De parodontale regeneratie heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt waardoor we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen. Hoe kunt u succesvol parodontaal behandelen en risico’s op peri-implantitis bij kwetsbare patiënten beheersen?
Parodontitis is een aandoening die een uitdaging vormt voor de tandarts en mondhygiënist. Het is een nog grotere uitdaging om het parodontale weefselverlies te herstellen. Sinds de eerste stappen – begin jaren 80 – in die richting, heeft de parodontale regeneratie een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Het unieke hiervan is dat we in staat zijn het verloren gegane parodontium met natuurlijke, functionele, levende weefsels te herstellen.
Toch kunnen we niet altijd dit doel realiseren en ontstaat de noodzaak om voor functieherstel in de parodontaal kwetsbare patiënt implantaten te plaatsen. Het risico op peri-implantitis is groter bij deze patiëntengroep. Peri-implantitis is inmiddels net zo prevalent als parodontitis.
Verslag van de lezing van parodontoloog Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.
Smile training
Mensen passen zich aan aan de bestaande situatie van het gebit. Dit wordt ook wel ‘smile training’ genoemd. Mensen gaan op andere manier praten of lachen om bijvoorbeeld hun gebit te verbergen.
Het is belangrijk voor mensen dat ze vrijuit kunnen lachen; het gebit moet mooi zijn, maar vooral ook gezond.
Soft-tissue management
Doel van soft-tissue management is het creëren van esthetisch acceptabele en functionele zachte weefsels.
Hiermee kunnen de elementen en gingiva geclassificeerd worden:
– Pink esthetic score
– White esthetic score
– Recession esthetic score
Miller classificatie
Kroonverlenging kan worden uitgevoerd om de illusie van een papil te creëren. Bij een Miller classificatie 4*. Miller classificatie 3 is nog wel goed te behandelen. Bij Miller classificatie 4 is het chirurgisch niet meer mogelijk een papil te creëren.
*Miller classificatie
- Gingivarecessie die begrensd wordt door gekeratiniseerde gingiva.
- Gingivarecessie voorbij mucogingivale grens (omslagplooi).
- Interdentale papil degenereert, er is sprake van een bepaald proces (bijvoorbeeld parodontitis)
- Interdentale papil is volledig afwezig.
Necrotic Ulcerative Gingivitis
Necrotic Ulcerative Gingivitis is de meest deformerende vormen van parodontitis en treedt vaak op bij jongeren mensen.
TARNOW: afstand tussen twee implantaten
De afstand tussen twee implantaten is van invloed op de hoogte van het alveolaire bot en hiermee ook op de interdentale papil. In geval van verticaal botverlies, is er ook altijd een horizontale component als de implantaten minder dan 3 mm uit elkaar staan. (Tarnow et al. 2000). Daarom is het belangrijk dat implantaten altijd meer dan 3 mm van elkaar staan.
Scandinavisch nazorg protocol
Scaling en rootplaning zijn opgenomen in het Scandinavisch nazorg protocol waardoor mogelijk terugkeer van de papil plaatsvindt.
– Elke twee weken scalen en rootplanen.
– Patiënt dient te stoppen met roken.
– Plaque verwijderen.
Op deze manier is herstel van het parodontium haalbaar en kunnen de papillen terugkomen. Het is belangrijk om liefdevol met de gingiva om te gaan.
Parodontale regeneratie
Het parodontium is het enige weefsel wat kan terugkomen in de vorm zoals het was. Dit wordt ook wel parodontale regeneratie genoemd.
De tandarts is de gids voor de patiënt. De tandarts zorgt ervoor dat de patiënt veilig en goed door het traject heen loopt. Hierbij is het belangrijk zo weinig mogelijk invasief te zijn. Als patiënten zorg mijden nemen de problemen toe. De tandarts mag dan harder zijn tegen de patiënt en aangeven dat hij zorg mijdt en dat de behandeling niet zal slagen als er geen goede compliance is.
Als de patiënt therapietrouw is, dan kunnen elementen met twijfelachtige prognose ook vaker behouden worden. Dit zijn bijvoorbeeld elementen met furcatie problematiek. Eenwortelige elementen hebben over het algemeen goede prognose met scalen en rootplanen.
Als de patiënt niet nazorgtrouw is dan verliezen ze gemiddeld 3 elementen in een periode van 10 jaar versus 0,5 element bij patiënten die wel nazorgtrouw zijn.
- Gebrek aan compliance en roken zorgt voor verlies van elementen.
- Uit onderzoek uit 2014 is gebleken dat furcatieproblematiek geen problemen hoeft op te leveren zolang andere belangrijke factoren wel goed zijn.
Plaquebeheersing
Plaquebeheersing is heel belangrijk in de behandeling en preventie van parodontitis. Een onderzoek van Lang liet een voortdurend niet ontstoken (gezond) parodontium met 99,5% overleving zien versus een voortdurend ontstoken parodontium met een overlevingspercentage van 63%.
De epidemie peri-implantitis heeft te maken met de indicatiestelling. Iatrogene pseudopocket kan ontstaan door te hard drukken met pocketsonde. Een druksonde is nodig bij implantaten omdat anders de kans groot is dat er te hard wordt doorgedrukt met de sonde – tot op het bot – en hiermee de verkleving van de gingiva aan het implantaat wordt beschadigd.
Sonderen
Implantaten hebben geen parodontium. Sonderen heeft betrekking op 3D niveau terwijl een röntgenopname alleen 2D is. Een kliksonde is een must in de implantologie. Sonderen is nodig om gezondheid van de tand of het implantaat te kunnen vaststellen. Een foto alleen zegt niets. De sulcus van een implantaat is veel kwetsbaarder dan dat van een natuurlijk element en daarom moet hier dus extra voorzichtig mee worden omgegaan. De sulcus van het implantaat reageert heftiger op plaque dan de normale sulcus en is daarom fragieler.
Algemene gezondheid
De mondgezondheid is van invloed op de algehele gezondheid. Door een met de tijd veranderd eetpatroon zijn er steeds meer diabetespatiënten die een hoger risico hebben op parodontitis. Door verhoogd suikergebruik is uitgebreidere plaquebeheersing nodig.
Als tanden te dicht tegen elkaar aanstaan kan dit tot problemen leiden. Hieruit is het begrip ‘Root proximity’ ontstaan. Dit is het fenomeen waarbij gedeeltelijke of totale afwezigheid is van bot tussen twee naast elkaar gelegen wortels van verschillende tanden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Root proximity komt het vaakst voor tussen de eerste en tweede molaar en tussen de centrale en laterale incisief in de bovenkaak en onderkaak, tussen de tweede premolaar en eerste molaar en tussen de centrale incisieven in de onderkaak. De interdentale ruimte wordt verdeeld in een Apicaal, het Between en een Coronaal deel. De ernst wordt hiermee bepaald. Dit kan 1 (0.8mm), 2 (0.5mm) of 3 (0.3mm) zijn. Waarbij 0.3 mm de meest ernstige vorm is: hierbij is er geen interdentale ruimte aanwezig.
Onderfront
Het onderfront heeft een hoger risico dus een hogere proximity wat zorgt voor een hoger parodontitis risico. Het is puur de anatomie die dit bepaalt. De anatomie zorgt ervoor dat het interdentaal moeilijk of makkelijk is schoon te houden. Een orthodontisch behandelde patiënt heeft een kleinere kans op root proximity. Daarentegen wordt orthodontie tegenwoordig wel vaak aangewezen als schuldige voor recessies. Volgens Quincey is dit meer afhankelijk van het biotype van de gingiva dan van de orthodontische belasting.
Kleine interdentale ruimte
Een kleine interdentale ruimte maakt het lastiger om parodontitis te managen dan grote ruimtes. Dit is technisch veel makkelijker te managen. Een diasteem maakt regeneratie van het parodontium het meest eenvoudig en maakt het chirurgisch veel eenvoudiger.
Multidisciplinair oplossen gebeurt ook met orthodontie samen. Het heeft de voorkeur om eerst het parodontium aan te pakken en daarna pas orthodontie toe te passen. ‘Perio first’. Het moet gezond zijn voordat verder gegaan kan worden. Als tanden rechter staan, is recessiebedenkende chirurgie eenvoudiger voor de parodontoloog, dan kan het gunstig zijn om eerst orthodontisch te behandelen.
Socket graft
Een socket graft kan worden uitgevoerd in plaats van een klasse-V restauratie of transplantaat. Niets is mooier dan eigen tandvlees. Voor een socket graft wordt er eerst getunneld waarna er een bindweefsel transplantaat wordt aangebracht. Door regeneratief te behandelen gaat in de meeste gevallen de recession esthetic score omhoog. Er kunnen snelle resultaten worden behaald met deze techniek. Het tandvlees biotype wordt dikker waardoor er een kleinere kans aanwezig is dat recessie opnieuw optreedt. Een eventueel diasteem kan daarna gesloten worden met orthodontie om te zorgen dat de black triangles verdwijnen.
Amelogonine
Amelogonine wordt aangebracht bij parodontale regeneratie op het worteloppervlak, vervolgens wordt dit afgedekt met een membraan middels teflon hechtingen. Zo worden nieuw cement, nieuw bot en nieuwe parodontale weefsels gevormd. Amelogonine bevordert de angioneogenesis waardoor een snellere genezing volgt. Parodontale regeneratie wordt hiermee steeds voorspelbaarder.
De open techniek socket graft brengt hogere risico’s en complicaties met zich mee dan een gesloten graft techniek. De open techniek kan alleen worden uitgevoerd in het front als het echt nodig is. Post canine is dan minder kritisch.
Mislukkingen in implantologie
- Er is een hoger risico bij implantaten die diep onder gingiva gelegen zijn en die niet goed passen. Er is zo geen plaquebeheersing mogelijk wat zorgt voor een grotere kans op failure.
- Er zijn vaker problemen met gecementeerde kronen dan met verschroefde kronen.
- Fail to plan is plan to fail.
- ‘Lets give teeth a chance’: Verwijder niet altijd tanden zomaar. Veel tanden kunnen toch worden behouden.
- Titanium of zirconium is het beste wat op implantaat verschroeft kan worden.
- Een drie-wandig botdefect heeft de beste prognose bij regeneratie.
- Therapietrouw leidt tot minder tandverlies dan implantaatverlies. Er is minder botverlies rondom tanden dan rondom implantaten bij parodontitis patiënten.
Giles de Quincey is in 1987 afgestudeerd als tandarts aan de KU Nijmegen. Na een korte tijd als algemeen-practicus in Eindhoven gewerkt te hebben, is hij in 1988 een 2-jarige Post-graduate opleiding Parodontologie begonnen aan de University of Southern California in Los Angeles. Na succesvolle afronding hiervan is Giles in 1990 een verwijspraktijk voor Parodontologie en Implantologie in ‘s-Hertogenbosch gestart. Sinds 2009 is de praktijk ook uitgebreid met endodontie op verwijzing. In 1994 is Giles erkend als Diplomate of the American Academy of Periodontology, verder heeft hij ook zitting gehad in het Consilium Parodontologicum van de NVvP. Sinds 1992 is Giles verbonden als docent aan de destijds EFP-erkende Post-graduate opleiding voor Parodontologie in Nijmegen. Na terminatie van het Post-graduate onderwijs is hij kort betrokken geweest bij het chirurgisch profiel in de master fase van tandheelkunde. Sinds begin 2017 is hij Assistant Clinical Professor in de EFP-erkende Post-graduate opleiding Parodontologie aan de Universiteit van Bern, Zwitserland. Giles is actief lid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry en heeft in binnen- en buitenland nascholing gegeven, waarbij zijn voorliefde uitgaat naar parodontale plastische regeneratieve chirurgie en multidisciplinaire casuïstiek.
Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Giles de Quincey tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.
