een praktijk in Purmerend, waarvan de laatste twaalf jaar een verwijspraktijk voor endodontologie.

Verslag door Maja Faasen voor dental INFO van het congres De endodontische herbehandeling, bureau Kalker