Tussen alle nieuwe ontwikkelingen zouden we bijna de essentie van parodontologie uit het oog verliezen. Tijdens het NVvP-congres vertelden prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden over de kern, visie en ontwikkeling van de parodontologie door de jaren heen.

Verslag van de lezing van het NVvP-congres

Even waren we bang dat de eerste spreker roemrijk ten onder zou gaan. Op zijn leeftijd soepel het podium opstappen was toch niet zo eenvoudig na zo’n lange reis uit de VS. Klaus Lang nam ons de rijke geschiedenis van de parodontologie mee die hij ogenschijnlijk compleet zelf had meegemaakt. Hij startte in 1883 waarin de eerste gingvectomie werd gedaan en ging verder naar 1910 naar de Neumann Flap om verder te gaan naar de Widman Flap en andere flapdesigns.

Is chirurgie beter dan initiële therapie?

Wat bleek? Bij de flaps werden de pockets tot 3mm alleen maar dieper. De diepere pockets werden minder diep en dit bleef ook zo na 1 jaar. Bij ondiepe pockets ontstond er verlies van aangehechte gingiva. Alle chirurgische benaderingen kennen ongeveer dezelfde uitkomst. Zoals we allemaal weten blijft de plakscore belangrijk bij het wel/niet slagen op de lange termijn.

Verrassend genoeg benadrukte Lang dat conventionele initiële therapie net zo succesvol bleek als flappen en er meer aanhechting overbleef bij de ondiepe pockets. Hij concludeerde dan ook dat het niet de techniek is die de doorslag geeft, en ook niet welke defecten (1, 2, of 3 wandig) er precies zijn, maar hoe de plakinfectie is.

Maar maak je als mondhygiënist geen illusies dat je dan dus diep sub ook optimaal kunt scalen en planen. In de diepe pockets blijft tandsteen achter maar hier kan dan toch aanhechting ontstaan. Geïnfecteerd cement hoeft niet verwijderd te worden. Polijsten van het worteloppervlak kan al genoeg zijn. Enkel coronaal scalen helpt natuurlijk niet voldoende. Dit noemt Lang ‘esthetisch scalen’.

Soms vindt wel herinfectie plaats op 2 of 3 plaatsen en het is moeilijk voorspelbaar waar dit precies in het gebit gebeurt.

Immuunfitness

Bruno Loos die enorm elegant het podium leek te kunnen bestijgen in vergelijking met de vorige spreker, besprak met ons enkele casussen om de rol te verduidelijken van de relatieve bijdrages van de diverse factoren die een causale rol kunnen spelen binnen de etiologie van de parodontitis.

Loos haalde als eerste een casus aan over een 37-jarige patiënt met forse parodontitis die duidelijk niet alleen veroorzaakt werd door slecht poetsen. Slechts 5% van de mensen heeft dusdanige ernstige parodontitis die vergelijkbaar is met deze patiënt. Deze patiënt rookt, is obees, heeft prediabetes en verhoogde bloeddruk. Als dieet werd er twee keer per week wat salade gegeten en verder vooral koolhydraten, dus geen vis en geen fruit. De vrouw had een dominante man, was niet van Nederlandse afkomst, had een lage sociaal-economische positie en had 2 kinderen. Ze had een hoog stressniveau.

Model van causaliteit

De causale factoren in het algemeen kennen vijf clusters:

1. Erfelijkheid (er is absoluut aanleg voor parodontitis vooral bij jongeren)
2. Bepaalde leefstijl
3. Biofilm
4. Systemische aandoeningen
5. Gebit gerelateerde factoren (voorheen dacht men dat het niks met occlusie en dergelijke te maken zou hebben, maar daar is men op teruggekomen; verder, denk aan diep geplaatste kroonranden enz)

Hieruit vloeit het model van multicausaliteit.

Relatieve bijdrage van factoren in de eerste casus

De relatieve bijdrage van deze factoren bij de patiënt uit deze casus zijn drie factoren die invloed hebben op haar immuunfitness. Bij corona hebben we ook al geleerd dat sommige mensen veel vatbaarder zijn en zo sneller in het ziekenhuis raken, zoals obesitas en suikerziekte. Parodontitis is ook gerelateerd aan de algemene conditie van een persoon. Erfelijke factoren, leefstijl en systemische aandoeningen bepalen hoe iemand reageert op een ziekte. Bij deze 37-jarige persoon is ingeschat dat de erfelijke factoren op deze leeftijd zeker wel bijdragen. Ook haar leefstijl heeft absoluut invloed, zo rookt ze ook nog eens. Ze heeft ook veel plak en tandsteen, ook dat heeft invloed maar tegelijkertijd hebben de obesitas en haar suikerspiegels wellicht een nog grotere rol in de progressie en de initiële start van de parodontitis.

Cirkeldiagram

Bij iedere patiënt zijn al deze 5 factoren aanwezig alleen is de relatieve bijdrage per patiënt wisselend en deze moeten we als professional zelf inschatten. Tegenwoordig leren aanstaande parodontologen een cirkeldiagram hiervan te maken. Op sommige factoren hebben we geen invloed en daarom is het des te belangrijk de factoren te beïnvloeden waarvan dat wel mogelijk is, zo wordt dan uitgelegd aan de patiënt. Hiermee neemt de vatbaarheid voor parodontitis af en is er meer kans op een succesvolle behandeling. Wat de professional kan doen in deze casus, is zorgen dat alle plak verdwijnt, subgingivaal reinigen, mondhygiëne instructies geven, verbetering van het dieet aanbrengen, stoppen met roken bespreken, begeleiden in stressverlaging en verwijzen / overleggen met de huisarts.

Lage bijdrage genetica

Bij de tweede casus is de causaliteit anders. Deze patiënt is 58 jaar, rookt 30 jaar, is 20 jaar niet naar de tandarts geweest en is diabeet. Hij heeft veel meer kroon- en brugwerk dan de vorige casus en heeft wel net zulke ernstige parodontitis bij dezelfde elementen maar is 20 jaar ouder. Hier is de relatieve bijdrage van genetica juist laag en heeft de leefstijl in combinatie met de ongebalanceerde biofilm veel meer invloed, naast de invloed van de suikerziekte.

Abnormale gastheerreactie

De verlaagde immuunfitness leidt er toe dat de gastheer niet goed reageert en is er een abnormale gastheerreactie. Deze is soms reversibel tot normaal. Gingivitis is geen abnormale gastheerreactie maar beschermt de gastheer op verspreiding van bacteriën in het lichaam. Gingivitis is compleet reversibel maar kan wel leiden tot parodontitis. Tijdens het hebben van parodontitis is er sprake van opvlamming en rustigere fases waarin er geen voortgang is van ziekte. Dus zo is het in zijn geheel vaak een langzaam proces in voortschrijding. Je ziet bijvoorbeeld na griep of na een scheiding een verslechtering.

Het belang van nutriënten

Bij de ene patiënt is er sprake van een hyperreactie van het lichaam en bij anderen is het juist een hyporeactie. De hyperreactie wordt vaak aangestuurd door een genetische factor. Eigen cellen reageren dan te fel op de aanval van bacteriën omdat ze zo geprogrammeerd zijn. Hyporeactiviteit komt vaak door roken, suikerziekte of vitamine C gebrek. De neutrofielen kunnen dan niet goed werken. Geen resolutie betekent dat het immuunsysteem in een actieve fase hangt en daarin blijft ronddraaien. De moleculen die resolutie bevorderen worden gemaakt van omega vetzuren en dat zit in vette vis en wordt aan bepaalde boter toegevoegd. Dus niet alleen de kiwi’s zijn belangrijk, ook vette vis of voedingssupplementen zijn belangrijk. Dit is dus behoorlijk belangrijk om met je patiënten te bespreken.

Bacteriën groeien goed op de extra bloedtoevoer

Gramnegatieve anaerobe bacteriën groeien enorm goed op bloed en eiwitten. Dus het afweersysteem, waarbij er allerlei eiwit-stoffen naar het ontstoken gebied (bloedende pockets) worden gezonden, veroorzaakt juist een ecosysteem dat gunstig is voor de paropathogenen. Daarom streven we naar pocketreductie met weinig bloeding. Anders blijft het een vicieuze cirkel als we niet ingrijpen op de bacteriën en de afweerreactie via leefstijlinterventies.

Parodontitis is een systemische ziekte

Parodontitis is geen lokale ziekte met systemische effecten maar parodontitis is ook een systemische ziekte net zoals allerlei andere chronische ziekten zoals reuma. Parodontitis kan zich ook uiten als co-morbiditeit van diabetes. Allerlei ziektes hebben uiteindelijk een bepaalde samenhang. Zo is er ook een relatie van parodontitis tot allerlei hart- en vaatziekten. Meerdere keren is er vastgesteld dat er causale genetische factoren zijn die volledig hetzelfde zijn bij parodontitis als bij hart- en vaatziekten. Dus wellicht gaat dit via eenzelfde pathologische route. Vandaar dat mogelijk bij mensen die erfelijk belast zijn waar te nemen is dat deze ziekten vaak samengaan. Mensen met ziekte zijn dus gevoeliger om ook andere ziekten te hebben. Het zou zo kunnen zijn dat mensen met parodontitis vaker andere ziekte(n) hebben en zelfs multi morbiditeit. Dat laatste komt in Europa steeds vaker voor. Dat kan wellicht doordat men ouder wordt, door toename van welvaartziektes of door verbeterde diagnostiek.

Bloeding van de gingiva

Fridus van der Weijden loste Loos af en vroeg zich af of de bloedingsindex een goede meetlat is voor parodontale gezondheid of niet. Uit histologisch onderzoek blijkt dat met een dunne gingiva het ontstekingsinfiltraat goed visueel waar te nemen is maar dat bij een dik fenotype het infiltraat het orale oppervlak niet bereikt waardoor het niet zichtbaar is. Algemeen wordt daarom aangenomen dat visuele symptomen van ontsteking onbetrouwbaar zijn (zeker als ze afwezig zijn) en dat bloeding na sonderen een betrouwbaarder symptoom is voor het vaststellen van parodontale ontsteking. Uit onderzoek blijkt dat in geval van gingivitis de bloedingsneiging beter te diagnosticeren is door langs de gingivarand te strijken in plaats van het aftasten van de bodem van de pocket. De richting van pocketsonde is hierbij van invloed, want een grotere hoek geeft een lagere bloedingsindex. Ook de kracht en diameter van de pocketsonde heeft hier invloed op en het belang van dit alles bij elkaar wordt vaak onderschat. Bloeding na sonderen geeft een beperkte maar op basis van meerdere metingen in de tijd wel een bruikbare indicatie of er sprake is van progressie. Meest voorspelbaar is dat als een pocket bij elke meting continue niet bloedt dit een goede maatstaaf is van stabiliteit. Daarmee is de afwezigheid van bloeding na sonderen een belangrijke diagnostische tool.

Percentage bloeding

Hoeveel procent bloeding maximaal nog acceptabel is, daar verschillen de meningen van wetenschappers over. Als ‘end point’ van parodontale therapie variëren de getallen van ≤10-30%. De Nederlandse (NvvP) richtlijn voor parodontologie in de algemene praktijk geeft als criterium ≤ 20%. Wel speelt de methode van sonderen hierbij een rol. Als je uitsluitend op 6 plaatsen rondom een element meet zal de bloedingsneiging lager uitvallen dan als je ‘exploratief’ al wandelend met de pocketsonde rondom het element de bloeding bepaalt. Duidelijk lijkt dat de bloedingsneiging in elk geval onder de 30% moet zijn. Studies die gekeken hebben naar het effect van behandeling laten zien dat reductie van de bloedingsneiging vaak al wordt bereikt door het verbeteren van de mondhygiëne. Bij het constateren van parodontale problemen is dit daarom de eerste stap van behandeling die meteen een indicatie geeft van hoe gemotiveerd de patiënt is. Hoewel instrumenteren een grote beïnvloedende factor zal enkel een professionele gebitsreiniging onvoldoende effect hebben als de mondhygiëne ondermaats is. Binnen het paro-preventie traject is aandacht voor het niveau van zelfzorg met passende instructie en begeleiding daarom van essentieel belang

Chirurgie versus non-chirurgie

Ook besprak van der Weijden het chirurgische versus non-chirurgische parodontale therapie. Het effect van niet-chirurgische therapie is bij pockets tot 6mm bij goede mondhygiëne niet verschillend van chirurgisch. Daarover is Van der Weijden het met Lang eens. Maar na niet-chirurgische therapie blijven er wel wat meer pockets verdiept die bij intake al boven de 6mm waren en dat vraagt dus om intensievere nazorg. Meerdere diepere pockets (vanaf 6mm) hebben namelijk een grotere kans op progressie binnen vijf jaar. Ook blijven furcaties vaak wat achter op het behandelresultaat, in 25% van gevallen zie je toch progressie van parodontale afbraak. Niet alleen voor de patiënt maar ook voor de mondzorgverlener zijn furcaties moeilijk te behandelen.

Roken

Met goede nazorg waarbij men trouw op de afspraken komt en bij goede mondhygiëne, kan er met (niet) chirurgische parodontale therapie stabiliteit worden behaald. Of iemand rookt is hierbij wel een belangrijke factor die een negatief effect heeft. Stoppen met roken is daarom aan te bevelen als onderdeel van parodontale therapie maar op welke termijn dit effect heeft op de bloedingsindex en op pocketreductie is onduidelijk. De literatuur zegt dat dit pas na 12-24 maanden zichtbaar is.

Prof. dr. Klaus Lang is al vijftig jaar hoogleraar en ereprofessor aan universiteiten over de hele wereld. Hij heeft meer dan 650 artikelen gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften en verschillende leerboeken, en heeft lezingen gegeven op vijf continenten. Hij richtte het tijdschrift Clinical Oral Implants Research op en was 26 jaar lang hoofdredacteur, tot 2016. Hij is erelid van 17 nationale en internationale organisaties, waaronder de American Academy of Periodontology.

Prof. dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk, behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is emeritus hoogleraar parodontologie bij ACTA.. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontitis op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis, in het bijzonder genetische en immunologische factoren .Loos is erelid van de NVvP en ontving de ‘Distinguished Scientist Award in Periodontal Disease’ van de IADR.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde af al tandarts, promoveerde en werd benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan ACTA. Door zijn wetenschappelijke oeuvre verwierf hij meerdere (inter)nationale prijzen onder andere van de NVvP, het Ivoren Kruis, de IADR en de ORCA. Hij is erkent als tandarts-parodontoloog door de NVvP en tandarts-implantoloog door de NVOI. Het grootste deel van zijn carrière verdeelt hij zijn tijd tussen Paro Praktijk Utrecht, Implantologie Utrecht en de sectie Parodontologie van ACTA.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van prof.dr. Klaus Lang, prof.dr. Bruno Loos en prof.dr. Fridus van der Weijden tijdens het NVvP-congres Back to the Roots.

Bruxisme is een veel voorkomende kauwspieractiviteit die positieve en negatieve gevolgen kan hebben voor de patiënt. Eén van de negatieve aspecten is mechanische gebitsslijtage. Een ander gevolg kan zijn dat parodontaal verzwakte elementen extra kauwdruk lastiger kunnen weerstaan dan gezonde elementen. Dr. Peter Wetselaar vertelde in zijn lezing tijdens het NVvP-congres over de drie-eenheid parodontitis, bruxisme en gebitsslijtage.
Hij gaf suggesties voor wat te doen wanneer ze aanwezig zijn om zo verder verlies van gebitselementen te voorkomen of verminderen.

Bruxisme

Bruxisme is een repetitieve kauwspieractiviteit die wordt gekarakteriseerd door klemmen of knarsen met de tanden/kiezen en/of fixeren van, of duwen met, de onderkaak. Bruxisme kan optreden tijdens slapen (slaapbruxisme) en waken (waakbruxisme). Slaapbruxisme is een kauwspieractiviteit tijdens de slaap die wordt gekarakteriseerd als ritmische of niet-ritmische mix. En is geen bewegingsstoornis of slaapstoornis bij verder gezonde individuen. Waakbruxisme is hetzelfde gedefinieerd als slaapbruxisme maar vindt plaats tijdens het wakker zijn.

Prevalentie van bruxisme

Bij een onderzoek onder 2000 Canadezen zie je dat 13% van de jongvolwassenen tussen 18-29 jaar gedurende de slaap knarst of klemt. Boven de 65 jaar is dat nog slechts 3%. Slaapbruxisme neemt af met de leeftijd en er zijn geen verschillen tussen mannen en vrouwen
De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij volwassenen is respectievelijk 10-20% en 5-30%. De prevalentie van slaapbruxisme en waakbruxisme bij adolescenten is respectievelijk 7-40% en 4-35%.

Twee Paradigma verschuivingen inzake bruxisme

1. Bruxisme is centraal gereguleerd in de hersenen en niet perifeer
   Bruxisme is centraal geregeld door de hersenen. Wanneer we de articulatie en occlusie aanpassen beïnvloedt dit de activiteit van bruxisme niet.
   Bruxisme is afhankelijk van verschillende factoren:
   • Psychosociale factoren (persoonlijkheid, angst, stress)
   • Biologische factoren (gestoorde slaap, dopamine-serotonine systeem)
   • Roken, alcohol, cafeïne, drugs, anti-depressiva medicatie
2. Bruxisme is een activiteit
   Parafunctie is een verkeerde functie met negatieve gevolgen. Activiteit heeft positieve en negatieve gevolgen.

Mogelijke negatieve gevolgen van bruxisme

1. TMD-pijn/disfunctie
2. Parodontale problemen
3. Endodontische gevolgen
4. Cracked tooth
5. Falen van restauraties
6. Fallen van (supra-structuren) op implantaten
7. Gebitsslijtage

Mogelijke positieve gevolgen van bruxisme

1. Stimulatie speekselvloed voor preventie van monddroogte
2. Stimulatie speekselvloed voor preventie van een zuur milieu
3. Verstevigen bovenste luchtweg voor preventie slaapapneu of opheffen obstructie
4. Behoud botdensiteit voor preventie van osteoporose
5. Extra kauwspieractiviteit voor preventie van cognitief verval

Behandelingen van bruxisme– 5 P’s

1. Peptalk – geruststelling
2. Plates – stabilisatieopbeetplaat
   Een stabilisatieopbeetplaat heeft geen blijvende invloed op bruxisme-activiteit maar wel bescherming tegen negatieve gevolgen. De compliance is over het algemeen matig bij opbeetplaten.
3. Pills – botox door MKA chirurg
4. Psychology – stressmanagement, biofeedback
5. Physiotherapy – fysiotherapie  biofeedback bij waakbruxisme
   Met een biofeedback of myofeedback apparaat om bruxisme af te leren;
   ook met een stabilisatieopbeetplaat, een post-it, met een app (bijv. brux app) of met een re-mind apparaatje die je een signaal geeft, kan waakbruxisme eventueel worden afgeleerd.

Behandelingen zoals orthodontie, osteotomie, kroon- en brugwerk en inslijpen hebben geen invloed op bruxisme.

Bruxscreen

Bruxscreen is een gestandaardiseerde tool voor de beoordeling van bruxisme’ waarbij de volgende vragen worden gesteld:

1. Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar tijdens het slapen
2. Hoe vaak knarst u met uw tanden tijdens uw slaap
3. Hoe vaak klemt u uw tanden op elkaar terwijl u wakker bent
4. Hoe vaak knarst u met uw tanden terwijl u wakker bent?
5. Hoe vaak drukt, raakt of houdt u uw tanden lichtjes tegen elkaar terwijl u wakker bent, behalve tijdens het eten (d.w.z. contact tussen boven- en ondertanden)?
6. Hoe vaak houdt u uw spieren stevig vast, spant u ze aan of spant u ze aan terwijl u wakker bent zonder uw tanden op elkaar te klemmen of samen te brengen?

Klinische beoordeling van bruxisme

Verder wordt er ook een klinische beoordeling gemaakt, zowel extra- en intra-oraal.

1. Extra-oraal
   • Hypertrofie van uw kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren ontspannen zijn)
   • Hypertrofie van de kauwspieren (waargenomen terwijl de spieren worden samengetrokken)
2. Intra-oraal
   • Impressies in lip
   • Impressies in wang
   • Impressies in tong
   • Traumatische laesies in wang
   • Exostose/torus
   • Gebitsslijtage (volgens TWES-screening)

Gebitsslijtage

Gebitsslijtage is een multifactoriële aandoening die leidt tot het verlies van harde tandweefsels (glazuur, dentine en wortelcement). Gebitsslijtage kan worden onderverdeeld in mechanische en chemische slijtage.

Prevalentie van gebitsslijtage

Gebitsslijtage lijkt vaker voor te komen want mensen leven langer en mensen leven langer met de eigen dentitie. We hebben cariës en parodontitis beter onder controle. De prevalentie van gebitsslijtage wereldwijd is 3% bij mensen van 20 jaar en 17% bij 70-jarigen. De prevalentie van gebitsslijtage in Nederland is 2% bij mensen van 20 jaar en 12% bij 70-jarigen. Gebitsslijtage neemt toe met de leeftijd en komt vaker voor bij manen dan vrouwen!

Twee paradigma verschuivingen inzake gebitsslijtage

1. Multifactorieel (gebitsslijtage) dus niet aparte entiteiten (attritie, abrasie, erosie)
2. Focus van ernst naar pathologie (shared decision making)

Pathologische gebitsslijtage is gebitsslijtage waarbij het dentine is geëxponeerd en er sprake is van één of meer van de hier onder genoemde tekenen of symptomen.
Tekenen (waargenomen door de tandarts) en symptomen (ervaren door de patiënt) van gebitsslijtage

Tekenen

1. Slijtage snel voortschrijdend
2. Slijtage atypisch voor de leeftijd van de patiënt
3. Slijtage op die vlakken die een rol spelen bij occlusie/articulatie leidend tot het verlies van de verticale dimensie van occlusie
4. Afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
5. Verminderde conditie van het speeksel (hyposalivatie)

Symptomen

1. Afgenomen esthetiek
2. Gevoeligheid of pijn
3. Ervaring met afbrokkelen tanden/kiezen en/of restauraties
4. Moeite met kauwen
5. Moeite met spreken
6. Gevoel van droge mond (xerostomie)

Behandelingen van gebitsslijtage

• Counselen/monitoren altijd voortzetten
• Restauratieve behandeling zo lang mogelijk verantwoord vooruit schuiven (= fysiologisch vs. pathologisch)
• Dynamisch behandelconcept

Diagnostiek van gebitsslijtage

Diagnostiek van gebitsslijtage kan gedaan worden aan de hand van het Europees consensus statement (ECS), samen met het tooth wear evaluation system (TWES). TWES-screening is kwantificatie per sextant en wordt gedaan tijdens het periodieke mondonderzoek. Er wordt alleen gekeken naar de vlakken die meedoen met occlusie en articulatie en het hoogste cijfer per sextant wordt genoemd.

TWES-scores

0 = geen slijtage
1 = slijtage alleen in het glazuur
2 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte <1/3e
3 = slijtage tot in het dentine, klinische kroonhoogte >1/3e, maar < 2/3e
4 = slijtage tot in dentine, klinische kroonhoogte >2/3e

TWES ernst

0 = geen
1 = mild
2 = matig
3 = ernstig
4 = extreem

Negatieve gevolgen van bruxisme

Parodontale problemen kunnen een negatief gevolg zijn van bruxisme. Volgens de literatuur is er geen bewijs dat traumatische occlusale krachten leiden tot parodontaal aanhechtingsverlies, niet-carieuze cervicale laesies of tandvleesrecessies. Verder leiden traumatische occlusale krachten tot adaptieve mobiliteit bij tanden met normale ondersteuning, terwijl ze leiden tot progressieve mobiliteit bij tanden met verminderde ondersteuning, waarvoor meestal spalken nodig is.
Een ander negatief gevolg van bruxisme is falen van (supra-structuren op) implantaten. Over het algemeen kan je veilig implanteren bij mensen met bruxisme. Als het mis gaat, gaat het meestal mis met de supra-structuur. Dus als je een kroon/brug etc. maakt, maak dan een kroon die kan slijten. Want beter slijten dan breken.

Richtlijn bij stadium IV parodontitis patiënten

• Orthodontie
• Spalken
• Occlusale aanpassingen
• Kroon/brugwerk
• Uitneembare voorzieningen op natuurlijke elementen
• Parodontale behandelingen

Occlusale aanpassingen kunnen nuttig zijn bij de behandeling van stadium IV parodontitis patiënten. Realiseer wel dat
de kaakgewrichten samen een zogenaamd gepaard gewricht zijn (het is het enige gewricht in het lichaam waarbij zowel het linker als het rechter tegelijkertijd bewegen. Om dat mogelijk te maken zijn te gewrichten discongruent en daarmee zeer beweeglijk. Mede daardoor bepaalt de hoofdhouding de habituele occlusie en de articulatie.

Conclusie

Bruxisme is centraal gereguleerd en bruxisme is een activiteit die positieve en negatieve gevolgen kan hebben. Bij slaapbruxisme kan een stabilisatieopbeetplaat geïndiceerd zijn en bij waakbruxisme kan myofeedback geïndiceerd zijn. Gebitsslijtage is multifactorieel en er kan onderscheid worden gemaakt tussen pathologische en fysiologische gebitsslijtage.

Dr. Peter Wetselaar studeerde af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Hij volgde de postinitiële opleiding Orofaciale Pijn en Disfunctie aan het ACTA, onder begeleiding van dr. Jacques van der Zaag en prof. dr. Frank Lobbezoo. In 2016 promoveerde Peter op het gebied van gebitsslijtage met het proefschrift ‘The Tooth Wear Evaluation System: Development and Applications’. Sinds 2011 bekleedde hij diverse functies binnen het ACTA, waaronder Chef de Clinique van de stafkliniek Orofaciale pijn en disfunctie, waar patiënten met gebitsslijtage worden gediagnosticeerd en behandeld. Momenteel is hij sectievoorzitter Integrale Tandheelkunde en hoofd Kliniek Algemene Mondzorg op het ACTA. Hij geeft (post)academisch onderwijs in het binnen- en buitenland, waarbij zijn focus ligt bij gebitsslijtage, bruxisme en orofaciale pijn en disfunctie. Peter is erkend tandarts-gnatholoog (NVGPT) en tandarts-slaapgeneeskundige (NVTS). Hij is (co-)auteur van vele (inter)nationale publicaties en diverse boekhoofdstukken. Naast zijn werkzaamheden bij het ACTA, is hij één dag per week werkzaam als algemeen practicus en tandarts-gnatholoog in de Verwijspraktijk Heemstede, waar zijn aandacht uitgaat naar de diagnostiek en behandeling van gebitsslijtage.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Peter Wetselaar tijdens het NVvP-congres.

 

 

Voor een mooi gebit is symmetrie en harmonie van stralende tanden en roze tandvlees belangrijk. Tandvlees vormt de omlijsting van een gebitselement. Om een optimale ‘roze’ esthetiek in het front te krijgen is het tandvlees daarom een kritische factor en soms kan het een beperking vormen om restauratief succes te behalen. Verslag van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden.

Schoonheid

In een tijd waar de hele dag door selfies worden gemaakt, worden we constant geconfronteerd met imperfecties. De zeven pluspunten voor schoonheid zijn;

• Donker haar en lichte ogen
• Licht haar en donkere ogen
• Moedervlek op de bovenlip
• Lange, gekrulde wimpers
• Amandelvormige ogen
• Sproetjes
• Kuiltjes in de wangen

Aan dit lijstje ontbreekt vanuit tandheelkundig perspectief iets belangrijks en dat is gezond en intact tandvlees. Je kunt nog zulke mooie tanden maken, maar als de gingiva niet mooi de tandkroon omvat, wordt het geheel esthetisch gezien nooit mooi.

Wanneer we aan ChatGPT vragen om iets te zeggen over schoonheid en tandvlees krijgen we het volgende: ‘Schoonheid en tandvlees zijn nauw met elkaar verbonden omdat gezond tandvlees een belangrijk onderdeel is van een mooie glimlach. Wanneer het tandvlees gezond is, ziet het er roze en stevig uit, en omlijst het de tanden op een mooie en natuurlijke manier. Mooie tanden en een stralende glimlach zijn vaak kenmerken van aantrekkelijkheid en zelfvertrouwen. In het kort kunnen we zeggen dat gezond tandvlees bijdraagt aan de esthetiek van de mond.’

Mooi tandvlees en contactpunten

Een kenmerk van een mooie tandvleesomlijsting, is dat in het bovenfront het contactpunt tussen beide centrale incisieven op ongeveer de helft van de elementen ligt en deze ruimte geheel gevuld is met een mooie roze papil. Tussen de centrale incisief en de laterale incisief hoort het contactpunt op ongeveer 40% van de hoogte te liggen en tussen de laterale incisief en de cuspidaat op 30%. Beide eveneens gevuld met een mooie papil. (zie afbeelding hierboven).

Tevens is het belangrijk om te realiseren dat de oppervlakten van de contactpunten van centraal naar dorsaal gezien steeds kleiner worden, van een uitgesproken contactvlak naar meer contactpunten.

Tussen de beide centrale incisieven hoort een contactoppervlak van ongeveer 41% van het totale proximale vlak te zijn. Tussen de centrale en laterale incisief is dat ongeveer 32%, tussen de laterale en de cuspidaat 20% en tussen de cuspidaat en de premolaar 18%.  De contactpunten verplaatsen zich van centraal naar dorsaal gezien, relatief steeds iets meer naar apicaal te ten opzichte van de incisale rand. Een veelgemaakte fout bij het vervaardigen van restauraties in het bovenfront is dat het driehoekje dat dan ontstaat mesiaal van de cuspidaat (zie plaatje hierboven) niet gecreëerd wordt maar dichtgemaakt.

Biotype

Het biotype,van de gingiva, of volgens de nieuwe classificatie van parodontitis beter gezegd het fenotype, zegt iets over de dikte en vorm van het tandvlees. Er bestaat een dik en een dun fenotype. Criterium om dik van dun te onderscheiden is dat bij een dun fenotype de pocketsonde door het tandvlees heen schijnt als je hem subgingivaal houdt. Er wordt gesproken van een dik fenotype, waarbij de pocketsonde niet meer doorschemert, bij een dikte van ongeveer 1 mm of meer.

Bij een dik biotype is de papil tussen de centrale incisieven ongeveer 4,9 mm hoog en 6,35 mm breed. Bij een dun biotype is dat respectievelijk 4,8 mm hoog en 6 mm breed. Statisch gezien maakt het voor de papil-hoogte dus niet uit of er sprake is van een dun of een dik biotype.

Botniveau

Wat wel belangrijk is voor de papilhoogte, is het niveau van het bot ten opzichte van het contactpunt. Wanneer de afstand tussen het approximale bot en het contactpunt minder of gelijk aan 4 mm is, dan is er in alle gevallen (dus 100%) sprake van opvulling met een papil. Wanneer de afstand 5 mm bedraagt is dat in 98% van de gevallen, bij 6 mm 56% en bij 7 mm 27%.

Wanneer je een restauratie maakt, is het dus belangrijk om te weten waar het botniveau ligt om de juiste positie van het contactpunt te bepalen en zo interdentaal een goede opvulling met een tandvleespapil te krijgen.

Papillen en cervicale randen

Uit onderzoek blijkt dat 90% van de onderzochte mensen papillen laten zien bij de voortanden en bij de eerste premolaren wanneer ze lachen. Vrouwen laten iets meer papillen zien van het bovenfront als zij blij zijn en lachen dan mannen. Mannen laten dan wat meer tandvlees laten zien in de premolaar regio.

Wat esthetisch als mooi wordt ervaren is dat de topografie van de gingiva klopt. Er zijn verschillende richtlijnen hiervoor waarvan de meeste bekende is dat er een lijn getrokken kan worden van de cervicale rand van de 13 naar de 23 en daarbij de cervicale randen van de beide centrale incisieven deze lijn ook raken. De cervicale randen van de beide laterale incisieven liggen daar 1-1,5 mm onder.

De toppen van de cervicale randen, de guirlandes, liggen bij de centrale incisieven wat meer naar distaal ten opzichte van de lengte-as, bij de laterale incisieven midden opde lengte-as, en bij de cuspidaten in zij-aanzicht reltief iets naar mesiaal. In zijn boek ’Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition’geeft Pascal Magne aan dat dergelijke symmetrie niet altijd nagestreefd hoeft te worden. Harmonie is belangrijker wat voor een aantrekkelijke lach ook bereikt kan worden doordat er ook niveau verschil is in incisale randen in combinatie met een afwijkend patroon van de positie van de guirlandes. Onderzoek geeft aan dat tandartsen te veel gefocust zijn op alleen de tanden. Voor een aantrekkelijk lach zijn ook de  lippen en het tandvlees belangrijk voor de esthetiek. Het geheel is belangrijker dan de som der delen.

Selfies

Patiënten komen ook regelmatig met een selfie van hun mond en vragen of er iets aan hun lach gedaan kan worden. Belangrijk is hierbij om uit te vragen wat de patiënt precies wenst. Het is goed om daarbij de aspecten van het tandvlees door te spreken. Bijvoorbeeld het verplaatsen van de gingiva middels kroonverlenging.

Ook nemen patiënten foto’s mee van influencersof fotomodellen. Omdat er tegenwoordig altijd gebruikgemaakt wordt van Photoshop bij foto’s in magazines en reclamescreëren we een wereld van uitstraling en verwachtigingen die niet bestaat.

Ook bij fotomodellen is het natuurlijke plaatje niet altijd optimaal, maar meestal wel mooi. Zelfs de beroemde lach van Julia Roberts is niet perfect. Daarom hoeft symmetrie niet perse nagestreefd te worden, maar moet onbalans en disharmonie worden voorkomen.

Te weinig of te veel tandvlees

Als er sprake is van te veel tandvlees dan is de lengte-breedte verhouding van de zichtbare tandkroon niet optimaal. De tanden zijn bijvoorbeeld te vierkant. De meest ideale lengte-breedte verhouding bij een centrale incisief wat wij als mooi ervaren is 1:⅔ tot 1: ¾. Om dit te verbeteren kan een kroonverlengingsingreep worden gedaan. Na zo’n ingreep is geduld een schone zaak. Uit onderzoek is gebleken dat er na 6 weken en zelfs na 6 maanden nog steeds sprake kan zijn van verdere recessie na een kroonverlenging-ingreep. Omgekeerd kan er ook sprake zijn van rebound. Dus mocht er een noodzaak zijn om de betreffende gebitselementen te restaureren dan is het verstandiger eerst een noodkroon te plaatsen en de maturatie van de gingiva af te wachten zodat de restauratierand op de juiste positie komt ten opzichte van de gingiva. Tegeltjes wijsheid: ‘alles komt op tijd, voor hij die wachten kan’.

Wanneer er sprake is van te weinig tandvlees is, een recessie, dan kan er tandvlees uit bijvoorbeeld het palatum worden geoogst om tandvlees aan te vullen. Onderzoek laat zien dat voor zowel het bedekken van een wortel als de toename in breedte van het gekeratiniseerde weefsel het gebruik van een subepitheliaal transplantaat de mooiste en voorspelbare resultaten geeft. Naast het uitvoeren van een dergelijke ingreep helpt het om de patiënt te leren om zo atraumatisch mogelijk te poetsen, zodat het resultaat van de ingreep ook op lange termijn goed blijft.

Niet elke recessie hoeft echter bedekt te worden. Om verdere progressie tegen te gaan moet wel de marginale gingiva gezond zijn. Omdat een recessie ten opzicht van de overige cervicale randen wat meer naar apicaal ligt en daardoor gemakkelijk kan worden overgeslagen is het instrueren met een single-tufted borstel vaak een succes.

Recessies onderfront

Recessie in het onderfront komt vaak voor. De hoofdoorzaken hiervan zijn:

• langdurige low-level trauma
• parodontale aandoeningen of parodontale behandelingen
• occlusale krachten/ actieve of losgekomen draadspalkjes

Predisponerende factoren zijn:

• dunne gingiva, dun bot of een dehiscentie van het bot
• trekkrachten van een frenulumn
• lip- en of tongpiercing

Van der Weijden liet een casus zien waarbij er een recessie bij de 31 aanwezig was. Nader onderzoek liet zien dat de asrichting van het element niet goed was. Het element stond met zijn apex te veel naar buiten toe. Het element stond buccaal bijna tot aan de apex buiten het bot. Met behulp van orthodontie is het element eerst goed gepositioneerd. Omdat daarmee de apex weer in het bot komt te staan, wordt ook de gingiva weer ondersteund. Onderzoek van jan Wennstrom heeft laten ziet dat hierdoor ook de recessie zal afnemen doordat de gingiva samen met het bot omhoog komt.

Wanneer bij de recessie ook sprake is van tractie van het frenulum zal het doorhalen van het frenulum de kans op verdere progressie verkleinen. Hierdoor blijkt de recessie soms ook af te nemen.

In het geval van een lippiercing is de incidentie van een gingivarecessie 50% en bij een tongpiercing 44%. Bij een tongpiercing kan de recessie zowel linguaal als buccaal zijn. Een buccale recessie ontstaat dan niet door direct contact met de piercing maar doordat de piercing druk op de tand uitoefent. Het gevolg is dat de tand naar proaal wordt verplaatst en de gingiva niet meer ondersteund wordt door buccaal bot.

Voor mensen die ondanks deze risico’s toch voor een tongpiercing kiezen heeft het Ivoren Kruis heeft een folder ‘mondpiercings en mondgezondheid’ uitgebracht. In de folder staan tips hoe de piercing het beste geplaatst kan worden en hoe je deze schoon moet houden. Bij de tong is plaatsing midden op de tong het beste. Zeker niet teveel op de punt zetten – wat vaak juist wel gebeurt omdat mensen door de pijn hun tong terugtrekken. Na genezing, moet als de zwelling is afgenomen, ook het staafje vervangen worden door een korter exemplaar en dan het liefst van kunststof.

Bij het constateren van een recessie is het altijd verstandig om de patiënt te vragen of hij/zij een lip- en/of tongpiercing heeft. Mensen doen die namelijk ook wel uit als ze naar de tandarts gaan. Verder navragen of de orthodontische draadspalk ooit is losgekomen en opnieuw is vastgezet. Door verbuiging van de losgekomen draad zorgt opnieuw vastzetten voor een actieve kracht wat de positie van onder incisieven ongunstig kan beïnvloeden.

Classificatie recessies

De Europese Federatie voor Parodontologie (EFP) heeft een nieuwe classificatie geïntroduceerd om recessies te beoordelen waarbij de hoogte van het approximale bot een bepalende factor is voor de verwachten kans op een succesvolle behandeling.

RT1

Recessie buccaal maar approximaal geen klinisch aanhechtingsverlies. Dit type recessie kan je met hoge voorspelbaarheid worden bedekt.

RT2

Recessie buccaal maar ook met approximaal aanhechtingsverlies. Het approximale aanhechtingsverlies is echter minder of gelijk aan het buccale klinische aanhechtingsverlies. Bij deze recessie kan een gedeeltelijke recessiebedekking verwacht worden.

RT3

Recessie buccaal maar met fors verlies van approximale aanhechting. Het approximale aanhechtingsverlies is groter dan het verlies aan buccaal aanhechtingsverlies. In zo’n een geval lukt het niet om bedekking te krijgen. De kans is groter dat je het alleen maar erger maakt als je het toch probeert.

Verdikken gingiva

Van der Weijden besprak naast het bedekken van recessies ook het dikker maken van de gingiva op bijvoorbeeld een plek van een extractie. Na een extractie van een tand volgt er een reductie in breedte van de alveole-randen van bijna 4 mm richting palatinaal. Hierdoor zal er een deuk in de processus ontstaan. Dit kan voorkomen worden door een ridge preservation te doen direct na extractie. Dit is een ingreep waar bij naast het aanbrengen van botkorrels in de extractie alveole deze wordt afgedekt met een membraan (Cytoplast®, een membraan van teflon gemaakt blijkt hier voor heel goed geschikt). Het membraan wordt na een paar weken weggehaald, waarbij op dat moment de botkorrels meestal goed doorbloed zijn en mooi opgenomen zijn in het weefsel.

Van der Weijden liet ook een casus zien waarbij twee implantaten op de plek van de 12 en 22 zijn gezet. De implantaten schemeren buccaal door omdat het buccale bot is verdwenen. Er is geen sprake van per-implantitis. Het verdwijnen van het bot is waarschijnlijk ontstaan doordat er nog groei heeft plaatsgevonden na plaatsing van de implantaten op een te jonge leeftijd. In deze casus zijn de oude kronen van de implantaten gehaald, zijn de implantaten na een opklap schoongemaakt met een airpolisher en natriumbicarbonaat poeder, zijn er botkorrels en een membraan met daaroverheen een bindweefseltransplantaat aangebracht om zo veel mogelijk dikte te krijgen en is na het mobiliseren van de lap door het klieven van het periost de wond primair gesloten. Na 4 maanden zijn de implantaten opgezocht en zijn de oude kronen teruggeplaatst. In een latere fase zijn er nieuwe kronen gemaakt.

In de diepte

Om begrip te hebben wat je als behandelaar kunt verwachten van het tandvlees is kennis van de normale anatomie van de gingiva en de reactie op een behandeling belangrijk. Om daar wat in te duiken werden in de lezing een aantal  handvatten hiervoor gepresenteerd

De marginale gingiva bestaat uit het orale epitheel, het orale sulcus epitheel en het aanhechtingsepitheel.

Je kunt je een voorstelling maken van het aanhechtingsepitheel als een soort plakbandje die het tandvlees aan de tand vastplakt zodat er een afsluiting is van het mondmilieu naar het onderliggende weefsel. Zo voorkomen dat bacteriën er tussen kunnen komen. De supra-alveolaire bindweefsel vezels bevinden zich in een gezonde situatie ongeveer 1 mm boven de alveolaire botrand tot aan de glazuur-cement grens.

Wanneer je de gingiva uitvergroot zie je collageenvezels in verschillende richtingen lopen in een 3D model. Dit is om de gingiva als een soort elastiekje strak om de tand te laten liggen.

De ’biologic width’ (NL: fysiologische hoogte) wordt gevormd door het aanhechtingsepitheel en het supra-alveolaire bindweefsel; bij elkaar ongeveer 2 mm hoog. Wanneer een restauratierand in de ’biologic width’ wordt gelegd zal het tandvlees ontstoken raken. Bij het prepareren moet daarom zorgvuldige parallel aan de contour van de glazuur-cementgrens worden geboord om de fysiologische hoogte overal te respecteren. Vaak gaat het mis in het front waar de glazuur-cementgrens approximaal vrij stijl omhoog gaat en de preparatie te vlak vanaf buccaal naar linguaal wordt gelegd. ‘Violoation of the biologic width’ met als gevolg ontstoken tandvlees na het plaatsen van een restauratie heeft daarom vaak zijn oorsprong aan de approximale zijde.

Papilhoogte

Het lichaam heeft een soort geheugen voor de anatamie van de gingiva. Als je tandvlees tot aan het bot verwijdert dan zal het teruggroeien met aan de buccale en linguale zijde zo’n 3 mm hoogte en approximaal 4,5 mm. Zoals eerder hierboven beschreven dicteert de approximale bothoogte de voorspelbaarheid voor herstel van een interdentale papil. De hoogte blijkt ook afhankelijk van de uitgangssituatie. Waar tussen twee natuurlijke gebitselementen de papil 4,5mm hoog is zal dat tussen twee implantaten 3-3,5mm zijn. Ervan uitgaande dat een implantaat ongeveer op de hoogte van het buccale bot van de buurelementen wordt geplaatst, zal een papil tussen twee implantaten altijd veel meer naar apicaal liggen dan bij een natuurlijk element. Ook heeft een papil tussen twee implantaten voldoende voeding vanuit het bot nodig zodat als minimale afstand ongeveer 3 mm aangehouden moet worden. Tussen een natuurlijk element en een implantaat is dat 1,5 mm. Deze getallen kunnen helpen bij het bepalen van de juiste positie van een implantaat en de minimale interdentale afstand die noodzakelijk is voor het plaatsen van een of meerdere implantaten.

In een mooi overzichtsartikel van Maurice Salama worden de volgende handvatten gegeven wat er qua papilhoogte verwacht kan worden afhankelijk van de uitgangssituatie.

Dit in ogenschouw nemend kan het verstandiger zijn om in een esthetisch kritische situatie juist te kiezen voor een implantaatgedragen kroon met een dummy in plaats van twee implantaten naast elkaar te zetten. Dan is de kans groter dat er een mooie papil ontstaat. Bij twee implantaten naast elkaar houd je approximaal vaak een zwart driehoekje over of dit moet restauratie gecorrigeerd worden.

Kortom, het is belangrijk om voorafgaand aan het implanteren goed op de röntgenfoto te checken of het approximale bot op de goede hoogte is en dit ook te communiceren met de tandtechnieker zodat het contactpunt op de juiste hoogte wordt gelegd.

Gingivectomie

Tot slot besprak Fridus van der Weijden nog een aantal technieken om de klinische kroon te verlengen. Bij een gingivectomie is het belangrijk dat er buccaal meer dan 3 mm gingivahoogte is ten opzichte van de botrand. Want met het geheugen van het lichaam zou het anders gewoon terug groeien. Dus vooraf de bothoogte bepalen door met een pocketsonde onder anaesthesie te sonderen waar de botrand zich bevindt. Een gingivectomie kan noodzakelijk zijn wanneer er sprake is van onvoldoende passieve eruptie. Wanneer er onvoldoende ferrule is om een kroon te maken (een ferrule moet minimaal 1,5-2 mm zijn) is een chrirugische kroonverlenging geïndiceerd waarbij er ook bot verwijderd wordt. Omdat er soms toch behoorlijk wat bot (ook bij de buurelementen) weggehaald moet worden wanneer een element diep is afgebroken, is het wijs om vooraf wel te bepalen of restauratie zinvol is met een grote kans op succes. Het verwijderen van het approximale bot zal zonder restauratie van de buurlementen ook leiden tot ‘black triangles’. Daarom moet bij een kroonverlengingsingreep in het esthetisch gebied ook de buurelementen betrokken worden in het restauratieproces.

Prof. dr. Fridus van der Weijden studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn gespecialiseerde praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’.

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Fridus van der Weijden tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.

In de hedendaagse parodontologie is de esthetische vraag van patiënten de belangrijkste uitdaging. Vooral in de anterieure gebieden, waar de verwachtingen van de patiënten hoger zijn is het nu belangrijk om esthetisch succes te behalen.

De nieuwe classificatie van parodontitis is gericht op het interdentale klinische hechtingsniveau. Het doel van klassieke parodontale reconstructieve chirurgische technieken is de regeneratie van de botdefecten of de wortelbedekking in geval van gingivarecessies. Sinds kort maakt de evolutie van de regeneratieve plastische chirurgie het mogelijk om beide tegelijkertijd te behandelen. Tijdens de presentatie van prof. Giuliano Rasperini tijdens het NVvP-congres werden veel verschillende casussen met bijbehorende lichtfoto’s en röntgenfoto’s getoond van patiënten die parodontaal zijn behandeld.

Succes in de parodontologie

De ontwikkelingen in de afgelopen jaren maakt dat we patiënten met parodontitis anders behandelen dan ongeveer 20 jaar geleden. Succes in de parodontologie wordt omschreven als een inspanning voor het behoud van het natuurlijke gebit in verband met het welzijn van de patiënt. Tot op heden behoren tot de criteria die zorgen voor succes bij parodontale therapie:

• een behandeling en herevaluatie van ernstig zieke tanden voordat extractie wordt overwogen
• een zo laag mogelijk aantal tanden als belangrijkste eindpunt
• langdurige documentatie van parodontale stabiliteit
• patiënttevredenheid inclusief verbeteringen in hun kwaliteit van leven

Op dit moment zijn er veel verschillende chirurgische technieken mogelijk voor de regerenatie van botdefecten of wortelbedekking in het geval van gingivarecessies.

Casussen

Het is belangrijk om geen behandelplan te maken op basis van röntgenfoto’s, maar op basis van de aanhechting van de gingiva.
De behandeling moet gepersonaliseerd worden voor elke patiënt om ook aan de esthetische wensen van de patiënt te voldoen. Verder is het belangrijk dat de patiënt en de tandarts op één lijn liggen om een optimale behandeling uit te voeren.
Belangrijk voor deze patiënten is om goede instructie te geven over hoe zij hun mondgezondheid thuis optimaal kunnen behouden.
In de kliniek zijn er twee scenario’s namelijk, een diepe pocket met een mooie papil of een diepe pocket en recessie. Deze verschillende scenario’s ga je niet op dezelfde manier behandelen.

Twee scenario’s in de kliniek

In de kliniek zijn er 2 mogelijke scenario’s die werden beschreven en allebei op een andere manier behandeld moeten worden. Er kan sprake zijn van een diepe pocket waarbij de papil onveranderd is of een diepe pocket en een recessie.

In het geval van een goede papil en aanhechtingsverlies zijn er 2 behandelopties:
1. Niet-chirurgische behandeling bij de mondhygiënist met als doel het verwijderen van de biofilm van het worteloppervlak
2. Vereenvoudigde chirurgische regeneratieve benadering met behulp van de SFA-EPPT techniek

In het geval van aanhechtingsverlies en een recessie zijn er verschillende technieken mogelijk zoals, SFA + CT, STW + CT, CTW, EPPT + CT, AlCAST en biomateriaal: scaffold+. Bij mucogingivale chirurgie is het belangrijk dat de flap minimaal 1 mm dik is, een dunnere flap maken heeft geen zin. Verder moet de flap vrij zijn van spanning.

Take home messages

• Respecteer het zachte weefsel vanaf het allereerste begin
• Respecteer de genezingstijd
• Behandeling van een botdefect met vereenvoudigde aanpak indien mogelijk
• Indien nodig gelijktijdige behandeling van infrabony en zacht weefsel
• Het is mogelijk, zelfs als er een gebrek aan bewijs is, om de papillen te recreëren

Rasperini Giulio is Associate Professor bij de afdeling Biomedical, Surgical and Dental Sciences aan de Universiteit van Milaan.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van prof. Giulio Rasperini tijdens het NVvP-congres.