De mondzorgsector en in het bijzonder tandartsen kunnen de blik eindelijk weer op de toekomst richten. Lang verkeerde de sector in onzekerheid over de tarieven naar aanleiding van het roemruchte kostenonderzoek door Deloitte in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in de zomer van 2013. De NZa heeft nu de resultaten van het onderzoek gepubliceerd en tegelijkertijd het tarievenbesluit vrijgegeven. Dit is het resultaat van onderhandelingen tussen de NZa en de belangrijkste belangenbehartigers in de mondzorg, waaronder de ANT. De twee meest in het oog springende resultaten zijn het verhogen van het norminkomen (arbeidskostencomponent) naar € 128.000 en een korting op de tarieven van 5,15 procent.

De ANT heeft gemengde gevoelens over de uitkomsten. “Korting is nooit leuk, maar de korting had veel hoger kunnen uitpakken als wij als ANT niet de afgelopen twee jaren alle geoorloofde middelen hadden ingezet. We hebben met succes slechte voorstellen met veel grotere kortingen weten tegen te houden.” ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes blikt terug en vooruit. Een interview met een interessant kijkje achter de schermen van de onderhandelingen.

De NZa heeft nieuwe tarieven voor de mondzorg vastgelegd. Wat vindt u daarvan?
“We hebben als ANT hier gemengde gevoelens over. Gezien wat er gedurende toen het proces op tafel lag, is dit echt een goede uitkomst. Als voorzitter van de ANT ben ik er trots op dat dit omgebogen is in het belang van de tandartsen. Maar we zijn nog altijd van mening dat de huidige tarieven veel te laag zijn om toptandheelkunde in een moderne praktijksetting te kunnen voeren. Daarnaast worden de implantologie-tarieven wel heel hard geraakt, zonder dat daar de kans gegeven wordt om zaken anders te regelen.

Bovendien: niemand vindt het leuk om gekort te worden. Een korting van iets meer dan 5 procent is natuurlijk best fors. Anderzijds is het een percentage waar we denk ik mee kunnen leven. Tandartsen zijn echte ondernemers en weten zich over het algemeen goed aan de nieuwe marktomstandigheden aan te passen. Er is lange tijd sprake geweest van kortingen tot wel 12 of 13 procent. In die zin mag je dus zeggen dat de schade beperkt is gebleven. Bovendien hebben we dit resultaat behaald zonder concessies te hoeven doen via een convenant, zoals bij de huisartsen het geval is en waar dat convenant als een zwaard van Damocles voortdurend boven de markt hangt. Daarnaast gaat de korting pas in per 1 juli 2015 en dat geeft de sector de nodige tijd om zich erop voor te bereiden.”

Bent u al met al opgelucht?
“Opgelucht is niet het goede woord, maar het had veel slechter kunnen aflopen. Wij blijven principieel strijden voor keuzevrijheid buiten de basisverzekering en daar horen ook vrije tarieven bij. De politiek belijdt marktwerking alleen met de mond, wij willen daadkracht zien in Den Haag. Het experiment met vrije prijzen in 2012 is een traumatische ervaring geweest voor de beroepsgroep met grote en onterechte imagoschade. Ons Milliman-rapport heeft de zaak al voor een belangrijk deel kunnen rechtzetten. En we gaan nog steeds voor volledige rehabilitatie van de tandartsen. Maar we moeten ook naar de toekomst durven kijken. Laten we het besluit van de NZa zien als een compromis waar mee te leven valt.”

Wat is jullie rol als ANT geweest bij dit tariefbesluit?
“Wij hebben als ANT alles gezet op een significante verhoging van het norminkomen. Alleen dat drukt ons inziens erkenning uit voor de grote inzet en vakbekwaamheid van de tandartsen en legt een solide bodem onder de toekomstige tarieven. De KNMT heeft zich hard gemaakt om dit norminkomen te herijken maar het resultaat was in eerste instantie dat de NZa middels KPMG met een rapport kwam waarin werd onderbouwd dat het norminkomen van tandartsen wel omlaag kon naar € 105.000. Als je dat doorrekent zou een tandarts per maand ongeveer € 4.000 netto aan zijn praktijk mogen overhouden. Dat doet geen recht aan de inzet van tandartsen. Nog afgezien van het ondernemerschap is onze baan zowel psychisch als fysiek zwaar. Daarnaast ben je verantwoordelijk voor de gezondheid en het welbevinden van je patiënten. Ook de vergelijking met het recent verhoogde norminkomen bij de huisartsen van € 125.000 liep dan volledig uit de pas. Dat alles paste wellicht in de politieke wens om de mondzorgtarieven flink te gaan korten maar de schade moest wel eerst hersteld gaan worden. Via ons Wob-verzoek (Wet openbaarheid van bestuur) hebben we de absurditeit en de volstrekte willekeur van dit KPMG-rapport blootgelegd en de NZa heeft uiteindelijk besloten het rapport ergens diep onder in een lade te verbergen.”

Waarom is een hoger norminkomen zo belangrijk?
“Er zitten meerdere kanten aan. Een goed norminkomen op een correct niveau is een stuk erkenning van de kwaliteiten, vakbekwaamheid en de inzet van de tandartsen. Maar het norminkomen heeft ook een grote doorwerking in de tarief formule van de NZa. Simpel gezegd, hoe hoger het norminkomen, hoe lager de korting. Als het norminkomen eenmaal vastligt kan het niet willekeurig verlaagd worden en dat legt in ieder geval een basis onder de toekomstige tarieven. Wij zijn bewust uit de klankbordgroep van de NZa gestapt om een statement af te geven en zijn ons daarna volledig gaan concentreren op het norminkomen. Aan het kostenonderzoek viel gewoon geen eer te behalen. Om die reden hebben we ook geen eigen schaduwonderzoek laten doen.”

Lange tijd leek een deal met NZa onmogelijk, wat is er veranderd?
“Eind augustus was er zogeheten Technisch Overleg met alle betrokken partijen over de herijking van de tarieven. De NZa stelde toen voor de herijking op de langere baan te schuiven omdat geen snelle consensus mogelijk leek. Alle partijen toonden zich daar voorstander van met uitzondering van de ANT. Wij hebben min of meer met de vuist op tafel geslagen en op een snelle afhandeling aangedrongen. Wij kregen allerlei signalen dat de markt volledig op slot zat vanwege de aanhoudende onzekerheid. Banken wilden niet meer financieren, tandartsen konden geen praktijken kopen of verkopen, leveranciers zagen een soort kopersstaking en consumenten konden uitstelgedrag gaan tonen. Die onzekerheid moest absoluut zo snel mogelijk worden weggenomen.”

“Bovendien speelde op de achtergrond mee dat het rapport Borstlap over de affaire Gotlieb elk moment kon verschijnen en het was wel duidelijk dat daar pittige conclusies voor zowel VWS als de NZa in zouden staan. Dat werd een paar dagen later inderdaad bevestigd. De minister kreeg een tik op haar vingers voor teveel bemoeienis met de NZa, waarna haar ambtenaren de opdracht kregen zich veel terughoudender op te stellen. De NZa kreeg een serie aanbevelingen voor reorganisatie. Als dat gebeurt, is er gewoon een momentum van aangepaste krachtsverhoudingen tussen NZa, VWS en zorgverleners en zo’n momentum moet je gebruiken. Langer wachten gaat alleen maar ten koste van het momentum.”

Wat is de tactiek van de ANT geweest bij de onderhandelingen?
“Het was op een gegeven moment duidelijk dat doorvoering van het kostenonderzoek op basis van het oude norminkomen een zodanige tariefsdaling zou geven dat de kwaliteit en toegankelijkheid van de mondzorg in het geding zouden komen. Ook de NZa zag dat in, maar kon begrijpelijkerwijs niet zomaar met een voorstel komen. Daar hadden we begrip voor. Wij hebben toen onze kaarten op tafel gelegd en duidelijk aangegeven waar, voor wat de ANT betreft, de arbeidskostencomponent, en in het verlengde daarvan de maximale korting zou moeten uitkomen. Deze openheid creëerde een draagvlak waarop de partijen binnen twee weken de zaak rond hebben gekregen. Daarbij wijkt de einduitkomst slechts marginaal af van wat wij hebben voorgesteld.”

De ANT is naar de Nationale Ombudsman gestapt met een klacht over de NZa. Welke rol heeft dat gespeeld?
“Ons Milliman-rapport en de klacht bij de Ombudsman zijn nooit bedoeld geweest als pressiemiddel maar gaan voor ons om heel principiële zaken die de kern van onze democratie raken. De overheid, en dus ook de NZa, moet zich toetsbaar en transparant opstellen. Dat maakt kwetsbaar maar daaruit zou juist kracht geput moeten worden. En tot respect leiden. Dit was helaas ver te zoeken nadat wij het rapport-Milliman in december vorig jaar publiceerden. We hadden het graag anders gezien. Uiteindelijk was het Milliman rapport voor ons belangrijk om aan te tonen dat de tandartsen verantwoordelijk zijn omgegaan met de vrije tarieven. Ik denk dat geen enkele tandarts zich heeft herkend in de conclusies van de NZa. Het goede nieuws voor onze professie is dat we veel media hebben gehaald met een dergelijk goed onderbouwd rapport dat dit aantoont. We hebben als tandartsen eigenlijk onze naam grotendeels kunnen zuiveren en het opent weer de mogelijkheid tot vrijere tarieven in de nabije toekomst.”

Wat was onder andere jullie kritiek op het kostenonderzoek?
“Er is een aantal zaken waarvan je kan afvragen of de wijze hoe daar mee omgegaan is, leidt tot eerlijke tarieven. Zo is een van de meest in het oog springende voorbeelden het gebruik van de gemiddelde praktijkwinst die ver afwijkt van de mediaan doordat er een aantal uitschieters zijn meegenomen. Helaas was het onbespreekbaar dat de mediaan gebruikt zou worden.

De zwarte lijn is het gemiddelde, de mediaan zou significant lager hebben gelegen in het midden van de Gausse curve.

Ook was een heikel punt de cap op een werkweek van max. 36 uur. Tandarts-praktijkeigenaren gaven bij Deloitte aan bijna 50 uur per week te werken, dit werd dus teruggebracht tot 36 uur. Zoals eerder gezegd krijg je hiermee effecten dat langere openingstijden tot lagere tarieven leiden.

Het norminkomen is nu met dit tariefbesluit op een niveau gezet dat beter past bij de tijdsbesteding en het ondernemerschap van de tandarts-eigenaar. Dit norminkomen kunnen we meenemen naar de toekomst en laten we hopen dat er alternatieven voor een kostenonderzoek komen.”

Is dit het best mogelijke resultaat voor de sector?
“Er was in feite geen twijfel mogelijk dat er een korting zou komen. Daar moet je als belangenorganisatie op een gegeven moment realistisch in durven zijn. Natuurlijk kun je wel blijven dromen van geen enkele korting of proberen ijzer met handen te breken. Maar je kunt ook het lid op de neus krijgen. Het is onze taak een inschatting te maken van wat haalbaar zou moeten zijn waarbij je heel zorgvuldig het krachtenveld moet analyseren. Als je dan de indruk hebt dat de NZa over zijn eigen schaduw heen aan het springen is, moet je daarin meegaan en de uitgestoken hand durven schudden. Aandringen op verdere onderhandelingen leidt dan alleen maar tot irritatie en verlies aan goodwill. De NZa heeft zich in onze ogen de laatste tijd op dit dossier constructief opgesteld.”

Er zou ook sprake zijn geweest van een convenant met VWS?
“Dat was een initiatief van de KNMT in 2013, waarschijnlijk geïnspireerd door het convenant bij de huisartsen. De KNMT probeerde via een convenant geregeld te krijgen dat er geen enkele korting zou komen, net als bij de huisartsen. Maar dan moet je wel duidelijke tegenprestaties kunnen bieden die zich tegenwoordig bijna alleen nog vertalen in harde cash. In iets anders is de politiek nauwelijks geïnteresseerd. Dat soort tegenprestaties kan de mondzorg amper bieden. En richtlijnen, visitatie en nascholing leveren wel goodwill, maar geen besparing op. Minister Schippers is nooit geïnteresseerd geweest in een convenant met tandartsen. En dat is maar goed ook, nu hebben we ook geen concessies hoeven te doen.”

Kunnen we dat opvatten als kritiek op de KNMT?
“Zo is het niet bedoeld. Er is gewoon een verschil in stijl en werkwijze. De KNMT bestaat al 100 jaar en heeft de nodige tradities en gewoontes opgebouwd. Zij spelen een rol die mondzorgbreed is. Daar profiteren wij als ANT ook van. Maar de KNMT had wel de ambitie om het predicaat Koninklijk te krijgen in 2014. En dan moet je ontzettend op je tellen passen en degenen die daarover gaan niet tegen je in het harnas jagen. Dat verdraagt zich in onze ogen slecht met belangenbehartiging. Het lijkt mij ondenkbaar dat de KNMT naar de Nationale Ombudsman was gestapt of Wob-verzoeken tegen de NZa zou hebben ingediend. Laat staan om kritische brieven te schrijven aan de minister die het predicaat nog moet uitreiken.”

Jullie hebben veel de publiciteit opgezocht. Is dat de enige manier om invloed uit te oefenen?
“Zeker niet. Het zou eigenlijk niet nodig moeten zijn om telkens de strijd in het openbaar te voeren. Goed overleg zou tot acceptabele uitkomsten moeten kunnen leiden. Alleen leven we inmiddels wel in de 21e eeuw en de tijden zijn veranderd. Het spel wordt gewoon veel harder gespeeld. Als je nog steeds de spelregels hanteert die 25 jaar geleden wel werkten, word je vandaag de dag onder tafel geveegd. Stil onderhandelen achter gesloten deuren is volstrekt uit de tijd. Je wordt dan gewoon onder de voet gelopen en niet meer serieus genomen. Blaffen op zijn tijd is aardig maar je moet ook durven bijten. Louter persoonlijke contacten leiden bovendien al snel tot achterkamerpolitiek. Je kunt dan moeilijk meer de publiciteit opzoeken. Daarmee beperk je je opties. En het grootste nadeel en risico is dat de betrokken personen opstappen. En dan sta je met lege handen en moet je van voren af aan beginnen.

Wij zijn er als ANT een aantal keren publicitair hard in gegaan, bewust overigens. Dat begon al met ons besluit om uit de klankbordgroep van de NZa te stappen. Wij hebben onze motieven destijds met brieven aan de Minister en de Tweede Kamer duidelijk gemaakt. Wij hebben met Milliman heel bewust de publiciteit gezocht en toen de NZa dit rapport weigerde serieus te nemen zijn we naar de Nationale ombudsman gestapt. Ook hebben we een aantal keren de Vaste Kamercommissie mondzorg benaderd dat tot vragen aan de Minister heeft geleid. En rond het KPMG-rapport over het norminkomen hebben wij een Wob-verzoek ingediend dat in feite een aantal schokkende feiten heeft blootgelegd. Bovendien hebben wij een bezwaarprocedure tegen de NZa gewonnen omdat bepaalde informatie niet spontaan werd vrijgegeven.”

Waar heeft jullie aanpak toe geleid?
“Indien er geen voortgang in onderhandelingen zit dan moet je dat dus ook laten horen. Het zijn deze momenten dat de ANT als belangenbehartiger z’n tanden laat zien en vanuit de beroepsgroep een vuist maakt voor een betere en sterkere positie voor tandartsen. Wederzijds respect moet worden opgebouwd. Maar het is daarna wel de basis voor slagvaardige besluitvorming. Daarom heeft de sector nu duidelijkheid voor de komende jaren zonder daarvoor tot ver in 2015 te moeten wachten.”

Wat gaat de ANT in 2015 doen?
“Het belangrijkste is om het imago van de beroepsgroep als geheel te verbeteren. Daarnaast zijn wij bezig met het optimaliseren van ons pakket aan ledendiensten met o.a. de introductie van innovatieve digitale tools. Binnen ons pakket staat de klachtenregeling voorop, maar we bieden ook de mogelijkheid van visitatie aan, en organiseren workshops en congressen in het kader van het up-to-date houden van kennis. Daarbij richten we ons vooral op diensten en activiteiten met grote toegevoegde waarde. We zijn een relatief kleine organisatie en hebben daardoor ook een tamelijk lage overhead. Dat willen we graag zo houden. Tegelijk willen we onze contributie onder de € 1000 houden. De tandartsen moeten volgend jaar een pas op de plaats maken en dan moeten wij daarin als ANT het goede voorbeeld geven. En het allerbelangrijkste is dat de ANT ook weer in 2015 een krachtig, onafhankelijk en publiek geluid laat horen over zaken die de belangen van tandartsen betreffen. VWS wil de mondhygiënist op de stoel van de tandarts zien. Het afknijpen van de tandartsopleidingen in Nederland hoort daar kennelijk bij. Maar de regierol hoort bij de tandarts en aan dat principe doen wij geen enkele concessie. Als er geen duidelijke visie en een volledig uitgewerkt plan aan taakherschikking ten grondslag ligt zijn wij daar op tegen. In het belang van de mondzorg en van onze patiënten. Dat gaat de komende jaren het belangrijkste thema worden, naast het toenemend tekort aan tandartsen.”

Toch tevreden al met al?
“Tandartsen kunnen weer vooruit. Het kan altijd beter, maar dit was wel het moment dat je er moet staan als beroepsvereniging. Er is nog veel te verbeteren en nog veel onnodige bureaucratie tegen te houden. Bovendien helpen wij nog om volgens Europees recht aan te tonen dat maximumtarieven de consumentenrechten juist belemmeren. Tandartsen moeten nu toch wel wakker zijn geschud over wat hen boven het hoofd hangt. De ANT begrijpt als geen ander de mondzorg in de 21ste eeuw en volgt daarom een proactief beleid in het belang van de toekomst van de mondzorg in Nederland. Iedereen die zich daarin kan vinden roep ik op ons met volle inzet te steunen.”

Bekijk de video Los in de mond over het besluit van de NZa over de tandartstarieven naar aanleiding van het kostenonderzoek onder tandartsen.