Frontrestauratie: welke materialen en opties?

Weefselbesparing

In gave elementen kunnen gaatjes komen, gaatjes worden vullingen, vullingen worden vervangen door inlay/ onlays, een kroon volgt, welke resulteert in een endo en uiteindelijk volgt de extractie. De zogenaamde ‘cycle of death’ van tanden en kiezen. Met al onze ingrepen brengen we de tanden en kiezen steeds dichter bij de afgrond. Belangrijkste doel is dan ook om zo hoog mogelijk in de cyclus te blijven. Weefselbesparing is daarom essentieel.

Een aantal factoren zijn van invloed op weefselbesparing

Type restauratie

Ten eerste is het type restauratie van invloed. Met een kroonpreparatie is sprake van 70% weefselverlies, terwijl bij facings sprake is van slechts 25 % verlies van weefsel is. Ook bij inlays en onlays wordt minder gezond weefsel weggenomen. Kronen hebben daarom een zeer gelimiteerde indicatie. De indicatie is beperkt tot de vervanging van een oude kroon, of in geval van pijlerelementen voor een brug. In de meeste andere gevallen gaat de voorkeur uit naar een minder invasieve opties zoals facings of inlays/ onlays.

Materiaal

Ten tweede is ook het materiaal van invloed op de hoeveelheid materiaal wat moet worden afgenomen. Lithiumdisilicaat is een veel toegepast materiaal, de fractuursterkte neemt exponentieel toe met de dikte van het materiaal. Maar keramiek is dus super kwetsbaar als het heel dun is. Daarom is het nodig om een minimale dikte af te nemen. Daarnaast is het nodig om bij indirecte restauraties ondersnijdingen te voorkomen. En hebben gefreesde restauratie beperkingen door de dikte van de frees. Resultaat is dat je vaak meer moet afnemen dan je oorspronkelijk zou willen. Bij weefselbesparend denk je dus eerder aan composiet. De fractuursterkte van composiet op dentine en glazuur is ook bij geringe dikte nog redelijk hoog. Composiet kan dus meer voorspelbaar in een dunnere laag worden aangebracht.

Verschillende behandelopties

Tenslotte zijn de verschillende behandelopties van invloed op de afname van weefsel. Naast composiet, porseleinen facings, kronen zijn extern vitaal bleken en orthodontie natuurlijk ook nog behandelopties om zo weefselbesparend mogelijk te werken.
Weefselbesparing: van hoog naar laag:
Extern vitaal bleken –  orthodontie – composiet – facing – kroon

Extern vitaal bleken

Extern bleken kan een fraaie weefselbesparende optie zijn voorafgaand aan of in plaats van een restauratief plan. Volgens de Europese richtlijnen mogen alleen tandartsen 16 % carbamide peroxide gebruiken. Dit kan in office, bij de tandarts in de praktijk of at home met behulp van bleekmallen. Beide methoden zijn effectief en veilig, hebben vergelijkbare resultaten en vergelijkbare nabezwaren. Om tot een vergelijkbaar resultaat te komen als de ‘at home’ optie is de  ‘in office’ optie dan vaak wel meerdere keren uitgevoerd. Een enkele sessie bleken in de praktijk is minder effectief dan 3 weken thuisbleken. Uit onderzoek is gebleken dat na 42 maanden een stabiel resultaat te behalen is met 4 weken lang dagelijks 90 minuten met 16% Carbamide Peroxide. Verder is uit onderzoek gebleken dat de combinatie van in office en at home optie geen meerwaarde heeft en ook de extra toepassing van de lamp resulteert niet in een beter eindresultaat. Producten die door Paul veel worden toegepast zijn Clevercool en Opalescence.

Composiet

Composiet is één van de mogelijkheden voor een frontrestauratie. Het grote voordeel van composiet is dat je je kan beperken tot het ontstane defect. Natuurlijk behoren composietfacings ook tot de mogelijkheden bij frontrestauraties. Maar de kracht in composiet zit toch vooral in de partiële behadeling, waarbij het niet nodig is verder weefsel te verwijderen.

Natural layering techniek

Bij een hoekopbouw in het front is de natural layering techniek een fraaie methode, waarbij de verschillende natuurlijke lagen van de tand worden nagebootst.
• Palatinaal wordt een schildje transparant composiet aangebracht ter vervanging van het glazuur.
• Met behulp van iets meer opake composiet wordt vervolgens de dentinelaag aangebracht
• Daarbij wordende mamelons zoveel mogelijk vorm gegeven.
• Bij de incisale rand kunnen wat opale effecten worden aangebracht.
• Het geheel wordt weer bedekt met een transparante glazuurlaag.
• Tenslotte wordt de restauratie afgewerkt en de juiste vormgeving aangebracht en op hoogglans gepolijst.

Eigenschappen composiet

Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat de survival percentages van frontrestauraties tussen de 76% en 80% ligt, terwijl het jaarlijks falen in deze onder zoeken op 0-4% en 4,9% ligt. Bij non-vitale elementen ligt dit jaarlijks falen zelf op 9,8%. Bij een vergelijkend onderzoek naar de survival van composiet versus kronen, bleek de survival gelijk, maar was wel significant meer onderhoud nodig bij composietrestauratie in vergelijking bij volledige kronen. Bij composiet is sneller sprake van chipping, op zich is dat niet heel erg, want composiet is ook weer makkelijk te herstellen.

Verder bleek uit onderzoek van Gresnigt et al, waarbij ze composietfacings vergeleken met porseleinen facings dat composiet in verloop van tijd poreuzer wordt en dat composiet zich op termijn anders gedraagt dan porselein. Het composiet wordt doffer en mist de meer natuurlijke glans van porselein. Een andere eigenschap van composiet is dat het verkleurt in de loop van de jaren, na een jaar of 3 kan dit toch zichtbaar zijn. In esthetisch opzicht heeft composiet dus andere eigenschappen dan porselein. Het is ook geen waardeoordeel over composiet, maar er is wel een duidelijk verschil. Hierin ligt ook de kracht van porselein. Porselein blijft veel langer mooi.

Porseleinen facing

Casus verkleurde composietfacing

In deze casus werd een verkleurde composietfacing, waarvan de vormgeving matig was vervangen voor een porseleinen facing. Voorafgaand aan de preparatie werd een geringe gingivectomie uitgevoerd. Bij de preparatie werd gebruik gemaakt van een ‘depth cutter’ boortje om zo minimaal invasief mogelijk een gelijkmatige dikte te prepareren. Bij het prepareren is het belangrijk om de zenith van het element te volgen. Verder is het van belang om de preparatie van mesiaal naar distaal niet rond te laten lopen maar meer in een hoek, oftewel een elleboog vorm.

Het cementeren van facings wordt onder cofferdam gedaan. Alleen door een goede en sterke hechting is het mogelijk om een facing zo dun te kunnen uitwerken. In het front zijn veldspaat keramiek en lithiumdisilicaat veel gebruikte materialen. Met beide materialen is hoogwaardige hechting mogelijk en kan een fraai esthetisch kunstwerk het eindresultaat zijn. Dit kunstwerk in de mond is het resultaat van teamwork, waarbij tandartsen niets zouden zijn zonder een goede samenwerking met een tandtechnicus. Zij maken het kunstwerk en in eerste instantie het design. In tegenstelling tot vroeger is er  tegenwoordig gelukkig een gelijkwaardige relatie tussen tandarts en tandtechnicus. En worden deze tandheelkundige hoogstandjes als een team effort beschouwt.

Dunne weefselbesparende facing

Maar… is zo’n zeer dunne weefselbesparende facings wel sterk genoeg? Uit een systematische review komt naar voren dat de survival van porseleinen facings 94% is na 9 jaar. Meest voorkomende problemen zijn chipping en fracturen. Een ander 10-jarig prospectieve klinische studie kwam met succespercentages van 64% na 10 jaar. Ook hier waren de voornaamste problemen: chipping, fracturen en daarnaast werd randlekkage genoemd. Om chipping en fracturen te voorkomen kan een andere manier van opbakken uitkomst bieden. Vaak is het opbakporselein zwak, maar esthetisch wel fraaier. Een optie is dan om Lithiumdisilicaat als onderstructuur te gebruiken en het esthetisch fraaiere opbakporselein alleen in een buccaal venster toe te passen. Optimale adhesieve bevestiging is dan nog steeds wel mogelijk met het lithiumdisilicaat. Resultaten van deze techniek lijken gunstig, survival na zes jaar zijn zeer hoog.

Duidelijk is in ieder geval dat de hechting een belangrijke voorwaarde is voor een hoge overleving. Een losliggende facing breekt al bij 500N, terwijl deze bij een goede hechting  pas bij 1000 N fractureert. Bij een goede hechting zijn porseleinen facings ijzersterk, en kunnen ook bij bruxisten een prima behandeloptie zijn.

Zirconia kroon

Casus grijs verkleurde voortand

Patiënt stoort zich aan een voortand, deze was al eerder voorzien van een porseleinen facing, maar is toch weer grijs verkleurd. De tand is in het verleden endodontisch behandeld. Waarom is het element toch weer grijs geworden na plaatsen van facings, wat te doen?

Intern bleken

Intern bleken lijkt hier technisch de beste oplossing. Maar wat is de garantie van succes op intern bleken, waarbij vooral de kans op relaps groot is? Is het vervangen van de restauratie dan wellicht een goede optie? Nadeel is dat de stomp bij deze optie nog steeds donker blijft. Toch is in deze casus gekozen voor het vervangen van de restauratie, In dit geval is gekozen voor een kroon, omdat daarmee meer garantie op succes te bieden is dan met een facing. In deze casus is het belangrijk de donkere stomp te maskeren met een meer opake restauratie. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met een mogelijk ‘umbrella’ effect, waarbij de opake kroon de donkere stomp wel maskeert, maar dat de opake kroon kunnen bijdragen aan een wat meer grijzere gingiva rondom de kroon. Meer translucente kronen en stompen zijn belangrijke factoren om het ‘umbrella’ effect te voorkomen.

Lithiumdisilicaat en zirconia

Met lithiumdisilicaat zijn verschillende opties qua opaciteit. Daarbij geldt, hoe lichter de stomp, hoe meer translucent de facing kan zijn en des te fraaier het esthetisch resultaat. Zirconia was oorspronkelijk een behoorlijk opaak materiaal. Zirconia heeft zich de laatste jaren wel verder ontwikkelt, er zijn nu meer mogelijkheden qua translucentie. Daarbij geldt wel dat hoe translucenter het zirconia is, des te zwakker het materiaal (van 1200 tot 800 MPa). Bovendien zijn tegenwoordig blokken zirconia verkrijgbaar met meerdere transparanties, lopend van transparant incisaal glazuur naar meer opaak dentine cervicaal. Dat betekent ook dat het blok verschillende breuksterktes heeft, waarbij het translucente deel dus een stuk zwakker is dan het opake deel. Adequate hechting aan Zirconia is niet mogelijk. Zirconia haalt zijn retentie dan ook voornamelijk uit macroretentie.
In de casus van de verkleurde stomp kan een zirconia kroon een goede oplossing zijn.

Fontrestauraties

Zo heeft elke frontrestauratie (kroon, porseleinen facing, composiet en bleken) zijn eigen voor en nadelen (zie onderstaand tabel ). Het is vooral belangrijk dat je alle opties kan aanbieden aan je patiënt en open met ze kan bespreken, zodat de patiënt zelf ,goed geïnformeerd, een keuze kan maken.

Ethiek en esthetiek

In deze tijd waarin social media steeds meer het schoonheidsbeeld bepalen en waar iedereen gewend is zichzelf in beeld te brengen met een selfie,  worden mensen zelf ook steeds zelf ook veel kritischer. Mensen denken steeds meer dat esthetiek maakbaar is geworden, dit schept irreële verwachtingen en wensen. In de tandheelkundige professie en vooral ook met betrekking tot frontrestauraties wordt het psychosociale aspect steeds belangrijker. Daarnaast speelt de ethiek ook een zeer belangrijke rol, ethiek en esthetiek zou je samen moeten voegen. Voor jezelf en ook om de patiënt te beschermen. Het blijft onze zorgtaak om alleen waar nodig te behandelen en om te voorkomen dat patiënten onnodig in de restauratieve cyclus belanden.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front van Bureau Kalker.