Het thema van afgelopen geaccrediteerd klinische nascholingsavond was “Kom van die Plaque af!”. Colgate organiseerde deze avond afgelopen november waarbij cariësrisico centraal stond. De twee sprekers namen het publiek mee in de wereld van biofilm en bacterieen, cariësrisico en de (minimaalinvasieve) behandeling van cariës. Lees het congresverslag.

Met zijn klinische avonden wil de producent van onder andere elmex® en meridol® mondzorgprofessionals in een informele setting op de hoogte houden van de nieuwste ontwikkelingen in het vakgebied. De klinische avond bood geruime kans tot bijpraten met collega’s uit de tandheelkundige professie. Werd in het voorjaar de aandacht gevestigd op wortelcariës, toegespitst op risicopatiënten, met name in de ouderenzorg , in november stond het thema cariësrisico centraal. Twee bevlogen sprekers namen een geboeid publiek mee naar de wereld van biofilm en bacteriën, cariësrisico en de (minimaal- invasieve) behandeling van cariës.

“Balans, daar draait het om”

Dr. Catherine Volgenant, tandarts en universitair docent op ACTA bij de afdelingen Preventieve Tandheelkunde en Orale Kinesiologie informeerde de mondzorgprofessionals over de micro-organismen die de mens bij zich heeft. Ons dieet bepaalt voor een belangrijk deel welke bacteriën we bij ons dragen. Waar en hoe we geboren zijn en borstvoeding, bepalen voor een belangrijk deel de samen- stelling van het microbioom bij pasgeborenen.
In het verdere leven spelen onder andere beweging, medicijngebruik, ziekten en veroudering een rol. Micro-organismen blijven altijd bij je. Via een hilarisch filmpje werd duidelijk dat we allemaal zijn omgeven door bacteriën. Altijd en overal. Hoewel dat heel vies lijkt, een letterlijke siddering ging door de zaal, zijn micro-organismen vooral zeer nuttig. “We kunnen niet zonder. Maar dan moeten ze wel in balans (homeostase) zijn”, legde Catherine uit. “Is er onbalans (dysbiose), dan kunnen we ziek worden.” We kunnen ziek worden als schadelijke micro-organismen (pathogenen) uitgroeien of goede micro-organismen afwezig zijn. Als we gezond zijn, hebben we het vermogen ons aan te passen aan veranderende omstandigheden van buitenaf. Je bent dus gezond “als je tegen een stootje kunt.” Catherine introduceert hierbij de term allostase. Hiermee doelt ze op de processen die ervoor zorgen dat je, ook bij invloeden van buitenaf, in balans blijft. Het hebben van veerkracht is dus belangrijk om gezond te blijven. Nieuwe levensfasen, zoals bijvoorbeeld zwangerschap, naar de middelbare school
of op kamers gaan, kunnen stress (shock) veroorzaken en daarmee onbalans creëren. Die nieuwe omstandigheden kunnen om een ander evenwicht vragen om je in je nieuwe fase weer in balans te houden.

Spagaat

Dat wat we eten is van grote invloed op het hebben van balans of ontstaan van disbalans in de mond.“We zitten een beetje in een spagaat”, legt Catherine uit. We worden steeds ouder en we wonen in een land met vele verleidingen. Gezond ouder worden vraagt om vitaminen en mineralen. Maar voor ons gebit zijn bepaalde voedingsmiddelen niet altijd bevorderlijk, zeker niet als we ze frequent
eten. We komen continu in aanraking met allerlei ongezonde verleidingen die suiker bevatten. Als het misgaat met de balans in de mond (dysbiose) kunnen mondziekten zoals gingivitis en cariës ontstaan. In de mond is een continu proces aan de gang van demineralisatie en remineralisatie (Stephan curve). Fluoride heeft een belangrijke functie in het remineralisatieproces. We eten steeds vaker en steeds meer suikers. “We weten dat vooral de frequentie van het nuttigen van voedingsmiddelen sterk van invloed is op het demineralisatieproces. “Op deze kennis over fluoride en voeding is het Advies Cariëspreventie gebaseerd, dat Nynke na de pauze zal bespreken”, zo verwijst Catherine vooruit naar de volgende spreker.

Biofilm

Biofilm zie je overal in de natuur: de glibberige laag op stenen in de rivier, de binnenkant van de tuinslang of bijvoorbeeld de aan- groei onderwater bij een boot. Biofilm is een microbiële gemeenschap die zich hecht aan een oppervlakte of aan elkaar. De biofilm in de mond is tandplaque. Biofilm in de mond hecht zich aan de tanden, tong en slijmvliezen.
Bacteriën klonten aan elkaar en hechten zich met behulp van het speeksel aan oppervakken. De enige manier om “van die plaque af te komen” is deze biofilm mechanisch weg te halen. Je haalt echter nooit alle micro- organismen weg. Maar dat is niet erg, want anders haal je behalve de “bad guys” ook de “good guys” weg. Dat is ook de reden als je antibiotica gebruikt, je meer kans hebt op ontstaan van bijvoorbeeld schimmelinfecties. Door de antibiotica is de balans flink verstoord.

Tandenpoetsen verstoort biofilm

Aan bacteriën die aan elkaar gehecht zijn, hechten steeds makkelijker nieuwe bacteriën. Wie balans zoekt, moet stelselmatig de biofilm verstoren. Tandenpoetsen is daarom belangrijk bij het toepassen van primaire preventie. Daarmee schud je de bacteriën letterlijk door elkaar en voer je ze af. Een juiste keuze bij secundaire preventie vraagt om een goede cariësrisico-inschatting. Bij iedereen en elke keer opnieuw! Iedere patiënt is anders en kan op ieder moment veranderen. Daarom vraagt elke patiënt om
een op zijn specifieke situatie afgestemde aanpak. Mondzorgprofessionals kunnen door het toepassen van een breed palet aan preventieve maatregelen helpen bij de preventie of het verminderen van de impact van een al ont- stane ziekte en helpen bij de detectie en bestrijding ervan.

Onderzoek

Welk cariësrisicosysteem je ook hanteert, de voorspellende waarde van het systeem om een inschatting te maken voor het ontwikkelen van cariës is beperkt. Recente onderzoeksresultaten op ACTA laten zien dat de samenstelling van de bacteriën in het speeksel bij een grote groep gezonde proefpersonen in verschillende groepen uiteenviel. Mondgezondheid is mogelijk niet eenvoudig te definiëren aan de hand van de samenstelling van de bacteriën in de mond. Een tweede onderzoek gaf aanwijzingen dat plaquefluorescentie mogelijk voorspellend is voor het ontwikkelen van tandvleesontsteking bij het doormaken van een stressperiode van twee weken niet poetsen.

“Kijk verder dan de mond” Catherine attendeerde de tandartsen en mondhygiënisten op het grote belang verder te kijken dan de mond. Achter
die tanden zit meer: een mond, een lichaam, een persoon, een omgeving. Allerlei factoren en indicatoren die het systeem van afweer en bescherming voortdurend beïnvloeden. Dus ook het cariësrisico van de patiënt is veranderlijk en afhankelijk van de (veranderende) omstandigheden in iemands leven. Bovendien is de veerkracht van iemand op elk moment anders. Mondgezondheid is niet slechts de afwezigheid van ziekte. Balans, daar draait het om. Ons ecosysteem moet tegen shock kunnen en zorgen dat er toch weer balans komt. Daar kunnen mondzorgprofessionals hun patiënten bij helpen door het geven van passende preventieve adviezen en het toepassen van preventieve behandelingen.

Na de pauze waarin collega’s informeel met elkaar konden bijpraten, was het woord aan dr. Nynke Blanksma. De coördinator expertisegroep kindertandheelkunde en do- cent cariologie en kindertandheelkunde aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde in Groningen is lid van het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis en bestuurslid van de NVvK. Nynke in- formeerde de mondzorgverleners over de invloed van het cariësrisico op de minimaal invasieve cariësbehandeling.

Voor elke patiënt een persoonlijk preventieplan

Nynke stak meteen van wal: zonder biofilm geen cariës (maar de aanwezigheid van plaque alleen is niet vol- doende). Echter, een restauratieve behandeling is geen oplossing voor een patiënt met cariës. “We kunnen blijven boren en vullen en daarmee aan symptoombestrijding blijven doen, maar uiteindelijk draait het om preventie. Het gaat erom dat de patiënt gaat snappen dat hij zelf verantwoordelijk is voor de verzorging van zijn gebit. Dat vergt in sommige gevallen een ommezwaai, zowel bij de mondzorgverlener als bij de patiënt. De mondzorgverlener grijpt vaak nog makkelijk naar de boor en de patiënt denkt dan ‘ik heb geleden, dus het is goed.’ Een lach gaat door de zaal. Dat kan door inzet van verschillende preventieve behandelmethoden anders.

Cariës of geen cariës?

Cariës is complex en multifactorieel. Voeding, bacteriën, speeksel, eiwitten, suiker, calcium, fosfaat, plaque, fluoride en natuurlijk tijd spelen een rol, maar bijvoorbeeld ook kennis, gedrag en sociaal economische status. Met de term cariës wordt de ziekte aangeduid, een cariëslaesie is het symptoom van deze ziekte en bij een caviteit is het glazuuroppervlak doorbroken. Als de laesie arrested is geworden (tot stilstand is gekomen), is er geen sprake meer van de ziekte cariës. Cariës wordt gediagnosticeerd door detectie van risicofactoren (ziekteveroorzakende componenten zoals plaque, frequente suikerinname en lage speekselvloed) en risico-indicatoren (omstandig heden die aangeven dat er een risico is, zoals nieuwe laesies, lage SES en stress). Aan de mondzorgverlener de schone taak die risicocomponenten in kaart te brengen en daarnaar te handelen.

Detectie en vastleggen

Een van de belangrijkste risico-indicatoren voor cariës zijn nieuwe laesies. Goede cariësdetectie is dus erg belangrijk. Detectie gebeurt visueel, in een schone mond, met gebruik van de luchtspuit, goed licht, goede ogen en een stompe sonde. Wie approximale laesies wil opsporen, maakt bitewings. Het International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) is een handig systeem om vast te leggen wat in de mond is gezien. De scores van gaaf tandvlak (score 0) tot uitgebreide cavitatie  met zichtbaar dentine (score 6) bieden de mogelijkheid de situatie goed te vervolgen in de tijd. Daarbij is het belangrijk om aan te geven of de laesie actief is (mat/ kalkachtig oppervlak, met plaque bedekt, zacht, ruw) of niet actief (glanzend oppervlak, glad, hard). “Laat u hierbij niet afleiden door de kleur, want die kan misleidend zijn. U kunt ook andere systemen gebruiken. Het gaat  erom dat u de laesies goed kunt vervolgen in de tijd, zodat u kunt vaststellen of de preventieve maatregelen voldoende effect hebben.”Een restauratieve behandeling is geen cariësbehandeling. Werd een laesie in het verleden vaak direct geboord en gevuld, tegenwoordig weten we dat het vroeg opsporen van laesies de behandelaar tijd geeft om de patiënt voorlichting en adviezen te geven om het voortschrijden van de laesies te voorkomen. “Noteer de laesie in de patiëntenkaart, vertel de patiënt wat je hebt gezien en geef duidelijke voorlichting en instructie, rekening houdend met de omstandigheden van de patiënt”, adviseert Nynke. “Want preventie is maatwerk.  Bekijk na een korte tijd of met het gewenste mond- gezondheidsgedrag de laesie arrested is geworden.”

Een restauratieve behandeling is geen cariësbehandeling

Een restauratie is noodzakelijk als het verwijderen van de biofilm voor de patiënt niet mogelijk is, maar met alleen een restauratie ben je er niet. Een patiënt die van mondzorgprofessionals de juiste, preventieve adviezen op maat krijgt en deze opvolgt, kan levenslang verschoond blijven van de ziekte.

Advies Cariëspreventie

Het Advies Cariëspreventie bestaat uit een Basisadvies en een Aanvullend Advies. Het Basisadvies is samengesteld uit de drie Basisadviezen: Mondhygiëne, Fluoride en Voeding. Bij elk van deze Basisadviezen hoort een Aanvullend Advies, die gezamenlijk het Aanvullend Advies Cariës- preventie vormen. Het Basisadvies geldt voor iedereen en het is verstandig dat alle patiënten, ook patiënten zonder cariësactiviteit, dit Basisadvies opvolgen. Dit zorgt voor een goede bescherming. “Ga bij elke patiënt na of hij het Basisadvies Cariëspreventie volgt. Op basis van je bevindingen adviseer je te poetsen volgens het Basisadvies Mondhygiëne en Fluoride (volwassenen 2x per dag  2 minuten poetsen met een tandpasta met 1.000-1.500 ppm fluoride) en een voedingspatroon volgens het Basisadvies Voeding (maximaal 7 eet-/drinkmomenten per dag: 3 hoofdmaaltijden en maximaal 4 tussendoortjes en niets meer eten of drinken na de laatste keer tandenpoetsen). Als het Basisadvies niet volledig opgevolgd kan worden of onvoldoende effectief is, komt het Aanvullend Advies Cariëspreventie in beeld, waarbij samen met de patiënt wordt gekeken welke (bij voorkeur) zelfzorgmaatregelen nodig en haalbaar zijn.” Hierbij kan gedacht worden aan een extra keer poetsen (mits de juiste poetstechniek wordt toegepast) of gebruik van een fluoridemondspoelmiddel. “De onlangs op de markt verschenen tandpasta met 5000 ppm fluoride biedt nieuwe mogelijkheden.”, zegt Nynke. Als niet duidelijk is wat het effect van het Aanvullend Advies is, wat de oorzaak van de cariës- activiteit is of wanneer het cariësrisico niet kan worden verlaagd, dan kunnen (ter overbrugging) professionele fluoridetoepassingen worden ingezet, zoals het aanbrengen van een fluoridelak. Omdat de voorkeur uitgaat naar het voortdurend aanwezig zijn van een lage concentratie fluoride in de mond, heeft een lak de voorkeur boven het gebruik van een gel (eenmalig hoge concentratie). Ook SDF (silver diamine fluoride) wordt steeds meer toegepast, met goede resultaten. “Bedenk dat iedere patiënt een preventieadvies op maat verdient.” Het complete Advies Cariëspreventie staat op www.ivorenkruis.nl

Gewoon Gaaf

Een praktische cariëspreventiemethode voor kinderen van 0-18 jaar is Gewoon Gaaf (zie ook www.gewoon-gaaf.nl). Deze methode op basis van risico-inschatting legt de nadruk op het stimuleren van goede zelfzorg bij de (ouder van de) patiënt van 0-18 jaar en kijkt behalve naar cariësontwikkeling en -progressie ook naar de elementen in doorbraak. Dat de eerste permanente molaar achter de achterste melkkies doorbreekt, wordt door veel ouders gemist. “Adviseer in die periode om op die plekken dwars op de kaak te poetsen”, aldus Nynke. Met Motivational Interviewing kunnen mondzorgverleners het mondgezondheidsgedrag van hun patiënten positief beïnvloeden. Preventie is in alle gevallen de basis!

Cariësrisico verandert

Alles verandert. Patiënten en daarmee ook hun cariësrisico ook. In het algemeen kan gesteld worden dat patiënten jonger dan 22 jaar of ouder dan 65 jaar een grotere kans op een verhoogd cariësrisico hebben. Is er het afgelopen jaar een nieuwe of actieve cariëslaesie geconstateerd? Of poetst de patiënt minder dan 2x per dag met fluoridetandpasta? Ook deze factoren wijzen op een verhoogd cariësrisico. Patiënten die chemotherapie hebben gehad, zijn bestraald in het hoofd-halsgebied of patiënten met het syndroom van Sjögren hebben ook een verhoogd risico, evenals patiënten die chronisch medicatie nemen die een droge mond kunnen veroorzaken of meer dan vijf verschillende soorten medicijnen gebruiken. “Check bij elk periodiek mondonderzoek of het cariësrisico nog klopt en blijf adviseren in het belang van de patiënt.”

Behandelopties

Als er carieuze laesies aanwezig zijn, heeft de mondzorgprofessional een scala aan behandelopties. Kies hieruit de behandelmethode die bij de patiënt en zijn cariës- risico past. Altijd preventief en zo nodig ook zo minimaal invasief mogelijk ingrijpen is het devies. Preventie is altijd de basis. Bij glazuurlaesies is invasief ingrijpen niet gewenst. Het geven van preventieve adviezen (zie Advies Cariëspreventie) al dan niet in combinatie met Motivational Interviewing kan een goede methode zijn het gedrag van  patiënten blijvend te veranderen en daarmee de laesies arrested te krijgen. Bij dentinelaesies helpt het cariësrisico van de patiënt bij het nemen van de juiste behandelbeslissing. Bij approximale laesies in het dentine is het namelijk belangrijk te weten of de laesie gecaviteerd is of  niet. Dat zie je niet op de bitewing. Je kunt cavitatie soms voelen met een flossdraad en het cariësrisico geeft houvast. Bij laesies tot 1/3 in het dentine is bij laag-risicopatiënten de kans groot dat de laesie niet gecaviteerd is en de patiënt de laesie dus nog goed kan schoonhouden met het (aanvullend) advies Cariëspreventie. Bij laesies in het middelste 1/3 deel van het dentine is de kans op cavitatie alweer wat groter. Laesies tot vlak bij de pulpa zijn zeker gecaviteerd. Cavitatie van approximale laesies is een reden om invasief in te grijpen, omdat verwijdering van de biofilm dan niet mogelijk is. Bij occlusale dentinelaesies kunnen sealants mogelijk soelaas brengen, afhankelijk van de diepte van de laesie. “The seal is the deal!” Met een sealant of restauratie is het essentieel dat de laesie goed wordt afgesloten. Hierbij wordt de laesie perifeer altijd tot hard geëxcaveerd en centraal tot leerachtig/stevig bij matig diepe laesies en tot zacht bij diepe laesies. Centraal tot hard dentine excaveren is overbehandeling en zorgt voor onnodige schade aan de pulpa.

Preventie is de basis

Het verwijderen van carieus weefsel is mogelijk van niet invasief tot zeer invasief. Weinig tot niet invasieve behandelingen zijn slicen en het plaatsen van een Hall kroon. De verschillende methoden kwamen in het betoog van Nynke kort aan bod. Hieruit werd duidelijk dat ook met slicen en Hall kronen uitstekende resultaten worden behaald en dat volledige excavatie onnodige schade toebrengt aan het element. Daarom zijn er geen behandel- indicaties voor volledige cariësexcavatie in het centrale deel van een laesie. Het grote voordeel van slicen is dat de behandelaar daarbij het cariësproces voor de patiënt inzichtelijk maakt. “In een mond kun je verschillende opties naast elkaar toepassen. Kies de behandelmethode die bij de individuele patiënt past.”

Nynke adviseert haar collega’s bij alle overwegingen goed na te denken of het maken van een restauratie echt noodzakelijk is. “Een restauratie moet na een aantal jaren weer vervangen worden, wat schade aan de pulpa en verzwakking van het element geeft. Het is in essentie geen cariësbehandeling.” Preventie is de basis. De mondzorgprofessional is er om de patiënt te helpen en te coachen bij het vinden van de juiste manier om cariës te voorkomen. Iedere patiënt verdient een preventieplan op maat!

Sprekers

Dr. Nynke G. Blanksma
Tandarts docent CTM/ UMCG, Groningen

 

 

Dr. Catherine M.C. Volgenant
Tandarts en onder zoeker ACTA Amsterdam

 

 

 

Tekst: Mariëlle Nap, Mondig Communicatie.