Tandartsen zien steeds patiënten met ernstige gebitsslijtage. Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Wanneer kunt u het beste behandelen en wat zijn de behandelopties?

Verslag van de lezing van dr. Bas Loomans.

Etiologie slijtage
Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Zo is erosie onder andere te herkennen aan slijtage op de ‘niet-kauwvlakken’, overstaande vullingen en verschillen in slijtage van glazuur en dentine. Voor slijtage met een mechanische component geldt dat de afname van dentine en glazuur gelijk is. Het is goed om altijd oplettend te zijn, soms kan er een vreemde verdeling van aangedane elementen zijn.

Alleen door een goede diagnose te stellen kan de patiënt bewust worden gemaakt van het probleem en kunnen er preventieve maatregelen getroffen worden. De diagnose is leidend voor het behandelplan. Zonder goede diagnose ook geen prognose.

Klinisch onderzoek naar ernstige gebitsslijtage: ESO-project
Het doel van dit project is het onderzoeken van de diagnostiek en etiologie van ernstige slijtage. Onderzoekspatiënten moeten volledige tandbogen hebben met ernstige gegeneraliseerde slijtage.
Er worden twee verschillende behandelstrategieën vergeleken:

1. Niet-restauratieve behandelopties (counseling & monitoring)
2. Restauratieve opties

Voor dit onderzoek zijn 172 patiënten geïncludeerd. 27% is vrouw en 101 patiënten zijn restauratief behandeld. Recall vindt plaats na 1,3 en 5 jaar.

Processen in de mond
Verschillende factoren hebben invloed op het ontstaan van slijtage:

1. Chemische processen: zuren, reflux, medicatie, eetstoornis.
2. Modificerende factoren: speeksel, kauwkrachten, weke delen en hun bewegingen (bijv. tong), abnormale eet- en drinkstoornissen.
3. Mechanische processen: klemmen, knarsen.

Bij slijtage is er meestal sprake van een combinatie van factoren waarbij erosie de katalysator is.

Reflux en bruxisme
De individuele factoren ‘reflux’ en ‘bruxisme’ zijn belangrijk etiologische factoren.

1. Bruxisme

Typisch voor mensen die klemmen is dat er afdrukken van de gebitselementen zichtbaar zijn in het gebit. Ook is de m. Masseter vaak beiderzijds hypertrofisch. Bruxisme verhoogt de kans op falen van posterieure restauraties met factor 2,7. Bewustwording en uitleg van de aanwezigheid van bruxisme is erg belangrijk.

2. Reflux

Aanwezigheid van reflux komt vaker voor dan men denkt. Meestal is er sprake van een eetstoornis of overgeven. Klinische symptomen zijn zuurbranden, regurgitatie, dysfagie, chronisch heesheid, hoesten en een geïrriteerd palatum (rood en jeukend). Het is niet voor iedereen bekend dat er sprake is van reflux. Bij afwezigheid van klinische symptomen wordt er vaak gesproken van een ‘silent refluxer’.  Naar schatting lijkt dat 40% van onderzoekspatiënten (ESO-project) een link met reflux heeft. Wanneer u als tandarts een vermoeden heeft dat er sprake is van reflux dan kan de patiënt worden doorverwezen naar de huisarts zodat er een maagzuurremmer voorgeschreven kan worden.

Conclusie etiologie

• De eerste stap is kijken hoe slijtage zich presenteert.
• Kijk naar klinische verschijningsvormen.
• Bedenk dat ernstige gebitsslijtage bijna altijd multifactorieel is.
• Vorm een beeld in hoeverre mechanische, chemische en modificerende factoren een rol hebben.
• Het geeft niet een direct antwoord of er een behandelnoodzaak bestaat.

Overweging wel of niet restauratief ingrijpen bij slijtage
Wanneer er sprake van slijtage is, kan men kiezen om restauratief te behandelen maar ook om (eerst) niets te toen. Deze keuze tussen restauratief en niet-restauratief behandelen is onder andere afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt. Wanneer er geen hulpvraag is, dan is afwachten een goede keuze mits de pulpa niet (bijna) blootligt.

Niet-restauratief behandelen – counseling & monitoring.
Vaak is er een trage progressie van slijtage en zijn er periodes van activiteit en inactiviteit. Een terughoudende houding kan daarom op zijn plaats zijn. Counseling & monitoring is ook bij een hoge mate van slijtage mogelijk. Door de behandeling uit te stellen, wordt ook de herbehandeling uitgesteld. Dit is een voordeel.

Het is wel belangrijk om de progressie te monitoren. Dit kan door gebitsmodellen te vervaardigen of door een 3D scan te maken. Voordeel van niet-restauratief behandelen is dat de patiënt probleemeigenaar is en zelf inziet of het goed of fout gaat. Indien er uiteindelijk wel noodzaak tot behandeling blijkt te zijn dan is er een beter commitment (shared decision making). Het risico op ‘supervised neglect’  is onterecht bij correcte dossiervoering.

Klinische procedure

• Afdrukken maken (eventueel digitaal)
• Intra-orale opnames maken
• Preventieve adviezen geven
• Notatie in dossier
• Deze procedure moet elke drie jaar herhaald worden mits er geen eerdere hulpvraag is.

Opties in zijdelingse delen bij ernstige slijtage
Het restauratief behandelen van slijtage kan op verschillende manieren. De volgende technieken zijn bekend.

1. Traditionele Dahl behandeling

Door alleen een frontcontact aan te brengen, zal occlusie zich herstellen door eruptie in de zijdelingse delen en intrusie in het front. Vaak is er na een paar maanden weer contact zijn tussen de kiezen.

2. Posterior Dahl

Deze techniek wordt toegepast wanneer er alleen slijtage is van de achterste molaren. Deze molaren worden alleen opgebouwd tot maximaal ongeveer 2 millimeter. Hierdoor wordt er eerst een open beet gecreëerd en dit voelt vreemd aan voor de patiënt. Het blijkt dat de occlusie na 2 weken weer goed is en dat de  patiënt weinig discomfort ervaart. Er zijn ook gevallen bekend waarbij deze techniek niet werkt, meestal omdat er sprake is van te weinig occlusale kracht.

3. Revolutionaire techniek

Deze techniek wordt beschreven in een artikel van Banerji et al. (2014). Elementen waarbij sprake is van een Crack Tooth Syndrome worden overkapt met 2 millimeter composiet. Het grootste deel van patiënten is hiermee van de pijn af. Na een paar maanden is het element geïntrudeerd en kan er een definitieve vulling gemaakt worden. Van de 151 patiënten waren er 20 falers en 4 patiënten die de behandeling niet accepteerde.

4. Volledig opbouwen

Het volledig opbouwen is mogelijk met verschillende materialen zoals direct, indirect of hybride (combinatie van direct en indirect) composiet. Uit een subgroep van 35 patiënten van het ESO-onderzoek blijkt dat composietrestauraties een overlevingspercentage van 93% hebben na 4 jaar. Er is sprake van falen bij verkleuring, chipfractuur, cohesieve fractuur of bulkfractuur. Frontvullingen blijken het slechtst te doen, gevolgd door molaren en premolaren.

Tussen direct en indirect composiet lijken verschillen te zijn in faalgedraag. Indirecte composietrestauraties kunnen dwars door de kroon van de dragende of niet-dragende knobbel breken. Een goede verklaring voor dit verschil is er (nog) niet.

Take home message

• Gebitsslijtage is bijna altijd multifactorieel
• Herken individuele slijtagefactoren
• Counseling & monitoring is ook behandelen
• Hanteer minimaal invasieve behandeltechnieken
• Composiet rehabilitaties lijken het goed te doen in deze patiëntengroep
• Partieel opbouwen is posterior mogelijk (Dahl)

Bas Loomans is in 2007 gepromoveerd op het gebied van de adhesieve tandheelkunde. Hij is senior-onderzoeker op het Radboudumc en is betrokken bij onderzoek, onderwijs, postacademische cursussen en geeft lezingen in binnen- en buitenland. In 2008 heeft hij als gastdocent/onderzoeker op de KU Leuven gewerkt (Prof.dr. B. van Meerbeek). Hij is op dit moment projectleider van een klinisch onderzoek naar de etiologie en behandeling van ernstige gebitsslijtage aan het Radboudumc in Nijmegen. Naast zijn aanstelling op de universiteit is hij twee dagen per week werkzaam als algemeen practicus in een verwijs- en groepspraktijk in Nijmegen, waar zijn speciale aandacht uitgaat naar de adhesieve en reconstructieve tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Bas Loomans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

 

Voorspelbare functie en esthetiek van de definitieve restauratie bij patiënten met een (ernstig) versleten dentitie vereist een gezamenlijke klinische en technische benadering door tandarts en tandtechnicus. Wat zijn de gevolgen van slijtage, welke aspecten zijn van belang bij behandeling en welke materialen hebben de voorkeur?

Verslag van de lezing van prof. dr. Daniel Edelhoff

Slijtage dentitie
De aanwezigheid van gebitsslijtage is internationaal een toenemend probleem. Een normale jaarlijkse afname van glazuur op de occlusale vlakken varieert van 29ųm (molaren) tot 15 ųm (premolaren). Wanneer het glazuur sneller slijt dan kan dit leiden tot pathologische slijtage. Wanneer het dentine blootligt, gaat slijtage tien keer sneller. Belangrijk bij slijtage patiënten is om de gehele problematiek in kaart te brengen. Zo is de prognose onder andere afhankelijk van de parodontale situatie en kunnen de overlevingspercentages erg verschillen. Zo geldt voor gebitselementen in een parodontaal gezonde situatie een 50-jaarsoverlevingspercentage van meer dan 99,5% (Holm-Pedersen et al. 2007). Bij patiënten die regelmatig parodontale behandeling ondergaan (60-80% botverlies aan het begin van de follow-up) geldt een10-jaarsoverlevingspercentage van 93% (Pretzi et al. 2008).

Gevolgen slijtage: Occlusal Plane  en gebitsklasse
De positie van de occlusal plane heeft invloed op spraak, kauwfunctie en esthetiek (lachlijn). Deze positie wordt bepaald door de diepte van de beet (verticale hoogte) en het dento-alveolaire complex. Wanneer er sprake is van slijtage dan verandert deze positie. Patiënten met gebitsslijtage klagen meestal over verminderde esthetiek (59%), gevoeligheid (40%), functionele problemen (17%) en pijn (14%). Bij mannen komt slijtage vaker voor dan bij vrouwen.

Slijtage in de zijdelingse delen heeft effect op het front: er ontstaat een klasse III/end-to-end relatie in het front. Bij herstel van verticale dimensie moeten er weer adequate relaties gecreëerd worden. Volgorde van opbouwen is hierbij van belang.

Behandeling gebitsslijtage
Bij behandeling van slijtage moeten verschillende aspecten meegenomen worden:

• Fonetiek
• Pupillijn (foto’s)
• Relaties d.m.v. een facebow-registratie
• Profiel (zachte weefsels). Voor de westerse populatie geldt de volgende verhouding: 40-50% bovenste gezichtshelft (bovenkant neus- neusliphoek), 55-60% onderste gezichtshelft (neusliphoek – kinpunt).

Wanneer er wordt gekozen voor behandeling van slijtage dan is het verstandig om eerst splint-therapie toe te passen. Op deze manier kan de patiënt eerst wennen aan de juiste beethoogte. Aan de hand van o.a. de bovengenoemde gegevens wordt er een wax-up gemaakt. Aan de hand van de wax-up wordt er vervolgens een splint vervaardigd. 

1. Uitneembare conventionele splint (opbeetplaat
   Meestal wordt er gebruik gemaakt van een opbeetplaat in de gewenste beethoogte die over de gebitselementen van de bovenkaak ligt. Deze conventionele opbeetplaat heeft een aantal nadelen:
   – Discomfort voor de patiënt
   – Invloed op spraak
   – Esthetisch minder fraai
   – De splint wordt niet altijd geaccepteerd
   – Effect afhankelijk van motivatie van de patiënt (compliance)

2. Uitneembare CADCAM splint
   Een andere soort uitneembare splint wordt vervaardigd met behulp van de CADCAM techniek. De materialen die hiervoor gebruikt worden, hebben bij een dikte van 0,6 millimeter nog steeds een goede sterkte: Empress CAD 500N, e.max CAD 800N, Paradigm MZ100 >1000N (Schlichting et al. 2011). De CADCAM splint is tandkleurig en er wordt zowel een voor de boven- als voor de onderkaak vervaardigd. De juiste morfologie en esthetiek kan toegepast worden. Als een soort volledige brug wordt de splint op de (ongeprepareerde) gebitselementen geplaatst. Omdat de splint minder opvallend is wordt het dragen van de splint beter geaccepteerd. Automatisch wordt er meer zekerheid gecreëerd met betrekking tot acceptatie van de nieuwe beethoogte voor de patiënt. Ook geeft deze splint een goede mogelijkheid om de toekomstige morfologie, esthetiek en fonetiek uit te testen. De splint kan 23-uurs per dag gedragen worden waardoor een kortere gewenningsperiode mogelijk is. Mocht de splint niet bevallen dan kan er een nieuwe vervaardigd worden.

3. Niet-uitneembare splint
   Naast de uitneembare splint kan er ook gekozen worden voor een niet-uitneembare vaste splint. Dit zijn (partiële) kronen vervaardigd met de CADCAM-techniek (PMMA). Deze kronen kunnen voor 1 à 2 jaar in situ gelaten worden. Deze methode wordt door patiënten erg goed geaccepteerd.

Slijtvastheid materialen
Voor slijtage opbouw kunnen verschillende materialen gebruikt worden.

Stawarczyk et al. (2013) onderzocht de mate van slijtage bij verschillende CADCAM materialen. Voor dit onderzoek werd tandglazuur als ‘antagonist’ gebruikt. PMMA slijt het hardst, gevolgd door composiet. Van deze materialen is glaskeramiek het beste bestand tegen slijtage.

Smales et al. (2007) onderzocht de 10-jaarsoverlevingspercentages van directe composiet restauraties versus indirecte goud(porseleinen) restauraties. Voor de directe restauraties gold een overlevingspercentage van 62% na 10 jaar. Falen was meestal het gevolg van fractuur van de restauratie. Voor de indirecte restauraties gold een 10-jaarsoverlevingspercentage van 74,5%. Falen van de indirecte restauratie was meestal het gevolg van het loskomen van de kroon, endo-problematiek of extractie.

Monolithisch lithiumdiscilicaat (IPS e.max Press) wordt ook gebruikt voor het opbouwen van slijtage. In tegenstelling tot de multilayerd veneers (waarbij vaak chipping optreedt) treden er amper mislukking op bij monolithische onlays met een minimale dikte van 1 millimeter.

Daniel Edelhoff is in Düsseldorf opgeleid tot Certified Dental Technician waarna hij tandheelkunde ging studeren in Aachen. In 1994 behaalde hij de titel Doctor of Medical Dentistry. Hij deed promotieonderzoek en werkte aan de universiteit van Portland, Oregon. In 2003 promoveerde hij aan de Universiteit van Aachen. Hij is nu hoogleraar en hoofd van de afdeling ‘Prosthodontics and Dental Material Sciences’ op de Ludwig-Maximillians Universiteit in München. Sinds 2014 is hij actief lid van The European Academy of Esthetic Dentistry (EAED). Edelhoff is redacteur van het onderzoek tijdschrift Clinical Oral Investigatons.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Daniel Edelhoff tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.