Voor een goede behandeling van parodontitis patiënten is gedurende het protocol, naast gedegen klinisch onderzoek, ook nauwkeurig röntgendiagnostiek onmisbaar. Tips voor het stellen van een betere diagnose en prognose.

Een verslag van Lieneke Steverink-Jorna over de workshop van drs. Huffels tijdens de Cursus van Quality Practice Mondhygiëne.

DPSI bepaling in relatie met röntgen

Bij het bepalen van de DPSI is het van belang onderscheid te maken tussen ‘echte’ pockets en ‘pseudo’pockets. Bij een ‘echte’ pocket is sprake van klinisch aanhechtingsverlies; waarbij de punt van de pocketsonde apicaal van de glazuurcementgrens (GC-grens) komt te liggen. Bij ‘pseudo’pockets ligt de punt van de pocketsonde op of coronair van de GC-grens. De GC-grens is bij een ‘echte’pocket met een fors gezwollen gingiva soms lastig te traceren. Een goed ontwikkeld tactiel gevoel tijdens het sonderen is noodzakelijk en kan door veelvuldig oefenen worden verkregen.

Bij voldoende subgingivale sondeer oefening kan men het onderscheid maken tussen bijvoorbeeld: 

• Glazuurcementgrens (GC-grens)
• Tandsteen
• Een restauratierand
• Cariës

Dit onderscheid kan nog beter worden gemaakt door tijdens het klinisch onderzoek gebruik te maken van röntgenfoto’s; in het bijzonder (vertikale) BW’s.

Vertikale BW’s zijn geïndiceerd bij een DPSI 3- (met aanhechtingsverlies) en hoger. Bij een DPSI 3- met aanhechtingsverlies vindt men de volgende klinische kenmerken:

• (bloedende) pockets van 4-5 mm
• geen recessie boven de gemeten pocket
• punt van de pocketsonde ligt apicaal van de GC-grens

In dit beginstadium van parodontitis (verdiepte pocket van 4-5 mm. met aanhechtingsverlies) zal bij een verhoogde ontstekingsgraad in de pocket, het corticaal bot van de botcrista als eerste worden aangetast. Het verdwijnen/vervagen van het corticale bot, zal afhankelijk van de kwaliteit van de opname zichtbaar gaan worden op (vertikale) BW’s en solo-opnamen en kan alleen interdentaal en/of interradiculair worden waargenomen. De gemiddelde afstand van 2 mm. tussen de GC-grens en de botcrista (intacte situatie) ziet men toenemen.

Door de overprojectie is het interpreteren van botafbraak linguaal/palatinaal of vestibulair van een element onbetrouwbaar op BW’s en solo-opnamen. Bij het vroegtijdig diagnosticeren van parodontitis is het dus van belang dat u bij kinderen bovenstaande klinische en röntgenologische kenmerken tijdens de periodieke controles waarneemt.

Röntgenfoto’s interpreteren
Voor een optimale interpretatie van röntgenfoto’s is voldoende anatomiekennis, kennis over de kwaliteit van de röntgenopnames en 3D-inzicht onontbeerlijk.

Anatomiekennis
Bij voldoende anatomiekennis kan men bij het waarnemen van botafbraak op een röntgenopname het onderscheid maken tussen het daadwerkelijke botniveau of een anatomische lijn (bijvoorbeeld de onderbegrensing van het jukboog vaak zichtbaar op een solo-opname van de bovenmolaren).

Kwaliteit röntgenopname
Bij voldoende kennis over de röntgenopname kwaliteit (juiste verticale en horizontale inschietrichting, juiste centrering van de elementen op de röntgenopname, juist contrast) bent u beter in staat om de bruikbaarheid van de röntgenopname in te schatten voor uw diagnostiek. (bijvoorbeeld bij een duidelijk waarneembaar occlusaal vlak of een botniveau coronair afgebeeld ten opzichte van de GC-grens, maakt u duidelijk dat de röntgenopname te steil is ingeschoten; want bij een juist ingeschoten röntgenopname worden de knobbels van (pre-)molaren overlappend afgebeeld en dient het bot gemiddeld 2 mm. (intact bot) of meer (botafbraak) apicaal van de GC-grens te liggen).

Het beoordelen van solo opnamen met een verkeerd gekozen verticale en/of horizontale inschietrichting kunnen op basis van de parodontale diagnostiek de volgende interpretatieproblemen opleveren:

• een moeilijker interpreteerbaar botniveau
• een onjuiste inschatting van de hoogte van de wortelstam bij meer wortelige elementen
• een onjuiste inschatting van de wortellengtes

3D-inzicht
Bij voldoende 3D-inzicht bent u in staat om van een 2D-opname (BW, solo-opname) in combinatie met de klinische waarnemingen (parodontiumstatus) een 3D-beeld te vormen over het verloop van de botafbraak (bijvoorbeeld een doorlopend angulair botdefect van vestibulair naar approximaal).

Tijdens de lezing gaf de heer Huffels enkele nuttige tips voor het interpreteren van röntgenfoto’s.

De wortelstam
Het röntgenologisch inschatten van de hoogte van de wortelstam bij meer wortelige elementen (afstand tussen GC-grens en het furkatiedak) kan handig zijn tijdens het subgingivaal pockets meten en/of reinigen. Afhankelijk van de hoogte van de wortelstam kan men beter inschatten of men een furkatieingang gaat tegenkomen of niet. De volgende regel kan men daarbij gebruiken:
hoe groter de wortelspreiding hoe korter de wortelstam.

Wortelspreiding
Het juist interpreteren van de wortelspreiding is tijdens het uitvoeren van het paro-protocol essentieel; want de mate van wortel spreiding geeft u info over:

• de moeilijkheidsgraad van de (subgingivale) gebitsreiniging
• het maken van een juiste keuze voor de interdentale hulpmiddelen tijdens de instructie mondhygiëne
• de prognose van elementen (bijvoorbeeld elementen met weinig of geen wortelspreiding tonen vaak diepe wortelgroeven waar uiterst moeilijk kan worden gereinigd, dit maakt de prognose van het element vaak negatiever)

Wortellengte
Het juist interpreteren van de wortellengtes op solo-opnamen is essentieel in de parodontale diagnostiek, dit om een juiste algemene diagnose te kunnen stellen en om de mate van botafbraak (de ernst) goed te kunnen inschatten.

Wortelcontouren
Radices met (diepe) wortelgroeven hebben vaak een 8-vormige of niervormige doorsnede. In deze situatie worden er afhankelijk van de inschietrichting vaak dubbele wortelcontouren afgebeeld aan één zijde van een radix. Bij het waarnemen van een toenemende afstand tussen de wortelcontouren aan één zijde van de radix in apicale richting, heeft men vaak te maken met een diepe wortelgroeve of zelfs een wortelsplitsing. Naast het juist interpreteren van de wortelcontouren kan ook het verloop van het pulpakanaal behulpzaam zijn bij het bepalen van een (diepe)wortelgroeve of wortelsplitsing. Wanneer men bij het waarnemen van een solo-opname het pulpakanaal ziet vervagen of verdwijnen heeft men doorgaans te maken met een splitsing van het kanaal. Op dit niveau ontstaat aan de buitencontour van de radix een wortelgroeve die verder naar apicaal verdiept of soms zelfs splitst.

Het waarnemen van dubbele wortelcontouren op röntgenopnames is van belang, omdat dit de moeilijkheidsgraad van de (sub)gingivale gebitsreiniging kan verhogen en u een betere instructie kunt geven over de te gebruiken interdentale hulpmiddelen tijdens de mondhygiëne-instructie.

Röntgendiagnostiek is onlosmakelijk verbonden met het klinisch onderzoek
De basis van uw parodontaal onderzoek bestaat uit een klinisch onderzoek (parodontiumstatus) en een röntgenonderzoek. Beide onderzoeken zijn noodzakelijk om alle onderdelen van het paroprotocol (intake, initiële behandeling, herbeoordeling, chirurgie/implantologie en nazorg) optimaal te kunnen uitvoeren. Maar röntgenfoto’s geven niet alle noodzakelijke info; vooral de 2D röntgenopname heeft zijn beperkingen. Zo moet er al fors interdentaal botafbraak (30% of meer) hebben plaatsgevonden voordat wij met het blote oog iets kunnen waarnemen op een röntgenopname gemaakt in een bepaalde inschietrichting. Dit is ook het geval bij het waarnemen van peri-apicale ontstekingen (primair endoprobleem of een endo-paro probleem). Ook het niveau van over geprojecteerd bot over radices is op 2D röntgenopnamen onbetrouwbaar!

3D röntgenopnamen kunnen in de nabije toekomst uitkomst bieden en een betrouwbaarder beeld geven over de botafbraak (type en ernst).

Nascholing is belangrijk
De heer Huffels gaf gedurende de presentatie aan dat het de taak van de tandarts is om tijdens de intake de röntgenfoto’s te beoordelen en te bespreken met de patiënt. Die eindverantwoordelijkheid ligt niet bij de mondhygiënist. Toch moet de mondhygiënist de tandarts vaak uitleggen hoe de vork aan de steel zit, volgens toehoorders uit de zaal. Na afloop van de presentatie zei de heer Huffels dat in het kader van een juiste röntgeninterpretatie op parodontaal gebied, een aantal tandartsen nascholing zouden moeten volgen over dit onderwerp. Ik kan dit van harte aanbevelen, want tijdens de workshop kregen we vooral veel verhelderende dia’s met röntgenfoto’s te zien en…… die moet u gewoon gezien hebben!

Drs. R.A.M. Huffels is tandarts en werkzaam op de afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde, sectie Parodontologie en Orale Biochemie van ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de cursus van Quality Practice Mondhygiëne.