Alles over fluoride

Wie adviseren aanvullende fluoride maatregelen?

• Tandarts en mondhygiënist
  De tandarts of mondhygiënist is de aangewezen persoon om op basis van exacte diagnose van de mondgezondheid, gedragsfactoren en ontwikkelingen hierin te beoordelen of er aanvullend individuele maatregelen nodig zijn. Hij of zij zal indien nodig professionele fluoride applicatie uitvoeren.
• Jeugdartsen en -verpleegkundigen
  Naast de tandarts en mondhygiënist geven jeugd- en consultatiebureau artsen en wijkverpleegkundigen voorlichting over mondverzorging. Zij zijn de eersten die vanuit de medische professie adviezen geven over de verzorging van het gebit van het kind. Zij adviseren over fluoride, tandenpoetsen, voeding en tandartsbezoek.De meeste jeugdartsen van de GGD (`schoolarts’) zien vrijwel alle kinderen tweemaal gedurende de basisschoolperiode. Zij beoordelen tijdens het Preventief Gezondheidskundig Onderzoek ook de gebitssituatie. Zij kunnen cariës of de voorstadia ervan signaleren. Ook kan de jeugdarts beoordelen of het gebit er verzorgd uitziet. Zij kunnen aan ouders het basisadvies voor fluoridegebruik geven en indien nodig in het algemeen adviseren over eventuele extra fluoride maatregelen. Voor dit laatste dienen zij te verwijzen naar de tandheelkundig zorgverlener. De jeugdarts ziet de kinderen namelijk niet vaak genoeg om een individueel advies te kunnen geven. Ten slotte kan de jeugdarts op basis van algemene beoordeling van groepen kinderen een rol spelen bij het opsporen van scholen die in aanmerking komen voor een collectief fluoride programma.

Eenduidigheid van adviezen
Als de tandarts, de consultatiebureau- of jeugdarts afwijkende adviezen geven, is dat voor de ouder niet geloofwaardig. Degene die van het fluoride basisadvies afwijkt moet daar een bepaalde reden voor hebben en deze ook kunnen aangeven. In principe moet er van worden uitgegaan dat de tandheelkundig zorgverlener beter zicht heeft op de toekomstige gezondheidsituatie van de mond van het kind dan de consultatiebureauarts of jeugdarts.

Fluoride tabletjes
Jarenlang is het gebruik van fluoridetabletjes gepropageerd als dé preventieve behandeling, die door zoveel mogelijk kinderen – met name 0-4 jarigen – zou moeten worden toegepast. Met fluoridetabletjes probeerde men drinkwaterfluoridering na te bootsen door het gebruik ervan over de dag te laten spreiden. Dit laatste bleek in de praktijk dikwijls moeilijk uitvoerbaar. Fluoride tabletjes bleken vooral te worden gebruikt door kinderen die toch al een verantwoord mondhygiënisch gedrag vertoonden en niet door kinderen met een slechtere gebitsgezondheid, die ze juist nodig zouden hebben. De therapietrouw van met name kinderen uit risicogroepen aan het gebruik van fluoride tabletjes was gering. Deze kinderen kregen, doordat ze gemiddeld maar één keer per dag poetsten en geen fluoridetabletjes gebruikten, te weinig fluoride in de mond.

Verder blijkt uit onderzoek, dat hooguit een enkeling duidelijk zichtbare fluorose in het gebit heeft. Vaak blijkt uit de anamnese dat deze kinderen vroeger meer dan één tabletje tegelijkertijd namen of een tabletje direct na het tandenpoetsen. Ook is uit onderzoek gebleken, dat het risico op fluorose bij tabletgebruik groter is dan bij tandpastagebruik. Daarnaast bestond in brede kringen een toenemende afkeer van medicalisering. Ook het innemen van fluoridetabletjes kan worden gezien als een vorm van medicatie.

Opwaardering van peutertandpasta
Peutertandpasta werd in 1982 ingevoerd en bevatte aanvankelijk een fluoridegehalte van 250 ppm. Tot deze lage concentratie werd besloten om te voorkomen dat jonge kinderen teveel fluoride zouden binnenkrijgen – en daardoor mogelijk fluorose zouden ontwikkelen – wanneer ze tevens fluoride tabletjes namen. Maar deze peutertandpasta met 250 ppm fluoride bood zonder combinatie met de geadviseerde fluoridetabletjes te weinig fluoride. Bij de totstandkoming van het fluoride advies in 1998 moest een keuze worden gemaakt tussen de beschikbare fluoride voorzieningen: fluoride tabletjes of fluoride tandpasta. Daarbij ging het erom een juiste maat te vinden tussen maximale cariëspreventie en minimale kans op overdosering. Intussen was een grote effectiviteit van fluoridetandpasta vastgesteld. Bij fluoridetandpasta was het mogelijk de samenstelling op relatief eenvoudige wijze aan te passen. Daarom werd in 1998 gekozen voor peutertandpasta met 500-750 ppm fluoride, de helft van de concentratie van de gewone fluoridetandpasta met 1000-1500 ppm fluoride, in plaats van de 250 ppm fluoride die tot dan toe gangbaar was. Bij deze concentratie is het niet meer nodig om, naast peutertandpasta, nog fluoridetabletjes voor jonge kinderen te blijven gebruiken.

Pre-eruptief effect van minder belang
Vóór 1982 werd nog veel belang gehecht aan een pre-eruptief effect (inwendig effect, vóór de doorbraak) van fluoride. Uit gegevens verzameld in Tiel en Culemborg gedurende de periode dat in Tiel het drinkwater werd gefluorideerd (1953-1973) werd afgeleid dat gebitselementen die doorbraken in het jaar waarin de drinkwaterfluoridering startte, meer door cariës werden aangetast dan elementen die nog in de vormings- of pre-eruptieve maturatiefase verkeerden toen de drinkwaterfluoridering begon. Hieruit – en uit vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd in andere landen – kan worden geconcludeerd dat fluoride toegevoegd aan drinkwater een pre-eruptief effect heeft. Op theoretische gronden mag worden aangenomen dat zo’n effect ook uitgaat van fluoride die voor de doorbraak van de elementen worden gebruikt. Overtuigende onderzoeksgegevens die zo’n effect aantonen, ontbreken echter. Uit de twee in Nederland uitgevoerde onderzoeken kon een dergelijk effect niet worden afgeleid.

Werking van fluoride op het gebit
Als iemand cariëslaesies krijgt, wijst dit erop dat te vaak, te veel en te lang ontkalkend zuur in de mond aanwezig is en dat de remineraliserende krachten van het speeksel op het tandglazuur te kort schieten. Het evenwicht tussen de- en remineralisatie is verstoord. Frequent gebruik van suikers is hiervan de oorzaak. Fluoride kan dit uit balans gebrachte evenwicht verregaand herstellen, met name als het tweemaal per dag tijdens de gebitsreiniging op tanden en kiezen wordt aangebracht.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de pre- en de post-eruptieve werking van fluoride. Veruit de belangrijkste van de twee is de post-eruptieve werking, dus de werking na de doorbraak van de gebitselementen.

Post-eruptieve werking
De belangrijkste bijdrage aan de remming van het cariësproces wordt geleverd door fluoride dat in de tandplak wordt opgenomen. Tandplak is vrijwel altijd aanwezig, ook nog nadat de tanden zijn gepoetst. Het cariësproces wordt geremd via de volgende mechanismen:

• Remming van de demineralisatie
  Door de aanwezigheid van fluoride in de tandplak wordt de ontkalking van het glazuur geremd, dat wil zeggen er kan minder tandmateriaal oplossen.
• Bevordering van de remineralisatie
  Hierdoor kunnen beginnende cariëslaesies herstellen. Fluoride wordt ingebouwd waardoor vooral kort na de doorbraak een kwalitatieve verbetering van het glazuur optreedt (maturatie).
• Remming van de zuurvorming
  De zuurvorming door bacteriën wordt in aanwezigheid van fluoride geremd, met als gevolg dat de ‘zuuraanval’ iets minder sterk wordt. Deze werking is minder belangrijk.

Fluoride in de tandplak heeft maximale werking op poreus glazuur dat in de rijpingsfase verkeert, carieus is of beschadigd is door afslijpen of zuur. Een klein deel van het fluoride is in de tandplak aanwezig als vrije fluoride-ionen, terwijl de rest van het fluoride reversibel is gebonden en dus weer kan vrijkomen. Als de fluorideconcentratie van een toepassing hoog is, zoals bij een fluoride applicatie, ontstaat er een depot van calciumfluoride in het glazuur. Door het langzaam oplossen van dat calciumfluoride komen fluoride-ionen vrij die in het glazuur kunnen worden ingebouwd. Tevens wordt in aanwezigheid van voldoende calcium en fosfaat vanuit de plak of het speeksel de (re)mineralisatie bevorderd. Bij de cyclus van de- en remineralisatie wordt de tand voortdurend sterker: het best oplosbare tandmineraal lost het eerst op en wordt vervangen door minder oplosbaar materiaal.

Pre-eruptieve werking
De pre-eruptieve werking, dus de werking vóór de doorbraak van de gebitselementen, is van geringer belang, maar er werd vroeger veel belang aan gehecht. Daarbij wordt fluoride ingebouwd in glazuur en – in mindere mate – in dentine. Fluoride kan alleen nadat het is opgenomen uit het maagdarmkanaal, via de bloedbaan de gebitselementen bereiken. Het wordt dan voornamelijk opgenomen in het bot en in het zich vormende glazuur en in het dentine. Fluoride stimuleert de vorming van grotere en regelmatiger kristallen (voornamelijk hydroxylapatiet) en vormt via inbouw en uitwisseling van anionen een geringe hoeveelheid hydroxylfluorapatiet. Glazuur en – in mindere mate – dentine lossen hierdoor iets minder snel op en zijn zo beter bestand tegen cariës. Gedurende de hele vormings- en pre-eruptieve maturatiefase (rijpingsfase) van tijdelijk en blijvend gebit kan fluoride deze effecten hebben. Als alle elementen zijn doorgebroken, zijn er geen mogelijkheden meer voor een pre-eruptief effect. Het pre-eruptieve effect houdt geen stand als ook niet na de doorbraak fluoride wordt gebruikt. Niet alleen fluoride tabletjes, maar ook tandpasta, waarbij de fluoride na het poetsen in de mond achterblijft en daarna wordt doorgeslikt heeft een gering pre-eruptief effect op de nog niet doorgebroken elementen.

De gevolgen van teveel fluoride
De schadelijke effecten van fluoride kunnen ruwweg worden verdeeld in acute toxiciteit door eenmalige overdosering en schadelijke effecten op lange termijn door chronische overdosering.

• Acute intoxicatie door eenmalige overdosering van fluoride
  Het belangrijkste gevaar van een eenmalige hoge overdosering is, dat een zeer hoge fluorideconcentratie de vrije calciumconcentratie in het bloed verlaagt (hypocalciëmie) en het kaliumniveau verhoogt (hyperkaliëmie), waardoor kramptoestanden, stuiptrekkingen, ademhalingsstoornissen en hartstilstand kunnen optreden en een meestal snelle dood het gevolg kan zijn. De geschatte mogelijke letale dosis is 5 mg per kilogram lichaamsgewicht. De verschijnselen bestaan uit misselijkheid en in ernstiger gevallen transpiratie, braken, buikpijn en diarree. Er zijn diverse factoren, zoals het lichaamsgewicht, de mate van maagvulling en vooral de tijd, die is verstreken sinds het fluoride werd genomen, die mede bepalend zijn voor de ernst en dus de behandeling van de intoxicatie. De verstreken tijd is relevant, omdat fluoride – zeker bij een lege maag – binnen een half uur uit de maag is geresorbeerd en in het bloed is opgenomen.
  Voor volwassenen vormen de meeste fluoride producten voor thuisgebruik een verwaarloosbaar risico, bovendien zullen zij zelden de neiging hebben de producten te `eten of drinken’. Echter een tube tandpasta voor volwassenen bevat een totale hoeveelheid fluoride die bij opeten van de hele tube dodelijk kan zijn voor een kind. Er zit ca. 1 mg fluoride in 1 centimeter of 1 gram tandpasta. Het is denkbaar dat een kind snoept van de tandpasta of de fluoride tabletjes of drinkt van fluoride vloeistof. Fluoride producten dienen dan ook buiten bereik van kleine kinderen te worden bewaard. Producten met hoge concentratie in de tandartspraktijk kunnen bij ondeskundig gebruik gevaar opleveren.
• Chronische overdosering van fluoride
  Chronische overdosering kan zich manifesteren in de vorm van witte streepjes en/of gevlekt glazuur, aangeduid als tandfluorose, ook wel als mottling, mottled enamel, zebratanden en dentale fluorose. Fluoride heeft al bij relatief lage concentraties in het plasma een negatief effect op de vorming van tandglazuur. Een relatief `veilige’ dosis waaronder geen fluorose optreedt lijkt niet te bestaan, maar voor alle preparaten die lokaal effectief zijn in de preventie van cariës, zoals bijvoorbeeld peutertandpasta, is de concentratie fluoride zo gekozen dat optreden van zichtbare fluorose verwaarloosbaar is. Ook hier geldt wel dat abnormaal gedrag, zoals snoepen uit de tube tot ongewenste effecten kan leiden.

Maatregelen bij acute intoxicatie
Voor kinderen kan globaal van een geringe acute intoxicatie worden gesproken bij opname tot 25 mg fluoride. Deze hoeveelheid komt overeen met:

• 1/4-1/3 tube gewone fluoridetandpasta
• 1/2-2/3 tube fluoride-peutertandpasta
• 100 fluoridetabletjes
• 6 g gel met 0,4% fluoride
• 25 ml spoelvloeistof met 0,1% fluoride (voor wekelijks gebruik)
• 100 ml spoelvloeistof met 0,025% fluoride voor dagelijks gebruik

De maatregel die bij een geringe acute intoxicatie moet worden genomen is het slachtoffer laten braken en veel melk laten drinken. Als geen melk voorhanden is, is water of een andere drank ook geschikt. Melk is het beste, omdat het calcium uit de melk fluoride bindt en opname uit de maag remt. Door te drinken wordt de uitscheiding van fluoride bevorderd.

Bij het binnenkrijgen van 75 of meer mg fluoride (¾ tot 1 tube fluoridetandpasta, 1½ tot 2 tubes peutertandpasta of 300 fluoridetabletjes) binnen korte tijd, moet, naast bovengenoemde maatregelen, het slachtoffer snel naar het ziekenhuis worden gebracht om zo nodig de maag leeg te laten pompen en schoon te laten spoelen. Verder dienen laxantia te worden gebruikt.

Carcinogeniteit en allergeniteit
Voor eventuele carcinogeniteit zijn geen aanwijzingen gevonden, noch voor allergeniteit.

Fluorose in het blijvend gebit
Fluorose, ofwel gevlekt glazuur, ontstaat tijdens de tandvorming. Zolang het niet in ernstige mate optreedt, is het uitsluitend een esthetisch probleem. Echter niet alle witte strepen of vlekken zijn het gevolg van fluorose; ook bijvoorbeeld carieus ontkalkt glazuur ziet er krijtachtig wit uit. Alleen een tandarts of mondhygiënist met ervaring kan het verschil zien. In Nederland worden uitsluitend lichte overdoseringen van fluoride, en als gevolg daarvan slechts matige verstoringen van de glazuurvorming waargenomen. Omdat de snijtanden (incisieven) zo goed zichtbaar zijn, is de vormingsperiode van de blijvende snijtanden van belang. De vorming van het glazuur van de snijtanden start in de 3e of 4e maand van het eerste levensjaar. Vanaf ongeveer ½ tot 4½ jaar wordt het later zichtbare glazuur van de snijtanden gevormd. De meest kwetsbare periode voor de snijtanden ligt daarom tussen ½ en 4½ jaar.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan die een bijdrage hebben geleverd aan het inzicht in de factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van fluorose. Uit experimenten met ratten is gebleken dat zowel een permanent verhoogde plasma-fluorideconcentratie boven een bepaalde grenswaarde als één- of tweemaal per dag optredende pieken in de plasma-fluorideconcentratie fluorose kunnen veroorzaken. Bij mensen is onderzoek gedaan naar fluorideconcentraties in het bloed na fluoride-opname. Daarbij bleek de hoogte van de piek fluoride concentratie leeftijdsafhankelijk te zijn. De snelheid waarmee fluoride uit de maag wordt opgenomen, hangt mede af van de maagvulling. Onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij geringe maagvulling, is bij kinderen tot en met vier jaar een inname van 0,50 – 0,75 mg (2-3 fluoride-tabletjes) fluoride voldoende om de serum fluorideconcentratie tot boven een kritieke waarde voor fluorose te laten stijgen.

Het is moeilijk onderzoek te doen naar de factoren die fluorose bij de mens veroorzaken. Fluorose is immers pas een aantal jaren nadat een kind een tijd lang teveel fluoride heeft gehad zichtbaar. Bij kinderen met fluorose-verschijnselen moet dus worden achterhaald welke vormen van fluoride zij jaren geleden hebben gebruikt. Onderzoek waarbij het gebruik van fluoridetabletten en fluoridetandpasta tijdens de kleuterperiode werd vastgelegd en de fluorose-prevalentie op oudere leeftijd werd onderzocht, liet zien dat er vooral een verband bestaat tussen het gebruik van fluoridetabletten en het vóórkomen van fluorose. Wanneer de resultaten van de verschillende onderzoeken tezamen worden beschouwd, kan worden geconcludeerd dat bij juist gebruik van de bestaande fluoridepreparaten bij kinderen in de kritieke leeftijdsfase een verwaarloosbaar risico op fluorose bestaat.

Bron:
Ivoren Kruis
NMT
Baart JA, Loveren C: Het fluorideadvies ter voorkoming van tandcariës, 2004