Onvoldoende bestrijding van plaque en het ontbreken van de benodigde nazorg zijn de voornaamste oorzaken van tegenvallende resultaten en mislukking van parodontale behandeling. Artikel met casus.

Door J.P. van Hoeve

Parodontale nazorg is een essentieel onderdeel van elke parodontale behandeling. Onvoldoende bestrijding van de plaque en het ontbreken van de benodigde nazorg zijn in de meeste gevallen de voornaamste oorzaken van tegenvallende resultaten en mislukking van parodontale behandeling. In de parodontale literatuur zijn talloze artikelen verschenen waarin het belang van nazorg of secondaire preventie (Engels: maintenance care, supportive treatment) aangetoond wordt. Regelmatige professionele gebitsreiniging en begeleiding zijn nodig om parodontale gezondheid in stand te houden.

Tijdens elke recall behandeling moet het belang van het gewenste niveau van mondhygiëne opnieuw benadrukt en zo nodig geïnstrueerd worden en alle elementen moeten van plaque en tandsteen ontdaan worden. Alleen meten en gegevens verzamelen is niet voldoende. De behandelende tandarts of mondhygiënist moet ook de benodigde behandeling uitvoeren.

Inhoud parodontale nazorgbehandeling
Een parodontale nazorgbehandeling behoort te bestaan uit controle van de medische gegevens van de patiënt, gevolgd door controle op afwijkingen van de elementen, de weke delen en de occlusie en articulatie. Vervolgens dient het parodontium gesondeerd te worden, waarbij wijzigingen in sondeerdieptes en aanhechtingsniveaus, bloeding en pusafvloed worden genoteerd.

Op grond van de bevindingen wordt de mate van eventuele ontstekingsactiviteit vastgesteld en de behandelbehoefte bepaald. Naast de professionele reiniging kan aanvullende therapie, zoals extra rootplaning, lokale chirurgie of inslijpen van occlusie en articulatie nodig blijken. Soms is spalken van mobiele elementen of het plaatsen van een anti-bruxisme of een stabilisatiespalk nodig om overbelasting als secondaire factor te elimineren.

Een terugkerende ontstekingsactiviteit kan aanleiding zijn voor een bacterieanalyse.

Frequentie
De benodigde frequentie van de nazorgbehandelingen dient individueel per patiënt vastgesteld te worden. Gedurende de eerste twee jaar na actieve behandeling zal het om de drie à vier maanden zijn, daarna is het aan de hand van het bereikte resultaat en de omstandigheden individueel te bepalen. Sommige patiënten zullen altijd drie keer per jaar moeten komen, anderen kunnen zonder problemen om het jaar voor nazorg komen.

Als je als behandelaar met parodontale behandeling begint, houdt dat automatisch in dat je ook voor de nazorg moet zorgen – de nazorg is immers een onlosmakelijk deel van de behandeling. Eventueel kan een deel van de behandeling uitbesteed worden aan hulpkrachten, maar de controle en diagnostiek blijven wel de verantwoordelijkheid van de tandarts.

Motivatie patiënt
De patiënt moet er van doordrongen zijn dat het deelnemen aan het nazorgprogramma een wezenlijk onderdeel van de behandeling is. Hier spelen evidence based behandelen met informed consent van de patiënt een grote rol! Een eindstadium bereiken bij parodontale behandeling is eigenlijk niet mogelijk, op totale gebitsextractie na.

In de verwijspraktijk voor parodontologie zien we regelmatig dat patiënten na enige jaren het door ons geboden nazorgprogramma willen beëindigen. We raden dan altijd aan elders voor de benodigde nazorg te laten zorgen.

Een aantal patiënten zien we vaak na een jaar of vijf weer terug, waarbij de toestand van het parodontium dan weer vergelijkbaar is met die van het allereerste onderzoek – of slechter. Vrijwel altijd betreft het dan recidief van adulte parodontitis.

Patiënten met refractaire parodontitis of agressieve parodontitis zijn meestal al als risicopatiënten herkend en zijn daar zelf van op de hoogte. Zij zullen niet zo snel van nazorg afzien.

De oorzaak van het recidief van adulte parodontitis is altijd onvoldoende plaque beheersing en niet toereikende regelmatige professionele reiniging en begeleiding. Het steeds maar weer motiveren, instrueren en subgingivaal reinigen van de patiënt blijkt in de algemene tandarts- en mondhygiënepraktijk vaak lastig. Een nazorgbehandeling vraagt veel inzet en tijd. Het kan niet in een kwartier.

Casus als voorbeeld
Klik hier voor de casus

Publicaties
De twee onderstaande publicaties vermelden onder andere in de conclusies het belang van nazorg voor behoud van parodontaal aangedane elementen:

• Peter Eickholz et all: Tooth loss after active periodontal therapy. 1: Patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. Journal of Clinical Periodontology (2008) 35(2): 165–174.
• Bernadette Pretzl et all: Tooth loss after active periodontal therapy. 2: Tooth-related factors. Journal of Clinical Periodonto-logy (2008), 35(2):175–182.

Conclusies
De conclusies van het onderzoek en de klinische relevantie zijn:

1. Principal findings: The following factors increase the risk for tooth: ineffective oral hygiene, irregular supportive periodontal therapy, IL-1 polymorphism, initial diagnosis, smoking, age and female sex.Practical implications: Regular supportive periodontal therapy and effective plaque control are the most effective tools to prevent tooth loss and maintain a favourable periodontal status. Assessment of IL-1 polymorphism contributes to the individual periodontal risk profile.
2. Principal findings: Baseline bone loss, furcation involvement, and use as an abutment tooth contribute to the risk of tooth loss.Practical implications: Even accounting for tooth-related factors regular supportive periodontal therapy and effective plaque control are the most valid tools to prevent tooth loss.
   

Tot slot het Consensus Statement of the 6th European Workshop on Periodontology.
‘The long-term stability of successfully treated chronic periodontitis demands the introduction of, and compliance with an effective programme of SPC.’ (Journal of Clinical Periodontology (2008), 35 (8 Suppl):1-2.

Kortom: Nazorg móet.

Door: J.P. van Hoeve

De heer J.P. van Hoeve is tandarts-parodontoloog. Van Hoeve werkte geruime tijd in de algemene praktijk. Later legde hij in zijn werkzaamheden de nadruk op parodontologie en prothetiek. Naast zijn werkzaamheden in de praktijk werkte Van Hoeve enkele jaren als medewerker in de vakgroep Parodontologie, studentenonderwijs en en PAOT aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Ook is Van Hoeve jarenlang bestuurslid geweest van diverse tandheelkundige verenigingen. Sinds 2006 geeft Van Hoeve postacademisch onderwijs en cursussen aan mondhygiënisten en assistenten. Ook schreef hij het boek ‘Parodontologie in de praktijk’.

Onvoldoende bestrijding van plaque en het ontbreken van de benodigde nazorg zijn de voornaamste oorzaken van tegenvallende resultaten en mislukking van parodontale behandeling. Bekijk de casus.

Het betreft een patiënte van 21 jaar met ernstige, postjuveniele parodontitis, die in 1985 ingestuurd wordt. We vinden actieve ontsteking, diepe tot zeer diepe pockets, beginnende furcatie-aandoeningen en gegeneraliseerde botafbraak, lokaal tot meer dan 50 %. De derde molaren zijn nog niet doorgebroken.

Afbeelding 1


Afbeelding 2

Afbeelding 1 en 2: 1985. Klinisch beeld bij het eerste bezoek van de patiënte: verkleurde, gezwollen marginale gingiva en interdentale papillen. De stippeling van de gingiva ontbreekt en er is bloeding.

Afbeelding 3
De pocketstatus toont de grotendeels zeer diepe pockets, de verhoogde bewegelijkheid van de elementen en de furcatie aandoeningen.

Afbeelding 4
De voortgeschreden bot afbraak met de furcatieproblematiek is overduidelijk, evenals de combinatie verticale botafbraak en de ongelukkige wortelvorm van de 14 en 24.

Behandeling
De behandeling is traditioneel: initiële therapie gevolgd door pocketeliminatiechirurgie. De bacteriologische kennis van parodontale ontstekingen is in die tijd nog beperkt, waardoor het gebruik van antibiotica niet overwogen wordt.

In de volgende jaren zien we na een periode van stabiliteit ondanks de goede plaquebestrijding door de patiënte en een goede nazorg toch een terugval.

In 1990, vier jaar na de chirurgie, zijn er een aantal te diepe actieve pockets te sonderen. De 47 gaat verloren. De röntgenfoto’s laten ten opzichte van 1985 geen verslechtering zien, op meerdere plaatsen zelfs verbetering.

Wat aan de röntgenstatus opvalt, is dat aan de 11, om voor ons onduidelijke redenen, een apexresectie met een retro-grade amalgaamrestauratie is uitgevoerd. Vanwege de ernstige botafbraak is een dergelijke behandeling hier gecontra-indiceerd, zeker daar bij een centrale bovenincisief een orthograde endodontische behandeling toch succesvol uitgevoerd kan worden. Het niet-gevulde kanaal en een apicale afsluiting met een grote kans op lekkage verslechteren de prognose van het element.

Afbeelding 5
1990. Pocketstatus vier jaar na aanvang van de behandeling: bij de 47 is de afbraak progressief.

 

Afbeelding 6
De röntgenstatus laat dan geen verdere botafbraak zien. De 11 heeft na een apexresectie weer wat houvast verloren.

De parodontale relaps behandelen we met extra subgingivale reiniging van de elementen met de diepe pockets ondersteund met een kuur tetracycline. Het gewenste resultaat, een blijvende pocketreductie, wordt hiermee niet bereikt. Door betere kennis van de bacteriologie wordt de behandeling in 1993 herhaald en nu ondersteund met een gecombineerde kuur metronidazol en amoxicilline. Hiermee bereiken we een stabiel en in de nazorg beheersbaar resultaat, er blijven alleen nog enige lokale pockets zoals bij de 14 en 24, die een ongelukkige wortelvorm hebben. Klinisch blijft alles jarenlang gezond, zelfs de 11.

Afbeelding 7
1998. Het beeld van een klinisch gezonde gingiva, acht jaar na de combikuur.

Afbeelding 8
Het botniveau rond de elementen is nagenoeg onveranderd in vergelijking met de status uit 1999 (afb. 6).

Afbeelding 9
2000. Pocketstatus, vijftien jaar na het begin van de behandeling: geen onbeheersbare pockets; zelfs de 24 is stabiel te houden.

In 2005 is er nauwelijks verandering opgetreden in vergelijking met de in 1993 bereikte toestand. De frequentie van nazorg is nu al zeven jaar beperkt tot tweemaal per jaar waarbij het parodontium stabiel blijft. Door de consequente nazorg en aanvullende behandelingen is het parodontium na 20 jaar gezond. Alles dankzij de samenwerking tussen behandelaar en patiënt.

Afbeelding 10

Afbeelding 11

Afbeelding 12

Afbeelding 13

Afbeelding 10-13. 2005. Twintig jaar na het begin van de behandeling. De klinische beelden, de pocketstatus en het OPG geven het beeld van een gebit in een klinisch gezond gereduceerd parodontium.

Lees het gehele artikel ‘Belang van parodontale nazorg’.

Door: J.P. van Hoeve

De heer J.P. van Hoeve is tandarts-parodontoloog. Van Hoeve werkte geruime tijd in de algemene praktijk. Later legde hij in zijn werkzaamheden de nadruk op parodontologie en prothetiek. Naast zijn werkzaamheden in de praktijk werkte Van Hoeve enkele jaren als medewerker in de vakgroep Parodontologie, studentenonderwijs en en PAOT aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Ook is Van Hoeve jarenlang bestuurslid geweest van diverse tandheelkundige verenigingen. Sinds 2006 geeft Van Hoeve postacademisch onderwijs en cursussen aan mondhygiënisten en assistenten. Hij schreef het boek Parodontologie in de praktijk.