De adhesieve technologie maakt onzichtbaar tandherstel mogelijk, er kan minimaal invasief gewerkt worden en de behandelingen zijn goed betaalbaar. Welk bondingsysteem kan er het beste gebruikt worden?

Met directe technieken kunnen er kleine kleurcorrecties vervaardigd worden, bijvoorbeeld bij een patiënt met fluorose. Ook zijn uitgebreidere behandelingen mogelijk, dit is bijvoorbeeld het geval bij iemand met ernstige erosie/abrasie waarbij er sprake is van beethoogteverlies. Door met glasvezelversterkt composiet te werken, wordt het mogelijk om steeds grotere sterke composietvullingen te vervaardigen. Het glasvezel voorkomt scheuren en breuk van het materiaal. Glasvezelversterkt composiet wordt altijd afgedekt met gewoon composiet, de bulk bestaat uit glasvezelversterkt materiaal. Ook is er veel mogelijk met porselein, de indirecte techniek.

Adhesieven
De trend op dit moment is een ‘all-in one’ bondingsysteem omdat dit snel en makkelijk werkt. De vraag is echter of dit materiaal duurzaam genoeg is. Er zijn veel verschillende bondingsystemen en producten op de markt. Welk bondingsysteem kan er het beste gebruikt worden?

Allereerst moet er onderscheid gemaakt tussen twee systemen, namelijk de ‘ets-en-spoel’ adhesieven en de ‘zelf-ets’ adhesieven (‘droog’ systeem).

‘Ets-en-spoel’ adhesief

De stappen voor het gebruik van dit systeem zijn als volgt:

1. Isolatie
   Het te restaureren element moet goed drooggelegd worden, bij voorkeur met een rubberdam en matrix.
2. Etsen met fosforzuur
   Eerst moet het glazuur geëtst worden en daarna pas het dentine. Vervolgens wordt er gespoeld en (zacht) gedroogd. Na het drogen wordt er gecontroleerd of het glazuur voldoende geëtst is.
3. Aanbrengen van de waterhoudende primer
   Voor een optimale werking moet de primer ingemasseerd worden met een kwastje of micro-brush.
4. Aanbrengen van een bonding agent (adhesief hars) en deze polymeriseren.

Glazuur vereist fosforzuur en voor glazuur geldt dus dat de ‘ets-en-spoel’ techniek de beste hechting geeft.
Fosforzuur lijkt echter te agressief te zijn voor dentine. Voor de hechting aan dentine speelt microretentie door harsuitlopers en de vorming van een hybride laag een grote rol. De natuurlijke bescherming van collageen, zijnde hydroxyapatiet, wordt door het fosforzuur verwijderd en bijkomend is de harsinfiltratie zelden volledig wat zorgt voor geleidelijke degradatie van de hechting. Hierdoor is het lastig om een volledig verzegelde hybride laag te bekomen.

Verbeteren hechting
Om deze hechting te verbeteren, kan het volgende gedaan worden:

1. Het toepassen van de ‘ethanol wet-bonding techniek’.
   Na het etsen en spoelen wordt ethanol aangebracht als tussenfase. Dit is een meer geschikt medium voor het hars, waardoor het beter in het collageennetwerk infiltreert. Uit onderzoek blijkt dat deze techniek werkt, maar alleen indien ethanol in oplopende concentraties worden aangebracht. Voor een tandarts zal dit betekenen dat hij/zij hier minimaal drie minuten mee bezig is.
2. Het inhiberen van biodegradatie door gastheerenzymen.
   Uit onderzoek blijkt dat gastheerenzymen door bondingsystemen worden geactiveerd en daar mede instaan voor de teloorgang van de hechting. Bijgevolg kan men met een gepaste inhibitor, zoals het in de tandheelkunde alom gebruikte chloorhexidine, dit proces van biodegradatie afremmen. Helaas is het positieve effect verdwenen na 12 maanden.

3.    Het toepassen van biomimetische reparatie van ‘ets-en-spoel’ hybride lagen.
Hier wordt gewerkt met calciumfosfaten om gedemineraliseerde hybride lagen te re-mineraliseren; deze methode neemt
echter ook verschillende weken in beslag en is daardoor klinisch moeilijk toepasbaar.

Uit onderzoek blijkt dus dat de bovengenoemde methoden wel potentiële oplossingen bieden maar op dit moment zijn ze (nog) niet goed uitvoerbaar in de praktijk.

‘Zelf-ets’ adhesief

Er bestaan verschillende ‘zelf-ets’ bondingsystemen. Afhankelijk van hun zuurtegraad reageren ze op verschillende wijze met het tandmateriaal en met de smeerlaag: Hoe lager de pH-waarde, hoe agressiever het bondingsysteem. De voorkeur gaat daarom uit naar een milde ‘zelf-etsende’ primer met een pH van ongeveer 2.
Bij gebruik van een ‘zelf-ets’ adhesief kan gesproken worden van een tweevoudige kleef-techniek omdat er sprake is van zowel microretentie als chemische hechting.

Monomeren
De chemische hechting is afhankelijk van het monomeer. Er bestaan verschillende monomeren, zoals bijvoorbeeld:

1. 10-MDP
   Dit monomeer is duurzaam omdat het bindt aan hydroxyapatiet, dat zo collageen blijft beschermen, en er vindt vorming plaats van stabiel calcium-zout.
2. phenyl-P
   Dit monomeer vormt geen stabiele binding met hydroxyapatiet en lost het integendeel op, het legt collageen vrij en resulteert in een onstabiel calcium-fosfaat dat ingebed wordt in de hybride laag.

10-MDP lijkt dus vele voordelen te hebben en draagt bij aan een betere hechting door de chemische interactie. Het is momenteel één van de meest doeltreffende monomeren.

Samenvatting

• Moderne adhesieven zijn klinisch effectief.
• Er moet een keuze gemaakt worden uit een ‘ets-en-spoel’ techniek of een ‘zelf-ets’ techniek.
• Voor glazuur geldt dat het beste gekozen kan worden voor een ‘ets-en-spoel’ techniek.
• Voor dentine is deze keuze lastiger:
  – Voor de ‘ets-en-spoel’ techniek geldt het volgende: hydroxyapatiet wordt verwijderd, collageen wordt vrijgelegd, er vindt diepe hybridizatie plaats en er is geen of nauwelijks (zwakke) chemische interactie. Kortom, er vindt collageendenaturatie en harsdegradatie plaats.
  -Voor het ‘zelf-ets’ adhesief geldt het volgende: het materiaal bindt wel aan hydroxyapatiet, het materiaal beschermt collageen, er vindt oppervlakkige hybridizatie plaats en er is sprake van een primaire chemische binding. Kortom, het gaat om een meer stabiele kleeftechniek.

Besluit
Het besluit op dit moment is dan ook dat beide kleeftechnieken nodig zijn. Glazuur moet selectief geëtst worden met fosforzuur. Voor een goede hechting aan dentine kan het beste een milde ‘zelf-etsende’ primer op basis van 10-MDP gebruikt worden. Na de primer wordt er in het ideale geval afzonderlijk een solventvrije bonding agent aangebracht en wordt deze vervolgens gepolymeriseerd. Hierna kan het composiet aangebracht worden.

Prof. Dr. Bart Van Meerbeek studeerde aan de KU Leuven in 1988 af als tandarts.
Is nu hoogleraar tandheelkunde aan de KU Leuven en geeft leiding aan de BIOMAT onderzoeksgroep te Leuven. Kijk op: http://med.kuleuven.be/biomat. Hij doet fundamenteel en klinisch onderzoek naar hechting van adhesieve materialen aan gemineraliseerde tandweefsels, glazuur en dentine. Daarnaast is hij algemeen practicus in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven. Van zijn hand zijn honderden internationale artikelen verschenen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van het congres Frontrestauraties van bureau Kalker.