Als uw patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt moet u extra alert zijn. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Welke groepen patiënten gebruiken deze middelen? Waar moet u rekening mee houden bij de mondzorgbehandeling?

Verslag van de lezing van dr. Witjes, Kaakchirurg-Oncoloog, UMCG.

Herken de patiënt
Wanneer een patiënt botafbraak remmende middelen gebruikt dan moet de tandarts extra alert zijn. Het is de taak van de tandarts om deze patiënt te herkennen. Patiënten vertellen namelijk niet altijd alles uit zichzelf. Reden daarvoor kan zijn dat de patiënt de medicatie maar een keer per maand ingespoten krijgen en dit daarom niet van belang acht voor de tandarts. Ook kan het zijn dat de patiënt het medicijn gestaakt heeft maar dat het effect nog jaren lang doorgaat. Het is daarom belangrijk om actief door te vragen naar het gebruik van botafbraak remmende middelen.

Patiënten kunnen in vier groepen worden ingedeeld

1. Osteoporose
Osteoporose komt vooral voor bij vrouwen in de post meno-pauze. Er treedt verlies van skeletale botmassa en trabekelstructuur op, met als gevolg fragiele botten en fracturen bij laag traumatische gebeurtenissen.

2. Corticosteroïden
Het gebruik van corticosteroïden kan worden gezien als een vorm van osteoporose. Mensen met reuma, COPD of een long emfyseem gebruiken vaak voor langere tijd prednison en de effecten op het bot kunnen ernstig zijn.

3.Chemotherapie
Ook kan er botafbraak optreden als gevolg van de behandeling van een tumormetastase (o.a. borst- en prostaatkanker). Vaak zijn deze patiënten langdurig behandeld met chemotherapie, verzwakt door de ziekte en gebruiken ze prednison en angiogenese remmers.

4. Multipel myeloom (ziekte van Kahler)
Patiënten met de ziekte van Kahler zijn chronisch ziekte patiënten. Er is sprake van een woekering van B-lymfocyten in het beenmerg, er treedt botafbraak op als gevolg van tumorgroei. Aangroei van nieuw bot is belemmerd.

Botafbraak remmende medicatie
De volgende medicijngroepen hebben effect op het bot:

• Oestrogeen receptor modulator
  Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose. Merknamen zijn Bazedoxifene en Raloxifene. Het effect van het medicijn is beperkt en het medicijn wordt daarom nog weinig gebruikt.
• Bisfosfonaat
  Dit medicijn wordt gebruikt bij osteoporose en kwaadaardigheden. Er bestaan meer dan 8 verschillende soorten. De werking van bisfosfonaten is succesvol.
• RANK-L blokkade
  Dit wordt gebruikt bij osteoporose en maligniteiten. Het voorkomt de vorming van osteoclasten en het is een relatief succesvol medicijn. Het medicijn wordt subcutaan toegediend.
• Cathepsine K remmer
  Wordt gebruikt bij osteoporose. Een merknaam is Odanacatib. Het medicijn remt cathepsine-K-aanmaak maar laat de osteoclast intact. Er zijn nog geen indicaties over succes.

Osteonecrose

Symptomen
Osteonecrose kan optreden bij het gebruik van bisfosfonaten en RANK-L blokkade medicatie. De volgende symptomen zijn verdacht:

• Dehiscent bot
• Mobiele (a)vitale elementen
• Fistels intra- of extra-oraal zonder genezingstendens
• Onverklaarbare pijn in kaak/elementen
• Typisch: niet genezende wond na extractie
• Slecht zitten kunstgebit met drukplekken
• Meest voorkomende locatie: Binnenzijde onderkaak verstandskies regio
• Röntgenbeeld: dens/dicht bot

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt:

• Stadium 1: dehiscent bot. Er moet worden gespoeld met chloorhexidine.
• Stadium 2: dehiscent bot en pijn. Antibiotica-kuur (4 weken).
• Stadium 3: fistel of kaakbreuk . Antibiotica-kuur en pijnstilling.

Botremodeling versus bisfosfonaten
Wanneer er in een normale situatie een defect in het bot optreedt dan ruimt de osteoclast dit defect op. Vervolgens wordt de osteoblast actief en wordt er osteoïd gevormd. Dit wordt botremodeling genoemd. Wanneer er bisfosfonaten worden gebruikt dan staat de botremodeling stil en adapteert het niet meer aan belasting. Er is dan meer kans op ontsteking. Bekende bisfosfonaten zijn Zometa (intraveneus), alendroninezuur, pamidroninezuur en Denosumab. Het risico op osteonecrose over gehele groep van bisfosfonaatgebruikers is laag. 0,1 % van de osteoporose patiënten ontwikkeld osteonecrose. Bij kankerpatiënten ligt dit percentage hoger (6-10%).

Gebruik van botafbraak remmende middelen en de tandheelkunde

Er mogen geen extracties of electieve behandelingen uitgevoerd worden.

• Alternatieve behandelmogelijkheden zijn: het uitvoeren van een endodontische behandeling, het spalken van elementen of het decaputeren van het element.
• De beste behandeling is preventie.
• Staken van het medicijn heeft geen zin, het effect stopt pas na 5-10 jaar.
• Kinderen die bisfosfonaten gebruiken, kunnen een vertraagde doorbraak hebben van het blijvende gebit. Verder zijn er geen nadelige effecten.
• Bij gebruik van bisfosfonaten is het voor de tandarts belangrijk het volgende te weten: type patiënt, type bisfosfonaat, dosis, duur behandeling.
• Er is geen behandelbeperking bij oraal gebruik van bisfosfonaten. Er is wel een risico, dit moet de patiënt verteld worden.
• Bij het gebruik van corticosteroïden voor osteoporose, reuma of COPD bestaat er een matig risico op osteonecrose.
• Oncologische patiënten of patiënten met de ziekte van Kahler hebben hoog risico op osteonecrose.
• Dr. M.J.H. Witjes, Kaakchirurg-oncoloog, staflid afdeling MKA-chirurgie, UMCG.
  
  Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de klinische avond ‘Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk’ van het Wenckebach Instituut in het UMCG.

Veroudering rondom de mond kan worden gecorrigeerd met injectables: fillers en botox.
Verslag van de lezing van MKA-chirurg dr. Johan Jansma over de mogelijkheden.

Anatomie
Gedegen kennis van de anatomie en het verouderingsproces is van groot belang bij de behandeling met injectables. Voor een goed begrip kan het aangezicht het beste worden beschouwd aan de hand van de verschillende lagen waaruit het is opgebouwd. De buitenste laag is de huid, daaronder bevindt zich het oppervlakkig gelegen vet, daaronder de mimische musculatuur, daaronder het dieper gelegen vet. In het gelaat zijn ware en valse ligamenten aanwezig. Ware ligamenten zorgen voor de verankering van de huid aan het periost en zijn op deze manier relatief stabiele plekken in het gelaat. Hierdoor blijft de onderrand van de mandibula redelijk stabiel (mandibulaire retaining). Het uitzakken van vet over de onderrand van de mandibula (achter het ware ligament van de mandibula) heet ook wel jowling.

Valse ligamenten verankeren de weke delen en het vet. Doordat deze geen verankering op een vast punt hebben, kan het vet in het aangezicht gaan uitzakken. De musculatuur (onder andere heffers voor de bovenlip, platysma) in en rond het gelaat bepaalt voor een heel groot deel de manier waarop veroudering plaats vindt.

Tijdens het ouder worden vindt benige atrofie (het veranderen en verminderen van botstructuren) plaats. Hierdoor verandert de maxilla, wordt de kinpunt stomper, veranderen de oogkassen en wordt de neuspunt platter.

Rimpels ontstaan door de afname van de elasticiteit van de huid. Dit proces wordt versneld door herhaalde contracties van de spier en ook door roken en zonexpositie. Rimpels zijn eerst oppervlakkig, ze zijn dan alleen te zien bij contractie. Daarna kunnen ze statisch worden en zijn ze ook te zien zonder dat er contractie van een spier plaats vindt. In de hals worden de voorranden van het platysma steeds duidelijker zichtbaar bij het ouder worden. Het vet in de hals zakt uit en hierdoor ontstaat een stompere halshoek.

Injectables
Rimpels en plooien kun je behandelen met injectables of kun je verminderen door een huidbehandeling (bijvoorbeeeld een chemische peeling of laserbehandeling).
Botulinetoxine type A (Botox A) is vooral voor de behandeling van dynamische rimpels. Botox zorgt voor verlamming en atrofie van de spier die de rimpel veroorzaakt. Die rimpel is altijd loodrecht gelokaliseerd ten opzichte van de contractierichting van de mimische spier. Het effect houdt ongeveer 3-4 maanden waarna de behandelingherhaald moet worden.

Fillers kunnen gebruikt worden om volume aan te brengen. Fillers (hyaluronzuur) kunnen ingespoten worden in de gehele dermis. Hoe dieper, hoe groter de partikels in de filler moeten zijn voor een goed resultaat. Afhankelijk van de plaats waar het ingebracht wordt, houdt deze behandeling ongeveer 6-9 maanden aan. Op sommige plekken – op niet bewegelijke plekken zoals de neusrug – houdt het effect tot wel 18 maanden aan.

Botox
Bij een normaal beeld in rust en een gummy smile (tandvlees zichtbaar bij het lachen) bij contractie van de spieren (heffers van de bovenlip) is er sprake van erg mobiele bovenlip. Deze kun je behandelen door de musculus levator labii superioris alaeque nasi te injecteren met botox. De gummy smile zal dan veel minder aanwezig zijn bij activiteit.

Fillers
Fillers kunnen gebruikt worden om rimpels op te vullen. Een filler kan op verschillende manieren aangebracht worden. Dit kan door op een plek de naald in te steken en de klok rond te gaan en op elk stukje een beetje uit te spuiten (fanning). Tevens kan dit door op meerdere plekken in te steken en een soort rooster in te spuiten (crosshatching).

Ook het uitdrijven kan op twee manieren. Je kunt de naald heel diep insteken en uitdrijven tijdens het langzaam terugtrekken van de naald. Je kunt ook op meerdere plekken insteken en telkens een klein depot leggen.

De lippen kun je opvullen door langs de rand van lippenrood en normale huid een lijntje filler te leggen. Sommige patiënten vinden het ook mooi om de randen van het filtrum (de verticale sleuf boven de bovenlip) wat explicieter te maken. Hiertoe kan je op deze twee plekken een lijntje filler inspuiten.

Lipofilling
Lipofilling is het toevoegen van volume door middel van eigen vet. Hiertoe wordt vet elders uit het lichaam gehaald – vaak via de navel of binnenzijde van de knie – en weer geïnjecteerd op de plek waar je volume wilt. Dit heet ook wel micro-fattransfer of liposculptuur. Dit vet mag je overal, zelfs in de spieren, inspuiten.

Liplifting
Je kunt de bovenlip iets liften door een klein strookje huid onder de neus weg te halen. Dit doe je door middel van een zogenoemde bufallohorn-incisie.

Mondhoeklift
Een mondhoek lift kan de oplossing zijn bij de chronische aanwezigheid van ragaden bij prothesedragers. Dit kan door middel van een ‘taartpuntexcisie’ of ‘wrap around’ ter plaatse van de mondhoek. Bij de taartpuntexcisie blijft het litteken vaak iets meer zichtbaar na de behandeling.

Lipimplantaat
Ter verfraaiing van de lippen kan een siliconen lipimplantaat ingebracht worden in de bovenlip. Dit wordt gedaan door een naald, volledig van links naar rechts, door de lip te steken en op deze manier het implantaat op de plek te trekken.

Conclusie

• Veroudering vindt plaats via een vast patroon, hierdoor kun je er ook op een voorspelbare manier in ingrijpen. Er is een sterke relatie met de anatomie.
• Het mooiste resultaat krijg je door een subtiele verandering aan te brengen. Zo, dat niet duidelijk is wat er precies veranderd is, maar het totaal plaatje er wel beter uitziet.
• Voor tandartsen is samenwerking met een kaakchirurg goed mogelijk.

Johan Jansma studeerde achtereenvolgens Tandheelkunde en Geneeskunde aan de Rijks Universiteit Groningen. In 1991 voltooide hij de opleiding tot Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg in het UMCG. In datzelfde jaar promoveerde hij in de geneeskunde. In 2000 werd hij geregistreerd als Hoofd-Hals Oncoloog. Na zijn opleiding legde Johan Jansma zich in het bijzonder toe op chirurgische kaakcorrecties, cosmetische aangezichtschirurgie en de behandeling van aangeboren gelaatsafwijkingen. Voor de verdere verdieping in de cosmetische aangezichtschirurgie werden stages gevolgd in binnen- en buitenland, o.a. bij Prof. dr. Mommaerts, Prof. dr Roger West en Prof. dr. Bruce Epker. Hij is als MKA-chirurg werkzaam in het UMCG en het Martini ziekenhuis.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van de klinische avond Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Wenckebach Instituut.